Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Лечебный и профилактический эффект гексаметилентетрамина при длительных сроках клинической смерти

'Чч А

т

%

На правах рукописи

ХЛМЗИИА Нургуль Ка.пневна

ЛЕЧЕБНЫЙ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ГЕКСАМЕТИЛЕНТЕТРАМИНА ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ СРОКАХ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ

(экспериментальное исследование) 14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск — 1997

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии н ЦНИЛ Акмолинского медицинского института Республики Казахстан.

Научны и к о и с у л ы ант:

Заслуженный деятель пауки РК, академик АЕН РК, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Корпачев.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л. А. Астахов.

Член-корреспондент Международной Академии наук высшей школы, доктор медицинских наук, профессор В. Т. Долгих.

Заслуженный деятель науки Республики Башкортостан, доктор медицинских наук, профессор Д. А. Еникеев.

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН.

Защита состоится «_» -__ 1997 г. на заседании специализированного совета Д 084.04.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при Челябинской медицинской академии (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии. Автореферат разослан Л'^-А/'с???_ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л. В. КРИВОХИЖИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем современной реаниматологии вот уже на протяжении более полувека является проблема длительности клинической смерти (Негов-ский В. А., 1986), а точнее, того периода полного прекращения кровообращения в организме, после которого возможно восстановление его жизненных функций. Профилактическое снижение чувствительности мозга к гипоксии возможно разными способами — искусственная гипотермия (В. А. Неговский и В. И. Соболева, 1956), гинобноз (Бекпаева Ч. К., 1988). Исследованием профилактического протекторного эффекта искусственной гипотермии занимались и занимаются многие ученые (Мурский Л. И., 1958; Павлова Т. Н„ Соболева В. И.. 1968; Белопольскнй Л. Я-, 1964; Сум-батов Л. А., 1985; Клатцо И. и соавт., 1980; While, 1978).

Общая гипотермическая защита позволяет выключить сердце из кровообращения и широко используется в кардиохирургической практике (Мешалкин Е. Н., Верещагин И. Н., 1985; Литасова, Е. Е. и соавт., 1987). Краниоцеребральная гипотермия также нашла применение в кардиохирургии (Сергиевский В. С. и др., 1981).

Известно, что применение как гипотермии, так и гипобиоза сопряжено с определенными трудностями — наличием специальной охлаждающей аппаратуры или приспособлений, а также затратами времени для создания этих состояний.

Способность слабых растворов альдегидов предотвращать развитие необратимых ишемических изменений в головном мозге экспериментальных животных была показана в ряде работ, .выполг пенных под руководством академик;! В. В. Кованова (Тельпу-.хов В. И. и др., 1985; Щербакова Л. Н. и др., 1986; Лапкина Т. Й. и др.; 1987; Щербакова Л. Н., 1988; Кованов В. В. и др., 1989; Лисенков А. Н. и др., 1989; Хохлов А. В. и др., 1989).

Известны и другие фармакологические подходы для продления сроков клинической смерти и ишемии головного мозга ■— это и профилактическое введение индерала (Долгих В. Т., Меер-соп Ф. 3., 1989), антиоксидантов (Яхина С. А., 1984; Долгих В.1 Т., 1991; Биленко М. В. и др., 1988; Бородич С. А. и соавт., 1990), но-отропила и контрикала (Дарбипян Т. М. и соавт., 1980), водорастворимой формы аспирина-ацелизина (Тельпухов В. И. и др., 1992), гепарина (Неговский В. А., 1966; Хучуа А. В., Безарашвили Л. Т., 1973; Шим Н. В., 1979; Пермяков Н. ,К- и соавт., 1986) и др.

Несмотря на это, использование внутривенного введения фор-

м альдегид а в клинической практике, по известным причинам, невозможно, а применение других фармакологических агентов не дает существенного продления безопасного срока полной ишемии головного мозга.

Существует и другой аспект проблемы, а именно, более значимым является не профилактическое снижение чувствительности мозга к гипоксии, а увеличение сроков ишемии головного мозга или клинической смерти с помощью воздействий, применяемых с началом реанимационных мероприятий (Неговский В. А. и соавт., 1987). В постреанимационном периоде мозг становится объектом весьма мощных патологических факторов, которые оказались неотъемлемой чертой самого восстановительного процесса (Гур-вич А., М„ 1988).

Появились сообщения, свидетельствующие о возможности заметного увеличения в условиях эксперимента сроков клинической "смерти с помощью лечебных воздействий, начатых уже после оживления — плазмаферез, гемосорбция, замещение крови, введение нативной плазмы и др. (Шикунова Л. Г., 1967, Закс И. О. и Шапиро В. М., 1980). В основной мере эти воздействия направлены на снижение степени интоксикации в организме, перенесшем терминальное состояние, то есть устранение действия экстрацеребральных факторов постишемического повреждения. Результаты большинства исследователей показывают, что существенная часть ранних постреанимационных повреждений мозга обратима. Судьба мозга решается в основном в пределах первых минут до 1 часа после возобновления оксигенации и кровообращения; именно в этот период максимально эффективны все ориентированные на мозг лечебные мероприятия, способные смягчить последствия умирания (Гурвич А. М., 1983).

Положительный эффект слабых растворов формальдегида для профилактики постишемических повреждений мозга побудил нас заинтересоваться аитигипоксическими свойствами формалина. Идея использовать свойства формальдегида была реальна при применении гексаметилентетрамина (ГМТА) или уротропипа. Последний применяется в клинической практике как антисептик (Машковский М. Д., 1993). Действующим компонентом этого фармакологического препарата является фоомальдегид. Однако в доступной литературе мы не встретили работ по изучению антигипоксических свойств этого вещества.

Цель исследования. Целью работы явилось изучение профилактического и лечебного эффекта гексаметилентетрамина на течение постреанимационного периода, а также исследование возможности пролонгирования безопасного срока клинической смерти у животных посредством введения ГМТА.

Задачи исследования.

1. Обосновать методический подход в изучении эффекта препарата гексаметилентетрамин продлевать безопасные сроки тотальной ишемии организма, и с этой целью провести сравнительную характеристик}- степени тяжести постреанимацнопного периода при двух экспериментальных моделях остановки кровообращения в организме.

2. Исследовать выживаемость животных, перенесших длительную клиническую смерть (20—-25 минут) на фоне профилактического введения ГМТА, а также при лечебном использовании одного препарата и комплекса его с гепарином.

3. Исследовать показатели кислотно-основного равновесия (КОР), газового состава, электролитов венозной крови животных, перенесших 20-минутную клиническую смерть, а также клиническую смерть с профилактическим и лечебным использованием препарата ГМТА.

4. Изучить влияние 20-минутной остановки кровообращения в организме, а также влияние препарата на некоторые показатели липидиого обмена, показатели перекисного окисления липидов в ткани мозга и крови животных в раннем периоде после оживления.

5. Изучить влияние профилактического и лечебного применения препарата ГМТА при 20-минутной клинической смерти па проницаемость гематоэнцефалического барьера в ранние сроки после реанимации.

6. Исследовать динамику восстановления ЭЭГ — показателен в раннем постреапимацнонном периоде после клинической смерти па фоне применения препарата ГМТА, а также при его лечебном введении.

7. Изучить нарушения условнорефлекторных показателей у животных, перенесших 15, 20-минутную остановку кровообращения с лечебным и профилактическим использованием ГМТЛ.

8. Исследовать степень повреждения клеток Пуркинье мозжечка у животных после длительных сроков клинической смерти без применения препарата, а также с его введением.

9. Обосновать целесообразность применения ГМТА с целью пролонгирования сроков клинической смерти при его профилактическом введении, а также возможность лечебного применения уротропина для повышения выживаемости и для более полного восстановления функций ЦНС после перенесенной длительной остановки кровообращения в организме.

Научная новизна. Экспериментальные данные, полученные в ходе выполненного исследования, вносят вклад в проблему о пределах длительности клинической смерти, после которых возможно полное восстановление функций головного мозга в условиях нор-мотермии. В работе впервые доказано, что применение гексаме-

тилентетрамииа позволяет существенно продлить безопасные сроки клинической смерти в эксперименте до 20—25 минут. Подтверждены теоретические предположения о возможном защитном (для ЦНС) эффекте препарата ГМТА, ранее использовавшегося по другим показаниям. Сделаны первые попытки объяснения возможного механизма протекторного действия гексаметилентетрами-на посредством предотвращения или отдаления им необратимых изменений в клетках головного мозга. Выявлены антиоксидантные, мембранопротекторные, антигипоксические свойства, а также способность препарата существенным образом повышать выживаемость животных после 20—25 минут остановки кровообращения.

