Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Метод чрескостного остеосинтеза при лечении больных с закрытыми переломами ключицы

На правах рукописи

Дарвин Евгений Олегович

МЕТОД ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ

КЛЮЧИЦЫ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 СКТ 2013

Курган-2013

005535325

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской

Федерации

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения Российской Федерации главный научный сотрудник травматолого-ортопедического отдела №2

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом детской травматологии, ортопедии и натальной вертебрологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Челябинск

Защита состоится " ¿^-¿Н^Я 2013 г. в Ц часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208. 079. 01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Мартель Иван Иванович

Официальные оппоненты:

Реутов Александр Иванович

Швед Сергей Иванович

диссертационного совета, д.м.н., профессор

Солдатов Юрий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ключица имеет большое функциональное значение, при нарушении её целостности плечо не может быть поднято выше уровня горизонтали (Привес М.Г., 1968). Благодаря поверхностному расположению ключица обладает также эстетическим значением (Сушко Г.С., 1980; Редько И.А.,1995).

Переломы ключицы являются достаточно распространённой травмой, составляя от 5% до 19,5 % среди всех переломов костей скелета, оскольчатый характер имеют более половины этих переломов (Сысенко Ю.М. с соавт., 2003; Бейдик О.В. и соавт., 2007; Rockwood С. А., 1990; McKee M.D., 2010). Наиболее подвержены этой травме лица молодого трудоспособного возраста (Сушко Г.С., 1980; Гончаренко В.В., 2008; Robinson С.М., 2004).

Консервативные методы лечения больных с переломами ключицы не позволяют достичь стабильной фиксации отломков, плохо переносятся больными, неприемлемы при политравме и многих сопутствующих заболеваниях, в значительном проценте наблюдений (15-36%) ведут к неудовлетворительным результатам лечения (Гончаренко В.В., 2008; Hill J.M., 1997; Zlowodzki М., 2005).

Внутренний остеосинтез при переломах данной локализации представляет собой достаточно травматичную процедуру и нередко приводит к специфическим осложнениям, требующим упорного и продолжительного лечения (Карим А.Х., 1988; Duncan S.F., 2005; Liu P.C., 2008; Millet P.J., 2011).

Чрескостный остеосинтез переломов ключицы является безопасным и эффективным методом лечения с низким уровнем осложнений и высоким процентом положительных результатов лечения (90-95%) (Илизаров Г.А., 1979; Сысенко Ю.М. с соавт., 2003; Бейдик О.В. с соавт., 2004; Lodhi I.A. et al., 2007). Использование компоновок из деталей аппарата Г.А. Илизарова не требует дополнительного оборудования, экономически выгодно и доступно для лечебных учреждений любого уровня (Гончаренко В.В., 2008; Tomich S., 2001).

Однако в литературе, основанной, главным образом, на анализе небольшого клинического материала, нет достаточного обоснования применения методик внешнего остеосинтеза в зависимости от тяжести и локализации повреждения ключицы. Также не изучались состояние нейромышечного аппарата плечевого пояса и верхней конечности, скорость кровотока костного регенерата и психофизиологическое состояние пациентов с переломами ключицы на различных этапах

з

лечения методом чрескостного остеосиитеза, в ближайшем и отдалённом периодах после лечения (Сысенко Ю.М. с соавт., 2000; Савенко В.И., 2002; Бейдик О.В. с соавт., 2003; Тонких С.А. с соавт., 2004; Слободской А.Б. с соавт., 2006; Соломин Л.Н. с соавт., 2006; Гончаренко В.В., 2008; ТогшсЬ Б., 2001).

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с закрытыми переломами ключицы на основе оптимизации методик чрескостного остеосиитеза в зависимости от тяжести и локализации повреждения.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать конструкцию существующих аппаратов и оптимизировать лечение закрытых переломов ключицы методом чрескостного остеосиитеза.

2. Определить показания к применению различных методик чрескостного остеосиитеза в зависимости от тяжести и локализации повреждения ключицы.

3. Изучить динамику восстановления функционального состояния больных нейрофизиологическими, лучевыми и динамометрическими методами, а также с помощью психологического тестирования пациентов.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных, оценить эффективность применяемых методик лечения переломов ключицы.

5. Проанализировать наиболее частые ошибки и осложнения, разработать меры их профилактики и лечения.

Научная новизна. На основании опыта лечения 224 больных разработаны и обоснованы оптимальные методики чрескостного остеосиитеза при закрытых переломах ключицы в зависимости от характера и локализации повреждения.

Впервые методами электромиографии, динамометрии, флоуметрии, а также с помощью психологического тестирования изучена динамика восстановления функционального состояния больных с закрытыми переломами ключицы в условиях применения чрескостного остеосиитеза по Г.А. Илизарову.

Разработаны рекомендации по оптимальному ведению послеоперационного периода и функциональной реабилитации больных.

Изучены результаты лечения пациентов в ближайшем и отдалённом периодах при помощи субъективных и объективных оценочных шкал.

Новизна исследования подтверждается патентом РФ на полезную модель (№ 113466 от 20.02.2012г.) и восемью рационализаторскими предложениями ФГБУ РНЦ «ВТО им. акад. Г.А. Илизарова (№56/2010, №64/2010, №65/2010, №29/2011, №34/2011, №63/2011, №29/2012, №30/2012).

