Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Хирургическая коррекция последствий травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения

_ -ЛМШ^уДЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ' ' БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ

* • пи'1 УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

1 0 (!•»•' '

На правах рукописи

СИДОРОВИЧ Рышард Ромуальдович

УДК 616.833.34-001-089

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

14.00.13 — нервные болезни 14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск — 1995

Работа выполнена в научно-исследовательском институте неврологии, вейрохирургжи к физиотерапии Минздрава Республики Беларусь

Научны* руководитель: НаучвыЯ консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Смеянович

кандидат медицинских наук С«ДЛэеззубхк

Научные оппоненты: доктор медицинских наук.

профессор Н.ф.ввшшовп

доктор медицинских наук, профессор Б.А.Короткевл

Оппонирутаее учреждение: Гродненский государственный

медицинский институт

Защита диссертацян состоится февраля 1995 г.

в /3 часов на заседании специализированного совета К 074Л4,.01 при Белорусском государственном институте усовершенствования врачей (220714, г. Минск, ул. П►Бровки, 3).

С диссертацией иохно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

»

Автореферат разослан ** ~г " 1994 г

Ученый секретарь еаецяализ^фованвого совета кандидат медицинских наук,

доцент С Л.Петров

Актуальность темы. Травматические повреждения верхнего отдела плечевого сплетения составляют 31-34 % от всех травм плечевого сплетения (В J3 .Мартиросян с соавт., 1984; И.Н.Шевелев. 1990). По данным С.Н.Евтушика (1986), большинство из пострадавших — лица наиболпе трудоспособного возраста, а инва-лидизация у них достигает 81 % случаев (В.П.Берснев с соавт., 1988). В связи с этим проблема лечения больных с последствиями травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Так как операции на нервных структурах плечевого сплетения в 40 % случаев не эффективны (И.Н.Шевелев с соавт.,1989), а в поздние сроки после травмы не показаны, в последнее время особое внимание уделяется корригирующим операциям мышечной пластики, среди которых наиболее приемлемой является транспозиция широчайшей мышцы спины в лоне парализованной двуглавой мышцы плеча (О.В.Акатов, 1985; А.Ф.Смеянович с соавт., 1990; Zancolli Б., Mitre К. , 1973; Rivet D. etal. , jggg)^

В литературе описаны лишь единичные случаи применения данного хирургического вмешательства при травматическом повреждении зерхнего отдела плечевого сплетения, причем методики операции по технике исполнен"*! были различны и не всегда обеспечивали положительный результат восстановления активного сгибания предплечья ( ВгцтЬаск K.J. etal. ,1992).

Цель я задачи исследования. Целью настоящей работы явилось повышение эффективности корригирующей операции транспозиции лоскута широчайшей мышцы спины при последствиях травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения на основании разработки адекватного комплекса определения характера, уровня повревдения, функционального состояния транспо-зируемой широчайшей мышцы спины и совершенствования методики оперативного вмешательства.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-топографические особенности транспо-зируемой широчайшей мышцы спины, варианты эе иннервации и кровоснабжения.

2. Провести комплексное клинико-параклиническое обследование (анализ данных неврологического, электрофизиологическо-

го, тепловизяонного, патоморфологического исследован/Л, изучения регионарного кровотока, нейной мяелорадикулографии), оценить его эффективность для диагностики уровня, характера повреждения плечевого сплетения, функционального состояния двуглавой мышцы плечз и транспозаруемой широчайшей мышцы спины,

3. Разработать показания и противопоказания к транспозиции лоскута широчайшей мшцы спины при последствиях травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения.

4. Разработать и внедрить оптимальную методику операции транспозиции лоскута широ":айпей мышы спины в ложе парализованной двуглавой мышцы плеча.

5. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов операции определить эффективность транспозиции лоскута широчайшей мышцы спины при последствиях трааматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения.