В работе впервые на модели 20-минутной остановки сердца изучены показатели кислотно-основного равновесия крови, водно-электролитного состояния, скорость восстановления ЭЭГ-парамет-ров, показатели перекисного окисления липидов в головном мозге и крови, проницаемость ГЭБ, условнорефлекторные показатели, а также проведена оценка тяжести поражения одних из самых чувствительных к гипоксии клеток Пуркинье коры мозжечка. Показано, что в 93% случаев эти изменения носят необратимый характер.

Установлено, что применение ГМТА существенно улучшает основные показатели гомеостаза, нормализует проницаемость ГЭБ, ускоряет восстановление ЭЭГ, уменьшает постреапимационную активацию процессов ПОЛ, снижает степень повреждения нейронов головного мозга, одновременно способствуя повышению выживаемости и более быстрому восстановлению нарушенных функций мозга у оживленных животных.

Научно-практическая значимость. В работе дано патофизиологическое, биохимическое й морфологическое обоснование применения препарата ГМТА при угрожающих гипоксических состояниях и в постреанимационном периоде.

Результаты данного исследования необходимо учитывать при разработке профилактических и лечебных мероприятий в условиях клиники. В комплекс реанимационных мероприятий целесообразно включение внутривенного введения ГМТА для предотвращения необратимых изменений в головном мозге во время гипоксии, при терминальных состояниях и постреанимациоинои болезни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая смерть продолжительностью 20 минут сопровождается выраженными нарушениями со стороны показателей кислотно-основного гомеостаза, перекисного окисления липидов, электроэнцефалограммы, проницаемости гематоэнцефалического барьера, условнорефлекторной деятельности, морфологических данных, что но сути становится причиной необратимых изменений для 93% оживленных животных. 25-мпнутпая клиническая смерть

является в iÓÓ°/o случаев необратимым состоянием для белых крЫс.

2. Как предварительное, так и лечебное применение ГМТА существенно облегчает течение постреанимацнонного периода (по вышеперечисленным показателям) и способствует продлению жизни животным, перенесшим столь длительную остановку кровообращения.

3. Полученные экспериментальные данные дают основание сделать заключение о наличии антипшоксических, антиоксндант-ных, мембранопротекторных свойств у препарата ГМТА и рекомендовать его к применению при угрожающих гипоксических состояниях ив постреанимационном периоде.

Апробация работы и публикации. По материалам работы опубликованы 22 научные статьи, приняты в печать —■ 3. Поданы, заявки на 3 изобретения, по одному из них получено положительное решение. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишинев, 1989), на республиканской конференции патофизиологов Казахстана (г. Алма-Ата, 1990), на Международном симпозиуме, посвященном 60-летию НИИОР РАМН «Реаниматология на рубеже XIXI века» (Москва, 1996), на заседании Всероссийской проблемной комиссии «Экстремальные и терминальные состояния» (Москва, 1996).

Внедрение результатов работы. Основные положения выполненного исследования используются в преподавании на кафедрах патофизиологии, фармакологии, анестезиологии и реаниматологии Акмолинского медицинского института.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, девяти глав собственных результатов, обсуждения результатов и заключения, выводов и списка литературы, включающего 380 источников. Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 18 рисунков.

содержание работы Л\атериал и методы исследования

Эксперименты были выполнены на 808 белых беспородных крысах обоего пола массой от 140 до 230 г. Животные содержались в условиях вивария на стандартном пищевом режиме. Все травматические манипуляции проводились под эфирным наркозом. Общая характеристика экспериментального материала представлена в таблице 1.

Моделирование клинической смерти продолжительностью 15, 20 и 25 минут проводилось путем внутриторакальпого пережатия сосудистого пучка сердца по методу В. Г. Корпачева и соавт.

'1' а блица 1 Характеристика Экспериментального материала

Л° п.-п. Группа животных 1 Количество / животных

1. 2. Интактные крысы 50

Животные, перенесшие 25-минутную клиническую смерть 10.

3. Животные, пе|эенесшие 25-минутную клиническую смерть на фоне ГМТА 12

4. Животные, перенесшие 20-мииутную клиническую смерть 220

5. Животные, перенесшие 20-мииутную клиническую смерть на фоне ГМТА 130

6. Животные, перенесшие 20-лпшутиую клиническую смерть с последующим однократным введением ГМТА 200

7. Животные, перенесшие 20-мииутную клиническую смерть с последующим виедением гепарина 30

8. Животные, перенесшие 20-минутную клиническую смери с последующим введением комплекса—гепарии-ьГМТА 38

9. Животные, перенесшие 15-мннутную клиническую смерть 02

10. Животные., перенесшие 15-мннутную клиническую смерть е последующим введением ГМТА 56

Всего: 808

(1982). Клиническая смерть длительностью 20 минут осуществлялась так же с помощью искусственного гидроторакса (Корпа-чев В. Г., Тель Л. 3., Хамзина Н. К., 1986). Реанимация включала в себя непрямой массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких аппаратом «Вдох РП-3». В ходе реанимации фиксировали время восстановления сердечной деятельности (кардиоскоп ЭКСП-02), первого вдоха и роговичного рефлекса. О тяжести течения постреанимационного периода (ПРИ) судили по системе балльной оценки общего состояния у крыс (Лысенков С. П. и соавт., 1982) — показателю общего состояния (ПОС), который изучали через 0,5, 3, 6, 24 часа после оживления.

Исследование общего числа лейкоцитов, а также ленкоцитар-

Ной формулы у животных, перенесших клиническую смерть, осуществлялось общепринятыми методами (Меньшиков В. В., 1987).

Для изучения эффекта препарата использовали внутривенное введение его в дозах от 40 до 280 мг/кг массы (40% раствор ГМТА). В одних случаях препарат вводился за 10—15 минут до наступления клинической смерти, в других — применялся в момент начала реанимационных мероприятий. Показатель выживаемости животных, перенесших клиническую смерть, оценивали по количеству погибших в 1, 2, 3, 4, 5, 7-е сутки ПРП.

Исследование иитегративион деятельности головного мозга проводили с помощью методики условного рефлекса, основанного на эмоционально-позитивном подкреплении. Выработка навыка зрительной днфференцировки в питьевом условном рефлексе осуществлялась методом «трехстороннего выбора» (модифицированная методика Григоряна Г. Е., Стольберга А. М., 1989). Животное брали в опыт после 48-часовой водной депривации. Тестирование проводили начиная с 7-х суток после реанимации. Реакция считалась выработанной, если в течение двух дней подряд крысы совершали 90% правильных побежек. К показателям обучения относили длительность выполнения реакции (время от момента помещения крысы в камеру до достижения ею конечной цели), а также процент правильных реакций за опыт. Фиксировали отдельно эти показатели при выработке однонаправленного пространственно двигательного стереотипа (при неизменном положении коридоров) и при выработке зрительной днфференцировки (при трехкратной смене коридоров за опыт). Кроме того учитывали показатель количества сочетаний, необходимых животным для достижения ими. критерия обученности при выработке пространственно-двигательного стереотипа и зрительной днфференцировки отдельно. Проводилось также изучение пассивного угашенпя рефлекса (перерыв в опытах 15 дней). Об изменениях условиорефлекторной деятельности судили по увеличению числа ошибочных побежек.

О скорости восстановления функции центральной нервной системы в раннем периоде после оживления судили по электроэнцефалографическим показателям, которые записывали на 16-канальном электроэнцефалографе с микропроцессорным управлением венгерской фирмы «Медикор». После записи фоновой ЭЭГ животным моделировали клиническую смерть. Оживление производили вышеописанным методом. После восстановления самостоятельного ды-^ хания производили запись ЭЭГ, фиксировали время появления пер пых признаков электрической активности, установления непрерывной активности свыше 50 мкв, а также темп восстановления ЭЭГ (Гурвич А. М„ 1966).

Для суждения о влиянии препарата на течение ПРП производили определение показателей кислотно-основного равновесия

(КОР) и газового состава венозной крови. Все показатели измеряли на газоанализаторе крови Blood Gas Analyzer «Compact 1» Австрийской фирмы «AVL». Забор крови производился в анаэробных условиях из бедренной вены через 0,5, 3,<6, 24 часа после оживления.

Исследования концентрации ионов натрия, калия, кальция производили в аналогичных экспериментальных условиях на анализаторе электролитов Electrolyte Analyzer «AVL 988-3» Австрийской фирмы «AVL».

Изучение содержания воды в различных отделах головного мозга осуществляется гравиметрическим способом.

