Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний вульвы с применением 20% мази Аласенс

На правах рукописи

ЧУЛКОВА Елена Александровна

Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний вульвы с применением 20 % мази Аласенс.

14.00.01. - акушерство и гинекология 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03 158501 |

Москва 2007

003158501

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава.

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Сидорова Ираида Степановна доктор медицинских наук, профессор Соколов Виктор Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением гинекологии кафедры акушерства и гинекологии ММА им И М Сеченова

Зуев Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор, зав отделением гинекологии Российского Научного Центра реттенорадиологии

Ашрафян Лев Андреевич

Ведущее учреждение:

Московский Областной Научно-Исследовательский Институт Акушерства и Гинекологии

Защита состоится « /¿Л. » 2007 г. в /^ часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.040 03 при Московской медицинской академии ИМ. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49).

Автореферат разослан «_ » г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Проблема лечения фоновых и предраковых заболеваний вульвы сохраняет свою актуальность в связи с недостаточной эффективностью существующих методов диагностики и терапии, длительностью заболевания и тяжестью клинических проявлений, а также вероятностью малигнизации (Штемберг М И , 1980, Бохман Я В и соавт, 2002, Ашрафян Л А 2006) Несмотря на широкий спектр применяемых вариантов консервативного лечения этой патологии, эффективность их остается относительно невысокой Существующие консервативные методы, уменьшая тягостный симптом - зуд наружных половых органов, не обеспечивают полного устранения местных морфологических проявлений заболевания, не дают длительных ремиссий, требуют продолжительных сроков лечения До настоящего времени не разработана концепция патогенеза данного заболевания, можно найти много спорных моментов в трактовке фоновых и предраковых состояний Опухоль чаще всего развивается на фоне дистрофических процессов, имеющих признаки плоскоклеточной гиперплазии и склеротического лишая Кроме того, длительная консервативная терапия склеротического лишая (крауроза) и плоскоклеточной гиперплазии (лейкоплакии) вульвы не предупреждает развитие рака Так, по данным Я В Бохмана и соавт (2002), среди больных раком вульвы 30% пациенток наблюдались и получали консервативное лечение по поводу лейкоплакии

В настоящее время терапия дистрофических заболеваний вульвы носит симптоматический характер Применение методов лечения, в основе которых лежит использование в качестве лечебного воздействия методов криодеструкции и лазерной вапоризации вызывает рубцовую деформацию вульвы По данным различных авторов, в сравнении с традиционным консервативным лечением дистрофических заболеваний вульвы низкоинтенсивная лазерная терапия существенно более эффективна, но и она не обеспечивает стойкого результата ( Иванов А Е, 2006, КаПатаа М,

Reitamo S., 1997) Лечение фоновых и предраковых заболеваний, подразумевая профилактику рака вульвы, должно быть достаточно радикальным, но в то же время бережным, с сохранением анатомо-функциональных особенностей вульвы, что в значительной степени определяет качество жизни пациентки и состояние репродуктивной системы и мочевыводящих путей В связи с этим в настоящее время разрабатываются методы лечения, которые сочетают оптимальный лечебный эффект при отсутствии выше перечисленных нежелательных осложнения Одним из современных подходов к лечению патологии вульвы является фотодинамическая терапия (ФДТ) ( Чиссов В.И , Соколов В В ,2004, Fehr М К ,1996, Kurwa НА, Barlow RJ,2000, Olejek A, Rembielak-Stawecka В,2004). Концепция селективного разрушения опухоли с помощью ФДТ проста для понимания Исследования механизмов фотодинамического эффекта показали, что молекулы фотосенсибилизаторов при поглощении света способны индуцировать фотохимические реакции двух типов При поглощении кванта света молекула фотосенсибилизатора переходит из основного состояния -в возбужденное (синглетное) состояние Затем происходит либо обратный переход в основное состояние, сопровождающееся излучением кванта света - флуоресценцией, либо переход на триплетный уровень молекулы фотосенсибилизатора Находясь в триплетном, возбужденном состоянии, молекула фотосенсибилизатора может взаимодействовать непосредственно с молекулами субстрата, отрывая у них электроны или атомы водорода, в результате чего образуются свободные радикалы, которые затем могут вступать во взаимодействие либо с другими субстратами, вызывая их окисление (реакция I типа), либо с молекулярным кислородом, образуя перекисные радикалы. В реакции II типа энергоперенос происходит из возбужденного триплетного состояния фотосенсибилизатора на молекулы кислорода с образованием синглетного кислорода (02.) Взаимодействуя с органическими субстратами, 02 образует нестабильные циклические перекиси, которые затем распадаются в

