Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Фотодинамическая терапия с использованием фотосенсибилизатора фотодитазии в лечении дистрофических заболеваний вульвы

На правах рукописи

КУПЕЕВА ЕКАТЕРИНА СЕРГЕЕВНА

ФОТО ДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРА ФОТОДИТАЗИН В ЛЕЧЕНИИ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВУЛЬВЫ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005552891

25 СЕН т

Москва-2014

005552891

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета, профессор

доктор медицинских наук, профессор Чулкова Ольга Владимировна

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский Научно-исследовательский Онкологический Институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, гинекологическое отделение, ведущий научный сотрудник

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится «20» октября 2014 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России (117997, Москва, ул. Островитянова, д.1) и на сайте http://rsmu.ru/12772.html

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Дистрофические заболевания вульвы, к которым относятся склеротический лишай, плоскоклеточная гиперплазия и их сочетание - смешанная дистрофия, характеризуются длительно протекающими мучительными клиническими симптомами, заключающимися в болезненности, зуде, диспареунии, дизурии. Данные симптомы значительно снижают качество жизни пациенток, приводя к неврозам и депрессивным состояниям, вегето-сосудистым и неврологическим нарушениям (Манухин и др., 2008; Макаров О.В. и соавт., 2012). Большинство пациенток находятся в постменопаузе, но все чаще встречаются упоминания о заболевших в препубертатном, пубертатном, репродуктивном и перименопазуальном периоде (Хашукоева А.З. и соавт., 2011, Чулкова О.В., 2012; Chan L., 2010).

Дистрофические заболевания вульвы рассматриваются как фоновые для возникновения рака вульвы (Зуев В.М., 2003; Костава М.Н., 2003; Иванов А.Е., 2009), частота малигнизации варьирует в пределах 9-49% (Жаров A.B., 2011).

Существующие методы лечения дистрофических заболеваний, к сожалению, нельзя признать эффективными. Так консервативные методы, включая физиотерапевтические, временно снижают проявление симптоматики, но не оказывают значительного влияния на морфологические признаки заболевания, не предохраняют от возникновения рецидивов и не предупреждает возможного развития рака вульвы. Длительность консервативного лечения и большое число противопоказаний к нему приводят к невозможности его проведения у значительной части пациенток.

Более эффективна лазерная терапия низкоинтенсивным излучением, однако и этот метод характеризуется значительным количеством рецидивов, продолжительным лечением, включающим большое количество процедур (Зуев В.М., 1998; Мостовникова В.А., 1998; Манухин И.Б., 2008).

Хирургические методы лечения, включающие криодеструкцию, лазерную

коагуляцию, вульвэктомию, отличаются высокой травматичностью, частыми

осложнениями и рецидивами (Прилепская В.Н., 2000; Stucker M. 2005). rV4

\ ( ! j

VJ

Весьма актуальным является исследование возможностей новых методов лечения дистрофических заболеваний вульвы, одним из которых является фотодинамическая терапия (ФДТ). Е.А. Чулковой и соавт. (2007) был разработан метод ФДТ с применением фотосенсбилизатора (ФС) первого поколения аласенс в виде 20% мази. Но применение мази аласенс имеет серьезные недостатки: глубина проникновения ФС невелика (до 2 мм), период накопления в патологическом очаге достаточно длительный (4-6 часов).

В настоящее время разработаны фотосенсибилизаторы второго поколения на основе хлорина Е6, одним из которых является фотодитазин. Он обладает рядом преимуществ по сравнению с ФС первого поколения: имеет стремительную фармакодинамику (1,5-2 ч), значительную глубину проникновения (до 1 см), высокую избирательность накопления в патологической ткани и адекватный квантовый выход синглетного кислорода, что определяет его высокую фотодинамическую активность в деструкции патологической ткани. Однако апробированных методик ФДТ лечения дистрофических заболеваний вульвы с использованием ФС фотодитазин в настоящее время нет, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить возможность применения и оценить эффективность фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин в лечении пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы.

Задачи исследования

1. Провести спектрографические исследования фармакодинамики ФС фотодитазин в слизистой вульвы при внутривенном введении и разработать методику лечения с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин.

2. Оценить возможности и эффективность применения фотодинамической терапии с использованием отечественного фотосенсибилизатора второго поколения фотодитазин для лечения дистрофических заболеваний вульвы.

3. Сравнить результаты лечения дистрофических заболеваний вульвы методом ФДТ при внутривенном введении фотосенсибилизатора фотодитазин и аппликации фотодитазина местно в качестве 0,5% геля-пенетратора.

4. Оценить противовирусный эффект ФДТ с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин у пациенток, инфицированных ВПЧ.

Научная новизна

Впервые изучена возможность применения фотосенсибилизатора второго поколения фотодитазин для лечения дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии. Доказана эффективность лечения дистрофических заболеваний вульвы методом ФДТ с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин при его внутривенном введении. На основании результатов исследования получен патент РФ на изобретение № 2482893 «Способ лечения дистрофических заболеваний вульвы» от 27.05.2013.

Впервые была изучена динамика накопления фотосенсибилизатора фотодитазин в патологических тканях вульвы при его внутривенном введении и определено время между введением препарата и началом сеанса фотодинамической терапии.