Научная новизна диссертации заключается в следуюпем:

- впервые для восстановления функции активного сгибания предплечья в локтевом суставе у больных с последствиями травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения на основании анатомо-топографических исследований вариантов иннервации и кровоснабжения широчайшей мышцы спины разработана оптимальная методика биполярной транспозиции тубулизирован-яого лоскута этой мышцы в ложе удаленной двуглавой мышцы плеча с применением микрохирургической техники в процессе мобилизации нервно-сосудистой нонки;

- впервые для определения характера, уровня повреждения плечевого сплетения, функционального состояния двуглавой мышцы плеча л транспозируемой широчайшей мышцы спины, выработки тактики оперативного лечения применена комплексная диагностика с изучением клинических проявлений заболеваний, проведением электрофизиологического, тепловизионного, радиоизотопного, патоморфологического исследований, шейной ыиелорадикулограФии;

- впервые разработаны показания и противопоказания к транспозиции лоскута шпрочаЯшей мышиы спины при последствиях травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения;

- на основании изучена блинайшкх и отделенных результатов коррекции последствий травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения посредством биполярной транспо-

зиции лоскута широчайшей мышцы спины в ложе парализованной двуглавой мышцы плеча впервые установлено, что результаты операции не зависели от уровня повреждения плечевого сплетения и сроков с момента травмы.

Научная и прзктическ:я значтатость состоят в следующем:

- разработанная методика биполярной транспозиции тубулизи-рованного лоскута широчайшей мышцы спины в лоне удаленной двуглавой мышцы плеча с целью коррекции последствий травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения позволяет во всех случаях достигнуть положительных результатов з восстановлении активного сгибания предплечья и в большинстве случаев — плеча, что имеет большое значение для медицинской и социальной реабилитации больных;

- предложенный комплекс клинических я параклинических методов обследования позволяет диагностировать характер к уровень повреждения плечевого сплетения, установить функциональное состояние двуглавой мышцы плеча л трзнспозлруемой широчайшей мышцы спины, на основании чего — определить показания л противопоказания к операции;

- детальная разработка этапов операции с учетом анатомо-топографических особенностей нервно-сосудистой ножки широчайшей мышцы спины с применением микрохирургической техники дела-1 ет операция доступной для использования в широкой клинической практике.

Основные положения, выносимые на завяту;

1. Предложенный комплекс клинкко-параклинических методов исследования позволяет установить характер и уровень повреждения плечевого сплетения, в также функциональное состояние двуглавой мышцы плеча и транспозируемой широчайшей мышцы спины на стороне повреждения, что имеет важное значение для выработки показаны! и противопоказаний к операции» "

2. Основным условием проведения транспозиции является функциональная сохранность мышцы-донора.

3. Выявленные пря анатомо-топографическом исследовании особенности иннервация и кровоснабжения широчайшей мышцц спины обусловливают целесообразность применения микрохирургической техники при выделении ее нервно-сосудистой ноккн для предупреждения денервапии и ишемия транспоэированпого мышечного лоскута.

4. Разработанная методика биполярной транспозиции тубули-зированного лоскута широчайшей мышцы спины на нервно-сосудистой ноже в ложе удаленной двуглавой мышцы плеча является эффективным методом хирургической коррекции последствий травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения независимо от уровня повреждения и давности травмы.

Аппобпция диссертации. Основные положения диссертации и результаты исследований доложены и обсуждены на итоговых сессиях НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии '.£3 Республики Беларусь (г. Минск, 1992, 1993), на заседании Белорусского общества нейрохирургов (г. Минск, 1993), цикле усовершенствования врачей по актуальным вопросам невропатологии и нейрохирургии БелИ/Ва (г. Минск, 1994). В завершенном виде диссертация апробирована на Ученом совете НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ Республики Беларусь 5 октября 1994 г. (протокол а 8).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 6 печатных работах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литература, включающего 104 отечественных и 78 зарубежных источников. Диссертация оллюстрирозана 75 рисунками и 7 таблицами.

Материал и методика исследования. Для решения поставленных задач в клинике нейрохирургии НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ Республики Беларусь с 1989 по 1994 гг. наблюдалось 32 болышх (27 мужчин, 5 женщин) с последствиями травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения в возрасте от 14 лет до 51 года. Больные наблюдались в сроки от 3 месяцев до 10 лет с момента травмы, причем 29 (90,65?) больных обращались через 10 месяцев и более после травмы.

Клинические проявления паралича Эрба-Дюшенна оценизались по стандартной методике неврологического обследования больных.

