Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Качество жизни и социальное функционирование больных шизофренией с длительными сроками госпитализации (клинические и социальные аспекты)

Направахрукописи

СУЛТАНОВ Мурад Гаджи Ага оглы

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ДЛИТЕЛЬНЫМИ СРОКАМИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (клинические и социальные аспекты)

14.00.18 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского МЗ и СР РФ и Клинической психиатрической

больнице №2 г. Баку

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.А. Чуркин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Румянцева Г.М. доктор медицинских наук, профессор Казаковцев БА

Ведущая организация: Научный центр психического здоровья РАМН

Защита диссертации состоится 22 февраля 2005 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан "_" января 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н.Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Шизофрения, являющаяся хроническим психическим заболеванием, приводит к разной степени выраженности нарушениям социальной и профессиональной адаптации больных. По данным Н. Kaplan и .В. Sadock (1998), примерно одна треть всех лиц, страдающих шизофренией, имеет нарушения психической деятельности, приводящие к частым и длительным госпитализациям, и вызывающие частичную или полную утрату трудоспособности. В России из 100 находящихся под диспансерным наблюдением больных шизофренией 64 имеют инвалидность, в том числе 94,5 % из них - первую и вторую группы. В общей структуре инвалидности по психическим заболеваниям на шизофрению приходится 36,5%, а в структуре первичной инвалидности - 26,1% (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2002). Лишь 30% больных шизофренией оказываются способными к профессиональному труду, остальные же нуждаются в постоянных лечебно-реабилитационных мероприятиях (Розова М.С., 1974). Подобная ситуация имеет место и в настоящее время, несмотря на широкое применение новых психотропных средств, в том числе, пролонгированного действия. При этом у больных нарушаются социальные связи и контакты, что в конечном итоге приводит к стойкой трудовой и семейной дезадаптации.

Длительные госпитализации больных способствует развитию у них выраженной личностной деформации. Пациенты оказываются оторванными от семьи, друзей, привычной бытовой ситуации, профессионального окружения. Нарушение этих контактов обусловливает развитие госпитализма, что в свою очередь утяжеляет течение заболевания и ухудшает прогноз.

Социальные аспекты психиатрической помощи при шизофрении с давних пор привлекали внимание исследователей (Э. Крепелин, 1891, 1898, 1910; С.С. Корсаков, 1901; Е. Блейлер, 1920; Т.А. Гейер, 1933; Д.Е. Мелехов, 1960; А.Л. Альтман, 1970,1971; В.М. Воловик, 1974; М.М. Кабанов, 1985; И.Я. Гурович, 1990, 1998; Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 1994, 2001; А.А. Чуркин, 1996, 2001;). В последние годы в подходах к реабилитации больных шизофренией произошли существенные изменения, характеризующиеся ее переходом от патерналистской модели к партнерской, предполагающей учет мнений и суждений самого больного о своем самочувствии, качестве получаемой помощи и жизни в целом (М.М.Кабанов, К.В. Корабельников, 1977;

А.Ю. Сосновский, 1995). Исходя из этого, главной целью реабилитации становится повышение уровня социального функционирования больных и улучшение качества их жизни (Н. Katschnig, 1997; N. Sartoiius, 1998).

Вместе с тем, несмотря на все увеличивающееся количество исследований, посвященных этим вопросам (A.S. Bellack et al., 1990; R.H. Dworkin et al., 1990; R.B. Lydiard, 1993; J.S. Anderson, C.E. Ferrans, 1997; P. Ettig et al., 1997), среди них отсутствуют работы, имеющие в своей основе интегративную оценку изучаемых показателей. Это, в свою очередь, препятствует повышению эффективности мероприятий по социальной реадаптации пациентов.

Таким образом, недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы повышения социального функционирования и качества жизни больных шизофренией определяют актуальность темы исследования.

Цель исследования. Основной целью исследования является комплексная оценка показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации, определение клинических, социальных и терапевтических факторов, оказывающих влияние на данные показатели, и разработка на этой основе направлений совершенствования лечебно-реабилитационной помощи.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации.

2. Выделить группы больных шизофренией по соотношению показателей их социального функционирования и качества жизни.

3. Изучить влияние клинико-динамических факторов на уровень социального функционирования и качество жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации.

4. Изучить влияние социально-демографических факторов на динамику показателей социального функционирования и качества жизни у больных шизофренией, длительно находящихся в психиатрических стационарах.

5. Изучить влияние лечебно-реабилитационных факторов на показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации.

6. Разработать направления совершенствования лечебно-реабилитационной помощи больным шизофренией с длительными сроками госпитализации, ориентированные на улучшение их социального функционирования и качества жизни.

Научная новизна и практическая значимость. Впервые сплошным методом осуществлено комплексное клинико-социальное изучение больных шизофренией с длительными сроками госпитализации. Получены всесторонние сведения о различных аспектах их социального функционирования и качества жизни. С учетом этих данных выделены категории больных с низким уровнем социального функционирования, нуждающиеся в неотложной психосоциальной помощи. На основании результатов исследования обосновано значение показателей качества жизни и социального функционирования больных шизофренией как характеристик, позволяющих повысить точность оценки их психического состояния и компенсаторных возможностей. , Применение разработанного комплексного подхода представляет новые возможности для повышения качества психиатрической помощи больным шизофренией и снижения экономических затрат государства, связанных с их длительным пребыванием в психиатрических стационарах. Материалы диссертационного исследования используются в повседневной деятельности психиатрических служб Республики Азербайджан и учебном процессе кафедры психиатрии Азербайджанского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели социального функционирования и качества жизни являются важными характеристиками состояния больных шизофренией с длительными сроками госпитализации и, наряду с клиническими данными, должны учитываться на всех этапах оказания терапевтической и реабилитационной помощи.

2. На социальное функционирование и качество жизни больных шизофренией оказывают влияние три группы факторов: клинико-динамические, социально-демографические и лечебно-реабилитационные.

3. Учет данных факторов в реабилитационной помощи больным шизофренией позволяет улучшить показатели их социального функционирования и качества жизни, что позитивно отражается на динамике и прогнозе заболевания, а также повышает возможности социальной реадаптации пациентов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей Клинической психиатрической больницы №2 г. Баку (2003, 2004 гг.); на заседании Проблемного совета по клинической и социальной

психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (2004г.); на Всероссийской научной конференции «Бехтеревские чтения» (Киров, 2004). По материалам исследования опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста (229 страниц - основной текст) состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы (371 наименование, из них 173 зарубежных) и приложения. Цифровой материал представлен в 43 таблицах, 28 диаграммах и 3 рисунках.

Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужили 312 больных шизофренией в возрасте от 15 до 70 лет, многократно проходивших длительное стационарное лечение в Клинической психиатрической больнице №2 г. Баку. Среди них 149 мужчин и 163 женщины. Под длительным лечением в стационаре подразумевался срок от 3 месяцев и более, а под многократной госпитализацией - поступления в стационар не реже одного раза в год. Во всех случаях шизофрения была диагностирована при первом поступлении больных, и в дальнейшем указанный диагноз не менялся. Типологически шизофрения была представлена двумя основными видами: непрерывнотекущая (шизофрения, непрерывный тип течения - по МКБ-10) и приступообразно-прогредиентная (шизофрения, течение эпизодическое с нарастающим дефектом - по МКБ-10).

В ходе исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, социологический и математико-статистический методы. Клинико-психопатологический метод базировался на использовании критериев МКБ-10, позволивших верифицировать диагноз заболевания, определить его форму, тип течения, ведущие и сопутствующие синдромы на момент обследования и в динамике. Клинико-катамнестический метод основывался на изучении архивных историй болезни пациентов, что позволило оценить динамику заболевания на протяжении значительного периода времени (до 15 лет). Источником данных о социальном статусе больных послужила информация, полученная от самих пациентов, их родных и близких, а также сведения из характеристик, трудовых книжек и другой медицинской и социальной документации. Математико-статистическая обработка результатов проводилась с использования статистического набора программ Microsoft Exel.

Основным инструментом исследования явился специально разработанный нами «Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни больных

шизофренией с частыми госпитализациями», включающий в себя клинический и социологический разделы.

Для выявления параметров, определяющих качество жизни (КЖ), в каждый раздел опросника были внесены пункты, отражающие субъективную оценку пациента, т.е. его удовлетворенность соответствующей сферой жизни. При этом больным предлагалось выбрать одно из следующих высказываний: «удовлетворен полностью», «скорее неудовлетворен, чем удовлетворен», «скорее удовлетворен, чем неудовлетворен», «неудовлетворен».

Для анализа социального функционирования (СФ) больных использовалось несколько пунктов опросника: «физическая работоспособность», «интеллектуальная продуктивность», «уровень обслуживания себя и других», «характеристика круга общения», «характер отношений с окружающими». Выраженность нарушений - социального функционирования по каждому из перечисленных параметров оценивалась в баллах от 0 (удовлетворительный уровень функционирования) до 4 (крайне низкий уровень функционирования).

