Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Восстановление бинокулярных зрительных функций при содружественном косоглазии у детей с использованием вращающихся призм и динамических цветовых стимулов

На правах рукописи 0046в55ЬУ

СЕЛЕЗНЕВ Алексей Владимирович

ВОССТАНОВЛЕНИЕ БИНОКУЛЯРНЫХ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ СОДРУЖЕСТВЕННОМ КОСОГЛАЗИИ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВРАЩАЮЩИХСЯ ПРИЗМ И ДИНАМИЧЕСКИХ ЦВЕТОВЫХ СТИМУЛОВ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

10 июнт

МОСКВА-2010

004605569

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КАЩЕНКО Тамара Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГУСЕВА Мария Раулевна

доктор медицинских наук МОСИН Илья Михайлович

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН».

Защита состоится в 14 часов «31» мая 2010 г. на заседании диссертационного совета Д. 208,014.01 при Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59л.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Автореферат разослан «29» апреля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук АГАФОНОВА В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Содружественное косоглазие является одной из наиболее частых причин зрительных расстройств в дошкольном и раннем школьном возрасте и встречается у 1,5-3,5 % детей (Э.С. Аветисов, Т.З. Хведелидзе, 2001; С.А. Гончарова, Г.В. Пантелеев, 2005; А.Е. Greenberg, B.G. Mohney, 2007; Abdi S., 2008; К. Tarczy-Homoch, 2008; C.R. Louwagie et al., 2009). Более того, многие исследователи отмечают ежегодное увеличение числа больных косоглазием, которое является не только тяжелым функциональным недостатком и косметическим дефектом, но и состоянием, влияющим на психику пациента, значительно ограничивающим дальнейший выбор профессии (S.E. Olitsky et al., 1999; Archer S.M., 2005; G.R. Beauchamp et al., 2005; M. Dorabrow, H.M. Engel, 2007).

Несмотря на прогресс в детской офтальмологии, лечение больных с косоглазием остаётся сложной и неизученной до конца проблемой (Е.И. Сидоренко, 2006). Существующий в настоящее время комплексный подход при функциональной реабилитации пациентов ставит целью достижение правильного положения глаз, повышение остроты зрения и развитие бинокулярного взаимодействия двух монокулярных зрительных систем (JI.A. Дубовская, 2002; Christmann L.M., Droste P.J., 2007). Для решения этих задач применяют очковую и призматическую коррекцию, плеоптику, хирургическое лечение, ортоптические методы, в том числе с использованием компьютерных технологий (JI.A. Бруцкая, 2005; И.Э. Азнаурян, 2009; K.W. Wright, 2003).

Между тем, на этапе восстановления бинокулярного зрения, особенно при неаккомодационном и частично-аккомодационном косоглазии, возникают значительные затруднения, связанные со стойким функциональным подавлением одной из монокулярных зрительных систем (Э.С. Аветисов, 1977; Т.П. Кащенко, A.A. Юсупов, 1986). Для решения этой проблемы и повышения эффективности функциональной реабилитации была предложена диплоптика - система методов, проводимых в условиях максимально приближенных к естественным (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, 1977). Основным принципом диплоптики является развитие фузионного механизма бификсации путем возбуждения диплопии и ликвидации

феномена функционального торможения, как основного патогенетического механизма бинокулярной адаптации при косоглазии. Последовательное применение диплоптических методов обеспечивает увеличение частоты восстановления бинокулярного зрения дополнительно у 40-50% больных с бифовеальным слиянием (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, Ю.З. Розенблюм, 1990; A.A. Шакарян, 1995).

В настоящее время диплоптика признается наиболее эффективным методом восстановления бинокулярного зрения. Разработан ряд способов диплоптического лечения, воздействующих на бинокулярную зрительную систему: способ восстановления механизма бификсации, основанный на его стимуляции ритмично предъявляемыми призмами (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, 1977); метод бинокулярных последовательных образов (Т.П. Кащенко, 1966, 1979); способ цветофильтров возрастающей плотности с различной длиной волны (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, М.М. Тарасцова, 1984); способ фазовой гаплоскопии с использованием жидкокристаллических очков (Григорян А.Ю. и соавт., 1999) и пр. Однако, в ряде случаев они оказываются недостаточно эффективными, подчас требуют применения сложной дорогостоящей аппаратуры, постоянного участия медперсонала и трудно применимы у маленьких детей. Поэтому разработка новых методов, позволяющих более активно воздействовать на бинокулярную зрительную систему, является актуальным направлением современной страбологии.

Цель исследования: разработать способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов и обосновать его применение при содружественном косоглазии у детей.

Задачи исследования

1. Оценить диагностические возможности комплексного применения различных методов исследования бинокулярного зрения при содружественном косоглазии у детей.

2. Изучить влияние вращающихся призм и динамических цветовых стимулов на состояние бинокулярных зрительных функций при лечении содружественного косоглазия.

3. Сравнить эффективность применения способа восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов с традиционными методами диплоптического лечения.

4. На основании полученных данных определить методику проведения разработанного способа и показания к его применению.

Научная новизна исследования

Впервые показана зависимость частоты выявления бинокулярного зрения от условий исследования и обоснована необходимость его комплексной оценки при содружественном косоглазии.

Разработан новый способ восстановления бинокулярных зрительных функций при содружественном косоглазии у детей на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, позволяющий осуществлять одновременную стимуляцию сенсорных и моторных компонентов фузионного механизма путем периодической смены цвета деталей тест-объекта и кругового перемещения его изображения в пределах макулярной зоны сетчатки.

Доказана большая эффективность разработанного способа по сравнению с традиционными методами диплоптического лечения, особенно у больных с неаккомодационным косоглазием.

Предложено устройство, обеспечивающее автоматизацию проведения лечебных упражнений разработанным способом.

