Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика и коррекция недостаточности питания у лиц организованных коллективов с алиментарно-конституционально-обусловленным дефицитом массы тела

На правах рукописи

ДОБРЕНКО Виталий Антонович

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ У ЛИЦ ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВОВ С АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННЫМ ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Владимир Борисович Гриневич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Евгений Симонович Рысс доктор медицинских наук профессор Сергей Николаевич Шуленин

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.

Мечникова

Защита диссертации состоится «" » сентября 2004 гола в '< часов на заседании диссертационного Совета Д 215.002.06 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор

А.Н. Власенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Широкая распространенность пониженного и недостаточного питания среди военнослужащих, проходяших военную службу по призыву, является одной из наиболее актуальных проблем для медицинской службы ВС РФ (Чиж ИМ.. 1999).

На данный период среди контингента, призываемого на военную службу, в среднем до 20% составляют лица с исходным дефицитом массы тела (Бучнов А.Д. и др., 2000; Рахманов Р.С., Генрих К.Р., 1999).

Известно, что воинская служба предъявляет повышенные требования к состоянию здоровья военнослужащих. Трудности адаптации к новому стереотипу жизни, в основе которого лежат высокие физические и нервно-эмоциональные нагрузки, в ряде случаев усложняются климатогеографическими особенностями службы (Луфт В.М., 1993). Данный факт является особенно важным, поскольку выраженность недостаточности питания тесно связана с важнейшими показателями, характеризующими функциональное состояние организма (уровень работоспособности, адаптационные возможности, операторские и интеллектуальные способности, особенности психологического статуса) (Хорошилов И.Е., 2003; Попова Т. С. и др.. 2002; Лященко Ю.Н., Петухов А.Б.,

Принятая в Вооруженных Силах РФ программа коррекции дефицита массы тела у военнослужащих основана на назначении после проведения углубленного медицинского обследования усиленного питания в размере 1,5 нормы общевойскового пайка сроком на 3 месяца (Директива начальника ГВМУ МО РФ 1996 года № 161/ДМ-14). Важно, что реабилитационные программы в отношении данной: категории лиц являются чрезвычайно дорогостоящими: ежегодно на них затрачивается свыше 62 млн. рублей из бюджета МО РФ (Куликов В.В., 2001; Чиж И.М., 2002).

Другой стороной проблемы, является тот факт, что усиленное питание часто приводит к непропорциональному восстановлению массы тела преимущественно за счет жирового компонента. При этом увеличение

2001).

рос. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

«

толерантности к физической нагрузке, положительная динамика показателей психологического статуса и качества жизни обеспечиваются не в полной мере (Гриневич В.Б. и др., 2003; Богданов И.В. и др., 2003).

Кроме того, у лиц с дефицитом массы тела практически не изучены особенности микробиоценоза кишечника, обладающего колоссальным метаболическим потенциалом (Перетц Л.Г., 1955; Шендеров Б.А., 1997; Бондаренко В.М. и др., 1998; Бабин В.Н. и др., 1998; Маевская М.В., 2000) и нуждаются в уточнении методы коррекции микробиоценотических нарушений. Равным образом требуют дальнейшей оценки особенности применения у военнослужащих с дефицитом массы тела сбалансированных питательных смесей, положительно зарекомендовавших себя в клинической практике у больных с недостаточностью питания (Барановский А.Ю. и др., 1995; Бульон В.В. и др., 1996; Гриневич В.Б. и др., 2002, 2003; Костюченко АЛ., 1996; Лейдерман И.Н., 2000; Луфт В.М., Хорошилов И.Е., 1997).

Все вышеуказанные положения обуславливают актуальность настоящего исследования.

Цель исследования -

Оптимизировать диагностику и разработать новые способы коррекции недостаточности питания у лиц организованных коллективов с алиментарно-конституционально обусловленным дефицитом массы тела.

Задачи исследования:

1. Уточнить связь между степенью выраженности недостаточности питания и социально-анамнестическими, клиническими и лабораторно-инструментальными показателями, выявляемыми у лиц с дефицитом массы тела.

2. Изучить некоторые особенности психологического статуса, качество жизни и уровень физической работоспособности у лиц с дефицитом массы тела с учетом степени выраженности недостаточности питания.

3. Оценить частоту встречаемости, характер и выраженность нарушений микробиоценоза кишечника у лиц с дефицитом массы тела.

4. Изучить сопряженность антропометрических. клинических, лабораторно-инструментальных и психологических проявлений недостаточности питания с выраженностью нарушений микробиоценоза кишечника у лиц с дефицитом массы тела.

5: Оценить эффективность дифференцированного использования в программе реабилитации пациентов с дефицитом массы тела лечебного комплекса, включающего средство коррекции кишечного микробиоценоза и искусственную питательную смесь.

Научная новизна

1. Уточнена связь степени выраженности недостаточности питания с клиническими, лабораторно-инструментальными, психологическими проявлениями и уровнем качества жизни у лиц с дефицитом массы тела.

2. Впервые установлено, что недостаточность питания сопровождается нарушением качественного и количественного состава кишечной микрофлоры у подавляющего большинства пациентов с дефицитом массы тела.

3. Впервые обоснован дифференцированный подход к коррекции нарушений статуса питания у военнослужащих с дефицитом массы тела, основанный на дополнительном использовании искусственных питательных смесей и средств коррекции микробиоценоза кишечника, позволяющий не только улучшить показатели, традиционно принятые для оценки статуса питания, но и способствующий оптимизации психологического статуса, восстановлению физической работоспособности и, в конечном итоге, повышению качества жизни пациентов.

Практическая значимость

1. В целях клинической практики обоснована необходимость изучения состояния микробиоценоза кишечника у лиц с дефицитом массы тела, что позволяет повысить качество диагностики применительно к данной категории пациентов.

2. Обосновано преимущество велоэргометрического метода PWC170, как более информативного способа оценки физической работоспособности.

адекватно отражающего функциональные возможности организма лиц с дефицитом массы тела, в сравнении с принятым в настоящее время в Вооруженных Силах РФ методом, основанном на количестве выполняемых отжиманий и приседаний за единицу времени.

3. Получены важные в практическом отношении данные, согласно которым дифференцированный подход к коррекции недостаточности питания у военнослужащих с использованием лечебного комплекса, включающего искусственную питательную смесь и средство коррекции состояния кишечного микробиоценоза, позволяет эффективно корригировать дефицит массы тела, увеличить толерантность к физической нагрузке, оптимизировать показатели психологического статуса и качества жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Дефицит массы тела у военнослужащих сопровождается клиническими проявлениями астено-вегетативного синдрома, ассоциированными с негативными изменениями психологического статуса, компонентного состава тела, снижением физической работоспособности, качества жизни и нарушением кишечного микробиоценоза,.

