Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование применения модифицированного ксеноперикарда для пластики сухожилий и связок

На правах рукописи

АБДУЛЛАЕВ Арслан Кудратович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОГО КСЕНОПЕРИКАРДА ДЛЯ ПЛАСТИКИ СУХОЖИЛИЙ И СВЯЗОК

Специальность 14.01.15 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 авг т

САРАТОВ 2014

005551676

005551676

Работа выполнена на кафедре травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина Медицинского института Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

МИТРОШИН Александр Николаевич.

Официальные оппоненты:

ЛОСЕВ Игорь Иванович - доктор медицинских наук; профессор; ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»; проректор по клинической работе, главный врач Клиник СамГМУ;

МАЛАНИН Дмитрий Александрович - доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Нижегородский государственный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Рос-; сийской Федерации.

О <90

Защита состоится 24 сентября 2014 г. в « ^ » часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, автореферат размещен на сайте ВАК РФ: http://vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «ДЯ.» _2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ' ¿Л^ Маслякова Г. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В нашей стране продолжается реализация приоритетного проекта высокотехнологичной медицинской помощи с использованием новых биотехнологий. Современная пластическая хирургия нуждается в самых различных видах трансплантационных материалов, удовлетворяющих достаточно жестким требованиям, предъявляемым к их структуре, источникам получения и вероятным отрицательным эффектам, обусловленным природой материала, локализацией, технологией изготовления, замещением в организме после пересадки и биосовместимостыо [Доб-рова Н. Б., Носкова Т. И., Новикова С. П., Севастьянов В. И., 1990; Лопатин В. В., 2004; Адамян А. А., 2008; Бокерия Л. А., 2010; Lemperle G., 2003; Zantop Т., Tillmann В., Petersen W., 2003].

Неспособность собственных тканей к полноценной регенерации при обширных дефектах и повреждениях послужила толчком для применения синтетических трансплантатов [Grouts A. et al., 2000; Kershen R. Т. et al., 2002; Victrup L. et al., 2005]. Несмотря на значительное распространение в пластической ортопедии синтетических материалов [Неробеев А. И., 2003; Лопатин В. В., 2004; Адамян А. А., 2004], они не могут заменить соединительнотканные трансплантаты из-за множества негативных факторов и осложнений после их применения, таких как нагноения, гематомы, гранулемы, дегенеративные изменения послеоперационных ран [Крайник И. В., 2002; Чайковская Е. А., 2002; Острецова Т. И., 2003]. Кроме того, пересаживаемые биоматериалы должны длительно сохраняться в организме реципиента, полностью заполнять объем дефекта ткани и замещаться полноценным регенератом, не вызывая вышеуказанных осложнений [Лопатин В. В., 2003]. Недостатки этих материалов - выраженные отличия в биорезистентности и степени очистки от вспомогательных компонентов [Шкарупа Д. Д., 2009]. Поиск оптимальных биологических материалов для пластической и реконструктивной хирургии по-прежнему остается актуальной задачей теоретической и практической медицины [Мулдашев Э. Р., 2005; Стадни-ков А. А., 2005; Митрошин А. Н., 2014].

К настоящему времени изучены закономерности перестройки и замещения трансплантатов фасций, дермы, сухожилий. Биоматериальг после пересадки полностью резорбируются и замещаются по законам репаратив-ного гистогенеза [Салихов А. Ю., 2000; Канюков В. Н., 2001; Митрошин А. Н. Сиваконь, С. В., Мозеров С. А., 2010; Калмин О. В., Никольский В. И., Титова Е. В. и соавт., 2012; Никольский В. И., Титова Е В и со-авт., 2013].

В развитии восстановительной хирургии сухожилий важную роль сыграли работы ряда отечественных авторов по репаративной регенерации данных структур [Фалк И. Г., 1966; Демичев Н. П., 1968; Лаврищева Н. И., 1996, 1990; Казарезов М. В., 2004; Калмин О. А., 2012].

Сухожилия обладают определенным пределом прочности, модулем упругости и при трансплантации длительно резорбируются в тканевом ло-

же организма реципиента [Нигматуллин Р. Т., 1996]. После пересадки биотрансплантаты постепенно замещаются собственной соединительной тканью реципиента по фиброархитектонике, идентичной трансплантату сухожилия [Демичев Н. П., 1970; Гурьянов Л. С., 1993]. Эффективность операций с использованием собственных тканей ограничена, так как часто развиваются изменения, приводящие к снижению их прочности и эластичности, что, в свою очередь ведет либо к рецидиву заболевания, либо к ограничению физиологической подвижности конечности. Однако анатомически обусловленные размеры сухожилий являются существенным лимитирующим фактором, не позволяющим применять их при восстановлении обширных по площади или объему тканевых дефектов.

Сложность анатомического строения и тонкость физиологических функций сухожильно-связочных структур определяют значительные трудности лечения повреждений, задачей которого является восстановление не только анатомических структур, но и их функций. Широко используя синтетические эндопротезы для замещения дефектов сухожилий, хирурги столкнулись с проблемой совместимости тканей и возникновения в послеоперационном периоде целого ряда осложнений. Поиск материала, удовлетворяющего всем требованиям, предъявляемым к современному биопротезу, не теряет своей актуальности и в настоящее время. Таким образом, данное исследование представляется весьма обоснованным и перспективным.

Цель исследования — обосновать применение модифицированного ксеноперикарда для пластики сухожилий и связок человека в эксперименте и клинике.

Задачи исследования:

1. Исследовать биоматериал на основе модифицированного ксеноперикарда для реконструктивно-восстановительной хирургии сухожилий и связок.

2. Провести сравнительные экспериментальные испытания прочностных характеристик модифицированного ксеноперикарда с секционным материалом сухожилий человека.

3. Изучить в эксперименте морфологическую картину и структурные особенности интеграции модифицированного ксеноперикарда при пластике ахиллова сухожилия животных и его динамику в различные сроки после операций.

4. Разработать способы новых реконструктивных оперативных вмешательств с использованием модифицированного ксеноперикарда при повреждениях ахиллова сухожилия, сухожилия четырехглавой мышцы бедра, коллатеральных связок коленного сустава, при пластике передней крестообразной связки, а также способ подвешивающей пластики при привычном вывихе плеча.

