Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ротавирусная инфекция у детей: значение изменений маркеров метаболической активности анаэробной микрофлоры кишечника

0и348400Б

На правах рукописи

Коган Наталья Васильевна

РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ: ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ МАРКЕРОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ АНАЭРОБНОЙ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА

14.00.09. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з НОЯ 20>

Красноярск - 2009

003484005

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мартынова Галина Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Куртасова Людмила Михайловна доктор медицинских наук, профессор Киклевич Вадим Трофимович

Ведущая организация: «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « ¿¿¿^¿¿^А'^ 2009 г. в ^^ часов На заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан

Ученый секретарь

Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, Кандидат медицинских наук, доцент

Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острые кишечные инфекции (ОКИ) представляют одну из актуальных проблем педиатрии. По данным официальной статистики ежегодно в России регистрируется 600-800 тыс. случаев заболеваний, в этиологической структуре которых, в настоящее время, доминируют вирусные диареи (до 80%), отражая общие эволюционные изменения при ОКИ [Тихомирова О.В. и соавт., 2005], Ведущая роль среди вирусных агентов принадлежит ротавирусам [Misra S. et al., 2007; Bass E. S. et al., 2007; Mascarenhas J. D. et al., 2007]. Общепризнано, что перенесенные в детском возрасте ОКИ являются одним из факторов формирования хронической патологии ЖКТ, нарушения гармоничного развития ребенка и снижения иммунологической резистентности организма [Горелов A.B., Усенко Д.В., 2008]. Повсеместная распространенность ротавирусной инфекции, особенно среди детей раннего возраста, склонность к негладкому течению, высокая частота постинфекционных нарушений, длительное вирусовыделение ставят эту проблему в ряд социально значимых [Горелов A.B., 2005; Онищенко Г.Г., 2006]. В то же время, несмотря на актуальность данной проблемы, многие вопросы в изучении ротавирусной инфекции требуют дальнейшей разработки. Существующие традиционные методы лабораторной диагностики не позволяют на ранних этапах заболевания оценить ответную реакцию организма на патогенное действие инфекционно-токсических факторов, определить влияние механизмов резистентности на формирование тяжести и характер течения заболевания, избрать наиболее рациональную терапевтическую тактику.

Известно, что одним из факторов, определяющих тяжесть кишечной инфекции, ее продолжительность, исход и сроки санации от возбудителя, является состояние микробиоценоза кишечника. Нормальная микрофлора, как известно, является главным барьером на пути микробных патогенов, формируя колонизационную резистентность и вырабатывая большое количество биологически активных веществ и метаболитов, участвующих в формировании антагонистической активности. В то же время работами различных авторов доказано, что при кишечных инфекциях, в том числе при РИ имеют место значительные нарушения со стороны микрофлоры кишечника [Грачева Н.М. и соавт., 2004; Тихомирова О.В., 2005., Железова Л.И., 2006].

Известно, что продуктами жизнедеятельности сахаролитической микрофлоры являются летучие жирные кислоты (ЛЖК), выполняющие в организме множество важных функций. Изучению роли ЛЖК при различных физиологических и патофизиологических состояниях посвящены работы многих отечественных и зарубежных ученых, рекомендующих использовать их в качестве биохимических маркеров для диагностики целого ряда заболеваний [Ардатская М.Д., 2000; Белобородова Н.В. и соавт., 2003; Кондракова O.A. и соавт., 2005; Мазанкова Л.Н. и соавт., 2005; Eftimiadi С., 1993; Cook S.I., 1998]. Изучение уровней и спектра ЛЖК методом газо-жидкостной хроматографии позволяет оценить метаболическую активность и функциональное состояние микрофлоры и степень ее участия в патологическом процессе в кишечнике [Мазанкова Л.И., 2005].

Желудочно-кишечный тракт является важным звеном иммунитета. Изменение микробиоценоза и состояние местного иммунитета взаимосвязаны и взаимообусловлены. Реактивность иммунной системы в значительной степени определяет тяжесть и характер течения любого инфекционного процесса. В совокупности с другими факторами неспецифической резистентности, решающее значение в защите против возбудителей кишечных инфекций имеет иммунная система кишечника и одним из важных ее звеньев является секреторный JgA [Корниенко Е.А., 2006, Мазанкова JI.H., 2007, Gardeano С.М. et.al, 2007, Bonner A. et.al, 2009].

Несмотря на повышенный интерес к изучению проблем метаболической активности микрофлоры кишечника при ОКИ [Мазанкова Л.Н. с соавт., 2004, 2005, 2007, 2008; Кондракова O.A. и соавт., 2005; Ильина И.О., 2006], практически не уделяется внимания изучению взаимосвязи биохимических процессов микрофлоры с состоянием местного иммунитета (slgA), тем более в сопоставлении с клиническими проявлениями РИ у детей. Эти обстоятельства явились основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: Определить значение метаболической активности микрофлоры кишечника в патогенезе ротавирусной инфекции у детей и оценить ее влияние на характер течения заболевания для совершенствования этиопатогенетической терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические аспекты ротавирусной инфекции у детей от 0 до 3 лет на современном этапе.

2. Исследовать состояние метаболической активности кишечной микрофлоры у больных ротавирусной инфекцией по уровням и спектрам летучих жирных кислот.

3. Определить содержание секреторного иммуноглобулина А у детей с ротавирусной инфекцией в зависимости от возраста и характера течения заболевания.

4. Выявить взаимосвязь показателей метаболической активности микрофлоры кишечника с уровнем slgA и определить их влияние на характер течения заболевания.

5. Оценить влияние современных средств этиопатогенетической терапии (КИП, арбидол, споробактерин, бифиформ) на метаболические процессы в кишечнике и обосновать дифференцированные подходы к их назначению в комплексной терапии ротавирусной инфекции у детей.

Научная новизна: Впервые на современном уровне с использованием высокоинформативных методов проведено комплексное исследование, включающее изучение метаболической активности микрофлоры кишечника по уровню и спектру ЛЖК и состояние местного иммунитета по содержанию slgA в сопоставлении с клиническими проявлениями и характером течения ротавирусной инфекции у детей. В результате проведенных исследований установлено, что изменение уровня и спектра ЛЖК, а так же содержание slgA в копрофильтрате адекватно отражают характер и глубину микроэкологических и метаболических нарушений в кишечнике и играют важную роль в патогенезе ротавирусной инфекции у детей. Изучаемые показатели являются объективными

и информативными критериями прогнозирования негладкого течения болезни. Впервые благодаря сравнительному анализу терапевтической эффективности ряда изучаемых препаратов (КИП, арбидол, споробактерин, бифиформ) и определения их влияния на метаболическую активность микрофлоры кишечника разработан дифференцированный подход к назначению этиопатогенетической терапии у детей, больных ротавирусной инфекцией.

Практическая значимость:

1. Исследование метаболической активности микрофлоры кишечника по уровням и спектрам ЛЖК и б^А в копрофильтрате в режиме реального времени позволяет оценить степень функциональных и микроэкологических нарушений в кишечнике у детей с ротавирусной инфекцией и могут быть использованы как дополнительные прогностические критерии характера течения заболевания.

2. Определение ЛЖК и э^А у больных ротавирусной инфекцией с учетом клинических проявлений болезни позволяют дифференцированно подходить к назначению этиопатогенетической терапии.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая детская инфекционная больница №1» (г. Красноярск), МУЗ «Абаканская инфекционная больница» (Республика Хакасия), инфекционных отделений лечебно-профилактических учреждений Красноярского края и Республики Хакасия. Основные положения исследования используются в учебном процессе кафедры детских инфекционных болезней с курсом ПО КрасГМУ МЗ и СР РФ. Результаты работы использованы на научно-практических конференциях и семинарах для работников здравоохранения г. Красноярска, Красноярского края и Республики Хакасия. Материалы исследования включены в учебное пособие, утвержденное ЦКМС КрасГМУ «Кишечные инфекции у детей. Клиника, диагностика, лечение», которые внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений города и края. В ходе работы получено 2 свидетельства рационализаторских предложений, касающихся усовершенствования способов лечения РИ у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-лабораторные проявления РИ зависят от возраста детей, формы тяжести и характера течения заболевания.

2. Снижение уровня и спектра ЛЖК в фекалиях в острый период РИ адекватно отражает характер и глубину микроэкологических нарушений в кишечнике, отрицательно влияет на состояние местного иммунитета, замедляет процессы выздоровления и санацию от возбудителя.

3. Комплексное изучение метаболической активности микрофлоры кишечника по уровню и спектру ЛЖК и содержания э^А в кале позволяет оптимизировать этиопатогенетическую терапию больных ротавирусной инфекцией.

Личный вклад автора: Лично автором проведено планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации. Автором непосредственно проведен набор клинического материала (включая курацию больных), обеспечение комплекса запланированных исследований, создание базы данных, статистическая обработка и анализ материала, написание публикаций, учебно-методического пособия и диссертации.

Апробация материалов диссертации: Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Краевой научно-практической конференции «Неотложные состояния в педиатрии» (Красноярск, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007), VIII Восточно-сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2008), IV, VI, VII Конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2005, 2007, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей» (Санкт-Петербург, 2008), Краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Красноярск, 2009), III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009), на проблемной комиссии по педиатрии, детской хирургии и медицинской генетики Красноярского государственного медицинского университета (Красноярск, 2009).

