Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Лечение больных шизофренией в стационаре на дому (организационный и клинико-экономический аспекты)

На правах рукописи

Алисханов Магомет Алисханович

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ В СТАЦИОНАРЕ НА ДОМУ (ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ И КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АСПЕКТЫ)

14.00.18 - Психиатрия (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Федерального агенства по здравоохранению и социальному

развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Е.Б. Любое

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.C. Аведисова доктор медицинских наук Д.И. Малин

Ведущая организация: Научный центр психического здоровья РАМН

Защита диссертации состоится 22 июня 2005 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д208.044.01 при Московском НИИ психиатрии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (Москва, 107076, ул. Потешная, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатоии

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т.В. Довженко

lOOG-Ч уУ^/О//

7"

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2001-2004 гт.) в области здравоохранения определила важнейшей задачей обеспечение гарантированных объемов качественной и доступной медицинской помоши населению в условиях хронического дефицита финансовых и материальных средств. Поэтому одним из основных направлений Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ стало внедрение и развитие ресурсосберегающих терапевтических и организационных стратегий как научно доказанного и апробированного средства улучшения затратной эффективности отрасли (Корчагин В.П.. 1997: Платонов Г.Г.. 1997; Власов В.В.. 2000; Калининская A.A., 2000: Стародубов В.И. и соавт.. 2001: Авксентьева М.В.. 2003; Мезенцев Е.В.. 2003). Более эффективное использование «всегда ограниченных» (тезис ВОЗ) ресурсов психиатрических служб возможно при развитии стааионарозаме-шаюших форм помощи (Гурович И.Я.. 1979. 2001; Казаковцев Б.А., 2000: Ястребов B.C.. 1993. 2001: Коцюбинский А.П. и соавт . 2004), включая стационары на дому 'СнД). Особое внимание привлекает организация лечения больных шизофренией как самых дорогостоящих психиатрических пациентов (Гурович И.Я.. Любов Е.Б.. 2003).

Организация первого СнД в Республике Ингушетия обусловлена рядом объективных обстоятельств: 1) невозможностью достижения приемлемого >ровня и объема психиатрической помощи населению з условиях недостаточного социально-экономического развития региона (низкие доходы населения, безработица, скудные ассигнования на медицинские нужды); 2) необходимостью создания формы внебольничной помощи, адаптированной к существующей организационной структуре психиатрических служб (отличающейся неразвитостью амбулаторных форм помощи, отсутствием полустационарного звена и собственной больничной базы, удаленностью служб от потребителя), бытовым

и кузьтуральным осооенностям проживания насе( н 1е«ения. большие сплоченные семьи).

БИБЛИОТЕКА

етшйг

STSfSf/sSl

I ........... лш

В этой связи важно отметить место СнД в реформируемой системе психиатрической помощи страны и Ингушетии, в частности, наметить реальные перспективы его развития. Требуют систематического изучения, развития и научного обоснования конкретные, присущие СнД, формы и методы организации лечебно-реабилитационной работы с больными шизофренией. Следует оценить клиническую, социальную и экономическую эффективность повседневной работы СнД в сравнении с «традиционным» лечением а условиях круглосуточного стационара для обоснования приоритетов финансирования региональных психиатрических служб. Такого анализа до настоящего времени в отечественной психиатрии не проводилось.

Целью настоящей работы служит научное обоснование клинико-социальной и экономической эффективности СнД для больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра кактосновы оптимизации (достижения наилучшего соотношения результатов лечения и необходимых затрат для их достижения) организации его повседневной работы.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.

1. Обобщение и анализ опыта лечения в СнД как структурного подразделения ПНД в контексте социально-экономического положения, особенностей структуры психиатрической помощи и этнокультуральных характеристик населения региона (Республика Ингушетия). 2. Сопоставление безопасности, клинической. социальной и экономической эффективности лечения в условиях СнД и круглосуточного психиатрического стационара (отделения). 3. Определение места и этапной роли СнД в преемственном лечебно-восстановительном процессе с учетом особенностей функционирования психиатрической помощи региона. 4. Разработка практических рекомендаций по лечению взрослых больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в СнД: показания для лечения в СнД; «целевая» субпопуляция пациентов: организация, осо-беннрстял_объоизкдЗ(>даемой помощи; нагрузка медицинского персонала.

Научная новизна. 1. Впервые в отечественной психиатрии осуществлена многосторонняя (клинико-социапьная и экономическая) и многоуровневая (с позиций психиатрических служб, потребителей психиатрической помощи и общества в целом) оценка лечения больных шизофренией в СнД по сравнению с круглосуточным стационаром. 2. Объективизированы клинико-экономические и социальные преимущества СнД как стационарозамещающей и ресурсосберегающей технологии в условиях ограниченного финансирования психиатрических служб и показаны пути оптимизации его работы. Проведено прогнозирование затрат в отдельных группах пациентов. 3. Показано место СнД в ранжире внебольничных психиатрических учреждений с учетом региональных особенностей и перспективы его развития в процессе реформирования психиатрических служб.

Практическая значимость. 1. Работа решает проблемы совершенствования внебольничной психиатрической помощи в отдельном регионе, отличающемся низким уровнем социально-экономического развития и неудовлетворительной обеспеченностью специализированной помощью населения. 2. Разработана функционально-организационная модель СнД в структуре ПНД. 3. Установлены ориентировочные нормативы потребности больных шизофренией в коечном фонде СнД с учетом местных условий оказания психиатрической помощи и реальной потребности в больничной помощи. 4. Проведено нормиро-► ванне труда персонала СнД и определена их нагрузка. 5. Указаны показания

оля лечения взрослых больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях СнД. 6. Определены принципы комплексного (медикаментозного и психосоциального) лечения и показаны особенности ведения больных. 7. Привлечено внимание практических врачей, организаторов здравоохранения и психиатрических служб к клинической эффективности и ресурсосберегающим возможностям лечения больных шизофренией в условиях СнД. 8. Предложены научно обоснованные практические рекомендации по лечению больных шизофренией в условиях СнД.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику

Основные положения исследования доложены и обсуждены на проблемной комиссии Московского НИИ психиатрии, на кафедре психиатрии Государственного Университета Кабардино-Балкарской Республики (ГУКБ), коллегиях МЗ Республики Ингушетия. Результаты исследования используются в практической работе ПНД Ингушетии и Кабардино-Балкарской Республики, в лекциях и семинарах для студентов и врачей-психиатров в ГУКБ.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 4 печатные работы, включая 1 монографию, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 256 источника, из них - 120 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками и 3 фотографиями.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Организация СнД требует учета социально-экономического и культурального контекста функционирования и структурных особенностей психиатрических служб. 2. СнД занимает самостоятельное место в структуре дифференцированной внебольничной психиатрической помощи, не дублирующее дневной / ночной стационар; сочетает преимущества круглосуточного стационара (ежедневное динамическое медицинское наблюдение, сопоставимые возможности и объем терапии) и внебольничного лечения без изоляции больного от привычной микросоциальной среды. 3. СнД - форма курсового внебольничного комбинированного (медикаментозного и психосоциального) лечения как наиболее тяжелых хронических больных, так и находящихся в первом эпизоде болезни. 4. СнД - стационарозамещаюшая и ресурсосберегающая форма оказания психиатрической помощи, облегчающей ее доступность и повышающей ее качество без существенных дополнительных материальных вложений со стороны психиатрических служб и семьи больного.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Программа исследования включила два этапа. На первом этапе изучены социально-экономический и этнокультуральный контекст и медико-организационные особенности функционирования психиатрических служб Ингушетии (низкий уровень доходов превалирующего сельского населения, «тейповое» построение общества, скудное финансирование общемедицинской и специализированной помощи; отсутствие днвного / ночного стационара и собственной больничной базы, стигматизация болезни и лечения) Проведен невыборочный опрос 287 родственников и больных шизофренией для выяснения необходимости развертывания СнД. Изучены организация повседневной работы СнД как структурного подразделения РПНД, обязанности медперсонала. Определены перечень показаний и противопоказаний для лечения больных в СнД и указаны особенности лечения больных. На втором этапе проведен многоуровневый проспективный клинико-экономический анализ двух сопоставимых (табл. 1 на стр. 8) по социо-демографическим и клиническим характеристикам когорт взрослых (старше 18 лет) больных шизофренией и заболеваний шизофренического спектра (МКБ-10), лечившихся в СнД (основная группа) в 2003г. и в стационарном отделении (СО) ПНД Кабардино-Балкарии (контрольная группа) в 2002г. (в Ингушетии отсутствует больничная база).

Исключением явились длительность болезни и настоящего обострения > (рецидива), а также ряд показателей по шкале РА^Б. Некоторое превышение

баллов РАМБЗ отмечено у пациентов СО по субшкалам позитивных и общепатологических синдромов на 4 и иб'Ъ. соответственно. Однако данные статистические различия существенно не превышали номинальных значений, что не позволяет связать их с реальными клиническими проявлениями. Так. различия в давности обострения составляли 2 дня.

Таким образом, применен исторический, или непараллельный контроль. Пациенты относились к «тяжелым» в связи с длительным течением болезни и/или социальной дезадаптацией. Из исследования исключены пациенты СО. требующие обязательной госпитализации (опасные для себя и окружающих), а

также одинокие, что препятствует лечению на дому. Длительность изучения результатов терапии (12 месяцев после выписки из СнД или СО) позволила более строго оценить сопоставимость групп и долгосрочный эффект СнД.

Таблица 1

Социо-демографические и клинические характеристики пациентов в сравниваемых группах_______

Признак (характеристика) СнД (группа I) СО (группа И) Различия между группами р

Количество пациентов (чел.) 201 103

Пол: мужчины / женщины (%) 78 / 123 (38,61%) 47 /56 (45,63%) 0,24*

Возраст (среднее±СКО) лет 34,55+7,58 36,08±8,18 0.11*

Средняя длительность болезни (лет) 8,77+5,13 9,13±5,75 <0,001

Давность обострения (дни) 22,53+5,07 24,42±4,86 0,025

Количество больных в первом эпизоде болезни (%) 30(14,93%) "" 16(15,53) 0,8902*

Гипы шизофрении чел. (%). параноидная (F20 0) кататоническая (F20.2) недифференцированная (F20 3). Шизоаффективные расстройства (F25) 129 (64,18%) 2(1,00%) 47 (23,38%) 23 (11.44%) 70 (67,96%) 1 (0,97%) 25 (24,27%) 7 (6,80%) 0,645*

Суммарный балл PANSS до начала терапии 114,32±4,44 116,41+4,08 <0,001

Инвалидность по психическому заболеванию (%). 100% 100%

*Различия статистически не достоверны.

Для оценки бремени семьи использован опросник ECI (Szmukler G.I. et al., 1996); для оценки безопасности (экстрапирамидные расстройства) и эффективности терапии использованы шкапы SAS (Simpson G M., Angus J.M., 1970), Barnes akathisia (Barnes T.R., 1989) и PANSS (Kay S.R. et al., 1992), соответственно. Социальное функционирование и качество жизни пациентов оценивались по опроснику И.Я. Гуровича и А.Б. Шмуклера (1998).

Удовлетворенность оказываемой помощью пациентами и их близкими определялась по шкале С.С. Attkisson et al. (1985). Проведен опрос врачей и медсестер СнД на предмет выявления резервов улучшения функционирования СнД. Протоколом предусматривалась первая оценка клинического состояния и

социального функционирования пациентов при включении в исследование (направление в СнД или в СО) и по выписке. Проведено количественное и качественное фармакоэпидемиологическое изучение лечения в СнД и СО. Для исследования связей между затратами и клиническими характеристиками пациентов проведена серия прогнозирования внутригрупповых вариаций затрат. Нормирование фактического труда врача СнД проведено с учетом продолжительности времени медицинского обслуживания больного (Шилова В.М., 1997). Оценивалась экономическая эффективность терапии (анализ минимизации затрат) с позиций психиатрических служб и потребителей психиатрической помощи (в руб. 2002г.), а также общества в целом в период острого лечения в СнД и СО и при дальнейшем поддерживающем 12-месячном лечении. Итак, ключевыми элементами многоуровневой оценки работы СнД стали следующие: психическое состояние пациентов; удовлетворенность обслуживанием потребителей психиатрической помощи; социальное функционирование и качество жизни; затраты для достижения результата лечения.

Обработка и сравнение полученных данных проводилась с использованием пакета программ Microsoft Exel 2000, SPSS для Windows 10.0. Для проверки формы распределения использован тест Колмогорова-Смирнова. Различия результатов исследования считались статистически достоверными при уровне значимости не менее 95%. Для оценки различий нормально распределенных величин применен двусторонний критерий Стьюдента для зависимых или независимых измерений, критерий х2 - для таблиц сопряженности признаков, непараметрический U-тест по методу Манна и Уитнини. Сделана попытка построения множественной линейной регрессии полных медицинских затрат по социо-демографическим и клиническим характеристикам пациентов на момент начала терапии в СнД и СО (см. табл. 1), включая тяжесть заболевания (согласно шкале PANSS), продолжительности болезни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Указанные выше социо-демографические и этнокультуральные факторы и особенности оказания психиатрической помощи, а также данные о пожеланиях потребителей психиатрической помощи (93% из них предпочли лечение на дому больничному) позволили считать приоритетным создание СнД как малозатратной формы внебольничной помощи. «Целевой» группой для лечения стали больные шизофренией, составляющие треть контингента ПНД и 90% контингента СО. При этом 35% направленных в СО больных шизофренией могли бы избежать госпитализации при активизации работы стационарозамещающей формы помощи.