2. У всех лиц с дефицитом массы тела диагностируются изменения кишечного микробиоценоза, выражающиеся в снижении количества анаэробных с одновременным увеличением содержания условно-патогенных аэробных микроорганизмов. При этом степень выраженности недостаточности питания имеет сопряжённость со степенью тяжести указанных нарушений.

3. Существует необходимость использования средств коррекции микробиоценоза кишечника у всех лиц с дефицитом массы тела. Усиленное пероральное питание с использованием сбалансированной питательной смеси в сочетании со средством коррекции состояния кишечного микробиоценоза эффективно нормализует статус питания у военнослужащих с дефицитом массы тела, повышает их физическую работоспособность и качество жизни, способствует нормализации показателей психологического статуса.

Апробация работы и публикации Материалы диссертации представлены на VII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001), IV Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург Гастро-2002" (Санкт-Петербург, 2002), V Российском научном форуме "Санкт-Петербург Гастро-2003" (Санкт-Петербург, 2003).

Внедрение в практику Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, терапевтических отделений 442 Окружного военного клинического госпиталя имени З.П. Соловьева, лечебных учреждений медицинской службы Ленинградского военного округа, гастроэнтерологического отделения больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы г. Санкт-Петербурга, терапевтических отделений медико-санитарной части № 144. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии им. С М. Кирова при подготовке слушателей, врачей постдипломного образования, специалистов в области клинической диетологии и энтерально-парентерального питания.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 23 рисунками. Библиография включает 175 источников, из них - 40 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу исследования положен анализ результатов комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования 99 молодых мужчин с дефицитом массы тела (ДМТ) в возрасте от 18 до 20 лет (средний возраст - 18,6±0,7 года), находившихся в клинике гастроэнтерологии ВМедА, гастроэнтерологических отделениях 442 ОВКГ, общетерапевтических

отделениях 315 ВГ (п. Саперное) и Тарховского военного санатория в период с 2001 по 2003 гг. с диагнозом «пониженное питание» и «недостаточное питание».

Степень ДМТ оценивалась с использованием индекса массы тела (ИМТ) в зависимости от возраста. Основанием для включения в исследование являлось выявление ИМТ в диапазоне от 17,5 до 19,4 кг/м2.

Распределение обследованных на группы проводилось на основании директивы начальника ГВМУ МО РФ 1996 года № 161 / ДМ-14 «Об организации работы по выявлению, учету, медицинскому обследованию военнослужащих с пониженной массой тела и контроля за организацией питания в части», при этом лица с ИМТ в диапазоне от 18,5 до 19,4 кг/м2 составили группу лиц с пониженным питанием (ПП), лица с ИМТ менее 18,5 кг/м2 составили группу лиц с недостаточным питанием (НП). В группу контроля вошли 20 практически здоровых мужчин без ДМТ (средний возраст - 18,9±0,8 года).

Внутри каждой из опытных групп методом случайного отбора были выделены 2 подгруппы: исследования и сравнения.

Лица группы исследования с ПП (п=30) дополнительно к основному лечебному рациону (1,5 госпитального пайка) получали БАД пребиотического действия «Эубикор» по 1 пакетику 3 раза в сутки во время еды. У лиц группы исследования с НП (п=24) основной лечебный рацион (1,0 госпитального пайка) сочетался с приемом «Эубикора» в указанной дозировке и был дополнен смесью "Берламин модуляр" в количестве 300 г/сутки. Лица группы сравнения как с НП (п=21), так и с ПП (п=24), получали только 1,5 нормы госпитального пайка.

Обследование проводилось в 2-х экспериментальных точках (при включении в исследование и в динамике на 28 сутки) и включало: клиническое обследование, антропометрию с расчетом компонентного состава тела, общий анализ крови и мочи, исследование экскреции с мочой общего азота, азотистых компонентов мочи и некоторых витаминов, копрограмму, посев фекалий на дисбактериоз, биохимическое исследование сыворотки крови, УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы, ФГДС, изучение некоторых особенностей психологического статуса (тест Спилбергера-Ханина), исследование качества жизни (методика SF-36) и оценку физической

работоспособности согласно Директиве ГВМУ № 161/ДМ-14 и по методике PWC170.

Клиническое обследование пациентов заключалось в традиционной оценке жалоб, анамнеза, данных объективного врачебного осмотра. Также проводилось семейно-социальное анкетирование, включающее более 150 вопросов. На протяжении всего периода наблюдения испытуемые вели дневники самонаблюдения, в которых ежедневно фиксировали такие показатели как количество дефекаций, консистенция стула, продолжительность периода сна, выраженность аппетита и другие. Традиционное физикальное обследование обследуемых было дополнено субъективной оценкой испытуемыми локальной болезненности при проведении глубокой пальпации живота по визуально-аналоговой шкале и оценкой перкуторного звука над областью слепой и сигмовидной кишок врачом-исследователем.

Оценка состояния питания, основанная на определении различных соматометрических показателей, была дополнена исследованием компонентного состава тела (мышечного и жирового компонента) согласно Методическим указаниям 1998 года «Экспертная оценка состояния физического здоровья граждан с недостаточностью питания, исполняющих воинскую обязанность», утвержденным Заместителем Министра Здравоохранения РФ и начальником ГВМУ МО РФ.

Общий анализ крови включал исследование концентрации гемоглобина, содержания эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, цветового показателя, лейкоцитарной формулы и проводился по унифицированному методу с использованием счётной камеры Горяева. Скорость оседания эритроцитов определялась с помощью стандартного микрометра Панченкова.

Большинство биохимических показателей крови исследовались на приборе «Спектрум» фирмы «Abbot» и аппарате «Technicon». Уровень общего билирубина и его фракций определялся по методу Илька с применением уксусного ангидрида. Фракции липопротеидов изучались методом дисэлектрофореза в полиакриламидном геле. Содержание глюкозы сыворотки крови оценивалось с помощью глюкозооксидазного метода по окислению

фенолфталеина. Концентрация электролитов (№, К. Са) в плазме изучалась методом фотометрии пламени. Содержание хлора определялось меркуметрическим методом. Щелочная фосфатаза сыворотки крови изучалась на основе оптимизированного метода по гидролизу Л-нитрофенилфосфата. Уровень общего белка сыворотки крови оценивался унифицированным методом по биуретовой реакции, а белковые фракции с использованием метода электрофоретического фракционирования на плёнках из ацетата целлюлозы. Метод Полпера по цветной реакции Яффе был применён при определении концентрации сывороточного креатинина. Уровень амилазы измеряли амилокластическим методом со стойким крахмальным субстратом.