5. Провести клиническую апробацию модифицированного ксеноперикарда при пластике сухожилий и связок.

Научная новизна. Впервые в эксперименте изучены прочностные характеристики нового биоматериала - модифицированного ксеноперикар-

да в сравнении с секционным материалом сухожилий человека. Ксепопери-кард обладает в пять раз большей механической прочностью по сравнению с секционным материалом сухожилий человека.

На основании экспериментальных морфологических исследований доказана особенность интеграции ксеноперикардиалыюй пластины при использовании ее в качестве цилиндрической заплаты при дефектах ахиллова сухожилия кроликов и показана динамика биодеградации в различные сроки после операций. Рост соединительной ткани происходил активнее во внутренней «шероховатой» поверхности ксеноперикарда, что подтверждалось большим количеством клеток и волокон соединительной ткани.

Доказаны эффективность и безопасность применения модифицированного ксеноперикарда при пластике сухожилий и связок.

Разработаны способы пластики сухожилий и связок с использованием модифицированного ксеноперикарда (патент РФ на изобретение № 2395252 от 27 июля 2010 г.).

Практическая значимость работы. Впервые разработан и исследован пластический биоматериал на основе модифицированного ксеноперикарда для различных областей реконструктивно-восстановителыюй травматологии и ортопедии, экспериментально исследованы биомеханические свойства (максимальная нагрузка на разрыв, предел прочности, модуль упругости) ксеноперикарда в сравнении с сухожилием человека.

Впервые в клинической практике травматологии и ортопедии применен модифицированный ксеноперикард и разработаны новые методы оперативного лечения при повреждениях ахиллова сухожилия, сухожилия четырехглавой мышцы бедра, коллатеральных связок коленного сустава, при пластике передней крестообразной связки; способ подвешивающей пластики при привычном вывихе плеча.

Положения, выносимые на защиту:

1. Исследован биоэндопротез на основе модифицированного ксеноперикарда, обладающий биосовместимостыо и биомеханической прочностью. Получены регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07629; сертификат соответствия № РОСС RU.HM 0001.13ФК 73; международный сертификат качества DIN EN ISO 13485.

2. Биомеханические свойства модифицированного ксеноперикарда и биосовместимость позволяют использовать его в качестве современного пластического материала при замещениях сухожилий и связок человека.

При экспериментальной имплантации модифицированного ксеноперикарда в сухожилиях животных наблюдается активный рост полноценной соединительной ткани, постепенно замещающей биологический эндопротез.

3. Разработаны способы хирургического лечения с применением модифицированного ксеноперикарда при повреждении ахиллова сухожилия, сухожилия четырехглавой мышцы бедра, коллатеральных связок коленного сустава, передней крестообразной связки, а также способы пластики при привычном вывихе плеча.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы травматологического отделения ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко», ГКБ СМП им. Г. Л. Захарьина. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и военно-экстремальной медицины Медицинского института Пензенского государственного университета, на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России (г. Пенза).

Апробация работы. Результаты работы представлены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, РУДН, 2008), получен диплом (первое место) за представленный доклад «Новый биологический материал для пластики сухожилий и связок»; межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новое в травматологии и ортопедии» (Самара, 2012); в «Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им А. Н. Бакулева» РАМН (Пенза, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, из которых 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований; одна работа - в зарубежном издательстве. Получен патент РФ на изобретение № 2395252 «Биологический эндопротез для замещения поврежденных связок и сухожилий» от 27 июля 2010 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, биомеханические и гистоморфологические исследования, результаты собственных клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 264 источников, включающего 157 отечественных и 106 иностранных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 41 рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Тип исследования: простое открытое контролируемое исследование. Работа состоит из экспериментального и клинического разделов.

В исследованиях использовались ксеноперикардиальные пластины фирмы ООО «Кардиоплант». Перикард телят подвергали химико-ферментативной обработке с целью снижения антигенности биоматериала. На первой стадии обработки проводили механическую очистку, затем использовался фермент, позволяющий полностью разрушить и удалить клеточные элементы и гликозаминогликаны межклеточного вещества как основные носители антигенности. Волокнистые белки - коллаген и эластин -

сохраняли структуру, а структурная стабилизация превращала биологическую ткань в биополимер.

Экспериментальное исследование. Уход и содержание экспериментальных животных были стандартными, соответствовали требованиям приказов «Санитарные правила по устройству, оборудованию и содержанию вивариев» от 06.04.1973 № 1045-73, а также № 1179 МЗ СССР от 10.10.1983, № 267 МЗ РФ от 19.06.2003, «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных», «Правилам по обращению, содержанию, обезболиванию и умерщвлению экспериментальных животных», утвержденным МЗ СССР (1977) и МЗ РСФСР (1977), принципам Европейской конвенции (Страсбург, 1986) и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации о гуманном обращении с животными (1996).

С целью изучения морфологической картины взаимодействия ксено-перикарда с сухожильной тканью животных использовали 25 кроликов -однополых самцов породы шиншилла в возрасте от 1 до 1,5 года массой 3,5^4,0 кг. В качестве зоны вмешательства избраны скакательные сухожилия задних лап (ахиллово сухожилие).

Техника проведения операции. Перед операцией у кроликов выбривали волосяной покров в зоне оперативного вмешательства - область ахиллова сухожилия. В операционной обрабатывали кожу дважды раствором йо-допирона и дважды 70 %-ным раствором спирта. Оперативное вмешательство проводили под общим наркозом. Введение в наркоз контролировали визуально и по истечении фазы возбуждения животного. В хирургической стадии наркоза выполняли срединный продольный разрез кожи в области ахиллова сухожилия и подлежащих тканей. Препарировали зону ахиллова сухожилия с созданием дефекта длиной 1,0 см. В проксимальный конец сухожилия размещали имплантат из модифицированного ксеноперикарда в виде «трубки» размером 2,5x1,5 см. После наложения шва сухожилия имплантат расправляли и фиксировали к дисталыюму и проксимальному концам ахиллова сухожилия животного. Послойно восстанавливались рассеченные ткани нерассасывающимися нитями (викрил 2/0) непрерывным швом с подкожным расположением последнего. Кожа в области раны обрабатывалась раствором йода. По завершении вмешательства мягкие ткани в окружности операционной раны инфильтрировались раствором антибиотика широкого спектра действия (цефазолин) из расчета 0,01 г на 0,1 кг массы животного. Из состояния наркотического сна кролики выходили спустя 10-15 мин после прекращения подачи эфира. Осложнений в раннем послеоперационном периоде, связанных с наркозом, отмечено не было. Оперированных животных содержали поодиночке.

