Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение больных с односторонними расщелинами верхней губы

на правах рукописи УДК 616.317-007.254-053.1-089

0:1

КОВАЛЕВ Владимир Григорьевич

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННИМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1997

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете на кафедре хирургической стоматологии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И.М.Федяев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. В. Рогинский доктор медицинских наук, профессор В.Д. Архипов

Ведущее учреждение - Тверская Государственная медицинская академия.

»5»

Защита диссертации состоится "" 1и ^гту 1997 г. ъ£оь часов на заседании диссертационного Совета Д 084.27.02 Самарского государственного медицинского университета (443099, г. Самара, Московское шоссе 2-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. АрцыОушевская, 171).

Автореферат разослан Чл-^" 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

В.П.Кириллова

-1-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Расщелины челюстно - лицевой об ласти, относятся к наиболее распространенным врожденным порокам развития. Реабилитация бЬльных~с расщёлйнами~лица"начинается периода новорожденности и нередко длится до восемнадцатилетнего возраста. Наиболее эффективным является своевременно проводимое лечение. Необходимое комплексное лечение носители врожденных пороков развития лица получают в оптимально благоприятные сроки и в полном объеме в открытых лечебно-консультационных центрах, которые одновременно осуществляют активную диспансеризацию (А.И.Мирза, 1984; Е.В.Гоцко, 1986; В.А.Козлов, 1989). Опыт реабилитации больных убеждает в том, что следует искать более действенные организационные формы оказания специализированной помощи и социальной адаптации (Э.У.Махкамов, 1981; М.П.Водолац-кий, Б.Г.Бабанина, 1989 и др.).

Сведения о частоте рождения детей с расщелинами лица, полученные исследователями в разных городах, регионах нашей страны и за рубежом свидетельствуют о ее значительных колебаниях (1:500 - 1:2703). Неоднозначна и тенденция частоты порока (А.Э.Гуцан, 1980; Ю.И.Абаимова, 1986; С.П. Кондратов, 1989; М.Iregbulem, 1982; K.Pape, 1984). Большинство авторов сообщают об увеличении частоты рождения детей с данной врожденной патологией и о преобладании у них наиболее тяжелых ее видов. Для планирования объема специализированной помощи, оценки эффективности профилактики, а также состояния среды обитания нужны точные эпидемиологические показатели. Исследования этой направленности должны проводиться повсеместно и регулярно.

Более 50% носителей врожденных пороков развития челюстно-ли- • цевой области имеют различные формы расщелин верхней губы. У большинства из них (60 - 84,9Х) обнаружено одностороннее пора жение ее (Е.М.Немчинова, 1970; Н.Н.Каспарова, 1981; Е.В.Гоцко, 1986 и др.). Лечение больных с односторонней расщелиной верхней губы является сложной нерешенной полностью проблемой современ ной пластической хирургии (И.А.Козин, 1974; И.В.Бердюк. 1985 и др.). Последнее время предложены способы хирургического лечения односторонних расщелин верхней губы, предусматривающие полное восстановление непрерывности круговой мышцы рта, устранение порочного положения ее пучков и их дисфункции (Р.Д.Новоселов, 1978; Е.В.Гоцко, 1986). Однако, клинические наблюдения и иссле-

дования убеждают в том, что несмотря на значительные положительные достижения в технике выполнения хейлопластики при односторонних расщелинах верхней губы, ее нельзя считать идеальной. У большого количества (60 - 89,6%) носителей указанного порока развития после его пластического устранения выявляются различные нарушения формы и функции губы, для исправления которых необходимы повторные корригирующие хирургические вмешательства (В.Г.Лавриков, 1975; В.И.Знаменский, Г.А.Котов, 1980 и др.).Существенные недостатки способов хейлопластики убеждают в необходимости разработки новых хирургических приемов, позволяющих улучшить исходы лечения односторонних расщелин верхней губы.

Таким образом, наличие в существующей системе реабилитации больных с врожденными пороками развития лица ряда нерешенных значимых организационных, лечебных и социальных вопросов является обоснованием актуальности данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Усовершенствовать методы лечения и реабилитации детей с врожденными расщелинами лица.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: - изучить эпидемиологию врожденных расщелин челюстно-лицевой области в городе Самаре; - проанализировать результаты комплексного лечения носителей врожденных расщелин лица по материалам Самарского специализированного центра за 1974 - 1989 годы; - антропометрическими исследованиями выявить анатомо-топографические изменения верхней губы при 'односторонних расщелинах (глубины срединного прогиба лука Купидона); .- создать набор специальных хирургических инструментов и устройств для технического обеспечения хейлопластики; - разработать новый способ первичной хейлопластики у детей с односторонними расщелинами верхней губы, с учетом известных и установленных нами топографо-анатомических нарушений; - оценить в сравнительном аспекте непосредственные и отдаленные исходы различных способов хирургического лечения больных с односторонними расщелинами верхней губы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании статистической обработки данных, взятых из архивных материалов всех родильных домов и отделений города, учетной документации специализированного центра, определена частота рождения детей с расщелинами лица в г. Самаре (1:1070), с помощью метода односторонней регрессии установлена тенденция снижения частоты врожденного порока развития

