Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы у детей и подростков (в условиях зобной эндемии)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы у детей и подростков (в условиях зобной эндемии)
На правах рукописи
СНЕЖКО ОКСАНА АНДРЕЕВНА
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (В УСЛОВИЯХ ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ)
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.00.27 - хирургия
Архангельск - 2004
Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Агеев Иван Степанович
Научный консультант: Заслуженный врач России, кандидат медицинских наук, доцент Сибилева Елена Николаевна
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Романчишен Анатолий Филиппович. Доктор медицинских наук, профессор Попов Василий Алексеевич
Ведущее учреждение: ОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина, г. Москва
У/ —
Защита диссертации состоится « >> _2004 г. в '
часов на заседании диссертационного Совета К 208.004.01 при Северном государственном медицинском университете (г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СГМУ (пр. Троицкий, 51).
Автореферат разослан « ^ » _ 2004 г.
Ученый секретарь
диссертационного Совета,
доктор медицинских наук,
профессор Титова Лариса Владимировна
2004-4 27387
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
На дошо рака щитовидной железы приходится 0,4-2% всех злокачественных новообразований у детей и подростков (Валдина Е.А., 2001, Пинский СБ., 1998, Пачес А.И., 1995, Дедов И.И., 1999, Подвязников CO., 1999, СессагеШ С, 1988, Dottorini M.E., 1997, Schlumberger M., 1999). Тем не менее, заболеваемость раком щитовидной железы за последние 10 лет выросла в 3 раза (Пропп P.M., 1995, Пачес А.И., 1997, Ольшанский В.О., 1994, Агеев И.С, 2001). Отдельные авторы (Валдина Е.А., 1992, Поляков В.Г., 1995, 2001, Reid W., 1995) указывают на увеличение числа случаев злокачественных опухолей щитовидной железы в детском и подростковом возрасте. В отечественной литературе в последние 10 лет появилось множество работ, посвященных диагностике и лечению узловых образований щитовидной железы в детском и подростковом возрасте (Валдина Е.А., 1992, Поляков В.Г., 1995, Пинский СБ., 1998). В то же время, имеются фундаментальные исследования рака щитовидной железы у детей и подростков 30-летней давности (Маслов Н.П., 1975). Изучение литературных данных показало, что проблема ранней комплексной диагностики доброкачественных и злокачественных узловых образований у детей и подростков в амбулаторных условиях в зонах эндемии по зобу остается не до конца решенной. В последние годы возрос интерес практических врачей к пациентам детского и подросткового возраста с узловыми формами зоба, но тактика лечения данной категории больных остается не однозначной. Несмотря на визуальную локализацию опухолей щитовидной железы и возможность выявить опухоль при непосредственном осмотре, отмечается высокий процент запущенности рака щитовидной железы среди детей и подростков -до 60% (Валдина Е.А., 1993, Пинский СБ., 1998,2001). Поэтому, подавляющее число авторов подчеркивают, что узлы в щитовидной железе представляют сложную диагностическую задачу у лиц молодого возраста.
Не получило должного распространения применение методики эк-страфасциального хирургического вмешательства на щитовидной железе с целью профилактики рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений в условиях зобной эндемии, где наиболее трудна дооперационная диагностика злокачественных новообразований, в том числе у лиц молодого возраста. Возможности современной медицины позволяют максимально изучить внутреннюю структуру щитовидной железы, но сохраняется ряд вопросов, касающихся тактики лечения, в частности, возможности и onpai
ганосохраняющих операций на эндокринном органе у детей и подростков при доброкачественном и злокачественном процессе в железе.
Отсутствие единого мнения об оптимальном диагностическом комплексе при выборе показаний к объему хирургического вмешательства при узловых трансформациях щитовидной железы у детей и подростков и послужило основанием для написания данной работы.
Цель работы: изучить заболеваемость и оценить эффективность комплексного обследования узловых образований щитовидной железы у детей и подростков в возрасте до 18 лет и лечение их в условиях зобной эндемии (на примере Архангельской области).
Для ее достижения были поставлены следующие задачи:
1. Изучить заболеваемость доброкачественными узловыми образованиями и раком щитовидной железы у детей и подростков за 20 лет (на примере Архангельской области).
2. Оценить результаты комплексного обследования - клинического и специального (ультразвуковое исследование шеи, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия, радионуклидное сканирование щитовидной железы, определение тиреоидного профиля) в ранней диагностике доброкачественных узловых образований и рака щитовидной железы в условиях зобной эндемии у детей и подростков.
3. Показать эффективность органосохраняющих операций при доброкачественных узловых образованиях и раке щитовидной железы у детей и подростков.
4. Изучить отдаленные результаты лечения рака щитовидной железы у детей и подростков и их социальную реабилитацию.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучена заболеваемость доброкачественными узловыми образованиями и раком щитовидной железы в детском и подростковом возрасте в Архангельской области как в районе зобной эндемии с мультифакторным воздействием внешней среды за 20 лет (в период с 1980 по 1999 гг.). В отличие от имеющихся работ по проблеме рака щитовидной железы в зонах эндемии по зобу, нами показана целесообразность онкоэндокринологического подхода к больным молодого возраста с узловым поражением щитовидной железы, то есть применение органосохраняющего хирургического вмешательства по экстрафасциальной методике для эффективной гормональной и социальной реабилитации больных. Определены критерии, в том числе морфологические (цитологические и гистологические), позволяющие выбрать оптимальную тактику лечения конкретного боль-
ного. Показана эффективность органосохраняющих операций при узловых трансформациях щитовидной железы, обеспечивающих быстрое и полное восстановление функции железы при доброкачественных узловых поражениях железы, низкий процент послеоперационных осложнений и эффективную социальную реабилитацию больных в молодом возрасте.
