Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности течения и терапии микробной экземы у жителей Архангельской обл.

На правах рукописи

ии^иь'8438

Пономарева Жанна Валерьевна

Особенности течения и терапии микробной экземы у жителей Архангельской области

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007

003068438

Работа выполнена на кафедрах кожных и венерических болезней и микробиологии вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО « Северный государственный медицинский университет»

доктор медицинских наук, профессор

Дегтяр Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор

Бажукова Татьяна Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Суворова Ксения Николаевна

кандидат медицинских наук Данилова Анна Анатольевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы народов» (Москва)

Защита состоится « » 2007 г. в 12 часов на заседании

Диссертационного Совета Д-208.115.01 в ФГУ «ЦНИКВИ Росздрава» по адресу: 107076 г. Москва, ул. Короленко, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИКВИ Росздрава».

Автореферат разослан « -7^" » СЫу/^^^ 2007г.

Научные руководители:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Н.К.Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия, несмотря на существенное улучшение методов диагностики и лечения кожных заболеваний, у жителей Европейского Севера России отсутствует снижение уровня общей и первичной заболеваемости аллергодерматозами. Более того, за последние 10 лет наблюдается явный рост заболеваемости аллергодерматозами, большая часть которых представлена экземой. Удельный вес экземы среди другой кожной патологии составляет 30 - 40% всех дерматозов [Judge М., 2005]. Изучение экземы остается одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии в связи с широким распространением, тяжелым течением, частыми рецидивами, заболеванием лиц наиболее трудоспособного возраста [Суворова К.Н. с соавгг., 1989; Скрипкин Ю.К., Куба-нова А.А.,1995].По сравнению с жителями центральных и южных регионов России у жителей Европейского Севера России экзема имеет более упорное течение, характеризуется склонностью к диссеминации и возникновению вторичных высыпаний. Во многих случаях отмечается резистентность к проводимой традиционной терапии, наблюдаются многократные рецидивы [Шрага М.Х., 1996; Скрипкин Ю.К., 1999; Деггяр Ю.С., 2005; Vartianen Е. et al., 2002]. Для успешного лечения аллергодерматозов необходимо учитывать влияние на организм человека множества разнообразных факторов окружающей среды, которые, как известно, оказывают существенное влияние на организм больного человека [ Кубанова и соавт.,1997; Рамбаджон Пурнимасинг,2003; и др.].

Существенную роль в более тяжелом течении экземы у жителей Европейского Севера играют местные климато-географические условия, в том числе низкая температура воздуха, повышенная влажность, резкие перепады барометрического давления, геомагнитная активность, недостаточность ультрафиолетового облучения, выраженное чередование полярного дня и полярной ночи [Дегтяр Ю.С., 1998,2000; Дегтяр Ю.С. и соавт., 2005; Dotter-ud L.K. et al., 2000; Weiland S.K. et al., 2004]. Эти факторы нарушают естественные барьерные функции кожи. [Кохан М.М. и соавт.,1997; Мараховский Ю.Х., 2001; Солнцева В.К., 2002; Воеводин Д.А., 2005; Cork M.J., 2005]. Они же способствуют превращению защитного биосорбционного слоя из кожного сала и рогового слоя кожи с участием нормальной микрофлоры в очаг персистирования условно-патогенной флоры, который служит местом образования экзематозных очагов. [Игнатьев В.Н., 2004; von Manteuffel L.,2005], Многие авторы обсуждают наличие стойких дисбиотических сдвигов у больных микробной экземой и лиц, проживающих в условиях Европейского

Севера России, которые затрагивает не только нарушение микробиоценоза кожных покровов, но и взаимосвязанные с ними изменения микробиоценоза кишечника. [Лисишникова Л.П., 1997; Загороднева Е.А., 2002; Жукова Г.И., 2002; Корвякова Е.Р., 2003; Усик С.Ф., 2005].

Из изученных особенностей микробиоценоза у больных экземой доказано существование феномена взаимного усиления патогенности ассоциациями грибов рода Candida и бактерий. При этом грибы вызывают сенсибилизацию организма, подавляют функциональную активность клеточного иммунитета и системы нейтрофильного фагоцитоза, способствуют развитию аллергодерматозов и распространению микробной инфекции [Бажуко-ва Т.А., 1996; Катханов A.M. и соавт., 1996; Готовский Ю. В., 2004; Легессе Д.Г., 2004; Cork M.J., et al., 2005; Strauch U.G. et al., 2005].

Многие исследователи установили роль иммунных нарушений в патогенезе экземы [Скрипкин Ю.К., Сомов Б.А., Бутов Ю.С.,1971]. Однако, при этом малоизвестна значимость иммунных нарушений, приводящих к тор-пидному, хроническому течению экземы, к появлению вторичных очагов на обширных участках кожного покрова, а также недостаточной эффективности проводимого лечения. [Васильева Е.В., 1996; Hoare C.et al., 2000; Воеводин Д.А., 2005; Szakos Е. et al., 2005].

До настоящего времени остаются неизученными особенности микробиоценоза кожи в норме и патологии у жителей Европейского Севера России в условиях сочетанного климато-антропогенного воздействия. Не изучены взаимосвязи между биохимическими, бактериологическими особенностями (микроэкологическими) поражений кожи у больных экземой и роль каждого из этих факторов в поддержании экзематозного процесса, как на начальном этапе лечения, так и при возможном динамическом изменении микрофлоры экзематозного очага в процессе лечения.

Целью настоящего исследования явилась оптимизация лечения больных микробной экземой у жителей-Архангельской области с учетом особенностей течения болезни, микробиоценоза кожи и кишечника.

Задачи.

1. Изучить характер клинических проявлений микробной экземы у жите-

лей Архангельской области в разных возрастных группах.

2. Изучить особенности течения микробной экземы у жителей Архангельской области с учетом микробиоценоза кожи.

3. Изучить особенности течения микробной экземы у больных с учетом

микробиоценоза кишечника.

4. Изучить показатели состояния иммунной системы у больных микро-

бной экземой в зависимости от стадии заболевания.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с использованием корректора дисбиотических состояний кожи и кишечника.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование больных микробной экземой, постоянно проживающих в Архангельской области, включая определение состояния микробиоценоза кожи и кишечника и их взаимоотношение.

Доказано, что использование в консервативной терапии микробной экземы (нумулярной и паратравматической) пробиотического препарата (би-фидумбактерин-форте) достоверно быстрее ведет к разрешению клинической симптоматики, уменьшает риск возникновения обострений и рецидивов при хронической форме и снижает частоту хронизации при острой.

Выявленные изменения в микробиоценозах кожи (как в очаге поражения, так и на здоровых участках) и кишечника при микробной экземе, достоверно доказывают, что уровень микробной обсемененности определяет развитие и особенности течения патологического процесса.