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии при внутривенном введении фотосенсибилизатора фотодитазин и при нанесении фотодитазина местно в качестве 0,5% геля-пенетратора.

Изучен противовирусный эффект ФДТ с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин у пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы, инфицированных ВПЧ.

Практическая значимость работы

Применение фотодитазина в качестве фотосенсибилизатора для лечения дистрофических заболеваний вульвы методом ФДТ позволяет достигнуть высокой эффективности лечения после одного сеанса ФДТ (при внутривенном использовании фотодитазина - 89,3%, при использовании геля-пенетратора -

78,8%) и 100% эффективности - после повторного сеанса ФДТ в случаях развития рецидива. Простота выполнения ФДТ, быстрая реабилитация больных позволяют рекомендовать этот метод для использования в амбулаторных условиях.

Благодаря низкой токсичности препарата фотодитазин и хорошей переносимости больными процедуры ФДТ, метод можно применять для лечения пациенток с выраженной экстрагенитальной патологией, имеющих противопоказания для проведения консервативных и высокотравматичных хирургических методов лечения с применением анестезиологического пособия.

Применение разработанного метода дает возможность проводить вторичную профилактику рака вульвы путем снижения вероятности злокачественной трансформации дистрофических процессов вульвы, особенно у пациенток, являющихся носителями ВПЧ.

Положения, выносимые на защиту

1. Фотосенсибилизатор фотодитазин при внутривенном введении избирательно накапливается в тканях вульвы у пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы, максимум накопления соответствует 120 минутам от момента введения фотосенсибилизатора. Это время является оптимальным промежутком между внутривенным введением фотодитазина и началом сеанса ФДТ.

2. Фотодинамическая терапия с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин показала высокую клиническую эффективность при лечении дистрофических заболеваний вульвы: устранение клинических симптомов заболевания, долгосрочное и полное восстановление функционально полноценного эпителиального покрова вульвы. В немногочисленных случаях рецидивов повторная процедура ФДТ с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин обесечивала полное клиническое выздоровление.

3. Эффективность фото динамической терапии с использованием внутривенной формы введения фотосенсибилизатора фотодитазин выше, чем при местном использовании фотодитазина в виде геля-пенетратора.

4. ФДТ с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин обладает противовирусным действием, что позволяет рекомендовать данный метод в

качестве вторичной профилактики развития рака вульвы у пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы.

Внедрение результатов исследования Полученные результаты внедрены в клиническую практику гинекологических отделений ГБУЗ ГКБ №55 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач - к.м.н. O.E. Куликова) и ГБУЗ МСЧ №33 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач — д.м.н. М.Р. Иманалиев). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ.

Апробация диссертации Полученные результаты были доложены и обсуждены на 5-й Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2011), I Всероссийской конференции с Международным участием «Актуальные вопросы фотодинамической терапии и фотодиагностики» (Москва, 2012), Laser Helsinki 2012 International Congress, (Helsinki, 2012), XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва,

2012), VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва,

2013), 6-й Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2013), XXVI Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2013), II Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы фотодинамической терапии и фотодиагностики» (Москва, 2013), XXVII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2014).

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации и акушеров-гинекологов ГБУЗ ГКБ №55 Департамента Здравоохранения г. Москвы, протокол №9 от 28 мая 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, отражающих её основное содержание, из них 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию пациенток, анализу клинико-лабораторных исследований, спектрометрии, лечению дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии с применением фотосенсибилизатора фотодитазин, динамическому наблюдению больных после проведенного лечения, статистической обработке полученных данных и анализу результатов исследования.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 138 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 151 источник, из них 97 — отечественных, и 54 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 39 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Макаров О.В.) в ГКБ №55 ДЗ г. Москвы (главный врач - к.м.н. Куликова O.E.) в период с 2010 по 2013 гг.

Диссертационная работа основана на результатах клинико-лабораторного обследования и лечения 97 пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы.

Для верификации диагноза дистрофического заболевания вульвы, исключения злокачественных новообразований и выявления противопоказаний к проведению ФДТ больные подвергались общеклиническому, гинекологическому и специальным методам обследования, включающим в себя вульвоскопию, цитологическое исследование соскоба с вульвы и исследование биоптата вульвы. Для диагностики ВПЧ применялся метод ПЦР с ДНК-типированием соскоба с вульвы. По результатам обследования были отобраны пациентки с подтвержденным диагнозом дистрофических заболеваний вульвы (склеротический лишай и/или плоскоклеточная гиперплазия), не имеющие противопоказаний для проведения сеансов фотодинамической терапии.

Были сформированы 2 группы пациенток для изучения эффективности различных методов использования фотосенсибилизатора фотодитазин. Критерии включения пациенток в I и II группы исследования: наличие верифицированного диагноза дистрофических заболеваний вульвы (склеротический лишай и/или плоскоклеточная гиперплазия), доказанное морфологически отсутствие малигнизации тканей вульвы, отсутствие острых воспалительных заболеваний на момент проведения процедуры ФДТ, наличие хронических соматических заболеваний в стадии компенсации, отсутствие острой и хронической почечной, печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности, наличие информированного согласия от пациентки, ее дееспособность.