С целью определения характера поврездения плечевого сплетения, функционального состояния двуглавой мышцы плеча и транс-позируемой широчайшей мышцы сг./лы использовали электромиографическое , теплозизионное исследования, изучение регионарного кровотока с помощью радиофармярепарата .'¡а

о

Электромиографичесхое исследование (ЭМГ) проведено 32 больним на электронно графе "Дкзаи (Дания) с подключением стимулятора от электромиографа "Медикор-440". Проводились регистрация ЭМГ двуглавой мьшщы плеча и шпрочайаюЯ мышцы сшшн с обеих сторон в покое к при тоническом напряжении, изучение М-ответа с двуглавой мышцы плеча, определение скорости проведения возбуждения по двигательным волокнам кожно-мыяечного нерва.

Теплозяэконкое исследование осуществлялось на тепловизоре "Факел" и автоматизированном тепловизионном комплексе у 26 больных. Важным диагностическим признаком являлось наличие термоаскмметрия в зонах расположения исследуемых мыиц, указывающей на вегетативно-сосудистые расстройства вследствие нарушения их иннервации.

Для оценки состояния регионарного кровотока в двуглавой мышце плеча и широчайшей мышце спины у 28 больных нами приманен метод радиоиндикацип с использованием радиоактивного препарата в изотоническом растворе, который дает возможность качественно и количественно оценить скорость протекцией через мышцу крови. Скорость резорбция определяли по периоду полувыведения изотопа 1/2) из тканевого депо. Исследовались двуглазая мышца плеча на стороне повреждения плечевого сплетения и, в качестве контроля, на здоровой стороне, а также с целью определения функционального состояния мышцы-донора — широчайшая йышца спины о обеих сторон.

В качестве основного метода дооперационной диагностики уровня повреждения плечевого сплетения у 28 больных применяла нисходящую шейную миелорадикулографию. Для ее проведения использовали водорастворимое контрастное вещество омншхак (иогексол) фирмы Никомед.

Для подтверждения необратимого характера дистрофических изменений использовалось патоморфологическое исследование фрагментов ткани удаленных двухглавых мышц плеча.

С целью уточнения особенностей топотафии широчайшей мышцы спейы, ее кровоснабжения и иннервации проведено анато-мо-топографическое исследование на 15 трупах с двусторонней препаровкой (30 препаратов) плечевого сплетения, грудо-сшш-ного нерва, грудо-спинной артерии и веин.

ь

Результаты исс^елований. Иннервация широчайшей мышцы спины осуществляется грудо-спинным нервом, причем выявлены особенности его отхождения о? структур плечевого сплетения справа и слева. Если справа грудо-спинной нерв в 13 (86,7 %) случаях отходил от заднего вторичного пучка, го слева в 12 (80,0 %) случаях являлся ветвью подлопаточного нерва, что соответствует данным Н.Г.Чепелева (1975). Выявленный нами вариант отхождения грудо-спинного нерва двумя стволами от лучевого и подкркльцового нервов в литературе не описан. Место вступления грудо-спинного нерт в широчайшую мышцу спины находилось выше угла лопатки по ее подкрыльцовому краю на 4,1-6,5 см в 19 (63,3 %) и на 2,0-4,0см—в II (36,7 %) случаях. Установлены три варианта деления грудо-спинного нерва в латеральном отделе широчайшей мышцу спины.

Широчайшая мышца спины кровоснабжаэтся грудо-спинной артерией — ветвью подлопаточной артерии. От грудо-спииной артерии на 2,4-3,2 см выше вступления ее в широчайшую мышцу спины отходила ветвь к передней зубчатой мышце. Грудо-спинная артерия входила в широчайшую ышщу спины вместе с грудо-спинным нервом с последующим делением на ветви параллельно мышечным волокнам.

Б связи с особенностями деления грудо-спинного нерва ж артерии при вступлении в широчайшую мышцу спанн, наиболее опасным в хирургическом плане является ее латеральный отдел, так как при его повреждении можно вызвать денервашоа и ишемию всей мышцы. Важное значение имеет также определение локализации вегвп грудо-сшшной артерия к передней зубчатой мышце, так как пересечение ее удлиняет нервно-сосудистую ножку широчайшей мншцн спины во время операции.