Работа СнД организована по децентрализованному принципу: психиатр и медсестра обслуживают пациентов на своем участке, по необходимости круглосуточно. Основным элементом работы СнД стал бригадный подход. Привлекались для консультаций терапевт и невропатолог из территориальной поликлиники. Медперсонал СнД обеспечен автотранспортом. Ключевое место в терапевтическом процессе занимают близкие больного и авторитетные добровольные помощники (старейшины, муллы). Клинические показания для лечения в СнД основываются на поведенческой оценке (отношение к лечению, отсутствие суицидальных тенденций и агрессивных действий). Синдромальное распределение больных СнД существенно (р=0,422) не отличалось от такового в группе СО- в основном (>75%) клиническая картина представлена аффективно-бредовыми (галлюцинаторными) и галлюцинаторно-параноидными состояниями в рамках обострения или рецидива хронического процесса (84%). Проживание в отдельных домах больших сплоченных семей способствуют скорейшему развертыванию СнД. 23% пациентов СнД могли бы лечиться в дневном стационаре при его наличии, соответствуя необходимым клиническим и социальным критериям. Персонал СнД работает в рамках организованной и практичной структуры с акцентом на планирование лечения, ориентированного на цели. Целью лечения в СнД является возможно более быстрое упорядочение поведения пациента (симптоматический контроль) и восстановление социаль-

ного функционирования, позволяющие продолжить амбулаторное лечение. Лечебно-диагностический процесс начинается с 1) знакомства с пациентом и его ближайшим окружением; 2) тщательного клинического и функционального исследования психиатром и, по необходимости, врачами-консультантами. Индивидуализированный план лечения, отвечающий реальным потребностям пациента и его близких, охватывает следующие сферы: а) психопатологическую симптоматику пациента; б) виды поддержки со стороны ближайшего окружения; в) повседневное социальное функционирование; г) состояние соматического здоровья. Осуществляется динамичный лечебно-активизирующий режим наблюдения (Коцюбинский А.П. и соавт., 2004). Проводятся комплексные (лекарственные, психосоциальные и ранние реабилитационные) вмешательства, имеющие следующие цели: 1) купирование психотической симптоматики (назначение психотропных препаратов); 2) усиление защитных факторов, воздействующих на пациента (эмоциональная и инструментальная поддержка, ранние реабилитационные мероприятия, направленные на скорейшее восстановление социальных навыков и умений); 3) ослабление дисстресса, вызываемого ближайшим окружением, то есть обеспечение защиты основных потребностей пациента, поддержка и уменьшение количества раздражителей при создании лечебно-охранительной среды.

Лекарственная терапия - главный и необходимый элемент всесторонней комплексной помощи в СнД. Цели терапии: скорейшее достижение симптоматической ремиссии при наименьшем риске нежелательных явлений и восстановление повседневного функционирования. Объем и интенсивность лекарственной терапии соответствует таковой в СО (табл. 2 на стр. 12).

Купирование психомоторного возбуждения осуществляется высокопо-тентными нейролептиками (галоперидол до 20 мг/день) в сочетании с бензодиа-зепинами (феназепам до 5-6 мг/день) и занимает, как правило, не более 7 дней.

Таблица 2

Применение психотропных препаратов в группах сравнения

Показатель СнД СО Р

Количество психотропных препаратов в пересчете на одного пациента 2,3 2,8 Р-0,42

Средняя доза нейролептиков (в мг хлорпромазинового эквивалента) 714±262 768+315 р=0,38

Антидепрессанты (%) 12,5 14,8 0,576

Транквилизаторы/гипнотики (%) 23,8 19,8 /7=0,429

Корректоры (%) 83,6 79,5 р=0,377

В этот период необходимо ежедневное наблюдение (иногда 2 раза з день) врача и/или медсестры. В связи с проблемами комплайенса и риском нежелательных явлений большая доза психотропных препаратов принимается на ночь. При назначении лечения учитывается субъективная реакция больных к тому или иному препарату, способу его применения и возникшим при этом положительным и нежелательным эффектам. Регулярная коррекция медикаментозной терапии (например, как можно более ранняя отмена седатиков, своевременное назначение корректоров) позволяет уточнить глубину негативных проявлений и выраженность дезадаптации, создает предпосылки для ранних реабилитационных воздействий.

Психосоциальные методы лечения. Психосоциальный подход пронизывает всю деятельность персонала СнД и «внедрен» в терапевтический процесс непосредственно «у постели больного» и в ходе любых медицинских мероприятий. Для достижения задач лечения используются средовые (микросоциальные) факторы для воздействия на больного. Медицинский персонал вырабатывает «терапевтический стиль» поведения и налаживает неформальные, доверительные отношения с больйым и его семьей, обучая их конструктивным взаимоотношениям. Родственникам больного разъясняется их незаменимая роль в деле лечения больного и мера их ответственности за положительный результат терапии.

Психосоциальная реабилитация проводится сразу после снижения остроты состояния и преследует следующие цели: улучшение повседневного поведения и функционирования больных, выработка приемлемых (реалистичных) социальных установок (Воловик В.М., Семичов С.Б., 1988; ШИЦеИот О. ег а1„ 1998). Лечение на дому изначально дает большую независимость пациентам. Проявления «внебольничного госпитализма» (Гурович И.Я., 1979) нивелируются при постепенной активизации подвижности больного, восстановлении навыков самообслуживания, структурировании его дня.

Критериями выписки из СнД стали следующие: 1) поведение пациента упорядоченно (суицидальные тенденции, агрессивность и импульсивность адекватно контролируется); 2) пациент в состоянии выполнять основные виды повседневной активности (продуктивная симптоматика не оказывает значимого влияния на повседневное функционирование пациента); 3) пациент может принимать лекарственные средства независимо от медицинского персонала; 4) отсутствие угрозы развития лекарственных осложнений.

Показатели клинической эффективности лечения в СнД и СО приведены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели клинической эффективности лечения в СнД и СО

Показатель СнД СО Различия между группами Р

Средняя длительность терапии (дни). Медиана 28,99±4,74 28,0(19-48) 66,33±34,79 66,33 (11-190) <0.001

Среднее суммарное снижение баллов РА^Б по сравнению с началом терапии -28,64±13,26 -29,71 ±13,12 0,297

Доля (%) хорошего симптоматического эффекта (снижение суммарного балла РАИББ бо-тее, чем на 20%) 76.12 77,67 0,763

Количество койко-дней СнД на 1000 взрослых жителей зоны обслуживания составило 11,9, а на одного больного шизофренией, наблюдаемого в ПНД -

5,92. Количество койко-дней СнД на 1000 взрослых жителей зоны обслуживания составило 90,8 и на одного больного шизофренией, наблюдаемого в ПНД -110,2.