Лабораторные исследования мочи и фекалий выполнялись по общепринятым методикам. Исследование общего азота мочи проводилось по методу Раппопорта-Эйхгорна. Содержание мочевины в моче определялось уреазным методом в чашке Конвея, а креатинина - по реакции Яффе с пикриновой кислотой.

Изучение микрофлоры кишечника проводилось в соответствии с "Методическими рекомендациями по микробиологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота", утвержденным начальником ГВМУ МО РФ.

Материалом для изучения являлись фекалии, взятые из последней порции калового цилиндра, которые в количестве 1 г отбирались в пробирку с 9 мл стерильной среды "СКС-199" и в течение 1,5 часов доставлялись в микробиологическую лабораторию НИИЦ МБЗ ГНИИИ ВМ МО РФ, где готовился гомогенат, а в последующем - ряд десятикратных серийных разведений от 102 до 10-11, после чего из каждого разведения материал засевали по 0,1 мл на чашки с питательными средами.

Чашки с посевами для- выделения аэробных бактерий помещали в термостат и инкубировали при 37 °С в течение двух суток, а чашки со средой Сабуро оставляли после этого ещё на двое суток при комнатной температуре.

Чашки с посевами на питательных средах для выделения анаэробных микроорганизмов помешали в микроанаэростат, который заполняли анаэробной газовой смесью и инкубировали в термостате при 37 °С в течение трёх суток.

После инкубации посевов в термостате все типы выросших колоний подсчитывали и микроскопировали. Подсчёт количества каждого вида микроорганизмов в 1 г материала проводили по формуле:

где: М - число микробов в 1 г

N — количество выросших колоний на чашке; степень разведения материала.

Анализ характера роста микроорганизмов на элективных питательных средах (SS-arap, агар Эндо-ГРМ, Левина-ГРМ, Сабуро, желточно-солевой агар) позволял провести идентификацию основных представителей аэробов до рода, а на селективных (среды "Клебсиелла 5-АСК" и "Протеус-ППМ") до вида. На чашке с 5% кровяным агаром отмечали наличие гемолитических форм как кишечной, так и кокковой микрофлоры. Со среды Эндо-ГРМ отсевали лактозоотрицательные и доминирующие лактозоположительные колонии для дифференциации кишечных палочек, цитробактера, энтеробактера и других-условно-патогенных энтеробактерий. Идентификацию выделенных бактерий осуществляли общепринятыми в микробиологической практике методами.

Колонии, выросшие в анаэробных условиях, проверяли на аэротолерантность путём пересева секторами на 5% кровяном агаре и. выращивания при 37 °С в аэробных условиях. Отсутствие роста на 5% КА свидетельствовало о принадлежности выделенных микроорганизмов к группе строгих анаэробов. Анализ характера роста микроорганизмов на селективных средах позволял провести идентификацию основных представителей анаэробов (бактероиды, бифидобактерии, лактобактерии, фузобактерии, эубактерии, пептострептококки и др.) до рода.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась двукратно всем пациентам. Применялись гибкие фибродуоденоскопы фирмы "Olympus", с

помощью которых изучалось состояние гастродуоденальной слизистой оболочки, косвенно оценивалась моторно-эвакуаторная и секреторная функция желудка.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось двукратно всем испытуемым. При данном исследовании проводилась оценка размеров, структуры, наличия ультразвуковых симптомов изменений печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки, почек.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы позволило оценить размеры, структуру, исключить узловые образования и аномалии развития органа.

Электрокардиограмма записывалась по классической методике в 12 стандартных отведениях.

Изучение физической работоспособности обследуемых проводилась с использованием функциональной пробы с дозированной физической нагрузкой, задаваемой с помощью велоэр го метра (тест PWC170), и по количеству выполняемых приседаний и отжиманий за единицу времени, согласно Директиве ГВМУ№161/ДМ-14.

Психологическое обследование испытуемых включало индивидуальную беседу и психодиагностическое тестирование с использованием шкалы тревожности Спилбергера-Ханина. Качество жизни исследуемых оценивалось по опроснику SF-36.

Все клинические и лабораторно-инструментальные показатели, зарегистрированные при обследовании военнослужащих, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного статистического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что домашнее питание до призыва на военную службу оценивали как хорошее и очень хорошее 51,2% лиц с НП, 64,8% лиц с ПП и 70% лиц группы контроля. Следовательно, фактор питания в домашних условиях является значимым, но не определяющим, в формировании ДМТ.

Указанная оценка согласуется с меньшей частотой встречаемости в семейном рационе блюд из свежего (парного) мяса (57,8%), свежих фруктов и

овощей (62.2%) лиц с НП, а также с высокой оценкой ими вкусовых качеств пищи в войсковой столовой (2,66 балла) по сравнению как с группой лиц с ПП (77,8%. 81,5%. 2,48 балла соответственно), так и с контролем (75%, 80%, 2,15 балла соответственно).

Как правило, семьи лиц с НП по результатам семейно-социального анкетирования чаше характеризовались как «неблагополучные», в четверти случаев они были неполными. Так, количество и частота приема алкоголя в месяц отцом пациента были значимо выше в этой группе по сравнению с лицами без ДМТ, тогда как доход на одного члена семьи достоверно ниже (р<0,05).

Важно, что в отношении испытуемых группы лиц с НП более часто (в 17,4% случаев) родителями применялись меры физического воздействия, тогда как в группе лиц с ПП и контроле - в 9,3 и 10% случаев соответственно.

В целом ДМТ встречался чаще у жителей городов, лиц из многодетных семей и проживающих в коммунальных квартирах, а также при наличии вблизи места проживания крупных промышленных предприятий.

Количество выкуриваемых в сутки сигарет и средняя разовая доза принимаемого алкоголя были достоверно выше (р<0,05) у лиц с ДМТ по сравнению с лицами с нормальной массой тела. Кроме того, среди этой категории респондентов был достоверно выше (р<0,05) процент употреблявших суррогаты алкоголя и производные конопли.

Частота встречаемости снижения аппетита, слабости, утомляемости, сонливости, равно как и выраженность их субъективной оценки в баллах, в исследуемых группах была пропорциональна степени ДМТ.

Аналогичная закономерность находила отражение при физикальном обследовании пациентов. Так, снижение тургора кожи, обложенность языка беловатым налетом и везикулезные высыпания на коже груди достоверно чаще (р<0,05) встречались в группах лиц с ДМТ по сравнению с контрольной группой.

Более высокая степень тимпанита при перкуссии нижних отделов живота, а также болезненности при глубокой пальпации по ходу толстого кишечника и зон проекции поджелудочной железы и желчного пузыря достоверно чаще (р<0,05) регистрировались по мере увеличения степени ДМТ.