(-0,0005). В регионе соотношение РГ:РГН:РН = 1:2,7:2,7.

Антропометрическими исследованиями у детей грудного возраста выявлено уменьшение глубины срединного прогиба лука Купидона

~ npir односторонних-расщелинах- (норма - 1,64- + о, 03 мм.,__при-по-____

роке - 1,49 + 0,03 мм.). Врожденная патология сопровождается недоразвитием тканей верхней губы (9%).

При выполнении первичной хейлопластики у больных с односторонними расщелинами верхней губы по методу клиники, разметка и раскрой тканей осуществляются на основе математических расчетов, проведенных с учетом известных и выявленных нами анато-мо-топографических нарушений (дистопия .мышечных волокон, недоразвитие тканей, уменьшение размеров анатомических элементов губы).

Сконструирован двойной зажим, у которого длина губок соответствует высоте верхней губы, а длина ветвей - глубине полости рта детей грудного возраста, его применение во время хейлопластики снижает операционную кровопотерю до 10-20 мл.

Оценка результатов хирургического лечения детей с односторонними расщелинами верхней губы проведена с использованием методов вариационной статистики (Р < 0,01).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Установлены частота рождения детей с расщелинами челюстно-лицевой области, ее тенденция и темп, структурный состав патологии, позволяющие планировать подготовку кадров и материальное обеспечение', объективно оценивать эффективность проводимых профилактических мероприятий, экологическую обстановку.

Разработан новый способ первичной хейлопластики у детей с односторонними расщелинами верхней губы (A.c. N 1351583), предоставляющий возможность получать более высокие анатомические и функциональные исходы по сравнению с известными методами хирургического лечения.

Создан набор устройств и инструментов для технического обеспечения хейлопластики: двойной зажим для губ (A.c. N 567446), скальпель с изгибающимся по дуге лезвием, измеритель длины дугообразных отрезков, направитель разрезов на губе.

Разработаны объективные методы оценки результатов хейлопластики. Усовершенствованы вопросы реабилитации и диспансеризации больных с врожденными расщелинами лица.

Новый способ первичной хейлопластики при односторонних рас-

-ч-

щелинах верхней губы и сконструированные устройства внедрены в клиническую практику стационаров и поликлиник г.Самары и г.Краснодара. Сущность разработанного способа хирургического лечения детей с односторонними расщелинами верхней губы и новых устройств для его технического обеспечения излагается на практических занятиях студентам Самарского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на областном научном обществе стоматологов (г.Самара, 1977,1988), областной научно-практической конференции стоматологов (г.Куйбышев, 1977), 1-й научно-практической конференции врачей-педиатров городской детской клинической больница N 1 (г.Куйбышев, 1979), юбилейной конференции детских хирургов (г.Тольятти, 1987), областной научно-практической конференции медицинских работников (г.Куйбышев, 1990), юбилейной конференции, посвященной 25-летию детской городской больницы N 1 (г.Самара, 1995), научно-практической конференции, посвященной 40-летию Самарской областной стоматологической поликлиники (г.Самара, 1995).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр стоматологии детского возраста, хирургической, терапевтической, ортопедической стоматологии и усовершенствования врачей-стоматологов Самарского государственного медицинского университета (27 февраля 1997 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, получено 2 авторских свидетельства на изобретения, а также 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Данные анализа работы Самарского специализированного лечебно-консультационного центра для больных с врожденными расщелинами лица. Усовершенствованная система реабилитации и диспансеризации.

2. Врожденные анатомо-топографические изменения верхней губы при односторонних расщелинах, выявленные у детей грудного возраста.

3. Новый способ первичной хейлопластики при врожденных односторонних расщелинах верхней губы и ее техническое обеспечение.

4. Более высокие анатомические и функциональные результаты

хирургического лечения больных методом нашей клиники по сравнению с известными способами. ------СТРУКТУРА- И - ОБЪЕМ - РАБОТЫ. _ _ Диссертация изложена на 143 страницах машинописи, иллюстрирована 7 таблицами, 27 рисунками, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 131 отечественных и 92 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе сообщаются сведения о результатах комплексного лечения и реабилитации 1110 больных с врожденными пороками развития че-люстно-лицевой области, состоявших на диспансерном учете в 1974-1989 годах в Самарском специализированном центре.