С целью выделения групп больных по соотношению показателей КЖ и СФ была разработана и использована формула, позволяющая" рассчитать коэффициент соотношения (КфС). При КфС = 0 соотношение КЖ'и СФ оценивалось как крайне неблагоприятное, при КфС = 1 - как удовлетворительное.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами исследования были определены показатели социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) у 312 больных шизофренией с длительными сроками госпитализации.

Исследования основных показателей СФ по 4-х балльной шкале принесли следующие результаты:

- физическая работоспособность сохранилась в полном объеме (О баллов) у 12,82% пациентов, несколько снизилась (1 балл) у 39,74%, выполняли сложную работу «через силу» (2 балла) - 29,81%, с трудом выполняли простую работу (3 балла) - 13,78%, не могли ничем заниматься (4 балла) - 3,85% больных;

- полную интеллектуальную продуктивность (способность в полном объеме заниматься интеллектуальным трудом, соответствующим полученному образованию - 0 баллов) не сохранил никто, у 25,96% больных интеллектуальная продуктивность была снижена незначительно (1 балл), 31,41% могли выполнять лишь несложную интеллектуальную работу (2 балла), у 35.26% сохранилась способность лишь к элементарным занятиям интеллектуального характера (3 балла), 7,37% вообще не могли заниматься интеллектуальным трудом (4 балла);

- возможность полностью обслуживать себя и окружающих (0 баллов) сохранили 12,82% больных, 25,64% - могли выполнять указанные функции в неполном объеме (1 балл), 26,92% - справлялись лишь с несложными видами работы по дому (2 балла), 27,56% - могли выполнять только действия, необходимые для поддержания жизнедеятельности (3 балла), 7,05% - не могли себя обслуживать и нуждались в уходе (4 балла);

- широкий круг общения (0 баллов) не сохранил ни один пациент, способность к активному контакту с ограниченным кругом лиц (1 балл) выявлена у 30 (9,62%) больных; активное общение только с близкими родственниками (2 балла) - у 39,74%, пассивное общение только с близкими родственниками (3 балла) - у 37,18%, практическое отсутствие общения (4 балла) - у 13,46% пациентов;

- бесконфликтный характер общения с окружающими (0 баллов) отмечался у 18,91% больных; легкая раздражительность при общении (1 балл) - у 25 %, общий фон недовольства при общении (2 балла) - у 25,64%, трудность сдержать себя (3 балла) - у 21,15%, крайне конфликтный характер общения (4 балла) - у 9,3% больных.

В результате анализа качества жизни пациентов установлено, что у 52,56% из них его можно оценить как неудовлетворительное, а у 47,44% - как удовлетворительное.

С учетом этих показателей были рассчитаны коэффициенты соотношения (КфС), дающие интегративную оценку уровней социального функционирования и качества жизни и отражающие социальную адаптацию больных в целом. С учетом величины данных коэффициентов все обследованные больные были разделены на три группы.

Первую группу (22,75% от общего количества больных) составили лица с наиболее благоприятным КфС - от 0,7 и выше. Вторую группу (35,9%) -

пациенты с промежуточным значением КфС, находящимся в интервале 0,4 - 0,6. В третью группу (41,35%) вошли больные с неблагоприятным соотношением показателей СФ и КЖ (КфС = 0,3 и ниже).

В первой группе незначительное снижение показателей СФ соотносилось с положительным показателем КЖ. Во второй группе снижение показателей СФ было более выраженным, особенно в отношении интеллектуальной продуктивности и круга общения пациентов. В третьей группе больных социальное функционирование находилось на наиболее низком уровне, а показатель КЖ в 62,79% случаев имел отрицательное значение.

У больных с длительными сроками госпитализации были выявлены два типа течения шизофрении: непрерывный и эпизодический с нарастающим дефектом. У пациентов с непрерывным течением в 43,53% случаев была диагностирована простая форма шизофрении и в 56,47% - параноидная. В клинической структуре последней ведущие места занимали бредовый (47,92%) и галлюцинаторный (52,08%) синдромы.

Среди больных с эпизодическим течением шизофрении в 60,56% случаев диагностировалась параноидная форма и в 39,44% - шизоаффективная. В рамках параноидной шизофрении у больных практически с одинаковой частотой выявлялись бредовые и галлюцинаторные расстройства, при шизоаффективной - ведущее место в клинической картине занимали депрессивные эпизоды - 60,71%.

Почти у двух третей обследованных больных (63,78%) установлена наследственная отягощенность психическими заболеваниями. Наибольшая доля лиц с отягощенной наследственностью выявлена в третьей группе больных -75,97%, а наименьшая - в первой (39,44%). При рассмотрении возраста на момент начала заболевания оказалось, что почти в половине всех рассмотренных случаев (48,72% от общего количества больных) дебют эндогенного процесса пришелся на юношеский и молодой возраст (16-25 лет).

Сравнение клинико-динамических характеристик шизофрении в трех выделенных нами группах больных показало, что в направлении от первой к третьей группе наблюдаются утяжеление психопатологической картины болезни, смена изолированных продуктивных синдромов сложными, нарастание негативной симптоматики: от легких изменений личности к ее регрессу, от стенического дефекта личности к астено-анергическому и апато-абулическому дефектам.

Такая динамика подтверждается данными об особенностях возникновения и развития заболевания. Так, в направлении от первой к третьей группе увеличивается число лиц с психопатологически отягощенной наследственностью В этом же направлении меняется картина преморбидного периода: от отсутствия каких-либо преморбидных особенностей до их многообразия и полиморфизма, от стенических личностных черт к астеническим, от легкой «чудаковатости» к аутизации с эмоциональным обеднением.

От первой к третьей группе происходит смещение начала заболевания к раннему (пубертатному) возрасту. Продолжительность заболевания также увеличивается в этом направлении: в первой группе длительность болезни в большинстве случаев не превышает 3 лет, во второй группе - 5 лет, в третьей -болезнь продолжается более 5 лет, а в некоторых случаях -11-15 лет.

Анализ соотношения различных форм шизофрении, ведущих продуктивных и негативных синдромов, показателей СФ и КЖ, а также оценка коэффициента их соотношения (КфС) позволили придти к следующим обобщениям:

- при клинически благоприятных вариантах шизофрении или на начальных этапах ее развития (первая группа больных) на показатели социального функционирования, качества жизни и коэффициент их соотношения оказывает наибольшее влияние тип течения заболевания. Наиболее благоприятным является эпизодический тип, при котором КфС = 1 -0,9;

- в период нарастания и утяжеления психопатологической симптоматики (вторая группа больных) большее значение приобретает характер ведущих продуктивных и негативных синдромов. По степени отрицательного воздействия на показатели СФ и КЖ, продуктивные синдромы располагаются следующим образом: депрессивный, псевдогаллюцинаторный, бредовый с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо, паранойяльный, галлюцинаторный, маниакальный. Негативные психопатологические синдромы располагаются в следующем порядке: регресс склада личности, астено-анергический дефект, психастенический дефект, аутизм с эмоциональным обеднением;

- в случаях тяжело протекающей шизофрении и на ее поздних стадиях наиболее дезадаптирующее воздействие на показатели СФ и КЖ, а также на коэффициент их соотношения оказывают следующие негативные

(апато-абулический дефект, регресс склада личности, астено-анергический дефект, психастенический дефект, аутизм с эмоциональным обеднением) и продуктивные (псевдогаллюцинаторный, парафренный, депрессивный, параноидный, галлюцинаторный с элементами бредовых расстройств, маниакальный) психопатологические синдромы;

- при простой форме шизофрении, в отличие от параноидной и шизоаффективной, выраженных различий психопатологической симптоматики у больных всех трех групп выявлено не было. Однако значения показателей СФ и КЖ и их соотношения изменялись. Их динамика определялась преимущественно возрастом начала заболевания, его длительностью и рядом социальных факторов.

С целью выявления социально-демографических факторов, влияющих на качество жизни и социальное функционирование больных шизофренией с длительными сроками госпитализации, в каждой группе пациентов были проанализированы такие параметры, как пол, возраст, уровень образования, профессия, стаж работы, материальные условия, семейное положение.

Изучение полового состава больных выявило практически равные доли мужчин и женщин (соответственно 47,76 и 52,24%). При этом достоверных различий в адаптационных возможностях лиц мужского и женского пола установлено не было (р>0,05).

В возрастном отношении наибольший удельный вес среди пациентов составляли лица 50-59 лет - 28,53%. Сравнение значений коэффициента соотношения между показателями СФ и КЖ показало, что его наиболее низкий уровень отмечается в возрастных группах «15 - 17 лет» и «60 лет и более». Наиболее высокое значение этого коэффициента имело место в возрастных группах «20 - 29 лет» и «30 - 39 лет». Таким образом, адаптационные механизмы остаются наиболее сохранными в зрелом возрасте, а в подростковом и пожилом возрасте они страдают в значительно большей степени.

Анализ образовательного уровня пациентов показал его достаточно высокую величину у большинства из них (70,83%). В частности, 20,83% больных имели высшее, 5,77% - незаконченное высшее и 21,22% - среднее специальное образование. Вместе с тем, установлено, что уровень образования имеет позитивное значение лишь на ранних этапах заболевания и/или в случаях его относительно благополучного течения (первая группа больных). При неблагоприятном течении заболева-

ния, его более тяжелых психопатологических проявлениях, переходе болезни в конечную стадию (третья группа) значение рассматриваемого фактора полностью утрачивается.