В результате кляяико-наврологического обследования у 25 (81,3 %) больных на стороне повреждения плечевого сплетения выявлено поражение ыыиц плечевого пояса (надостной, полостной, подлопаточной, дельтовидной, юпово-плечевой), плеча (двуглавой, плечевой), передней зубчатой и ромбовидной мышц, что соответствовало проксимальному (преганглионарному) повреждению корешков верхнего отдела плечевого сплетения, подтвержденному при проведении ¿ейной миелорадикулография. У больных отсутствовали активные движения в плечевом и сги-

банив в локтевом суставах, отмечалась атрофия вышеуказанных мышц, симптом "крыловидной лопатки".

В то же время у 6 (18,7 %) больных выявлено преимущественное поражение мышц плеча при относительной сохранности мелких мышц плечевого пояг.-:;, что соответствовало более ди-стальному (постганглионарному) повреждению структур плечевого сплетения при отсутствии признаков повреждения корешков плечевого сплетения на шейных миелорадикулограммах. У больных этой группы в клинической картине преобладало отсутствие активного сгибания предплечья в локтевом суставе, движений плеча в сагиттальной и фронтальной плоскостях при сохранности его ротации и незначительной гипотрофии мышц плечевого пояса.

Активное разгибание в локтевом суставе, движения в лу-чезапястном суставе, мелких суставах кисти на стороне поврен-дения плечевого сплетения у всех наблюдавшихся больных были сохранены.

В определении характера повреждения нервно-мышечных структур ведущую роль играла ЗМГ, при проведении которой у 25 (78,1 %) обследованных больных было выявлено полное, у 7 (21,9 %) больных — частичное нарушение проводимости структур верхнего отдела плечевого сплетения.

При проведения тепловизионного исследования у 26 больных выявлена гипотермия по наружной и внутренней поверхностям плеча, наружной поверхности предплечья на стороне повреждения плечевого сплетения (д£ - 1,51 - 0,21 °С; 1,69¿0,17^3; 1,19£0,16 °С,соответственно), что указывало на вегетативно-сосудистые расстройства вследствие нарушения иннервации в зонах С5, С6 корешков.

В результате анализа данных исследования регионарного кровотока в двуглавых мышцах плеча у 2В больных выявлено значительное замедление выведения радиофармпрепарага на стороне повреждения плечевого сплетения (период полувыведения радиофармпрепарата Т 1/2 составил в среднем 20,05 -1,1 та.), в то время как на здоровой стороне период .голувыведения радиофармпрепарата был в 2,3 раза короче и составлял в среднем 8,5Э£о,14 мин., что указывало на наличие дистрофических изменений в исследуемой мышце.

Функция широчайшей мышцы спины на стороне повреждения плечевого сплетения у всех обследованных больных была сохранена,, что подтверждалось клшшко-неврологическим (мышца активно сокращалась при напряжении), электромиографическим (на ЭМГ напряжения широчайших мышц сгошы регистрировалась нормальная биоэлектрическая активность), тепловизионным (отсутствие термоасиыаетрии в зоне расположения широчайшей мкшцк сплны справа и слева) обследованиями; изучением скорости регионарного кровотока (отсутствие достоверного различия периодов по-лувкведения радиофармпрепарата из широчайшей мышцы спи-

ны на здоровой стороне и стороне повреждения плечевого сплетения) .

При проведении шейной миелорадикулографии у 26 (92,8 %) больнцх выявлены признаки преганглионарного повреждения корешков верхнего отдела плечевого сплетения (травматические ыенингоцеле, сужение ликворных пространств, расширение и деформация корешковых карманов). У двух больных признаки повреждения корешков плечевого сплетения на миелорадикулограммах отсутствовали, что при наличии клинической картины паралича Эр-ба-Дюшенна указывало на более дистальное повреждение структур плечевого сплетения.

При изучении гистологических препаратов удаленных двуглавых мышц плеча выявлены патологические изменения всех юс структурных элементов. При всех сроках после денервации в исследуемых мышцах развивались дистрофические, атрофические, альтера-гнвные, пролиферативнне изменения, отек, очаговая инфильтра-тивная реакция. Так, в сроки от 3 до 9 месяцев после травмы наряду о обратимыми изменениями тело место грубое поражение мышечной ткани с замещением ее неспецифической коллагеновой тканью, носившее необратимый характер. Через 10 месяпев и более после травмы мышечные волокна имели вид резко атрофичных, гомогенных фрагментов, плотно обуженных грубой фиброзной тканью, указывающей на необратимый характер изменений.