Разработан научно-обоснованный алгоритм обследования больных микробной экземой у жителей Архангельской области, включающий исследование микрофлоры кожи и кишечника.

Выявлено, что острое течение заболевания сопровождается достоверным повышением уровня общих Т - лимфоцитов, НЬА-ОЯ - клеток и ги-пёрпродукцией ^А, на фоне сниженных концентраций СЭ25+ и СБ22+, хронический процесс характеризуется достоверным снижением уровня общих Т-лимфоцитов (СВ5+), С025+ и С022+,

Научно-практическая значимость.

1. С целью прогноза течения микробной экземы у жителей Архангельской области предложено использование определения микроэкологических характеристик кожи и кишечника.

2. Разработан алгоритм обследования и консервативного лечения больных микробной экземой, проживающих в Архангельской области.

3. Предложена коррекция дисбиотических сдвигов кожи и кишечника пробиотическим препаратом для предупреждения возникновения рецидивов.

Положения, выноснмые на защиту.

1. Течение острой формы микробной экземы у жителей Архангельской области склонно к хронизации, а хронической - к обострению и ре-

цидивированию процесса. Включение в терапию микробной экземы бифидумбактерин-форте привело к достоверно более быстрому разрешению клинических симптомов, снижению риска обострений и рецидивов заболевания.

2. Микробная экзема у жителей Архангельска и области сопровождается значительным снижением резидентной флоры кожи и увеличением общей численности микроорганизмов как на пораженном, так и на интактном участках. Маркерным показателем является плотность S.aureus.

3. Изменения в микробиоценозе кишечника при острой экземе характеризуются увеличением численности S.aureus, при хронической экземе дисбиоз обусловлен снижением всех представителей резидентной микрофлоры.

4. Введение в комплексные лечебно-профилактические мероприятия пробиотика (бифидумбактерин-форте) ведет к более быстрому разрешению экзематозного процесса и препятствует развитию рецидивов.

Апробация работы и публикации. Результаты проведенного исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию дерматоловенерологической службы Читинской области (Чита, 2004 г.), на Всероссийской конференции с международным участием (Архангельск, 2004г.), всерос. научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск 2006).

Основные положения диссертации были представлены на межкафедральной конференции кафедры кожных и венерических болезней и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СГМУ 18 сентября 2006 г. По теме диссертации опубликовано 7 работ в отечественных медицинских журналах.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования используются в клинической работе лечебно-профилактических учреждений г. Архангельска и области (акт внедрения от 04.10.06), а также включены в программу практических занятий и лекционный курс для студентов, клинических ординаторов и интернов кафедры кожных и венерических болезней и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СГМУ (акт внедрения от 02.10.06).

Изданы методические рекомендации для врачей «Роль дисбиотических сдвигов в развитии микробной экземы у жителей Европейского Севера России», 2000

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах

машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3 глав изложения и обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Иллюстративный материал представлен 21 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 104 источника, в т.ч. 62 отечественных и 42 зарубежных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Материалы и методы

Клиническое обследование включало оценку жалоб, изучение анамнеза основного заболевания, физикальное обследование, выявление сопутствующих заболеваний. Оценка локального статуса включала исследование состояния кожных покровов на предмет определения характера экзематозных поражений. При визуальном осмотре стоп оценивалось: окраска кожных покровов, наличие инфильтрации, сквамозного шелушения, участков повышенного ороговевания кожи, а также наличие участков мацерации и отслаивающегося эпителия в области межпальцевых складок. При осмотре ногтевых пластинок стоп оценивались их цвет, толщина и структура ногтевой пластины, наличие подногтевого гиперкератоза.

Исследования на дисбиоз проводили по методике, предложенной Московским НИИ Эпидемиологии и микробиологии Министерства здравоохранения РФ им. Габричевского (1986 г.).

Исследования микрофлоры кожи с пораженных и здоровых участков проводили методом бакпечаток (э=4,1 смг) на кровяном агаре, на средах Эндо и Сабуро.

Идентификацию микроорганизмов осуществляли по общепринятым методикам.

Забор крови из локтевой вены проводили утром, натощак. Гемограмму изучали в мазках крови, окрашенных по Романовскому-Гимза. Субпопуляции Т-лимфоцитов определяли методом непрямой иммунопероксидазной реакции с использованием моноклональных антител производства Онкологического центра (Москва) и НПО "ДиагноТех" (Нижний Новгород).

Определяли уровень общих Т-лимфоцитов (СД5+), зрелых Т - клеток (СДЗ+), хелперов/индукторов (СД4+), цитотоксических лимфоцитов (СД8+), естественных киллеров (СД16+), лимфоцитов с рецептором к интерлейки-ну-2 (СД25+), к трансферрину (СД71+), к антигенам главного комплекса гистосовместимости класса 2 (НЬА ОК+), В-лимфоцитов (СД22+). Уровень циркулирующих иммунных комплексов выявляли в реакции иммунопреци-

питации с полиэтиленглюколем (ПЭГ-600) с использованием тест-системы производства PEA (Чита). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов G,A,M определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini et al. (1966) в соответствии с «Порядок и методы контроля иммунологической безопасности вакцин», 1989г. с антисыворотками Московского института микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи, а также предприятия биологических медицинских препаратов «Биомед» им. И.И. Мечникова.

При анализе результатов использовали несколько статистических методик вариационной статистики и пошаговой регрессии (Ойвин И.А., 1960). Анализ данных исследования проводили на основании пакетов статистических программ EXCEL и Stat-Graph. Оценку достоверности величин для независимых переменных и связанных между собой парных рядов осуществляли по t-критерию Стьюдента. При непараметрическом распределении исследуемых показателей использовали критерии Фишера, Вилькоксона. Для вычисления наличия и силы связи между факторами вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимым для всех показателей считали критерий достоверности при р<0,05. (Л. И. Францевич, 1979; Ю.И.Иванов, О. Н. Погорелюк, 1990).

Результаты и их обсуждение

Под наблюдением находилось 140 больных микробной экземой, лечившихся в стационаре ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» Департамента здравоохранения Архангельской области в возрасте от 17 до 65 лет, в том числе 90 (64,3%) мужчин и 50 (35,7%) женщин. Из них 45 больных (32,1%) страдали острой формой микробной экземы, 95 (67,9%) - хронической. Возраст больных острой формой микробной экземы варьировал от 17 до 57 лет, в среднем составив 35,9 ± 3,2 лет, хронической - от 24 до 65 лет, в среднем 41,1+3,9 лет.

