Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение гравитационной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы

На правах рукописи

□03067505

Сошкин Николай Николаевич

ПРИМЕНЕНИЕ ГРАВИТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.27 - хирургия

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2006

003067505

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Галкин Рудольф Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Столяров Евгений Анатольевич доктор медицинских наук Богданова Лариса Петровна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « в «_» на заседании

диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

\ и*Д£орымасов Е.А. ift

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. С каждым годом заболеваемость сахарным диабетом растет как в нашей стране, так и во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всех странах мира насчитывается более 120 млн. больных сахарным диабетом и примерно такое же число больных, у которых диабет не выявлен. По оценкам экспертов, число больных на нашей планете к 2010 году увеличится до 239,4 млн. человек (Балаболкин М.И., 1990; Бурлева Е.П., 2003; Дедов И.И. и соавт., 2005).

Поражения стоп в перечне осложнений сахарного диабета занимают лидирующие позиции наряду с патологией сердца, почек, глаз и в настоящее время выделены в отдельную нозологическую форму - «диабетическая стопа» (Холодова Е.А. и соавт., 1995; Дедов И.И. и соавт., 1998; Грипшн И.Н. и соавт., 2000; Гурьева И.В., 2001). У 20 - 80% больных сахарным диабетом в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы (Светухин A.M., Земляной А.Б., 2002; Mandracchia V.J. et al., 1998).

В год в мире производится до 200 тысяч высоких ампутаций (из них в России 12 тысяч) в связи с синдромом диабетической стопы (Боклин A.A. и соавт., 1994; Варшавский И.М. и соавт., 1999; Muller I. et al., 2002). По данным И.И. Дедова (1998), С.Б. Зуева (2000), ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом производятся в 20 - 40 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что до 30% больных сахарным диабетом после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в течение 1-3 лет. Через 5 лет число таких пациентов достигает 51% (Корымасов Е.А. и соавт., 1993; Замятин В.В., 1994; Бреговский В.Б. и соавт., 2004; Bowker I., Pfeifer M., 2001).

Предложено множество различных методов лечения больных с синдромом диабетической стопы (Жуков Б.Н. и соавт., 1993; Вачев А.Н., 1998; Лещенко И.Г., Галкин P.A., 2003; Косинец А.Н., Зеньков A.A., 2003;

Wrobel J. et al., 2001). Однако, очевидным является тот факт, что какого-либо одного, удовлетворяющего во всех отношениях хирурга и пациента метода не существует. В связи с этим весьма актуальным остается поиск новых, более эффективных и неинвазивных способов лечения больных с данной патологией, обладающих многофакторным воздействием и способных добиться стабилизации или (и) регрессии заболевания, тем самым облегчить состояние больных, улучшить качество их жизни, снизить показатели инвалидизации и необходимость в оперативном лечении (Столяров Е.А., 1992; Рудуш В.Э., 1998; Ратнер Г.Л. и соавт., 1999; Михайлов М.С., 2001).

В настоящее время все большее практическое применение находит гравитационная терапия - новый неинвазивный и эффективный метод стимуляции периферического кровотока нижних конечностей. Исследования со грудников Самарского государственного медицинского университета убедительно свидетельствуют о положительном влиянии повышенной гравитации с вектором центробежных сил кранио-каудального направления на периферическое кровообращение и репаративный остеогенез нижних конечностей (Левашов Н.В., 1986; Котельников Г.П. и соавт., 1996, 2003; Галкин P.A. и соавт., 1997; Яшков A.B., 1998, 2003; Опарин А.Н., 2002; Сидоров А.Ю., 2004; Макаров И.В., 2004, 2005).

Однако, требуют уточнения показания к гравитационной терапии у больных с различными формами синдрома диабетической стопы, не определено место метода в общей системе лечебных мероприятий, не проведен анализ возможных ошибок, опасностей и осложнений, специфических для данной категории больных, не прослежены отдаленные результаты лечения больных с этой патологией при использовании гравитационной терапии с позиций доказательной медицины.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы путем применения в комплексе лечебных мероприятий гравитационной терапии

Задачи исследования

1. Изучить влияние гравитационной терапии на состояние регионарной гемодинамики и изменение микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы.

2. Обосновать выбор оптимального режима гравитационной терапии при лечении больных с синдромом диабетической стопы.

3. Определить эффективность гравитационной терапии при различных формах синдрома диабетической стопы с позиций доказательной медицины.

4. Оценить эффективность гравитационной терапии как самостоятельного метода лечения и как компонента комплексного хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы.

5. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы при использовании гравитационной терапии.

Научная новизна Впервые научно обоснована целесообразность использования гравитационной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Определен оптимальный режим гравитационной терапии при лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Установлена зависимость эффективности гравитационной терапии от клинической формы синдрома диабетической стопы.

Определены показания и противопоказания к применению гравитационной терапии в лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Практическая значимость

В хирургическую практику внедрена гравитационная терапия -неинвазивный и эффективный метод лечения больных с синдромом диабетической стопы. Использование гравитационной терапии в

комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы позволило улучшить результаты консервативного и оперативного лечения: увеличить дистанцию безболевой ходьбы пациента, сохранить нижнюю конечность, снизить уровень ампутации, ускорить заживление трофических язв.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследований внедрены в работу хирургических отделений ММУ «Медико-санитарная часть №4» г. Самары, ММУ «Городская клиническая поликлиника №15» г. Самары, Дорожной клинической больницы ст. Самара, что подтверждается актами внедрения.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №1, кафедры общей хирургии с курсом оперативной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация результатов диссертации.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004), на V Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004), на 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2005), на V научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005), на XV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Рязань, 2005), на II Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006) и на XV научных чтениях памяти H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2006).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 - в центральной печати. По теме диссертации получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 184 отечественных и 69 иностранных источников. Иллюстрации: 27 таблиц и 15 рисунков.

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование гравитационной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы приводит к улучшению центральной и регионарной гемодинамики, стимулирует коллатеральное кровообращение.

2. Гравитационная терапия является эффективным методом лечения больных с ишемической и смешанной формами синдрома диабетической стопы и менее результативна в лечении больных с нейропатической формой.

3. Предлагаемый режим гравитационной терапии (28-36 об/мин, по 10 -15 мин 1 раз в день, 10 — 20 сеансов), безопасен для применения у больных с синдромом диабетической стопы.

4. Применение гравитационной терапии в комплексном хирургическом лечении позволяет сохранить конечность или снизить уровень ампутации нижних конечностей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В исследование были включены 93 пациента с сахарным диабетом II типа, осложненным синдромом диабетической стопы, проходившие в период с 2003 по 2006 гг. лечение в ММУ «Медико-санитарная часть №4» г. Самары.

Наблюдаемые нами больные были разделены на 3 группы в соответствии с классификацией, предложенной на I Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991 г.).

В I группу вошли 39 пациентов (42%) с нейропатической формой, при которой имеет место поражение периферической нервной системы при интактности артериальных сегментов.

II группу составили 28 пациентов (30%) с ишемической формой, которая развивается из-за нарушения кровотока по сосудам нижних конечностей в результате диабетической макроангиопатии. Все пациенты данной группы имели I, IIa и 116 стадии хронической артериальной недостаточности, согласно классификации Лериша-Фонтейна (1954).

У 26 больных (28%) III группы было смешанное поражение, патогенетически обусловленное сочетанием как ишемии, вследствие периферической артериальной недостаточности, так и собственно периферической нейропатии.

В каждой из трех групп пациенты были разделены на 2 подгруппы в зависимости от метода лечения. Первую подгруппу составили пациенты, получавшие только гравитационную терапию, - 29 (31,2%) человек. Во второй подгруппе пациенты вместе с гравитационной терапией получали общепринятое консервативное и физиотерапевтическое лечение, — 64 (68,8%) человека (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных по характеру лечения.

Группы больных I группа II группа III группа Всего

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Гравитационная терапия 16 41,0 6 21,4 7 26,9 29 31,2

Комплексное лечение 23 59,0 22 78,6 19 73,1 64 68,8

Всего 39 100 28 100 26 100 93 100

С позиции доказательной медицины распределение больных в подгруппы проводили случайным образом (рандомизация). Различия между

группами по показателям исходного состояния (пол, возраст и длительность заболевания) не обнаружено. Необходимое количество больных в каждой группе наблюдения обосновано по методике Г.П. Котельникова, М.В. Угловой, Б.А. Углова (1987).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по возрасту и полу.

Возрастные группы Пол I группа II группа Ш гр}тта

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

40-49 М 0 0 1 3,6 1 3,9

Ж 2 5,1 0 0 0 0

50-59 м 5 12,8 8 28,6 6 23,1

ж 7 18,0 1 3,6 2 7,7

60-69 м 6 15,4 13 46,3 8 30,8

ж 13 33,2 1 3,6 3 11,5

70- 79 м 1 2,7 4 14,3 5 19,2

ж 5 12,8 0 0 1 3,8

Итого м 12 30,8 26 92,9 20 76,9

ж 27 69,2 2 7,1 6 23,1

Всего 39 100 28 100 26 100

Большая часть больных (89 человек — 95,7 %) была старше 50 лет.

Минимальный возраст составил 42 года, максимальный — 78 лет, средний — 60 лет.

Таблица 3.

Распределение больных по длительности заболевания сахарным диабетом.

Давность заболевания I группа II группа III группа

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

До 5 лет 7 18,0 10 35,7 8 30,8

5-10 лет 12 30,8 13 46,4 15 57,7

10-15 лет 14 35,9 5 17,9 2 7,7

Более 15 лет 6 15,3 0 0 1 3,8

Всего 39 100 28 100 26 100

Минимальная продолжительность заболевания составила 2 года, максимальная 1 7 лет (таблица 3).

БоЛёе чем у половины больных выявлена ишемическая болезнь сердца. У Ш отмечалось повышенное артериальное давление.

Гравитационная терапия проводилась на стенде искусственной силы тяжести в виде центрифуги короткого радиуса действия (Авторское свидетельство № 1674838 ог 08.05,1991 f. Каган A.A., Левашов II.В., Попов А.Ю.).

Основным критерием отбора для проведения дополнительного лечения на центрифуге являлся низкий, неудовлетворяющий Хирургов эффект традиционного лечения или полное его отсутствие. Оценивались результаты физикальиьк и дополнительных методов исследования больных до проведения гравитационной терапии, в ходе курс?, лечения и в разные сроки после лечения.

Пациент располагался на ложементе центрифуги короткого радиуса действия в горизонтальном направлении (рис. 1). За счет расположения головы на оси вращения и полного ограничения ее движения обеспечивалось отсутствие вестибулярных реакций и отрицательных воздействий на кровообращение головного мозга при наибольшей величине гравитационных перегрузок на уровне стоп.

Рисунок 1. Стенд для лечения ишемических состояний конечностей (центрифуга короткого радиуса).

и

С целью адаптации к перегрузке проведение гравитационной терапии начинали с минимальной терапевтической дозы 1,5 - Ю (28-32 об/мин), 1 раз в день, в течение 8-10 минут на протяжении 2-3 сеансов. Затем с последующими сеансами число оборотов и, соответственно, нагрузку увеличивали и доводили до 2 - Зв по 10-15 минут 1 раз в день. Для достижения стабильного клинического улучшения, особенно у больных с нейропатической формой, требовалось от 10 до 20 сеансов.

С целью профилактики венозного застоя, через 1-2 мин после начала вращения пациент начинал выполнять физические упражнения на ножном тренажере. Интенсивность физической нагрузки составляла 30 - 50 Вт.

Консервативное лечение, проводившееся больным, зависело от клинической формы. У пациентов с нейропатической формой использовались высокие дозы витаминов группы В (Вь В6, В)2), а также комбинированные витаминные препараты (мильгамма). Симптоматическое лечение заключалось в купировании болевого синдрома, судорог и парестезий путем назначения анальгетиков, антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных препаратов. При шпемической форме назначались ганглиоблокаторы (галидор), дезагреганты (пентоксифиллин, никотиновая кислота), ненаркотические анальгетики. При смешанной форме использовалось комплексное лечение, состоящее из препаратов, используемых в терапии больных I и II групп. Кроме консервативного, пациенты получали и физиотерапевтическое лечение (грязевые и озокеритовые аппликации, магнитотерапия, УВЧ-терапия, массаж нижних конечностей, ЛФК). У пациентов с трофическими язвами применялось местное лечение с использованием раневого покрытия «Воскопран» в сочетании с различными мазями.

Для определения эффективности лечения в нашей работе мы использовали следующие клинические критерии: а) увеличение дистанции безболевой ходьбы, б) улучшение болевой, тактильной и температурной чувствительности, в) уменьшение или исчезновение болей в голенях и

стопах, г) уменьшение или исчезновение парестезий, судорог и зябкости в голенях и стопах. Результат лечения считался хорошим, если у больного отмечено 3 из вышеперечисленных критериев, удовлетворительным - при наличии 2 критериев. При отсутствии признаков клинического улучшения или если оно было незначительным, а состояние больных в течение 1—2 недель возвращалось к исходному уровню, результаты лечения считали неудовлетворительными.

До, после и во время лечения выполнялась допплерометрия с определением лодыжечно-плечевого индекса с помощью прибора Mini Dopplex Doppler, а также ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей на аппарате Sim 7000 Challenge с использованием секторальных датчиков с частотой 2,5-3,5 мГц и 7,5-8,0 мГц.

Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей проводили у 7 пациентов (17,9%) I группы, у 26 больных (92,9%) II группы и 21 пациента (80,8%) III группы.

Были изучены объемная скорость кровотока (Vo6.), лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) и индекс регионарной перфузии (IRP), представляющий выраженное в процентах отношение объемной скорости кровотока (Уоб.) к минутному объему сердца (МОС), определяемого с помощью эхокардиографии.

Для оценки изменений микроциркуляции выполняли тепловизионное исследование стоп до и после лечения у 83 больных с синдромом диабетической стопы: у 38 больных (97,4%) I группы, 22 больным (78,6%) II группы и 23 пациентам (88,5%) III группы. Исследование проводилось с помощью спутникового тепловизора, сконструированного в ЦСКБ Самарского государственного аэрокосмического университета. Были изучены средняя температура стоп, площадь термопрофиля и термографический индекс (It), представляющий отношение средней температуры исследуемого сегмента конечности к площади термопрофиля

исследуемого сегмента. При значении И > 0,6 у мужчин и И > 0,7 у женщин судили о наличии и выраженности патологии микроциркуляции.

Методом фотоплетизмографии обследовано 78 пациентов с синдромом диабетической стопы: 31 (79,5%) пациент I группы, 24 (85,7%) II и 23 (88,5%) больных III группы. В работе использовался индекс фотоплетизмографии, который представлял собой отношение амплитуды фотоплетизмограммы к систолическому артериальному давлению.

Основные результаты исследования Используя клинические критерии, была оценена непосредственная эффективность лечения. Наибольший процент положительных результатов был достигнут у больных с ишемической формой диабетической стопы -67,9%, несколько хуже был результат у больных со смешанной формой -46,2% и, наконец, наименьшее количество хороших результатов оказалось в группе с нейропатической формой - 20,5%. Напротив, число неудовлетворительных результатов в I группе было наибольшим - 25,6%, в III группе их было - 23,1%, а во II группе всего - 7,1%.

Во II и III группах клиническое улучшение, как правило, наступало после 3-5 процедур, в I группе - к концу курса. Однако в некоторых случаях первые признаки улучшения появлялись после 10-15 процедур. Чем раньше наступало и стабилизировалось клиническое улучшение, тем более был выражен эффект от лечения.

При анализе полученных результатов выявлено, что наибольший эффект от применения одной гравитационной терапии отмечен в группе больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы. По данным ультразвуковой допплерографии, объемная скорость кровотока возрастала на 35,0%, индекс регионарной перфузии на 30,6%, ЛПИ повышался на 0,1. При проведении компьютерной термографии повышение средней температуры стоп составило 2,1°С, площадь термопрофиля увеличилась на 11,5%, термографический индекс снижался до нормальных значений. При фотоплетизмографическом исследовании повышение индекса

фотоплетизмографии составило 62,5%. Хорошие результаты были отмечены у 56% больных этой подгруппы. Клинически это подтверждалось увеличением дистанции ходьбы в 2-4 раза, а стойкость клинического эффекта при этом сохранялась в течение 8-12 месяцев.

При сочетании гравитационной терапии с традиционными методами лечения все вышеперечисленные показатели были выше и хорошие результаты отмечены у 76% больных.

При смешанной форме синдрома диабетической стопы повышение показателей периферического кровотока были не столь значимы по сравнению с ишемической формой. Но при сочетании гравитационной терапии с консервативным лечением объемная скорость кровотока возрастала на 18,3%, индекс регионарной перфузии на 9,3%, ЛПИ повышался на 0,1. По результатам компьютерной термографии повышение средней температуры стоп составило 4,1°С, площадь термопрофиля увеличилась на 16,2%, термографический индекс снижался до нормальных значений. Значение индекса фотоплетизмографии приближалось к таковым у пациентов, не страдающих сосудистой патологией и составило 54,0%. Таким образом, хорошие результаты в данной подгруппе были получены у 55% больных.

У больных с нейропатической формой эффект от гравитационной терапии, даже в сочетании с консервативными методами лечения был незначительным. Хорошие результаты лечения были достигнуты лишь у 27% больных. Уменьшение болей в покое, исчезновение парестезий, улучшение чувствительности, отмечавшееся у половины пациентов этой группы было кратковременным и спустя 2-3 месяца возвращалось к исходному уровню.

Динамика инструментальных показателей у больных с различными формами синдрома диабетической стопы представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика инструментальных показателей у больных с синдромом _диабетической стопы_

Гравитационная терапия Комплексное лечение

До лечения После лечения Динамика До лечения После лечения Динамика

I группа (нейропатическая форма)

Объемная скорость кровотока 6,7±0,50 6,8±0,49 >1,5% 6,4±0,42 6,7±0,49 >4,7%

Индекс регионарной перфузии 8,6±0,71 8,7±0,64 >1,2% 8,1±0,68 8,5±0,64 >4,9%

Лодыжечно-плечевой индекс 0,9±0,12 0,9±0,31 0% 0,9±0,И 0,9±0,24 0%

Средняя температура стоп 32,3±2,21 34,7±2,09 >2,4°С 32,2±2,16 35,4±2,03 >3,2°С

Площадь термопрофиля 5803,'4± 281,52 6328,9± 273,49 >9,1% 5786,3± 282,49 6596,4± 273,51 >14,0%

Термографический индекс 0,7±0,06 0,6±0,07 <0,1 0,7±0,04 0,6±0,09 <0,1

Фотоплетизмографический индекс 232,5± 8,97 244,1± 8,53 >5,0% 235,3± 7,32 247,9± 9,01 >5,4%

II группа (ишемическая форма)

Объемная скорость кровотока 6,0±0,61 8,1±0,64 >35,0% 5,9±0,63 8,5±0,62 >44,1%

Индекс регионарной перфузии 7,5±0,84 9,8±0,82 >30,6% 7,5±0,88 10,1±0,85 >34,7%

Лодыжечно-плечевой индгкс 0,6±0,13 0,7±0,14 >0,1 0,6±0,26 0,8±0,13 >0,2

Средняя температура стоп 27,9±2,15 30,0±2,14 >2,1 "С 27,6±2,13 31,4±2,17 >3,8°С

Площадь термопрофиля 5236,6± 239,24 5841,3± 252,31 >11,5% 4852,6± 240,12 6327,5± 267,31 >30,1%

Термографический индекс 0,8±0,04 0,7±0,05 <0,1 0,9±0,03 0,6±0,02 <0,3

Фотоплетизмографический индекс 148,5± 7,28 241,3± 7,43 >62,5% 145,1± 7,32 244,9± 6,97 >68,8%

III группа (смешанная форма)

Объемная скорость кровотока 6,2±0,65 6,8±0,55 >9,7% б,0±0,69 7,1±0,62 >18,3%

Индекс регионарной перфузии 7,6±0,84 8,1±0,54 >7,3% 7,5±0,83 8,2±0,59 >9,3%

Лодыжечно-плечевой индекс 0,7±0,21 0,8±0,28 >0,1 0,7±0,19 0,8±0,16 >0,1

Средняя температура стоп 28,0±1,96 30,9±1,99 >2,9°С 27,7±1,96 31,8±1,98 >4,1 °С

Площадь термопрофиля 5343,2± 239,15 5462,5± 241,25 2,2% 5274,3± 225,23 6128,4± 239,28 >16,2%

Термографический индекс 0,8±0,05 0,7±0,04 <0,1 0,8±002 0,6±0,09 <0,2

Фотоплетизмографический индекс 151,3± 7,22 186,8± 7,26 >23,5% 140,5± 7,25 216,4± 7,31 >54,0%

Изучение ближайших и отдаленных результатов свидетельствует о положительном влиянии гравитационно^ терапии на функциональное состояние микроциркуляторногб русла и капиллярное кровообращение, и практически не оказывает воздействия на периферическую иннервацию.

Из 39 больных с ненропатнческой формой синдрома диабетической стопы в течение 3 лет ампутация нижних конечностей и экзартикуляции пальцев выполнены у 6 больных. В го время как у 54 больных с ишемической и смешанной, формами аналогичные операции выполнены у 5 больных.

Улучшение функционального состояния микроциркулясгррного русла и иннервации, благодаря гравитационной терапии, позволило у части пациентов сохранить конечность и ограничиться экзарти куля цией пальцев стоны, улучшить результаты лечения трофических язв (рис. 2).

Рисунок 2, Трофическая язва у больного П., 69 лет, до и после лечения (через 2 недели).

Для оценки отдаленных результатов нами использована анкета, вопросы в которой были предложены Российским Консенсусом (Москва, 2001) «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей».

Как видно из таблицы 5, наибольшее число пациентов с хорошими отдаленными результатами отмечалось во II группе (ишемическая форма) -60,9%. В III группе (смешанная форма) частота хороших результатов составила 40,0%, в 1 группе (кейропаткческая форма) - 24,1%.

Таблица 5.

Отдаленные результаты лечения

Результаты I группа II группа III группа Итого

Хорошие 7(24,1%) 14 (60,9%) 4 (40,0%) 25 (40,3%)

Уд ов летворительные 12(41,4%) 8 (34,7%) 3 (30.0%) 23 (37,1%)

Неудовлетворительные 10(34,5%) 1 (4,4%) 3 (30,0%) 14 (22,6%)

Всего 29(100%) 23 (100%) 10(100%) 62(100%)

Так же был проведен сравнительный анализ подгрупп больных, получавших изолированную гравитационную терапию и гравитационную

терапию в комплексе с консервативным лечением (таблица 6).

Таблица 6.

Отдаленные результаты в зависимости от характера лечения

Результаты Гравитационная терапия Комплексное лечение Итого

I II III I II III

Хорошие 2 (13,4%) 5 (55,5%) 1 (25,0%) 5 (35,7%) 9 (60,0%) 3 (50,0%) 25 (40,3%)

Удовлетворительные 5 (33,3%) 2 (25,0%) 1 (25,0%) 7 (50,0%) 6 (40,0%) 2 (33,3%) 23 (37,1%)

Неудовлетворительные 8 (53,3%) 1 (12,5%) 2 (50,0%) 2 (14,3%) 0 1 (16,7%) 14 (22,6%)

Всего 15 (100%) 8 (100%) 4 (100%) 14 (100%) 15 (100%) 6 (100%) 62 (100%)

Хорошие отдаленные результаты отмечались у тех больных, у которых гравитационная терапия была компонентом комплексного хирургического лечения, по сравнению с изолированной гравитационной терапией.

Для получения объективной оценки эффективности результатов сравниваемых методов лечения у больных с синдромом диабетической стопы, мы определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины: повышение относительной и абсолютной пользы, снижение относительного и абсолютного риска. Проведя анализ полученных данных, было выявлено, что сочетание гравитационной терапии с традиционными методами консервативного

лечения, в группах с ишемической и смешанной формами, оказалось более эффективно по сравнению с группой больных, получавших только гравитационную терапию, что выражалось относительным увеличением числа благоприятных исходов на 45,8% и снижением неблагоприятных на 65,9%, а также повышением абсолютной пользы и уменьшением абсолютного риска на 27%.

ВЫВОДЫ.

1. Гравитационная терапия является неинвазивным и эффективным методом в лечении больных с синдромом диабетической стопы. Одним из основных механизмов ее действия является улучшение регионарной гемодинамики в нижних конечностях. Это проявляется увеличением магистрального и коллатерального кровотока, что подтверждается как клиническими, так и инструментальными методами исследования.

2. Наиболее эффективным и безопасным для пациентов является лечебный режим, при котором гравитационная терапия проводится по 10-15 минут 1 раз в день, в количестве 10-20 сеансов, при скорости вращения центрифуги 28-36 оборотов в минуту.

3. Изучение клинических результатов применения гравитационной терапии в комплексе лечебных мероприятий у больных с синдромом диабетической стопы, с позиций доказательной медицины, подтверждает многофакторный патогенез данной патологии. Наибольшая эффективность отмечена у пациентов с ишемической (67,9%) и смешанной (46,2%) формами диабетической стопы, наименьшая эффективность - при нейропатической форме (20,5%).

4. Применение гравитационной терапии в комплексе с общепринятыми методами консервативного и физиотерапевтического воздействия улучшает результаты хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы по сравнению с изолированным использованием данного метода: число благоприятных исходов увеличивается на

45,8%, число неблагоприятных исходов снижется на 65,9%, повышение абсолютной пользы и уменьшение абсолютного риска составляет 27%.

5. Гравитационная терапия позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы: уменьшить сроки заживления трофических язв, снизить риск ампутаций нижних конечностей и экзартикуляций пальцев стопы. При этом у больных с ишемической формой количество операций составило 8,7%, со смешанной формой - 18,7%, с нейропатической формой - 20,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным сахарным диабетом с ишемической и смешанной формами синдрома диабетической стопы показано проведение гравитационной терапии как компонента комплексного лечения.

2. Лечение на центрифуге следует начинать с минимальной терапевтической дозы (28 об/мин) и через 3-5 процедур доводить ее до 36 об/мин. Режим, при котором у большинства больных достигается клиническое и инструментальное улучшение регионарной гемодинамики, составляет 10-15 мин 1 раз в день, 10-20 процедур.

3. Применение гравитационной терапии показано, как в качестве монотерапии, так и в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы с I и II стадиями артериальной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Термографический метод в диагностике и оценке эффективности лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10, №3. - С. 60 (соавт. Галкин P.A., Макаров И.В.).

2. Фотоплетизмографический метод в оценке дистального кровотока и микроциркуляции // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10, №3. - С. 69 (соавт. Макаров И.В., Сидоров А.Ю.).

3. Использование гравитационной терапии в лечении больных с диабетическими ангиопатиями // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004». - М., 2004. - С. 40 (соавт. Галкин P.A., Макаров И.В.).

4. Радиальные ускорения в комплексном лечении экспериментального остеомиелита нижних конечностей // Сборник тезисов и статей XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института.

- Самара, 2004. - С. 129-130 (соавт. Сидоров А.Ю.).

5. Гравитационный фактор в комплексном лечении больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей // Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. -Ульяновск. - 2005. - С. 222-224 (соавт. Галкин P.A., Макаров И.В.).

6. Применение оригинального физического метода в лечении больных с диабетическими ангиопатиями // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии института последипломного образования СамГМУ. - Самара, 2005. -С. 81-82 (соавт. Галкин P.A., Макаров И.В.).

7. Использование гравитационной терапии в лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - №2. - С. 92 (соавт. Галкин P.A., Макаров И.В.).

8. Современные возможности коррекции ишемии у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей // Сборник тезисов и статей XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института.

- Самара, 2005. - С. 45-47 (соавт. Галкин P.A., Макаров И.В.).

9. Использование моделированной искусственной гипергравитации в лечении больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей // Актуальные вопросы детской хирургии. Сборник

научных трудов. - Самара, 2005. - С.40-43 (соавт. Галкин P.A., Макаров И.В.).

Ю.Эффективность применения гравитационных перегрузок в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // V Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2005. - С. 116 (соавт. Галкин P.A., Макаров И.В., Василенко H.H.).

П.Фотоплетизмографическое исследование кровенаполнения пальцев стоп как метод оценки периферического кровотока // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - №1 (13). - 2005. - С. 103-104 (соавт. Галкин P.A., Макаров И.В., Сидоров А.Ю.).

12.Гравитационная терапия как мощный фактор стимуляции коллатерального кровообращения у больных с диабетическими ангиопатиями // Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. - Рязань, 2005. - С. 99-103 (соавт. Галкин P.A., Макаров И.В.).

13.Применение гравитационной терапии в комплексном лечении ангио- и нейропатии у больных сахарным диабетом II типа // Сборник тезисов и статей XXXIX итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава самарского военно-медицинского института. — Самара, 2006. - С. 41-42 (соавт. Галкин P.A., Макаров И.В., Сидоров А.Ю.).

М.Гравитационная терапия - новый метод в комплексном лечении синдрома диабетической стопы // Материалы областной научно -практической конференции. - Пенза, 2006. - С. 67-68 (соавт. Галкин P.A., Макаров И.В., Сидоров А.Ю.).

15.Использование гравитационной терапии в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // Ангиология и сосудистая хирургия. - Приложение. - Москва, 2006. - С. 81-82 (соавт. Галкин P.A., Макаров И.В.).

16.Лечение больных с синдромом диабетической стопы с использованием гравитационной терапии // Сборник тезисов поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии. - Самара, 2006. - С. 31-32. (соавт. Галкин Р.А., Макаров И.В., Сидоров А.Ю.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Оптимальные режимы радиальных ускорений в лечении ишемических состояний нижних конечностей при сахарном диабете. Удостоверение №481 на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ СамГМУ 12 декабря 2005 г. (соавт. Сидоров А.Ю.).

Подписано в печать 23 11 2006. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная Уел печ. л. 1,16. Тираж 100 экз. Заказ 1110.

Отпечатано в типографии ООО «ОФОРТ». 443080, г Самара, ул Революционная, 70 литера П Тел.: 372-00-56, 372-00-57.