Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Исследование патопластических факторов шизофрении (сравнительный клинико-катамнестический анализ)

004618664

ФЕДОРОВ Ян Олегович

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОПЛАСТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ШИЗОФРЕНИИ (СРАВНИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ)

Специальность 14.01.06 — Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕЯ 2010

Санкт-Петербург 2010

004618664

Работа выполнена в ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Коцюбинский Александр Петрович, доктор медицинских наук, профессор Колчев Александр Иванович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет

Защита состоится 29 декабря 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 29 ноября 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема патопластического воздействия на проявления шизофрении, то есть ее видоизменения под влиянием различных привходящих факторов, до последнего времени остается недостаточно исследованной. Многочисленные работы, касающиеся только патоморфоза шизофрении, то есть изменения некоторых свойств этого заболевания, не могут возместить имеющийся дефицит знаний. И хотя прослеживается безусловная связь между патопластикой и патоморфозом заболевания, в исследованиях она представлена весьма нечетко и относится скорее к некоторым факторам глобального масштаба, чем установлению конкретных корреляционных взаимозависимостей. В частности, это касается целого ряда социально-психологических характеристик, которые в силу их высокой индивидуальности требуют детального анализа Следует подчеркнуть, что если изучение патопластики предполагает в первую очередь анализ конституциональных, возрастных, психогенных, социальных и других, в том числе неожиданных, и случайных, факторов, то при анализе патоморфоза исследуются, как правило, некие масштабные феномены, действующие стабильно на протяжении десятилетий.

В рамках уже проведенных исследований патопластики наибольший удельный вес приобрело изучение психофармакологических средств как дополнительного фактора, оказывающего неспецифическое влияние на проявления и течение шизофренического процесса. Наряду с тенденцией к меньшей прогредиентности заболевания и смягчению остроты приступов (Магалиф А.Ю., 1975; Красик Е.Д., Семин И.Р., 1982; Аграновский М.Л., 1992; Мосолов С.Н., 1996), отмечается рост психопатологических феноменов, не достигающих психотического уровня, а также высокий удельный вес аффективных нарушений, в частности депрессивной симптоматики различной выраженности, как в период обострений, так и в ремиссии (Теэагоуа О., 1972; Оеа1ге1 I, 1973; Попов Ю.В., Шуйская К.Н., 1999; Вид В.Д., 2000; Коцюбинский А.П. и др., 2004, Колчев А.И. и др., 2005; Незнанов Н.Г., 2009). Эти феномены создают определенные трудности в подборе эффективной терапии.

Самостоятельный научный интерес представляет также влияние на пато-пластику шизофренического процесса глобальных социально-экономических изменений, происходивших в нашей стране в конце XX века.

В силу сказанного, исследование патопластики остается одной из важных научных проблем современной психиатрии, имеет большое практическое значение и определяет стратегию и тактику комплекса терапевтических мероприятий (Хохлов Л.К., Сырейщиков В.В., 1972; Шейфер М.С., 1983; Абаб-ков В.А., 1992; Хохлов Л.К., Хохлов А.Л., 2000, и др.).

Объект исследования: пациенты психоневрологического диспансера Санкт-Петербурга, поставленные на диспансерное наблюдение в течение 1970-го и 1990-го годов.

Предмет исследования: клинические, социальные и другие особенности указанных контингентов больных, а также особенности осуществляемых по отношению к ним терапевтических вмешательств.

Цель исследования: изучить патопластические факторы, оказывающие влияние на изменчивость клинической картины и течения шизофрении.

Для достижения этой цели в исследовании решались следующие задачи:

1. Изучение особенностей клинической картины, течения, обострений, ремиссий и исходов заболеваний у пациентов с диагнозом шизофрения, взятых под диспансерное наблюдение в различные периоды - в течение 1970-го (первая группа) и 1990-го (вторая группа) годов.

2. Проведение сравнительного анализа социально-демографических па-топластических факторов, влияющих на изменение клинических характеристик, имеющимися у пациентов двух различных групп, выделенных по времени установления клинического диагноза (1970 и 1990 гг.).

3. Изучение влияния на патопластику заболевания уровня образования пациентов (завершенного и незавершенного как среднего так высшего).

4. Разработка на основании проведенного анализа предложений по оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий, осуществляемых в отношении больных шизофренией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. За прошедшие 30 лет (1970-2000 гг.) отмечается изменение клинической картины и течения шизофрении.

2. Выявлены более благоприятное течение шизофрении и тенденция к более частому переходу заболевания на амбулаторный уровень при одновременном качественном изменении галлюцинаторно-бредовых и аффективных переживаний пациентов, а также некоторых показателей их соматического статуса.

3. Показано, что существует, по крайней мере, 4 патопластических фактора, влияющих на особенности клиники и течения шизофрении: а) характеристика преморбида; б) сопутствующая соматическая патология; в) образование пациента; г) особенности использования нейролептиков.

4. Отмечено, что в период с 1970 по 2000 г. произошли существенные изменения в терапии больных шизофренией при стационарном и амбулаторном лечении, что связано с появлением новых психотропных препаратов и активным внедрением методов индивидуальной и групповой психотерапии больных и их психологической коррекции.

5. Выявлено, что в период 1970-2000 гг. при оказании психиатрической помощи изучаемому контингенту больных в Санкт-Петербурге имела место тенденция к уменьшению роли стационаров при одновременном расширении значения амбулаторно-поликлинического звена психиатрической службы.

Научная новизна результатов данного исследования определяется тем, что впервые проведено интегративное хронологически-сравнительное изучение особенностей влияния патопластических факторов на проявление шизофрении, для чего использовался большой клинический массив, включающий результаты длительного амбулаторного наблюдения и итоги стационарного и полустационарного лечения больных. Такой подход позволил определить современные тенденции патопластики шизофрении. Проведенное исследование позволило впервые обосновать клинически и подтвердить экспериментально, что патогшастические факторы имеют самостоятельное значение в развитии, течении и курабельности шизофре-

нии, а также показать, что роль некоторых патопластических факторов (например, образования) неизмеримо больше, чем они оценивались ранее.

Практическая значимость работы определяется тем, что ее цель и результаты служат совершенствованию планирования работы учреждений здравоохранения в регионах. Проведенное исследование и полученные результаты позволяют более адекватно подходить к вопросам стратегии и тактики лечения, а также реабилитации больных, как в условиях стационара, так и в полустационарных условиях и амбулаторной практике, а также перспективам развития различных форм психиатрической помощи. При этом «смещение» проведения лечения психически больных из стационарных в полустационарные и амбулаторные условия делают необходимым и возможным использование методов интенсивной терапии (в условиях дневных и ночных стационаров), активизации поддерживающей психофармакологической терапии современными препаратами (в амбулаторных условиях), усилите психо- и социотера-певтической помощи, входящей в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, использование бригадных форм работы. Результаты работы могут быть включены в программу обучения студентов медицинских высших учебных заведений и кафедр постдипломного образования врачей.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику в дневном стационаре № 1 ГПНДС № 7 Санкт-Петербурга, где выявленные в процессе настоящего исследования патопластические факторы учитываются уже при первичном обращении пациентов. В соответствии с предложенной автором методикой проводится регулярная индивидуальная и групповая психотерапевтическая работа с больными шизофренией и шизотипическими расстройствами в рамках суппортивной психотерапии. Полученные результаты и практические рекомендации используются также в работе терапевтического сообщества пациентов «Ступени». Проведенные разработки и полученные данные применяются в учебном процессе Учебного центра СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева и на кафедре психиатрии и наркологии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова. В Г1ШДС№7 внедрена в

клиническую практику новая регистрационная карта, отражающая патопласти-ческие факторы шизофрении, которая расширяет знания о больном и позволяет оптимизировать процесс лечения и реабилитации.

