Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и лечение подкожных разрывов крупных мышц и их сухожилий

МШ1ПСТСРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ленинградский ордена трудового красного знамени научно-исследовательскии институт травм атоло; ии и ортопедии имени р. р. вредена

На правах рукописи

Ф и л и п п о в

Константин Владимирович удк 616.7-5.5—016.75:616.07—08

диагностика и лечение подкожных разрывов крупных мышц и их сухожилий

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛЕНИНГРАД 1000

Работа выполнена в Ленинградском санитарно-гигиеническом медицинском институте МЗ РСФСР.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских паук,

профессор. Г. Д. Никитин.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских паук,

доцент С. А. Лшшив.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: лауреат Государственной премии,

члеп-корр. АМН СССР, доктор медицинских паук, профессор С. С. Ткаченко. доктор медицинских наук, профессор В. И. Савельев.

Ведущее учреждеппе — Лепшгградскпй педиатрический

. медицинский институт. Защита состоится » /X 1990 года в час.

па заседании Специализированного совета К.084.20.01 по защите диссертаций на соискание ученой степепп кандидата медицинских паук при Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научпо-нссле-довательском институте травматологии и ортопедии пм. Р. Р. Вредепа по адресу: 195427, Ленинград, ул. академика Байкова, 8.

С диссертацией моа:по ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан «ХЗ » К"' 1990 года.

Учепый секретарь Специализированного совета

кандидат медицинских паук А. И. Лавров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Подкожные разрывы крупных мышц и их сухожилий в последние поды стали занимать все возрастающий удельный вес в структуре различных повреждений опорно-двигательного аппарата. Это может быть объяснено ростом бытового и промышленного травматизма, широким распространением спорта (Миронова 3. С. и соавт., 1981; Никитин Г. Д. и соавт., 1981). Чаще других повреждаются трехглавая мышца голени, двуглавая мышца плеча, четырехглавая мышца бедра (Трудников В. А., 1965; Лысковец— Чернецкая Л. Е., 1967; Битюгов В. А. и ооавт., 1980). В настоящее время больше внимания стали уделять подкожным разрывам надостной и большой грудной мышц (Абдрахма-нов А. Ж. и соавт., 1980; Левицкий Ф. А. и соавт., 1983). Сведения о закрытых повреждениях других мышц и сухожилий (дельтовидной, трехглавой мышцы плеча, двуглавой мышцы бедра и т. д.) редко встречаются даже в специальной литературе.

Лечение подкожных разрывов сухожилий крупных мышц преимущественно оперативное. Восстановление утраченной функции тем полнее, чем раньше была произведена операция (Антипенко В. С., 1975). Между тем, из-за недостаточной осведомленности хирургов и травматологов в вопросах диагностики закрытых повреждений сухожилий и крупных мышц пострадавшие поступают в травматологические стационары уже с застарелыми разрывами.

Встречающиеся в литературе указания о технике восстановительных операций при застарелых повреждениях сухожилий крупных мышц порой противоречивы. Совершенно недостаточно разработаны восстановительные операции с применением доступного пластического материала — консервированных аллосухожилий (Никитин Г. Д. и соавт., 1985).

За последние годы были усовершенствованы методы заготовки и консервации аллосухожилий (Росков Р. В., 1978; Савельев В. И., 1986). Это открыло большие перспективы в совершенствовании и внедрении новых методик лечения подкожных разрывов сухожилий, особенно застарелых повреждений с большими дефектами ткани.

Исходя из этого, в данной работе поставлены следующие цель1 и задачи.

Цель работы. Цель исследования — усовершенствование диагностики подкожных разрывов крупных мышц и их

сухожилий и разработка для практического применения различных вариантов аллотендопластики в лечении этих повреждений.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту подкожных разрывов крупных мышц и их сухожилий.

2. Выявить причины диагностических ошибок свежих разрывов крупных мышц и их сухожилий.

3. Определить показания к консервативным и оперативным методам лечения поврежденных мышц и их сухожилий в зависимости от сроков и степени повреждений.

4. Сформулировать дифференцированные показания к хирургическому лечению при разрывах крупных мышц и их сухожилий.

5. Разработать общие принципы пластического восстановления поврежденных мышц и сухожилий с помощью ал-лотрансплантатов сухожилий.

6. Разработать новые методы аллотендопластики при различных повреждениях крупных мышц.