термических или ферментативных процессах При этом образуются продукты деструкции и свободные радикалы В конечном этапе оба типа фотохимических реакций приводят к деструктивным эффектам, которые заключаются в разрушении жизненно важных структур клеток и их гибели (Соколов В В ,2004, Филоненко Е В ,2005, НШетаппв Р, 1МсЬ М 2002 ) Уникальным фотодинамическим агентом по многим причинам является 5-аминолевулиновая кислота (АЛК, препарат «Аласенс», производитель ГНЦ «Ниопик», Россия) Во-первых, она представлена практически во всех клетках человека как- промежуточный продукт синтеза гема Во-вторых, АЛК сама по себе является не фотосенсибилизатором, а метаболическим стимулятором синтеза эндогенного протопорфирина IX Введение экзогенной АЛК вызывает повышенное, селективное накопление протопорфирина IX в пораженной ткани ( Якубовская Р И, 1999, Ярославцева - Исаева ЕВ и соавт, 2003г, Акое1 КМ, \Velfel 1,2003г) Накопление протопорфирина IX может визуализироваться по характерному красному свечению, которое можно наблюдать в синем свете и проводить визуальную оценку границ новообразований и количества участков поражения На этом характерном свечении и основан метод фотодинамической диагностики

Цель настоящего исследования - Изучить возможность применения флуоресцентной диагностики (ФД) и фотодинамической терапии (ФДТ) с препаратом Аласенс при фоновых и предраковых заболеваний вульвы Для достижения этой цели потребовалось решение следующих задач:

1 Выработать алгоритм диагностики у больных, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы

2 Определить показания для флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии у больных с различными видами фоновых заболеваний вульвы

3 Оценить непосредственную эффективность аппликационной методики местной фотодинамической терапии с препаратом Аласенс у больных с

дистрофическими заболеваниями вульвы и при дисплазии вульвы I - III (VIN I-III).

4 Изучить и оценить непосредственные и ближайшие результаты ФДТ с учетом существующих критериев излеченности дистрофических заболеваний вульвы и дисплазии вульвы I — III (VIN I - III), степень регрессии патологических очагов, косметический эффект, ведущий к улучшению качества жизни пациенток

5 Выявить частоту и характер побочных эффектов и осложнений при флуоресцентной диагностике и фотодинамической терапии фоновых и предраковых заболеваний вульвы

Научная новизна исследования. В настоящей работе дана оценка возможностей флуоресцентного диагностического исследования с применением 20% мази «Аласенс» в выявлении фоновых, предраковых заболеваниях вульвы. Разработан алгоритм обследования женщин с различной патологией вульвы В результате проведенной работы предложена методика проведения фотодинамической терапии для фоновых и предраковых заболеваний вульвы, разработана тактика подготовки женщин с сопутствующей патологией к проведению данного вида лечения Проведена оценка непосредственных и ближайших результатов ФДТ по критериям регрессии заболевания, полученный косметологический эффект, изменение качества жизни пациенток после проведенной терапии Разработаны и научно обоснованы показания к применению ФД и ФДТ при фоновых и предраковых заболеваниях вульвы

Практическая значимость.

Разработан алгоритм обследования и подготовки больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями вульвы с использованием методик ФД и ФДТ 20% мазью Аласенс. Метод ФД помогает выявить мультифокальные очаги предрака на фоне хронического дистрофического поражения вульвы, повышает эффективность верификации за счет прицельной биопсии.

Разработанная методика аппликационной ФДТ с применением 20% мази Аласенс позволяет достичь полной регрессии очагов предрака, стойкой клинической ремиссии фонового заболевания, что снижает вероятность его трансформации в злокачественный процесс, а также устранить тягостные симптомы заболевания и обеспечить восстановление функционально полноценного эпителиального покрова Установлена высокая социальная эффективность разработанного способа, обусловленная улучшением состояния больных Определены сроки наблюдения после проведенного лечения Метод фотодинамической терапии можно применять амбулаторно

Область применения. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений гинекологии и онкогинекологии Московского Научно-Исследовательского онкологического института им П А Герцена, ГКБ №40, ГКБ № 33, ГКБ № 62 и рекомендуются для практического применения в городских гинекологических и онкогинекологических отделениях

Апробация работы. Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ Московской медицинской академии им И М Сеченова и врачей-онкологов МНИОИ им П А Герцена 16 февраля 2007 года (Протокол № 3) Диссертация рекомендована к защите Материалы диссертации доложены на школе онкологов ( Санкт-Петербург, 2006г) и на межрегиональном обществе онкологов (Ярославль, 2005г)

Публикации.

По представленной работе опубликованы 6 научных работ

Положения, выносимые на защиту:

1 С целью оптимизации диагностики фоновых и предраковых заболеваний вульвы необходимо в комплексное обследование включать флуоресцентную диагностику с 20% мазью Аласенс, что

позволит визуализировать очаги поражения, уточнить их границы и место для последующей ножевой биопсии вульвы

2 Фотодинамическая терапия с 20% мазью Аласенс является высокоэффективным методом лечения больных с дистрофическими заболеваниями вульвы и позволяет добиваться полной регрессии предрака и восстановления функциональной полноценности тканей со снижением числа рецидивирования

3 ФДТ обладает высоким лечебным, реабилитационным и косметологическим эффектом, хорошо переносится больными и может применяться в амбулаторных условиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературных источников, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и фотографиями Библиографический указатель содержит 41 отечественную и 109 зарубежных работ.

Содержание работы

Материалы и методы.