Распределение больных по профессиональной принадлежности на момент обследования не соответствовало их образовательному уровню. В первой группе пациентов профессиональная занятость оказалась выше у мужчин. В то же время, в процентном соотношении среди больных женского пола было больше лиц, занятых квалифицированным рабочим и инженерно-техническим трудом. Во второй группе среди мужчин оказалось больше квалифицированных рабочих, а также все лица, занятые творческим трудом. Вместе с тем, ни одного мужчины не оказалось среди ИТР. В третьей группе -лиц, вообще занятых каким-либо трудом, оказалось крайне мало. При этом -больные молодого возраста не работали и не учились, а пациенты старшего возраста в основном находились на инвалидности по психическому заболеванию, либо на пенсии по возрасту.

Катамнестические исследования показали, что к моменту обследования более половины всех больных потеряли работу или снизили свою профессиональную квалификацию. Сравнение показателей СФ в первой и второй группах пациентов до потери ими работы и спустя три года после этого показало выраженное снижение СФ, особенно в отношении интеллектуальной продуктивности и круга общения. В третьей группе изменения показателей СФ до и после потери работы были менее существенными, поскольку эти события произошли значительно раньше и к моменту исследования практически дезактуализировались.

Исследование показателей качества жизни у больных до и после потери работы дало аналогичную картину. Наибольшие изменения качества жизни в отрицательную сторону наблюдались у больных первой группы, наименьшие - у больных третьей группы. Потеря работы в большей степени отражалась на качестве жизни больных мужского пола.

Состав семьи у изучаемых больных оказался довольно разнообразным: от их проживания с родителями или детьми до проживания в семье, где присутствуют и супруг(а), и родители, и дети. Обращает на себя внимание, что наибольшая доля одиноких людей оказалась в третьей группе больных (27,13%). Выявить четкие корреляции между показателями социального функционирования, качества жизни и составом семьи не представилось возможным, поскольку здесь большую роль играют

разнообразные внешние факторы, о которых затруднительно получить достоверную информацию. Однако семейное благополучие, безусловно, играет важную роль в процессе социальной реадаптации больных.

Важными показателями качества жизни, дополняющими субъективную оценку больными своего положения и состояния, являются такие объективные параметры, как материальное положение и жилищные условия. Эти параметры оценивались нами как крайне низкие, низкие, средние и высокие. Материальный уровень считался крайне низким, когда больной был вынужден голодать, носить ветхую одежду; низким - когда хватало средств только на питание; удовлетворительным - когда пациент был вполне обеспечен как питанием, так и одеждой; высокий - когда все необходимое имелось в более чем достаточном количестве и отличалось высоким качеством.

При оценке материального положения исследуемого контингента больных, было выявлено, что крайне низкий материальный уровень отмечался у 19,23% человек, низкий - у 32,69%, средний - у 34,62%, высокий - у 13,46%. Таким образом, более половины (51,92%) всех больных проживали в тяжелых материальных условиях. При этом крайне низкий и низкий материальный уровни встречались наиболее часто в третьей группе больных (22,48 и 40,31% соответственно), а наиболее редко - в первой группе (9,86 и 25,35%).

При исследовании влияния жилищных условий на социальное функционирование и качество жизни установлено, что в первой и второй группах пациентов по мере улучшения жилищных условий увеличивалась доля больных, у которых показатель КЖ принимал положительное значение, а по мере ухудшения - доля лиц с отрицательной оценкой КЖ (вплоть до 100% при очень плохих условиях). В третьей группе больных величина отрицательного и положительного значений показателя КЖ оказалась одинаковой как при плохих, так и при удовлетворительных жилищных условиях.

Таким образом, социально-демографические факторы (пол, возраст, образование, трудовая занятость, профессия, наличие или отсутствие собственной семьи, материальное положение, жилищные условия) оказывают воздействие на показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией. При этом одни факторы, как например возраст, оказывают влияние на исследуемые показатели на протяжении всего течения болезни, а наиболее неблагоприятными в отношении адаптационных возможностей больных являются подростковый и пожилой возраст.

Влияние других факторов более выражено на ранних стадиях заболевания, а по мере ее приближения к исходу они утрачивают свое значение, т.к. в этих случаях на первый план выступают клинико-динамические особенности процесса. Одни факторы оказывают влияние на адаптацию больного в целом, другие - лишь на ее определенные параметры; одни - в большей степени воздействуют на лиц мужского, другие - на лиц женского пола.

Полученные данные позволили разделить все социально-демографические факторы на несколько групп с учетом их влияния на показатели СФ и КЖ больных шизофренией:

- факторы, оказывающие влияние на протяжении всего периода заболевания: пол, возраст, семейное положение, материальное положение, жилищные условия;

-факторы, воздействующие преимущественно на ранних стадиях заболевания: уровень образования, профессиональный статус, трудовой стаж;

- факторы, влияющие на показатели СФ и КЖ в целом: возраст, пол, уровень образования, наличие или отсутствие семьи;

- факторы, воздействующие преимущественно на социальное функционирование: профессиональный статус, стаж работы;

- факторы, воздействующие преимущественно на качество жизни: уровень материального благополучия, жилищные условия;

- факторы, оказывающие большее влияние на больных мужского пола: профессиональный статус, стаж работы;

- факторы, оказывающие большее влияние на больных женского пола: семейное положение, отношения в семье.

Изучение эффективности стационарного лечения на динамику психического заболевания выявило следующие тенденции:

- у 28,21% пациентов динамика психического состояния отсутствовала, в том числе, у 33,33% - в третьей и у 31,25% - во второй группах;

- стойкая ремиссия зарегистрирована у 12,68% больных в первой группе, у 9,82% - во второй и ни в одном случае - в третьей;

- относительное улучшение психического состояния отмечалось у 38,78% больных, в том числе, в первой группе - у 64,79%, во второй - у 33,93%, в третьей -у 28,68%;

- ухудшение психического состояния произошло у 9,82% человек во второй группе и у 21,71% - в третьей;

- у 14,1% больных определить клиническую динамику не удалось в связи с незавершенностью стационарного лечения.

Динамика показателей адаптационных возможностей больных до и после лечения выглядела следующим образом:

- у 40,38% пациентов существенных изменений адаптационных возможностей не произошло;

- полное восстановление адаптационных возможностей, имевших место до обострения болезни, зарегистрировано у 15,49% больных в первой группе и лишь у 3,88% - в третьей группе;

- частичное восстановление утраченных способностей к адаптации наблюдалось у 25,32% пациентов;

- снижение адаптационных возможностей продолжалось у 9,82% больных во второй группе и у 21,71% - в третьей.

Профессиональный статус больных после лечения претерпел следующие изменения: частичное восстановление профессиональных навыков наблюдалось у 29,17%, снижение профессионального статуса - у 16,35%, отсутствие какой-либо динамики - у 36,86% пациентов.

Таким образом, изменения адаптационных возможностей больных после проведенного лечения зачастую не соответствуют изменениям клинической картины заболевания. С целью выявления причин диссоциации между улучшением психического состояния и восстановлением социального функционирования и качества жизни больных нами были проанализированы такие факторы, как длительность лечения, частота госпитализаций, динамическое наблюдение после выписки из стационара.

Анализ влияния длительности стационарного лечения на адаптационные возможности больных, показал, что для каждой группы пациентов существуют некие оптимальные сроки лечения, позволяющие сохранить или даже улучшить показатели СФ и КЖ. Так, для первой и второй групп наиболее оптимальным оказалось лечение в течение двух месяцев, а для третьей группы - в течение трех месяцев. Лечение в течение одного месяца во всех группах оказывалось недостаточным для сохранения или восстановления адаптационных возможностей, что, скорее всего, связано с недостаточностью

данного срока для реализации мероприятий, направленных на улучшение социального функционирования и качества жизни больных. В то же время, более длительные сроки стационарного лечения (три месяца для второй группы и четыре месяца и более - для третьей) могут вызывать патологическую адаптацию пациентов к больничным условиям (госпитализм), который приводит к снижению социального функционирования и качества жизни больных.

Изучение частоты госпитализаций позволило установить, что показатели СФ и КЖ у больных достигают своего оптимального уровня при их поступлении в стационар не чаще одного раза в год в первой группе и не чаще двух раз в год - во второй. Согласно нашим наблюдениям, более частые госпитализации являются, как правило, следствием недостаточно эффективных терапевтических и реабилитационных мероприятий, не учитывающих клинико-динамические особенности заболевания.

Анализ лечебно-реабилитационной помощи, оказываемой больным после выписки из стационара, показал, что более половины из них были взяты под наблюдение психоневрологических диспансеров (ПНД) значительно позже дебюта заболевания, при этом в первой группе пациентов 18,31 % от их общего количества вообще не наблюдались в диспансерах на момент исследования.