7. Изучить ошибки и осложнения при аллотендопласти-ке, дать практические рекомендации по их предупреждению с целью улучшения результатов лечения.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале — 310 больных — изучены особенности механизма возникновения подкожных разрывов крупных мышц и их сухожилий, определены диагностические ошибки (просмотры) при свежих повреждениях. С учетом характера и давности повреждения предложена классификация подкожных разрывов крупных мышц и сухожилий. Разработаны дифференцированные показания к оперативному лечению. Предложены новые способы восстановления разрывов сухожилий крупных мышц (положительное решение на изобретение от 24.03.88 по заявке № 442365/28-14). Впервые определены общие принципы применения аллогенных сухожилий для восстановления свежих и застарелых разрывов сухожилий крупных мышц, усовершенствованы существующие методики аллотендопластики (рационализаторские предложения отраслевого значения, выданные МЗ РСФСР, № 0-2439, № 0-3275 и № 1116).

Практическая ценность работы. Приведен анализ диагностических ошибок при подкожных разрывах крупных мышц и их сухожилий, подробно изложены и обобщены со-

зременные методы диагностики этих повреждений. Показана :равнительная эффективность оперативных методов лечения, эсобенно при свежих повреждениях сухожилий. Впервые 1а большом клиническом материале определены показания < различным методам хирургических вмешательств. Опреде-чены общие принципы аллотендопластики и разработаны методики ее для типичных и .редких повреждений.

Использование современных методов диагностики и хирургического лечения у пострадавших с учетом характера и давности повреждения крупных мышц и сухожилий позволи-чи сократить сроки лечения на 1,5 — 2 недели по сравнению : данными литературы. Положительные исходы оперативно--0 лечения получены у 98 процентов Обследованных.

Разработанные способы аллотендопластики при све-ких и застарелых повреждениях сухожилий двуглавой мыш-щ плеча, большой грудной мышцы, надостной мышцы, четырехглавой мышцы бедра и трехглавой мышцы голени по ¡равнению с другими способами восстановления не сложны, лалотравматичны и физиологичны. Они расширяют возмож-юсти хирургического лечения этих повреждений.

Результаты работы внедрены в практику травматоло-ических отделений больницы № 3 г. Ленинграда, Областной слннической больницы и больницы № 36 г. Кронштадта, <ингисеппской ЦРБ и Сланцевской ЦРБ. Материалы дис-:ертации используются при чтении лекций и проведении фактических занятий в учебном процессе на кафедре трав-1атологии, ортопедии и ВПХ ЛСГМИ.

)сновные положения, выносимые на защиту

1. Успех лечения зависит от своевременной (ранней) диагностики повреждений.

2. Лечение подкожных разрывов сухожилий крупных !ышц в подавляющем большинстве должно быть хирурги-еским.

3. Разработанные и усовершенствованные общие прин-;ипы и методики аллотендопластики способствуют улучшение результатов лечения подкожных разрывов крупных 1ЫШЦ и их сухожилий.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены а межобластной научно-практической конференции ортопе-ов-травматологов, Ивангород, 1987; на Зональной научно-рактической конференции, г. Архангельск, 1988; на межхи-ургическон научно-практической конференции ЛСГМИ, 1989.

По материалам диссертации опубликованы 2 печатные работы в сборнике научных работ и в журнале, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения и положительное решение на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста (основной текст на 148 страницах) и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 10 таблицами. Список литературы содержит 163 названия отечественных и 203 — иностранных источников. В приложении приводятся краткие выписки из историй болезни, документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения, изобретение и рационализаторские предложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Основой работы послужили клинические наблюдения и данные обследования 310 больных с подкожными разрывами крупных мышц и их сухожилий, которые лечились в клинике травматологии и ортопедии ЛСГМИ, городских больницах № 3 и № 36 г. Ленинграда с 1970 по 1987 гг. Среди них было 233 (75,2 проц.) мужчин и 77 (24,8 проц.) женщин в возрасте от 14 до 69 лет.

