Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана (клинико-экспериментальное исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана (клинико-экспериментальное исследование)
На правах рукописи
ПАНОВ Алексей Александрович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВЕРХЭЛАСТИЧНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА
(клинико-эксперименталыюе исследование)
14.00.27 - хирургия 14.00.22 -травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 8 МДЯ 7
Кемерово - 2009
003470993
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Подолужный Валерий Иванович Ланшаков Виталий Алексеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Баранов Андрей Игоревич Ардашев Игорь Петрович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Барнаул.
Защита состоится «___»_2009 г. в _часов на заседании
диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22А.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
Автореферат разослан «_»___2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Разумов А.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Частота разрывов ахиллова сухожилия составляет до 23% всех повреждений сухожилий и мышц (Демичев Н.П., 2000, Haji А., 2004). Один из двух возрастных пиков частоты разрывов ахиллова сухожилия приходится на трудоспособный возраст 40-50 лет (Демичев Н.П., 2000; Mafiulli N., 2002).
По литературным данным, большинство повреждений протекает на почве дегенеративно-дистрофических изменений сухожильной ткани (Tuncay I., 2002). Сроки временной нетрудоспособности при хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия с использованием общепринятых методик достигают восьмидесяти суток и более (Корнилов Н.В., 2004). Контрактуры суставов и гипотрофия мышц, вызванные длительной иммобилизацией, увеличивают сроки реабилитации (Корнилов Н.В., 2001).
Обилие и многообразие способов хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия говорит о несовершенстве применяющихся материалов и подходов. Имеющиеся данные о применении сверхэластичных импланта-тов из никелида титана в герниопластике (Радкевич A.A., 2003) указывают на хорошие прочностные свойства образующегося регенерата. Единичные данные о применении сверхэластичных имплантатов из никелида титана в восстановлении сухожилий и мышц подтверждают эффективность этого материала (Гюнтер В.Э., 2006).
Наиболее часто применяемые в восстановлении разрывов ахиллова сухожилия шов и различные методы аутопластики предусматривают иммобилизацию конечности на длительный срок и часто не предусматривают принципов анатомичного восстановления сухожилия с восстановлением парате-нона, обязательных для формирования состоятельного регенерата сухожилия (Краснов А. Ф., 2004).
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана.
Задачи исследования:
1. Анатомо-морфологически обосновать применение сверхэластичных имплантатов из никелида титана при хирургическом лечении повреждений ахиллова сухожилия.
2. Изучить взаимодействие сверхэластичных имплантатов го никелида титана с сухожильной тканью в экспериментальном исследовании.
3. Сопоставить ранние результаты хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия при использовании традиционных способов с результатами применения сверхэластичных имплантатов из никелида титана.
4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана.
5. Разработать и клинически апробировать методы ранней послеоперационной реабилитации больных при использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана в хирургическом лечении повреждений ахиллова сухожилия.
Научная новизна
Разработаны два метода пластики ахиллова сухожилия с использованием сверхэластичных имплантатов го никелида титана (Патент № 2341219 РФ, №2340301 РФ), позволяющие сократить сроки реабилитации пациентов и добиться отличных и хороших отдаленных результатов восстановления функций опорно-двигательного аппарата.
Выявлена способность сверхэластичных имплантатов из никелида титана стимулировать рост соединительной ткани в зоне контакта сухожилия с микропористой поверхностью имплантата.
Доказана необходимость восстановления как поврежденных, так и ин-тактных участков разорванного сухожилия.
Определено, что прочность сухожилий армированных сверхэластичными имплантатами из никелида титана в два раза выше прочности сухожилий, сшитых полиэфирной нитью.
Доказано, что использование СЭШ1Т (сверхэластичных имплантатов из никелида титана) в хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия способно сократить срок временной нетрудоспособности у пациентов в 1,5 раза по сравнению с использованием аутопластики по В.А. Чернавскому и сухожильного шва.
Выявлено, что дозированная нагрузка растяжением на сухожилие, ранняя мобилизация конечности и реабилитация с раннего послеоперационного периода способствуют качественному и скорому восстановлению активных функций конечности и формированию полноценного регенерата сухожильной ткани.
Практическая значимость
Разработаны методы хирургического лечения повреждений ахиллова сухожилия с использованием СЭИНТ (сверхэластичных имплантатов из нике-лида титана) и методы ранней послеоперационной реабилитации пациентов, включающие этапную иммобилизацию, дозированные движения и раннюю дозированную нагрузку на прооперированную конечность, позволяющие улучшить отдаленные результаты хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Микропористая поверхность сверхэластичных имплантатов из нике-лида титана способна стимулировать рост соединительной ткани в зоне контакта с сухожилием, тем самым повышая устойчивость сухожилия к разрыву.
2. В хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия наиболее эффективна пластика поврежденной зоны с захватом неповрежденных участков упругим эластичным материалом.
3. Дозированная нагрузка растяжением на сухожилие, ранняя мобилизация конечности и реабилитация с раннего послеоперационного периода способствуют качественному и скорому восстановлению активных функций конечности и формированию полноценного регенерата сухожильной ткани.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции «Металлы с памятью формы» (Томск, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008) и на областной конференции «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью - ведущее направление приоритетного национального проекта «Здоровье»» (Кемерово, 2008).
Публикации
По результатам исследований опубликовано 4 печатные работы, в том числе одна статья в журнале, рекомендуемом списком ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Получено два патента на изобретения по теме работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописи, состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 178 источников (в том числе 72 иностранных). Иллюстративный материал включает 8 таблиц и 39 рисунков.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме исследования, набор материала, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, а также написание диссертации выполнены автором лично. Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия у 90% пациентов основной группы и у 57% пациентов контрольных групп исследования производилось автором лично. Гистологическое исследование сухожилий проводилось при непосредственном участии автора в ЦНИЛ ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» с.н.с. Арефьевой А.К. и к.м.н., доцентом Доровским Б.П. Анатомо-морфологическое исследование сухожилий, клиническое исследование взаимодействия сверхэластичных импланта-тов из никелида титана с сухожильной тканью, а также прочностные испытания сухожилий выполнялись автором лично.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования I. Экспериментальная часть
Проведено морфологическое и гистологическое исследование 30 участков сухожилий невостребованных тел 5 мужчин и 5 женщин в возрасте 40 -50 лет. Взято на гистологическое исследование 30 участков сухожилия.
Оценка взаимодействия сверхэластичных имплантатов из никелида титана с сухожильной гканыо проведена на 25 кроликах - самцах шиншилловой породы в возрасте от 7 до 10 месяцев. Для опыта использовались животные, содержавшиеся в условиях вивария. Уход и содержание экспериментальных животных были стандартными в соответствии с требованиями приказов «Санитарные правила по устройству, оборудованию и содержанию вивариев» от 06.04.1973 №1045-73, а также №1179 МЗ СССР от 10.10.1983, №267 МЗ РФ от 19.06.2003», «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», «Правилами по обращению, содержанию, обезболиванию и умерщвлению экспериментальных животных», утвержденными МЗ СССР (1977) и МЗ РСФСР (1977), принципами Европейской конвенции (Стратсбург, 1986) и Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации о гуманном обращении с животными (1996).
Кролики выращивались в условиях вивария Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей при 12-часовом периоде освещения, комнатной температуре 20 ± 2°С, влажности 50 - 70%. Кормление животных осуществлялось согласно установленного рациона с применением комбикорма для лабораторных животных «ПроКорм» производства акционерного общества «БиоПро» (Заводской артикул Р-22; ГОСТ Р 50258-92) (Россия).
В качестве зоны вмешательства избраны скакательные сухожилия задних лап. Проведено 10 операций сухожильного шва полиэфирной нитью и 10 - нитью из никелида титана.
Метод объективного исследования
В послеоперационном периоде за животными в течение 120 суток проводилось объективное наблюдение, в условиях вивария оценивали течение послеоперационного периода, заживление послеоперационных ран и восстановление активных движений лап.
Методика морфологического исследования
Участки сухожилий кроликов, изъятые на 60-е и 120-е сутки, а также участки сухожилий невостребованных тел фиксировали 10% нейтральным формалином, затем промывали в проточной воде, освобождая от формалина, проводили через пропитывающие среды, заливали парафином. Продольные срезы изготавливали на санном микротоме «МС-2», ЗМА, г. Харьков. Проведена световая
микроскопия каждого пятого из ступенчатых продольных срезов сухожилий невостребованных тел, окрашенных гематоксилин-эозином (ГЭ) и пикрофуксином по Ван-Гизону (ПВГ) (микроскоп Биолам Р-17, JIOMO, увеличение х 80, 150).
На 60-е и 120-е сутки взяты участки сухожилий кроликов и изготовлены микропрепараты, окрашенные гематоксилин-эозином (ГЭ) и пикрофуксином по Ван-Гизону (ПВГ). Проведена световая микроскопия каждого пятого из ступенчатых продольных срезов сухожилий (микроскоп Биолам Р-17, ЛОМО, увеличение х 80, 150). Гистологические исследования выполнены на базе ЦНИЛ ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа.