Окружность плеча в группах лиц с НП и ПП соответствовала "легкой" степени недостаточности питания (24,7 см и 25,3 см соответственно), в контрольной - соответствовала стандарту (26,1 см). В тоже время по величине кожно-жировой складки над трицепсом недостаточность питания у лиц с НП оценивалась как «средняя» (81 мм), у лиц с ПП - как «тяжелая» (75 мм), тогда как в контроле также соответствовала стандарту (95 мм).

По величине окружности мышц плеча, как интегральному показателю состояния соматического пула белка, состояние лиц группы НП расценивалось как «легкая степень» недостаточности питания (22,5 см), тогда как контрольной и с ПП - как «эутрофия» (23,4 см и 24,2 см соответственно).

Наиболее значимые различия между исследуемыми группами были выявлены при анализе компонентного состава тела. Так, жировая масса тела в группе лиц с НП классифицировалась как "недостаточная" (10,4%), в группе с ПП - как "пониженная" (9,5%) и в контроле соответствовала нормальным значениям (12,1%). В свою очередь мышечная масса тела в группах лиц с НП и ПП оцененивалась как "ниже средней" (40,9% и 41,4% соответственно), в контрольной - как "средняя" (45,1%). Различие между группами исследования и контролем как по показателю относительной мышечной массы тела (ОММТ), так и относительной жировой массы тела (ОЖМТ), было статистически значимо (р<0,05).

Абсолютное количество лимфоцитов в крови, являющееся косвенным отражением состояния иммунной системы, выраженность супрессии которой коррелирует со степенью белковой недостаточности, снижалось соразмерно нарастанию степени ДМТ. Уровни общего белка и альбумина, характеризующие состояние висцерального пула белка, были минимальными в группе лиц с НП (64,6 и 33,5 г/л соответственно) и достоверно (р<0,05) отличались от таковых в группе лиц с нормальной массой тела (71,6 и 41,8 г/л).

Содержание азота мочевины, общего азота и креатинина в суточной моче, отражающее интенсивность белково-синтетических процессов в организме, было достоверно ниже (р<0,05) в группе лиц с НП по сравнению с контрольной. Креатинино-ростовой индекс, рассчитываемый как отношение фактической

экскреции креатинина к идеальной, в этой группе соответствовал средней степени недостаточности питания (74,9%), в группах лиц с ПП (82,5%) и контрольной (85,8%) - легкой.

Полученные данные о низком, в сравнении с нормативными величинами, содержании витаминов В1 В2 и РР в суточной моче пациентов всех исследуемых групп, соответствуют представлениям о недостаточной витаминной обеспеченности общей популяции населения в целом (Ткаченко Е.И., 1999).

Оценка физической работоспособности по количеству приседаний и отжиманий, выполняемых за единицу времени, не позволила выявить значимых различий между группами. В то же время указанные различия были дифференцированы по результатам велоэр го метрической методики PWC170 Они были достоверно ниже у лиц с НП и составили 1098.6 кгм/мин., что соответствует «среднему уровню» физической работоспособности, тогда как в группе лиц с ПП и контроле - соответственно 1175,6 и 1250,3 кгм/мин., оцениваемым как «выше средней».

Качество жизни всех включенных в исследование лиц характеризовалось снижением показателей по всем шкалам относительно соответствующих нормативных величин (в среднем на 14,2%). Особенно выраженным было снижение по шкалам ролевого физического (RP) ролевого эмоционального (RE) и социального (SF) функционирования. В свою очередь, среди групп исследования различие наблюдалось по уровню общего здоровья ^Щ, характеризующего оценку восприятия респондентом своего здоровья в настоящий момент, значения которого были достоверно ниже (р<0,05) в группе лиц с НП.

Показатели ситуационной и личностной тревожности по результатам теста Спилбергера-Ханина у лиц с ДМТ несколько превосходили аналогичные величины у лиц контрольной группы. При этом преобладание личностной тревожности над реактивной у лиц с недостатком веса наблюдалось в 85,7%-87,5% случаев, тогда как в котроле эта доля составила 76,3%.

Нарушение состава кишечной флоры имело место у подавляющего большинства (89,2%) респондентов. При этом у 11,8% обследованных лиц

диагностировалась 3 степень, у 34,5% -2 степень и у 42,9% - 1 степень дисбактериоза. В свою очередь в группе лиц с НП преобладала 2 степень дисбиотических изменений (44,4%), с ПП и контрольной - 1 степень (46,3% и 50% соответственно). Встречаемость 3 степени указанных нарушений была примерно одинаковой во всех исследуемых группах (10%-133%), тогда как отсутствие нарушений кишечного микробиоценоза в контроле (20%) наблюдалось достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с группами исследования (6,7% и 11,1% соответственно).

При количественной оценке состава кишечной микрофлоры установлено, что у лиц с ДМТ наблюдалось значимое снижение содержания анаэробных микроорганизмов по сравнению с лицами контрольной группы на фоне возрастания количества аэробов и условно-патогенной флоры. Так, концентрация бифидобактерий в группе лиц с НП составляла 538 ^ КОЕ/г, тогда как в группе лиц без ДМТ - 6,5 ^ КОЕ/г. Содержание гемолизирующей кишечной палочки достигало 3,48 ^ КОЕ/г, в то время как в контроле равнялось 2,18 ^ КОЕ/г. О значительных нарушениях соотношений микробных ценозов свидетельствует высокая частота высевания дрожжеподобных грибов в группе лиц с НП (69,2%), составившая у лиц с нормотрофией лишь 38,4%.

Для оценки значимости факта коррекции микробиоценоза кишечника в программе реабилитации лиц с ДМТ в каждой из исследуемых групп (с НП и с ПП) методом рандомизированного отбора были выделены подгруппы лиц (группы исследования), которым было назначено пребиотическое средство «Эубикор». Кроме того, лица опытной группы с НП взамен дополнительной 0,5 нормы госпитального пайка получали, соотнесенный по энергетической ценности объем питательной смеси «Берламин Модуляр». Лица групп сравнения получали только 1,5 нормы госпитального пайка (рис. 1).

Рис. 1. Распределение обследованных лиц по группам в зависимости от способа коррекции ДМТ.

Прирост массы тела на 28 день лечения у лиц группы исследования с НП составил 5,68%, в группе исследования с ПП - 5,05%, в группах сравнения с НП и с ПП - 3,58% и 2,57% соответственно.

Динамика массы тела лиц исследуемых групп за период наблюдения в зависимости от вида получаемой терапии представлена на рисунке 2.