Основную группу составили больные с повреждениями трехглавой мышцы голени и ахиллова сухожилия — 168 (54,2 проц.), сухожилий двуглавой мышцы плеча — 85 (27,5 проц.), четырехглавой мышцы бедра и ее сухожилия— 28 (9,0 проц.), сухожилия надостной мышцы—10 (3,2 проц.). Редко встречались больные с повреждением сухожилия трехглавой мышцы плеча — 4 (1,3 проц.), сухожилия большой грудной мышцы — 3 (1,0 проц.), двуглавой мышцы бедра и ее сухожилия — 3 (1,0 проц.), полусухожильной мышцы — 3 (1,0 проц.), дельтовидной мышцы — 2 (0,6 проц.), большой приводящей мышцы — 2 (0,6 проц.), сухожилия полуперепончатой мышцы — 1 (0,3 проц.) и задней группы мышц бедра — 1 (0,3 проц.).

Основной причиной подкожных разрывов крупных мышц и их сухожилий у 293 (94,5 проц.) больных являлось косвенное и прямое воздействие травмирующего агента. Спонтанные разрывы сухожилий у 17 (5,5 проц.) больных с хроническими системными заболеваниями (сахарный диабет,

юллагенозы, сирингомиелия) произошли при незначитель-ой нагрузке во время выполнения повседневных занятий.

У 93 (30,0 проц.) больных повреждения были связаны работой на производстве, у 4 (1,3 проц.) больных — с ельхозработами, у 85 (27,4 проц.) — с занятиями спортом 1 у 128 (41,3 проц.) больных — получены в быту.

Подкожные разрывы крупных мышц и их сухожилий в ечспие первых 2 суток были ¡распознаны у 125 (40,3 проц.) 'ольных, от 3 до 7 суток — у 46 (14,9 проц.), от 8 дней до ' недель — у 34 (11,0 проц.), от 3 недель до 6 месяцев — у 7 (28,0 проц.) и свыше 6 месяцев — у 18 (5,8 проц.) постра-.авших. 1

Больным проводилось общеклиническое и рентгеноло-нческое обследование.

Основными клиническими признаками свежих подкож-:ых разрывов крупных мышц и их сухожилии являлись: лояльная боль, изменение контуров поврежденной мышцы, ападение над местом повреждения мышцы или сухожилия, нижение мышечной силы конечности и иногда — подкожные ровоизлияния. ____

Помимо общих клинических признаков повреждение аждой отдельной мышцы характеризуется специфическими имптомами. В частности, при разрывах надостной мышцы

- симптом «плети», Даурбона; большой грудной мышцы—• имптом Линденбаума; двуглавой мышцы плеча — симптом перекатывания»; трехглавой мышцы голени и ахиллова су-ожплия — симптом Пирогова, Томпсона—Симондсона, «си-овой нагрузки».

Свежие подкожные разрывы (в сроки до 3 недель) су-ожилия надостной мышцы клинически были диагностирова-ы в 20 процентах случаев, сухожилия длинной головки дву-лавон мышцы плеча — в 66,6 процента наблюдений, ди-талыюго сухожилия — в 75 процентах наблюдений, сухо-<илия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника

- в 44 процентах наблюдений и ахиллова сухожилия — в 8,6 процента наблюдений.

Ранняя диагностика на догоспитальном этапе в большей мере зависела от степени утраты функции мышцы и нешних проявлений ее повреждения. Этим можно объяснить аннюю госпитализацию пострадавших с закрытыми повреждениями мышечных массивов бедра и голени.

Незнание врачами поликлиник и травмпунктов специфических симптомов свежих разрывов крупных мышц и их сухожилий вело к диагностическим ошибкам. Больные продолжительное время лечились по поводу «миомы», «липомы», «плексита», «ушиба», «гемартроза», «грыжи», «растяжения связок» и т. д.

Позднее обращение больных и несвоевременная диагностика повреждений дельтовидной, большой грудной и над-остной мышц было связано с частичным сохранением функций верхней конечности при минимальных внешних признаках.

Самое распространенное из дополнительных методов исследования — рентгенография. На обычных рентгенограммах редко получали нужную информацию. Косвенными признаками повреждений сухожилий являлись фрагменты кортикального слоя кости, оссификаты и петрификаты, подвывихи в суставах.

Рентгенография мягких тканей по С. В. Винтергальтер, а также различные методики контрастирования мягких тканей требовали опыта выполнения (укладки конечности, введения контраста) и позволяли уточнить локализацию и степень повреждения.

Наиболее простым и информативным методом исследования являлась электрорентгенография. Особенно ценен этот метод при диагностике повреждений крупных сухожилий четырехглавой мышцы бедра и ахиллова сухожилия.