Для достижения поставленной цели и задач исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе было проведено обследование 103 женщин, направленных с жалобами и клиническими проявлениями характерными для заболеваний вульвы Исследования проводились на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ФПППОВ Московской медицинской академии им ИМ Сеченова в гинекологических отделениях ГКБ№ 33 , ГКБ № 40 и МНИОИ им П.А.Герцена с 2004 по 2006 год На основании анализа проведенных скрининговых методов обследования и согласно международной классификации были отобраны 83 пациентки с фоновыми и предраковыми заболеваниями вульвы для проведения второго

этапа работы, а так же выделены и подтверждены значимые факторы риска для лиц с данной патологией

На втором этапе всем 83 пациенткам была проведена ФД с 20% мазью Аласенс и прицельная биопсия вульвы в зонах повышенной флуоресценции с последующим гистологическим исследованием с целью окончательного установления диагноза и исключения из дальнейшего исследования больных с явной опухолевой патологией

На третьем этапе 67 пациенткам с подтвержденными морфологически фоновыми и предраковыми заболеваниями вульвы было проведено 2 курса фотодинамической терапии с 20% мазью Аласенс Результаты лечения были оценены на основании критериев излеченности и морфологического исследования

При обращении всем женщинам проводилось комплексной клиническое обследование на основании специально разработанной схемы и включающее изучение общего и специального анамнеза, гинекологический осмотр, обзорной и расширенной вульвоскопии (цветовые пробы Шиллера и Деранже), цитологическое исследование соскобов с поверхности патологических участков, выявление ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с ДНК типированием.

Возраст женщин в исследовании варьировал от 18 до 70 лет (средний возраст 46,0 +_0,3) Максимальное количество больных было в возрасте от 41 до 60 лет. Характер менструальной функции соответствовал нормальным параметрам у 85 пациенток, что составило 82 % Возраст менархе у большинства женщин варьировал от 12 до 24 лет, в среднем составил 13,5 +_0,2 лет, то есть отмечалось позднее наступление менархе Средняя продолжительность менструального цикла составила 29,5+ 0,3 дня Средний возраст наступления естественной менопаузы составил 50,2+_0,3 года. Из женщин детородного возраста только у одной пациентки была нарушена менструальная функция Нерегулярные менструации наблюдались у 4 пациенток, что составило 3 % По нашим данным нарушения детородной

функции у женщин с патологией вульвы репродуктивного возраста и раннего постменопаузального возраста не выявлено. Основная жалоба, с которой обращаются пациентки с заболеваниями вульвы, - это упорный зуд, боль и дискомфорт при половом акте, зачастую полная невозможность сексуальной жизни Зуд отмечен у пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы в 98% случаев, боль — в 90 %. Диспареурия наблюдалась в основном у женщин молодого возраста, зафиксировано в 60% случаев Однако у 30% пациенток дистрофические заболевания вульвы протекают бессимптомно, что значительно усложняет диагностику данной патологии. При проведении гинекологического осмотра были взяты мазки на онкоцитологическое исследование с поверхности вульвы Методом ПЦР-диагностики было определено наличие вируса папилломы человека. Причем мазки для исследования брались непосредственно с поверхности вульвы Вирус ВПЧ выявлялся у 100% женщин в возрасте от 18 до 40 лет. Наименьшее количество женщин (19%), зараженных ВПЧ отмечено у женщин в возрастном диапазоне от 51 года до 60 лет, а у пациенток старше 61 года ВПЧ выявлен не был. Для диагностики дистрофических заболеваний вульвы использовались специальные методы обзорная и расширенная вульвоскопия. В диагностический комплекс включались цветные пробы

После проведенного комплексного обследования, для дальнейшего, второго этапа исследования были выделены 83 пациентки с дистрофическими заболеваниями вульвы Второй этап заключался в проведении ФД с 20% мазью Аласенс с использованием методики визуальной оценки флуоресцентного изображения для выявления невидимых глазом патологических участков и уточнения границ поражения и прицельной биопсии вульвы с гистологическим исследованием На поверхность вульвы равномерно наносилась 20% мазь Аласенс, сверху бьла наложена свето- и водонепроницаемая повязка Время экспозиции составляло 2-4 часа Оценивали флуоресценцию фотосенсибилизатора при помощи флуоресцентной оптики (D-hght system) фирмы « Карл Шторц» Германия,

включающая флуоресцентный ригидный телескоп, специальный осветитель с AF и ALA фильтрами, позволяющими проводить осмотр в белом и синем свете в спектральном диапазоне 380-460 нм, видеокамеру и видеомонитор После тщательного осмотра поверхности кожи и слизистой вульвы в белом свете, определения очагов патологии и «подозрительных» участков, создавали затемненные условия в помещении, где осуществляли сеанс ФД, и проводили осмотр кожи и слизистой в синем свете с уточнением границ поражения, одновременно производили запись полученных данных на жестком диске компьютера На основании результатов флуоресцентного исследования была проведена прицельная биопсия вульвы

После завершения второго этапа исследования нами было выделено 2 основные группы пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы 1 группу составили 44 пациентки с диагнозом склеротический лишай, во вторую группу вошли 39 женщин с диагнозом плоскоклеточная гиперплазия вульвы