Частота обращений больных в ПНД чаще не соответствовала тяжести заболевания. Так, в третьей группе 30,23% пациентов вообще не обращались за помощью в ПНД в течение первого года после выписки, а 43,41% обращались всего 1-2 раза. В определенной степени указанную особенность можно связать с частыми госпитализациями больных этой группы. В то же время, и при более редких госпитализациях (первая и вторая группы) часть больных (20,54%) также ни разу не посетила ПНД в первый год после выписки. Лишь 25,64% от общего числа пациентов обращались в диспансер относительно регулярно (3-4 раза в первый год после выписки). Самой частой причиной обращения в ПНД в третьей группе была контрольная явка. Эти больные обычно посещали диспансер в сопровождении родственников после получения уведомления о необходимости прихода. С целью активного лечения посещали ПНД лишь 3,88% пациентов этой группы, а наибольшую активность в получении лечения проявляли пациенты первой группы.

Таким образом, анализ показателей социального функционирования и качества жизни пациентов позволил выявить три влияющие на них группы факторов: клинико-динамические, социально-демографические и лечебно-реабилитационные.

К первой группе факторов относятся психопатологически отягощенная наследственность, возраст начала заболевания, преморбидные особенности личности, клиническая форма заболевания, преобладающая продуктивная и негативная симптоматика, тип течения (эпизодический или непрерывный), длительность болезни, качество и стойкость ремиссий.

Вторую группу факторов образуют возраст больного, уровень его образования, трудовая занятость, наличие или отсутствие семьи, отношения в семье, материально-бытовые и жилищные условия.

К третьей группе факторов относятся длительность стационарного лечения, кратность госпитализаций, соответствие продолжительности заболевания срокам наблюдения в ПНД, регулярность и адекватность диспансерного наблюдения и лечения.

Поскольку перечисленные факторы влияют на показатели СФ и КЖ в своем неразрывном взаимодействии, подход к решению реабилитационных проблем должен быть комплексным и дифференцированным. Иными словами, разработка реабилитационных программ должна проводиться поэтапно, предусматривать индивидуальный подход к каждому случаю, а реабилитационные мероприятия должны представлять собой органично сочетающийся комплекс мер с соблюдением принципа преемственности, т.е. лечение и наблюдение после выписки должны логически продолжать программы, осуществлявшиеся в условиях стационара.

Учитывая вышесказанное, нами разработаны 5 этапов лечебно-реабилитацион-ной помощи больным, направленных на улучшение их социального функционирования и качества жизни:

1. Оценка социального функционирования и качества жизни больного.

2. Определение групп больных по соотношению показателей СФ и КЖ.

3. Выявление основных клинических, социальных и терапевтических факторов, приводящих к снижению социального функционирования и качества жизни.

4. Выделение приоритетных направлений восстановления показателей СФ и КЖ или сохранения их определенного уровня.

5. Разработка и реализация комплекса лечебно--реабилитационных мероприятий, направленных на повышение адаптационных возможностей больных.

Следует подчеркнуть, что поэтапная работа, направленная на социальную реабилитацию больных и улучшение качества их жизни, должна проводиться с учетом стадии развития болезни и органично сочетаться с собственно терапевтическими мероприятиями.

Резюмируя, можно сказать, что на динамику показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией, в первую очередь, влияют адекватная биологическая терапия, а также своевременность выявления заболевания, выбор оптимальных сроков и кратности стационарного лечения, регулярность диспансерного наблюдения и лечения. Вместе с тем, уже при появлении первых признаков болезни необходимо проводить оценку социального функционирования и качества жизни больных. В зависимости от значения коэффициента соотношения показателей СФ и КЖ следует выделять группы пациентов и, учитывая клинические, социально-демографические и терапевтические факторы, выбирать приоритетные направления реабилитации и начинать ее реализацию.

На начальных этапах заболевания, при незначительном снижении показателей СФ и КЖ, приоритетными являются меры, направленные на полное восстановление социально-трудовой активности больного. На стадии выраженного нарастания и углубления психопатологических нарушений -меры, направленные на улучшение социального функционирования и качества жизни. На стадии приближения заболевания к конечному состоянию, когда, в силу личностного дефекта, социально-трудовые навыки у больных практически полностью утрачиваются, более целесообразно выбрать в качестве приоритетного направления меры, ориентированные на поддержание качества жизни.

При разработке и реализации реабилитационных программ следует соблюдать принципы преемственности. На всех этапах течения эндогенного процесса, проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия должны носить комплексный характер, т.е. включать в себя, помимо фармакотерапии, психотерапевтические и социотерапевтические методы, применяемые как в отношении больного, так и в отношении его ближайшего микросоциального окружения.

выводы

1. Больные шизофренией с длительными сроками госпитализации характеризуются выраженным снижением показателей социального функционирования (СФ). Так, физическая работоспособность, интеллектуальная продуктивность и потребность в общении нарушены у 100 % пациентов, а возможность полностью обслуживать себя и окружающих - у 87,18 %. В 52,56% случаев показатель качества жизни (КЖ) изучаемых больных является неудовлетворительным.

2. Интегративную качественную и количественную оценку социальной адаптации больных шизофренией позволяет дать расчет разработанного нами коэффициента соотношения (КфС) параметров СФ и КЖ. Его применение дало возможность выделить 3 группы больных с учетом возможностей их социальной реадаптации. Первую группу (22,75% от общего количества пациентов) составили лица с наиболее благоприятным КфС - от 0,7 и выше, у которых выявлялся преимущественно эпизодический тип течения шизофрении. Во вторую группу (35,9%) вошли пациенты с непрерывным типом течением процесса с ведущим бредовым синдромом, а также с простой формой шизофрении (КфС в интервале 0,4 - 0,6). Третья группа (41,35%) представлена больными с наиболее неблагоприятным КфС (0,3 и ниже). В нее вошли лица с непрерывным злокачественным типом течения шизофрении с полиморфной симптоматикой.

3. На показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации оказывают влияние 3 группы факторов: клинико-динамические, социально-демографические и лечебно-реабилитационные.

К первой группе относятся наследственная отягощенность по психическим заболеваниям, преморбидные особенности личности, возраст начала заболевания, его длительность, клиническая форма, преобладающая психопатологическая симптоматика, тип течения, качество и стойкость ремиссий.

Во вторую группу входят возраст больного, его образовательный уровень, трудовая занятость, профессиональная принадлежность, наличие или отсутствие семьи, отношения в ней, материально-бытовые и жилищные условия.

К третьей группе факторов относятся длительность стационарного лечения, кратность госпитализаций, соответствие длительности заболевания срокам наблюдения в ПНД, регулярность и адекватность постстационарного наблюдения и лечения.

4. Изучение влияния клинико-динамических показателей на СФ и КЖ больных показало, что в первой группе пациентов наибольшее значение имеет тип течения заболевания, а наиболее благоприятным в прогностическом отношении является эпизодический.

В период нарастания и утяжеления психопатологической симптоматики (вторая группа больных) на первый план выходит характер преобладающей психопатологической симптоматики. По степени отрицательного влияния на показатели СФ и КЖ продуктивные и негативные синдромы располагаются в следующей последовательности: продуктивные - депрессивный, псевдогаллюцинаторный, бредовый с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо, паранойяльный, галлюцинаторный, маниакальный; негативные -регресс склада личности, астено-анергический дефект, психастенический дефект, аутизм с эмоциональным обеднением.

При тяжело протекающей шизофрении (третья группа больных) наиболее дезадаптирующее воздействие на показатели СФ и КЖ оказывают следующие психопатологические синдромы: негативные (апато-абулический дефект, регресс склада личности, астено-анергический дефект, психастенический дефект, аутизм с эмоциональным обеднением), продуктивные (псевдогаллюцинаторный, парафренный, депрессивный, параноидный, галлюцинаторный с элементами бредовых расстройств, маниакальный).

5. Изучение социально-демографических факторов, оказывающих воздействие на СФ и КЖ больных, позволило выделить среди них 7 групп: факторы, оказывающие влияние на протяжении всего периода заболевания (возраст, семейное положение, материальное состояние, жилищные условия), воздействующие преимущественно на ранних стадиях заболевания (уровень образования, профессиональный статус, трудовой стаж), влияющие на показатели СФ и КЖ в целом (возраст, уровень образования, наличие или отсутствие семьи), воздействующие преимущественно на социальное функционирование (профессиональный статус, стаж работы), воздействующие преимущественно на качество жизни (уровень материального благополучия, жилищные условия), оказывающие большее влияние на больных мужского пола (профессиональный

статус, стаж работы), оказывающие большее влияние на больных женского пола (семейное положение, отношения в семье).

6. Лечебно-реабилитационными факторами, оказывающими положительное воздействие на показатели СФ и КЖ, являются: оптимальные сроки стационарного лечения (для больных первой и второй групп - не более 2 месяцев, для больных третьей группы - не более трех месяцев), частота госпитализаций (не чаще одного раза в год в первой группе и не чаще двух раз в год - во второй), регулярность диспансерного наблюдения и адекватность амбулаторного лечения, активное проведение социально-реабилитационных мероприятий.