Нами предложена классификация подкожных разрывов крупных мышц и их сухожилий, согласно которой все повреждения по патологической сущности можно разделить условно на патологические и травматические. Последние, в свою очередь, по механизму действия травмирующего агента могут быть вызваны прямой или непрямой (косвенной) травмой. При этом разрывы мышц и сухожилий по степени повреждения могут быть полными и частичными, а по давности повреждения — свежими (до 1 суток), несвежими (до 2У суток) и застарелыми. По локализации повреждения могут произойти в области брюшка мышцы, в переходной сухожильно-мышечной части, на протяжении' самого сухожилия, в месте" прикрепления его к надкостнице (периостальные), а также могут оторваться с костным фрагментом (кортикальные). В зависимости ог утраты "мышечной или сухожильной ткани размеры области тгеф'еКт'а'Могут'быть' малймн (до'

1 см), средними (от 1 до 3 см), большими (от 3 до 5 см) и обширными (свыше 5 см).

По нашим наблюдениям величина диастаза между концами поврежденного сухожилия в сроки до 3 месяцев может быть вычислена по формуле: Д (см) =Н (нед.)— 2, где Д — величина диастаза, Н — число недель, прошедших 'после травмы.

Лечение подкожных разрывов крупных мышц и их сухожилий проводили с учетом давности, локализации и патологической сущности повреждения, а также возраста и общего состояния больных (табл. 1).

Консервативные методы лечения были использованы при лечении 69 (22,3 проц.) больных. Показания к их применению имели 32 (10,3 проц.) больных с частичными повреждениями в мышечной или сухожильно-мышечной части. У 29 (9,4 проц.) больных с разрывами сухожилий в связи с отказом от операции также проводили консервативное лечение, которое включало аналгетики, иммобилизацию гипсо-есй (реже — мягкой) повязкой и курс УВЧ-терапии. Для достижения благоприятного результата при разрывах крупных сухожилий в раннем периоде (от нескольких часов до 1 суток) стремились максимально сблизить поврежденные концы п длительным покоем конечности создать условия для сформирования полноценного рубцового регенератора. Еще 8 (2,6 проц.) больных со спонтанными разрывами сухожилий в связи с тяжелым общим состоянием не были прооперированы и лечились консервативно.

Оперативные методы лечения применяли у 241 (77,7 проц.) больного, причем 68 (21,9 проц.) больным осуществлена операция «сухожильный шов», 73 (23,5 проц.) — аутопластика и 100 (32,3 проц.) — аллопластика.

методы лечения больных с подкожными разрывами сухожилий и крупных мышц

Таблица 1

Локализация повреждения

Копсер- --ватпв- сухо-ный гкаль-

Оперативный

шли шов

аутопла- аллопластика стика

Надостная мышца Дельтовидная мышца Большая грудная мышца Трехглавая мышца плеча

5 2 1

1

4

2 1

9

1

Двуглавая мышца плеча: '

сухожилие длинной головки 1- ¿5 да

дистальное сухожилие 5 3 1'

Четырехглавая мышца:

мышечная часть 3 —

сухожилие прямой мышцы ' 4 * о

связка надколенника 4 * Приводящие и сгибательные

мышцы бедра 6 4 Трехглавая мышца голепп:

икроножная мышца 9 — ~

ахиллово сухожилие 19 38 65

абс. 310 69 68 73 100

Всего: % 100,0 22,3 21,9 23,5 32,3

При свежих разрывах сухожилий и мышц использовали сухожильные швы по методикам М. М. Казакова, Кюнео, В. И. Розова, С. Ф. Синякова, а при отрывах сухожилий — подпадкостннчный, внутрикозтный и чрескостный способы фиксации. Наиболее же простым и надежным способом крепления сухожилия является его подшивание к сухожилиям мышц-синергистов.

Для замещения небольших дефектов сухожилия и укрепления сухожильного шва использовали методики несвободной аутопластики.

Экспериментально нами обосновано применение аутопластики сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча при повреждениях надостной мышцы. Основные этапы операции аутопластики следующие:

— отсечение длинной головки от сухожилия и сшивание ее с короткой головкой двуглавой мышцы плеча;

— крепление выделенного аутосухожилия к надостной мышце;

— тенодсз образовавшейся петли аутотрансплантата к Сольшому бугорку плечевой кости (месту прикрепления надостной мышцы). Таким образом, головка плечевой кости обретает устойчивость при восстановлении сухожилия и" создании дополнительной связки.

