Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-функциональные симптомы дисбинокулярной амблиопии и нейрофизиологические механизмы развития зрительных функций

0031УТ728

На правах рукописи

ХВАТОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ДИСБИНОКУЛЯРНОЙ АМБЛИОПИИ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ

ФУНКЦИЙ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 Я г. В 7СС0

Москва 2008 г.

003177728

Диссертационная работа выполнена в Государственной образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор м едицинс ких наук, проф ессор Шам шино ва А.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Тарутта Е,П. Мосин И.М.

Ведущая органтация:

ГУ Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится "12" февраля 2008 года в 14°° часов на заседании диссертационного совета Д 208 042 01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольвд Росмедгехнологий» по адресу 105062, Москва, ул Садовая-Черногрязская, д 34/19

С диссертационной работой можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ глазных болезней им Гельмгольца.

200 / года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук; профессор МЛ». Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Амблиопия занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и слабовидения у детей По данным различных авторов, распространенность дисбинокулярной амблиопии при косоглазии составляет от 69,9 % до 87% (Клюка И В , 1964, Аветисов Э С , 1968, 1977, Егорова Т С, 1997) В школах для слабовидящих и слепых около 30% учащихся составляют дети с амблиопией (Новикова JI А , 1986) В отечественной и зарубежной литературе широко обсуждаются механизмы нарушения зрительных функций при различных видах амблиопии как у животных в модельных экспериментах (Глезер В Д, 1975, Бетелева Т Г, 1983, Von Noorden G К, 1970, 1973, 1995, Hubel D, Wisel T, 1974, 1990, Ikeda H, 1976, 1979, 1980 и др ), так и у детей (Аветисов Э С , 1962, 1968, 1976, 1977, Куман И Г , 1984, Зислина Н Н , 1985, Srebro R , 1982, Sokol S , 1983, Kolb H, 1995, Lee BB, 1997 и др)

Несмотря на множество методических приемов, используемых для лечения амблиопии, отсутствие единого мнения о патогенезе амблиопии и не достаточно изученные механизмы нарушения зрительных функций при этой патологии, делает актуальным исследования в этих направлениях В то же время уже используемые в ряде методов на первый взгляд противоречащие друг другу воздействия на зрительную систему нуждаются в сравнительной оценке и обосновании, а отсутствие индивидуального подхода в лечении амблиопии делает необходимым оптимизацию тактики ведения и лечения больных с разными видами амблиопии с учетом особенностей ее течения в каждом конкретном случае Амблиопия - многофакторная патология, зрительной системы, в связи с чем необходимо исследование состояния зрительной системы, функционального состояния различных каналов зрительной системы, включающихся в патологический процесс, у каждого больного В этой связи не менее важным является оценка степени развития зрительной системы, а также локализация патологических изменений свойственных парво- и магноцеллюлярной системам в амблиопичных глазах, изучение топографии пространственно-контрастной и цветовой-контрастной

чувствительности у детей с амблиопией для более дифференцированного воздействия на зрительную систему с помощью современных компьютерных плеоптических методов лечения

В первые годы становления плеоптики стимуляция проводилась преимущественно одного канала (Например, светового яркостного или цветового канала) Позже появились многофокусные воздействия, те приборы, воздействующие на несколько каналов (лазерплеоптика, компьютерные игры) Campbell F W впервые использовал в лечении амблиопии пространственно-синусоидальные решетки для стимуляции не поврежденных зрительных каналов и систем Аналогичное воздействие на зрительную систему заложено и при использовании медленно вращающихся частотно-контрастных объектов, на фоне которых выполняется тренировочное задание амблиопичным глазом

Существующие способы лечения амблиопии позволяют активно воздействовать на различные каналы зрительной системы, но не всегда проводятся с оценкой их изменений до и после лечения В последние годы появились новые методы исследования, которые позволяют оценить функции отдельных каналов зрительного анализатора при амблиопии и представить комплекс симптомов, определяющих мишени воздействия на зрительную систему

В связи с этим целью настоящей работы было: изучить клинические и нейро-физиологические симптомы дисбинокулярной амблиопии разной степени выраженности и выявить некоторые механизмы нарушения зрительных функций для их патогенетически обоснованного развития

Для реализации поставленной цели были определены следующие

задачи

1)изучить возрастные особенности топографии функционального состояния различных каналов зрительной системы в норме,

2)представить клинические и функциональные особенности дисбинокулярной амблиопии в разных стадиях и сроках ее развития,

3)исследовать каналы пространственной контрастной чувствительности и топографию каналов контрастной и цветовой чувствительности у детей с различной степенью дисбинокулярной амблиопии и определить некоторые патфизиологические критерии нарушений зрительных функций, которые могут быть использованы для оценки динамики развития зрительных функций, в контроле за лечением,

4)исследовать при динамическом наблюдении реакцию каналов пространственной контрастной чувствительности до, и после воздействия на зрительную систему амблиопичного глаза адекватными для парвоцеллюлярной зрительной системы стимулами, обосновать необходимость воздействия на магноцеллюлярную систему,

5)выделить некоторые патофизиологические механизмы нарушения зрительных функций при амблиопии разной степени по результатам исследования каналов контрастной и цветовой чувствительности, проследить воздействие стимулов, адекватных магноцеллюлярной системе на нейрональные пути со сниженной и сохранной функцией,

6)учитывая различную степень вовлечения в патологический процесс парво— и магноцеллюлярной системы, провести сравнительную оценку эффективности результатов лечения при воздействии на различные каналы зрительной системы,

7)выделить диагностический алгоритм исследования зрительных функций у больных с дисбинокулярной амблиопией и определить критерии оптимального воздействия на зрительную систему с разными формами и степенью развития амблиопии с учетом индивидуальных особенностей зрительных функций

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые представлена клинико-функциональная характеристика дисбинокулярной амблиопии в разных ее стадиях по данным психофизических исследований,

впервые дан анализ развития некоторых нейрофизиологических

показателей функционального состояния зрительного анализатора у здоровых детей до 7 лет, показана их связь с клиническими симптомами зрительного развития,

выявлена топография изменений функциональной активности цветовых, контрастных, световых (on-) и темновых (off-), каналов колбочковой системы сетчатки, изменения пространственно-контрастной чувствительности у детей с различной степенью дисбинокулярной амблиопии, показана возможность оценки тяжести нарушений зрительных функций по данным психофизических исследований в центральных и парацентральных зонах сетчатки, а также прогнозирование возможности развития и восстановления зрительных функций,

впервые в лечении амблиопии для восстановления нарушенных колбочково-палочковых взаимодействий на уровне сетчатки использован принцип стимуляции не только вовлеченных в патологический процесс функционально сниженных каналов парвоцеллюлярной системы, айв меньшей степени вовлеченной магноцеллюлярной системы,

используя разработанный нами симптомокомплекс, характерный для разной степени выраженности амблиопии, впервые представлены возможные патофизиологические механизмы нарушения зрительных функций и их развития и восстановления по каналам зрительной системы в процессе проводимого лечения

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Предложены и внедрены в практику нормативные показатели, диагностические методы и критерии психофизиологической оценки состояния зрительного анализатора в зависимости от возраста детей и проявлений амблиопии, позволяющие повысить качество реабилитационных мероприятий, проводить контроль за лечением Даны рекомендации по оптимизации лечения с учетом индивидуальных особенностей течения амблиопии