В послеоперационном периоде за животными в течение 12 месяцев проводили объективное наблюдение.

В условиях вивария оценивали течение послеоперационного периода, заживление послеоперационных ран и восстановление активных движений

задних лап после гипсовой иммобилизации. Неприемлемым условием эксперимента являлось появление инфекционных осложнений и отторжение материала, что не было отмечено при имплантации в послеоперационном периоде. Результаты исследований животных вошли в опыт.

Выведение животных из опыта производили одномоментным введением наркозного препарата на 21-е сутки, через 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев до достижения IV стадии наркоза с остановкой дыхания и сердечной деятельности.

С целью визуализации области пластики дефектов сухожилий и последующего гистологического изучения забирали всю массу ткани области ахиллова сухожилия животного в зоне операционного рубца и имплантата с последующей фиксацией макропрепарата в растворе 10 %-ного формалина в течение 1 суток.

Фрагменты иссеченного материала кроликов, полученные в ходе экспериментальных исследований, после обработки буферным раствором обезвоживали растворами спиртов возрастающей концентрации и заливали в парафиновые блоки. Из парафиновых блоков изготавливали срезы толщиной 7-8 мкм, которые окрашивали гематоксилином-эозином.

Светооптическое исследование окрашенных срезов проводили с помощью микроскопа фирмы «Carl Zeiss» под увеличением от 40 до 400 раз. Морфометрическое исследование выполняли с использованием фотографической насадки к микроскопу «Axioskop». В ходе экспериментальной работы было исследовано 1000 микрофотографий.

Посредством программ «Axiovision» и «Image Tool v.3.0» на микрофотографиях подсчитывали: количество лимфоцитов, фибробластов, фиброцитов; относительную площадь соединительной ткани; относительную площадь новообразованных сосудов микроциркуляторного русла.

Результаты подсчетов заносили в специально разработанный протокол исследования, которое заключалось в изучении характера тканевых пе-рифокальных реакций на имплантацию ксеноперикардиалыюго трансплантата; изменений в ксеноперикарде с течением времени и характера его биоинтеграции.

С целью выяснения возможности использования ксеноперикарда для пластики сухожилий был проведен ряд экспериментов по исследованию сравнительной механической прочности на разрыв и на прорезывание с шовным материалом секционного материала человеческого сухожилия и модифицированного ксеноперикарда.

В отделение биомеханики на базе образовательно-научного института наноструктур и биосистем Саратовского государственного университета им. Н. Г. Чернышевского выполнены экспериментальные сравнительные полициклические испытания прочностных характеристик нового биоматериала. Исследовали механическую прочность биоматериала на разрыв в сравнении с секционным материалом сухожилий человека. Выполнены два эксперимента (по 40 исследований в каждой серии) на разрывных машинах INSTRON-3342 и INSTRON-5944 BIO с заданной посто-

янной скоростью зажима 50 мм/мин. Данная методика позволяла получить диаграмму деформирования образцов модифицированного ксеноперикар-да и секционного материала сухожилия человека. В результате определялись модуль упругости, максимальное напряжение и максимальное относительное удлинение на линейном участке диаграммы.

Для обработки данных, полученных в экспериментальных и клинических исследованиях, использовали пакеты прикладных программ (^а^э-Нса 6.0». Полученные цифровые данные были обработаны методами вариационного математического анализа. Достоверность различий между рядами определяли с помощью параметрического критерия Фишера и непараметрического критерия Колмогорова - Смирнова. При этом различия считали достоверными при 95 %-ном пороге вероятности (р < 0,05).

Результаты исследования. Результаты экспериментального исследования. В результате проведенных экспериментов и анализа биомеханических свойств возможны следующие выводы: образцы модифицированного ксеноперикарда в 5,0 раз превосходят показатели механической прочности образцов сухожилий человека 31,07±3,57/155,33±5,76 Н. Это объясняется различием структуры расположения коллагеновых волокон и технологической прошивкой модифицированного ксеноперикарда (таблица 1).

Таблица 1 - Общие сравнительные данные механических свойств образцов секционного материала сухожилий человека и модифицированного ксеноперикарда при одноосном растяжении

Образцы Деформация при растяжении, % Модуль Юнга, МПа Максимальная нагрузка, Н Напряжение при максимальной нагрузке, Па

Первая серия испытаний (на разрыв)

Сухожилие 18,06±1,08 21,08±1,51 31,07±3,57 1,87±0,39

Ксеноперикард 24,38±4,91 69,95±5,32 155,33±5,76 9,37±1,02

Достоверность р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Вторая серия испытаний (прорезывание)

Сухожилие 22,40±1,89 4,45±0,55 25,14±3,85 0,57±0,23

Ксеноперикард 29,05±2,84 14,52±1,16 125,69±4,71 2,62±0,35

Достоверность р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Получен биоматериал, который обладает более высоким модулем упругости, выдерживает более высокие нагрузки и меньше деформируется при максимальной нагрузке. Ксеноперикардиальный лоскут обладает различными свойствами при интеграции с окружающими тканями. Одна сторона выглядела гладкой, блестящей. Противоположная сторона лоскута — неровная, шероховатая. Рост соединительной ткани происходил по внутренней шероховатой поверхности ксеноперикарда, это подтверждено количеством волокон соединительной ткани, что обеспечивало высокую биоинтеграцию сухожилия с биоэндопротезом (рисунок 1).

Рисунок 1 - Макропрепарат регенерата из области пластики ахиллова сухожилия ксеноперикардом (зона перехода сухожилия в трансплантат): а - продольный разрез; б - поперечный разрез

Внешняя гладкая поверхность пластины ксеноперикарда, обладающая биорезистентностью к сращению с окружающими тканями организма, обеспечивала предотвращение возможности формирования обширных Рубцовых спаек в зоне пластики и сохранение физиологической подвижности сухожилия [Бурцев П. Ю., Евдокимов С. В. и соавт., 2010; Никольский А. В., 2013].