Разработка онкоэндокринологического подхода в диагностике и лечении к больным в детском и подростковом возрасте с узловыми образованиями щитовидной железы в специализированном онкологическом отделении позволит внедрить предложенную тактику в практических учреждениях здравоохранения, расположенных в областях эндемии по зобу.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Изучение заболеваемости у детей и подростков узловыми образованиями щитовидной железы на территории Архангельской области за длительный период времени дает возможность врачам практического здравоохранения акцентировать свое внимание на обследовании того или иного контингента больных. По результатам проведенных исследований разработан комплекс диагностических мероприятий, позволяющий повысить точность дооперациошюй диагностики патологии щитовидной железы у детей и подростков. Определены возрастные группы с более высоким риском развития опухолевого процесса.
На практическом материале показана эффективность органосохраняющих вмешательств на щитовидной железе у лиц молодого возраста как при доброкачественном, так и при злокачественном процессе в железе. На основании данных диспансерного наблюдения за больными, оценены 10-летние результаты лечения.
Обоснование онкоэндокринологического подхода к больным данной возрастной группы помогает врачам практического здравоохранения проводить диагностические мероприятия и лечение детей и подростков с узловыми образованиями щитовидной железы в полном объеме с минимальными последствиями для дальнейшей жизнедеятельности.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Отмечен рост узловых образований щитовидной железы у детей и подростков в условиях зобной эндемии. Среди высокодиффе-ренцированных форм опухоли преобладает папиллярный рак, что подтверждает наличие зобной эндемии.
2. Любое пальпируемое узловое образование щитовидной железы, определяемое в ходе скринингового обследования, должно рассматриваться как потенциально злокачественное при отборе больных для хирургического лечения.
3. Оптимальный метод хирургического лечения узловых образований щитовидной железы у пациентов молодого возраста - это органо-сохраняющее хирургическое вмешательство по экстрафасциальной методике.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные положения диссертации изложены на областной конференции эндокринологов (сентябрь 1997 года, апрель 1999 года); на обществе хирургов г. Архангельска (октябрь 1999 года); доклады на межкафедральном совещании и заседании проблемной комиссии по педиатрии СГМУ (октябрь, ноябрь 2000 года); апробация работы и доклад на межкафедральном совещании и заседании проблемной комиссии по хирургии СГМУ (декабрь 2003 года).
Результаты диссертационной работы используются в отделении опухолей головы и шеи, диспансерном отделении Архангельского областного клинического онкологического диспансера с 1980 года.
Положения диссертации используются для проведения практических занятий и лекций со студентами лечебного, стоматологического и педиатрического факультетов, в процессе преподавания врачам на ФУВ СГМУ с разработкой методических рекомендаций
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из: введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Представленный материал иллюстрирован 28 таблицами, 6 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования
Нами проанализирована заболеваемость в Архангельской области доброкачественными узловыми образованиями и злокачественными опухолями щитовидной железы у пациентов в возрасте от 9 до 18
лет за период с 1980 по 1999 годы. Под наблюдением с 1995 года находится 55 больных.
Среди всех пролеченных больных лица женского пола составляли 48 человек, мужского - 25. Соотношение ж:м составило как 1,9:1.
С доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы наблюдались в возрасте до 15 лет 5 девочек и 6 мальчиков, в возрасте старше 15 лет 20 девочек и 12 мальчиков. Соотношение ж:м как 1,3:1. С диагнозом рак щитовидной железы наблюдалось лиц женского пола в возрасте до 15 лет 9 человек, мужского 2 человека, а в возрасте старше 15 лет девушек 14 человек и юношей 5. Соотношение девочек и мальчиков как 3,3:1. Таким образом, заболеваемость лиц женского пола превышает заболеваемость лиц мужского пола в 3 раза и узловые образования чаще выявляются в возрасте старше 15 лет, что свидетельствует о длительном латентном периоде и ускорении роста узлов в период гормональной перестройки организма.
Географическое распределение рака щитовидной железы характеризуется преимущественным распространением в северных районах Архангельской области. Это 26 случаев из 30, а в южных районах - 4 случая. Наибольшее количество больных проживает в крупных индустриальных городах (Архангельск, Северодвинск), что связано с концентрацией населения и промышленного производства. Этот факт возможно подтверждает канцерогенное действие промышленного производства и неблагоприятной экологической обстановки. С другой стороны, большее количество городских больных свидетельствует о лучших возможностях диагностической базы в городе, по сравнению с сельской местностью. Геохимической особенностью Архангельского промышленного узла является достаточное йод-обеспечение.
Из общего числа пациентов 30 человек - больных раком щитовидной железы, 18 - аденоматозом щитовидной железы, 24 человека - узловым зобом и 1 больной с узловой формой хронического аутоиммунного тиреоидита.
Методы исследования
1. Анамнестический метод.
2. Непосредственное обследование. Узлы щитовидной железы определены как плотные пальпируемые образования.
3. Специальные методы обследования: ультразвуковое исследование щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов, ра-дионуклидное исследование щитовидной железы, тонкоигольная ас-
пирационная пункционная биопсия и определение концентрации тире-оидных гормонов в крови.