Для количественной и качественной оценки степени развития

психофизиологических функций у детей с амблиопией, рекомендовано исследование функций различных каналов зрительной системы как контрастной, так и цветовой чувствительности, что открывает возможности классификации данных нарушений,

Нами использован комплекс плеоптических лечебных программ, созданный совместно ОАО Астроинформ (автор Белозеров А Е) с МНИИ глазных болезней им Гельмгольца и кафедры психологии Университета г Дрездена, Германия (автор Uwe Kampf), основанный на специфической стимуляции парвоцеллюлярной системы с использованием фонового воздействия на магноцеллюлярную систему Сочетанное воздействие на парво-и магноцеллюлярную систему оказалось наиболее эффективным в лечении дисбинокулярной амблиопии высокой степени, что должно быть методом выбора в практической детской офтальмологии

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Функциональные нарушения при дисбинокулярной амблиопии в каналах цветовой, контрастной и пространственной контрастной чувствительности свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс при амблиопии как сенсорной сетчатки, так и центральных отделов зрительного анализатора, каналов парво- и магноцеллюлярной системы, а также о нарушении палочково-колбочковых взаимодействий, которые занимают значительное место среди механизмов нарушения зрительных функций при амблиопии

2 Активация функционально сохранившихся нейронов, образующих и начинающих в сетчатке магноцеллюлярные зрительные пути способствует восстановлению функции каналов парвоцеллюлярной системы и восстановлению нарушенных нейрональных взаимоотношений

3 При выборе метода воздействия на зрительную систему при разных степенях амблиопии необходимо учитывать возрастные особенности функционального состояния каналов зрительной системы

Внедрение в практику.

Разработанные методы исследования и результаты диссертационной работы внедрены в практику детской консультативной поликлинике областной клинической больницы города Иванова, детского лечебно-диагностического центра «Оптикор» г Иваново, медицинской службы военной части №22129

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рояздения проф А И Богословского (Москва, 14 ноября 2002 года), на совместном заседании отдела охраны зрения и лаборатории клинической физиологии зрения им С В Кравкова НИИ глазных болезней им Гельмгольца (Москва, 12 ноября 2003 года), VIII Съезде офтальмологов России (Москва, 1-4 июня 2005 года), Научно-практической конференции «Детская офтальмология Итоги и перспективы» (Москва, 21-23 ноября 2006 года), на заседании областного научного офтальмологического общества (г Иваново, 2 декабря 2006 года), межкафедрапьной конференции (23 апреля 2007года), межотделенческой конференции МНИИ глазных болезней им Гельмгольца

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ В том числе 2 статьи в центральных периодических научных изданиях, глава в руководстве для врачей «Зрительные функции и их коррекция у детей», 9 статей в сборниках научных трудов

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения, списка литературы Указатель литературы включает 170 источников, в том числе 67 отечественных и 103 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа проводилась с 1999 по 2006 г на кафедре глазных болезней (руководитель - профессор РАЕ, канд мед наук В П Артамонов) Ивановской государственной медицинской академии

Обследование и лечение пациентов осуществлялось в городском кабинете охраны зрения, в детской консультативной поликлинике областной клинической больницы, а также в центре восстановления зрения "Оптикор"

Нами обследована группа из 20 клинически здоровых детей с возрастной остротой зрения, (12 девочек и 8 мальчиков), возраст на момент обследования 4-14 лет, а также 120 детей с разной степенью дисбинокулярной амблиопии, 70 пациентов исследовались в динамике в процессе лечения Проведено более 11000 исследований Однотипность формы и характера амблиопии позволило объединить их в две группы в зависимости от применяемых методов лечения В первой группе проводилось лечение с помощью новой компьютерной программы "Ambcar" (автор Uwe Kampf, медицинская академия технического университета Дрездена, Германия) Во второй группе использовали компьютерную плеоптическую программу "eYe" и программу "Крестики" (автор Белозеров А Н , фирма НТЦ "Астроинформ", г Москва

Метод компьютерной игровой монокулярной локальной стимуляции "eYe" (автор Белозеров АН) представляет собой использование двух локальных объектов «круг, квадрат» в качестве стимула на черном фоне экрана при совмещении которых возникают короткие цветовые вспышки В игре "Крестики" стимулом является паттерн, который занимает всю площадь экрана, но имеет две выделенные локальные области, сюжетом игры связанные со зрительной задачей В качестве периферического стимула используется шахматное поле, инвертирующееся с частотой 1 Гц Стимулами для центрального зрения служат два объекта - крест и круг, при совмещении которых происходит быстрая инверсия изображения Длительность занятия 20 минут, количество занятий 15 сеансов ежедневно

Метод фоновой стимуляции реализован комплексом компьютерных программ "Ambcar" (автор Uwe Kampf) и представляет собой комплекс компьютерных игр, фоном для которых служат движущиеся с частотой 3-4 Гц синусоидальные решетки Во время лечебного сеанса ребенок фиксирует разнообразные объекты (машинки, космические корабли и пр) игровые задачи которых побуждают в локализации объектов, фиксации и аккомодации, стимулируя активность центральных отделов зрительного анализатора, а фоновые синусоидальные решетки в свою очередь оказывают стимулирующее действие на парацентральные зоны (возбуждая "канал движения", пространственно-контрастной чувствительности) Длительность лечебного сеанса 15-20 мин , количество сеансов 10-15

Первая группа включала 35 человек, из которых 25 пациентов имели дисбинокулярную амблиопию и 10 - анизометропическую Дисбинокулярная амблиопия во всех случаях была обусловлена содружественным сходящимся косоглазием Анизометропическая амблиопия развилась в 10 случаях на фоне гиперметропии высокой степени при разнице в степени аметропии обоих глаз от 1,5 до 3,0 D Возраст детей 3-7 лет. Острота зрения амблиопичного глаза варьировала от 0,02 до 0,20, при дисбинокулярной амблиопии высокой степени - 0,067±0 014, средней степени - 0,175±0 018, при анизометропической амблиопии - 0,085±0,006 В большинстве наблюдений (70%) амблиопия была высокой степени Очень высокая (0 04 и ниже) дисбинокулярная амблиопия определялась у 4 детей, высокая (0 1-0 05) - у 11 детей и средняя (0 3-0 2) - у 10 детей Анизометропическая амблиопия определялась у 10 пациентов, во всех случаях высокой степени (0 1-0 05) Зрительная фиксация при анизометропической амблиопии была центральной При дисбинокулярной амблиопии у 12 пациентов из 15 отмечена неправильная фиксация, периферическая у 2 больных, макулярная - у 7, парафовеолярная - у 3, перемежающаяся - у 3 В первой группе лечение проводилось с помощью компьютерных программ игровые задачи которых осуществлялись на фоне синусоидальных решеток, движущихся с низкой частотой, что оказывает стимулирующие действие на парацентральные зоны Таким образом,

нейрофизиологической основой лечения амблиопии методом «Ambcar» является стимуляция и развитие межрецепторных контактов нейронов амблиопичного глаза