Публикации: По теме проведенных исследований опубликовано 15 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ - 1 статья, 1 учебное пособие. Получена справка о приоритете на изобретение, зарегистрированы в КрасГМУ 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 170 страницах печатного текста, содержит 32 таблицы, 19 рисунков, 5 выписок из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 204 источника, из них 124 работы отечественных и 80 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Материалом для данной работы послужили наблюдения за 130 детьми в возрасте от 0 до 3 лет, больных ротавирусной инфекцией за период 2006 - 2008г.г., находившихся на лечении в специализированном отделении Абаканской инфекционной больницы (Республика Хакасия). Возрастной состав больных был следующим: дети в возрасте до 1 года составили 50% (65 чел.), 1-3 лет - 50% (65 чел.). Отбор больных осуществлялся методом сплошной выборки по мере поступления в стационар. Динамическое наблюдение за больными проводилось на протяжении всего периода пребывания в стационаре. Диагноз РИ устанавливался на основании характерных клинико-эпидемиологических данных и обязательного обнаружения антигена ротавируса в копрофильтрате методом ИФА. У 31,5% больных выявлена сочетанная этиология диареи, вызванная ротавирусами и УПФ (Еterobacter, Citrobacter, St.aureus, Protey). Критериями оценки формы тяжести заболевания являлись выраженность синдрома интоксикации и степень поражения желудочно-кишечного тракта. Среди наблюдаемых больных преобладали среднетяжелые формы РИ (94,6%), тяжелая форма зарегистрирована у 5,4% больных. Клиническое наблюдение дополнялось общепринятыми лабораторными методами обследования, в том числе бактериологическим, а также определением антигена ротавирусов в фекалиях

методом ИФА в условиях клинической и бактериологической лаборатории стационара. Кроме того при поступлении в стационар и в динамике на 7 сутки заболевания определяли количественное содержание секреторного иммуноглобулина А в копрофильтрате методом ИФА на базе иммунологической лаборатории Республиканского центра СПИД. Одновременно производился забор проб фекалий в стерильную пластиковую посуду для проведения комплексного анализа кала, включающего в себя копрологическое исследование по стандартным методикам и определение уровней ЛЖК методом газожидкостной хроматографии. Данное исследование проводилось на базе лаборатории НИФ «Ультросан» ГУМНИИ Эпидемиологии и Микробиологии им. Г.Н. Габричевского г. Москва (зав. лабораторией, к.б.н. O.A. Кондракова). В качестве контрольной группы обследовано 40 здоровых детей того же возраста. Анализ результатов проводился по группам в зависимости от возраста детей, характера течения заболевания и метода терапии.

Оценка терапевтической эффективности препаратов

этиопатогенетического действия проведена у 88 больных со среднетяжелой формой РИ в возрасте от 0 до 3 лет. Наблюдаемые больные в зависимости от вида терапии были распределены на 5 групп: I группа (25 чел.) - получали комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), II группа (23 чел.) -арбидол, III группа (20 чел.) - бифиформ, IV группа (20 чел.) - споробактерин. Группа сравнения (V) состояла из 32 детей, получавших стандартную базисную терапию. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, преморбидному фону, этиологии, степени тяжести заболевания. Кроме того, у 25 больных изучено влияние роли лечебного питания на биохимические процессы в кишечнике и уровень slgA.

Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., 2004). Количественные значения представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала (С25-С75). Сравнение двух несвязанных групп проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Сравнение двух связанных выборок проводили с помощью U-критерия Вилкоксона. Качественные переменные описаны абсолютными и относительными частотами (процентами). Сравнение частот качественных признаков проводилось с помощью критерия у\ Сравнение частот бинарного признака проводили с помощью точного критерия Фишера. Для исследования силы взаимосвязей количественных показателей вычислялся коэффициент ранговой корреляции по Спирмену. Результаты статистической обработки сведены в таблицах и использованы в рисунках.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе данных клинической характеристики наблюдаемых больных установлено, что у всех детей с РИ имело место острое начало заболевания. Большая часть больных поступила в стационар на 1-2 сутки от начала болезни (96,1%) и лишь 3,8% детей - позднее 3-го дня.

Анализ анамнестических данных показал, что ранний онтогенез у наблюдаемых детей часто сопровождался действием отрицательных преморбидных факторов. Большинство из них (60%) находились на

искусственном вскармливании, значительная часть (39,2%) имела сенсибилизацию к пищевым аллергенам, страдала анемией (47,7%). Перенесенные ранее кишечные инфекции имели место в анамнезе у 13,8% пациентов, у 23,1 % детей ранее был диагностирован дисбактериоз кишечника, 31,5% - имели неустойчивый стул. Безусловно, биоценоз кишечника у таких детей был изменен. В то же время известно, что нормальная микрофлора кишечника является важным звеном в системе защиты организма и сохранении постоянства его внутренней среды. Следовательно, у наблюдаемых больных имели место факторы риска, создающие благоприятные условия для реализации заболевания, вызванного ротавирусами.

Ведущими в клинической картине ротавирусной инфекции являлась триада симптомов: рвота, диарея, температурная реакция. Указанные симптомы отмечались у 90% заболевших детей и возникали почти одновременно, чаще - в первый день болезни. Рвота, являясь ранним патогномоничным признаком заболевания, у каждого третьего ребенка предшествовала развитию диареи. Кратность рвоты у детей обеих возрастных групп была приблизительно одинаковой.

Характерным признаком заболевания являлся кишечный синдром, проявляющийся диареей, метеоризмом, громким урчанием по ходу петель тонкого кишечника, умеренным беспокойством ребенка при пальпации живота. РИ протекала с преимущественным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта с преобладанием гастроэнтерита (80%). Однако, у детей первого года жизни достоверно чаще имело место сочетанное поражение тонкого и толстого кишечника с развитием гастроэнтероколита (р< 0,05). Стул в большинстве случаев (81,5%) был водянистый без примесей или содержал небольшое количество слизи. Более выраженная диарея (стул более 10 раз) достоверно чаще регистрировалась у детей первого года жизни (р < 0,01).

У всех больных РИ имели место умеренно выраженные симптомы интоксикации. Достоверных различий в высоте температурной реакции у детей двух возрастных групп не выявлено. Помимо температуры синдром интоксикации проявлялся вялостью (71,5%), адинамией (27,7%), снижением аппетита и даже анорексией (80,8%), приглушенностью тонов сердца (66,2%), тахикардией (52,3%). У 60% детей 0-1 года и у 46,2% 1-3 лет выявлено сочетание кишечного и респираторного синдромов.

Анализ копрологических показателей позволил выявить наличие выраженных функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ. Обнаруживался в большом количестве нейтральный жир (60%), жирные кислоты (59,2%), соли жирных кислот (47,7%). Данные копрологии выявили изменения в виде нарушения переваривания жиров и углеводов, отражающие функциональные нарушения поджелудочной железы и недостаток желчеотделения. Данные изменения обусловлены ферментативной недостаточностью, являющейся важным патогенетическим звеном диарейного синдрома при РИ. В 2/3 случаев диагностировано смещение реакции кала в сторону низких показателей (рН < 6,0), что свидетельствует о закислении кишечного содержимого и косвенно характеризует усиление процессов брожения. Клинически это проявлялось метеоризмом, беспокойством, вздутием живота, урчанием и болезненностью при его пальпации.

У большинства наблюдаемых больных (53,8%) уже с первых дней заболевания отмечалось нарушение микробиоценоза кишечника. Достоверно чаще и более выраженные изменения регистрировались у больных первого года жизни. При этом в большей степени имело место угнетение лактофлоры (40%). Снижение общего числа кишечной палочки (продуцента уксусной кислоты) ниже 107 КОЕ/мл (49%), сопровождалось ростом гемолизирующей Е.соИ и кишечной палочки со сниженными ферментативными свойствами. Количество бифидобактерий у обследуемых детей практически не изменялось, и лишь у 14% больных имела место тенденция к снижению их уровня до 107 КОЕ/мл.

В этиологической структуре заболевания у детей первого года жизни почти в половине случаев (41,5%) имело место сочетание ротавирусов с УПФ, тогда как у больных 1-3 лет преобладала моноротавирусная инфекция (80%) (р<0,001), это в свою очередь нашло отражение в клинических проявлениях болезни.

Сравнительный анализ клинического течения РИ у больных двух возрастных групп показал, что у детей 1-3 лет отмечалось достоверно более быстрое купирование диарейного и диспепсического синдромов, по сравнению с детьми I возрастной группы (р< 0,001). Так же у больных 1- 3 лет в более короткие сроки происходила элиминация ротавируса (р< 0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Продолжительность (в днях) клинических признаков в зависимости от возраста

Клинические признаки Группы Р

0 - 1 год (п=65) 1-3 года (п= 65)

Длительность температуры 3,66 [3,08:4,52] 3,75 [3,01:4,43]

Длительность рвоты 2,49 [2,02:2,96] 2,3 [1,8:2,66]

Длительность токсикоза 5,35 [4,0:7,20] 5,63 [4,0:6,83]

Длительность дисфункции 7,25 [4,41:7,35] 5,53 [4,48:6,65] <0,001

Длительность вирусовыделения 10,0 [7,0:10,0] 7,0 [7,0:10,0] <0,05

Примечание: Сравнение показателей осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартилыюго размаха (С25 - С75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни.

У всех наблюдаемых нами больных имело место острое течение РИ. Однако у 26,2% пациентов диагностировано негладкое течение болезни, проявляющееся длительно сохраняющимся синдромом нарушенного всасывания и развитием дисбактериоза кишечника. Негладкое течение чаще регистрировалось у детей 1-го года жизни (р<0,05). В этом возрасте полное клинико-лабораторное выздоровление к моменту выписки из стационара наступило лишь в 66,2% случаев, в то время как у больных 1-3 лет оно отмечалось у 81,5% (р<0,05).

Таким образом, изучение клинической картины РИ у детей двух возрастных групп показало преобладание среднетяжелых форм заболевания. У детей первого года жизни отмечался высокий удельный вес сочетания ротавирусов с УПФ, достоверно более выраженный и длительный диарейный синдром, продолжительность вирусовыделения и негладкое течение заболевания (33,8%).

Результаты биохимического исследования кала у больных РИ обеих возрастных групп, позволили выявить изменение параметров метаболической активности микрофлоры кишечника, проявляющиеся снижением уровня, как отдельных летучих жирных кислот, так и их суммарного количества, что связано с селективным угнетением нормальной микрофлоры преэпителиальной зоны, ускоренным транзитом содержимого, изменением состава сбраживаемых субстратов (табл. 2,3).