Практическая значимость работы. Применение метода чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с закрытыми переломами ключицы.

Использование модифицированных методик и усовершенствованных компоновок аппарата Илизарова позволяют упростить технику операции, сократить её длительность, уменьшить сроки фиксации и нетрудоспособности, снизить количество осложнений.

Посредством современных оценочных шкал и дополнительных методов обследования доказана высокая эффективность, физиологичность и безопасность метода чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову при лечешш закрытых переломов ключицы.

Положение, выносимое на защиту: чрескостный остеосинтез с применением различных методик в зависимости от локализации и тяжести повреждения и с проведением адекватной послеоперационной реабилитации является эффективным методом лечения больных с закрытыми переломами ключицы, обеспечивающим хорошие анатомо-функциональные и косметические результаты в ближайшем и отдалённом периодах после лечения.

Внедрение результатов исследования. По материалам исследования подготовлены 2 учебно-методических пособия: «Остеосинтез закрытых диафизарных переломов ключицы по Г.А. Илизарову» и «Технологии Г.А. Илизарова при повреждениях суставных концов ключицы», которые включены в программу обучения отечественных и зарубежных специалистов на кафедре травматологии и ортопедии с курсом детской травматологии, ортопедии и натальной вертебрологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Тюменской медицинской академии на базе ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Разработанные методики широко используются в клинической практике специализировашюго отделения ФГБУ РНЦ «ВТО».

Апробация работы и публикация результатов исследования: по материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, июнь 2011); ХШ-ом конгрессе франкоговорящих ортопедов А01Л7 (Сенегал, г. Дакар, январь 2012), получена номинация стипендиата А01Л7 2012 г.; научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, июнь 2012); научно-практической конференция врачей и ученых Курганской области, посвященной 170-летию со дня рождения земского санитарного врача И.И. Моллесона (Курган, сентябрь 2012).

Личный вклад автора. Проведён ретроспективный анализ (на архивном материале) накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по лечению 124 пациентов с переломами ключицы методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Автором работы прооперировано 98 пациентов с переломами ключицы. Проанализированы и статистически обработаны клинические и рентгенологические результаты обследования 100 больных и физиологические результаты обследования 58 пациентов на различных этапах лечения и наблюдения. В процессе подготовки всех научных публикаций, докладов и технических решений автор принимал непосредственное участие.

Объём и структура работы. Материалы диссертации изложены на 166 страницах текста электронного набора (без списка литературы и приложений). Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка условных обозначений, списка литературы и 2 приложений. Диссертация иллюстрирована 126 рисунками и 24 таблицами. Библиография включает 232 литературных источника, из них 131 отечественный и 101 зарубежный.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Работа основана на опыте лечения 224 больных, получивших закрытые переломы 225 ключиц и пролеченных в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова с 2006 по 2012 г.

По методикам лечения закрытых переломов ключицы все больные были разделены на 2 группы:

• основная группа (100 больных) включала собственные

клинические наблюдения, больные этой группы были пролечены с

в

помощью усовершенствованных методик и модифицированных компоновок аппаратов для чрескостного остеосинтеза. • контрольная группа (124 пациента) содержала архивный материал, лечение переломов ключицы проводилось в ней стандартными компоновками аппаратов, представляющими собой упрощённые фиксационные варианты аппарата.

Архивный материал обрабатывался методом случайного отбора -были взяты в алфавитном порядке по 30 историй болезней больных, пролеченных в 2006-2009 гт.

В обеих группах преобладали лица мужского пола (82%). Большая часть пострадавших - лица молодого трудоспособного возраста. Средний возраст пациентов-34,2±14,1 года.

Группы больных сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и типу перелома ключицы (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика групп больных

Показатель Основная группа(п=100) Контрольная группа(п=124)

п % п %

Мужчины 84 84 101 81,5

Женщины 16 16 23 18,5

Сопутствующие повреждения 11 11 13 10,4

Сопутствующие заболевания 13 13 24 19,3

Оскольчатый характер перелома 58 58 64 51,6

Перелом акромиального конца ключицы 10 10 18 14,5

Перелом грудинного конца ключицы 1 1 2 1,6

Возраст, лет (М±т) 32,4±1,3 35,8±1,29

В работе для диафизарных переломов ключицы использована классификация диафизарных переломов AO/ASIF, для переломов акромиалыюго конца - классификация C.S. Neer, 1968 года и для переломов грудинного конца - С.М. Robinson, 1998 хода.

По локализации переломы ключицы распределились следующим образом: диафиз - 193 больных (86,2%), акромиальный конец - 29 пациентов (12,6%), грудинный конец - 3 больных (1,3%). Оскольчатый

характер перелома (тип В и С по классификации АО/А81Р) наблюдался у 124 пострадавших (64,2%) (рис. 1).

Рис. 1. Тип диафизарных переломов ключицы по классификации

АО/А8П\

Свежие переломы диагностированы в 138 случаях (61,7%), застарелые, когда имелась ретракция мягких тканей - в 80 (35,7%), неправильно срастающиеся - в 5 случаях (2,2%) и неправильно сросшийся — в одном случае (0,4%).

Сопутствующие повреждения имели 24 (10,7%) больных, у 37 пострадавших (16,5%) наблюдались сопутствующие заболевания. Данные состояния не являлись противопоказанием к чрескостному остеосинтезу ключицы, напротив, малая травматичность метода, прочная фиксация отломков аппаратом и его малые габариты позволяли проводить полноценное лечение сопутствующих повреждений и заболеваний наряду с лечением перелома ключицы.