Таблица №1

Ш К Iîsi Группы пациенток ^lípífijlj ШшЩМв^ЁВ ский лишай VIN зивный рак

{¡ШШНШ \IM-II MN III

Группа 1 п=44 36 82% 5 и% 3 7%

Группа 2 п=39 16 41% 5 13% 15 38% 3 8%

При гистологическом исследовании биопсий были получены следующие результаты из 44 пациенток 1 группы у 5 больных установлен диагноз VIN III , что составило 11%, а у 3-х пациенток (8%) выявлен микроинвазивный рак вульвы У оставшихся 36 пациенток подтвержден диагноз склеротический лишай

Во 2 группе при проведении гистологического исследования выявлено у 5 больных (13%) - VIN I-II и у 15 пациенток (38%) -тяжелая дисплазия У 3-х женщин установлен диагноз микроинвазивный рак вульвы, что составило 8% И только у 16 пациенток подтвержден диагноз плоскоклеточная гиперплазия Таким образом, группа пациенток с диагнозом плоскоклеточная гиперплазия представляет собой группу риска по перерождению фонового заболевания в опухолевое (59% 2 группы VIN I-III вплоть до микроинвазивного рака вульвы)

При сборе анамнеза только 27 пациенток (33%) сообщали о предыдущем консервативном лечении по поводу дистрофического заболевания вульвы, 56 (67%) женщинам был впервые поставлен данный диагноз Изучение длительности течения фоновых и предраковых заболеваний вульвы показало, что у 56 женщин (67%) обследованных женщин патология вульвы выявлена впервые Дисплазия слабой и умеренной степени тяжести выявлена при гистологическом исследовании после проведения флуоресцентной диагностики у 3-х женщин из 5 впервые Средняя длительность течения фоновых заболеваний, таких как склеротический лишай, составляет от 3 до 5 лет

После окончания обследования 16 больных с подтвержденным гистологически диагнозом рак вульвы (все 6 пациенток с микроинвазивным раком и по 5 пациенток из каждой группы с VIN III ) были исключены из дальнейшего исследования и направлены в онкологический стационар на хирургическое лечение. Учитывая молодой возраст и настойчивое желание 10 из 20 пациенток с VIN III , на консилиуме было решено произвести попытку фотодинамической терапии, как альтернативного органосохраняющего метода лечения

Таким образом, третий этап нашей работы - 2 курса фотодинамической терапии с 20% мазью Аласенс - проведен 67 пациенткам с фоновыми и предраковыми заболеваниями вульвы 36 пациенткам из первой группы, 31 -из второй группы

Таблица№2

Группы пациенток V " Склеротичес кий лишай Плоскоклето чная гиперплазия ■ ■ : Щ1 УШЫП. .

Группа 1 п=36 36

Группа 2 п=31 16 15

В качестве подготовки к фотодинамической терапии, всем женщинам с обнаруженной инфекцией половых путей проводилась этишропная, иммуномодулирующая терапия с последующим назначением эубиотиков для нормализации микробиоценоза слагалища. Лечение больных осуществлялось амбулаторно (57 женщин) и в условиях онкологического стационара {10 женщин). Во время проведения сеансов ФДТ использовался аппарат для фотодинамической и квантовой терапии, - « Солярис-ФДТ» ( ООО «Полироник», Россия) с длинной волны 635вм и фотосенсибилизатор Аласенс, выпускаемый в виде стерильного кристаллического порошка. ( регистрационный номер 64/0179-Л/ОЗ) Для наружного применения в соответствии с санитарными правилами изготовлялась 20% мазь.

Фотодинамическая терапия у пациенток с сохраненным менструальным циклом производилась в первую фазу (на 4—7-й день) менструального цикла. Без учета менструального цикла вмешательства производились у женщин на фоне аменореи. Сеанс лазерного облучения тканей вульвы проводился по принципу «пятно за пятном» после инфильтрационной анестезии 2% р-ра лидокаина - 4 - 6 мл. Длительность процедуры в зависимости от площади поражения вульвы составляла в среднем 30-40 минут. В послеоперационном периоде после наблюдения в течение 1 часа пациентки отпускались домой с соответствующими рекомендациями.

Статистическая обработка цифровых показателей проводилась после предварительного анализа всех параметров, полученных в процессе исследования. Все количественные характеристики изученных показателей были обработаны методами статистического анализа с использованием стандартного пакета программ.

Результаты исследования.

Флуоресцентная диагностика проводилась веем 83 пациенткам с выявленными дистрофическими заболеваниями вульвы: из них 44 больные были со склеротическим лишаем и 39 с плоскоклеточной гиперплазией вульвы. ФД позволила уточнить границы дистрофического заболевания вульвы - зона флуоресценции ПП1Х (чаще при плоскоклеточной гиперплазии) превышает зону поражения, установленную по данным рас шире» ¡ной вульвоскшш - и выявить неравномерную (мозаичную) интенсивность флуоресценции в зоне фонового заболевания вульвы. Очаги с выраженной флуоресценцией подвергались прицельной биопсии. Результаты ФД представлены в таблице № 3.

Таблица№ 3 Результаты ФД с 20% мазью Алзсенс у больных со склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией.