Во вторую группу вошло 35 пациентов, клиническая характеристика которых была сопоставима с 1-й группой, возрастом от 4 до 7 лет В большинстве наблюдений (70%) амблиопия была высокой степени Очень высокая (0 04 и ниже) дисбинокулярная амблиопия была у 5 детей, высокая (0 1-0 05) - 10 детей, средняя (0 3-0 2) - 10 детей С анизометропической амблиопией высокой степени было 10 пациентов Дети этой группы получали лечение с помощью программ «eYe» и «Крестики» В программах представлены разнообразные стимуляторы, которые обладают высокой специфичностью для парвоцеллюлярной системы (общее равномерное освещение - пятно, вспышки — медленно двигающиеся и реверсивные паттерны) Стимулы полимодальны и обладают высоким мотивационным потенциалом у детей и воздействуют на разные уровни парвоцеллюлярной системы

Всем пациентам, кроме общепринятого клинического обследования, проводили исследование пространственно-контрастной чувствительности (программа «ZEBRA», автор Белозеров А Е с соавторами г Москва 2000г), и топографии контрастной активности on-off-каналов колбочковой системы и цветовой чувствительности, (программа "OFF-ON", авторы Петров АС, Шамшинова А М , «МБН», г Москва)

Лечение амблиопии начинали с назначения оптической коррекции, ее проводили по общепринятым правилам в соответствии с данными скиаскопии и субъективного уточнения рефракции Выключение из акта зрения ведущего глаза осуществляли путем прямой окклюзии или пенализации Учитывая, что всем пациентам ранее уже проводилась прямая окклюзия (или пенализация), ее применение в чистом виде было бы, малоэффективным Поэтому окклюзию (пенализацию) проводили в сочетании с компьютерными методами стимуляции Психофизические исследования.

Исследование топографии контрастной и цветовой чувствительности

в центральной и парацентральной зонах сетчатки проводилось методом статической кампиметрии В процессе исследования были использованы ахроматические стимулы равные с фоном по ярости, светлее и темнее фона Топография цветовой чувствительности исследовалась при использовании ненасыщенных стимулов на сером фоне, а так же с использованием схемы смешения цветов с доминирующим участием красных и зеленых колбочек на бежевом фоне, обусловленном равным участием зеленого и красного Одна пара была равна с фоном по яркости, ярче и темнее фона, что позволило выделить функцию цветовой и цветовой контрастной чувствительности

Для оценки параметров контрастной и цветовой чувствительности и степени их отклонения от нормы использовалось время сенсомоторной реакции (ВСМР), которое является традиционным и общепринятым показателем в психофизических исследованиях Статистический анализ проводился по программам «Microsoft Excel» и «Biostat» (С Гланц) Рассчитывались средние математические ожидания, стандартные отклонения, стандартные ошибки, достоверность различий по различным критериям. Сравнительный анализ цветовой и контрастной чувствительности проводился по среднестатистическим значениям ВСМР в группах обследованных пациентов

РЕЗУЛЬТАТЫ

Возрастные особенности функционального состояния и топографии различных каналов зрительной системы в норме.

Анализируя возрастные особенности функционального состояния и топографии различных каналов зрительной системы в норме по показателям средних величин ВСМР, формы получаемых гистограмм у 7-ми летних детей не отличаются достоверно от таковых у взрослых испытуемых Поэтому при анализе цветовой и контрастной чувствительности в норме мы оценивали детей двух возрастных периодов от 4-х до 7-ми лет и с 7-ми лет и старше У детей до 7-ми лет отмечалось снижение цветовой и контрастной чувствительности на красные и зеленые стимулы в 7° от центра, по сравнению со старшими Снижение цветовой чувствительности (наибольшее ВСМР) в норме выявлено парацентрально Таким образом, у детей до 7-ми

13

летнего возраста достоверное (Р < 0,05) снижение контрастной и цветовой чувствительности как в центральных, так и в парацентральных отделах, свидетельствует о незрелости колбочковых ггутей, Топография различий цветовой чувствительности у младшей возрастной группы определяется преимущественно незрелостью магно-целлюлярной системы, так как изменения больше выражены в 7° от центра, где начинаются магноцеллюлярные пути..

Пространственно-контрастная чувствительность и топографии контрастной и цветовой чувствительности при дисбинокулярной амблиопии у детей.

При различных видах и степенях амблиопии выявляются нарушение пространственно-контрастной чувствительности (ПКЧ) на все пространственные частоты, однако выраженность нарушений в области низких, средних и высоких пространственных частот проявлялось по-разному. (рис.1)

о

•5 -10 -15 -20 -25 -30 ■ -35 ■

Рис.1 ПКЧ на ахроматическую красную, зеленую, синюю синусоидальную решетку при различных формах и степенях амблиопии Графики с условными обозначениями цветов показывают отклонение ПКЧ от нормы (в дБ): нулевой уровень обозначает полную сохранность контрастной чувствительности.

Дисбинокулярная амблиопия Высокой ст. средней ст.

анизометропическая амблиопия выс.ст

0.5 1 2 4 а 16

-•-синий --£1 г—-красный

белы* зеленый

4 а 16

Для дисбинокулярной амблиопии высокой степени характерно незначительное снижение ахроматической и хроматической ПКЧ в области низких пространственных частот, резким снижением в области средних и высоких, отличаясь от нормальных показателей на 20 - 25 дБ Подобная форма кривой характерна как на ахроматические, так и на цветные решетки с максимальным отклонением от нормы на белые и зеленые стимулы Для средней степени амблиопии характерно снижение в области высоких и средних пространственных частот, с выраженностью нарушений в области высоких пространственных частот Для анизометропической амблиопии характерно снижение пространственной контрастной чувствительности в области высоких и средних пространственных частот Выявлено, что характерным симптомом дисбинокулярной и анизометропической амблиопии по мере увеличения степени тяжести явилось нарастание изменений в области низких пространственных частот

При исследовании цветовой чувствительности с использованием смешанных зеленых и красных стимулов выявлено, что дисбинокулярная амблиопия высокой степени характеризуется достоверным (Р < 0,05) нарушением цветовой чувствительности в центральной и парацентральных зонах по сравнении с нормой Наибольшие нарушения цветовой чувствительности обнаружены на красные и зеленые цвета у детей с высокой степенью дисбинокулярной амблиопии по сравнению с амблиопией средней степени и анизометропической амблиопией высокой степени Нарушения хроматической чувствительности в зоне 2° у детей младше 7 лет при одинаковых видах и степенях амблиопии всегда выражены в большей степени (р<0,05), чем у старших детей Нельзя исключить, что центральная область сетчатки как более незрелая при амблиопии, чувствительнее к факторам, приводящим к нарушению нейрональных взаимодействий, наиболее выраженных в карликовых колбочковых путях макулярной области Таким образом, среди механизмов нарушения зрительных функций при амблиопии первое звено патологических процессов расположено на уровне сетчатки и парвомакулярной системы При исследовании цветовой чувствительности на стимулы, различающиеся по насыщннности выявлено,

что при дисбинокулярной амблиопии высокой степени во всех исследуемых группах значения ВСМР на красные и зеленые стимулы в зоне 7° достоверно превышали значения ВСМР на аналогичные стимулы в зоне 2° Таким образом, функциональные нарушения при амблиопии отмечаются не только в центральной зоне, но и в парацентральной, где увеличивается плотность палочковых фоторецепторов, активируются палочково-колбочковые взаимодействия При дисбинокулярной амблиопии средней степени изменения цветовой чувствительности на ненасыщенный зеленый и красный стимул были несколько выше в центральной зоне

Острота зрения.