Для чрескостного остеосинтеза ключицы применяли детали из комплекта аппарата Илизарова: резьбовые стержни, прямые и радиусные соединительные приставки, кронштейны с резьбовым углублением и резьбовым хвостовиком, двухосевые кронштейны, болты простые и с пазом, шайбы с пазом и прокладочные, гайки, спицы диаметром 1,8 мм.

Операции при переломах ключицы выполняли по принципам неотложной хирургии, при неправильно срастающихся переломах - в плановом порядке.

Показанием к операции чрескостного остеосинтеза у пролеченных нами больных служили: все закрытые переломы диафиза ключицы со смещением отломков, неустранимым консервативным путём, отсутствие контакта между отломками, угроза перфорации кожи и повреждения сосудов и нервов, оскольчатые переломы диафиза

ключицы (типа В и С) с перпендикулярным оси ключицы положением промежуточных фрагментов, неправильно срастающиеся переломы ключицы, переломы обеих ключиц, переломы акромиалыюго конца ключицы П типа по классификации C.S. Neer (1968), переломы грудинного конца ключицы 1В типа по классификации С.М. Robinson (1998), а также любые переломы ключиц у больных с политравмой.

Большинство операций чрескостного остеосинтеза ключицы выполнено под проводниковой анестезией плечевого сплетения по Куленкампфу (94%). У пациентов при политравме и у детей до 15 лет применялся интубационный или внутривенный наркоз.

Учитывая топографо-анатомические взаимоотношения, во избежание повреждения сосудов и нервов ключичной области, определены углы перекреста между консольными спицами, вводимыми в ключицу, которые составляют в области грудинного конца не менее 110-120°, в области медиальной и средней трети диафиза ключицы - 80100°. Латеральная треть и акромиальный конец ключицы признаны наиболее безопасной областью для введения Консольных спиц, перекрестное их проведение даёт здесь преимущество перед вертикальным проведением, при этом не травмируется вращательная манжета плеча.

В каждый отломок вводили по 3-4 консольные спицы, при этом руководствовались принципами чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову: проводили спицы через метафизы кости и через концы отломков. Спицы проводили перпендикулярно оси ключицы, через оба кортикальных слоя, глубина введения контролировалась по чувству провала или по резиновой пробке, надетой на спицу. Спицы изгибали и фиксировали к резьбовому стержню. Использовали компоновки аппаратов из 2-х опор.

У пациентов контрольной группы все спицы аппарата крепились к одному резьбовому стержню без возможности управления отломками. В лечении больных основной группы применяли новые методики и усовершенствованные компоновки аппаратов. Разработан способ интраоперационного скелетного вытяжения для устранения грубого смещения отломков и преодоления ретракции мышц плевого пояса, который применён у 24 больных основной группы (24%).

При сложных оскольчатых переломах, выраженном посттравматическом отёке надплечья или несвежем характере перелома при оперативном вмешательстве применяли электронно-оптический преобразователь у 29 больных основной группы (29%).

Для стабильных диафизарных переломов ключицы с большой площадью контакта между основными фрагментами и наличием возможности создания встречно-боковой компрессии (тип А1, А2, В1) применяли компоновку аппарата из 2-х опор (рис. 2 а, б). Монтаж репозиционных узлов позволял произвести окончательную репозицию или устранить вторичное смещение отломков (рис. 2 в).

Рис. 2. а, б - схема остеосинтеза при диафизарных переломах (тип А1, А2, В1), в - схема репозиционного узла.

При нестабильных диафизарных переломах ключицы с малой площадью контакта между основными фрагментами и отсутствием возможности создания встречно-боковой компрессии (тип АЗ, В2, ВЗ, С1, С2, СЗ) применяли компоновку аппарата с использованием диафиксирующей спицы и возможностью проводить поддерживающую компрессию отломков в процессе фиксации (рис. 3 а, б, в).

(а), В1 (б) и СЗ (в).

Для переломов акромиадьного конца ключицы II типа по С.8. №ег разработана и применена у больных основной группы компоновка аппарата без использования спиц, проходящих через акромио-ютючичный сустав, позволяющая закрыто управлять положением отломков (рис. 4).

переломов акромиального конца ключицы II типа по Ыеег.

У детей и подростков при поднадкостничных переломах диафиза ключицы разработан способ закрытого чрескостного остеосинтеза без применения интрамедуллярной спицы (рис. 5). Данные методики позволили в два раза снизить количество открытых репозиций отломков с 33% в контрольной группе до 17% в основной группе.

переломов ключицы.

Выработан способ профилактики послеоперационных инфекционных осложнений путём использования малых прижимных резиновых дисков для салфеток и усовершенствован способ наложения повязок при чрескостном остеосинтезе ключицы, чем удалось уменьшить частоту инфекционных осложнений - с 13 больных (11%) контрольной группы до 7 больных (7%) основной группы и избежать в ней спицевых остеомиелитов.