Результаты исследований
Нами проанализирована динамика заболеваемости доброкачественными узловыми образованиями и раком щитовидной железы у детей и подростков Архангельской области с 1980 по 1999 годы.
В таблице 1 представлен анализ заболеваемости в период с 1980 по 1999 годы доброкачественными узловыми образованиями.
Таблица 1
Динамика заболеваемости доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы у детей и подростков в Архангельской области за 20 лет (на 100 тысяч детского и подросткового населения)
Годы 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989
Число детей 428256 419044 418863 423908 428802 434996 441906 449841 456061 460511
Заболеваемость 0,94/4 - 0,72/3 0,24/1 0,70/3 - 0,23/1 0,22/1 0,22/1 0,22/1
Средн. за 5 лет 0,52 0,20
Годы 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Число детей 461826 460105 454588 445150 432884 419889 406062 391966 378054 363716
Заболеваемость 0,22/1 - 0,44/2 0,23/1 1,16/5 0,72/3 0,49/2 1,28/5 1,32/5 1,10/4
Средн. за 5 лет 0,41 0,98
За период с 1980 г. по 1984 г. среднегодовая заболеваемость доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы составила 0,52 случая на 100 тыс. детского и подросткового населения. А за последние 5 лет выросла до 0,98. Что говорит не только о резком повышении заболеваемости в условиях зобной эндемии, но и о повышении эффективности методов обследования данного контингента населения.
В абсолютных цифрах заболеваемость увеличилась с 15 случаев за первые 10 лет до 28 за последующие 10 лет наблюдений.
На фоне увеличения тиреоидной патологии отмечается рост заболеваемости раком щитовидной железы, что доказывает необходимость рассматривать любой узел в железе как потенциально злокачественный.
Таблица 2
Динамика заболеваемости детей и подростков раком щитовидной железы в Архангельской области за 20 лет (на 100 тысяч детского и подросткового населения)
Годы 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989
Число детей 428256 419044 418863 423908 428802 434996 441906 449841 456061 460511
Заболеваемость - - 0,48/2 0,24/1 0,47/2 0,46/2 0,23/1 0,45/1 0,22/1 0,22/1
Средн. за 5 лет 0,24 0,32
Годы 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Число детей 461826 460105 454588 445150 432884 419889 406062 391966 378054 363716
Заболеваемость 0,65/3 0,44/2 0,66/3 0,45/2 - 0,48/2 0,74/3 0,26/1 0,27/1 0,55/2
Средн. за 5 лет 0,44 0,46
Как видно из таблицы, заболеваемость раком щитовидной железы у детей и подростков за последние 10 лет увеличилась с 0,22 на 100 тысяч в 1989 году до 0,55 в 1999 году. В абсолютных цифрах заболеваемость увеличилась с 11 случаев за первые 10 лет до 19 случаев за период с 1990 по 1999 гг.; то есть в два раза. Таким образом, заболеваемость стабилизировалась и за последние 5 лет в среднем в год составила 0,46 случаев на 100000 детского и подросткового населения. По десятилетиям с 1980 по 1989 и с 1990 по 1999 годы заболеваемость увеличилась с 0,24 до 0,48 и с 0,26 до 0,74 соответственно, то есть в 1,7 раза.
Клиническая характеристика узловых образований, щитовидной железы у детей и подростков.
Нами проанализированы 73 пациента в возрасте до 18 лет с узловыми образованиями в щитовидной железе, которые обследованы, пролечены и находятся на диспансерном наблюдении в Архангельском областном клиническом онкологическом диспансере с 1980 по 1999 годы.
Анализируя диагнозы, установленные врачами различных специальностей после клинического обследования (анамнез, осмотр, пальпация) нами отмечено, что в 60% (18 случаев) был установлен диагноз "узловой зоб", в 13,3% (4 случая) - диагноз "диффузного и смешанного зоба", в 10% (3 случая) - диагноз "врожденной кисты шеи" или "лимфаденопатии", в 3,3% (1 случай) - "хронический тире-оидит" и в 13,4% (4 случая) -"опухоль щитовидной железы". В то же время, диагностические мероприятия в условиях специализированного отделения позволили распознать «скрытый» рак в виде кисты щитовидной железы или шейного лимфаденита у 3 больных, то есть в 10% случаев. Это позволило избежать биопсии шейного лимфатического узла для установления диагноза.
Все больные раком щитовидной железы были с I стадией заболевания (по классификации Международного Противоракового Союза, 5-е издание, 1998 год).
Преобладают больные с размерами опухоли от 1 до 4 см с односторонним поражением щитовидной железы -13 человек (43,3%), из них с отсутствием регионарных метастазов - 9 человек (30%) и наличием метастазов 4 человека (13,4%). Больных с размерами узла в железе до 1 см - 10 человек (33,3%), из них с отсутствием метастазов 7 человек (20,3%) и с регионарным метастазированием 3 человека. Больных с тотальным поражением железы при небольших размерах узлов до 1 см - 2 человека (6,7%) с отсутствием метастазов, при размерах узлов от 1 до 4 см 3 человека (10%), из них 1 больной без метастазов и 2 с регионарным метастазированием. Размер опухоли с прорастанием капсулы щитовидной железы в нашем исследовании не выявлен.
