Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Лечебно-диагностическая тактика врача общей практики при нарушениях микробиоценоза кишечника с кожными проявлениями

На правах рукописи

КИРЕЕВА Наталья Викторовна

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА С КОЖНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАЙ 7ПП7

Москва - 2007

003063445

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор СТРЕМОУХОВ Анатолий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ПОГРОМОВ Александр Павлович

доктор медицинских наук,

профессор БАРТ Борис Яковлевич

Ведущая организация1 Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф Владимирского

Защита состоится « » /-^С- 2007 года в «_» на

заседании диссертационного совета Д 208.040.13 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И М Сеченова Росздрава (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА имени И.М Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «¿^» </¿^¿^^2007 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.040.13,

кандидат медицинских наук, доцент АРХИПОВ

Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Сочетание дисбиоза кишечника и различных дерматозов часто встречается в амбулаторно-поликлинической практике терапевта, гастроэнтеролога, дерматолога и врача общей практики. Показано, что кожные проявления при наличии дисбактериоза кишечника встречаются в 70-79% случаев [Малова A.A. и соавт, 1996; Курников ГЮ. и соавт., 2002]. Выявлена и проанализирована более высокая обращаемость с жалобами на изменения состояния кожи пациентов с хронической патологией желудочно-кишечного тракта [Сергеева И.Г., 2005]. Доказано, что коррекция дисбиоза кишечника является необходимым и перспективным направлением в терапии аллерго-дерматозов [Куваева И Б и соавт, 1984, 1986, 2000; Малова А А и соавт, 1996; Рокасуева JI.A., 1996; Лыкова Е.А. и соавт., 2000; Boguniewicz М. и соавт., 2003; Зайцева С.В, 2003; Смирнова Г И., 2003; Баранов А.А и соавт., 2004] Выявлена зависимость развития розацеа от нарушений микрофлоры желудка и 12-ПК, а именно от излишнего заселения гастроинтестинального тракта больных Helycobacter pylori [Parish L.C. и соавт., 1995; Jansen Th. и соав., 1995; Rebora А. и соавт., 1995; Wolf R., 1996, Потекаев H.H. и соавт., 2004, Русак Ю.Э. и соавт., 2002]. Установлено, что при выраженных дис-биотических состояниях могут развиваться нарушения электролитного обмена, мембранного транспорта, процессов детоксикации, окислительного фосфорилирования и конкурентного поглощения витаминов, блокады и извращение иммунологических реакций, дисбиозы отдельных биотопов организма, что, в свою очередь, опосредованно влияет на состояние кожных покровов [Панюшин С К., 2002]. Однако проблема ведения пациентов с нарушениями микробиоценоза кишечника в сочетании с дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями остается нерешённой. Она требует комплексного индивидуализированного подхода с формированием у пациента высокой приверженности к терапии и эффективному взаимодействию с врачом. С этой точки зрения возрастает роль врача общей практики Тем не менее, в общей врачебной практике подходы к ведению этих пациентов практически не разработаны, что и определяет актуальность данной проблемы.

Цель работы

Целью работы явилось исследование особенностей сочетанного течения дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями, оценка взаимного влияния, разработка и внедрение в общую врачебную практику лечебно-диагностической тактики ведения пациентов

Задачи исследования

1. Изучить сочетание дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями.

2 Выявить особенности сочетанного течения и оценить влияние нарушений микробиоценоза кишечника на дерматологическую патологию

3. Разработать лечебно-диагностическую тактику ведения пациентов с данной патологией в условиях общей врачебной практики.

4. Провести расширенный клинико-фармакоэкономический анализ эффективности разработанного комплексного подхода к ведению пациентов в условиях общей врачебной практики.

5. Разработать рекомендации по ведению пациентов с нарушениями микробиоценоза кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями в условиях общей врачебной практики.

Научная новизна

1. Комплексно изучены особенности сочетанного течения дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями (атопического дерматита, пустулёзной формы акне, розацеа, себорейного дерматита, периорального дерматита) Установлено, что у большинства пациентов нарушения микрофлоры кишечника оказывают потенцирующие влияние на исследуемую дерматологическую патологию, что проявляется тенденцией к хронизации дерматоза, частым рецидивам, распространению процесса, торпидности к традиционной терапии.

2 Впервые, на основании изучения и оценки влияния нарушений микробиоценоза желудочно-кишечного тракта на дерматологи-

ческую патологию, разработан необходимый и достаточный лечебно-диагностический алгоритм выявления и коррекции исследуемых нарушений в амбулаторно-поликлинических условиях; в 97% случаев выявлена его высокая терапевтическая и противорецидивная эффективность. Показана клиническая и лабораторная эффективность проведения двух курсов пробиотической терапии, позволяющая достичь лабораторно подтвержденного эубиоза у 75% пациентов (р<0,001).

3. Впервые проведен расширенный клинико-фармакоэкономи-ческий анализ комплексного метода ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями в условиях общей врачебной практики. Выявлена статистически значимая большая терапевтическая польза, более высокая вероятность выздоровления (в 7,7 раз, р<0,05), более высокая противорецидивная эффективность (в 5,4 раза, р<0,05) по сравнению с традиционным лечением. Средний показатель клинико-фармакоэкономической эффективности предлагаемого метода лечения дисбиоза кишечника в сочетании с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями на коже составил 1,5, т.е. предлагаемый метод лечения дисбиоза в сочетании с кожными проявлениями позволяет сократить затраты на лечение в 1,5 раза (на 50%). Анализ расчетных данных показал, что разработанный комплексный подход к ведению пациентов с исследуемой патологией в условиях общей врачебной практики в 3 раза экономичнее затрат на оплату услуг «узких» специалистов

Практическая значимость

На основании исследования особенностей сочетанного течения выявлена и проанализирована роль нарушений микробиоценоза кишечника при ряде дерматологических заболеваний (атопическом дерматите, акне, розацеа, себорейном дерматите, периоральном дерматите). Разработан необходимый и достаточный лечебно-диагностический алгоритм ведения врачом общей практики пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями в амбулаторно-поликлинических условиях

Реализация результатов исследования

В практике кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ГОУ ВПО ММА имени И.М Сеченова Росздрава используется лечебно-диагностическая тактика ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями. Результаты исследования также применяются в работе следующих лечебно-профилактических учреждений. Поликлиники № 2 и Поликлиники № 3 ЦКБ РАН

Апробация диссертации

Проведена на конференции кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ММА имени И.М Сеченова 5 декабря 2006 г Материалы диссертации доложены и обсуждена на научных конференциях кафедры общей врачебной практики в период с 2003 по 2006 гг., на шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (2005), на научно-практической конференции РАН (2006), XIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2006).