Анализируя полученные результаты исследования остроты зрения до и после проведенного плеоптического лечения в группе 1 и 2 отмечено статистически достоверно более значимое повышение остроты зрения у детей в группе 1 по сравнению с группой 2 при дисбинокулярной амблиопии высокой степени (рис 2) Так в первой группе отмечена статистически достоверная (Р < 0 05) средняя величина повышения остроты зрения при дисбинокулярной амблиопии 0,193±0,026, при анизометропической 0,273±0,031, то во второй величина повышения остроты зрения составила 0,170±0,030 и 0,174±0,030 соответственно Таким образом, при высокой дисбинокулярной амблиопии высокой степени увеличение остроты зрения наиболее выражено в первой группе детей, получивших лечение при стимуляции синусоидальным фоновым стимулом парво- и магно-целлюлярных систем При сравнении остроты зрения в первой и второй группах детей со средней степенью амблиопии отмечается статистически достоверная средняя величина повышения остроты зрения при дисбинокулярной амблиопии первой группы 0,295±0,047, во второй величина повышения остроты зрения составила 0,390^-0,032 Следовательно, при амблиопии средней степени наилучшие результаты прироста остроты зрения достигнуты во второй группе, при воздействии стимулами различного контраста и цвета, воздействующие на центральное поле зрения

□ до лечения ЁЗ после лечения

Дисбинокулярная амблиопия средней степени

высокой степени

Рис.2 Динамика прироста остроты зрения при дисбинокулярной амблиопии.

Прирост остроты зрения в различных диапазонах от 0,01 до 1,0 необходимо оценивать по-разному. Простая арифметическая разница остроты зрения до и после лечения не полностью характеризует степень улучшения зрительных функций. Н. Snell и J. Sterling предложили понятие «зрительной эффективности». Это способ спецификации зрения, при котором минимальному разрешающему углу, выраженному в дуговых минутах, эквивалентна зрительная эффективность, выраженная в процентах. Согласно таблице расчета Snell-Sterling прирост зрения с 0,05 до 0,1 соответствует 17% зрительной эффективности, с 0,05 до 0,2 соответствует 46%, тогда как прирост остроты зрения с 0,3 до 0,4 соответствует 6% зрительной эффективности, с 0,4 до 0,5 - 8%. Таким образом, при использовании программы, стимулирующей магнацеллюлярную систему фоновыми синусоидальными решетками зрительная эффективность повышается в большей степени, так как позволяет добиться прироста остроты зрения у детей с высокой степенью амблиопии.

Зрительная фиксация до и после лечения

Лечение с применением фоновой синусоидальной решетки способствовало нормализации зрительной фиксации и приближение точки фиксации к центральной ямке чаще, чем при изолированной стимуляции нейронов парвосистемы

Табл 1

Состояние зрительной фиксации в 1 и 2 фуппе у детей с амблиопией до и после лечения

I группа 11 группа

Вид фиксации До После До После

лечения лечения лечения лечения

периферическая 2 - 2 2

макулярная 3 1 2 1

парафовеолярная 2 I 3 2

перемежающаяся 1 5 1 3

центральная 7 8 7 7

Пространственная контрастная чувствительность в результате проведения лечения.

В динамике плеоптического лечения произошло повышение ПКЧ, как в первой, так и во второй группах У детей первой группы в итоге лечения было обнаружено достоверное повышение ПКЧ во всем диапазоне предъявляемых частот, при этом наиболее близкие к нормальным получены значения в области низких частот Таким образом, плеоптическое лечение с использованием движущихся с низкой частотой синусоидальных решеток, являющихся фоном, воздействуют на сохранившиеся функции магноцеллюлярной системы Во второй группе ПКЧ улучшалась во всех частотно-контрастных зонах с преимуществом в области высоких и средних частот Исходя из этого, тренировки с помощью центральной стимуляции цветными объектами воздействуют в большей мере на различные уровни парвоцеллюлярной системы

Топография цветовой и контрастной и цветовой чувствительности в результате проведения лечения

Цветовая и контрастная чувствительность в динамике лечения у детей с дисбинокулярной амблиопией улучшилась к красному и зеленому цвету в зоне 2°, как при использовании синусоидального фона (в первой группе), так и без него (во второй группе) При этом в большей степени наблюдается улучшение цветовой и контрастной чувствительности на красный стимул во 2-ой группе, при использовании стимулов, активизирующих парвоцеллюлярную систему Тогда как в парацентральной зоне отмечается улучшение цветовой чувствительности в первой группе, где фоновая синусоидальная решетка, движущаяся с низкой частотой воздействовала и на магноцеллюлярную систему Таким образом, при лечении амблиопии плеоптическим методом, использующим фоновую стимуляцию, улучшение цветовой чувствительности выраженнее определялось в парацентральной зоне, использованием цветовых стимулов в импульсном режиме с центральной фиксацией взора воздействовала в большей степени на цветовые каналы в центральной зоне

Сходные результаты динамики цветовой чувствительности получились при использовании ненасыщенных стимулов, представляющих собой более сложные условия восприятия цвета Исследования цветовой чувствительности в этих условиях оказались наиболее информативными при исследовании динамики лечения амблиопии У детей первой группы самое выраженное улучшение цветовой чувствительности определялось на ненасыщенный зеленый стимул в парацентральной зоне 7° (рис 3) Наибольшая степень сокращения ВСМР отмечалась на ненасыщенный зеленый стимул, уравненный по яркости с фоном (на 26,1%) и светлее фона (на 13,1%) Таким образом, самое значительное улучшение цветовой чувствительности в динамике лечения амблиопии отмечено на зеленый стимул А у детей второй группы увеличение цветовой чувствительности в сходных условиях отмечалось в центральной зоне 2° у детей в этой группе увеличилась цветовая чувствительность на зеленый и красный стимулы светлее, чем фон (на 8%), а также уравненные с фоном по яркости (10,5%)

Тогда как в первой группе уменьшение ВСМР на ненасыщенный зеленый и красный стимул в этой зоне составило соответственно на 0,1% и 3%.

Л л ..............лЛ. __________

Л) ■Щш

7 Л А ..............А ^...........