Исследованиями архивных материалов всех родильных домов и отделений города и учетной документации центра за семилетний промежуток времени установлены истинные эпидемиологические показатели по врожденным расщелинам лица в г.Самаре.

Проведены антропометрические исследования у 120 детей грудного возраста. Выполнено 200 измерений глубины срединного прогиба лука Купидона. Средние значения: нормальная губа - 1,64+ 0,03 мм.; губа с односторонней расщелиной - 1,49 + 0,03 мм. Они использованы как константы при оценке непосредственных анатомических исходов лечения.

Клинический материал составили данные о 80 больных с -односторонними расщелинами верхней губы, у которых врожденный порок развития устранялся по разработанному нами способу или по методу Л.М.Обухрвой. В соответствии с этим составлены две равные по численности группы больных. Непосредственные результаты хирургического лечения оценивались с помощью сравнивания между собой и с константами, определенными собственными исследованиями. С целью выяснения отдаленных исходов хейлопластик, обследованы визуально те же больные, спустя несколько лет. При этом выявлялись анатомические нарушения, определялась пассивная и активная подвижность верхней губы. Полученные результаты исследований проанализированы и обработаны с помощью вариационно-статистических методов. Все больные, подвергнутые обследованию, оперированы лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты диспансеризации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

Ло открытия в 1974 году Самарского специализированного центра, лечение больных с расщелинами челюстно-лицевой области, проживающих в регионе, осуществлялось по обращаемости. Анализ данных, полученных на первом этапе диспансеризации, подтвердил низкую эффективность существовавшей организационной формы лечения этого контингента больных, обусловившей негативные последствия. Среди выявленных носителей расщелин лица имели грубую деформацию зубо-челюстной системы 87%, нарушение речи 85%, сопутствующие заболевания 75%, показания к специализированному хирургическому лечению 79%. У 57% больных школьного возраста не была устранена расщелина неба. Трудности речевого общения отрицательно сказались на успеваемости в учебе, психическом и умственном развитии этих детей. После хирургического лечения они продолжили обучение в открытой в г.Сызрани специализированной школе. Летальность носителей расщелин лица превышала 10%. Большинство из умерших детей были в грудном возрасте. В настоящее время все больные с врожденными пороками лица, проживающие в Самарской области, охвачены диспансеризацией. За пятнадцатилетний период работы центра на диспансерный учет взято 110 больных с данной врожденной патологией. Активная диспансеризация создала условия, обеспечившие реальную возможность оказывать необходимую им многопрофильную врачебную помощь в оптимально благоприятные сроки. При наличии показаний, ортодонтическое лечение у больных начинается в грудном возрасте. Развитие выраженных деформаций челюстно-лицевой области у них не допускается. Всем носителям расщелин лица, проживающим в нашей области, хирургическое специализированное лечение производится в дошкольном возрасте, а у 94% из них в указанный период жизни восстанавливается речь, приемлемая для общения. Это позволяет им успешно учиться в обычных школах. Своевременно проводимое комплексное лечение, значительно снизило смертность среди данного контингента больных, проживающих в Самарской области (с 10% до 1%). Она не превышает показатели, установленные исследователями за последние годы в разных регионах страны. Многолетний опыт работы Самарского межобластного лечебно-консультационного центра подтверждает высокую действенность диспансеризации. Созданы условия необходимые для положительного решения социальных проблем, успешного осуществления комплексного лечения, своевременного проведения профилактических и оздоровительных мероприятий,

предупреждающих возникновение осложнений, развитие сопутствующих заболеваний, что повышает эффективность реабилитации в целом и сокращает ее длительность.

Эпидемиология врожденных расщелин лица в городе Самаре;

До наших исследований информация по эпидемиологии врожденных расщелин челюстно-лицевой области в г.Самаре отсутствовала. Нами изучены архивные материалы всех родильных домов и отделений города за семилетний промежуток времени, а также учетная доку ментация специализированного центра. Взяты сведения ие ЦСУ города об общем количестве детей, рождавшихся ежегодно за этот период времени. Используя указанные, данные, мы расчитали достоверные годовые и средний показатели частоты рождения носителей расщелин лица. За семь лет в городе родилось 103 ребенка с врожденными пороками развития лица. В среднем на 1070 новорожденных приходится 1 больной с расщелиной челюстно-лицевой области. Среднегодовой показатель частоты врожденного порока на 1000 детей равен 0,93. Выявлены существенные колебания количества ежегодно рождавшихся больных с расщелинами в пределах 13-16. В среднем за год в городе рождалось 15 носителей расщелин. Флюктуация частоты рождения детей с расщелинами лица на 1000 новорожденных составила от 0,834 до 0,995. Сопоставительный анализ сведений позволяет сделать вывод, что наблюдающиеся изменения частоты порока в основном обусловлены колебаниями общей рождаемости детей.