Первая группа представлена 64 пациентками, которым фотосенсибилизатор фотодитазин вводился внутривенно. Во вторую группу вошли 33 пациентки, им перед процедурой фотодинамической терапии наносилась аппликация геля фотодитазин.

Возраст пациенток колебался от 26 до 80 лет и составил в среднем в первой группе 57,4±12,0 лет, во второй группе - 58,1±9,5 лет. Группы были сформированы таким образом, что разница по распределению пациенток по возрастным группам оказалась статистически незначимой (р<0,05).

В каждой группе присутствовали пациентки со склеротическим лишаем, с плоскоклеточной гиперплазией, а также с их сочетанием. Распределение по заболеваемости между группами статистически не различалось.

Среди экстрагенитальной патологии наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (91,8%), эндокринной системы (73,2%) и дыхательной системы (45,4%). Комплекс этих заболеваний в сочетании с возрастом являются противопоказанием к применению консервативной гормональной терапии и хирургических методов, требующих применения анестезиологического пособия.

Длительность течения заболевания у пациенток первой группе находилась в диапазоне от 1 года до 26 лет, во второй группе длительность заболевания варьировала от 1 года до 17 лет. Средняя продолжительность заболевания в первой группе составила 6,7±0,5 лет, а во второй группе — 6,2±0,6 лет, что позволяло считать различия между группами статистически незначимыми (р<0,05). 81,4% больных проходили ранее курсы консервативных методов лечения (гормональные мази: эстрогены (39,2%), андрогены (4,1%), глюкокортикостероиды (12,4%), антибактериальные мази (58,8%), фитотерапия (59,8%), антигистаминные препараты (48,5%). Из них лишь 36,7% отметили некоторое облегчение состояния и смягчение симптомов, носящие, однако, кратковременный характер. 3 пациенткам ранее проводилось хирургическое лечение, вызвавшее рецидивы и грубые рубцовые деформации.

Для решения задач дозиметрии накопления фотосенсибилизатора фотодитазин в тканях вульвы при внутривенном введении был использован метод локальной флуоресцентной спектроскопии с помощью спектрально-флуоресцентной диагностической установки «Спектр-Кластер». Для возбуждения флуоресценции фотодитазина применялось лазерное излучение с длиной волны 662 нм. Мощность лазерного излучения с конца волоконно-оптического катетера составляла 5мВт, время экспозиции — 60 мс, пространственное разрешение при сканировании поверхности ткани с помощью волоконно-оптического катетера достигало порядка 1 мм. В исследовании использовалась методика измерений

нормированных спектров флуоресценции биологических тканей in vivo при терапевтических концентрациях экзогенного флуоресцентного маркера. Информативным параметром при этом являлась нормированная флуоресценция тканей Fn, которая определялась отношением интегральной интенсивности излучения флуоресценции ФС к интегральной интенсивности обратного диффузно-рассеянного сигнала возбуждающего лазерного излучения. Измерения проводились при сканировании пятном возбуждающего лазерного излучения поверхности тканей вульвы в нескольких точках до введения ФС (аутофлюоресценция тканей) и через 60, 90, 120, 150 минут после введения ФС.

Методика проведения процедуры фотодинамической терапии включала в себя несколько этапов. На первом этапе вводился или наносился фотосенсибилизатор фотодитазин. Применялись два способа доставки фотодитазина к патологическим тканям вульвы. Первой группе пациенток фотодитазин вводился внутривенно капельно в дозе из расчета 1 мг/кг веса на 200 мл 0,9% физиологического раствора. Второй группе проводилась наружная аппликация на кожно-слизистый пораженный покров вульвы за 30 минут до светового воздействия из расчета 1 мл геля на 3-5 см2 обрабатываемой поверхности. Через 30 минут нанесенный гель удалялся.

На втором этапе пациентке проводили наружное облучение патологических тканей вульвы с использованием полупроводникового лазерного аппарата «Аткус-2» (ЗАО «Полупроводниковые приборы», Россия), длина волны излучения которого соответствует максимуму спектрального поглощения фотодитазина - 662 нм.

Проводилось световое воздействие лазерным излучением длиной волны 662 нм, выходной мощностью на торце световода 2 Вт в непрерывном режиме квадрантами в течение 30-40 минут в зависимости от размеров поражения тканей вульвы. Доза облучения (W) при этом составляла 150-200 Дж/см2.

Лазерное воздействие проводили без применения анестезиологического пособия, с использованием при необходимости обезболивающих препаратов группы ненаркотических анальгетиков внутримышечно или нестероидных

противовоспалительных средств внутримышечно, при необходимости терапию продолжали в течение 1-2 суток после проведения фотодинамической терапии. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью программного обеспечения MS Excel и Statistica 7.0. Учитывая относительно небольшое количество пациенток в группах, не позволяющее считать распределение признаков нормальным, применялись непараметрические методы статистического анализа. Достоверность различий оценивалась с помощью U-критерия Манна-Уитни. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Лечение дистрофических заболеваний вульвы методом ФДТ с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин. На

предварительном этапе нами изучалась динамика накопления фотодитазина в тканях вульвы после его внутривенного введения методом лазерной флюоресцентной спектроскопии. Для этого были выбраны 15 пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы.

