Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патофизиологическое обоснование коррекции постреанимационных нарушений гемостаза даларгином и милдронатом (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

РГБ ОД

*Г О РГГИ 4ГГГ

РАЗГОНОВ ^ ^ Ь

Федор Иванович

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОРРЕКЦИИ ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА 1 ДАЛАРГИНОМ И МИЛДРОНАТОМ

(экспериментальное исследование) 14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-1999

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии Омской государственной

медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук,

профессор В.Т. Долгих

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Доктор медицинских наук, профессор Г.В. Лисаченко

2. Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник В.В. Лобов

Ведущая организация - Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится ест /1999г. в часов на заседании диссертационного совета

К 084.30.02 при Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии. Автореферат разослан ¿¿¿¿М 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Л .Д.Костерина

ггег. У?? А о

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Выраженные нарушения системы гемостаза с развити-5М ДВС-синдрома нередко являются ведущей причиной развития тяжелых, порой смертельных осложнений в акушерстве, травматологии, хирургии, педиатрии и реаниматологии (М.С. Мачабели, 1981; В.А. Неговский и соавт., 1987; З.С. Баркаган, 1988). По мнению академика РАМН В.А. Неговского (1999), одним из факторов, определяющих развитие необратимых изменений в оживленном организме, являются нарушения в системе гемостаза, которые способствуют существенному увеличению гостреанимационной летальности, достигающей 50-60%.

Специалистами различного профиля, занимающимися постреанимационной патологией, достаточно подробно изучены функционально-метаболические и структурные изменения в таких жизненно важных органах, как головной мозг (A.M. Гурвич, В.Л. Кожура, 1988; В.В. Семченко, 1996; В.Л. Кожура и соаэт., 1999; М.А. Аврущенко, 1999), сердце (П.Н. Ескунов, 1983; В.Т. Долгих, 1985-1999; Г.В. Лисаченко и соавт., 1999), легкие (П.Г. Мальков, 1988), печень (В.М. Шапиро, 1984; В.Ф. Косоногое, 1986; В.Д. Кон-вай, 1986-1998). Однако до сих пор многие вопросы постреанимационных нарушений в системе гемостаза продолжают изучаться, делаются попытки предупреждать и корригировать эти нарушения, но многие аспекты, в том числе природа и патогенез нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, требует углубленного исследования.

Лечение постреанимационной гемостазиопатии представляет большие трудности, так как она является следствием разнонаправленных нарушений обмена и регулятор-ных процессов на фоне гипоксии, ишемии, реоксигенации и эндотоксемии, а вопросы её профилактики еще не получили своего решения.

Нель работы. На основе изучения основных закономерностей формирования нарушений гемостаза в восстановительном периоде после клинической смерти патогенетически обосновать целесообразность использования даларгина и милдрогата для коррекции этих нарушений.

Задачи исследования.

1. Провести комплексную оценку изменений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза в постреанимационном периоде.

2. Изучить общие закономерности постреакимационных гемостатических нарушений при моделировании клинической смерти от острой кровопотери, механической асфиксии и пережатия сосудистого пучка средостения.

3. Оценить роль и значение постреанимационной активации процессов п рекисного окисления липидов (ПОЛ) в органах и системах, участвующих в обеспеЧ' нии гемостаза.

4. Оценить возможность лечебно-профилактического использования дала] гина и милдроната для патогенетической коррекции постреанимационных коагулоп; тай.

Научная новизна. С помощью коагулографических, агрегатометрических, би< химических и морфологических методов исследования проведена комплексная оцет нарушения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза в динами* восстановительного периода после клинической смерти, вызванной острой механическо асфиксией, острым нарушением кровообращения вследствие пережатия сосудистого ну* ка сердца и острой кровопотери.

Выявлены однотипные не зависимые от модели клинической смерти закономер ности формирования постреанимационной гемостазиопатии, протекающие, в основно.\ как фазные нарушения жидкого состояния крови. Углублены представления о динамик морфологических изменений в легких и их вкладе в развитие постреанимационных ос ложнений и летальность.

Получены новые сведения о влиянии различных доз даларгияа и милдроната, также их комбинации на показатели свертывания крови и процессы ПОЛ, что позволил! обосновать перспективность фармакокоррекции с помощью этих препаратов постреани мационных нарушений гемостаза. Установлено, что предварительное введение комбина ции препаратов (даларгин + милдронат) предупреждает появление признаков синдром! диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). В ходе исследования отме чено, что комбинация этих препаратов уменьшает тромбогеморрагические нарушения ] легких и улучшает в них микрогемоциркуляцию, снижает содержание первичных продук тов ПОЛ в органах системы гемостаза. Введение даларгина и милдроната в постреанима ционном периоде способствует регрессу признаков синдрома ДВС и увеличивает выжи ваемость крыс в постреанимационном периоде.

Теоретическое и практическое значение работы. Результата исследований свидетельствуют о том, что независимо от модели клинической смерти, система гемостаз: повреждается за счет таких факторов, как чрезмерная активация процессов ПОЛ с развитием признаков мембранодеструкции и выбросом в кровоток тромбопластиновых субстанций, гиперкатехоламинемия, метаболический ацидоз, энергодефицит. Причем, данные факторы в большей степени проявляются и нарастают во время проведения реанимационных мероприятий (рециркуляции, реоксигенации организма), а не во время клинической смерти. Полученные данные позволяют внести определенный вклад в расшифровку

:еханизмов формирования нарушений системы гемостаза после перенесенной клиниче-кой смерти.

Результаты выполненной работы могут служить теоретической базой для проверили дальнейших исследований по изучению функциональных, метаболических и струк-урных повреждений системы гемостаза, а также патогенетически обосновать возмож-юсть профилактики и коррекции синдрома ДВС. Даларгин и милдронат эффективно за-цищают от шпоксических и реоксигенационных повреждений органы системы гемоста->а, в том числе и головной мозг, состояние которого определяет окончательный исход реанимации.

Данные настоящего исследования могут быть использованы в учебном процессе яа кафедрах патофизиологии, военной и экстремальной медицины, в практике работы реанимационных, кардиологических и кардиохирургических служб, при написании учебных пособий и монографий.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных конференциях "Системные и клеточные механизмы адаптации организма к действию повреждающих факторов" (Челябинск, 1991), "Профилактика и экспериментальная терапия экстремальных и терминальных состояний" (Омск, 1992), объединенном пленуме проблемных комиссий "Экстремальные и терминальные состояния" и "Научные основы реаниматологии" (Кемерово, 1994), на международном симпозиуме "Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии" (Москва, 1994), на региональной конференции "Патогенез и фармакокоррекция экстремальных и терминальных состояний" (Омск, 1995), на первом Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием "Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы" (Москва, 1996). ва. обществе патофизиологов (Омск, 1993, 1999).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения системы гемостаза, развивающиеся в восстановительном периоде после клинической смерти, вызванной острой механической асфиксией, острой остановкой кровообращения и острой кровопотерей, однотипны, имеют фазный характер и сохраняются длительное время.

2. Предпосылки для формирования функциональных, метаболических и структурных повреждений системы гемостаза закладываются во время умирания и клинической смерти, нарастают в течение первого часа с момента рециркуляции и реоксигенации и достигают своего максимума в первые сутки после оживления.