Нами разработаны следующие показания к операции транспозиции лоскута широчайшей мышцы спины при последствиях травматического повреадения Еерхнего отдела плечевого сплетения:

1-. Выявление отрыва корешков верхнего отдела плечевого сплетения от спинного мозга на миелорадикулограммах у боль-

них о признаками' полного нарушения проводимости структур плечевого сплетения при клинико-параклиническом обследовании. Операция выполняется в ранние сроки после травмы в связи о нецелесообразностью консервативной терапия.

2. Отсутствие клинико-параклинических признаков восстановления активного сгибания предплечья в локтевом суставе спустя 8-10 месяцев и более после травмы в случаях сохранности корешков верхнего отдела плечевого сплетения на миелора-дикулограммах.

3. Отсутствие клинико-параклинических признаков восстановления функции верхнего отдела плечевого сплетения через 10 месяцев и более после оперативного вмешательства на его структурах.

Противопоказаниями к транспозиции лоскута широчайшей мышцы спины при травматическом повреждении верхнего отдела плечевого сплетения являются:

1. Нарушение функции ипфочойиэй мышцы спины в связи о ее денервацией.

2. Травматическое повреждение широчайшей мышцы спины, не позволяющее сформировать мышечный трансплантат.

3. Сопутствующие соматические заболевания, проявляющиеся тяжелым поражением сердечно-сосудистой и дыхательной систем, тяжелим нарушением обмена веществ, грубыми изменениями функции почек и других внутренних органов.

С целью создания оптимальных условий функционирования перемещаемой мышцы и для обеспечения максимального объема активного сгибания предплечья при последствиях травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения нами предложена методика биполярной транспозиции тубулизирован-ного лоскута широчайшей мышцы спины на нервно-сосудистой ном«а в лоне удаленной двуглавой мышцы плеча.

Операция включает 4 основных этапа.

I. Мобилизация широчайшей мышцы спины на нгрзно-сосу-дистой ножке с формированием из нее тубулизпрозанного мышечного лоскута.

Линейный разрез проводится по латеральному краю широчайшей мышцы спины от подмышечной ямки до ХчП ребер, последовательно мобилизуется наружная (кожная) и внутренняя (реберная)

поверхности мышцы с учетом необходимых размеров мышечного лоскута. Важным моментом является выделение нервно-сосудистой ножки, которое проводится с использованием бинокулярной лупы ЛЕВО (увеличение хЗ.З) и методов микрохирургии. С целью обеспечения достаточной подвижности нервно-сосудистой ножки ее выделение производится на протяжении не менее 6 см с отсечением ветви грудо-спинной артерии к передней зубчатой мышце. В дальнейшем проводят мобилизацию проксимального и дистального отделов лоскута широчайшей мышцы спины с последующим отсечением. Тубулизация мышечного лоскута осуществляется посредством его сворачивания и прошивания.

2. Выделение двуглавой мышцы плеча с последующим ео удалением,

Произврдят линейный разрез в области клювовидного отростка лопатки с выделением и отсечением обеих головок двуглавой мышцы плеча; линейный разрез в области дистального сухоколия двуглавой мышцы плеча с отсечением его от мышечного брюшка и удалением двуглавой мышцы плеча.

3. Перемещение тубулизированного лоскута широчайшей мышцы спины на нервно-сосудистой ножке в ложе удаленной двуглавой мышцы плеча.

Тубулизированный лоскут перемещают под кожей подмышечной ямки в фасциальное ложе удаленной дауглавой мышцы плеча. При этом проксимальный его отдел проводится под сухожилием большой грудной мышцы к клювовидному отростку, а ди-стальный отдел — в фасциальное ложе плеча к локтевому суставу. Особое внимание уделяется предупреждению перегибов и натяжения нервно-сосудистой ножки.

4. Фиксация перемещенного тубулизированного лоскута широчайшей мышцы спины дистально — к сухожилию удаленной двуглавой мышцы плеча, а проксимально — к клювовидному отростку лопаткк. Вначале производится фиксация дистального отдела тубулизированного лоскута широчайшей мышцы спины к сухожилию удаленной двуглавой мышцы плеча с последующим наложением послойных швов в нижней трети плеча. Затем посредством подтя-гивавия за сухожилие тубулизированного лоскута создается натяжение трансплантата, длина которого должна быть так отрегулирована, чтобы огибание предплечья в локтевом суставе бы-

до под углом 90-100°, а предплечье удерживалось в положении супинации. В последующем сухожилие тубулизированного лоскута фиксируют к клювовидному отростку лопатки.