Результаты исследования показали, что максимум накопления фотосенсибилизатора фотодитазин в патологических тканях наблюдается через 120 минут после его внутривенного введения, затем интенсивность экзогенной флюоресценции снижалась. Время в 120 мин и было выбрано в качестве оптимального промежутка времени между внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин и началом сеанса ФДТ.

Фотодинамическая терапия с внутривенным введением фотодитазина была выполнена 64 пациенткам с дистрофическими заболеваниями вульвы, которые составили первую группу.

На первом этапе проводилось внутривенное капельное введение фотодитазина из расчета дозы 1 мг/кг массы тела на 200 мл 0,9% раствора NaCl со скоростью введения 80 капель в минуту. У абсолютного большинства пациенток внутривенное введение фотодитазина не вызвало никаких побочных реакций.

Через 2 часа проводилось лазерное облучение тканей вульвы с помощью полупроводниковой терапевтической лазерной установки «Аткус-2». В зависимости от площади поражения тканей вульвы, время проведения лазерного воздействия колебалось от 30 до 40 минут. Облучение лазером проводилось в непрерывном режиме, последовательно квадрантами с перекрытием. При этом удельная доза лазерного облучения составляла 150-200 Дж/см2.

Ощущения, испытываемые пациентками во время процедуры ФДТ (гипертермия, зуд, жжение, умеренная болезненность), были выражены незначительно и не требовали дополнительного обезболивания или же прекращения проведения сеанса. После проведения ФДТ в раннем периоде состояние всех пациенток оценивалось как удовлетворительное. Все пациентки активизировались сразу после сеанса фотодинамической терапии.

Был разработан алгоритм ведения пациенток после сеанса фотодинамической терапии: соблюдение правил личной гигиены, обработка наружных половых органов раствором фурациллина после каждого акта мочеиспускания, при возникновении болевых ощущений - применение свечей из группы НПВС ректально, применение общей десенсибилизирующей терапии в течение первых 5 суток после сеанса ФДТ (антигистаминные препараты в/м или перорально), ежедневное нанесение в течение 7 дней на участки вульвы, подвергшиеся воздействию лазерного облучения, мази Офломелид, содержащей офлоксацин -1%, метилурацил - 4%, лидокаин - 3%, оказывающей как антибактериальное, так и местное обезболивающее действие, крем Депантол - через 1 неделю после процедуры ФДТ до полной эпителизации поверхностных тканей вульвы, после полной эпителизации тканей вульвы - крем Овестин 2 раза в неделю длительно.

Динамическое наблюдение за пациентками после лечения выявило основные закономерности протекания процессов отторжения патологических тканей и заживления тканей вульвы. На следующий день после проведения сеанса ФДТ наблюдается местный отек и гиперемия тканей вульвы. Нами установлено, что через 1 неделю после сеанса ФДТ формируются некротические массы на всю толщину поражения с начальными признаками их отторжения и начинается

формирование фибриновых наложений на слизистой вульвы (рисунок 1). В среднем, эта стадия продолжалась в течение 6,5±0,3 дня.

Через 2 недели после сеанса фотодинамической терапии некротические ткани полностью отторгались, рана очищалась и становилась полностью покрытой фибриноидными наложениями, под которыми начинался процесс эпителизации (рисунок 2). В среднем, эта стадия продолжалась 13,8±1,2 дней.

Через 1 месяц нами наблюдался начальный процесс эпителизации, носящий смешанный характер: в виде краевой эпителизации и эпителизации под фибриноидными наложениями с формированиями тонкой грануляционной ткани (рисунок 3). В среднем, данная стадия длилась 27,0±3,4 дня и зависела, главным образом, от репаративных свойств организма. Более длительно процесс эпителизации протекал у пациенток, имеющих в анамнезе сахарный диабет и ожирение. В этом случае процесс эпитализации занимал в среднем 35,0±4,5 дней.

Через 2 месяца после лечения пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы мы отмечали, что ткани вульвы были полностью восстановлены с равномерной окраской и четким контурированием больших половых губ (рисунок 4).

Рис.1. Через 1 неделю после сеанса ФДТ

Рис. 2. Через 2 недели после сеанса ФДТ

Рис. 3. Через 1 месяц после сеанса ФДТ Рис. 4. Через 2 месяца после сеанса ФДТ

В краткосрочном периоде результаты лечения оценивались через 2 месяца после проведения сеанса фотодинамической терапии по нескольким критериям, носящим как объективный, так и субъективный характер.

К объективным критериям относились: визуальный косметический эффект, цитологическая и морфологическая картина по данным гистологического исследования. К субъективным критериям относились: зуд; эластичность ткани, сухость, диспареуния, жжение, болезненность.

Визуальный косметический эффект оценивался как полный при условии завершенной эпителизации и полной регрессии очагов патологии. При частичном эффекте наблюдалось неполная эпителизация ткани и/или сохранение патологических участков меньшей площади, чем до начала лечения. Отсутствие эффекта от проводимой фотодинамической терапии заключалось в том, что площадь патологических участков оставалась приблизительно такой же, что и до начала лечения.

Характер цитологической картины оценивался как полный эффект при значительном снижении гиперкератоза в соскобе с тканей вульвы. При частичном эффекте сохранялось умеренное количество гиперкератинизированных чешуек, а при отсутствии эффекта - гиперкератоз соответствовал состоянию до проведения сеанса фото динамической терапии.

