Лазерная гипертермия в профилактике и лечении узлового токсического зоба

Чернер, Вячеслав Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лазерная гипертермия в профилактике и лечении узлового токсического зоба

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чернер, Вячеслав Анатольевич Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата педагогических наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Лазерная гипертермия в профилактике и лечении узлового токсического зоба

На правах рукописи

005047338

Чернер Вячеслав Анатольевич

ЛАЗЕРНАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ УЗЛОВОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 СЕН 2012

Москва-2012

005047338

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургам Московского факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Минздравсоцразвития России Щеголев Александр Андреевич

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой

хирургии, анестезиологии и эндоскопии

ФГОУ ИПК ФМБА России Истомин Николай Петрович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_»_2012 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ

им Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2012г.

профессор

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последнее время клиницисты все больше внимания уделяют функциональной автономии щитовидной железы (ФА ЩЖ). Процесс морфогенеза данной патологии длителен. На начальном этапе в условиях йодного дефицита происходит . формирование диффузного эутиреоидного зоба. В дальнейшем, клетки щитовидной железы, чувствительные к стимулирующим влияниям, получают преимущественный рост, и формируется узловой эутиреоидный зоб. На следующем этапе отдельные тиреоциты приобретают способность автономно продуцировать тиреоидные гормоны, и формируется функциональная автономия щитовидной железы. Конечный этап морфогенеза характеризуется сменой эутиреоидного статуса гормональной декомпенсацией функциональной автономии - развивается узловой токсический зоб.

Декомпенсация ФА ЩЖ с формированием узлового токсического зоба становится причиной развития у пациентов тяжелых кардиальных и неврологических осложнений. Распространенность функциональной автономии щитовидной железы у пациентов с зобом в регионах с йодным дефицитом достигает 37-77% (Герасимов Г.А., 1996, Фесенко В.П., 2001).

Своевременное лечение функциональной автономии имеет особую важность, так как ее устранение на этапе формирования эутиреоидного узлового зоба позволяет избежать развития тиреотоксиксического зоба и многочисленных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС и других органов. Именно эта патология, в отличие от других узловых заболеваний щитовидной железы, требует особой тактики ведения больных с применением радикальных методов лечения. На сегодняшний день не существует единого подхода к лечению функциональной автономии. Медикаментозная терапия не обладает достаточной эффективностью, требует пожизненного применения и сопровождается нежелательными побочными эффектами, а лечение радиоактивным йодом приводит к гипотиреозу и остается в России малодоступным методом (Дедов И.И., и соавт, 1999, Трошина Е.А., 2002, Фадеев

з А"'

\ О

B.B. и соавт., 2004, Brown В., et al, 1994, Brzezinski J., et al, 1996, Chang H.S., et al, 1998, Castro M.R. et al, 2000, Cortelazzi D., et al 2005).

До сих пор в нашей стране наиболее часто применяется оперативное лечение функциональной автономии щитовидной железы. Между тем, именно у данного контингента больных операция часто связана с большим риском в связи с наличием сопутствующей патологии и осложнениями тиреотоксикоза (Трошина Е.А., 2002, Фадеев В.В., 2002, Шулутко A.M., 2002, Могутов М.С., и соавт. 2004, Истомин Н.П., и соавт. 2010, Goletti О., et al., 2002, Goldfarb W.B., et al., 2003, Goletti O., et al., 2005, Gonsorcikova V., et al., 2007, Gomes-Arnaiz N., et al., 2008).

Альтернативой хирургическому лечению узловых образований явилось применение лазеротермии и склеротерапии, позволяющих устранить патологический очаг в результате непосредственного воздействия на него физических и химических факторов, сохраняя основную массу гормонопродуцирующей ткани щитовидной железы.

Эти методы зарекомендовали себя как достаточно безопасное и эффективное средство лечения эутиреоидных узловых образований щитовидной железы (Шулутко А.М, и соавт. 2001, Шулутко A.M., 2002, Ветшев П.С., 2002, Чеботарев Н.В., и соавт. 2002, Александров Ю.К., и соавт., 2005, Ким И.В., 2005, Щеголев A.A., 2005, Bartos M., et al., 2000, Hansen J. M., et al., 2005, Hairer P., et al., 2006, Hamburger J.L., 2009). Однако, возможности указанных мини-инвазивных методов, в особенности лазерной гипертермии, в лечении функциональной автономии щитовидной железы не определены и требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, дальнейшее изучение эффективности и безопасности применения лазертермии при функциональной автономии щитовидной железы и определение места этого метода в профилактике и лечении узлового токсического зоба является актуальной проблемой.

Цель исследования

Определение места лазерной гипертермии в профилактике и лечении узлового токсического зоба.

Задачи исследования

1. Изучить влияние лазерной гипертермии на активность узловых образований и гормональный тиреоидный статус пациентов с функциональной автономией щитовидной железы при различных размерах узловых образований.

2. Изучить влияние лазерной гипертермии на динамику размеров функционально активных узловых образований щитовидной железы.

3. Оценить безопасность и переносимость пациентами лазерной гипертермии в лечении функционально активных узловых образований щитовидной железы.

4. Провести сравнительную оценку достоинств и недостатков методов лазерной гипертермии, склеротерапии этанолом и оперативного метода лечения больных с функциональной автономией щитовидной железы.

5. Разработать алгоритм лечения пациентов с функционально активными узловыми образованиями щитовидной железы с использованием лазерной гипертермии.

Научная новизна

Изучено влияние лазерной гипертермии на активность узловых образований, функциональное состояние контрлатеральной доли щитовидной железы, гормональный статус пациентов и эффективность лечения сопутствующей кардиальной патологии, а также на регрессию узловых образований у больных с функциональной автономией. Произведена сравнительная оценка эффективности устранения функциональной автономии щитовидной железы при использовании лазерной гипертермии и склеротерапии этанолом.

Доказано, что лазерная гипертермия и склеротерапия с использованием этанола должны иметь разные сферы применения в зависимости от размеров и локализации узловых образований и гормонального статуса пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.

Установлено, что мини-инвазивные методы деструкции узловых образований ЩЖ обладают целым рядом преимуществ по сравнению с

оперативным лечением и могут служить основными методами лечения больных с функциональной автономией щитовидной железы. Исключение составляют случаи наличия узловых образований более 3 см в диаметре у пациентов с узловым токсическим зобом и случаи локализации узлов по задней поверхности щитовидной железы.

Практическое значение

Исходя из полученных результатов исследования, определены показания и противопоказания к проведению лазерной гипертермии, склеротерапии этанолом и к оперативному лечению пациентов с автономным узловым зобом. Определены оптимальные режимы и сроки применения малоинвазивных методов.

Разработан алгоритм лечения пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.

Основные положения, вынесенные на защиту

1. При любом гормональном статусе у пациентов с узловыми образованиями размерами менее 3 см методом выбора лечения функциональной автономии является лазерная гипертермия.

2. У пациентов с более крупными узловыми образованиями при отсутствии гормональных нарушений показана склеротерапия.

3. В случаях наличия тиреотоксикоза и размере узлов более 3 см ни склеротерапия этанолом, ни лазерная гипертермия не обладают достаточной эффективностью.

4. Расположение узла по задней поверхности ЩЖ при применении малоинвазивных методов деструкции узловых образований сопровождается риском повреждения гортанного нерва. В этих случаях показано применение альтернативных методов лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 13 Департамента Здравоохранения г. Москвы и программу обучения клинических ординаторов и интернов кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были обсуждены на научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» в 2008 г. и на совместной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ и сотрудников хирургической службы ГКБ№ 13 (протокол № 13) 23.06.2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Текст диссертационного исследования иллюстрирован 9 таблицами и 25 (31) рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 70 пациентов с функциональной автономией щитовидной железы (ФА ЩЖ), проведенного в период с 2004 по 2010 год в клинике общей хирургии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой - профессор Н.А.Кузнецов) на базе ГКБ № 13 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач Л.С.Аронов). С целью обеспечения достоверности полученных данных и соблюдения условий для сравнительного анализа были использованы критерии включения и исключения пациентов с патологией ЩЖ из исследования.

Критериями включения пациентов в исследование являлись:

1. Верифицированный диагноз функциональной автономии ЩЖ: наличие

одного (унифокальная автономия - УФА) или нескольких (мультифокальная автономия - МФА) «горячих» узлов при сцинтиграфии щитовидной железы.

2. Зоб 0 или 1 степени, не осложненный компрессией органов шеи.

3. Морфологическое строение коллоидного или коллоидно-кистозного зоба по данным цитологического исследования.

4. Согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись:

1. Отсутствие у больного узловых образований при УЗИ (диффузный зоб).

2. Зоб 2 степени, осложненный компрессией органов шеи.

3. Диффузное распределение радиофармпрепарата при сцинтиграфии ЩЖ.

4. Обнаружение при цитологическом исследовании опухолевых клеток.

Пациенты с ФАЩЖ были разделены на 3 группы в зависимости от метода

лечения. В первой (основной) группе применяли лазерную гипертермию (23 пациента). Во второй группе - склеротерапию этанолом (23 пациента), в третьей группе - хирургическое лечение (24 пациента).

