Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы методом опосредованной оперативной стимуляции кровообращения

На правах рукописи

ДМИТРИЕВ ВАДИМ МИХАЙЛОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ МЕТОДОМ ОПОСРЕДОВАННОЙ ОПЕРАТИВНОЙ СТИМУЛЯЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ООЗОБЭЬи^

ОМСК-2007

003059603

Работа выполнена в ФГУН Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г А Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава

Научные руководители-

член-корр РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шевцов Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Носков Виктор Кириллович, доктор медицинских наук, профессор Самойлов Владимир Антонович

Ведущее учреждение: Тюменская государственная медицинская

академия

Защита диссертации состоится « 28 » мая 2007 г в 14 00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208 065 01 при Федеральном государственном учреждении науки Омская Государственная Медицинская Академия

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу г Омск, ул Ленина, 12

Автореферат разослан « 26 » апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Федотов В.К. /__

Актуальность проблемы. В последние несколько десятилетий сахарный диабет (СД) принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии По данным ВОЗ, численность больных во всем мире в 2000г составила 160 млн человек с прогнозом удвоения их численности к 2025 году Наряду с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, поражением сосудов мозга, у большинства больных отмечается развитие синдрома диабетической стопы (СДС)- одного из наиболее грозных осложнении СД Заболевание характеризуется патологическими изменениями периферической нервной системы, артериального и микро-циркуляторного русла, явлениями остеоартропатии, вызывающими язвенно-некротические процессы и гангрену стопы [Анциферов М Б, 1998,БурлееваЕ П, 2003, Дедов И И , 1998,2003, Ба! А , 2000, Ресогаго Я Е , 1992]

Из числа клинически различаемых форм СДС следует особо выделить его ишемическую форму, отмечаемую в 15-25% наблюдений Несмотря на более редкую в сравнении с двумя другими формами СДС - нейропатической и смешанной — встречаемость, она, в силу преобладания сосудистого компонента патологического симптомокомлекса СДС, имеет более тяжелые клинические проявления, приводящие в значительном числе случаев к необходимости высокой ампутации пораженного сегмента [Дедов И И , 1993, Лукьянчиков В , 1997] Сложившаяся система лечения больных с ишемической формой СДС включат в себя как методы медикаментозной терапии, так и хирургического лечения Первые направлены, в основном, на предупреждение и частичное купирование проявлений ангиопатии и проводятся в ходе общеклинических мероприятий по реабилитации больных с сахарным диабетом При хирургическом лечении предпочтение отдается методикам, включающим приемы прямой реконструкции пораженных конечностей Среди них следует выделить приемы шунтирования пораженных участков магистральных артерий, баллонную ангиопластику, арте-риализацию венозного кровотока стопы с использованием поверхностной или глубокой венозной системы [Батискин С А , Коваль О А , 2003, Бенсман В М , МехтаС К, 1997,БрискинБ С, 1999,ВшщегС , 1998, Н^Ы У, КлггшгаМ , 2004] Однако анализ отдаленных результатов реваскуляризирующих операций свидетельствует о том, что их эффективность оставляет желать лучшего В большинстве случаев попытки реконструкции на уровне бедренно- подколенно-ти-биальноного сегментов артериального русла - особенно у больных с критической ишемией нижних конечностей в силу отсутствия «путей оттока» - заканчиваются тромбозами шунтов уже в ближайшем послеоперационном периоде В целом же, даже при использовании всех современных методов лечения, у 25 -50% больных с СДС приходится прибегать к высоким ампутациям, чаще всего — науровнебедра[БартелсС ,КлэйесЛ исоавт 1995, Земляной А В,ПальцынА А , 1999, Зусманович Ф Н , Дмитриев В М , 1995, Семенцова И А , 2000, Фокин А Н , Алексейцев В А , 2004, Вппкег М К , Соок Б Б , 1999, Ра1 А , Апоишои М , 2000, ОоЙипап, Ь, 1960]

В 80-х годах XX века были разработаны методики опосредованной стимуляции кровоообращения в сегментах конечностей путем механического воздействия на составляющие их ткани и, прежде всего, - на кость Было установлено, что приемы продольной компактотомии, реваскулязирующей остеотрепанации (РОТ), а также туннелизации (остеоперфорации) костной и мягких тканей обеспечивают образование новой сосудистой сети мышц, фасций и костей, что приводит к значительному увеличению регионального кровоснабжения Эти методики получили достаточно широкое распространение при лечении больных с хронической ишемией конечностей различной этиологии [Бунов В С , Беркутс-каяТС и соавт, 1984, Габунов А А,КапаевВ М и соавт, 1991, Илизаров ГА , ЗусмановичФН и соавт, 1980,КасавинаБ С,ТорбенкоВ П , 1979, Корж А А, Белоус А М и соавт, 1972]

Вместе с тем, в настоящее время отсутствует системный анализ возможности и эффективности использования приемов опосредованной стимуляции кровообращения путем механического воздействия на ткани конечности в условиях диабетической ангиопатии Не определены, в частности, наиболее оптимальные приемы механического воздействия на ткани конечностей, не отработаны методики их выполнения при диабетической ангиопатии в зависимости от характера и степени выраженности патологического процесса Не имеется данных, которые на основе объективных клинико-лабораторных параметров свидетельствовали бы об эффективности и перспективах этого направления в хирургическом лечении данной, достаточно многочисленной, группы пациентов

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы

Задами исследования:

1 Проанализировать состояние больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, выявить особенности сопутствующей патологии

2 Усовершенствовать выполнение известных и предложить новые приемы опосредованной стимуляции кровообращения в пораженных конечностях, у больных с диабетической ангиопатией

3 Определить показания и противопоказания к применению усовершенствованных и вновь разработанных приемов ортопедических оперативных вмешательств на костях конечностей

4 Проанализировать ход предоперационной подготовки и течение послеоперационного периода, как составных этапов системы лечения больных с синдромом диабетической стопы методом опосредованной стимуляции кровообращения

5 Методами клинико-лабораторных исследований оценить состояние сосудистой сети после ортопедических оперативных вмешательств у больных с

ишемической формой синдрома диабетической стопы, и проанализировать динамику исследуемых параметров в процессе лечения и после его окончания

6 Изучить результаты лечения, проанализировать встретившиеся осложнения, разработать меры их профилактики и лечения

Научная новизна. Впервые обоснованы возможность и эффективность использования ортопедических приемов опосредованной стимуляции кровоснабжения нижних конечностей у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы Изучены и проанализированы данные, характеризующие состояние сосудистой сети, костной и покровных тканей, динамика кровообращения нижних конечностей в условиях направленного механического воздействия на костную ткань приемами пролонгированного воздействия на содержимое костно-мозгового канала, компактотомии и туннелизации, а также в различные сроки после проведенного лечения

Новизна исследования подтверждается двумя техническими решениями, выполненными на уровне изобретений

- «Способ лечения хронической ишемии конечностей», заявка на выдачу патента РФ №2005116427/14,

- «Способ лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы», заявка на выдачу патента РФ № 2005137929/14

Практическая значимость работы. Клиническое использование вновь разработанных и усовершенствованных приемов ортопедических вмешательств на тканях конечностей приводит к опосредованной стимуляции кровообращения нижних конечностей у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, обеспечивает повышение функциональных результатов лечения и снижает его травматичное 1ь Доступность предложенных оперативных приемов, их вариабельность, позволяют индивидуализировать лечебный процесс с учетом характера и степени выраженности сосудистой патологии, возраста и общего состояния пациента В совокупности с наличием практических рекомендаций это делает возможным использование результатов исследования в работе специализированных отделений городских и областных больниц, в клиниках НИИ ортопедо-травматологического профиля и других лечебных учреждений