Прирост ИМТ под действием лечебного комплекса был максимальным в группах исследования и составил 1,04 кг/м2 и 0,97 кг/м2 в группах с НП и с ПП соответственно, тогда как в группах сравнения на 0,49 кг и 0,63 кг/м2 в группах с НП и с ПП соответственно.

* 56

о" о

54

53 IIII—i i i—i i i—i—i—i—i—i—г—i—i—i—г—i—i—i—i—i—i—i— 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

Дни наблюдения

Рис. 2. Динамика массы тела лиц исследуемых групп в зависимости от вида получаемой терапии.

Увеличение окружности плеча и кожно-жировой складки над трицепсом за период коррекции во всех группах было статистически не значимо. Прирост первого показателя находился в диапазоне от 0.41 до 0,98 см, второго - от 0,06 др 0,11 см. Максимальное приращение окружности мышц плеча наблюдалось в группе исследования с НП (0,63 см), тогда как в группе исследования с ПП оно составило 0,35 см, а в группах сравнения - лишь О,2З см.

Степень приращения ОММТ зависела от вида коррекции ДМТ. Наибольшая прибавка этого показателя отмечалась в группах, получающих лечебный комплекс, и составивила 0,92-1,49%, тогда как в группах сравнения -0,19-0,23% (рис.3).

В то же время прирост ОЖМТ был примерно одинаков и составил от 1,01% до 1,47%. Доля мышечного компонента в увеличении массы тела превалировала в группе исследования с НП и составила 67,7%, тогда как в группе исследования с ПП - 59,3%, в группах сравнения с НП и с ПП - 48,4% и 47,9% соответственно.

ос ш

X

т 0) 3

м %

к ю

X л с; ш

I-

О О

X »-

О

—♦—Группа исследования с НП — ■ • Группа сравнения с НП —*— Группа исследования с ПП —X - Группа сравнения с ПП

Рис. 3. Динамика относительной мышечной массы тела- в исследуемых группах на фоне коррекции ДМТ.

Примечание: * - различие с группой сравнения статистически значимо (Р<0,05).

Динамика жалоб обследуемых за время нахождения в стационаре, равно как и результатов- объективного обследования, была положительной у исследуемых всех групп, однако выраженность и частота встречаемости остаточных признаков были, как правило, наименьшими в группах, получающих лечебный комплекс, включающий пребиотическое средство и искусственную питательную смесь. В частности, восстановление нормального тургора кожи в группе исследования с НП произошло у 37,5% лиц, тогда как в остальных группах от 4,2% до 16,7%. Аналогичное явление наблюдалось и в отношении везикулезных высыпаний.

Динамика частоты стула в группах, получающих указанный лечебный комплекс, характеризовалась достижением оптимальной частоты дефекаций на фоне проводимой коррекции (в конце исследования - 7,86-7,97 дефекаций в неделю), тогда как для лиц групп сравнения ежедневный стул был не характерен

(5.33-6,14 дефекаций в неделю). Количество лимфоцитов в группах исследования увеличилось за время коррекции на 315-424 х 106/л, а в группах, получающих лишь 1,5 норму госпитального пайка на 170-174 х 106/л.

Приращение общего белка и альбумина в сыворотке крови за период коррекции в группах исследования было максимальным и составило у лиц НП 5,61 г/л и 3,53 г/л соответственно, у лиц с ПП - 4,57 г/л и 3,07 г/л, тогда как в группах сравнения с ПП - 2,6 г/л и 1,3 г/л, с НП - 2,1 г/л и 1,33 г/л соответственно (рис. 4).

Рис. 4. Динамика содержания общего белка в сыворотке крови на фоне коррекции ДМТ.

Примечание: - различие статистически значимо (р<0,05).

При изучении азотистого обмена по составляющим компонентам суточной мочи установлено, что изменения практически всех исследуемых показателей в группах исследования были статистически значимы (р<0,05). Так, экскреция общего азота увеличилась в группе исследования с НП на 54,5%, в группе исследования с ПП - на 34.8%, тогда как в группах сравнения с НП и с ПП - на

19,8% и 20,6% соответственно. При усиленном питании выделение мочевины с мочой во всех группах также закономерно возрастало (на 50,9%-76,2% в группах исследования и на 29,3%-32.4% в группах сравнения относительно исходных величин).

Прирост показателя адекватности белкового питания (ПАБП), рассчитываемого как отношение азота мочевины к общему азоту мочи, был максимальным в группе исследования - с НП и составил 735% (различие с группой сравнения с НП в высшей степени значимо, р<0,001), в группе исследования с ПП- 3,19% (различие с группой сравнения с ПП значимо, р<0,05) и минимальным в группах сравнения (с НП и с ПП - 1,22% и 1,29% соответственно). Экскреция креатинина с мочой к 28 дню исследования возрастала в диапазоне от 0,09 г/сут. в группах сравнения с НП до 0,27 г/сут. в группе исследования с НП. Соответственно этому креатинино-ростовой индекс увеличился на 16,4% в группе исследования с НП, на 11,3% в группе исследования с ПП и на 5,8% и 7,5 % соответственно в группах сравнения с НП и ПП.

Наиболее выраженная положительная динамика. кишечного микробиоценоза была выявлена в группах лиц, получавших пребиотическое средство Эубикор. Так, полное отсутствие дисбиотических изменений к 28 дню-исследования у этой категории пациентов наблюдалось в.70,4% случаев, тогда как в группах сравнения - 24,4% случаев.

Наиболее значимо за период коррекции увеличилось количество анаэробных микроорганизмов. Так, прирост содержания бифидобактерий в группах исследования составил соответственно 1,43-1,77 ^ КОЕ/г, в то время как в группах сравнения - 0,46-0,72 ^ КОЕ/г. Количество лактобактерий увеличилось соответственно на 1,56-1,67 ^ КОЕ/г и на 0,32-0,99 ^ КОЕ/г. Важно, что изменения в группах получающих лечебный комплекс по этим показателям были статистически значимы (р<0,05).

Уровень кишечной палочки с гемолизирующими свойствами уменьшился за время нахождения в клинике в группах исследования на 0.44-0,48 ^ КОЕ/г, дрожжеподобных грибов - на 0.81-0,83 ^ КОЕ/г. Обшее количество

стафилококков за период коррекции имело тенденцию к снижению у лиц всех исследуемых групп.