Определение общих липидов в сыворотке крови и ткани головного мозга производили, по методу Блюра (1969), фосфолипиды исследовали методом Svanborg А., Svennerholm L. (1969). Определение диеновых коньюгатов и окислительного индекса производили методом, Верболович В. П. и соавт. (1988). Малоновын диаль-дегид исследовали в сыворотке крови и ткани мозга по реакции с тнобарбитуровой кислотой (Гаврнлов В. Б. и соавт., 1987). Ткань мозга фиксировали в жидком азоте. Липидные экстракты получали методом Folch et al. (1969). Эта часть работы выполнена совместна с к. м. н., с. н. с. ЦНИЛ Н. 'В. Поповой.

О степени нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера после перенесенной 20-минутной клинической смерти судили по способности альбуминов плазмы крови проникать через стенку сосудов в ткань мозга. Используя свойство флюоресцирующего красителя синего Эванса (2%'раствор) в дозе 2,5 мл/кг полностью связываться с альбуминами крови и таким образом служить их меткой, за 15 минут до декагштации животным внутривенно вводили краситель (Ганнушкина И. В. и др., 1990). Исследования проводили через 15 минут и 60 минут после оживления. Мозг немедленно извлекали и фиксировали в 6%"растворе формалина в течение 2 суток, затем готовили с помощью замораживающего микротома срезы толщиной 90 мкм, которые просматривали в люминесцентном микроскопе «Люмам-Р2». Артериальное давление (АД) в бедренной артерии измеряли с помощью электроманометра МСК-301 «ТЕМЕД», с датчиком давления фирмы «Nicotron».

С целью морфологического исследования ткань мозжечка фиксировали в 10% нейтральном формалине с последующей общепринятой обработкой и заливкой в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также тионином но методу Ниссля (Меркулов Г. А., 1969). При проведении морфометрии (Автанди-лов Г. Г., 1973) учитывали количество клеток-теней, то есть погибших клеток, неизмененных клеток, число ишемизированных клеток. Данная часть работы выполнена совместно с научным сотрудником ЦНИЛ В. К. Ереминой.

Полученные данные были статистически обработаны с использованием параметрического критерия t Стыодента (Ойвин И. А., I960)) и непараметрических критериев (Гублер Е. В., Генкин А. А., 1973). Цифровая обработка материала производилась на компьютере «Pentium-100».

результаты исследования и обсуждение

Сравнительная оценка тяжести постреанимационного периода при двух экспериментальных моделях клинической смерти

В настоящее время существует множество способов воссоздания терминального состояния на мелких лабораторных животных. Это: артериальная и венозная смертельная кровопотери (Поспелов В. С., 1976; Степанов С. С, и соавт., 1983; Алмагамбетов К. X., 1991), асфиксия (Шим Н. В., 1979), наружная тампонада сердца (Евтушенко А. Я., 1967). В 1982 году сотрудниками нашей кафедры В. Г. Корпачевым, С. П. Лысенковым и Л. 3. Телем был предложен оригинальный способ мгновенной остановки кровообращения в организме путем внутриторакалыюй компрессии сосудистого пучка сердца. В 1986 году В. Г. Корпачев, Л. 3. Тель и Н. К. Хам-зина представили другую модель клинической смерти с помощью искусственного гидроторакса. Преимуществами последнего способа являются — легкая выполнимость, агравматичность, возможность точной фиксации времени прекращения кровотока в организме.

Исследуя влияние гормонов на собаках, перенесших 20-минутную остановку кровообращения от электротравмы, А. В. Волков (1985) считает, что такое терминальное состояние обеспечивало наиболее раннее и выраженное проявление первично гипоксиче-ских генерализованных повреждений и позволило более четко выявить наличие или отсутствие эффекта. Поскольку в нашем исследовании главной задачей было выявление антигипоксических свойств ГМТА, необходимо было обосновать методический подход к изучению возможности препарата гексамегилентетрамин продлевать безопасные сроки тотальной ишемии организма, и с этой целью провести сравнительную характеристику степени тяжести постреаннмационного периода при двух экспериментальных моделях остановки кровообращения в организме.

Сравнение проводилось по срокам 15 и 20 минут. Была выявлена отчетливая разница в выживаемости животных по суткам востановительного периода после 20-минутной остановки кровообращения. Так, клиническая смерть от гидроторакса характеризовалась достоверно более высоким показателем выживаемости в 1-е сутки в 3 раза, во 2-е, сутки — в 4 раза, в 3-й и последующие сутки — в 3 раза по сравнению с другой моделью. Если % оставших-

ся в живых более 4 суток после клинической смерти от компрессии сосудов сердца был равен 7, то от гидроторакса он был равен 24 (таблица 2).

Г а б л и ц а 2

Выживаемость животных, перенесших 20-минутную клиническую смерть

Экспернм. Стат. 1-е сутки 2-е е\гтки 3-е СУТКИ 4-е сутки

группа показатели ПРП ПРП ПРП сутки ПРП

НЛ (20-мин. клиническая смерть от гидроторакса) п = 29

Абсолютное число

выживших

%

выживших

14 9 7 7

48,28±9,28 31,03±8,59 24,13±7,95 24,13±7,95

II Б (20-мин. Абсолютное

клиническая число

смерть от выживших

компрессии %

сосудов выживших

сердца) р п=70

II 5 5 5

15,87 ± 4,38 7,14±3,05 7,14±3,05 7,14±3,05 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01

Анализируя показатель ПОС, время восстановления основных жизненных функций, нам не удалось выявить существенной разницы в этих параметрах. Проведя анализ данных лейкоцитарной формулы и общего числа лейкоцитов периферической крови животных, перенесших 20-минутное терминальное состояние, была обнаружена статистически достоверная разница в исследуемых показателях. Известно, что универсальной неспецифичсской реакцией на стрессовый раздражитель является ответная реакция со стороны крови, в частности, лейкоцитов. Через 30 мин после 20-мииутнон остановки кровотока от гидроторакса в крови отмечался выраженный лейкоцитоз, в 1,5 раза превышавший фоновое значение, главным образом, за счет сегментоядерных нейтрофилов. На этот срок после клинической смерти от компрессии выявлялась лейкопения, свидетельствующая о большей тяжести перенесенного воздействия (Плотникова Н. М. и др., 1985; Шипов Г. А., 1995; Айтбае-ва Ж- Б. и др., 1996). Далее через 3 и 6 часов после восстановления кровотока в группе животных, подвергшихся гидротораксу, общее число лейкоцитов продолжало расти па фоне абсолютной нейтрофилии и лимфоцитопении. К суткам количество лейкоцитов восстанавливалось, хотя по-прежнему, сохранялась нейтрофилия и лимфоцитопения. После клинической смерти от компрессии через 3 и 6 часов общее количество лейкоцитов не отличалось от фона, то есть после первоначального (к 30-й мин ) снижения выявлялось некоторое повышение их числа. В лейкоцитарной формуле во все

последующие србки определялась нейтрофилия и, лнмфоцитопения. К суткам после оживления со стороны общего значения лейкоцитов выявлялось повторное снижение с развитием лейкопении (абсолютная лнмфоцитопения и относительный нейтрофилез). Подобные изменения со стороны лейкоцитов были выявлены в постреанимационном периоде после более коротких сроков клинической смерти В. В. Лобовым н Т. П. Тагильцевоп (1У90), Э. М. Мирое-довоп (1992), Ж- Б. Антбаевой (1996).

Такая разная ответная реакция на стрессовый раздражитель позволяет предположить, что клиническая смерть от компрессии, являясь более тяжелой (более травматичной), вызывает парадоксальную ответную реакцию со стороны кровн, то есть лейкопению. Учитывая высокую летальность животных этой группы, можно считать развитие лейкопении как прогностически неблагоприятный признак после оживления.

Острые лейкоцитарные реакции, выражающиеся в увеличении количества лейкоцитов .наблюдающиеся при огромной массе воздействий, в том числе и неповреждающих, являются нормальным физиологическим ответом организма, отражающим его способность к адаптации и мобилизации. Лейкоцитарные реакции такого типа возникают при действии раздражителей, не вызывающих запре-делыюго торможения в ЦНС или «поломки» эффекторных механизмов, ответственных за ее осуществление. Действие же чрезмерных по силе раздражителен может вызывать изменение типичных реакций как по величине, так и направлению. При этом возникают усиленные лейкоцитарные реакции, ослабленные, тормозные (подъем лейкоцитов отсутствует) или «парадоксальные» •— снижение числа лейкоцитов вместо его повышения. Последний тип указывает на то, что при данных конкретных условиях организм утратил способность к нормальному реагированию на соответствующий раздражитель и что его отдельные приспособительные механизмы, в том числе и экстренного повышения лейкоцитов в крови, оказались глубоко ¡поврежденными (Симонов Е. Е., 1977; Плотникова Н. М. и др., 1985; Шипов Г. А., 1995).