Диагноз микробной экземы ставился на основании выявления типичных проявлений и характера клинического течения. Нумулярная экзема была диагностирована у 66 больных (47,1 %), паратравматическая - у 74 (52,9%), у 21 (28,4%) из которых она была связана с варикозным симптомокомплексом и характеризовалась симметричным поражением кожи голеней в виде очагов с четкими границами неправильной формы на фоне варикозно расширенных вен нижних конечностей, у 53 (71,6%) была обусловлена травматизаци-ей кожи и возникновением очагов поражения вокруг травм. Экзематозный процесс располагался на нижних конечностях - 47 больных (33,6%), на лице и кистях - у 44 (31,4%), верхних конечностях - у 24 (17,1%), на других участках тела - у 25 (17,9%). Экзема в острой стадии характеризовалась появлением на различных участках кожи очагов отечной гиперемии, с четки-

ми границами неправильной формы, на поверхности которых было обилие микровезикул, заполненных серозным содержимым, пустулезных высыпаний и папуло-везикул. Пузырьки, вскрываясь, оставляли микроэрозии («серозные колодцы»). В результате чего очаги поражения приобретали вид эрозивной ярко-красной поверхности с мелкокапельным мокнутием. Экссудат на мокнущих участках ссыхался в серозные корки. Пустулы вскрывались с образованием гнойных корок. В хронической стадии микробной экземы кожа в очагах была застойно-синюшного цвета, инфильтрирована, лихени-зирована, с чешуйками, трещинками и экскориациями на поверхности.

Сопутствующие заболевания выявлены у 62 (44,3%) больных, из них преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (40,3%), сердечнососудистой системы (24,2%), сахарный диабет (9,2%).

Контрольная группа была представлена 50 здоровыми лицами в возрасте от 20 до 55 лет, в среднем составив 36,5 ± 2,4 лет.

Оценка ближайших результатов лечения больных проводилась путем определения сроков прекращения мокнутия, уменьшения отечности, отсутствия свежих высыпаний, исчезновения гиперемии и зуда.

Микробная экзема у жителей Архангельской области сопровождалась резкими дисбиотическими сдвигами в микробиоценозах кожных покровов и кишечника. Дисбиоз кожи при микробной экземе более всего был выражен в зоне поражения. Он проявлялся возрастанием уровня высева S.aureus, средней плотности бактерий, снижением частоты облигатных представителей. При этом резко увеличивалась плотность факультативных представителей грамотрицательных бактерий. При рассмотрении различных форм микробной экземы выявлялись различия в виде дисбиотических сдвигов у лиц, страдающих острой и хронической формами микробной экземы. Одной из ключевых особенностей явилась тесная взаимосвязь между показателями S.aureus кожи и кишечника у больных острой формой микробной экземы (г = 0,94, р<0,05). У лиц, у которых наблюдалась хронизация процесса, сохранялся высокий уровень E.faecalis и S.pyogenes на пораженных участках кожи и кокковой флоры в кале (р<0,05).

При исследовании микробиоценоза кожи у больных микробной экземой наблюдалось существенное увеличение общей численности микроорганизмов (Представленные далее параметры - колониеобразующие единицы на 1 см1 - КОЕ/см2). Максимальная плотность микроорганизмов как на здоровом, так и на пораженном участках наблюдалась у лиц с хронической экземой ( 41,2 ± 6,2 и 156,2 ± 14,9 соответственно), при острой экземе она была несколько ниже - 28,1 ± 3,4 на здоровой коже и 75,2 ± 8,2 на пораженных участках, минимальная общая плотность была у лиц контрольной группы

и составляла 3,6 ± 0,5 . При групповом анализе было выявлено у пациентов с микробной экземой преобладали стафилококки, как на пораженной (при острой форме - 23,5 ±2,1, при хронической - 37,1 ± 2,6), так и на неизмененной коже (16,1 ± 1,8 и 24,8 ± 2,9 соответственно).

Так, у подавляющего большинства больных острой микробной экземой выделялась ассоциация золотистого стафилококка и грибов рода Candida. При этом плотность S.aureus была несколько выше на пораженных участках кожи по сравнению с интактными (11,3 ± 0,8 и 10,6±0,8 соответственно). Плотность Candida albicans на экзематизированных участках составляла -3,1 ± 0,2, на не пораженных - 2,7 ± 0,3. Кроме того, на пораженных участках кожи наблюдалась ассоциация E.faecalis (7,7 ± 0,5) и S.pyogenes (16,2 ± 1,3), которая, по всей вероятности, усиливала воспаление и грибковую сенсибилизацию. На этом фоне значительно снижалась плотность Гр(+) бактерий на экзематозном участке, по сравнению со здоровым ( 2,04 ± 0,13 против 14,7 ± 0,23). Стрептококки, напротив, на пораженном участке были несколько выше, чем на здоровом, но разница эта была не существенная и составила 0,9 ± 0,2. Гр(-) бактерии обнаруживались в единичных случаях в крайне низкой численности, однако в очаге поражения их численность была выше (2,1 ± 0,1), чем на здоровом участке (1,9 ± 0,08), преимущественно за счет бактерий E.coli.

При хроническом процессе картина была несколько иной. Наряду со значительным снижением количества микроорганизмов, составляющих нормальный микропейзаж кожи, присоединялись патогенные микроорганизмы, но их видовой состав был значительно шире, чем при острой форме. Плотность высева S.aureus также увеличивалась, как в очаге поражения (16,4 ± 1,9), так и на участке кожи без патологического процесса (12,3 ± 1,1 KOE/cmI).

Плотность высевов E.faecalis и S.pyogenes также была несколько выше, чем при острой экземе, но разница была несущественная и составляла, в среднем, 0,9 ± 0,1 . Гр(-) бактерии, представленные E.coli, Hafnia, Proteus, Enterobacter высеивались чаще и плотность их была выше, чем при острой форме (18,2 ± 1,4 на участках, пораженных экземой и 10,3 ± 1,2 на здоровых). Хроническое течение микробной экземы сопровождалось существенным возрастанием частоты высева грибов рода Candida.

При этом, на очагах здоровой кожи наблюдалась полная элиминация представителей нормальной микрофлоры кожи. Гр(+) микроорганизмы, представленные коринебактериями и микрококками на пораженной коже высеивались в плотности 21,2 ± 2,0, против - 13,2 ± 1,4 - на здоровой .