Апробация работы и публикации. Материалы исследования неоднократно представлялись для обсуждения научной общественности, в частности на Международной конференции «Гуманитарные стратегии шггитеррора. Психология фанатизма, страха и ненависти», С.-Петербург, 28-29.05.2005; Международной конференции «Мост между Восточной и Западной психиатрией», Москва, 10-13.06.2005, научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном региона Российской Федерации», С.-Петербург 13-14.11.2008. По итогам Международного конкурса молодых ученых под председательством проф. Марио Ди Фиорино (Mario Di Fiorino, Италия) работе автора по теме «Случай психотерапии пограничного пациента в условиях дневного стационара» присуждены международная премия и диплом.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в российских специализированных научных изданиях, среди которых 3 входят в «Перечень ...» ВАК Минобразования РФ.

Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на 118 страницах машинописного текста. Текст работы включает следующие главы: Введение, Обзор литературных данных, Материалы и методы исследования, Результаты собственных исследований, Заключение, Выводы, Научно-практические рекомендации. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 18 таблицами, включает 3 приложения. В работе цитируются 192 отечественных и 94 зарубежных источников лигеразуры.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В качестве основного материала для исследования были отобраны данные о 137 больных, проживающих в Кировском и Красносельском районах Санкт-Петербурга, у которых диагноз шизофрении был неоднократно верифицирован и впервые установлен или в течение 1970 года, или в течение 1990 года. Все изучае-

мые клинические случаи были разделены на 2 группы: в первую группу вошли пациенты, у которых диагноз шизофрении был установлен в 1970 г. (п = 65), а во вторую группу (п = 72) - с первично установленным диагнозом в 1990 году.

Основные методы исследования - клинико-психопатологический и кли-нико-катамнестический. Непосредственно в процессе настоящего исследования клинические данные дополнялись при подборе эффективной терапии в рамках оказания психиатрической помощи в дневном стационаре ГПНДС №7. Для решения поставленных исследовательских задач совместно с группой независимых экспертов-психиатров была разработана структурированная регистрационная карта по изучению патопластических факторов шизофрении, включающая в себя 139 пунктов. В соответствии с разработанной анкетой учитывались обобщенные сведения о жизни, динамике болезненных проявлений, осуществлялась клинико-психопатологическая оценка состояния болт,них, а также особенности характера терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью стандартных математико-статистических процедур на ЭВМ: программа биомедицинских исследований «БиоСтат» (Гланц С., 1998; Вишняков Н.И., 2000). Статистическая достоверность различий определялась при помощи критерия Стьюдента. Предварительно данные были проверены на соответствие распределения нормальному закону при помощи теста Колмогорова-Смирнова. Использовался общепринятый уровень значимости р < 0,05. При сравнении долей был применен точный критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В процессе исследования наблюдалось значительное сходство социально-демографических и клинико-терапевтических характеристик двух групп. Первая группа больных состояла из 41 мужчины (63%) и 24 женщин (37%). Средний возраст на момент проведения исследования составил 58,2 ±1,4 (здесь и далее статистические характеристики представлены в виде М ± т, где М - среднее, т - стандартная ошибка среднего) года, на момент установления диагноза - 27,9 ± 1,4 года.

Лица, имеющие среднее образование, составляли 39%, средне-специальное - 36%, высшее - 25%. Больные с параноидной формой в этой группе представляли большинство - 67%, с шизоаффективными формами- 16,5%, с другими формами -16,5%. Непрерывное течение шизофрении определялось в трети наблюдений (33%), шубообразное - в четверти случаев (25%), остальная часть приходилась на рекуррентное течение шизофрении (42%). В течение первых пяти лет от момента установления диагноза в клинической картине стационарного этапа доминировали параноидные переживания (91,4%) с персекуторной тематикой бреда (91,1%). На амбулаторном этапе преобладало эмоциональное снижение (51,7%). Основной группой препаратов для лечения шизофрении в этой группе являлись нейролептики, лечение которыми охватывало почти всех стационарных больных (96,7%), а в амбулаторной практике - 2/3 пациентов (62,3%).

Вторая группа состояла из 30 мужчин (42%) и 42 женщин (58%). Средний возраст на момент проведения исследования составил 44,0 ± 1,3 года, на момент установления диагноза - 32,7 ± 1,3 года. Лица, имеющие среднее образование, составляли 28%, средне-специальное - 46%, высшее - 26%. Больные с параноидной формой в этой группе составляли большинство - 68%, с шизоаффективными формами -18%, с другими формами - 14%. Непрерывное течение шизофрении определялось у 43% пациентов, шубообразное - у 27% и рекуррентное - у 30% больных. В клинической картине стационарного этапа во второй группе доминировал параноидный синдром (86,1%) с персекуторной тематикой бреда (80,6%). На амбулаторном этапе преобладало эмоциональное снижение (79,7%). Основными лекарственными средствами для лечения шизофрении в этой группе были нейролептики, которые получали 95,8% пациентов стационара и 80,3% амбулаторных больных.

Сравнительный анализ группы № 1 и группы № 2 выявил достоверные различия, которые касались социально-демографических, клинических и терапевтических характеристик пациентов. Основные социально-демографические и клинические характеристики пациентов приведены в табл.1.

Таблица 1

Основные социально-демографические и клинические

характеристики пациентов

№ пп Исследуемые показатели состояния здоровья пациентов Среднее значение показателей

Группа № 1, п = 65 Группа № 2, п = 72

1 Возраст на момент постановки диагноза (полных лет) 27,9 ± 1,4 32,7 ±1,3*

2 Заболевания органов дыхания неинфекционного генеза 0 12,5%*

3 Инфекционные заболевания в анамнезе 32,9% 13,9%*

4 Продолжительность нахождения в ПБ** за 5 лет (в сутках) 347 ± 65 158 ±18*

5 Число госпитализаций за 5 лет 3,1 ± 0,3 2,6 ± 0,2

6 Число поступлений в ДС*** за 5 лет 0,6 ± 0,2 1,2 ± 0,2*

7 Общая продолжительность лечения в ДС за 5 лет (в сутках) 52 ±14 87 + 18

8 Возраст определения инвалидности, лет 30,7 ± 1,6 35,6 ± 1,9*

9 Возраст, в котором дебютирует заболевание, лет 14,9 ± 0,9 22,6 ±2,8

* р < 0,05; ** психиатрическая больница *** дневной стационар

На момент постановки диагноза средний возраст пациентов группы № 1 был меньше примерно на 5 лет и составлял 27,9 ±1,4 года, а для второй группы - 32,7 ± 1,3 года (р < 0,05), что отражает тенденцию к более позднему выявлению психических нарушений («постарению» контингента). У больных группы № 2, в отличие от группы № 1, в 12,5% случаев выявляется патология орга-

нов дыхания неинфекционной природы (р < 0,05). Противоположенная картина в отношении инфекционных заболеваний: у больных группы № 1 они встречались в 33% случаев, а в группе № 2- в 14% случаев (р < 0,05). Указанные изменения отражают неблагоприятное влияние экологической обстановки на здоровье населения мегаполиса и одновременно - успешную борьбу с инфекционными заболеваниями. Общая продолжительность госпитализации для группы № 1 за первые пять лет от момента установления диагноза составила 347 ± 65 суток, для группы № 2 - 158 ± 18 суток (р < 0,05), притом, что среднее количество поступлений в стационар за это же время составило соответственно 3,1 î 0,3 и 2,6 ± 0,2 (р > 0,05). Данный показатель может отражать как тенденцию к более благоприятному течению заболевания, так и более эффективную терапию, благодаря чему период госпитализации уменьшился.