Структура и объем работы

Диссертации изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу, иллюстрирована 15 рисунками, выписками из 8 историй болезни, 16 приложениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам; главы, посвященной результатам собственных исследований и их обсуждению; заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 122 источников, из них 31 - иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре общей врачебной практики лечебного факультета (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор A.A. Стремоухов) ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава.

Положения, выносимые на защиту

1 Нарушения микробиоценоза кишечника часто встречаются в сочетании с дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями. Для дерматологической патологии при этом свойственно хроническое течение с частыми рецидивами и резистентностью к проводимой терапии.

2. Наиболее частым является сочетание пустулёзной формы акне, атопического дерматита, розацеа, себорейного дерматита, периорального дерматита с дисбактериозом кишечника II степени.

3. Разработанная лечебно-диагностическая тактика ведения пациентов с дисбиозом кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями в условиях общей врачебной практики обладает высокой клинико-лабораторной и противореци-дивной эффективностью, результаты клинико-фармакоэкономическо-го анализа позволяют рекомендовать ее для широкого применения в амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждениях.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования было обследовано 352 пациента. Из них, для формирования основной группы, 192 человека, предъявлявших жалобы на нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта и наличие кожных высыпаний, были обследованы в условиях отделения общей врачебной практики Для формирования группы сравнения обследовано 160 пациентов городской поликлиники, находившихся под наблюдением гастроэнтеролога, из них 104 человека одновременно наблюдались у дерматолога.

Критериями включения были приняты: наличие у пациента дисбактериоза кишечника (лабораторно подтвержденного) в сочетании с жалобами на кожные высыпания (в виде пятнистых и/или папуло-пустулёзных элементов).

Критериями исключения являлись* наличие у пациентов острых или хронических эндокринных, инфекционных и онкологических

заболеваний, ожирения, лечение на протяжении исследования пероральными синтетическими ретиноидами (тяжелая степень акне и розацеа)

Клиническое обследование пациентов

Программа клинического обследования основной группы пациентов включала в себя сбор жалоб и анамнестических сведений, общеклинический осмотр, информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола, клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи, исследование кодограммы, анализ кала на скрытую кровь, микробиологическое исследование кала, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопию / ректоро-маноскопию (по показаниям).

Осуществлялось динамическое наблюдение; до и после лечения пациенты самостоятельно оценивали степень выраженности симптомов нарушения деятельности ЖКТ и степень выраженности проявлений дерматоза - по 10-ти бальной шкале (от 0 - «отлично, полное благополучие», до 10 - «плохо, не совместимо с повседневной жизнедеятельностью»). Верифицированные результаты сравнительного анализа были представлены в виде лепестковых диаграмм

Лечебно-диагностическая тактика врача общей практики при ведении пациентов основной группы представлена в таблице 1.

Для решения задач селективной деконтаминации кишечника применялся Интетрикс; для восстановления нормальной флоры -Линекс, Бифиформ, Хилак-форте; для коррекции ферментативной недостаточности - препараты Панкреатина; для коррекции диспепсии -Мебеверин, Метеоспазмил, Лактулоза; витаминотерапия - Аевит, Витрум, Компливит, Нормоспектрум, Перфектил, Ревалид, Триовит в среднетерапевтических дозировках. Дерматологическая терапия носила традиционный характер. При сочетании дисбиоза кишечника с акне применялись наружный средства1 лосьон левомицетиновый, молочко Видаля, паста ПВЛ, ПВЛ крем-эмульсия, чистый ихтиол, Раде-вит, Видестим, Исеак-крем. При сочетании дисбиоза и атопического дерматита- Видестим, Радевит, 0,1% крем/мазь метилпреднизолона ацепоната/ гидрокортизона 17-бутирата/ мометазона фуроата, паста борно-нафталановая, Топикрем, Топик 10. Тоник адреналино-резорци-новый, тоник мятный, молочко Видаля, паста ПВЛ с серой, 1% мет-

ронидазол крем/гель, лосьон левомицетиновый, азелаиновая кислота 20%(крем)/15%(гель), чистый ихтиол, Видестим - при сочетании дис-биоза и розацеа. Тоник мятный, молочко Видаля, ПВЛ крем-эмульсия, Видестим, Радевит - в терапии себорейного дерматита в сочетании с дисбизом. При дисбиозе кишечника с периоральным дерматитом применялись тоник адреналино-резорциновый, тоник мятный, молочко Видаля, лосьон левомицетиновый, паста ПВЛ с серой, ПВЛ крем-эмульсия, 1% метронидазол крем/гель, азелаиновая кислота 20%(крем)/15% (гель), Видестим, Радевит

Методы статистической обработки полученных данных

Применялись параметрические и непараметрические методы, входящие в пакет прикладных статистических программ для персонального компьютера - SPSS 12.0 и StatSoft STATISTIC А 6.0, а также методы, описанные Ребровой О.Ю. [2003], Флетчером Р., Флетчером С. и Вагнером Э. [1998]. С этой целью в работе определялись следующие параметры: средняя величина М (средняя арифметическая), мода Мо, средняя ошибка т, среднеквадратическое отклонение <т, дисперсия а. Вероятность возможной ошибки определяли с помощью статистического критерия Стьюдента t. Достоверность оценивали с помощью метода сравнения двух относительных частот бинарного признака внутри одной и в двух несвязанных группах. Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при р<0,05.