Динамика свидетельствовала о том, что наиболее активно процессы регенерации соединительной ткани протекали в первом полугодии после операции. Через 3 месяца после операции коллагеновые и эластические волокна начинали врастать в ксеноперикардиальный имплантат. Через 6 месяцев после имплантации ксеноперикард полностью прорастал новообразованной соединительной тканью; никаких «пустот» между имплантатом и новообразованными волокнами не обнаруживали. В течение полугода после имплантации происходило его постепенное замещение новообразованной тканью с сохранением первоначальной структуры сухожилия (таблица 2). Результаты исследования свидетельствали о биоинтегации модифицированного ксеноперикарда и позволили его использовать в качестве пластического материала при замещении сухожилий и связок.

Таблица 2 - Количество клеток соединительной ткани в зоне имплантации в разные сроки после операции (в поле зрения)

Сроки Площадь колла-геновых волокон Фибробласты Фиброциты Ксеноперикард

2 месяца 37,17±3,81 137,11±6,15 68,91 ±4,14 892,87±31,17

3 месяца 41,25±4,02 154,02±9,71 74,17±5,12 621,31±24,68

6 месяцев 44,76±2,11 261,11±13,17 96,88±10,91 470,91 ±19,31

1 год 51,48±1,78 347,44± 19,41 258,19±17,44 302,64±12,11

Достоверность р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Клиническое исследование. Имплантация с применением модифицированного ксеноперикарда выполнена 59 пациентам с застарелыми повреждениями сухожилий и связок, наблюдавшимся в период с 2009 по 2014 г. в травматологическом отделении ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко» на кафедре травматологии и ортопедии Медицинского института ПГУ. Использовали ксеноперикард производства ООО «Кардиоплант», г. Пенза, по разработанной методике (патент на изобретение № 2449736 от 11.03.2011) (таблица 3). Характер проводимого исследования не противоречил этическим нормам. От всех пациентов было получено письменное добровольное согласие на оперативное лечение с применением биопротеза из ксеноперикарда. На данный биоматериал получены также Регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07629, ГОСТ ISO 9001 и ГОСТ ISO 13485; Сертификат соответствия № РОСС RU.HM 0001.13ФК 73; Международный сертификат качества DIN EN ISO 13485 для применения в медицинской практике. Возраст пациентов - от 17 до 60 лет. Временные сроки от получения травмы составляли в среднем 2,5 месяца.

Таблица 3 - Распределение пациентов по виду оперативного вмешательства и количеству

Название операции Количество пациентов

Пластика ахиллова сухожилия 36

Пластика сухожилия четырехглавой мышцы бедра 8

Пластика при привычном вывихе плеча 7

Пластика собственной связки надколенника 1

Пластика передней крестообразной и боковых связок коленного сустава 7

Всего 59

В методику обследования пациентов входили: объективный осмотр, оценки повреждения сухожилия, определение объема активных движений в суставе, рентгенография, УЗИ, МРТ, гистоморфология.

Разработанные методы хирургического лечения

Техника операции изолирующей пластики ахиллова сухожилия. Показания к операции: застарелые повреждения ахиллова сухожилия с дефектом и разволокнением концов сухожилия.

Техника: клюшкообразным разрезом по задней поверхности нижней трети голени обнажали зону повреждения ахиллова сухожилия (рисунок 2), при этом было важно не отслаивать париетальный листок синовиального влагалища сухожилия от покрывающей его кожи.

Рисунок 2 - Хирургический доступ к ахиллову сухожилию

Определяли характер повреждения сухожилия. При дегенеративном перерождении и обширном разволокнении концов (рисунок 3) измеряют диаметр неповрежденной части сухожилия для выбора типоразмера биопротеза.

сухожилия надевают протез

Перед сшиванием поврежденного сухожилия на один из его концов размещали цилиндрический биопротез и, гофрируя, сдвигали, чтобы он не мешал выполнению шва; ксеноперикард фиксировали к сухожилию шероховатой поверхностью, а к окружающим тканям - гладкой стороной; сшивали сухожилие конец в конец швом Кюнео (рисунок 3).

После сшивания сухожилия расправляли протез, закрывали им область шва и разволокнения сухожилия, восстанавливали скользящую поверхность (рисунки 4, 5). Протез фиксировали к сухожилию обвивным швом. Ушивали синовиальное влагалище сухожилия. Рану послойно ушивали.

Оценку отдаленных результатов лечения проводили по шкале Ьеррь 1аМ и соавт. (1998). Максимальный результат - 5,0 балла. Отличными результатами считали те случаи, когда происходило восстановление полного объема активных движений в коленном и голеностопном суставах; полное

восстановление силы голени по сравнению со здоровой, при отсутствии неврологической симптоматики; возврат к труду и активному образу жизни. Хорошим результат считали, если имелись ограничения по одному критерию. Удовлетворительным считался результат с ограничениями по двум критериям. Ограничение по трем и более критериям рассматривали как неудовлетворительный результат.

изолируя область шва от окружающих тканей

а) дефект концов сухожилия при застарелом разрыве ахиллова сухожилия

б) перед выполнением шва на одном из концов сухожилия размещали биоэндопротез

в) после выполнения шва биопротез г) вид биоэндопротеза после пластики расправляли, изолируя область шва ахиллова сухожилия

от окружающих тканей

Рисунок 5 - Этапы операции пластики ахиллова сухожилия с применением модифицированного ксеноперикарда. Дефект между концами сухожилия

Отдаленные результаты (через 12 месяцев после операции): у 33 пациентов - отличные, у 2 пациентов - хорошие, и у одного - удовлетворительные.

При изучении отдаленных результатов на МРТ через 2 месяца после операции у пациентов с повреждением ахиллова сухожилия после операции определяли участки роста собственной соединительной ткани. На сагиттальных срезах отмечали длинную гиперинтенсивную структуру, начинающуюся от дистальной части икроножной мышцы и прикрепляющаяся выше на 2 см к задней части пяточного бугра в виде муфты с признаками формирования полноценного регенерата собственной сухожильной тканью. Полученные данные коррелировали с данными гистоморфологии через 2, 6, 12 месяцев после операции.

