Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Лечебно-диагностическое значение пневмоэнцефалографии у больных с закрытой черепно-мозговой травмой

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ САРАТОВСКИЙ

п г государственный медицинский университет

РГЬ од

На правах рукописи

^ о ан,0 уд к 616.831-001-756

ЧАЙШАКОВ Пенджи Мандалович

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

14.00.13 — невропатология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1995

Работа выполнена в нейрохирургическом отделении Республиканской клиническом больницы им. Н. И. Пирогова ТУРКМЕНИСТАНА (г. Ашгабат).

Научный руководитель — заведующий кафедрой нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации Е. И. Бабиченко.

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой нервных болезней педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета, доктор медицинских паук, профессор Н. Н. Соловых.

Кандидат медицинских наук Л. Н. Фомина.

Ведущее учреждение — Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А. Л. Поленова.

Защита состоится «, ....../Ш:.............. 1995 г.

в .................. часов на заседании Специализированного совета

К.084.37.04 Саратовского государственного медицинского университета (410710, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112; телефон 51-11-89).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 1995 года.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских паук,

доцент Н. Е. Бабиченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно число больных с черепно-мозговой травмой во всех странах мира составляет более 10 млн. человек и ежегодно возрастает не менее чбм па 2 процента. По прогнозам, рассчитанным до 2000 года, частота и тяжесть черепно-мозговой травмы будут также возрастать.

Изучение эпидемиологии черепно-мозговой травмы в бывшем Советском Союзе показало, что ежегодно получали травму головного мозга до 1 млн. 200 тысяч человек, и четверо из каждой тысячи пострадавших погибали (А. Н. Коновалов и др., 1993).

Летальность при острой закрытой черепно-мозговой травме до настоящего времени остается довольно высокой и, по данным ряда авторов, составляет от 4% до 10% (И. М. Иргер и Н. Д. Лейбзон, 1967; В. М. Угрюмов, 1958; Э. Д. Лебедев с соавт., 1991; В. В. Ярцев с соавт., 1991; и др.).

Среди выживших, перенесших черепно-мозговую травму, возникающие после нее остаточные явления и различные осложнения вызывают резкие нарушения функций головного мозга, что приводит более чем у половины пациентов к полной или частичной утрате трудоспособности (Бабчин И. С. с соавт., 1960; Н. К. Боголепов и 10. Д. Арбатская, 1965; Н. Н. Мизинов и Н. К. Цибусов, 1967; и др.).

При повторных черепно-мозговых травмах в виде сотрясения или ушиба головного мозга легкой степени, по данным Е. И. Бабиченко и А. С. Хуриной (1982), в отдаленном периоде полная утрата трудоспособности отмечается у 15,7% и значительное ограничение трудоспособности — у 33,1% пострадавших.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что черепно-мозговая травма по своей распространенности, тенденции к нарастанию, высокой летальности и большому проценту ин-

валидности из чисто клинической превратилась в (эольшуКЗ социальную проблему, наносящую значительный экономический ущерб.

Изложенное свидетельствует о том, что дальнейшие поиски путей улучшения диагностики и лечения больных с закрытой черепно-мозговой травмой представляют собой весьма актуальную задачу.

Эндолюмбальное введение кислорода или воздуха с последующей пневмоэнцефалографней впервые в мире было произведено известным американским нейрохирургом W. Dandy в 1918 году, а в бывшем Советском Союзе — А. Н. Бакулевым (1924) в одной из хирургических клиник города Саратова.

В течение многих лет пневмоэнцефалография производилась только для диагностики последствий черепно-мозговых повреждений, поэтому значительная часть литературы по этому вопросу освещает изменения ликворосодержащнх пространств в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (Н. Н. Альтгаузен, 1942; Н. Н. Бурденко, 1950; Я. И. Гейнис-ман, 1942, 1943; М. Б. Копылов, 1968; Е. Г. Лубенский, 1952, 1956; С. Е. Народовольцева, 1965; D. Hauptman, 1928; G. Robertson, 1957; и др.).