3. Важнейшую роль в развитии постреанимационной гемостазиопатии играс чрезмерное усиление процессов ПОЛ в органах и системах, участвующих в обеспечени гемостаза.

4. Патогенетически обоснованными и достаточно эффективными средствам предупреждения и коррекции постреанимационной гемостазиопатии в восстановитель ном периоде является даларгин и милдронат.

Материал и методы исследовании

Исследования проведены на белых беспородных крысах-самцах массой ] 80-221 г., выращенных в виварии Омской медицинской академии и содержавшихся в одинако вых условиях. В эксперимент было взято 762 животных. Распределение животных по раз делам исследования представлено в табл.1. С целью выявления общих закономерностей нарушений гемостаза в постреанимационном периоде в работе использовали 3 модел! клинической смерти. У 523 животных клиническую смерть моделировали пережатием (ш 8 мин) сосудистого пучка средостения с помощью Г-образного крючка по методу В.Г Корпачева и соавт. (1982). У 65 животных моделировали 4-минутную клиническук смерть от острой кровопотери путем свободного кровопускания из сонной артерии. У 5S животных моделировали 8-минутную механическую асфиксию путем пережатия интуба-ционной трубки.( Н.В. Шим, 1979).

Реанимационные мероприятия проводили по общепринятой методике: искусственное дыхание через интубационную трубку с использованием аппарата искусственной вентиляции для мелких лабораторных животных в сочетании с непрямым массажем сердца. С помощью приборов Н 338-4П и ИМ-789 осуществляли электрокардиографический контроль, подсчитывали частоту дыхания и определяли время появления от начала реанимационных мероприятий сердечных сокращений, дыхания, роговичных рефлексов и самостоятельных движений. Контролем служили наркотизированные и интубированныс животные (115 крыс). В серии опытов, в которой моделировали клиническую смерть от острой кровопотери, контролем служили животные с перевязанной левой сонной артерией.

Кровь забирали из сердца в охлажденный пластиковый шприц в условиях торакотомии и искусственной вентиляции легких. Плазму, богатую тромбоцитами, получали из крови, стабилизированной 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 9:1, центрифугируя 10 мин при 3200g. Гемостатические исследования проводили, используя сшшконированную химическую посуду.

Распределение экспериментальных животных

Разделы исследований Количество животных

1. Оценка нарушений гемостаза:

- контроль 35

- реанимация 155

2. Определение продуктов ПОЛ в

органах гемостаза:

- контроль 30

- реанимация 100

3. Изучение структурных повреждений легких:

- контроль 33

- реанимация 88

4. Изучение влияния даларгина и милдроната на показатели агре-

гатного состояния крови и содержания продуктов ПОЛ:

- контроль 19

- опыт 75

5. Фармакокоррекция постреанимационных нарушений гемостаза и

процессов ПОЛ:

а) профилактическое введение препаратов (даларгин+мил дронат):

- контроль 25

- реанимация 97

б) лечебное применение препаратов (даларшн + милдронат):

- контроль 22

- реанимация 83

ВСЕГО: 762

Для определения показателей, характеризующих систему гемостаза, использовались электрокоагулографические, тромбоэластографические, агрегатометрические, мик-рокоагуляционные и пробирочные тесты.

1. Параметры электрокоагулограммы (ЭлКГ), тромбоэластограммы (ТЭГ), arpe гатофаммы (АГ) записывались на приборах Н-334, ГКГМ-02, АИ-300. 2. Количеств! циркулирующих тромбоцитов определяли по Brecher et al. (1980). 3. Время рекальцифи кации плазмы по - Bergerhoff-Roka (1986). 4. Толерантность плазмы к гепарину - по Polle; (1986). 5. Протромбиновое время - по Quick (1987). 6. Тромбиновое время по Simia) (1986). 7. Концентрация фибриногена по P.A. Рутбергу (1980) 8. Проба на выпадение фибриногена В - по Summine, Lyons (1948). 9. Фиориноллтическая активность - эуглобу-линовым методом по Kowarac (1954).

Из ткани легких, печени, головного мозга, сердца и эритроцитов экстрагировали липиды, а затем в липидном экстракте определяли содержание гидроперекисей липидов (Plazer, 1968). Биохимические исследования осуществлялись с использованием спектрофотометра СФ-26.

Для морфологического исследования кусочки легкого фиксировали в 4% растворе формальдегида, забуференном при рН=7,3 и в 3% растворе глютарового альдегида на 0,1 М фосфатном буфере при рН=7,3. Заливали в парафин, готовили срезы ткани легкого и окрашивали их гематоксилином и эозином по методике Lie (1969), Шуени-нову (1961), Шику (1962). Кусочки ткани легкого фиксировали в глютаровом альдегиде, заливали в эпоксидную смолу аралдит. Полутонкие срезы окрашивали азуром-2, а ультратонкие срезы - по Рейнольдсу в модификации Б. Уикли (1975), контрастировали уранил-ацетатом и цитратом свинца. Парафиновые и полутонкие срезы просматривали, фотографировали на большом универсальном биологическом микроскопе NW-1, ультратонкие -на электронном микроскопе ЭМВ-100АК. На микроскопе "Биолам Р-14", используя окулярную измерительную вставку, при увеличении х 105, проводили морфометрию парафиновых срезов.

Гистологические, морфометрические и электронномикроскопические исследования выполнены совместно с зав. патоморфологическим отделом лаборатории гистоцито-химии и электронной микроскопии Омского диагностического центра к.м.н. П.Г. Мальковым.

Определение pH крови производили на микрогазоанализаторе фирмы "Radelckis" (Венгрия).

Из анализа литературных данных (В.З. Симхович, 1988; Ж.В. Шутенко, 1989; С.С. Тимошин и соавт., 1990; М.М. Вевериз и соавт., 1991; В.К. Кугаева, 1992; Д.М. Шерман и соавт., 1993), следует, что наибольший эффект наблюдается при курсовом введении даларгина и милдроната, а проявление тех или иных защитных свойств зависит от дозы. С целью коррекции постреанимационных нарушений системы гемостаза одним животным (в опытах с пережатием сосудистого пучка средостения) вводили комбинацию

препаратов (даларган + милдронат) в разовой дозе соответственно 100 мкг/кг и 100 мг/кг !а 48, 24 и 1 ч до клинической смерти, а другим (с лечебной целью) - в той же дозировке :разу же после оживления, а также через 1 и 2 сут после реанимации. Кроме того, изучали влияние этих препаратов при совместном и раздельном введении на интактных животных з той же дозировке, вводя их за 48, 24 и 1 ч до опыта. Инъекции препаратов осуществляли внутрибрюшинно. Такой способ обеспечивает более точную дозировку, меньшую трав-«атичность и наибольшую простоту в техническом исполнении.

Результаты исследования н их обсуждение

Изменения показателей системы гемостаза во время клинической смерти и в постреанимационном периоде

Этот раздел исследований проведен в 2 этапа. На первом этапе изучали динамику гемостатических показателей, используя модель клинической смерти, вызываемой 8-минутной остановкой системного кровообращения путем пережатия с помощью Г-образного крючка сосудистого пучка средостения. На втором этапе прибегли еще к 2 моделям клинической смерти, вызываемым 8-минутной механической асфиксией и 4 минутной клинической смерти от кровопотери с целью выявления однотипности, либо раз-нонаправленности гемостатических нарушений в постреанимационном периоде.