Таблица 2

Концентрации ЛЖК (мг/мл) в фекалиях у детей в возрасте

О - 1 года, здоровых и больных ротавирусной инфекции _

ЛЖК Дети 0 - 1 года Р

Здоровые (и=20) Больные РИ (л=65)

Ме С25 ~ С75 Ме С25-С75

Общий уровень ЛЖК 4,710 4,286-4,871 1,805 1,200-3,195 <0,001

Анаэробный индекс 0,353 0,312-0,374 0,280 0,160-0,490

Индекс изо-кислот 0,297 0,276 -0,317 0,670 0,428 - 0,774 <0,001

Уксусная (С2) 3,244 3,089 -3,461 1,370 0,887-2,155 <0,001

Пропионовая (СЗ) 0,640 0,595 -0,659 0,098 0,051-0,270 <0,001

Масляная (С4) 0,408 0,267 - 0,426 0,071 0,049-0,140 <0,001

Изо-масляная (¡С4) 0,048 0,038 -0,052 0,020 0,010-0,040 <0,001

Валериановая (С5) 0,047 0,037 -0,054 0,030 0,020-0,053

Изо-валериановая (¡С5) 0,098 0,058 -0,109 0,040 0,030 - 0,070 <0,001

Капроновая (С6) 0 - 0 -

Изо-капроновая (¡С6) 0 - 0 -

Примечание: Сравнение показателей концентраций ЛЖК осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни.

Большую часть основных физиологических функций выполняет уксусная (С2), пропионовая (СЗ) и масляная (С4) кислоты. Концентрации уксусной кислоты (С2) в острый период РИ были снижены, не достигая ни у одного ребенка нижней границы нормы. Достоверных различий показателей уровня уксусной кислоты в двух возрастных группах не отмечалось. Снижение содержания С2 свидетельствует об угнетении продуцентов данного метаболита (большинство анаэробных популяций, Е.соИ), нарушении липидного обмена и повышении утилизации ее в качестве источника энергии. Выраженные и статистически достоверные (р<0,05) различия между возрастными группами получены в показателях масляной кислоты (С4). При этом концентрация бутирата у детей первого года жизни составила 0,071 мг/мл [0,049 : 0,0140], против 0,209 мг/мл [0,086 : 0,438] у детей 1-3 лет. Данный метаболит является энергосубстратом для эпителиоцитов толстой кишки, и ее показатели характеризуют состояние слизистой оболочки.

Таблица 3

Концентрации ЛЖК (мг/мл) в фекалиях у детей в возрасте 1-3 лет, здоровых и _больных ротавирусной инфекции.__

ЛЖК Дети 1-3 лет Р

Здоровые (п= 20) Больные РИ (п=65)

Ме С25 - С75 Ме С25 —С75

Общий уровень ЛЖК 7,073 6,183-7,635 2,712 1,247-3,905 <0,001

Анаэробный индекс 0,540 0,465-0,607 0,440 0,320 - 0,730

Индекс изо-кислот 0,252 0,226 - 0,275 0,444 0,230 - 0,604 <0,01

Уксусная (С2) 4,339 3,683-4,639 1,633 0,950-2,437 <0,001

Прогаюновая (СЗ) 0,967 0,872- 1,114 0,290 0,128-0,543 <0,001

Масляная (С4) 0,992 0,699-1,121 0,209 0,086 - 0,438 <0,001

Изо-масляная (¡С4) 0,126 0,054-0,139 0,023 0,013-0,050 <0,001

Валериановая (С5) 0,152 0,053-0,164 0,034 0,020-0,057 <0,001

Изо-валериановая (¡С5) 0,208 0,094-0,227 0,046 0,030 - 0,089 <0,001

Капроновая (С6) 0 - 0 -

Изо-капроновая (1С6) 0 - 0 -

Примечание: Сравнение показателей концентраций ЛЖК осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С?}) и оценивалось по критерию Манна-Уитни.

Концентрации пропионовой кислоты (СЗ), продуцентами которой являются УеПопеПа, РгорюпоЬас1егшт, ВаМегоЫеъ, РтоЪас1егшт у большинства детей обеих групп были снижены до лечения относительно показателей контрольной группы: 0—1г. - 0,640 мг/мл [0,595 : 0,659] (р<0,001) и 1-Зг. - 0,967 мг/мл [0,872 6 1,114] (р<0,001) (табл. 2, 3). Выявлено достоверное различие между уровнем пропионовой кислоты (СЗ) у детей больных РИ 0—1г. И 1-3 лет: 0,098 мг/мл [0,051 : 0,270] и 0,290 мг/мл [0,128 : 0,543] соответственно (р<0,001) (табл. 2, 3). Данные изменения свидетельствуют об угнетении основных продуцентов СЗ и дефиците соответствующих субстратов (Сахаров, крахмала, пектинов). Изо-формы ЛЖК, как конечные продукты микробной ферментации, характеризуют протеолитическую активность микрофлоры. В острый период РИ концентрации изо-кислот (изо-масляной, изо-валериановой) были значительно снижены относительно контрольного диапазона соответствующих возрастов, что свидетельствует о снижении протеолитической активности анаэробной микрофлоры, ферментативной недостаточности верхних отделов желудочно-кишечного тракта и указывает на микроэкологический дисбаланс имеющий место при РИ. В обеих возрастных группах показатели изо-форм ЛЖК регистрировались примерно на одном уровне. С учетом концентрации отдельных кислот определялось их суммарное количество - общий уровень метаболитов, который также был снижен на момент поступления больных РИ в стационар. Анаэробный индекс (АИ) - показатель инфраструктуры микробиоценоза, соотношение анаэробных и факультативно анаэробных

(аэробных) популяций, поскольку источниками уксусной кислоты можно считать почти всю индигенную кишечную микрофлору, а более восстановленных метаболитов (все кислоты за исключением уксусной) - только строгих анаэробов. Статистически достоверных различий между уровнем АИ у больных и детей контрольной группы соответствующих возрастов не выявлено. Близкий к норме АИ может свидетельствовать о наличии структурного и метаболического дисбаланса внутри анаэробных популяций микробиоценоза.

Проведенные исследования позволили установить, что адекватно изменениям метаболической активности микрофлоры у больных РИ на фоне развития инфекционного процесса выявлялось снижение содержания б^А в кале уже в начальном периоде заболевания у больных обеих возрастных групп (табл. 4).

Таблица 4

Концентрация б^А (мг/л) в фильтрате фекалий у детей в острый период _ротавирусной инфекции_

Показа тели Дети 0 - 1 года Дети 1 - 3 года

Здоровые (п= 20) Больные РИ (п=65) Здоровые («=20) Больные РИ («=65)

Me С25 - С75 Me С25-С75 Me С25 - С75 Me С25 - С75

slgA, (мг/л) 261, 0 243,75-375,3 86,2 60,20132,72 365, 4 310,55-395,45 111,5 85,7160,4

р,<0,001 р2<0,05 pi <0,001 Рз<0,01

Примечание: Сравнение показателей осуществлялось при помощи вычисления медианы (Me) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни. pi - статистически достоверные различия с показателями контрольной группы (здоровые); рг -статистически достоверные различия с показателями здоровых 0-1 года ; рз - статистически достоверные различия с показателями больных РИ 0-1 года.

Обследование больных РИ в динамике заболевания показало, что процесс выздоровления происходил на фоне восстановления нормального уровня метаболической активности микрофлоры кишечника и концентрации slgA. При сравнении показателей концентрации slgA в кале и продолжительности основных симптомов РИ у больных двух возрастных групп выявлено, что при купировании интоксикации и диареи на 5-й день заболевания регистрировался достоверно более высокий уровень slgA в кале, в отличие от больных с сохраняющимися клиническими проявлениях болезни до 7 - 10-го дня. Так, у детей 0-1 года при купировании симптомов интоксикации на 5-й день заболевания концентрация slgA в кале составила 330,9 мг/л [287,6 - 428,0], против 277,5 мг/л [231,7 - 309,8] на 7-й день (р<0,01) и 200,0 мг/л [159,1 - 240,8] на 10-й день болезни (р<0,001). Сохраняющаяся до 10 дней диарея протекала на фоне достоверно более низкого уровня slgA в кале (161,7 мг/л [142,4 - 224,5]), чем при прекращении её на 7-й (240,1 мг/л [230,0 272,7]) (р<0,05) или 5-й день болезни (303,5 мг/л [274,2 - 373,6]) (р<0,001). При элиминации возбудителя на 7-й день заболевания концентрация slgA в кале так же регистрировалась на более высоком уровне и составила 300,8 мг/л [258,8 - 358,1], против 159,1 мг/л [91,2 - 231,7] у больных с продолжающимся вирусовыделением более 10 дней

(р<0,001). Аналогичное соотношение уровня концентрации slgA с длительностью клинических проявлений болезни и вирусовыделения установлено и у больных РИ детей 1-3 лет. Так, при купировании симптомов интоксикации на 5-й день заболевания у детей 1-3 лет концентрация slgA в кале составила 393,3 мг/л [388,9 - 485,4], против 310,2 мг/л [275,6 - 400,1] на 7-й день (р<0,01) и 244,5 мг/л [217,4 - 271,5] на 10-й день болезни (р<0,001). Сохраняющаяся до 10 и более дней диарея протекала на фоне еще более низкого уровня slg А в кале (171,6 мг/л [154,1 - 220,0]), чем при прекращении диареи на 7-й (270,1 мг/л [192,4 289,0]) (р<0,05) или 5-й день болезни (384,7 мг/л [296,8 -400,1]) (р<0,001). При элиминации возбудителя на 7-й день заболевания концентрация slgA в кале так же регистрировалась на более высоком уровне и составила 275,1 мг/л [240,0 - 340,2], против 204,1 мг/л [153,1 - 221,9] у больных с продолжающимся вирусовыделением до 10 и более дней (р<0,01).

Следовательно, быстрое восстановление показателей slgA в динамике заболевания до уровня контрольной группы значительно сокращает сроки купирования интоксикации, длительность дисфункции кишечника и санацию от возбудителя.

Нами определена также зависимость длительности клинических проявлений болезни и вирусовыделения от сроков восстановления метаболической активности микрофлоры кишечника. При обследовании в динамике заболевания у детей с более медленным купированием симптомов дисфункции кишечника, интоксикации, санации от ротавируса, выявлялось выраженное снижение уровня ЛЖК в фильтрате фекалий по сравнению с детьми, имеющими быструю динамику выздоровления.