Разработан алгоритм ведения больных после чрескостного остеосинтеза ключицы. После оперативного вмешательства на 2-3 суток верхняя конечность фиксировалась косьшочной повязкой с целью снижения болевых ощущений в послеоперационном периоде, после чего больного обучали комплексу упражнений лечебной физкультуры,

11

рекомендовали занятия кистевым эспандером и упражнения с гимнастической палкой для мобилизации локтевого и плечевого сустава на стороне повреждения. На 4-5 сутки после закрытого остеосинтеза ключицы, при отсутствии осложнений, больной выписывался на амбулаторное лечение. На приёме в поликлинике, которые проводились раз в 7-10 дней, осуществляли контроль за состоянием мягких тканей вокруг спиц аппарата, измеряли объём движений в плечевых суставах, а также проводили рентгенологический контроль 1 раз в 2 недели. Объём движений в плечевом суставе, как правило, восстанавливался к 3-4 неделе после операции. Через 3-4 педели после операции проводили динамизацию аппарата с целью стимуляции костного регенерата увеличенной нагрузкой (удаляли диафиксирующую спицу или 1-2 консольные спицы из отломков). Решение о снятии аппарата принимали на основании клинических и рентгенологических данных, решающее значение для снятия аппарата приобретала клиническая проба на консолидацию перелома.

После снятия аппарата назначали фиксацию конечности косыночной повязкой в течение одной недели с «дисциплинирующей» целью. Пациентам рекомендовали исключить тяжёлую физическую работу и занятия спортом в течение 1-1,5 месяцев после снятия аппарата. Учащимся выдавались справки об освобождении от занятий физкультурой в общей группе сроком на 3-4 недели.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Результаты лечения переломов ключицы оценены по четырёхбальной системе: отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При этом помимо анатомических и функциональных признаков, принимались во внимание косметические нарушения и возврат пациента к прежнему образу жизни. Мы использовали оценочную систему М.М. Усовой (1963), Г.С. Сушко (1980) и И.А. Редько (1995) с нашими модификациями.

Отличный результат устанавливали у пациентов после лечения, когда жалобы отсутствовали, амплитуда движений в суставах поврежденной конечности была не ограничена, функция конечности полностью восстанавливалась, анатомическая целостности ключицы была восстановлена, косметический дефект отсутствовал (допускались точечные рубцы от спиц), восстановление трудоспособности было полным, возврат к прежнему уровню активности и образу жизни был полным, в дальнейшем лечении больной не нуждался.

Хороший результат был признаи, когда присутствовали жалобы после значительных физических нагрузок, амплитуда движений в суставах и функция конечности восстанавливалась полностью, сращение ключицы было достигнуто с угловой деформацией до 15-20 и/или со смещением по ширине до 1/2 диаметра кости, косметический дефект отсутствовал или был минимальным (небольшое утолщение или деформация ключицы), трудоспособность восстанавливалась, возврат к прежнему уровню активности и образу жизни был полным, в дальнейшем лечении пациент не нуждался.

Удовлетворительный результат был определен у пациентов, когда имелись отчетливые жалобы на боль при нагрузках, амплитуда движений в суставах поврежденной конечности была полной, или имелось небольшое ограничение объема движений до 15-20%, сращение ключицы было достигнуто с угловой деформацией более 20° и/или со смещением по ширине более 1/2 диаметра кости, имелся видимый косметический дефект, восстановление трудоспособности было полным, но имелось небольшое ограничение уровня активности по сравнению с периодом до травмы, больной нуждался в консервативном восстановительном лечении.

Неудовлетворительный результат констатировали, когда имелись существенные жалобы на боль при любых нагрузках и даже в покое, отмечалось ограничение объема движений в суставах поврежденной конечности более 20%, определялись деформация ключицы более 20°, несращение или ложный сустав, дефект кости или хронический остеомиелит, выраженный косметический дефект, пациент был вынужден сменить профессию, присутствовало резкое снижение уровня активности по сравнению с периодом до травмы и больной нуждался в повторном оперативном лечении.

Ближайшие результаты (до 1 года после завершения лечения) изучены у всех больных основной и контрольной групп. Отдалённые результаты (от 1 года до 6 лет) изучены у 69 пациентов (56%) контрольной группы и у 64 больных (64%) основной группы.

В ближайшем периоде отличные и хорошие результаты лечения получены у подавляющего большинства больных - 212 (94,6%). Удовлетворительные результаты - у 9 (4,0%) пациентов (табл. 2). Причинами удовлетворительных результатов во всех случаях послужило сращение ключицы с деформацией, приводящей к заметному косметическому дефекту. У пациентов основной группы достигнуты лучшие результаты лечения в сравнении с контрольной, отличные и хорошие результаты составили соответственно 97% и

92,8%. Неудовлетворительных исходов в основной группе не отмечено. Причинами неудовлетворительных результатов в контрольной группе стали 2 случая хронического спицевого остеомиелита и несращение перелома у 1 пациентки.

Отдаленные результаты лечения за небольшим исключением совпадают с ближайшими результатами, что подтверждает эффективность чрескостного остеосинтеза и продолжительность эффекта от него.