Как следует из табл.2 (I группа), исходные величины показателей ТЭГ, ЭлКГ и коагуляционных тестов соответствовали литературным данным (В.А. Кудряшов, 1975; З.Ф. Лоскутова, В.П. Балуда, 1980; В.А. Резин, 1989). Некоторое различие имелось лишь в показателях времени рекальцификации плазмы и толерантности плазмы к гепарину. Анализ ТЭГ и ЭлКГ свидетельствовал о том, что во время клинической смерти и в постреанимационном периоде они претерпевают значительные изменения. Так на 8-й мин клинической смерти, вызванной пережатием сосудистого пучка средостения, отмечается резкое (в 1,6 и 2,6 раза) укорочение времени реакции и времени свертывания крови, а в течение первых 30 мин после оживления сохраняется гиперкоагуляция, достигающая своего максимума через 3 ч. Спустя 6 ч после оживления, форма ТЭГ и ЭлКГ соответствует гипо-коагуляционному типу: свертывание крови замедляется соответственно в 1,5 и 2,2 раза с небольшим снижением гемокоагулящш к концу первых суток. На 3-й сут форма ТЭГ и ЭлКГ переходит в гиперкоагуляционный тип с некоторой тенденцией к нормализации.

Анализ АГ свидетельствует об усилении интенсивности первичной агрегации тромбоцитов, достигающей максимума к 3 ч постреанимационного периода. Во время умирания уменьшалась интенсивность вторичной волны агрегации с достижением максимальных значений к 3 ч. Аналогично изменялись значения интенсивности максималь-

Влияние профилактического введения комбинации препаратов (даларгин + милдронат) из постреанимационную динамику показателей коагулограммы оживленных крыс (М±т)

Показатель Контроль (0 Д+М + контроль (П) Клиническая] 1 30 мин смерть Зч 6ч 1 сут 3 сут

тап

Начало свертывания (Т)), с 64,8+1,4 190,3+2,5* 56,3±1,7 (58,2±2,1)* : 60,5+1,4* : (б5,1±1,5) 62,6±1,2* (56,1±1,6)* 64,0±1,0* (72,2+1,4)* 59,4±2,5* (70,1+2,2)* 61,0±1,4* (69,1±2,54)

Конец свертывания (Т2), 248,6±*4,2 480,2+10,7* 197,1±4,6* (174,3±3,5) * ' 209,6+5,0* (189,7±4,1) * 211,5±4,9* (179,7+5,4) * 224,7±6,3* (337,0±7,5) * 236,0±5,6* (321,2±4,8) * 240,0±4,9* (217,7±3,8) *

Толерантность плазмы к гепарину, мин 8,б±0,4 15,6±0,8* 7,9±0,3* (6,4±0,3)* 9,8±0,3* (6,6±0,2)* 10,4±0,7* (6,2+0,4)* 9,3+0,5 (10,2+0,7)* 9,5±0,4 (10,1+0,6)* 8,4±0,5 (7,3±0,4)

Тромбиновое время, с 20,1 ±0,3 24,2±0,7* 19,2±0,6 (18,0+0,2)* 22,1+0,6* (20,3+0,3) 22,8±0,7 (21,5±0,7) 21,0±0,7* (32,7±0,9)* 20,2+0,4* (29,2+0,5)* 20,3±0,3 (18,3±0,5)*

Протромбиновое время, с 24,1±0,7 36,5±0,7* 23,2±1,2* (20,0±0,7) * 25,6±1,2* (21,1±1,0) * 26,3±1,0* (18,0±1,2) * 25,2±1,4* (34,7±1,0) * 27,6+1,7 (31,1±1,6)* 24,6±1,2* (21,6±1,0) *

Фибриноген обший, г/л 1,8±0,04 1,7+0,63 2,0+0,03* (1,7+0,06) 1,9+0,04 (1,8+0,05) 2,3+0,06* (1,8±0,06) 2,1+0,05* (1,3+0,07) * 2,4±0,03* (1,5+0,08) * 2,2±0,05* (1,810,06)

Фибринолигическая активность, мин 110,0+3,1 142,2±9,2* 115,2±8,6* (69,5±5,8) * 135,б±5,5* (162,0±4,1) * 148,1+6,3* (230,0+7,3) * 140,2+5,1* (158,5+4,2) * 115,7+7,1* (8,9±4,0) * 108,6±4,7* (70,5±3,8) *

Фибриноген В, балл + - - (+-) + - + -(■Н+) (+++■) + -(++) (+)

Количество тромбоцитов. х107л 354,1+5,8 340,6+6,8 289,519,6* (229,4±5,5) * 306,2±7,3* (270,116,0) * 341,7±5,5* (319,6+7,2)* 310,1+6,4* (163,2±4,5) * 345,5+7,2* (230,1±4,6) * 353,4±8,4 ' (350,4±5,4)

Время рекальцификации плазмы, с 180,2+2,9 304,2±9,1* 205,0±7,8* (160,4+4,2) * 222,3+2,9* (178,0±4,0) 215,1+6,8* (160,0+5,9) * 198,8+5,1* (220,0+4,8) * 201,6±6,0 (2!7,2±5,3) * 211,4+6,1* (189,5±4,7)

рН крови 7,52+0,016 7,53+0,019 7,36±0,01* (7,08+0,018)* ' 7,38+0,018* (7,14+0,019)* 7,51±0,013* (7,56+0,015) 7,56+0,012* (7,46+0,02)* 7,58±0,014* (7,44+0,013)* 7,54+0,019 (7,49±0,011)

Примечание. В скобках - одноименные показатели подопытных животных не получавших комбинацию препаратов (1У). Статистически значимая связь между I - ГУ,! - И, III - 1У группами обозначено *

ной агрегации тромбоцитов и интенсивность дезагрегации, сокращалось время дезагрегации и время начала вторичной агрегации.

Через 6 ч после оживления отмечалось уменьшение интенсивности первичной агрегации тромбоцитов, увеличение времени дезагрегации, исчезновение интенсивности вторичной волны агрегации, что являлось следствием нарушения "реакции высвобождения" тромбоцитарных факторов. Некоторая тенденция к нормализации процессов агрегации тромбоцитов намечалась к концу 1 сут, но вторичная волна агрегации не определялась, что свидетельствует о продолжающейся коагулопатии потребления факторов свертывания крови, в данном случае - факторов, выделяемых тромбоцитами. Через 3 сут параметры АГ приближались к исходным величинам.