Морфологическая картина оценивалась на основании повторной биопсии тканей вульвы. Результат оценивался по двум критериям: полный эффект, для

которого была характерна нормализация состояния эпителия, и отсутствие эффекта, при котором не происходила регрессия очагов склеротического лишая вульвы и/или плоскоклеточной гиперплазии.

Все субъективные критерии выздоровления оценивались самостоятельно пациентками по результатам заполнения разработанным нами индивидуальных карт. Учитывая различное индивидуальное восприятие этих симптомов, субъективные критерии оценивалось следующим образом: полное отсутствие, умереннное проявление, без изменений по сравнению с состоянием до проведения сеанса фотодинамической терапии.

Через два месяца после проведения сеанса ФДТ у всех пациенток 1 -й группы как со склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией, так и с их сочетанием отмечался положительный клинический эффект, подтвержденный субъективными и объективными оценками.

Полная эпителизация и отсутствие патологических очагов, то есть полный косметический эффект, наблюдался в 96,1% у пациенток со склеротическим лишаем вульвы, в 90,9% - с плоскоклеточной гиперплазией и у 100% - со смешанной дистрофией. В остальных 3,9% наблюдений среди пациенток со склеротическим лишаем и 9,1% - с плоскоклеточной гиперплазией отмечался частичный косметический эффект.

Цитологическая картина, характеризующаяся значительным уменьшением очагов гиперкератоза, наблюдалась у 90,2% пациенток со склеротическим лишаем и в 100% наблюдений у пациенток с плоско клеточной гиперплазией и смешанной дистрофией.

Наиболее значимым критерием излеченности послужило повторное морфологическое исследование биопсийного материала тканей вульвы, которое в 100% наблюдений показало отсутствие патологических изменений через 2 месяца после проведения сеанса фотодинамической терапии.

Субъективно все пациентки отмечали практически полное исчезновение симптоматики: отсутствие симптомов жжения и болезненности было отмечено у 100% пациенток во всех диагностических подгруппах. Жалобы на зуд полностью

исчезли у подавляющего большинства пациенток, что составило 82,3% среди пациенток, страдающих склеротическим лишаем, 77,8% - с плоскоклеточной гиперплазией и у двух пациенток со смешанной дистрофией, что составило 100%.

Эластичность тканей в связи с исчезновением сухости была восстановлена у 90,2% пациенток со склеротическим лишаем, у 87,5% - с плоскоклеточной гиперплазией и у всех пациенток со смешанной дистрофией.

Среди женщин, живущих половой жизнью и предъявляющих жалобы на диспареунию, уже через 2 месяца после сеанса фотодинамической терапии наблюдалось умеренно выраженное улучшение, что отметили 60,0% пациенток среди пациенток со склеротическим лишаем вульвы и абсолютно все пациентки с плоскоклеточной гиперплазией, предъявлявшие соответствующие жалобы.

В дальнейшем динамическое наблюдение за пациентками проводилось 1 раз в год на протяжении 2-х лет. Учитывались описанные выше субъективные показатели, а также проводилось диспансерное цитологическое исследование соскоба с тканей вульвы. При оценке лечения в долгосрочном периоде оценивалась частота развития рецидивов заболевания. К сожалению, по разным причинам на контрольный осмотр через 1 год явились не все пациентки наблюдаемой группы. Из 55 осмотренных пациенток у 46 первоначальным диагнозом был склеротический лишай, у 9 - плоскоклеточная гиперплазия. В общем, количество рецидивов через 1 год после проведения фотодинамической терапии в первой группе составило 5 наблюдений (9,1%): 4 рецидива склеротического лишая (8,7%) и 1 (11,1%) - плоскоклеточной гиперплазии.

Все пациентки с рецидивами повторно прошли процедуру ФДТ по той же схеме. При контрольных осмотрах через 2 мес и через 1 год рецидивов не выявлены. Дальнейшее динамическое наблюдение через 2 года после проведения сеанса ФДТ проводилось 38 пациенткам и не выявило случаев рецидива.

Таким образом, эффективность фотодинамической терапии с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин в долгосрочном периоде 1 год составила 89,7%. Повторная процедура фотодинамической терапии для больных с рецидивами привела к 100% излечиванию пациенток первой группы.

Лечение дистрофических заболеваний вульвы методом ФДТ с аппликацией геля фотосенсибилизатора фотодитазин. Фотодинамическая терапия с использованием 0,5% геля-пенетратора фотодитазин была выполнена 33 пациенткам, которые составили вторую группу.

На первом этапе проводилось нанесение 0,5% геля-пенетратора фотодитазин ровным слоем 1мм на область на преддверия входа во влагалище, на область малых половых губ, на внутреннюю слизистую поверхность и наружную кожную поверхность больших половых губ. Согласно предписанной методике производителя (ООО «Вета Гранд») время накопления в патологических тканях ФС фотодитазин составляет 30 мин. Спустя 30 минут после нанесения гель фотодитазин удалялся ватным тампоном, смоченный дистиллированной водой.

Лазерное облучение тканей вульвы проводилось с использованием полупроводниковой лазерной установки «Аткус-2». В зависимости от площади поражения время проведения лазерного воздействия колебалась от 30 до 40 минут. Облучение лазером проводилось в непрерывном режиме последовательно квадрантами с перекрытием. При этом удельная доза лазерного облучения составляла 150-200 Дж/см2.