Количество больных шизофренией, нуждающихся в помощи в СнД, составило 324,2 на 100 тыс. взрослого населения района обслуживания против 166,1 на 100 тыс. населения, леченных в СО. Таким образом, единственный СнД уменьшил потенциальный уровень стационирования в Республике на « 66,1% (при наличии дневного стационара четверть «вклада» придется на него). Активность работы СнД отражает и показатель «отношение количества пролеченных пациентов в СнД к количеству пролеченных в круглосуточном стационаре», соответствующий 1,26.

Только 3,5% больных были госпитализированы в первые 3-5 дней лечения в СнД в связи с угрожающим для жизни больного или его близким состоянием (некоррегируемое психомоторное кататоническое возбуждение, суицидальные попытки). Летальные исходы в СнД не отмечены.

Не отмечено значительных статистических отличий в безопасности лечения при оценке акатизии и паркинсонизма, как и разницы между исходными показателями бремени семьи («неуловимые затраты») при лечении в СнД и в СО и по завершению острого лечения (р>0,335). Вместе с тем, наблюдалась положительная динамика по субшкале положительного опыта болезни для родственников пациентов СнД (р <0,02) в отличие от лечащихся в СО, что, возмож- • но, связано с большим удовлетворением оказываемой ими помощью и «вкладом» в результат лечения.

Уровень социального функционирования улучшился в процессе лечения в обеих группах (р<0,05), в большей мере в сфере физических возможностей и в меньшей степени улучшение коснулось интеллектуальной сферы. Показатели качества жизни больных не претерпели существенных изменений и были сходны в группах сравнения.

Различные аспекты результатов лечения: динамика клинической картины и уровень социального функционирования оказались слабо связанными (г=0,5,

р=0,05) между собой, что указывает на необходимость подкрепления клинических результатов психосоциальными и реабилитационными воздействиями, не ограничивающимися пребыванием в СнД, а также их внедрения в практику СО. Преимущества СнД подтверждены опросом пациентов СнД и СО и их близких: они высоко ценили быстрое реагирование в кризисных ситуациях и были довольны перспективой продолжить лечение у тех же специалистов (93%); напротив, 67% респондентов критически оценивали неудовлетворительные условия, практику и организацию помощи врачами СО. Ни один пациент СО не знал о психосоциатьной и реабилитационной работе. Возможность лечения в СнД приветствовалась пациентами и их родственниками в связи со следующими моментами: 1) проведение лечебных мероприятий в привычном домашнем окружении (98% респондентов); 2) факт госпитализации рассматривается 97% опрошенных близких пациентов как свидетельство особой тяжести их заболевания и лишнего повода для огласки; 3) финансовые потери семьи при содержании пациента резко снижаются, так как отпадает необходимость посещения больного и снабжения его в стационаре (86%); важен положительный пример лечения в СнД близких и хороших знакомых (34%). Лечение в СнД связано у 89% родственников с большим психологическим и бытовым комфортом для их близких и меньшими затратами семьи по сравнению с лечением в СО, во время которого главным переживанием становится здоровье их близкого вдали от дома (97%).

Данные исследования подтверждают мнение опрошенных медработников СнД. К моментам, препятствовавшим улучшению помощи в СнД, отнесены следующие, перегрузка персонала без соответствующей сверхурочной оплаты, скудный выбор психотропных препаратов.

Экономическая эффективность СнД. Затраты на лечение одного пациента з СнД в 4,25 раза ниже, чем в СО. То есть за одни и те же деньги можно пролечить четыре пациента в СнД или одного в СО при сходных результатах лечения. Разница объясняется двукратным превышением длительности лечения при двукратно большей стоимости койко-дня в СО по сравнению с днем лечения в

СнД. Если бы все пациенты, пользованные в СнД, были бы направлены на лечение в СО, из бюджета МЗ Республики для оплаты лечения потребовалось бы 2313855,72 руб. или, при учете средних длительности лечения в СнД и необходимых затрат (461494 руб.) дополнительно 1852361,72 руб., что, например, равно затратам для обеспечения годичного лечения рисполептом в дневной среднетерапевтической дозе 4 мг 20% амбулаторных больных шизофренией, охваченных фармакотерапией. Это уровень применения атипичных антипсихо-тиков в контингенте больных шизофрений в Великобритании или Германии (Fuller М.А. et al„ 2002). Удельный вес затрат на медицинские услуги в СО превысил таковой в СнД в 25 раз, что связано с дороговизной их оказания в круглосуточном стационаре и длительностью госпитализации. Напротив, в СнД они малы, главным образом, за счет дешевизны профессиональной помощи как таковой. Расходы на лекарства в СнД составили 39,9% прямых медицинских затрат, тогда как в СО - 17,5% при сходных отпускных ценах на психотропные препараты и моделях лечения, Транспортные затраты составляют существенную часть (44,2%) в расходах СнД, они превышают затраты на лекарственную терапию. Напротив, непрямые медицинские затраты почти полностью ложатся на родственников пациентов СО, превышая ежемесячные среднедушевые денежные доходы в Республике на 40%.

Итак, преимущества СнД перед ведением пациента в СО не были результатом дополнительных затрат семьи или общества.

Отличия в затратах СнД и СО. Самый высокий показатель затрат среди пациентов СнД и СО был не менее, чем в два раза выше самого низкого (5601 и 2262 и 12555 и 38350 руб., соответственно). Исследование внутригрупповых вариаций затрат не позволило построить прогноз стоимости терапии для отдельного пациента в зависимости от его социо-демографических и клинических характеристик, что косвенно свидетельствует о несоответствии объемов предлагаемой помощи уровню клинических потребностей больного

Социальные затраты. Соотношение медицинские / социальные затраты в пересчете на день лечения в СнД и СО равно 3,7:1 и 7,7:1, тогда как за время

всего наблюдения - 2:5 и 7:10, соответственно Эти данные подчеркивают необходимость развития реабилитационной программы для наиболее тяжелой части пациентов ГТНД, активизировать и поддерживать неформальную помошь.

Нагрузка на врача и медсестру. Количество пациентов на враца и медсестру составляет 4-5 Врачами или медсестрами затрачивается в среднем 2,5 часа на визит к пациенту или 15,3 час. на одного пациента (соотношение труда у постели больного и времени доставки на дом составило 40"60%.) при среднем расстоянии от ПНД до жилища пациента 60 км. Длительность работы непосредственно на участке при лечении в СнД возрастает в 1,5 раза и составляет не менее 15% рабочего времени. При развитии СнД в сельской местности расстояние от кабинета психиатра до дома больного не должно превышать 60 км (при хорошем сообщении), в противном случае большую часть времени придется тратить на дорогу в ущерб амбулаторным приемам.