Тенденция частоты расщелин челюстно-лицевой области установлена с помощью обработки методом односторонней регрессии ряда динамики, составленного из показателей ежегодной частоты врожденного порока на 1000 новорожденных. Коэффициент среднего ежегодного изменения частоты расщелин лица оказался равным (-0,0005). Таким образом установлено - в городе Самаре в исследуемые годы наблюдалась тенденция последовательного снижения частоты расщелин лица. Темп его был равен 0,0005 случаев на 1000 новорожденных в год (рис. N1).

Одновременно при изучении архивных материалов, мы выявили детей родившихся в городе с другими врожденными пороками развития. Сравнительный анализ полученных данных позволил установить, что по распространенности врожденные расщелины верхней губы и неба находятся на четвертом месте и составляют 5,1% от общего количества врожденной патологии.

1.0

0.9

0,8

У

69

70

71

72

73

74

1979

30 24

18 12 Б

X

Рис.1 Динами« частоты расщелин яйца в городе Самаре: А - эмпирическая линия; Б - выравненная пиния регрессии

II I"

М

Ж

М

Ж

М

III

Ж

IV № М Ж

Рис. 2 Гистограмма распределения носителей расщелни лица по полу в I - IV группах.

0

Рис. 3. Диаграмма распределения ржгщепии яйца по группам

С целью определения количественного соотношения между структурными составляющими врожденной патологии челюстно-лицевой области, подвергнуто анализу 1110 наблюдений. Исследованием выяс-1Геш~с^д^Же~^"~й^™ровЖныё~ расщелины~ верхней"губы "составляют" - 15,2%, изолированные расщелины неба - 42,3%, сквозные расщелины верхней губы и неба - 41,2%, атипичные расщелины лица -1,3%. Согласно полученным данным, в нашем регионе соотношение РГ:РГН:РН = 1:2,7:2,7. Достоверно установлено, что имеет место значительное преобладание тяжелых форм врожденных расщелин че-люстно-лицевой области. Врожденные пороки с наиболее выраженными косметическими и анатомическими нарушениями встречаются чаще у лиц мужского пола (рис. N2, N3).

Таким образом по итогам наших исследований следует заключить: в городе Самаре не увеличится потребность в специализированной амбулаторной и стационарной помощи больным с расщелинами лица; частота рождения детей с данной патологией убывает, что свидетельствует о действенности проводимых профилактических мероприятий; преобладают тяжелые формы врожденных пороков, что связано с отрицательным воздействием на жителей факторов и условий среды обитания, обладающих высокой степенью агрессивности.

ОБОСНОВАНИЕ И СУЩНОСТЬ НОВОГО СПОСОБА ХЕЙЛОПЛАСТИКИ У ДЕТЕЙ С ОДНОСТОРОННИМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Более 40% носителей врожденных расщелин лица имеют одностороннее поражение верхней губы. Существует свыше ста способов и модификаций хирургического устранения этого порока развития (Бакулис И.П.,1966). В настоящее время находят широкое применение лоскутные способы. Однако, даже сложные по технике выполне-• ния современные методы хейлопластике не позволяют хирургу устранять все анатомические нарушения, имеющиеся при односторонней расщелине. У 89,6% больных после пластического восстановления расщепленной губы выявляются различные нарушения формы и функции (Знаменский В.И., Котов Г.А., 1980 и др.). Чаще всего больные остаются недовольны результатами хирургического лечения из-за присутствия зигзагообразного рубца на фильтре, невыраженности срединного прогиба лука Купидона, недостаточной толщины красной каймы, нарушения формы и функции губы. Неудовлетворенность оперирующих'хирургов, многих пациентов и их родителей исходами лечения послужила поводом для поиска более эффективного