Было выявлено, что за пятилетний период после постановки диагноза пациенты поступали в дневной стационар в первой группе в среднем 0,6 ± 0,2 раза, во второй — 1,2 î 0,2 раза (р < 0,05), что подтверждает более широкое использование полустационарной помощи в 90-х годах. Увеличилось и время пребывания в ДС: для группы № 1 - 52 ± 14 дней, для группы № 2 - 87 ± 18 (р > 0,05). Возраст определения инвалидности увеличился примерно на пять лет: в группе № 1 он составил 30,7 ± 1,6 года, а в группе № 2 - 35,6 ± 1,9 года (р < 0,05). Было выявлено различие и в отношении возраста, в котором дебютирует шизофрения: в группе № 1 в возрасте около 15 лет, а в группе № 2 - около 23-х (р > 0,05), что также отражает тенденцию к более благоприятному течению шизофрении.

Суммируя эти данные, можно сделать вывод о более благоприятном течении заболевания у пациентов группы № 2, что проявилось появлением психических расстройств в более позднем возрасте, более поздним возрастом определения инвалидности и меньшей длительностью пребывания в стационаре за первые 5 лет, а также более активным использованием полустационарной помощи.

Особенности клинической картины шизофрении и терапии больных на стационарном этапе в течение первых пяти лет после установления диагноза представлены в табл. 2.

Таблица 2

Особенности клинической картины шизофрении и терапии больных на стационарном этапе

Исследуемые показатели состояния Среднее значение

№ здоровья пациентов, используемых показателей

пп лекарственных препаратов и шоко- Группа Группа № 2,

вых методов лечения № 1, п = 65 п = 72

1 Депрессивная фабула бреда 37,0% 16,7%*

2 Истинные галлюцинации 65,5% 33,3%*

3 Псевдогаллюцинации 41,1%. 63,9%*

4 Назначение антидепрессантов 19,3% 43,1%*

5 Назначение транквилизаторов 24,1% 62,5%*

6 Назначение нормотимиков 3,2% 26,4%*

7 Инсулинокоматозпая терапия 45,4% 9,7%*

* р < 0,05

В результате исследования был обнаружен больший удельный вес депрессивной фабулы бредовых переживаний в группе № 1, где она определялась у 37,0% больных, в группе № 2 - у 16,7% больных (р < 0,05). В группе № 1 в 65,5% случаев выявлялись истинные галлюцинации, в группе № 2 — в 33,3% случаев (р < 0,05). Можно предположить, что доминирование в первой группе депрессивной фабулы бреда и истинных галлюцинаций отражает большую остроту психопатологических переживаний в период госпитализации. В группе № 2 преобладали псевдогаллюцинации, которые наблюдались в 63,9% случаев, в то время как в группе № 1 псевдогаллюцинации встречались в 41,1% случаев (р < 0,05).

Несмотря на то, что не выявлено достоверного увеличения удельного веса депрессивных переживаний во второй группе, имеются косвенные признаки их наличия, видимо в более мягких формах. Так, в группе № 2 значительно чаще стали использоваться шггидепрессашы (43,1% случаев), транквилизаторы (62,5% случаев) и нормотимики (26,4% случаев), а для группы № 1 эти показатели сосга-

вяли соответственно 19,3%, 24,1%, 3,2% случаев (р < 0,05). Существует тенденция к уменьшению использования инсулинокоматозной терапии: если в первой группе она применялись в 45,4% случаев, то во второй - в 9,7% (р < 0,05).

Таким образом, можно сделать заключение о характере патопластики шизофрении на стационарном этапе оказания психиатрической помощи: отмечается тенденция к преобладанию псевдогаллюцинаторных расстройств. Стал меняться и характер терапии: уменьшилось значение шоковых методов лечения, и увеличилась доля препаратов, влияющих на аффективную сферу.

Особенности клинической картины и терапии больных на амбулаторном этапе в течение первых пяти лет после установления диагноза представлены в табл. 3.

Таблица 3

Особенности клинической картины шизофрении и терапии больных на амбулаторном этапе

№ Исследуемые показатели состояния Среднее значение показателей

пп здоровья пациентов, используемых Группа Л» 1, Группа № 2,

лекарственных препаратов п = 65 п = 72

1 Заторможенность 3,8% 23,2%*

2 Эмоциональное снижете 51,8% 79,7%*

3 Астения 29,5% 60,9%*

4 Контакт (характер контакта с больным), баллы** 1,5 ± 0,2 1,9 ±0,1*

5 Критика пациента к заболеванию, баллы*** 1,6 ± 0,2 2,2 + 0,1*

6 Отношение к лечению, баллы**** 1,6 ¿0,2 2,2 + 0,1*

7 Полиморфность симптоматики 5,5 ± 0,6 9,0 + 0,5**

8 Назначение транквилизаторов 27,9% 73,2%*

* р < 0,05; ** 1 балл - неформальный, 2 балла - формальный, 3 балла - недоступен;

*** 1 балл-полная,2балла-частичная, 3 балла-отсутствует; **** 1 балл-активно

просит о лечении, 2 балла - пассивно соглашается с ним, 3 балла - против лечения

На амбулаторном этапе во второй группе вырос удельный вес заторможенности (группа № 1 - 3,8% больных, в группе № 2 - 23,2%, р < 0,05), эмоционального снижения (в группе № 1 - 51,8%, а в группе № 2 - 79,7%, р < 0,05), астении (группа № 1 - 29,5%, группа № 2 - 60,9%, р < 0,05). Эти показатели можно расценивать как признаки депрессивного синдрома или как следствие более интенсивной нейролептической терапии у пациентов на данном этапе лечения.

Возможность контакта пациентов группы № 1 с окружающими находилась в диапазоне между формальным и неформальным, группы № 2 - ближе к формальному (соответственно 1,5 ±0,2 балла и 1,9 ±0,1 балла, р <0,05). Критическое отношение к болезни в группе № 1 располагалось в диапазоне между полной критикой к своему состоянию и формальной критикой, а в группе № 2 этот показатель был ближе к формальной критике (соответственно 1,6 ± 0,2 балла и 2,2 ±0,1 балла, р < 0,05). Отношение к лечению в группе № 1 соответствовало диапазону между активным желанием получать помощь и ее пассивным принятием, в группе №2 было ближе к пассивному отношению (соответственно 1,6 ± 0,2 балла и 2,2 ± 0,1 балла, р < 0,05). Ббльшая выражешгость трех вышеуказанных характеристик группы № 2 отражает более яркий характер симптоматики амбулаторного уровня, в результате которых в большей степени нарушается способность к критике и контакту с окружающими, а также уменьшается желание получить медицинскую помощь. На амбулаторном этапе в группе №2 в большей степени проявлялся полиморфизм симптоматики: если в группе № 1 наблюдалось около 6 симптомов и синдромов, то в группе № 2 - 9 (р < 0,001), что может быть связано как с эндогенными причинами, так и с влиянием более широкого применения психотропных средств («расслоения» симптоматики).