Охват амбулаторной психофармакотерапией (40 и 38%) и уровни рециди-вирования или обострения (29 и 21%) за период наблюдения вслед за острым лечением в СнД и СО существенно не отличались (р=0,743 и 0,632. соответственно). Модели лечения были сходными.

Динамика симптоматического улучшения пациентов СнД и СО в периоды острого лечения и при последующем нбаблюдении также оказалась сопоставимой (р>0.145). Не выявлена значительная разница в ежемесячных затратах по группам сравнения, но суммарные затраты в течение всего периода наблюдения в группе СО в 3,5 раза превышали аналогичный показатель по группе СнД в пересчете на одного пациента за счет значительной экономии в острый период лечения (рис 1 на стр. 18).

5

е <■

х

I

| ^ 2 500 4

3 2000

1 Л

-СнД

-со

Рис1. Динамика ежемесячных суммарных медицинских затрат в период наблюдения на одного пациента

На протяжении амбулаторной терапии разница в медицинских затратах в группах сравнения становится несущественной, что отражает сходный подход к лечению в контингенте больных в целом. Некоторый рост («вторая волна») затрат по истечению шести месяцев наблюдения во внебольничных условиях подчеркивает сходство течения заболевания у пациентов в обеих группах и указывает на куммуляцию обострений и рецидивов, требующих активизации лечения. в том числе, повторного направления в СнД и СО (рис. 2).

600 -

й I

а

е-

-СнД

-со

>3 -2 -1 1

Рис. 2. Динамика суммарных ежемесячных медицинских затрат в период наблюдения.

В основе действующей модели СнД заложены принципы территориальности. преемственности, дифференциации, реализации внутрипроизводственных резервов, приближения специализированной помощи к месту жительства больного. СнД предлагает программы, соответствующие реальным особенностям пациента и его семьи, способствующие эффективности и качеству психиатрического обслуживания. Объективизированные (научно-обоснованные) преимущества клинико-социальной и экономической эффективности повседневной практики СнД перед больничным лечением, подкрепляемые позицией пользователей психиатрической помощи, объясняется организацией медикаментозного и психосоциального лечения для наиболее тяжелых пациентов и их семей.

Можно полагать, что в перспективе СнД как промежуточное звено вне-больничной психиатрической помощи (Гурович ИЛ., 2001), организационно встроится в новую для отечественного здравоохранения самостоятельную пара-госпитальную систему, наряду с дневными или ночными стационарами, общежитиями «на полпути», многопрофессиональными бригадами, оказывающими помощь больным непосредственно в сообществе.

ВЫВОДЫ

1 Стационар на дому (СнД) - важное и эффективное звено системы дифференцированной внебольничной психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях: клинико-социальные и экономические преимущества СнД в наибольшей степени выявляются при учете структуры региональной психиатрической службы, реальных потребностей и культуральных особенностей населения (в частности, при повышенной чувствительности к стигматизации психических заболеваний, с одной стороны, а с другой - наличии больших и сплоченных семей, что облегчает организацию лечебного процесса и наблюдения больных в домашних условиях).

2. Лечение больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях СнД возможно при манифестациях и обострениях (рецидивах) с выраженной психопатологической симптоматикой, но при относительной упорядоченности их поведения с положительным или нейтральным отно-

шением к близким и медперсоналу, отсутствием в клинической картине расстройств, обусловливающих непосредственную опасность для себя и окружающих, активного противодействия терапевтическим мероприятиям, а также при создании условий, наличия поддержки и ухода со стороны семейного окружения. В этих случаях перевод в больницу в процессе лечения оказался необходимым лишь в 3,5%.

3. Комплексное лечение в СнД включает фармакотерапию, по объему и интенсивности соответствующую больничной, и психосоциальные вмешательства. Важными элементами осуществления терапии в СнД является информирование, поддержка и обучение ближайшего окружения пациента, расширение сферы ответственности за терапевтический процесс на семью, а также бригадный подход (психиатр, врачи-консультанты, медсестры, санитары); 75% рабочего времени медперсонал проводит на участке обслуживания.

4. Клиническая эффективность лечения в СнД не уступает таковой в больничных условиях, но результаты достигаются в двукратно более сжатые сроки. Длительность пребывания больных в СнД и стационарном отделении 28 и 66 дней (р<0.001), соответственно. Лечение в СнД увеличивает бремя семьи пациента, но воспринимается ею с большей удовлетворенностью, чем терапия в стационаре.

5. СнД как стационарозамещающая форма помощи сокращает потребность в ежегодной госпитализации (при отсутствии дневного стационара) на 66.1 % на участке ПНД. СнД имеет существенные экономические преимущества перед круглосуточным стационаром за счет сокращения длительности лечения и двукратного снижения затрат на день терапии без увеличения расходов семьи пациента. Затраты на лечение четырех пациентов СнД равны таковым при лечении одного - в больничных условиях. Различия прямых медицинских затрат в пересчете на пациента не связаны с его социо-демографическими и клиническими характеристиками, что указывает на подход при лечении больных в СнД и в больничных условиях. Соотношение медицинские / социальные затраты в пересчете на день лечения в СнД и СО равно 3,7:1 и 7,7:1. соответственно, то-

гда как за время 12-месячного наблюдения за бывшими пациентами СнД и СО 2:5 и 7:10. соответственно, подчеркивает необходимость систематического реабилитационного подхода на всех этапах ведения больных шизофренией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Внебольничная психиатрическая и наркологическая помощь в Республике Ингушетия (соавт. Белхороев Я.К., Плиев И.С.). // Социальная и клиническая психиатрия. - 2000. - Т. 10. - Вып. 4. - С. 77 - 78.

2. Клинико-эпидемиологические аспекты и вопросы организации вне-больничной помощи психически больным в Республике Ингушетия. - М.: Спутник, 2001.- 146 с.

3. Стационар на дому как стационарозамешаюшая форма оказания психиатрической помощи населению (соавт. Любое Е.Б.). // Здравоохранение. - 2005. -Х2.6-С. 33-40.

4. Стационар на дому как альтернатива психиатрической госпитализации (соавт. Любов Е.Б.). // Социальная и клиническая психиатрия. -2005 -Т. 15. -Вып. 2.-С. 106 - НО.

i

4

Подписано в печать «20» 05 2005 г. Заказ №79 Формат 60 X 90 Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100

Отпечатано в редакционно-издательской группе ОООИ «Новые возможности»

11144 4

РНБ Русский фонд

2006-4 7647

Актуальность исследования. Программа социально-экономического развития Российской Федерации (РФ) на среднесрочную перспективу 20012004 гг. в области здравоохранения определила важнейшей задачей обеспечение гарантированных объемов качественной и доступной медицинской помощи населению в условиях хронического дефицита финансовых и материальных средств.