Обследование пациентов, в лечении которых использовались малоинвазивные методы, выполнялось поэтапно: 1 визит (включение в исследование), 2, 3,4 визиты - с интервалом 3 месяца после предыдущего, 5 визит - через 18 месяцев после 1 визита. Все больные были обследованы по стандартной схеме. Каждый визит включал сбор жалоб, физикальное обследование и клиническую оценку состояния больного и балльную оценку болевых ощущений по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ), а также УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфию ЩЖ (радиоизотопное сканирование с определением размера автономной зоны и накопления радиофармпрепарата), ЭКГ; лабораторные исследования - определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов.

Обследование пациентов, в лечении которых использовался оперативный метод, производилось в том же объеме в предоперационном периоде. После операции определение уровня гормонов выполнялось с частотой, зависящей от потребностей подбора заместительной терапии. УЗИ и сцинтиграфию ЩЖ выполняли через 1,5 года после операции.

Соответственно задачам диссертационного исследования из всех обследованных больных было сформировано 3 группы, в которых применялись разные методы лечения.

В 23 случаях была использована лазерная гипертермия. Из 23 больных 96% составляли женщины, возраст варьировал от 29 до 82 лет, в среднем составляя 59,8±2,9 лет. У 65% пациентов тиреотоксикоз был в анамнезе и у 39% сохранялся к моменту обследования (причем у 13% - декомпенсированный). Мультифокальная автономия имела место у 26% пациентов, унифокальная - у 74%. Максимальный линейный размер узла в среднем составлял 2,35±0,16 см.

Склеротерапия этанолом использовалась при лечении 23 пациентов, из них 96% составляли женщины, возраст варьировал от 41 до 78 лет, в среднем составляя 58,7±2 лет. У 61% пациентов тиреотоксикоз был в анамнезе и у 35% сохранялся к моменту обследования (причем у 13% - декомпенсированный). Мультифокальная автономия имела место у 39% пациентов, унифокальная - у 61%. Максимальный линейный размер узла в среднем составлял 2,24±0,14 см.

Хирургическое лечение было применено у 24 пациентов, 79% составляли женщины. Возраст пациентов варьировал от 41 до 76 лет, средний возраст составил 56,2±2,1 лет. У 92% пациентов тиреотоксикоз был в анамнезе и у 67% сохранялся к моменту обследования (причем у 25% - декомпенсированный). У 79% имела место мультифокальная автономия и у 21% - единичные горячие узлы. Максимальный линейный размер узлов в среднем составлял 2,94±0,21 см. В 83% случаев была выполнена тиреоидэктомия, и в 17% случаев объем операции был ограничен гемитиреоидэктомией. Сроки госпитализации составили от 4 до 12 суток, в среднем 7,3±0,3 суток.

Группы, в которых применялись мини-инвазивные методы, являлись сопоставимыми по исходным показателям: пол, возраст, размеры узлов, вид автономии и наличие тиреотоксикоза в анамнезе и/или к моменту обследования. Третья группа являлась сопоставимой с первыми двумя по полу и возрасту, но линейные размеры узловых образований и количество пациентов с множественными узлами были достоверно больше, так как наличие крупных узлов и МФА являются основными показаниями к оперативному лечению ФА.

Для термотерапии использовали лазерный программируемый хирургический аппарат фотодинамического и гипертермического режимов воздействия "Лахта-Милон", модель 810-4.5 (810 Нм - длина волны, 4.5 Вт -мощность). Лазерное излучение доставлялось к узловому образованию по волоконно-оптическому катетеру с прямым выходом излучения SMA Q/Q 200/230 WF, который вводился через внутримышечную иглу 21G. Использовался предварительно запрограммированный режим излучения (мощность 2.8 Вт, в импульсно-периодическом режиме с заданными параметрами длительности и интервала). Время воздействия рассчитывалось индивидуально, в зависимости от объема ткани.

При помощи линейного датчика визуализировали узловое образование щитовидной железы. Перед пункцией пациента информировали о нежелательности глотательных движений во время манипуляции. Под контролем УЗИ указанное узловое образование пунктировали иглой 21G под острым углом (30-406°) к датчику посередине его верхней плоскости, таким образом, чтобы точно визуализировать конец иглы, представленный в виде гиперэхогенной точки, более яркой на фоне ткани щитовидной железы. В сомнительных случаях, для более точной визуализации выполняли поступательные движения иглой в дистальном и проксимальном направлении. Через иглу проводили световод диаметром 200 мкм. Иглу смещали проксимальнее для обнажения рабочей поверхности световода. Световод визуализировали в виде второй гиперэхогенной точки - дистальнее конца иглы. Оценивали расстояние от световода до трахеи и сосудистого пучка, которое не должно быть менее 2 см. Нажатием на педаль запускали процедуру гипертермии. При выполнении процедуры визуализируется образующийся в зоне прогрева газ в виде гиперэхогенного облачка, что позволяет оценить область воздействия.

Этанол 96% вводили под контролем УЗИ в узел мультицентрически с помощью одноразового шприца объемом 10 мл, игла 21G, в один участок узла -не более 1 мл.

Схема сеансов склеротерапии и лазеротермии вне зависимости от типа узлового образования у всех пациентов была одинаковой, количество сеансов

определялось эффективностью лечения. Лечение начинали на 1 визите, и, начиная с 1 визита, производили 3 сеанса терапии с кратностью 1 раз в 7 дней. На 2 визите выполнялась оценка эффективности лечения, при устранении ФА лечение заканчивали. Лечение продолжали только при отсутствии эффекта, тогда, начиная со 2 визита, пациентам производили еще 3 сеанса с кратностью 1 раз в 7 дней. На 3 визите выполнялась оценка эффективности лечения, при устранении ФА лечение заканчивали. При отсутствии эффекта, начиная с 3 визита, пациентам производили последние 3 сеанса с кратностью 1 раз в 7 дней. Следующие визиты были диагностическими.

Таким образом, каждые 3 месяца производилось 3 сеанса с кратностью 1 раз в неделю, общее время лечения больных варьировало от 1 до 7 месяцев, количество сеансов лазерной гипертермии или склеротерапии — от 3 до 9, а время наблюдения составило 18 месяцев у всех пациентов. Все пациенты были обследованы и пролечены в амбулаторном порядке. Все пациенты, как до начала лечения, так и во время лечения получали необходимую терапию сопутствующей патологии. На последнем визите - через 18 месяцев от начала лечения, была произведена окончательная оценка эффективности мини-инвазивного лечения функциональной автономии. Основной задачей мини-инвазивного лечения у больных с гиперфункцией щитовидной железы является восстановление эутиреоидного состояния, а у пациентов с эутиреозом -ликвидация риска развития тиреотоксикоза. Поэтому эффективность лечения оценивали по следующим критериям:

• исчезновение зоны гипераккумуляции радиофармпрепарата.

• восстановление функциональной активности ранее подавленной ткани щитовидной железы.

• восстановление эутиреоидного состояния у больных с нарушенной функцией щитовидной железы.

При обработке полученных данных использовали стандартные методы математической статистики.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Влияние лазеротермии

на функциональное состояние щитовидной железы и на гормональный статус пациентов с функциональной автономией

Проведенные исследования показали, что при применении лазерной гипертермии происходило подавление активности узловых образований щитовидной железы. После курса лечения доля пациентов, имеющих горячие узлы, снизилась со 100% до 41±11%, а уровень накопления РФП в автономной доле достоверно снизился с 66,7±1,8% до 55,5±1,8% (Р<0,002). Уровень накопления в контрлатеральной доле при этом соответственно повышался. До лечения разница между накоплением в автономной и контрлатеральной доле была достоверна и составляла 33,5±2,5% (Р<0,001), а на последнем визите снизилась до 10,9±2,6% (Р<0,001). Доля больных с тиреотоксикозом после курса лечения уменьшилась с 39% до 14%.

Оценка эффективности лечения показала, что к 3 месяцу устранение функциональной автономии было достигнуто только у 18% больных, и излечение большей части пациентов произошло к 6 месяцу. В дальнейшем эта цифра не изменилась - при окончательной оценке было зафиксировано устранение функциональной автономии у 59% пролеченных методом лазерной гипертермии больных.

Оценка зависимости эффективности лазеротермии от исходного гормонального статуса и размеров узловых образований у пациентов

Проведенное исследование показало, что исходный гормональный уровень пациентов не сказывался на результатах лечения, и эффективность устранения функциональной автономии была практически одинакова при исходном эутиреозе и тиреотоксикозе (57% и 63%), тогда как исходные размеры узловых образований оказывали серьезное влияние на результаты применения лазеротермиии.

<0 >ч

о; а

о ш о

I-

я-

100%

80%

60% -

40% -

га 20% -

о; С

-узлы менее 3 см - узлы 3 см и более

до лечения

3 месяца

6 месяцев

18 месяцев

Рис. 1. Динамика активности «горячих» узлов различного размера в ходе лазерной гипертермии.

Среди пациентов с узлами менее 3 см после курса лазеротермии патологическая активность узлов сохранилась лишь у 25±11%, а среди пациентов с узлами 3 см и более — у 83±16% (рис. 1). При наличии узлов с линейными размерами 3 см и более не произошло выравнивания накопления РФП в долях ЩЖ (рис. 2).