Таблица 2

Распределение ближайших результатов лечения в группах больных

Результаты Основная группа Контрольная группа Всего

Отличные 80 (80%) 80 (64,6%) 160 (71,4%)

Хорошие 17 (17%) 35 (28,2%) 52 (23,2%)

Удовлетворит. 3 (3%) 6 (4,8%) 9 (4,0%)

Неудовлетвор. 0 3 (2,4%) 3 (1,4%)

Всего 100 (100%) 124 (100%) 224 (100%)

Благодаря усовершенствованным методикам лечения и модифицированным компоновкам аппаратов продолжительность оперативного вмешательства у больных в основной группе в сравнении с контрольной уменьшилась с 69,1±3,2 мин до 48,6±2,6 мин (р<0,01), сократились сроки фиксации в аппарате (55,2±1,7 дней в основной группе по сравнению с 60,5±1,5 днями в контрольной), и сроки нетрудоспособности (82,0±2,3 дней в основной группе и 96,8±2,5 дней в контрольной (р<0,01)).

Для оценки результатов лечения больных в сроки более года после лечения, нами также применялась шкала Constant and Murley Score (1987), которая сочетает в себе объективные и субъективные показатели и комплексно оценивает функцию плечевого сустава.

Средний балл для поврежденной конечности в основной группе составил 93,6±0,2 (амплитуда от 82 до 100), по сравнению с контралатералыюй конечностью - 95,3±0,2 (амплитуда от 86 до 100). Средняя разница в баллах между поврежденной и контралатеральной стороной 1,6±0,03, что не имело статистической значимости (р>0,05). В контрольной группе средний балл для поврежденной конечности был представлен 88,2±0,6 баллами (амплитуда 28-100), в сравнении с контралатеральной конечностью - 94,6±0,4 (амплитуда 84-100).

Средняя разница в баллах между поврежденной и контралатералыюй стороной 6,3±0,06, чх0 было статистически значимым (р=0,025).

Таким образом, нам удалось подтвердить преимущество применения модифицированных методик и компоновок аппарата над принятыми способами лечения переломов ключиц методом чрескостного остеосинтеза.

Осложнения, меры по их профилактике. Анализ опыта лечения 224 больных с переломами ключицы с применением чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову показал, что при лечении 51 пациента (22,8%) возникли различные ошибки тактического и технического характера. В связи с этим, а также по причинам, связанным с пренебрежением больными амбулаторными контрольными осмотрами и врачебными рекомендациями у 61 больного (27,2%) развились различные осложнения. Мы, как и У.С. Тэгда (2010), Р.1. МШеК (2011) разделили возникшие осложнения на тяжёлые, которые непосредственно повлияли на результат лечения и второстепенные, появление которых не привело в конечном итоге к отрицательному исходу.

Осложнения, повлиявшие на результат лечения, наблюдали в контрольной группе в три раза чаще - у 9 пациентов (7,2%), чем в основной группе - у 3 больных (3%). В основной группе тяжёлые осложнения были представлены косметически значимой деформацией ключицы у 3 пациентов (3%), при этом функция конечности была восстановлена полностью. В контрольной группе наблюдали: спицевой остеомиелит - у 2 больных (1,6%), ложный сустав ключицы - у 1 пациента (0,8%) и сращение с заметной деформацией ключицы - у 6 больных (4,8%). В обоих случаях остеомиелита потребовалась секвестрнекрэктомия ключицы, после чего остеомиелитический процесс был купирован. Анализируя данные случаи, мы пришли к выводу о необходимости раннего удаления спиц при возникновении воспаления мягких тканей в области их проведения.

Осложнения, не оказавшие влияния на результат лечения в 2 раза чаще встречались в контрольной группе - у 33 больных (26,6%), чем в основной группе - у 16 пациентов (16%). Данные осложнения представляли собой: поверхностное воспаление мягких тканей - в 12 случаях (5,4%); глубокое воспаление, распространяющееся на подкожную клетчатку в виде гнойных затёков - в 6 случаях (2,6%); сращение ключицы с небольшой деформацией, не превышающей 20° под углом и 1/2 диаметра кости по ширине, без визуальной деформации надплечья - у 12 больных (5,4%); вторичное смещение отломков,

устранимое путём перемонтажа аппарата - в 9 случаях (4,0%); угловая трансформация регенерата до 20° после снятия аппарата - в 8 случаях (3,6%); миграция нефиксированной интрамедуллярной спицы - в 1 случае (0,4%); контрактура плечевого сустава - в 1 случае (0,4%). Данные осложнения при своевременно принятых и адекватных мерах не повлияли на результат лечения и носили временный характер.

Динамика восстановления функционального состояния больных исследована у 38 больных мужского пола в возрасте от 16 до 74 лет с закрытыми переломами ключицы, пролеченных методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Обследования проводили в различные сроки - от 3 дней после травмы до окончания периода фиксации, в ближайшие и отдалённые сроки (до 3-х лет после окончания лечения).

Силу кистевого схвата оценивали с помощью кистевого динамометра ДРП-90. Скорость кровотока над зоной повреждения кости определяли с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии (прибор «Ангиодин2КМ», ООО «БИОСС», Россия) с датчиком 8 МГц. Кроме того, с помощью психофизиологического теста ББ-Зб производили тестирование состояния больного. В данном тесте важнейшим параметром является уровень восстановления работоспособности больных с оценкой факторов, препятствующих такому восстановлению.

Динамометрия мышц плечевого пояса - технически трудная задача, поскольку для исследования силы двусуставных мышц сгибателей плеча необходима надежная фиксация смежных суставов. С этой целью нами было создано собственное динамометрическое устройство (удостоверение на рационализаторское предложение ФГБУ РНЦ «ВТО» №63/2011).