Достоверных изменений показателей физической работоспособности, оцениваемых согласно Директиве начальника ГВМУ МО РФ 1996 года № 161/ДМ-14 по количеству приседаний и отжиманий, выполняемых за единицу времени, среди пациентов исследуемых групп выявлено не было. В то же время, использование велоэр го метрической методики PWC170 позволило установить достоверное увеличение толерантности к стандартной физической нагрузке за период коррекции в группах, получающих лечебный комплекс. Так в группе исследования с НП увеличение составило 23,6%, в группе исследования с ПП -13,2%, тогда как в группах сравнения приращение не достигло 5% (4,7% и 4,1% соответственно в группах с НП и ПП).

Оценка уровня тревожности исследуемых с использованием опросника Спилбергера-Ханина, позволила установить, что регрессия как реактивной, так и личностной тревожности произошла у обследуемых всех групп. Однако выраженность снижения была максимальной в группах исследования. Использование методики SF-36 позволило выявить повышение качества жизни испытуемых всех исследуемых групп. При этом величина среднешкального прироста была максимальной в группе исследования с НП и составила 15,2 балла, в группе исследования с ПП она равнялась 9,4 балла, в то время как в группах сравнения не превысила 4 баллов (3,9 и 3,2 балла соответственно в группах с НП и ПП). Статистически значимое (р<0,05) увеличение качества жизни в группах лиц с НП наблюдалось в группе исследования по шкалам общего здоровья (на 193 балла) и ролевого физического функционирования (17,1 балла). В группах с ПП достоверные изменения (р<0,05) также наблюдались в группе исследования по шкалам ролевого физического (на 14,8 балла) и ролевого эмоционального (на 17,1 балла) функционирования.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что неблагоприятные социально-анамнестические и алиментарные факторы (проживание в районах с экологически неблагополучной обстановкой, неполная семья, низкий доход на одного члена семьи, редкое употребление мясных блюд, фруктов и овощей и др.) регистрируются преимущественно у лиц с недостаточным питанием (ИМТ менее 18,5 кг/м2), тогда как в группе лиц с пониженным питанием (ИМТ в пределах от 18,5 до 19,5 кг/м2) по сравнению с группой контроля (без дефицита массы тела) достоверных различий по основным профилям указанных факторов не определяется. Выраженность клинических проявлений у лиц с дефицитом массы тела, главным образом, в виде симптомокомплекса астенического синдрома, является пропорциональной степени нарушения питания и сочетается с формированием изменений белкового (снижение окружности мышц плеча, относительной мышечной массы тела, абсолютного и относительного количества лимфоцитов, общего уровня белка и альбумина и др.) и липидного (снижение относительной жировой массы тела, толщины кожно-жировой складки над трицепсом, содержания холестерина и триглицеридов в сыворотке крови и др.) обмена веществ.

2. У лиц призывного возраста с дефицитом массы тела выявлено снижение качества жизни в сравнении с нормативными величинами, особенно выраженное по шкалам ролевого физического (ЯР), ролевого эмоционального (ЯЕ) и социального функционирования, степень которого в основном коррелирует с выраженностью нарушения питания. Показатели ситуационной и. личностной тревожности у лиц с ДМТ превосходят аналогичные показатели у лиц контрольной группы. При этом характерным является преобладание личностной тревожности над реактивной.

3. При использовании методики Р"МС170 У лиц с дефицитом массы тела по сравнению с лицами без нарушения питания выявляется снижение физической работоспособности на 12.2%. Степень снижения работоспособности пропорциональна выраженности дефицита массы тела и ассоциирована, главным образом, с дефицитом тощей массы тела.

4. Для лиц с дефицитом массы тела характерным является наличие дисбиотических изменений кишечника (в 89,2% случаев) При этом у 11,8% обследованных диагностируется 3 степень, у 34,5% - 2 степень и у 42,9% - 1 степень дисбиоза Тяжесть дисбиотических изменений является пропорциональной степени выраженности дефицита массы тела. Для лиц с недостаточным питанием характерно высокое содержание в кишечном содержимом условно-патогенных микроорганизмов (клостридий, гемолизирующей кишечной палочки), тогда как для лиц с пониженным питанием - высокая частота высевания бактероидов и низкое количество аэробных бацилл.

5. Существуют закономерные взаимосвязи между количественными показателями состояния кишечного микробиоценоза и результатами объективного, лабораторно-инструментального обследования, личностной и реактивной тревожностью и качеством жизни лиц с дефицитом массы тела. При этом тяжесть клинических проявлений, выраженность гомеостатических, психологических нарушений и ухудшения качества жизни связаны с уменьшением представительства главной (бифидо и лактобактерии) и увеличением содержания условно-патогенной и патогенной флоры.

6. Использование пребиотических препаратов в сочетании с искусственными питательными смесями или изолированно у лиц с дефицитом массы тела оказывает более позитивное влияние на клинические, антропометрические, гомеостатические, психометрические показатели по сравнению с традиционно использующимся в клинической практике назначением 1,5 нормы госпитального пайка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для внедрения в клиническую практику рекомендуется:

1. При обследовании лиц с дефицитом массы тела, наряду с использованием традиционных для данной категории пациентов методов обследования, следует оценивать количественный и качественный состав кишечного микробиоценоза.

2. При оценке физической работоспособности лиц с дефицитом массы тела следует использовать велоэргометрическую методику PWC170

3. В целях дополнительной оценки степени тяжести недостаточности питания и контроля эффективности реабилитационных мероприятий у лиц с дефицитом массы тела использовать динамическую оценку качества жизни.

4. Всем лицам с дефицитом массы тела в программу реабилитации включать назначение средств коррекции микробиоценоза кишечника (пребиотик Эубикор по 2 пакетика 3 раза в сутки). Лицам с недостаточным питанием (ИМТ менее 18,5 кг/м2) взамен дополнительной 0,5 нормы госпитального пайка назначать сбалансированную питательную смесь Берламин-Модуляр по 300 г в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая эффективность «Эубикора» в комплексной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - № 1. - С. 174. (соавт.: Успенский Ю.П., Щербина Н.Н. Кравчук Ю.А., Латышева АЛ.).

2. Современные подходы к лечебному питанию гастроэнтерологических больных // Сборник научных работ врачей Ленинградского военного округа. -СПб., 2003. - С.72-73. (соавт.: Богданов И.В., Гриневич В.Б., Курчиков А.Г., Кордюков И.В.).

3. Результаты нового подхода к коррекции недостаточности питания у лиц молодого возраста // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 4-го Российского научного форума. - 2002. - № 2-3. - С. 28. (соавт.: Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Богданов И.В.).

4. Реализация комплексной программы реабилитации лиц с недостаточностью питания: применение пребиотиков и сбалансированных питатепьных смесей // Парентеральное и эптеральное питание. Материалы 6-го международного конгресса. - М., 2002. - С. 18. (соавт.: Щербина Н.Н., Богданов И.В.).