При проведении клинико-фармакоэкономического анализа был применен метод сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных (независимых) группах с построением и анализом четырехпольной таблицы (частный случай таблицы взаимной сопряженности). Рассчитаны следующие показатели- абсолютная частота признака (абсолютный риск) АР, терапевтическая польза (изменение абсолютного риска) ИАР - Attributable risk, отношение шансов ОШ - Odds ratio, стандартная ошибка тд для разности частот, стандартная ошибка ш для натурального логарифма ОШ, границы доверительных интервалов для ИАР и OLLI. Различия между группами по изучаемому признаку принимались статистически значимыми, если ДИ не включал 0. Достоверности различия частот определены при помощи критерия х* (для таблицы 2x2 - в точном решении Фишера), при этом р<0,05.

Таблица 1

Лечебно-диагностическая тактика врача общей практики_

Этап (визит) / Содержание Диагностика Лечебные мероприятия

1 Выяснение жалоб Сбор анамнеза Осмотр Формулирование диагноза Клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, коп-рологическое исследование, анализ кала на скрытую кровь, микробиологическое исследование кала; УЗИ,колоно-/ректо-романоскопия (по показаниям) Общие диетические рекомендации Витаминотерапия Наружная терапия

2 Клинический контроль результатов проводимой наружной терапии. Оценка результатов диагностических тестов. Принятие решения о путях коррекции выявленных нарушений Индивидуальные диетические рекомендации. Назначение лекарственных препаратов для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника и нормализации деятельности ЖКТ

3 Клиническая оценка проводимого лечения Микробиологическое исследование кала. По показаниям: клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование Коррекция проводимого лечения (при необходимости)

4 Комплексная оценка эффективности лечения на основании динамики клинической картины заболевания и результатов лабораторных исследований Коррекция терапии, либо. Рекомендации по профилактике рецидивов дисбиоза кишечника и дерматозов, уходу за кожей. Разработка индивидуальной карты питания

Клиническая характеристика пациентов

В основную группу исследования были включены 156 человек с лабораторно подтвержденным дисбиозом кишечника и кожными высыпаниями: 43% мужчин и 57% женщин, от 17 до 57 лет; преимущественно молодого возраста (68% до 31 г), средний возраст составил 30,4 ± 6,5 гг

В группу сравнения были включены 89 человек, находившихся одновременно под наблюдением гастроэнтеролога и дерматолога, с лабораторно подтвержденным дисбиозом кишечника и кожными высыпаниями- мужчин 30% и женщин 70%, от 18 до 60 лет; преимущественно молодого возраста (64% до 31 г), средний возраст составил 31,63 ± 4,8 гг.

Группы в исследовании сопоставимы, по основным параметрам сравнения (пол, возраст, длительность заболевания, нозологическая форма патологии ЖКТ, результаты копрологических исследований) различия статистически незначимы, что отражено в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика пациентов в группах исследования

Параметр сравнения групп Основная Группа Р

в исследовании группа (п=15б) сравнения (п=89)

средний возраст 30,4 ± 6,5 гг 31,63 ±4,8 >0,05

женщины 89 57% 59 70% >0,05

мужчины 67 43% 30 30% >0,05

длитель- 1-3 гг. 47 30% 29 33%

ность 3-5 лет 69 44% 40 45% >0,05

заболевания >5 лет 40 26% 20 22%

ср. длительн. заболевания 4,2 ± 1,3 4,1 ± 0,9 >0,05

пато- СРК с запорами 107 69% 54 61%

ло- СРК с чередованием 31 20% 23 26% >0,05

гия запоров и поносов

ЖКТ Привычные запоры 18 11% 12 13%

коп- колит с запором 107 69% 58 65%

роло бродильная диспепсия 35 22% 24 27% >0,05

гия гнилостная диспепсия 14 9% 7 8%

Результаты исследований и их обсуждение

Проанализирована частота встречаемости в амбулаторно-поли-клинических условиях пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями, характер микробиологических нарушений в группах исследования и варианты сочетанной дерматологической патологии (таблица 3).

Таблица 3

Характеристика сочетанного течения дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями

Параметр оценки сочетания Основная Группа Р

«дисбиоз + дерматоз» группа сравнения

Частота встречаемости 156 81% 89 86% >0,05

Распределение в I 28 18% 26 29%

группах по степеням II 75 48% 45 51% <0,05

дисбактериоза III 53 34% 18 20%

Д Акне пустулезная форма 58 37% 31 35%

И Атопический дерматит 29 19% 11 12%

С Розацеа 26 17% 18 20% >0,05

Б + Себорейный дерматит 25 16% 13 15%

И Периоральный дерматит 18 11% 8 9%

О Экзема - - 5 4,5% -

3 Хр. рецидивир. крапивница - - 5 4,5%

Среди пациентов с жалобами на нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта и наличие кожных высыпаний отмечена высокая частота встречаемости сочетания дисбиоза кишечника с различными дерматозами. 81% из 192 наблюдений (р<0,001) в группе клинического исследования, 86% из 104 наблюдений (р<0,001) в группе сравнения, что подтверждает литературные данные [Малова А.А. и соавт., 1996; Курников Г.Ю. и соавт, 2002; Сергеева И Г., 2005]

Таким образом, в рамках амбулаторного приема врача городской поликлиники статистически значимо и достоверно часто встречаются пациенты с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматологической патологией, имеющей пятнистые и/или папуло-пустулезные проявления.

В основной группе II степень дисбактериоза встречалась достоверно чаще, чем I (р<0,0001) и III степени (р<0,001). В группе сравнения II степень дисбактериоза в сочетании с дерматозами также встречалась достоверно чаще, чем I (р<0,03) и III степени (р<0,001). Таким образом, результаты наших наблюдений подтверждают данные литературы о том, что в сочетании с дерматозами встречаются различные степени нарушений микробиоценоза кишечника, но чаще - дисбакте-риоз кишечника II степени [Куваева И.Б. и соавт., 1986; Курников Г.Ю. и соавт., 2002]. Следует отметить, что в основной группе степени достоверности были выше А также достоверно чаще (р<0,03), в 34% случаев из 156 (по сравнению с 20% из 89 в группе сравнения), регистрировался дисбактериоз III степени.