В целом, отмечалась хорошая переносимость фотодинамической терапии с использованием геля-пенетратора. Сравнение выраженности ощущений больных во время проведения сеансов ФДТ при различных способах введения фотодитазина пациенткам 1-й и 2-й групп представлено на рисунке 5.

□ I группа

□ II группа

Рис.5. Наблюдаемые симптомы при проведении сеансов ФДТ у пациенток первой и второй групп.

Нами установлено, что по сравнению с внутривенным введением фотодитазина при использовании 0,5% геля-пенетратора частота болезненных ощущений возросла с 4,7% (3 пациентки первой группы) до 69,7% (23 пациентки второй группы). У 14 больных второй группы (42,4%) болевые ощущения были сильно выражены в отличие от первой группы, у пациенток которой сильных болевых ощущений не наблюдалось. Данные жалобы потребовали применения местного обезболивания в виде спрея 2% раствора лидокаина и внутримышечного введения ненаркотических анальгетиков.

Формирование некротических масс на всю толщину поражения с начальными признаками их отторжения и началом формирования фибриновых наложений на слизистой ткани вульвы в среднем во второй группе пациенток занимало 5,7±0,4 дня. Очищение раны и покрытие ее фибриноидными наложениями происходило в среднем через 11,8±1,9 дня. Начальный процесс эпителизации, носящий смешанный характер, составила 32,1±1,8 дня. Полное восстановление тканей вульвы у пациенток второй группы происходило несколько дольше по сравнению с первой группой и заняло от 2-х до 2,5 месяцев.

Положительный клинический эффект наблюдался у всех пациенток второй группы. Полный косметический эффект отмечен у 58,3% пациенток со

склеротическим лишаем, у 71,4% - с плоскоклеточной гиперплазией и у 100% -со смешанной формой. В остальных наблюдениях отмечался частичный косметический эффект.

Нами при цитологическом исследовании соскобов вульвы полная регрессия выявлена у 75,0% пациенток со склеротическим лишаем, у 42,9% - с плоскоклеточной гиперплазией и у всех больных со смешанной формой. У остальных он отмечался как частичный. В 100% наблюдений морфологическое исследование показало отсутствие патологических изменений в тканях вульвы. При оценке субъективных ощущения пациентки отмечали полное исчезновение зуда в 83,3% наблюдений со склеротическим лишаем и 66,6% - с плоскоклеточной гиперплазией, у остальных зуд проявлялся в умеренной степени. Также 78,6% больных со склеротическим лишаем и 100,0% - со смешанной формой отметили полное исчезновение сухости вульвы, а остальные - умеренное улучшение. Среди женщин, предъявлявших жалобы на диспареунию, в 50,0% наблюдений пациенток со склеротическим лишаем отметили полное исчезновение этих симптомов, а остальные 50,0%, так же как и 100,0% пациенток с плоскоклеточной гиперплазией - умеренное улучшение. Полное отсутствие болезненности и жжения отметили 76,9% пациенток со склеротическим лишаем, 60,0% - с плоскоклеточной гиперплазией и 100,0% - со смешанной формой.

Динамическое наблюдение за пациентками проводилось так же, как и в 1-й группе, ежегодно на протяжении 2-х лет. При оценке лечения в долгосрочном периоде оценивалось частота развития рецидивов заболевания. Из 33 пациенток 2-й группы динамическому диспансерному наблюдению через 1 год по разным причинам подверглись лишь 25 пациенток. Из 25 осмотренных пациенток 19 имели первоначальный диагноз склеротический лишай, 6 - плоскоклеточная гиперплазия. В общем, количество рецидивов через 1 год после проведения фотодинамической терапии во второй группе составило 7 наблюдений (21,2%): 5 наблюдений рецидива склеротического лишая (20,8% для данного заболевания), 2 (28,6%) рецидива плоскоклеточной гиперплазии. Частота рецидивов во 2-й группе была почти в 2,5 раза выше у пациенток со склеротическим лишаем вульвы и

более чем в 2,5 раза чаще у пациенток с плоскоклеточной гиперплазией по сравнению с 1-й группой. Очевидно при внутривенном введении фотодитазина достигается более равномерная концентрация фотосенсибилизатора в патологических тканях, по сравнению с применением геля-пенетратора, поступающего в ткани путем диффузии, в результате чего достигается более равномерное воздействие лазерного излучения на патологические очаги.

Все пациентки с рецидивами повторно прошли процедуру фотодинамической терапии по той же схеме, что и ранее. При контрольных осмотрах через 2 месяца и через 1 год рецидивов также выявлено не было. Дальнейшее динамическое наблюдение через 2 года после проведения сеанса ФДТ проводилось 17 пациенткам и не выявило случаев рецидива.