Для предупреждения расхождения швов, фиксирующих трано-позированный мышечный лоскут, а также его перервстяжения производится наложение гипсовой лонгеты в положении супинации и сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 90°.

Одним из условий успешного выполнения транспозиции лоскута широчайшей мышцы спины являлось адекватное анестезиологическое обеспечение с проведением наркоза на уровне с тотальной миорелаксацией, что предупреждало сокращение мышечных волокон во время операции и позволяло выделить лоскут широчайшей мышцы спины оптимальных размеров.

По описанной методике оперировано 32 больных. Особое значение в послеоперационном периоде имели немедикаментозные методы лечения (электростимуляция, массаж транспозиро-ванного мышечного лоскута), а также лечебная физкультура по предложенной нами методике, суть которой заключается в постепенной тренировке перемещенного мышечного лоскута с предупреждением его перерастяжения.

Анализ результатов операции основывался на определении объема и силы активного сгибания предплечья в локтевом суставе. Восстановление активного сгибания предплечья под углом 60-90° оценивалось как удовлетворительный, под углом 91-120° — хороший и 121-150° (максимальное сгибание в суставе) — отличный результат операции. Восстановление мышечной силы активного сгибания предплечья до 3 баллов рассматривалось как удовлетворительный, до 4 баллов — хороший и до 5 баллов — отличный результат операции.

Ближвйшие результаты оценивались на основании наблюдения и обследования 29 больньк в сроки от 4 до 6 месяцев после операции. У 23 (79,3 %) больных объем активного сгибания предплечья достигал 91-120° (хороший результат), у 6 (20,7 %) больных — 60-90° (удовлетворительный результат). Восстановление силы активного сгибания в локтевом суставе на уровне 4 баллов (хороший результат) отмечалось только у 7 (24,1 %) больных, в то время как у 22 (75,9 %) больных сила активного сгибаиия составляла 3 балла (удовлетворительный результат).

, Отдаленные результаты операции оценивались на основании наблюдения и обследования 32 больных в сроки более 6 месяцев после операции. У большинства больных отмечались отличный и хороший результаты, причем восстановление объема активного .сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 121-150° имело место у 19 (59,4 %) больных, а нарастание силы активного сгибания до 5 баллов-у22 (68,7 %) больных (отличный результат) . Хороший результат по восстановлению объема активного сгибания в локтевом суставе под углом 91-120° отмечен у 10 (31,2 %) больных, по нарастанию мышечной силы до 4 баллов — у 7 (21,9 %) больных. Удовлетворительный результат с восстановлением объема активного сгибания в локтевом суставе до угла 90° с силой 3 балла был у трех (9,4 %) больных. Кроме того, у 19 .(59,4 %) больных в позднем послеоперационном периоде появилось активное сгибание в плечевом суставе: под углом 20-40° — у 9 (28,1 %) больных, 41-60° - у 6 (18,8 %), 61-80° -- у 4 (12,5 %) больных.

На ЭМГ у всех обследованных при тоническом напряжений транспозированного мышечного лоскута регистрировалось биоэлектрическая активность нормальной амплитуды. При теплови-эионном исследовании в зоне транспозированного мышечного лоо-кута и двуглавой мышцы плеча на здоровой стороне термоасимметрии выявлено не было. Также не было отмечено различия скорости выведения радиофармпрепаратв Ла^.У из транспозированного мышечного лоскута и двуглавой мышцы плеча на здоровой стороне.

Таким образом, после операции - транспозиции лоскута широчайшей мышцы спины в ложе удаленной парализованной двуглавой мышцы плеча у большинства (29 — 90,6 %) больных о последствиями травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения отмечались отличные и хорошие результаты восстановления объема и силы активного сгибания предплечья в локтевом сустава, что имело большое значение для их медико-социальной реабилитации.