Техника операции пластики сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Техника-, производили продольный разрез по внутреннему краю сухожилия прямой мышцы бедра и надколенника.

Послойно обнажают зону повреждения, концы сухожилия выделяют, прошивая по два непрерывных шва (например, в технике Бэннелли толстой нерассасывающейся нитью 4/0; сшивают конец в конец). Перед сшиванием поврежденного сухожилия на один из его концов надевают цилиндрический протез и, гофрируя, сдвигают, чтобы он не мешал выполнению шва; ксеноперикард необходимо фиксировать к сухожилию шероховатой поверхностью, к окружающим тканям - гладкой стороной. После сшивания сухожилия расправляют протез, закрывая им область шва и разволокнения сухожилия, восстанавливая скользящую поверхность (рисунки 6, 7). Иммобилизация длится 6 недель.

1

<

а

Рисунок 6 - Дефект концов сухожилия при застарелом разрыве четырехглавой мышцы бедра (а); перед выполнением шва на один из концов сухожилия размещают биоэндопротез (б); после выполнения шва биопротез расправляют, изолируя область шва от окружающих тканей (в)

а) Западение кожи на месте дефекта сухожилия при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра

б) Дефект концов сухожилия при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра

в) Перед выполнением шва на один из концов сухожилия размещали биоэндопротез

г) После выполнения шва биопротез расправляли, изолируя область шва от окружающих тканей

Рисунок 7 - Пластика сухожилия четырехглавой мышцы левого бедра по оригинальной методике с применением ксенотрансплантата

В план объективного клинико-функционального обследования пациентов включали: определение амплитуды движений в суставе, наличие и степень гипотрофии четырехглавой мышцы бедра (ЧГМБ), определение ее силы и тонуса. Всем пациентам, явившимся в клинику на осмотр, производили рентгенографию коленного сустава (КС) в стандартных проекциях. При необходимости обследование пациентов дополняли и лучевой компьютерной диагностикой (УЗИ, MPT, КТ).

Результат клинического исследования. Представилась редкая возможность исследовать имплантированный в сухожильно-мышечную часть четырехглавой мышцы левого бедра ксеноперикард спустя 9 месяцев после пластики ЧГМБ. Пациент К., 33 года, история болезни № 5763. Диагноз: застарелый разрыв сухожилия четырехглавой мышцы левого бедра. 30.09.2008 выполнен шов сухожилия четырехглавой мышцы бедра слева с пластикой модифицированным ксенотрансплантатом.

22.06.2009 пациент в плановом порядке оперирован по поводу закрытого перелома левого надколенника по Веберу. Травма спортивная, получена 18.06.2009. После рассечения кожного рубца была осмотрена ксенопе-

рикардиальная пластина, имплантированная 9 месяцев назад (рисунок 8). Она оказалась желтоватого цвета, по структуре схожа с тканью сухожильно-мышечной ткани. К удивлению, признаков повреждения и разрыва регенерата не обнаружено. Регенерат плотный, стабильный; подкожная жировая клетчатка неплотно прилегает к ксеноперикарду, на всем протяже-нии-пластины единичные спайки. Между имплантатом и тканью сухожильно-мышечной части четырехглавой мышцы отмечали рост собственных коллагеновых волокон сухожилия; определить границы ксеноперикар-диальной пластины не представлялось возможным (рисунок 9). На гистологическое исследование взяты фрагмент, включающий участок сухожильно-мышечной части четырехглавой мышцы и часть ксеноперикарда из зоны произведенной ранее протезирующей пластики.

Рисунок 8 - Интраоперационный вид ксеноперикарда через 9 месяцев после пластики

Экспериментальные данные исследования были подтверждены на клиническом примере через 9 месяцев в соответствии с процессом ангиоге-неза: новообразованные ориентированные волокна в трансплантате без признаков инфильтрации макрофагами, дифференцированные фибробла-сты с вытянутыми ядрами. При исследовании уже нет отдельно лежащей пластины ксеноперикарда, в нее врастают волокна собственной соединительной ткани и сосуды различного калибра. Признаки инкапсуляции им-плантата отсутствовали (рисунок 9), что коррелировалось с экспериментальными гистоморфологическими данными. Отдаленные результаты были изучены у 7 пациентов в сроки до 5 лет.

Субъективные ощущения пациентов и степень функционального восстановления коленного сустава систематизировали и документировали в соответствии с положениями 100-балльной шкалы Ьу5Ио1т. Для каждого

пациента суммировали баллы по всем показателям шкалы. Исход лечения оценивали на основании суммарного балла, учитывающего характеристики коленного сустава: хромота, блокады, боль при подъеме по лестнице, использование внешней опоры, нестабильность, отек оперированной конечности.

Рисунок 9 - Гистологическое исследование биоматериала (окраска гематоксилин эозином, х 100); 9 месяцев после операции - пластика сухожилия

четырехглавой мышцы модифицированным ксеноперикардом; 1 - новообразованные ориентированные волокна в ксеноперикарде без признаков инфильтрации макрофагами, в нее врастают волокна собственной соединительной ткани; 2 - внешняя гладкая поверхность ксеноперикарда

Всем пациентам, явившимся в клинику на осмотр, производили УЗИ, МРТ, КТ.

Результаты лечения оценивали по определенным критериям: отлично, хорошо, удовлетворительно.

Силу ЧГМБ у 7 пациентов отмечали на уровне 80—100 баллов от сравнения силы здоровой конечности.

Силу ЧГМБ на уровне 60—70 баллов выявили у 1 пациента.

У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Отдаленные результаты (через 12 месяцев после операции) у 7 пациентов оценены как отличные; у 1 пациента результаты оценены как хорошие.

Техника операции по реконструкции передней крестообразной связки и коллатеральных связок коленного сустава. Показания: тотальные повреждения передней крестообразной связки (ПКС), повреждения коллатеральных связок, клинически подтвержденные положительными тестами; разница более 5 мм при артрометрическом сравнении передней подвижности травмированного и здорового суставов (при переднем смещении с максимальной ручной нагрузкой).