Для количественной оценки и сравнения результатов лечения вводили интегральный показатель результата лечения, для чего результаты лечения были отранжированы по степени значимости. Наиболее важными считались объективные критерии выздоровления. Морфологическое исследование дает наиболее полную верификацию результата лечения, этому критерию присвоили максимальную степень значимости п=2. Остальные объективные критерии (косметический эффект и цитологическое исследование) имеют степень важности п=1. Поскольку субъективные критерии результата лечения зависят не только от самого результата лечения, но также и от психо-эмоциональных особенностей личности пациетки, то субъективным критериям присвоили уровень значимости п=0,5. Каждый признак был оценен в диапазоне от 0 до 5 следующим образом в зависимости от степени его проявления (для объективных критериев) или отсутствия (в случае субъективных критериев) признаков, являющихся критериями излечиваемости: полное — 5 баллов, частичное - 3 балла, отсутствие - О баллов.

Интегральный показатель результата лечения Р рассчитывали для каждой пациентки по следующей формуле:

где х; — оценка каждого признака (от 0 до 5 баллов), 1 - номер оценки, V; - частота встречаемости оценки признака в группе, г^ - степень значимости каждого признака, j - номер признака.

Сравнение результатов лечения пациенток двух групп приведено в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнительная эффективность лечения методом фотодинамической терапии у пациенток 1 и 2 группы_

Заболевание Интегральный показатель эффективности лечения

1 группа 2 группа

Склеротический лишай 28,6 26,3

Плоскоклеточная гиперплазия 31,0 25,3

Смешанная дистрофия 30,0 26,5

Оценка сравнительной результативности лечения методом ФДТ с использованием разных путей доставки фотодитазина к патологическим тканям вульвы показала более высокие интегральные показатели в группе пациенток, которым фотосенсибилизатор фотодитазин вводился внутривенно капельно. Наибольшее различие значения показателей отмечалось у пациенток с диагнозом плоскоклеточной гиперплазии. При внутривенном введении фотосенсибилизатора патологические ткани накапливают его с большей избирательностью и более равномерно по сравнению с местным введением его, в результате чего процесс деструкции патологических очагов максимально эффективен.

Оценка противовирусного эффекта фотодинамической терапии у исследуемых пациенток. Учитывая доказанную роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии рака вульвы, нами было проведено исследование по оценке противовирусного эффекта воздействия фотодинамической терапии на патологические ткани вульвы, пораженные вирусом папилломы человека. Исследования показали отсутствие ВПЧ при ПЦР-диагностике соскоба с поверхности тканей вульвы в подавляющем количестве случаев через 2 месяца после проведения сеансов фотодинамической терапии у пациенток первой и второй групп (рисунок 6). Как показали наши результаты, способ введения

фотосенсибилизатора фотодитазин не влияет на проявление противовирусного эффекта.

н Отсутствие ВПЧ

□ Низкоонкогенные типы ВПЧ

□ Высокоонкогенные типы ВПЧ

Рис. 6. Наличие ВПЧ до и после проведения ФДТ по группам

Это доказывает, что применение фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором фотодитазин показывает противовирусный эффект и может являться профилактикой развития рака вульвы на фоне дистрофических заболеваний вульвы.

Таким образом, полученные в ходе исследования данные дают основание полагать, что применение фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором фотодитазин является эффективным методом лечения дистрофических заболеваний вульвы, особенно при наличии выраженной сопутствующей патологии, а также неэффективности традиционных консервативных и хирургических методов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Спектрально-флуоресцентные исследования выявили, что фотосенсибилизатор фотодитазин избирательно накапливается в тканях вульвы у пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы. Максимум накопления происходит через 120 минут после внутривенного введения фотосенсибилизатора. Этот промежуток времени (120 мин) между внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин и началом проведения фотодинамической терапии является оптимальным в методике лечения.

2. Проведенные исследования доказали эффективность лечения дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии с использованием в качестве фотосенсибилизатора препарата второго поколения фотодитазин. Полная клиническая ремиссия через 1 год после проведения ФДТ наблюдалась в 89,7% наблюдений в 1 группе и в 78,8% - во 2 группе. При повторном сеансе ФДТ в случаях рецидивов достигнуто излечение в 100% случаев.

3. Внутривенный способ введения фотодитазина по сравнению с местным нанесением его в виде геля-пенетратора показал большую эффективность, а также значительно меньшее количество рецидивов через 1 год после проведения процедуры ФДТ (при внутривенном использовании фотодитазина - 10,7%, при использовании геля-пенетратора - 21,2%).

4. Применение фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором фотодитазин показывает противовирусный эффект, что может являться вторичной профилактикой развития рака вульвы на фоне дистрофических заболеваний вульвы.

5. Применение фотодинамической терапии дает положительный эффект и в тех случаях, когда другие методы лечения (консервативные и хирургические) показали свою неэффективность, либо противопоказаны пациенткам с отягощенным анамнезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фотодинамическая терапия с применением фотосенсибилизатора фотодитазин как эффективный метод лечения дистрофических заболеваний вульвы может применяться для больных всех возрастных групп, но особенно для тех пациенток, для которых другие методы лечения (консервативные и хирургические) оказались неэффективными, а также тем, кому в силу наличия экстрагенитальных заболеваний противопоказаны иные методы лечения.

2. Возможны два способа введения фотосенсибилизатора фотодитазин: внутривенный или местный в виде использования геля-пенетратора. Внутривенное введение фотодитазина является предпочтительным при отсутствии противопоказаний.

3. При внутривенном введении фотосенсибилизатора фотодитазин лазерное облучение необходимо начинать через 2 часа после введения препарата, что обеспечивает максимальное его накопление в патологических тканях вульвы.