Разработан способ исследования остроты стереоскопического зрения на основе цветных анаглифов. Впервые определены пороги стереозрения при исследовании указанным способом в норме и при содружественном косоглазии.

Практическая значимость работы

Предложен необходимый набор методов исследования бинокулярного зрения для его качественной и количественной оценки при содружественном косоглазии.

Для практического здравоохранения предложен способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, который

может быть использован как в комплексе с традиционными методами диплоптического лечения, так и самостоятельно, особенно при неаккомодационном косоглазии.

Разработана методика и определены показания к применению предложенного способа в клинической практике.

Установлено, что способ исследования остроты стереоскопического зрения на основе цветных анаглифов и выявленные пороги стереозрения в норме и при косоглазии могут быть использованы в офтальмологической практике как критерии диагностики и оценки эффективности диплоптического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

• При содружественном косоглазии у детей (даже при достижении симметричного положения глаз и высокой остроте зрения) имеются нарушения бинокулярного зрения, диагностируемые только при комплексном его исследовании: с разных рабочих расстояний, при различных типах разделения полей зрения и определении степени его устойчивости.

• Способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов позволяет осуществлять одновременную стимуляцию сенсорных и моторных компонентов рефлекса бификсации, что обеспечивает более высокие функциональные результаты, чем традиционные диплоптические методы.

• Разработанный способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов может быть использован как в комплексном диплоптическом лечении, так и применяться самостоятельно, особенно при неаккомодационном косоглазии.

Внедрение результатов работы

Разработанный способ диплоптического лечения содружественного косоглазия, метод качественного и количественного исследования стереоскопического зрения внедрены в систему преподавания курса детской офтальмологии на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО ИвГМА и клиническую практику ортоптического кабинета специализированного детского сада № 182

для детей с косоглазием и амблиопией (153013, г. Иваново, ул. Кавалерийская, д. 56Б).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «День науки - 2008» (Иваново), 7-ой научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2009» (Москва), заседаниях Ивановского областного общества офтальмологов (Иваново, 20062009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Иваново, 2009), научно-технической конференции «Запись и воспроизведение объемных изображений в кинематографе и других областях» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, в том числе три в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получены 2 патента РФ на изобретения и 1 патент РФ на полезную модель.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 274 источника (168 российских и 106 зарубежных). Работа включает 20 рисунков и 36 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением в период с 2007 по 2009 гг. находились 105 детей (210 глаз) в возрасте 3,5-6 лет (мальчиков -51, девочек - 54) с содружественным сходящимся косоглазием, посещающих специализированный детский сад № 182 (г. Иваново). Неаккомодационное косоглазие диагностировали у 50(47,6%)

больных, частично-аккомодационное - у 35(33,3%), аккомодационное - у 20(19,1%). Альтернирующий характер косоглазия отмечали у 74(70,5%) детей, монолатеральный - у 31(29,5%). У большинства обследованных были выявлены сопутствующие заболевания: неврологическая патология в форме постнатальной энцефалопатии и гипертензионно-гидроцефального синдрома обнаружена у 78(74,3%) детей, терапевтические заболевания - у 13(12,4%). Реже наблюдались хирургические и ЛОР заболевания. В 78,1% случаев у матерей этих пациентов отмечали осложненное течение беременности. Всем больным ранее проводили плеоптическое, традиционное ортоптическое и, при показаниях, хирургическое лечение.

Для разработки критериев оценки бинокулярного и стереоскопического зрения обследовано также 15 здоровых детей той же возрастной группы.

В соответствие с целью и задачами исследования дети с косоглазием были разделены на две группы: основную (п=60) и контрольную (п=45), которые были репрезентативны по виду и характеру косоглазия, степени девиации и исходному бинокулярному статусу. У лиц контрольной группы применяли только традиционные методы диплоптики: способ восстановления рефлекса бификсации (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, 1976), способ разобщения аккомодации и конвергенции (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, 1980) и релаксационно-нагрузочный способ (С.Б. Дашян, 1985).

В основной группе был использован разработанный нами способ восстановления бинокулярных функций, основанный на применении вращающихся призм и динамических цветовых стимулов (патент РФ № 2353336 от 27.04.2009).

У всех детей до, после лечения и в отдаленные сроки (от 1 года до 1,5 лет) проводили общепринятое офтальмологическое обследование: визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Специальное обследование включало: определение угла косоглазия по Гиршбергу, состояния сенсорной фузии на синоптофоре по существующей классификации (Т.П. Кащенко, 1971), характера зрения с помощью 4-х точечного цветового прибора с различных расстояний (5 м, 2,5 м и 1 м) и на аппарате «Форбис» с 33 см в условиях цветовой, поляроидной и растровой гаплоскопии. Оценку устойчивости бинокулярного зрения проводили по известной

I методике линейкой красных светофильтров возрастающей плотности, [ позволяющей определять степень бинокулярной амблиопии (амблиобинопии) по минимальной плотности цветофильтра, I вызывающего двоение (М.М. Тарасцова, Т.П. Кащенко, 1983). Также | с этой целью проводили исследование на аппарате «Форбис» в ) условиях нагрузки-релаксации отрицательными и положительными | сферическими линзами, при которых еще возможно бинокулярное I зрение (С.Б. Дашян, 1985).

I Стереоскопическое зрение (СЗ) исследовали с помощью

! разработанного нами метода, основанного на анаглифной | гаплоскопии (патент РФ №2380037). Исследование проводили в [ мезопических условиях на расстоянии ¡,5 м у детей, имеющих 1 бинокулярное или одновременное зрение: на экране монитора ! пациентам предъявляли стереослайды с изображением нескольких силуэтных фигур-объектов, имеющих различную степень диспарации (рис. 1). Результаты оценивали по тем тестам, фигуры в которых имели минимальную диспарацию, а ребенок правильно указывал последовательность их расположения по глубине.