Ввиду молодого возраста больных, сбор жалоб и субъективных ощущений основывался на словах родителей. При доброкачественном процессе, для которого характерны более большими размерами узлов по сравнению со злокачественным процессом, имеются и более выраженные клинические признаки. Асимметрия шеи в области щитовидной железы, плотная консистенция узла и медленный его рост выявлен у большего числа больных с доброкачественным узловым
образованием (32 пациента), по сравнению со злокачественным процессом (17 пациентов). В то же время мы не можем выделить патогно-матичных признаков, сопутствующих этим процессам в железе.
Выявленный при ультразвуковом исследовании эхографический признак солидного узла в 10 (33,3%) из 30 случаев, гипоэхогенность узла в 3 (10%) случаях и инвазия капсулы узла в 4 (13,4%) случаях позволяют при данном исследовании заподозрить признаки рака щитовидной железы. В остальных случаях эхографические признаки не позволяют четко дифференцировать доброкачественный и злокачественный процессы в щитовидной железе у больных молодого возраста.
Цитологическое исследование после пункционной биопсии на до-операционном этапе обследования при узловых поражениях щитовидной железы позволило установить наличие злокачественной опухоли в 43,3% случаев, заподозрить в 26,7% случаев и результат был отрицательным в 30% случаев. В то же время, при доброкачественным процессе в щитовидной железе диагноз подтвержден в 37,2% случаев, заподозрен в 30,2% случаев и не установлен в 32,6% случаев.
Распределение больных по гистологическим вариантам опухоли было следующее: фолликулярный рак 26,7%, папиллярный рак 46,7%, папиллярно-фолликулярный рак 10%, фолликулярный вариант папиллярного рака 6,7%, диффузно-склерозирующий вариант папиллярного рака 3,3% и медуллярный рак 6,7%. Сотношение папиллярного и фолликулярного рака как 2,5:1,что характерно для регионов зобной эндемии и подтверждено статистическими данными различных авторов.
Спорные гистологические материалы были пересмотрены в ГУ РАМН ОНЦ им. Н.Н. Блохина профессором Павловской А.И. Пересмотру подлежали те гистологические материала, при пересмотре которых у врачей Архангельского онкологического диспансера возникали разногласия о гистологическом варианте опухоли.
Преобладающей тиреоидной патологией, на фоне которой развивается рак, является узловой зоб - 26,6% всех случаев в условиях зобной эндемии. В 16,7% случаев злокачественная опухоль развилась на фоне аденомы и в 16,7 % случаев - на фоне узловой формы аутоиммунного тиреоидита. В то же время, в 40% случаев рак развился без предшествующей тиреоидной патологии.
В приложение 1 мы приводим данные о чувствительности, специфичности и точности примененных нами методах диагностики.
Каждый га представленных нами методов и в комплексе позволяют добиться высокой точности в диагностике. Однако современные
методы предоперационной диагностики в комплексе и каждый по отдельности не дают в полной мере ответа на вопрос: «есть рак или нет».
Результаты лечения
Нами представлен анализ 73 хирургических вмешательств на щитовидной железе у детей и подростков, из них по поводу рака щитовидной железы - 30 человек, по поводу доброкачественных процессов в железе (зоб, аденома, хронический тиреоидит) -43 человека.
Объем операций у 22 (73,3%) больных раком щитовидной железы составил гемитиреоидэктомию с перешейком или гемитиреоидэктомию с перешейком и медиальным отделом противоположной доли. У большинства больных выполнены органосохраняющие операции по экст-рафасциальной методике. Субтотальная резекция выполнена только у 26,7% больных. Мультицентричный рост опухоли выявлен у 6 (20%) из 30 больных. Некоторые авторы, особенно зарубежные, выбирают тактику лечения рака щитовидной железы у детей и подростков вне зависимости от стадии процесса. Поэтому существует мнение об обязательной тотальной тиреоидэктомии. Наш опыт показывает, что объем операции в размере гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка оптимальный, так как вмешательство является достаточно радикальным и функционально щадящим, что особенно важно, учитывая молодой возраст больных.
Хирургическое вмешательство на лимфатической системе шеи проводилось только при наличии увеличенных метастатических лимфатических узлов или выявлении их во время операции. У 10 больных (33,4 %) с I стадией заболевания выполнены лимфаденэктомии на шее или в паратрахеалыюй зоне. У всех из них метастазы в лимфатические узлы подтверждены послеоперационным гистологическим исследованием. Необходимо отметить, что лимфаденэктомии на боковом коллекторе шеи проводились с сохранением яремной вены и кивателыюй мышцы или в воде парциальных иссечений претрахеаль-ной и паратрахеальной клетчатки. У 3 больных с множественными метастатическими узлами произведено удаление шейных лимфатических узлов на стороне поражения и паратрахеальных лимфатических узлов единовременно.
Комбинированный метод лечения применялся до 1992 года. Лучевая терапия проведена у 7 больных.
При доброкачественных узловых образованиях в болышинстве случаев 74,4% (31 больной) выполнены гемитиреоидэктомии или ге-митиреоидэктомии с резекцией перешейка. Субтотальные резекции
доли выполнены в 18,6% (8 больных) и только в 7% (3 больных) произведена субтотальная резекция щитовидной железы.
Таким образом, органосохранные хирургические вмешательства, позволяющие сохранить гормональную функцию органа, выполнены в 93% случаев (у 39 из 43 больных).
Так как применялась экстрафасциальная методика хирургического вмешательства, эндокринологический подход к больным и щадящий объем операций, послеоперационный гипопаратиреоз в нашем исследовании не отмечался.