Техника: положение пациента на спине, нога согнута в коленном суставе на 80°; комбинированная анестезия. Доступы: медиальный парапа-теллярный.

Удаляли обрывки передней крестообразной связки. Формировали канал диаметром 8,0 мм во внутреннем мыщелке большеберцовой кости, идущий от переднего межмыщелкового поля суставной поверхности на пе-редневнутреннюю поверхность мыщелка. Формировали канал диаметром 8,0 мм в наружном мыщелке бедра, идущий от задней поверхности ме-жмыщелковой вырезки на наружную поверхность (рисунок 10).

Через каналы проводили биопротез таким образом, чтобы шероховатая сторона была погружена в костный канал (рисунок 11). Лента биопротеза фиксировалась винтами к мыщелку бедра. Коленному суставу придавали положение сгибания 130°, протез натягивали и фиксировали на мыщелке голени аналогичным образом с использованием систем фиксации (рисунки 12, 13). Послеоперационную рану послойно ушивали.

Рисунок 10 - Формирование Рисунок 11 - Проведение Рисунок 12 - Фиксация каналов в мыщелках бедра протеза через каналы биопротеза к мыщелкам и большеберцовой кости мыщелков бедра и голени

Послеоперационное ведение. В послеоперационном периоде на конечность накладывали ортопедический брейс от верхней трети бедра до нижней трети голени в положении сгибания коленного сустава до угла 130° на срок 6 недель. Через 4 недели в ортопедическом брейсе рекомендовали постепенное восстановление движений в коленном суставе. Трудоспособность восстанавливалось через 2,5 месяца.

При анализе параметров объема движений согласно оценочным критериям IKDC (International Knee Documentation Commitee) ни у одного пациента не выявлено отставания в разгибании оперированного коленного сустава.

а) Повреждение, дефект коллатеральной связки левого коленного сустава

в) Пластика коллатеральной связки

левого коленного сустава биоэндопротезом из ксеноперикарда

Рисунок 13 - Пластика ПКС и коллатеральной связки левого коленного сустава биоэндопротезом из ксеноперикарда. В мыщелках большеберцовой кости и бедра сформированы каналы с выходом у мест анатомического прикрепления ПКС с использованием систем фиксации RigidFix

Оценка функционального состояния поврежденного коленного сустава, учитывающая функциональные характеристики коленного сустава: хромота, блокады, боль, использование внешней опоры, нестабильность, отек оперированной конечности. Функциональное обследование проводили накануне операции, через 3 и 12 месяцев после нее. Информацию заносили в таблицу Excel. При оценке результатов функционального обследования применяли следующую интерпретация сумм баллов:

91-100 баллов - отличное функциональное состояние коленного сустава;

г) В мыщелках большеберцовой кости и бедра сформированы каналы с выходом у мест анатомического прикрепления ПКС

б) Пластика ПКС левого коленного сустава биоэндопротезом

81-91 балл - хороший функциональный результат;

65-83 балла - приемлемый (удовлетворительный) результат;

<65 баллов - неудовлетворительное состояние коленного сустава.

Отдаленные результаты прослежены у 7 пациентов в сроки от 6 месяцев до одного года. Отличная оценка отмечена у 6 (85,7 балла) пациентов, хорошая - у одного (14,29 балла), неудовлетворительных результатов не было.

У одного пациента объем сгибания в оперированном коленном суставе отличался от объема сгибания в контралатеральном суставе менее чем на 5°.

Анализ стабильности КС по данным субъективных ощущений пациентов показал, что ощущения нестабильности КС отсутствовали в шести наблюдениях.

Активный динамический тест переднего выдвижного ящика у 6 лиц был отрицательным.

Техника оперативного лечения привычного вывиха плеча по оригинальной методике. Сущность операции заключается в укреплении и создании ленты биопротеза для стабилизации сустава на пути вывихивания головки, т.е. по передней поверхности капсулы плечевого сустава.

Основная цель разработанных методик заключается в более надежном укреплении передневнутреннего отдела плечевого сустава и упрощении техники оперативного вмешательства применением лоскута из ксено-перикарда. Операция проводится под общим обезболиванием.

Пластика плечевого сустава. Выполняли доступ по дельтовидно-грудной борозде длиной 8-10 см (рисунок 14).

Хирургический доступ к п/с Рассечение капсулы п/с

\ Биоэндопротез Ушивание капсулы л/с

Рисунок 14 - Техника оперативного лечения привычного вывиха плеча

После рассечения фасции, следуя по ходу разреза, тупо разъединяют мышечные волокна дельтовидной и большой грудной мышц и подходят к клювовидному отростку и межбугорковой области плечевой кости. Вскрываются влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и частично капсулы сустава. В процессе выделения сухожилие отводят в сторону и берут на держалку. Производят умеренную наружную ротацию плеча, с отведением выделяют клювовидный отросток лопатки с прикрепляющимися к нему сухожилиями короткой головки двуглавой и клювовидной мышц.

Из ксеноперикарда выкраивали лоскут размером 7x2,5x0,7 см с основанием у клювовидного отростка и сшивали в трубочку. При отведении конечности до 65° и незначительной наружной ротации в области малого бугорка плечевой кости, отступая от внутреннего края его основания на 1-1,5 см (что зависит от степени растяжения сухожилия длинной головки бицепса); долотом выкраивали П-образный костно-надкостпичный лоскут. Формирировали костный желоб, в котором размещали сформированный биоэндопротез из модифицированного ксеноперикарда, и который фиксировали в костном желобе чрескостным швом нитью викрил 3,0. Сверху накладывался П-образный костно-надкостничный лоскут с фиксацией последнего шелковыми швами к надкостнице. Капсулу сустава спереди ушивали армированием из биопротеза ксеноперикарда (рисунок 14). Рану послойно ушивали. Предложенная методика, кроме несложной техники исполнения, отличается повышенной устойчивостью к возникновению рецидивов вывиха прежде всего за счет создания биосвязок с точкой фиксации на пути вывихивания головки, а также биомеханической и физиологической совместимости ксеноперикарда. Оперированную конечность фиксировали повязкой Дезо на 4 недели.