она А ТНУГ Б

гуДта в г

Рис. 1. Пример тест-объектов с различной степенью угловой диспарации (в угловых секундах) для исследования остроты стереоскопического зрения (тест А - 165", Б - 120", В - 90", Г - 60")

Методика способа восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов

Прототипом предложенного способа явился диплоптический метод восстановления рефлекса бификсации, включающий три этапа: возбуждение диплопии, «обучение» слиянию двойных изображений и закрепление бинокулярного слияния. В его основе лежит использование призм различной силы (2, 4, 6, 8, 10 пр. дптр, которые вызывают перемещение изображение объекта фиксации в пределах макулярной зоны сетчатки) при горизонтальной, а также (только для провокации диплопии) при вертикальной ориентации их основания. Однако, это обеспечивает стимуляцию рефлекса бификсации лишь в указанных направлениях. Кроме того, данный метод не позволяет осуществлять эффективное воздействие на сенсорный компонент фузии из-за ограниченного набора и однообразия тестовых объектов.

При разработке нового способа мы руководствовались предположением, что при использовании вращающейся перед глазом призмы изображение объекта фиксации будет постоянно перемещаться по сетчатке, содействуя тем самым активному возбуждению диплопии во всех осевых позициях и, более выраженному, по сравнению с классической диплоптикой, «растормаживанию» функциональной скотомы. Для повышения эффективности метода использовали тест-объекты с постоянно меняющейся цветовой палитрой, изготовленные из фрагментов бесцветной анизотропной пленки и рассматриваемые на фоне экрана, освещаемого проходящим поляризованным светом. Это позволяет получать динамические цветовые стимулы, возникающие при интерференции поляризованного света и воздействующие на сенсорный компонент фузионного механизма (рис. 2).

В процессе лечения производили непрерывное круговое вращение призмы и поляроидных фильтров, установленных перед глазами пациента в линзодержателях универсальной очковой оправы, а в качестве объектов наблюдения использовали различные сюжетные картинки (бабочка, медвежонок). Перпендикулярная ориентация осей поляроидных фильтров обеспечивала максимальную цветовую диссоциацию (окрашивание деталей правого и левого изображений в оппонентные цвета), при косой, а затем и

параллельной ориентации осей разница в цвете уменьшалась вплоть

Рис. 2. Пример тест-объекта, демонстрирующий смену цвета его деталей вследствие явления интерференции поляризованного света, возникающей при вращении поляроидного фильтра очковой оправы

В зависимости от этапа лечения, последовательно изменяя такие параметры, как сила призмы, скорость ее вращения и степень цветовой диссоциации (регулируемую путем изменения взаимного расположения поляроидов), в течение 2 — 4 сеансов вызывали у пациента диплопию (сила призмы - 8-10 пр.дптр, скорость вращения

- 6-8 оборотов в минуту, взаимно-перпендикулярная ориентация осей поляроидных фильтров), затем (8-10 сеансов) обучали слиянию двойных изображений (сила призмы 0-2 пр.дптр, скорость вращения

- 2-4 оборота в минуту, параллельная ориентация осей поляроидных фильтров), а на завершающем этапе (3-5 сеансов) - развивали фузионные резервы (сила призмы 2-4-6-8-10 пр.дптр, скорость вращения 2-5 оборотов в минуту, косое или перпендикулярное

положение осей поляроидов). Были проведены 3 курса лечебных упражнений (по 15-20 сеансов на курс), интервал между которыми составил не менее двух месяцев.

Для автоматизации проведения лечебных сеансов разработанным способом нами было предложено устройство (патент РФ № 64886), состоящее из очковой оправы, линзодержатели которой могут вращаться микродвигателями с возможностью плавного изменения скорости и направления их вращения. Однако, в рамках клинического исследования данное устройство не применялось.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась по методам описательной, параметрической и непараметрической статистики на IBM PC "Pentium" в среде MS Windows-XP с помощью надстройки Attestat для MS Excel. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика диагностических возможностей методов исследования бинокулярного зрения

При определении характера зрения с помощью 4-х точечного цветового прибора у детей с косоглазием (105 больных) была установлена следующая закономерность: число пациентов с бинокулярным зрением (БЗ) увеличивается по мере уменьшения рабочего расстояния до объекта фиксации (рис. 3). Так, если с 5 м БЗ у всех пациентов отсутствовало, то с 2,5 м оно было выявлено у 7,6% (у 8 из 105), а с 1 м - у 16,2% (у 17 из 105) детей. На наш взгляд, этот факт объясняется выявленным ранее феноменом зависимости фузионной способности от размеров и условий предъявления объектов наблюдения и связан с облегчением слияния двух монокулярных изображений при увеличении угловых размеров тест-объекта по мере уменьшения расстояния до него.

При исследовании характера зрения на аппарате «Форбис» (с 33 см) частота выявления БЗ увеличивалась по мере ослабления диссоциирующего действия применяемых фильтров (цветового, поляроидного, растрового) и достигала соответственно 20,9% ( 22 из 105 больных), 28,6% (30 из 105) и 31,4% (33 из 105) (рис. 3). Мы не

отметили подобной закономерности у обследованных нами 15 здоровых детей той же возрастной группы: характер зрения был бинокулярным у всех детей независимо от применяемых методов исследования.

4 3 »

3 0% 7,6% 16'2% 20'9%

со га о а е- | % 5 г и-1 ип гч расстояние до о наблюдени а. й) 2 Зъекта я >зг о со О <у =г способ з X с! О а. к с; о с эазделени зрения >5 л аз о а 13 аз а. я полей

Рис. 3. Влияние условий исследования бинокулярного зрения на частоту его выявления у больных с косоглазием

Таким образом, у лиц с косоглазием частота выявления бинокулярного зрения при использовании различных методов его исследования зависит от рабочего расстояния и способа разделения полей зрения: она возрастает по мере ослабления диссоциирующего действия применяемых фильтров и приближения к объекту наблюдения.