Таким образом, комплексное гемостатическое обследование во время клинической смерти и в постреашшационном периоде позволило в целом выявить следующие нарушения агрегатного состояния крови (табл.2, IV группа). В частности, общая коагулирующая активность в период клинической смерти характеризуется резкой гиперкоагуляцией: уменьшается время реакции (на 35,5%) и время начала вторичной агрегации (на 30,3%), снижается количество циркулирующих тромбоцитов (на 40,1%). Визуально наблюдается усиление их агрегации с одновременным нарастанием интенсивности первичной агрегации тромбоцитов на 4%. Снижение числа тромбоцитов в этот период, очевидно, связано с нарушением гемодинамики, стазом и агрегацией форменных элементов крови. На 30-й мин восстановительного периода уменьшается время реакции (на 32,3%), время начала вторичной агрегации (на 19,1%), количество тромбоцитов (на 20%), интенсивность агрегации возрастает на 4,7%. Через 3 ч после оживления общая коагулирующая активность крови отражает максимальное развитие процессов гиперкоагуляции и значительное снижение параметров ТЭГ и ЭлКГ: время реакции - на 42%, время образования сгустка - на 50%, константы свертывания - на 34,8%, время дезагрегации - на 13,5%, время начала вторичной агрегации - на 31,9% и продолжительность свертывания - на 38,1%. Максимальная амплитуда ТЭГ возрастает на 18,1%. Количество тромбоцитов в пределах нормы, но сохраняется тенденция к их агрегации. Показатели АГ свидетельствуют об агрегации и дезагрегации тромбоцитов.

В интервале от б до 24 ч общая коагулирующая активность крови характеризуется: увеличением времени реакции на 54,8% и времени начала вторичной агрегации на 33,8%, что свидетельствует о гипокоагуляционных сдвигах в агрегатном состоянии крови. Значительно снижается количество тромбоцитов (к 6 ч - на 58,5% и к концу 1-х сут - на 54,2%). Интенсивность первичной агрегации тромбоцитов снижена в сравнении с предыдущими сроками наблюдения. Отсутствие интенсивности вторичной волны агрегации, вероятно, связано с развивающейся коагулопатией потребления факторов свертывания крови. К концу 3-х сут изменение рядов параметров ТЭГ и ЭлКГ свидетельствует об уме-

ренной гиперкоагуляции с приближением некоторых показателей к норме. Количеств« тромбоцитов в пределах нормы, хотя имеет место умеренно выраженная их агрегация Ниже приводится характеристика гемостазиологических нарушений по фазам.

I фаза гемостаза во время клинической смерти и на протяжении первых 30 мш восстановительного периода характеризуется повышением толерантности плазмы к гепа рину и уменьшение времени рекальцификации плазмы, что в совокупности с изменение\ ТЭГ и ЭлКГ свидетельствует о развитии реактивной гиперкоагуляции, достигающей наи большей выраженности к концу 3-го ч постреанимационного периода. На развитие гиперкоагуляции, особенно в первые 30 мин после реанимации, может оказать влияние снижение рН крови до 7,14, что закономерно инактивирует гепарин, а это способствует угнетению противосвертывающей системы крови и проявлению гиперкоагуляционных изменений крови. В интервале 6-24 ч отчетливо выявляется гиперкоагуляция, увеличивается время рекальцификации плазмы и снижается ее толерантность к гепарину. На 3-й сут вновь нарастает гиперкоагуляция - время рекальцификации плазмы уменьшается, а толерантность к гепарину повышается.

II фаза гемостаза характеризуется укорочением протромбинового и тромбиново-го времени как во время клинической смерти, так и в первые 30 мин восстановительного периода. В дальнейшем протромбиновое время продолжает сокращаться, однако, тром-биновое время несколько удлиняется, что свидетельствует о начинающемся потреблении факторов свертывания крови. В период (6-24 ч) расход факторов свертывания увеличивается, о чем свидетельствует удлинение протромбинового и тромбинового времени, а к концу 3 сут протромбиновое и тромбиновое время вновь укорачивается. Через 30 мин после оживления отмечается увеличение тромбинового индекса на 18,2%, а антитромби-новая активность снижается на 15,5%. К Зч антитромбиновая активность начинает увеличиваться (на 6,9%) и в интервале 6-24 ч превышает контрольные значения на 62,2% и 45,2% соответственно, что свидетельствует об активации противосвертывающей системы. На 3-й сут протромбиновый индекс превышает контрольные значения на 23,7%, а тром-биновая активность оказалась меньше на 9%.

III фаза гемостаза характеризуется отсутствием достоверных изменений содержания общего фибриногена в течение первых часов постреанимационного периода и лишь в интервале 6-24 ч наблюдается резкое снижение его содержания, что характерно для коагулопатии потребления факторов свертывания крови. Из табл. 2 (IV группа) видно, что следы фибриногена В появляются уже во время клинической смерти, а после оживления реакция на фибриноген становится резко положительной, особенно в течение 1-х сут. К концу 3-х сут отмечается снижение сосудистого свертывания крови. Фибринолитиче-ская активность к концу клинической смерти усиливается 1,5 раза, но через 30 мин она

>слабевает в 1,5 раза, через 3 ч - в 2,1 раза. Через сутки фибринолиз усиливается, что свя-ано, очевидно, с продолжающимся лизисом микротромбов в системе микроциркуляции.

Таким образом, 8-минутная остановка кровообращения и последующее оживление организма вызывают фазные изменения показателей свертывания крови и фибрино-1иза, протекающие в виде реактивной гиперкоагуляции, возникающей уже в конце клинической смерти и продолжающейся на протяжении первых 30 мин восстановительного периода с переходом в первую гшеркоагуляционную фазу ДВС-синдрома, которая отчетливо проявляется через 3 ч. В период с б ч и до конца 1 -х сут гиперкоагуляция постепенно переходит в гипокоагуляцию (II фаза ДВС-синдрома) с развитием коагулопатии потребления факторов свертывания крови и завершается через 3 сут фазой остаточных явлений тромбозов и блокад (III фаза ДВС-синдрома).

На 2-ом этапе исследования сравнили динамику выявленных гемостатических нарушений у животных, перенесших 8-минутную остановку кровообращения, с изменениями этих же параметров у животных, оживленных после клинической смерти, вызванной 8-минутной механической асфиксией и 4-минутной клинической смертью от острой кровопотери. Результаты этих исследований содержатся в табл. 3. Анализ показателей гемостаза позволяет отметить, что в постреанимационном периоде (до 3 сут) независимо от причины, вызвавшей клиническую смерть, развиваются однотипные фазные нарушения свертывания крови, которые, незначительно варьируя, протекают в виде реактивной гиперкоагуляции, возникающей во время клинической смерти и постепенно нарастающей в течеште первых 3 ч с последующим переходом в гипокоагуляцию, интенсивно выраженную в интервале с 6 до 24 ч и повторным развитием умеренной шперкоакуляции на 3-и сут постреанимационного периода.

Таким образом, однонаправленность постреанимационной динамики основных гемостатических показателей независимо от модели клинической смерти свидетельствует о том, что ДВС-синдром можно рассматривать как типовой патологический процесс, свойственный постреанимационной болезни вообще.

Как видно из табл.4 (IV группа), пережатие сосудистого пучка средостения на 8 мин существенно активирует свободнорадикальные процессы в эритроцитах, сердце, мозге, печени и легких, о чем свидетельствует достоверное увеличение уровня гидроперекисей липидов во всех исследуемых объектах. После оживления содержание гидроперекисей липидов нарастает, достигая максимума к 3 ч, свидетельствуя об интенсификации процессов ПОЛ за счет возрастания объемного кровотока и повышения напряжения кислорода. И лишь к концу 3-х сут появляется тенденция к уменьшению концентрации гидроперекисей липидов.