В последние годы пневмоэнцефалография стала применяться с лечебной и диагностической целью в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы (Е. И. Бабиченко с со-авт., 1974, 1982; Л. А. Ваулина, 1975; Ю. Б. Гвоздев, 1970, 1974; А. С. Хубиев, 1967; и др.).

Несмотря на многочисленные работы, посвященные лечебной и диагностической ценности пневмоэнцефалографии при закрытой черепно-мозговой травме, остается ряд нерешенных и дискутабельных вопросов, касающихся верификации лечебной ценности данного метода на основании объективных методов исследования и изучения отдаленных результатов, а также характера и выраженности изменении ликворосодержащнх пространств головного мозга у одних и тех же больных в остром и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы. Это диктует необходимость дальнейшего изучения данных вопросов, попытка которого предпринята в настоящей работе.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение в клинических условиях лечебной и диагностической ценности эндолюмбального введения кислорода или воздуха с последующей краниографией, т. е. пневмоэнцефалогра-

фии в остром и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести. Уточнить показания к пневмоэнцефалографии как в остром, так и в отдаленном периодах травмы головного мозга. Оценить динамику изменений ликворосодержащих пространств головного мозга, начиная с острого и до отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы у одних и тех же больных. На основании полученных данных рекомендовать комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения данной категории больных, включающий в себя пневмо-энцефалографию.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1) оценить характер и выраженность изменений ликворосодержащих пространств головного мозга в зависимости от степени тяжести черепно-мозговой травмы в остром периоде ее;

2) с помощью объективных методов исследования и изучения результатов лечения оценить лечебную ценность пневмоэнцефалографии в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести;

3) изучить характер вегетативных нарушений и их динамику в процессе лечения, включавшего пневмоэнцефалогра-фию, в остром и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести;

4) изучить с помощью пневмоэнцефалографии динамику изменений ликворосодержащих пространств головного мозга в остром и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы у одних и тех же больных;

5) уточнить показания к пневмоэнцефалографии в остром и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.

Научная новизна. Впервые проведены комплексные исследования, касающиеся лечебно-диагностического значения эн-долюмбального введения кислорода или воздуха с последующей нневмоэнцефалографией как в остром, так и в отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы.

Выявлена зависимость изменений ликворосодержащих пространств головного мозга в различные периоды закрытой черелно-мозговой травмы от степени тяжести ее.

Впервые, по данньгм пневмоэнцефалографии, изучена динамика изменений ликворосодержащих пространств головно-

го мозга у одних и тех же больных в остром VI отдаленном периодах травмы головного мозга различной степени тяжести.

Дана объективная оценка лечебной ценности пневмоэнце-фалографии как в остром, так и в отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы.

Проведен комплекс лечебных мероприятий, включающий пневмоэнцефалографию и эндолюмбальное введение лидазы, способствующий значительному улучшению результатов лечения больных с закрытой черепно-мозговой травмой как в остром, так и в отдаленном периодах ее.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эндолюмбальное введение кислорода или воздуха с последующей пневмоэнцефалографией является доступным лечебным и достаточно информативным диагностическим методом как в остром, так и в отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы.

2. Характер патологических изменений ликворосодержа-щих пространств головного мозга, выявляемых при пневмо-энцефалографии, позволяет выбрать патогенетически обоснованную и наиболее целесообразную лечебную тактику.

3. Пневмоэнцефалография является весьма эффективным профилактическим и лечебным средством, способствующим предупреждению или уменьшению выраженности пролифера-тивно-спаечных процессов в оболочках головного мозга и сопутствующей им гипорезорбтивной гидроцефалии.

4. Лечебное значение пневмоэнцефалографии подтверждается не только клиническими наблюдениями, но и данными объективных методов, указывающих на нормализацию вегетативных нарушений, занимающих одно из ведущих мест в патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы.