способа хирургического лечения больных с односторонними расщелинами верхней губы. Разработка нового метода хейлопластики базировалась на данных о дистопии и недоразвитии тканей расщепленной губы. Сравниванием вычисленных средних величин глубины срединного прогиба лука Купидона нормальной и расщепленной губ, мы выявили существенное различие между ними (Р<0,01). Исследованием установлено недоразвитие тканей, располагающихся по краям врожденного дефекта, которая обуславливает недостаток их, достигающий 9%. Учитывая анатомические особенности расщепленной губы и недостатки применяющихся в настоящее время методов хейлопластики, мы разработали новый способ пластического устранения односторонних расщелин верхней губы. Сущность его заключается в выкраивании на малом фрагменте расщепленной губы кожно-мышечнослизистого лоскута и на большом фрагменте под фильтром лоскута из красной каймы. Использование при пластике тканей, содержащихся в указанных лоскутах, позволяет создать достаточной глубины преддверие полости рта, с математической точностью восстановить высоту колонки фильтра, расположенной у края расщелины, дополнить недоразвитый нижний край фильтра, увеличить одновременно глубину срединного прогиба лука Купидона, сформировать нормальной толщины красную кайму и ее срединный бугорок. Из нетронутого участка тканей большого фрагмента оставшегося под перегородкой носа по краю расщелины, выкраивается лоскут, идущий на создание порога входа в преддверие носа и его дна. Разработанные нами хирургические приемы исключают образование на фильтре зигзагообразного рубца. Таким образом, новый способ хейлопластики при односторонних расщелинах верхней губы обладает рядом преимуществ.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ Успех хейлопластики у детей с врожденными расщелинами верхней губы во многом зависит от ее технического оснащения. Нами сконструированы и успешно апробированы специальные хирургические инструменты и устройства. Из них двойной зажим для губ (роторасширитель) Комитет по делам изобретений и открытий признал изобретением и выдал авторское свидетельство N 567446. Рабочими губками зажима атравматично сдавливаются ткани фрагментов губы на удалении от краев врожденного дефекта, чем предотвращается операционная кровопотеря. Одновременно зажим удерживает фрагменты расщепленной губы в сближенном положении. На другие уст-

ройства, признанные рационализаторскими предложениями получены удостоверения. Для планирования хейлопластики по новому способу, необходимо знать длину изогнутого в виде дуги у.частка пог-~раничной~1шнйй^раш0й~каймы, расположенного под фильтром на большом фрагменте. Последняя определяется с допустимой точностью созданным нами специальным измерителем дугообразных отрезков. В ходе нашего метода хейлопластики раскраивание тканей осуществляется разными по конфигурации разрезами, в том числе и дугообразными. Производится он без погрешностей по нижнему краю фильтра на медиальном фрагменте губы с помощью скальпеля с изгибающимся по дуге лезвием нашей конструкции. Использование разработанного наш направителя разрезов обеспечивает возможность выкраивать на малом фрагменте расщепленной верхней губы кожномышечнослизистый лоскут необходимых размеров с меньшей травматичностью и затратой времени.

Созданные в клинике специальные хирургические инструменты и устройства позволяют значительно облегчить наиболее трудоемкие этапы хейлопластики, уменьшить травматичность и длительность операции, исключить существенную кровопотерю, улучшить анатомические и функциональные исходы лечения.

НОВЫЙ СПОСОБ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ ПРИ ОДНОСТОРОННИХ РАСЩЕЛИНАХ

ВЕРХНЕЙ ГУБЫ.

С целью улучшения результатов хирургического лечения детей с односторонними расщелинами верхней губы нами разработан новый способ хейлопластики (A.c. N 1351583). Базируется он на хирургических приемах, позволяющих рационально использовать ткани фрагментов расщепленной верхней губы, создавая этим оптимальные условия для устранения имеющихся анатомических и функциональных нарушений. Новым способом первичная хейлопластика осуществляется у больных с односторонними расщелинами верхней губы полными и частичными, если протяженность края малого фрагмента в области врожденного дефекта позволяет выкроить требуемой длины кожномышечнослизистый лоскут.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ. На фрагментах расщепленной верхней губы определяется местонахождение ориентировочных точек, инъекционной иглой осуществляется разметка (рис. 4,А). Первые пять точек отыскиваются по известным методам, разработанным А.А.Лимбергом (1952) и Л.М.Обуховой (1957). Точка б при нашем способе находится кверху от точки 4 по пограничной линии красной каймы, на

Рис. I. Схема первичной хейлопластики при односторонних расцелинах верхней губы по способу автора: А - ориентировочные точки и линии разрезов; Б - ткани губы после раскраивания; В - воссозданная верхняя губа.