чт*1 5 " / йЯЙ щ ■ . Уточнение границ очаги флуоресценции, невидимые в белом свете

Основной диагноз -V -Л,'. ' Кол-во больных /кол- во очагов поражения ( б\о) Совпадают (б\о) Шире <б\о) (6\о) :■•' - •

Склеротический лишай 44/49 42/47 2/2 44/25

Плоскоклеточная гиперплазия 39/65 27/55 12/10 39/40

Всего 83/114 69/102 14/12 83/65

После проведения ФД с 20% мазью Аласенс были получены следующие результаты: При склеротичее ком лишае обычно наблюдается тотальное поражение кожи и слизистой вульвы и представляется практически невозможным вычленить наиболее подозрительные участки поражения. У 44 пациенток при ФД были выявлены всего 49 участков флуоресценции, из них 25 участков были не видны при осмотре в белом свете. Таким образом, для склеротического лишая в большинстве случаев характерно наличие у одной пациентки - одного флуоресцирующего участка, то есть монофокальность поражения. Границы поражения практически всегда совпадали, но почти в 50% случаев выявлялись очаги не видимые невооруженным глазом.

У 39 пациенток с тюскокяеточной гиперплазией было выявлено 65 светящихся участков. При этом границы флуоресценции у 30% больных были шире в среднем на 0,5-1,5 см. Таким образом, можно отметить, что при плоско клеточной гиперплазии характерно было наличие множества участков флуоресценции, часть из которых была не видна невооруженным глазом и выявлялась только при проведении ФД, у 1/3 больных отмечены более широкие [раницы поражения. После проведенного гистологического исследования биоптатов флуоресцирующих участков были получены результаты, представленные в таблице №4: Таблица № 4.Уточненные морфологические диагнозы после ФД с 20%

мазью Аласенс.

■ ■ " . ••• щ Основной диагноз Кол-во больных /кол-во очагов поражения( б\о) УШ 1-й (б\о) УШ Ш< б\о) - Микроннвазивный рак (б\о)

Склеротический лишай 44/49 - 5/5 3/4

Плоско клеточная гиперплазия 39/65 5/7 15/30 3/6

Всего 83/114 5/7 20/35 6/10

В группе 1 (склеротический лишай) из 44 пациенток у 5 в 5 флуоресцирующих участках при последующем гистологическом исследовании биоптата выявлен VIN III, что составило 11% и у 3- пациенток (8%) в 4-х флуоресцирующих участках - микроинвазивный рак вульвы У оставшихся 36 пациенток подтвержден диагноз склеротический лишай

Во 2 группе (плоскоклеточная гиперплазия) при проведении гистологического исследования выявлено, у 5 больных (13%) - VIN I-II и у 15 пациенток (38%) -тяжелая дисплазия и c-r in situ У 3-х женщин установлен диагноз микроинвазивный рак вульвы с мультифокусной закладкой - 6 участков, что составило 8%. И только у 16 пациенток подтвержден диагноз - плоскоклеточная гиперплазия

Таким образом, через 30 дней после второго этапа исследования нами был проведен 1 курс ФДТ у 67 пациенток Время экспозиции составило 6 часов, после чего аппаратом для фотодинамической и квантовой терапии - « Солярис-ФДТ»( ООО «Полироник», Россия) с длиной волны 635 нм под местной анестезией 2% р-ром лидокаина проводилось облучение поверхности вульвы Плотность энергии лазерного излучения при полипозиционном облучение зоны склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии без дисплазии составляла до 100 Дж /см2, а для дополнительного лазерного облучения очагов дисплазии - 150 Дж /см2. Мощность лазера в среднем составляла 1,5 Вт

Методика светового облучения пораженных участков вульвы

1 При склеротическом лишае без дисплазии применялось равномерное полипозиционное облучение всей пораженной зоны вульвы,

2 При плоскоклеточной гиперплазии без дисплазии - равномерное полипозиционное облучение всей пораженной зоны вульвы,

3 При очаговой дисплазии на фоне плоскоклеточной гиперплазии -после равномерного облучения всей пораженной зоны вульвы применялось дополнительное облучение очагов выявленной дисплазии

У пациенток с дистрофическими изменениями вульвы проводилось 2 сеанса с интервалом в 30 дней, чтобы кожный покров вульвы после первого сеанса успел полностью регенерировать. В ткани, содержащей фотосенсибилизатор, при ФДТ развивались высокотоксичные фотохимические превращения, которые приводили к гибели пораженных клеток. При этом в случае повышенного содержания препарата в клетках ткани происходило прямое фототоксическое воздействие. Ишемические и некротические изменения тканей регистрировались в пределах всего поля облучения. Сразу после проведения сеанса нами отмечались его проявления : отек вульвы, субэпителиальныс кровоизлияния, начальное формирование фибринозных пленок между малыми и большими половыми губами. ( таблица №5)

Таблица №5. Симптомы поражения тканей тк.че ФДТ при дистрофических заболеваниях вульвы.