При исследовании кала у больных острой формой микробной экземы

был выявлен дисбактериоз кишечника за счет увеличения частоты кокковой флоры к общему количеству бактерий - 55,6% (норма до 25%), путем присоединения S.aureus (32,9 ± 2,7%), а также увеличения численности кишечной палочки (10,1 ± 0,5 LgKOE/r при норме до 7 - 8 LgKOE/r). В высоком титре высеивались, отсутствующая в норме, гемолитическая E.coli (7,5 ± 0,1 LgKOE/r) и условно-патогенные энтеробактерии, которые были представлены лактозонегативными микроорганизмами (Morganella, Klebsiella) (7,9 ± 0,4 LgKOE/r при норме до 4 LgKOE/r). Тогда как у больных хронической формой, дисбактериоз кишечника был обусловлен снижением всех представителей нормальной аутохтонной микрофлоры, в т.ч. бифидо- (6,2 ± 0,3 LgKOE/r), лактобактерий (5,5 ± 0,4 LgKOE/r) и энтерококков и увеличением частоты высева дрожжеподобных грибов рода Candida (62,1± 4,0%).

При проведении корреляционного анализа дисбиотических сдвигов кожи и кишечника было выявлено следующее. У лиц острой микробной экземой обнаружение S.aureus в экзематозном экссудате тесно коррелировало с высевом S.aureus из фекалий. (г=0,92; р<0,05).

Результаты исследования позволяют заключить, что определение ауто-микрофлоры кожи целесообразно использовать для прогнозирования тяжести течения заболевания и, соответственно, выбрать метод его лечения. При этом определение микрофлоры кишечника служит дополнительным фактором прогноза проводимой терапии, а также склонности к хронизации острой экземы и рецидивированию хронической экземы.

Микроэкологические нарушения сопровождались изменениями иммунного статуса. Выявлено достоверное снижение уровня общего содержания лимфоцитов и при хроническом - 1,53± 0,09x10® кл/л и при остром течении

- 1,97 ± 0,11х109 кл/л против 2,31 ± 0,06x10® кл/л - у практически здоровых лиц.

При фенотипировании Т-лимфоцитов выявлено, что острый процесс сопровождался достоверным повышением уровня общих Т-лимфоцитов -1,01 ± 0,03х 109 кл/л против 0,85 ± 0,03х 10' кл/л - в контроле, (р<0,01), тогда как при хроническом, наоборот, наблюдалось их снижение до 0,63 ± 0,02x10л9/л. Также при острой форме микробной экземы достоверно повышались концентрация HLA-DR- клеток (0,82 ± 0,03х10л9/л против 0,53 ± 0,03х10л9/л

- в контроле) и уровень IgA - 3,09 ± 0,12г/л против 2,1 ± 0,09 г/л - у здоровых лиц, (р<0,01).

У всех больных микробной экземой регистрировалось достоверное снижение уровня CD25+ (0,24 ± 0,02х10л9/л - при остром, 0,36 ± 0,02х10л9/л

- при хроническом против 0,59 ± 0,03х10л9/л - в контроле, р<0,01) и СД22+

- лимфоцитов (при остром - 0,37 ± 0,01х10л9/л, при хроническом - 0,43 ±

0,02x1 О^/л, в контроле - 0,58 ± 0,02х10л9/л), (р<0,01, р<0,05).

Уровень зрелых Т-лимфоцитов (СЭ 3+), цитотоксических лимфоцитов (С08+) и Т- хелперов не выходил за пределы физиологической нормы при изучаемых формахэкземыибылсопоставимсуровнемпрактическиздоровыхлиц.

Терапия микробной экземы носила многокомпонентный характер в соответствии с учетом полученных нами результатов исследования состояния микробиоценоза кожи и кишечника, а также иммунологических показателей.

Все больные (140 чел.) были распределены на 2 группы по форме заболевания: 1-острую (45 чел.) и 2-хроническую (95 чел.). Первая группа, в свою очередь была разделена на две подгруппы -1А (23 чел.) и 1В (22 чел.). Подгруппу 1А составили больные, получавшие терапию, включающую ги-посенсибилизирующие, антигистаминные, седативные препараты, а также наружную терапию влажно высыхающими примочками, кремами с корти-костероидами и антибиотиками, для краткости изложения в дальнейшем ее назвали традиционной. В подгруппу 1В вошли пациенты, которые кроме выше перечисленного, получали еще и пробиотик бифидумбактерин-форте по 15 доз в сутки в течение 10 дней, затем по 10 доз в сутки в течение 20 дней. Больные хронической микробной экземой были разделены на 3 подгруппы. В подгруппе 2А (32 чел.) больные получали традиционную системную и местную терапию в период обострения заболевания. После стихания остроты процесса назначался иммунотропный препарат метилурацил по 1 таб. 2 раза в сутки в течение 20 дней. В подгруппе 2В (32 чел.) в дополнение к традиционной терапии был назначен пробиотик - бифидумбактерин-фор-те по 15 доз в сутки в течение 10 дней, затем по 10 доз в сутки в течение 20 дней, при этом иммунокоррекция больным не проводилась. В подгруппе 2С (31 чел.) больным назначали многокомпонентное лечение, включающее как противовоспалительные, гипосенсибилизирующие средства, так и иммунотропный препарат и пробиотик.

Максимальная продолжительность терапии не превышала 18 мес.

Использование в лечении бифидумбактерин-форте привело к более быстрому разрешению клинической симптоматики как при острой, так и при обострении хронической микробной экземы. В подгруппе 1В прекращение мокнутия в первые 3 дня было у 14 больных (63,6%), отсутствие свежих высыпаний - у 20 (90,9%), уменьшение отечности-у 4 (18,2%), исчезновение гиперемии в очагах поражения - у 1 (4,5%). В то время как в подгруппе 1А эти показатели были соответственно у 6 больных (26,1%), у 19 (82,6%), у 2 (8,7%) при наличии гиперемии. Зуд больше 7 дней сохранялся у 1 больного (4,5%) подгруппы 1В и у 8 (34,8%) - подгруппы 1 А. Таким образом, у больных острой формой микробной экземы, у которых в терапию был включен

пробиотик, проявления, характеризующие остроту процесса, стихали достоверно раньше (р<0,05). Свыше 7 дней, такие симптомы как прекращение зуда и стихание гиперемии наблюдались у 3 больных (13,6%) подгруппы 1В. В то время, как в подгруппе 1А после недельной терапии зуд и гиперемия сохранялись у 12 человек (52,2%). Клиническое выздоровление наступило у всех 22 больных подгруппы 1В, а в подгруппе 1А исчезновение клинических проявлений наблюдали у 20 (87%), значительное улучшение было у 3 больных (13%).

У больных хронической формой микробной экземы были аналогичные результаты. В подгруппах 2С и 2В у 26 больных (83,9%) и у 22 (68,8%) соответственно в первые 3 дня лечения прекращалось появление свежих высыпаний, в то время как в подгруппе 2А - лишь у 17 (53,1%). Уменьшение отечности в очагах поражения наблюдалось у 16 больных (51,6%) подгруппы 2С, у 10 (31,2%) - подгруппы 2В, у 6 (18,8%) - подгруппы 2А. Отсутствие гиперемии было в той же пропорции — у 5 больных (16,1%) подгруппы 2С, у 4 (12,5%) - подгруппы 2В, у 3 (9,4%) - подгруппы 2А. Мокнутие прекратилось с 4 по 7 дни лечения у больных всех 3 подгрупп.