7. С целью улучшения социального функционирования и качества жизни больных шизофренией оказываемая им лечебно-реабилитационная помощь должна включать в себя:

- оценку социального функционирования и качества жизни пациента;

- определение групп больных по соотношению показателей СФ и КЖ;

- выявление основных клинико-динамических, социально-демографических и лечебно-реабилитационных факторов, приводящих к снижению социального функционирования и качества жизни;

- выделение приоритетных направлений восстановления показателей СФ и КЖ;

- разработку и реализацию комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на повышение адаптационных возможностей больных.

Списокработ, опу бликов анныхпо теме диссертации.

1. Роль изучения качества жизни в течении и прогнозе психически больных с хроническим течением болезни. //Научно-практический журнал «Здоровье». -Баку,2003.-№6.- С.66-67.

2. О дефиниции понятия «качество жизни». //Научно-практический журнал «Здоровье». - Баку, 2004. - №4. - С.67-72.

3. К нарушению механизмов социальной адаптации больных шизофренией. //Научно-практический журнал «Здоровье». - Баку, 2004. - №5. - С.42-44.

4. Соотношение показателей уровня социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации. //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. /Сборник материалов конференции. - М.-Киров, 2004. - С.327-333 (соавт. Чуркин А.А.).

5. Основные направления совершенствования мероприятий по улучшению социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации. //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. /Сборник материалов конференции. - М.-Киров, 2004. - С.320-325 (соавт. Чуркин А.А.).

6. Качество жизни и социальное функционирование больных шизофренией с длительными сроками госпитализации. //Российский психиатрический журнал. -2005, №3. - С.24-26.

410

Шизофрения, являющаяся хроническим психическим заболеванием, приводит к разной степени выраженности нарушениям социальной и профессиональной адаптации больных. По данным Н. Kaplan и В. Sadock (1998), примерно одна треть всех лиц, страдающих шизофренией, имеет нарушения психической деятельности, вызывающие частичную или полную утрату трудоспособности и приводящие к частым и длительным госпитализациям.

В России из 100 состоящих на диспансерном учете больных шизофренией 64 являются инвалидами, при этом 94,5 % из них имеют 1 и 2 группы. В общей структуре инвалидности по психическим заболеваниям на шизофрению приходится 36,5%, а в структуре первичной инвалидности -26,1% (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2004). Лишь 30% больных шизофренией оказываются способными к профессиональному труду, 60-70% нуждаются в постоянных лечебно-реабилитационных мероприятиях (Розова М.С., 1974). Подобная ситуация имеет место и в настоящее время, несмотря на широкое применение новых психотропных средств, в том числе, пролонгированного действия. Это связано с процессами интранозоморфоза и патоморфоза заболевания, характеризующимися развитием стойкой ас-тено-депрессивной и депрессивно-ипохондрической ситмптоматики, «когда уже нет психоза, но нет и достаточно глубоких ремиссий» (Хохлов JI.K., 1977., Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Мосолов С.Н., 2003). При этом у больных нарушаются социальные связи и контакты, что в конечном итоге приводит к стойкой и длительной трудовой и семейной дезадаптации.

Длительные госпитализации больных способствует развитию у них выраженной личностной деформации. Пациенты оказываются оторванными от семьи, друзей, привычной бытовой ситуации, профессионального окружения. Нарушение этих контактов обусловливает развитие госпита-лизма (дезадаптации в обычной жизни и патологического привыкания к условиям психиатрического стационара), что в свою очередь утяжеляет течение заболевания и ухудшает прогноз.

Несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме реабилитации больных шизофренией (Мелехов Д.Е., 1962-1981; Красик Е.Д., 1964-1984; Авруцкий Г Я, 1965-1984; Кабанов М.М, 1967-1985; Белов В.П., 1974-1983; Морозов Г.В., 1974-1985; Bleuler М., 1964-1974., Wing I., Brown D., 1970., Morgan R., Cheodle I., 1974; Roessler W., 2004 и др.), остаются недостаточно изученными факторы, определяющие частоту и длительность госпитализаций, влияние их продолжительности на динамику клинических проявлений заболевания, в частности, на степень его прогредиентности, формирование дефекта и резидуальных состояний.

Социальные аспекты оказания психиатрической помощи при шизофрении с давних пор привлекают внимание исследователей (Э.Крепелин, 1891, 1898, 1910; С.С.Корсаков, 1901; Е.Блейлер, 1920; Т.А.Гейер, 1933; Д.Е.Мелехов, 1960; А.Л.Альтман, 1970, 1971; В.М.Воловик, 1974; М.М.Кабанов, 1985; И.Я. Гурович, 1990, 1998; Т.Б.Дмитриева, Б.С.Положий, 1994). Однако особый всплеск интереса к вопросам социальной психиатрии (L.Ciompi, 1995, 1997) проявился во второй половине текущего столетия на фоне происходящего во многих странах процесса деинституциализации психически больных (L.Bachrach 1977, 1978; Bassuk E.L., S.Gerson, 1978; P.Braun et al., 1981; J.P.Morrisey, H.H.Goldman, 1984) со сдвигом акцента оказания психиатрической помощи во внебольничные условия (И.Я.Гурович, 1978, 1995; В.С.Ястребов, 1987, 1998; D.L.Cutler et al., 1981). В связи с этим, особую важность приобрели вопросы социального функционирования больных (R.P.Liberman, 1982; R.M.McFall, 1982; A.S.Bellack et al., 1990).

Произошедшие изменения привели к смене стиля взаимоотношений с пациентами, переходу от патерналистской модели к партнерской, предполагающей учет мнений и суждений самого больного, его представлений о своем самочувствии, качестве получаемой помощи и своей жизни в целом (М.М.Кабанов, К.В.Корабельников, 1977; А.Ю. Сосновский, 1995). Подобный подход закономерно заострил внимание на проблеме качества жизни больных, чему в последние годы придается особое значение. В частности, подчеркивается, что главной целью совершенствования психиатрической помощи является улучшение качества жизни больных и членов их семей (H.Katschnig, 1997; N.Sartorius, 1998). Показатели качества жизни пациентов пытаются использовать для планирования и оценки деятельности психиатрических служб (G.A.Gellert, 1993; J.M. Schulenberg, 1994, J.Oliver et al., 1996), при изучении клинических особенностей и результатов лечения больных (M.G.Stoker et al., 1992; G.Beaumont, 1993; R.B.Lydiard, 1993; P.Mester et al., 1993; P.Bech, 1994; I.Hindmarch, 1994; B.Jambon, 1994; D.Leger, 1994; J.Lonnqvist et al., 1994; R.Turnerr, 1994; E.Caillaud, 1996; M.Linden, 1996).

Вместе с тем, несмотря на все увеличивающееся количество исследований, посвященных особенностям социального функционирования и качества жизни психически больных (A.S.Bellack et al., 1990; R.H.Dworkin et al., 1990; R.B.Lydiard, 1993; J.S.Anderson, C.E.Ferrans, 1997; P.Ettig et al., 1997), среди них отсутствуют работы, имеющие в своей основе интегра-тивную оценку изучаемых показателей.

Следует заметить, что комплексный подход к оказанию психиатрической помощи является наиболее адекватным на современном этапе. Он требует учета не только клинических, терапевтических и организационных аспектов, но и социально-средовых и личностных факторов, а также оценки самим пациентом своего состояния, положения в социальной среде и взаимоотношений с окружающим его миром. Преимущества данного подхода, помимо возможности оказания всеобъемлющей помощи пациенту, заключаются в его привлечении к терапевтическому и реабилитационному процессу, формированию у больного ответственности за свое социальное поведение, что в значительной степени способствует улучшению социальной адаптации.

Таким образом, недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость проблемы социального функционирования и качества жизни больных шизофренией определяют актуальность темы исследования.

Цель исследования. Основной целью исследования является комплексная оценка показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации, оп-ределёние клинических, социальных и терапевтических факторов, оказывающих влияние на данные показатели, и разработка на этой основе направлений совершенствования лечебно-реабилитационной помощи.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации.

2. Выделить группы больных шизофренией по соотношению показателей их социального функционирования и качества жизни.

3. Изучить влияние клинико-динамических факторов на уровень социального функционирования и качество жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации.

4. Изучить влияние социально-демографических факторов на динамику показателей социального функционирования и качества жизни у больных шизофренией, длительно находящихся в психиатрических стационарах.

5. Изучить влияние лечебно-реабилитационных факторов на показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией с длительными сроками госпитализации.

6. Разработать направления совершенствования лечебно-реабилитационной помощи больным шизофренией с длительными сроками госпитализации, ориентированные на улучшение их социального функционирования и качества жизни.