Симптом и Груша V (п=36) Группа 2 (п-31)

склеротически Й лишай плоскоклеточн ая гиперплазия (п=16) - . \TNbIH <о=15)

отек вульвы слабовыражен ный выраженный Выражен НЫЙ

субэпителиальные кровоизлияния множественны е практически не было практичс ски ие было

Формирования фибриновых наложений ( в первые часы после ФДТ) Не выражено выражено Выражен 0

Субъективно уже после 5-9 дней после проведения первого сеанса ФДТ все пациентки отмечали улучшение состояния: исчезновение зуда, сухости, чувства « натянутости» в области вульвы, практически полностью исчезало чувство жжения кожи и слизистой наружных половых органов после мочеиспускания. Молодые пациентки отмечали отсутствие дискомфорта и болезненности при половом акте.

После проведенного сеанса ФДТ пациентками самостоятельно проводилась разработанная обработка поверхности вульвы. Во время проведения и в первые часы после сеанса ФДТ где-то у 1/3 пациенток отмечались незначительные болевые ощущения в виде жжения, потягивания в области наружных половых органов, которые купировались применением анальгетиков. Повторный сеанс планировался через 30-60 дней после первого сеанса ФДТ. Сроки проведения могли варьировать 8 зависимости от сроков окончательной эпитслизации. У больных с полным эффектом после первого сеанса 2-ой сеанс проводился с целью закрепления эффекта. У пациенток с частичным эффектом - для достижения полного эффекта. После окончания лечения результат оценивался по критериям излеченности визуально, по ощущениям самих пациенток, а так же по результатам контрольной ФД и гистологического исследовании бииптата.

Таблица №6 Критерии излеченности

объективно субъективно

Полный эффект отсутствие лейкоплакических бляшек, отсутствие светящихся участков при повторной ФД нетдиспластических изменений в биоптате вульвы. повышение эластичности тканей, отсутствие зуда, Нет ощущения «натянутости» кожи 1

Частичный эффект сохранение патологического участка меньшего диаметра наличие флуоресцирующих участков меньшего размера и количества , В биоптате наличие картины характерной для фоновых процессов. снижение интенсивности зуда или его отсутствие.

Отсутствие эффекта сохранение патологических участков, характер и размер которых соответствуют характеру и размерам до проводимого лечения наличие зуда.

Можно отметить полное исчезновение зуда, сухости, кожа на больших

половых губах стала более эластичная , мягкая. При наблюдении через 1,6 - 9 месяцев и I года достигнутый результат сохранялся. Пациенткам после проведенных 2-х курсов ФДТ через 1 месяц проводилась повторная флуоресцентная диагностика и биопсия вульвы с последующим гистологическим исследованием для морфологического подтверждения регрессии заболевания.

Таблица №7 Оценка результативности ФДТ с 20% мазью Ал а сен с в

соответствии со сроками наблюдения.

! . г " Группа 1 Группа 2 .

( п~36) (п-ЭО

Сроки . ■ ;-VÏ плоскоклеточ VIN 1-Ш

наблюден Ï ■ Склеротичес вая

ня Оценка кий лишай гиперплазия (п=15) Итого

Полный эффект 29 15 10 54

Частичный эффект 5 1 3*+2 11

1 месяц Без эффекта 2 2

Полный эффект 31 16 15 62

Частичный эффект 3 3

6 месяцев Без эффекта 2 2

Полный эффект 31 16 15 62

Частичный эффект 3 3

12 Без эффекта 2 2

месяцев Рецидив - - - 0

3* -у 3-х пациенток с c-r in situ вульвы через 1 месяц после окончания 2-го курса ФДТрак вульвы не выявлен, но при проведении контрольной биопсии с гистологическим исследованием оставалась дисплазия эпителия 1-2 в виде фона Было принято решение о проведении еще 1 курса ФДТ После завершения 3-го курса дисплазии различной степени тяжести при гистологическом исследовании через 1,3 и 6 месяцев не выявлено

Как видно из таблицы№ 5 полная регрессия заболевания была зафиксирована через 6 месяцев у 62 пациенток, что составило 92,5 % У пациенток с дисплазией различной степени тяжести контрольное гистологическое исследование после проведенного фотодинамического лечения наличия дисплазии не выявило, то есть, зафиксировано излечение

В группе 1 через 1 месяц после окончания 2 курса ФДТ у 29 (79%) из 36 пациенток зафиксирована полная регрессия, у 5 пациенток - частичная регрессия, связанная видимо с сильно выраженной воспалительной реакцией, у 2-х пациенток - отсутствие эффекта. Через 6 месяцев полная регрессия наблюдалась уже у 31 (85%) пациентки из 36 , у 3-х пациенток - частичная регрессия, зуд у них уменьшился, но не прошел окончательно Однако субъективно эти женщины все-таки отмечали улучшение состояния, у 2-х пациенток все так же не отмечалось эффекта от проведенного нами лечения По - видимому это связано с большой длительностью течения самого дистрофического заболевания, что привело к необратимым изменениям в тканях вульвы, а именно ухудшению кровоснабжения тканей, что не позволило реализовать эффект сосудистого некроза при ФДТ Пациентки были в возрасте 69 и 70 лет

В группе 2 при наблюдении через 1 месяц у пациенток с плоскоклеточной гиперплазией полная регрессия наблюдалась у 15 (95%) пациенток из 16 и у 1 пациентки частичная регрессия Через 6 месяцев после окончания лечения у всех 16 пациенток (100%) отмечена полная регрессия Тот же самый результат при контрольном осмотре через 1 и 6 месяцев отмечается у пациенток с VIN I-III У 10 пациенток с VIN I-III (67%) - полная

регрессия через 1 месяц после лечения, а у 5 (33%) - частичная, но уже через 6 месяцев наблюдения у всех 15 пациенток зафиксирована полная регрессия, что составило 100%.