Нами разработан и применяется следующий способ восстановления ахиллова сухожилия (положительное решение на авторское свидетельство № 4423652/28—14).

Под внутрикостной анестезией наружным боковым разрезом 10—12 см обнажаем место разрыва ахиллова сухожилия. После освежения разорванных концов сухожилия стопу устанавливаем в положение подошвенного сгибания. В нижнем углу операционной раны выделяем сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Через дополнительный разрез на сто-

пе длиной 2 см отсекаем сухожилие этой мышцы от бугристости 5 плюсневой кости и мобилизуем в основной ране. Аутотрансплантат проводим через поперечные каналы в проксимальном, а затем в дистальном концах ахиллова сухожилия и подшиваем к нему с обеих сторон тонким капроном. Раны послойно ушиваем.

Аллотендопластика используется при наиболее сложных повреждениях сухожилий и крупных мышц. Показания к ней возникают при кортикальных или периостальных отрывах сухожилия, когда их реинсерция представляет технические трудности; при свежих разрывах с разволокнением сухожилия на значительном протяжении; при застарелых разрывах с диастазом между концами сухожилия свыше 3 см; при застарелых разрывах с удлинением сухожилия неполноценным Рубцовым регенератом; при застарелых повреждениях в переходной сухожильно-мышечной и мышечной части с большими и обширными дефектами тканей. Операция противопоказана при травматическом воспалении мягких тканей, экзогенных инфекциях, неврологических расстройствах и последствиях травм (сирингомиелия, невриты, плекситы), при тяжелом обшем состоянии больных.

В настоящее время в качестве пластического материала используются аллогенные сухожилия длинной малоберцовой мышцы, задней большеберцовой мышцы, сухожилия сгибателей пальцев, длинного сгибателя и разгибателя большого пальца стопы, ахиллово сухожилие. С целью создания запасов аллогенных трансплантатов применяют консервирование в жидких и твердых средах, замораживание и лиофилиза-цию.

Нами разработана типичная техника восстановительных операций с использованием аллосухожилий при наиболее часто встречающихся повреждениях сухожилий крупных мышц. Операцию аллотендопластики условно можно разделить на 4 этапа:

1. выделение и подготовка концов поврежденного сухожилия к пластике;

2. фиксация трансплантата к кости или к сохранившейся в месте прикрепления части поврежденного сухожилия;

3. крепление трансплантата к мышце и его натяжение;

4. закрытие операционной раны, создание благоприятных условий для перестройки трансплантата.

Для обезболивания операции аллотендопластики применяют эндотоахеальный или внутривенный наркозы, а при опе-

рациях на нижних конечностях — еще и эпидуральную, внутрикостную и инфильтративную анестезии. Поврежденное сухожилие обнажают послойно боковым овальным или Э-образным разрезом. Его концы мобилизуют, измененную часть экономно иссекают в пределах здоровых тканей.

Сшивание трансплантата и поврежденного сухожилия «конец в конец» не прочно. Трансплантат внедряют в сухожилие, используя так называемые методы «переплетения», «сандвича», «муфты». Тонкие трансплантаты можно провести в поврежденном сухожилии V- и П-образно.

Для крепления оторванного сухожилия к кости используют трансплантат с костным фрагментом, который проводят чрескостно и заклинивают в канале. Менее травматично крепление-в виде петли к кости с подшиванием к надкостнице.

По длине трансплантат должен соответствовать дефекту поврежденного сухожилия, но с таким расчетом, чтобы сухожилие с учетом ретракции мышц находилось в слегка натянутом состоянии.

Крепление трансплантата к мышце существенно не отличается от методов фиксации трансплантата к сухожилию. Трансплантат подшивают к сохранившемуся проксимальному концу сухожилия или к расщепленной мышце, проводят в мышце V- и П-образно.

Рану ушивают наглухо, дренируя при травматичной операции не более суток. После снятия швов на 10—14 Ьутки укрепляют гипсовую повязку. В зависимости от локализации поврежденной мышцы или сухожилия иммобилизация продолжается от 3 до 8 недель. После ее снятия назначают курс массажа, лечебной гимнастики, амплипульс, лечебный бассейн.

На протяжении ряда лет в клинике травматологии и ортопедии ЛСГМИ были предложены и успешно используются методики алло- и аутоаллотендопластики надостной, большой грудной, двуглавой мышцы плеча, четырехглавой мышцы бедра и трехглавой мышцы голени.