Методика прочностных испытаний
У 5 кроликов одномоментно выполнены операции внутристволыюго армирования сетчатым имплантатом из никелида титана скакательного сухожилия на одной лапе и сухожильного шва полиэфирной нитью на другой. На шестидесятые сутки сухожилия взяты для испытания прочности на разрыв с помощью импровизированного стенда (рис. 1).
А Б
Рисунок 1- Аппарат для прочностных испытаний препаратов сухожилий
А: аппарат в разобранном виде
Б: аппарат в собранном виде с препаратом сухожилия кролика
II. Клиническое исследование
Проведен анализ хирургического лечения 138 больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия, наблюдавшимися в период с 2005 по 2008 г. в клинике кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДГЮ Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей и травматологических отделениях больниц городов Новокузнецка, Прокопьевска и Междуре-ченска.
Возраст пациентов от17 до 69 лет. Сроки от получения травмы до операции составляли в среднем 48 часов (от 6 до 72).Среди пациентов преобладали мужчины (117 человек или 84,8%).
Критерии включения: Подкожные разрывы ахиллова сухожилия до шести недель срока давности травмы.
Критерии исключения: Повторные разрывы ахиллова сухожилия в срок до 1 года после хирургического лечения, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет 1 и 2 типа, псориаз, туберкулез.
Пациенты разделены на основную группу (ОГ, использование СЭИНТ, п=30), первую контрольную (КГ,, аутопластика по В.А. Чернавскому, п=60) и вторую контрольную (КГ2, сухожильный шов, п-48) группы.
Были сопоставлены средний возраст пациентов, количество мужчин в группах и соотношение частоты разрыва свободной части сухожилия (СЧС) с разрывами сухожильно-апоневротического расширения (САР) (таб.1).
У двадцати пациентов основной группы (66,7% группы) проведено внутристволыюе армирование ахиллова сухожилия сетчатым имплантатом из никелида титана, у 10 пациентов (33,3% группы) проведено сшивание сближенных концов сухожилия, обернутых сетчатым имплантатом из никелида титана или цилиндрическим вязаным имплантатом из никелида титана. Сверхэластичные имплантаты из никелида титана представлены в нашем исследовании тремя основными вариантами: сверхэластичной нитью, плетеной сеткой и вязаным цилиндрическим имплантатом. Характеристика свойств имплантатов из никелида титана представлена в табл. 2.
Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия в основной группе проводилось под общей анестезией в положении пациента лежа на животе с валиком под стопой с максимальным подошвенным сгибанием.
Таблица 1- Сопоставление свойств групп
Показатель ОГ п-30 КГ, 11=60 КГ2 п-48 ОГ и КГ[ ОГ и КГ2
Средний возраст пациента 43,1 ± 11,3 43,7 ± 11,34 47,7 ± 7,42 Т = 0,23 Р > 0,05 Т- 1,6 Р > 0.05
Количество мужчин в группе 24 (80.7%) 49 (81.7%) 43 (89,6%) г -о,17 Р > 0,05 Ъ -- 0,77 Р > 0,05
Количество разрывов СЧС 23 (76,7%) 47 (78,3%) 36 (75%) 2 = 0,09 Р > 0,05 г - о,1 Р > 0,05
Количество разрывов САР 7 (23,3%) 13 (21,7%) 12 (25%) Ъ = 0,09 Р > 0,05 Ъ = 0,1 Р > 0,05
Примечание:
ОГ - основная группа; КГ'1 - первая контрольная группа; КГ2 - вторая контрольная группа; СЧС - свободная часть сухожилия; СЛР - сухожильно-апоневротическое расширение.
Таблица 2 - Свойства никелид-титановой проволоки Понтер В.Э., 2006
Свойство проволоки Параметр свойства
Огносителыгое удлинение при растяжении до 10-25%
Степень восстановления формы 95 - 100%
Предел прочности 1500-2000 МПа
Плотность 6,44 г/см3
Максимальная сверхэластичная деформация 2,5 - 4,5%
Техника внутрисгвольного армирования сетчатым имллантатом из пике-лида титана включает выделение концов разорванного сухожилия, удаление гематомы, фронтальное расщепление концов и последовательное введение в
них сетчатого имплантата с последующим прошиванием сухожилия и им-плантата, сопоставление концов и сшивание паратепона, послойным сшиванием подкожно-жировой клетчатки и кожи. Техника оборотного армирования сетчатым имплантатом из никелида титана включает выделение концов сухожилия, удаление гематомы, сближение концов на держалках, оборот концов имплантатом с последующим прошиванием имплантата и сухожилия и сшиванием паратенона. Техника сшивания сухожилия в просвете цилиндрического вязаного имплантата из никелида титана включает выделение концов сухожилия, удаление гематомы и сближение концов на держалках в просвете цилиндрического имплантата, который затем растягивают по длине, добиваясь плотного охвата сухожилия и сшивание паратенона. Применялись методы ранней нагрузки на сухожилие и имплантат, ранние дозированные движения в коленном и голеностопном суставах.
В первые 7 дней послеоперационного периода проводилась иммобилизация передней гипсовой шиной от кончиков пальцев стопы до средней трети бедра в положении максимального подошвенного сгибания стоны и разгибания 135 градусов в коленном суставе. На восьмые сутки шину укорачивали до верхней трети голени, начиная дозированную нагрузку на трехглавую мышцу голени и ахиллово сухожилие пассивными и активными движениями в коленном суставе.
На четырнадцатые сутки после операции при условии полного первичного заживления раны стопу выводили в среднефизиологическое положение и фиксировали задней гипсовой шиной «сапожок», начиная при ходьбе с костылями частичную нагрузку на оперированную конечность, фиксированную гипсовой шиной. Тем самым осуществлялась профилактика контрактур голеностопного и коленного суставов и атрофии мышц г олени уже с первых двух недель после операции. Параллельно начинали физиотерапевтические процедуры для снижения отека и улучшения микроциркуляции.
На двадцать вторые - двадцать четвертые сутки после операции гипсовую шину «сапожок» снимали и продолжали дозированное увеличение объема движений, осуществляя фиксацию голени и стопы бандажом ЬАВ-201 (Ог1ей). Активные движения в голеностопном суставе без бандажа разрешались с сороковых - пятидесятых суток после операции. Занятия спортом разрешались с пятого-шестого месяца после операции при условии полного отсутствия дискомфорта.
Оценка ранних результатов лечения проводилась по срокам временной нетрудоспособности, отдаленных - по набору критериев, приведенных в таблице 3.
У шестидесяти нациеотов первой контрольной группы послеоперационная реабилитация несколько отличалась. В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация передней гипсовой шиной от кончиков пальцев стопы до средней трети бедра в положении максимального подошвенного сгибания стопы и разгибания 135 градусов в коленном суставе. На десятые сутки при заживлении раны снимали швы, начинали физиотерапевтические процедуры. Ходьба с костылями без нагрузки на ногу продолжалась до снятия гипсовой шины, то есть до шестой - седьмой недели после операции. Затем к физиотерапевтическим процедурам добавляли массаж голени и стопы, лечебную гимнастику, начинали разработку движений в суставах на протяжении двух-трех недель. Активные движения в голеностопном суставе восстанавливались до полного объема. Занятия спортом разрешались с шестого месяца после операции при условии полного отсутствия дискомфорта.
У сорока восьми пациентов первой контрольной группы послеоперационная реабилитация была схожа с таковой у первой контрольной группы. Проводилась иммобилизация передней гипсовой шиной от котиков пальцев стопы до средней трети бедра в положении максимального подошвенного сгибания стопы и разгибания 135 градусов в коленном суставе. На десятые сутки при заживлении раны снимали швы, начинали физиотерапевтические процедуры. Ходьба с костылями без нагрузки на ногу продолжалась до снятия гипсовой шины, то есть до шестой недели после операции. Затем к физиотерапевтическим процедурам добавляли массаж голени и стопы, лечебную гимнастику, начинали разработку движений в суставах на протяжении двух-трех недель. Активные движения в голеностопном суставе восстанавливались до полного объема. Занятия спортом разрешались с шестого месяца после операции при условии полного отсутствия дискомфорта.
Ранние результаты вмешательства оценены по срокам нетрудоспособности.
Отдаленные результаты оценивали по набору критериев. «Отличным» результат считали при полном объеме активных движений в коленном и голеностопном суставах, полном восстановлении силы голени по сравнению со здоровой, полной чувствительности голени и стопы, возврате к труду и активному образу жизни, в том числе занятиям физической культурой не реже двух раз в неделю.
«Хорошим» результат считали, если имелись ограничения по одному критерию. «Удовлетворительным» считался результат с ограничения по двум критериям. Ограничение по трем и более критериям рассматривали как неудовлетворительный результат.