удалении от точки 5 равном длине участка пограничной линии, заключенного между точками 2, 3, имеющего дугообразную форму. С целью безошибочного определения длины этой__дуги, мы пользуемся измерителем-своей конструкции. Для снижения кровотечения, перед раскраиванием тканей губы на ее фрагменты накладывается разработанный нами двойной зажим. На медиальном фрагменте по участку пограничной линии красной каймы под фильтром, ограниченного точками 2, 3, с помощью созданного в клинике скальпеля с изгибающимся по дуге лезвием, производится дугоооразный разрез, от начала последнего уточка - 2) разрез ведется по красной кайме вниз под углом 90' к линии лука Купидона. От точки 3 один разрез проводится вверх по коже у края расщелины к Соковой поверхности основания перегородки носа таким образом, чтобы раневой кожный край был по форме зеркальным отражением колонки фильтра, находящейся на здоровой стороне. Второй разрез от точки 3 вначале выполняется по красной кайме под углом 90' к пограничной линии, а затем, постепенно закругляется и направляется кверху по слизистой оболочке. Из лоскута полученного между двумя разрезами, идущими от точки 3 кверху, создается порог входа в нос и дно преддверия носа. Лоскут красной каймы, сформированный под фильтром, используется при пластике преддверия полости рта и красной каймы (рис. 4,Б). На малом фрагменте выкраивается кож-номышечнослизистый лоскут. С этой целью выполняется разрез, проникающий через все слои, от точки 5 до точки 6 и от последней проводится разрез по красной кайме под прямым углом (рис. 4,Б). Данный этап операции осуществляется с помощью направителя разрезов нашей конструкции. Через рану, образовавшуюся после выкраивания лоскута, отделяются мышцы от основания крыльного хряща. При наличии показаний, по переходной складке производится разрез "кочерги". Отслаиваются мягкие ткани и основание крыла носа от верхней челюсти у края грушевидного отверстия. На обоих фрагментах губы выполняется сепарация раневых краев. Кож-номышечнослизистый лоскут поворачивается на 90' и размещается в рану, полученную после дугообразного разреза под фильтром. При формировании преддверия полости рта используются ткани, содержащиеся в лоскуте красной каймы, выкроенным под фильтром и в кожномышечнослизистом лоскуте. Это позволяет сформировать преддверие полости рта достаточной глубины,, что обеспечивает хорошую подвижность губы. Из тканей, включенных в указанные

- 14-

лоскуты, создается симметричная, приближающаяся к нормальной по толщине, красная кайма, ее срединный бугорок, воссоздается глубина срединного прогиба лука Купидона и восполняется нижний отдел фильтра. Слизистая оболочка и выделенные края круговой мышцы рта сшиваются кетгутом. На сближенные кожные раневые края, представляющие собой прямую линию, переходящую внизу в дугообразную, накладывается внутридермальный шов полиамидной нитью (рис. 4, В).

Разработанный в клинике способ первичной хейлопластики включает щадящие хирургические приемы, обеспечивающие рациональное использование тканей обоих фрагментов расщепленной верхней губы.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОДНОСТОРОННИМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Эффективность разработанного в нашей клинике способа первичной хейлопластики определялась посредством сравнительного анализа результатов специализированного хирургического лечения двух групп численностью по 40 носителей односторонних расщелин верхней губы. Одна группа составлена из больных, оперированных нашим способом, другая - из оперированных по методу Л.М.Обуховой. Непосредственные исходы хейлопластик оценивались на основе сопоставления результатов статистической обработки антропометрических сведений. Последние получены измерением глубины срединного прогиба лука Купидона у 40 здоровых детей, 40 неопери-рованных носителей односторонних расщелин верхней губы и двух групп больных, указанных ранее. Установлены лимиты, размах и средние величины вариационных рядов, составленных из метрических значений глубины срединного прогиба лука Купидона детей каждой группы (таблица N1). Проведен сравнительный анализ составляющих и параметров вариационных рядов. Истинность соотношений средних величин рядов подтверждена с помощью С - критерия Стьюдента (Р < 0,01). Установлено, что 92,5% больных, оперированных разработанным нами способом и 5% - оперированных методом Л.М.Обуховой, имеют глубину срединного прогиба пограничной линии в пределах нормы. У остальных носителей врожденного порока она не восстановлена во время проведения хейлопластик. Соответственно у этих больных недостаточно восполнены нижний отдел фильтра и средний участок красной каймы верхней губы. Ткани, содержащиеся в фрагментах губы, использованы рационально в ходе

Таблица N 1. |

Результаты статистической ооработки антропометрических исследований глубины срединного прогиба лука Купидона злсровых детей и носителей односторонних рас-| щелин верхней губы до и после хейлопдастик, выполненных разными методами. [

! \ Объект ( 1 Число детей -- ---- Лимиты 1 1 Размах •■-['■ ■ * ■■ ■ ; * " } ( Средние величины 1 1 1 1