Применение аллогенного трансплантата с костным фрагментом, перемещение (транспозиция) места прикрепления сухожилия, использование небольших разрезов делают эти однотипные методики мало травматичными, не сложными и надежными.

Методика аллотендопластики надостной мышцы. Линейным разрезом кожи длиной 15 см в области надплечья обнажаем акромиальный отросток лопатки, дельтовидную и тра-

пецевидную мышцы. Последняя отсекается от акромиального отростка и сдвигается кверху. Выделяется надостная мышца, из-под акромиального отростка выводится ее поврежденное-сухожилие. Тупым путем разводим дельтовидную мышцу и обнажаем большой бугорок плечевой кости. В нем шилом формируем канал. Аллосухожилие с костным фрагментом на конце проводим через костный канал с наружной поверхности к большому бугорку. Костный фрагмент фиксируется под-надкостнично. Сухожильным проводником свободный когзц трансплантата проводят под акромиальным отростком, ввс-дят в брюшко надостной мышцы и в виде дублнкатуры подшивают к ней и между собой в положении отведения плеча. Трапецевидную мышцу подшивают к акромиальному отростку, рану ушивают послойно.

Методика аллотендопластики большой грудной мышцы. Линейным разрезом длиной 10—12 см по передней поверхности грудной клетки обнажаем большую грудную мышцу и выделяем место ее повреждения. Затем обнажаем- передне-внутреннюю поверхность плечевой кости в верхней трети на протяжении 2—3 см. Шилом или электродрелью формгру-ем в ней канал во фронтальной плоскости. Берем аллогенное сухожилие с костным фрагментом на конце. Один конец трансплантата с косточкой фиксируем к плечевой кости через указанный канал, а второй проводим в толще брюшка большой грудной мышцы и выводим ее в средней трети на переднюю поверхность. На сухожильном трансплантате подтягиваем поврежденную мышцу к плечевой кости. Оставшийся конец аллогенного сухожилия в виде дублнкатуры укладываем на передней поверхности мышцы и фиксируем швами на всем протяжении к мышце. Рану послойно зашиваем.

Методика аллотендопластики при повреждениях сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Линейным разрезом длиной 8—10 см по передней поверхности верхней трети плеча обнажаем мышечное брюшко и оторванное сухожилие длинной головки. Последнее выделяется из окружающих рубцов и выводится в рану. Вторым разрезом длиной 2—3 :м обнажается акромиальпый отросток лопатки. В нем просверливается вертикальный канал. Специальным напра-вителем или корнцангом дельтовидная мышца продольно расслаивается по проекции хода сухожилия, и конец напра-вителя выводится в рану акромиона. Аллогенное сухожилие с костным фрагментом проводится через отверстие в акроми-альном отростке лопатки и фиксируется поднадкостнично.

Свободный конец трансплантата закрепляется в проводнике и выводится в рану плеча, где сшивается с концом собственного сухожилия и дополнительно погружается внутрь мышечного брюшка. Шов производится в положении полного пассивного напряжения двуглавой мышцы плеча и сгибания предплечья в локтевом суставе под прямым углом. Раны зашивают наглухо.

Методика аллотендопластики при повреждениях ди-стального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Линейным разрезом 3—4 см по сгибательной поверхности нижней трети плеча обнажаем проксимальный конец поврежденного сухожилия. Освобождаем его от Рубцовых тканей. Делаем два линейных разреза по 2 см по разгибательной поверхности верхней трети предплечья и обнажаем локтевую кость. Берем аллогенное сухожилие с костным фрагментом. Электродрелью формируем поперечный канал в локтевой кости, через который проводим аллотрансплантат снаружи кнутри в положении супинации предплечья и фиксируем фрагментом аллокости. Сухожильным проводником аллотрансплантат проводим в межкостном промежутке между локтевой и лучевой костями на сгибательную поверхность нижней трети плеча. В положении сгибания под углом 100—110° подшиваем трансплантат к сохранившемуся дистальному концу сухожилия двуглавой мышцы плеча и затем через сформированный туннель в брюшке двуглавой мышцы проводим трансплантат, заворачиваем его в виде дубликатуры, подвешиваем к аллогенному сухожилию у локтевой кости. Раны ушиваем наглухо.