Результаты выживаемости после менее продолжительной клинической смерти не выявили существенной разницы в двух моделях. При анализе общего яисла лейкоцитов и их формулы после клинической смерти 15 мин от гидроторакса с 30-й мин. в кровн явно констатировался общий лейкоцитоз, а с 6-го часа — абсолютная нейтрофилия и относительная лимфоцитопения на фоне общего лейкоцитоза, сменявшихся к 1—3-м суткам нормализацией общего числа лейкоцитов при сохранявшихся нентро-филии и лимфоцитопения. К 7-м суткам ПРП показатели крови восстанавливались полностью. После клинической смерти от компрессии к 30-й мнп рециркуляции со стороны крови не было

выявлено .никаких изменении и только к Б-му часу ПРИ отмечался лейкоцитоз (абсолютная нептрофилия и лнмфоцитипения). В последующие сроки наблюдения (1, 3, 7-е сутки) в крови сохранялось нормальное количество лейкоцитов па фоне увеличенного процента нейтрофилов и сниженного числа лимфоцитов (кроме 7-х суток).

Таким образом, экспериментальная модель клинической смерти способом компрессии сосудов сердца сопровождается развитием более тяжелого течения постреаннмационной болезни по сравнению с моделью гидроторакса, что подтверждается низким процентом выживаемости, а также своеобразной ответной реакцией крови в виде лейкопении, свидетельствующей о глубоком истощении компенсаторных реакций организма на чрезвычайный раздражитель.

Выживаемость животных после 15, 20, 25-минутной клинической смерти с применением уротропина

Полученные результаты явились обоснованием для выбора более тяжелой модели терминального состояния и постреанимационной болезни для изучения свойств гексаметилентетрамина.

Одной из главных задач проведенного исследования явилось изучение возможности предотвращения необратимых изменений в организме (в ЦНС) после длительных сроков клинической смерти посредством препарата ГМТА. Выбрав адекватную для наших целей модель клинической смерти, мы решили проверить эффективность препарата на показателе выживамости крыс. Учитывая, что после 20-минутной клинической смерти % выживших составил 7, нами была предпринята попытка оживить крыс после 25 минут прекращения кровотока в организме. Летальность была *00%. Учитывая положительный результат в пролонгировании (роков ишемии головного мозга профилактического введения формальдегида (Молчанова Л. В., Щербакова Л. Н., 1992), мы вводили экспериментальным крысам за 10—15 мин до терминального состояния препарат в дозе 280 мг/кг. После 25-минутной остановки кровообращения на фоне препарата, процент животных с восстановлением сердечной деятельности и дыхания составил 50, а в течение суток жили 25% животных.

В группе животных, где предварительное внутривенное введение ГМТА предшествовало наступление 20-мипутной клинической смерти, положительный результат выявлялся и в дозе 80 мг/кг, и в дозе 280 мг/кг. В первой дозировке достовепно возрастала выживаемость 1-х по;3-и сутки ПРП, а в дозе 280 мг/кг во все сроки наблюдения.

Профилактика необратимых изменений в организме (его ЦНС) посредством предварительных воздействий, как в наших

экспериментах, бесспорно важна в практике кардиохирургии, перед гипоксическими эпизодами. Но более значимыми являются меры, начатые во время ила после гипоксического воздействия. В ПРП мозг становится объектом новых патологических воздействий, так называемых экстрацеребральных патогенных факторов. В самом мозге развиваются деструктивные процессы, присущие собственно периоду рециркуляции, реоксигенации. Результаты экспериментальной терапии постреанимационных патологических изменений в ЦНС свидетельствуют о том, что эти изменения в течение определенного времени вполне обратимы (Кожура В. Л., Трубина И. Е., 1982). Все мероприятия оказывались максимально эффективными при раннем применении с началом реанимации и тотчас после восстановления сердечной деятельности.

Учитывая все это, мы вводили препарат ГМТА в дозах от 40 до 140 мг/кг; внутривенно однократно в момент начала реанимации после 20 минут клинической смерти. Приняв во внимание высокий процент гибели животных до суток, выраженный неврологический дефицит, главным критерием наличия или отсутствия эффекта препарата мы выбрали показатель выживаемости животных свыше суток ПРГ1. Согласно полученным данным, введение препарата в момент реанимации существенно отдаляло гибель животных. Так, если после 20 минут клинической смерти максимум погибших животных приходился на первые сутки, то после введения препарата выживаемость была достоверно выше с 1-х по 3-й сутки ПРП.

Среди изменении, возникающих в мозге во время умирания, особенно после полного прекращения кровообращения ведущее значение имеют нарушения проходимости сосудистой системы мозга для крови. Этот феномен описали и детально изучали ряд лет A. Ames и его сотрудники (Ames A. et al., 1968; Fischer Е. ',G. et al., 1977). Описанное явление получило название феномена невосстановлення кровотока — «no-reflow». Площадь неперфу-зируемых областей увеличивалась пропорционально длительности ишемии. Возможно, вводимый нами препарат не достигал клеток ЦНС. С этой целыо мы попытались применять ГМТА в комплексе с гепарином. В контрольной серии гепарин, вводимый с началом реанимации после 20 минут остановки кровообращения, не оказывал существенного влияния на выживаемость крыс. Комплексное применение гепарина и уротропина приводило к увелн-"ению процента выживших после 20-минутной клинической смерти с 1-х по 3-й сутки после оживления (таблица 3).

Мы не выявили положительного результата от применения одного гепарина, как это отмечали другие исследователи (Шим П. В., 1979; Пермяков Н. К. и соавт., 1986). По-видимому, после такой длительной остановки системного кровообращения в

Таблица 3

Выживаемость животных (в %), перенесших 20-минутную клиническую смерть

Экспернм. группа Стат. показатели 1-е сутки ПРП ( 2-е сутки ПРП 3-й сутки Г1РП 4-е сутки ПРП 7-е н более J сутки ПРП

20 мни. клиническая смерть (п = 70) М±гп 15,87 ±4,38 7,14 ±3,05 7,14±3,05 7,14^3,05 7,14 ±3,05

20 мин. клиническая смерть на фоне ГМТА 280 мг/кг (п = 20) М+.ш Р 85,00 ±7.98 <0,001 70,00 ±10,24 <0,001 55,00± 11,12 <0,001 45,00 ± 11,12 <0,001 45,00±11,12 <0,001

20 мин. клиническая смерть + ГМТА (п = 73) М±ш р 49,32 ±5,85 <0,01 47,95±5.85 -ч0,001 27,40 ±4,83 <0,01 17,8! ±4,50 >0,05 17,81 ±4,50 >0,05

20 мин. клиническая смерть -т гепарин {п — 20) М±гп. Р 15,00 ±7,98 >0,05 15,00 ±7,98 > 0,05 10,00±6,71 >0,05 10,00±6,71 >0,05 10,00 ±6,71 >0,05

20 мин. клиническая смерть + ГМТА -!- гепарин (п = 28) М±ш Р 42,86±9,36 <0,02 42,85±9.36 <0,02 32,14 + 8,82 <0,05 14,29±G5G >0,05 14,29±6,56 >0,05

р—вероятность различий, рассчитанная по отношению группе животных, перенесших 20-мпнутн\-к> клиническую смерть без применения препарата.

организме одного введения гепарина с целью коррекции ГеМоЦир-куляцпи недостаточно.

Механизмы действия экстрацеребральных факторов многообразны и включают не только собственно гемодинамическне изменения нарушения состава и состояния крови, }Щ и нарушения гормонального профиля, и патологию детоксикационпых систем, и многое другое.

Исследуя далее показатель выживаемости после менее тяжелой 20-мпнутной клинической смерти от гидроторакса и 15-минут-пой клинической смерти, мы не обнаружили значимой разницы показателей по суткам ПРИ в группах с лечебным применением ГМТА и без его использования.

Таким образом, ранний и более выраженный защитный эффект ГМТА был выявлен на моделях удлиненной клинической смерти и тяжелой формы постреаннмационной болезни. Однократное превентивное внутривенное введение ГМТА во все сроки наблюдения вызывает повышение выживаемости животных, перенесших 20 и 25-минутную клиническую смерть. Монотерапия препаратом или комплексное использование ГМТА +гепарин в момент реанимации приводит к снижению летальности крыс с 1-х по 3-й сутки ПРИ.