■М - Г5Т- ЖГ'гГТ 1Ь

1-я группа до- и после лечения в зоне 7°

Рис.3 Динамика цветовой чувствительности на ненасыщенные красный и зеленый стимулы

При дисбинокулярной амблиопии средней степени отмечалось выраженное нарушение цветоразличения в центральной зоне, в тоже время отмечалась большая функциональная сохранность колбочкового аппарата в зоне 7° от центра, в отличие от дисбинокулярной амблиопии высокой степени. В динамике плеоптического лечения у детей с амблиопией средней степени при использовании компьютерных программ улучшение цветовой и контрастной чувствительности определялось в большей степени во второй группе, при воздействии на зрительную систему амблиопичного глаза адекватными для парвоцеллюлярной зрительной системы стимулами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сравнительный анализ топографии цветовой и контрастной чувствительности в зависимости от возраста у детей младшей возрастной группы (до 7-ми лет) показал незавершенность развития функции различных каналов зрительной системы. Наибольшая чувствительность выявлена на ахроматические и ненасыщенные красные и зеленые стимулы с наибольшим проявлением в парацентрапьных зонах в 7°. Такая избирательность результатов отличает их от данных, полученных при исследовании взрослых

пациентов Возможно, это объясняется особенностью и сроками созревания колбочкового аппарата сетчатки у детей Достоверное отличие в цветовой и контрастной чувствительности между детьми старшей и младшей возрастных групп в сторону большей чувствительности у старших, как в центре, так и на периферии, связано с эволюцией зрительной системы с возрастом Это показывает, что зрительная система у детей находится в стадии акт ивного формирования, которое не заканчивается к 7 годам Метод цветовой статической кампиметрии является высокочувствительным и помогает выявлять особенности взаимодействия рецепторов сетчатки, как в норме, так и при патологии Топография хроматической контрастной чувствительности определяется не только топографией фоторецепторов, но и типом колбочковой системы (карликовой или диффузной), функционирующей в этой зоне, и, соответственно, размером рецептивных полей Критерии нормы, были использованы для анализа цветовой и контрастной чувствительности у пациентов с амблиопией

При дисбинокулярной амблиопии различных степеней выявляются психо-физические симптомы характерные для поражений различных каналов зрительной системы Наибольшие изменения зрительного анализатора выявлены у детей с высокой степенью дисбинокулярной амблиопии выраженное снижение ПКЧ на высокие и средние частоты и умеренное снижение в области низких ПЧ, значительное снижение цветовой чувствительности на красный и зеленый стимулы в большей степени в парамакулярной зоне (7°) Дисбинокулярная амблиопия средней степени характеризуется выраженным нарушением цветоразличия в центральной зоне (2°), ПКЧ снижена в области высоких ПЧ Анализ результатов многочисленных психофизиологических исследований, предварительно проведенных нами, позволил предположить, что функциональные симптомы амблиопии определяются селективным нарушением функции парвоцеллюлярной системы При этом изменения в магноцеллюлярной системе выражены незначительно т е амблиопия высокой степени связана в большей степени с диссоциацией работы парво- и магноцеллюлярных систем, что приводит к изменению функции пространственной, контрастной

и цветовой чувствительности Нельзя исключить, что большая сохранность магноцеллюлярной системы в сочетании с имеющимися нарушениями парвоцеллюлярной системы, определяют нарушения нейрональных взаимодействий, когда оппонентная периферия оказывает тормозящее влияние на центральные отделы Эта гипотеза нашла подтверждение в результатах использованного нами плеоптического лечения Стимуляция, при которой осуществлялось воздействие как на нейроны со сниженной функцией, так и с нормальной, показала лучший функциональный результат при лечении амблиопии высокой степени, чго приводило к восстановлению нарушенных нейрональных взаимоотношений при амблиопии Топография улучшений нейро-физиологических критериев, которая проявляется наиболее рано, приходится на зону 7° И если среди механизмов нарушения зрительных функций при амблиопии определенная роль принадлежит нарушению палочково-колбочковых взаимодействий, то воздействие на эти системы позволяет восстановить нарушенную кооперацию и синхронную работу целого ансамбля нейронов

Функциональные симптомы амблиопии обосновывают необходимость применения разных программ-стимуляторов с учетом выявленных нарушений в каналах зрительной системы

ВЫВОДЫ

1 Топография цветовой и контрастной чувствительности в норме имеет свои особенности в зависимости от возраста ребенка Показана незавершенность развития функции различных каналов зрительной системы, контрастной, пространственной контрастной и цветовой чувствительности, у детей младшей возрастной группы (до 7-ми лет). Снижение порога цветовой чувствительности выявлено преимущественно на красный и зеленый цвет во всех обследуемых зонах, с доминированием в парацентральных отделах сетчатки, выраженное в увеличении ВСМР на цветовые стимулы на 200-300 мс, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения и оценке результатов плеоптического лечения при амблиопии

2 Для анизометропической амблиопии высокой степени и дисбинокулярной амблиопии средней степени характерны изменения пространственной контрастной чувствительность в области высоких и средних пространственных частот Наряду с этим, у больных с дисбинокулярной амблиопией высокой степени имеют место менее выраженные изменения в области и низких пространственных частот, что подтверждает локализацию патологического процесса при амблиопии в парво- и магноцеллюлярных системах

Для амблиопии характерны изменения в различных каналах зрительной системы цветовой, контрастной и пространственной контрастной чувствительности, что определяет механизмы нарушения зрительных функций и подтверждает вовлечение в патологический процесс при амблиопии как сенсорной сетчатки, так и центральных отделов зрительного анализатора, каналов парво- и магноцеллюлярной системы, а также нарушения палочково-колбочковых взаимодействий

3 В зависимости от вида и степени амблиопии топография патологических изменений различна при дисбинокулярной амблиопии средней степени изменения локализованы преимущественно в центральной области сетчатки, отражая нарушения в колбочковой системе, при высокой степени изменения доминируют в парацентральной области сетчатки 7° в зоне, где преобладает плотность палочковой системы, и начинаются нейроны магноцеллюлярной системы, у больных с анизометропической амблиопией высокой степени грубые изменения в разных каналах зрительной системы локализованы в зоне 2°

Различная топография изменений цветовой и контрастной чувствительности при разных видах и степенях амблиопии позволяет не только локализовать патологический процесс, но и выделить среди механизмов, определеяющих изменения зрительных функций при амблиопии, нарушения межрецепторных взаимодействий

4 Развитие зрительных функций амблиопичного глаза связано с необходимостью активации различных каналов зрительной системы, включая

парво- и магноцеллюлярные системы с учетом индивидуальных особенностей созревания зрительно-нервного аппарата

5 Преимущественно парацентральная локализация наиболее выраженных нарушений цветовой чувствительности на красный и зеленые цвета при дисбиноклярной амблиопии высокой степени, определяет выбор формы стимуляции для развития зрительной системы

Воздействие на зрительную систему амблиопичного глаза сочетанием центральной стимуляции (парвоцеллюлярная система) цветными объектами на фоне низкочастотных пространственных решеток (магноцеллюлярная система), показали высокую эффективность восстановления зрительных функции повышение остроты зрения, улучшение зрительной фиксации, пространственной контрастной чувствительности, контрастной и цветовой чувствительности на зеленый и красные цвета в зоне 7°, что подтверждает восстановление колбочково-палочковых взаимодействий

6 Дигностический алгоритм исследования зрительных функций при амблиопии включает проведение комплекса психофизических исследований исследование световой чувствительности, топографии цветовой и контрастной чувствительности (on-, off- активности колбочковой системы сетчатки) и пространственно-контрастной чувствительности для выявления уровня поражения, локализации патологического процесса, оптимизации тактики ведения и лечения больных с разными видами амблиопии с учетом особенностей ее течения в каждом конкретном случае, а также дифференциального диагноза с органическими изменениями сетчатки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности в центральном поле зрения на основе измерения времени сенсомоторной реакции может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического критерия при дисбинокулярной амблиопии уже на этапе поликлинического обследования