В отношении групп препаратов прослеживается тенденция, характерная для стационарного этапа, - почти трехкратное превышение во второй группе использования транквилизаторов - 73,2% больных (в группе № 1 - 27,9%, р < 0,01), что отражает изменение клинической картины шизофрении на амбулаторном этапе - увеличение удельного веса тревожных расстройств в группе № 2.

Суммируя эти данные, можно сделать вывод, что изменилось «лицо» психически больного, находящегося в амбулаторных условиях: пациенты характеризуются полиморфизмом симптоматики и увеличением доли эмоциональных расстройств со склонностью с субклиническим незначительным экза-цербациям своего состояния, одновременно отличаясь нарушением способности к критической оценке своего состояния и контакту с окружающими

В ходе исследования были выявлены тенденции в отношении фабулы бредовых переживаний. Все бредовые высказывания больных, исходя из области проекции психопатологических переживаний, были разделены на три группы: аутопсихические - предметом параноидной фабулы служили личность больного с ее мировоззренческими аспектами (с двумя подгруппами — религиозная и мистическая); соматопсихические - бредовые переживания касались телесности больного; аллопсихические - относящиеся к окружению больного, социальной сфере. В свою очередь аллопсихические бредовые переживания были разделены на три подгруппы, в зависимости от степени значимости или «удаленности» от субъекта (родственники; ближнее окружение - соседи, сослуживцы; «дальнее окружение» - организации, государственные институты и т. п.). Таким образом, было выделено б подгрупп бредовых высказываний.

В группе № 1 было зафиксировано 96 ключевых слов, характеризующих фабулу бредовых переживаний, в группе № 2 - 103. В табл. 4 приведены данные о различии бредовой фабулы в исследуемых группах.

Указанные данные можно трактовать в свете общественно-политических и мировоззренческих изменений последних двух десятилетий в России. В группе № 2 в 6 раз вырос удельный вес религиозной фабулы бреда (группа № 1 - 2%, группа № 2 - 12%, р > 0,05), при этом мистической фабулы - только в 2 раза (группа № 1 - 15%, группа № 2 - 29%, р > 0,05). Резко выросший интерес к религии после десятилетий активного ее прессинга со стороны государственных институтов может объясняться как определенной «модой», так и стремлением найти мировоззренческую «точку опоры» в период социально-политического кризиса. Небольшое, по сравнению с религиозной фабулой,

увеличение удельного веса мистических высказываний может объясняться тем, что в отношении оккультно-мистической культуры прессинг со стороны государства не был столь выраженным, как в отношении религии.

Таблица 4

Удельный вес фабулы бредовых переживаний в группе № 1 и группе № 2

№ пп Фабула бреда Удельный вес фабулы бредовых переживаний в %

Группа № 1 Группа № 2

1 Религиозная 2 12

2 Мистическая 15 29

3 ТелесЕгость 8 5

4 Родственники 10 12

5 Ближнее окружение 48 29*

6 Дальнее окружение 17 13

Всего 100 100

* р < 0,05

Различия в отношении тематики телесности и родственников в группе № 1 и группе № 2 незначительны, соответственно в группе № 1 - 8% и 10%, а в группе № 2 - 5% и 12% (р > 0,05). Вероятно, это связано с тем, что собственное тело (т. е. здоровье, жизнь) и близкие люди (продолжение рода) имеют видовую значимость и меньше зависят от происходящих социальных процессов. Значительное, в 1,5 раза, преобладание в группе № 1 тематики, касающейся ближайшего окружения (соседи и сослуживцы), также понятно в силу доминирующей социалистической парадигмы 70-х, для которой общественные интересы должны были преобладать над личными (группа № 1 - 48%, группа № 2 -29%, р < 0,05). И хотя бредовая фабула в отношении соседей и сослуживцев в целом преобладала над другими фабулами и в группе № 2, но ее значение утратило доминирующий характер. Уменьшение удельного веса тематики, касающейся «дальнего окружения», в группе № 2 может отражать уменьшение

социальной тревожности в отношении репрессивных институтов государства в 90-х годах XX века в России, что связано с либерализацией общества, падением влияния спецслужб и органов правопорядка (группа № 1 - 17%, группа №2—13%, р> 0,05).

В целом имеет место тенденция к определенному выравниванию показателей, что отражает развитие человеческой индивидуальности в современной популяции, увеличение значимости личных интересов, а патопластическое изменение шизофрении на уровне фабулы параноидных переживаний заключается в уменьшения доли тематики, отражающей взаимодействие индивидуума с ближним окружением (соседи и сослуживцы). Нашел подтверждение известный факт, что культура и эпоха накладывают отпечаток на содержательную сторону бредовых переживаний.

С точки зрения способности оказывать патопластическое влияние на шизофрению был исследован фактор образования. В группах № 1 и № 2 были выделены две подгруппы: пациенты, которые не смогли завершить среднее или высшее образование (группа № 1А и группа № 2А) и те, кто его завершил (группа № 1Б и группа № 2Б). В первой группе с незаконченным образованием было 16 больных (группа № 1 А), во второй - 13 (группа № 2А). При сравнении группы № 1А и группы № 2А было выявлено минимальное число достоверных различий, то есть указанные подгруппы обладали значительным сходством по социально-демографическим и клиническим характеристикам.

В табл. 5 приведены данные некоторых клинических характеристик пациентов с завершенным образованием (группа № 1Б и группа № 2Б).

Различия в группах № 1Б и № 2Б соответствовали таковым в группах № 1 и № 2 по числу достоверно различающихся признаков и их показателей: возраст на момент установления диагноза (группа № 1Б - 25,8 ± 1,7 года, группа № 2Б - 33,8 ±1,4 года, р < 0,05), возраст определения группы инвалидности (группа № 1Б - 30,4 ± 2,1 года, группа № 2Б - 38,2 ± 2,2 года, р < 0,05), группа инвалидности, определяемая впервые (группа № 1Б - 1,6 ± 0,2 балла - в диапазоне между первой и второй, группа № 2Б -1,0 ± 0,1 - третья, р < 0,05), про-