Отдаленные результаты лечения детей и подростков, больных раком щитовидной железы
За 10 лет нами прослежено 28 из 30 пролеченных больных раком щитовидной железы, что составляет 93,3%. Период наблюдения составил от 4 до 15 лет. Диспансерные осмотры проводились по следующей схеме: в 1-й год наблюдения каждые 3 месяца, во 2-й год наблюдения каждые 6 месяцев и в последующем 1 раз в год. При диспансеризации применялись следующие методы контроля: осмотр, пальпация ложа операции и регионарных лимфатических узлов, ультразвуковое исследование шеи и при необходимости пункционная ас-пирационная биопсия.
Для изучения отдаленных результатов нами выбрано 2 критерия: безрецидивное течение в течение 10 лет и 10-летняя выживаемость.
Онкоэндокринологический подход в комплексном методе диагностики и экстрафасциальный метод хирургического вмешательства на щитовидной железе у детей и подростков, больных раком щитовидной железы, позволил достичь 100% выживаемости и безрецидивное течение заболевания у 96,44% больных.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данной работе изучены особенности заболеваемости, клиники и эффективность диагностических методов диагностики и лечения доброкачественных узловых образований и рака щитовидной железы у детей и подростков в возрасте до 18 лет в Архангельской области, являющейся зоной зобной эндемии, за период с 1980 по 1999 годы.
Проанализировано 30 случаев рака щитовидной железы и 43 случая узловых доброкачественных образований. Выявлено преобладание узловых образований щитовидной железы у девочек в соотношении с мальчиками как 1,8:1, что совпадает с данными литературы. На
фоне этого, заболеваемость раком щитовидной железы среди девочек выше в 3 раза, чем среди мальчиков. Отмечено увеличение в 2 раза числа случаев как доброкачественных, так и злокачественных образований щитовидной железы в возрасте старше 15 лет, то есть в подростковом периоде.
В абсолютных цифрах заболеваемость раком щитовидной железы в период с 1980 по 1999 года составила 1-3 случая в год, а доброкачественными узловыми образованиями 3-5 случаев в год. Пики заболеваемости отмечены в отдельные годы: 1984,1992,1996,1999 и сравнимы с увеличением общей онкологической заболеваемости у детей Архангельской области. Повышение уровня узловой тиреоидной патологии среди детей и подростков особенно явно в последние 5 лет: среднегодовая заболеваемость доброкачественными узловыми образованиями составила 0,98 на 100 тыс. детского и подросткового населения.
Географическое распределение рака щитовидной железы характеризуется преимущественными распределением в северных районах Архангельской области. Это 26 случаев из 30, а в южных районах - 4 случая. Наибольшее количество больных проживает в крупных индустриальных городах (Архангельск, Северодвинск), что связано с концентрацией населения и промышленного производства. Этот факт, возможно, подтверждает канцерогенное действие промышленного производства и неблагоприятной экологической обстановки. С другой стороны, большее количество городских больных свидетельствует о лучших возможностях диагностической базы в городе, по сравнению с сельской местностью. Геохимической особенностью Архангельского промышленного узла является достаточное йод-обеспечение.
Анализируя особенности выявления рака щитовидной железы и другой узловой тиреоидной патолопш у детей и подростков, следует отметить, что основную роль играют детские эндокринологи и педиатры. При профилактических осмотрах ими заподозрено в 60% случаев рака щитовидной железы. Поэтому обучение первичного звена -педиатров, фельдшеров - вопросам тиреоидологии и методам ману-алыюго обследования щитовидной железы позволит улучшить качество диагностики узловых образований щитовидной железы даже при малых размерах узлов. При профилактических осмотрах выявлено 62,8% всех доброкачественных узловых образований щитовидной железы.
В нашем исследовании преобладают больные с размерами опухоли от 1 до 4 см с односторонним поражением щитовидной железы -13
человек (43,3%), из них с отсутствием регионарных метастазов - 9 человек (30%) и наличием метастазов 4 человека (13,4%). Больных с размерами узла в железе до 1 см и односторонним поражением железы -10 человек (33,3%), из них с отсутствием метастазов 7 человек (20,3%) и с регионарным метастазированием 3 человека. Больных с тотальным поражением железы при небольших размерах узлов до 1 см - 2 человека (6,7%) с отсутствием метастазов, при размерах узлов от 1 до 4 см - 3 человека (10%), из них 1 больной без метастазов и 2 с регионарным метастазированием. Размер опухоли с прорастанием капсулы щитовидной железы в нашем исследовании не выявлен.
Таким образом, мы подтвердили, что для раннего выявления узловых образований и рака щитовидной железы в молодом возрасте особенно эффективны профилактические осмотры эндокринологов, терапевтов и педиатров. Это позволило за 20 лет выявить 60% больных с небольшими размерами узлов в железе без регионарного мета-стазирования, что сказалось на социальной реабилитации данного контингента больных.
Нами установлено, что доброкачественный процесс, характеризующийся более большими размерами узлов по сравнению со злокачественным процессом, характеризуется и более выраженными клиническими признаками. В то же время мы не можем выделить патогноматичных признаков, сопутствующих этим процессам в железе.
При первичном осмотре больного (пальпация щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока) врачи смогли установить диагноз узлового зоба у 60% больных, смешанного или диффузного зоба у 13,3% больных и предположить наличие опухоли щитовидной железы в 13,4% случаев. Специфичность клинического метода составляет 81,8%, а точность 73,3% и это трудно переоценить.