Таблица 3— Критерии оценю! отдаленных результатов лечения
Критерий Баллы
Восстановление объема активных движений в коленном суставе Полное -1 балл Неполное — 0 баллов
Восстановление объема активных движений в голеностопном суставе Полное - 1 балл Неполное - 0 баллов
Восстановление силы голени по сравнению со здоровой Полное -1 балл Неполное - 0 баллов
Возврат к работе и (для неработающих) к активному образу жизни, занятиям физической культурой Возврат -1 балл Невозврат - 0 баллов
Чувствительность голени В полном объеме - 1 балл Не в полном объеме - 0 баллов
Отдаленные результаты лечения оценены по набору критериев (табл. 4) через 12 и 24 месяца.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
I. Результаты экспериментального исследования
Установлено наличие микроскопических признаков преморбидной неполноценности сухожилий невостребованных тел при микроскопии (рис.2) в виде участков жировой дистрофии, деформации и разряжения волокон сухожилия, ядра клеток молодой соединительной ткани в толще сухожилия.
Рисунок 2. - Признаки преморбидной неполноценности сухожилия увеличение х 150, окраска гематоксилин-эозином (А, В) и по Ван-Гизону (Б).
А: прослойки молодой соединительной ткани в зоне стыковки сухожилия и мышцы, очаги разряжения сухожильной ткани;
Б: извитые, истонченные волокна сухожилия;
В: ядра клеток в толще сухожилия (признак молодой соединительной ткани).
В эксперименте выявлено формирование тяжей соединительной ткани в зоне контакта сухожилий кроликов с никелид-титановой нитью (рис.3). Обнаружено формирование грубой капсулы с обилием кист, поддерживающих воспаление в зоне контакта сухожилия кролика с полиэфирной нитью (рис. 4).
Рисунок 3 - Микрофотография сухожилия кролика на 60-е сутки. Увеличение х150, окраска ГЭ (А и В) и ПВГ (Б)
А и В: В зоне контакта нити с сухожилием тяжи соединительной ткани, ядра молодой соединительной ткани
Б: В зоне контакта нити с сухожилием тяжи соединительной ткани
Препараты сухожилий кроликов, армированных впутриствольно сетчатым имплантатом из иикелида титана, выдержали нагрузку до 7,5 килограммов. тогда как 1 [репараты сухожилий кроликов, прошитых полиэфирной нитью по Кюнео, выдержали нагрузку до 3 килограммов.
Рисунок 4 - Микрофотография сухожилия кролика на 60-е сутки. Увеличение х150, окраска ГЭ (А.В) и ПВГ(Б)
А: Кисты вдоль хода нити
Б и В: Грубая соединительнотканная капсула с кистами
Сроки заживления ран и восстановления функций лап у кроликов при сухожильном шве никелид-титановой и полиэфирной нитью не имеют статистически значимых различий (табл. 4) Для сроков заживления послеоперационных ран число степеней свободы 18, величина критерия Стьюдента составила 1,18, что меньше критического табличного значения при уровне значимости Р = 0,05. Для сроков восстановления активных движений число степеней свободы 18, величина критерия Стьюдента составила 1,26, что меньше критического табличного значения при уровне значимости Р = 0,05.
Сочетание биоэнертности никелид-титановых нитей с матричными свойствами их микропористой поверхности дает укрепление сухожилия, не задерживая его заживления.
Таблица 4 - Результаты клинического исследования заживления ран и восстановления функций лап кроликов
Сроки Сроки восстановления
Группа заживления активных движений
(сутки) (сутки)
Основная, 6,1 ±0,7 9,1 ±1,9
(п=10)
Контроль, 37,3 ± 0,7 10,3 ± 1,3
(п=10)
II. Результаты клинического исследования
Применение сверхэластичных имплантатов из никелида титана в хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия не дало достоверных различий в течение ближайшего послеоперационного периода, сроки заживления, стационарного лечения не изменились. Однако средние сроки временной нетрудоспособности были статистически достоверно меньше (табл.5).
Таблица 5- Ранние и отдаленные результаты хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия
Группа пациентов Средний срок ВН (сутки) Оценка отдаленных результатов лечения (12-24 мес.)
удовлетворительно хорошо отлично
абс. % абс. % абс. %
ОГ (п = 30) 41,3 ± 1,2 - - 3 10 27 90
КГ, (п = 60) 73,3 ± 7,3 2 3,3 58 96,7 - -
КГ2 (п = 48) 64,9 ±6,3 4 7,3 44 91,7 - -
Огдаленные результаты: Основная группа. У двадцати семи из тридцати пациентов отдаленные результаты (через 1 год после операции) оценены как отличные, у двух пациентов результат оценен как хороший (табл.5).
Первая контрольная группа (аутопластика по В.А. Чернавскому). У пятидесяти восьми из шестидесяти пациентов результаты оценены как хорошие, у двух пациентов результат оценен как удовлетворительный (табл.5).
Вторая контрольная группа (сухожильный шов). У сорока четырех из сорока восьми пациентов результаты оценены как хорошие, у четырех пациентов результат оценен как удовлетворительный (табл. 5).
Сроки временной нетрудоспособности в основной и контрольной группах сопоставлены по критерию Стьюдента.
ВЫВОДЫ
1. Преморбидная неполноценность сухожилий не позволяет достичь полного восстановления прочности без использования сверхэластичных им-плантатов из никелида титана с захватом неповрежденных участков.
2. Матричные свойства сверхэластичных имплантатов из никелида титана стимулируют рост соединительной ткани и обеспечивают укрепление сухожилия более чем в два раза по сравнению с использованием полиэфирных нитей.
3. При использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана выявлено статистически значимое сокращение сроков временной нетрудоспособности пациентов на 32,5 суток по сравнению с применением аутопластики по В.А. Чернавскому и на 23,5 суток по сравнению с применением сухожильного шва.
4. Методы послеоперационного ведения пациентов, предусматривающие раннюю дозированную нагрузку и ранние активные движения при использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана, позволяют избежать постиммобилизационных осложнений и в 100% случаев достичь отличных и хороших отдаленных результатов лечении.
5. Проведение ранних послеоперационных реабилитационных мероприятий у больных с повреждениями ахиллова сухожилия, включающих в себя дозированную нагрузку растяжением на сухожилие, раннюю мобилизацию конечности и этапную иммобилизацию, способствует качественному и скорому восстановлению активных функций конечности и формированию полноценного регенерата сухожильной ткани, что, в конечном итоге, повышает эффективность хирургического лечения и позволяет избежать таких осложнений как гипотрофия мышц, контрактура коленного и голеностопного суставов, нарушение чувствительности голени и стопы, снижение силы мышц.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При внутристволыюм армировании сухожилия сверхэластичным имплантатом из никелида титана рекомеадуется погружать имплантат во фронтальный расщеп сухожилия с помощью атравмагической нити, проведенной через край имплантата. После погружения нить используется как держалка конца сухожилия и имплантата, а затем ею прошивают сухожилие и имплантат.
2. Дм профилактики несостоятельности сухожилия при выведении стопы в среднефизиологическое положение по окончанию прошивания концов сухожилия и имплантата целесообразно гофрировать сухожилие «П» - образным швом в зоне стыка концов.
3. Сетчатый имплантат из никелида титана во избежание расплетения краев рекомендуется прошивать машинным зигзагообразным швом.
4. Фронтальное рассечение концов сухожилия при наличии дефекта ткани целесообразно производить с разноименных сторон для облегчения нивелирования дефекта и достичь атравмагичного восполнения объема сухожилия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 .Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия с использованием сетчатых имплантатов из никелида титана / В.А. Ланшаков, В.Э. Гюнтер,
A.А Панов и др. // Сибирский медицинский журн. — 2008. - № 3. - Вып. 2. -С. 37-41.
2. Восстановление разрывов ахиллова сухожилия сетчатым имплантатом из никелида титана: результаты экспериментальных исследований / В.А. Ланшаков, A.A. Панов, А.Х. Баховудинов и др. // Высокие технологии в медицине: материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 94.
3. Панов, A.A. Восстановление ахиллова сухожилия с использованием сетчатых имплантатов из никелида титана: результаты анатомо-морфологи-ческих исследований / A.A. Панов, В.А. Ланшаков // Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью - ведущее направление приоритетного национального проекта «Здоровье»: тез. докл. - Кемерово, 2008. -С.34-35.
4. Оперативное лечение подкожных разрывов ахиллова сухожилия /
B.А. Ланшаков, Ю.А. Сисин, А.Х. Баховудинов и др. // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / под ред. В.Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во «НПП «МИЦ», 2006. - С. 129-130.
5. Способ пластики ахиллова сухожилия: пат. 2341219 Рос. Федерация: МПК 51А 61 В 17/56 / A.A. Панов, В.А. Ланшаков, В.Э. Гюнтер; заявитель и патентообладатель A.A. Панов. - № 2007119059; заявл. 22.05.2007; опубл. 20.12.2008, Бюл. №35.
6. Способ пластики ахиллова сухожилия: пат. 2340301 Рос. Федерация: МПК ЯА 61 В 17/56 / A.A. Панов, В.А. Ланшаков, В.Э. Гюнтер; заявитель и патентообладатель A.A. Панов. - №2007104450; заявл. 05.02.2007; опубл. 10.12.2008, Бюл. №34.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛ - аутопластика
ВН - временная нетрудоспособность
ГЭ - гематоксилин-эозин (способ окраски микропрепаратов)
КГ, - контрольная группа номер один
кг2 - контрольная группа номер два
ог - основная группа
пвг - пикрофуксин по Ван-Гизону (способ окраски микропрепаратов)
САР - сухожильно-апоневротическое расширение
СЧС - свободная часть сухожилия
СП! - сухожильный шов
СЭИНТ - сверхэластичный имплантат из никелида титана
Подписано в печать 20.04.2009г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе И2-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №785. Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ». 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.