При динамометрии выявлены следующие закономерности: сразу после операции на стороне повреждения ключицы сила мышц кистевого схвата сохранялась относительно хорошо и составляла 80±4%, в то время как сила мышц плеча - лишь 57±11% от уровня показателей симметричных мышц интактной стороны. При этом относительно низкие показатели двуглавой мышцы (15-25%) были у больных с оскольчатыми переломами ключицы в течение первой недели после травмы. В период фиксации отломков ключицы сила мышц плеча возрастала от 50% до 81% условно исходного уровня. Сразу после снятия аппарата выявлено временное снижение максимальной силы мышц до 64-67% от уровня интактной конечности. В процессе реабилитации соотношение силы мышц плеча

пострадавшей и интактной сторон увеличивалось от 50% до 100% в течение 8-12 месяцев.

При исследовании восстановления скорости кровотока костного регенерата обнаружена характерная динамика. В первую неделю фиксации показатель скорости кровотока в регенерате держался на уровне 5,40±0,74 см/с, в последующие снижался до 2,21±0,26 см/с (р<0,001). При этом величина скорости кровотока находилась в обратной взаимосвязи с состоянием сократительной способности мышц плеча. По мере формирования костного сращения происходило увеличение силы мышц плеча и нормализация показателя скорости кровотока регенерата. К окончанию периода фиксации систолическая скорость кровотока достоверно снизилась как в кожных покровах, так и в костном регенерате. При этом пульсаторный индекс Гослинга в сосудах регенерата и кожных покровах возрастал соответственно на 28% и 52%. Нормализация интенсивности кровоснабжения тканей при переломах костей является благоприятным признаком сращения.

Скорость кровотока в сосудах костного регенерата была снижена после открытой репозиции отломков ключицы (3,2±1,5 см/с) в сравнении с показателями после закрытой репозиции (4,б±0,5 см/с), что может указывать на нарушение кровоснабжения концов отломков в ходе открытой репозиции. Но в ближайшие сроки после снятия аппарата скорость кровотока после открытой репозиции была относительно выше (2,5±1,3 см/с), чем после закрытой репозиции (1,9±0,6 см/с), что говорит о замедленной перестройке регенерата. В отдаленные сроки после лечения различия в показателях были несущественными.

При психофизиологическом тестировании пациентов выявлено, что после фиксации отломков ключицы с помощью аппарата Илизарова с первых дней после операции у больных уменьшалась роль болевого фактора при движениях и восстанавливалась способность к самообслуживанию, достоверно улучшалось настроение. Если рассматривать профиль оценок отдельных составляющих состояния пациента, то к концу периода фиксации выявляется особенно заметный прирост показателей работоспособности и уменьшение ограничивающего влияния на состояния больных болевого фактора. Такие показатели как эмоциональное состояние и социальное функционирование (желание общения в трудовом коллективе) оказались недостаточно информативными, зависящими от особенностей личности пациента, его профессии, уровня образования и семейного положения.

Методом глобальной электромиографии (ЭМГ) обследовано 58 больных с закрытыми переломами ключицы. Нейрофизиологические исследования проводили после оперативного лечения, снятия аппарата, в ближайшем (до 1 года) и отдаленном (1 год и более) периодах.

У каждого больного регистрировали среднюю амплитуду и частоту следования колебаний суммарной ЭМГ дельтовидной мышцы, бицепса и трицепса плеча, зарегистрированной биполярно в условиях выполнения теста «максимальное произвольное напряжение». Используемое оборудование - цифровая система ЭМГ/ВП Уйшщ-ГУ (№со1е1, США). В качестве контроля использованы показатели, полученные при исследовании соответствующих мышц контралатеральной конечности.

При проведении нейрофизиологического исследования непосредственно после чрескостного остеосинтеза ключицы наблюдается достоверное снижение показателей глобальной ЭМГ исследуемых мышц в сравнении с контралатеральной конечностью. Наиболее выраженное нарушение функции наблюдается в отведении от бицепса плеча, где значение средней амплитуды составляет в среднем 41,1±5,9% от показателя конралатеральной мышцы, а значение частоты следования колебаний - 85,7±3,3%. Наименьшие изменения наблюдаются в дельтовидной мышце. Ко времени сращения перелома средняя амплитуда глобальной ЭМГ дельтовидной мышцы не имеет достоверных отличий от контрольных значений, в то время как дефицит функции других обследованных мышц сохранялся, но значение средней амплитуды глобальной ЭМГ бицепса и трицепса плеча достоверно увеличился до 74,9±10,6% и 72,9±7,0% (соответственно) от контрольных величин. В течение 7-12 месяцев после выписки пациента из стационара происходит восстановление всех анализируемых показателей до уровня, характерного для интактной конечности. Полученные результаты сохраняются и в отдаленном периоде наблюдений.

Полученные нами научные данные успешного применения метода чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову при закрытых переломах ключицы у 224 больных, эффективность которых подтверждена инструментальными исследованиями, позволяют рекомендовать этот метод для более широкого внедрения в клиническую практику.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанные и предложенные методики и конструкции аппаратов для чрескостного остеосинтеза закрытых переломов

ключицы обеспечивают дифференцированный подход к лечению в зависимости от уровня, характера повреждения, а так же возраста пострадавшего и давности травмы, позволяют достичь положительных исходов лечения в 97% случаев.