Проводимое ультразвуковое исследование позволяет расширить наши возможности в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований и определении топографии поражения железы. Наличие таких эхографических признаков, как солидная структура узла, наличие капсулы узла или выход процесса за пределы капсулы узла позволяет заподозрить наличие злокачественной опухоли в 19 случаев из 30, что в дальнейшем было подтверждено гистологическим исследованием. С началом применения ультразвукового метода метастазы в лимфатические узлы шеи и их топография определены в 97% случаев. Однако чувствительность данного метода не велика и составляет 50%, а специфичность 40%.
Радионуклидное исследование и тест захвата с технецием проводились в следующих случаях: если при пункции щитовидной железы
были выявлены дисплазии МП степени фолликулярного эпителия или имело место подозрение на рак щитовидной железы на фоне узлового зоба; если мы получали цитологическое заключение «рак щитовидной железы» на фоне пальпируемого диффузного зоба. Данный метод помогает определить топографию поражения щитовидной железы и функциональную активность отдельных ее частей. Все 4 «холодных» узла, выявленных при сцинтиграфии, соответствовали раку щитовидной железы.
При раке щитовидной железы диагноз подтвержден цитоморфо-логически в 43,3% случаев, дисплазии фолликулярного эпителия I-II степени выявлены в 16,7% случаев, а III степени - в 10%. Однако цитологический метод дает возможность установить диагноз рака щитовидной железы при размере узла от 1 до 4 см в 8 случаях (26,7%), а заподозрить злокачественный процесс в 5 случаях (16,7%). В то же время при размере опухоли до 1 см диагноз установлен у 3 больных (10%), а у 5 (16,7%) не установлен. На наш взгляд, это связано с трудностями технического исполнения биопсии при малых размерах узла и сложностью дифференциальной цитоморфологической диагностики между аденомами и высокодифференцированными формами опухоли. Чувствительность метода пункциониой биопсии составила 76,5%, точность 60%, а специфичность 38,5%.
При плановом послеоперационном гистологическом исследовании выявлены опухоли, имеющие папиллярное строение в 66,7%, фолликулярное строение в 26,7%. Что характерно для регионов зобной эндемии и подтверждено статистическими данными различных авторов.
Срочное гистологическое интраоперационное исследование имело чувствительность 85,7%, а точность 87,5%. Совпадение результатов срочного и планового гистологического исследования отмечено в 75% наблюдений.
Нами установлено, что преобладающей тиреоидной патологией, на фоне которой развивается рак, является узловой зоб - 26,6 % всех случаев в условиях эндемии. В 16,7 % случаев злокачественная опухоль развилась на фоне аденомы и в 16,7 % случаев рак развился на фоне узловой формы аутоиммунного тиреоидита. В то же время, в 40% случаев рак развился без предшествующей тиреоидной патологии, в неизмененной железе.
Необходимо отметить, что ни один из использованных нами методов обследования не обладал достаточной точностью и чувствительностью. Поэтому тактика лечения узловых образований щитовидной железы у детей и подростков должна быть активной, в виде хирурги-
ческого вмешательства, так как любой узел в железе должен рассматриваться как потенциальная злокачественная опухоль.
Мы придерживаемся тактики применения органосохраняющего хирургического вмешательства по экстрафасциальной методике у больных с доброкачественными узловыми образованиями и раком щитовидной железы в молодом возрасте, так как оно позволяет не только сохранить функции гормонального органа при доброкачественом процессе в железе, но и является абластичным вмешательством с точки зрения онкологии. Поэтому в 73,3% случаев при злокачественном процессе в железе нами выполнены операции в объеме гемитиреоидэк-томии с перешейком или гемитиреоидэктомии с перешейком и медиальным отделом противоположной доли.
Расширите хирургического вмешательства в виде различных видов лимфаденэктомий - удаление претрахеальных, паратрахеальных и шейных лимфатических узлов в 20% случаев и шейных в 13,3%, позволяет предупредить отдаленное метастазирование опухоли и раннее распространение процесса.
При доброкачественном процессе в щитовидной железе выполнены субтотальные резекции долей и гемитиреоидэктомии в 18,6% и в 74,4% случаев соответственно. На наш взгляд, такие объемы вмешательств достаточны для профилактики рецидивов узлового зоба и сохранения гормональной функции органа.
Нами прослежены отдаленные результаты лечения у 28 больных (93,3%) раком щитовидной железы. Период наблюдения составил от 4 до 15 лет. Нами проанализирован 1 случай рецидива заболевания и 1 случай отдаленного метастазирования. В то же время, применение онкоэндокринологического подхода в комплексной диагностике и лечении больных раком щитовидной железы в условиях зобной эндемии позволило достичь 100% 10-летней выживаемости и безрецидивное те-чепие заболевания у 96,44% больных.
Наша работа показывает актуальность проблемы диагностики и лечения доброкачественных узловых образований и рака щитовидной железы у детей и подростков в возрасте до 18 лет в условиях зобной эндемии.
Рост заболеваемости раком щитовидной железы требует повышенного внимания со стороны первичного звена при пальпаторном скри-Ш1нге заболеваний щитовидной железы, особенно у девочек-подростков в возрасте старше 15 лет.
В связи с тем, что ни один из известных на сегодняшний день методов диагностики не может с точностью подтвердить или опровергнуть злокачествешгую опухоль в щитовидной железе, любой узел в железе
у детей и подростков должен быть подвергнут органосохраняющему хирургическому вмешательству по экстрафасциальной методике.