Оглавление диссертации Панов, Алексей Александрович :: 2009 :: Кемерово
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Анатомо-физиологические особенности сухожильно-мышечного комплекса трехглавой мышцы голени и ахиллова сухожилия
1.2. Этиопатогенез разрывов ахиллова сухожилия
1.3. Клиника и диагностика разрьюов ахиллова сухожилия
1.4. Классические способы лечения
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика сверхэластичных имплантатов из никелида титана
2.2. Общая характеристика обследованных пациентов
2.3. Методы обследования пациентов
ГЛАВА 3: АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СВЕРХЭЛАСТИЧНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
3.1. Макроморфологическое и гистологическое исследование сухожилий
3.2.Экспериментальное и гистологическое исследования взаимодействия сверхэластичных имплантатов из никелида титана с сухожильной тканью
3.3.Экспериментальное сопоставление прочности сухожилий
ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЬЮОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВЕРХЭЛАСТИЧНЫХ
ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА
4.1 .Применение сетчатых имплантатов
4.2 .Применение цилиндрических вязаных имплантатов
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
5.1 .Результаты применения имплантатов из никелида титана
5.2 .Результаты применения аутопластики по В.А. Чернавскому
5.3 .Результаты применения сухожильного шва 83 5.4. Статистическая обработка результатов лечения
Введение диссертации по теме "Хирургия", Панов, Алексей Александрович, автореферат
Актуальность темы. Разрыв ахиллова сухожилия — многофакторное повреждение века высоких технологий. По частоте он занимает одно из ведущих мест (23% всех разрывов сухожилий и мышц) в повреждениях опорно-двигательного аппарата [23,45,46,58,130].Один из пиков частоты разрывов ахиллова сухожилия . приходится на трудоспособный возраст30-50 лет [32,45,46,140,141]. Восстановление разорванного ахиллова сухожилия не первое столетие является объектом внимания хирургов, само многообразие имеющихся методик говорит о недостатках каждой из них. Каждая методика и любой способ хороши в отдельно взятых случаях, выстраиваются они на ряде общих принципов, предусматриваемых ключевыми моментами восстановления сухожилия. Эти моменты - восстановление анатомического соотношения концов сухожилия, удержание их в таком соотношении вкупе с разгрузкой сухожилия на время регенерации, восстановление подвижности и силы сегмента в последующем. Восстановление анатомического соотношения разорванных концов требует их выделения, удаления гематомы, иссечения нежизнеспособных тканей. Фиксация и разгрузка концов сухожилия происходит за счёт перераспределения нагрузки между участками собственной ткани сухожилия [1, 12, 27, 49, 73, 111, 161, 169] и шовным материалом [15, 16, 53, 57, 86, 100, 145], с использованием имплантата или без него с последующей иммобилизацией. Имплантатом может служить аллотрансплантат [7, 9, 24, 25, 26, 28, 30, 31, 55, 56, 84, 87, 91, 103] или синтетические материалы [2, 41, 50, 68, 77, 83, 101]. До восстановления подвижности сегмента требуется стимул регенерации сухожилия. Важно удержать формирование регенерата в пределах сухожилия во избежание образования спаек с окружающими тканями [64, 69, 78, 113]. Каждый этап требуется провести максимально эффективно - целостность сухожилия восстановить анатомично, разгрузку провести атравматично, создать стимул регенерации, удержав при этом регенерат в границах сухожилия, а возможной гипотрофии тканей избежать [4, 6, 13, 14, 22, 29, 36, 47, 58]. Сочетание этих факторов ставит перед врачом множество задач, поскольку ни один метод не является идеальным и достаточно надежным. Классические методы лечения разрывов ахиллова сухожилия сопряжены с иммобилизацией на длительные сроки, зачастую связаны с гипотрофией мышц и контрактурами суставов, нередко целостность сухожилия восстанавливается не вполне анатомично или без учета его преморбидной несостоятельности [88, 89, 97, 108, 124]. В связи с этими особенностями затрачиваются значительные сроки для восстановления подвижности в суставах и силы мышц конечности, что не исключает риска повторного разрыва в послеоперационном периоде. Требуется анатомичное восстановление разорванного сухожилия с сохранением его питания, с учетом его преморбидной неполноценности и возможностью ранней функциональной нагрузки [58, 59, 66, 80, 112].
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана.
Задачи исследования:
1. Анатомо-морфологически обосновать применение сверхэластичных имплантатов из никелида титана при повреждении ахиллова сухожилия.
2. Изучить взаимодействие сверхэластичных имплантатов из никелида титана с сухожильной тканью в экспериментальном исследовании.
3.Сопоставить ранние результаты хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия при использовании традиционных способов с результатами применения сверхэластичных имплантатов из никелида титана.
4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана.
5. Разработать и клинически апробировать методы ранней послеоперационной реабилитации больных при использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана в хирургическом лечении повреждений ахиллова.сухожилия.
Научная новизна
Разработаны два метода пластики ахиллова сухожилия с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана (Патент № 2341219 РФ, № 2340301 РФ), позволяющие сократить сроки реабилитации пациентов и добиться отличных и хороших отдаленных результатов восстановления функций опорно-двигательного аппарата.
Выявлена способность сверхэластичных имплантатов из никелида титана стимулировать рост соединительной ткани в зоне контакта сухожилия с микропористой поверхностью имплантата.
Доказана необходимость восстановления как поврежденных, так и ин-такгных участков разорванного сухожилия.
Определено, что прочность сухожилий армированных сверхэластичными имплантатами из никелида титана в два раза выше прочности сухожилий, сшитых полиэфирной нитью.
Доказано, что использование СЭИНТ (сверхэластичных имплантатов из никелида титана) в хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия способно сократить срок временной нетрудоспособности у пациентов в 1,5 раза по сравнению с использованием аутопластики по В. А. Чернавскому и сухожильного шва.
Выявлено, что дозированная нагрузка растяжением на сухожилие, ранняя мобилизация конечности и реабилитация с раннего послеоперационного периода способствуют качественному, и скорому восстановлению активных функций конечности и формированию полноценного регенерата сухожильной ткани.
Практическая значимость:
Разработаны методы хирургического лечения повреждений ахиллова сухожилия использованием СЭИНТ (сверхэластичных имплантатов из никелида титана) и методы ранней послеоперационной реабилитации пациентов включающие этапную иммобилизацию, дозированные движения и раннюю дозированную нагрузку на прооперированную конечность, позволяющие улучшить отдаленные результаты хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия.
Апробация материалов диссертации:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции «Металлы с памятью формы» (Томск, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008) и на областной конференции «Обеспечение населения высокотехнологичной- медицинской помощью - ведущее направление приоритетного национального проекта «Здоровье» » (Кемерово, 2008), на областных обществах травматологов-ортопедов Кемеровской области (Междуреченск, 2007,2008)
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Микропористая поверхность сверхэластичных имплантатов из никели-да титана способна стимулировать рост соединительной ткани в зоне контакта с сухожилием тем самым повышая устойчивость сухожилия к разрыву.
2. В хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия наиболее эффективна пластика поврежденной зоны с захватом неповрежденных участков упругим эластичным материалом.
3. Дозированная нагрузка растяжением на сухожилие, ранняя мобилизация конечности и реабилитация с раннего послеоперационного периода способствуют качественному и скорому восстановлению активных функций конечности и формированию полноценного регенерата сухожильной ткани.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана (клинико-экспериментальное исследование)"
ВЫВОДЫ
1.Преморбидная неполноценность сухожилий не позволяет достичь полного восстановления прочности без использования сверхэластичных имплантатов из никелида титана с захватом неповрежденных участков.
2. Матричные свойства сверхэластичных имплантатов из никелида титана стимулируют рост соединительной ткани и обеспечивают укрепление сухожилия более чем в два раза по сравнению с использованием полиэфирных нитей.
3. При использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана выявлено статистически значимое сокращение сроков временной нетрудоспособности пациентов на 32,5 суток по сравнению с применением аутопластики по В.А. Чернавскому и на 23,5 суток по сравнению с применением сухожильного шва.
4. Использование сверхэластичных имплантатов из никелида титана в хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия позволяет в 100% случаев достичь отличных и хороших отдаленных- результатов лечения, тогда как при аутопластике по В.А. Чернавскому и сухожильных швах лишь в 96,7% и в 91,7% случаев соответственно достигнуты хорошие отдаленные результаты лечения.