Следовательно, можно отметить, что через 6 месяцев после окончания лечения полная регрессия заболевания отмечена у 62 пациенток из 67, что составило 92,5%, частичная регрессия отмечена у 3 пациенток из 67, что составило 4 % Скорее всего это может быть связано с преобладанием воспалительного и даже аллергического компонента, снижением кровоснабжения тканей вульвы, сильно выраженным склеротическим компонентом, так как эти 3 пациентки входили в 1 группу, нельзя исключить возможность снижение репаративных процессов в связи с пожилым возрастом пациенток

Отсутствие эффекта отмечено у 2 пациенток из 67, что составило 3,5 % при контрольном осмотре через 6 месяцев Эти пациентки так же были из фуппы 1 (склеротический лишай вульвы). Этот факт предположительно может быть объяснен большой длительностью течения самого дистрофического заболевания, что привело к необратимым изменениям в тканях вульвы, и сильным воспалительным процессом на его фоне Пациентки были в возрасте 69 и 70 лет.

Все пациентки прослежены в течение 1 года Рецидивов ни в одной группе в течение 12 месяцев не зарегистрировано Осложнений, как местных, так и системных, связанных с применением фотосенсибилизирующего вещества - Аласенс - не наблюдалось Таким образом, метод ФД и ФДТ имеют большие потенциальные возможности, а именно помогают визуализировать скрытые очаги поврежденных участков вульвы, четко определять границы поражения, что значительно улучшает качество и надежность диагностических мероприятий.

ФДТ на сегодняшний день является методом выбора в лечении фоновых и предраковых заболеваний вульвы Лечение переносится больными легко, не дает побочных реакций, обладает органосохраняющим эффектом, так как

основное действие разворачивается внутриклеточно При данном виде лечения не происходит деформации наружных половых органов, что очень важно для пациенток молодого репродуктивного возраста

У метода фотодинамической терапии с использованием 20 % мази 5-аминолевулиновой кислоты установлены следующие преимущества

• Фотосенсибилизатор избирательно накапливается в измененных клетках и почти не задерживается в окружающих нормальных тканях Благодаря этому, в процессе ФДТ при локальном облучении красным светом избирательно (селективно) повреждаются клетки новообразования и не повреждаются окружающие ткани

• При местном нанесении 20% мази Аласенс удается избежать системного (общего) воздействия на организм человека, в частности фотосенсибилизации Этот феномен позволяет воздействовать на большие по площади или мультифокальные изменения, без повреждения интактных тканей

• Достижение хорошего косметологического эффекта в отличие от лазервапоризации и лазерной коагуляции участков вульвы, пораженных дистрофическим процессом Данный факт имеет большое значение для пациенток молодого и среднего возраста

• ФДТ имеет относительно низкую стоимость При наличии аппаратуры возможно его амбулаторное применение.

Таким образом, использование фотодинамической диагностики с использованием 20% мазью Аласенс позволяет выявлять невидимые глазом участки поражения ткани вульвы и уточнять их границы, что значительно повышает эффективность диагностики дистрофических заболеваний вульвы Применение метода фотодинамической терапии с мазевой формой 5-АЛК показало е высокую эффективность, независимо от формы заболевания ( склеротический лишай, плоскоклеточная гиперплазия или их сочетание) и длительности его течения Проведение ФДТ пораженного дистрофическим процессом участка вульвы позволило предотвратить прогрессирование

заболевания, добиться клинического «выздоровления» пациенток и обеспечить стойкую ремиссию Во всех случаях достигнут хороший косметический эффект, не отмечено ни одного случая рецидива заболевания в течение одного года

Таким образом, опыт применения фотодинамической терапии при лечении дистрофических поражений вульвы показал возможность полного излечения пациенток, что свидетельствует о высокой эффективности данного метода и перспективности дальнейшего развития данного направления в гинекологии

Выводы.

1 Диагностика фоновых и предраковых заболеваний вульвы должна быть комплексной и включать в себя расширенную вульвоскопию, цитологическое исследование, определение вирусоносительства методом ПЦР, фотодинамическую диагностику с прицельной биопсией для морфологического исследования.

2 Вирус папилломы человека высокого онкогенного риска 16,18,31 и 33 подтипа, чаще выявляется у пациенток с плоскоклеточной гиперплазией, в возрасте от 18 до 50 лет - 100%, от 41 до 50 лет - 77%, от 51 до 60 лет всего 19%, а после 60 лет не определялся.