5. Перспективы совместного применения пребиотиков и сбалансированных питательных смесей в комплексной программе реабилитации лиц с недостаточностью питания // Российский журнал гастроэнтерологии

гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т. 12 № 5. - С. 129. (соавт.: Кутуев Х.А.. Рысев А.В., Богданов И.В.).

6. Использование питательной смеси «Нутрен» у больных с синдромом разраженного кишечника // Парентеральное и энтеральное питание. Материалы 6-го международного конгресса. - 2002. - С. 38. (соавт.: Успенский Ю.П., Гриневич В.Б., Хорошилов И.Е., Ганчо В.Ю.).

7. Клиническая эффективность сбалансированных питательных смесей у больных гастроэнтерологического профиля // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 8-й Российской гастронедели. - 2002. - № 5. - С. 132. (соавт.: Успенский Ю.П., Пахомова И.Г.).

8. Новые подходы к нозологически ориентированной терапии питанием больных с рецидивирующей формой хронического панкреатита // Клиническое питание. - 2003. - № 1. - С. 8-11. (соавт.: Богданов И.В., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П.).

9. Новые подходы к коррекции статуса питания у военнослужащих - с дефицитом массы тела // Военно-медицинский журнал. - 2004. - Т. 325, № 1. - С. 17-23. (соавт.: Гриневич В.Б., Раков А.Л., Успенский ЮЛ., Богданов И.В., Кутуев Х.А., Рысев А.В., Захарченко М.М.).

Подписано в печать i4.CS 04. Формат 60x84 '/,

Объем I'/ пл._Тираж 100 экз._Заказ № 903

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

#16000

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Широкая распространенность пониженного и недостаточного питания среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, является одной из наиболее актуальных проблем для медицинской службы ВС РФ [126].

На данный период среди контингента, призываемого на военную службу, в среднем до 20% составляют лица с исходным дефицитом массы тела [20, 99].

Известно, что воинская служба предъявляет повышенные требования к состоянию здоровья военнослужащих. Трудности адаптации к новому стереотипу жизни, в основе которого лежат высокие физические и нервно-эмоциональные нагрузки, в ряде случаев усложняются климато-географическими особенностями службы [61]. Данный факт является особенно важным, поскольку выраженность недостаточности питания тесно связана с важнейшими показателями, характеризующими функциональное состояние организма (уровень работоспособности, адаптационные возможности, операторские и интеллектуальные способности, особенности психологического статуса) [70, 97, 123].

Принятая в Вооруженных Силах РФ программа коррекции дефицита массы тела у военнослужащих основана на назначении после проведения углубленного медицинского обследования усиленного питания в размере 1,5 нормы общевойскового пайка сроком на 3 месяца (Директива начальника ГВМУ МО РФ 1996 года № 161/ДМ-14) [87]. Важно, что реабилитационные программы в отношении призываемых на военную службу лиц с дефицитом массы тела являются чрезвычайно дорогостоящими: ежегодно на них затрачивается свыше 62 млн. рублей из бюджета МО РФ [54, 127].

Другой стороной проблемы является тот факт, что усиленное питание часто приводит к непропорциональному восстановлению массы тела преимущественно за счет жирового компонента. При этом увеличение толерантности к физической нагрузке, положительная динамика показателей психологического статуса и качества жизни обеспечиваются не в полной мере [15, 32].

Кроме того, у лиц с дефицитом массы тела практически не изучены особенности микробиоценоза кишечника, обладающего колоссальным метаболическим потенциалом [5, 16, 36, 131] и нуждаются в уточнении методы коррекции микробиоценотических нарушений. Равным образом требуют дальнейшей оценки особенности применения у военнослужащих с дефицитом массы тела сбалансированных питательных смесей, положительно зарекомендовавших себя в клинической практике у больных с недостаточностью питания [8, 19, 32, 52, 56, 63].

Все вышеуказанные положения обуславливают актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оптимизировать диагностику и разработать новые способы коррекции недостаточности питания у лиц организованных коллективов с алиментарно-конституционально обусловленным дефицитом массы тела.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Уточнить связь между степенью выраженности недостаточности питания и социально-анамнестическими, клиническими и лабораторно-инструмептальными показателями, выявляемыми у лиц с дефицитом массы тела.

2. Изучить некоторые особенности психологического статуса, качество жизни и уровень физической работоспособности у лиц с дефицитом массы тела с учетом степени выраженности недостаточности питания.

3. Оценить частоту встречаемости, характер и выраженность нарушений микробиоценоза кишечника у лиц с дефицитом массы тела.

4. Изучить сопряженность антропометрических, клинических, лабора-торно-инструментальных и психологических проявлений недостаточности питания с выраженностью нарушений микробиоценоза кишечника у лиц с дефицитом массы тела.

5. Оценить эффективность дифференцированного использования в программе реабилитации пациентов с дефицитом массы тела лечебного комплекса, включающего средство коррекции кишечного микробиоценоза и искусственную питательную смесь.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Уточнена связь степени выраженности недостаточности питания с клиническими, лабораторно-инструментальными, психологическими проявлениями и уровнем качества жизни у лиц с дефицитом массы тела.

2. Впервые установлено, что недостаточность питания сопровождается нарушением качественного и количественного состава кишечной микрофлоры у подавляющего большинства пациентов с дефицитом массы тела.

3. Впервые обоснован дифференцированный подход к коррекции нарушений статуса питания у военнослужащих с дефицитом массы тела, основанный на дополнительном использовании искусственных питательных смесей и средств коррекции микробиоценоза кишечника, позволяющий не только улучшить показатели, традиционно принятые для оценки статуса питания, но и способствующий оптимизации психологического статуса, восстановлению физической работоспособности и, в конечном итоге, повышению качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1. В целях клинической практики обоснована необходимость изучения состояния микробиоценоза кишечника у лиц с дефицитом массы тела, что позволяет повысить качество диагностики применительно к данной категории пациентов.

2. Обосновано преимущество велоэргометрического метода PWCno? как более информативного способа оценки физической работоспособности, адекватно отражающего функциональные возможности организма лиц с дефицитом массы тела, в сравнении с принятым в настоящее время в Вооруженных Силах РФ методом, основанном на количестве выполняемых отжиманий и приседаний за единицу времени.

3. Получены важные в практическом отношении данные, согласно которым дифференцированный подход к коррекции недостаточности питания у военнослужащих с использованием лечебного комплекса, включающего искусственную питательную смесь и средство коррекции состояния кишечного микробиоценоза, позволяет эффективно корригировать дефицит массы тела, увеличить толерантность к физической нагрузке, оптимизировать показатели психологического статуса и качества жизни пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Дефицит массы тела у военнослужащих сопровождается клиническими проявлениями астено-вегетативного синдрома, ассоциированными с негативными изменениями психологического статуса, компонентного состава тела, снижением физической работоспособности, качества жизни и нарушением кишечного микробиоценоза.