Таблица 5

Клинические характеристики пациентов с завершенным образованием

Среднее значение

№ Исследуемые показатели состояния па- показателей

пп циентов Группа № 1Б, п = 40 Группа № 2Б, п = 58

1 Возраст на момент установления диагноза шизофрения, лет 25,8 + 1,7 33,8 ± 1,4*

2 Возраст установления группы инвалидности, лет 30,4 + 2,1 38,2 ± 2,2*

3 Группа инвалидности, определяемая впервые** 1,6 ± 0,2 1,0 ±0,1*

4 Продолжительность нахождения в ПБ за 5 лет, (в сутках) 375 ± 89 150 ±18*

5 Число поступлений в ДС за 5 лет 0,3 + 0,1 1,2 ± 0,2*

I. Особенности клинической картины на стационарном этапе (за 5 лет)

6 Депрессивная фабула бреда 40,0% 13,8%*

7 Истинные галлюцинации 65,0% 29,3%*

8 Астения 10,0% 25,9%*

II. Особенности клинической картины на амбулаторном этапе (за 5 лет)

9 Астения 23,1% 60,7%*

10 Критика пациента к заболеванию*** 1,2 ± 0,3 2,2 ±0,1*

11 Полиморфность симптоматики 4,6 + 0,9 9,0 ± 0,6*

12 Отношение к лечению**** 1,3 ± 0,3 2,3+0,1*

* р < 0,05; ** 1 балл - третья; 2 балла - вторая; 3 балла - первая группа инва-

лидности; *** 1 балл-полная, 2 балла - частичная, 3 балла - отсутствует; ****

1 балл - активно просит о лечении, 2 балла -пассивно соглашается с ним, 3

балла — против, лечения

должительность нахождения в стационаре за 5 лет (группа № 1Б - 375 ± 89 дня, группа № 2Б - 150 ± 18 дня, р < 0,05), число поступлений в дневной стационар за 5 лет (группа № 1Б - 0,3 ± 0,1 раза, группа № 2Б - 1,2 ± 0,2 раза, р < 0,001). Различия в группах № 1Б и № 2Б соответствовали таковым в группах № 1 и №2 по числу достоверно различающихся признаков и их показателей: возраст на момент установления диагноза (группа № 1Б - 25,8 ± 1,7 года, группа № 2Б - 33,8 ±1,4 года, р < 0,05), возраст определения группы инвалидности (группа № 1Б - 30,4 ± 2,1 года, группа № 2Б — 38,2 ± 2,2 года, р < 0,05), группа инвалидности, определяемая впервые (группа № 1Б — 1,6 ± 0,2 балла — в диапазоне между первой и второй, группа № 2Б - 1,0 ± 0,1 - третья, р < 0,05), продолжительность нахождения в стационаре за 5 лет (группа № 1Б - 375 ± 89 дня, группа № 2Б - 150 ± 18 дня, р < 0,05), число поступлений в дневной стационар за 5 лет (группа № 1Б - 0,3 ± 0,1 раза, группа № 2Б - 1,2 ± 0,2 раза, р < 0,001).

На стационарном этапе депрессивная фабула бреда имела место в группе № 1Б в 40,0% наблюдений и в группе № 2Б - 13,8% случаев (р<0,05); истинные галлюцинации в группе N2 1Б присутствовали в 65,0% наблюдений, а в группе № 2Б - 29,3% случаев (р < 0,05). На амбулаторном этапе доля астении преобладала в группе № 2Б и выявлялась у 60,7% пациентов, а в группе № 1Б -у 23,1% больных (р<0,05). Критика к заболеванию пациентов группы № 1Б была ближе к полной (1,2 ± 0,3 балла), группы № 2Б - ближе к формальной (2,2 ±0,1 балла, р< 0,001). Показатель полиморфности симптоматики также преобладал в группе № 2Б и соответствовал 9 симптомам (в группе № 1Б соответствовал 5 симптомам, р < 0,001). Отношение к лечению в группе № 1Б было ближе к активному принятию помощи (1,3 ± 0,3 балла), в группе № 2Б - к пассивному (2,3 ±0,1 балла, р < 0,01).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что образование выступает в роли самостоятельного патопластического фактора: низкий уровень образования сглаживал различия в клинической картине, а высокий уровень образования делает проявления болезни клинически более разнообразными.

В процессе исследования был проведен корреляционный анализ (использовался коэффициент корреляции Кендалла), в ходе которого были выявлены взаимосвязи между конституцией, экзогенным влиянием, социальными и другими характеристиками.

В частности, выявлена положительная корреляция астенических черт характера с более медленной манифестацией заболевания. Данный тип конституции обеспечивает слабость реактивных процессов, в том числе и патопсихологических, в результате чего манифестация шизофрении развивается медленнее.

Наличие сопутствующих соматических заболеваний положительно коррелировало с более выраженной приступообразностью течения, с более поздним обращением за психиатрической помощью от момента возникновения психических расстройств, и большей частотой поступлений в ДС (как за весь период болезни, так и за первые 5 лег после начала заболевания). То есть соматическая отягощешость связана с более благоприятным течением болезни: большей приступообразностью течения и более медленным развитием шизофрении, что находит выражение и в характере обострений, которые имели «амбулаторный» характер и могли купироваться в условиях полустационара (положительная корреляция с числом поступлений в ДС).

Назначение нейролептиков положительно коррелировало с более поздним возрастом определения группы инвалидности, а также с числом госпитализаций в стационар за первые 5 лет заболевания. То есть процесс протекал благоприятнее и пациент инвалидизировался позже при регулярном применении нейролептиков, что лучше обеспечивается в стационарных условиях.

В табл. 6 представлены данные коэффициентов корреляции. Достоверные показатели выделены жирным шрифтом и подчеркнуты.

Таким образом, патопластика шизофрении зависит от ряда факторов, а именно: а) астеническая конституция предполагает более медленную манифестацию заболевания; б) соматическая отягощенность связана с более благоприятным течением болезни: более медленным развитием и большей приступообразностью течения шизофрении; в) лечение нейролептиками замедляет течение процесса, приводя к более поздней инвалидизации.

Таблица 6

Результаты корреляционного анализа, п = 137

Астенические черты характера Сумма признаков соматической отягощенное™ Лечение нейролептиками

Тип течения 0,06 0,56 -од

Всего поступлений в ДС 0,03 М 0,33

Возраст определения инвалидности 0,02 -0,03 0,73

Медленная манифестация заболевания 0,94 0,03 -0,11

Период до обращения* -0,04 0.71 -0,05

Количество госпитализаций в ПБ за 5 лет -0,03 -0,06 0.77

Количество поступлений в ДС за 5 лет 0 0.99 0

* За какое время до обращения возникли психические расстройства

Таким образом, патопластика шизофрении зависит от ряда факторов, а именно: а) астеническая конституция предполагает более медленную манифестацию заболевания; б) соматическая отягощенность связана с более благоприятным течением болезни: более медленным развитием и большей приступооб-разностью течения шизофрении; в) лечение нейролептиками замедляет течение процесса, приводя к более поздней инвалидизации.

В ходе работы были проанализированы тенденции в оказании психиатрической помощи в 1970-1990-х годах в Санкт-Петербурге. В табл. 7 представлены некоторые показатели, отражающие особенности оказания психиатрической помощи в 1970-х и 1990-х годах.

За первые пять лет диспансерного наблюдения пациенты группы № 1 провели в ПБ больше времени, чем больные группы № 2. Так, больные первой

Таблица 7

Особенности оказания психиатрической помощи в 1970 и 1990 годах

№ Исследуемые показатели состояния пациентов Среднее значение показателей

пп Группа № 1, п = 65 Группа № 2, п = 72

1 Продолжительность нахождения в IIB за 5 лет (в сут.) 347 ± 65 158+18*

2 Число госпитализаций в ПБ за 5 лет 3,1 ± 0,3 2,6 ± 0,2

3 Продолжительность нахождения в ДС за 5 лет (в сут.) 52 ±14 87 + 18

4 Число поступлений в ДС за 5 лет 0,6 + 0,2 1,2 ± 0,2*

5 Число социальных обследований 10,5 ± 1,8 7,2 ± 0,7

6 Число активных посещений 4,5 ± 0,7 0,9 ±0,2**

7 Число поступлений в ПБ по направлению СПП*** 0,8 ± 0,2 1,3 ±0,1

8 Число поступлений в ПБ по направлению ГТНД**** 2,0 ± 0,3 1,3 ± 0,2*

* р < 0,05;** р < 0,001; *** скорая психиатрическая помощь; **** психоневрологический диспансер

группы находились в стационаре около года (347 ± 65 суток) при среднем ко-

личестве госпитализаций 3,1 +0,3 раза за этот период, а средняя продолжительность госпитализации составляла около 4 месяцев (116 суток). Для группы

№ 2 среднее время госпитализации составило около полугода (158 ± 18 суток, р < 0,05), среднее число госпитализаций - 2,6 + 0,2 раза (р > 0,05), а средняя длительность госпитализации была около 2 месяцев (61 день). Таким образом не нашел отражения феномен «вращающихся дверей» - при сокращении сроков госпитализации число обострений за пятилетний период не увеличилось.