1 (Нормальная губа 1 40 ■1.2 - 1 9 1 0,7 '1 ■■ 1 ' 1,64 + 0.03 ! 1 Ш1) | 1 ;

) | |большой фрагмент ¡Расщепленная губа ¡малый фрагмент 1 40 40 0,7 - 1 0.3 - 0 5 5 1 0,8 1 0,2 1 1 1,07 1 1 0,41 1 + + 0,03 0,01 1 1 5 1 < ; 1 ^ 1 1 <

1 | |суммарно 40 1.0 - 1 9 I 0,9 1 1 1,49 1 + 0,03 1 (М2) | ! I

1 |Губа после хейлопластики ¡по собственному способу 40 1.1 1 9 1 0,8 1 1 1,43 I | + 0,03 'Мо1 1 1 \

• 1'уба поел? хейлопластики ;метол." л.М. Обуховой 40 1 0,9 I 1 1 ! 0.75 1 + 0.036 ! М4 11 | 1 1 1

всех хейлопластик, выполненных по способу нашей клиники и 9 (22,5%) - по методу Л.М.Обуховой. Расчитанные средние значения глубины срединного прогиба лука Купидона здоровых детей и носителей односторонних расщелин верхней губы, использованы при оценке результатов лечения в качестве констант. Поочередным сравниванием между собой средних величин, определенных у всех групп детей, объективно подтверждены ранее полученные выводы.

Отдаленные результаты специализированного хирургического лечения изучены спустя 5-10 лет. Обследованы те же две группы больных, оперированных указанными способами. Исходы хейлопластик оценивались с учетом выявленных эстетических и функциональных нарушений. Обнаружены нарушения анатомической формы и функции верхней губы у 75% детей после первичных хейлопластик, выполненных по способу нашей клиники и у 87,5% больных, оперированных по методу Л.М.Обуховой.

Сравнительный аналиа исходов лечения носителей односторонних расщелин верхней губы показал высокую эффективность разработанного нами способа первичной хейлопластики. Полученные данные позволяют рекомендовать его и специальные хирургические устройства нашей конструкции для внедрения в практическое здравоохранение .

ВЫВОДЫ

1. В г.Самаре частота расщелин челюстно - лицевой области равна 1:1070 или 0,93 на 1000 новорсщенных. Наблюдается тенденция последовательного снижения частоты расщелин лица, темп его - 0,0005 случая на 1000 новорожденных в год. По распространенности расщелины лица занимают четвертое место и составляют 5,1% от всех врожденных пороков развития. Соотношение РГ:РГН:РН = 1: 2,7: 2,7.

2. Активная диспансеризация обеспечивает полное выявление носителей врожденных расщелин лица в раннем возрасте, позволяет оказывать им все виды специализированной помощи в оптимальные сроки. Благодаря этому снизилась смертность (с 10% до 1%), повысилась эффективность и уменьшилась продолжительность реабилитации.

3. У детей грудного возраста глубина срединного прогиба лука. Купидона в среднем равна: в норме - 1,64 + 0,03 мм., при односторонних расщелинах - 1,49 + 0,03 мм. Установленные константы дают возможность объективно оценивать результаты хейлопластик,

выполненных различными способами. Недостаток тканей в расщепленной верхней губе достигает 9%.

4. Набор специальных хирургических инструментов и устройств -----нашей- конструкции - (двойной" зажим для" губу-" измеритель" длины дугообразных линий, скальпель с изгибающимся по дуге лезвием, направитель разрезов на губах) облегчают выполнение хейлоплас-тики, уменьшают ее травматичность и длительность, снижают операционную кровопотерю.

5. Разработан новый способ первичной хейлопластики при односторонних расщелинах верхней губы, предоставляющий возможность формировать достаточной глубины преддверие' полости рта, воссоздать нормальную высоту губы, восполнить недоразвитые нижний отдел фильтра и средний участок красной каймы, улучшить результаты лечения.

6. Новый способ первичной хейлопластики, специальные инструменты и устройства нашей конструкции позволили рационально использовать ткани фрагментов верхней губы у всех оперированных носителей односторонних расщелин (100%), получить меньшее количество осложнений. Эстетические и функциональные нарушения выявлены у 75% больных после применения нашего способа пластики и у 87,5% - после метода Л.М.Обуховой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для осуществления раннего выявления и полного охвата диспансеризацией больных с врожденными пороками развития челюстно- лицевой области необходимо создавать областные, городские, районные специализированные центры. Из носителей данной патологии целесообразно формировать отдельные коллективы, сосредотачивая их в детских дошкольных учреждениях.