При сравнительном анализе системы корреляционных взаимосвязей ЛЖК и slgA у больных 0-1 и 1-3 лет до и после лечения выявлена положительная взаимосвязь slgA в кале в динамике заболевания в первую очередь с исходным уровнем уксусной кислоты (С2). Данная взаимосвязь объясняется тем, что основными продуцентами С2 являются анаэробы индигенной микрофлоры -бифидо- и лактобактерии, а из аэробов - нормальная кишечная палочка. Снижение концентрации С2 свидетельствует о недостатке, либо изменении свойств именно этой группы микроорганизмов. Принимая во внимание стимулирующее действие данных микроорганизмов на продукцию slgA, снижение в первую очередь именно С2 влечет за собой недостаточность местного звена иммунитета. У больных РИ 1-3 лет регистрировались более тесные взаимосвязи исследуемых показателей, что отражает большие компенсаторные возможности детей данного возраста. Анализ метаболической активности микрофлоры и содержания slgA в копрофильтрате у детей 0-1 и 1-3 лет показывает, что наиболее выраженные нарушения функционального состояния микробиоценоза и местного иммунитета, сохраняющиеся в течение болезни выявлены у больных с негладким характером течения РИ (табл. 5, 6).

Так, снижение уровней монокарбоновых кислот С2 - С5 позволяет предположить понижение интенсивности анаэробного метаболизма моносахаридов за счет структурных и функциональных нарушений микробиоценоза и моторно-эвакуаторных расстройств кишечника. При этом, повышение в течение заболевания активности биохимических процессов

кишечной микрофлоры у больных РИ с гладким течением отражает процесс восстановления окислительно-восстановительного потенциала внутриполостной среды, что в свою очередь, способствует повышению активности и численности облигатных микроорганизмов и приводит к нормализации баланса аэробных и анаэробных популяций. Метаболические реакции микрофлоры кишечника, связанные с анаэробными процессами, у детей с негладким течением РИ в динамике заболевания достоверно ниже, чем у больных с гладким течением инфекционного процесса.

Таблица 5

Показатели метаболической активности микрофлоры кишечника у детей 0-12 мес. __в зависимости от характера течения РИ_

ЛЖК, мг/г Здоровые Характер течения

Гладкое п=38 Негладкое п=22

До лечения В динамике До лечения В динамике

Общий уровень ЛЖК 4,710 [4,286-4,87] 1,720 [1,211:3,593] 6,782 [5,967:8,857] 2,205 [1,178:2,686] 3,847 [3,265:4,579] Р1<0,01 р2<0,001

Анаэробный индекс 0,353 [0,31 -0,374] 0,252 [0,149:0,447] 0,257 [0,168:0,635] 0,293 [0,191:0,458] 0,277 [0,112:0,499]

Индекс изо-кислот 0,297 [0,276 - 0,32] 0,670 [0,428:0,750] 0,236 [0,144:0,510] 0,656 [0,394:0,771] 0,632 [0,241:0,713] р,.2<0,05

Уксусная (С2) 3,244 [3,089 -3,461] 1,420 [0,965:2,59] 5,210 [4,401:6,076] 1,543 [0,816:2,072] 3,120 [2,673:3,585] Р1.2<0,001

Пропионовая (СЗ) 0,640 [0,595 -0,659] 0,093 [0,049:0,375] 0,669 [0,42:1,118] 0,144 [0,056:0,280] 0,332 [0,114:0,672] р,<0,05 р2<0,01

Масляная (С4) 0,408 [0,2670,426] 0,070 [0,050:0,140] 0,526 [0,333:0,911] 0,072 [0,042:0,131] 0,167 [0,056.0,283] Р1.2<0,001

Изо-масляная (¡С4) 0,048 [0,038 -0,052] 0,022 [0,011:0,040] 0,069 [0,040:0,100] 0,020 [0,010:0,030] 0,035 [0,010:0,058] р2<0,01

Валериановая (С5) 0,047 [0,037 -0,054] 0,033 [0,020:0,059] 0,070 [0,023:0,102] 0,030 [0,020:0,048] 0,029 [0,020:0,066] р2<0,05

Изо- валериановая □ (¡05) 0,098 [0,058-0,109] 0,043 [0,031:0,058] 0,106 [0,055:0,158] 0,040 [0,030:0,070] 0,035 [0,021:0,100] р 1 <0,05 р2<0,01

Капроновая С6, Изо-капронлС6 0 0 0 0 0

Примечание: Сравнение показателей концентраций ЛЖК осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни. р: - различия относительно контрольного диапазона; рг -различия относительно показателей больных с гладким характером течения РИ .

Таблица 6

Показатели метаболической активности микрофлоры кишечника у детей _ 1-3 лет в зависимости от характера течения РИ_

ЛЖК, мг/г Здоровые Характер течения

Гладкое п=51 Негладкое п=12

До лечения В динамике До лечения В динамике

Общий уровень ЛЖК 7,073 [6,183-7,635] 3,390 [1,712:4,03] 6,360 [5,526:8,011] 1,807 [1,021:2,472] 4,075 [3,609:4,428] р,,2<0,001

Анаэробный индекс 0,540 [0,465 - 0,607] 0,430 [0,323:0,680] 0,594 [0,298:0,749] 0,456 [0,316:0,617] 0,584 [0,456:0,879]

Индекс изо-кислот 0,252 [0,226-0,275] 0,437 [0,227:0,602] 0,328 [0,190:0,499] 0,566 [0,226:0,714] 0,562 [0,533:0,706] р,.2<0,001

Уксусная (С2) 4,339 [3,683-4,639] 1,820 [1,189:2,649] 4,161 [3,441:5,550] 1,085 [0,722:1,596] 2,426 [2,138:3,049] Р!.2<0,001

Пропионовая (СЗ) 0,967 [0,872- 1,114] 0,340 [0,185:0,555] 1,000 [0,557:1,228] 0,163 [0,088:0,355] 0,673 [0,511:0,799] Р1,2<0,05

Масляная (С4) 0,992 [0,699- 1,121] 0,233 [0,100:0,521] 0,762 [0,467:1,248] 0,102 [0,067:0,224] 0,393 [0,224:0,521] Р1<0,001 р2<0,01

Изо-масляная (Ю4) 0,126 [0,054-0,139] 0,023 [0,018:0,052] 0,062 [0,041:0,125] 0,023 [0,015:0,045] 0,089 [0,052:0,124]

Валериановая (С5) 0,152 [0,053 - 0,164] 0,043 [0,017:0,067] 0,111 [0,056:0,209] 0,033 [0,021:0,040] 0,079 [0,027:0,100] Р1<0,05

Изо- валериановая □ (¡С5) 0,208 [0,094 - 0,227] 0,051 [0,032:0,120] 0,129 [0,070:0,307] 0,040 [0,022:0,057] 0,147 [0,124:0,216]

Капроновая (С6) 0 0 0 0 0

Изо- капроновая (¡С6) 0 0 0 0 0

Примечание: Сравнение показателей концентраций ЛЖК осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни. Р) - различия относительно контрольного диапазона; рг -различия относительно показателей больных с гладким характером течения РИ .

Угнетение индигенной флоры кишечника приводит к изменениям со стороны местного иммунитета, а значит нарушению иммунологической реактивности организма. При оценке содержания в^А, необходимо, прежде всего, отметить, что у детей с негладким течением РИ выявляется снижение концентрации как в начальном периоде заболевания, так и при

обследовании в динамике (табл. 7, 8).

Таблица 7

Показатели секреторного ^А в кале у детей 0-12 мес. в зависимости от __характера течения РИ_

Показател и Здоровые Характер течения

Гладкое п=38 Негладкое п=22

До лечения В динамике До лечения В динамике

в^А, мг/л 261,0 [243,-375,3] 89,12 [60,93:146,9] 303,45 [283,2-373,8] 95,65 [63,17:127,8] 209,22 [188,5-240,6] Р1.2<0,001

Примечание: Сравнение показателей осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни. Р1 - различия относительно контрольного диапазона; рг - различия относительно показателей больных с гладким характером течения РИ.

Несмотря на исходно низкие показатели б^А в начальном периоде болезни, у больных с гладким течением РИ происходит активизация процессов иммунной защиты, сопровождающаяся повышением уровня б^А в динамике заболевания, что в свою очередь обеспечивает гладкое течение заболевания, благоприятный исход и полную санацию от возбудителя.

Таблица 8

Показатели секреторного 1§А у детей 1-3 лет в зависимости от характера

течения ротавирусной инфекции

Показате ли Здоровые Характер течения

Гладкое п=51 Негладкое п=12

До лечения В динамике До лечения В динамике

в^А, мг/л 365,40 [310,6-395,5] 122,6 [90,2-176,9] 275,6 [246,9-375,7] 96,5 [70,28-105,0] 186,4 [154,5-209,4] Р1.2<0,001

Примечание: Сравнение показателей осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни. Р[ - различия относительно контрольного диапазона; рг - различия относительно показателей больных с гладким характером течения РИ.

Следовательно, особенности изменений метаболической активности микрофлоры кишечника и местного иммунитета определяют характер течения заболевания и могут быть использованы в качестве прогностических критериев при ведении больных с РИ.

Таким образом, полученные нами данные убедительно показали, что в остром периоде РИ у детей имеет место угнетение метаболической активности кишечной микрофлоры и значительное снижение уровня в^А, которые тесно взаимосвязаны с клиническими проявлениями заболевания. Выявлена достоверная зависимость особенностей изменения уровней ЛЖК и б^А от возраста больных, клинических проявлений, характера течения болезни, что является основанием для дифференцированного подхода к назначению этиопатогенетической терапии у детей больных РИ.

Основными направлениями комплексной терапии РИ являются лечебное питание, этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Одним из факторов риска развития ОКИ у детей раннего возраста является искусственное вскармливание. Как было представлено выше, 60% наблюдаемых

нами больных находились на искусственном вскармливании, что в свою очередь требовало назначения патогенетически обоснованного лечебного питания. Поскольку вторичная лактазная недостаточность при РИ носит характер транзиторной гиполактазии, изменения в питании детей раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании оправдано начинать с использования молочной низколактозной смеси.

Нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 43 детей первого года жизни со среднетяжелой формой РИ находящихся на искусственном вскармливании. Больные были распределены на две группы. Дети основной группы (23 человека) в качестве средства лечебного питания получали смесь «Нутрилон Низколактозный», группу контроля составили 20 детей, которые вскармливались обычной адаптированной молочной смесью. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, срокам поступления в стационар, тяжести РИ. Сравнительный анализ клинической картины заболевания показал, что у больных основной группы, отмечалось более быстрое купирование интоксикации, диарейного синдрома, сокращение длительности вирусовыделения (табл.9).

Таблица 9

Сравнение клинической эффективности диетотерапии при РИ у детей

0-12 мес., (в днях)

Клинические параметры Основная группа (Нутрилон) п=22 Контрольная группа (Молочная смесь) п=20 Р

Лихорадка 4 [3,75-4,25] 5,0 [4,0-7,5] <0,01

Рвота 2 [1,5-3,0] 3 [2,0-3,0]

Интоксикация 4,5 [4,5 - 7,0] 8,5 [7,0 - 8,5] <0,001

Диарейный синдром 5,0 [5,0-5,25] 11,0 [7,0-11,0] <0,001

Выделение ротавируса 7,0 [5,0-7,75] 14,0 [11,0-14,0] <0,001

Примечание: Сравнение показателей осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни.

Сравнение биохимических показателей в исследуемых группах выявило, что восстановление нормального уровня метаболической активности микрофлоры кишечника у детей основной группы также проходило быстрее (табл.10). Полученные данные свидетельствуют о нормализации уровня углеводного и липидного обмена, улучшении процессов микробного пищеварения в толстом кишечнике больных, получающих в качестве основного вида питания «Нутрилон Низколактознный», в отличие от больных, вскармливаемых стандартной молочной смесью. Та же закономерность прослеживалась и при изучении содержания б^А. У детей основной группы к концу курса лечения отмечалось статистически достоверное повышение концентрации б^А в копрофильтрате по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,001).

Таблица 10

Показатели метаболической активности микрофлоры кишечника и б^А у больных РИ детей 0-12 мес. В зависимости от вида питания_

Показатели Основная группа (Нутрилон) (п=23) Контрольная группа Молочная смесь (и=20) Р

До лечения После лечения До лечения | После лечения

slgA, мг/л 62,4 [51,2:69,8] 301,1 [242,7:363,1] 61,3 200,0 [51,2:100,9] | [170,73:303,581 <0,001

ЛЖК, мг/г

Общий уровень ЛЖК 1,207 [1,100:1,640] 6,647 [6,170:8,574] 1,233 [0,976:2,278] 3,700 [2,991:5,1441 <0,001

Анаэробный индекс 0,251 [0,160:0,389] 0,277 [0,138:0,650] 0,340 [0,207:0,460] 0,186 [0,088:0,305]

Индекс изо-кислот 0,701 [0,670:0.830] 0,235 [0,144:0,520] 0,670 [0,558:0,8201 0,690 [0,380:0,7561 <0,05

Уксусная (С2) 1,012 [0,868:1,060] 5,643 [3,793:3,070] 0,955 [0,680:1,766] 3,160 [2,061:3,7401 <0,001

Пропионовая (СЗ) 0,063 [0,047:0,087] 0,622 [0,375:1,543] 0,078 [0,051:0,160] 0,149 [0,040:0,424] <0,001

Масляная (С4) 0,061 [0,046:0,072] 0,412 [0,164:1,288] 0,059 [0,040:0,093] 0,093 [0,040:0,2351 <0,01

Изо-масляная (¡С4) 0,020 [0,020:0,034] 0,060 [0,030:0,098] 0,020 [0,010:0,040] 0,040 [0,010:0,070]

Валериановая (С5) 0,030 [0,020:0,050] 0,051 [0.020:0,100] 0,031 [0,023:0,050] 0,050 [0,020:0,080]

Изо-валериан. 0С5) 0,040 [0,037:0,047] 0,068 [0,048:0,120] 0,040 [0,030:0,046] 0,050 [0,030:0,0,1001

Капроновая, изо-капроновая (С6, ¡С6) 0 0 0 0

Примечание: Сравнение показателей осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни. Р - достоверность различий между показателями контрольной и основной группами после лечения.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о положительном влиянии смеси «Нутрилон Низколактозный» на течение РИ у детей раннего возраста. Целенаправленная диетическая коррекция с первых дней болезни, с учетом индивидуальных особенностей макроорганизма способствует оптимизации условий для восстановления процессов пищеварения и всасывания в кишечнике, сокращению сроков восстановления метаболической активности нормофлоры, что позволяет не только быстрее купировать основные симптомы заболевания, ускорить выздоровление, но и предотвращает возможность развития постинфекционных нарушений.

Оценка терапевтической эффективности препаратов этиопатогенетического действия проведена нами у 88 больных со среднетяжелой формой РИ в возрасте от 0 до 3 лет. Наблюдаемые больные в зависимости от вида терапии были распределены на 5 групп: I группа (25 чел.) - получали КИП, II группа (23 чел.) - арбидол, III группа (20 чел.) - споробактерин, IV группа (20 чел.) - бифиформ. Помимо изучаемых препаратов больные всех 4 групп получали общепринятую

базисную терапию, включающую назначение рациональной диеты, оральной (по показаниям парентеральной) регидратации, ферментных препаратов и симптоматических средств. Антибиотики и химиопрепараты этим больным не назначались. Группа сравнения состояла из 32 детей, получавших стандартную базисную терапию. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, преморбидному фону, этиологии, степени тяжести заболевания.

Комплексный иммуноглобулиновый препарат для энтерального введения -содержит полный набор иммуноглобулинов классов G (50%), М (25%), А (25%) и характеризуется повышенной концентрацией антител к энтеробактериям (шигеллы 1:640, сальмонеллы 1:640, эшерихии 1:1280) и ротавирусам (1:320), а также к другим грамотрицательным микроорганизмам (псевдомонады, стафилококки). Препарат назначался по 1 дозе (300 мг) 2 раза в сутки за 30 мин до еды. Курс лечения составлял 5-7 дней в зависимости от получаемого эффекта.

Арбидол - отечественный противовирусный препарат. Известно, что помимо противовирусной активности в отношении вирусов гриппа А и В, арбидол нормализует общее количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов, оказывает стимулирующее действие на фагоцитарное звено иммунитета, обладает антиоксидантной и интерфероноиндуцирующей активностью. Препарат назначался по 1 таб. (0,05) 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Бифиформ - комбинированный пробиотик, обладающий высокой антагонистической и ферментативной активностью, назначался по 1 капсуле 4 раза в день. Общая продолжительность лечения составляла 8-10 дней в зависимости от сроков нормализации стула.

Споробактерин - пробиотик из группы самоэлиминирующихся антагонистов. В состав препарата входят живые микробные культуры из бактерий штамма Bacillus subtilis 534. В основе его действия лежит способность быстро восстанавливать микрофлору кишечника и повышать неспецифические и специфические защитные механизмы. Препарат назначался перорально по 0,5 мл в 2 раза в сутки, за 15 - 30 мин до приема пищи в течение 7 дней, начиная со второго дня госпитализации.

При изучении клинической эффективности исследуемых препаратов у больных РИ выявлены существенные их преимущества по сравнению со стандартной базисной терапией. Динамика была положительной при использовании как КИПа и арбидола, так и споробактерина и бифиформа, но имели место определенные отличия (табл. 11). Санация от возбудителя происходила у всех детей, получающих в качестве этиопатогенетической терапии, представленные нами препараты, в то время как при применении только базисной терапии она имела место лишь у 78,1% больных. Причем, при использовании арбидола и КИПа отмечался наиболее выраженный санирующий эффект, что позволяет рекомендовать их как приоритетные в стартовой терапии на ранних сроках РИ.

Таблица 11

Продолжительность (в днях) клинических симптомов РИ у детей, в __зависимости от вида этиотропной терапии_

Клинические симптомы Препараты

Контрольная группа(п=32) КИП (п=25) Арбидол (п=23) Бифиформ (п=20) Споробакгерин (п=20)

Лихорадка 3,92 [3,3:4,88] 3,25 [2,66:3,7]* 3,56 [3,0:4,32]* 3,22 [2,6:3,78]* 4,31 [3,8:4,69]

Рвота 2,38 [1,5:2,88] 2,04 [0,36:2,52] 2,32 [1,88:2,66] 2,09 [1,43:2,55] 2,4 [2,07:2,73]

Интоксикация 6,17 [4,83:7,4] 4,1 [2,0:5,13]* 5,23 [3,83:6,4]* 3,43 [3,0:5,21]* 5,65 [4,69:6,62]*

Дисфункция кишечника 5,78 [4,88:9,4] 4,5 [4,0:5,15]* 6,06 [4,63:6,78] 4,44 [4,0:5,0]* 6,0 [5,38:8,33]

Выделение ротавируса 10,0 [7,0:14,0] 7,0 [5,0:10,0]* 7,0 [5,0:10,0]* 7,0 [5,5:10,0]* 8,5 [7,0:14,0]

Примечание: Сравнение показателей осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни. * - достоверные различия с показателями кошрольной группы (р<0,05).