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клинику РНЦ «ВТО» имени академика Г А Илизарова, включены в учебные планы кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава (г Челябинск), а также учебных курсов для отечественных и зарубежных специалистов

Апробация работы и публикация результатов исследования

Основные положения работы доложены на двух международных хирургических конгрессах и восьми региональных и Всероссийских научно-практических конференциях, на заседании Курганского областного общества ортопедов-травматологов и опубликованы в научных журналах, в том числе в тех, которые рекомендует ВАК

Положение, выносимое на защиту. Оперативное ортопедическое вмешательство на костях конечностей оказывает направленное механическое воздействие на костную и мягкие ткани в условиях диабетической ангиопатии, стимулирующее кровообращение в пораженных конечностях, что вызывает стойкое купирование проявлений синдрома диабетической стопы, позволяющее рассматривать такое воздействие как возможную альтернативу приемам прямой хирургической реваскуляризации

Материалы и методы. Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика ГА Илизарова(№ГР01 2 00109077) Она основана на опыте лечения 38 пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы, пролеченных в ФГУН РНЦ «ВТО» имени академика Г А Илизаро-ва в период с 2003 по 2006 г Использовались клинический, рентгенологический и физиологический методы исследования Обработка данных производилась в соответствии с правилами статистки

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 112 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 43 рисунками и 6 таблицами Список литературы включает 254 источников, из них отечественных - 218, зарубежных - 36

Характеристика клинического материала Мужчин было 18, женщин -20, возраст больных составлял от 31 до 79 лет, из них подавляющее большинство больных составили лица старших возрастных групп (50-70 лет)

Длительность заболевания составляла от 10 до 21 года, у 1 больного был сахарный диабет I типа, у 37 - II типа Для компенсации сахарного диабета из 38 пациентов 31 (82%) принимали инсулин, 7 (18%) - получали таблетированные формы сахароснижающих препаратов По уровню гликемии 90 % больных поступили на лечение в субкомпенсированном и декомпенсированном состоянии

Основными жалобами были различной степени выраженности перемежающаяся хромота, зябкость стоп, нарушение роста волос и ногтей У 15 больных

(39,5%) были трофические язвы стопы и голени, с наличием хронической критической ишемии (боли покоя) было 9 пациентов У 23 (60,5%) трофических нарушений мягких тканей не было

У 18 (47,4%) пациентов отмечалось диффузное мультифокальное атероск-леротическое избирательное поражение артерий обеих голеней, в том числе у 2 -с наличием трофических язв, >16 (42,1 %) диагностировано сочетанное поражение окклюзия поверхностных бедренных артерий и диффузное поражение артерий обеих голеней, в том числе у 11 больных с наличием трофических язв, у 4 (10,5 %) наряду со стенотически-окклюзионным поражение дистального артериального русла выявлены участки стенозов и окклюзии подвздошных артерий, из них у 2 больных имелись трофические язвы

В целом, по степени выраженности ишемии (классификация Покровского А В )у 14 пациентов диагностирована ПА степень, у 15-ПБиу 9—Ш-1У степень Соответственно этому больные были подразделены на анализируемые группы Из числа сопутствующих заболеваний у 71,9% диагностирована артериальная гипертензия 2 -3 ст, у 65,1% - ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения 2 - 3 ф к ), у 10,2% - постинфарктный кардиосклероз с недостаточностью кровообращения 1 -2 ст, ишемические инсульты головного мозга-у7,8%, нефропатия-у 5 2% больных и у 1больного(2,6%) выявлена ретинопатия

Все пролеченные больные имели типичную картину ишемической формы синдрома диабетической стопы различной степени выраженности Ввиду значительного нарушения функции эндокринной, сердечно-сосудистой систем и традиционно отмечаемого при этом нарушения иммунного статуса, они составляли сложную в клиническом плане группу

Предоперационная подготовка. Обследование пациентов проводилось по двум направлениям Первое предусматривало оценку общего состояния и, в частности, тяжести течения сахарного диабета, характер сопутствующих заболеваний, таких как, артериальная гипертензия, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, диабетическая нефропатия, ИБС, ретинопатия, нарушение мозгового кровообращения Для этого проводились биохимический анализ крови (сахар натощак, суточный профиль сахара, мочевина, креатинин, протромбиновое время, фибриноген, анализ на длительность кровотечения и время свертываемости, выполнение коагулограммы, определение количества тромбоцитов), осмотр глазного дна посев материала с гнойно-некротической поверхности изъязвленного участка стопы и голени для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, флюорография органов грудной клетки и рентгенография нижних конечностей (стопы)

Второе направление исследований было направлено на оценку степени выраженности патологических изменений сосудистого русла и определяло целесообразность выполнения оперативной коррекции кровоснабжения конечно-

ста и, в конечном итоге, возможность ее сохранения Эти исследования макроизменений артериального русла включали в себя

- транскутанное определение парциального давления кислорода и углекислого газа на стопе,

- определение линейной скорости кровотока по магистральным артериям нижних конечностей;

- ультразвуковую доплерографию артерий нижних конечностей,

- рентгеноконтрастную ангиографию с контрастированием дистального артериального русла конечности,

- дуплексное сканирование бифуркации общих сонных артерий (сочетан-ное поражение)

Параллельно с обследованием (и по его результатам) в ходе предоперационной подготовки пациентам — индивидуально, с учетом общего состояния и степени выраженности патологических изменений - назначался курс консервативной терапии, который преследовал решение нескольких задач

Во-первых, обязательной нормализации углеводного обмена со снижением уровня гликемии до уровня 5,5-10,0 ммоль/л и устранением метаболических расстройств При этом всех больных с критической степенью ишемии переводили на терапию инсулином (интенсивная инсулинотерапия) с постоянным контролем уровня сахара в крови и в моче

Во-вторых, попытка купирования явлений ишемии стопы и, прежде всего, хронической критической ишемии Курс консервативной терапии включал в себя введение реологических растворов и дезагрегантов Длительность лечения составляла 7-10 дней В случае клинического улучшения (уменьшение болей, появлении грануляций в ране, краевой эпителизации) консервативную терапию продолжали еще в течение 7-10 дней, после чего, при отсутствии противопоказаний, больных оперировали в плановом порядке

В-третьих, лечение инфекционных осложнений путем назначения курсов антибиотикотерапии, показанием к которым служили прогрессирующая интоксикация, локальные признаки гнойно-некротического процесса (гнойное отделяемое, некрозы в ране, запах и т д ), глубокая язва, пенетрирующая на всю глубину мягких тканей, наличие остеомиелита или артрита Антибактериальная терапия осуществлялась с учетом общего состояния пациента, данных видового состава микрофлоры и антибиотикограммы В целом выбор антибиотиков базировался на следующих принципах (Perl S ,Kanat, 1988)

- назначались препараты только бактерицидного действия, поскольку у больных с СДС имеется выраженное нарушение иммуногенеза и лейкоциты не обладают достаточными защитными свойствами,

- препарагы вводились парэнтерально, как правило, в высоких дозах с целью создания их терапевтических концентраций в тканях с нарушенной артериальной перфузией,

- курсы антибиотнкотерапии проводились последовательно, в том числе и после выполнения операции, до полного заживления ран

Наряду с антибиотиками в предоперационном периоде больным назначались иммуномодуляторы, например Т-активин по 1 мл подкожно в течении 10 -15 дней и проводилась иммунизация стафилоккоковым анатоксином по схеме Все пациенты с язвами на стопах получали разгрузку пораженной стопы в виде почти полного ограничения ходьбы, вплоть до перевода на колясочный режим Непосредственная подготовка больного к операции производилась по традиционной схеме, включая гигиеническую обработку оперируемой конечности