Сравнительная динамика гемостатнческих показателей (М±т) крыс, перенесших клиническую смерть от остановки кровообращения (ОСК), вызванной пережатием сосудистого пучка средостения, механической асфиксии (МА) и острой кровопотери (ОК)

Показатель Контроль Опыт Клиническая Время после оживления

смерть 30 мин Зч 6ч 1 сут 3 сут

Время реакции МА 1,8+0,1* 1,9±0,2* 1,7+0,1* 5,1±0,2* 4,810,2* 3,8±0,2*+

(Р), мин 3,0+0,2 ОСК 2,0+0,1* 2,2+0,1* 1,9+0,2* 4,9+0,2* 4,610,2* 3,2±0,1

ОК 4,7±0,1* 4,610,2* 3,410,09 ■ •

Конец сверты- МА 167,2+2,1* 191,113,4* 185,3+3,2* • 349,0±5,0* 338,014,0*+ 199,614,3*+

вания (Тз), с 248,б±4,2 ОСК 174,3+3,5* 189,714,1* 179,7±5,4* 337,0±7,5* 321,214,8* 217,713,8*

ОК 340Д±4,6* 320,014,6* 230,115,0*

Количество МА 160,1+6,0*+ 249,7±7,8* 340,0+4,6+ 145,б±3,7*+ 177,416,4*+ 356,317,0

тромбоцитов, 354,1±5,8 ОСК 229,4+5,5* 270,1+6,0* 319,6+7,2* 163,2+4,5* 230,114,6* 350,415,4

х109/л ОК 200,3+4,8*+ 290,619,2* 327,616,7* 159,815,8* 210,3+8,3* 352,7+6,3

Время ре- МА 162,2+3,3* 170,0±3,9* 151,8+4,4* 228,5+5,4* 220,415,6 179,415,2+

кальцифика- 180,2+2,9 ОСК 160,4+4,2* 178,0+4,0 160,015,9* 220,0±4,8* 217,2153* 189,514,7

ции плазмы, с ОК 218,214,9* 210,414,6* 190,015,9

Протромбино- МА 18,3+0,8* 19,3±0,9* 17,4±1,0* 36,8+1,7* 34,311,8* 19,810,9*

вое время, с 24,1 ±0,7 ОСК 20,0+0,7* 21,1+1,0* 18,0+1,2* 34,711,0* 31,111,6* 21,611,0*

34,1+1,2* 30,211,0* 20,711,3*

Фибриноген МА 1,бЮ,06* 1,8±0,07 1,7+0,08 1,2+0,07* 1,3±0,09* 1,910,07

общий, г/л 1,8+0,04 ОСК 1,7+0,06 1,8±0,05 1,8+0,06 1,3±0,07* 1,5+0,08* 1,810,06

ОК 1,3±0,09* 1,410,05* 1,8+0,07

Фибириноли- МА 68,9+2,3* 102,1 ±4,0+ 234,115,2* 140,5±2,8* 92,313,0*+ 80,612,7 *

тическая ак- 110,0±3,1 ОСК 69,5+2,8* 162,0+4,1* 230,0+7,3* 158,514,2* 80,914,0* 70,513,8*

тивность, мин ОК 143,6+4,9*+ 84,112,2* 67,5+4,8*

Фибриноген В, МА + - + + + + +

балл + - ОСК + - + + + + +

ОК + +

Примечание. Достоверные различия по отношению к контролю * . Достоверные различия по отношению к группе "ОСК" +

Влияние профилактического введения комбииации препаратов (даларгин + милдронат) на содержание гидроперекисей липидов (ммоль/кг) в органах и тканях системы гемостаза крыс в постреанимационном периоде (М±т)

Объект Контроле Д+М+ Клиническая 30 миг; 3 ч 6ч 1 сут 3 сут

Исследова- (I) контроль смерть

ния (II) (III)

Эритроциты 0,72+0,02 0,52+0,01* 0,85±0,01* 0,93±0,03* 0,8±0,05* 0,84±0,07* 0,79±0,02* 0,82±0,02*

(1,1+0,03)* (1,2+0,04)* (2,0±0,02)* (1,6±0,08)* (1,4+0,07)* (1,0±0,03)*

Сердце 5,4±0,27 4,0+0,21* 6,0±0,17* 6,1+0,25* 6,6±0,32* 6,5+0,25* 6,3+0,12* 6,0+0,26*

(7,0±0,29)* (7,4±0,27)* (8,3±0,23)* (8,3±0,19)* (9,0+0,7)* (8,5+0,34)*

Мозг 5,2+0,17 3,8±0,13* 5,6+0,19* 5,9±0,14* 6,3+0,27* 7,0±0,28* 6,2+0,21* 6,1+0,16*

(6,8+0,3)* (11,1±0,5)* (17,9+0,3)* (12,1±0,7)* (14,4+1,5)* (9,6+0,29)*

Печень 7,1±0,19 5,2±0,24* 7,6±0,24* 7,7±0,33* 7,4±0,17* 7,2±0,46* 7,4±0,19* 7,3±0,33*

(11,0+0,5)* (14,Ш,5)* (17,2±0,5)* (9,9±0,43)* (11,0+0,6)* (8,9±0,33)*

Легкие 4,3+0,21 3,0+0,19* 5,1±0,26* 5,7±0,16* 5,2+0,11* 5,3±0,25* 4,9+0,32* 5,0±0,2*

(7,1±0,31)* (7,6±0,28)* (12,9±0,4)* (11,6±0,9)* (11,3±0,8)* (9,3±0,42)*

Примечание. В скобках - одноименные показатели подопытных животных не получавших комбинацию препаратов (ГУ). Статистически значимая связь между I - 1У, I - Н, III - 1У группами обозначено *

Между процессами активации свободнорадикальных процессов и активацией свертывания крови имеется тесная прямая корреляционная зависимость, что позволяет рассматривать активацию процессов ПОЛ в качестве важнейшего патогенетического фактора развития постреанимационных коагулопатий.

В раннем постреанимационном периоде наблюдались микроциркуляторные расстройства в альвеолярной ткани легкого. Данные расстройства проявлялись морфологическими признаками ДВС-синдрома и совпадали с фазами гипер- и гипокоагуляции, определяемыми при гемостазиологическом обследовании. Так, уже в первые минуты после оживления в микрососудах легкого определялись нарушения микроциркуляции, особенно в зонах повышенной воздушности альвеолярной ткани. Выявлялось резко выраженное полнокровие легочных сосудов, сменявшееся впоследствии дистонией и морфологическими признаками реологических нарушений крови - эритроцитарные агрегаты с переходом в сладж.

Через 3 ч после оживления число эритроцитарных агрегатов увеличивалось, а к концу 6-го ч во многих капиллярах и артериолах обнаруживались микротромбы часто имевшие структуру тромбоцитарных или фибриновых микротромбов. Через 6 ч наблюдались признаки гемокоагуляции: мелкоочаговые и внутриальвеолярные кровоизлияния, перивасаулярные кревоизлияния. К концу 1-х суток кровоизлияния составили 78,2% альвеолярной ткани, а через 3 сут наблюдалось некоторое уменьшение циркуляторных расстройств.