Методика аллотендопластики сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника. Овальным или 5-образным парапетеллярным разрезом кожи длиной 12 •— 15 см обнажаем надколенник, поврежденное сухожилие и мышцу. Экономно иссекаем рубцовые ткани или разволок-ненный конец сухожилия. В случае повреждения восстанавливаем целостность верхнего заворота коленного сустава. При отрыве сухожилия четырехглавой мышцы в надколеннике просверливают электродрелью поперечный канал. В сухожилии специальным проводником формируют два косых канала. Аллогенное сухожилие вводят в канал в надколеннике, свободные концы — в сухожилие четырехглавой мышцы и при натяжении прошивают тонким капроном. Для пластики связки надколенника поперечный канал с помощью шила формируют под бугристостью большеберцовой кости и вводят в

него аллосухожилне. Свободные концы трансплантата проводят параоссалыю между оболочками коленного сустава. С помощью острого крючка надколенник низводят до нормального уровня, сухожилие натягивают и сшивают несколькими швами. Рана ушивается наглухо.

Методика аутоаллопластики ахиллова сухожилия. Натужно-боковым разрезом кожи длиной 15—20 см обнажаем поврежденное ахиллово сухожилие. Рубцово измененные концы сухожилия иссекаем до здоровой ткани. Из сухожильного растяжения наружной головки икроножной мышцы выкраиваем пластинчатый лоскут на дистальной «ножке». При--отовленный консервированный аллотрансплантат ахиллова :ухожилия подшиваем к дистальному фрагменту сухожилия 5ольного, а проксимальный конец аллотрансплантата расцепляем и подшиваем к икроножной мышце, при этом сухожильное растяжение аллотрансплантата замещает донорское место аутолоскута. Выкроенный аутотрансплантат подворачиваем на 180°, перекидываем через расщепленную часть зллосухожилия и, покрывая аллотрансплантат сзади, фик-шруем к дистальному фрагменту ахиллова сухожилия боль-юго. Рану ушиваем наглухо.

Ни один из способов консервативного или оперативного течения подкожных разрывов крупных мышц и их сухожи-нш не гарантирован от осложнений. Применяя различные методы оперативного лечения, мы получили 'различные ос-тожнения у 29 (12,0 проц.) больных из 241 оперированного, /словно их можно разделить на ранние и поздние. К ран-1им, возникшим до заживления операционной раны, ослож-гсниям отнесли краевой некроз (2,1 проц.), нагноения и свя-¡анные с ними отторжения трансплантата (3,3 проц.), сопутствующие повреждения периферических нервов и другие не-юстатки техники операции (1,2 проц.). Поздние осложнения шли отмечены в постиммобилизационном периоде и включа-ш послеоперационные сращения (1,7 проц.), лигатурные :вищи (0,8 проц.), инкапсуляцию с расплавлением транс-глантата (0,8 проц.) и повторные разрывы сухожилия [2,1 проц.).

Отдаленные результаты лечения проверены у 245 '79 проц.) из 310 больных в сроки от 1 года до 17 лет. При-гем у 44 пациентов были использованы консервативные способы лечения и у 201 (82 проц.) — оперативные. При трех-»аллыюй оценке хорошие, исходы консервативного лечения )бнаружены у 50 процентов больных, удовлетворительные —

у 36,4 процента и неудовлетворительные — у 13,6 процента Обычно без последствий заживали небольшие свежие повре ждения брюшка мышцы и ее переходной части. Консрватнв-ными методами редко удавалось восстановить целостность разорванного сухожилия, поэтому функциональные возможности поврежденной конечности зависели от компенсаторные возможностей мышц-синергистов. При использовании разны> методов оперативного лечения хорошие отдаленные результаты получены у 84,1 процента больных, удовлетворительные— у 13,9 процента и неудовлетворительные — у 2 процентов.

Анализируя исходы оперативного лечения больных разными методами, следует учитывать тяжесть повреждения сухожилия. Применение сухожильного шва при свежих разрывах без значительного разволокнения и диастаза концо! сухожилия дало хорошие исходы у 87 процентов больных удовлетворительные — у 11,1 процента и неудовлетворитель пые — у 1,9 процента. Неблагоприятные результаты были связаны в основном с возникновением лигатурных свищей При свежих разрывах с разволЪкнением и при застарелые разрывах с небольшим дефектом сухожилий использование аутопластики позволило достичь хороших результатов } 89,6 процента больных, удовлетворительных — у 8,9 процента и неудовлетворительных — у 1,5 процента. Применение аллотендопластики при свежих и застарелых разрывам со значгитльными дефектами сухожилий обеспечило хорошие результаты у 77,5 процента больных, удовлетворительные — у.20 процентов и неудовлетворительные— у 2,5 процента Лучшие отдаленные результаты аутопластики можно объяснить дополнительным укреплением сухожильного шва собственными тканями. Исходы аллопластики предопределень: использованием методик у больных с наиболее тяжелым*: повреждениями сухожилий и мышц. Чем сложнее повреждение и применяемый способ лечения, тем больше возникает осложнений.