3. Флуоресцентная диагностика (ФД) с 20% мазью Аласенс и аппаратуры для визуальной оценки флуоресцентного изображения позволяют четко выявить фокусы поражения и скрытые очаги дистрофических поражений вульвы, определить невидимые глазом их границы, с большей достоверностью выбрать место биопсии для морфологического исследования ФД четко показала, что для гиперпластических процессов характерна многофокусность поражений, несовпадение границ поражения, а для атрофических процессов - однофокусность закладки и наличие невидимых глазом участков, выявляемых только при ФД

4 Фотодинамическая терапия (ФДТ ) эффективна у пациенток с

плоскоклеточной гиперплазией (полная регрессия заболевания в 100%

случаев), при атрофических процессах ценность ее снижается до 85 % При VIN I-III, которые чаще выявлялись у пациенток с гиперпластическими процессами, ФДТ эффективна также в 100% случаев В течение одного года нами не зарегистрировано ни одного рецидива

5 При проведении двухкурсовой ФДТ с 20% мазью Аласенс не было выявлено побочных эффектов и осложнений Местное применение 20% мази Аласенс не вызывало системной продукции протопорфирина ПП1Х и связанной с ней фототоксичности

6 Местная ФДТ с аппликацией 20% мазью Аласенс с использованием разработанной методики и дозы квантового излучения не вызывает фиброзных и рубцовых изменений вульвы, не изменяет конфигурацию наружных половых органов и относится к органосохраняющему лечению, что особенно важно для пациенток репродуктивного возраста

7. Методика местной ФДТ с 20% Аласенсом при фоновых и предраковых заболеваниях вульвы проста в применении, хорошо переносится больными и может широко использоваться в амбулаторных условиях Практические рекомендации.

1 Для полной диагностики дистрофических заболеваний вульвы, предрака и раннего рака вульвы необходимо проводить обследование соответственно данному алгоритму

• Тщательный сбор анамнеза, визуальный осмотр с применением лупы,

• вульвоскопия. расширенная вульвоскопия,

• Кольпоскопия. Выявление ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР),

• Цитологическое исследование,

• Флуоресцентная диагностика (ФД) с 20% мазью аласенс,

• Биопсия с последующим морфологическим исследованием,

• Подбор индивидуального метода лечения, включая ФДТ

2 В качестве предоперационной подготовки перед ФДТ всем пациенткам с инфекцией половых путей необходимо проведение зтиотропной, иммуномодулирующей терапии, восстановление нормального микробиоценоза влагалища. Так же проведение противовирусной терапии, если был выявлен ВПЧ.

3 Послеоперационное ведение больных включало

а Строгое соблюдение гигиенических требований. Соблюдение диеты (исключение из рациона соленого, кофе и т.д ) Применение детских влажных безспиртовых гигиенических салфеток с алое, ромашкой и т д вместо туалетной бумаги

b Орошение поверхности вульвы слабым отваром ромашки

ежедневно перед каждой обработкой Пантенол-спреем ежедневно 2 раза в день в течение 7-10 дней

c. Десенсибилизирующая терапия (супрастин, кларитин и т д ) в течение первых 3 дней после сеанса ФДТ.

d. Обезболивающие средства (при выраженном болевом синдроме) обычно в первые сутки после ФДТ

e. Через 7-10 дней вместо Пантенол-спрея рекомендовалось использовать метилурациловую мазь Дальнейшее применение жирных кремов с иммуностимулирующим компонентом

4 После окончания лечения пациенткам необходимо динамическое наблюдение Пациенткам с дистрофическими заболеваниями вульвы без дисплазии 2 раза в год - визуальное наблюдение (вульвоскопия) и цитологическое исследование мазков с поверхности вульвы. Пациенткам с VIN I - III каждые 3-6 месяцев

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Сидорова И С., Чулкова Е А. «Дистрофические заболевания вульвы Диагностика и лечение »//Материалы III Научно-Практической конференции «Практические вопросы акушерства и гинекологии» Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения миомы матки и эндометриоза Москва, ММА им И М Сеченова 12 - 13 05 2005, с 251 - 256

2 Трушина О И , Чулкова Е А « Фотодинамическая терапия дистрофических заболеваний вульвы с применением 20% мази «Аласенс»»// Материалы Научно-практической конференции к 55-летию организации онкологической службы Республики Саха (Якутия) "Актуальные вопросы ранней диагностики, профилактики и лечения злокачественных новообразований", г Якутск, июнь 2005 г, с 67

3 Чулкова О В , Новикова Е Г, Соколов В В , Чулкова Е А « Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы»// Ж Практическая онкология «Опухоли вульвы и влагалища»,2006 г, том 7, №4, С 197-205

4 Чулкова Е А , Соколов В В , Трушина О.И «Первый опыт фотодинамической терапии крауроза и лейкоплакии вульвы с применением 5-аминолевулиновой кислоты (фотосенсибилизатор «Аласенс»)»// Сборник материалов IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Азербайджан, Баку, 28 08 - 01 10 2006,с. 425

5 И.С Сидорова, В В Соколов, Е А Чулкова «Современные аспекты диагностики и лечения дистрофических заболеваний вульвы»//Ж Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2007 г ,том 6, № 1 С 168171

6 Tchoulkova Е А , Sidorova I S, Sokolov V V , Filonenko Е V, Tchoulkova О V « Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia using topically applied 5-aminolevulinic acid»// 15th International Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology (ESGO),Berlin,Germany, October 28-November 1, 2007, p 201

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 14 09 07. Тираж 100 экз Уел пл 1,56 Печать авторефератов (495) 730-47-74,778-45-60