5. Проведение ранних послеоперационных реабилитационных мероприятий у больных с повреждениями ахиллова сухожилия, включающий в себя дозированную нагрузку растяжением на сухожилие, раннюю мобилизацию конечности и этапную иммобилизацию способствует качественному и скорому восстановлению активных функций конечности и формированию полноценного регенерата сухожильной ткани, что в конечном итоге повышает эффективность хирургического лечения и позволяет избежать таких осложнений как гипотрофия мышц, контрактура коленного и голеностопного суставов, нарушение чувствительности голени и стопы, снижение силы мышц.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При внутриствольиом армировании сухожилия сверхэластичным имплантатом из никелида титана рекомендуется погружать имплантат во фронтальный расщеп сухожилия с помощью атравматической нити, проведенной через его край. После погружения нить используется как держалка конца сухожилия и имплантата, затем ею прошивают сухожилие и имплантат.
2. По окончанию прошивания концов сухожилия и имплантата целесообразно произвести гофрирование сухожилия «П»- образным швом в зоне стыка концов во избежание несостоятельности при выведении стопы в среднефизио-логическое положение.
3. В качестве шовного материала целесообразно использовать сверхэластичные нити из никелида титана. Их прочностные характеристики вкупе с матричными свойствами укрепят сухожилие дополнительно. Для атравматич-ного шва нить удобно вправлять в инъекционную иглу (рационализаторское предложение №304 от 22.10.2008 «Использование инъекционных игл для атравматичного шва нитью из никелида титана»).
4. Сетчатый имплантат из никелида титана во избежание расплетения краев рекомендуется прошивать машинным зигзагообразным швом (рационализаторское предложение №305 от 28.10.2008 «Использование зигзагообразного машинного шва в укреплении сетчатых имплантатов из никелида титана»)
5. Фронтальное рассечение концов сухожилия при наличии дефекта ткани целесообразно производить с разноименных сторон для облегчения нивелирования дефекта и атравматичного восполнения объема сухожилия.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты клинических испытаний, анатомо-морфологических и гисто-лого-морфологических исследований опубликованы в виде статей в журналах и сборниках центральной и прочей печати. В ходе циклов первичной подготовки курсантов на кафедре дважды проводились лекции на основе материалов нашего исследования.
Получено два патента на изобретение методов хирургического лечения ахиллова сухожилия с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана. Прооперировано 30 пациентов, вернувшихся к труду и активному образу жизни.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Панов, Алексей Александрович
1. Аренберг, А. А. Модификации ахиллопластики по Чернавскому / А. А. Аренберг, JL А. Гарновская // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. -№ 2. - С. 38.
2. Берман, А. М. Морфологические изменения при сухожильно-мышечной лавсанопластике / А. М. Берман // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. - № 10. - С. 62-66.
3. Битхем, У. П. Клиническое исследование суставов: рук-во для врачей;пер. с англ. / У. Битхем. -М.: Медицина, 1970. 187 с.
4. Богораз, Н. А. Восстановительная хирургия / Н. А. Богораз. М.: Медицина, 1948. - Т. 2, ч. 4. - С. 126-130.
5. Бойчев, Б. Оперативная ортопедия и травматология / Б. Бойчев, Б. Кон-форти, К. Чоканов. — София: Медицина и физкультура, 1961. С. 688690.
6. Боровиков, А. М. Микрохирургическое восстановление сухожилий на предплечье / А. М. Боровиков, Н. О. Миланов, А. А. Богов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. -№ 2. - С. 13-16.
7. Бруннмайер, Г. 3. Пластика ахиллова сухожилия при подкожных разрывах гетерогенной брюшиной: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г. 3. Бруннмайер. Караганда, 1971.-20 с.
8. Букуп, К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц: рук-во для врачей: пер. с англ. / К. Букуп. М.: Медицина, 2008 - 320 с.
9. Васильев, С. Ф. Аллопластика сухожилий сгибателей пальцев кисти / С. Ф. Васильев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - № 2.-С. 5-6.
10. Вейсман, Ю. А. О рентгенологических признаках подкожного разрыва ахиллова сухожилия / Ю. А. Вейсман // Ортопедия, травматология и протезирование. 1969. - № 5. - С. 49-54
11. Винтергальтер, С. Ф. Рентгенография при повреждениях ахиллова сухожилия / С. Ф. Винтергальтер, JI. Е. Лысковец-Чернецкая // Ортопедия, травматология и протезирование. 1962. - № 12 . - С. 25-30.
12. Герцен, И. Г. Ахиллопластика в ортопедии и травматологии / И. Г. Герцен, В. В. Сердюк // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. -№ 5. — С. 40-44.
13. Герцен, И. Г. Лечение повреждений ахиллова сухожилия в поздние сроки после травмы / И. Г. Герцен, В. В. Сердюк // Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии: тез. докл. Всесоюз. конф. по обмену опытом. — Иваново, 1979. — С. 34.
14. Герцен, И. Г. О лечении застарелых повреждений ахиллова сухожилия / И. Г. Герцен, В. В. Сердюк // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. -№ 5. - С. 44-46.
15. Гиршин, С. Г. Чрескожный погружной шов ахиллова сухожилия при свежих разрывах / С. Г. Гиршин, И. С. Цыпин // Ортопедия, травматология и протезирование. -1981. № 10. - С. 59-62.
16. Гиршин, С. Г. Подкожный сухожильный шов в восстановлении ахиллова сухожилия / С. Г. Гиршин, И. С. Цыпин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. -№ 3. - С. 54-55.
17. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: руководство: пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1998. - 459 с.
18. Гюнтер, В. Э. Никелид титана. Медицинский материал нового поколения / В. Э. Гюнтер, В. Н. Ходоренко, Ю. Ф. Ясенчук. Томск: Изд-во МИЦ, 2006. - 296 с.
19. Гюнтер, В. Э. Медицинские имплантаты и материалы с памятью формы / В. Э. Гюнтер, Г. Ц. Дамбаев, П. Г. Сысолятин. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1998. - 487 с.
20. Гюнтер, В. Э. Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / под ред. В. Э. Гюнтера. Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2006. - 316 с.
21. Гюнтер, В. Э. Свойства сетчатых имплантатов из никелида титана, используемых в хирургии. Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / под ред. В. Э. Гюнтера. — Томск: ИПФ: Изд-во НТЛ, 2004. 276 с.
22. Двойников, С. И. Лечение повреждений ахиллова сухожилия в поздние сроки после травмы / С. И. Двойников // Изобретательство и рационализаторство в медицине. -М., 1987. С. 132-133.
23. Двойников, С. И. Результаты лечения больных с повреждением ахиллова сухожилия / С. И. Двойников // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - № 8. - С.31-33.
24. Дедушкин, В. С. Аллопластика сухожилий в эксперименте и клинике / В. С. Дедушкин, А. Е. Белоусов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. - № 10. - С.58-62.
25. Дедушкин, В. С. Кпинико-экспериментальное изучение разных видов ал-лотендопластики / В. С. Дедушкин // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1975.-№8.-С. 88-92.
26. Дедушкин, В. С. Некоторые актуальные вопросы аллопластики сухожилий / В. С. Дедушкин. // Ортопедия, травматология и протезирование. -1972.-№ 12.-С. 26-31.
27. Демичев, Н. П. Реконструктивные операции на сухожильно-связочном аппарате / Н. П. Демичев. Ростов-на-Дону: Изд.-во Ростовского ун-та, 1970.-78 с.
28. Демичев, Н. П. К методике гомопластики дефектов ахиллова сухожилия / Н. П. Демичев // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1966 - № 10. — С. 106-110.
29. Демичев, Н. П. Повреждения ахиллова сухожилия / Н. П. Демичев, Т. Я. Мацкеплишвили, И. Т. Елисеев // Хирургия сухожилий. Волгоград, 1974.-С. 58-64.
30. Демичев, Н. П. Сухожильная гомопластика в реконструктивной хирургии / Н. П. Демичев. Ростов-на-Дону: Изд.—во Ростовского ун-та. - 1975. -97 с.
31. Демичев, Н. П. Аллопластика при повреждениях пяточного сухожилия / Н. П. Демичев // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. — 1989. № 1. - С. 86-90.
32. Демичев, Н. П. Вопросы сухожильной пластики / Н. П. Демичев, Ю. X. Хайрулин, Э. П. Филимонов // Вестн. травматологии и ортопедии. 2000. - № 4. - С. 20-22.
33. Еникеев, Р. И. Некоторые особенности ахиллова сухожилия человека в норме / Р. И. Еникеев // Микроциркуляторное русло соединительно тканных образований. Уфа, 1988. - С. 31-37.
34. Ефимов, А. П. Формирование приспособительных конструкций в отделах придавливания сухожилий / А. П. Ефимов // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1979. - № 12. - С. 74-77.
35. Ефимов, А. П. Морфологическая характеристика регенерата сухожилий, развивающегося в различных биомеханических условиях / А. П. Ефимов // Арх. патологии. 1980. - № 6. - С. 9-13.
36. Ефимов, А. П. Способ оптимизации заживления ран сухожилий / А. П. Ефимов, А. П. Сорокин, А. Г. Кочетков // Изобретательство и рационализация в травматологии и ортопедии: тез. докл. на Всесоюз. конф. Иваново, 1979.-М., 1979.-Ч. 1.-С. 107-108.
37. Желев, Ж. Метод лечения открытых повреждений ахиллова сухожилия / Ж. Желев, П. Токмаков // Ортопедия, травматология и протезирование. -1988.-№4.-С. 47.