Узлы менее 3 см

• в автономной доле ® в контрлатеральной доле

1 - до лечения, 2 - через 3 месяца, 3 - через 6 месяцев, 4 - через 9 месяцев. Б - через 18 месяцев

Рис. 2. Динамика накопления РФП в долях ЩЖ в ходе лазеротермии при различных размерах узловых образований:

а - размер узлов менее 3 см, б - размер узлов 3 см и более.

В ходе лечения разница между накоплением в автономной и контрлатеральной доле при узлах менее 3 см уменьшилась с 29,6±2,4% до 6,3±2,5% (Р<0,01), а при более крупных узлах - с 43,7±6,2% до 24±5,5%.

Окончательная оценка показала, что эффективность устранения ФА при исходном размере узлов до 3 см составила 75±11%, но при большем размере узлов эффективность лазеротермии являлась крайне низкой. Она составила всего 17±16% и была достоверно ниже, чем при небольшом размере узлов, на 58±24% (Р<0,05).

Сравнительная оценка эффективности лазеротермии и склеротерапии при лечении пациентов с функциональной автономией щитовидной железы

После курса склеротерапии этанолом доля пациентов, имеющих горячие узлы, снизилась со 100% до 9±6%, различия с использованием лазеротермии достоверны (Р<0,05). Однако при использовании склеротерапии у 1 пациента при

полном подавлении активности единственного горячего узла уже через 3 месяца лечения, на последнем визите через 1,5 года зарегистрировано появление нового горячего узла в контрлатеральной доле ЩЖ.

Уровень накопления РФП в автономной доле после курса склеротерапии достоверно снизился с 69,1±3,9% до 42,1±3,2% (Р<0,002). До лечения разница между накоплением в автономной и контрлатеральной доле составляла при склеротерапии 38,2±5,5% (Р<0,001), а на последнем визите накопление РФП в автономной доле было уже достоверно ниже, чем в контрлатеральной на 15,7±4,5% (Р<0,001). Тогда как при лазеротермии накопление РФП в автономной доле оставалось достоверно выше, чем в контрлатеральной (рис. 3).

То есть склерозирующая терапия этанолом приводила не просто к «выравниванию» накопления в обеих долях щитовидной железы, а к превышению активности контрлатеральной доли над активностью склерозируемой доли.

Рис. 3. Динамика накопления РФП в долях ЩЖ:

а - при лазеротермии, б - при склеротерапии.

Следует отметить, что через 6 месяцев склеротерапии накопление в контрлатеральной доле было выше, чем накопление в склерозируемой доле почти у трети больных. А на последнем визите у части из этих пациентов накопление РФП в ранее автономной доле отсутствовало полностью. Таким образом, риск рецидива ФА при использовании склеротерапии этанолом вследствие появления новых горячих узлов в доле ЩЖ, не подвергнутой склеротерапии, обусловлен, вероятно, усилением стимуляции оставшейся массы клеток ЩЖ после процедуры деструкции очагов. Полное отсутствие у некоторых пациентов после курса лечения накопления РФП в склерозируемой доле подтверждает, что этанол может приводить к сильному повреждению доли, подвергаемой склеротерапии, с ее угнетением. Применение лазеротермии было лишено риска этого побочного эффекта, но при этом обладало и достоверно меньшей эффективностью.

« 5

ш о

о <*>

-1

о х

2 ь

с о

К О)

с о.

О 5

Ч Ь

■ скперотерапия □ лазеротермия

18%

13% 14% 13% 14% 13% 14%

1 1 1

до лечения 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 18 месяцев

Рис. 4. Изменение гормонального статуса больных в ходе лечения.

Сравнение изменения гормонального статуса больных (рис. 4) показало, что доля больных с тиреотоксикозом после курса склеротерапии уменьшилась в той же степени, что и при применении лазеротермии. При лазеротермии гормональная компенсация часто достигалась позже, чем при склеротерапии, но зато была устойчива в дальнейшем. Тогда как у 25% пациентов с исходным тиреотоксикозом нормализация гормонов на фоне применения склеротерапии оказалась неустойчивой.

При лазеротермии через 3 месяца компенсация отмечена у 50% больных с исходным тиреотоксикозом, а при склеротерапии этанолом — у 88%. Но при склеротерапии у части из этих пациентов на 6 месяц и позднее вновь были выявлены гормональные нарушения, и по окончательным данным компенсация имела место только у 63% больных. При лазеротермии у всех пациентов с исходным тиреотоксикозом, у которых через 3 месяца лечения была достигнута гормональная компенсация, она сохранялась и в более поздние сроки. И с 6 месяца компенсация имела место у 63% больных с исходным тиреотоксикозом.

Сравнительная оценка эффективности склеротерапии и лазерной гипертермии при лечении больных с ФА ЩЖ показала следующее (рис. 5).

до лечения 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 18 месяцев

Рис. 5. Эффективность устранения ФА ЩЖ при использовании склеротерапии и лазеротермии.

При склеротерапии устранение функциональной автономии ЩЖ у большей части пациентов (74%) произошло уже к 3 месяцу, в дальнейшем эта цифра мало изменилась — при окончательной оценке через 1,5 лет было зафиксировано излечение 83% больных. Тогда как при лазеротермии излечение большей части пациентов произошло к 6 месяцу, и при окончательной оценке было зафиксировано излечение 59% больных. Среднее количество проведенных сеансов составило при склеротерапии 5,1±0,6, при лазеротермии - 6,7±0,5 (Р<0,05). Исследование также показало, что в ходе лечения имело место улучшение самочувствия пациентов и повышение эффективности сопутствующей терапии, как при применении склеротерапии, так и при применении лазерной гипертермии.

По данным УЗИ в ходе лечения происходило достоверное уменьшение размеров узловых образований в обеих группах больных (рис. 6).

Рис. 6. Изменение средних линейных размеров узлов на фоне лечения по данным УЗИ.

Достоверных различий в величине узлов между пациентами обеих групп не было до 6 месяца лечения включительно. Уменьшение размеров узлов стало достоверно более значительным при склеротерапии, чем при лазеротермии, с 9 месяца. А при окончательной оценке на последнем визите разница составила 0,66±0,24 см (Р<0,01). При этом у 13% пациентов, получавших склеротерапию этанолом, на последнем визите узлы вообще не выявлялись. Лазерная гипертермия ни в одном случае не позволила добиться исчезновения узлов. То есть применение склеротерапии этанолом у части пациентов приводит не только к устранению функциональной автономии, но и к полной редукции узлов, являющихся основой для развития ФА ЩЖ. Добиться полной редукции узловых образований за те же сроки при лазерной гипертермии не удается.

Таким образом, сравнительная оценка показала более высокую эффективность склеротерапии этанолом по сравнению с лазерной гипертермии при лечении ФА ЩЖ. Однако при использовании склеротерапии этанолом, в отличие от лазеротермии, эффективность устранения функциональной автономии зависела от гормонального статуса пациентов. Она была гораздо ниже (63±18%) в случаях исходного тиреотоксикоза, чем у пациентов с исходным эутиреоидным статусом (93±6%).

эутиреоз тиреотоксикоз

исходный гормональный статус

Рис. 7. Сравнение эффективности устранения ФА ЩЖ при использовании склеротерапии и лазеротермии в зависимости от исходного гормонального статуса пациентов.

Поэтому у больных с исходным эутиреозом эффективность склеротерапии была достоверно выше эффективности лазеротермии на 36% (Р<0,05), а при исходном тиреотоксикозе эффективность обоих методов лечения совершенно одинакова (рис. 7). В тоже время при склеротерапии эффективность лечения ФА ЩЖ не зависела от исходных размеров узловых образований, подвергаемых деструкции (рис. 8). Тогда как при лазерной гипертермии эффективность устранения ФА при исходном размере узлов до 3 см не имела достоверных различий с таковой при склеротерапии, но при большем размере узлов была достоверно ниже на 63% (Р<0,05).

узлы менее 3 см узлы более 3 см

максимальные линейные размеры узлов

Рис. 8. Сравнение эффективности устранения ФА ЩЖ при использовании склеротерапии и лазеротермии в зависимости от исходного размера узловых образований, подвергаемых деструкции.

Сравнительная оценка переносимости и безопасности лазеротермии, склеротерапии и хирургического лечения пациентов с функциональной автономией щитовидной железы

Частота осложнений не имела достоверных различий при склеротерапии и лазеротермии (частота развития гематом 0,9±0,9% и 0,7±0,8%, пареза гортанного нерва - 0% и 0,7±0,8%, соответственно). А анализ переносимости больными этих процедур показал (рис. 9), что склеротерапия этанолом является достаточно болезненной и переносится хуже, чем лазеротермия. По оценке больных количество баллов по ВАШ непосредственно во время склеротерапии в среднем составляло 6,8±0,4, тогда как при применении лазеротермии - 2,9±0,1 (Р<0,001). Количество баллов после процедуры при склеротерапии составляло 3,5±0,4, а при лазеротермии - всего 1±0,1 (Р<0,001).