Проницаемость гематоэнцефалического барьера у животных, перенесших 20-минутную клиническую смерть с применением гексаметилентетрдмина

Очередной задачей работы явилось исследование проницаемости гематоэнцефалического барьера после 20 минуг остановки кровотока в организме при профилактическом и лечебном приме-гптшш препарата.

Нарушения состояния барьера в постишемическом периоде многие авторы наблюдали в различные сроки рециркуляции (Ган-нушкнна И. В. и соавт. 1990; Л1о8$ако\\-51и М. Л., Кга]е\\'зк1 8., 1988; Д\оззако\\гзк1 М. .Г, е1 а1., 1994).

С целью выявления возможности влияния величины артериального давления в период рециркуляции на проницаемость ГЭБ, нами была изучена динамика АД после 20-мннутной клинической смерти. Значения АД в группе животных, перенесших 20-минутную остановку кровообращения без применения препарата, свидетельствовали, что с 3-й мин рециркуляции оно падало до 56 мм рт. ст. Падение продолжалось до 10-й мин. ПРП, достигнув 36 мм рт. ст., оно начинало медленно повышаться, достоверно не отличаясь от исходного лишь к 25-й мин после реанимации. Вплоть до 60-й мин наблюдения АД оставалось на уровне фонового значения. Исследование степени нарушения ГЭБ на 15—20 мин ре-

циркуляции не выявило «прорыва» барьера ни у одного из (> ж»' нотных. На 60-й мин ПРП было обнаружено отчетливое нарушение проницаемости ГЭБ у 7 из 9 оживленных животных. Диффузный выход альбуминов крови, меченных синим Эвапса, за пределы сосудистого русла наблюдался в большинстве срезов мозга.

Измеряя величину АД у животных, перенесших 20-минутную клиническую смерть на фоне внутривенного введения ГМТА, было выявлено, что минимальное падение давления в этой группе наблюдалось па 3-й мин рециркуляции. Далее оно постепенно повышалось и только к 55-й мин ПРП значимо не отличалось от фона. Изучение состояния ГЭБ через 60 мин выявило нарушение его у 2 из 9 животных (Ртмф<0,05). Синий Эванса у животных обнаруживался в сосудах головного мозга и отмечался его выход в '¡кань.

' Динамика АД у крыс, перенесших 20-минутную остановку кровообращения с применением препарата в момент реанимации, характеризовалась следующими особенностями. К 3-й мин после оживления АД составило 37 мм рт. ст., далее оно продолжало снижаться, достигая минимального значения к 10-й мин ПРП. Начиная с 15-й мин до 35-й мин давление постепенно повышалось, приближаясь к исходному на 50-й мин рециркуляции. Однако дальше оно вновь начинало снижаться, достоверно став ниже фонового к 60-й мин наблюдения. Состояние ГЭБ через 1 час после оживления свидетельствовало о нарушении проницаемости у одного из 9 животных (Ртмф<0,05).

Известно, что величина АД после 20 минут клинической смерти лишь косвенно отражает гемодинамику в головном мозге. Первая-стадия рециркуляции — это гипердииамическии синдром, по-гышение АД в 1,2—1,5 раз после 12—17 минут клинической смерти, которая по данным И. Е. Трубинои и др., (1980), длится 15—20 и более минут. Далее наступает период относительной нормализации функций кровообращения — вторая стадия (40—60 мин к Степень развития гипердинамического синдрома определяется тяжестью перенесенного терминального состояния. Так, если т модели 10-минутной остановки кровообращения А. В. Гундарева (1996) наблюдала максимальный подъем .АД к 10-й мин до 130 мм рт. ст. с постепенной нормализацией к 20-й мин ПРП, то в наших опытах периода гиперперфузии, как гакового, не наблюдалось вовсе. По всей видимости, это связано с тяжестью поражения других органов, в частности сердца, нарушением гемореологн-ческих свойств крови, истощением гормональной регуляции тонуса сосудов и другими факторами. В раннем ПРП состояние микро-ниркуляции во многом определяется степенью нарушения макроциркуляции и является часто решающим фактором в прогнозе. В сочетании с реологическими свойствами крови, ее коллоидно-осмо-ю

тическим давлбнием нарушения микроциркуЛяцнн характеризуют состояние перфузии тканей и формируют необратимые изменения в организме.

Таким образом, к 60-й минуте рециркуляции после 20-минут-нон остановки кровообращения отмечается отчетливо выраженное нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера по отношению к альбуминам крови, меченных синим Эванса. Однократное превентивное и в момент реанимации внутривенное введение уротропина нормализует проницаемость ГЭБ у оживленных животных.

Кислотно-основное равновесие и газы крови крыс после перенесенной клинической смерти с применением гексаметилентетрамина

Следующим этапом изучения свойств гексаметилентетрамина после перенесенной клинической смерти явилось исследование его влияния на кислотно-основное равновесие, газы венозной крови.

В результате выполненных исследований было выявлено, что после 20 минут остановки кровотока на 30-й мин рециркуляции отмечалось минимальное значение рН крови, свидетельствовавшее, наряду с резко выраженным дефицитом оснований, о декомпенсн-рованном метаболическом ацидозе. Газы крови р02 и рСОг к этому сроку не имели различий с фоновым значением. Через 3 часа изменения КОР свидетельствовали о некотором уменьшении степени выраженности метаболического ацидоза. Нарастала венозная гипоксемня. С 6-го часа к суткам после оживления отмечалась повторная волна расстройств — усугубление метаболического ацидоза, сохранялась гипоксемия. Показатель парциального напряжения углекислого газа во все сроки наблюдения не претерпевал существенных изменений.

Динамика основных параметров КОР венозной крови после 20-минутной клинической смерти в основном соответствовала описанной в литературе. Вторичное углубление метаболических расстройств, развивавшееся после 6 часов ПРИ, свидетельствовало о прогрессировании необратимых изменений в организме. Именно в течение первых суток наблюдалась в наших экспериментах максимальная летальность животных, перенесших длительную клиническую смерть.

Показатели КОР и газов венозной крови крыс, перенесших клиническую смерть па фоне предварительного внутривенного введения уротропина, свидетельствовали о наличии декомпенсированного метаболического ацидоза на 30-й мин , как это было выявлено в предыдущей группе. В период с 3-го по 6-п час отмечалась поло-

кйтельйая динамика со стороны основных показателей: рН, ЙЁ, ВВ. Параметры р02 и БОг оставались сниженными, хотя и с некоторой тенденцией к повышению на 6-м часе ПРП. Со стороны рС02 во все сроки наблюдения не выявилось разницы с фоновым показателем. Через сутки все исследуемые показатели фактически достигали первоначальных значений, что сопровождалось относительно устойчивым состоянием организма оживленных крыс.

Анализ показателей КОР и газов венозной крови животных, оживленных после 20-минутной клинической смерти с применением ГМТА в момент реанимации, свидетельствовал, что, как и в предыдущих группах, минимальное значение рН отмечалось к 30-й мин рециркуляции, отмечалась венозная гиперкапния, снижение насыщения гемоглобина кислородом. Через 3 часа показатель рН повышался, дефицит оснований уменьшался, сохранялась гилер-капния и нарастала гипоксемия венозной крови. Спустя 6 часов отмечалась явная положительная динамика: дальнейшее повышение показателя рН, уменьшение дефицита оснований и нормализация парциального напряжения углекислого газа крови. Венозная гипоксемия имела тенденцию к уменьшению. Через сутки практически все исследуемые параметры не имели достоверных различий с исходным уровнем.

Многочисленными экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями установлено, что расстройство кислотно-основного гомеостаза является фактором, значительно осложняющим начальное восстановление функций и последующее выживание организма после остановки кровообращения (Закс И. О., 1973; Даленов Е. Д., .1993; Тель Л. 3. и соавт., 1994). Длительное снижение рН у больных оказывает отрицательное влияние на биохимические показатели крови и физиологические функции организма (уровень АД, мозговой кровоток, возбудимость сердца). Тогда как уменьшение степени метаболического ацидоза в первые минуты восстановительного периода путем введения щелочных буферных растворов улучшает исход реанимации (Неговский В. А., 1986).

Таким образом, после 20-минутной клинической смерти в организме развивается тяжелый декомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная венозная гипоксемия, усугубляющиеся к суткам ПРП, совпадающие с максимальной летальностью животных. Использование препарата до наступления клинической смерти и в момент начала реанимации способствует нормализации основных показателей КОР и газов венозной крови к суткам после оживления.