Поэтому одним из основных направлений Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ стало внедрение и развитие ресурсосберегающих терапевтических и организационных стратегий как научно доказанного и апробированного средства улучшения затратной эффективности отрасли (Корчагин В.П., 1997; Платонов Г.Г., 1997; Власов В.В., 2000; Калининская A.A., 2000; Стародубов В.И. и соавт., 2001; Авксентьева М.В., 2003; Мезенцев Е.В., 2003).

Эффективное использование «всегда ограниченных» (тезис ВОЗ) ресурсов психиатрических служб возможно при их реструктуризации с акцентом на развитие стационарозамещающих, альтернативных больничным, форм помощи (Гурович И.Я., 1979, 2001; Казаковцев Б.А., 2000; Ястребов B.C., 1993, 2001), включая стационары на дому (СнД). Особое внимание привлекает организация лечения больных шизофренией, самых дорогостоящих пациентов психиатрических служб (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; Andreasen N.C., 1991).

Организация первого СнД в Республике Ингушетия обусловлена рядом объективных обстоятельств: 1) невозможностью достижения приемлемого уровня и объема психиатрической помощи в условиях недостаточного социально-экономического развития региона (низкие доходы населения, безработица, скудные ассигнования на медицинские нужды); 2) необходимостью создания формы внебольничной помощи, адаптированной к существующей организационной структуре психиатрических служб, отличающейся неразвитостью амбулаторных форм помощи, отсутствием полустационарного звена и собственной больничной базы, а также культуральным особенностям населения (стигматизация болезни и лечения, большие сплоченные семьи). Модель организации СнД стала альтернативным вариантом оптимизации психиатрической службы региона, в результате чего специализированная помощь приближалась к пациенту.

В этой связи важно отметить место СнД в реформируемой системе психиатрической помощи страны и Ингушетии, в частности, наметить реальные перспективы его развития. Требуют систематического изучения, развития и научного обоснования конкретные, присущие СнД, формы и методы организации лечебно-реабилитационной работы с больными шизофренией. Следует оценить клиническую, социальную и экономическую эффективность повседневной работы СнД в сравнении с «традиционным» лечением в условиях круглосуточного стационара для обоснования приоритетов финансирования региональных психиатрических служб.

Такого анализа до настоящего времени в отечественной психиатрии не проводилось.

Данное исследование проведено в соответствии с плановой тематикой Московского НИИ психиатрии «Разработка принципов профилактики психических расстройств, способов и организации форм лечения и реабилитации психически больных в условиях реформ психиатрических служб» (договор МЗ РФ №620-013/002).

Целыо настоящей работы служит научное обоснование клинико-социальной и экономической эффективности СнД для больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра как • основы оптимизации (достижения наилучшего соотношения результатов лечения и необходимых затрат для их достижения) организации его повседневной работы.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.

1. Обобщение и анализ опыта работы СнД как структурного подразделения ПНД в контексте социально-экономического положения, особенностей структуры психиатрической помощи и этнокультуральных характеристик населения региона (Республика Ингушетия).

2. Сопоставление безопасности, клинической, социальной и экономической эффективности лечения в условиях СнД и круглосуточного психиатрического стационара (отделения).

3. Определение места и этапной роли СнД в преемственном лечебно-восстановительном процессе с учетом региональных особенностей функционирования психиатрической помощи.

4. Разработка практических рекомендаций по лечению взрослых больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в СнД: показания и противопоказания для лечения в СнД; «целевая» субпопуляция пациентов; организация, особенности и объем оказываемой помощи; нагрузка медицинского персонала.

Научная новизна исследовании. 1. Впервые в отечественной психиатрии осуществлена многосторонняя (клинико-социальная и экономическая) и многоуровневая (с позиций психиатрических служб, потребителей психиатрической помощи и общества в целом) оценка лечения больных шизофренией в СнД по сравнению с круглосуточным стационаром.

2. Объективизированы клинико-экономические и социальные преимущества СнД как стационарозамещающей и ресурсосберегающей технологии в условиях ограниченного финансирования психиатрических служб и показаны пути оптимизации его работы. Проведено прогнозирование затрат в отдельных группах пациентов.

3. Определено место СнД в дифференцированном ряду внебольничных психиатрических учреждений с учетом региональных особенностей и перепективы его дальнейшего развития в процессе реформирования психиатрических служб.

Практическая значимость результатов исследования. 1. Работа решает проблемы совершенствования внебольничной психиатрической помощи в отдельном регионе, отличающемся низким уровнем социально-экономического развития и неудовлетворительной обеспеченностью специализированной помощью населения.

2. Разработана функционально-организационная модель СнД в структуре ПНД.

3. Установлены ориентировочные нормативы потребности больных шизофренией в коечном фонде СнД с учетом местных условий оказания психиатрической помощи и реальной потребности в больничной помощи.

4. Проведено нормирование труда персонала СнД и определена их нагрузка.

5. Указаны показания для лечения взрослых больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях СнД.

6. Определены принципы комплексного (медикаментозного и психосоциального) лечения и показаны особенности ведения больных.

7. Привлечено внимание практических врачей, организаторов здравоохранения и психиатрических служб к клинической эффективности и ресурсосберегающим возможностям лечения больных шизофренией в условиях СнД.

8. Предложены научно обоснованные практические рекомендации по лечению больных шизофренией в условиях СнД.

ВЫВОДЫ

1. Стационар на дому (СнД) — важное и эффективное звено системы дифференцированной внебольничной психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях; клинико-социальные и экономические преимущества СнД в наибольшей степени выявляются при учете структуры региональной психиатрической службы, реальных потребностей и культуральных особенностей населения (в частности, при повышенной чувствительности к стигматизации психических заболеваний и лечения, с одной стороны, а с другой - наличии больших и сплоченных семей, что облегчает организацию лечебного процесса и наблюдения больных в домашних условиях).

2. Лечение больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях СнД возможно при манифестациях и обострениях (рецидивах) с выраженной психопатологической симптоматикой, но при относительной упорядоченности их поведения с положительным или нейтральным отношением к близким и медперсоналу, отсутствием в клинической картине расстройств, обусловливающих непосредственную опасность для себя и окружающих, активного противодействия терапевтическим мероприятиям, а также при создании условий, наличия поддержки и ухода со стороны семейного окружения. В этих случаях перевод в больницу в процессе лечения оказался необходимым лишь в 3,5%.