Во время процедуры

56%

Iсклеротерапия □ лазеротермия

52%

44% 48%

8-10

количество баллов по ВАШ

Рис. 9. Переносимость склеротерапии и лазеротермии:

а — непосредственно во время процедуры, б - после процедуры.

Повреждение гортанного нерва в ходе процедуры лазерной гипертермии произошло в случае расположения автономного узлового образования по задней поверхности щитовидной железы. Вероятно, при такой локализации узлов из-за термического воздействия на подлежащие ткани и близости расположения гортанного нерва возможно его термическое повреждение в ходе процедуры. В ходе склеротерапии этанолом возможно экстранодулярное распространение препарата, которое при локализации узлов по задней поверхности ЩЖ также

сопровождается потенциальным риском повреждения гортанного нерва. Поэтому данная локализация узлов должна являться противопоказанием к применению любых подобных методов деструкции узловых образований.

При хирургическом лечении различные осложнения имели место в раннем послеоперационном периоде у 25% больных. Чаще всего развивался транзиторный гипопаратиреоз, полностью купировавшийся через несколько дней лечения (у 17% пациентов). В 1 случае (4% пациентов) зафиксировано образование гематомы шеи, которое не сопровождалось ухудшением состояния больного и не потребовало специальных лечебных мероприятий. Повреждение гортанного нерва имело место у одного пациента (4%), оперированного повторно в связи с рецидивом ФА после выполненной ранее резекции ЩЖ. В этом случае развились нарушения фонации, потребовавшие лечения у отоларинголога.

Частота имевших место осложнений представлена в таб. 1.

Таблица 1

Осложнения различных методов лечения ФА ЩЖ

* отмечены достоверные различия

Осложнения Склеротерапия Лазеротермия Операция

Образование гематом 0,9±0,9% 0,7±0,8% 4±4%

Транзиторный гипопаратиреоз 0% 0% 17±7% * (Р<0,02)

Парез гортанного нерва 0% 0,7±0,8% 4±4%

Таким образом, при оперативном лечении частота осложнений достоверно выше, чем при применении малоинвазивных методов, - но в основном за счет частоты развития транзиторного гипопаратиреоза. Все оперированные больные получали в дальнейшем заместительную терапию Ь-тироксином в различных дозах — от 50 до 150 мкг/сут. При обследовании через 18 мес. после выполнения тиреоидэктомии рецидивов ФА выявлено не было. Однако, среди пациентов, которым по поводу унифокальной автономии была выполнена гемитиреоидэктомия, частота развития узловых образований в контрлатеральной доле ЩЖ с рецидивом ФА составила через 1,5 лет 50%. Такая частота рецидивов

с появлением новых автономных зон, намного более высокая, чем после склеротерапии, по-видимому, обусловлена сильной стимуляцией клеток оставшейся доли при удалении большого массива тканей ЩЖ.

На рис. 10 схематически представлен предлагаемый алгоритм выбора метода лечения ФА ЩЖ, учитывающий не только его эффективность, но и переносимость, и возможные осложнения. При любом гормональном статусе у пациентов с узловыми образованиями размерами менее 3 см методом выбора лечения функциональной автономии является лазеротермия, так как она лучше переносится больными и не приводит к угнетению доли ЩЖ, в которой находится подвергаемое деструкции узловое образование.

У пациентов с более крупными узловыми образованиями при отсутствии гормональных нарушений показана склеротерапия. Исключение составляют случаи локализации узлов по задней поверхности ЩЖ, когда имеется риск повреждения гортанного нерва в ходе малоинвазивных методов деструкции узловых образований. При наличии тиреотоксикоза и размере узлов более 3 см ни склеротерапия этанолом, ни лазеротерапия не обладают достаточной эффективностью. Во всех этих случаях показано применение альтернативных методов лечения.

любая локализация узлов кроме задней поверхности ЩЖ

| локализация узлов по задней : поверхности ЩЖ

узлы менее 3 см

узлы более 3 см эутиреоз тиреотоксикоз

лазеротермия

склеротерапия этанолом

другие методы лечения

(радиойодтерапия,

операция)

Рис. 10. Алгоритм выбора метода лечения пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.

выводы

1. Лазерная гипертермия подавляет активность узловых образований и улучшает гормональный тиреоидный статус пациентов с функционально активными узловыми образованиями щитовидной железы. При размере узлов менее 3 см в диаметре данный метод позволяет добиться полного излечения большинства больных.

2. Лазерная гипертермия вызывает уменьшение размеров функционально активных узловых образований щитовидной железы, однако не позволяет добиться полной их редукции.

3. Лазерная гипертермия является малоинвазивным, безопасным и хорошо переносимым методом лечения пациентов с функционально активными узловыми образованиями щитовидной железы.

4. При исходном наличии тиреотоксикоза и размере узлов более 3 см ни склеротерапия этанолом, ни лазеротерапия не обладают достаточной эффективностью. При локализации узлов по задней поверхности ЩЖ применение малоинвазивных методов деструкции узловых образований сопровождается риском повреждения гортанного нерва.

5. Разработанный алгоритм лечения пациентов с функционально активными узловыми образованиями щитовидной железы включает применение лазерной гипертермии при размерах узловых образований до 3 см в диаметре, пациентам с более крупными узлами и эутиреоидным статусом рекомендуется использование склеротерапии, а при наличии гипертиреоидного состояния и узловыми образованиями превышающими 3 см в диаметре следует прибегать к хирургической операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерную гипертермию в лечении пациентов с функционально активными узловыми образованиями щитовидной железы целесообразно использовать лишь при узловых образованиях не превышающих 3 см в диаметре.

2. При расположении узловых образований на задней поверхности щитовидной железы в связи с высоким риском повреждения гортанного нерва лазерную гипертермию следует использовать по строгим показаниям и при отсутствии альтернативных методов лечения.

3. При размере узловых образований 3 см и более и исходном тиреотоксикозе склеротерапия этанолом и лазерная гипертермия недостаточно эффективны. Необходимо использовать хирургическое лечение.

4. При оценке эффективности лазерной гипертермии в лечении пациентов с функционально активными узловыми образованиями щитовидной железы следует ориентироваться на устранение активных зон, а не на уменьшение размеров узла. Контроль за состоянием пациентов должен обязательно включать сцинтиграфию щитовидной железы, которую следует выполнять с периодичностью не реже одного раза в год.

5. Для достижения лечебного эффекта сроки применения лазертермии мощностью излучения - 2.8 Вт, длиной волны - 810 Нм в импульсно-периодическом гипертермическом режиме должны составлять не менее 6 месяцев в режиме 3 сеанса с кратностью 1 раз в неделю каждые 3 месяца. Данный метод удобен для применения в амбулаторной практике, не требует затрат, связанных с обеспечением операционных и пребыванием пациента в стационаре.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернер В. А. Внутритканевая деструкция автономных образований щитовидной железы. Материалы 9 научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области / Родоман Г.В., Сумеди И.Р., Чернер В.А. и др. // Проблемы амбулаторной хирургии. 2008. -Москва.-С. 260-261.

2. Чернер В.А. Использование различных склерозантов для внутритканевой деструкции автономно функционирующих узловых образований щитовидной железы. /Сумеди И.Р., Чернер В.А. Бронтвейн А.Т и др. // Бюллетень Восточно-Сибирский Научный Центр Сибирского Отделения РАМН. -

2010. - №2 (72). - С. 104-108.

3. Чернер В.А. Склерозирующая терапия у больных с функциональной автономией щитовидной железы. / Кузнецов H.A., Родоман Г.В., Чернер В.А. и др. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2010. - №2. - С. 22-26.

4. Чернер В.А. Использование этоксисклерола при склеротерапии узловых образований у больных с функциональной автономией щитовидной железы. / Кузнецов H.A., Родоман Г.В., Чернер В.А. и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И Пирогова. - 2010. - № 8. - С. 11-15.

5. Чернер В.А. Лазерная гипертермия в профилактике и лечении узлового токсического зоба. / Кузнецов H.A., Шалаева Т.И., Чернер В.А. и др. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. -

2011. -JV»3.- С. 31-34.

Формат 60x90/16. Заказ 1572. Тираж 100 экз. Усл.-печ. л. 1,3. Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов. Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. 774-26-96

Оглавление диссертации Чернер, Вячеслав Анатольевич :: 2012 :: Москва

Страница

Введение.

Глава 1. Функциональная автономия щитовидной железы -распространенность, патогенез и проблемы лечения.

Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика клинического материала и методов обследовани.

Глава 3. Сравнительная оценка эффективности склеротерапии и лазерной гипертермии при лечении функциональной автономии щитовидной железы.

Глава 4. Оценка зависимости эффективности склеротерапии и лазерной гипертермии от исходного гормонального статуса пациентов и от размеров узловых образований щитовидной железы.

Глава 5. Сравнительная оценка переносимости и безопасности склеротерапии этанолом, лазерной гипертермии и хирургического лечения функциональной автономии щитовидной железы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Чернер, Вячеслав Анатольевич, автореферат

Актуальность исследования

В последнее время клиницисты все больше внимания уделяют функциональной автономии щитовидной железы (ФА ЩЖ). Под функциональной автономией щитовидной железы понимают независимую от регулирующих влияний гипофиза, то есть от уровня ТТГ, активацию тиреоидных клеток, которая приводит к синтезу тиреоидных гормонов в избыточном количестве.