2. Предложенные компоновки аппаратов и методики репозиции позволили добиться закрытого точного сопоставления костных отломков у большинства пострадавших (83%) основной группы. При открытой репозиции фрагментов сломанной кости получено наибольшее количество осложнений. Нарушение при этом процессов костной регенерации подтверждается выявленным снижением скорости кровотока костного регенерата на 30,4% в первые недели после операции и более длительным возвратом показателей скорости кровотока в области перелома к норме.

3. Закрытая точная репозиция костных отломков, их стабильная фиксация и отказ от внешней иммобилизации с полноценной ранней функцией смежных суставов в послеоперационном периоде создают оптимальные условия для восстановления функции повреждённой конечности в сроки 6-8 недель, соответствующие консолидации костных отломков.

4. Методами динамометрии и электромиографии выявлено, что незначительные изменения в функции мышц плеча, не оказывающие влияния на работоспособность, прослеживаются до 7-12 месяцев после травмы.

5. Психофизиологическое тестирование пациентов показало, что лечение больных проводится при относительно высоком уровне показателей настроения и оценки общего состояния здоровья. С первых дней периода фиксации восстанавливается способность к самообслуживанию и снижается ограничивающее влияние на работоспособность болевого фактора.

6. При сравнении показателей лечения пациентов в основной и контрольной группах выявлено сокращение продолжительности оперативного вмешательства в 1,4 раза, уменьшение периода нетрудоспособности на 15%, двукратная убыль открытых репозиций и количества осложнений, а так же отсутствие неудовлетворительных результатов лечения у больных основной группы, при лечении которых использовались модифицированные методики чрескостного остеосинтеза.

7. Большинство выявленных осложнений (18,7%) связано с нарушением методик и техники выполнения чрескостного остеосинтеза у больных контрольной группы.

8. Полученные при изучении отдалённых исходов лечения 96,9% отличных и хороших результатов свидетельствуют о высокой эффективности метода чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову при закрытых переломах ключицы и позволяют рекомендовать его в повседневную практику лечебных учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Показаниями к чрескостному остеосинтезу ключицы являются все закрытые переломы диафиза ключицы со смещением отломков, неустранимым консервативным путём, отсутствием контакта между отломками, с угрозой перфорации кожи и повреждения сосудов и нервов, неправильно срастающиеся, билатеральные переломы ключиц, а также переломы ключиц у больных с политравмой.

2. Абсолютными противопоказаниями являются тяжёлые психические расстройства, угрожающие жизни состояния, а так же различные гнойные поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки в области повреждённого надплечья.

3. Стабильная фиксация отломков ключицы обеспечивается проведением 3Х-4Х консольных спиц диаметром не менее 1,8 мм. Спицы проводятся через метафизы кости и через концы отломков и изгибаются на уровне выхода из кожи, опорные стержни максимально приближаются к кожным покровам.

4. Во избежание повреждения сосудов и нервов ключичной области, углы перекреста между консольными спицами, составляют в области грудинного конца не менее 110-120°, в области медиальной и средней трети диафиза ключицы 80-100°, на уровне латеральной трети и акромиалыюго конца ключицы 60-90°. Оптимальная глубина проведения спиц за второй кортикальный слой - до 2-3 мм.

5. Для устранения грубого смещения отломков и преодоления ретракции мышц плевого пояса целесообразно применение интраоперационного скелетного вытяжения за акромиальный отросток лопатки.

6. При стабильных диафизарных переломах ключицы с большой площадью контакта между основными фрагментами и наличием возможности создания встречно-боковой компрессии (тип А1, А2, В1) рекомендуется компоновка аппарата из 2-х опор. Монтаж репозиционных узлов позволяет произвести окончательную репозицию или устранить вторичное смещение отломков.

7. При нестабильных диафизарных переломах ключицы с малой площадью контакта между основными фрагментами и отсутствием

возможности создания встречно-боковой компрессии (тип АЗ, В2, ВЗ, С1, С2, СЗ) показана компоновка аппарата с использованием диафиксирующей спицы.

8. При сложных оскольчатых переломах, выраженном отёке надплечья или несвежем характере перелома рационально использование электронно-оптического преобразователя при оперативном вмешательстве.

9. При переломах акромиального конца ключицы обосновано использование компоновки аппарата без трансартикулярных спиц, которая позволяет закрыто управлять положением отломков.

10. У детей и подростков при поднадкостничных переломах диафиза ключицы показан способ закрытого чрескостного остеосинтеза без применения интрамедуллярной спицы.

11. Активные движения в суставах верхней конечности на стороне повреждения назначаются со 2Х-3Х суток после операции, рекомендуются занятия кистевым эспандером и упражнения с гимнастической палкой.

12. Больные, работа которых не связана с выполнением физических нагрузок, могут приступить к труду через 7-10 дней после остеосинтеза.

13. Решение вопроса о прекращении фиксации ключицы аппаратом чрескостного остеосинтеза принимается на основании клинических и рентгенологических признаков костного сращения после проведения клинической пробы на консолидацию.

14. Не рекомендуются занятия спортом и тяжёлым физическим трудом в течение 1-1,5 месяцев после прекращения фиксации аппаратом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дарвин Е.О. Лечение закрытых переломов ключицы различными методами остеосинтеза / Е.О. Дарвин // Профилактическая и клиническая медицина. 2011. № 1 (38). С. 303-304 (журнал в списке, рекомендованном ВАК).