2 Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности рекомендуется проводить детям с дисбинокуллярной амблиопией высокой и средней степени Степень увеличения времени сенсомоторной реакции может рассматриваться как показатель выраженности нарушений проводимости по цветовым, световым и темновым каналам колбочковой системы сетчатки При оценке распространенности патологического процесса необходимо учитывать степень увеличения времени сенсомоторной реакции в каждой исследуемой точке Разработанный алгоритм исследования функционального состояния зрительной системы может быть использован для прогнозирования течения заболевания при динамическом наблюдении детей с дисбинокуллярной амблиопией, как в условиях поликлиник, так и в специализированных отделениях

3 В связи с тем, что каждый из представленных в работе методов характеризует различные структуры сетчатки и каналы зрительной системы, рекомендуется комплексное или выборочное использование представленных методов в зависимости от диагноза и клинической картины заболевания

4 При лечении амблиопии высокой степени воздействие должно осуществляться одновременно на каналы, включенные в патологический процесс (парвоцеллюлярная система) и не поврежденные или слабо поврежденные нейроны (магноцеллюлярная система)

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Функциональные симптомы в диагностике амблиопии //Сборник научных трудов НИИ глазных ботезней им Гетьмгольца «Клиническая физиология зрения» (посвящен памяти А И Богословского) М - Научно-медицинская фирма МБН - 2002 - стр 459-463 (соавт - Слышалова Н Н , Шамшинова А М )

2 Лечение амблиопии обзор литературы// Офтальмохирургия и терапия / Т.2 -№3-4 - 2002-стр 27-34 (соавт -Н Н Слышалова)

3 Зрительные функции при амблиопии различного гене за //Сборник научных трудов НИИ глазных болезней им Гельмгольца «Клиническая физиология зрения» (посвящен памяти А И Богословского) — М — Научно-медицинская фирма МБН — 2002 - с 463-472 (соавт - Шамшинова А М , Ибатулин Р А , Романова ЕВ)

4 Амбтиопия патогенез дифференциальная диагностика и обоснование принципов лечения //Сборник научных трудов НИИ глазных болезней им Гельмгольца «Клиническая физиология зрения» (посвящен памяти А И Богословского) М - Научно-медицинская фирма МБН - 2002 - стр 447 - 459 (соавт - Шамшинова А М , Кащенко Т П Кампф У , Губкина Г JI, Слышалова Н Н )

5 Амблиопия высокой степени и патология зрительных путей /Материалы VIII Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции, 2004 / (соавт - Слышалова Н Н , Зольникова И В , Шамшинова А М)

6 Принципы фоновой стимуляции в лечении амблиопии / Вестник офтальмологии ,№ I, 2005, стр 19-226 (соавт - Н Н Слышалова)

7 Механизмы восстановления зрительных функций при амблиопии высокой степени / Сборник трудов конференции « Биомеханика глаза» М - 2005, стр 256-265 (соавт - Н Н Слышалова, \ М Шамшинова)

8 Сравнительная оценка современных компьютерных методов лечения амблиопии по данным психофизиологических исследований /Тезисы докладов на VIII Съезде офтальмологов России, Москва 2005, стр 760

9 Механизмы восстановления зрительных функций при амблиопии высокой степени / Сборник трудов юбилейной конференции «Современные проблемы детской офтальмологии», С -Пб, 7 октября 2005г (соавт - Н Н Слышалова, А М Шамшинова)

10 Роль функциональных исследований в оценке эффективности течения амблиопии /Сборник трудов научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2006 Современные методы диагностики в офтальмологии», Москва 2-3 июня 2006г, стр 65

11 Амблиопия зрительные функции, патогенез и принципы лечения /Зрительные функции и их коррекция > детей под ред С Э Аветисова, Т П Кащенко, А М Шамшиновой, Москва, «Медицина»,2005 стр 202-220 (соавт - Н Н Слышалова)

12 Роль функциональных исследований в оценке эффективности лечения амблиопии /Сборник трудов научно-практической конференции «Детская офтальмология Итоги и перспективы»/ Москва, 21-23 ноября 2006, стр 284

ХВАТОВА Наталья Владимировна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ДИСБИНОКУЛЯРНОЙ АМБЛИОПИИ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на>к

Лицензия ИД № 05285 от 4 июля 2001 г Подписано в печать 28 09 2007 Формат 60\84 1/16 Печать плоская Уст печ л 1,62 Тираж 100 экз Заказ № 153 ГОУ ВПО «Ивановский государственный энергетический университет им В И Ленина» 153003, Иваново, ул Рабфаковская, 34 Отпечатано в РИО ИГЭУ

Актуальность проблемы

Амблиопия занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и слабовидения у детей. По данным различных авторов, распространенность дисбинокулярной амблиопии при косоглазии составляет от 69,9 % до 87% (4, 5, 20, 68). В школах для слабовидящих и слепых около 30% учащихся составляют дети, у которых потеря зрения обусловлена амблиопией (45). В отечественной и зарубежной литературе широко обсуждаются механизмы нарушения зрительных функций при различных видах амблиопии как у животных в модельных экспериментах (19, 156, 160, 155, 57, 166, 115, 116, 117, 118), так и у детей (2, 4, 5, 43, 27, 150). Экспериментальные исследования на животных наметили пути патофизиологического обоснования происхождения амблиопии (13, 18, 19, 57, 144). В сетчатке выявлено значительное снижение пространственной разрешающей способности Х-клеток у котят с амблиопией в сочетании с косоглазием и у тех, которых лечили односторонней или билатеральной инсталляцией атропина, вызывающего аметропическую амблиопию. У колбочек в амблиопичном глазу отмечено усиление латерального торможения, что свидетельствует о снижении функции на уровне сетчатки. Наличие афферентного зрачкового дефекта, выявляемого с частотой 1093%, подтверждает существование нарушений на уровне сетчатки при амблиопии, т.к. волокна, обеспечивающие реакцию зрачка на свет, ответвляются от зрительного пути до латерального коленчатого тела (27).

У котят и обезьян со сшитыми веками одного глаза с рождения до Зх месяцев, была снижена активность клеток коленчатого тела, связанных с депривированным глазом. Гистологически обнаруживались уменьшенные на 30% клетки, со сморщенными ядрами. Изменения отсутствовали, когда депривация имела место у взрослых котов. При записи ответов одиночных клеток зрительной коры котят после односторонней депривации, было отмечено снижение числа корковых клеток, получающих сигнал от глаза, подвергнутого депривации, и наоборот, число корковых клеток повышалось, если нормальный глаз предварительно депривировался. И хотя в экспериментальных исследованиях показано, что при депривационной амблиопии доминирующие изменения имеют место в зрительной коре, остается вопрос о достаточности только этих изменений для развития амблиопии. Работами Ikeda (1979) показано, что при амблиопии имеет место, как патологическое функциональное состояние сетчатки, так и нарушение обратной связи между корой и наружными коленчатыми телами (26, 27).

Однако результаты исследований во многом противоречивы и недостаточно изучены, не дают полного представления о механизмах нарушений, а также не раскрывают особенностей изменений в различных каналах зрительного анализатора (световом, цветовом, контрастном и др.).