Йлектролйтно-водные нарушения после перенесенной 20-минутной

клинической смерти

Нами изучалось содержание калия, натрия и ионизированного кальция в венозной крови в аналогичные предыдущему исследованию сроки после рециркуляции. Анализ показателя калия, как известно, имеет, в некотором смысле, прогностическое значение. Согласно полученным данным, достоверная гиперкалиемия определялась на 30-й мин и к 24-му часу после перенесенной «чистой» 20-минутной клинической смерти. Применение препарата до начала и в момент реанимации не вызывало выраженных изменений уровня калия в крови. При анализе показателя натрия, не было вообще выявлено каких-либо различий с фоновым уровнем во все сроки наблюдения. Для более точного суждения о степени нарушения проницаемости клеточных мембран мы вычисляли K/Na соотношение (таблица 4). Результаты свидетельствовали, что увеличение этого коэффициента наблюдалось к 30-й мин и 24-му часу после перенесенной «чистой» 20-минутной клинической смерти. Это, вероятно, дает основание предположить, что тяжелая клиническая смерть в наших экспериментах сопровождается глубокими повреждениями клеточных мембран с выходом К из клетки уже к 30-ц мин после оживления. К 24 часам отмечалась повторная волна гииеркалие-мии, которая, как правило, совпадала со временем максимальной гибели животных.

Причиной повышения K/Na соотношения крови может быть также «синдром больной клетки», за счет повреждения клеточных мембран при прогрессирующей потере калия из клеточного сектора и замещении его натрием из внеклеточного сектора (Негов-ский В. А. и соавт., 1979). При развитии гипоксии любого происхождения в клетках нарушается продукция энергии из-за недостатка кислорода. Следовательно, возникают условия, при которых нарушается выведение из них натрия (что требует затрат энергии). Дефицит АТФ внутри клетки нарушает нормальную функцию Na/ К насоса. Ингибированне скорости процессов сопряженного фосфорилирования при недостатке энергии приводит, как известно, к вхождению внеклеточного натрия в цитоплазму клетки, в то время как калий внутриклеточный выходит за пределы ее мембраны по градиенту концентраций. Обеднение цитоплазмы клетки калием и затруднение поступления его ионов извне затрудняет также поступление в нее инсулина и субстратов для получения энергии. Следовательно, дефицит АТФ увеличиватся, еще более нарушая работу натрий-калневого насоса (порочный круг). Накопление натрия в цитоплазме клетки сопровождается также поступлением туда воды. Отек органелл клетки, ацидоз вследствие активации гликолиза при определенной степени выраженности

Таблица 4

K/Na соотношение в крови крыс, перенесших 20-минутную клиническую смерть

Эксперим. группа Стат. показатели Фон 30 мни. Г1РП 3 час. ПРП 6 час. ПРП 24 час. ПРП

I (20-мин. М± 0,027 0.036 0,026 0.027 0,038

клиническая m 0,0007 0,003 0,004 0,001 0,004

смерть) п 22 7 7 6 6

р — <0,01 >0,05 >0,05 <0,01

II (20-мин. М± 0,027 0,029 0,023 0,022 0,033

клиническая ш 0,0007 0.003 0,004 0.002 0 003

смерть на п 22 7 7 5 6

фоне ГМТА) р >0,05 >0,05 <0,02 >0,05

Рг >0,05 >.0,05 >0,05 >0,05

II (20-мин. Mié 0,027 0,028 0,024 0,027 0,031

клиническая ш 0,0007 0,003 0,003 0.006 0,002

смерть+ п . 22 6 6 4 5

ГМТА) И >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Рг >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Рп >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р—вероятность различии, рассчитанная по сравнению с фоновым значением; р,, П—вероятность различий* рассчитанная по сравнению с показателям I, II группы соответственно.

вызывает повреждение мембран лнзосом и выход ферментов лизо-сом, обладающих протеолитическим действием не только в цитоплазму клеток, но и в кровь. При определенной стадии трансмн-нерализации клетка становится нежизнеспособной (Неговскнй И. А., и сотр., 1987).

Отсутствие повышения калий-натриевого соотношения в ПРП после 20-мипутпой клинической смерти с профилактическим и лечебным применением ГМТА, по-видимому, даст основание для утверждения, что уротропин предохраняет клеточные мембраны от чрезмерного повреждения, то есть обладает мембранопротек-горным свойством.

Изучение уровня ионизированного Са в крови было предпринято в наших исследованиях, несмотря на определенные сложности его определения. Циркулирующий в крови кальций существует в трех формах — 45—50% находится в ионизированном состоянии, 40—45% пековалептно связано с белками, остальное количество образует комплексы с различными моио-и бивалентными низкомолекулярными анионами. Две последние фракции кальция находятся в динамическом равновесии с ионизированным кальцием, который является физиологически активным, 2/3 общего количества ионизированной фракции находится в электростатически связанном состоянии с молекулами воды, и лишь 1/3 является истинно свободной, (Мерзон А. К. и др., 1985, Наточин Ю. В., 1987).

Анализируя показатель, ионов кальция, нами было выявлено, что снижение его уровня наблюдалось с 3-го по 24-й час ПРП после 20-минутной остановки кровотока в организме животного. У крыс, перенесших терминальное состояние на фоне ГМТА, наблюдалось снижение уровня ионизированного кальция с 30-и мин до конца наблюдения. В третьей группе, где препарат вводился с началом реанимации, также отмечалось снижение этого показателя с 30-й мин по 6-й час рециркуляции. Через 24 часа величина Са2+ восстанавливалась до фонового значения. Известно, что кальций в крови преимущественно (на 80%) связан с альбуминами. Взаимодействие ионов кальция с белками крови усиливается в присутствии ненасыщенных жирных кислот. Кроме белков, ионы кальция образуют комплексные соединения . с низкомолекулярными анионами, такими, как бикарбонат, лактат, фосфат, ацетат, цитрат, сульфат (Андрианов М. Ю., 1995).

В восстановительном периоде после оживления в крови соз-растает содержание полиненасыщенных жирных кислот из-за активации процессов ПОД с началом реоксигенации (Лиходий С. С., 1981). Можно предположить, что снижение уровня ионов кальция может быть связано с ростом содержания жирных кислот, а также продуктов анаэробного распада глюкозы. К суткам после

оживления содержание кальция нормализовывалось в группе с применением ГМТА, что, совпадало и с нормализацией основных показателей КОР крови.

Нами была предпринята попытка исследовать степень овод-нения ткани головного мозга после такого продолжительного периода терминального состояния. Согласно данным большинства авторов, при оживлении даже после значительных сроков пеос-ложненного прекращения кровообращения достоверные признаки отека мозга не обнаруживались (Куцтев С. Г., 1975; Новодеожки-на И. С.. Трубипа И. Е„ 1976; Корпачев В. Г. и соавт., 1980; Му-тускина Е. А. и др., 1981).

Несмотря на наличие в раннем ПРИ тяжелых неврологических нарушений у животных после 20-мииутной клинической смерти, содержание воды в коре и подкорковых структурах оставалось в пределах контрольных значений.

Таким образом, полученными данными мы подтвердили ранее доказанный факт, что, несмотря на продолжительный период полной ишемии головного мозга и наличие выраженной неврологической симптоматики к 3-му часу ПРП, отек мозга но! развивается. Не влияет па его возникновение и введение препарата ГМТА.

. Показатели ПОЛ головного мозга и крови крыс п восстановительном периоде после перенесенной длительной клинической смерти

С целью выяснения механизма мембранопротекторпого действия уротропина, нами было предпринято исследование некоторых показателей ПОЛ в ткани головного мозга и крови крыс, оживленных после 20 минут остановки кровообращения.

Исследование ткани головного мозга крыс, переживших 20-мипутную клиническую смерть, проводили на третьем часе рециркуляции. Было обнаружено значительное снижение в мозге оживленных крыс диеновых конъюгатов (в три раза) н соответственно паление (почти в три раза) окислительного индекса, отражающего долю липидов, окисленных до ДК. Ппи этом уровень фос-Фолипидов в ткани мозг.а возрастал до 59 мг/г сырой ткани (контроль 49 мг/г сырой ткани), содержание общих липидов не изменялось. В 1,5 раза возрастало содержание вторичного продукта ПОЛ — малонового диальдегнда (таблица 51.