Таблица 12

Показатели метаболической активности микрофлоры кишечника и

секреторного А у детей с РИ до и после лечения КИП_

Показатели Здоровые п=20 Больные РИ

До лечения п=25 После лечения п=25

А, мг/л 261,0 [243,75-375,3] 80,9 [61,80:145,06] Р1 <0,001 358,1 [297,73:385,8] Р1 <0,01 р2 <0,001

ЛЖКмг/г

Общий уровень ЛЖК 4,710 [4,286-4,871] 1,641 [1,206:3,591] Р1 <0,001 7,622 [6.00:9,191] р,.2 <0,001

Анаэробный индекс 0,353 [0,312 -0,374] 0,241 [0,153:0,417] 0,247 [0,149:0,376] р, <0,05

Индекс изо-кислот 0,297 [0,276-0,317] 0,655 [0,428:0,745] Р1 <0,001 0,240 [0,144:0,478] Р: <0,05

Уксусная (С2) 3,244 [3,089 -3,461] 1,357 [0,955:2,470] Р1 <0,001 5,640 [4,640:6,078] Р1 <0,001 р2 <0,001

Прогаюновая (СЗ) 0,640 [0,595 -0,659] 0,098 [0,048:0,270] Р1 <0,001 0,504 [0,375:1,184] Р2<0,01

Масляная (С4) 0,408 [0,267-0,426] 0,074 [0,051:0,155] Р1 <0,001 0,424 [0,198:0,910] р2<0,01

Изо-масляная (¡С4) 0,048 [0,038 -0,052] 0,020 [0,018:0,038] р,<0,01 0,069 [0,030:0,100] Рг <0,05

Валериановая (С5) 0,047 [0,037 -0,054] 0,035 [0,020:0,050] 0,077 [0,020:0,129]

Изо-валериановая 0'С5) 0,098 [0,058 -0,109] 0,040 [0,030:0,050] р,<0,01 0,094 [0,049:0,160] Рз <0,05

Капроновая (С6), изо-капроновая(!С6) 0 0 0

Примечание: Сравнение показателей осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни. р1 - достоверность различий с показателями здоровых детей, рг- достоверность различий с показателями до лечения.

Назначение этиопатогенетических препаратов для лечения детей, больных РИ, одновременно с клинической эффективностью вызывало восстановление нарушенного микробиоценоза кишечника и уровня секреторного иммуноглобулина А, как одного из важных показателей местного иммунитета.

Обнаружено, что после проведенного лечения содержание э^А, а также общий уровень ЛЖК, показатели индекса изо-кислот, абсолютное содержание всего спектра данных метаболитов: уксусной, пропионовой, масляной, валериановой и изо-кислот значительно выросли и в некоторых случаях даже достигли уровня диапазона нормы (табл. 12, 13, 14, 15).

Таблица 13

Показатели метаболической активности микрофлоры кишечника и секреторного А у детей с РИ до и после лечения Арбидолом

Показатели Здоровые п=20 Больные РИ

До лечения п=23 После лечения п=23

А, мг/л 365,4 [310,55-395,5] 100,9[85,76:154,9] р, <0,001 275,0 [217,70:315,6] Р1 <0,01 р2 <0,001

ЛЖК мг/г

Общий уровень ЛЖК 7,073 [6,183-7,635] 2,373 [1,245:3,900] Р1 <0,001 5,690 [4,298:7,730] р2 <0,001

Анаэробный индекс 0,540 [0,465 - 0,607] 0,454 [0,378:0,910] 0,680 [0,311:0,861] р, <0,05

Индекс изо-кислот 0,252 [0,226 - 0,275] 0,444 [0,260:0,603] р, <0,001 0,483 [0,250:0,533]

Уксусная (С2) 4,339 [3,683-4,639] 1,340 [0,788:2,394] Р1 <0,001 3,920 [2,001:4,474] Р1 <0,001 р2 <0,001

Пропионовая (СЗ) 0,967 [0,872- 1,114] 0,300 [0,170:0,610] р, <0,001 0,950 [0,536:1,019] р2 <0,01

Масляная (С4) 0,992 [0,699- 1,121] 0,176 [0,100:0,560] Р1 <0,001 0,726 [0,309:1,240] р2 <0,01

Изо-масляная (¡С4) 0,126 [0,054-0,139] 0,026 [0,010:0,050] р, <0,01 0,061 [0,031:0,152]

Валериановая (С5) 0,152 [0,053-0,164] 0,028 [0,017:0,037] 0,084 [0,028:0,209] р2 <0,05

Изо-валериановая (¡С5) 0,208 [0,094-0,227] 0,070 [0,025:0,141] Р1 <0,01 0,159 [0,070:0,383] Р2 <0,01

Капроновая (С6) Изо-капроновая (>С6) 0 0 0

Примечание: Сравнение показателей концентраций ЛЖК осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни. р1 - достоверность различий с показателями здоровых детей, рг-достоверность различий с показателями до лечения.

Вместе с тем, отмечено, что при применении арбидола и споробактерина темпы восстановления метаболической активности микрофлоры кишечника и уровня секреторного иммуноглобулина А были более медленными, чем при

лечении КИПом и бифиформом. Однако, использование споробактерина при лечении больных с сочетанной вирусно-бактериальной этиологией заболевания показало его высокий санирующий эффект от УПФ.

Таблица 14

Показатели метаболической активности микрофлоры кишечника и секреторного ^ А у детей с РИ до и после лечения Бифиформом

Показатели Здоровые п=20 Больные РИ

До лечения п=20 После лечения п=20

б^А, мг/л 365,4 [310,55-395,5] 145,74 [97,20:181,45] Р1 <0,001 340,20 [302,50:476,30] р2 <0,001

ЛЖК мг/г

Общий уровень ЛЖК 7,073 [6,183-7,635] 3,664 [2,199:4,049] р, <0,001 7,897 [6,353:8,658] р2 <0,001

Анаэробный индекс 0,540 [0,465-0,607] 0,383 [0,276:0,685] 0,556 [0,283:0,728]

Индекс изо-кислот 0,252 [0,226-0,275] 0,504 [0,105:0,711] 0,375 [0,095:0,492]

Уксусная (С2) 4,339 [3,683-4,639] 2,191 [1,290:2,656] Р1 <0,001 5,090 [3,869:6,183] р2 <0,001

Пропионовая (СЗ) 0,967 [0,872-1,114] 0,317 [0,138:0,510] Р1 <0,001 1,135 [0,696:1,326] р2 <0,001

Масляная (С4) 0,992 [0,699-1,121] 0,235 [0,093:0,536] Р1 <0,001 0,911 [0,595:1,530] р2 <0,001

Изо-масляная (¡С4) 0,126 [0,054-0,139] 0,0215 [0,018:0,059] р, <0,001 0,066 [0,050:0,129] Р2 <0,01

Валериановая (С5) 0,152 [0,053-0,164] 0,054 [0,016:0,078] р, <0,01 0,125 [0,071:0,187] р2 <0,001

Изо-вапериановая (¡С5) 0,208 [0,094 - 0,227] 0,046 [0,030:0,099] Р1 <0,01 0,122 [0,071:0,336] р2 <0,01

Капроновая (С6), Изо- капроновая(1С6) 0 0 0

Примечание: Сравнение показателей концентраций ЛЖК осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни. р| - достоверность различий с показателями здоровых детей, р2-достоверность различий с показателями до лечения.

Таблица 15

Показатели метаболической активности микрофлоры кишечника и секреторного ^ А у детей с РИ до и после лечения Споробактерином

Показатели Здоровые п=20 Больные РИ

До лечения п=20 После лечения п=20

А, мг/л 365,4 [310,55-395,5] 113,85 [66,7:165,93] р, <0,001 221,25 [198,25:244,53] Р1.2 <0,001

ЛЖК мг/г

Общий уровень ЛЖК 7,073 [6,183-7,635] 2,712 [1,034:3,516] р, <0,001 5,411 [4,464:5,731] р2 <0,001

Анаэробный индекс 0,540 [0,465 - 0,607] 0,368 [0,238:0,562] 0,575 [0,376:0,736]

Индекс изо-кислот 0,252 [0,226 - 0,275] 0,375 [0,124:0,639] 0,456 [0,291:0,583] Р1 <0,001

Уксусная (С2) 4,339 [3,683-4,639] 1,600 [0,765:2,589] р, <0,001 3,236 [2,825:3,621] ри <0,001

Пропионовая(СЗ) 0,967 [0,872- 1,114] 0,233 [0,083:0,544] Р1 <0,001 0,864 [0,544:1,135] р2 <0,001

Масляная (С4) 0,992 [0,699-1,121] 0,250 [0,067:0,414] Р1 <0,001 0,537 [0,258:0,723] Р1 <0,001 Р2 <0,01

Изо-масляная (>С4) 0,126 [0,054-0,139] 0,025 [0,015:0,047] Р1 <0,001 0,094 [0,053:0,126] Р2 <0,01

Валериановая (С5) 0,152 [0,053-0,164] 0,043 [0,022:0,057] р, <0,001 0,098 [0,036:0,187] Р2 <0,01

Изо-валериановая, (¡С5) 0,208 [0,094 - 0,227] 0,040 [0,032:0,078] Р! <0,001 0,169 [0,102:0,216] р2 <0,001

Капроновая, (С6) Изо- капроновая, (¡С6) 0 0 0

Примечание: Сравнение показателей концентраций ЛЖК осуществлялось при помощи вычисления медианы (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С25 - С 75) и оценивалось по критерию Манна-Уитни. р1 - достоверность различий с показателями здоровых детей, рг-достоверность различий с показателями до лечения.

На основе проведенного исследования нами разработан дифференцированный подход к назначению этиопатогенетических препаратов при РИ у детей. В качестве стартовой терапии на ранних сроках заболевания приоритетными являются препараты КИП и арбидол, как имеющие наиболее выраженный санирующий эффект. Вместе с тем, в острый период РИ, при наличии выраженного диарейного синдрома, отсутствии рвоты, низком уровне э^А и показателях ЛЖК препаратом выбора является КИП. Арбидол рекомендуется к использованию на ранних сроках заболевания, при наличии

катаральных изменений со стороны верхних дыхательных путей, умеренном диарейном синдроме, незначительном снижении уровня ЛЖК и б^А. Показанием к назначению споробактерина является '"сочетание ротавируса с УПФ. Применение бифиформа рекомендуется при негладком течении РИ, длительно сохраняющемся вирусовыделении, выраженном угнетении уровня и спектра ЛЖК, а также снижении б^А.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина ротавирусной инфекции характеризуется острой манифестацией триады симптомов заболевания (рвота, температура, диарея), преобладанием среднетяжелых форм (94,6%) с преимущественным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У детей первого года жизни в 41,5% случаев ротавирусная инфекция сочетается с условно-патогенной микрофлорой, что приводит к более выраженному и длительному диарейному синдрому, негладкому течению и длительному вирусовыделению.

2. У больных ротавирусной инфекцией имеет место значительное угнетение метаболической активности микрофлоры кишечника, наиболее выраженное у детей первого года жизни, что отражает нарушение колонизационной резистентности и определяет характер течения заболевания.