3. Комплексное лечение в СнД включает фармакотерапию, по объему и интенсивности соответствующую больничной, и психосоциальные вмешательства. Важными элементами осуществления терапии в СнД является информирование, поддержка и обучение ближайшего окружения пациента, расширение сферы ответственности за терапевтический результат на семью, а также бригадный подход (психиатр, врачи-консультанты, медсестры, санитары); 75% рабочего времени медперсонал проводит на участке обслуживания.

4. Клиническая эффективность лечения в СнД не уступает таковой в больничных условиях, но результаты достигаются в двукратно более сжатые сроки. Длительность пребывания больных в СнД и в стационарном отделении 28 и 66 дней (р<0,001), соответственно. Лечение в СнД увеличивает бремя семьи пациента, но воспринимается ею с большей удовлетворенностью, чем терапия в стационаре.

5. СнД как стационарозамещающая форма помощи сокращает потребность в ежегодной госпитализации (при отсутствии дневного стационара) на 66,1% на участке ПНД. СнД имеет существенные экономические преимущества перед круглосуточным стационаром за счет сокращения длительности лечения и двукратного снижения затрат на день терапии без увеличения расходов семьи пациента. Затраты на лечение четырех пациентов СнД равны таковым при лечении одного — в больничных условиях. Различия прямых медицинских затрат в пересчете на пациеита не связаны с его социо-демографическими и клиническими характеристиками, что указывает на недифференцированный подход при лечении больных в СнД и в больничных условиях. Соотношение медицинские / социальные затраты в пересчете на день лечения в СнД и СО равно 3,7:1 и 7,7:1, соответственно, тогда как за время 12-месячного наблюдения за бывшими пациентами СнД и СО 2:5 и 7:10, соответственно, подчеркивает необходимость систематического реабилитационного подхода на всех этапах ведения больных шизофренией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внебольничная психиатрия значительно шире, чем лечение психически больных вне стен психиатрической больницы . это всестороннее его ведение, где амбулаторное лечение и даже помещение в больницу составляет лишь часть помощи больному, лишь эпизод .»

О.В. Кербиков (1940)

Реализация Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании» вынуждает пересмотреть весь процесс организации психиатрической помощи, изменить характер взаимоотношений между врачом и пациентом, создать интегрированную систему медико-социальной поддержки для пациентов и их близких.

Основным назначением региональной политики в здравоохранении стало обеспечение всех групп населения медицинской помощью и нахождение разумного баланса между управлением и реалиями экономического положения территории (Мезенцев Е.В., 2003). В сложившихся социально-экономических условиях, когда для оказания полноценной психиатрической помощи больным государственных бюджетных средств оказывается недостаточно, встает вопрос о совершенствовании организационных технологий, рациональном использовании выделяемых ресурсов и распределении средств в пределах самой службы, о выборе приоритетов в оказании помощи и финансирования (Ястребов B.C., 1998; Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).

Для успешного развития эффективных и малозатратных внебольничных служб (среди них - СнД) на региональном уровне необходимо перераспределение приоритетов финансирования и организационных усилий в их пользу. «Ресурсные ключи» (Beecham J.K. et al., 2002) следует надлежащим образом повернуть, чтобы обеспечить хорошее качество психиатрической помощи, особенно в отношении адекватности и своевременности, а также надлежащего распределения, координации и гибкости ресурсов.

Смещение центра тяжести на внеболышчный этап оказания помощи предполагает развитие соответствующих служб, адекватных общим тенденциям деинституализации и гуманизации лечения в психиатрии.

В основе модели СнД заложены известные организационные принципы внеболышчной психиатрии: территориальности, преемственности, дифференциации, реализации внутрипроизводственных резервов, внедрения клинически и экономически целесообразных направлений деятельности, приближения специализированной помощи к месту жительства больного (Якобий П.И., 1900; Бергер И.А., 1959; Казаковцев Б.А., 2000).

СнД предлагает программы, соответствующие реальным особенностям пациента и его семьи, без чего не достижимы реальные эффективность и качество психиатрического обслуживания.

Непременным условием терапевтического процесса служит привлечение больных и их близких к лечебно-реабилитационным мероприятиям, направленным на скорейший контроль острых расстройств и достижение приемлемого уровня социальной адаптации пациента, позволяющих начать амбулаторную терапию.

Ведение больных предполагает учет их психологических особенностей, имеющейся потребности в наиболее защищенной среде и спокойствии, которые возможно обеспечить только дома, в кругу близких людей. Поэтому лечение при наличии соответствующих условий ухода способствует более благоприятному течению заболевания и скорейшему улучшению.

Контингент СнД представлен больными в первом эпизоде шизофрении или хроническими - в состояниях обострения или рецидива.

Лечению в СнД подлежат больные, нуждающиеся в интенсивном (кризисном) лечении («целевая» терапия при своевременном выявлении и купировании рецидивов или обострений шизофрении), а также - выписанные из больницы для завершения курса лечебных и продолжения реабилитационных вмешательств, не требующие изоляции и круглосуточного медицинского (психиатрического) наблюдения; при этом их домашние условия (социальные, материальные, моральные) позволяют организовать необходимый квалифицированный уход на дому.

В СнД возможно уточнение диагноза и коррекция медикаментозной терапии; проведение экспертизы психического состояния, степени утраты трудоспособности.

СнД служит альтернативой комплексу дневной - ночной стационар или восполняет его отсутствие для пациентов с значительной остротой и выраженностью психопатологических (поведенческих) расстройств и низким уровнем повседневного функционирования. СнД показан физически ослабленным больным и пациентам в сельской местности, для которых лечение затруднено в связи с удаленностью жилья от дневного стационара. СнД выполняет функции дневного-ночного стационара при отсутствии последнего.

Организация СнД облегчает преемственность лечебно-восстановительных мероприятий между круглосуточным стационаром и ПНД, то есть на этапах от острого психотического состояния до стабилизации ремиссии и подбора адекватного поддерживающего лечения.

Заключение об эффективности СнД вытекает из целостной оценки уровня оказания психиатрической помощи на региональном и местном уровнях, так как успешность СнД зависят от степени соответствия модели существующим традициям и практике местных психиатрических служб. При этом временные рамки для внедрения модели, гармонизирующей или заполняющей брешь в континууме оказания медицинской помощи, сокращаются.

Использование СнД расширяет терапевтические возможности внебольничной помощи, сокращает потребность в дорогостоящем и дополнительно стигматизирующем пациента и его семью больничном лечении и снизижает риск развития госпитализма.