2. У всех лиц с дефицитом массы тела диагностируются изменения кишечного микробиоценоза, выражающиеся в снижении количества анаэробных с одновременным увеличением содержания условно-патогенных аэробных микроорганизмов. При этом степень выраженности недостаточности питания имеет сопряжённость со степенью тяжести указанных нарушений.

3. Существует необходимость использования средств коррекции микробиоценоза кишечника у всех лиц с дефицитом массы тела. Усиленное пе-роральное питание с использованием сбалансированной питательной смеси в сочетании со средством коррекции состояния кишечного микробиоценоза эффективно нормализует статус питания у военнослужащих с дефицитом массы тела, повышает их физическую работоспособность и качество жизни, способствует нормализации показателей психологического статуса.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автором проведено комплексное обследование 99 молодых мужчин призывного возраста с дефицитом массы тела, а также 20 практически здоровых лиц. Лично автором произведены сбор и структуризация жалоб, данных анамнеза, результатов клинического, лабораторно-инструментального обследования, психологического тестирования и оценки качества жизни исследуемых до и после реабилитационного лечения. Проведен сравнительный анализ эффективности использования в программе коррекции дефицита массы тела искусственной питательной смеси и средства коррекции микробиоценоза кишечника в сравнении с традиционно применяемым дополнительным назначением полуторной нормы госпитального пайка. Полученные результаты обработаны с применением прикладных пакетов статистического анализа (Statistica 6.0).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации представлены на VII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001), IV Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург Гастро-2002" (Санкт-Петербург, 2002), V Российском научном форуме "Санкт-Петербург Гастро-2003" (Санкт-Петербург, 2003). и

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, терапевтических отделений 442 Окружного военного клинического госпиталя имени З.П. Соловьева, лечебных учреждений медицинской службы Ленинградского военного округа, гастроэнтерологического отделения больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы г. Санкт-Петербурга, терапевтических отделений медико-санитарной части № 144. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при подготовке слушателей, врачей постдипломного образования, специалистов в области клинической диетологии и энтерально-парентерального питания.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 23 рисунками. Библиография включает 175 источников, из них - 40 иностранных авторов.

146 ВЫВОДЫ

1. Установлено, что неблагоприятные социально-анамнестические и алиментарные факторы (проживание в районах с экологически неблагополучной обстановкой, неполная семья, низкий доход на одного члена семьи, редкое употребление мясных блюд, фруктов и овощей и др.) регистрируются преимущественно у лиц с недостаточным питанием (ИМТ менее 18,5 кг/м2), тогда как в группе лиц с пониженным питанием (ИМТ в пределах от 18,5 до 19,5 кг/м") по сравнению с группой контроля (без дефицита массы тела) достоверных различий по основным профилям указанных факторов не определяется. Выраженность клинических проявлений у лиц с дефицитом массы тела, главным образом, в виде симптомокомплекса астенического синдрома, является пропорциональной степени нарушения питания и сочетается с формированием изменений белкового (снижение окружности мышц плеча, относительной мышечной массы тела, абсолютного и относительного количества лимфоцитов, общего уровня белка и альбумина и др.) и липидного (снижение относительной жировой массы тела, толщины кожно-жировой складки над трицепсом, содержания холестерина и триглицеридов в сыворотке крови и др.) обмена веществ.

2. У лиц призывного возраста с дефицитом массы тела выявлено снижение качества жизни в сравнении с нормативными величинами, особенно выраженное по шкалам ролевого физического (RP), ролевого эмоционального (RE) и социального (SF) функционирования, степень которого в основном коррелирует с выраженностью нарушения питания. Показатели ситуационной и личностной тревожности у лиц с ДМТ превосходят аналогичные показатели у лиц контрольной группы. При этом характерным является преобладание личностной тревожности над реактивной.

3. При использовании методики PWC|70 у лиц с дефицитом массы тела по сравнению с лицами без нарушения питания выявляется снижение физической работоспособности на 12,2%. Степень снижения работоспособности пропорциональна выраженности дефицита массы тела и ассоциирована, главным образом, с дефицитом тощей массы тела.

4. Для лиц с дефицитом массы тела характерным является наличие дисбиотических изменений кишечника (в 89,2%> случаев). При этом у 11,8% обследованных диагностируется 3 степень, у 34,5% - 2 степень и у 42,9%> - 1 степень дисбиоза. Тяжесть дисбиотических изменений является пропорциональной степени выраженности дефицита массы тела. Для лиц с недостаточным питанием характерно высокое содержание в кишечном содержимом условно-патогенных микроорганизмов (клостридий, гемолизирующей кишечной палочки), тогда как для лиц с пониженным питанием - высокая частота высевания бактероидов и низкое количество аэробных бацилл.

5. Существуют закономерные взаимосвязи между количественными показателями состояния кишечного микробиоценоза и результатами объективного, лабораторно-ипструментального обследования, личностной и реактивной тревожностью и качеством жизни лиц с дефицитом массы тела. При этом тяжесть клинических проявлений, выраженность гомеостатических, психологических нарушений и ухудшения качества жизни связаны с уменьшением представительства главной (бифидо- и лактобактерии) и увеличением содержания условно-патогенной и патогенной флоры.

6. Использование пребиотических препаратов в сочетании с искусственными питательными смесями или изолированно у лиц с дефицитом массы тела оказывает более позитивное влияние на клинические, антропометрические, гомеостатические, психометрические показатели по сравнению с традиционно использующимся в клинической практике назначением 1,5 нормы госпитального пайка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для внедрения в клиническую практику рекомендуется:

1. При обследовании лиц с дефицитом массы тела, наряду с использованием традиционных для данной категории пациентов методов обследования, следует оценивать количественный и качественный состав кишечного микробиоценоза.

2. При оценке физической работоспособности лиц с дефицитом массы тела следует использовать велоэргометрическую методику PWCno.

3. В целях дополнительной оценки степени тяжести недостаточности питания и контроля эффективности реабилитационных мероприятий у лиц с дефицитом массы тела использовать динамическую оценку качества жизни.

4. Всем лицам с дефицитом массы тела в программу реабилитации включать назначение средств коррекции микробиоценоза кишечника (пребиотик Эубикор по 2 пакетика 3 раза в сутки). Лицам с недостаточным питал нием (ИМТ менее 18,5 кг/м ) взамен дополнительной 0,5 нормы госпитального пайка назначать сбалансированную питательную смесь Берламин-Модуляр по 300 г в сутки.