Таким образом, нами установлено, что независимо от причины в организме, пережившем клиническую смерть, в постреанимационном периоде всегда имеет место ге-мостазиопатия, протекающая в виде острого внутрисосудистого свертывания крови, имеющего фазное течение. Отмечается определенная закономерность совпадения к 3-м ч постреанимационного периода максимума свободнорадикального окисления липидов в крови и пшеркоагуляционной фазы ДВС-синдрома, в снижении пероксидации липидов в период 6-24 ч, с одновременным проявлением фазы гипокоагуляции и развитием коагу-ляпатии потребления факторов свертывания крови. Фаза остаточных явлений тромбозов и блокад (3 сут) характеризуется колебанием содержания первичных продуктов ПОЛ в исследуемых органах и тканях.

Предупреждение и коррекция постреанимационных нарушений системы гемостаза с помощью даларгина и милдроната

Разработке патогенетически обоснованных принципов профилактики и терапш гемостагических нарушений, вызванных терминальными состояниями посвящен слс дующий раздел исследований, проведенный в 3 этапа. На 1-м этапе в сравнительном ас пекте исследовали влияние трехкратного раздельного и совместного введения даларпш;

и милдроната до опыта и однократного введения комбинации этих препаратов за 1 ч до опыта на показатели агрегатного состояния крови, содержание гидроперекисей липидов у интактных животных.

Трехкратное введение милдроната в дозе 100 мг/кг не оказывает достоверного влияния на коагуляционные тесты (табл.5); форма ТЭГ, ЭлКГ и их основные показатели были близки к контрольным значениям. При введении даларгина или введение его совместно с милдронатом (однократно или трехкратно) регистрируется гипокоагуляционный тип ТЭГ и ЭлКГ, особенно после трехкратного введения комбинации препаратов. Общая коагулирующая активность в серии Д, ЗДМ, ДМ характеризуется значительным замедлением свертыванием крови. Во всех случаях отмечается замедление времени деазагрегации (ЭлКГ) от контрольных значений, что отражает торможение процессов тромбопластино-и тромбинообразования. Изменение показателей ТЭГ сходно с изменениями ЭлКГ. На клеточный гемостаз исследуемые препараты достоверного влияния не оказывают.

Исхода из вышеизложенного, для I фазы гемостаза характерно увеличение времени рекальцификации плазмы и понижение толерантности плазмы к гепарину, что особенно выражено при трехкратном предварительном введении комбинации препаратов. Во II фазе выявлено снижение протромбинового индекса (исключая применение милдроната). Наибольшее снижение этого показателя отмечается при трехкратном введении комбинации препаратов (на 34%). Антитромбиновая активность во всех случаях увеличивается. Для III фазы гемостаза характерно умеренное торможение фибринолитической активности во всех сериях (исключая милдронат) и отрицательная проба на продукты пара-коагуляции. Количество фибриногена близко к контрольным значениям. Было исследовано влияние даларгина, милдроната и их комбинации на содержание гидроперекисей липидов в органах и тканях системы гемостаза (табл.5). Отчетливое уменьшение уровня концентрации гидроперекисей в органах и тканях системы гемостаза наблюдается при предварительном трехкратном введении даларгина, трехкратном (существенное снижение) и однократном введении комбинации препаратов.

Таким образом, даларгин в дозе 100 мкг/кг как самостоятельно, так и в комбинации с милдронатом обладает гипокоагуляционным и фибринолитическим действием, что, возможно, обусловлено его способностью уменьшать интенсивность сводобнорадикаль-ного окисления липидов в органах и тканях целостного организма.

На II этапе исследований установлено, что трехкратное профилактическое введение комбинации препаратов способствует более раннему возобновлению сердечных сокращений, самостоятельного дыхания, роговичных рефлексов и самостоятельных движений. Оживляемость животных возросла с 56,8% до 73,6% и более чем в 2 раза снизилась летальность в раннем постреанимационном периоде. При гемостатическом обследовании установлено, что профилактическое введение комбинации препаратов предупреж-

Влияние даляргиня, мнлдропатя и комбинации этих препаратов на показатели системы гемостаза и на содержание гидроперекисей липидов (ммоль/кг) в органах и тканях система гемостаза интактных крыс (М±т)

Показатель Контроль Серии опытов

М д ЗДМ ДМ

Начало свертывания (Т^, с 64,8±1,4 60,3±2,1 150,1±5,7* 190,3±2,5* 150,5+5,1*

Конец свертывания (ТД с 248,6+4,2 261,3±10,7 4б2,5±11,4* 480,2±10,7* 441,7±9,4*

рН крови 7,51+0,016 - 7,5Q+0,013 7,51+0,011 7,51+0,019 7,53+0,014

Количество тромбоцитов х 109/л 354,1±5,8 : 358,3±4,1 350,0±7,6 340,6±б,8 351,1±6,1

Время рекальцификации плазмы, мин )80,2±2,9 ; 190,4±10,6 215,9+5,6* 304,2+9,1* 205,0±4,3*

Толерантность плазмы к гепарину, мин 8,б±0,4 8,8±0,7б 10,9+0,8* 15,6+0,8* 11,1±0,3*

Протромбиновое время, с 24,1±0,7 ' 24,0+0,8 28,2+0,3* 36,5+0,7* 29,0+0,8*

Тромбиновое время, с 20,1±0,3 : 20,0+0,8 23,1+0,9* 24,2±0,7* 23,7+0,5*

Концентрация фибриногена, г/л 1,8±0,04 : 1,80±0,57 1,8±0,71 1,7±0,бЗ 1,84±0,9

Фибриноген В, балл + - : - - -

Фибринолитическая активность, мин 110,0±3,1 1 111,2±5,0 139,1±6,8* 142,2+9,2* 140,0±8,4*

Эритроциты 0,72±0,02 , 0,70±0,05 0,61+0,02* 0,52±0,01* 0,59±0,02*

Сердце 5,4±0,27 5,6±0,18 4,3±0,28* 4,0+0,21* 4,2±0,43*

Мозг 5,2±0,17 5,0+0,23 4,1±0,1* 3,8+0,13* 4,0±0,21*

Печень 7,1±0,19 6,5+0,12 6,0±0,21* 5,2+0,24* 5,8+0,18*

Легкие 4,3±0,21 3,9±0,21 3,4+0,23* 3,0±0,19* 3,1±0,31*

Примечание. М - серия опытов, где животные получили милдронат в дозе 100 мг/кг за 48, 24 и 1ч до опыта; Д - серия опытов, в которой животные получили даларгин в дозе 100 мкг/кг за 48, 24 и 1 ч до опыта; ЗДМ - серия опытов, где животные получили даларгин + милдронат в дозе соответственно 100 мкг/кг и 100 мг/кг за 48, 24 и 1 ч до опыта, ДМ - серия опытов, где животные получили даларгин + милдронат в дозе соответственно 100 мкг/кг и 100 мг/кг за 1 ч до опыта.