Не подлежит сомнению, что на уровне мембпаниых систем выявляются наиболее ранние и существенные поломки в организме во время умирания и после оживления (Лиходий С. С,.. 1981; Долгих В. Т.. 1987; 1991: Лебедев А. С.. 1989: Зуева О. М.. 1989; Лиходий С. С. и соавт., 1995; 31"с5]о Р. К., 1989). Активацию процессов ПОЛ в ткани головного мозга во время ишемии го-

Таблица 5

Показатели ПОЛ в мозге у крыс через 3 часа после перенесенной 20-минутной клинической смерти

Экспернм. группа Стат. показа- Е,„ Е233 ДК (у. с. на 1 г сырой Eos.i/Eäio ОИ фл мг/г ОЛ мг/г МДА нмоль/'г

тели ткани) сырой ткани сырой ткани сырой ткани

Контроль М± 70.28 5,13 0,070 48,77 61.34 1,18

m 2,39 1,04 0,013 3,27 1,75 0,06

п 10 10 Ю 10 Ю 8

I (20-мнн. М± 65,42 1,65 0,025 58,59 61,78 1,62

клиническая m 2,06 0,43 0,007 2,73 1,88 0,08

смерть) ii 8 8 8 6 7 7

р >0,05 >0,01 <0,01 <0,05 >0,05 <0,001

II (20-мин. М± 76,10 8,25 0.110 46,46 65.69 1,24

клиническая m 5,64 2.16 0,025 2,95 3,82 0,07

смерть на п 1 4 4 4 5 4

фоне ГМТА) р >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Pt >0,05 <0,02 <0,01 <0,02 >0,05 <0,01

III (20-мин. М± 72.97 7,09 0,095 45,35 61.17 1,23

клиническая m 5.67 1,88 0,020 3,35 2,74 0,05

смерть + ГМТА) п 4 4 4 4 5 4

Р >0.05 >0,05 >0,05 >0,05 >,0,05 >0.05

Рг >0,05 <0,02 <0,01 <0,02 >0.05 <0,01

Pli >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р—вероятность различи», рассчитанная по сравнению с контролем; р,—вероятность различим, рассчитаная по сраз нению с 1 группой; Рп—вероятность различий, рассчитанная по сравнению со П группой.

лонного мозга, во время ншемин головного мозга, клинической смерти, а также в период рециркуляции наблюдали многие исследователи (Лиходий С. С., 1981; Блудова С. А., Сейтембетов Т. С., 1981; Лебедев А. С., Утешева О. М„ "1981; Чучупалова Л. Н., Сейтембе-това А. Ж., 1981; Конвай В. Д., 1982; Яхииа С. А., 1984; Билен-ко М. В. и соавт., 1988; Долгих В. Т. и соавт., 1988; Сейтембетов Т. С. и соавт., 1989).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что тотальная длительная ишемия головного мозга сопровождается накоплением вторичного продукта ПОЛ-МДА. Содержание первичного продукта (ДК, ОИ) на момент исследования резко снижается. Это, по-видимому, с одной стороны связано с быстрым метаболизмом первичных продуктов ПОЛ, исчерпанием легкоокисляемых субстратов для их образования (Биленко М. В. и соавт., 1988). С другой стороны, это может быть связано с тем, что в условиях нарастающей интенсификации липоперокендного процесса, кинетическая активность ряда ферментов в начале возрастает и лишь затем начинает снижаться, вплоть до депрессии, в том числе необратимой. Такая стадийность была выявлена и в совместных экспериментах с нашим сотрудником А. К. Конкаевым (1996) при изучении активности ферментов ЛДГ, СДГ, НАДФН-Д лимфоцитов и МПО нейтрофилов в постреанимационном периоде после 20-минутной клинической смерти. По его данным, резкое ингиби-рованне МПО активности нейтрофилов, СДГ, ЛДГ И НАДФН-Д лимфоцитов совпадало с неблагоприятным течением ПРП, с низкой выживаемостью животных. По-видимому, выявленный нами факт резкого падения уровня ДК и ОИ в ткани мозга является показателем необратимости процессов, развивающихся в ЦНС.

В терминальной фазе кардиогенного шока по данным Ф. З.Ме-ерсона (1984), Ф. 3. Меерсона и М. Г. Пшенниковой (1988), уровень диеновых конъюгатов в крови снижался. Авторы заметили, что уровень ПОЛ зависел от тяжести шока, при крайней степени шока наблюдалось резкое снижение ПОЛ.

Исследование вторичного продукта ПОЛ-МДА в крови, проводившееся у этих же животных, выявило достоверное превышение в. 1,3 раза по сравнению с контрольными значениями. В группе животных, подвергшихся предварительному (до терминального состояния) введению ГМТА, было обнаружено, что уровень как первичных (ДК, ОИ), так и вторичных (МДА) продуктов ПОЛ не претерпевал значимых изменений по сравнению с контрольными значениями. В группе с лечебным применением ГМТА в момент реанимации была выявлена сходная картина. Что касается содержания МДА в крови животных, получавших уротропин, он был достоверно ниже как контрольных значении, так и значений в группе животных, перенесших клиническую смерть без препарата,

том, что 20-минутная клиническая смерть в результате компрессии сосудистого пучка сердца сопровождается в 93% случаев развитием необратимых изменений в организме. Это проявляется в высоком проценте летальности, низком уровне показателя лейкоцитов, выраженным нарушением проницаемости ГЭБ, замедленным (или отсутствием) появлением первых признаков электрической активности мозга, нарушением КОР н газового состава венозной крови, гиперкалиемней, высоким процентом числа клеток Пуркинье коры мозжечка с «тяжелым заболеванием» Ниссля, глубокими расстройствами условнорефлекторнои деятельности животных, .перенесших столь длительное терминальное состояние.

Применение препарата ГМТА с профилактической и лечебной целью позволило продлить сроки клинической смерти до 25 минут с 25% выживанием животных до 1 суток ПРП. После 20 минут остановки кровотока использование препарата с началом реанимации продлевало жизнь животных до 3 суток, существенно отдаляло развитие необратимых изменений в организме. Превентивное введение уротропина увеличивало выживаемость животных более 7 суток.

Таким образом, в работе дано патофизиологическое, биохимическое и морфологическое обоснование ангигАпоксическнх. ан-тиоксидантных, мембранопротекторных свойств препарата ГМТА (уротропина), позволившее использовать его для продления сроков жизни животных, перенесших 20—25-мннутную клиническую смерть. Дальнейшее изучение возможностей комплексного использования препарата, его многократного введения после гнпоксиче-ских эпизодов различной этиологии позволит расширить наши представления о новых показаниях для его применения.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая смерть продолжительностью 20 минут в результате компрессии сосудистого пучка сердца является моделью крайне тяжелого терминального состояния и постреанимационной болезни, которая сопровождается в 93% случаев развитием не-эбратимых изменений в организме и служит адекватным экспериментальным приемом для раннего выявления наличия или отсутствия лечебного эффекта ГМТА.

2. Ранний и более выраженный защитный эффект ГМТАУ является на моделях удлиненной клинической смерти и т*//0 '' |)ормы постреанимациопнои болезни. Однократное Щ^о^0 внутривенное введение ГМТА во все с,роки наблюден*/, повышение выживаемости животных, перенесших

1!УЮ !ЛГШНМЦРГк-\/ГО ГМРПТТ, К ГПИЖРННЮ ЛРТЯЛЬИОг

З-н сутки после оживления приводит ионотерапия препар либо комплексное использование ГМТА-!-гепарин в момент рс мации.

3. Однократное превентивное и в момент реанимации вн) венное введение ГМТА нормализует состояние проницаемости" в раннем периоде рециркуляции после 20-минутной остан кровообращения по отношению к альбуминам, меченным а Эвансз.

4. Динамика показателей КОР, электролитов и газов вено крови после 20-минутной клинической смерти носит волнооС ный характер. Ранний период (до 3 час ) сопровождается рг тием тяжелого декомпенсированного метаболического ацидоза иозной гипоксемией, гиперкалиемией, гипокальциемиен с тег пней к нормализации с 3—6-му часу ПРО с последующим торно возникающим ухудшением названных показателей. По пение ГМТА препятствует возникновению второй волны (6—2 часу) нарушении показателей кислотно-основного, электролит гомеостаза, в частности, гиперкалиемии, являющейся отраже! степени повреждения клеточных мембран, что косвенно подтв^ дает мембраиопротекторный эффект препарата.

5. Б ближайшем постреанимационном периоде (180 к после перенесенной 20-минутной клинической смерти в голо! мозге отмечается резкое снижение первичных продуктов ГЮл диеновых конъюгатов и окислительного индекса, и возрастаю мозге и сыворотке крови содержания вторичного продукта ПО, малонового диальдегида, что является прогностически неблагощ ным критерием, свидетельствующем о необратимом поврежд< клеток головного мозга. Применение препарата ГМТА спосс пует нормализации уровня как первичных, так и вторичных луктов ПОЛ, что даст основание говорить об антиоксидаю свойствах уротропина.