Техника оперативного вмешательства Основными техническими приемами оперативного вмешательства при выпочнении методик опосредованной стимуляции кровоснабжения конечностей при лечении больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы являются туннечизация спицей костей нижних конечностей (голени и стопы), формирование продольного отщепа на протяжении их диафизаи введение спиц в костно-мозговой канал

Туннелизацию (остеоперфрацию) костей конечностей производили в условиях операционной, после выполнения анестезии и обработки операционного поля Для этого, как правило, использовали спицу Киршнера диаметром 1,5-1,8 мм, которую с помощью дрели чрескожно, последовательно вводили в метафи-зарные и диафизарные отделы большеберцовой кости, перпендикулярно ее продольной оси, на расстоянии 4-5 см друг от друга с просверливанием обеих кортикальных пластинок

Остеоперфорацию пяточной кости выполняли разнонаправлено (веерно) из одного прокола мягких тканей, а нарушение целостности плюсневых костей производили путем однократного пли двукратного поперечного проведения через них спицы, вводимой со стороны 1 плюсневой кости

Выполнение туннелизации (остеоперфорации) начинали обычно с проксимального метафиза большеберцовой кости (несколько выше уровня окклюзии магистральной артерии) и, далее, продолжали до диет альных сегмен гов конечности включительно Количество сформированных туннелей (перфораций) на одной кости варьировали в зависимости от ее размеров, обычно от 6-8 — на длинных трубчатых костях, до 1-2 - на костях стопы При выполнении перфораций учитывали топографию сосудов, нервов, сухожилий и сухожильных влагалищ, избегая их повреждения После нанесения остеоперфораций кожные покровы конечности обрабатывали антисептическим раствором и накладывали повязки

Введение в костно-мозговой канал спиц Киршнера осуществляли после фиксации сегмента конечности аппаратом Вслед за этим, через фрезевое отверстие на уровне, как правило, проксимального метафиза кости в костно-мозговой

канал вводили спицу Киршнера Количество вводимых спиц варьировали в зависимости от диаметра костно-мозговой полости (1-2 спицы) Свободные концы спиц крепили в тракционную систему с возможностью дозированного перемещения

Формирование продольного отщепа корковой пластинки диафиза трубчатой кости также производили после фиксации дистальных сегментов нижней конечности аппаратом Вслед за этим, через разрезы мягких тканей величиной до 0,5 см, на уровне, как правило, средней трети голени осуществляли доступ к передней поверхности большеберцовой кости и с помощью долота выполняли продольную кортикотомию ее медиального края с формированием краевого отщепа, который затем укладывали в материнское ложе

Приемы чрескостной аппаратной фиксации, протезирования и шунтирования сосудов ишемизированой конечности, а также обработки некротизирован-ных участков мягких тканей стопы и голени с выполнением в необходимом объеме некрэктомии, осуществляли по традиционным методикам

При необходимости, одновременно с приемами, направленными на улучшение кровообращения (стимуляцию ангиогенеза) проводят ортопедическую реконструкцию путем дозированного устранения деформации стопы, стабилизацию суставов, формирование продольного свода стопы

Использованные технические приемы оперативного вмешательства технологичны, доступны для широкого применения в клинической практике Их малая травматичность и достаточно высокая степень воздействия на состояние гемодинамики ишемизированных конечностей позволили успешно использовать эти приемы при оперативном лечении больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, в том числе, на ранних (1-ИА степень хронической ишемии по классификации А В Покровского) этапах ее формирования Вариабельность приемов, возможность их последовательного выполнения, сочетания между собой, а также с приемами прямой реконструкции сосудистого русла, позволили дифференцировать их применение с учетом степени выраженности патологического процесса и общего состояния больных Одновременно это послужило основой для разработки комплекса методик оперативного лечения рассматриваемой патологии

Методики лечения больных. 1 методика - туннелизация При выполнении методики лечения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы путем туннелизации (остеоперфорации) сегментов конечностей, в операционной, под регионарной анестезией, после обработки операционного поля, спицей Киршнера диаметром 1-1,5 мм при помощи дрели чрескожно производили туннелизацию (перфорацию), метафизарных и диафизарных отделов длинных и коротких трубчатых костей, а также губчатых костей стопы Туннелизацию

выполняли обычно начиная с проксимального метафиза большеберцовой кости и далее продолжали на дистальных сегментах конечности Количество формируемых туннелей на одной кости, в зависимости от ее размеров, составляло от 68 на длинных трубчатых костях и до 1 -2 - на костях стопы При выполнении тунне-лизации учитывали топографию сосудов, нервов, сухожилий и сухожильных влагалищ, избегая их повреждения Длительную эпидуральную анестезию не применяли

Через 10-14 дней после первого оперативного вмешательства производили повторную туннелизацию вблизи предыдущих участков повреждения

Методика использована при лечении 14 больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы в степени НА (по классификации А В Покровского)

2 методика - пролонгированная туннелизация (нереконструктабельная дис-тальная окклюзия артерий) При выполнении методики, предусматривающей пролонгированное воздействие на содержимое костно-мозговых каналов и ткани сегментов конечностей, производили фиксацию пораженного сегмента с помощью аппарата Илизарова Вслед за этим, через фрезевое отверстие, как правило, на уровне проксимального метафиза большеберцовой кости, в ее костномозговой канал вводили инородное тело, которым служила спица Киршнера Конец спицы при этом частично изгибали, что увеличивало зону воздействия на содержимое костно-мозговой полости Свободные концы спиц крепили в трак-ционную систему с возможностью дозированного перемещения Дополнительно к выполненным манипуляциям в метафизы и диафиз кости перпендикулярно ее продольной оси с просверливанием обеих кортикальных пластинок параллельно друг другу вводили 4-5 спиц Киршнера Свободные концы этих спиц также крепли в тракционных узлах, устанавливаемых на балке, соединяющей опоры аппарата

В послеоперационном периоде, начиная с 8-10 суток, осуществляли воздействие на содержимое костно-мозгового канала Для этого введенные в кост-но-мозговую полость инородные тела (спицы) дозированно перемещали продольно на всем протяжении канала Одновременно с этим, также начиная с 8-10 суток, производли дозированное извлечение спиц, введенных непосредственно в кость перпендикулярно ее продольной оси Темп перемещения спиц устанавливали в пределах 1-3 мм в сутки

Методика использована при лечении 15 больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы в степени 11Б (по классификации А В Покровского)

3 методика - туннелизация + отщеп ( нереконструктабельная дистальная окклюзия артерий) Заявка на изобретение № 2005116427/14 РФ, МКИ7 А61В17/ 56 Способ лечения хронической ишемин конечностей / Шевцов В И , Дмитриев В М, Речкин М Ю -заявл 28 06 05

В ходе выполнения методики лечения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы путем туннелизации (остеоперфорации) сегментов конечностей в сочетании с формированием их продольного краевого отщепа, после проведения предоперационной подготовки, в условиях операционной под эпидуральной анестезией с помощью электродрели спицей Киршнера на протяжении большеберцовой кости формировали по 6-8 перфорационных отверстий На места введения спиц накладывали асептические повязки

В послеоперационном периоде осуществляли медикаментозную терапию, заключающуюся в назначении прямых антикоагулянтов, дезагрегантов и вазоак-тивных препаратов по стандартной схеме с регулярным контролем уровня сахара в крови, регулярно оценивали клиническое состояние оперированной конечности

На 10-14 сутки больному производили формирование отщепа кортикальной пластинки ранее перфорированной кости Для этого в условиях операционной под эпидуральной анестезией по известной методике сегмент конечности фиксировали аппаратом Илизарова Через кожные разрезы величиной до 0,5 см, с помощью долота, осуществляли продольную кортикотомию медиального края большеберцовой кости с формированием ее краевого отщепа, который затем укладывали в материнское ложе В ряде случаев, одновременно с формированием отщепа большеберцовой кости дополнительно выполняли туннелизацию (перфорацию) стопы, например, пяточной и плюсневых костей Раны наглухо зашивали

После проведения повторного оперативного вмешательства больному продолжали курс ранее назначенной медикаментозной терапии с регулярным контролем уровня сахара в крови Фиксацию сегмента аппаратом осуществляли до появления рентгенологических признаков консолидации отщепа с материнской костью

Методика использована при лечении семи больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы Ш-1У степени (по классификации А В Покровского)

4 методика- туннелизация + артериальная реконструкция ( сомнительные «пути оттока») Заявка на изобретение № 2005137929/14 РФ, МКИ7 А61 В17/56 Способ лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы / Шевцов В И, Дмитриев В М, Речкин М Ю - заявл 25 01 06

При реализации методики лечения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы путем туннелизации (остеоперфорации) сегментов конечностей в сочетании с приемами прямой реконструкции первоначально по изложенной выше схеме выполняли туннелизацию костей пораженной конечности В послеоперационном периоде на 10-14 дней больному назначали курс инфузионной терапии вазоактивными препаратами, антибиотиками, антикоа-

гулянтами, дезагрегатами с постоянным контролем и, при необходимости, коррекцией содержания уровня сахара в крови

По истечению указанного срока, при наличие условий (не менее 1 проходимой артерии голени), больному осуществляли прямую реконструкцию артериального русла путем замещения окклюзированного участка аутовеной Длительная эпидуральная анестезия

В послеоперационном периоде в течение 10-14 дней продолжали ранее назначенный курс медикаментозной терапии и местного лечения раны

Методика использована при лечении двух больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы ПНУ степени (по классификации А В Покровскому), с «многоэтажным» поражением артериального русла и сомнительными путями оттока

Усовершенствованные и вновь разработанные методики лечения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы обеспечивают купирование ншемических нарушений в конечностях и представляют определенный алгоритм по выбору способа коррекции кровообращения с применением ортопедических методик Используемые методики малотравматичны, не создают условий перенапряжения тканей, что при правильном их соблюдении снижает риск некротизации тканей и развития инфекционных осложнений Будучи основанными на эффекте длительного субпорогового раздражения после направленно наносимого повреждения кости, мягких тканей и вызываемой этим активизации кровообращения, используемые методики приемлемы для лечения больных с диабетической ангиопатией

Послеоперационное ведение больных Рациональное и грамотное ведение больных в послеоперационном периоде во многом определяет благоприятный исход лечения Одним из наиболее важных моментов является устранение послеоперационной боли, что является не только психологическим моментом Адекватное обезболивание после операции препятствует выбросу контринсулярных гормонов надпочечников («гормоны страха»), повышение уровня которых может обуславливать инсулинорезистентность и подъем сахара крови в послеоперационном периоде Длительная эпидуральная анестезия, наряду с обезболиванием, снимает и ангиоспазм, что очень важно у больных с ишемическими нарушениями Поэтому в течение 4-7 суток после операции мы применяли этот вид анестезии с последующим переходом на инъекционные обезболивающие средства

Другим направлением являлись мероприятия направленные на регуляцию свертывающей и антисвертывающей систем крови Инфузионную терапию начинали в день операции и продолжали в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней Предпочтение отдавалось препаратам на основе низкомолекулярного декстрана Эти препараты комбинировали с введением солкосерила, пентокси-

филина, никотиновой кислоты Антикоагулянты прямого действия применяли в течение 5-7 дней после операции Со второй недели послеоперационного периода больных переводили на непрямые антикоагулянты Лечение последними проводили весь период нахождения больного в стационаре под контролем данных коагулограммы и протромбинового индекса

Учитывая выраженные иммунные нарушения, больным с трофическими изменениями мягких тканей стопы, в течение 3-4 недель продолжали начатый в предоперационном периоде курс атибиотикотерапии После туннелизации конечности без трофических нарушений мягких тканей антибиотики не назначались

Местное лечение в послеоперационном периоде состояло в регулярной смене повязок, накладываемых на места входа и выхода спиц, а также на трофически пораженные участки стопы При наличии язв и некротических изменений накладываемые на рану повязки с медикаментозными средствами меняли в зависимости от фазы раневого процесса Периодически производили посев флоры из раны для определения изменения ее чувствительности к антибиотикам Во всех случаях перевязки выполнялись максимально безболезненно

Больным с диабетическими язвами на подошвенной поверхности стопы ходьба с опорой на больную конечность запрещалась В то же время пациентам, которые не имели трофических нарушений, был показан свободный двигательный режим

Продолжительность стационарного лечения зависела от степени выраженности патологического процесса и, соответственно, от вида применяемой методики Так, при использовании методики, предусматривающей остеперфорацию костей нижних конечностей, средняя продолжительность лечения составила 2530 суток

При выполнении методики опосредованной стимуляции кровоснабжения конечности за счет воздействия на содержимое костно-мозгового канала путем введения в него инородного тела - спиц Киршнера, общая продолжительность дозированного воздействия составила 35-50 суток

При использовании методики, предусматривающей формирование продольного отщепа большеберцовой кости, продолжительность лечения составляла в среднем 80-85 дней

Вызываемое сахарным диабетом поражение эндокринной и сердечно-сосудистой систем, наличие диабетической нефропатии на фоне резкого ослабления иммунитета значительно осложняет проведение любого вида оперативного вмешательства, делая возможным его положительный исход только при строгом контроле общего состояния пациентов и своевременном назначении патогенетически обусловленной терапии

В силу этого, для контроля и стабилизации общего состояния нами использовались следующие комплексы клинических мероприятий

- лабораторный контроль сахара крови, использование глюкометра, повышенное внимание дежурного персонала, рекомендации по соблюдение диеты, разъяснительные беседы с больными, и, при необходимости, своевременное назначение соответствующх препаратов для предупреждения и купирования явлений гнпо, -гипергликемии,

- контроль шлаков крови, исключение использования нефротоксических препаратов - при симптомах хронической почечной недостаточности,

- назначение регулярного приема препаратов-антикоагулянтов, дезагреган-тов, -нитратов - больным с ишемической болезнью сердца, перенесшим инфаркт миокарда, ишемический инсульт,

- систематический контроль артериального давления, назначение курсов медикаментозной терапии - больным с артериальной гипертензией

Выполнение перечисленных мероприятий с привлечением соответствующих специалистов - кардиолога, эндокринолога и др , а также малая травматич-ность используемых методик оперативного лечения позволили нам полностью избежать у пролеченных больных общих осложнений в послеоперационном периоде и значительно сократить число местных осложнений

Осложнение лечебного процесса Из 38 пролеченных больных местные осложнения в виде воспаления мягких тканей вокруг спиц отмечены нами только у 7 пациентов Данное осложнение купировали путем назначения курсов антибактериальной терапии, а, при необходимости, удалением части фиксирующих спиц или их перепроведением

Более существенным осложнение явилось развитие у одного больного ос-теомиелитического процесса в зоне отщепа Его причиной явилась ошибка в выборе методики лечения Использованная методика Илизарова-Зусмановича, применяемая при лечении ишемических поражений конечностей, оказалась неприемлемой На фоне отмечаемого у больных с сахарным диабетом иммунодефицита и ослабленной регенераторной способности тканей, дозированное смещение отщепа в мягких тканях вызвало их перенапряжение В сочетании с попаданием инфекционного агента это привело к развитию острого воспалительного процесса перешедшего в гнойную фазу Изложенное выше еще раз свидетельствует о необходимости тщательного выбора методики лечения и составляющих ее приемов, которые должны быть адекватны степени ишемизации конечности, что для больных сахарным диабетом имеет первостепенное значение

Послеоперационное ведение больных является составным этапом лечебного процесса В его ходе за счет проведения соответствующих общих терапевтических мероприятий создаются оптимальные условия для локальных регенераторных процессов ангиогенеза, приводящих к снижению уровня ишемизации

тканей конечности Отмеченные при этом осложнения (воспаления тканей вокруг спиц) купируются непосредственно в ходе лечения и не оказывают существенного влияния на его результаты Тщательное соблюдение условий асептики и антисептики, технических приемов используемых методик и показаний к их применению позволяет избежать возникновения этих осложнений

Анализ динамики кровообращения нижних конечностей. Уровень системного артериального давления у пациентов до лечения составлял 148 ±3 и 86 ±2 мм ртст, частота пульса—76 ±1 уд мин , что указывало на склеротические изменения стенок аорты и ее ветвей, уменьшение их растяжимости и повышения порога чувствительности соответствующих барорецепторов

Лодыжечно-плечевой индекс при первой стадии ишемического поражения на более пораженной конечности - 0,77±0,11, на менее пораженной -1,04±0,18 При второй стадии - соответственно 0,69 ±0 06 и 0,87±0,05 и при третьей - 0,58 ±0,080 и 83±0,28

Результаты исследования гемодинамики в крупных магистральных артериях нижних конечностей до лечения показали, что у больных 1 группы линейная скорость кровотока по бедренной артерии имеет тенденцию к понижению, а по артериям стопы - к повышению Пульсаторный индекс при этом достоверно уменьшался во всех случаях У больных 2 группы скорость кровотока достоверно не отличалась от уровня возрастной нормы, а пульсаторный индекс продолжал снижаться У больных 3 группы - низкий показатель скорости кровотока по задней большеберцовой артерии и снижен показатель пульсаторного индекса В состоянии физического покоя существенного снижения линейной скорости кровотока по сравнению с показателями контрольной группы не отмечалось

Базисное электрическое сопротивление тканей голени и стопы было повышено, соответственно, на 42% и 8% При этом у больных 1 группы электрическое сопротивление тканей голени до лечения составляло 78 ±11 ом, стопы - 226 ±22 ома (рс1»0,001) Реографический индекс голени был равен 0,44 ±0,07 у больных обеих групп, реографический индекс стопы у всех больных—колебался пределах 1,89 ±1,08-1,39^0,68

При анализе фотоплетизмограмм пальцев стопы установлено, что амплитуда показателя снижается у больных 2 и 3 групп При этом амплитуда крайних (1 и 5) пальцев становится ниже на одну треть, а амплитуда средних пальцев — на 40%

Объемная скорость капиллярного кровотока на тыле стопы до лечения была в пределах нормы и составляла у больных 1 группы 1,88 ±0,10 п ед, у больных 2 и 3 групп - 2,22 ±0,3 0 п ед

Напряжение кислорода у больных до лечения было достоверно снижено на 32,8%, а напряжение углекислого газа - повышено на 28,6%, т е имело место нарушение тканевого дыхания

Определяемый при проведении лазерной флоуметрии показатель объемной скорости капиллярного кровотока (ОКК) в кожных покровах стопы в покое до лечения был в пределах нормы, составляя у больных 1,2 и 3 групп соответственно 1,85 ±0,30,2,17 ±0,15 и 2,75 ±0,75 Это свидетельствовало о том, что с увеличением тяжести заболевания скорость капиллярного кровотока в кожных покровах имеет тенденцию к увеличению

После проведенного лечения у больных достоверно увеличилась скорость капиллярного кровотока в тканях стопы, произошло увеличение напряжения кислорода и снижение напряжения углекислого газа

Изменения центральной гемодинамики были несущественными Частота сердечных сокращений практически не изменилась Снижение артериального давления после лечения было обусловлено проводимой фармакологической коррекцией

Увеличение лодыжечно-плечевого индекса, хотя статистически также недостоверно, но наблюдалось во все сроки после окончания лечения и имело тенденцию к нормализации

Линейная скорость кровотока под влиянием проведенного лечения практически не изменилась Следует заметить, что для кровоснабжения дистальных отделов конечности неблагоприятно как снижение, так и увеличение скорости кровотока по бедренной артерии

В целом, следует констатировать, что после окончания лечения основные изменения произошли на уровне мнкроциркуляции наблюдалось умеренное повышение температуры кожных покровов, объемный капиллярный кровоток в кожных покровах стопы достоверно увеличился на 40%, улучшился газовый режим тканей, снизилась степень гипоксии на 13,8% и нормализовалось напряжение углекислого газа

Лодыжечно-плечевои индекс на момент окончания лечения был умеренно снижен и составлял в среднем - 0,88±0,06

Изложенное выше позволило констатировать, что используемые методики при лечении рассматриваемой категории больных вызывают появление местной неспецифической воспалительной реакции, характеризующейся артериальной гиперемией, мобилизацией защитных нейро-гуморальных механизмов организма, приводящих, в частности к увеличению интенсивности капиллярного кровотока, и нормализации тканевого дыхания Данные процессы улучшают состояние пациента и способствуют сохранению конечности

Результаты лечения больных. В основу оценки результатов лечения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы нами положена общепринятая классификация хронической ишемии конечностей А В Покровского (1979) Данная классификация была дополнена шкалой изменения клини-

ческого статуса пациента (Российский консенсус, Казань, 2001)

С учетом использования приемов опосредованной стимуляции кровоснабжения, характеризующихся отсроченностью наступления положительного эффекта, в основу оценки результатов лечения нами положены следующие критерии

- значительное улучшение - сохранение или нарастание достигнутого в момент окончания лечения результата (через 6 месяцев) - отличный результат,

- умеренное улучшение - сохранение или снижение до 75% от достигнутого в момент окончания лечения результата (через 6 месяцев) - хороший результат,

- минимальное улучшение - уменьшение до 50% от достигнутого в момент окончания лечения результата (через 6 месяцев)-удовлетворительный результат

Во всех остальных случаях результат лечения следует считать неудовлетворительным

Исходя из этого, результаты лечения пролеченных нами 38 больных распределились следующим образом

Из первой группы больных (степень ПА ишемии), в количестве 14 пациентов, получивших лечение по методике, предусматривающей туннелизацию (ос-теоперфорацию) сегментов конечностей, умеренное улучшение достигнуто у всех больных Увеличение длительности безболевой ходьбы составило в среднем 150 з: 25 метров, через 6 месяцев этот показатель практически не изменился Имевшиеся у 2 больных язвы зажили к моменту окончания лечения и на контрольных осмотрах, через 6 месяцев рецидива не было

Из второй группы больных (степень НБ ишемии), в количестве 15 пациентов, получивших лечение по методике, предусматривающей пролонгированное воздействие на содержимое костно-мозговых каналов и ткани сегментов конечностей, умеренное улучшение достигнуто таюке у всех больных Если в среднем дистанция безболевой ходьбы у больных этой группы до операции составляла 75 ±15 метров, го на момент окончания лечения — 105 ± 15 метров Увеличение составило 30 метров Через 6 месяцев этот показатель несколько снизился сохранившееся увеличение продолжительности безболевой ходьбы составляло в среднем 20 метров Имевшиеся у 7 больных язвы зажили к моменту окончания лечения и на контрольных осмотрах, через 6 месяцев рецидива не отмечено

Из третьей группы больных (степень Ш-1У ишемии), в количестве 9 пациентов, получивших лечение по методике, предусматривающей туннелизацию (ос-теоперфорацию) сегментов конечностей в сочетании с формированием их продольного краевого отщепа, у 2 больных результат лечения признан «хорошим», дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 100-120 метров У 5 - «удовлетворительным», дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 40-50 метров Результат лечения признан «неудовлетворительным» у двух больных в первом

случае у больной лечение прекращено вследствие развития остеомиелита в зоне операции, во втором случае у больного не достигнуто заживление язвы и выполнена ампутация на уровне стопы

В целом, по трем группам количество «хороших» результатов составило 31 (81%), «удовлетворительных» - 5 (13%) и «неудовлетворительных» - 2 (6%)

Суммируя выше изложенное, можно констатировать, что в представленном исследовании впервые обоснованы возможность и эффективность использования приемов опосредованной стимуляции кровоснабжения нижних конечностей у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы путем механического воздействия на ишемизированные ткани Предложена комплексная технология лечения данной категории пациентов, включая приемы предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения, которые в своей совокупности сделали возможным оказание эффективной хирургической помощи Их особенностью является то, что они, в силу малой травматичности и вариабельности, позволяют дифференцированно осуществлять выбор конкретной для каждого пациента методики лечения, включая как начальные стадии патологического процесса, так и его осложненные формы

В ходе исследования изучены и проанализированы данные, характеризующие состояние сосудистой сети, динамика кровообращения нижних конечностей до и после направленного механического воздействия на костную ткань приемами пролонгированного воздействия, на содержимое костно-мозгового канала, компактэктомии и туннелизации, а также в различные сроки после проведенного лечения

Клиническое использование предложенной технологии лечения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы обеспечивает повышение функциональных результатов лечения, снижает его травматичность по сравнению с методиками прямой реконструкции артерий Направленное механическое воздействие на костную и мягкие ткани стимулирует кровообращение в пораженных конечностях, вызывает стойкое снижение уровня ишемии стопы Это позволяет рассматривать такое воздействие как эффективное дополнение приемам прямой хирургической реваскуляризации нереконструктабельных артериальных окклюзиях

Доступность предложенных оперативных приемов, их вариабельность, позволяют индивидуализировать лечебный процесс с учетом характера и степени выраженности сосудистой пагологии, возраста и общего состояния пациента

Выводы.

1 Больные с ишемической формой синдрома диабетической стопы представляют собой сложную в клиническом плане группу пациентов, как правило, пожилого возраста, состояние которых характеризуется нарушенным кровоснабжением дистальных сегментов нижних конечностей на фоне тяжелой сопутствующей патологии эндокринной, сердечно-сосудистой и иммунной систем, что резко ограничивает возможности их оперативного лечения

2 Разработанный комплекс мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных с синдромом диабетической стопы при лечении методом опосредованной стимуляции кровообращения направлен на улучшение общего состояния пациентов и мобилизацию резервных возможностей артериальной сети и стимуляцию ангиогенеза, что обеспечивает оптимизацию условий оперативного вмешательства и повышение результативности лечения

3 Показанием к оперативному лечению больных с синдромом диабетической стопы с применением ортопедических оперативных вмешательств для опосредованной стимуляции кровоснабжения в ишемизированных конечностях служит окклюзия магистральных артерий дистальных отделов конечностей в различной степени ишемизации, в том числе при сомнительных или полном отсутствии «путей оттока», противопоказанием является тяжелое общее соматическое состояние больного, острый период инфаркта миокарда, инсульта головного мозга, декомпенсированный сахарный диабет, острые инфекции мягких тканей в области операции, ожирение Ш-1У стадии, гангрена стопы и маразм

4 Проведенный анализ данных клинико-лабораторных исследований свидетельствует, что обоснованное применение приемов ортопедических операций, стимулирует кровообращение в дистальных отделах нижних конечностей у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, вызывая повышение температуры кожных покровов, увеличение на 40% объемного капиллярною кровотока в кожных покровах стопы, улучшение газового режима тканей, снижение степени гипоксии на 13,8% и нормализацию напряжения углекислого газа

5 Отмеченные осложнения (воспаления тканей вокруг спиц) купировались непосредственно в ходе лечения и не оказывали существенного влияния на его результаты Тщательное соблюдение условий асептики и антисептики, технических приемов используемых методик и показаний к их применению позволяет избежать возникновения этих осложнений

6 Эффективность использования методик опосредованной стимуляции кровообращения в дистальных сегментах нижних конечностей у больных сахарным диабетом подтверждается полученными клиническими результатами, которые в 94% наблюдений признаны «хорошими» и «удовлетворительными»

Практические рекомендации

1 В ходе амбулаторного наблюдения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, пациентам уже с начальной стадией заболевания (степень ишемии НА по классификации А В Покровского) следует рекомендовать оперативное лечение методом опосредованной стимуляции кровообращения в пораженных конечностях на основе использования методики туннелиза-ции Проведение такого вида оперативного вмешательства улучшает состояние кровообращения в конечности и в сочетании с консервативной терапией отдаляет наступление более тяжелой стадии ишемии конечностей

2 Наряду с обследованием (и по его результатам) в ходе предоперационной подготовки пациентам необходимо назначать курс консервативной терапии, который должен обеспечить нормализацию углеводного обмена со снижением уровня гликемии до уровня 5,5-10,0 ммоль/л, устранение метаболических расстройств и уменьшение проявлений ишемии стопы

3 Для лечения инфекционных осложнений обязательным является назначение антибиотикотерапии При этом следует использовать препараты только бактерицидного действия, которые необходимо вводить парэнтерально, в высоких дозах в течение всего периода до эпителизации трофических дефектов

4 С момента поступления в клинику пациентам с наличием диабетических язв на стопах показана разгрузка пораженной стопы в виде почти полного ограничения ходьбы, вплоть до перевода на колясочный режим

5 Оперативное лечение больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы должно проводиться строго по показаниям к использованию конкретных методик, выбор которых осуществляется с учетом уровня поражения артериального руста, характера и степени выраженности ишемических расстройств (по А В Покровскому) и общего состояния пациентов

- при степени ишемизации ПА показано использование методики туннели-зации (остеоперфорации) сегментов конечностей,

- при степени ишемизации ПБ и нереконструктабельных артериальных окк-люзиях показано использование методики пролонгированного воздействия на содержимое костно-мозговых каналов и ткани сегментов конечностей,

- при степени ишемизации Ш-1У и нереконструктабельных артериальных окклюзиях показано использование методики туннелизации (остеоперфорации) сегментов конечностей в сочетании с формированием их продольного краевого отщепа,

- при степени ишемизации Ш-1У, в случаях необходимости прямой реконструкции пораженного сегмента (при наличии сомнительных путей оттока) показано использование методики туннелизации (остеоперфорации) сегментов конечностей в сочетании с приемами их прямой реконструкции

6 Оперативное вмешательство должно осуществляться с минимальной трав-матизацией тканей, при строгом соблюдении техники выполнения конкретных методик

7 В послеоперационном периоде в течение 4-6 дней у больных после выполнения 2, 3 и 4 методики следует поддерживать длительную эпидуральную анестезию, которая купирует послеоперационную боль, препятствует подъему уровня сахара крови, снимает ангиоспазм и не вызывает необходимости введения наркотических средств

8 В случаях возникновения осложнений лечебного процесса следует применять своевременные адекватные меры по их купированию, обеспечивая, при необходимости, консультацию специалистов кардиолога, диабетолога, окулиста, нефролога и т д При этом в течение всего периода нахождения больного в стационаре следует осуществлять тщательный контроль области оперативного вмешательства, имея в виду латентное течение возможных осложнений

9 Выписку больных из стационара следует производить после полного заживления ран, нанесенных при туннелизации сегментов конечностей, удаления фиксирующих спиц, достижении рентгенологичекой картины первичного сращения отщепа с материнской костью, а также эпителизации имевшихся диабетических язв При выписке из стационара больному рекомендуют постоянное амбулаторное наблюдение с периодической явкой на контрольные осмотры в кабинет «диабетическая стопа» по месту жительства

Список работ, опубликованных по теме диссертации-

1 Дмитриев, В М Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с синдромом диабетической стопы методиками чрескостного остеосинтеза/В М Дмитриев, МЮ Речкин//Сборник научных работ «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии» Выпуск третий Челябинск -2006 «Иероглиф»-С 53-56

2 Дмитриев, В М Методики чрескостного остеосинтеза в лечении синдрома диабетической стопы / В М Дмитриев, Е Н Щурова, В А Щуров, М Ю Речкин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» - Курган -2006-149с

3 Дмитриев, В М Методики непрямой реваскуляризации в лечении ише-мической формы синдрома диабетической стопы / В М Дмитриев, М Ю Речкин, Д Ю Барыкин, Е Н Щурова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии»-Новокузнецк -2006 -57 с

4 Дмитриев, В М Анализ предварительных результатов исследования реакции периферического кровообращения у больных с синдромом диабетичес-

кой стопы после реваскуляризации нижних конечностей методиками чрескост-ного остеосинтеза/В М Дмитриев, В А Щуров, BE Щурова//'Журнал «Травматология и ортопедия России»-С Пб -2006 -№4 -С 43-47

5 Зусманович, Ф Н Показания и противопоказания к реваскуляризиру-ющей остеотрепанации (РОТ) в лечении хронической артериальной недостаточности конечностей / Ф Н Зусманович, В М Дмитриев//Ангиология и сосуди-стаяхирургия - 1995 -№2 -С 11-12

6 Зусманович, Ф Н Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечностей / Ф Н Зусманович, В М Дмитриев//Хроническая ишемия конечностей Тез науч конф -М-Тула, 1994 - С 108-109

7 Зусманович, Ф Н Показания и противопоказания к реваскуляризирую-щей остеотрепанации (РОТ) в лечении хронической артериальной недостаточности конечностей/Ф Н 3>сманович, В М Дмитриев//Ангиол и сосуд хир -1995 -№2 -С И

8 Шевцов, В И К вопросу хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы методиками чрескостного остеосинтеза/В И Шевцов, В М Дмитриев, М Ю Речкин // «Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация материалы Первого съезда травматологов-ортопедов УрФО - Екатеринбург, 2005 - Екатеринбург Автограф,2005 -С 358-359

9 Zusmanovich, F New possibilities for activation of collateral blood flow in cases occlusive arterial diseases of extremities / F Zusmanovich, V Dmitnev // Programa Absrtracts-The 34th World Congress of Surgery -Stockholm, 1991 -P82 -A 447

10 Shevtsov, VI Revascularisation of lower limbs using osteosynthesis technics in ichemic type diabetic foot/VI Shevtsov, VM Dmitnev, EV Shchurov, E N Shchurova // Japan 4,h Meeting of A S A MI International, October 12-14 -Kyoto, 2006 -195 p

Отпечатано в типографии «йаммп» г Курган, пр Машиностроителей, 13А, тел 8 (3522) 53-38-39

Актуальность проблемы. В последние несколько десятилетий сахарный диабет (СД) принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии. По данным ВОЗ, численность больных во всем мире в 2000г. составила 160 млн. человек с прогнозом удвоения их численности к 2025 году. Наряду с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, поражением сосудов мозга, у большинства больных отмечается развитие синдрома диабетической стопы (СДС) - одного из наиболее сложных осложнений СД. Заболевание характеризуется патологическими изменениями периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, явлениями остеоартропатии, вызывающими язвенно-некротические процессы и гангрену стопы [1, 24, 46, 47, 230, 243].

Из числа клинически различаемых форм СДС следует особо выделить его ишемическую форму, отмечаемую в 15-25% наблюдений [1,2,12,47,125]. Несмотря на более редкую в сравнении с двумя другими формами СДС -нейропатической и смешанной - встречаемость, она, в силу преобладания сосудистого компонента патологического симптомокомлекса СДС, имеет более тяжелые клинические проявления, приводящие в значительном числе случаев к необходимости высокой ампутации пораженного сегмента [48,104].

Сложившаяся система лечения больных с ишемической формой СДС включает в себя как методы медикаментозной терапии, так и хирургического лечения. Первые направлены, в основном, на предупреждение и частичное купирование проявлений ангиопатии и проводятся в ходе общеклинических мероприятий по реабилитации больных с сахарным диабетом. При хирургическом лечении предпочтение отдается методикам, включающим приемы прямой реваскуляризации пораженных конечностей. Среди них следует выделить приемы шунтирования пораженных участков магистральных артерий, баллонную дилятацию артерий со стентированием и без него, артериализацию венозного кровотока стопы с использованием сосудов поверхностной или глубокой венозной системы [9, 15, 19, 50, 55, 74, 109, 114, 118, 127, 131, 140, 157, 226, 235].

Однако, анализ отдаленных результатов реваскуляризирующих операций свидетельствует о том, что их эффективность оставляет желать лучшего. В большинстве случаев попытки реконструкции на уровне бедренно- подколенно-тибиальноного сегментов артериального русла, особенно у больных с критической ишемией нижних конечностей в силу отсутствия «путей оттока», заканчиваются тромбозами шунтов уже в ближайшем послеоперационном периоде. В целом же, даже при использовании всех современных методов лечения, у 25-50% больных с СДС приходится прибегать к высоким ампутациям, чаще всего - на уровне бедра [8, 56, 57, 145, 160, 161, 166, 223, 230, 231].

В 80-х годах XX века были разработаны методики опосредованной стимуляции кровоообращения в сегментах конечностей путем использования ортопедических операций на костях. Было установлено, что приемы продольной компактотомии, реваскулязирующей остеотрепанации (РОТ), а также туннелизации (остеоперфорации) костной и мягких тканей обеспечивают образование новой сосудистой сети мышц, фасций и костей, что приводит к значительному увеличению регионального кровоснабжения. Эти методики получили достаточно широкое распространение при лечении больных с хронической ишемией конечностей различной этиологии [23, 33, 64, 71, 76, 81, 91, 121, 132, 141, 143, 148, 163, 180, 193, 204, 206, 208, 211, 213, 215, 217].

Вместе с тем, в настоящее время отсутствует системный анализ возможности и эффективности использования приёмов опосредованной стимуляции кровообращения путём механического воздействия на ткани конечности в условиях диабетической ангиопатии. Не определены, в частности, оптимальные оперативные вмешательства с целью механического воздействия на ткани конечностей, не отработаны методики их выполнения при диабетической ангиопатии в зависимости от характера и степени выраженности патологического процесса. Нет данных, которые на основе объективных клинико-лабораторных параметров свидетельствовали бы об эффективности и перспективах этого направления в хирургическом лечении этой, достаточно многочисленной, группы пациентов.

Отмеченное побудило нас предпринять настоящее исследование.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клиническое состояние больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, выявить особенности сопутствующей патологии.

2. Усовершенствовать выполнение известных и предложить новые приемы опосредованной стимуляции кровообращения в пораженных конечностях у больных с диабетической ангиопатией.

3. Определить показания и противопоказания к применению усовершенствованных и вновь разработанных приемов оперативных вмешательств на костях и мягких тканях конечностей.

4. Проанализировать ход предоперационной подготовки и течение послеоперационного периода, как составных этапов системы лечения больных с синдромом диабетической стопы методом опосредованной стимуляции кровообращения.

5. Методами клинико-лабораторных исследований оценить состояние сосудистой сети после ортопедических оперативных вмешательств у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, и проанализировать динамику исследуемых параметров в процессе лечения и после его окончания.

6. Изучить результаты лечения, проанализировать встретившиеся осложнения, разработать меры их профилактики и лечения.

Результаты исследования делают обоснованным

Положение, выносимое на защиту. Оперативное вмешательство на костях конечностей оказывает направленное механическое воздействие на костную и мягкие ткани в условиях диабетической ангиопатии, стимулирует кровообращение в пораженных конечностях, что вызывает стойкое купирование проявлений синдрома диабетической стопы, позволяющее рассматривать такое воздействие как дополнение приемам прямой реконструкции артерий.

Научная новизна.

Впервые обоснованы возможность и эффективность использования приемов опосредованной стимуляции кровоснабжения нижних конечностей у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы. Изучены и проанализированы данные, характеризующие состояние сосудистой сети, костной и покровных тканей, динамика кровообращения нижних конечностей в условиях направленного механического воздействия на костную ткань приемами пролонгированного воздействия на содержимое костно-мозгового канала, компактотомии и туннелизации, а также ремоделирование в различные сроки после проведенного лечения.

Новизна исследования подтверждена двумя техническими решениями, выполненными на уровне изобретений:

- «Способ лечения хронической ишемии конечностей», заявка на выдачу патента РФ № 2005116427/14;

- «Способ лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы», заявка на выдачу патента РФ № 2005137929/14.

Практическая значимость работы. Клиническое использование вновь разработанных и усовершенствованных приемов вмешательств на тканях конечностей приводит к опосредованной стимуляции кровообращения нижних конечностей у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, обеспечивает повышение функциональных результатов лечения и снижает его травматичность. Доступность предложенных оперативных приемов, их вариабельность, позволяют индивидуализировать лечебный процесс с учетом характера и степени выраженности сосудистой патологии, возраста и общего состояния пациента. В совокупности с наличием практических рекомендаций это делает возможным использование результатов исследования в работе специализированных отделений городских и областных больниц, в клиниках НИИ ортопедо-травматологического профиля и других лечебных учреждений.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клинику РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова, включены в учебные планы кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава (г. Челябинск), учебных курсов для отечественных и зарубежных специалистов.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения работы доложены на двух международных хирургических конгрессах и восьми региональных и Всероссийских научно-практических конференциях, на заседании Курганского областного общества ортопедов-травматологов и опубликованы в научных изданиях, в том числе рекомендуемых ВАК.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова (№ ГР 01.2.00 109077).

Выводы.

1. Больные с ишемической формой синдрома диабетической стопы представляют собой сложную в клиническом плане группу пациентов, как правило, пожилого возраста, состояние которых характеризуется нарушенным кровоснабжением дистальных сегментов нижних конечностей на фоне тяжёлой сопутствующей патологии эндокринной, сердечно-сосудистой и иммунной систем, что резко ограничивает возможности их оперативного лечения.

2. Разработанный комплекс мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных с синдромом диабетической стопы при лечении методом опосредованной стимуляции кровообращения направлен на улучшение общего состояния пациентов и мобилизацию резервных возможностей артериальной сети и стимуляцию ангиогенеза, что обеспечивает оптимизацию условий оперативного вмешательства и повышение результативности лечения.

3. Показанием к оперативному лечению больных с синдромом диабетической стопы применением ортопедических оперативных вмешательств для опосредованной стимуляции кровоснабжения в ишемизированных конечностях служит окклюзия магистральных артерий дистальных отделов конечностей в различной степени ишемизации, в том числе при отсутствии «путей оттока»; противопоказанием является тяжёлое общее соматическое состояние больного, острый период инфаркта миокарда, инсульта головного мозга, декомпенсированный сахарный диабет, острые инфекции мягких тканей в области операции, ожирение 1П-1У стадии, гангрена стопы и маразм.

4. Проведённый анализ данных клинико-лабораторных исследований свидетельствует, что обоснованное применение приёмов ортопедических операций, стимулирует кровообращение в дистальных отделах нижних конечностей у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, вызывая повышение температуры кожных покровов, увеличение на 40% объемного капиллярного кровотока в кожных покровах стопы, улучшение газового режима тканей, снижение степени гипоксии на 13,8% и нормализацию напряжения углекислого газа.

5. Отмеченные осложнения (воспаления тканей вокруг спиц) купировались непосредственно в ходе лечения и не оказывали существенного влияния на его результаты. Тщательное соблюдение условий асептики и антисептики, технических приёмов используемых методик и показаний к их применению позволяет избежать возникновения этих осложнений.

6. Эффективность использования методик опосредованной стимуляции кровообращения в дистальных сегментах нижних конечностей у больных сахарным диабетом подтверждается полученными клиническими результатами, которые в 94% наблюдений признаны «хорошими» и «удовлетворительными».

Практические рекомендации.

1. В ходе амбулаторного наблюдения больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы, пациентам уже с начальной стадией заболевания (степень ишемии НА по классификации А.В.Покровского) следует рекомендовать оперативное лечение методом опосредованной стимуляции кровообращения в поражённых конечностях на основе использования методики туннелизации. Проведение такого вида оперативного вмешательства улучшает состояние кровообращения в конечности и в сочетании с консервативной терапией отдаляет наступление более тяжёлой стадии ишемии конечностей.

2. Наряду с обследованием (и по его результатам) в ходе предоперационной подготовки пациентам необходимо назначать курс консервативной терапии, который должен обеспечить нормализацию углеводного обмена со снижением уровня гликемии до уровня 5,5-10,0 ммоль/л, устранение метаболических расстройств и уменьшение проявлений ишемии стопы.

3. Для лечения инфекционных осложнений обязательным является назначение антибиотикотерапии. При этом следует использовать препараты только бактерицидного действия, которые необходимо вводить парэнтерально, в высоких дозах в течение всего периода до эпителизации трофических дефектов.

4. С момента поступления в клинику пациентам показана разгрузка пораженной стопы в виде почти полного ограничения ходьбы, вплоть до перевода на колясочный режим.

5. Оперативное лечение больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы должно проводиться строго по показаниям к использованию конкретных методик, выбор которых осуществляется с учётом уровня поражения артериального русла, характера и степени выраженности ишемических расстройств (по А.В.Покровскому) и общего состояния пациентов:

- при степени ишемизации ПА показано использование методики туннелизации (остеоперфорации) сегментов конечностей;

- при степени ишемизации НБ показано использование методики пролонгированного воздействия на содержимое костно-мозговых каналов и ткани сегментов конечностей;

- при степени ишемизации Ш-1У показано использование методики туннелизации (остеоперфорации) сегментов конечностей в сочетании с формированием их продольного краевого отщепа;

- при степени ишемизации Ш-1У, в случаях возможности прямой реконструкции поражённого сегмента и наличия «путей оттока» показано использование методики туннелизации (остеоперфорации) сегментов конечностей в сочетании с приемами их прямой васкуляризации.

6. Оперативное вмешательство должно осуществляться с минимальной травматизацией тканей, при строгом соблюдении техники выполнения конкретных методик.

7. В послеоперационном периоде в течение 4-6 дней у больных следует поддерживать эпидуральную анестезию, которая купирует послеоперационную боль, препятствует подъему уровня сахара крови, снимает ангиоспазм и не вызывает необходимости введения наркотических средств.

8. В случаях возникновения осложнений лечебного процесса следует применять своевременные адекватные меры по их купированию, обеспечивая, при необходимости, консультацию специалистов: кардиолога, диабетолога, окулиста, нефролога и т.д. При этом в течение всего периода нахождения больного в стационаре следует осуществлять тщательный контроль области оперативного вмешательства, имея в виду латентное течение возможных осложнений.

9. Выписку больных из стационара следует производить после полного заживления ран, нанесённых при туннелизации сегментов конечностей, удаления фиксирующих спиц, достижении рентгенологичекой картины первичного сращения отщепа с материнской костью, а также эпителизации имевшихся диабетических язв. При выписке из стационара больному рекомендуют постоянное амбулаторное наблюдение с периодической явкой на контрольные осмотры в кабинет «диабетическая стопа» по месту жительства.