До настоящего времени нет достаточных физиологических объяснений некоторых применяемых способов лечения амблиопии, а ряд методов применяется без достаточных оснований.

В первые годы становления плеоптики стимуляция проводилась преимущественно одноканально. (Например, отдельно яркостного или цветового канала). Позже появились приборы с многофокусными воздействиями, т.е. приборы, воздействующие на несколько каналов (лазерплеоптика, компьютерные игры). С использованием в лечении амблиопии Кемпбелом пространственно-суммационных решеток, впервые стимуляции были подвергнуты те системы, которые не повреждены. Это происходит в том случае, когда фоном при выполнении амблиопичным глазом заданий (рисование) служат медленно вращающиеся частотно-контрастные объекты.

Ряд современных методов лечения амблиопии позволяет активно влиять на зрительную систему. Воздействуют на различные каналы, такие методы, как стимуляция зрительной системы хроматическими структурированными стимулами, предложенная Вакуриной А.Е. в 1995 г. Принцип лечения заключается в одновременном воздействии на световую, частотно-контрастную, цветовую чувствительность глаза, создавая иллюзию движения (оказывая действие на моторную фузию) при смене цветов деталей тест-объектов на оппонентные тона. Но не всегда воздействия на зрительную систему проводятся дифференцированно с оценкой изменений в различных ее каналах. В последние годы появились новые методы исследования, которые позволяют более глубоко и дифференцированно оценить функции отдельных каналов зрительного анализатора при амблиопии: исследование пространственно-контрастной чувствительности, топографии контрастной и цветовой чувствительности.

Функциональные симптомы амблиопии были определены Lee В.В, Shan-Y как селективное поражение парвосистемы, изменения в магноцеллюлярной системе практически не выражены. Mullen К.Т. с соавторами в 1996 году впервые предположил, что амблиопия центрального поля зрения связана в большей степени с нарушением палочково-колбочковых взаимодействий, которые, вероятно, изменяют функцию спектральной чувствительности.

Поскольку изменения в магноцеллюлярной системе практически не выражены, появились методы, использующие в процессе тренировок воздействие не только на каналы зрительной системы, определяющие дисфункцию, но также на нейроны магноцеллюлярной системы, сохранившие свою функцию. Дрейф решетки, на фоне которого происходило движение объекта, фиксируемого амблиопичным глазом, использован Kampf U. в новом плеоптическом методе, который позволил, по мнению авторов, синхронизировать работу каналов колбочковой системы и каналов, пространственной, временной чувствительности и чувствительных к движению. И если при амблиопии нарушено взаимодействие нейронов формы, движения и др., то воздействие на эти системы позволяет восстановить нарушенную кооперацию и синхронную работу целого ансамбля нейронов (30).

В связи с необходимостью восстановления нарушенных связей, как на уровне сетчатки, так и зрительных центров, в процессе тренировок зрительной системы целесообразным является использование обуславливающих эту дисфункцию механизмов. Однако недостаточные представления об этих механизмах, отсутствие единого мнения о патогенезе амблиопии, делает актуальным исследования в этих направлениях. В то же время, уже представленные в литературе и используемые в ряде методов механизмы плеоптического лечения, на первый взгляд противоречащие друг другу, нуждаются в сравнительной оценке и обосновании. Отсутствие индивидуального подхода в лечении амблиопии делает необходимым оптимизацию тактики лечения больных с разными видами амблиопии с учетом особенностей ее течения в каждом конкретном случае.

В связи с этим целью настоящей работы было: изучить клинические и нейрофизиологические симптомы дисбинокулярной амблиопии разной степени выраженности и выявить некоторые механизмы нарушения зрительных функций для их патогенетически обоснованного развития.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1)изучить возрастные особенности топографии функционального состояния различных каналов зрительной системы в норме;

2)представить клинические и функциональные особенности дисбинокулярной амблиопии в разных стадиях и сроках ее развития;

3)исследовать каналы пространственной контрастной чувствительности и топографию каналов контрастной и цветовой чувствительности у детей с различной степенью дисбинокулярной амблиопии и определить некоторые патофизиологические критерии нарушений зрительных функций, которые могут быть использованы для оценки динамики развития зрительных функций, в контроле над лечением;

4)исследовать при динамическом наблюдении реакцию каналов пространственной контрастной чувствительности до, и после воздействия на зрительную систему амблиопичного глаза адекватными для парвоцеллюлярной зрительной системы стимулами; обосновать необходимость воздействия на магноцеллюлярную систему;

5)выделить некоторые патофизиологические механизмы нарушения зрительных функций при амблиопии разной степени по результатам исследования каналов контрастной и цветовой чувствительности, проследить воздействие стимулов, адекватных магноцеллюлярной системе на нейрональные пути со сниженной и сохранной функцией;

6) учитывая различную степень вовлечения в патологический процесс парво- и магноцеллюлярной системы, провести сравнительную оценку эффективности результатов лечения при воздействии на различные каналы зрительной системы;

7)выделить диагностический алгоритм исследования зрительных функций у больных с дисбинокулярной амблиопией и определить критерии оптимального воздействия на зрительную систему с разными формами и степенью развития амблиопии с учётом индивидуальных особенностей зрительных функций.

Научная новизна исследования:

• впервые представлена клинико-функциональная характеристика дисбинокулярной амблиопии в разных ее стадиях по данным психофизических исследований;

• впервые дан анализ развития некоторых нейрофизиологических показателей функционального . состояния зрительного анализатора у здоровых детей до 7 лет, показана их связь с клиническими симптомами зрительного развития;

• выявлена топография изменений функциональной активности цветовых, контрастных, световых (on) и темновых (off-), каналов колбочковой системы сетчатки, изменения пространственно-контрастной чувствительности у детей с различной степенью дисбинокулярной амблиопии; показана возможность оценки тяжести нарушений зрительных функций по данным психофизических исследований в центральных и парацентральных зонах сетчатки; а также прогнозирование возможности развития и восстановления зрительных функций;

• впервые в лечении амблиопии для восстановления нарушенных колбочково-палочковых взаимодействий на уровне сетчатки использован принцип стимуляции не только вовлеченных в патологический процесс функционально сниженных каналов парвоцеллюлярной системы, айв меньшей степени вовлеченной магноцеллюлярной системы;

• используя разработанный нами симптомокомплекс, характерный для разной степени выраженности амблиопии, впервые представлены возможные патофизиологические механизмы нарушения зрительных функций и их развития и восстановления по каналам зрительной системы в процессе проводимого лечения.

Практическая ценность

Предложены и внедрены в практику нормативные показатели, диагностические методы и критерии психофизиологической оценки состояния зрительного анализатора в зависимости от возраста детей и проявлений амблиопии, позволяющие повысить качество реабилитационных мероприятий, проводить контроль над лечением. Даны рекомендации по оптимизации лечения с учетом индивидуальных особенностей течения амблиопии.

Для количественной и качественной оценки степени развития психофизиологических функций у детей с амблиопией, рекомендовано исследование функций различных каналов зрительной системы как контрастной, так и цветовой чувствительности, что открывает возможности классификации данных нарушений.