5. Пневмоэнцефалография как эффективный лечебный и диагностический метод, доступный для применения в любом, даже небольшом, лечебном учреждении и не требующий специальной аппаратуры, должна найти более широкое применение в неврологических и нейрохирургических стационарах.

Практическая значимость. Получена новая информация о состоянии ликворосодержащих пространств головного мозга в зависимости от степени тяжести закрытой черепно-мозговой травмы. При этом установлено, что по мере нараста-

ния степени тяжести травмы головного мозга изменения субарахноидальных пространств и степень выраженности ги-порезорбтнвной гидроцефалии увеличиваются. Клинически эти изменения проявляются нарастанием выраженности общемозговых, очаговых симптомов, вегетативных нарушений и соответствующей инвалидизацией таких больных.

Эндолюмбальное введение кислорода или воздуха в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы у больных с ушибом головного мозга и субарахноидальным кровоизлиянием способствует более быстрой остановке кровотечения и, как показали данные пневмоэнцефалографии в отдаленном периоде у этих больных, значительно уменьшает формирование грубых пролиферативно-спаечных процессов в оболочках головного мозга.

При подозрении на внутричерепную гематому пневмоэнце-фалография позволяет выявить смещение желудочков мозга и своевременно предпринять необходимое оперативное вмешательство.

Пневмоэнцефалография, произведенная в остром и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы у одних и тех же больных, позволила выявить в отдаленном периоде нарастание внутренней гипорезорбтивной гидроцефалии. Выраженность последней находилась в прямой зависимости от степени тяжести перенесенной черепно-мозговой травмы, ее частоты и характера проведенного лечения в остром периоде ее.

Клинические проявления гидроцефалии в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы в зависимости от состояния ликвородинамики могут носить различный характер. В одних случаях при выраженной внутренней гипорезорбтивной гидроцефалии констатировалось нормальное ликвор-ное давление, скудная очаговая неврологическая симптоматика и компенсированное состояние больных с сохранением той или иной степени трудоспособности (так называемая пассивная гидроцефалия). В других же случаях такая же степень выраженности гидроцефалии у больных с аналогичной степенью тяжести черепно-мозговой травмы сопровождалась выраженной ликворной гипертензией, стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, гипертен-зионными явлениями на глазном дне, выраженными вегетативными нарушениями и ограничением или полной утратой трудоспособности (так называемая активная гидроцефалия).

Полученные данные свидетельствуют о том, что при наличии гидроцефалии того или иного характера лечение больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы не может носить однотипный характер, а должно быть конкретно индивидуализировано.

Пневмоэнцефалография в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы способствует нормализации ликво-родинамики за счет улучшения резорбции ликвора, что приводит к значительному улучшению состояния больных и повышению их трудоспособности.

Проведенные исследования доказывают большое диагностическое и лечебное значение пневмоэнцефалографии у больных с закрытой черепно-мозговой травмой как в остром, так и в отдаленном периодах ее, позволяют рекомендовать данный метод для более широкого применения, особенно при невозможности применения таких методов исследования, как каро-тидная ангиография или компьютерная томография, которые имеют только диагностическое значение и возможность применения которых в республиках Средней Азии, к сожалению, пока еще ограничена.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику в нейрохирургических отделениях клинической больницы имени Н. И. Пирогова Республики Туркменистан (г. Ашгабат), 1-й клинической больницы города Саратова, медико-санитарной части комбината «Химволокно» города Энгельса Саратовской области (Российская Федерация).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы: «Пневмоэнцефалография в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы»//В сб. «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии в практическом здравоохранении по материалам г. Саратова и Саратовской области». Саратов, 1993, с. 36—37). «Лечебно-диагностическое значение пневмоэнцефалографии при закрытой черепно-мозговой травме»//Учебно-методические рекомендации, Саратов, 1994, с. 3—15//соавт. Ю. Б. Гвоздев), «Состояние сосудистого тонуса и пульсового кровенаполнения у больных с закрытой черепно-мозговой травмой по данным реоэнцефалографии»// В сб.: «1-й Международный Региональный Симпозиум по реологии», Тез. докл. Саратов, 1994, с. 146//(соавт. 10. Б. Гвоздев и В. И. Цыганов); «Роль пневмоэнцефалографии в диагностике посттравматических церебральных арахноиди-

тов»//В сб. «Проблемы неврологии и нейрохирургии». Тез. докл. Саратов, 1995, с. 29—30, соавт. 10. Б. Гвоздев).