После комплексной функциональной оценки отдаленных результатов оперативного лечения первичных вывихов плеча по шкале Яоше получены следующие данные:

• «отлично» (90-100 баллов) —у 5 пациентов,

• «хорошо» (75-89 баллов) — у 1 пациента,

• «удовлетворительно» (51-74 балла) — у 1 пациента.

Развитие ранних раневых послеоперационных осложнений. Клиническое внедрение биопротеза из модифицированного ксеноперикарда выполнено у 59 пациентов. У двух пациентов выявлены признаки транзи-торного синовита после пластики ПКС и коллатеральных связок, которые купировались консервативным лечением, что не сказалось на отдаленном результате лечения. У одного пациента после пластики ахиллова сухожилия произошло нагноение послеоперационной раны. Впоследствии он был оперирован вторично: произведена ревизия раны с дренированием послеоперационной раны. Достигнут хороший результат. Ни в одном случае удаления имплантатов не потребовалось. Получены положительные функциональные результаты в сроки от 1 до 5 лет наблюдений у всех пациентов. Летальных исходов не было.

В результате полученных экспериментальных данных биомеханики, гистоморфологии, клинического внедрения и анализа результатов доказана целесообразность применения модифицированного ксеноперикарда при повреждениях сухожилий и связок, это позволяет считать его достойной альтернативой при пластике сухожилий и связок. По мнению П. П. Коваленко, биоматериал при пластике должен обеспечивать непрерывистость поврежденных аналогичных тканей; служить каркасом, ira котором формируется соединительнотканный регенерат из клеточных элементов тканевого ложа; являться биологическим стимуляторам в развитии репаративной регенерации. Что коррелирует с полученными экспериментальными и клиническими данными, в соответствии с процессами ангеогинеза.

Выбор метода хирургического лечения пациентов с повреждениями сухожилий и связок должен складываться из многофакторного анализа, учитывающего особенности интеграции биологического имплантата, отдаленные последствия оперативного вмешательства, особенности пациента и клинической эффективности избранного метода лечения.

Выводы

1. Разработан и исследован биоматериал на основе ксеноперикарда с механическими и биосовместимыми свойствами, позволяющий рекомендовать его в качестве пластического материала при повреждениях сухожилий и связок (Патент РФ № 2395252).

2. Модифицированный ксеноперикард обладает более высокими прочностными показателями по сравнению с аналогичными экспериментальными образцами и сухожилиями человека. Максимальная нагрузка на разрыв для образцов ксеноперикарда составила 155,33±5,76 Н; она превосходит таковую в 5,0 раза для идентичных образцов сухожилий 31,07±3,57 Н. Образцы ксеноперикарда показали модуль упругости Юнга более чем в 3,31 раза больший в сравнении с образцами секционного материала сухожилий человека (69,95±5,32 / 21,08±1,51).

3. После имплантации модифицированного ксеноперикарда к концу третьего месяца отмечали прорастание собственной соединительной ткани в просвет трансплантата. Рост соединительной ткани происходил активнее во внутренней, шероховатой поверхности ксеноперикарда, что подтверждалось количеством клеток и волокон соединительной ткани. В течение года после имплантации происходило постепенное замещение биоматериала новообразованной соединительной тканью.

4. Разработаны оригинальные способы хирургического лечения повреждений ахиллова сухожилия, сухожилия четырехглавой мышцы бедра, коллатеральных связок коленного сустава; пластика передней крестообразной связки; способы подвешивающей пластики при привычном вывихе плеча.

5. В клиническую практику внедрен новый модифицированный ксеноперикард для пластики сухожилий и связок. Получены положительные функциональные результаты в сроки от 1 до 5 лет наблюдений у всех пациентов.

Практические рекомендации

Биоэндопротез из модифицированного ксеноперикарда рекомендован для пластики сухожилий и связок. Модифицированный ксеноперикард производства ООО «Кардиоплант» зарегистрирован в установленном порядке в Федеральном агентстве по здравоохранению ГОСТ ISO 9001 и ГОСТ ISO 13485, технические условия 9444-001-99509105-2009; регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07629; сертификат соответствия № РОСС RU.HM 0001.13ФК 73; международный сертификат качества DIN EN ISO 13485.

При лечении пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий и связок целесообразно выполнять пластику разработанными способами. Модифицированный ксеноперикард может быть применен при пластике ахиллова сухожилия в виде цилиндрической трубки (биоматсриал располагают таким образом, чтобы его шероховатая сторона была обращена к сухожильно-мышечной части, а гладкая сторона - к окружающим тканям, и фиксируют монофиламентными нитями 4/0); при пластике коллатеральных связок коленного сустава, пластике сухожилия четырехглавой мышцы бедра, подвешивающей пластике при привычном вывихе плеча, при пластике передней крестообразной связки.

Работа выполнена при поддержке компании «Кардиоплант» научно-производственного предприятия «МедИнж», г. Пенза, а также в рамках выполнения федеральной целевой программы «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17 февраля 2011 г., № 91.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Исследование биоинтеграции ксеноперикарда при пластике дефектов сухо-жилыю-связочных структур / А. Н. Митрошин, С. В. Сиваконь, С. А. Мозе-ров, А. К. Абдуллаев, М. А. Митрошин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2010. - № 3 (15). - С. 3543.

2. Исследование биомеханических свойств ксеноперикарда и сухожилий человека / С. В. Сиваконь, А. II. Митрошин, А. И. Кислов, А. К. Абдуллаев, С. В. Сретенский, А. А. Голядькипа, О. А. Щукина, А. С. Сиваконь // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2012.-№2(22).-С. 19-25.

3. Новые способы пластики дегенеративных разрывов ахиллова сухожилия ксеноперикардом / С. В. Сиваконь, О. В. Калмин, С. В. Сретенский, А. К. Абдуллаев, А. С. Сиваконь // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 4 (24). - С. 137-141.

4. Результаты разработки и применения пластического биоматериала на основе ксеноперикарда для замещения дефектов сухожилий и связок / Л. Н. Митрошин, Л. С. Кибиткин, А. К. Абдулласв // Фундаментальные исследования. - 2014. -№ 4 (ч. 1).-С. 109-113.