38. Жилина, Н. М. Приложения математической статистики к медицинским научным исследованиям: учеб. пособие / Н. М. Жилина. Новокузнецк: Изд-во МОУ ДПО ИПК, 2005. - 41 с.
39. Жуков, Б. JI. Диагностика и лечение застарелых повреждений ахиллова сухожилия / Б. JI. Жуков // Здравоохр. Таджикистана. 1979. - № 3. - С. 44-47.
40. Жуков, Б. JI. Застарелые повреждения ахиллова сухожилия / Б. JI. Жуков // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1978. — № 10. С. 56-58.
41. Жуков, Б. JI. Реабилитация у больных после лавсанопластики застарелых повреждений ахиллова сухожилия / Б. JI. Жуков, В. В. Бевзюк, Д. У. Урунбаев // Здравоохр. Таджикистана. -1982. — № 6. С. 51-53.
42. Жуков, Б. JI. Способ функционально-рентгенологической диагностики подкожных повреждений ахиллова сухожилия / Б. JI. Жуков // Здравоохр. Таджикистана. -1984. -№ 3. С. 81-82.
43. Золотко, Ю. JI. Атлас топографической анатомии человека / Ю. JI. Золотко. -М.: Медицина, 1976. -Т. 3. С. 230-255.
44. Зотов, В. А. Особенности воспалительной реакции на границе «нить-ткань» / В. А. Зотов, О. В. Востриков, Е. В. Никитенко // Имплантаты с памятью формы. 2003. - № 1-2. — С. 50-54.
45. Зулкарнеев, Р. А. Повреждения ахиллова сухожилия и результаты оперативного лечения / Р. А. Зулкарнеев, 3. Я. Ахметов // Казанский медицинский журн. -1989. № 6. - С. 429-431.
46. Зулкарнеев, Р. А. Повреждение ахиллова сухожилия / Р. А. Зулкарнеев // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1990. - № 3. - С. 143-144.
47. Иванов, В. П. Исходы лечения повреждений ахиллова сухожилия / В. П. Иванов, JI. М. Петров, С. П. Павлов // Здравоохр. Белоруссии. 1977. - № 7.-С. 59-61.
48. Исаков, Ю. Ф. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Ю. Ф. Исаков. -М.: Медицина, 1977. 230 с.
49. Калнберз, В. К. Аутопластика с использованием сухожилия подошвенной мышцы при лечении разрывов ахиллова сухожилия / В. К. Калнберз, JI. Б. Нейман, Р. П. Филиппова // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1975. -№ 1. С. 55-56.
50. Карасев, В. И. Пластика дефектов нейлоновой сеткой при подкожных разрывах ахиллова сухожилия / В. И. Карасев // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1976. № 11. — С. 42-43.
51. Кованов, В. В. Хирургическая анатомия конечностей человека: практ. рук-во / В. В. Кованов, А. А. Травин. -М.: Медицина, 1983. 496 с.
52. Кожин, Н. П. Перелом оссификата ахиллова сухожилия / Н. П. Кожин, Б. П. Морозов, Ю. Г. Хоранов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. -№ 9. - С. 43-44.
53. Кожин, Н. П. Устройство для закрытого сшивания ахиллова сухожилия / Н. П. Кожин, В. А. Сарыгин, Э. А. Ли // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. - № 2. - С. 37-38.
54. Козлов, И. М. Биомеханические факторы организации спортивных движений / И. М. Козлов. СПб., 1998.- 45 с.
55. Коллонтай, Ю. Ю. Гомопластическое восстановление ахиллова сухожилия в сочетании с аутопластикой / Ю. Ю. Коллонтай, А. М. Гулай // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1974. № 5. - С. 76-77.
56. Коллонтай, Ю. Ю. Гомопластическое восстановление ахиллова сухожилия / Ю. Ю. Коллонтай, А. М. Гулай // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.- 1975. — № 8. С. 92-95.
57. Коллонтай, Ю. Ю. О механических свойствах сухожильных швов / Ю. Ю. Коллонтай, Л. М. Алмаз // Ортопедия, травматология и протезирование.1973. -№ 6. — С.63-66.
58. Краснов, А. Ф. Клинические аспекты сухожильно-мышечной пластики / А. Ф. Краснов, А. П. Чернов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. -№ 3. - С. 46-52.
59. Краснов, А. Ф. Диагностика повреждения ахиллова сухожилия / А. Ф. Краснов, С. И. Двойников // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990.-№12,- С. 38-41.
60. Краснов, А. Ф. Травматология: справочник / А. Ф. Краснов, В. М. Аршин,
61. B. В. Аршин. Ростов- на -Дону: Феникс, 1998. - С. 95-96.
62. Краснов, А. Ф. Травматология: учебник / А. Ф. Краснов, В. Ф. Мирошниченко, Г. П, Котельников. М.: Медицина, 1995. — 455 с.
63. Кузнецов, А. Ю. Атлас анатомии человека для художника / А. Ю. Кузнецов. Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. - 160 с.
64. Лавров, И. Н. Подкожные разрывы ахиллова сухожилия и их лечение / И. Н. Лавров, И. Н. Куликов, А. А. Меламед // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -1981. -№ 6. С. 105-106.
65. Лаврищева, Г. И. Предотвращение образования спаек при регенерации сухожилий в зоне синовиальных влагалищ / Г. И. Лаврищева, О. К. Болотцев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - № 11.1. C. 29-31.
66. Ланшаков, В. А. Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии / В. А. Ланшаков, В. Э. Гюнтер, Г. Л. Плоткин. Томск: Изд-во НТЛ, 2004.-228 с.
67. Левицкий, Ф. А. Пластическое замещение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча / Ф. А. Левицкий, В. А. Ночевкин // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1983. - № 3. - С. 92-93.
68. Левицкий, Ф. А. Эксплантация ахиллова сухожилия / Ф. А. Левицкий, В. А. Ночевкин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. - № 3.-С. 42-44.
69. Левицкий, Ф. А. Морфологическое обоснование выбора рациональной лечебной тактики при подкожных разрывах сухожилий конечностей / Ф. А. Левицкий, Н. М. Ровенская, В. А. Ночевкин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. — № 6. — С. 19-22.
70. Левенец, В. Н. Разрывы сухожилий / В. Н. Левенец, Н. П. Остапчук, А. П. Саливон // Клин, хирургия. 1993. - № 2. - С . 73-74.
71. Линнитс, С. А. Клиника и диагностика повреждения ахиллова сухожилия / С. А. Линник // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1983. - № 11. - С. 127-129.
72. Линник, С. А. Лечение повреждений ахиллова сухожилия: клинико-экспериментальное исследование: автореф. дис. .канд. мед. наук / С. А. Линник. Л. 1980. - 23 с.
73. Линник, С. А. Пластика ахиллова сухожилия местными тканями / С. А. Линник // Травматологический журн. -1979. Т. 127. - С. 41-43.
74. Линник, С. А. Профилактика,и лечение открытых повреждений ахиллова сухожилия / С. А. Линник // Сов. медицина. 1980. - № 9. - С. 83-84.
75. Макаров, С. А. Растяжение связок, сухожилий и мышц / С. А. Макаров, С. А. Сергиенко // РМЖ. 2001. - Т. 9, № 23. - С. 1046-1048.
76. Маркс, В. О. Ортопедическая диагностика / В. О. Маркс. Минск: НиТ, 1978.-512 с.
77. Меламед, Л. А. Ахиллопластика углеродсодержащими имплантатами: автореф. дис. . канд. мед. наук/Л. А. Меламед. -М., 1996. 18 с.
78. Миронов, С. П. Лечение разрывов сухожилий / С. П. Миронов, Д. О. Васильев // Вестн. травматологии и ортопедии. —1994. № 4. - С. 51-54.
79. Миронова, 3. С. Проблемы диагностики и лечения микротравм опорно-двигательного аппарата у спортсменов / 3. С. Миронова, И. А. Баднин, Е. В. Богуцкая // Спортивная травма. — М., 1980. С. 23-28.
80. Миронова, 3. С. Достижения спортивной травматологии / 3. С. Миронова, Е. В. Богуцкая, Р. И. Меркулова // Ортопедия, травматология и протезирование. -1981.-№ 4.-С. 48-51.
81. Миронова, 3. С. Подкожные разрывы ахиллова сухожилия / 3. С. Миронова, Т. И. Черкасова, В. Ф. Баширов. Ташкент: Медицина, 1974. - 113 с.
82. Мовшович, И. А. Оперативная ортопедия: клин, рук-во для врачей / И. А. Мовшович. М.: Медицина, 1994. - С. 320-321.
83. Монаков, Н. 3. Аллопластика вязаной капроновой сеткой / Н.З. Монаков, Е. Г. Локшина. Душанбе, 1964. - Т. 65. — 77 с.
84. Нейман, Л. Б. Опыт гомопластики при оперативном лечении ахиллова сухожилия: тр. РИТО. Рига, 1969. - Т. 9. - С. 101-107.
85. Неттов, Г. Г. Проводник для сухожилий / Г. Г. Неттов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1985. -№5.- С. 137-138.