Апробация работы. Тема диссертации утверждена 16 мая 1993 года на заседании кафедры нейрохирургии Саратовского медицинского университета и 17 'мая 1993 года на заседании Ученого совета лечебного факультета того же университета. Работа апробирована 24 февраля 1994 года на совместном заседании кафедр нейрохирургии и нервных болезней педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Основные фрагменты исследования доложены на клинических конференциях отделений нейрохирургии Ашгабатской клинической больницы, 1-й и 6-й клинических больниц г. Саратова (Российская Федерация).

Структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописи, состоит из введения, двух глав обзора литературы, одной главы, посвященной характеристике обследованных больных и методам исследования, а также четырех глав собственных наблюдений. В общин объем работы входят обсуждение полученных результатов и выводы.

Работа иллюстрирована 14 таблицами, 13 рисунками (фото пневмоэнцефалограмм), 13 клиническими наблюдениями.

Указатель литературы содержит 200 источников на русском языке и 93 — на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Обследовано 300 больных с острой закрытой черепно-мозговой травмой различной степени тяжести, из которых повторные сотрясения головного мозга были у 120 чел., ушибы мозга легкой степени у 64 чел., ушибы мозга средней степени — у 50 чел., ушибы мозга тяжелой степени — у 20 чел., сдавление мозга внутричерепными гематомами — у 24 чел. или вдавленными переломами костей свода черепа — у 22 чел.

Подавляющее большинство больных — 240 из 300, т. е. 80% составили лица молодого наиболее трудоспособного возраста — от 20 до 50 лет.

По степени тяжести черепно-мозговой травмы все больные были разделены на две группы,

J группа —184 (61,3%) больных с легкой степенью черепно-мозговой травмы (повторные сотрясения и ушибы головного мозга легкой степени).

II группа — 116 (38,7%) больных с ушибами головного мозга средней или тяжелой степени, а также сдавленней мозга внутричерепными гематомами или вдавленными отломками костей свода черепа.

Обследование больных включало в себя клинический осмотр, неврологическое и рентгенологическое исследование, определение частоты пульса, измерение артериального и венозного давления, ликворологическое, нейроофтальмологиче-ское, отоневрологическое исследования, оценка вегетативной реактивности с помощью изучения терморегуляционного сосудистого рефлекса по методике И. А. Левиной и состояния проницаемости сосудистой стенки с помощью гидрофильной пробы Мак Клюра — Олдрича.

Всем наблюдавшимся больным было произведено эндо-люмбальное введение кислорода или воздуха с лечебной или диагностической целью с последующей пневмоэнцефалогра-фией.

Из 300 больных, лечившихся в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы, у 180 чел. изучены отдаленные результаты лечения в сроки от одного года до трех лет. Из них 150 пациентов, предъявлявшие те или иные жалобы, госпитализированы в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы для стационарного обследования и реабилитационного лечения. У всех госпитализированных больных применены аналогичные методы обследования, что и в остром периоде травмы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании проведенных исследований установлено, что черепно-мозговая травма в Туркменистане встречается в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. При этом' в возрастном отношении черепно-мозговой травматизм преобладает в молодом, наиболее трудоспособном возрасте — от 20 до 50 лет.

Общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика у обследованных нами в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы больных соответствовала степени тяжести травмы головного мозга.

Ликворологическое исследование показало, что у больных с легкой степенью черепно-мозговой травмы ликворное

давление в большинстве случаев было нормальным, а у больных с повторной черепно-мозговой травмой — пониженным, в то время как у больных с более тяжелой травмой головного мозга оно было чаще повышенным.