Процесс морфогенеза данной патологии длителен. На начальном этапе в условиях йодного дефицита происходит формирование диффузного эутиреоидного зоба. В дальнейшем, клетки щитовидной железы, чувствительные к стимулирующим влияниям, получают преимущественный рост, и формируется узловой эутиреоидный зоб. На следующем этапе отдельные тиреоциты приобретают способность автономно продуцировать тиреоидные гормоны, и формируется функциональная автономия щитовидной железы. Конечный этап морфогенеза характеризуется сменой эутиреоидного статуса гормональной декомпенсацией функциональной автономии - развивается узловой токсический зоб.

Таким образом, признаком декомпенсации и клиническим проявлением функциональной автономии является тиреотоксикоз. Декомпенсация ФА ЩЖ с формированием узлового токсического зоба становится причиной развития у пациентов тяжелых кардиальных и неврологических осложнений. Процесс прогрессирования йоддефицитного зоба до формирования тиреотоксической функциональной автономии щитовидной железы обычно занимает десятки лет, однако в настоящее время клиницистам все чаще приходится сталкиваться с тиреотоксикозом спустя всего несколько лет после формирования зоба [20].

В настоящее время проблема лечения функциональной автономии щитовидной железы остается достаточно актуальной во всем мире. Это связано с распространенностью данной патологии, особенно среди людей пожилого и старческого возраста, и частым развитием у таких пациентов осложнений тиреотоксикоза. Распространенность функциональной автономии щитовидной железы у пациентов с зобом невелика в регионах с достаточным потреблением йода, но в регионах с йодным дефицитом возрастает до 37-77% [20, 54]. Среди всех больных с функциональной автономией явный тиреотоксикоз развивается у 4% пациентов в год [20, 58].

На сегодняшний день не существует единого подхода к лечению функциональной автономии [20]. Медикаментозная терапия не обладает достаточной эффективностью, требует пожизненного применения и сопровождается нежелательными побочными эффектами, а лечение радиоактивным йодом приводит к гипотиреозу и остается в России малодоступным методом [20,73, 74, 76, 78, 79]. До сих пор в нашей стране наиболее часто применяется оперативное лечение функциональной автономии щитовидной железы. Между тем, именно у данного контингента больных в связи с возрастной распространенностью патологии сердечнососудистой системы и осложнениями тиреотоксикоза операция часто связана с большим риском [95,96,97,98,99,100,86]. Это обуславливает необходимость поиска альтернативных методов лечения.

Альтернативой в последние годы явилось развитие мини-инвазивных чрезкожных вмешательств, позволяющих устранить патологический очаг в результате непосредственного воздействия на него физических и химических факторов, сохраняя при этом основную массу гормонопродуцирующей ткани щитовидной железы [175,65,104,105,106]. Благодаря контролируемости воздействия на очаг все такие методики сопровождаются малым числом осложнений [119,120,121,122,123,71]. К химическому типу воздействия на ткани зоба относится чрезкожное введение склерозантов в узловые образования [59,65,103,68]. Сейчас единственным веществом, широко используемым для склеротерапии узлов ЩЖ, является этанол. Метод этаноловой склеротерапии эутиреоидных узловых образований щитовидной железы достаточно хорошо изучен и в мире, и в нашей стране. В большинстве использующих его клиник он зарекомендовал себя как безопасное и эффективное средство лечения. Однако среди исследователей нет единого мнения в отношении его применения при ФА ЩЖ.

К физическому типу воздействия на ткани зоба относится лазерная гипертермия (лазеротермия) узловых образований ЩЖ. Метод заключается в применении высокоэнергетических хирургических лазеров определенной длины волны, вызывающих прогрев ткани внутри органа и образование локальных зон коагуляционного некроза. Лазерная гипертермия хорошо зарекомендовала себя при лечении эутиреоидного узлового зоба, однако ее возможности при лечении ФА ЩЖ пока остаются малоизученными.

Таким образом, сохраняет актуальность дальнейшее изучение эффективности и безопасности применения склеротерапии и лазеротермии при функциональной автономии щитовидной железы для определения места этих малоинвазивных методов в профилактике и лечении узлового токсического зоба.

Цель исследования: определение места лазерной гипертермии в профилактике и лечении узлового токсического зоба.

Для достижения цели поставлены следующие задачи: 1. Изучить влияние лазерной гипертермии на активность узловых образований и гормональный тиреоидный статус пациентов с функциональной автономией щитовидной железы при различных размерах узловых образований.

Научная новизна

Изучено влияние склеротерапии этанолом и лазерной гипертермии на активность узловых образований, функциональное состояние контрлатеральной доли щитовидной железы, гормональный статус пациентов, субъективные показатели и эффективность лечения сопутствующей кардиальной патологии, а также на регрессию узловых образований у больных с функциональной автономией. Произведена сравнительная оценка эффективности устранения функциональной автономии щитовидной железы при использовании этих 2 методов.

Доказано, что склеротерапия с использованием этанола и лазеротермия должны иметь разные сферы применения в зависимости от размеров и локализации узловых образований и гормонального статуса пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.

Установлено, что малоинвазивные методы деструкции узловых образований ЩЖ обладают целым рядом преимуществ по сравнению с оперативным лечением и могут служить основными методами лечения больных с функциональной автономией щитовидной железы. Исключение составляют случаи наличия узловых образований более 3 см в диаметре у пациентов с узловым токсическим зобом и случаи локализации узлов по задней поверхности щитовидной железы.

Практическая значимость

Исходя из полученных результатов исследования, определены показания и противопоказания к проведению склеротерапии этанолом, лазерной гипертермии и к оперативному лечению пациентов с автономным узловым зобом. Определены оптимальные режимы и сроки применения малоинвазивных методов.

Разработан алгоритм лечения пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Апробация работы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Текст диссертационного исследования иллюстрирован 9 таблицами и 27 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лазерная гипертермия в профилактике и лечении узлового токсического зоба"

ВЫВОДЫ

1. При лазерной гипертермии исходный гормональный статус пациентов не влияет на результаты лечения. Тогда как при склеротерапии этанолом эффективность устранения функциональной автономии щитовидной железы гораздо ниже в случаях исходного тиреотоксикоза, чем у пациентов с исходным эутиреоидным статусом.

2. При применении склеротерапии этанолом эффективность устранения функциональной автономии щитовидной железы не зависит от исходных размеров узловых образований, подвергаемых деструкции. Тогда как при применении лазерной гипертермии эффективность излечения функциональной автономии является крайне низкой при исходном размере узлов более 3 см.

3. Процедура лазерной гипертермии является малоболезненной и переносится больными лучше, чем склеротерапия этанолом. Риск осложнений при применении этих методов не имеет достоверных различий и является достаточно низким.

4. Малоинвазивные методы безопасны и ведут к эффективному излечению функциональной автономии, если их применение ограничить: для лазеротермии - размером узлов до 3 см, а для склеротерапии этанолом -эутиреозом, и исключить случаи с расположением узлов по задней поверхности ЩЖ. В этих рамках они мало уступают радикальной операции по эффективности лечения, но при этом являются органосохраняющими манипуляциями и лишены недостатков оперативного метода лечения.

5. Разработанный алгоритм лечения пациентов с функциональной автономией щитовидной железы включает применение лазерной гипертермии при размерах узловых образований до 3 см, и применение склеротерапии этанолом у пациентов с более крупными узлами и эутиреоидной автономией. При размере узловых образований 3 см и более и тиреотоксикозе, а также при расположении узлов по задней поверхности ЩЖ пациентам показаны альтернативные методы лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При размере узловых образований менее 3 см и любой их локализации, кроме задней поверхности щитовидной железы, методом выбора лечения функциональной автономии является лазерная гипертермия.

2. При размере узловых образований 3 см и более, любой их локализации, кроме задней поверхности щитовидной железы, и исходном эутиреозе показана склеротерапия этанолом, так она обладает большей эффективностью, чем лазеротермия.

3. При размере узловых образований 3 см и более и исходном тиреотоксикозе склеротерапия этанолом и лазерная гипертермия недостаточно эффективны. Необходимо использовать альтернативные малоинвазивные методы либо хирургическое лечение или радиойодтерапию.

4. При локализации узловых образований по задней поверхности щитовидной железы склеротерапия и лазерная гипертермия представляют риск повреждения гортанного нерва. Необходимо использовать альтернативные методы лечения.

5. Для достижения лечебного эффекта склеротерапии этанол 96% необходимо вводить под контролем УЗИ мультицентрически, в один участок узла не более 1 мл, в режиме 3 сеанса с кратностью 1 раз в неделю каждые 3 месяца.

6. Для достижения лечебного эффекта сроки применения лазертермии мощностью излучения - 2.8 Вт, длиной волны - 810 Нм в импульсно-периодическом гипертермическом режиме должны составлять не менее 6 месяцев в режиме 3 сеанса с кратностью 1 раз в неделю каждые 3 месяца. Данные методы удобны для применения в амбулаторной практике, не требуют затрат, связанных с обеспечением операционных и пребыванием пациента в стационаре.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Чернер, Вячеслав Анатольевич

1. Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. М., 2005. - с. 287.