2. Планируя потребность в кадрах и материальном обеспечении лечебной помощи детям с врожденными расщелинами лица, следует учитывать показатели частоты их рождения (1:1070) и ее тенденции (-0,0005), установленных в г.Самаре.

3. У больных с врожденными односторонними расщелинами верхней губы первичную хейлопластику следует выполнять разработанным нами способом, в условиях специализированного стационара в 4-6 - месячном возрасте.

4. Для повышения эффективности хейлопластики, уменьшения ее трудоемкости, травматичности и длительности, предотвращения операционной кровопотери необходимо пользоваться инструментами

-18-

и устройствами нашей конструкции (двойной зажим для губ, измеритель дугообразных линий, скальпель с изгибающимся по дуге лезвием, направитель разрезов на губах).

5. При сравнительном анализе исходов хирургического лечения детей с односторонними расщелинами верхней губы следует применять вычисленные нами константы глубины срединного прогиба лука Купидона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ П0 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Организация и показатели работы межобластного лечебно-консультационного центра по врожденным порокам развития лица // Тез. докл. областной конференции "Организация стоматологической помощи детям". - Куйбышев, 1977. - С. 5-8. Соавтор М.А.Макиен-ко. 2. Анализ пластики верхней губы при расщелинах в первые три дня после рождения ребенка // Тез. докл. областной конференции "Организация стоматологической помощи детям". - Куйбышев, 1977. - С. 19-20. Соавторы: М.А.Макиенко, В.И.Щербаха, Г.К.Бурда. 3. Кровопотеря при операциях на губах и ее снижение. //Тез. докл. I научно-практич. конференции врачей-педиатров городской детской клинической больницы N1. - Куйбышев, 1979.- С. 31-33. 4. О распространенности врожденных расщелин лица.// Тез. докл. I на-учно-практич. конференции врачей-педиатров городской детской клинической больницы N1. - Куйбышев, 1979.- С. 85-86. 5. Обоснование недоразвития тканей при односторонних расщелинах, верхней губы. // Тез. докл. юбилейной конференции детских хирургов г.Тольятти и г.Куйбышева. - Тольятти, 1987. С.-З. 6. Математический расчет разрезов при местно-пластических операциях на лице.// Тез. докл. Куйбышевской областной научнопрактич. конференции медицинских работников. - Куйбышев, 1990. - С. 43-44. 7. Направитель для фиксации и рассечения тканей верхней губы при хейлопластике. // Тез. докл. Куйбышевской областной научно-практич. конференции медицинских работников. - Куйбышев, 1990. - С. 44-45. 8. Решение социальных проблем в процессе реабилитации детей с врожденными расщелинами лица. - В сб.: Актуальные вопросы стоматологии. - Самара, 1992. - С. 96-98. 9. Структурный состав врожденных расщелин лица у детей Среднего' Поволжья. - В сб.: Актуальные вопросы стоматологии. - Самара, 1992. - С. 98-99. Соавтор В.И.Щербаха. 10. Порочное недоразвитие верхней губы при односторонних расщелинах. - В кн.: Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию детской городе-

кой больницы N1.- Самара, 1995. С. 127-129. 11. Первичная хей-лопластика при односторонних расщелинах верхней губы.// Тез.

-----докл г- областной - научно- практичг- конференции г посвященной "40- ле -

тию Самарской областной стоматологической поликлиники. - Самара, 1995. - С. 161-162. 12. Оценка эстетических результатов хирургического лечения детей с односторонними расщелинами верхней губы.// Тез. докл. областной научно-практич. конференции, посвященной 40 -летию Самарской областной стоматологической поликлиники. - Самара, 1995. - С. 163-164.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Роторасширитель. Авторское свидетельство на изобретение N 567446 выдано Государственным комитетом по делам изобретений и открытий 15 апреля 1977 года.

2. Способ хейлопластики при односторонних расщелинах верхней губы. Авторское свидетельство на изобретение N 1351583 выдано Государственным комитетом по делам изобретений и открытий 15 июля 1987 года.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Скальпель с изгибающимся по дуге лезвием. Удостоверение на рацпредложение N 49-а/82 выдано Куйбышевским мед. институтом 25 февраля 1982 г.

2. Направитель разрезов при операциях на губах. Удостоверение на рацпредложение N 143 выдано Куйбышевской областной стоматологической поликлиникой 4 октября 1986 г.

3. Измеритель длины дугообразной формы. Удостоверение на рацп-редлжение N 142 выдано Куйбышевской обл. стоматологической по-ликл. 4 октября 1986 года.