86. Неттов, Г. Г. Способ сшивания сухожилий / Г. Г. Неттов // Казанский медицинский журн. 1986. - № 3. - С. 219-220.
87. Никитин, Г. Д. Аллотендопластика при повреждениях ахиллова сухожилия / Г. Д. Никитин // Вестн. хирургии им. И. И.И. Грекова. 1978. - № 9. -С. 107-110.
88. Никитин, Г. Д. Лечение повреждений ахиллова сухожилия у спортсменов / Г. Д. Никитин, Л. Е. Лысковец-Чернецкая, С. А. Линник // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1979. - № 9. - С. 84-88.
89. Никитин, Г. Д. Лечение повреждений ахиллова сухожилия у спортсменов / Г. Д. Никитин, С. А. Линник // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -1979.-№9.-С. 84-88.
90. Никитин, Г. Д. Лечение закрытых повреждений ахиллова сухожилия / Г. Д. Никитин, С. А. Линник // Ортопедия, травматология и протезирование. -1984.-№11.-С. 43-46.
91. Никитин, Г. Д. Аллотендопластика в хирургии опорно-двигательного аппарата / Г. Д. Никитин, Л. Е. Лысковец-Чернецкая // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -1985. -№ 5. С. 114-118.
92. Николенко, В. К. О доступе к поврежденному ахиллову сухожилию / В. К. Николенко // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1983. - № 11. - С. 129-130.
93. Новаченко, Н. П. Многотомное руководство по травматологии и ортопедии / Н. П. Новаченко: М.: Медицина, 1967. - Т. 3. - С. 627-628:
94. Овчинников, Ю. Д. Биомеханика движений человека: учебное пособие / В. В. Лысенко, Ю. Д. Овчинников. — Краснодар: Изд-во Кубанской гос. академии физической культуры, 1996. —210 с.
95. Омельяненко, Н. П. Структурно-функциональная организация волокнистого остова ахиллова сухожилия человека / Н. П. Омельяненко // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. -1983 : — № 2. — С. 69-77.
96. Омельяненко, Н. П. Особенности пространственной организации колла-геновых волокон ахиллова сухожилия человека / Н. П. Омельяненко, Ю. А. Хорошков, Л. Д. Жеребцов // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. -1981. № 8. - С. 77-82.
97. Приоров, И. И. Хирургическая микротравма как причина длительных нарушений структуры и функции опорно-двигательного аппарата спортсменов / И. И. Приоров // Труды ХП юбилейного международного конгресса спортивной медицины. — 1959. С. 412.
98. Радкевич, А. А. Опыт использования сплавов на основе никелида титана в хирургии грыж передней брюшной стенки / А. А. Радкевич, И. И. Кузь-менко, В. И. Ходоренко // Имплантаты с памятью формы. 2003. - № 1-2. - С. 28-32.
99. Радкевич, А. А. Имплантаты с памятью формы в хирургии грыж передней брюшной стенки / А. А. Радкевич, И. И. Кузьменко,В. Э. Гюнтер- Томск, НИИ мед. материалов и имплантатов с памятью формы, 2005.-21 с.
100. Сарыгин, В. А. Закрытое сшивание ахиллова сухожилия при подкожных разрывах / В. А. Сарыгин // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -1991. -№10.-С. 51.
101. Семенихин, В. В. Прочность фиксации эндопротезов сухожилий и связок к кости в эксперименте / В. В. Семенихин // Здравоохр. Таджикистана. -1985.-№5.-С. 59-62.
102. Сердюк, В. В. Диагностика и лечение повреждений ахиллова сухожилия / В. В. Сердюк // Хирургия. 1974. - № 11. - С. 40-42.
103. Смирнов, В. В. Пластическое восстановление сухожилия / В. В. Смирнов // Здравоохр. Казахстана. — 1977. № 9.
104. Ткаченко, С. С. Лечение повреждений ахиллова сухожилия / С. С. Тка-ченко, Л. Е. Лысковец-Чернецкая // Хирургия. 1974. - № 11. - С. 43-48.
105. Устьянцев, В. И. Способ лечения повреждений ахиллова сухожилия / В. И. Устьянцев, А. А. Коломиец // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 2. - С. 39-41.
106. Уткин, В. М. Биомеханика физических упражнений. М.: Просвещение, 1989.-210 с.
107. Aoki, М. Calcaneus tendon ruptures healing / M. Aoki, N. Ogiwara, Т. Ohta // Am. J. Sports Med. 1998. - Vol. 26. - P. 794-800.
108. Astrom, M. Morphological changes of tendon tissue / M. Astrom, N. Westlin // J. Orthop. Res. 1994. - Vol. 12. - P. 246-252.
109. Barry, D. C. Tendo Achillis procedures for chronic ulcerations in diabetic patients with transmetatarsal amputations / D. С Barry, K. A. Sabacinski, G. M Habershaw // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 1993. - Vol. 83. - P. 96-100.
110. Blei, C. L. Tendo Achillis ultrasonography / C. L. Blei // Radiology. 1986. -Vol. 159.-P. 765-767.
111. Boyden, E. M. Autotendoplasty in calcaneus tendon ruptures / E. M. Boyden 11 Clin; Orthop. 1995. - Vol. 317. - P. 188-195.
112. Buchgraber, A. Rehabilitation in tendon trauma healing / A. Buchgraber, H. Passler // Clin. Orthop. 1997. - Vol. 341. - P. 113-122.
113. Buckwalter, J. A. Functional healing of tendon ruptures / J. A. Buckwalter // J Bone and Joint Surg. 1995. - Vol. 77-A. - P. 1902-1914.
114. Burchhardt, H. Ultrasonographic der Achillessehne / H. Burchhardt // Unfall-chirurg. 1991. - Vol. 94. -P. 589-593.
115. Carden, D. G. Conservative treatment in calcaneus tendon ruptures / D. G. Carden // J. Bone and Joint Surg. 1987. - Vol. 69-B. - P. 416-420.
116. Cetti, R. Achilles tendon rupture / R. Cetti // Clin. Orthop. 1993. - Vol. 286. -P. 215-221.
117. Choksey, A. Surgery of Achilles tendon / A. Choksey, D. Soonawalla // Injury. 1996. - Vol. 27. - P. 215-217.
118. Csizy, M. Surgical treatment of tendon ruptures / M. Csizy // Swiss. Surg. -2001.-Vol. 7.-P. 184-189.
119. Dederich, R. Achillesshehne rib / R. Dederich H. Bonse 11 Unfallchirurg. -1988. Vol. 91. - P. 259-269.
120. Dickinson, P. H. Tendo Achillis bursitis. Report of twenty-one cases / P. H. Dickinson, M. B. Coutts // J Bone Joint Surgeiy Am. 1966. - Vol. 48. - P. 77-81.
121. Eames, M. H. An audit of the combined non-operative and orthotic management of ruptured tendo Achillis / M. H. Eames // Injury. 1997. - Vol. 28. -P. 289-292.
122. Fernandez-Fairen, M. Tendon trauma in sport / M. Fernandez-Fairen, C. Gi-mento // Am. J. Sports Med. -1997. Vol. 25. - P. 177-181.
123. Fornage, B. D. MRI in tendon trauma / B. D. Foraage // Radiology. 1986. -Vol. 159.-P. 759-764.
124. Gerdes, M. H. Steroid tendinopathy in acilles tendon / M. H. Gerdes, T. D. Brown // Clin. Orthop. 1992. - Vol. 280. - P. 241-246.
125. Gillies, H. The management of fresh ruptures of the tendo achillis / H. Gillies, J. Chalmers 11J Bone Joint Surg Am. 1970. - Vol. 52. - P.337-343.
126. Gorschewsky, O. Ultrasonography in- tendon trauma management / O. Gor-schewsky // Injuiy. 1999. - Vol. 30. - P. 315-321.
127. Haji, A. Percutaneous versus open tendo achillis repair /А. Haji, A. Sahai // Foot Ankle Int. 2004. - Vol. 25. - P. 215-218.
128. Harms, I. Pathologie der paratenonitis achillae a bei Hochleistungs-sportlern / I. Harms, G. Biehl, G. Von Hohbach// Arch, ortop. Unfallchirurgie. 1977. -Vol. 88.-P. 65-74.
129. Harris, R. I. Hypermobile flat-foot with short tendo Achillis / R. I. Harris, T. J. Beath // J. BoneJoint Surgery Am. 1948. - Vol. 30. - P. 116-138.
130. Houshian, S. Achilles tendinopaty morbidity rate in sportsmen / S. Houshian // Injury. 1998. - Vol. 29. - P. 651-654.
131. Inglis, A. E. Ruptures of the tendo achillis. An objective assessment of surgical and non-surgical treatment / A. E. Inglis, W. N. Scott // J Bone Joint Surg. Am. 1976. - Vol. 58. - P. 990-993.
132. Inglis, A. E. Complications in conservative treatment of Achilles tendon ruptures / A. E. Inglis, T. P. Sculco // Clin. Orthop. 1981. - Vol. 156. - P. 160169.