3. Ротавирусная инфекция у детей сопровождается снижением уровня секреторного иммуноглобулина А, что указывает на изменение со стороны местного иммунитета, при этом, более значительные нарушения отмечены у детей первого года жизни, что и определяет их наибольшую восприимчивость и особенности течения ротавирусной инфекции у детей данной возрастной группы

4. Сохраняющийся низкий уровень летучих жирных кислот и секреторного иммуноглобулина А в динамике заболевания является прогностически неблагоприятным фактором, пролонгирует клинические проявления заболевания и вирусовыделение, задерживает выздоровление.

5. Нарушение метаболической активности микрофлоры кишечника и местного иммунитета является основанием для целенаправленной диетической коррекции и дифференцированного подхода к назначению этиопатогенетической терапии при лечении больных ротавирусной инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую информативность исследования биохимического анализа кала с определением уровня и спектра ЛЖК, содержания б^А в копрофильтрате, целесообразно включать их в комплекс обследования при РИ, как дополнительные критерии диагностики микроэкологических нарушений.

2. Показатели содержания общего уровня ЛЖК, С2 - С5, ¡С4, 1С5, в^А в копрофильтрате, определяющие степень нарушения метаболических процессов микрофлоры кишечника и состояние местного иммунитета, следует использовать в качестве критериев прогноза характера течения заболевания.

3. В диетотерапии детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, с первых дней ротавирусной инфекции целесообразно

использование смесей с низким содержанием лактозы («Нутрилон низколактозный»),

4. Нарушения микробиоценоза кишечника и местного иммунитета, особенно у детей раннего возраста с измененным преморбидным фоном, являются основанием к назначению в качестве средств этиопатогенетической терапии РИ препаратов КИП, арбидол, бифиформ, споробактерин.

5. Оптимизация терапии больных РИ в амбулаторных условиях и в стационаре, включающая дифференцированный подход к назначению препаратов этиопатогенетического действия в зависимости от клинических проявлений болезни, метаболической активности микрофлоры кишечника и содержания $1§А позволит сократить сроки заболевания и улучшить его исход.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коган, Н. В. Клиническая оценка современных методов диагностики состояния микрофлоры кишечника при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста / Г. П. Мартынова, Н. В. Коган // Актуальные проблемы медицины: матер. Межрегион, науч.-практ. конф. - Абакан, 2007. - С.125-127.

2. Коган, Н. В. Сравнительная характеристика состояния микробиоценоза кишечника и местного иммунитета при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста / Н. В. Коган, Е. И. Халилова // Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия: матер. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 55.

3. Мартынова, Г. П. Эффективность применения низколактозной смеси «Нутрилон» в комплексной терапии ротавирусной инфекции у детей / Г. П. Мартынова, Н. В. Коган, Л. В. Щербединская // Сб. науч. трудов, посвящ. 50-летию пед. фак-та КрасГМУ. - Красноярск, 2008. - С. 63-65.

4. Мартынова, Г. П. Влияние комплексного иммуноглобулинового препарата на показатели метаболической активности микрофлоры кишечника при ротавирусной инфекции у детей / Г. П. Мартынова, Н. В. Коган, Л. В. Щербединская // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. VII конгр. Педиатров-инфекционистов России: тез. - М., 2008.-С. 87-88.

5. Мартынова, Г. П. Динамика параметров местного иммунитета при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста / Г. П. Мартынова, Н. В. Коган, Е. И. Халилова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: матер VI конгр. педиатров-инфекционистов России. -М., 2007.-С. 87.

6. Мартынова, Г. П. Изменение метаболической активности микрофлоры кишечника при ротавирусной инфекции у детей / Г. П. Мартынова, Н. В. Коган // Сиб. Медицинское обозрение. - 2008. - №5. - С. 54-59.

7. Мартынова, Г. П. Изучение состояния микрофлоры кишечника при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста / Г. П. Мартынова, Н. В. Коган // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2007: сб. науч. Ст. конф. Им. Б. С. Гракова. - Красноярск, 2007. - Вып. 2. - С. 84-88.

8. Мартынова, Г. П. Кишечные инфекции у детей: клиника диагностика, лечение: учеб. пособие / Г. П. Мартынова, Я. А. Богвилене, Н. В. Коган. -Красноярск, 2008. - 164 С.

9. Мартынова, Г. П. Клинико-эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции, особенности течения у детей раннего возраста / Г. П. Мартынова, Н. В. Коган // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение): матер. IV конгр. педиатров-инфекционистов России, - М., 2005.-С. 116.

10. Мартынова, Г. П. Клинические особенности ротавирусной инфекции у детей / Г. П. Мартынова, Н. В. Коган, Е. С. Ерохина // Неотложные состояния в педиатрии: матер, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2006.-С. 123-129.

И. Мартынова, Г. П. Лечебная смесь «Нутрилон Низколактозный» в комплексной терапии ротавирусной инфекции у детей первого года жизни / Г. П. Мартынова, Н. В. Коган, Л. В. Щербединская // Актуальные проблемы педиатрии: матер. Краевой науч.-практ. Конф. - Красноярск, 2009. - С. 82-87.

12. Мартынова, Г. П. Опыт применения комплексного иммуноглобулинового препарата в терапии ротавирусной инфекции у детей первого года жизни / Г. П. Мартынова, Н. В. Коган, Л. В. Щербединская // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: матер VII конгр. педиатров-инфекционистов России: тез. - М., 2008. - С. 88.

13. Мартынова, Г. П. Опыт применения противовирусного препарата «Арбидол» в этиотропной терапии ротавирусной инфекции у детей / Г. П. Мартынова, Н. В. Коган // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение): матер IV конгр. педиатров-инфекционистов России, - М., 2005.-С. 117.

14. Мартынова, Г. П. Оценка метаболической активности микрофлоры кишечника при ротавирусной инфекции у детей / Н. В. Коган, Г. П. Мартынова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: матер VI конгр. педиатров-инфекционистов России: тез. - М., 2007. - С.86.

15. Мартынова, Г. П. Современные подходы к терапии ротавирусной инфекции у детей раннего возраста / Г. П. Мартынова, Н. В. Коган, Л. В. Щербединская // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты: матер. III Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». - Красноярск, 2009. - С. 233-238.

Список рационализаторских предложений по теме диссертации, защищенных удостоверениями в патентном отделе КрасГМУ

1. Способ использования смеси Нутрилон Низколактозный в комплексной терапии ротавирусной инфекции у детей: Рац. предложение, № 2467 / Г. П. Мартынова. - Опубл. 12.03.09 г.

2. Способ лечения ротавирусной инфекции у детей препаратом Споробактерин: Рац. предложение, № 2468 / Г. П. Мартынова. - Опубл. 12.03.09 г.

3. Справка о приоритете на изобретение по заявке № 2009100609/14(000741) «Способ прогноза течения ротавирусной инфекции у детей» от 11.01,2009г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РИ - ротавирусная инфекция

ОКИ - острая кишечная инфекция

КИНЭ - кишечная инфекция неустановленной этиологии

УПФ- условно-патогенная флора

ИФА - иммуноферментный анализ

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной

ЛЖК - летучие жирные кислоты

ГЖХ - газо-жидкостная хроматография

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

С2 - уксусная кислота

С3 - пропионовая кислота

С4 - масляная кислота

С5 - валериановая кислота

С6 - капроновая кислота

¡С4 - изо-масляная кислота

¡С5 - изо-валериановая кислота

¡С6- изо-капроновая кислота

АИ - анаэробный индекс

ИИ - индекс изо-кислот

А - секреторный иммуноглобулин А

Коган Наталья Васильевна Ротавирусная инфекция у детей: значение изменений маркеров метаболической активности анаэробной микрофлоры кишечника

Автореф. дисс. ... канд. мед. наук

Подписано в печать 30.10.09. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типография КрасГМУ 660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1

Актуальность проблемы:

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одной из актуальных проблем здравоохранения во всем мире. В нашей стране общая заболеваемость кишечными инфекциями у детей остается на высоком уровне, устойчиво занимая 2 место среди всех инфекционных заболеваний. В последние годы до 70% случаев ОКИ у детей связывают с вирусным поражением (Тихомирова О.В., Сергеева Н.В., Аксенов О.А. 2005г.). В России этиологическое подтверждение находит в основном, ротавирусный гастроэнтерит, частота которого в заболеваемости ОКИ колеблется в различных исследованиях от 9 до 75%. В последние годы, практически во всех районах РФ происходит неуклонный рост заболеваемости ротавирусной инфекцией (Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А. 2004г.). По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 180 млн. заболеваний ротавирусной инфекцией и около 600 тыс. из них с летальным исходом (Учайкин В.Ф.Б 2005, Logan С., 2006, Berkova Z., 2007, Widdowson М-А., 2007).

По мнению Г.Г.Онищенко (2006), А.В. Горелова и соавт. (2005), повсеместная распространенность, высокая частота развития тяжелых и осложненных форм болезни, летальность у детей раннего возраста ставят эту проблему в ряд наиболее социально значимых, что предопределяет важность дальнейшей разработки и совершенствования терапии ротавирусной инфекции.

Между тем, неоднозначные взгляды ученых на патогенез заболевания, многообразие клинических проявлений, трудности лабораторной диагностики, определяют необходимость дальнейшей разработки вопросов в изучении проблемы ротавирусной инфекции.

Несмотря на широкую распространенность диагностика вирусных диарей на современном этапе испытывает определенные трудности. Только 12,5% заболеваний расшифровываются с помощью рутинных методов лабораторной диагностики, тогда как современные методы исследования, такие как ПЦР, дающие высокий процент этиологической расшифровки (61.2%), еще не получили широкого внедрения в работу практического здравоохранения.