В отношении пребывания больных в дневном стационаре картина противоположная - пациенты стали больше пользоваться полустационарной помощью. Для первой группы средняя продолжительность лечения составила 52 ± 14 дня, среднее количество поступлений в дневной стационар - 0,6 ± 0,2 раза, а для второй группы соответственно - 87 ± 18 дня (р > 0,05) и 1,2 ± 0,2 поступления (р < 0,05).

Произошли существенные изменения в показателях, отражающих работу ПНД, которые оценивались за первые пять лет от момента постановки диагноза. В частности, уменьшилось число получаемых сведений о больных в процессе социальных обследований, что отражает снижение активности среднего персонала в период 90-х годов (группа № 1 - 10,5 ± 1,8, группа № 2 - 7,2 ± 0,7, р > 0,05). Наиболее существенные изменения претерпел показатель активного посещения больных, которое проводили участковые-психиатры: в группе № 1 было сделано 4,5 ± 0,7 визита врача на одного больного, а в группе № 2 -0,9 ± 0,2 (р < 0,001). Соответственно этому больные второй группы стали попадать в стационар чаще по направлению скорой психиатрической помощи: в группе № 1 - 0,8 ± 0,2 раза (за пятилетний период), в группе № 2 - 1,3 ± 0,1 раза (р > 0,05). При этом госпитализаций по направлению ПНД стало достоверно меньше: в группе № 1 - 2,0 ± 0,3 раза, в группе № 2 — 1,3 ± 0,2 раза (р < 0,05). Указанные показатели отражают снижение активности и эффективности службы участковых-психиатров ПНД в период 1990-1994 гг. по сравнению с периодом 1970-1974 гг.

Суммируя эти данные, можно сделать заключение о тенденции к изменению структуры оказания психиатрической помощи: уменьшается значение стационаров и увеличивается роль амбулаторной помощи, при этом в переходном периоде развития общества имеет место некоторое изменение ее характера: снижение эффективности амбулаторного звена психиатрической службы (участковой) в 90-е годы и развитие полустационарных форм. Также не отмечается феномена «вращающихся дверей».

выводы

1.Проведенное исследование подтвердило гипотезу об изменчивости клинической картины и течения шизофрении за период 1970-2000 гг.

2. В период 1970-2000-х годов в клинике шизофрении отмечались следующие тенденции: переход к более благоприятному течению, увеличение удельного веса аффективных нарушений, превалирование псевдогаллюцинаторных расстройств на стационарном этапе оказания психиатрической помощи и бблыная выраженность полиморфизма симптоматики на амбулаторном. Наблюдается тенденция к улучшению течения обострений шизофрении в стационарах и увеличение тенденции к проведению в этих случаев лечебно-восстановительных мероприятий во внебольничных условиях.

2.1. В психиатрическом статусе претерпела изменения содержательная сторона параноидных переживаний - уменьшилась доля бредовой фабулы, отражающей взаимодействие больного с его ближним окружением (соседи и сослуживцы).

2.2. В отношении соматической патологии у больных шизофренией выявлены две противоположенные тенденции - увеличение удельного веса заболеваний органов дыхания неинфекционного генеза и снижение удельного веса инфекционных заболеваний.

2.3. Изменилось «лицо» психически больного, находящегося в амбулаторных условиях: пациенты стали менее дефектными, характеризуются выра-жешплм полиморфизмом симптоматики и увеличением доли эмоциональных расстройств со склонностью к субклиническим незначительным экзацербаци-ям, одновременно отличаясь нарушением способности к критической оценке своего состояния и ухудшением контакта с окружающими. В целом это свидетельствует о появлении в амбулаторных условиях пациентов, которые отличаются большей личностной сохранностью с одной стороны, неустойчивостью состояния с другой, и возможностью получения адекватной и достаточно интенсивной терапии, осуществляемой без перевода в стационар или полустационар, с третьей.

3. Существует по крайней мере 4 фактора, влияющих на патопластику шизофрении, в частности: наличие астенических черт характера предполагает более медленную манифестацию заболевания; соматическая отягощенность связана с более благоприятным течением болезни: более медленным развитием и большей прислупообразностыо течения шизофрении; лечение нейролептиками замедляет течение процесса, приводя к более поздней инвалидизации; образование выступает в роли самостоятельного патопластического фактора: низкий уровень образования сопрягается со сглаживанием различий в клинической картоне, а высокий уровень образования - с клинически более разнообразными проявлениями болезни.

4. В период с 1970 по 2000 г. произошли существенные изменения в характере терапии, существенно уменьшив свой вектор от шоковых методов к использованию препаратов, влияющих на аффективную сферу (антидепрессантов и транквилизаторов).

5. Тенденции в оказании психиатрической помощи в Санкт-Петербурге в период 1970-2000 гг. заключаются в уменьшении потребности в стационарных психиатрических учреждениях, отмечается снижение активности и эффективности амбулаторного звена психиатрической службы, что делает настоятельно необходимым дальнейшую дифференциацию и развитие полустационарных форм психиатрической помощи.

Практические рекомендации

1. Учитывая переход клинических проявлений заболевания на амбулаторный уровень, увеличение возможности терапии во внебольничных условиях более выраженных психопатологических расстройств при одновременном ухудшении некоторых показателей диспансерной работы, необходимо дальнейшее совершенствование работы всей внебольничной службы.

2. Необходимый ресурс в совершенствовании внебольничной психиатрической службы может быть обеспечен за счет полустационарных форм помощи: дневных, вечерних и ночных стационаров.

3. Психофармакотерапию необходимо сочетать с проведением социально-психотерапевтических мероприятий: индивидуальной и групповой пси-

хотерапией, психокоррекционной работой и организацией терапевтического сообщества пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Научные статьи в журналах по перечню ВАК

1. Федоров Я.О. Патопластические факторы шизофрении - корреляционный анализ / Я.О. Федоров // Естественные и технические науки. - 2008. -№3(35).-С. 164-167.

2. Федоров Я.О. Психотерапия средой как профилактика социально опасного поведения у паранойяльных пациентов / Я.О. Федоров // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - N» 1. - С. 38-^13.

3. Федоров Я.О. Фабула бредовых переживаний у пациентов с диагнозом шизофрения: отличия и тенденции / Я.О. Федоров // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11.-№ 4.-2009 - С. 100-104.

Другие научные публикации

4. Федоров ЯО. Командный фактор в организации работы психиатрического отделения / Я.О. Федоров // Вестник психотерапии. - 2008. - X» 26 (31). - С. 103-108.