2. Антонова С.С. Узловой коллоидный зоб: клинико-морфологические критерии тиреоидной автономии и прогрессирования роста: Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 2004 - 29с.

3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика в лечении эндокринных заболеваний (руководство). М., «Медицина», 2002, 751с.

4. Баллюзек Ф.В. Гипертермия лазерами. // Laser 2001: Материалы международного конгресса Европейской Медицинской лазерной ассоциации. М, 2001. - с. 14.

5. Барсуков А.Н. О спорных вопросах чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы. // Вестник хирургии, № 1, 2006. с.34-38.

6. Барсуков А.Н. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ярославль 2004. с. 31-33.

7. Барсуков А.Н., Коноплев O.A., Чеботарев Н.В. и др. Современные аспекты хирургической эндокринологии: принципы склерозирующей терапии этанолом при узловых образованиях щитовидной железы. Челябинск, 2000. с. 52-55.

8. Белобородов В.А., Олифирова О.С., Шевченко С.П. Дооперационная цитологическая диагностика узловых образований щитовидной железы. // Анналы хирургии. № 3. 2007, с 29-32.

9. Белоногов A.B. Лазерная и электрохирургическая реканализация злокачественных стенозов пищевода и кардии: Автореф. дис. канд.мед.наук. Иркутск, 2000. - 24с.

10. Бубнов А.Н., Кузмичев A.C., Гриднева E.H. и др. Заболевания щитовидной железы. СПб. «ООО Арден», 2002 = 96 с.

11. Брызгалина СМ., Шимотюк Е.М., Айкона Т.П. и др. Тиреоидный статус при сочетаииом действии техногенных и природных факторов // Материалы 3-го Всероссийского тиреоидологического конгресса. Москва, 2004. - С. 98.

12. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. М.: Медицина, 1993. -223с.

13. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др. Заболевания щитовдной железы. М., 1996., с. 73-85.

14. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Черепнин М.Ю. Миниинвазивные технологии в лечении доброкачественных образований щитовидной железы. Хирургия 2002.; 7; с. 61-64.

15. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Чилингариди К.Е. и др. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эитиреоидных образованиях щитовидной железы. Хирургия, 1998 № 2, с. 4-8.

16. Воробьев П.Ю. Результаты применения малоинвазивных технологий в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы: Автореф. дис. . канд.мед. наук. Ярославль, 2006, 23с.

17. Гаращенко Т.И. Лечение JIOP-заболеваний с использованием лазерных скальпелей. Тверь. - Губернская медицина, 2001. - 52с.

18. Гейниц A.B. Особенности взаимодействия излучения полупроводникового лазера с биологическими тканями. // Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медицине 2000: тезисы докладов III международного семинара. -СПб., 2000. с.35-39.

19. Герасимов Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России (лекция) // Проблемы эндокринологии. 1996. - № 1, с. 30-33.

20. Грачев C.B., Джибладзе Т.А., Загородний Н.В. и др. Гольмиевый лазер в медицине: монография. М., 2003. - 240с.

21. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. М. Медицина 2000; с. 290-295.

22. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. М. 1999; с. 4-6.

23. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. Москва, 2001. с. 46-55.

24. Дедов И.И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Щитовидная железа и ее заболевания. М. 2000. с. 160.

25. Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б., Карадимитров Г.Н. и др. Повреждение верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы. // Анналы хирургии. № 3. 2007, с 5-9.

26. Древаль А. В., Цыб А. Ф., Нечаева О. А и др. Эффективность лечения диффузного токсического зоба в зависимости от расчетной терапевтическойактивности радиоактивного йода. // Проблемы эндокринологии № 2, 2007. с. 21-26.

27. Егорычева Е.К., Трошина Е.А, Абдулхабирова Ф.М. и др. Диагностика и лечение функциональной автономии щитовидной железы. // Клиническая медицина, Т.84, № 9, 2006, с. 14-21.

28. Зубеев П.С., Потехина Ю.П., Коновалов В.А. Расширение возможностей ТАБ под контролем УЗИ в диагностике узловых образований щитовидной железы. // Клин, тиреоидология. 2004. Т.2 № 3.

29. Ильичева Е. А., Воронкова Е. В., Махутов В. Н. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы в эндемическом районе. // Проблемы эндокринологии № 2, 2008. с. 21-26.

30. Ким И.В. Миниинвазивные технологии и органосохраняющие операции в лечении доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Автореф. диссерт. канд. мед. наук, 2005. с. 11-12.

31. Кочергина И.И. Профилактика и лечение дефицита йода и эндемического зоба. // Русский Медицинский журнал. № 24, 2009. с 11-16.

32. Климченков А.П., Кузьмичев A.C. Опыт этаноловой деструкции тиреоидных узлов. // Материалы четвертого Всероссийского конгресса эндокринологов. Санкт-Петербург, 2001. - с. 315.

33. Кузьмичев A.C. Узловой зоб (диагностика, тактика, лечение): автореф.дис. . канд.мед.наук. СПб., 2002. - 20с.

34. Леонов П.Г. Медицинские терапевтические лазеры и принципы их применения: Конспекты лекций. М., 1995. - с.76-77.

35. Макаров А.Д., Базарова Э.Н., Козлов Г.И. Об ассоциации многоузлового коллоидного эутиреоидного зоба с некоторыми генетическими маркерами. // Проблемы эндокринологии № 5, 1993. с. 25-26.

36. Масин E.H. Ультразвуковые критерии эффективности лазерной деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы: дисс. канд. мед. наук. Обнинск, 2006. 123с.

37. Мельниченко Г.А. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы. // Русский Медицинский Журнал. № 17, 2002. с.3-6.

38. Могутов М.С. Эффективность интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении узлового зоба. // Анналы хирургии. № 3. 2007, с 23-26.

39. Нарышкина C.B., Казакова М.Г., Олиферова О.С. и др. Чрескожная склеротизация этанолом кист и узлов щитовидной железы. // материалы III Всероссийского тиреоидологического конгресса. М., 2004. - с.200-204.

40. Невротин А.И. Введение в лазерную хирургию: учебное пособие. СПб., «Спец-Лит», 2000., 175с.

41. Паршин B.C., Тарасова Г.П., Глотов П.И. и соавт. Ультразвуковой скрининг в диагностике заболеваний щитовидной железы. Методические аспекты и эффективность. // Визуализация в клинике. 1999. - № 14. с. 1-7.

42. Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В.А. Диагностика заболеваний щитовидной железы. -М., «Медицина», 2005. 189с.

43. Петунина Н. А. Особенности диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы у пожилых пациентов. // Проблемы эндокринологии № 3, 2007. с. 9-11.

44. Привалов В.А. Разработка, экспериментальное обоснование метода лазерной деструкции в малоинвазивной хирургии щитовидной железы и ее клиническая апробация. // Лазерные технологии в медицине: Сборник научных работ. Челябинск. 1999. - с. 136-142.

45. Ревель-Муроз Ж.А. Динамика репаративных и адаптивных процессов в щитовидной железе после воздействия высокоинтенсивного лазерногоизлучения ближнего инфракрасного диапазона: Автореф. дис.канд. мед.наук. Челябинск, 1999. - 22с.

46. Рустембекова СЛ., Аметов A.C., Тлиашинова A.M. Элементный дисбаланс при патологии щитовидной железы. // Русский Медицинский Журнал. № 16, 2008. с. 17-24.

47. Савчик С.А., Жукова Г.Ф., Хотимченко С.А. Йоддефицитные заболевания и их распространенность // Микроэлементы в медицине. 2004. - №2. - С. 19.

48. Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Стручкова Т.Я. Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы. М.: ООО Фирма «СТРОМ», 2008., с. 527.

49. Свириденко Н. Ю., Тугеева Э. Ф., Арипов М. А. и др. Функциональный резерв сердца у больных с диффузным токсическим зобом после медикаментозного восстановления эутиреоза тиамазолом. // Проблемы эндокринологии. № 3, 2009., с 14-17.

50. Селиверстов О.В. Разработка и совершенствование методов лечения послеоперационного рецидивного зоба: дис.доктора мед.наук. Челябинск. 2003 с.36-93.

51. Сигемацу И., Нагатаки С., Ямасита С. И др. Диагностика заболеваний щитовидной железы. Фонд содействия развитию здравоохранения им. Сасакава., 1996.- 135с.

52. Слепцов И.В. Оценка эффективности различных методов деструкции узлов щитовидной железы: Автореф. дис. . канд.мед.наук. СПб, 2006., 23с.

53. Слепцов И.В. Влияние различных методов внутритканевой деструкции на размер доброкачественных узлов щитовидной железы / И.В. Слепцов // Матер, конф. «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике». СПб, 2006. - С. 173-174.

54. Толпыго В.А. Отдаленные результаты чрезкожной склерозирующей терапии 96 % этаноловым спиртом узлового зоба. Автореф. диссерт. канд. мед наук. Смоленск, 2001. 24с.

55. Толстокоров A.C., Ершова Г.И. Пункционные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы. // Анналы хирургии, № 5, 2007. -с. 18-21.