В исследовании подтвержден тот факт, что наиболее характерными изменениями микробного пейзажа кишечника у пациентов с сочетанием дисбиоза и дерматозов являются снижение количества бифидобактерий в 89% и снижение количества лактобацилл в 62% случаев (р<0,001) [Куваева И Б. и соавт., 1986; Лыкова Е.А. и соавт., 2000; Курников Г Ю. и соавт., 2002]. Следует отметить, что не выявлено достоверных и статистически значимых количественно-качественных особенностей среди представителей дисбиозной флоры, которые можно было считать специфичными для пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника с дерматологической патологией (р>0,05)

Подтверждены данные о том, что, в сочетании с дисбиозом кишечника дерматозы отличаются торпидным течением и плохо поддаются традиционным методам лечения [Куваева И.Б. и соавт., 1986, Иванов В.В. и соавт, 2000, Курников Г.Ю. и соавт, 2002] - у 107 (69 %) из 156 пациентов (р<0,001) в основной группе, и у 60 (67%) из 89 в группе сравнения, длительность заболевания составила более 3-х лет (для атопического дерматита оценивалась длительность последнего стойкого обострения)

Таким образом, можно констатировать, что для пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматологической патологии (имеющей пятнистые и/или папуло-пустулёзные проявления) необходимым и достаточным будет комплексный подход к терапии, обеспечивающий сочетание коррекции дисбиотических нарушений с дерматологическим лечением.

Клинико-лабораторная эффективность разработанного метода

В рамках настоящего исследования был разработан и предложен для внедрения в амбулаторно-поликлиническую практику алгоритм ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями. В клиническом исследовании была оценена его эффективность. Результаты сравнительной самооценки пациентов до лечения и после по степени выраженности симптомов нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта в исследуемой группе представлены на рисунке 1.

нерегулярность стула

чередование запоров и поносов

до лечения □ после лечения

Рис. 1. Динамика жалоб со стороны ЖКТ в основной группе:

О - полное благополучие, 2 - беспокоит незначительно, редко, 4 - беспокоит умеренно; 6 - симптом выражен, беспокоит часто; 8 -беспокоит постоянно, крайне выражен; 10 - состояние не совместимое с повседневной жизнедеятельностью

По окончании первого курса приема пробиотиков в составе комплексной терапии 129 пациентов (83%) из 156 отмечали снижение выраженности симптомов нарушения деятельности ЖКТ и стойкое улучшение (р<0,001). Несколько более длительно сохранялись жалобы на нерегулярность стула, склонность к запорам. По окончании

лечебных мероприятий ни один пациент исследуемой группы не предъявлял жалоб на нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта.

Лабораторное выздоровление было подтверждено микробиологическим исследованием кала у всех пациентов основной группы. Динамика нормализации микробиологических показателей флоры желудочно-кишечного тракта после 1-4 курсов терапии представлена на рисунке 2.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Рис. 2. Динамика нормализации микрофлоры ЖКТ;

1 - после 1 курса терапии (22 человека из 156); 2 - после 2х курсов терапии (95 человек из 156); 3 - после 3-4х курсов терапии (39 человек из 156)

В исследовании показана статистическая значимость лабораторной эффективности 2-х курсов терапии пробиотиками: 61% из 156 наблюдений (р<0,001). Также выявлено, что она достоверно выше по сравнению с лабораторной эффективностью 1 курса: 14% из 156 случаев (р 2/10,001), Лабораторная эффективность 3-х курсов терапии. 25% наблюдений из 156, достоверно выше, чем 1 курса (р 3/1 <0,02), но статистически менее значима, чем лабораторная эффективность 2-х курсов терапии (р 3/2>0,05).

Регресс симптомов нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и кожных проявлений наблюдался у 151 пациента (97%) из 156, р<0,001. Лишь у 3% пациентов (3 с акне и 2 с розацеа из 156) исследуемой группы наблюдалось состояние клинического улучшения, однако эффект не был признан как положительный (р>0,05).

По результатам динамического наблюдения и сравнительному анализу шкалы самооценки пациентов (выраженности симптомов заболевания в баллах до лечения и после лечения) по каждой подгруппе составлены результирующие диаграммы, которые отражают регресс клинической проявлений дерматозов. Далее приведены некоторые особенности изменений клинических симптомов дерматозов на фоне комплексной терапии (Рисунки 3-7), для всех диаграмм была использована унифицированная шкала оценки выраженности симптомов (от 0 до 10).

Рис 3. Динамика клинических проявлений пустулезной формы акне

Здесь и далее: 0 - полное благополучие; 2 - беспокоит незначительно, редко; 4 - беспокоит умеренно; 6 - симптом выражен, беспокоит часто; 8 - беспокоит постоянно, крайне выражен, 10 -состояние не совместимое с повседневной жизнедеятельностью

жирность кожи

распространенность

зуд

дискомфорт В до лечения □ после лечения

стягивание

болезненность

зуд

гиперемия 10-

телеангиэктазии

высыпания

шелушение

жжение

дискомфорт

13 до лечения □ после лечения

Рис. 4. Динамика клинических проявлений розацеа

гиперемия

бляшки

□ до лечения □ после лечения

Рис. 5 Динамика клинических проявлений себорейного дерматита

распространенность процесса

чувство стягивания

жжение

гиперемия 10-

высыпания

бляшки

шелушение

дискомфорт

0 до лечения

□ после лечения

Рис. 6. Динамика клинических проявлений периорального дерматита

Рис. 7. Динамика клинических проявлений атопического дерматита

Выявлена статистически значимая и достоверно высокая противорецидивная эффективность разработанного метода лечения: в 97% (146) наблюдений из 151, р<0,001, регистрировалось отсутствие рецидива в течение 6 месяцев после проведенной терапии 5 случаев рецидива (атопического дерматита, розацеа, периорального дерматита) были связаны с приемом пациентами лекарственных средств с широким спектром противомикробного действия.