Статистически значимая связь по отношению к контролю *

цает развитие основных признаков ДВС-синдрома, более четко фиксируются изменения токазателей коагулограммы (табл.2). Общая коагулирующая активность во время клинической смерти проявлялась укорочением времени реакции и времени начала вторичной 1грегации. Наблюдалось ослабление агрегации тромбоцитов, что совпадало по времени с эслаблением интенсивности первичной агрегации тромбоцитов. Начиная с 30-й мин и к концу 3-х сут отмечалась тенденция к постепенной нормализации параметров ТЭГ, ЭлКГ я показателей коагулограммы.

В условиях применения препаратов с профилактической целью I фаза на этапе клинической смерти характеризуется умеренным уменьшением времени рекальцифика-ции плазмы и умеренным повышением толерантности плазмы к гепарину. В период от 30 мин до 3 ч наблюдается увеличение времени рекальцификации плазмы и повышение то-терантности плазмы к гепарину, с постепенным возвратом показателей до исходных значений к концу 3 сут постреанимационного периода.

Во II фазе отмечается некоторое укорочение протромбинового и тромбинового времени во время клинической смерти. В дальнейшем эти показатели несколько удлиняются с постепенной нормализацией в интервале от 6 ч до 3 сут. Уменьшается глубина метаболического ацидоза (pH увеличивается), следовательно, не происходит угнетения противосвертывающей системы крови и не выявляются гиперкоагуляционные сдвиги в крови.

III фаза характеризуется отсутствием признаков коагулопатии потребления. На-иичие продуктов паракоагуляции близко к контрольным значением, что свидетельствует зб отсутствии признаков внутрисосудистого свертывания крови.

Биохимическими исследованиями установлено, что предварительное введение комбинации препаратов существенно снижает содержание гидроперекисей липидов в зрганах и тканях системы гемостаза (табл. 4), особенно к 3 ч постреанимационного пе-эиода. Как видно из таблицы, снижение процессов пероксидации липидов совпадает с нормализацией показателей системы гемостаза.

При морфологических исследованиях выявлено, что в прогностическом отноше-ши морфологические изменения более благоприятны при профилактическом введении трепаратов. Они выражаются в виде мелкоочаговых, хотя не множественных дис- и ате-1ектазов, единичных мелкоочаговых интерстициальных и внутриальвеолярных кровоиз-

7ИЯНИЙ.

Учитывая, что в опыте гаперкоагуляция, гипокоагуляция, шпофибриногенемия i тромбоцитопения проявляются в первые 24 ч после оживления с переходом в стадию -»статочных явлений тромбозов и блокад на 2-3-и сут постреанимационного периода, в •оде третьего этапа исследования использовали комбинацию препаратов (даларгин +

милдронат) с лечебной целью. Даларшн и милдронат вводили в однократной дозе соответственно 100 мкг/кг и 100 мг/кг сразу после оживления, а в последующем еще дважды -через 1 сут и 2 сут после реанимации.

При оценке лечебного эффекта комбинации препаратов (табл. 6) выявлялось его положительное действие практически на все показатели коагулограммы, но выраженность изменений несколько ниже, чем при предварительном введении этих препаратов. На протяжении 2-3 сут происходит постепенная нормализация основных параметров ТЭГ, ЭлКГ и АГ. Установлено, что введение препаратов с лечебной целью уменьшает интенсивность ПОЛ и накопление гидроперекисей липидов в органах и тканях системы гемостаза, что особенно отчетливо проявляется при повторных введениях на 2-е и 3-й сут после оживления, но антиоксидантный эффект более выражен при трехкратном профилактическом введении.

У животных, которым препараты вводили сразу после оживления, площадь кровоизлияний в 1-е сут уменьшалась на 48%, через 2 сут - на 36%, через 3 сут площадь кро-вс.1.лияний составляла всего 21%.

В заключение, подводя итог результатам собственных исследований, необходимо отметить, что нарушения системы гемостаза к концу клинической смерти, вызванной острой остановкой кровообращения, носят обратимый характер. Рециркуляция и реокси-генация в раннем периоде оживления, с одной стороны, усугубляет повреждающее действие ряда факторов, имеющих место в системе гемостаза во время клинической смерти, а с другой стороны, способствует появлению новых, вызывающих дополнительные повреждения органов и тканей системы гемостаза. Ведущими среди них является гипоксия, в том числе вторично возникающая в раннем постреанимационном периоде, гиперкатехолами-нения, чрезмерная активация процессов ПОЛ, метаболический ацидоз и гипоэргоз (рис. 1).

В ходе наших исследований установлено, что предварительное введение комбинации препаратов (даларгин + милдронат) способствует ограничению интенсивности процессов ПОЛ в органах и тканях системы гемостаза, ослаблению явлений диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови. В конечном итоге, это повышает устойчивость организма к повреждениям, увеличивает продолжительность жизни и уменьшает летальность животных, перенесших клиническую смерть, вызванную острой остановкой кровообращения. Положительные результаты были получены и при введении комбинации препаратов во время проведения реанимационных мероприятий и в восста-н^тг*'гельном периоде.

Вероятно, в условиях антирадикальной и антиоксидантной защиты гемостатиче-ский потенциал крови переходит на новый более адекватный уровень функционирования,

Таблица 6

Влияние даларгина и милдропатл, вводимых после оживления на постреанимаиионную динамику показателей

коагулограммы оживленных крыс (М±т)

Показатель • Контроль (I) Д+М+контроль (Н) Зч 6ч 1 сут 3 сут

(П1)

Начало свертывания (Т]), с 64,8±1,4 190,3+2,5* 70,7+2,9* (56,1+1,6)* 87,0±2,1* (72,2+1,4)* 71,б±1,3 (70,1+2,2)* 62,7±1,9* (69,1 ±2,5)

Конец свертывания (Тг), с 248,6±4,2 480,2±10,7* 197,6+6,1* (179,7±5,4) * 291,1+5,7* (337,0+7,5) * 286,5+6,6* (321,2±4,8) * 252,113,9* (217,7+3,8)*

Толерантность плазмы к гепарину, мин 8,6±0,4 15,6±0,8* 7,0±0,3 (6,2±0,4)* 7,6±0,5* (10,2+0,7)* 8,1 ±0,4* (10,1 ±0,6)* 8,9+0,4* (7.3+0,4)

Тромбиновое время, с 20,1 ±0,3 24,2±0,7* 18,6Ю,5* (21,5+0,7) * 19,7+0,8* (32,7+0,9)* 20,0±0,5* (29,2+0,5)* 20,3±0,6* (18,3±0,5)

Протромбиновое время, с 24,1 ±0,7 36,5±0,7* 22,3±0,6* (18,0±1,2) * 24,1+0,9* (34,711,0) * 22,9±0,5* (31,1±1,6)* 25,1±1,1* (21,611,0) *

Фибриноген общий, г/л 1,8±0,04 1,7±0,бЗ 2,0±0,09 (1,8±0,06) 1,9+0,05* (1,3+0,07) * 2,2±0,06* (1,5±0,08) * 2,0±0,03* (1,8±0,06)

Фибринолитическая активность, мин 110,0±3,1 142,2±9,2* 187,0±3,8* (230,0±7,3) * 142,1±2,8* (158,5+4,2) * 135,413,9* (80,9±4,0) * 105,3±4,0* (70,5±3,8) *