При оценке устойчивости БЗ у пациентов с косоглазием оказалось, что более чем в 80% случаев имела место бинокулярная амблиопия (амблиобинопия) высокой и средней степени (при исследовании с помощью линейки цветофильтров возрастающей плотности). Также был снижен диапазон переносимых отрицательных сферических линз, который составил в среднем -0,97±0,08 дптр (при нормальном значении - 7,0 дптр).

Следует отметить, что выявляемое с помощью различных приборов бинокулярное зрение является «плоскостным» и не может служить полноценным критерием оценки исходного или достигнутого в ходе лечения состояния бинокулярной зрительной

системы. Поэтому необходимо исследовать стереоскопическое зрение, позволяющее выявить способность к восприятию глубины. Нами было проведено исследование стереоскопического зрения разработанным способом у 15 здоровых детей и у 61 пациента с косоглазием, имевших правильное положение глаз и одновременный или бинокулярный характер зрения. Установлено значительное снижение остроты стереоскопического зрения у больных косоглазием (в среднем 172,74±4,39 угловые секунды) по сравнению со здоровыми детьми (в среднем 73,13±6,97 угловые секунды).

Полученные данные позволили сделать вывод, что у больных с косоглазием даже при достижении симметричного положения глаз и высокой остроте зрения имеют место нарушения бинокулярного и стереоскопического зрения, выявляемые только при комплексном использовании методов его оценки, включающем как качественные, так и количественные критерии.

Результаты клинического применения способа восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов

Критериями эффективности лечения в обеих группах (основной и контрольной) были: устранение функциональной скотомы, остаточной девиации, восстановление амплитуды фузии (отрицательных и положительных фузионных резервов), увеличение числа пациентов с бинокулярным зрением, восстановление стереопсиса и повышение остроты стереоскопического зрения.

В результате проведенного лечения в основной группе функциональная скотома была устранена в 75,9% случаев (у 22 детей из 29), в то время как в контрольной - в 52,2% (у 12 детей из 23) (статистически значимое различие относительных показателей, р<0,05). У 7 пациентов основной группы, у которых функциональную скотому ликвидировать не удалось, нами было отмечено раннее возникновение косоглазия (с рождения или на первом году жизни).

При сравнительном анализе эффективности применяемых диплоптических методов лечения у пациентов с неаккомодационным косоглазием, наиболее трудно поддающемся лечению, мы отметили преимущество разработанного способа: так, если в основной группе функциональная скотома была устранена у 73,7% (у 14 детей из 19), то в контрольной - лишь у 35,3% (6 из 17) (р<0,001).

Использование разработанного способа позволило устранить остаточную девиацию в 66,7% случаев (у 16 детей из 24), применение же традиционных методов диплоптики - лишь в 40,9% (у 9 детей из 22). Выявленные различия относительных показателей оказались статистически значимыми (р<0,05). При неаккомодационном косоглазии соответствующие показатели у пациентов основной и контрольной групп составили - 58,8% (у 10 детей из 17) и 21,4% (у 3 детей из 14) (р<0,01).

У детей обеих групп также произошло значительное увеличение положительных и отрицательных фузионных резервов: в основной группе - в среднем на 5,30±0,30° и на 2,46±0,15°, в контрольной -на 4,30±0,42° и на 2,12±0,21° соответственно (статистически значимое различие абсолютных показателей между группами, р<0,05). При неаккомодационном косоглазии средний прирост положительных и отрицательных фузионных резервов в основной группе составил 4,79±0,51° и 2,46±0,27°, что значительно превысило соответствующие показатели в контрольной группе -2,89±0,67° и 1,48±0,35° (р<0,01).

Особое внимание было уделено изменению характера зрения после лечения.

У детей основной группы при исследовании на 4-х точечном цветотесте с расстояния 5, 2,5 и 1 м бинокулярное зрение было выявлено соответственно у 56,7% (у 34 из 60), 58,3% (у 35 из 60) и 61,7% (у 37 из 60) больных, в контрольной же группе эти показатели были несколько меньше и составили 46,7%, 51,1% и 53,3% (р>0,05). При исследовании характера зрения вблизи на аппарате «Форбис» в условиях цветовой, поляроидной и растровой гаплоскопии у пациентов основной группы бинокулярное зрение было констатировано соответственно в 68,3% (у 41 из 60), 71,7% (у 43 из 60) и 73,7% (у 44 из 60) случаев, в то время как в контрольной группе эти показатели были ниже и составили 62,2%, 66,7% и 66,7%; однако, указанные различия не были статистически значимыми (р>0,05).

Выявленная ранее тенденция к увеличению числа лиц с бинокулярным характером зрения по мере приближения к объекту фиксации и уменьшения диссоциирующего действия применяемых фильтров, сохранилась и после лечения, хотя и была выражена в меньшей степени.

При неаккомодационном косоглазии в основной группе, бинокулярное зрение (БЗ) было восстановлено в 46,4% (у 13 детей из 28) случаев (при исследовании на 4-х точечном цветовом приборе с расстояния 5 метров). При исследовании вблизи в условиях растровой гаплоскопии (на аппарате «Форбис») число пациентов с БЗ увеличилось с 6 (21,4%) до 17 (60,7%). В контрольной группе в результате проведенного традиционного диплоптического лечения бинокулярное зрение удалось восстановить только у 13,6% (у 3 из 22) детей (при исследовании на 4-х точечном цветотесте с 5 м). Число пациентов с БЗ в условиях растрового разделения полей зрения также возросло, но в меньшей степени по сравнению с основной группой - с 3(13,6%) до 9(40,9%). Последующая статистическая обработка полученных результатов подтвердила значимость различий относительных показателей восстановления бинокулярного зрения у пациентов основной и контрольной групп при неаккомодационном косоглазии (р<0,05).