После недельной терапии у больных хронической микробной экземой, получавших многокомпонентную терапию, включающую иммунотропный препарат и пробиотик, только у 2 (6,5%) сохранялся зуд, все остальные симптомы разрешились. В подгруппе 2В зуд оставался у 6 больных (18,8%), гиперемия - у 2 (6,2%), а в подгруппе 2А, не получавших ни иммунотерапию, ни пробиотик клинические проявления сохранялись у 18 больных (56,3%). Таким образом, в результате применения пробиотика бифидумбактерин-форте клиническое выздоровление (исчезновение клинических проявлений) наступило у 29 больных (93,6%) подгруппы 2С, у 30 (93,8%) - подгруппы 2В, у 27 (84,4%) - подгруппы 2А. Значительное улучшение было у 2 (6,4%), у 2 (6,2%) и у 5 (15,6%) больных соответственно. Отсутствие эффекта и ухудшения не отмечалось.

Отдаленные результаты лечения были оценены по динамике хронизации острой экземы и рецидивирования хронической экземы при наблюдении больных в течение 2 лет. После курса лечения у больных острой экземой, получавших многокомпонентную терапию традиционными препаратами и пробиотиками, хронизация экзематозного процесса наблюдалась достоверно реже по сравнению с больными 1А подгруппы ( у 4 больных-18,2% и у 8 - 34,7% соответственно, р<0,05). Все случаи рецидивов у них возникали не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения, тогда как у пациентов из 1А подгруппы обострение в первые 2 месяца наступило у 1 больного (4,3%), в первые 3 месяца - у 2 (8,7%), рецидивы в период с 3 до 6 месяцев

наблюдения возникали у 5 человек (21,7%).

В подгруппе 2С повторные проявления болезни возникали у 6 больных (] 9,4%). Ранних рецидивов (в сроки до 3 месяцев) отмечено не было. В течение 1 года катамнеза у 2 больных (6,4%) было зарегистрировано обострение заболевания. Рецидивы были диагностированы у 1 больного (3,2%) в течение 1 года наблюдения и у 3 (9,7%) - в течение 2 года. У 25 больных (80,6%) за период наблюдения рецидивов/обострений не было.

В подгруппе 2В (больные получали бактериокоррекцию пробиотиком, но не получали иммунотерапию) обострения за период наблюдения до 3 месяцев были у 2 больных (6,3%), рецидивы заболевания в течение 1 года

- у 4 (12,5%) и у 6 (18,8%) - в течение 2 года наблюдения. У 20 больных (62,5%) за время наблюдения рецидивы/обострения не наблюдались.

В подгруппе 2А отсутствие рецидивов/обострений отмечалось у 14 больных (43,8%), обострения были у 5 (15,6%), рецидивы на 1 году катамнеза - у 10 (31,3%) и у 3 (9,4%) на 2 году наблюдения.

Таким образом, у больных подгруппы 2С обострения и рецидивы наблюдались у 19,4% больных, что достоверно реже, чем у таковых подгруппы 2А

- 56,3% (р<0,01).

На фоне проведенного лечения наблюдалось увеличение суженного при началеисследованияспектрадоминирующихмикроорганизмоввсоставемик-робиоценоза кожи. Максимальное снижение общей численности условно-патогенных микроорганизмов наблюдалось в подгруппах 1 В, 2В и 2С (Представленные далее параметры -колониеобразующие единицы на 1 см2- КОЕ/см2).

При анализе видового спектра стафилококков обращает на себя внимание тот факт, что достоверно снижалась численность S.aureus —с 11,3 ± 0,8 до 4,5 ± 0,3 - при остром процессе (р<0,01) и с 10,6 ± 0,8 до 4,2 ± 0,2 - при хроническом (р<0,01), нормализовалась частота высева облигатных представителей - S.epidermidis с 9,6± 0,7 до 14,4 ± 1,3 (1В подгруппе) и до 17,3 ± 1,2 (2С подгруппа). Снижалась плотность высева грибов рода Candida. Максимальное снижение наблюдалось у больных острой формой заболевания подгруппы 1В с 3,1 ± 0,2 до 1,0 ± 0,05 (р<0,01), хронической подгруппы 2С с 5,7 ± 0,4 до 1,2 ± 0,2 (р<0,01). Достоверное снижение высева Str.pyogenes с 16,2 ± 1,3 до 3,0 ± 0,1 было при остром процессе (р<0,01) и с 17,4 ± 1,2 до 2,5 ± 0,2 - при хроническом (р<0,01). Тенденция к снижению высева Е. faecalis и повышению численности микрококков и коринебактерий отмечались у больных при обеих формах заболевания. Однако, достоверные результаты были получены в тех группах больных, которые получали бифи-думбактерин-форте. В подгруппе 1В - с 5,2 ± 0,4 I до 11,1 ± 0,9 (р<0,05), в подгруппе 2С - с 5,0 ± 0,3 до 15,1 ± 1,1 (р<0,05). При хроническом течении

экземы значительно снизилась плотность Гр(-) флоры: E.coli с 28,1 ± 2,9 до 1,0 ±0,1 (р< 0,001).

При изучении микробиоценоза кишечника после проведенного лечения выявлено, что у больных, получавших бифидумбактерин-форте (в подгруппах 1 В,2В,2С) показатели его достоверно чаще достигали значений, характерных для здоровых людей, в то время как, у больных из других групп этого не наблюдалось или имелась тенденция к нормализации микробного пейзажа.

Установлено статистически достоверное снижение кокковой флоры к общему количеству бактерий с 55,6% до 25,3% у больных подгруппы 1В (р<0,05) и до 9,3% - в подгруппе 2С (р<0,05). Аналогичная картина наблюдалась и в отношении условно-патогенных микроорганизмов (представленные далее параметры - LgKOE/cMl): S.aureus - в подгруппе 1В с 6,2 ± 0,7 до 3,4 ± 0,7 (р<0,05), в подгруппе 2С с 4,7 ± 0,3 до 2,6 ± 0,4 (р<0,05); Candida albicans - с 6,0 ± 0,5 до 3,2 ± 0,5 (р<0,05) и с 6,3± 0,6 до 3,0 ± 0,3 (р<0,05) соответственно. Облигатная микрофлора кишечника, представленная E.coli в численности 8,9 при острой форме и 9,3 при хронической и слабофер-ментирующей кишечной палочкой имела тенденцию к снижению. Частота высева кишечной палочки с гемолитическими свойствами также имела тенденцию к снижению, но сохранялась на достаточно высоком уровне. На фоне приема бифидумбактерин-форте достоверно снижалась частота высева лактозонегативных микроорганизмов у больных хронической микробной экземой в подгруппах 2В и 2С (р<0,05). Из облигатных представителей анаэробной флоры интенсивность бифидумбактерий при острой форме заболевания в подгруппе 1В составила 10,5 ± 0,3 против 8,3 ± 0,3 до лечения (р<0,05), при хронической в подгруппе.2С - 10,1 ± 0,1 против 6,2 ± 0,3 до лечения (р<0,05). Лактобактерии высеивались в численности 8,0 ± 0,5 при остром процессе (р<0,05) и 8,6 ± 0,3 при хроническом (р<0,05).