Фибриноген В, балл + - - + -(+-Н-) (+++) + -(++) (+)

Количество тромбоцитов, х 109л 354,1±5,8 340,6±6,8 346,816,6* (319,617,2) * 301,3+7,2* (163,2+4,5) * 352,2±5,5* (230,1±4,6)* 349,3±7,2 (350,4±5,4)

Время рекальцификации плазмы, с 180,2±2,9 304,219,1* 187,013,0* (160,015,9) * 187,5+3,3* (220,0+4,8) * 175,6+7,6* (217,215,3)* 183,6±1,9 (189,5±4,7)

рН крови 7,52±0,01б 7,53±0,019 7,53Ю,017 (7,56Ю,015) 7,58±0,014* (7,46+0,02)* 7,56+0,018* (7,44+0,013)* 7,51±0,013 (7,4910,011)

Примечание. В скобках одноименные показатели подопытных животных, не получавших даларгин + милдронат (IV). Статистически значимая связь между I и IV, I и II, Ш и IV обозначена *

Рис. 1 Роль перекисного окисления липидов и энергодефицита в активации свертывания крови в постреанимационном периоде (на основании результатов собственных исследований и литературных данных).

при котором сохраняется более жидкое состояние крови (O.K. Гаврилов, 1981). Уменьшая пероксидационные процессы, даларгин оказывает мембраностабилизирующее действие и уменьшает процессы тромбо-пластинообразования, ведущие к активации свертывания крови (Г.К. Золоев, 1985-1988). Одновременно даларгин выступает как модулятор функциональной деятельности симпатико-адреналовой системы, предотвращая выраженную гиперкатехоламинемию в условиях стресса (Г.К. Золоев, В.Д. Слепушкин, 1986-1991). Можно предположить, что при воздействии экстремальных факторов на организм даларгин, снижая интенсивность процессов ПОЛ и гиперкатехоламинемию, воздействует на триггерные механизмы активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза.

Милдронат, очевидно, обладая синергизмом к даларгину, уменьшает энергозатраты, энергетический дисбаланс организма в критических состояниях (Б.З. Симхович, 1988) и тем самым может способствовать повышению выживаемости животных и уменьшать постреанимационную летальность.

Было установлено, что у животных, получавших комбинацию препаратов с профилактической целью до клинической смерти, раньше появлялись сердечные сокращения, самостоятельное дыхание, раньше восстанавливались роговичные рефлексы, самостоятельные движения. Летальность животных в первые сутки восстановительного периода снижалась почти в 3 раза. Введение препаратов в конце клинической смерти также способствовало уменьшению летальности животных в постреанимационном периоде.

Результаты морфологических исследований показали, что комбинация препаратов (даларгин+милдронат) предупреждает выраженные нарушения в микроциркулятор-ном русле, что подтверждается умеренно выраженными морфологическими признаками внутрисосудистого свертывания крови в ткани легких.

Выводы

1. В восстановительном периоде после клинической смерти, вызванной механической асфиксией, острой кровопотерей и пережатием сосудистого пучка средостения, развиваются однонаправленные, однотипные фазные нарушения системы гемостаза, выраженность которых зависит от сроков постреанимационного периода.

2. К 3 ч постреанимационного периода формируется гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома переходящая к концу 1 сут в фазу гипокоагуляции и коагулопатии потребления. 3 сут - характеризуются фазой остаточных явлений тромбозов и блокад.

3. Система гемостаза интенсивно повреждается в первые часы восстановительного периода. Во время рециркуляции и реоксигенации нарастает интенсивность процессов ПОЛ в органах и тканях системы гемостаза, что по времени совпадает с началом формирования гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома.

4. Микротромбозы и кровоизлияния, наиболее выраженные к концу 1-х сут, являются основой нарушения системы гемостаза в восстановительном периоде, а ведущими патогенетическим факторами постреанимационной гемостазиопатии являются гипоксия, чрезмерная активация процессов ПОЛ, метаболический ацидоз и энергодефицит.

5. Профилактическое и лечебное (раздельное и совместное) введение комбинации препаратов (даларгин+милдронат) приводит к предупреждению активации клеточного звена гемостаза, предупреждению агрегации тромбоцитов и реализации реакции освобождения свертывающих факторов крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Резин В.А., Разгонов Ф.И. Обоснование применения антиоксидантов в предупреждении постреанимационной гемостазиопатии // Системные и клеточные механизмы адаптации организма к действию повреждающих факторов (тез. конф. патофизиологов Урала).-Челябинск, 1991.-С. 61-63.

2. Резин В.А., Разгонов Ф.И. Влияние даларгина на показатели агрегатного состояния крови интактных крыс // Нарушение механизмов регуляции при экстремальных и терминальных состояниях (сб. науч. трудов). - Омск, 1991. - С. 111-115.

3. Резин В.А., Разгонов Ф.И. Даларгин как средство, обладающее антикоагуля-ционной активностью // Профилактика и экспериментальная терапия экстремальных и терминальных состояний (мат. конф.). — Омск, 1992. - С. 91-93.

4. Резин В.А., Разгонов Ф.И. Ионол как средство лечения постреанимационный гемостазиопатии // Мат. к докл. объединенного пленума проблемных комиссий "Экстремальные и терминальные состояния" и "Научные основы реаниматологии" - Кемерово, 1994. - С.82-84.

5. Разгонов Ф.И., Резин В.А. Предупреждение постреанимационной гемостазиопатии даларгином // Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии (мат. межд. симпозиума, посвящ. 85-летию акад. РАМН В.А. Неговского). -Москва, 1994,- С.168-169.

6. Разгонов Ф.И., Долгих В.Т. Обоснование применения опиоидных пептидов в предупреждении постреанимационной гемостазиопатии // Патогенез и фармакокоррекция экстремальных и терминальных состояний (мат. науч. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения проф. И.Б. Мажбича). - Омск, 1995.- С.55-56.

7. Разгонов Ф.И., Резин В.А., Долгих В.Т. Предупреждение нарушений системы гемостаза даларгином и милдронатом в постреанимационном периоде // Там же. - С.56-60.

8. Резин В.А., Разгонов Ф.И. Нарушения системы гемостаза в постреанимационном периоде // Первый Российский конгресс по патофизиологии с международным участием. Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты). Тез. докл. - Москва, 1996. - С.306.

Рационализаторские предложения по теме диссертации.

1. Набор модифицированных крючков для пережатия сосудистого пучка сердца белых крыс. Удостов. на рац. предложение № 2197 от 26 октября 1991 г. / Омский гос. мед. ин-т. - Омск, 1991.

2. Световолоконный ларингоскоп для мелких лабораторных животных. Удостов. на рац. предложение № 2235 от 16 июня 1992 г. / Омский гос. мед. ин-т. - Омск, 1992.

3. Модификация метода тромбоэластографии для выявления активности началь-них этапов свертывания крови. Удостов. на рац. предложение № 2234 от 16 июня 1992 г. / Омский гос. мед. ин-т. - Омск, 1992.

4. Модель комбинированной клинической смерти у крыс. Удостов. на рац. предложение № 2287 от 16 января 1995 г. / Омская гос. мед. академия. - Омск 1995.