Частота восстановления бинокулярного зрения у пациентов обеих групп зависела от возраста возникновения косоглазия и длительности его существования. При косоглазии, возникшем до 3-х лет жизни, бинокулярное зрение удалось восстановить в 41,1% случаев, а возникшем в 3 года и старше - в 95,0% (р<0,001). При длительности заболевания более 4-х лет бинокулярное зрение было восстановлено у 26,3% детей, от 2-х до 4-х лет - у 60,4%, до 2-х лет -у 84,2% (р<0,05). Таким образом, наиболее благоприятные условия для восстановления бинокулярного зрения имеются при возникновении косоглазия после трех лет жизни и сроке его существования менее двух лет, что, по-видимому, обусловлено нестойким характером нарушений бинокулярного сотрудничества в центральном отделе зрительного анализатора. Полученные данные свидетельствуют о необходимости раннего выявления косоглазия и своевременного начала комплексного лечения.

При определении устойчивости достигнутого при лечении бинокулярного зрения, выявлено, что у 83,8% пациентов основной группы и 62,5% контрольной амблиобинопия была слабой степени либо отсутствовала вовсе (р<0,05). Также у больных обеих групп расширился диапазон переносимых сферических линз, при которых еще сохранялось бинокулярное зрение (при исследовании на аппарате «Форбис»). Происходило это преимущественно за счет

увеличения значения переносимой отрицательной линзы: в основной группе в среднем на 2,54 дптр, в контрольной - на 2,74 дптр, что косвенно свидетельствует об увеличении положительных запасов относительной (бинокулярной) аккомодации. Среднее значение переносимой отрицательной линзы в контрольной группе (3,78±0,16 дптр) незначительно превышало таковое в основной (3,45±0,13 дптр) (р>0,05), что можно объяснить включением в лечение пациентов контрольной группы способов диплоптики, избирательно действующих на аккомодацию (метод диссоциации и релаксационно-нагрузочный способ).

Анализ влияния применяемых диплоптических методов на состояние стереоскопического зрения в группах исследования представлен в табл. 1.

Таблица 1

Острота стереоскопического зрения у пациентов основной и

контрольной групп до и после лечения

Группы исследования Острота стереоскопического зрения (в угловых секундах)

до лечения после лечения

М±ш М±ш

Основная 174,75±5,14 124,62±8,13#'*

Контрольная 169,09±8,36 144,81±8,52#

Примечание: - статистическая значимость межгрупповых различий, р<0,05, # - статистическая значимость внутригрупповых различий (до и после лечения), р<0,05.

В основной группе удалось снизить порог стереоскопического зрения в среднем на 50,13 угловых секунд, а в группе контроля -только на 24,28 угловые секунды (р<0,01). Тем не менее, достигнутые значения ОСЗ в основной группе пациентов (124,62±8,13 угловые секунды) значительно уступают таковым у здоровых детей (в среднем 73,13±6,97 угловые секунды) (р<0,01), что указывает на необходимость проведения курсов лечения с применением стереоптических методов.

Таким образом, у пациентов обеих групп удалось добиться значительного улучшения бинокулярных зрительных функций. Сравнительный анализ результатов применяемых методов показал

большую эффективность разработанного способа по всем выше приведенным критериям оценки (табл. 2), особенно, при неаккомодационном косоглазии (табл. 3), что, на наш взгляд, связано с его более активным воздействием на сенсорные и моторные компоненты рефлекса бификсации. Достигнутые результаты у пациентов основной группы в сроки наблюдения от 1 года до 1,5 лет оставались стабильными более чем в 90% случаев.

Таблица 2

Сравнительная оценка результатов диплоптического лечения в

основной и контрольной группах

Критерии эффективности Группы исследования Статистиче екая значимость различий, (Р)

основная контрольная

Устранение функциональной скотомы 75,9% 52,2% <0,05

Устранение остаточной девиации 66,7% 40,9% <0,05

Прирост положительных фузионных резервов 5,30±0,42° 4,30±0,30° <0,05

Прирост отрицательных фузионных резервов 2,46±0,15° 2,12±0,21° >0,05

Восстановление бинокулярного зрения 56,7% 46,7% >0,05

Острота стереоскопического зрения 124,62±8,13" 144,81±8,52" <0,05

Таблица 3

Сравнительная оценка результатов диплоптического лечения в

основной и контрольной группах при неаккомодационном косоглазии

Критерии эффективности Группы исследования Статистиче екая значимость различий, (Р)

основная контрольная

Устранение функциональной скотомы 73,7% 35,3% <0,001

Устранение остаточной девиации 58,8% 21,4% <0,001

Прирост положительных фузионных резервов 4,79±0,51° 2,89±0,67° <0,05

Прирост отрицательных фузионных резервов 2,46±0,27° 1,48±0,37° <0,05

Восстановление бинокулярного зрения 46,7% 13,6% <0,001

ВЫВОДЫ

1. При содружественном косоглазии у детей (даже при достижении симметричного положении глаз и высокой остроты зрения) имеют место нарушения бинокулярного зрения, выявляемые при комплексном его исследовании: с разных рабочих расстояний (5 м, 2,5 м и 1 м), при различных типах разделения полей зрения (цветовом, поляроидном, растровом) и определении его устойчивости по степени амблиобинопии и диапазону переносимых сферических линз.

2. Использование предложенных силуэтных стереограмм на основе цветных анаглифов позволяет не только качественно, но и количественно охарактеризовать состояние стереопсиса. У детей в возрасте 3-6 лет при содружественном косоглазии порог стереоскопического зрения существенно превышает нормальные значения этого показателя (172,74±4,39 и 73,13±6,97 угловых секунд соответственно).

3. Способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов приводит к устранению функциональной скотомы у 75,9% больных, появлению бинокулярного зрения у 56,6% (при исследовании с 5 м), устранению остаточной девиации у 26,7% больных, уменьшению порогов стереоскопического зрения с 174,75 до 124,62 угловых секунд.