При легкой черепно-мозговой травме существенных изменений гемодинамики (пульса, артериального и венозного давления) обнаружено не было. Наряду с этим выявлены умеренные нарушения вегетативной регуляции (симпатического отдела его) в виде нарушения терморегуляционных механизмов и проницаемости сосудистой стенки, по данным проб И. А. Левиной и Мак Клюра — Олдрича.

При черепно-мозговой травме средней и тяжелой степени вегетативные нарушения были более выражены и, как правило, проявлялись лабильностью пульса, значительными колебаниями артериального и венозного давлений, нарушениями частоты и ритма дыхания, гипертермией.

Одномерная эхоэнцефалоскопия в первой группе больных смещения срединных структур головного мозга не выявила. Во второй группе, особенно у больных с тяжелыми ушибами мозга и внутричерепными гематомами, выявлялось смещение М-эха от 2 до б мм. Сопоставление данных ЭХО-эг у этих больных с клинической картиной не позволило четко дифференцировать массивные контузионные очаги от внутричерепных гематом, в связи с чем в таких случаях с диагностической целью произведена щадящая пневмоэнцефалография по А. В. Шевалье (1970), позволившая выявить наличие внутричерепной гематомы и произвести своевременное оперативное вмешательство.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) у больных 1-й группы регистрировала хорошо выраженный альфа-ритм с периодами выраженной синхронизации его. У больных 2-й группы на ЭЭГ отмечались значительные общемозговые явления с преобладанием активности медленного диапазона. Нерегулярный и неравномерный альфа-ритм сочетался с колебаниями тета-диапазона. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что ЭЭГ в некоторых случаях не позволяет провести четкую дифференциальную диагностику между массивными контузи-онными очагами и внутричерепными гематомами.

Электрокардиография у больных 1-й группы существенных изменений не выявила. Во 2-й группе больных у 84 из 116 чел. (72,4%) на ЭКГ была обнаружена синусовая бради-кардия, а у части из них — желудочковая экстрасистолия.

Нейроофтальмологическое исследование у больных 1-й группы не выявило изменений состояния глазного дна. Среди больных 2-й группы изменения на глазном дне отмечены у 73 из 116 чел. (62,9%).' Они характеризовались полнокровием вен, сужением или полнокровием артерий сетчатки, стушован-ностью границ, отеком и гиперемией дисков зрительных нервов.

Отоневрологнческое исследование показало, что длительность спонтанного нистагма составляет 3—4 дня в 1-й группе больных и 7—10—12 дней — во 2-й группе пациентов.

Эндолюмбальное введение кислорода или воздуха с последующей пневмоэнцефалографией в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы в подавляющем большинстве случаев производилось с лечебной целью (276 чел.) и лишь у 24 больных с подозрением на внутричерепную гематому — с диагностической целью. У всех этих'24 больных пневмоэн-цефалография (ПЭГ) выявила смещение желудочковой системы на передне-задних ПЭГ в противоположную от гематомы сторону.

У больных 1-й группы на пневмоэнцефалограм'мах, произведенных на 5—14-й день после травмы, выявлялись слипчи-вые изменения в оболочках мозга, проявляющиеся незаполнением газом той или иной части субарахноидальных пространств и сопутствующей им внутренней гипорезорбтивной гидроцефалией, при которой сроки резорбции газа на контрольных рентгенограммах составляли от 4 до 6 дней. У этих больных в течение того же времени сохранялись умеренно выраженные вегетативные нарушения, что позволило поставить их в определенную зависимость от степени выраженности внутренней гидроцефалии (в частности III желудочка) и сроков резорбции газа из ликворосодержащих пространств.

У больных 2-й группы на ПЭГ обнаруживались признаки более распространенного слипчивового или кистозно-слип-чивого арахноидита и более выраженная степень внутренней симметричной гидроцефалии, при которой сроки резорбции газа из ликворосодержащих пространств головного мозга составляли от 8 до 14 дней.