56. Трошина Е.А. Консервативное лечение узлового зоба. // Тиронет. 2002. -№ 5-6.

57. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Егорычева Е.К. и др. Рецептор тиреотропного гормона и его роль в формировании функциональной автономии щитовидной железы. // Молекулярная медицина, 2005. — №2 . — С. 26-32.

58. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Юшков П.В. Функциональная автономия щитовидной железы. // Российский медицинский журнал. — 2006.—№ 1 . — С. 44-45.

59. Трунин Е.М. Диффузный токсический зоб. Спб., «Элби-СПб». 2006. -с. 11-34.

60. Ульянова А. Е., Ярченкова Л. Л. Изменение региональной гемодинамики при узловом зобе. // Проблемы эндокринологии. № 1, 2009., с 20-23.

61. Ульянова А. Е., Ярченкова Л. Л. Возможности комплексного УЗИ в дифференциальной диагностике и ведении больных с узловыми образованиями щитовидной железы. // Проблемы эндокринологии. № 4, 2009., с 3-5.

62. Фадеев В.В. Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. М. 2002, с. 82-98.

63. Фадеев В.В. Перспективы создания проекта клинических рекомендаций по диагностике и лечению узлового зоба. // Тиронет. 2002. - № 5-6.

64. Фадеев В.В. Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика. // Врач. 2002. - № 7. - с. 14-19.

65. Фадеев В.В., Захарова С.М., Паша С.П. Многоузловой эутиреоидный зоб // Клиническая тиреоидология. 2004. Т 2. № 2. с. 15-28.

66. Фадеев В.В. Препараты йода в клинической медицине. // Русский Медицинский Журнал. № 1, 2004., с 5-8.

67. Фадеев В.В. Диагностика и лечение токсического зоба. // Русский Медицинский Журнал. № 11, 2002., с 7-11.

68. Фадеев В. В. Верхний референсный уровень ТТГ — достаточно ли аргументов для его изменения. // Проблемы эндокринологии. № 1, 2008., с 914.

69. Файзрахманов А.Б. Эффективность лазериндуцированной термотерапии при лечении узлового нетоксического зоба: Дис. . канд.мед.наук. Челябинск, 2006. 142с.

70. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб., «СОТИС», 2003. -203с.

71. Хотьков И.Е., Станулис А.И., Атрощенко А.О. и др. Применение доказательной медицины для написания научных статей. М., ММГСУ, 2009. с.6-28.

72. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестайко Г.В. и соавт. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М., Медицина, 1998. - с. 341.

73. Чеботарев Н.В., Барсуков А.Н. Морфологические аспекты чрезкожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы // Материалы десятого (12) Российского симпозиума по хир. эндокринологии. Смоленск, 2002. с. 418.

74. Шойхет Я.Н., Баженова Е.А., Баженов А.А. Оптимизация диагностики рака щитовидной железы малого диаметра. // Тезисы докладов первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», М., 2005, с. 369-370.

75. Шулутко А.М, Семиков В.И., Куликов И.О. Современные принципы диагностики и лечения узлового зоба. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Десятый (12) Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. - с. 429-431.

76. Шулутко А.М, Семиков В.И., Куликов И.О. Применение склеротерапии при лечении узловых форм зоба. // Четвертый Всероссийский конгресс эндокринологов. Санкт-Петербург, 2001. - с. 418.

77. Шульгина В. Ю., Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии. // Проблемы эндокринологии. № 4, 2007., с 9-13.

78. Aghini-Lombardi F., Antonangeli L., Martino E. The spectrum of thyroid disoders in an iodine-deficient community: the Pescopagano survey. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - vol. 84. - №2. - P. 561-566.

79. Bahre M., Hilgers R., Lindemann C. Thyroid autonomy sensitive using guantified high-resolution scintiagraphy. Acta Endocrinol. 1998. vol. 117. P. 145-153.

80. Belfiore A. The use of fine needle aspiration biopsy (FNAB) in thyroid disease. // Thyr. Int. 2002. - N 2

81. Broecker M., Mayr G., Derwahl M. Thirotropine does not activate the phosphatidyll thyroid carcinoma cells stably transfeated with с DNA. // J. Endocrinol. Invest. 16. (Suppl. 2 to no. 6): 1993. P. 32.

82. Broecker M., Zint A., Schatz H. Thyroid nodules in recurrent multinodylar goiters are predominantly polyclonal. // J. Endocrinol. Invest. 1998 Jun., 21:6, P.-380-385.

83. Castro M.R., Gharib H. Thyroid nodules and cancer: when to wait and watch, when to refer. Postgrad Med., 2000 vol. 107 - №1 - P. 113-124.

84. Chang H.S., Yoon J. H., Chung W.J., Park C. S. Sclerotherapy with OK-432 for recurrent cystic thyroid nodule. Yonsei Med. J. 1998. vol. 39. - №4 - P. 367371.

85. Danaci M., Veek C.M., Notghi A. et al., I131 radioiodine therapy for hyperthyreoidism in patients with Grave's disease, uninodular goiter and multinodular goiter. NZMed. J. 1988. vol. 101. P. 784-786.

86. De Groot L.J., Kaplan E.L., McCormick M., Straus F.H. Natural history, treatment and course of papillary thyroid carcinoma. Clin. Endocronol. Metab. 1990; 71:414-424.

87. De Groot L.J., Kaplan E.L., Second operations for «completion» of thyroidectomy in treatment of defferantiated thyroid cancer. Surgery, 1991 vol. 110-№6-P. 936-940.

88. Dietlein M., Scheidhauer K., Voth E. et al. Follow-up of differentiated thyroid cancer: what is the value of FDG and sestamibi in the diagnostic algorithm? // Nuclearmedizin. 2002. - Vol. 36.-P. 6-11.

89. Dossing H. Benign solitary solid cold thyroid nodules: US-guided interstitial laser photocoagulation initial experience. // Radiology. - 2002. - Vol. 225. - P. 53-57.

90. Dossing H. Effect of ultrasound-guided interstitial laser photocoagulation on benign solitary solid cold thyroid nodules a randomised study. // Eur. J. Endocrinol.-2005.-Vol. 152, №3.-P. 341-345.

91. Dunkelmann S., Endlicher D., Prillwitz A. et al., Results of Tc TUS optimized radioiodine therapy in multifocal and disseminated autonomy. Nuklearmedizin. 1999. Bd. 38. №5 P. 131-139.

92. Edmonds C.J., Tellez M. Treatment of thyroid cyst by aspiration and injection of sclerosant. Br. Med. J. 1987. - vol. 295 - P. 529.

93. Elte J.W., Bussemaker J.K. Haak A. The natural history of euthyroid multinodular goiter. Postgrad. Med. J. 1990.vol. 66. P. 186-190.

94. Endemic goiter. Geneva: World health Organization. 1960; 1-489.

95. Ezzat S., Sarti D.A., Cain D.R. et al. Thyroid incidentalomas: prevalence by palpation and ultrasonography. Arch. Intern. Med., 1994 vol. 154 - №16 - P. 1838- 1840.

96. Faber J., Galloe A.M. Changes in bone mass during prolonged subclinical hyperthyroidism due to L-thyroxine treatment: a meta-analysis. Eur. J. Endocrinol. 1994. vol. 130. P. 350-356.

97. Feld-Rassmussen U. Management of thyroid carcinoma. Thyroid international. 1996. № 1.-34-37.

98. Ferone D., Marzullo P., Colao A. et al. Thyroid desease in acromegaly // J. Endocrinol. Invest. 19 (Suppl. to no 5): 1996, P. 22.

99. Filetti S., Durante C., Torlontano M. Nonsurgical Approaches to the Management of Thyroid Nodules. // Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2006; 2 (7): 384-394

100. Gartner R. Srumatherapie mit Schilddrusenhormon oder Iodid. Dtsch. Med. Wochenschr. 1987. Bd.l 12. S. 987-989.

101. Gharib H. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodylar thyroid desease // Ann. Intern. Med. 1998/ - vol. 123. - № 5. - P. 386- 394.

102. Goldfarb W.B., Bigos S.T., Nishiyama R.H. Percutaneous tetracycline instillation for sclerosis of recurrent thyroid cysts. Surgery 1987. Dec. 102 (6) -1096-1100.

103. Gomes-Arnaiz N., Maravall J., Gomez J.M. et al. Thyroid nodules. Rev. Clin. Esp. 1999. -vol. 199. № 10. -P. 637-640.

104. Greenlee R.T., Hill-Harman M.B., Murray T. et al. Cancer statistics, 2001. CA Cancer J. Clin., 2001 vol. 51 - №1 - P. 15-36.

105. Guiffrida D., Gharib H. Controversies in the management of cold, hot and occult thyroid nodules. Am. J. Med. 1995. vol. 99. - №6 - P. 642-650.

106. Hamburger J.L. Evolution of toxicity in solitary nontoxic autonomously functioning thyroid nodules. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1980. vol. 50. P. 10891093.

107. Hampel R., Beyersdorf Radek B., Below H. et al. Urinary iodine excretion in German school children within hormone range. In the thyroid and brain. // Merck European Thyroid Symposium. - Sevilla. - 2002.