Нами использован комплекс плеоптических лечебных программ, созданный совместно ОАО Астроинформ (автор Белозеров А. Е.) с МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца и кафедрой психологии Университета г. Дрездена, Германия (автор Uwe Kampf), основанный на специфической стимуляции парвоцеллюлярной системы с использованием фонового воздействия на магноцеллюлярную систему. Сочетанное воздействие на парво- и магноцеллюлярную систему оказалось наиболее эффективным в лечении дисбинокулярной амблиопии высокой степени, что должно быть методом выбора в практической детской офтальмологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Функциональные нарушения при дисбинокулярной амблиопии в каналах цветовой, контрастной и пространственной контрастной чувствительности свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс при амблиопии как сенсорной сетчатки, так и центральных отделов зрительного анализатора; каналов парво- и магноцеллюлярной системы, а также о нарушении палочково-колб очковых взаимодействий, которые занимают значительное место среди механизмов нарушения зрительных функций при амблиопии.

2.Активация функционально сохранившихся нейронов, образующих и начинающих в сетчатке магноцеллюлярные зрительные пути, способствует восстановлению функции каналов парвоцеллюлярной системы и восстановлению нарушенных нейрональных взаимоотношений.

3 .При выборе метода воздействия на зрительную систему при разных степенях амблиопии необходимо учитывать возрастные особенности функционального состояния каналов зрительной системы,

Внедрение в практику.

Разработанные методы исследования и результаты диссертационной работы внедрены в практику детской консультативной поликлиники областной клинической больницы города Иванова, детского лечебно-диагностического центра «Оптикор» г. Иваново, медицинской службы военной части №22129.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.И.Богословского (Москва, 14 ноября 2002 года), на совместном заседании отдела охраны зрения и лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В.Кравкова НИИ глазных болезней им.Гельмгольца (Москва, 12 ноября 2003 года), VIII Съезде офтальмологов России (Москва, 1-4 июня 2005 года), Научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 21-23 ноября 2006 года), на заседании областного научного офтальмологического общества (г.Иваново, 2 декабря 2006 года), межкафедральной конференции (23 апреля 2007года), межотделенческой конференции МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. В том числе: 2 статьи в центральных периодических научных изданиях; глава в руководстве для врачей «Зрительные функции и их коррекция у детей»; 9 статей в сборниках научных трудов.

выводы

1.Топография цветовой и контрастной чувствительности в норме имеет свои особенности в зависимости от возраста ребенка. Показана незавершенность развития функции различных каналов зрительной системы, контрастной, пространственной контрастной и цветовой чувствительности, у детей младшей возрастной группы (до 7-ми лет). Снижение порога цветовой чувствительности выявлено преимущественно на красный и зеленый цвет во всех обследуемых зонах, с доминированием в парацентральных отделах сетчатки, выраженное в увеличении ВСМР на цветовые стимулы на 200-300 мс., что необходимо учитывать при выборе тактики лечения и оценке результатов плеоптического лечения при амблиопии.

2.Для анизометропической амблиопии высокой степени и дисбинокулярной амблиопии средней степени характерны изменения пространственной контрастной чувствительность в области высоких и средних пространственных частот. Наряду с этим, у больных с дисбинокулярной амблиопией высокой степени имеют место менее выраженные изменения в области и низких пространственных частот, что подтверждает локализацию патологического процесса при амблиопии в парво- и магноцеллюлярных системах.

Для амблиопии характерны изменения в различных каналах зрительной системы цветовой, контрастной и пространственной контрастной чувствительности, что определяет механизмы нарушения зрительных функций и подтверждает вовлечении в патологический процесс при амблиопии как сенсорной сетчатки, так и центральных отделов зрительного анализатора; каналов парво- и магноцеллюлярной системы, а также нарушения палочково-колбочковых взаимодействий.

3.В зависимости от вида и степени амблиопии топография патологических изменений различна: при дисбинокулярной амблиопии средней степени изменения локализованы преимущественно в центральной области сетчатки, отражая нарушения в колбочковой системе, при высокой степени изменения доминируют в парацентральной области сетчатки 7° в зоне, где преобладает плотность палочковой системы и начинаются нейроны магноцеллюлярной системы; у больных с анизометропической амблиопией высокой степени грубые изменения в разных каналах зрительной системы локализованы в зоне 2°.

Различная топография изменений цветовой и контрастной чувствительности при разных видах и степенях амблиопии позволяет не только локализовать патологический процесс, но и выделить среди механизмов, определяющих изменения зрительных функций при амблиопии, нарушения межрецепторных взаимодействий.

4.Развитие зрительных функций амблиопичного глаза связано с необходимостью активации различных каналов зрительной системы, включая парво- и магноцеллюлярные системы с учетом индивидуальных особенностей созревания зрительно-нервного аппарата.

5.Преимущественно парацентральная локализация наиболее выраженных нарушений цветовой чувствительности на красный и зеленые цвета при дисбиноклярной амблиопии высокой степени, определяет выбор формы стимуляции для развития зрительной системы

Воздействие на зрительную систему амблиопичного глаза сочетанием центральной стимуляции (парвоцеллюлярная система) цветными объектами на фоне низкочастотных пространственных решеток (магноцеллюлярная система), показали высокую эффективность восстановления зрительных функций: повышение остроты зрения, улучшение зрительной фиксации, пространственной контрастной чувствительности, контрастной и цветовой чувствительности на зеленый и красные цвета в зоне 7°, что подтверждает восстановление колбочково-палочковых взаимодействий. б.Дигностический алгоритм исследования зрительных функций при амблиопии включает проведение комплекса психофизических исследований: исследование световой чувствительности, топографии цветовой и контрастной чувствительности (on-, off- активности колбочковой системы сетчатки) и пространственно-контрастной чувствительности для выявления уровня поражения, локализации патологического процесса, оптимизации тактики ведения и лечения больных с разными видами амблиопии с учетом особенностей ее течения в каждом конкретном случае, а также дифференциального диагноза с органическими изменениями сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности в центральном поле зрения на основе измерения времени сенсомоторной реакции может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического критерия при дисбинокулярной амблиопии уже на этапе поликлинического обследования.

2.Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности рекомендуется проводить детям с дисбинокуллярной амблиопией высокой и средней степени. Степень увеличения времени сенсомоторной реакции может рассматриваться как показатель выраженности нарушений проводимости по цветовым, световым и темновым каналам колбочковой системы сетчатки. При оценке распространенности патологического процесса необходимо учитывать степень увеличения времени сенсомоторной реакции в каждой исследуемой точке. Разработанный алгоритм исследования функционального состояния зрительной системы может быть использован для прогнозирования течения заболевания при динамическом наблюдении детей с дисбинокуллярной амблиопией, как в условиях поликлиник, так и в специализированных отделениях.

3.В связи с тем, что каждый из представленных в работе методов характеризует различные структуры сетчатки и каналы зрительной системы, рекомендуется комплексное или выборочное использование представленных методов в зависимости от диагноза и клинической картины заболевания.

4.При лечении амблиопии высокой степени воздействие должно осуществляться одновременно на каналы, включенные в патологический процесс (парвоцеллюлярная система) и не поврежденные или слабо поврежденные нейроны (магноцеллюлярная система).