Научная новизна и практическая значимость. Впервые сплошным методом осуществлено комплексное клинико-социальное изучение больных шизофренией с длительными сроками госпитализации. Получены всесторонние сведения о различных аспектах их социального функционирования и качества жизни. С учетом этих данных выделены категории больных с низким уровнем социального функционирования, нуждающиеся в неотложной психосоциальной помощи. На основании результатов исследования, обосновано значение показателей качества жизни и социального функционирования больных шизофренией как характеристик, позволяющих повысить точность оценки их психического состояния и компенсаторных возможностей. Применение разработанного комплексного подхода представляет новые возможности для повышения качества психиатрической помощи больным шизофренией и снижения экономических затрат государства, связанных с их длительным пребыванием в психиатрических стационарах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели социального функционирования и качества жизни являются важными характеристиками состояния больных шизофренией с длительными сроками госпитализации и, наряду с клиническими данными, должны учитываться на всех этапах оказания терапевтической и реабилитационной помощи.

2. На социальное функционирование и качество жизни больных шизофренией оказывают влияние три группы факторов: клинико-динамические, социально-демографические и лечебно-реабилитационные.

3. Учет данных факторов в реабилитационной помощи больным шизофренией позволяет улучшить показатели их социального функционирования и качества жизни, что позитивно отражается на динамике и прогнозе заболевания, а также повышает возможности социальной реадаптации пациентов.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ) больных шизофренией выделение групп по соотношению значений показателей СФ и КЖ является достаточно продуктивным, т.к. позволяет сопоставлять ряд интересующих нас клинико-динамических и социально-динамических параметров вне разрывной связи с важнейшими характеристиками адаптации больных.

2. Примененная нами формула для расчета коэффициента соотношения (КфС) параметров СФ и КЖ обеспечивает возможность не только дать качественную оценку состояния адаптации больного, но и выразить количественно степень отклонения от нормы для каждого больного в диапазоне от О до 1, что увеличивает точность анализа материала.

3. Наиболее неблагополучной группой в отношении прогноза возможности реинтеграции в общество, оказалась группа больных с показателем КфС от 0.3 и ниже, т. е. с неблагоприятным соотношением СФ и КЖ.

4. Наиболее благоприятное соотношение указанных выше параметров (КфС от 0,6 и выше) отмечается чаще при шизофрении с эпизодическим типом течения, обеспечивающим возможность во время достаточно глубоких ремиссий восстановить частично, а иногда и почти полностью, адаптационные возможности.

Менее благоприятное соотношение СФ и КЖ (КфС от 0.3 до 0.6) наблюдалось при непрерывном течении шизофрении с ведущим бредовым синдромом и при простой форме шизофрении.

Наиболее неблагоприятное соотношение этих же параметров (КфС от 0,3 и ниже) чаще отмечается при непрерывном злокачественном типе течения шизофрении с полиморфной симптоматикой.

5. Значение показателей СФ, КЖ и КфС находится в прямой зависимости от наличия наследственной отягощенности по психическому заболеванию, возраста, в котором началось заболевание, длительности заболевания, частоты и длительности госпитализаций.

6. Применявшиеся терапевтические мероприятия (психофармакологический, психотерапевтический методы) в ходе лечения больных недостаточны, т.к. в 28,21% случаев не наблюдалось динамики клинической картины, а в 40,38% случаев не наблюдалось динамики адаптационных возможностей даже на бытовом уровне. Кроме того, в 12,5% случаев отмечалось ухудшение клинического состояния и адаптационных возможностей.

7. Наиболее сложно восстановить профессиональные навыки больных шизофренией, поэтому, применяемых обычно психотерапевтических мероприятий недостаточно. Требуется разработка специфических многопрофильных программ, направленных на всестороннюю тренировку, психических, физических, социально-трудовых навыков.

8. Необходимо совершенствовать патронажную службу, которая могла бы обеспечить эффективное наблюдение за больными в периоды между госпитализациями, так, как, по результатам исследования, не все больные шизофренией, даже из тех, кто часто госпитализируется в стационары, состоят на учете в ПНД.

9. Из социальных факторов, оказывающих влияние на показатели СФ, КЖ и КфС наиболее важными являются: возраст, уровень материального положения, жилищно-бытовые условия, наличие семьи. Восстановление адаптационных способностей наиболее сложно в возрасте от 50 лет и старше, у больных не имеющих поддержки со стороны семьи. Показатели СФ, КЖ и КфС в большинстве случаев находятся в прямой зависимости от уровня материального положения и условий, в которых проживает больной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствии с целью и задачами исследования, были определены показатели социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) у 312 больных шизофренией с длительными сроками госпитализации.

Исследования основных показателей СФ по 4-х балльной шкале принесли следующие результаты:

1. Физическая работоспособность сохранилась в полном объеме (0 баллов) у 12,82% пациентов, несколько снизилась (1 балл) у 39,74%), выполняли сложную работу «через силу» (2 балла) - 29,81%, с трудом выполняли простую работу (3 балла) - 13,78%, не могли ничем заниматься (4 балла) -3,85% больных;

2. Полную интеллектуальную продуктивность (способность в полном объеме заниматься интеллектуальным трудом, соответствующим полученному образованию - 0 баллов) не сохранил никто, у 25,96%) больных интеллектуальная продуктивность была снижена незначительно (1 балл), 31,41% могли выполнять лишь несложную интеллектуальную работу (2 балла), у 35,26%) сохранилась способность лишь к элементарным занятиям интеллектуального характера (3 балла), 7,37% вообще не могли заниматься интеллектуальным трудом (4 балла);

3. Полностью обслуживать себя и окружающих (0 баллов) сохранили 12,82% больных, 25,64% - могли выполнять указанные функции в неполном объеме (1 балл), 26,92% - справлялись лишь с несложными видами работы по дому (2 балла), 27,56% - могли выполнять только действия, необходимые для поддержания жизнедеятельности (3 балла), 7,05% - не могли себя обслуживать и нуждались в уходе (4 балла);

4. Широкий круг общения (0 баллов) не сохранил ни один пациент, способность к активному контакту с ограниченным кругом лиц (1 балл) выявлена у 30 9,62% больных; активное общение только с близкими родственниками (2 балла) - у 39,74%), пассивное общение только с близкими родственниками (3 балла) - у 37,18%), практическое отсутствие общения (4 балла) -13,46% пациентов;

5. Бесконфликтный характер общения с окружающими (0 баллов) отмечался у 18,91% больных; легкая раздражительность при общении (1 балл) -у 25 %о, общий фон недовольства при общении (2 балла) - у 25,64%, трудность сдержать себя (3 балла) - у 21,15%, крайне конфликтный характер общения (4 балла) - у 9,3% больных.

В результате анализа качества жизни пациентов установлено, что у 52,56% из них его можно оценить как неудовлетворительное, а у 47,44% -как удовлетворительное.

С учетом этих показателей были рассчитаны коэффициенты соотношения (КфС), дающие интегративную оценку уровней социального функционирования и качества жизни и отражающие социальную адаптацию больных в целом. С учетом величины данных коэффициентов все обследованные больные были разделены на три группы.

Первую группу (22,75% от общего количества больных) составили лица с наиболее благоприятным КфС - от 0,7 и выше. Вторую группу (35,9%) -пациенты с промежуточным значением КфС, находящимся в интервале 0,4 -0,6. В третью группу (41,35%>) вошли больные с неблагоприятным соотношением показателей СФ и КЖ (КфС равен 0,3 и ниже).

В первой группе незначительное снижение показателей СФ соотносилось с положительным показателем КЖ. Во второй группе снижение показателей СФ было более выраженным, особенно в отношении интеллектуальной продуктивности и круга общения пациентов. В третьей группе больных социальное функционирование находилось на наиболее низком уровне, а показатель КЖ в 62,79% случаев имел отрицательное значение.

У больных с длительными сроками госпитализации были выявлены два типа течения шизофрении: непрерывный и эпизодический с нарастающим дефектом. У пациентов с непрерывным течением в 43,53% случаев была диагностирована простая форма шизофрении и в 56,47% - параноидная. В клинической структуре последней ведущие места занимали бредовый (47,92%) и галлюцинаторный (52,08%) синдромы.

Среди больных с эпизодическим течением шизофрении в 60,56% случаев диагностировалась параноидная форма и в 39,44% - шизоаффективная. В рамках параноидной шизофрении у больных практически с одинаковой частотой выявлялись бредовые и галлюцинаторные расстройства, при шизо-аффективной - ведущее место в клинической картине занимали депрессивные эпизоды - 60,71%.

Почти у двух третей обследованных больных (63,78%) установлена наследственная отягощенность психическими заболеваниями. Наибольшая доля лиц с отягощенной наследственностью выявлена в третьей группе больных - 75,97%о, а наименьшая - в первой (39,44%).

При рассмотрении возраста на момент начала заболевания оказалось, что почти в половине всех рассмотренных случаев (48,72%) от общего количества больных) дебют эндогенного процесса пришелся на юношеский и молодой возраст (16-25 лет).

Сравнение клинико-динамических характеристик шизофрении в трех выделенных нами группах больных показало, что в направлении от первой к третьей группе наблюдаются утяжеление психопатологической картины болезни, смена изолированных продуктивных синдромов сложными, нарастание негативной симптоматики: от легких изменений личности - к ее регрессу, от стенического дефекта личности - к астено-анергическому и апато-абулическому дефектам.