5. Федоров Я.О. Некоторые тенденции в оказании психиатрической помощи больным шизофренией в Санкт-Петербурге в 1970-1990-х годах ! Я.О. Федоров // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном решоне Российской Федерации: тезисы научно-практической конференции с международным участием / Под ред. проф. Литвинцева C.B., проф. Кол-чева А.И. - СПб.: Человек и его здоровье, 2008. - С. 26.

6. Федоров Я.О. Организация психотерапевтической помощи в дневном стационаре психоневрологического диспансера / Я.О. Федоров // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации: тезисы научно-практической конференции с международным участием / Под ред. проф. Литвинцева C.B., проф. Колчева ЛИ. - СПб.: Человек и его здоровье, 2008. - С. 85-86.

Подписано в печать 24.11.2010. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ Jfe 172/10. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80

Актуальность

Проблема патопластического воздействия на; проявления шизофрении, то; есть видоизменения заболевания под влиянием различных привходящих факторов; до последнего времени- остается недос таточно исследованной. Имеющиеся, многочисленные работы, касающиеся главным образом; патоморфоза шизофрении, то есть изменения некоторых свойств этого заболевания, не могут возместить собой, имеющийся дефицит знаний. И хотя прослеживается, безусловная; связь между, патопластикой и патомор-фозом заболевания, в /имеющихся исследованиях она представлена весьма нечетко и имеет отношение скорее к некоторым факторам глобального масштаба, чем к установлению конкретных корреляционных взаимозависимостей: В; частности, это касается- целого ряда: социально-психологических характеристик, которые в> силу их, высокой индивидуальности требуют детального анализа. Следует подчеркнуть, что если изучение патопластики предполагает в, первую • очередь анализ конституциональных, возрастных, психогенных, социальных и других, в том числе неожиданных и случайных, факторов, то при анализе патоморфоза; исследуются, как правило; некие масштабные, феномены, действующие; стабильно на протяжении десятилетий.

Следует отметить, что хотя грань между патоморфозом и патопластикой иногда воспринимается как весьма нечеткая, существует ряд специфических факторов, которые не могут рассматриваться с точки зрения патоморфоза: в силу их высокой индивидуальности, например уровень образования пациентов, что составило один из разделов проведенного исследования.

В рамках уже проведенных исследований патопластики наибольший удельный вес приобрело изучение психофармакологических средств как дополнительного фактора, оказывающего неспецифическое влияние на проявления и течение шизофренического процесса. Наряду с тенденцией к меньшей прогредиентности заболевания и смягчению остроты приступов (Магалиф А-.Ю., 1975; Красик Е.Д., Семин И.Р., 1982; Аграновский M.JL, 1992; Мосолов СЛ., 1996, Коцюбинский А.П. и др., 2004; Колчев А.И., 2005; Незнанов Н.Г., 2009), отмечаются рост психопатологических феноменов, не достигающих психотического уровня, а также высокий удельный вес аффективных нарушений, в частности депрессивной симптоматики различной выраженности, как в период обострений, так и в ремиссии (Те-sarova О., 1972; Geatzel J., 1973; Попов Ю.В., Шумская К.Н., 1999; Вид В.Д., 2000). Неслучайно ряд авторов указывает, что завершенные суициды стали проявляться у больных шизофренией чаще, чем у больных с аффективной* патологией в других нозологических группах (Липатова Р.Г., 1970; Lindelius R., Kay D.W., 1972; Элозо Э., 1973). Эти феномены создают определенные трудности в подборе эффективной терапии.

Большинство авторов описывают это как «лекарственный патомор-фоз» (Авруцкий Г.Я., 1975, 1979; Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988), что вряд ли правомерно^ так как речь идет не о каком-то одном психофармакологическом факторе, действующем на протяжении десятилетий и при этом — совершенно! одинаково у всех больных, принадлежащих к однородной группе, а о множестве психофармакологических препаратов, каждый из которых оказывает некое неспецифическое действие на течение заболевания, причем с высокой индивидуальностью реакций, что делает настоятельно необходимым изучение их патопластического влияния. Особое внимание привлекает внедрение в лечебную практику атипичных нейролептиков, которые, по мнению некоторых исследователей, оказываются более адекватными с точки зрения их влияния, как на клиническую картину, так и на всегда глубоко индивидуальное социальное функционирование (Loebel A.D., Lieberman J.A., Frances А. (Eds.), 1992; Wyuti R.J., Damiat-ti L.M., Henter A.D., 1998; Tollefson G.D., Kuntz A.J., 1999; Naber D., Moritz

S., Lambert M. et al., 2001; Haan L., Weisfelf M., Dingemana M. et al., 2002; 5

Karow A., Naber D., 2002; Стяжкин В.Д., Тарасевич JI.A., Ипатов М.Ю. 2003).

Самостоятельный научный интерес представляют внезапные социально-экономические изменения, происходящие в нашей стране в конце XX века, и то, как это сказалось на проявлениях шизофренического процесса. И здесь мы снова обращаемся к дифференциации патоморфоза и па-топластики: если патоморфоз оперирует преимущественно стабильными, длительно формирующимися тенденциями в клинических проявлениях и течении заболевания, то патопластика обращается в первую очередь к исследованию привходящих (в том числе неожиданных и случайных) факторов, особенно - если они сказываются в массовом порядке, что также нашло свое отражение в представленном исследовании.

Исследование патопластики остается одной из важных научных проблем современной психиатрии и имеет большое практическое значение и определяет стратегию и тактику комплекса терапевтических мероприятий (Хохлов JI.K., Сырейщиков В.В., 1972; Шейфер М.С., 1983; Абабков В.А., 1992; Хохлов JI.K., Хохлов А.Л., 2000; Вид В.Д., 2001 и др.).

Цель исследования

Изучить патопластические факторы, оказывающие влияние на изменчивость клинической картины и течения шизофрении.

Задачи исследования

Изучение особенностей клинической картины, течения, обострений, ремиссий и исходов заболеваний у пациентов с диагнозом шизофрения, взятых под диспансерное наблюдение в различные периоды — в течение 1970-го (первая группа) и 1990-го (вторая группа) годов.

1. Проведение сравнительного анализа социально-демографических патопластических факторов, влияющих на изменение клинических характеристик, имеющихся у пациентов двух различных групп, выделенных по времени установления клинического диагноза (1970 и 1990 годы).

2. Изучение влияния на патопластику заболевания уровня образования пациентов (завершенного и незавершенного, как среднего, так и высшего).

3. Разработка на основании проведенного анализа предложений по оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий, осуществляемых в отношении больных шизофренией.

Основные положения, выносимые на защиту

1.3а прошедшие 30 лет (1970-2000 гг.) отмечается изменение клинической картины и течения шизофрении.

2. Выявлены более благоприятное течение шизофрении и тенденция к более частому переходу заболевания на амбулаторный уровень при одновременном качественном изменении галлюцинаторно-бредовых и аффективных переживаний пациентов, а также некоторых показателей их соматического статуса.

3. Показано, что существует по крайней мере четыре патопластических фактора, влияющих на особенности клиники и течения шизофрении: а) характеристика преморбида; б) сопутствующая соматическая патология; в) образование пациента; г) особенности использования нейролептиков.

4. Отмечено, что в период с 1970 по 2000 год произошли существенные изменения в терапии больных шизофренией при стационарном и амбулаторном лечении, что связано с появлением новых психотропных препаратов и активным внедрением методов индивидуальной и групповой психотерапии больных и их психологической коррекции.