На основании данных анализа отдаленных результатоЕ лечения нами предложена схема оптимальных методов лечения больных с подкожными разрывами крупных, мышц и ш сухожилий. В ней выбор метода лечения ставится в прямук зависимость от величины и уровня повреждения. При разных локализациях повреждений сухожилий и мышц могут быть~ использованы варианты методов и методик. По данным этой схемы область применения консервативных методов ле-

чения составляет 8 процентов, сухожильного 1 (мышечнйго)' шва — 12 процентов, аутопластики — 30 процентовки ал1 лопласт'ики — 50 процентов (рис. 1).

Рис. 1. Схема рекомендуемых- методов леченля подко.-кных раз-,-рывов крупных мышц и их сухожилий;.

Консервативные* методы

Сухожильный шов

Аутотендопластика

Аллотендопластика!

б Ы' ВОД ы

1. Подкожные разрывы крупных мышц и их-сухожилий являются тяжелой травмой мягких тканей опорно-двигательной системы, возникающей преимущественно у лиц работоспособного возраста. Наиболее часто втречаются повреждения трехглавой мышцы голенй' и ее пяточного' сухожилий' (54,2 проц.),-двуглавой мышцы плеча- (27,5 проц,)1

2. Распознавание разрывов отдельных мышц основано на знании специфических симптомов. Применение дополнительных методов исследования в сочетании с клинической картиной позволяет своевременно поставить правильный диагноз.

3. Предложенная классификация, учитывающая локализацию, степень повреждения и патологические изменения в зависимости от давности травмы, 'существенно облегчает выбор методов консервативного и оперативного лечения.

4. Консервативные методы лечения могут быть использованы при некоторых повреждениях в области брюшка мышцы и в сухожильно-мышечной части в течение первых суток после травмы.

5. Первичный шов и аутопластика показаны при свежих разрывах сухожилий, аллотендопластика — при застарелых и отрывных.

6. Общая техника аллотендопластики, основанная на применении оригинальных швов и соединений трансплантата с костью, с сухожилием и мышцей, а также на перемещении (транспозиция) и использовании небольших разрезов, уменьшает травматичность вмешательства.

7. Применение предложенных способов ауто- и аллотендопластики позволило получить положительные исходы у 98 процентов больных, что позволяет также рекомендовать их к практическому использованию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для применения в клинике травматологии и ортопедии при подкожных разрывах крупных мышц и их сухожилий можно рекомендовать:

1. Применять электрорентгенографию, пневморентгено-графию, сравнительную динамометрию, электромиографию, электровозбудимость для диагностики свежих и особенно застарелых подкожных разрывов.

2. Консервативное лечение осуществлять при частичных повреждениях на уровне мышечной и мышечно-сухожильной частей в течение первых суток после травмы.

3. Аутопластику и сухожильный шов применять при свежих повреждениях без значительного разволокнения концов поврежденного сухожцлия.

4. Производить аллотендопластику при отрывных и застарелых повреждениях, особенно при наличии значительных дефектов мышц и сухожилий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аллотендопластика при разрывах большой грудной мышцы // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1987. — № 9. — С. 47 — 48 (соавт. Г. Д. Никитин, С. А. Линник).

2. Аллотендопластика при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата // Тезисы докладов Зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов. «Травматизм, ортопедические заболевания в условиях Севера». Архангельск, 1988.— С.97—99. (соавт. Г. Д. Никитин, С. А. Линник, В. Н. Ефимов).

3. Аллотендопластика при разрывах надостной мышцы (рукопись). Сдана в журнал «Вестник хирургии».

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения ахиллова сухожилия. Положительное решение от 24.03.88 на заявку № 4423652/28—14.

2. Способ аллотендопластики большой грудной мышцы № 0—2439 от 01.03.85 г., выданное МЗ РСФСР.

3. Способ лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия № 0—3275 от30.09.88 г., выданное МЗ РСФСР.