ВЫВОДЫ

I. Биполярная транспозиция лоскута широчайшей мышцы опшш в ложе удаленной двуглавой мышцы плеча является еф-

фективннм способом хирургической коррекции последствий травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения, позволяющим восстановить функции активного сгибания предплечья в локтевом суставе у всех оперированных больных.

2. Разработанный комплекс клинико-пяраклинических методов обследования с использованием результатов электромиографии, тепловизионного,патоморфологического исследований, изучения скорости регионарного кровотока с помощью радиофярмпре-парата, шейной миелорадикулографии позволяет улучшить диагностику травматических повреждений верхнего отдела плечевого сплетения, установить характер и уровень повреждения структур плечевого сплетения, функциональное состояние двуглавой мышцы плеча и транспозируемой широчайшей мышцы спины, определяющие успех оперативного вмешательства.

3. Транспозиция лоскута широчайшей мытзцк спины показана при отрыве корешков верхнего отдела плечевого сплетения от спинного мозга, при отсутствии клинико-параклинических признаков восстановления активного сгибания предплечья в локтевом суставе спустя 8-10 месяцев и более после травмы, при отсутствия восстановления функции плечевого сплетения через 10 месяцев и более после операции на его структурах. Одним из основных условий выполнения операции является функциональная сохранность широчайшей мышцы спины.

4. Проведенное анатомо-топографическое исследование и выявление особенностей иннервации и кровоснабжения широчайшей мышцы спины доказывает целесообразность применения микрохирургической техники при выделении нервно-сосудистой'ножки с целью предупреждения денервации и ишемии мышечного лоскута.

5. Применение адекватного анестезиологического обеспечения с тотальной миорелаксацией предупреждает сокращение мышечных волокон во время операции и позволяет выделить лоскут широчайшей мышцы спины оптимальных размеров.

в. Разработанная методика операции, заключающаяся в формировании тубулизированного лоскута широчайшей мышцы спины с сохранением его иннервации, кровоснабжения и последующим биполярным перемещением в фасциальное ложе удаленной двуглавой мышцы плеча с фиксированием концов мышечного транс-

плантата, позволяет предупредить развитие послеоперационных осложнений, достигнуть активного сгибания в локтевом и, в большинстве случаев, в плечевом суставах.

7. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов биполярной транспозиции лоскута широчайшей мышцы спины в ложе удаленной двуглавой мышцы плеча при последствиях травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения установлено, что положительные результаты операции не зависят от давности травмы и уровня повреждения структур плечевого сплетения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью определения уровня повреждения (преганглио-нарный, постганглионерный) всем больным с последствиями травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения целесообразно проводить шейную миелорадикулографию.

2. Транспозиция лоскута широчвйшей мышцы спины проводится при условии ее функциональной сохранности, подтвержденной клиническими и параклиническими методами обследования.

3. В процессе мобилизации лоскута широчайшей мышцы спины выделение нервно-сосудистой ножки должно проводиться с использованием методов микрохирургии. Длина нервно-сосудистой ножки должна быть не менее 6 см, при выделении целесообразно сохранять окружающую ее клетчатку.

4. В комплексе послеоперационного лечения больных особую роль играет лечебная физкультура, направленная на восстановление мышечной силы и объема активного сгибания предплечья в локтевом суставе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изолированное повреждение нервных стволов при закрытой травме плечевого сплетения // Периферическая нервная система. — Минск, 1992, — Вып. 15. -- С. 177-180 (Соавт.: А.Ф.Смеянович, А.Е.Барановский, И.И.Набехко и др.).

2. Результаты корригирующих операций при травматических

повреждениях верхнего отдела плечевого сплетения // Периферическая нервная система. — Минск, 1993. — Вып. 16. — С. 154-156 (Соавт.: А.Ф.Смеянович, А.Е.Барановский, И.А.Се-мак).

3. Транспозиция широчайшей мышцы спины при травматическом повреждении верхнего отдела плечевого сплетения в различные сроки после травмы // Периферическая нервная система. — Минск, 1994. — Вып. 17. — С. 144-147 (Соавт. И.И.Набеж-ко).

4. Хирургическая коррекция травматических повреждений плечевого сплетения // Периферическая нервная система. — Минск, 1994. — Вып. 17. — С. I47-I5I (Соавт.: А.Ф.Смеяно-вич. С 3 .Капэцевич, И.А.Семак).