Клинико-фармакоэкономический анализ эффективности разработанной лечебно-диагностической тактики

Проведённый клинико-фармакоэкономический анализ подтвердил высокую эффективность разработанного метода ведения пациентов с исследуемой патологией. Клинический исход, в нашем исследовании - выздоровление, является бинарным признаком. Потому для сравнения по частоте значения выздоровления двух несвязанных (независимых) групп, основной и группы сравнения, на основе полученных в исследовании данных была организована и проанализирована таблица сопряженности 2x2. Для оценки терапевтического эффекта рассчитан показатель ИАРЮД7 (изменение абсолютного риска), который показывает, что в основной группе (предлагаемый метод лечения) по отношению к группе сравнения (традиционное лечение) вероятность наступления выздоровления повышается. Таким образом, метод комплексного лечения исследуемой патологии имеет большую терапевтическую пользу, достоверность и статистическая значимость подтверждена вычислением доверительного интервала: [0,1; 0,25] t=l,97 (для числа степеней свободы df=244 и р=0,05). По расчетам показателя Odds ratio (отношение шансов), установлено, что применение разработанного алгоритма ведения пациентов повышает вероятность выздоровления в 7,7 раз по сравнению с группой сравнения (традиционное лечение), достоверность и статистическая значимость подтверждены вычислением доверительного интервала для показателя Odds ratio: [2,7; 21,7] t=l,97 (для числа степеней свободы df=244 и р=0,05)

При оценке противорецидивной эффективности в исследовании рассчитан ИАР=0,12, который показывает, что в группе сравнения вероятность рецидива повышается по отношению к основной группе. То есть разработанный метод комплексного лечения исследуемой

патологии имеет большую терапевтическую пользу в отношении противорецидивной эффективности, достоверность и статистическая значимость подтверждена вычислением доверительного интервала: [0,03, 0,21] t=l,97 (для числа степеней свободы df=221 и р=0,05). Рассчитан показатель Odds ratio, который свидетельствует, что применение комплексного метода лечения исследуемой патологии обеспечивает противорецидивную эффективность лечения в 5,4 раза более высокую по сравнению с традиционным лечением, достоверность и статистическая значимость подтверждена вычислением доверительного интервала: [1,8; 16,3] t=l,97 (для числа степеней свободы df=221 и р=0,05).

Таким образом, разработанный в исследовании комплексный метод ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматологической патологией демонстрирует большую терапевтическую пользу, более высокую вероятность выздоровления (в 7,7 раз, р<0,05), более низкую вероятность рецидива (в 5,4 раза р<0,05) по сравнению с традиционным лечением.

Проведен анализ затратной стоимости лечебных схем терапии в подгруппах и рассчитаны прямые издержки на курс лечения. Для сопоставления был взят средний по длительности период: в основной группе - соответствующий двум курсам приема пробиотиков (60-68 дней); в группе сравнения - 60 дней непосредственно терапевтического воздействия, т.к. более короткие сроки терапии были малоэффективны, к тому же, пациент за меньший временной интервал едва успевал посетить всех специалистов, вовлеченных в схему лечения, и не завершал еще ни одного из рекомендованных курсов терапии.

С целью получения максимально достоверных результатов была использована система анализа «полезности» затрат, в которой учитывались не только прямые затраты на лечение, но и клиническая и противорецидивная эффективности методов лечения Параметры для расчетов и показатели клинико-фармакоэкономического анализа приведены в таблице 4. Интегральный показатель эффективности рассчитан по формуле:

E^Z^ktXet,

где е/ - клиническая и противорецидивная эффективности лечебных схем, выраженные в баллах (каждому показателю эффективности присваивался балл от 1 до 7), / = 2; и каждому показателю соответствовал ki - коэффициент значимости, Л1(=0,5)+А2(=0,5)=1.

Таблица 4

Клинико-фармакоэкономический анализ в подгруппах основной и группы сравнения

Дисбиоз кишечника + Акне Розацеа Атопич дер. Себо эдер. Периор дер.

Параметры основ. сравн основ. сравн основ. сравн основ сравн основ. сравн.

Прямые издержки на лечение (руб) 2800 3500 2200 2700 3900 4800 2700 3400 2300 2900

Клиническая эффективность 6,78 5,59 6,78 5,59 6,78 5,59 6,78 5,59 6,78 5,59

Удельные издержки на единицу приращения эффективности (руб) 413 626 324 483 575 859 398 608 339 519

Соотношение затратных эффективно-стей (ГС/ОГ) 1,52 1,49 1,49 1,53 1,53

= 1,5

Противорецидивная эффективность 6,78 5,9 6,78 5,9 6,78 5,9 6,78 5,9 6,78 5,9

Удельные издержки на единицу приращения противорецидивной эффективности (руб) 413 593 324 458 575 814 398 576 339 492

Соотношение затратных эффектив-ностей (ГС/ОГ) 1,4 4 1,42 1,42 1,5 1,5

Интегральная эффективность 6,8 5,7 6,8 5,7 6,8 5,7 6,8 5,7 6,8 5,7

Удельные издержки на единицу приращения интегральной эффективности 412 614 323 474 573 843 397 596 338 509

Клинико-фармакоэкономическая эффективность (ГС / ОГ) 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

= 1,5

ГС - группа сравнения, ОГ - основная группа

В настоящем исследовании установлено, что увеличение клинической эффективности при использовании комплексного метода ведения пациентов приводит к уменьшению затрат на единицу ее достижения, по сравнению с традиционным лечением. То же самое справедливо и для сравнения противорецидивной эффективности методов. Средний показатель клинико-фармакоэкономической эффективности разработанного метода лечения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями на коже составляет 1,5

Таким образом, для достижения сравнительно одинаковой эффективности для предлагаемого метода требуются в 1,5 раза (или на 50%) меньшие затраты, чем в группе сравнения. На основании проведенных расчетов можно сделать заключение об экономической предпочтительности предлагаемой схемы лечения.

В соответствии с разработанным лечебно-диагностическим алгоритмом пациента впервые ведет один специалист - врач общей практики. Анализ расчетных данных показал, что предлагаемый метод диагностики и лечения исследуемой патологии в 3 раза экономичнее по затратам на оплату услуг специалистов.

Таким образом, по всем рассчитанным параметрам клинико-фармакоэкономического анализа разработанная в исследовании лечебно-диагностическая тактика ведения пациентов является более предпочтительной.