На фоне многокомпонентного лечения наблюдалось улучшение иммунологических показателей. Так, практически у всех больных была тенденция к нормализации показателей клеточного (снижение уровня CD5+, HLA-DR-клеток - при острой форме и повышение уровня CD 5+ - при хронической) и гуморального (увеличение концентрации CD22+ при обеих формах заболевания) иммунитетов. Достоверный результат был получен относительно уровня иммуноглобулина А - у 95% больных острой экземой он нормализовался и составил 1,78 ±0,1 г/л, (р<0,01).

Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать предложенные методы обследования и терапии в клиническую практику для лечения больных микробной экземой, с целью предупреждения хрони-зации и возникновения рецидивов.

выводы

1. На основании комплексного клинического, бактериологического и иммунологического обследования 140 больных микробной экземой у жителей Архангельской области установлено, что 45 больных (32,1%) страдают острой формой заболевания, средний возраст которых составляет 35,9 ±3,2 лет, хронической - 95 (67,9% ), средний возраст - 41,1 ± 3,9 лет. У 66 больных (47,1%) диагностируется нумулярная микробная экзема, у 74 (52,9% - па-ратравматическая. У 47 больных (33,6%) экзематозный процесс локализуется на нижних конечностях, у 44 (31,4%) - открытых областях тела, у 24 (17,1%) - верхних конечностях, у 25 (17,9%)- на других участках. Течение острой формы у 34,7% больных склонно к хронизации, а хронической - у 15,6% к обострению и у 40,7% к рецидивированию экзематозного процесса. У 62 больных (44,3%) выявляется сопутствующая патология, среди которой преобладают заболевания желудочно-кишечного тракта.

2. Течение нумулярной и паратравматической микробной экземы у жителей Архангельской области сопровождается выраженным дисбиозом кожи, как на пораженном, так и на здоровом участках в виде увеличения общей численности микроорганизмов ( при остром процессе - 75,2 ± 0,9КОЕ/ см2- на пораженном участке и 28,1 ± 0,9КОЕ/см2 - на здоровой коже; при хроническом течении - 156,2 ± 14,9КОЕ/см2 и 41,2 ± 6,2КОЕ/см1, соответственно), за счет высева в высокой плотности Б.аигеиз. Микробный пейзаж кожи при остром течении характеризуется высевом на пораженных участках ЕТаесаИБ (7,7 ± 0,9ШЕ/см2) и Бтруовепез (16,2 ± 1,ЗКОЕ/см2) на фоне сниженной граммположительной флоры (2,04 ± 0,13КОЕ/см1), при хроническом - присоединением граммотрицательных бактерий на фоне практически полной элиминации представителей нормальной микрофлоры кожи на здоровых участках.

3. При остром течении микробной экземы изменения в микробиоценозе кишечника проявляются увеличением частоты высева кокковой флоры к общему количеству бактерий, за счет высева Б.аигеш (32,9 ± 0,4 %). У больных острой формой заболевания обнаружение патогенных форм З.аигеия в экзематозном экссудате находится в тесной корреляционной связи с высевом Б-аигеив из каловых масс (г=0,92, р<0,05). При хроническом течении изменения обусловливаются снижением представителей аутохтонной флоры (бифидобактерий - 6,2 ± 0,3 1^КОЕ/г и лактобактерий - 5,5 ± 0,4 1^КОЕ/г).

4. У больных с острой формой заболевания наблюдаются достоверные повышения уровней С05+-клеток до 1,01 ± 0,03х109 кл/л, (р<0,01), НЬА-1Ж - клеток до 0,82 ± 0,03х10л9/л),(р<0,01) и гиперпродукция ^А 3,09 ± 0,12г/ л,(р<0,01), на фоне сниженных концентраций СБ25+ (0,24 ± 0,02x10л9/л) и

СБ22+ - клеток (0,37 ± 0,01х10Л9/л), (р<0,01); хронический процесс характеризуется достоверными снижениями уровня общих Т-лимфоцитов (С05+) до 0,63 ± 0,02х10л9/л, (р<0,01), концентраций С025+ (0,36 ± 0,02х10л9/л) и СБ22+-клеток (0,43 ±0,02х10л9/л), (р<0,05).

5. Многокомпонентная консервативная терапия больных микробной экземой, включающая бактериокоррекцию препаратом бифидумбакте-рин-форте ведет к более быстрому разрешению клинических проявлений экзематозного процесса, препятствует появлению рецидивов/обострений заболевания, способствует увеличению продолжительности клинической ремиссии при хроническом процессе, что существенно улучшает качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике микробной экземой рекомендуется у больных исследовать микробиоценоз кожи и кишечника для оценки тяжести течения заболевания. Маркерными показателями являются повышение плотности Б.аигеиз в очагах поражения и на здоровой коже, а также высев его из кала.

2. Выявление дисбиотических состояний микробиоценоза кожи и кишечника при микробной экземе является предпосылкой для обследования больных с применением иммунологических методов исследования.

3. Больные микробной экземой нуждаются в проведении многокомпонентной консервативной терапии сочетающей в себе традиционную, с учетом формы и течения экзематозного процесса, а также использование пробиотика бифидумбактерин-форте по 15 доз в сутки в течение 10 дней, затем по 10 доз в сутки в течение 20 дней для коррекции дисбиотических нарушений кожи и кишечника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дегтяр Ю.С., Бажукова Т.А., Лисишникова Л.П., Пономарева Ж.В. Роль дисбиотических сдвигов в развитии экземы у жителей Европейского Севера России: Методические рекомендации. - Архангельск, 2000.-27с.

2. Дегтяр Ю.С., Абабкова Т. В., Лейхтер А.В, Пономарева Ж.В. Сезонность первичной обращаемости больных дерматозами на Севере // Мат. 8 Всероссийского съезда дерматовенерологов .- М.,2001.-с.214

3. Дегтяр Ю.С., Добродеева Л.К., Пономарева Ж.В. Иммунный статус у больных истинной и микробной экземой в условиях Севера // Мат. 8 Всероссийского съезда дерматовенерологов .- М.,2001с.213-214.