4. Предложенный способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов превосходит по клинической эффективности комплексное применение традиционных диплоптических методов, в том числе, при наиболее тяжелом виде содружественного косоглазия - неаккомодационном.

5. Подтверждена зависимость результатов диплоптического лечения от возраста возникновения косоглазия и длительности его существования: наиболее благоприятные результаты получены у детей с косоглазием, возникшим после 3 лет жизни, и при давности заболевания менее 2 лет, что указывает на необходимость его раннего выявления и своевременного начала лечения.

6. Разработанный способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, может использоваться как в комплексе с традиционными диплоптическими методами, так и самостоятельно. Основными показаниями к его применению являются: симметричное или близкое к нему (до 10° по Гиршбергу) положение глаз, достигнутое оптической коррекцией или операцией, наличие бифовеального слияния или неустойчивой функциональной скотомы, острота зрения не меньше 0,4 на худшем глазу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с содружественным косоглазием бинокулярное зрение необходимо исследовать на 4-х точечном цветовом приборе с разных рабочих расстояний (5 м, 2,5 м, 1 м) и на аппарате «Форбис» (с 33 см) при различных типах разделения полей зрения (поляроидном, растровом и цветовом). В стандартный комплекс обследования также необходимо включать

определение устойчивости бинокулярного зрения по степени амблиобинопии и диапазону переносимых сферических линз.

2. При содружественном косоглазии в комплекс лечения целесообразно включать диплоптический способ, основанный на применении вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, который можно применять как самостоятельно, так и совместно с традиционными методами. Показаниями к его использованию являются: симметричное или близкое к нему (до 10° по Гиршбергу) положение глаз, достигнутое оптической коррекцией или операцией, наличие бифовеального слияния или неустойчивой функциональной скотомы, острота зрения не меньше 0,4 на худшем глазу

3. Эффективность лечения косоглазия необходимо оценивать также по состоянию стереоскопического зрения, а при выявлении его дефектов проводить стереоптические упражнения.

4. Для определения целесообразности повторных курсов функционального лечения необходимо динамическое наблюдение за состоянием зрительных функций, даже в случаях восстановления бинокулярного зрения, особенно при неаккомодационном косоглазии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вакурин Е.А., Вакурина А.Е., Кащенко Т.П., Селезнев A.B. Модифицированный метод диплоптического лечения косоглазия // Международная конф. «Рефракционные и глазодвигательные нарушения»: Сб. трудов. - М., 2007. - С. 28-29.

2. Селезнев A.B. Лечение косоглазия у детей с помощью вращающихся призм в условиях цветового разделения полей зрения // Научно-практическая конф. студентов и молодых ученых ИвГМА: Сб. трудов. - Иваново, 2008. - С. 185.

3. Селезнев A.B., Вакурин Е.А., Вакурина А.Е., Кащенко Т.П. О применении цветных анаглифов для исследования остроты стереоскопического зрения // Научно-техническая конф. «Запись и воспроизведение объемных изображений в кинематографе и других областях»: Материалы. - М.: МКБК, 2009. - С. 200-205.

4. Селезнев A.B., Вакурин Е.А., Абрамова Т.Ф. Эффективность комплексного лечения косоглазия и амблиопии у детей в условиях специализированного детского сада // Вестн. ИвГМА. - 2009. - Том 14. - С. 76.

5. Вакурин Е.А., Вакурина А.Е., Кащенко Т.П., Селезнев A.B. Исследование остроты стереоскопического зрения способом цветных анаглифов // Вестн. офтальмол. - 2009. - № 6. - С. 3234.

6. Селезнев A.B., Вакурин Е.А., Кащенко Т.П., Вакурина А.Е. О возможности диплоптического лечения косоглазия с помощью вращающихся призм Н Российская педиатр, офтальмол. - 2009. -№4.-С. 37-39.

7. Селезнев A.B., Вакурин Е.А., Кащенко Т.П., Вакурина А.Е. О методике восстановления фузионного рефлекса при косоглазии с помощью диплоптических упражнений // Российская педиатр, офтальмол. - 2009. - № 4. - С. 39-42.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вакурин Е.А., Вакурина А.Е., Селезнев A.B. Устройство для развития и восстановления бинокулярного зрения. Патент РФ на полезную модель № 64886, приоритет от 19.02.2007 // Бюл, № 21 от 27.07.2007.

2. Вакурин Е.А., Вакурина А.Е., Кащенко Т.П., Селезнев A.B., Аклаева Н.А Способ развития бинокулярного зрения. Патент РФ № 2353336, приоритет от 15.06.2007 // Бюл. № 12 от 27.04.2009.

3. Вакурин Е.А., Вакурина А.Е., Кащенко Т.П., Селезнев A.B. Способ исследования остроты стереоскопического зрения. Патент РФ № 2380037, приоритет от 24.01.2008 // Бюл. № 3 от 27.01.2010.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БЗ - бинокулярное зрение

ОСЗ - острота стереоскопического зрения

СЗ - стереоскопическое зрение

СЕЛЕЗНЕВ Алексей Владимирович

ВОССТАНОВЛЕНИЕ БИНОКУЛЯРНЫХ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ СОДРУЖЕСТВЕННОМ КОСОГЛАЗИИ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВРАЩАЮЩИХСЯ ПРИЗМ И ДИНАМИЧЕСКИХ ЦВЕТОВЫХ СТИМУЛОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат издания 60x84 1/32. Печать плоская. Бумага офсстная. Псч. л. 0,75. Усл. печ. л. 0,69. Тираж 110 экз. Заказ № 1452.