Такая динамика подтверждается данными об особенностях возникновения и развития заболевания. Так, в направлении от первой к третьей группе увеличивается число лиц с наследственностью, отягощенной по психическим заболеваниям. В этом же направлении меняется картина преморбидного периода: от отсутствия каких-либо преморбидных особенностей до их многообразия и полиморфизма, от стенических личностных черт к астеническим, от легкой «чудаковатости» к аутизации с эмоциональным обеднением.

От первой к третьей группе происходит смещение начала заболевания к раннему (пубертатному) возрасту. Продолжительность заболевания также увеличивается в этом направлении: в первой группе длительность болезни в большинстве случаев не превышает 3 лет, во второй группе - 5 лет, в третьей - болезнь продолжается более 5 лет, а в некоторых случаях — 11-15 лет.

Анализ соотношения различных форм шизофрении, ведущих продуктивных и негативных синдромов, показателей СФ и КЖ, а также оценка коэффициента их соотношения (КфС) позволили придти к следующим обобщениям:

- при клинически благоприятных вариантах шизофрении или на начальных этапах ее развития (первая группа больных) на показатели социального функционирования, качества жизни и коэффициент их соотношения оказывает наибольшее влияние тип течения заболевания. Наиболее благоприятным является эпизодический тип, при котором КфС = 1 - 0,9;

- в период нарастания психопатологической симптоматики и клинического утяжеления заболевания (вторая группа больных) большее значение приобретает характер ведущих продуктивных и негативных синдромов.

По степени воздействия на показатели СФ и КЖ, продуктивные синдромы располагаются следующим образом (в порядке убывания силы отрицательного воздействия): 1) депрессивный синдром, 2) псевдогаллюцинаторный синдром, 3) бредовый синдром с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо, 4) паранойяльный синдром, 5) истинный галлюцинаторный синдром, 6) маниакальный синдром.

Негативные психопатологические синдромы располагаются в следующем порядке: 1) регресс склада личности, 2) астено-анергический дефект, 3) психастенический дефект, 4) аутизм с эмоциональным обеднением;

- в случаях тяжело протекающей шизофрении и на ее поздних стадиях наиболее дезадаптирующее воздействие на показатели СФ и КЖ, а также на коэффициент их соотношения оказывают негативные синдромы (расположены в порядке убывания силы воздействия): 1) апатоабулический дефект, 2) регресс склада личности, 3) астено-анергический дефект, 4) психастенический дефект, 5) аутизм с эмоциональным обеднением.

Отрицательное воздействие продуктивных синдромов прослеживается в следующем порядке (от максимального к минимальному): 1) псевдогаллюцинаторный синдром, 2) парафренный синдром, 3)депрессивный синдром, 4)параноидный синдром, 5)галлюцинаторный синдром с элементами бредовых расстройств, 6)маниакальный синдром;

- при простой форме шизофрении, в отличие от параноидной и шизо-аффективной, выраженных различий психопатологической симптоматики у больных всех трех групп выявлено не было. Однако значения показателей СФ и КЖ и их соотношение изменялись. Их динамика определялась преимущественно возрастом начала заболевания, его длительностью и рядом социальных факторов.

С целью выявления социально-демографических факторов, влияющих на качество жизни и социальное функционирование больных шизофренией с длительными сроками госпитализации, в каждой группе пациентов были проанализированы такие параметры, как пол, возраст, уровень образования, профессия, стаж работы, материальные условия, семейное положение.

Изучение полового состава больных выявило практически равную представленность среди них мужчин и женщин (соответственно 47,76 и 52,24%). При этом достоверных различий в адаптационных возможностях лиц мужского и женского пола установлено не было (р>0,05).

В возрастном отношении среди пациентов преобладали лица 50-59 лет - 28,53%. Сравнение значений коэффициента соотношения между показателями СФ и КЖ показало, что его наиболее низкий уровень отмечается в возрастных группах «15-17 лет» и «60 лет и более».

Наиболее высокое значение этого коэффициента имело место в возрастных группах «20-29 лет» и «30 до 39 лет». Таким образом, адаптационные механизмы остаются наиболее сохранными в зрелом возрасте, а в подростковом и пожилом возрасте они страдают в значительно большей степени.

Анализ образовательного уровня пациентов показал его достаточно высокую величину у большинства из них (70,83%). В частности, 20,83% больных имели высшее, 5,77% - незаконченное высшее и 21,22% - среднее специальное образование.

Вместе с тем, установлено, что уровень образования имеет позитивное значение лишь на ранних этапах заболевания и/или в случаях его относительно благополучного течения (первая группа больных). В последующем, в процессе утяжеления психопатологических проявлений и, особенно, при переходе болезни в терминальную стадию (третья группа), значение рассматриваемого фактора полностью утрачивается.

Распределение больных по профессиональной принадлежности на момент обследования не соответствовало их образовательному уровню.

В первой группе пациентов профессиональная занятость оказалась выше у мужчин. В то же время, в процентном соотношении среди больных женского пола было больше лиц, занятых квалифицированным рабочим и инженерно-техническим трудом.

Во второй группе среди мужчин оказалось больше квалифицированных рабочих, а также все лица, занятые творческим трудом. Вместе с тем, ни одного мужчины не оказалось среди ИТР.

В третьей группе лиц, вообще занятых каким-либо трудом, оказалось крайне мало. При этом больные молодого возраста не работали и не учились, а пациенты старшего возраста в основном находились на инвалидности по психическому заболеванию, либо на пенсии по возрасту.

Катамнестические исследования показали, что к моменту обследования более половины всех больных потеряли работу или снизили свою профессиональную квалификацию.

Сравнение показателей СФ в первой и второй группах пациентов до потери ими работы и спустя три года после этого показало выраженное снижение СФ, особенно в отношении интеллектуальной продуктивности и круга общения.

В третьей группе изменения показателей СФ до и после потери работы были менее существенными, поскольку эти события произошли значительно раньше и к моменту исследования уже дезактуализировались.

Исследование показателей качества жизни у больных до и после потери работы дало аналогичную картину. Наибольшие изменения качества жизни в отрицательную сторону наблюдались у больных первой группы, наименьшие - у больных третьей группы. Потеря работы в меньшей степени отражалась на качестве жизни женщин, чем на качестве жизни мужчин.

Состав семьи у изучаемых больных оказался довольно разнообразным: от их проживания с родителями или детьми до проживания в семье, где присутствуют и супруг, и родители, и дети. Обращает на себя внимание, что наибольшая доля одиноких людей оказалась в третьей группе больных (27,13%).

Выявить четкие корреляции между показателями социального функционирования, качества жизни и составом семьи не представилось возможным, поскольку здесь большую роль играют разнообразные внешние факторы, о которых получить достоверную информацию затруднительно. Однако семейное благополучие, безусловно, играет важную роль в процессе социальной реадаптации больных.

Важными показателями качества жизни, дополняющими субъективную оценку больными своего положения и состояния, являются такие объективные параметры, как материальное положение, жилищные условия, обеспеченность всем необходимым для нормальной жизнедеятельности. Эти параметры оценивались нами как крайне низкие, низкие, средние и высокие.

Так, материальный уровень считался крайне низким, когда больной был вынужден голодать, носить ветхую одежду, низким — когда хватало средств только на питание, удовлетворительным — когда пациент был вполне обеспечен как питанием, так и одеждой, высокий - когда все необходимое имелось в более чем достаточном количестве и отличалось высоким качеством.

При оценке материального положения исследуемого контингента больных, было выявлено следующее: крайне низкий материальный уровень отмечался у 19,23% человек, низкий - у 32,69%, средний — 34,62%, высокий — у 13,46%.

Таким образом, более половины (51,92%) всех больных находились в тяжелых материальных условиях. При этом крайне низкий и низкий материальный уровни встречались наиболее часто в третьей группе больных (22,48 и 40,31% соответственно), а наиболее редко — в первой группе (соответственно 9,86 и 25,35%).

При исследовании влияния жилищных условий на социальное функционирование и качество жизни установлено, что в первой и второй группах пациентов по мере улучшения жилищных условий увеличивалась доля больных, у которых показатель КЖ принимал положительное значение, а по мере ухудшения - доля лиц с отрицательной оценкой КЖ (вплоть до 100% при очень плохих условиях).

В третьей группе больных величина отрицательного и положительного значений показателя КЖ оказалась одинаковой как при плохих, так и при удовлетворительных жилищных условиях.

Таким образом, социально-демографические факторы (пол, возраст, образование, трудовая занятость, профессия, наличие или отсутствие собственной семьи, материальное положение, жилищные условия) оказывают воздействие на показатели социального функционирования и качества жизни больных шизофренией. При этом одни факторы, как, например, возраст, оказывают влияние на исследуемые показатели на протяжении всего течения болезни, а наиболее неблагоприятными в отношении адаптационных возможностей больных являются подростковый и пожилой возраст.

Влияние других факторов более выражено на ранних стадиях заболевания, а по мере ее приближения к исходу они утрачивают свое значение, т.к. в этих случаях на первый план выступают клинико-динамические особенности процесса. Одни факторы оказывают влияние на адаптацию больного в целом, другие - лишь на ее определенные параметры; одни - в большей степени воздействуют на лиц мужского, другие - на лиц женского пола.