4. Пономарева Ж.В., Анисимова E.H., Лейхтер A.B. Роль дисбиотических сдвигов в развитии поражений кожи // Мат. научно-практической конференции, посвященной 80-летию дерматологической службы Читинской области, Чита, 2004,- с.58.

5. Козаченко E.H., Понаморева Ж.В. Патология кожи у жителей крайнего севера // Биологические аспекты экологии человека, мат. всероссийской конференции с международным участием, архангельск, 2004.-Т. 1, с. 148.

6. Дегтяр Ю.С., Лисишникова Л.П., Пономарева Ж.В. Роль дисбиотических нарушений в развитии микробной экземы у жителей Крайнего Севера //Российский журнал кожных и венерических болезней 2005. - №2. -с.37-39.

7. Пономарева Ж.В., Дегтяр Ю.С., Кашутин С.Л., Ваулина Е.В. Особенности течения аллергодерматозов на Севере / «Экология человека» Мат, всерос. научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере», прилож. 4/2 -Арх., 2006 г.-с. 401.

Подписано в печать 05.04.2007. Формат 60х84/|6. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 110 экз. Заказ № 384

ООО «Издательский центр СГМУ»

г. Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 2331 Телефон (8182)20-61-90

В последние десятилетия, несмотря на существенное улучшение методов диагностики и лечения кожных заболеваний, у жителей Европейского Севера России не наблюдается снижения заболеваемости аллергодерматозами. Более того, за последние 10 лет наблюдается явный рост заболеваемости аллергодерматозами, большая часть которых представлена экземой. Доля экзематозных поражений составляет 30 - 40% всех дерматозов. [130]. По сравнению с жителями центральных и южных регионов России у жителей Европейского Севера России экзема имеет более упорное течение, характеризуется склонностью к диссеминации и возникновению вторичных высыпаний. Во многих случаях отмечается резистентность к проводимой традиционной терапии в сочетании с многократными рецидивами. [89, 107, 140,162].

Существенную роль в более тяжелом течении экземы у жителей Европейского Севера играют местные климато-географические условия, в том числе низкая температура воздуха, повышенная влажность, резкие перепады барометрического давления, геомагнитная активность, недостаточность ультрафиолетового облучения, выраженное чередование полярного дня и полярной ночи [24, 27, 118, 165]. Эти факторы способствуют нарушению естественных барьерных функций кожи [20, 51, 68, 91, 114]. Они же способствуют превращению защитного биосорбционного слоя из кожного сала и рогового слоя кожи с участием нормальной микрофлоры в очаг персистирования условно-патогенной флоры, который служит местом образования экзематозных очагов [37,142]. Многие авторы обсуждают наличие стойких дисбиотических сдвигов у больных микробной экземой и лиц, проживающих в условиях Европейского Севера России, которые затрагивают не только нарушение микробиоценоза кожных покровов, но и взаимосвязанные с ними изменения микробиоценоза кишечника [34, 35, 47, 66, 96].

Из изученных особенностей микробиоценоза у больных экземой доказано существование феномена взаимного усиления патогенности ассоциациями грибов рода Candida и бактерий. При этом грибки вызывают сенсибилизацию организма, подавляют функциональную активность клеточного иммунитета и системы нейтрофильного фагоцитоза, способствует развитию аллергодерматозов и распространению микробной инфекции [11, 39, 64, 114, 158]. Однако, при этом малоизвестны механизмы развития аутоаллергических реакций, значимость иммунологических и гормональных нарушений, приводящих к торпидному, хроническому течению экземы, к появлению вторичных очагов на обширных участках кожного покрова, а также недостаточной эффективности традиционного лечения. [19, 126, 20, 160]. Эти аспекты будут также детально рассмотрены в настоящем исследовании.

Все вышеуказанные факты обуславливают высокий практический и научный интерес к данной проблеме. До настоящего времени остаются неизученными особенности микробиоценоза кожи в норме и патологии у жителей Европейского Севера России в условиях сочетанного климато-антропогенного воздействия. Не изучены взаимосвязи между патофизиологическими, биохимическими, бактериологическими особенностями (микроэкологическими) поражений кожи у больных экземой и роль каждого из этих факторов в поддержании экзематозного процесса, как на начальном этапе лечения, так и при возможном динамическом изменении микрофлоры экзематозного очага в процессе лечения.

Таким образом, изучение особенностей взаимодействия организм -микробная микрофлора у больных экземой, постоянно проживающих на Европейском Севере России, а также выработка оптимального алгоритма диагностики и подбора комплексной терапии, представляются весьма актуальными вопросами для дерматологов и врачей других специальностей.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящего исследования явилась оптимизация лечения больных микробной экземой у жителей Архангельской области с учетом особенностей течения болезни, микробиоценоза кожи и кишечника.

Основные задачи были сформулированы следующим образом:

1. Изучить характер клинических проявлений микробной экземы у жителей Архангельской области в разных возрастных группах.

2. Изучить особенности течения микробной экземы у жителей Архангельской области с учетом микробиоценоза кожи.

3. Изучить особенности течения микробной экземы у больных с учетом микробиоценоза кишечника.

4. Изучить показатели состояния иммунной системы у больных микробной экземой в зависимости от стадии заболевания.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с использованием корректора дисбиотических состояний кожи и кишечника.

Научная новизна исследования: Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование больных микробной экземой, постоянно проживающих в Архангельской области, включая определение состояния микробиоценоза кожи и кишечника и их взаимоотношение.

Доказано, что использование в консервативной терапии микробной экземы (нумулярной и паратравматической) пробиотического препарата (бифидумбактерин-форте) достоверно быстрее ведет к разрешению клинической симптоматики, уменьшает риск возникновения обострений и рецидивов при хронической форме и снижает частоту хронизации при острой.

Выявление изменения в микробиоценозах кожи (как в очаге поражения, так и на здоровых участках) и кишечника при микробной экземе, достоверно доказывают, что уровень микробной обсемененности определяет развитие и особенности течения патологического процесса.

Разработан научно-обоснованный алгоритм обследования больных микробной экземой у жителей Архангельской области, включающий исследование микрофлоры кожи и кишечника.

Выявлено, что острое течение заболевания сопровождается достоверным повышением уровня общих Т - лимфоцитов, НЬЛ-БЯ - клеток и гиперпродукцией на фоне сниженных концентраций СБ25+ и СБ22+, хронический процесс характеризуется достоверным снижением уровня общих Т-лимфоцитов (СБ5+), СБ25+ и СБ22+ - лимфоцитов.

Практическая значимость исследования:

1. С целью прогноза течения микробной экземы у жителей Архангельской области предложено использование определения микроэкологических характеристик кожи и кишечника.