Одним из факторов, определяющих тяжесть ОКИ, продолжительность, исходы, сроки санации от возбудителя является состояние микробиоценоза кишечника (Тихонова О.Н., Новокшенов А.А., 2006). Роль нормальной микрофлоры кишечника при ОКИ заключается в поддержании механизмов естественной резистентности за счет конкуренции с патогенами за рецепторы слизистой оболочки на стадии их первичной адгезии и колонизации [48, 111]. Под влиянием эуфлоры происходит активация системы комплемента и фагоцитоза, усиление выработки IgM и секреторного IgA, что играет важную роль в санации организма от возбудителя. Бактерии участвуют в пищеварении и обеспечении организма хозяина веществами, необходимыми для энергетических и пластических процессов, образуя своеобразный метаболический реактор. Они участвуют в антиинфекционной защите, формируя колонизационную резистентность слизистых оболочек, и вырабатывают значительные количества разнообразных физиологически активных соединений, контролирующих многие процессы в макроорганизме.

Между тем известно, что уже с первых дней развития ротавирусной инфекции у 68% больных имеет место нарушение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника (Тихомирова О.В., Сергеева Н.В., Аксенов О.А., 2005). На фоне дисбиоза кишечника изменяется рН кишечного химуса, еще более снижается его ферментативная активность, прогрессирует дисахаридная недостаточность, что способствует длительно сохраняющейся осмотической диарее и продолжающемуся вирусовыделению [4, 44].

В настоящее время продолжается поиск новых диагностических методов комплексной оценки состояния кишечной микрофлоры у детей на фоне инфекционных и неинфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Классический микробиологический метод диагностики состояния и нарушения микробиоценоза кишечника способен выявить лишь те или иные отклонения в количественном составе и не позволяет оценить функциональное состояние микроорганизмов - обитателей преэпителиальной зоны. Поэтому в последние годы большую актуальность приобрели поиски экспресс методов диагностики, позволяющих в короткие сроки определить состояние кишечной микрофлоры [1]. Одним из перспективных направлений изучения микроэкологии кишечника в норме и при патологии является метод газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ), основанный на определении метаболической активности микрофлоры по спектру жирных кислот (ЛЖК), которые представляют собой конечные продукты ферментации сахаролитической анаэробной микрофлоры (бифидобактерий, бактероидов, фузо-, эубактерий) (Белобородова Н.В., 2000, Мазанкова Л.Н., 2005, Кондракова О.А., 2005, Ильина Н.О., 2006). Известно, что при различных патофизиологических состояниях ЖКТ и его заболеваниях процесс образования, всасывания и утилизации ЛЖК нарушается, поэтому общая концентрация и соотношение отдельных ЛЖК в фекалиях меняются. Различные отклонения от нормы уровня и спектров этих метаболитов могут служить биохимическими маркерами структурных и функциональных нарушений кишечной микрофлоры у детей в зависимости от тяжести и характера течения ротавирусной инфекции.

Цель исследования:

Определить значение метаболической активности микрофлоры кишечника в патогенезе РИ у детей и оценить ее влияние на характер течения заболевания для совершенствования этиопатогенетической терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические аспекты ротавирусной инфекции у детей от 0 до 3 лет на современном этапе.

2. Исследовать состояние метаболической активности кишечной микрофлоры у больных ротавирусной инфекцией по уровням и спектрам летучих жирных кислот.

3. Определить содержание секреторного иммуноглобулина А у детей с ротавирусной инфекцией в зависимости от возраста и характера течения заболевания.

4. Выявить взаимосвязь показателей метаболической активности микрофлоры кишечника с уровнем slgA и определить их влияние на характер течения заболевания.

5. Оценить влияние современных средств этиопатогенетической терапии (КИП, арбидол, споробактерин, бифиформ) на метаболические процессы в кишечнике и обосновать дифференцированные подходы к их назначению в комплексной терапии ротавирусной инфекции у детей.

Научная новизна:

Впервые на современном уровне с использованием высокоинформативных методов проведено комплексное исследование, включающее изучение метаболической активности микробифлоры кишечника по уровню и спектру ЛЖК и состояние местного иммунитета по содержанию slgA в сопоставлении с клиническими проявлениями и характером течения ротавирусной инфекции у детей. В результате проведенных исследований установлено, что изменение уровня и спектра ЛЖК, а так же содержание slgA в копрофильтрате адекватно отражают характер и глубину микроэкологических и метаболических нарушений в кишечнике и играют важную роль в патогенезе ротавирусной инфекции у детей. Изучаемые показатели являются объективными и информативными критериями прогнозирования негладкого течения болезни. Впервые благодаря сравнительному анализу терапевтической эффективности ряда изучаемых препаратов (КИП, арбидол, споробактерин, бифиформ) и определение их влияния на метаболическую активность микрофлоры кишечника разработан дифференцированный подход к назначению этиопатогенетической терапии у детей, больных ротавирусной инфекцией.

Практическая значимость: 1. Исследование метаболической активности микрофлоры кишечника по уровням и спектрам ЛЖК и slgA в копрофильтрате в режиме реального времени позволяет оценить степень функциональных и микроэкологических нарушений в кишечнике у детей с ротавирусной инфекцией и могут быть использованы как дополнительные прогностические критерии характера течения заболевания.

2. Определение ЛЖК и slgA у больных ротавирусной инфекцией с учетом клинических проявлений болезни позволяют дифференцированно подходить к назначению этиопатогенетической терапии. Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-лабораторные проявления ротавирусной инфекции зависят от возраста детей, формы тяжести и характера течения заболевания.

2. Снижение уровня и спектра ЛЖК в фекалиях в острый период РИ адекватно отражает характер и глубину микроэкологических нарушений в кишечнике, отрицательно влияет на состояние местного иммунитета, замедляет процессы выздоровления и санацию от возбудителя.

3. Комплексное изучение метаболической активности микрофлоры кишечника (по уровню и спектру ЛЖК) и содержания slgA в копрофильтрате позволяет оптимизировать этиопатогенетическую терапию больных ротавирусной инфекцией.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая детская инфекционная больница №1» (г. Красноярск), МУЗ «Абаканская инфекционная больница» (Республика Хакасия), инфекционных отделений Красноярского края и РХ. Основные положения исследования используются в учебном процессе кафедры детских инфекционных болезней с курсом ПО КрасГМУ МЗ и CP РФ. Результаты работы использованы на научно-практических конференциях и семинарах для работников здравоохранения г. Красноярска, Красноярского края и Республики Хакасия. Материалы исследования включены в учебное пособие, утвержденное ЦКСМ «Кишечные инфекции у детей. Клиника, диагностика, лечение», которые внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений города и края. В ходе работы получено 2 свидетельства рационализаторских предложений, касающихся усовершенствования способов лечения РИ у детей.

Личный вклад автора в проводимое исследование

Лично автором проведено планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации. Автором непосредственно проведен набор клинического материала (включая курацию больных), обеспечение комплекса запланированных исследований, создание базы данных, статистическая обработка и анализ материала, написание публикаций, учебно-методического пособия и диссертации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Краевой научно-практической конференции «Неотложные состояния в педиатрии» (Красноярск, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007), VIII Восточно-сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2008), IV, VI, VII Конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2005, 2007, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей» (Санкт-Петербург, 2008), Краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Красноярск, 2009), III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009), на проблемной комиссии по педиатрии, детской хирургии и медицинской генетики Красноярского государственного медицинского университета (Красноярск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ - 1 статья, 1 учебное пособие. Получена справка о приоритете на изобретение по заявке № 2009100609/14(000741) «Способ прогноза течения ротавирусной инфекции у детей» от 11.01.2009г. Зарегистрированы в КрасГМУ 2 рационализаторских предложения. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах печатного текста, содержит 32 таблицы, 19 рисунков, 5 выписок из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ:

1. Клиническая картина ротавирусной инфекции характеризуется острой манифестацией триады симптомов заболевания (рвота, температура, диарея), преобладанием среднетяжелых форм (94,6%) с преимущественным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У детей первого года жизни в 41,5% случаев ротавирусная инфекция сочетается с условно-патогенной микрофлорой, что приводит к более выраженному и длительному диарейному синдрому, негладкому течению и длительному вирусовыделению.

2. У больных ротавирусной инфекцией имеет место значительное угнетение метаболической активности микрофлоры кишечника, наиболее выраженное у детей первого года жизни, что отражает нарушение колонизационной резистентности и определяет характер течения заболевания.

3. Ротавирусная инфекция у детей сопровождается снижением уровня секреторного иммуноглобулина А, что указывает на изменение со стороны местного иммунитета, при этом, более значительные нарушения отмечены у детей первого года жизни, что и определяет их наибольшую восприимчивость и особенности течения ротавирусной инфекции у детей данной возрастной группы

4. Сохраняющийся низкий уровень летучих жирных кислот и секреторного иммуноглобулина А в динамике заболевания является прогностически неблагоприятным признаком, пролонгирует клинические проявления заболевания и вирусовыделение, задерживает выздоровление.

5. Нарушение метаболической активности микрофлоры кишечника и местного иммунитета является основанием для целенаправленной диетической коррекции и дифференцированного подхода к назначению этиопатогенетической терапии при лечении больных ротавирусной инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую информативность биохимического анализа кала с определением уровня и спектра ЛЖК и содержания slgA в копрофильтрате целесообразно включить их в комплекс обследования при РИ, наряду с общепринятым бактериологическим методом, как дополнительные критерии диагностики микроэкологических нарушений.

2. Показатели содержания общего уровня ЛЖК, С2 - С5, iC4, iC5, slgA в копрофильтрате, определяющие степень нарушения метаболических процессов микрофлоры кишечника и состояния местного иммунитета следует использовать в качестве критериев прогноза характера течения заболевания.

3. В диетотерапии детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, с первых дней РИ целесообразно использование низколактозных смесей («Нутрилон низколактозный»).

4. Нарушения микробиоценоза кишечника и местного иммунитета, особенно у больных раннего возраста с измененным преморбидным фоном, являются основанием к назначению в качестве средств этиопатогенетической терапии иммунобиологических препаратов (КИП, арбидол, бифиформ, споробактерин).

5. Оптимизация терапии больных ротавирусной инфекцией в амбулаторных условиях и в стационаре, включающая дифференцированный подход к назначению препаратов этиопатогенетического действия в зависимости от клинических проявлений болезни, метаболической активности микрофлоры кишечника и местного иммунитета позволит сократить сроки заболевания и улучшить его исход.