Полученные данные иллюстрируют актуальность проблемы ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями, освещают особенности течения и дополнительные аспекты при данном сочетании. Кроме того, результаты свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемого лечебно-диагностического алгоритма ведения пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях и экономической целесообразности его применения.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание дисбиоза кишечника и дерматологической патологии с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями является актуальной медицинской проблемой, наблюдается в 81-86% случаев (р<0,001), повышает тенденцию дерматозов к хронизации, частым рецидивам и устойчивости к традиционной дерматологической терапии.

2. У пациентов с пустулезной формой акне, атопическим дерматитом, розацеа, себорейным дерматитом, периоральным дерматитом наиболее часто наблюдается дисбактериоз кишечника II степени (р<0,001). Характерным является снижение количества бифидо- (в 89%) и лактобактерий в 62% случаев (р<0,001). Достоверных и статистически значимых количественно-качественных особенностей среди представителей дисбиозной флоры, специфичных для пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматологической патологией не выявляется.

3. Лечебно-диагностическая тактика врача общей практики по ведению пациентов с дисбиозом кишечника и дерматологической патологией с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями в амбулаторно-поликлинических условиях у 97% пациентов (р<0,001) демонстрирует высокую клинико-лабораторную и противорецидив-ную эффективность Оптимальным является проведение не менее двух курсов пробиотической терапии, что в 75% случаев (р<0,001) обеспечивает лабораторно подтвержденный кишечный эубиоз.

4. Применение комплексного подхода к лечению пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов в условиях общей врачебной практики является экономически выгодным, снижает затраты на медикаментозное обеспечение пациентов в 1,5 раза, затраты на оплату услуг «узких» специалистов в 3 раза (р<0,05), обеспечивает в 7,7 раз более высокую вероятность выздоровления и снижает вероятность рецидива в 5,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов данной работы рекомендуется:

1. Применять в общей врачебной и амбулаторно-поликли-нической практике комплексный подход к ведению пациентов с нарушением микробиоценоза кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями (атопическим дерматитом, пустулезной формой акне, розацеа, себорейным дерматитом, атопическим дерматитом)

2. Для эффективного восстановления кишечной нормофлоры рекомендуется применять не менее двух курсов приема препаратов-пробиотиков.

3. Использовать следующую схему ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулёзными проявлениями в условиях общей врачебной практики (Таблица 5):

Таблица 5

Схема ведения пациентов в амбулаторно-поликлинической практике

Визиты Мероприятия Длительность

1 Первичный прием: диагностика, общие рекомендации, наружная терапия 10-14 дней

2 Консультация по результатам анализов: индивидуальная диетическая коррекция, селективная деконтаминация кишечника / + 1-ый курс пробиотиков 5 дней + 14 дней

3 Клиническая оценка результатов терапии; + 2-й курс пробиотиков; направление на диагностику (лабораторный исследования) 14 дней + 7 дней + 10-14 дней

4 Клиническая и лабораторная оценка результатов терапии: индивидуальные рекомендации (по профилактике рецидивов, по уходу за кожей, питанию), либо коррекция терапии + следующий курс пробиотиков -

Общая продолжительность курса (из 2-х этапов приема пробиотиков) 60-68 дней

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киреева Н.В. Тактика ведения пациентов с нарушениями микробиоценоза кишечника в сочетании с кожными проявлениями // Материалы шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 8-10 декабря 2005 г. -Москва, 2005. - С. 227-228

2. Киреева Н.В. Нарушение микробного пейзажа кишечника у пациентов с кожными проявлениями // Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М, 2006. -С 163.

3. Киреева Н.В. Методика комплексного лечения пациентов с нарушениями микробного пейзажа кишечника и кожными проявлениями // Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - М., 2006. - С. 163 - 164

4. Киреева Н.В. Стремоухов А А. Диагностическая и лечебная тактика врача общей практики при нарушениях микробиоценоза кишечника с кожными проявлениями // Статья в сборнике научных статей и докладов «Переход на новую модель здравоохранения: мед. и др технологии» / [Ред.-сост. Г.П. Юрьев]. - М • Наука. 2006. С. 45 -49.

5 Стремоухов А., Ерохин В, Смирнова М., Киреева Н. Обучение и санитарное просвещение пациентов // Врач. - 2007. - № 3 -С 115-118.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09 2000 г Подписано в печать 03 05 07. Тираж 100 экз Усл. п л 1,5 Печать авторефератов (495) 730-47-74,778-45-60

Актуальность темы:

В течение последних десятилетий большое внимание уделяется значению микрофлоры кишечника в жизнедеятельности человека. Установлено, что нормофлора обеспечивает ряд жизненно важных функций организма, а нарушения микробного пейзажа кишечника играют немаловажную роль в развитии и течении различных заболеваниях местного и общего характера [Грачева Н.М. и соавт., 1999; Ардатская М.Д. и соавт., 2001; Барановский А.Ю., 2001; Запруднов A.M. и соавт., 2001; Урсова Н.И., 2002, 2003, 2005; Бондаренко В.М. и соавт., 2003; Лобзин Ю.В. и соавт., 2002, 2003; Мазанкова Л.Н. и соавт., 2005, 2005; Чернин В.В. и соавт., 2004]. По данным разных авторов, частота встречаемости нарушений микробиоценоза кишечника варьирует от 40 до 90% среди изучаемых групп населения.