Преимущества клинико-социальной и экономической эффективности повседневной практики СнД перед больничным лечением объясняется особенностями организации и оказания услуг, которые повышают вероятность того, что общеизвестные методы медикаментозного и психосоциального лечения доходят до наиболее тяжелых пациентов и членов их семей (Гурович И.Я. и соавт., 2004; Капе J.M., Marder S.R., 1993).

Возможно достижение и социальной выгоды при сокращении сроков временной нетрудоспособности и раннем подключении реабилитационной программы. При лечении в СнД бремя семьи (непрямые медицинские и «неуловимые затраты») существенно не увеличивается. Лечение обеспечило не только симптоматическое и функциональное улучшение больных, сопоставимое с таковым в больнице, причем в более сжатые сроки, но и повышение уровня удовлетворенности пациентов и их родственников психиатрической помощью.

Сэкономленные средства должны быть направлены на дальнейшее развертывание и совершенствование сети внеболышчных служб (развертывание СнД и дневного стационара), использованию новых медицинских технологий, подготовку медицинского персонала и внедрению экономических методов стимулирования и поощрения его труда, образовывать резервный фонд для улучшения материально-технического оснащения ЛПУ.

Перспективы развития СнД. Многоуровневая (многозвеньевая) система оказания психиатрической помощи медицинской помощи, соответственно Концепции развития здравоохранения, позволит на каждом последовательном этапе обеспечить минимально необходимый объем лечебно-профилактической и реабилитационной помощи и исключить использование медицинских ресурсов избыточного или недостаточного уровня. При интеграции психиатрических и общемедицинских служб основными задачами амбулаторных психиатрических учреждений станут первичная профилактика, диспансерное наблюдение и лечение лиц из групп риска и стабилизированных хронических больных или находящихся в нетяжелом обострении; лечение расстройств непсихотического уровня.

СнД, промежуточное звено внеболышчной психиатрической помощи (Гурович И.Я., 2001), организационно будет включен в структуру крупной многопрофильной больницы с психиатрическими отделениями или Центра психического здоровья с его диспансерным отделением и войдет в новую для отечественного здравоохранения самостоятельную парагоспитальную систему, наряду с дневными или ночными стационарами, общежитиями «на полпути», ЛТМ и спеццехами, отделениями или палатами для лечения неотложных состояний, например, при приемных психиатрических покоях) мобильными бригадами для экстренной помощи и патронажа больных средней сложности курации.

Основными функциями СнД станет активный (с выездом к больному) патронаж и оказание экстренной психиатрической помощи в домашних условиях силами многопрофессиональной бригады. При невозможности лечения на дому (или неэффективности лечения в СнД) целесообразна краткосрочная госпитализация для интенсивного лечения неотложных состояний, определяющих необходимость в круглосуточном наблюдении персонала для преодоления угрор жающего жизни болезненного состояния до момента стабилизации. Непременным условием ранней выписки служит преемственный активный (в режиме СнД) или пассивный (больной сам посещает ПНД или дневной стационар) патронаж для долечивания (реабилитационной помощи). Часть пациентов поступает в СнД после окончания курса интенсивной больничной терапии и коррекции неотложных состояний, вторая часть направляется из амбулаторной сети. Лечение в СнД завершается либо выпиской на амбулаторное лечение, либо (при неэффективности терапии) переводом в круглосуточный стационар.

Третий (больничный) уровень (психиатрическое отделение многопрофильной больницы или Центра психического здоровья) будет использоваться, когда психические нарушения не могут быть преодолены на уровне СнД или комплекса дневной-ночной стационар: пациентам, нуждающимся в контроле агрессивного и аутоагрессивного поведения и /или в круглосуточном наблюдении медицинского персонала и/или в использовании особых методов лечения (например, электросудорожной терапии); а также оказании круглосуточной медико-социальной помощи (пациентам, не способным поддерживать самостоятельно жизненные функции), например, в психогеронтологических отделениях. Психиатр больницы (Центра психического здоровья), согласно концепции единого лечащего врача, развивающейся в общей медицине, оказывает помощь больному в палате (отделении) интенсивной терапии, он же — станет его куратором в стационаре и консультант патронажной сестры или врача, прикрепленного к СнД.

Объединение стационарного, полустационарного и амбулаторного этапов оказания психиатрической помощи в едином лечебном учреждении (Центре психического здоровья) откроет новые перспективы оптимизации функционирования службы на региональном уровне. Статус муниципального предприятия даст Центру психического здоровья возможность самостоятельно финансировать работу всех подразделений своего уровня за счет консолидированных муниципальных средств и перераспределять финансовые средства, а также легально использовать соплатежи населения по большому ассортименту дополнительных услуг.

Помощь в СнД будет определяться территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг, в соответствии с действующим законодательством. Низкая ресурсоемкость позволит направлять большую часть средств от курсовой стоимости лечения в СнД на выплату заработной платы. Правительственные указания, директивы и непосредственные стимулы, как поощрительная система оплаты труда, могут ускорить преобразования (01агм11е I. е1 а1., 1997).

Финансирование фактически сложившейся сети психиатрических учреждений должно быть изменено на подушевое финансирование, способствующее рациональному использованию ресурсов, поиску и внедрению передовых технологий лечебно-диагностического процесса. Следует подчеркнуть, что такое финансирование возможно только на территории, где население получает все виды помощи на месте, в определенных ЛПУ (Шипова В.М., Мезенцев Е.В., 2004).

Принципы и подходы к развитию различных видов психиатрической помощи включают обеспечение преемственности стационарных, амбулаторных и полустационарных служб; развитие интегративных услуг на местном уровне; привлечение государственных и частных ресурсов для обеспечения наиболее полного спектра услуг; стремление к экономически эффективным системам услуг, включая профилактические мероприятия, компенсацию нарушенных функций, поддержку независимой жизни дома (Юикег I I., 1997).

Итак, некоторые из указанных проблем можно оперативно решить на местном уровне (перераспределение «потоков пациентов»), другие - на региональном (развитие внеболышчных служб, подготовка необходимых кадров) и уровне пациента и его семьи (привлечение к лечению, обучение родственников).

Эффективность работы СнД сопряжена с уровнем оказания психиатрической помощи на всех этапах: чем он более низок, тем более очевидны преимущества СнД.

Напротив, улучшение работы амбулаторных служб и умелое управление конечным больничным фондом снижает потребность в СнД и, видимо, отчасти нивелирует его достоинства.

Несоответствие между потребностями в психиатрической помощи и медицинскими ресурсами приводит к пониманию необходимости использования информации об экономической эффективности альтернативных программ при выборе приоритетов финансирования.

При организации и планировании работы СнД следует пользоваться предложенной организационной структурой, режимом работы, нормами нагрузки врача, расчетными показателями потребности населения в койках. Коечная мощность и профиль СнД определяется с учетом имеющейся инфраструктуры психиатрических служб, заболеваемости населения.