ВЫВОДЫ
1. За последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы у детей и подростков в возрасте до 18 лет увеличилась с 0,22 в 1989 году до 0,46 в 1999 году на 100000 детского и подросткового населения. В группе доброкачественных образований заболеваемость увеличилась с 0,22 в 1989 году до 1,10 в 1999году на 100 тыс. детского и подросткового населения. Наибольший рост заболеваемости отмечается в крупных городах (Архангельск, Северодвинск). Увеличение заболеваемости отмечено в возрасте старше 15 лет.
2. Комплексное обследование 73 больных с узловыми образованиями щитовидной железы в условиях специализированного учреждения увеличило выявляемость рака щитовидной железы на доопераци-онном этапе до 43,3%. Точность комплексного обследования, в отличие от методов, применяемых в отдельности, составляет 59,3%.
3. Соотношение гистологических форм «папиллярный» и «фолликулярный» рак как 2,5:1, что подтверждает наличие зобной эндемии в Архангельской области.
4. Любой пальпируемый узел в щитовидной железе у детей и подростков в районе зобной эндемии следует рассматривать как потенциально злокачественный. Всех детей и подростков с узловыми образованиями в железе следует выделять как «группу риска» с возможным развитием рака щитовидной железы.
5. Десятилетний срок наблюдения и в 96,44% безрецидивное течение заболевания свидетельствуют о правильности выбранной нами тактики лечения детей и подростков, больных раком щитовидной железы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Все пациенты в детском и подростковом возрасте с пальпируемыми узлообразованиями в щитовидной железе должны осматриваться эндокринологом, хирургом и онкологом.
2. Больные с пальпируемыми узловыми образованиями в щитовидной железе должны обследоваться комплексно, в условиях специализированного учреждения с применением ультразвукового метода и тонкоиголыюй аспирационной биопсии с целью отбора для хирургического лечения.
3. Хирургическое лечение данного контингента больных должно проводиться в специализированном учреждении с применением орга-носохраняющих методик хирургического вмешательства по экстра-фасциальной методике как одной из мер профилактики рецидива заболевания.
4. Наблюдение данного контингента больных должно осуществляться эндокринологом и онкологом с целью нормализации гормонального статуса и проведения контрольных обследований.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лечение рака щитовидной железы у детей и подростков (в условиях зобной эндемии)/ Снежко О.А., Агеев И.С., Копылов В.И// Материалы конференции по лечению злокачественных опухолей в странах Баренц-региона// Архангельск, 1998. - С.72.
2. Скрининговые методы ранней диагностики рака щитовидной железы у детей и подростков (в условиях зобной эндемии)/ Снежко О.А., Агеев И.С// Сборник тезисов областной конференции эндокри-нологов//Архангельск, 1999. - С.56.
3. Особенности диагностики и лечения рака щитовидной железы у мужчин (по материалам Архангельской области)/ Снежко О .А., Агеев И.С. //Актуальные вопросы тиреоидологии// Выпуск 23. Архангельск, 2000. - С.4.
4. Узловые образования щитовидной железы у детей и подростков (в условиях зобной эндемии)/ Снежко О.А., Агеев И.С.// Экология человека// №1,2004. - С.ХХ.
Приложение 1
Эффективность применения клинического н специальных метолов исследования в дифференциальной диагностике злокачественных н доброкачественных новообразовании щитовидной железы у детей н
подростков
Метод исследования Количество исследований Количество заключений Из них Результаты исследований в %
Всего Нсин-фор-матив-ных Реформа тив-ных Правильных Ошибочных ИП НО лп ЛО ч а т рУ+ рУ-
Клинический 73 - 73 47 26 31 29 3 10 77,1 91,0 82,2 91,2 74,4
Цитологический 73 23 50 29 23 29 30 4 10 74,4 88,2 80,8 87,9 75,0
Ультразвуковой 73 - 73 58 15 22 40 3 8 73,3 93 84,9 88 83,3
Срочное гаггра-операционное гистологическое исследование 8 - 8 - 6 - 1 85,7 100 87,5 100
Комплексное обследование 73 - 73 68 5 35 31 2 5 87,5 94,0 90,4 94,6 86,1
Формат 60x84/16. Бумага писчая № 1. Печать — ризография. Усл. печ. л. 1,04. Заказ 647. Тираж 100.
Лицензия ИД N° 05781 от 07.09.2001. ОГУП «Соломбальская типография» («Солти») 163012 г. Архангельск, ул. Добролюбова, 1.