В настоящее время большой интерес вызывает состояние микробиоценоза кишечника у пациентов с различными вариантами дерматологической патологии, а также связь нарушений количественного и качественного состава флоры, воспалительных процессов в стенке ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) с развитием острых и хронических дерматозов. Кожные проявления при наличии дисбиоза кишечника встречаются в 70 - 79 % случаев [Малова A.A. и соавт., 1996; Курников Г.Ю. и соавт., 2002]. К тому же, при сочетании с нарушением микробиоценоза ЖКТ дерматозы приобретают склонность к хроническому, часто рецидивирующему течению и проявляют резистентность к проводимой терапии. Установлено, что дисбиоз кишечника играет важную роль в развитии аллергодерматозов, характере течения патологического процесса, непродолжительности ремиссии. Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что коррекция нарушений микробиоценоза кишечника является необходимым и перспективным направлением в терапии аллергодерматозов [Куваева И.Б. и соавт., 1984, 1986, 2000; Малова A.A. и соавт., 1996; Рокасуева Л.А., 1996; Лыкова Е.А. и соавт., 2000; Boguniewicz М. и соавт., 2003; Зайцева C.B., 2003; Смирнова Г.И., 2003; Баранов A.A. и соавт., 2004J. Согласно традиционным представлениям, розацеа также тесно связано с патологиеи ^ККТ и гепато-билиарной системы. Однако, результаты исследований в этой области неоднозначны и зачастую противоречивы. Часть авторов указывают на существенное патогенетическое значение в возникновении розацеа патологии желудочно-кишечного тракта [Watson W.C. и соавт., 1965; Zaun H., 1968; Sigl I. и соавт., 1989; Абрагамович JLE. и соавт., 1990; Walton S. и соавт., 1990]. В многочисленных исследованиях установлена корреляция между розацеа и болезнями желчевыводящих путей или гепатопатией [Braun W., 1959; Klostermann G.F., 1967; Глухенький Б.Т. и соавт., 1986J. Вместе с тем, ряду исследователей не удалось доказать статистически значимого различия в частоте изменений со стороны ЖКТ и ЖВП у пациентов с розацеа и у пациентов не страдающих данной патологией [Marks R., 1968; Marks J. и соавт., 1970; Drunkenmolle R. и соавт., 1970; Rebora А., 1987]. В последнее время устанавливается зависимость развития розацеа от нарушений микрофлоры желудка и двенадцатиперстной кишки, а именно от излишнего заселения гастроинтестинального тракта больных Helycobacter pylori [Parish L.C. и соавт., 1995; Jansen Th. и соав., 1995; Rebora А. и соавт., 1995; Wolf R., 1996; Потекаев H.H. и соавт., 2004; Русак Ю.Э. и соавт., 2002]. Неоднозначность взглядов современных авторов свидетельствуют о перспективности исследований в этой области. Опубликованы результаты исследований, подтверждающие наличие у большинства больных псориазом и экземой дисбиотических нарушений ЖКТ, коррекция которых позволяет повысить эффективность терапии дерматозов [Курников Г.Ю. и соавт., 2002]. Получены результаты исследований, свидетельствующие о нарушении у больных рецидивирующей рожей качественного и количественного состава кишечной микрофлоры, которая отягощает течение заболевания и способствует развитию рецидивов, доказана необходимость коррекции дисбиоза в комплексном лечении [Иванов И.И. и соавт, 2000]. Выявлена и проанализирована более высокая обращаемость с жалобами на изменения состояния кожи пациентов с хронической патологией ЖКТ [Сергеева И.Г., 2005]. Показано, что при выраженных дисбиотических состояниях гастроинтестинального тракта могут развиваться нарушения электролитного обмена, мембранного транспорта, процессов детоксикации, окислительного фосфорилирования и конкурентного поглощения витаминов, блокады и извращение иммунологических реакций, дисбиозы отдельных биотопов организма - что, в свою очередь, оказывает опосредованное влияние на состояние кожных покровов [Панюшин С.К., 2002].

Актуальность проблемы диагностики и лечения дерматологической патологии с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями на коже обусловлена её повсеместной распространённостью и неуклонным ростом в течение последних лет. Врачам различных специальностей регулярно приходится сталкиваться с острыми и, в большей степени, с хроническими состояниями, связанными с указанными кожными проявлениями. По данным зарубежных исследователей, непосредственно с заболеваниями кожи связано 10-15 % обращений к врачам общей практики. Вместе с тем, в 38 случаях из 100 обрашвшиеся к врачам общей практики пациенты имеют те или иные изменения кожи. А по данным обращаемости в дерматологические кабинеты от 50 до 80% пациентов предъявляют жалобы на нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта. Так как преимущественная локализация клинических проявлений при данной патологии - это лицо и открытые участки кожного покрова, данный факт провоцирует физический и психологический дискомфорт, что негативно сказывается на социальной адаптации пациентов и качестве жизни. Пациенты, в большинстве случаев, крайне обеспокоены и стойко акцентированы на доступных невооруженному глазу дерматологических дефектах, которые, будучи даже не столь значительными, зачастую, провоцируют хроническое стрессовое состояние больного. Традиционное лечение дерматозов далеко не всегда дает положительный и пролонгированный эффект, что заставляет проводить поиск дополнительных факторов патогенеза или негативно влияющей сочетанной патологии, в роли которой могут выступать нарушения микробного пейзажа кишечника.

Можно констатировать, что, несмотря на многочисленные исследования, посвященные влиянию дисбиоза кишечника на течение различных дерматозов, проблема ведения пациентов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями на коже в сочетании с нарушениями микробиоценоза кишечника находится в стадии накопления научных фактов и нуждается в дальнейшем изучении. Пациенты годами находятся в «замкнутом кругу», посещая различных специалистов, каждый из которых добросовестно корригирует нарушения в соответствии со своей профессиональной направленностью. В то время как в данной ситуации наиболее рационален именно комплексный подход к проблеме с четким алгоритмом обследования и лечения таких пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях.

Но, прежде чем причина неэффективности терапии может быть выявлена, пациенты проходят долгий и не всегда успешный путь, посещая различных специалистов - дерматолога, косметолога, аллерголога, терапевта, гастроэнтеролога, что зачастую ведет к увеличению продолжительности обследования, неоправданной полипрагмазии с возможными осложнениями и росту стоимости медицинских услуг. С этой точки зрения возрастает роль врача общей практики, как специалиста, имеющего возможность оказывать многопрофильную и квалифицированную медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях.

Таким образом, актуальность темы в целом определяется необходимостью изучения сочетания дисбиоза кишечника и дерматозов (с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями), выявления особенностей их сочетанного течения и взаимного влияния, разработки лечебно-диагностической тактики ведения таких пациентов в условиях общей врачебной практики, что позволит не только повысить эффективность терапии, но и сократить продолжительность и стоимость обследования и лечения пациентов.