Полученные данные позволили разделить все социально-демографические факторы на несколько групп с учетом их влияния на показатели СФ и КЖ больных шизофренией:

• Факторы, оказывающие влияние на протяжении всего периода заболевания: пол, возраст, семейное положение, материальное положение, жилищные условия.

• Факторы, воздействующие преимущественно на ранних стадиях заболевания: уровень образования, профессиональный статус, трудовой стаж.

• Факторы, влияющие на показатели СФ и КЖ в целом: возраст, пол, уровень образования, наличие или отсутствие семьи.

• Факторы, воздействующие преимущественно на социальное функционирование: профессиональный статус, стаж работы.

• Факторы, воздействующие преимущественно на качество жизни: уровень материального благополучия, жилищные условия.

• Факторы, оказывающие большее влияние на больных мужского пола: профессиональный статус, стаж работы.

• Факторы, оказывающие большее влияние на больных женского пола: семейное положение, отношения в семье.

Изучение эффективности стационарного лечения на динамику психического заболевания выявило следующие тенденции:

• у 28,21% пациентов динамика психического состояния отсутствовала, в том числе, у 33,33% в третьей и у 31,25% - во второй группах;

• стойкая ремиссия зарегистрирована у 12,68% больных в первой группе, у 9,82% - во второй и ни в одном случае - в первой;

• относительное улучшение психического состояния отмечалось у

38,78% больных, в том числе, в первой группе - у 64,79%, во второй -у 33,93%, в третьей - у 28,68%;

• ухудшение психического состояния произошло у 9,82% человек во второй группе и у 21,71% - в третьей;

• у 14,1% больных определить клиническую динамику не удалось в связи с незавершенностью стационарного лечения. Динамика показателей адаптационных возможностей больных до и после лечения выглядела следующим образом:

• у 40,38% пациентов существенных изменений адаптационных возможностей не произошло;

• полное восстановление адаптационных возможностей, имевших место до обострения болезни, зарегистрировано у 15,49% больных в первой группе и лишь у 3,88% - в третьей группе;

• частичное восстановление утраченных способностей к адаптации наблюдалось у 25,32% пациентов;

• снижение адаптационных возможностей продолжалось у 9,82% больных во второй группе и у 21,71% - в третьей. Профессиональный статус больных после лечения претерпел следующие изменения: частичное восстановление профессиональных навыков наблюдалось у 29,17%, снижение профессионального статуса - у 16,35%, отсутствие какой-либо динамики - у 36,86% пациентов.

Таким образом, изменения адаптационных возможностей больных после проведенного лечения зачастую не соответствуют изменениям клинической картины заболевания.

С целью выявления причин диссоциации между улучшением психического состояния и восстановлением социального функционирования и качества жизни больных нами были проанализированы такие факторы, как длительность лечения, частота госпитализаций, динамическое наблюдение после выписки из стационара.

Анализ влияния длительности стационарного лечения на адаптационные возможности больных, показал, что для каждой группы пациентов существуют некие оптимальные сроки лечения, позволяющие сохранить или даже улучшить показатели СФ и КЖ.

Так, для первой и второй групп наиболее оптимальным оказалось лечение в течение двух месяцев, а для третьей группы - в течение трех месяцев. Лечение в течение одного месяца во всех группах оказывалось недостаточным для сохранения или восстановления адаптационных возможностей, что, скорее всего, связано с недостаточностью данного срока для реализации мероприятий, направленных на улучшение социального функционирования и качества жизни больных. В то же время, более длительные сроки стационарного лечения (три месяца для второй группы и четыре месяца и более - для третьей группы) могут вызывать патологическую адаптацию пациентов к больничным условиям (госпитализм), который приводит к снижению социального функционирования и качества жизни больных.

Изучение частоты госпитализаций позволило установить, что показатели СФ и КЖ у больных достигают своего оптимального уровня при их ста-ционировании не чаще одного раза в год в первой группе и не чаще двух раз в год - во второй.

Согласно нашим наблюдениям, более частые госпитализации являются, как правило, следствием недостаточно эффективных терапевтических и реабилитационных мероприятий, не учитывающих клинико-динамические особенности заболевания.

Анализ лечебно-реабилитационной помощи, оказываемой больным после выписки из стационара, показал, что более половины из них были взяты под наблюдение психоневрологических диспансеров (ПНД) значительно позже начала заболевания, при этом в первой группе пациентов 18,31 % от их общего количества вообще не наблюдались в диспансерах на момент исследования.

Частота обращений больных в ПНД чаще не соответствовала тяжести заболевания. Так, в третьей группе 30,23% пациентов вообще не обращались за помощью в ПНД в течение первого года после выписки, а 43,41% обращались всего 1-2 раза. Отчасти указанную особенность можно объяснить частыми госпитализациями больных этой группы.

В то же время, и при более редких госпитализациях (первая и вторая группы) часть больных (20,54%) также ни разу не посетила ПНД в первый год после выписки. Лишь 25,64% от общего числа пациентов обращались в диспансер относительно регулярно (3-4 раза в первый год после выписки).

Самой частой причиной обращения в ПНД в третьей группе была контрольная явка. Эти больные обычно посещали диспансер в сопровождении родственников после получения уведомления о необходимости прихода. С целью активного лечения посещали ПНД лишь 3,88% пациентов этой группы, а наибольшую активность в получении лечения проявляли пациенты первой группы.

Анализ показателей социального функционирования и качества жизни пациентов позволил выявить три влияющие на них группы факторов: клинико-динамические, социальные, лечебно-реабилитационные.

К первой группе факторов относятся психопатологически отягощенная наследственность, возраст начала заболевания, преморбидные особенности личности, длительность заболевания, тип течения (эпизодический или непрерывный), клиническая форма, преобладающая продуктивная и негативная симптоматика, качество и длительность ремиссий.

Вторую группу факторов образуют возраст больного, его пол, уровень образования, трудовая занятость, наличие или отсутствие семьи, отношения в семье, материально-бытовые и жилищные условия.

К третьей группе факторов относятся длительность стационарного лечения, кратность госпитализаций, своевременность выписки, соответствие длительности заболевания срокам наблюдения в ПНД, регулярность и адекватность диспансерного наблюдения и лечения.

Поскольку перечисленные факторы влияют на показатели СФ и КЖ в своем неразрывном взаимодействии, а их воздействие на исследуемые показатели неоднозначно, подход к решению реабилитационных проблем должен быть комплексным и дифференцированным.

Иными словами, разработка реабилитационных программ должна проводиться поэтапно, предусматривать индивидуальный подход к каждому случаю, а реабилитационные мероприятия должны представлять собой органично сочетающийся комплекс мер с соблюдением принципа преемственности, т.е. лечение и наблюдение после выписки должны сохранять преемственность с программами, осуществлявшимися в условиях стационара.

Учитывая вышесказанное, нами разработаны 5 этапов лечебно-реабилитационной помощи больным, направленные на улучшение их социального функционирования и качества жизни:

1. Оценка социального функционирования и качества жизни больного.

2. Определение групп больных по соотношению показателей СФ и КЖ.

3. Выявление основных клинических, социальных и терапевтических факторов, приводящих к снижению социального функционирования и качества жизни.

4. Выделение приоритетных направлений восстановления показателей СФ и КЖ или сохранения их определенного уровня.

5. Разработка и реализация комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на повышение адаптационных возможностей больных.

Следует подчеркнуть, что поэтапная работа, направленная на социальную реабилитацию больных и улучшение качества их жизни, должна проводиться с учетом стадии развития болезни и органично сочетаться с собственно терапевтическими мероприятиями.

Резюмируя, можно сказать, что на динамику показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией в первую очередь влияют адекватная биологическая терапия, а также своевременность выявления заболевания, выбор оптимальных сроков и кратности стационарного лечения, регулярность диспансерного наблюдения и лечения.

Вместе с тем, уже при появлении первых признаков болезни необходимо проводить оценку социального функционирования и качества жизни больных. В зависимости от значения коэффициента соотношения показателей СФ и КЖ следует выделять группы пациентов и, учитывая клинические, социально-демографические и терапевтические факторы, выбирать приоритетные направления реабилитации и начинать ее реализацию. Реабилитация должна осуществляться с учетом стадии заболевания.

На начальных этапах заболевания, при незначительном снижении показателей СФ и КЖ, приоритетными являются меры, направленные на полное восстановление социально-трудовой активности больного.

На стадии выраженного нарастания и углубления психопатологических нарушений — меры, направленные на улучшение социального функционирования и качества жизни.

На стадии приближения заболевания к конечному состоянию, когда, в силу личностного дефекта, социально-трудовые навыки у больных практически полностью утрачиваются, более целесообразно выбрать в качестве приоритетного направления меры, ориентированные на поддержание качества жизни.

При разработке и реализации реабилитационных программ должны соблюдаться принципы преемственности. На всех этапах течения эндогенного процесса, проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия должны носить комплексный характер, т.е. включать в себя, помимо фармакотерапии, психотерапевтические и социотерапевтические методы, применяемые как в отношении больного, так и в отношении его ближайшего микросоциального окружения.