5. Выявлено, что в период 1970-2000 гг. при оказании психиатрической помощи изучаемому контингенту больных в Санкт-Петербурге имела 7 место тенденция к уменьшению роли стационаров при одновременном расширении значения амбулаторно-поликлинического звена психиатрической службы.

Научная новизна

Впервые проведено интегративное хронологически-сравнительное изучение особенностей влияния патопластических факторов на проявления шизофрении, для чего использовался большой1 клинический массив, включающий результаты длительного амбулаторного наблюдения и итоги стационарного и полустационарного лечения больных. Такой подход позволил определить современные тенденции патопластики шизофрении. Проведенное исследование позволило впервые обосновать клинически и подтвердить катамнестически тот факт, что патопластические факторы имеют самостоятельное значение в развитии, течении и курабельности шизофрении, а также показать, что роль некоторых патопластических факторов (например, образования) неизмеримо больше, чем они оценивались ранее.

Практическая значимость результатов исследования

Результаты исследования служат совершенствованию планирования работы учреждений здравоохранения в регионах. Проведенное исследование и полученные результаты позволяют более адекватно подходить к вопросам стратегии и тактики лечения, а также реабилитации больных, как в условиях стационара, так и в полустационарных условиях и амбулаторной практике, а также к перспективам развития различных форм психиатрической помощи. При этом «смещение» лечения психически больных из стационарных в полустационарные и амбулаторные условия делает необходимыми и возможными использование методов интенсивной терапии (в условиях дневных и ночных стационаров), активизацию поддерживающей психофармакологической терапии современными препаратами (в амбулаторных условиях), усиление психо- и социотерапевтической помощи, вхо8 дящей в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, использование бригадных форм работы. Результаты работы могут быть включены в программу обучения студентов медицинских высших учебных заведений и кафедр постдипломного образования врачей.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику в дневном стационаре № 1 Городского психоневрологического диспансера № 7 (со стационаром), где выявленные в процессе настоящего > исследования патопластические факторы учитываются уже при первичном обращении пациентов. В соответствии с предложенной автором методикой проводится регулярная индивидуальная и групповая психотерапевтическая работа с больными шизофренией и шизотипическими расстройствами в рамках суппортивной психотерапии. Полученные результаты и практические рекомендации используются также в работе терапевтического сообщества пациентов «Ступени». Проведенные разработки и полученные данные применяются в учебном процессе Учебного центра СПб НИПНИ им. В1М. Бехтерева и на кафедре психиатрии и наркологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова. В Городском психоневрологическом диспансере № 7 (со стационаром) внедрена в клиническую практику новая регистрационная карта, в которой отражены патопластические факторы шизофрении и которая расширяет знания о больном и позволяет оптимизировать процесс лечения и реабилитации.

Апробация работы и публикации

Материалы исследования неоднократно представлялись для обсуждения научной общественности, в частности на Международной конференции «Гуманитарные стратегии антитеррора. Психология фанатизма, страха и ненависти», С.-Петербург, 28-29.05.2005; Международной конференции «Мост между Восточной и Западной психиатрией», Москва, 109

13.06.2005, научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации», С.-Петербург 13-14.11.2008. По итогам Международного конкурса молодых ученых под председательством проф. Марио Ди Фиорино (Mario Di Fiorino, Италия) работе автора по теме «Случай психотерапии пограничного пациента в условиях дневного стационара» присуждены международная премия и диплом.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в российских специализированных научных изданиях, три из которых входят в «Перечень .» ВАК Минобразования РФ.

Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 108 страницах. Текст работы включает следующие главы: Введение, Обзор литературных данных, Материалы и методы исследования, Результаты собственных исследований, Заключение, Выводы, Научно-практические рекомендации. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 18 таблицами, включает 3 приложения. В работе цитируются 192 отечественных и 94 зарубежных источника литературы.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование подтвердило гипотезу об изменчивости клинической картины и течения шизофрении за период 1970-2000 гг.

2. В период 1970-2000-х годов в клинике шизофрении отмечались следующие тенденции: переход к более благоприятному течению, увеличение удельного веса аффективных нарушений, превалирование псевдогаллюцинаторных расстройств на стационарном этапе оказания психиатрической помощи и большая выраженность полиморфизма симптоматики на амбулаторном. Наблюдается тенденция к улучшению течения обострений шизофрении в стационарах и увеличение тенденции к проведению в этих случаев лечебно-восстановительных мероприятий во внебольничных условиях.

2.1. В психиатрическом статусе претерпела изменения содержательная сторона параноидных переживаний — уменьшилась доля бредовой фабулы, отражающей взаимодействие больного с его ближним окружением (соседи и сослуживцы).

2.2. В отношении соматической патологии у больных шизофренией выявлены две противоположенные тенденции - увеличение удельного веса заболеваний органов дыхания неинфекционного генеза и снижение удельного веса инфекционных заболеваний.

2.3. Изменилось «лицо» психически больного, находящегося в амбулаторных условиях: пациенты стали менее дефектными, характеризуются выраженным полиморфизмом симптоматики и увеличением доли эмоциональных расстройств со склонностью к субклиническим незначительным экзацербациям, одновременно отличаясь нарушением способности к критической оценке своего состояния и ухудшением контакта с окружающими. В целом это свидетельствует о появлении в амбулаторных условиях пациентов, которые отличаются большей личностной сохранностью, с одной стороны, неустойчивостью состояния, с другой, и возможностью получения адекватной и достаточно интенсивной терапии, осуществляемой без перевода в стационар или полустационар, с третьей.

3. Существует, по крайней мере, 4 фактора, влияющих на патопластику шизофрении, в частности: наличие астенических черт характера предполагает более медленную манифестацию заболевания; соматическая отягощенность связана с более благоприятным течением болезни: более медленным развитием и большей приступообразностью течения шизофрении; лечение нейролептиками замедляет течение процесса, приводя к более поздней инвалидизации; образование выступает в роли самостоятельного патопластического фактора: низкий уровень образования сопрягается со сглаживанием различий в клинической картине, а высокий уровень образования — с клинически более разнообразными проявлениями болезни.

107

4. В период с 1970 по 2000 г. произошли существенные изменения в характере терапии, вектор которых направлен от шоковых методов к использованию препаратов, влияющих на аффективную сферу (антидепрессантов и транквилизаторов).

5. Тенденции в оказании психиатрической помощи в Санкт-Петербурге в период 1970—2000 гг. заключаются в уменьшении потребности в стационарных психиатрических учреждениях, отмечается снижение активности и эффективности амбулаторного звена психиатрической службы, что делает настоятельно необходимым дальнейшую дифференциацию и развитие полустационарных форм психиатрической помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая переход клинических проявлений заболевания на амбулаторный уровень, увеличение возможности терапии во внебольничных условиях более выраженных психопатологических расстройств при одновременном ухудшении некоторых показателей диспансерной работы, необходимо дальнейшее совершенствование работы всей внебольничной службы.

2. Необходимый ресурс в совершенствовании внебольничной психиатрической службы может быть обеспечен за счет полустационарных форм помощи: дневных, вечерних и ночных стационаров.

3. Психофармакотерапию необходимо сочетать с проведением социально-психотерапевтических мероприятий: индивидуальной и групповой психотерапией, психокоррекционной работой и организацией терапевтического сообщества пациентов.