Цель и задачи исследования:

Целью работы явилось исследование особенностей сочетанного течения дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями, оценка взаимного влияния, разработка и внедрение в общую врачебную практику лечебно-диагностической тактики ведения пациентов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить сочетание дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями.

2. Выявить особенности сочетанного течения и оценить влияние нарушений микробиоценоза кишечника на дерматологическую патологию.

3. Разработать лечебно-диагностическую тактику ведения пациентов с данной патологией в условиях общей врачебной практики.

4. Провести расширенный клинико-фармакоэкономический анализ эффективности разработанного комплексного подхода к ведению пациентов в условиях общей врачебной практики.

5. Разработать рекомендации по ведению пациентов с нарушениями микробиоценоза кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями в условиях общей врачебной практики.

Научная новизна:

1. Комплексно изучены особенности сочетанного течения дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями (атопического дерматита, пустулезной формы акне, розацеа, себорейного дерматита, периорального дерматита). Установлено, что у большинства пациентов нарушения микрофлоры кишечника оказывают потенцирующие влияние на исследуемую дерматологическую патологию, что проявляется тенденцией к хронизации дерматоза, частым рецидивам, распространению процесса, торпидности к традиционной терапии.

2. Впервые, на основании изучения и оценки влияния нарушений микробиоценоза ЖКТ на дерматологическую патологию, разработан необходимый и достаточный лечебно-диагностический алгоритм выявления и коррекции исследуемых нарушений в амбулаторно-поликлинических условиях; в 97% случаев выявлена его высокая терапевтическая и противорецидивная эффективность. Показана клиническая и лабораторная эффективность проведения двух курсов пробиотической терапии, позволяющая достичь лабораторно подтвержденного эубиоза у 75% пациентов (р<0,001).

3. Впервые проведен расширенный клинико-фармакоэкономический анализ комплексного метода ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями в условиях общей врачебной практики. Выявлена статистически значимая большая терапевтическая польза, более высокая вероятность выздоровления (в 7,7 раз; р<0,05), более высокая противорецидивная эффективность (в 5,4 раза р<0,05) по сравнению с традиционным лечением. Средний показатель клинико-фармакоэкономической эффективности предлагаемого метода лечения дисбиоза кишечника в сочетании с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями на коже составил 1,5, т.е. предлагаемый метод лечения дисбиоза в сочетании с кожными проявлениями позволяет сократить затраты на лечение в 1,5 раза (на 50%). Анализ расчетных данных показал, что разработанный комплексный подход к ведению пациентов с исследуемой патологией в условиях общей врачебной практики в 3 раза экономичнее затрат на оплату услуг «узких» специалистов.

Практическая ценность работы:

На основании исследования особенностей сочетанного течения выявлена и проанализирована роль нарушений микробиоценоза кишечника при ряде дерматологических заболеваний (атопическом дерматите, акне, розацеа, себорейном дерматите, периоральном дерматите). Разработан необходимый и достаточный лечебно-диагностический алгоритм ведения врачом общей практики пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями в амбулаторно-поликлинических условиях.

Внедрение результатов работы:

В практике кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава используется лечебно-диагностическая тактика ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями. Результаты исследования также применяются в работе следующих лечебно-профилактических учреждений: Поликлиники № 2 и Поликлиники № 3 ЦКБ РАН.

Апробация работы:

Проведена на конференции кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова 5 декабря 2006 г. Материалы диссертации доложены и обсуждена на научных конференциях кафедры общей врачебной практики в период с 2003 по 2006 гг., на шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (2005), на научно-практической конференции РАН (2006), XIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2006).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ (в журналах - 1, в сборниках научных трудов - 2, в сборниках резюме - 2).

Объем и структура работы:

Диссертации изложена на 147 страницах, иллюстрирована 31 таблицей, 15 рисунками, 16 приложениями, выписками из 8 историй болезни. Работа состоит из введения; обзора литературы; глав, посвященных материалам, методам, результатам собственных исследований и их обсуждению; выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 122 источников, из них 31 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание дисбиоза кишечника и дерматологической патологии с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями является актуальной медицинской проблемой, наблюдается в 81-86% случаев (р<0,001), повышает тенденцию дерматозов к хронизации, частым рецидивам и устойчивости к традиционной дерматологической терапии.

2. У пациентов с пустулезной формой акне, атопическим дерматитом, розацеа, себорейным дерматитом, периоральным дерматитом наиболее часто наблюдается дисбактериоз кишечника II степени (р<0,001). Характерным является снижение количества бифидо- (в 89%) и лактобактерий в 62% случаев (р<0,001). Достоверных и статистически значимых количественно-качественных особенностей среди представителей дисбиозной флоры, специфичных для пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматологической патологией не выявляется.

3. Лечебно-диагностическая тактика врача общей практики по ведению пациентов с дисбиозом кишечника и дерматологической патологией с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями в амбулаторно-поликлинических условиях у 97% пациентов (р<0,001) демонстрирует высокую клинико-лабораторную и противорецидивную эффективность. Оптимальным является проведение не менее двух курсов пробиотической терапии, что в 75% случаев (р<0,001) обеспечивает лабораторно подтвержденный кишечный эубиоз.

4. Применение комплексного подхода к лечению пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов в условиях общей врачебной практики является экономически выгодным, снижает затраты на медикаментозное обеспечение пациентов в 1,5 раза, затраты на оплату услуг «узких» специалистов в 3 раза (р<0,05), обеспечивает в 7,7 раз более высокую вероятность выздоровления и снижает вероятность рецидива в 5,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов данной работы рекомендуется:

1. Применять в общей врачебной и амбулаторно-поликлинической практике комплексный подход к ведению пациентов с нарушением микробиоценоза кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями (атопическим дерматитом, пустулезной формой акне, розацеа, себорейным дерматитом, атопическим дерматитом).

2. Для эффективного восстановления кишечной нормофлоры рекомендуется применять не менее двух курсов приема препаратов-пробиотиков.

3. Использовать следующую схему ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями в условиях общей врачебной практики (Таблица 31):