2. Разработан алгоритм обследования и консервативного лечения больных микробной экземой, проживающих в Архангельской области.

3. Предложена коррекция дисбиотических сдвигов кожи и кишечника пробиотическим препаратом для предупреждения возникновения рецидивов.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Течение острой формы микробной экземы у жителей Архангельской области склонно к хронизации, а хронической - к обострению и рецидивированию процесса. Включение в терапию микробной экземы бифидумбактерин-форте привело к достоверно более быстрому разрешению клинических симптомов, снижает риск обострений и рецидивов заболевания.

2. Микробная экзема у жителей Архангельска и области сопровождается значительным снижением резидентной флоры кожи и увеличением общей численности микроорганизмов как на пораженном, так и на интактном участках.

Маркерным показателем является плотность S.aureus.

3. Изменения в микробиоценозе кишечника при острой экземе характеризуются увеличением численности S.aureus, при хронической экземе дисбиоз обусловлен снижением всех представителей резидентной микрофлоры.

4. Введение в комплексные лечебно-профилактические мероприятия пробиотика (бифидумбактерин-форте) ведет к более быстрому разрешению экзематозного процесса и препятствует развитию рецидивов.

Апробация работы и публикации:

Результаты проведенного исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию дерматоловенерологической службы Читинской области (Чита, 2004 г.), на Всероссийской конференции с международным участием (Архангельск, 2004г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006г).

Основные положения диссертации были представлены на межкафедральной конференции кафедры кожных и венерических болезней и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СГМУ 18 сентября 2006 г. По теме диссертации опубликовано 7 работ в отечественных медицинских журналах.

Внедрение в практику:

Результаты настоящего исследования используются в клинической работе лечебно-профилактических учреждений г. Архангельска и области (акт внедрения от 04.10.06), а также включены в программу практических занятий и лекционный курс для студентов, клинических ординаторов и интернов кафедры кожных и венерических болезней и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СГМУ (акт внедрения от 02.10.06). Методические рекомендации для врачей «Роль дисбиотических сдвигов в развитии микробной экземы у жителей Европейского Севера России», 2000. и

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 140 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3 глав изложения и обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Иллюстративный материал представлен 21 таблицами и 12 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. На основании комплексного клинического, бактериологического и иммунологического обследования 140 больных микробной экземой у жителей Архангельской области установлено, что 45 больных (32,1%) страдают острой формой заболевания, средний возраст которых составляет 35,9 ± 3,2 лет, хронической - 95 (67,9% ), средний возраст - 41,1 ±3,9 лет. У 66 больных (47,1%) диагностируется нумулярная микробная экзема, у 74 (52,9% - паратравматическая. У 47 больных (33,6%) экзематозный процесс локализуется на нижних конечностях, у 44 (31,4%) - открытых областях тела, у 24 (17,1%) - верхних конечностях, у 25 (17,9%)- на других участках. Течение острой формы у 34,7% больных склонно к хронизации, а хронической - у 15,6% к обострению и у 40,7% к рецидивированию экзематозного процесса. У 62 больных (44,3%) выявляется сопутствующая патология, среди которой преобладают заболевания желудочно-кишечного тракта.

2. Течение нумулярной и паратравматической микробной экземы у жителей Архангельской области сопровождается выраженным дисбиозом кожи, как на пораженном, так и на здоровом участках в виде увеличения общей численности микроорганизмов ( при остром процессе — 75,2 ± 0,9КОЕ/см2 -на пораженном участке и 28,1 ± 0,9КОЕ/см2 - на здоровой коже; при хроническом течении - 156,2 ± 14,9КОЕ/см2 и 41,2 ± 6,2КОЕ/см2, соответственно), за счет высева в высокой плотности S.aureus. Микробный пейзаж кожи при остром течении характеризуется высевом на пораженных участках E.faecalis (7,7 ± 0,9КОЕ/см2) и Str.pyogenes (16,2 ± 1,ЗКОЕ/см2) на фоне сниженной граммположительной флоры (2,04 ± ОДЗКОЕ/см2), при хроническом - присоединением граммотрицательных бактерий на фоне практически полной элиминации представителей нормальной микрофлоры кожи на здоровых участках.

3. При остром течении микробной экземы изменения в микробиоценозе кишечника проявляются увеличением процента кокковой флоры к общему количеству бактерий, за счет высева Б.аигеш (56,2 ± 0,7 1^КОЕ/г ). У больных острой формой заболевания обнаружение патогенных форм Б-аигеив в экзематозном экссудате находится в тесной коррелиционной связи с высевом 8.аигеиБ из каловых масс (г=0,92, р<0,05). При хроническом течении изменения обусловливаются снижением представителей аутохтонной флоры (бифидобактерий - 6,2 ± 0,3 Ь^ОЕ/г и лактобактерий -5,5 ± 0,4 ЬёКОЕ/г).

4. . У больных с острой формой заболевания наблюдаются достоверные повышения уровней С05+-клеток до 1,01 ± 0,03x109 кл/л, (р<0,01), НЬА-БК-клеток до 0,82 ± 0,03x109 кл/л, (р<0,01) и гиперпродукция (3,09 ± 0,12г/л),(р<0,01), на фоне сниженных концентраций СБ25+ (0,24 ± 0,02x109 кл/л) и СВ22+ - клеток (0,37 ± 0,01х109 кл/л), (р<0,01); хронический процесс характеризуется достоверными снижениями уровня общих Т-лимфоцитов (С05+) до 0,63 ± 0,02x109 кл/л, (р<0,01), концентраций СБ25+ (0,36 ± 0,02x109 кл/л) и С022+ - клеток (0,43 ± 0,02х109 кл/л), (р<0,05).

5. Многокомпонентная консервативная терапия больных микробной экземой, включающая бактериокоррекцию препаратом бифидумбактерин-форте ведет к более быстрому разрешению клинических проявлений экзематозного процесса, препятствует появлению рецидивов/обострений заболевания, способствует увеличению продолжительности клинической ремиссии при хроническом процессе, что существенно улучшает качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике микробной экземой рекомендуется у больных исследовать микробиоценоз кожи и кишечника для оценки тяжести течения заболевания. Маркерными показателями являются повышение плотности Б.аигеш в очагах поражения и на здоровой коже, а также высев его из кала.

2. Выявление дисбиотических состояний микробиоценоза кожи и кишечника при микробной экземе является предпосылкой для обследования больных с применением иммунологических методов исследования.

3. Больные микробной экземой нуждаются в проведении многокомпонентной консервативной терапии сочетающей в себе традиционную, с учетом формы и течения экзематозного процесса, а также использование пробиотика бифидумбактерин-форте по 15 доз в сутки в течение 10 дней, затем по 10 доз в сутки в течение 20 дней для коррекции дисбиотических нарушений кожи и кишечника.