Отпечатано в ГУП Ивановсхой области «Ивановский издательский дом» 153000, г. Иваново, ул. Степанова, 5.ТслУфакс: (4932) 303237 E-mail: 30141 l@rambler.ru

Содружественное косоглазие является одной из наиболее частых причин зрительных расстройств в дошкольном и раннем школьном возрасте и по обобщенным литературным данным встречается у 1,5-3,5 % детей (В.Г. Абрамов, 1993; Э.С. Аветисов, Т.З. Хведелидзе, 2001; С.А. Гончарова, Г.В. Пантелеев, 2005; P.A. Graham, 1974; G.R. Bennett et al., 1982; A.E. Greenberg, B.G. Mohney, 2007; Abdi S., 2008; K. Tarczy-Hornoch, 2008; C.R. Louwagie et al., 2009). Многие исследователи отмечают ежегодное увеличение числа больных косоглазием, которое является не только тяжелым функциональным недостатком и косметическим дефектом, но и состоянием, влияющим на психику пациента, значительно ограничивающим дальнейший выбор профессии (S.E. Olitsky et al., 1999; Archer S.M., 2005; G.R. Beauchamp et al., 2005; M. Dombrow, H.M. Engel, 2007).

Несмотря на очевидный прогресс в детской офтальмологии, лечение больных с косоглазием остаётся сложной и не изученной до конца проблемой (Е.И. Сидоренко, 2006). Существующий в настоящее время комплексный подход при функциональной реабилитации пациентов ставит целью достижение правильного положения глаз, повышение остроты зрения и развитие бинокулярного взаимодействия двух монокулярных зрительных систем (М.М. Тарасцова, 1984; Л. А. Дубовская, 2002; Christmann L.M., Droste P.J., 2007). Для решения этих задач применяют: очковую и призматическую коррекцию, плеоптику, хирургическое лечение, ортоптические методы, в том числе, с использованием компьютерных технологий (Т.М. Касьян, 1987; Л.А. Бруцкая, 2005; И.Э. Азнаурян, 2009; K.W. Wright, 2003).

Тем не менее, большинству офтальмологов приходится сталкиваться со значительными трудностями на этапе восстановления бинокулярного зрения, особенно при неаккомодационном и частично-аккомодационном косоглазии (Э.С. Аветисов, 1977; Т.П. Кащенко, А.А. Юсупов, 1986). С целью решения этой проблемы и повышения эффективности функциональной реабилитации была предложена диплоптика - система упражнений проводимых в условиях, максимально приближенных к естественным (Э.С. Аветисовым, Т.П. Кащенко, 1977). Целью диплоптики является развитие естественного фузионного механизма бификсации путем возбуждения диплопии и ликвидации феномена функционального торможения как основного патогенетического механизма бинокулярной адаптации при косоглазии. Последовательное применение диплоптических методов обеспечивало увеличение частоты восстановления бинокулярного зрения дополнительно у 40-50% больных с бифовеальным слиянием (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, Ю.З. Розенблюм, 1990; А.А. Шакарян, 1995).

К настоящему времени известен ряд способов диплоптического лечения, воздействующих на бинокулярную зрительную систему: способ восстановления механизма бификсации, основанный на его стимуляции ритмично предъявляемыми призмами (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, 1977); метод бинокулярных последовательных образов (Т.П. Кащенко, 1979); способ цветофильтров возрастающей плотности с различной длиной волны (Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, М.М. Тарасцова, 1984); способ фазовой гаплоскопии с использованием жидкокристаллических очков (Григорян А.Ю. и соавт., 1999) и пр. Однако, существующие варианты диплоптического лечения в ряде случаев оказываются недостаточно эффективными, подчас требуют применения сложной дорогостоящей аппаратуры, постоянного участия медперсонала и трудно применимы у маленьких детей. Поэтому разработка новых диплоптических методик, позволяющих более активно воздействовать на бинокулярную зрительную систему, является приоритетным направлением современной страбологии.

Цель исследования: изучить возможности восстановления бинокулярных зрительных функций с помощью вращающихся призм и динамических цветовых стимулов при содружественном косоглазии у детей.

Задачи исследования

1. Изучить состояние бинокулярного зрения при содружественном косоглазии в зависимости от условий его исследования.

2. Разработать способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых ч стимулов.

3. Оценить эффективность предложенного способа при различных видах содружественного косоглазия и провести его сравнительную оценку с традиционными методами диплоптического лечения.

4. Определить показания к применению разработанного способа восстановления бинокулярных зрительных функций и методику его проведения.

Научная новизна исследования

Разработан новый способ восстановления бинокулярных зрительных функций при содружественном косоглазии у детей на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, позволяющий осуществлять активную стимуляцию сенсорных и моторных компонентов фузионного механизма и обеспечивающий получение более высоких функциональных результатов по сравнению с традиционными методами диплоптики (патент РФ № 2353336 от 27.04.2009).

Предложено оригинальное устройство для проведения лечебных упражнений по разработанной методике (патент РФ на полезную модель № 64886 от 27.07.2007).

Предложен новый способ качественного и количественного исследования стереоскопического зрения, основанный на цветных анаглифах (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке № 2008102817/14); определены пороги стереозрения при исследовании указанным способом в норме и при содружественном косоглазии.

Установлена зависимость частоты выявления бинокулярного зрения при содружественном косоглазии от условий исследования.

Практическая значимость работы

Способ восстановления бинокулярных зрительных функций на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов может быть использован в системе диплоптического лечения или применяться самостоятельно, особенно при неаккомодационном косоглазии.

Разработана методика и определены показания к применению предлагаемого способа восстановления бинокулярных зрительных функций для использования в клинической практике.

Показано, что метод исследования стереоскопического зрения на основе цветных анаглифов и выявленные пороги стереозрения в норме и при косоглазии могут быть использованы в офтальмологической практике для диагностики и оценки эффективности диплоптического лечения.

Обоснована целесообразность использования в клинической практике комплексной оценки бинокулярного зрения: исследование с разных рабочих расстояний (5 м, 2,5 м, 1 м, 0,33 м), при различных типах разделения полей зрения, и определение его устойчивости по степени амблиобинопии и диапазону переносимых сферических линз.