6. Количество нейронов коры мозжечка с «тяжелым заб ваннем» Ниссля, которое является критерием тяжести гипокс ского повреждения мозга, существенно уменьшается при исп оовании ГМТА с началом реанимации после 20-минутной клип гхой смерти, что косвенно подтверждает антигипоксические с ства препарата. Отражением последних является н более ра; восстановление ЭЭГ — показателей у животных, получав препарат.

7. В период рециркуляции после 20 минут остановки кр

Ишемия у некоторых крыс на электроэнцефалограмме рег улась альфа-подобная активность.^ которая замедляла ' осстаиовления ЭЭГ — показателей. с\\осле перенесенной 15-и 20-и минутной клинической см» к обучению и сохранению сложного условного пи

эго рефлекса и зрительной днфференцировки в методике «трсх-ороннего» выбора, являющихся показателями рассудочной зятельностн крыс, существенно страдает. Профилактическое и учебное применение ГМТА нормализует процесс формирования )вых временных связен, основанных па эмониопальпо-позигивном )дкреплении, а также препятствует угашению рефлекса, выра-гганного в раннем восстановительном периоде. Это дает основа-1с говорить о целенаправленном защитном действий препарата ) отношению к чувствительным к гипоксии высокоспецнфиче-:им клеткам ЦНС.

9. Выявлеш1ые новые антигипоксические, антиоксидантные и ?мбранопротекториые свойства ГМ ГА служат патофизиологиче-:им обоснованием целесообразности профилактического и лечеб-)го применения препарата при угрожающих гппоксических состо-1нях, при тяжелых терминальных состояниях и постреанимацион->й болезни для предотвращения или отдаления формирования пе-1ратимых изменений в организме и головном мозге животных.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕЛ\Е ДИССЕРТАЦИИ

1. Новая модель клинической смерти с последующим ожнвлеиием//Клшш-патогепез и лечение экстремальных н терминальных состояний.: Сб. науч.

—Новосибирск, 1986—С. 3—4 (совместно с В. Г. Корпачевым, Л. 3. Тель).

2. Влияние электростимуляцин .хвостатого ядра на частоту судорожного ирома у крыс, перенесших 10-минутную клиническую смсрть/7Экстремал1>ннс терминальные состояния п эксперименте и клинике.: Сб. науч. тр.—Новосп-1ск, 1988.—С. 13—15 (совместно с Е. М. Агд\ллаевой).

3. Влияние электростнмуляцип хвостатого ядра на течение постреаиимаци-:ого периода у крыс//Нарушенпс механизмов регуляцппн их коррекция: i. докл. IV Всесоюзного съезда патофизиологов 3—0 Октября 1989 г. Кшпи-

— М„ 1989. — Т. 2. С. 698 (совместно с Е. М Абдуллаевоп).

4. Нарушения пнтегратнвной деятельности мозга у крыс и пути их кор-шш в иострсаннмашюнном псрноде//Эксиернмепталы1ые и клинические летя терминальных и экстремальных состояний.: Сб. науч. тр.—Акмола, 1995. ' 3—6 (совместно с В. Г. Коопачевым и Д. С. Тажнбаевон).

5 Профилактическое защитное действие уротропина поп тлительных сроках ническон смертн//Патогенез, клиника и лечечче шэн терминальных и эхстрс-ibuux состояниях.-. Сб. иахч. тр.—Акмола. 1995.—С 11 —14.

6 Способность к зрительной днфференцнровке при выработке условной ьевон реакшш у животных, перенесших 20-мпнутную клиническую смерть фоне уротропипа//Патогецсз, клиника и лечение пои терминальных и остальных состояниях.: Cí. науч. тп,—Акмола, 1995.—С 1!—16.

7. Сравнительный анализ морфологического состава клет"«- белой крови у ютных, перенесших 10 н 20-минутную клиническую смоп-п,//П'ч>б темы э'тпе-ентальной реаниматологии : Сб. науч. тр.—Акмола, 1995.—С. 19—21 (еов-гно с Ж. Б. Айтбаевой).

8. Морфологические изменения коры мозжечка кпые пэсл* оживления )облемм экспериментальной реаниматологии.: Сб. науч. тр.—Акмола, 1996

, 57—59 (совместно с В. К- Ереминой).

9. Сравнительная оценка тяжести постреанимацношюго периода после 2 минутной клинической смерти, вызванной различными способамн//Проблечы э сперименталыюп реаниматологии.: Сб. науч. тр.—Лкмоля, 1998,—С. 100—1 (совместно с В. Г. Корпачевым, Ж..Б., Айтбасвой, А. К- Конкаевым).

10. Лечение постреанимацпонной энцефалопатии ге-саметилентетрамином Эксперименте//Проблемы экспериментальной реашшатол ;гин.: Сб. науч. тр. Акмола, 1996.—С. 133—135 (совместно с В. Г. Корпачззым).

11. Профилактический и лечебный эффект гексаметнлентетрамниа при да тельных сроках клинической смерти//Реаниматология на рубеже XXI веха: М терпалы Международного симпозиума, посвященного 60-летию НИИОР РАД' 2—4 декабря 1996 г., Москва,—М , 1996,—С. 228—230 (совместно с В. Г. Кс пачевым).

12. Влияние длительной клинической смерти на функциональное состоян лейкоцитов//Реаииматалогия на рубеже XXI века: Материалы Международно симпозиума, посвященного 60-летию НИИОР РАМИ 2—4 декабря 1996 Москва.—М., 1996 —С. 205—206 (совместно с А. К. Конкаевым).

13 Патоморфологнческая характеристика аденогипофиза в раннем пост[ анимационном перподе//Реаннматология на руь-ежр XXI века: Материалы Ме д\-народного симпозиума, посвященного 60-летпю НИИОР РАМН 2—4 декаб 1996 г.. Москва—М., 1996,—С. 133—134 (совместно с В'. К. Ереминой А. С. Лебедевым).

14. Кислотно-основное равновесие и газы венозной крови после перенеа ной 20-мпнутпой клинической смерти с применением гексаметнлептетрамиш Информ. листок ЦНТИ Л» 9—97—Акмола, 1997.—4 с.

15. Проницаемость гематоэнцефалпческого барьера после перенесенной минутной клинической смерти с применением ге:<саметнлентетрамина//Инфор листок НИТИ № 10—97,—Акмола, 1997,—4 с.

16 Защитный эффект гексаметнлентетрамниа при длительных Споках к; ничесой смерти.: Аналитический обзор/Акмол. обл. межотрасл. ЦНТИ.—Аю ла, 1997,—12 с.

17. Влиянне гексаметнлентетрамниа на восстановление основных показа лей ЭЭГ после оживления.: Аналитическая справка/Акмол. обл. межотра' ЦНТИ —Акмола, 1997.—7 с.

18. Антигнпокснческие свойства гексаметилентетпамина ппн длительн сроках клинической смерти. Депопир. КазгосИНТИ.—№ 7380—Ка. 97 21.01 97 г. —16 с.

19. Влияние гексаметилентетрамина на течелшо поствеанимяцинюго пер) да V белых крыс//Здравоохраненне Казахстана.—1997.—Л" 3 —С. 57—59

20. Антиоксилантный эффект гексаметнл°нтотрям1ша//Известия Мшшст ства На\ки—АН РК. Серия биологическая.—1997.—Л» 1—2—С.

21. Влияние способов моделирования клинической чя по^ат! белой крови у крыс//Известия Министерства Наутш—АН РК Серия биоло ческяп—1997.—К» 1—2.—С. (совместно с Конкаевым А. К.).

22 Защитные свойства гексаметидрцтетпаминя тгон т«'л'"пй кишичес смерти Депопир. в КазгосИНТИ,—„\» 7468—Кя. 97 от 24.02.97 г.—13 с.

ПРИНЯТЫ В ПЕЧАТЬ

1. Влияние гексаметилентетрамина на состояние клеток Пуркинье кг мозжечка V оживленных животных//Извест1:я Министерства Науки—АН I Серия биологическая. — 1997 (совместно с В. К. Ереминой)

2. Профилактика и лечение постреанимацпонной энцефалопатии г^ксаме лентетрамипом в экспернмснте//Изиестия Миннстепства Науки—АН РК. Сс1 биологическая—1997 (совместно с В. Г. Корпачевым).

3. Новые свойства гсксзмстилептетрамшч/'/Здравоохраиенпс Казахста —1997.