5. Современные проблемы диагностики и хирургического лечения травматических повреждений плечевого сплетения // Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии: Учебное пособие / Под ред. Н.Ф.Филипповича, Ф.В.Олешкевича. — Минск, 1994. — Вып. I, ч. I. — С. 176-184 (Соавт.: А.Ф.Сме-янович, А.Е.Барановский, ИД.Семак и др.).

6lnturyrative 'Wopl^aUc operations in in the case of trnu.natic' of' tha brachial ploxuo // Thini neuropathology international sciontific exchan^o. - Houston, 199.1. - Р.2э (C0-nuth.j A.P.Smeyanovich, I.A.SeffiaJc, U.II.Affi).

РЕЗЮМЕ

Сидоровцч Рышард Ромуальдович. "Хирургическая коррекция последствий травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения".

Клотевые слова: верхний отдел плечевого сплетения, двуглавая мышца плеча, широчайшая мышца спины, транспозиция мышц.

Работа посвящена разработке методов восстановления активного сгибания предплечья в локтевом суставе при последствиях травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения. Целью работы явилось повышение эффективности корригирующей операции транспозиции лоскута широчайшей мни-

цы спины при данном виде повреждения.

Проведен анализ клинической картины у 32 больных о последствиями травматического повреждения верхнего отдела плечевого сплетения с электромиографическим, тепловизионным исследованиями, изучением регионарного кровотока двуглавой мышцы плеча и транспозируемой широчайшей мышцы спины, а также шейной миелорадикулографией. Изучались патоморфологические изменения в удаленной двуглавой мышце плеча и анатомо-топо-графические особенности иннервации и кровоснабжения широчайшей мышцы сшшы. На основании определения функционального состояния двуглавой мышцы плеча и транспозируемой широчайшей мышцы спины, уровня повреждения плечевого сплетения разработаны показания и противопоказания к операции транспозиции лоскута широчайшей мышцы спины. Впервые для восстановления функции активного сгибания предплечья в локтевом суставе разработана оптимальная методика биполярной транспозиции лоскута широчайшей мышцы спины в ложе удаленной двуглавой мышцы плеча с применением микрохирургической техники в процессе мобилизации нервно-сосудистой ножки. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов операции у всех больных отмечены положительные результаты восстановления активного сгибания предплечья.

Результаты исследований и методика операции используются в работе нейрохирургического отделения 5-ой клинической больницы г. Минска и рекомендуются для внедрения в широкую клиническую практику.

SUMMARY.

Rychard R. Sidorovich. Surgical Correction of the Sequelae of Traumatic Injury of the Upper Trunks of the Brachial Plexus.

Key words: upper trunks of the Brachial Plexus, biceps, latiasiuus dorsi muscle, transposition.

This thesis io devoted to the elaboration of surgical method for restoring elbow flexion aftor traumatic injury of the upper trunks of the Brachial Plexus. The aim of the research viae to increase the efficiency of restorative operation of latissimus dorsi transposition on patlonta with elbov, floxor paralysis.

IJia analysis of the clinical picture of 32 patients with the sequelae of the traumatic injury of Brachial Plexus upper trunks with the uss of elactroraiographic, thermoscopic investigations, remade. Pathomorpholosic changes in tha removed biceps and anato.uo-topographlc peculiaritias of innervation and blood supply of latissimua dors! muscle have been investigated.

On tha basis of determination of functional condition of biceps and latissimus aorsi rnuscla, brachial plexus injury levels, indications and contra-indications for an operation of latissimus dorai transposition have been elaborated. Por restoring the active elbov flexion the optimal method of bipolar transposition of latissimua dorsi flap to tha bad of resected biceps with the application of microsurgical technique ia the process of mobilisation of vessel and nerva pedicle, suppling.tha muscle, has first been designed. The atudy of tha naaraat and follow-up results has depicted a positive tendency in elbow flexion restoring in all the patients.

The results of the research as well as tha method of operation are being used in neurosurgical department of Minsk Clinical Hospital Ho. 5 and can ba recommended to bo widely applied In clinical practice.

Подписано к печати 091254. Формат 60x841Л6. Офсетная печать. Усл. веч. я. 136. Тираж 100 экз. Заказ 0807.

ИНН Министерства экономики Республики Беларусь 220004, Минск, пр. Машерова, 23