4. Необходимо динамическое наблюдение за больными с дистрофическими заболеваниями вульвы в течение 1 года после проведения сеанса ФДТ. В случае возможных рецидивов проводится повторный сеанс.

5. Методическая простота использования метода ФДТ, а также отсутствие необходимости в применении анестезиологического пособия позволяет рекомендовать данный метод лечения для использования в амбулаторных условиях или стационаре одного дня.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Купеева, Е.С. Возможности фотодинамической терапии в лечении дистрофических заболеваний вульвы / Е.С. Купеева, А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета.-2011.-№2 Специальный выпуск.-С. 100-102.

2. Купеева, Е.С. Фотодинамическая терапия как перспективный метод лечения дистрофических заболеваний вульвы / О.В. Макаров, А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова, Е.С. Купеева // Лечащий врач. - 2011. - №11. - С. 28-30.

3. Купеева, Е.С. Фотодинамическая терапия дисторофических заболеваний вульвы в сочетании с папилломавирусной инфекцией / А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова, Е.С. Купеева // Лечение и профилактика. - 2012. - №1(2).-С. 78-80.

4. Купеева, Е.С. Опыт применения фотодинамической терапии в лечении гинекологических заболеваний / О.В. Макаров, А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова, Е.С. Купеева // Лазерная медицина. - 2012. - Т.16. - №2. - С. 40-44.

5. Купеева, Е.С. Результаты лечения дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин / Е.С. Купеева // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2013. - №2 Специальный выпуск. - С. 25-28.

6. Купеева, Е.С. Способ лечения дистрофических заболеваний вульвы / О.В. Макаров, А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова, В.В. Ашмаров, Е.С. Купеева // Патент РФ на изобретение № 2482893 от 27.05.2013.

7. Купеева, Е.С. Фотодинамическая терапия дистрофических заболеваний вульвы с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин в лечении дистрофических заболеваний вульвы / А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова, Е.С. Купеева // Материалы V Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2011.-С. 157-158.

8. Купеева, Е.С. Возможности фотодинамической терапии в лечении дистрофических заболеваний вульвы / А.З. Хашукоева, О.Б, Отдельнова, Е.С. Купеева // Материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии: новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2011.-С. 195-196.

9. Купеева, Е.С. Опыт применения фотосенсибилизатора фотодитазин в фотодинамической терапии при дистрофических заболеваниях наружных половых органов / А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова, Е.С. Купеева, Н.И. Слепцова // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2011. -С. 438-439.

10. Купеева, Е.С. Фотодинамическая терапия - новые возможности лечения дистрофических заболеваний вульвы / А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова, Е.С. Купеева // Материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М„ 2012. - С. 199-200.

11. Купеева, Е.С. Возможность применения фотодинамической терапии при лечении дистрофических заболеваний вульвы в амбулаторных условиях / А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова, Е.С. Купеева // Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья». - М., 2012. - С. 374-376.

12. Купеева, Е.С. Перспективы применения фотодитазина в лечении дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии / А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова, Е.С. Купеева // Материалы XXV Международного

конгресса с курсом эндоскопии: новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2012. - С. 133- 134.

13. Kupeeva, E.S. Photodynamic therapy in vulva dystrophic diseases treatment / O.V. Makarov, A.Z. Khashukoeva, O.B. Otdelnova, E.S. Kupeeva // Helsinki 2012 International Congress, Helsinki, Finland, 2012. - P. S35. (№103).

14. Купеева, E.C. Возможности применения фотодинамической терапии в лечении дистрофических заболеваний вульвы в амбулаторных условиях / А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова, Е.С. Купеева // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2012. - С. 385-386.

15. Купеева, Е.С. Возможности фотодинамической терапии в лечении дистрофических заболеваний вульвы / А.З. Хашукоева, Е.С. Купеева// Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2013. - С. 361-362.

16. Купеева, Е.С. Фотодинамическая терапия с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин в лечение дистрофических заболеваний вульвы / А.З. Хашукоева, Е.С. Купеева // Материалы XXVI Международного конгресса с курсом эндоскопии: новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2013. - С. 151-152.

17. Купеева, Е.С. Результаты лечения дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин / А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова, Е.С. Купеева // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2013. - С. 411-412.

18. Купеева, Е.С. Фотодинамическая терапия дистрофических заболеваний вульвы - безопасный и эффективный метод лечения / А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова, Е.С. Купеева // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы фотодинамической терапии и фотодиагностики». -М., 2013. №3 - С. 53-54.

19. Купеева, Е.С. Фотодинамическое лечение дистрофических заболеваний вульвы - профилактика рака / А.З. Хашукоева, Е.С. Купеева // Материалы XXVII

Международного конгресса с курсом эндоскопии: новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 2014. - С. 51-52. 20. Купеева, Е.С. Эффективность лечения дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии / А.З. Хашукоева, Е.С. Купеева, С.А. Хлынова, М.Р. Нариманова, М.В. Бурденко // Материалы Юбилейного Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика в эпицентре женского здоровья». - М., 2014. - С. 327328.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Подписано в печать 05.09.2014 г. Формат А5

Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 25 Экз. Заказ № 2528-8-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39