Комплекс лечебных мероприятий в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы, включавший в себя наряду с общеизвестными лечебными мероприятиями пневмоэнце-фалографию и эндолюмбальное введение лидазы, способст-

вовал значительному улучшению результатов лечения. Так, после проведенного лечения в остром периоде травмы трудоспособность полностью восстановлена у 198 из 300 чел., т.е. у 66% пациентов, что является лучшим показателем, чем данные ЦИЭТИН.

Отдаленные результаты лечения в сроки от одного до трех лет изучены из 180 из 300 наблюдавшихся в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы больных. Из них 150 человек по показаниям были госпитализированы для реабилитационного лечения. Среди госпитализированных 22 пациента имели в остром периоде травмы сдавление мозга внутричерепными гематомами или вдавленными отломками костей свода черепа, 20 чел. — ушибы мозга тяжелой степени, 83 — ушибы мозга легкой или средней степени и 25 чел. — повторные сотрясения головного мозга.

У большинства больных в клинической картине отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы преобладали общемозговые симптомы в виде головной боли, головокружения, быстрой утомляемости, неустойчивости эмоционально-волевой сферы, бессонницы и др.

Ведущее место в симптоматике отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы занимали вегетативные нарушения, которые проявлялись лабильностью пульса и артериального давления, ощущением «приливов» к голове, «игрой» вазомоторов лица, гипергидрозом. При исследовании терморегуляцнонного сосудистого рефлекса и состояния проницаемости сосудистой стенки получены изменения, прямо пропорциональные степени тяжести перенесенной черепно-мозговой травмы.

При иейроофтальмологнческом исследовании из всех госпитализированных в отдаленном периоде больных у одной трети на глазном дне выявлены те или иные признаки внутричерепной гипертензпи — полнокровие и расширение вен сетчатки, извитость вен и артерий, которые также находились в прямой зависимости от степени тяжести перенесенной черепно-мозговой травмы.

Всем 150 госпитализированным в отдаленном периоде травмы больным с лечебной целью произведено эндо-люмбальное введение воздуха в количестве 40—60 см3. При люмбальной пункции нормальное ликворное давление выявлено у половины больных, ликворная гипертензня — у 32,5;% (перенесших травму головного мозга средней или тяжелой

степени), ликворная гипотензия — у 27,5% больных (перенесших легкую повторную черепно-мозговую травму).

Пневмоэнцефалография в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы выявила у всех 150 больных наличие ограниченного или распространенного слипчивого или кистозно-слипчивого арахноидита, которому сопутствовала незначительно, умеренно или резко выраженная гидроцефалия. При этом сроки резорбции газа из ликворосодержащих пространств колебались от 5 до 12 суток.

Характер и распространенность рубцово-слипчивых изменений в субарахноидальных пространствах головного мозга и степень выраженности гипорезорбтивной гидроцефалии находились в прямой зависимости от степени тяжести перенесенной в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы.

Пневмоэнцефалография, произведенная с лечебной целью у одних и тех же больных в остром и отдаленном периодах травмы, из 150 пациентов у 110 (73,3%) выявила нарастание выраженности внутренней гипорезорбтивной гидроцефалии в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы.

В одних случаях нарастание выраженности внутренней гипорезорбтивной гидроцефалии не сопровождалось гипертен-зионным синдромом, выраженной общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой и снижением трудоспособности этих пациентов в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы, т. е. имела место так называемая пассивная гидроцефалия.

В других случаях нарастание внутренней гипорезорбтивной гидроцефалии клинически носило прогрессирующий характер, что проявлялось довольно выраженной общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, гипертензионны-ми изменениями на глазном дне, а также значительным снижением или полной утратой трудоспособности, т. е. имела место так называемая активная гидроцефалия.