108. Hegedus L. Thyroid ultrasound. Endocrinol. Metab. Clin. North. Amer. 2001. vol. 30. P. 339-360.

109. Hegedus L., Hansen B.M., Knudsen N., Hansen J.M. Reduction of size of thyroid with radioactive iodine in multinodular nontoxic goiter. BMJ. 1988. vol. 297. P. 661-662.

110. Kaplan M.M. Progress in thyroid cancer. Endocrin. Metab. Clin. North. Am. 1990-vol. 19-№3-P. 469-478.

111. Kaup R.S., Edmund H.D. Thyroid disease and associated illness in the elderly. Clinics in Geriatric Med. 1995.-vol. 11. -№2.-P. 311-325.

112. Kenney J.F. Thyroid nodules. Postgrad. Med. 1975. vol. 57. - №7. - P. 103109.

113. Kermani A., Orlander P., Goiter toxic nodular. // Medicine J. 2002. №3.

114. Krohn K., Paschke R. Progress in understanding the etiology of thyroid autonomy // J. Clin. Endocrinol Metab. 2001. - vol. 86. P. - 3336- 3345.

115. Lin Chen, Shi Huaigying, Song Shaobai, J. Jidong. Relashionship between expression of EGFR and pathology of thyroid carcinoma. Thyroid, vol. 6, Suppl. 1. November 1996, P.-7.

116. Lippi F., Ferrari C., Manetti L. et al. Treatment of solitary autonomous thyroid nodules by percutaneous ethanol injection: results of an italy multicenter study. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol. 81 N 9. - P. 3261-3264.

117. Martino E., Bogassi F. Percutaneous ethanol injection for thyroid diseases. // Thyroid international. 2000.- N 5. - P. 3-9.

118. Ml.McGrogan A., Seaman H.E, Wright J.W. The Incidence of Autoimmune Thyroid Disease: A Systematic Review of the Literature. // Clin Endocrinol. 2008 ;69(5): 687-696.

119. Monzani F., Caraccio N., Basolo F., et al. Surgical and pathological changes after percutaneous ethanol ingection therapy of thyroid nodules. Thyroid. 2000. -vol. 10, № 12.-P. 1087-1092.

120. Monzani F., Carracio N., Basolo F., Lacconi P., Livolsi V., Miccoli P. Surgical and pathological changes after percutaneous ethanol injection therapy of thyroid nodules. Thyroid.-2000.-vol. 10.-№12.-P. 1087-1092.

121. Okosieme O.E., Chan D., Price S.A., Lazarus J.H. The Utility of Radioiodine Uptake and Thyroid Scintigraphy in the Diagnosis and Management of Hyperthyroidism. // Endocrinol Clin. 2010; 72 (3) : 122-127

122. Paracchi A., Reschini E., Ferrari C., Ciocia G., Gastellani M. Changes of radioiodine turnover in patients with autonomous thyroid adenoma treated with percutaneous ethanol injection. J. Nucl.Med. 1998.39. P. 1012-1016.

123. Pacella C.M. Thyroid tissue: US-guided percutaneos laser thermal ablation. // Radiology. 2004. - Vol. 232, N 1. - P. 395-400.

124. Patel V., Hill P., Eggo M., Shepard M., Logan A. Basic Fibroblast Growth Factor (FGF 2) is a putitave augiogenic factor in the hyperplastic rat thyroid. J. of endocrinology, March 1995 P. 368.

125. Pomorski L., Bartos M. Hystologic changes in thyroid nodules after percutaneous ethanol injection in patients subseguently operated on due to new focal thyroid lesions. APMIS. 2002. vol. 110. №2. P. 172-176.

126. Porenta M., Fettich J.J. Treatment of thyroid cysts by sclerosation. Radiobiology and Radiotherapy. 1985. - vol. 26. - P. 249-252.

127. Rajatanavian R., Chailurkit L., Chiemchanya S. The efficacy of percutaneous instillation for sclerosis of recurrent thyroid cysts: a multivariate analysis. J. Endocrinol. Invest. 1994. - vol. 17 - №2. - P. - 123-125.

128. Roher H.D., Hoister F.A. Therapie einer Functionsstorung nach Schilddrusenoperation. Dtsch. Med. Wochenschr.1986. Bd.l 11.

129. Rolla A.R. Thyroid nodules in the elderly. Clin. Central. Med. 1995. May. Vol. 11 (2). 259-269.

130. Ryan W.G., Schwartz T.B., Harris J. Sclerosis of thyroid cysts with tetracycline. N. Engl.J. Med. 1982. - vol. 308 - P. 157.

131. Sandrock D., Olbricht T., Emich P. Long. term, follow-up in patients with autonomous thyroid adenoma. Acta Endocrinol. (Copenh.) 1993.vol. 128. P. 5155.

132. Sandrock D., Steinrodes M., Emrich D. Fibrin agglutination of thyroid glund cysts after fine needle puncture. Dtschmed Wochenschr. 1993. - vol. 118-№1-2. P. 1-5.

133. Sawin C.T., Geller A., Wolf P.A. et al. Low serum thyrotropine concentration as risk factor for atrial fibrillation in older persons. N. Engl. J. Med. 1994. vol. 331. P. 1249-12521.

134. Schneider A.B., Bekermann C., Leland. J. et al. Thyroid nodules in the follow-up of irradiated individuals: comparison of thyroid ultrasound with seanning and palpation. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997 vol. 82. №12 - P. 4020-4027.

135. Schum-Draeger P. M., Encke A., Usadel K.H. Optimate Rezidivprophilaxe der lodmanelstrum nach Schilddruesen operation. Internist. 2003. Bd, 44. S. 420-432.

136. Schumm-Drager P.M. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 1998; 106: Suppl. 4: P. 59-62.

137. Schumm-Draeger P.M. Jod und thyreoidale Autoimmunitat. // Z. Artzt. Fortbild. Qualitatssich. 2004. - Vol. 98. - №5. - P. 73-76.

138. Solbiati L., Glangrande A., Dapra L., Bellotti E., Cantu R. , Ravello C. Percutaneous ethanol injection of parathyroid tumors under US guidance: treatment for secondary hyperparathyroidism. Radiology. 1985. - vol. 155. - P. 607-610.

139. Stanbury J.B., Braverman L.E. Iodine-induced hyperthyroidism: occurrence and epidemiology. Thyroid. 1998. vol. 8.1. P. 83-100.

140. Studer H., Derwalhl M. Multinodular goiter: much more to it than simply iodine deficiency // Baillieres best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. vol. 14. P. 577-600.

141. Studer H., Derwalhl M. Nodular goiter and goiter nodules: where iodine deficiency falls short of explaining the facts. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2001. vol. 109. P. 250-260.

142. Studer H.L. Growth control and follicular cell neoplasia. In Medeiros Neto GA, Gaitan E (eds): New Frontiers in Thyroidology, New York, Plenum Press, 1996. P. 131-137.

143. Studer H.L. Pathogenesis of goiter: Anything hypothesis. Thyroid Today 7:4, 1984.

144. Sukes D. The solitary thyroid nodules. Br. J. of Med. -1981. vol. 68. P. 510513.

145. Tan G.H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann. Intern. Med. 1997 vol. 126 - № 3 - P. 226-321.

146. Toft A.D. Clinical practice. Suclinical hyperthyroidism. N. Engl. J. Med. 2001. vol. 345. P. 512-516.

147. Uzzan B., Campos J., Cucherat M. Effects on bone mass of long term treatment with thyroid hormones a meta-analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. vol. 81. P. 4278-4289.

148. Van Tol K.M., Jager P.L., Piers D.A., et al. Better yield of 18Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography in patients with metastatic differentiated thyroid carcinoma during thyrotropin stimulation. // Thyroid 2002 -Vol. 12. - P. 381-387.

149. Vierhapper H., Raber W., Bieglmayer C. et al. Routine measurement of plasma calcitonin in nodular thyroid diseases. // J. clin. endocrinol. Metab. 2000. - vol. 82.-P. 1589-1593.

150. Walsh J.T. Effect of the dynamic optical properties of water in midinfrared laser ablation. // Laser Surg. Med. 1994. - Vol. 14 - P. 235-305.

151. Wahl R.A., Rimpl I., Saalabian S., Schabian J. Differentiated operative therapy of thyroid autonomy (Plammer desease). Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1998. vol. 106 (suppl. 4) P. 78-84.

152. WHO, UNISEF, and ICCIDD. Assessment of the Iodine Deficiency Disorders and monitoring their elimination. // Geneva: WHO publ. WHO/NHD/. 2001. -Vol. 01, N 1. - P. 1-107.

153. Yasuda K., Ozaki O., Sugino K., Yamashita T., Toshima K., Ito K., et al. Treatment of cystic lesions of the thyroid by ethanol instillation // World Journal Surgery. 1992. - vol. 16 - P. 95 8-961.

154. Zbranca E., Mogos V., Vulpoi C., Boctac T., Rusu M., Nisfoeanu G., Galesanu C., Nestor C., Macovei N.G. Fine needle puncture method of treatment in nodular pathology of the thyroid. Ann. Endocrinol. (Paris) - 1996. - vol. 57 - № 5. P. 433-437.