133. Kakiuchi, M. A combined open and percutaneous technique for repair of tendo Achillis. Comparison with open repair / M. Kakiuchi // J Bone Joint Surgery Br. -1995-Vol. 77-P. 60-63.
134. Kannus, P. Morphological premorbidity of calcaneus tendon / P. Kannus, L. Jozsa // J. Bone Joint Surg. 1991. - Vol. 73-A. - P. 1507-1525.
135. Kellam, J. F. Modern trends in tendon surgery / J. F. Kellam, G. A. Hunter, J. P Mc Elwain // Clin. Orthop. -1985. Vol. 201. - P. 80-83.
136. Kreici, V. Muscle and tendon injures in athletes. Diagnosis, treatment, muscle tearing rehabilitation / V. Kreici, P. Koch. Shtutgart: Thiemme. - 1979. - 961. P
137. Lang, I. Degeneration, Rib und regeneration der Achillesshehne / I. Lang, K. Vierastein // Zbl. orthop. -1966. Vol. 58. - P. 160-186.
138. Lea, R. B. Conservative treatment of calcaneus tendon ruptures / R. B. Lea, L. I.Smith // J. Bone and Joint Surg. 1972. - Vol. 54-A. - P. 1398-1407.
139. Lee, H. B. Avulsion and rupture of the tendo calcaneus after injection of hydrocortisone / H.B. Lee // BMJ. 1957. - Vol. 2. - P. 395.
140. Leppilahti, J. Morbidity of tendo calcaneus ruptures / J. Leppilahti, K. Foreman, J. Puranen // Clin. Orthop. 1998. - Vol. 348. - P. 152-161.
141. Leppilahti, J. Frequency of tendon trauma / J. Leppilahti, J. Puranen, S. Orava // Acta Orthop. Scand. 1996. - Vol. 67. -P.277-279.
142. Levi, N. Achilles tendon ruptures / N. Levi // Injury. 1997. - Vol. 28. - P. 311-313.
143. Lewis, G. Tensile properties of human tendo Achillis: effect of donor age and strain rate/G.Lewis, K.Shaw // J. Foot Ankle Surg. 1997. - Vol. 36. - P. 435445.
144. Lieberman, J. Achilles tendon healing / J. Lieberman, J. Lozman, J. Czajka // Clin.Orthop. 1988. - Vol. 234. - P. 204-208.
145. Ma, G. W. Subcutaneous suture of calcaneus tendon / G.W. Ma, T. G. Griffith // Clin. Orthop. 1977. - Vol. 128. - P. 247-255.
146. Maffiilli, N. Achilles tendon ruptures / N. Maffiilli // Am. J. Sports Med. -1998. Vol. 26.-P. 266-270.
147. Mafiilli, N. Ruptures of calcaneus tendon / N. Maffiilli // J. Bone and Joint Surg. -1999. Vol. 81-A. - P. 1019-1035.
148. Maffiilli, N. Morphological changes in tissue of tendons / N. Maffiilli, V. Bar-rass, S. Ewen // Am. J. Sports Med. 2000. - Vol. 28. - P. 857-863.
149. Maffulli, N. Tendinopathy of tendo achillis / N. Maffidli, D. Kader // J Bone Joint Surg.Br. 2002. - Vol. 84. - P. 1-8.
150. Mc Comis, G. P. MRI in Achilles tendon trauma / G. P. Mc Comis, D. A. Na-woczenski, К. E. De Haven // J. Bone and Joint Surg. 1997. - Vol. 79-A. -P. 1799-1808.
151. Mellor, S. J. Surgical treatment of tendon trauma / S. J. Mellor, M. H. Patterson // Injury. 2000. - Vol. 31. - P. 489-491.
152. Mullen, A. Open surgical repair of calcaneus tendon / A. Muller, M. Astrum, N. Westlin // Acta Orthop. Scand. 1996. - Vol. 67. - P. 479-481.
153. Mortensen, N. H. Surgical technique of Achilles tendon repair / N. Mortensen, O. Skov, P. Jensen 11J Bone and Joint Surg. 1999. - Vol. 81 A. - P. 983-990.
154. Niculescu, V. The clinical importance of the calcaneal tendon vasculatture(tendo calcaneus) / V. Niculescu , P. Matusz // Morphol. Embryol. (Bu-cur). 1988. - Vol. - P. 345-348.
155. Nistor, L. Ruptures of calcaneal tendon / L. Nistor // J. Bone and Joint Surg. -1981. Vol. 63-A. - P. 394-399.
156. Novacheck, T. More about physical qualities of calcaneal tendon / T. F. Nova-check // J Bone and Joint Surg. 1998. - Vol. 80-A. - P. 1220-1233.
157. Quinn, S. F. Ultrasonographical technique in Achilles tendon ruptures treatment / S. F. Quinn, W. T. Murray, R. A. Clark // Radiology. 1987. - Vol. 164. -P. 767.
158. Rantanen, J. Suture of calcaneal tendon / J. Rantanen, T. Hurme, M. Paananen // Acta Orthop. Scand. 1993. - Vol. 64. - P. 333-335.
159. Read, M. T. Tendo Achillis pain: steroids and outcome / M. T. Read, S. G. Motto // Br J Sports Med. 1992. - P. 2615-2621.
160. Rupp, S. Surgical repair of Achilles tendon / S. Rupp, S. Tempelhof // Aktuelle Traumatol. -1994. -Vol. 24. P. 269-273.
161. Sanchez-Sotelo, J. Surgical techniques for reconstruction of chronic insufficiency of the triceps. Rotation flap using anconeus and tendo achillis allograft /
162. J. Sanchez-Sotelo, В. Morrey // JBone Joint Surg Br. 2002. - Vol. 84. -P. 1116-1120.
163. Sharrard, W. Equinus deformity in cerebral palsy. A comparisonbetween elongation of the tendo calcaneus and gastrocnemius recession / W. Sharrard, S. Bernstein // J. Bone Joint Surg Br. 1972. - Vol. 54. - P. 272-276.
164. Saleh, M. Ultrasonographic control in tendon repair / M. Saleh, P. Marshall, R. Senior // J Bone and Joint Surg. 1992. - Vol. 74-B. - P. 206-209:
165. Saw, Y. Early functional rehabilitation in calcaneal tendon ruptures repair / Y. Saw // Injury. 1993. - Vol. 24. - P. 479-484.
166. Schmidt-Rohlfing A. Venous system of calcaneal tendo / A. Schmidt-Rohlfing // Internal. Orthop. -1992. Vol. 16. -P. 29-31.
167. Sekiya, J. K. Variants of immobilization in calcaneal tendon ruptures treatment / J. K. Sekiya, К. E. Evensen, P. J. Jebson // Am J Sports Med. 1999. - Vol. 27.-P. 632-635.
168. Soldatis, J. New surgical technique in Achilles tendon ruptures treatment / J. Soldatis // Am. J. Sports Med. -1997. Vol. 25. - P. 90-95.
169. Speck, M. Prevention of contractures in calcaneal tendon ruptures treatment / M. Speck, K. Klaue // Am. J. Sports Med. -1998. Vol. 26. - P. 789-793.
170. Synder, M. Split tibialis posterior tendon transfer and tendo-Achillis lengthening for spastic equinovarus feet / M. Synder, S. Kumar, M. Stecyk // J Pediatr. Orthop. 1993. - Vol: 13. - P. 20-23.
171. Teitz, С. C. Biomechanics of leg and foot / С. C. Teitz, Jr. Garrett // J Bone and Joint Surg. 1997. - Vol. 79-A. - P. 138-152.
172. Thermann, H. Achilles tendon regeneration / H. Thermann // Orthopedie. -1999. Vol.28. -P. 82-97.
173. Thermann, H. Tendon rib und regeneration / H. Thermann, O. Frerichs, A. Bi-ewener / Unfallchirurg. 1995. - Vol. 98. - P. 570-575.
174. Thermann, H. Rehabilitation fur Achillesshehne rib / H. Thermann, O. Frerichs, A. Biewener // Unfallchirurg. -1995. Vol. 98. - P. 507-513.
175. Tuncay, I. Effects of hyaluronic acid on postoperative adhesion of tendo calcaneus surgery: an experimental study in rats /1. Tuncay, H. Ozbek, B. Atik // J Foot Ankle Surg. 2002. -Vol. 41. - P. 104-108.
176. Webb, J. M. Regeneration control in postoperative period in Achilles tendon ruptures treatment / J. M. Webb, G. C. Bannister // J Bone and Joint Surg. -1999. Vol. 81-B. - P. 877-880.
177. Weinstabl, R. MRI control fiir Achillesshehne chirurgie / R. Weinstabl, P. Stiskal, H. Hertz // Unfallchinirg. 1992. - Vol. 18. - P. 213-217.
178. Wiggins, M. E. Steroid therapy in achillodynia treatment:effects and outcome / M. E. Wiggins, P. D. Fadale, M. G. Ehrlich // J Bone and Joint Surg. 1995. -Vol. 77-A.-P. 1682-1691.
179. Zwipp, H. Achillesshehne rib / H. Zwipp, N. Sudkamp, H. Thermann // Unfall-chirurg. 1989. - Vol. 92. - P. 554-559.