В зависимости от характера выявленной в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы гидроцефалии проводилось целенаправленное реабилитационное лечение. Оно включало в себя широкий спектр рассасывающих и стимулирующих препаратов, эндолюмбальное введение кислорода с последующей пневмоэнцефалографией, а в ряде случаев — эндолюмбальное введение лидазы по методике, разработанной в клинике нейрохирургии Саратовского медицинского университета.

У всех 150 обследованных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы больных, получивших реабилитационное лечение, изучено состояние трудоспособности через 4 месяца с момента окончания стационарного и амбулаторного лечения (срок, установленный ВТЭК для пребывания на больничном листе). При этом установлено, что если до проведения реабилитационного лечения полностью трудоспособными были 48 человек (32%). то после лечения полностью трудоспособными стали 78 человек (52%). Таким образом, трудоспособность полностью восстановлена у 20% пациентов.

Среди пациентов, являвшихся в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы инвалидами III группы (84 чел.), после проведенного реабилитационного лечения трудоспособность полностью восстановлена у 22 чел., т. е. у 14,7%. Число полностью нетрудоспособных больных (инвалидность II группы) после реабилитационного лечения снижено с 18 до 10 чел., т. е. почти в два раза.

Выводы

1. Поясничная пункция с выведением геморрагического ликвора и эндолюмбальным введением кислорода или воздуха в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы, осложненной субарахноидальным кровоизлиянием, способствует более быстрой санации ликвора вследствие уменьшения длительности геморрагии и улучшению состояния больных.

2. Эндолюмбальное введение кислорода или воздуха в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы с последующей краниографией, т. е. пневмоэнцефалографня, при отсутствии других диагностических возможностей и соответствующих противопоказаний способствует выявлению внутричерепной гематомы и проведению своевременного оперативного вмешательства.

3. Пневмоэнцефалографня в остром периоде закрытой че-репно-мозгопой травмы позволяет уже в ранние сроки выявлять изменения субарахноидальных пространств и сопутствующую им гипорезорбтпвную гидроцефалию, степень выраженности которой находится в прямой зависимости от степени тяжести черепно-мозговой травмы и частоты ее, и своевременно назначать соответствующее лечение.

4. Лечебное значение пневмоэнцефалографии в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы проявляется бы-

стрым улучшением состояния больных, выравниванием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, нормализацией вегетативных нарушений, что может быть объяснено разъединением начинающих формироваться рыхлых обо-лочечных спаек и вследствие этого улучшением резорбции ликвора и уменьшением выраженности гидроцефалии.

5. Пневмоэнцефалография в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы выявляет изменения ликворосодер-жащих пространств головного мозга, степень выраженности которых у большинства больных по сравнению с острым периодом нарастает.

Лечебное значение пневмоэнцефалографии в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы неоспоримо подтверждается теми же клиническими и объективными данными, что и в остром периоде травмы, а также снижением процента инвалидности среди данных пациентов.

6. Выявляемая в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы гнпорезорбтивная гидроцефалия может носить пассивный или активный характер. Пассивная гидроцефалия не сопровождается гипертензионным синдромом, грубой общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, выраженными вегетативными нарушениями, и протекает при относительно удовлетворительном состоянии больных и сохранности трудоспособности. Активная гидроцефалия сопровождается умеренным или выраженным гипертензионным синдромом, более грубой общсмозговон и очаговой неврологической симптоматикой, резко выраженными вегетативными нарушениями и значительной ннвалнднзацней таких больных.

7. Наиболее важным показателем выраженности лнкворо-динамнческих нарушений как в остром, так и в отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы являются сроки исчезновения газа из желудочков головного мозга. При этом, как правило, резкое замедление резорбции газа (7—10—14 дней с момента его введения) указывает на выраженные нарушения лнквородинамики вследствие гииорезорбции.

8. Поясничные пункции с эндолюмбальным введением кислорода или воздуха при необходимости с последующей краниографией, т. е. пневмоэнцефалография, имеет большое диагностическое и лечебное значение и могут более широко применяться у больных в различные периоды закрытой черепно-мозговой травмы при наличии соответствующих показаний и с учетом противопоказаний.