2. Мартель И.И. Лечение закрытых переломов ключицы различными вариантами остеосинтеза. / И.И. Мартель, Е.О. Дарвин // Гений ортопедии. 2011. № 4. С. 5-8 (журнал в списке, рекомендованном ВАК).

3. Дарвин Е.О. Лечение больных с закрытыми переломами ключицы / Е.О. Дарвин // Илизаровские чтения: [материалы] науч.-практ. конф. с междунар. участием. Курган, 2011. С. 183.

4. Щуров В.А. Методические проблемы исследования функционального состояния больных в процессе лечения перелома ключицы. / В.А. Щуров, Е.О. Дарвин // Вестник травматологии и ортопедии Урала. 2012. № 1-2 (5). С. 76-79.

5. Дарвин Е.О. Функциональная реабилитация больных с переломами ключицы в процессе лечения методом чрескостного

- остеосинтеза // Е.О. Дарвин, В.А. Щуров // Илизаровские чтения: [материалы] науч.-практ. конф. с междунар. участием. Курган, 2012. С. 93.

6. Дарвин Е.О. Функциональные результаты лечения по методу Илизарова больных с переломами ключицы / Е.О.Дарвин, В.А. Щуров // Чаклинские чтения: [материалы] науч.-практ. конф. с междунар. участием Ш съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. Екатеринбург, 2012. С. 47.

7. Мартель И.И. Лечение закрытых переломов ключицы с применением чрескостного остеосинтеза / И.И. Мартель, Е.О. Дарвин // [материалы] науч.-практ. конф. врачей и ученых Курганской области, посвященной 170-летию со дня рождения земского санитарного врача И.И. Моллесона. Курган, 2012. С. 5455.

8. Щуров В.А. Динамика функционального состояния больных в процессе лечения перелома ключицы методом чрескостного остеосинтеза / В.А. Щуров, Е.О. Дарвин // Травматология и ортопедия России. 2013. № 1 (67). С. 87-92 (журнал в списке, рекомендованном ВАК).

9. Мартель И.И. Оценка нейрофизиологических и динамометрических показателей при лечении закрытых переломов ключицы методом чрескостного остеосинтеза / И.И. Мартель, К.В. Колчанов, Е.О. Дарвин // Гений ортопедии. 2013. № 2. С. 27-30 (журнал в списке, рекомендованном ВАК).

10. Martel I.I. Résultats du traitement des fractures fermées de la clavicule par méthode de l'ostéosynthèse transosseuse / I.I. Martel, E.O. Darvin // 13-eme Congres de l'AOLF, 7-eme Congres SOSECOT. Dakar (Senrgal), Janvier 2012. 1 disque optique électronique. (CD-ROM).

Список технических решений, выполненных на уровне патента па полезную модель и рационализаторских предложений:

1. Патент на полезную модель:

Бурлаков Э.В. Аппарат для остеосинтеза / Э.В. Бурлаков, С.П. Бойчук, Е.О. Дарвин // Патент №113466 РФ, МПК А61В 17/66.

заявитель и патентообладатель ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. №2011133348/4; заявл. 09.08.2011.; опуб. 20.02.2012, Бюл. №5.

2. Удостоверение на рационализаторское предложение ФГБУ РНЦ «ВТО» №56/2010 «Способ закрытого чрескостного остеосинтеза по методу Г.А. Илизарова при переломах диафиза ключицы, сочетающемся с дислокацией её акромиального конца». Мартель И.И., Бойчук С.П., Дарвин Е.О.

3. Удостоверение на рационализаторское предложение ФГБУ РНЦ «ВТО» №64/2010 «Способ закрытой мобилизации отломков ключицы при её неправильно срастающихся переломах». Дарвин Е.О., Бойчук С.П.

4. Удостоверение на рационализаторское предложение ФГБУ РНЦ «ВТО» №65/2010 «Монолатеральное репозиционно-фиксационное устройство для лечения переломов трубчатых костей». Дарвин Е.О., Бойчук С.П.

5. Удостоверение на рационализаторское предложение ФГБУ РНЦ «ВТО» №29/2011 «Способ интраоперационного скелетного вытяжения для репозиции отломков ключицы». Мартель И.И., Дарвин Е.О.

6. Удостоверение на рационализаторское предложение ФГБУ РНЦ «ВТО» №34/2011 «Устройство для чрескостного остеосинтеза переломов акромиального конца ключицы». Дарвин Е.О., Бойчук С.П.

7. Удостоверение на рационализаторское предложение ФГБУ РНЦ «ВТО» №63/2011 «Способ динамометрии мышц плеча». Щуров В.А., Дарвин Е.О.

8. Удостоверение на рационализаторское предложение ФГБУ РНЦ «ВТО» №29/2012«Способ закрытого остеосинтеза ключицы при переломах у детей по типу «зелёной ветки»». Дарвин Е.О., Бойчук С.П.

9. Удостоверение на рационализаторское предложение ФГБУ РНЦ «ВТО» №30/2012 «Способ профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при остеосинтезе ключицы». Дарвин Е.О., Бойчук С.П.

Список сокращений

ЭМГ - электромиография;

АО - Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (нем.) ассоциация по изучению внутренней фиксации;

ASIF - Association for the Study of Internal Fixation (англ.) -ассоциация по изучению внутренней фиксации.