Основные положения, выносимые на защиту

• Способ восстановления бинокулярных зрительных функций, основанный на применении вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, позволяет осуществлять одновременную стимуляцию сенсорного и моторного компонентов рефлекса бификсации путем периодической смены цвета деталей тест-объекта и кругового перемещения его изображения по сетчатке.

• Разработанный способ восстановления бинокулярных зрительных функций при лечении содружественного косоглазия у детей обеспечивает более высокие функциональные результаты, чем традиционные диплоптические методы, и может быть использован в клинической практике, как в комплексном лечении, так и самостоятельно, особенно при неаккомодационном косоглазии.

• Предложенный метод качественного и количественного исследования стереоскопического зрения на основе цветных анаглифов позволяет определять пороги стереозрения в норме и при бинокулярных нарушениях и может быть использован для оценки результатов функциональной реабилитации больных с косоглазием.

Внедрение результатов работы

Разработанная методика диплоптического лечения содружественного косоглазия, метод качественного и количественного исследования стереоскопического зрения внедрены в клиническую практику ортоптического кабинета специализированного детского сада № 182 для детей с косоглазием и амблиопией (153013, г. Иваново, ул. Кавалерийская, г д.56 ) и теоретическую программу преподавания курса детской офтальмологии на кафедре глазных болезней Ивановской государственной медицинской академии (153012, г. Иваново, ул. Фридриха Энгельса, д.8).

Апробация работы

Основные положения доложены на международной научно-практической конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «День науки - 2008», 7-ой научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009» (Москва), заседаниях Ивановского областного общества офтальмологов (Иваново, 2006-2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Иваново, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в журналах рецензируемых ВАК. Три статьи сданы в печать, в том числе 2 в журналы реферируемые ВАК. Получены два патента РФ и одно положительное решение о выдаче патента РФ:

1. «Способ развития бинокулярного зрения» (№ 2353336 от 27.04.2009);

2. «Способ исследования остроты стереоскопического зрения» (положительное решение о выдаче патента РФ № 2008102817).

3. «Устройство для развития и восстановления бинокулярного зрения» (№ 64886 от 27.07.2007)

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 274 источника (168 российских и 106 зарубежных). Работа включает 20 рисунков и 37 таблиц.

ВЫВОДЫ

1) Состояние бинокулярного зрения и возможности его выявления у детей с содружественным косоглазием зависят от условий исследования: бинокулярное зрение чаще диагностируется при приближении к объекту фиксации и при уменьшении степени диссоциирующего действия фильтров, применяемых для разделения полей зрения.

2) Разработанный способ восстановления бинокулярных зрительных функций при содружественном косоглазии у детей, основанный на применении вращающихся призм и динамических цветовых стимулов, позволяет осуществлять активную стимуляцию сенсорных и моторных компонентов фузионного механизма и приводит к устранению функциональной скотомы у 75,9% больных, появлению бинокулярного зрения у 56,6% (при исследовании с 5 м), восстановлению симметричного положения глаз дополнительно у 26,7% больных, что не уступает по эффективности комплексному применению традиционных методов диплоптики, а по возможности устранения функциональной скотомы превосходит их;

3) Предложенный метод приводит к существенному улучшению бинокулярных зрительных функций при наиболее тяжелом виде содружественного косоглазия - неаккомодационном - и способствует устранению функциональной скотомы у 42,9% больных, появлению бинокулярного зрения у 50,0%, восстановлению симметричного положения глаз у 35,7% больных, что значительно превышает соответствующие показатели (13,6%, 27,3%, 13,6%) при комплексном использовании традиционных диплоптических методов;

4) Разработан метод качественного и количественного исследования стереозрения на основе цветных анаглифов; определена возрастная норма порога стереозрения у детей 3-6 лет (73,13±6,97 угловые секунды); установлено существенное повышение этого порога при содружественном косоглазии (172,74±4,39 угловые секунды). После лечения предложенным способом порог стереозрения снизился более значительно (124,62±8,32 угловые секунды) по сравнению с результатами применения традиционных методов дип л оптики (144,81±8,52 угловые секунды);

5) На большом клиническом материале (105 пациентов) подтверждена зависимость результатов диплоптического лечения от возраста возникновения косоглазия и длительности его существования: наиболее благоприятные результаты получены у детей с косоглазием, возникшим после 3 лет, и при длительности его существовании менее 2 лет, что указывает на необходимость раннего выявления и своевременного начала лечения.

6) Предложенный способ лечения на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов может быть включен в систему комплексного диплоптического лечения или применяться самостоятельно, особенно у больных с неаккомодационным косоглазием.

7) Основными показаниями к применению предложенного способа лечения содружественного косоглазия на основе вращающихся призм и динамических цветовых стимулов являются: симметричное или близкое к нему (до 10° по Гиршбергу) положение глаз, достигнутое оптической коррекцией или операцией, наличие бифовеального слияния или неустойчивой функциональной скотомы, острота зрения не меньше 0,4 на худшем глазу.

8) Показана целесообразность проведения повторных курсов лечения разработанным способом особенно при неаккомодационном косоглазии, раннем его возникновении и длительных сроках существования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложенный способ восстановления бинокулярных зрительных функций с помощью вращающихся призм и динамических цветовых стимулов может быть рекомендован для практического применения как самостоятельно, так и в комплексе с традиционными диплоптическими методами, особенно у пациентов с неаккомодационным косоглазием.

Для углубленной оценки зрительных функций при косоглазии целесообразно проводить исследование бинокулярного зрения на разных рабочих расстояниях (5 м, 2,5 м, 1 м и 0,33 м), при различных типах разделения полей зрения (цветовом, поляроидном, растровом), а также проводить оценку его устойчивости по степени амблиобинопии и диапазону переносимых положительных и отрицательных сферических линз.

Разработанный способ качественного и количественного исследования стереоскопического зрения может быть использован в страбологической практике для оценки эффективности диплоптического лечения и определения тактики ведения пациентов.