Работы, опубликованные в других изданиях

5. Экспериментальное исследование биоинтеграции нового материала для пластики поврежденных связок и сухожилий / А. Н. Митрошин, С. В. Сива-конь, А. К. Абдуллаев, А. А. Новиков // Здоровье и образование в XXI веке : науч. тр. IX Междунар. конгресса. - М., 2008. - С. 470-471.

6. Исследование прочностных характеристик нового биоматериала для пластики поврежденных связок и сухожилий / А. Н. Митрошин, С. В. Сиваконь, А. К. Абдуллаев, А. А. Новиков // Здоровье и образование в XXI веке : науч. тр. IX Междунар. конгресса. - М., 2008. - С. 447-448.

7. Новый материал для пластики поврежденных связок и сухожилий / А. Н. Митрошин, С. В. Сиваконь, А. К. Абдуллаев, А. А. Новиков // Сборник трудов № 2. Протезы клапанов сердца «МЕДИНЖ» в хирургии пороков сердца. - Пенза, 2009.-С. 181-183.

8. Перспективы применения нового материала для пластики сухожилий и связок (экспериментально-клиническое исследование) / А. Н. Митрошин, С. В. Сиваконь, А. К. Абдуллаев, А. А. Новиков // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : сб. науч. тр. II межрегион, науч. конф. - Пенза, 2009. -С. 189-190.

9. Возможности применения биологического материала в реконструктивной хирургии сухожилий / А. Н. Митрошин, С. В. Сиваконь, У. В. Баулина, А. К. Абдуллаев // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии : сб. материалов науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Саранск, 2010. -С. 170-172.

10. Опыт применения нового биоматериала для пластики поврежденных связок и сухожилий / А. Н. Митрошин, С. В. Сиваконь, А. К. Абдуллаев, С. В. Сретенский // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии : сб. материалов науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Саранск, 2010. - С. 339-340.

11. Гистоморфометрические данные и сравнительный анализ биотрансплантата при пласгике сухожилий и связок / А. Н. Митрошин, С. В. Сиваконь, А. К. Абдуллаев // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения : сб. тр. XVII межрегион, науч.-прак. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 254-255.

12. Опыт применения нового биоматериала для пластики поврежденных связок и сухожилий / А. Н. Митрошин, С. В. Сиваконь, А. К. Абдуллаев, С. В. Сретенский // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения : сб. тр. XVII межрегион, науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 225-226.

13. Новый способ пластики ахиллова сухожилия / А. Н. Митрошин, С. В. Сиваконь, А. К. Абдуллаев, С. В. Сретенский // Сборник тезисов IX съезда травматологов - ортопедов. - Саратов, 2010. - С. 199-200.

14. Развитие современной науки и опыт применения нового биоматериала для пластики поврежденных сухожилий / А. Н. Митрошин, С. В. Сиваконь, А. К. Абдуллаев, С. В. Сретенский // Актуальные проблемы медицинской

науки и образования : сб. тр. III Межрегион, науч. конф. - Пенза, 2011. -С. 172-173.

15. Результаты лечения больных с подкожным разрывом ахиллова сухожилия / С. В. Сиваконь, Л. К. Абдуллаев, С. В. Сретенский, А. С. Сиваконь // Здоровье и образование в XXI веке : сб. науч. ст. и тезисов XII Междунар. конгресса. - М., 2011. - С. 231-232.

16. Новый способ пластики свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия биопротезами из ксеноперикарда / С. В. Сиваконь, С. В. Сретенский, А. К. Абдуллаев // Актуальные вопросы комбустиологии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии : материалы науч.-практ. копф., посвящ. 65-летию Нижегород. науч.-исследовательского. ин-та травматологии и ортопедии. - Н. Новгород, 2011. - С. 59-60.

17. Новые способы пластики ахиллова сухожилия биопротезами из ксеноперикарда / А. Н. Митрошин, С. В. Сиваконь, А. К. Абдуллаев, С. В. Сретенский И Новое в травматологии и ортопедии : материалы Всерос. пауч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященные 45-летию кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ. - Самара, 2012. - С. 214—215.

18. Применение биоэндопротезов из ксеноперикарда для пластики ахиллова сухожилия / А. Н. Митрошин, С. В. Сиваконь, И. В. Девин, А. К. Абдуллаев // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : сб. тр. XVIII межрегион, науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. -Пенза, 2012.-С. 162-163.

19. Новый способ пластики застарелых повреждений плечевого сустава / А. II. Митрошин, С. В. Сиваконь, А. В. Сергеев, А. К. Абдуллаев // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : сб. тр. XVIII межрегион, науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. -Пенза, 2012.-С. 162-163.

20. Возможности и результаты применения ксеноперикарда при повреждении сухожилий и связок / А. Н. Митрошин, А. К. Абдуллаев, А. А. Венедиктов // Инновационные имплалтаты в хирургии : сб. тр. - Пенза, 2014. - С. 187— 192.

Зарубежные публикации

21. Prospective use of biological prosthesis from xenopericard for Achilles tendon graft surgery / A. M. Mitroshin, S. V. Sivakon, A. K. Abdullaev, S. V. Sretensky // Internationally kongress fachmesse. Moderne aspekti der prophylaxe, behandlung und rehabilitation; Program abstracts. - Hanover, Germany, 2013. - P. 211-212.

Изобретения

22. Пат. № 2395252 Российская Федерация. МПК A61F2/08/ Биологический эн-допротез для замещения поврежденных связок и сухожилий / Бурцев П. IO., Евдокимов С. В., Митрошин А. Н., Сиваконь С. В., Абдуллаев А. К. ; заявл. 28.10.08 ; опубл. 27.07.10, Бюл. № 21. - 7 с.

Научное издание

АБДУЛЛАЕВ Арслан Кудратович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КСЕНОПЕРИКАРДА ДЛЯ ПЛАСТИКИ СУХОЖИЛИЙ И СВЯЗОК

Специальность 14.01.15 - Травматология и ортопедия

Редактор Ю. В. Коломиец Технический редактор А. Г. Темникова Компьютерная верстка А. Г. Темниковой

Подписано в печать 11.07.2014. Формат 60x84'/] Усл. печ. л. 1,39. Заказ № 008483. Тираж 100.

Пенза, Красная, 40, Издательство ПГУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru