Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Лечение амблиопии и косоглазия у детей динамическими цветовыми стимулами, возникающими при интерференции поляризованного света

Т6 ОД

6 дьл адзе

На правах рукописи

ВАКУРИ НА Алла Евгеньевна

ЛЕЧЕНИЕ АМБЛИОПИИ И КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ ДИНАМИЧЕСКИМИ ЦВЕТОВЫМИ СТИМУЛАМИ, ВОЗНИКАЮЩИМИ ПРИ ИНТЕРФЕРЕНЦИИ ПОЛЯРИЗОВАННОГО СВЕТА

14.00.08 — глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¿Москва 1996

Работа выполнена в Ивановской государственной медицинской академии :И Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Н а у ч и ые руководите л и:

доктор медицинских наук, профессор в. Г. Абрамов

доктор медицинских наук, профессор Т. П. Кащенко.

О ф и ц и а л ь п ы е о н п о н е н т ы:

доктор медицинских наук С. Л. Шаповалов, кандидат медицинских па\'к, доцент Л. А. Дубовская.

Ведущая о рг ан и за ц и я — НИИ глазных болезнен РАЛШ.

Защита состоится « УР. » . . . 1996 г.

на заседании диссертационного совета Д 084.40.01 при Московском НИИ глазных болезнен им. Гельмгольца (103064, Москва, ул. Садо'зая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского НИИ глазных болезнен им. Гельмгольца.

Автореферат разослан £>/<:'/Л >

Ученый секрет?рь диссертационного совета доктор медицинских наук

М. Б. КОДЗОВ

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

- ■ Актуальность проблемы

Проблема лечения амблиопии, наиболее часто встречающейся при косоглазии, до настоящего времени остается весьма актуальной, несмотря на посвященные ей многочисленные научные разработки. Система лечения амблиопии. получившая название плеоптики, складывалась и активно развивалась с 50-х годов нашего столетия. Она включает в себя комплекс различных методов воздействия на зрительный аппарат глаза: пряную окклюзию: световое раздражение сетчатки (Аветисов Э.С,

1968; Bangerter А., 1953; Clippers С., 1956); использование частотно-контрастных (Чередниченко В.М., 1994; Campbell F.W. et al.. 1978 и др.) и цветовых стимулов (Строгаль A.C.. 1986; Brinker W.R., Katz S. L.. 1963 и др.). как наиболее адекватных для колбочкового аппарата макулярной области. Однако плеоптические методы, давая во многих случаях хороший лечебный эффект, не всегда могут быть применимы из-за наличия относительных противопоказаний к ним, сложной аппаратуры или технических трудностей в ее использовании, возрастных ограничений, а также пассивного или даже негативного отношения детей к проводимому лечению.

Согласно теории многоканальной организации зрительной системы, развивающейся с середины 60-х годов, существует несколько каналов, передающих зрительную информацию: яркостный, цветовой, частотно-контрастный, канал формы, причем информация обрабатывается в них параллельно и относительно независимо (Глезер В. Д. и соавт., 1975; Бертулис А.И.. Глезер В.Д., 1990; Campbell F.W.. Robson J., 1968). Большинство существующих способов плеоптики воздействуют только на один или два канала; возможно, отчасти этим обьясняется их недостаточная эффективность: амблиопию удается излечить только в 50 -77% случаев. Исходя из указанной выше теории можно предполагать усиление плеоптического эффекта при одновременном воздействии на различные подсистемы. Это подтверждается имеющимися в литературе указаниями на более эффективное еочетанное использование различных гидов

- 4 -

стимуляции зрительного анализатора.

Указанные обстоятельства побудили нас предпринять поиск таких физиологических методов лечения амблиопии, которые позволили бы одновременно вовлечь в процесс восприятия, по возможности, наибольшее чисдо каналов зрительной системы. Представлялось также целесообразным использование динамических стимулов, действующих, в отличие от статических, не только на сенсорные, но и на моторные компоненты зрительной системы. В то же время необходимо было разработать такую методику предъявления тест-стимулов, которая бы вызывала определенный интерес у ребенка, носила игровой характер и была бы применима у детей раннего возраста.

Из литературы известно, что получить стимулы различной формы с возможным изменением их яркости, цветового тона и контрастно-частотных характеристик можно, используя феномен интерференции поляризованного света (Жевандров Н. Д., 1978; Пэдхем Ч., Сэндерз Да., 1978). Однако указаний на применение этого физического явления в офтальмологии с лечебной целью мы не встретили.

Изучению возможностей лечебного использования указанного феномена при амблиопии и косоглазии посвящена настоящая работа.

В связи с изложенным ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилась разработка и изучение эффективности нового метода лечения амблиопии динамическими цветовыми стимулами, возникающими в результате интерференции поляризованного света.

Указанная цель определила следующие ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Сконструировать и апробировать прибор для получения динамических цветовых тест-стимулов, возникающих в результате интерференции поляризованного света.

2. Разработать.принципы и методику изготовления тест-стимулов и создать оптимальный набор этих тестов.

3. Разработать' методику лечения амблиопии динамическими цветовыми стимулами.

4. Изучить эффективность лечения амблиопии предлагаемым методом и определить его место в системе плеоптического лечения.

5. Изучить возможность и целесообразность применения динамических цветовых стимулов в диплоптическом лечении косоглазия.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые предложен новый метод лечения амблиопии с помощью динамических (реверсирующих) цветовых тест-стимулов, ■одновременно воздействующих на различные каналы зрительной системы (канал формы, яркостный, цветовой, частотно-контрастный).

Сконструирован и апробирован принципиально новый аппарат для лечения амблиопии. который дает возможность получать постоянно изменяющиеся по цвету, яркости и контрасту форменные тест-стимулы, возникающие при интерференции поляризованного света.

Разработана Методика изготовления цветовых реверсирующих тест-стимулов из прозрачных анизотропных материалов.

Впервые рассчитана номограмма для определения оптимальных размеров тест-обьектов с учетом остроты зрения амблиопичного глаза и удаленности тест-стимула.

Изучена эффективность лечения амблиопии с помощью динамических цветовых тест-стимулов, возникающих при интерференции поляризованного света.

Предложена методика диплоптического лечения косоглазия в условиях динамического цветового разделения полей зрения в области предъявляемого объекта при неизменности восприятия окружающего фона.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан новый метод лечения амблиопии с помощью динамических цветовых тест-стимулов, который дает возможность повысить эффективность и сократить сроки лечения амблиопии различного генеза.

Предложенный метод лечения амблиопии может быть использован как самостоятельно, так и в сочетании с традиционными методами плеоптики. в том числе в случаях безуспешного их применения.

Разработанный метод может быть использован при наличии противопоказаний к ряду способов световой стимуляции.

Предложенный метод технически прост, интересен, доступен для применения у детей раннего возраста.

Предложенная номограмма определяет рациональную последовательность смены тестов в ходе плеоптического лечения.

Разработанный метод может применяться в детских офтальмологических учреждениях (стационарного,' санаторного и поликлинического типа) и специализированных детских садах.

Разработана методика диплоптического лечения косоглазия с помощью динамических цветовых стимулов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Динамические цветовые стимулы, возникающие при интерференции поляризованного света, могут быть использованы в плеопткческом лечении и приводят к повышению монокулярных зрительных функций и исправлению зрительной фиксации.

Новый метод лечения амблиопии может быть успешно использсван как самостоятельно, так и в комбинации с традиционными методами плеоптики, повышая их эффективность.

'Предложенные номограммы позволяют определять оптимальные размеры тест-стимулов и осуществлять рациональную их смену в процессе лечения.

Динамические цветовые стимулы, возникающие при интерференции поляризованного света, могут применяться в диплоптическом лечении косоглазия.

.ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные методы внедрены в практику работы специализированных детских садов NN 146 и 182 по'лечению амблиопии и косоглазия. санаторного глазного отделения 1-й детской клинической больницы г.Иваново. Результаты работы используются в циклах усовершенствования по охране зрения детей Московского НИИ глазных

болезней им. Гельмгольца и преподавания курса офтальмологии на кафедре глазных болезней Ивановской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ивановского областного научного общества офтальмологов (апрель 1993, декабрь 1993. февраль 1995, май 1995, май 1996), на совместной клинической конференции врачей Ивановской областной клинической больницы и кафедры глазных болезней Ивановской государственной медицинской академии (декабрь 1992), на итоговых научных конференциях молодых ученых ИГМА (апрель 1995, апрель 1996), на заседании Ученого Совета Ивановской государственной медицинской академии, на заседаниях межотделенческих конференций отдела охраны зрения и лаборатории клинической физиологии зрения им. С. В. Кравкова Московского НИИ глазных болезней им.Гельмгольца (февраль 1994, апрель 1995, июнь 1996).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 3 - в центральной печати; 2 - приняты к публикации. Имеются решения о выдаче патентов по двум заявкам на изобретение.

. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований,- выводов и указателя литературы, который включает 302 источника, из них 216 отечественных и 86 иностранных. Работа содержит 74 таблицы, иллюстрирована 20 рисунками.

- 8 -

■ МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ

Нами предложен способ лечения амблиопии (решение о выдаче патента по заявке на изобретение N 95110079), при котором, с целью оказать одновременное воздействие на различные каналы зрительной системы, больному предъявляют цветовые стимулы разной пространственной частоты и формы, причем яркость, цвет и степень контраста стимулов постоянно и ритмически меняются.

Для осуществления метода нами был разработан и апробирован прибор (решение о выдаче патента по заявке на изобретение Н 93045716'.), в основу действия которого положен феномен интерференции поляризованного света. Сущность этого феномена состоит в появлении яркого окрашивания пучка белого света при прохождении его последовательно через поляризатор. прозрачную бесцветную пленку, обладающую свойством оптической анизотропии, затем через второй поляроидный фильтр. Получающийся при этом цветовой тон зависит как от толщины пленки, так и от взаимной ориентации поляроидов и анизотропной пленки. При вращении любого из поляроидов (или анизотропной пленки) происходит изменение цветового тона, причем при повороте поляроида на 90 градусов (или пленки на 45 градусов) он сменится на дополнительный, оппонентный к исходно наблюдаемому (Пэдхем Ч., Сондерс Дж., 1978). Предлагаемый аппарат позволяет получить цвет практически любого тона, яркости и насыщенности. Следует отметить, что образующиеся цвета являются чисто спектральными, а не смешанными, как, например, на .видеотерминалах.

В разработанном приборе свет от лампы накаливания проходит через поляроидный фильтр, затем через анизотропную (например, целлофановую) пленку и освещает тест-объект на экране аппарата. Тестгобъекты также изготовлены -из целлофана и представляют собой миры различных видов (радиальные, штриховые, шахматные) или разнообразные сюжетные картинки (домик, бабочка и т.д.). При наблюдении тестов в плоскополяризованном свете они практически не видны, однако становятся яркими и цветными при рассматривании их через поляро-ндные очки. ' Вращение с помощью микродвигателей поляроида либо ани-

зотропной пленки приводит к изменению цвета и яркости стимулов.

При определении оптимальных размеров деталей предъявляемого тест-стимула мы руководствовались рекомендациями начинать лечение амблиопии в диапазоне, различаемом больным, а затем постепенно расширять набор предъявляемых частот (Белалова Г.В., 1985; Шелепин Ю.Е. и др.. 1985; Ковалевский Е.И. и др. 1988). Исходя из этого, мы посчитали целесообразным предъявлять тест-стимул с деталями околопороговых размеров. Нами была разработана номограмма, позволяющая быстро определять наиболее подходящие параметры тест-стимулов в за- . висимости от исходной остроты зрения и расстояния между пациентом и экраном (рис. 1).

Линейный раммр д*тяпи гасл^отимула ■ мм.

Рис. 1. Номограмма для определения оптимальных размеров деталей тест-стимулов в зависимости от остроты зрения пациента и расстояния между ним и тестом.

Номограмма была составлена с учетом параметров, рассчитанных по формуле 11=1 х гдб", где й - размер информативного участка знака (толщина штриха). 1 - расстояние, на котором знаки находятся от глаза. О' - угловой предел разрешения, который определялся по формуле ОЧ/У, где V - острота зрения (Урмахер Л. С., Айзеншгат Л. И.,

1988). По оси абсцисс номограммы отмечен pà3Mep детали тест - объекта (в миллиметрах), по оси ординат - расстояние между пациентом и тест-объектом (в метрах); наклонные прямые номограммы указывают остроту зрения. Подобных графиков в офтальмологической литературе мы не встретили. Следует указать, что показатели номограммы верны для стимула с максимальным контрастом; при уменьшении яркостного контраста размер деталей должен быть увеличен.

Плеоптическое лечение с использованием ритмичной стимуляции зрительной системы, проводится обычно с частотой 1-4 Гц (Григорьева Л. П. и др... 1990; Строгаль А. С., 1987; Чередниченко В.М.. 1989 и др.). Поэтому мы посчитали целесообразным реверсию именно с частотой от 1 до 4 Гц с периодическим ее изменением в этом диапазоне с целью избежать утомления ребенка и повысить интерес к занятиям.

Яркость свечения экрана при различной взаимной ориентации элементов оптической системы в приборе и использовании разных тестов была установлена в пределах от 120 до 1000 кд/м1 (при локальном "слепящем" засвете фовеолы яркость составляет 200000-220000 кд/м1, а на дисплее компьютера не превышает 160 кд/м*). Такая яркость, по нашему мнению, является наиболее приемлемой при использовании динамических цветовых стимулов: применение интенсивного света ухудшает цветовое восприятие, имеет ряд противопоказаний и может приводить к невротическим реакциям (Ковалевский Е.И. и соавт., 1989; Татаринов С. А.. 1989 и др. ); в то же время световое воздействие должно быть достаточным, чтобы преодолеть явления торможения в зрительной системе -при амблиопии.

Мы использовали высоконасыщенные цвета, поскольку по психофизиологическим ощущениям они представляются в несколько раз более яркими, чем слабонасыщенные (эффект Гельмгольца-Кольрауша), что объясняют участием в формировании информации о яркости насыщенного стимула не только неоппонентных каналов, но также цветоразличитель-ных механизмов, сигналы от которых оказываются в этих случаях очень сильны (Пэдхем Ч.. Сондерс Дж., 1978).

Сочетание различных видов анизотропных решеток-мир друг с дру-

гом и с сюжетными картинками, а также возможность варьировать цветовую гамму путем изменения оптической ориентации поляроидов и анизотропной пленки позволили получить практически неограниченное число комбинаций с целью активного воздействия на зрительную систему.

Плеоптические лечебные упражнения проводили в мезопических условиях. Ребенок в поляроидных очках наблюдал на экране аппарата тест-объекты. Дети воспринимали занятия с интересом, как игру, и активно в них участвовали. При этом не требовалось специальной посадки пациента за аппаратом и вынужденного положения головы и не было ' необходимости в точной фиксации глазом объекта (что требуется при многих видах засветов сетчатки) - тем самым в большой степени снимались ограничения к проведению аппаратного плеоптического лечения по возрасту и интеллектуальному развитию. В случае небольшой разницы в остроте зрения обоих глаз и бинокулярном зрении лечение проводили при бинокулярном наблюдении; при разнице в остроте зрения 0,3 и более лечили'каждый глаз раздельно.

На курс назначали 25-30 сеансов продолжительностью 10-15 минут 1 раз в день или 7-10 минут 2 раза в день.

Учитывая, что всем пациентам до поступления в специализированный детский сад или санаторий уже проводилась прямая окклюзия (или пенализация), ее применение в чистом виде было бы, очевидно, малоэффективным. Поэтому окклюзию (пенализацию) мы проводили в сочетании с предлагаемым методом.

Больные были объединены в группы (3 основные и 2 контрольных) в зависимости от применяемых методов лечения.

В первом варианте (первая основная группа) проводили комбинированное лечение амблиопии, включающее предлагаемый способ и традиционные методы (очковую коррекцию, прямую окклюзию или пенализацию, локальное "слепящее" раздражение центральной ямки сетчатки, а также вспомогательные методы).

Во втором варианте (вторая основная группа) лрченир состояло в изолированном применении предлагаемого способа на Фоне продолжающейся прямой скклюзии или пенализации.

В третьем варианте (третья основная группа) лечебные упражнэния по предлагаемой методике проводили детям, у которых предшествующее интенсивное плеоптическое лечение в течение длительного срока (от 3 месяцев до 2 лет; в среднем - 6 месяцев) не давало эффекта. Гри это^ лечение назначали также только методом динамических цветоЕых стимулов при сохранении прямой окклюзии.

Для более объективной оценки эффективности предлагаемого способа были сформированы 1-я и 2-я контрольные группы. По возрасту.' ей-' ду и степени амблиопии и аметропии соответствующие основная и контрольная группы были вполне сопоставимы. Детям контрольных групп проводили традиционное комплексное лечение амблиопии, включающее в том числе локальное "слепящее" раздражение центральной ямки сетчатки.

Части пациентов всех трех основных групп проведены повторные курсы лечения методом динамических цветовых стимулов на фоне окк/ю-зии или пенализации без включения каких-либо других способов лечения.

Статистическая обработка результатов проводилась ьа персональном компьютере 1ВМ РС с использованием пакета программ "Диалог".

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под нашим наблюдением было 160 больных амблиопией (178 глаз) в возрасте от 2 лет 8 месяцев до 7 лет.

Клиническое обследование включало проверку остроты зрения по детским таблицам Е.М.Орловой; цветоощущения по таблицам Е.Б.Рабки-на; клиническую рефракцию исследовали путем скиаскопии в условиях медикаментозной циклоплегии; монокулярную зрительную фиксацию определяли на БО-58 и оценивали по классификации Э.С.Аветисова (1068); о состоянии бинокулярных зрительных функций судили по результатам исследования на синоптофоре, цветовом приборе и с растровыми стеклами Баголини. Передний отрезок глаза осматривали с помощью щелевой лампы, глазное дно - путем прямой офтальмоскопии. Дети консультированы педиатром, невропатологом, хирургом, отоларингологом. В группах. где проводилось лечение амблиопии с помощью динамических цве-

товых стимулов, исследовали частотно-контрастные характеристики (ЧКХ) по специальным таблицам "Пособия по визоконтрастопериметрии" В.В.Волкова и соавт. (1988).

Первая основная группа включала 30 человек (32 глаза), из которых 25 пациентов (25 глаз) имели дисбинокулярную амблиопию, 3 (5 глаз) - рефракционную и 2 (2 глаза) - анизометропическую. Амблиопия очень высокой степени была на 2 глазах; высокой степени - на 11; средней - на 15; слабой - на 14. Острота зрения амблиопичного глаза варьировала от 0,02 до 0,5 и составила в среднем 0,205*0,024. У 15 из 30' пациентов отмечена эксцентричная фиксация: периферическая у 4 больных, парамакулярная - у 3; макулярная - у 4, парафовеолярная. перемежающаяся - по 2 случая.

Вторая основная группа включала 35 человек (40 глаз), среди них 26 пациентов (26 глаз) имели дисбинокулярную амблиопию, 7 (12 глаз)

- рефракционную и 2 (2 глаза) - анизометропическую. Амблиопия очень высокой степени отмечена на 5 глазах; высокой - на 10; средней - на 16; слабой - на 9. Исходная острота зрения амблиопичного глаза варьировала от 0,01 до 0,7 и составила в среднем 0,257*0,030. У 14 из 35 пациентов отмечена неправильная фиксация: периферическая у 4 больных, парамакулярная - также у 4; макулярная, парафовеолярная, перемежающаяся - по 2 случая.

Третья основная группа включала 30 человек (34 глаза), у которых предшествующее плеоптическое лечение было неэффективным. Из них 22 пациента (22 глаза) имели дисбинокулярную амблиопию, 3 (6 глаз)

- рефракционную, 3 (3 глаза) - анизометропическую и 2 (3 глаза) -обскурационную вследствие врожденной катаракты. Амблиопия очень высокой степени выявлена на 4 глазах; высокой - на 10; средней - на 15; слабой - на 5. Острота зрения амблиопичного глаза варьировала' от 0,01 до 0,6 и составила в среднем 0, 200^0,025. 14 из 30 детей имели эксцентричную зрительную фиксацию: у 1 пациента она отсутствовала, у 6 была периферической, парамакулярная и макулярная - отмечены в 2 случаях каждая, парафовеолярная и перемежающаяся - по 1 случаю. Обращает на себя внимание позднее начало лечения пациентов

этой группы: разрыв между сроком выявления заболевания и временем лечения амблиопии составил в среднем 1.8 лет.

■ ЧКХ исследованы у 31 пациента, в том числе у 11 больных 1-й основной группы, у 10 - 2-й основной и у 10 - 3-й основной. У болькых 1-й,и 2-й основной групп контрастная чувствительность амблиопичнсго глаза в диапазоне высоких пространственных частот (12,0-18,0 цикл/град) составила в среднем 31,65*2,338%, в области средних (1. 3-10, 0 цикл/град) - 66.38±1,430%. в области низких (0.37-1,0 цикл/град) - 73,60±1,824%. Кроме того, в 4 случаях дисбинокулярной амблиопии .отмечено изменение ЧКХ "здорового" глаза на низкие частоты. В 3-й основной группе сохранность ЧКХ в области высоких' пространственных частот составила ■ в среднем 18.07+3,376%, в области средних - 45.28±3,231/ в области низких - 49, 55±3,475%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ АМБЛИОПИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Критериями оценки эффективности лечения во всех наблюдаемых группах были: абсолютное повышение, или прирост остроты зрения (показывающий, на сколько десятых или сотых она увеличилась в процессе лечения): относительное повышение остроты зрения, или градиент повышения (показывающий, во сколько раз она выросла); достижение устойчивой фовеальной зрительной фиксации или изменение нецентральной фиксации с ее смещением в сторону центральной, улучшение ЧКХ, а также динамика бинокулярных зрительных функций.

После проведенного курса комбинированного лечения с использованием нового метода в 1-й основной группе повышение зрительных функций отмечено у всех больных, причем средний прирост остроты зрения 8 этой группе составил 0,278±0,026, а в 1-й контрольной -0,191±0, 026;, градиент повышения' о.строты зрения оказался соответственно равным 2,811+ 0,218 и 2.072±0,124. Различия статистически достоверны (Ь>2). Особенно наглядно преимущество комплексного лечения с включением предлагаемого способа проявились при лечении амблиопии высокой и средней степени (таблица 1). Более выраженный эффект комбинированной методики отмечен также при амблиопии с экс-

Таблица 1.

ДИНАМИКА ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ В 1-Й ОСНОВНОЙ И 1-Й КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ

1 . 1 | Степень | - -........ — - - Среднее повышение остроты зрения 1 Средний градиент повы- | шения остроты зрения I

|амблиопии| основная группа контрольная группа основная группа 1 контрольная 1 группа |

1 очень I I высокая | 1 высокая | 1 средняя | I слабая | 0. 055+0. 007 0.218+0,050 0.347+0,032 0.300±0,047 0,050+0. 014 0, 134+0,030 0,243+0.047 0, 225+0.029 3. 000+0. 707 3.318+0,470 2.773+0.287 1,650+0.145 2,750+0,354 I 2.182+0.237' | 2.072+0.185 I 1.433+0.067 |

1АмблиопияI 1 в целом | | | 0,278±0,026 0.191-ьО. 026 2, 811±0,218 2.072+0.124 | I

центричиой фиксацией: среднее повышение остроты зрения в 1-й основной группе составило 0.227+0,046, средний градиент ее повышения был 3.180+0,383, в то время как в 1-й контрольной группе соответствующие показатели были равны 0,121+ 0,024 и 2,207+0,209 и>2). Комбинированное лечение 1- й основной группы способствовало нормализации зрительной фиксации после 1 курса в 8 случаях из 15 (в том числе у 2 больных с перемежающейся фиксацией, у 2 - с парафовеолярной, у 3 - с макулярной и у 1 с парамакулярной); смещение точки фиксации произошло у б пациентов. Традиционная терапия у детей 1-й контрольной группы привела к нормализации фиксации только у 5 пациентов из 15 и к ее изменению у 6 больных, т.е. реже, чем при дополнительном использовании метода цветовых динамических стимулов. Выр^кенн»)-, особенностей динамики зрительных Функций в зависимости от этнологш

- 16 -

амблиопии в 1-й основной группе не выявлено.

У всех пациентов 2-й основной группы (с использованием только нового метода) после его проведения наблюдали повышение остроты зрения. В среднем в этой группе оно составило 0.223+0,017 при градиенте роста 2. 379±0,172, а во 2-й контрольной группе соответственно 0,218±0,021 и 2,351^0,172 (таблица 2). Таким образом, эффектив-

Таблица 2.

ДИНАМИКА ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ВО 2-й ОСНОВНОЙ И 2-й КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ

1 1 1 Степень I ...... Среднее повышение остроты зрения | Средний градиент повЫ- I шения остроты зрения |

1амблиопии| основная группа контрольная группа основная группа 1 контрольная | группа |

1 очень I 1 высокая I 1 высокая I 1 средняя I 1 слабая I 0.060+0,014 0,200+0.045 0. 250±0, 015 0. 289±0.033 0.060±0. 009 0. 160+0,035 0.259+0,030 0,300+0.043 3.750+0,625 3. 050±0, 434 1. 991+0,094 1.562+0.097 4.100+0.512 1 2,600+0,350 | 2,097+0,199 I 1.55(3+0,103 |

1Амблиопия| 1 в целом I | I 0.223+0,017 0.218+0. 021 2.379+0, 172 2,351+0,172 I |

ность разработанного метода несколько выше (хотя и не достоверно), чем при использовании комплекса традиционного плеоптического лечения. В большинстве случаев во 2-й основной группе предлагаемый метод положительно влиял на монокулярную зрительную фиксацию: ее нормализация достигнута в 7 случаях из 14 (в том числе у 2 пациентов с парафовеолярной. у 2 - с перемежающейся, у 1 с макулярной и у 2 с парамакулярной Фиксацией). а изменение - в 4 случаях (в том числе у

2 с парамакулярной фиксацией и у 2 с периферической). После курса традиционной терапии (во 2-й конрольной группе) такой результат получен соответственно у 6 и 4 пациентов из 14.

Мы полагаем, что использование цветовых динамических стимулов при эксцентричной фиксации имеет в отдельных случаях преимущества перед локальным "слепящим" раздражением фовеолы: при резко неустойчивой фиксации, локализации ее вблизи фовеолы. у ребенка раннего возраста или с задержкой интеллектуального развития, когда осуществление локального засвета затруднено или невозможно. При эксцентричной фиксации выбор способа лечения (стимуляция цветовыми динамическими объектами или традиционные засветы) не оказывает значительного влияния на степень повышения остроты зрения: у детей 2- й основной группы, имеющих нецентральную фиксацию, средний прирост остроты зрения составил 0,140*0,036, градиент ее повышения -3,107*0,476; во 2-й контрольной группе соответствующие показатели оказались равными 0.176*0.045 и 2,943*0.333.

У всех пациентов 1-й и 2-й основных групп отмечено достоверное повышение ЧКХ в каждом диапазоне пространственных частот: в области низких - в среднем на 25.0%. в области средних - на 10,0%, в области низких - на 6. 4%.

Из 30 пациентов 3-й основной группы (34 глаза) эффект, заключавшийся в повышении остроты зрения (в среднем на 0,15 при градиенте 1.64) на фоне центральной фиксации или ее исправлении в' процессе лечения отмечен у 14 детей (16 глаз). Успешным было лечение е 4 случаях (из 5) при амблиопии слабой степени; в 10 (из 15) - при ам-блиопии средней степени: в группе с высокой амблиопией (10 человек) эффект получен только у 2 пациентов, а при амблиопии очень высокой степени добиться повышения остроты зрения при одновременном исправлении зрительной фиксации не удалось. При рефракционной амблиопии эффект получен у всех больных (3 пациента - 5 глаз). При анизомет-ропической амблиопии улучшение зрительных функций отмечено в 2 случаях (из 3). Успех плеоптики у детей с дисбинокулярной амблиопией в значительной степени зависел от вида ?рмте.гьной фиксации. При ее

фовеальной локализации повышение зрительных функций наблюдали у 7 из 9 больных. При нецентральной фиксации (13 детей) удалось ее исправить у 3 и повысить при этом остроту зрения только у 2 пациентов с исходной макулярной, парафовеолярной и перемежающейся (по 1 случаю) фиксацией: в остальных случаях, несмотря на некоторое улучшение зрительных функций (у 7 пациентов) и смещение точки фиксации по направлению к фовеоле (у 3 больных), признать достигнутый результат вполне удовлетворительным не представляется возможным. Плеоптика при обскурационной амблиопии была безуспешной у обоих больных (3 глаза). Последующее наблюдение этих пациентов в течение 1 года показало. что и другие методы лечения у них оказались неэффективными.

В таблице 3 отражена динамика остроты зрения у всех пациентов 3-й основной группы (включая и случаи неэффективного лечения).

Таблица 3.

ДИНАМИКА ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕЧЕНИЯ АМБЛИОПИИ В 3-Й ОСНОВНОЙ ГРУППЕ

1 I Степень тяжести Прирост остроты IГрадиент повышения!

I амблиопии зрения I остроты зрения |

I очень высокая 0,020+0,008 I 1,740±0,364 I

| высокая 0.029+0.011 1 1,384+0.138 |

I средняя 0.100±0,025 1 1.430+0,108 I

I слабая 0,200+0,071 1 1.414+0,125 |

| Амблиопия в целом 0.084+0.017 1 1..451+0. 071 |

Улучшение ЧКХ отмечено у больных 3-й основной группы во всем пространственно-частотном диапазоне, особенно на высоких частотах, где повышение (в среднем на 11.0%) было статистически достоверным

Отдаленные результаты лечения (в сроки о" 2 до 12 месяцев прослежены у 49 из 95 больных, которые лечились методом динамических

цветовых стимулов, в том числе у 19 из 30 пациентов 1-й основной группы, у 19 из 35 больных 2-й основной, и у 11 из 14 детей 3-й основной группы, у которых предложенный способ привел к улучшению зрительных функций. При этом сохранение достигнутого эффекта отмечено у 20 больных (22 глаза), продолжалось повышение остроты зрения у 14 (14 глаз), а у 15 пациентов (16 глаз) острота зрения снизилась. в том числе до исходной на 7 глазах. Положительную роль в сохранении и улучшении зрительных функций играло восстановление бинокулярного зрения (у 9 больных).

Повторные курсы плеоптического лечения динамическими цветовыми стимулами в качестве самостоятельного способа проведены 38 больным (44 глаза), в том числе 17 пациентам (18 глаз) 1-й основной группы, 10 больным (12 глаз) - 2-й основной. 11 (14 глаз) - 3-й основной. При этом у больных 1-й основной группы степень повышения зрительных функций была несколько меньше, чем после 1-го курса лечения, при котором дополнительно использовали локальные засветы сетчатки. У больных 2-й основной группы 2-й курс по эффективности не уступает 1-му (за исключением 2 случаев, в которых амблиопия была практически излечена уже после 1-го курса).

7 пациентам (1-й и 3-й групп) проведены 3 успешных курса разработанным методом лечения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИНАМИЧЕСКИХ ЦВЕТОВЫХ СТИМУЛОВ В ДИПЛОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КОСОГЛАЗИЯ Важной особенностью предложенного прибора является то, что один и тот же объект-стимул при наблюдении его в очках со взаимно-перпендикулярной ориентацией поляроидов воспринимается каждым глазом в различной (противоположной) цветовой гамме, то есть создаются условия цветового разделения полей зрения.

Предлагаемый нами способ цветового разделения полей зрения принципиально отличается от традиционных способов с использованием светофильтров. Во-первых, диссоциация, разобщение в этом случае более "мягкие" по сравнению, например, с чеирехточечннн цеетотеотем,

так как разница в восприятии цветов каждым глазом отмечается не во всем видимом пространстве, а локально, лишь в области фиксируемого объекта. Во-вторых, применение анизотропных материалов позволяет получить практически неограниченную гамму цветов, что недоступно при использовании небольшого набора строго определенных цветных светофильтров. В-третьих, возможность вращения поляроидного фильтра или анизотропного диска, входящих в состав разработанного нами устройства, позволяет осуществлять цветовое разделение полей зрения в динамике, при постоянном плавном и цикличном изменении цвета фиксируемого объекта и степени диссоциирующего действия. Степень разделения полей зрения находится при этом в зависимости от спектрального состава применяемого света: коротко- или длинноволнового, а также величины яркостного и цветового контраста изображений, предназначенных для каждого глаза. Выдвинута гипотеза (Jones R.К.. Lee D.N.

1981). что механизмы совместной переработки сигналов от двух сетчаток более эффективно работают, когда эти сигналы непрерывно меняются. Мы полагаем, что постоянная смена цветов предъявляемого тест-объекта также способствует активации бинокулярных механизмов.

Под нашим наблюдением находились 38 пациентов (17 мальчиков и 21 девочка), страдающих содружественным сходящимся косоглазием.

Дети были в возрасте от 3 до 7 лет (в среднем -5.4 года). Ко^ соглазие носило неаккомодационный характер в 18 случаях, частично-аккомодационный - у 15 больных и аккомодационный - только у 5. У 10 детей косоглазие развилось на 1-м году жизни. И пациентов были оперированы по поводу косоглазия. Остаточный угол косоглазия (от 5 до 10 градусов) имелся у 16 детей, в том числе у 5 из них - с вертикальным компонентом; у И отмечалась непостоянная девиация: в И случаях положение глаз было правильным. Бифовеальное слияние при исследовании на синоптофоре с объектами для слияния установлено.у 24 детей; 14 пациентов имели грубые нарушения фузии (II-V тип по классификации Т.П.Кащенко. 1978). Определение характера зрения по иветотесту выяви по монокулярное зрение у 11 больных, одновременное - у 23 и бтгаулярное - лишь у 4 пациентсв. По методу Гаголини мо-

нокулярный характер зрения установлен в 29 случаях, одновременный -в 3, бинокулярный - в 6. причем у 1 ребенка это было асимметричное бинокулярное зрение, а у остальных оно было неудовлетворительным по качеству: при исследовании его с помощью красных светофильтров возрастающей плотности и оценке по классификации Т.П.Кащенко. М.М.Та-расцовой (1985) выявлена амблиобинопия высокой степени.

Проводимые нами упражнения, как и при других способах диплопти-ки. начинали с этапа возбуждения диплопии. Стимулом к бинокулярному сотрудничеству являлись условия мягкого цветового разделения полей зрения с постоянно и плавно меняющимися спектральными и яркостными характеристиками тест-объекта (набор тестов состоял из разных по форме и размеру сюжетных картинок). Если двоение сразу не вызывалось, мы усиливали степень диссоциации с помощью, например, призм или сферических линз. После нескольких повторений такого воздействия диплопия обычно возникала уже без дополнительной диссоциации.

После возникновения диплопии переходили ко второму этапу лечения - слиянию двойных изображений. На этом этапе у ребенка часто возникали затруднения, одной из причин которых был феномен борьбы полей зрения, возникающий при слиянии (или попытке слияния) объектов одинаковой формы и размеров, но отличающихся по цвету или яркости.. Облегчить фузию в таких случаях можно было, уменьшив степень цветового разделения полей зрбния (или вообще исключив это разделение), что достигалось простым изменением ориентации плоскости поляризации очковых поляроидов: при параллельной их ориентации оба глаза видят объект в одинаковом цвете. Как только удавалось получить стойкое слияние одинаково окрашенных тестов, задачу для ребенка усложняли, вновь предъявляя объект в условиях максимальной цветовой диссоциации (через поляроидные очки с перпендикулярно ориентированными фильтрами). По мере восстановления бинокулярного зрения уменьшали размер тест-объекта и увеличивали расстояние между ним и пациентом. Скорость смены цветов изображения в проводимых ' нами упражнениях колебалась от 5 до 10 раз в минуту.

Преимуществом разработанного способа является и то. что

тест-объектом служит изготовленная из анизотропной пленки забавная картинка, постоянно меняющаяся в цвете, которая, по нашим наблюдениям, • привлекает внимание ребенка больше, чем, например, точечный источник света в упражнениях со светофильтрами возрастающей плотности и различной длины волны.

Лечение проводили 15-20 минут 1-2 раза в день, на курс - 20-25 сеансов. Девяти из 38 пациентов проведены повторные курсы. Представленные ниже результаты лечения мы рассматриваем как предварительные.

Положительная динамика бинокулярных зрительных функций заключалась в достижении правильного положения глаз, а также в изменении характера бинокулярного сотрудничества при различных условиях исследования.

Количество больных с правильным положением глаз увеличилось с 11 до 20. У 3 пациентов, имевших регионарную скотому, удалось добиться бифовеального слияния..

Улучшение характера зрения по цветотесту заключалось в переходе монокулярного зрения в одновременное (у 2 детей) или бинокулярное (у 1), а одновременного - в бинокулярное (у 5 больных).

Изменения характера зрения в естественных условиях (по методу '"¡аголини) было еще более благоприятным: бинокулярное зрение получено в результате лечения дополнительно у И пациентов.

Всего улучшение бинокулярных функций произошло у 18 больных. Из них у 13 получено бинокулярное зрение, в том числе только с растровыми стеклами - у 7: по способу Баголини и цветовому прибору - у 4; по цветотесту - у 2 (с растровыми стеклами у-этих больных оно было бинокулярным и до лечения). Помимо формирования бинокулярного зрения у данной группы отмечены и другие положительные сдвиги: в• 8 случаях достигнуто правильное положение глаз; у 1 ребенка получено бифовеальное слияние на синоптофоре; резервы фузии появились у 2 и расширились у 3 больных. Из 4 пациентов, имевших к началу лечения предлагаемым методом бинокулярное зрение, положительная динамика отмечена у 3 - она выражалась в повышении его качества: у 2 детей

зысокая степень амблиобинопии уменьшилась до слабой, а в 1 случае шблиобинопия ликвидирована. У 2 пациентов улучшение бинокулярного ;отрудничества заключалась в получении бифовеального слияния на си-юптофоре и одновременного зрения на цветовом приборе; кроме того, з 1 случае достигнуто правильное положение глаз и появление фузион-шх резервов.

В ряде случаев произошло повышение монокулярных функций : у 2 13 6 больных с дисбинокулярной амблиопией и у 4 из 6 пациентов с «фракционной амблиопией. Острота зрения повысилась у этих пациентов на 0,1-0,2 (в среднем - на 0,17). Мы связываем такой эффект с жтивной стимуляцией макулярной зоны цветовыми динамическими стиму-тами.

Таким образом, диплоптическое лечение с использованием цветовых даамических стимулов, возникающих в результате интерференции поляризованного света, может быть рекомендовано больным косоглазием при юстигнутом в ходе предшествующего лечения правильном или почти травильном положении глаз, имеющим бифовеальное слияние на синопто-[юре и одновременное зрение по цветотесту, а также пациентам с би-юкулярным зрением при наличии амблиобинопии.

ВЫВОДЫ

1. Предложен и теоретически обоснован новый способ лечения амб-1иопии с использованием динамических (реверсирующих) цветовых тест-зтимулов, воздействующих одновременно на различные каналы зритель-шй системы, приводящий к повышению остроты зрения, исправлению зрительной фиксации, улучшению частотно-контрастных характеристик.

2. Разработана, сконструирована и апробирована оригинальная ап-гаратура для лечения амблиопии и косоглазия динамическими цветовыми ¡тимулами, возникающими при интерференции поляризованного света.

3. Разработаны принципы и методы изготовления тест-стимулов из шизотропных материалов для лечения предложенным способом; создан габор тестов различных размеров, включающий штриховые, шахматные, гадиальные, концентрические миры, а также объекты в виде сюжетных

картинок.

4. Составлены номограммы, которые дают возможность быстро определить оптимальные размеры предъявляемых тест-стимулов в зависимости от остроты зрения и удаленности от них пациента.

5. Лечение амблиопии с применением динамических цветовых стимулов в качестве самостоятельного способа не уступает по эффективности методу локального "слепящего" раздражения центральной ямки сетчатки, в том числе при нецентральной фиксации: среднее повышение остроты зрения составило соответственно 0,223 ±0.017 и 0,218+0,021, а средний градиент ее повышения - 2.379+0,172 и 2,351*0,172.

6. Применение предлагаемого метода позволяет улучшить зрительные функции и исправить фиксацию у части пациентов, которые ранее длительно и безуспешно лечились, в том числе и традиционными световыми методами.

7. Установлено, что комбинация предлагаемого способа лечения амблиопии с традиционной плеоптикой достоверно повышает эффективность лечения: среднее повышение остроты зрения при комбинированном лечении составило 0,278+0,026, градиент повышения - 2,811+0,218: при лечении только традиционными методами соответствующие показатели составили 0,191+0,026 и 2.072+0,124: отмечено более частое восстановление центральной фиксации при комбинированном лечении пс сравнению с традиционным.

8. Показана целесообразность проведения повторных курсов лечения амблиопии методом цветовых динамических стимулов.

9. Предлагаемый метод лечения амблиопии прост в исполнении, не вызывает побочных эффектов, лечебные упражнения привлекают внимание. не требуют вынужденной позы и могут поэтому применяться у детей раннего возраста; плеоптические упражнения могут проводиться одновременно с группой детей (3 -4 ребенка).

10. Показана возможность использования динамических цветовых стимулов, возникающих при интерференции поляризованного света и создающих условия "мягкого" цветового разделения полей зрения, для диплоптичеокого лечения косоглазия.

- 25 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для клинического применения предложен способ лечения амблиопии динамическими цветовыми стимулами, при котором осуществляется одновременное воздействие на различные каналы зрительной системы. Способ может применяться при лечении амблиопии различного генеза и степени тяжести.

Предложенный способ лечения можно применять как в сочетании с традиционными методами плеоптики,для повышения их эффективности, так и самостоятельно, в том числе в случаях безуспешного применения других способов или наличия противопоказаний к ним.

Рекомендуется применение способа у детей раннего возраста.

Целесообразно применение предложенных номограмм для рациональной последовательности лечения.

Рекомендуется дипяоптическое лечение косоглазия в условиях цветового разделения полей зрения с использованием динамических цветовых стимулов, возникающих при интерференции поляризованного света.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О возможности использования поляроидов для восстановления бинокулярного зрения у детей // Клинические вопросы офтальмологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию организации кафедры глазных болезней Ставропольского государственного медицинского института,- Ставрополь, 1993.-С.138-139.

2. Использование явления интерференции поляризованного света в диплоптическом лечении косоглазия // Актуальные.проблемы современной офтальмологии: Тезисы докладов Российской конференции офтальмологов, посвященной 75-летию Смоленской государственной медицинской академии и кафедры глазных болезней.- Смоленск, 1995,- С.224-225.

3. Использование динамических цветовых стимулов в лечении косоглазия у детей // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека: Ежегодный сборник научных

- 26 -

трудов. - Иваново, 1995.- С. 7-13.

4. О возможности использования феномена интерференции поляризованного света в лечении амблиопии // Вестн. офтальмол.- 1996.-Н 2,- С.29-31 (соавт. В.Г.Абрамов, Т.П.Кащенко, Н.М.Паргина).

5. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке N 93045718/14/045207 "Способ развития бинокулярного зрения и устройство для развития бинокулярного зрения у детей"; приоритет от 16.09. 93.

6. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке N 95110079/14/017564 "Способ лечения амблиопии"; приоритет от 14.06.95. (соавт. Э.С.Аветисов, Т.П.Кащенко).

Подписано к печати 2.10.96 г. Формат издания 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Усл. п. л. 1,39. Заказ 1905. Тираж 100 окэ.

Типография ГУ КПК, г. Иваново, ул. Ермака, 41