* - 200 ^
РНБ Русский фонд
2004-4 27387
Оглавление диссертации Снежко, Оксана Андреевна :: 2004 :: Архангельск
Введение. Актуальность проблемы 4 1 .Обзор литературы 1 о 1.1 .Заболеваемость и распространенность узловых образований щитовидной железы у лиц молодого возраста 10 1.2.Этиология узловой тиреоидной патологии у детей и подростков
1.3.Клиническая картина и методы диагностики доброкачественных узловых образований и рака щитовидной железы у больных молодого возраста
1.4.Лечение узловых образований щитовидной железы у детей и подростков
2.Пациенты и методы обследования
3.Результаты собственных исследований 45 3.1.Заболеваемость детей и подростков доброкачественными узловыми образованиями и раком щитовидной железы в условиях зобной эндемии
3.2.Клиническая характеристика узловых образований щитовидной железы у детей и подростков
3.3.Результаты диагностических исследований детей и подростков с доброкачественными и злокачественными узловыми образованиями щитовидной железы '
3.4.Тактика хирургического лечения узловых образований щитовидной железы у детей и подростков 83 3.5.Отдаленные результаты лечения рака щитовидной железы 91 Заключение 94 Выводы 101 Список литературы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИО - истинно отрицательные заключения ИП - истинно положительные заключения JIO - ложно отрицательные заключения ЛП - ложно положительные заключения
PV+ и pV- практическая ценность в диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей РЛУ - регионарные лимфатические узлы РЩЖ - рак щитовидной железы С - специфичность Т - точность
ТАПБ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия УЗИ - ультразвуковое исследование Ч - чувствительность ЩЖ - щитовидная железа
Введение диссертации по теме "Хирургия", Снежко, Оксана Андреевна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
На долю РЩЖ приходится 0,4-2% всех злокачественных новообразований у детей и подростков [27,45,99,100,102,139,140,176]. Тем не менее, заболеваемость РЩЖ за последние 10 лет выросла в 3 раза [5,85,91,98,99]. Отдельные авторы [28,104,106,172] указывают на увеличение числа случаев злокачественных опухолей ЩЖ в детском и подростковом возрасте. В отечественной литературе в последние 10 лет появилось множество работ, посвященных диагностике и лечению узловых образований ЩЖ в детском и подростковом возрасте [28,104,106,172]. В то же время, имеются фундаментальные исследования РЩЖ у детей и подростков 30-летней давности [82]. Изучение литературных данных показало, что проблема ранней комплексной диагностики доброкачественных и злокачественных узловых образований у детей и подростков в амбулаторных условиях в зонах эндемии по зобу остается не до конца решенной. В последние годы возрос интерес практических врачей к пациентам детского и подросткового возраста с узловыми формами зоба, но тактика лечения данной категории больных остается не однозначной. Несмотря на возможность выявления узловых образований ЩЖ при непосредственном осмотре, отмечается высокий процент запущенности РЩЖ среди детей и подростков - до 60 % [28,100]. Поэтому, подавляющее число авторов подчеркивают, что узлы в ЩЖ представляют сложную диагностическую задачу у лиц молодого возраста.
Не получило должного распространения применение методики экстра-фасциального хирургического вмешательства на ЩЖ с целью профилактики рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений в условиях зобной эндемии, где наиболее трудна дооперационная диагностика злокачественных новообразований, в том числе у лиц молодого возраста. Возможности современной медицины позволяют максимально изучить внутреннюю структуру ЩЖ, но сохраняется ряд вопросов, касающихся тактики лечения, в частности, возможности и оправданности выполнения органосохраняющих операций на эндокринном органе у детей и подростков при доброкачественном и злокачественном процессе в железе.
Отсутствие единого мнения об оптимальном диагностическом комплексе при выборе показаний к объему хирургического вмешательства при узловых трансформациях ЩЖ у детей и подростков и послужило основанием для написания данной работы.
Цель работы: изучить заболеваемость и оценить эффективность комплексного обследования узловых образований щитовидной железы у детей и подростков в возрасте до 18 лет и лечение их в условиях зобной эндемии (на примере Архангельской области).
Для ее достижения были поставлены следующие задачи:
1. Изучить заболеваемость доброкачественными узловыми образованиями и раком щитовидной железы у детей и подростков за 20 лет (на примере Архангельской области).
2. Оценить результаты комплексного обследования - клинического и специального (ультразвуковое исследование, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия, радионуклидное исследование ЩЖ, определение ти-реоидного профиля) в диагностике доброкачественных узловых образований и в ранней диагностике РЩЖ у детей и подростков при отборе больных для хирургического лечения в условиях зобной эндемии.
3. Показать эффективность органосохраняющих операций при доброкачественных узловых образованиях и РЩЖ у детей и подростков.
4. Изучить отдаленные результаты лечения РЩЖ у детей и подростков и их социальную реабилитацию.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучена заболеваемость доброкачественными узловыми образованиями и РЩЖ в детском и подростковом возрасте в Архангельской области как в районе зобной эндемии с мультифакторным воздействием внешней среды за 20 лет (в период с 1980 по 1999 гг.). В отличие от имеющихся работ по проблеме РЩЖ в зонах эндемии по зобу, нами показана целесообразность онкоэндокринологического подхода к больным молодого возраста с узловым поражением ЩЖ, то есть применение органосохраняющего хирургического вмешательства по экстрафасциальной методике для эффективной гормональной и социальной реабилитации больных. Определены критерии, в том числе морфологические (цитологические и гистологические), позволяющие выбрать оптимальную тактику лечения конкретного больного. Показана эффективность органосохраняющих операций при узловых трансформациях ЩЖ как одного из методов лечения, обеспечивающих быстрое и полное восстановление функции железы при доброкачественных узловых поражениях железы и низкий процент послеоперационных осложнений и эффективную социальную реабилитацию больных в молодом возрасте.
Разработка онкоэндокринологического подхода в диагностике и лечении к больным в детском и подростковом возрасте с узловыми образованиями ЩЖ в специализированном онкологическом отделении позволит внедрить предложенную тактику в практических учреждениях здравоохранения, расположенных в областях эндемии по зобу.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Изучение заболеваемости у детей и подростков узловыми образованиями ЩЖ на территории Архангельской области за длительный период времени дает возможность врачам практического здравоохранения акцентировать свое внимание на обследовании того или иного контингента больных. По результатам проведенных исследований разработан комплекс диагностических мероприятий, позволяющий повысить точность дооперационной диагностики патологии ЩЖ у детей и подростков. Определены возрастные группы с более высоким риском развития опухолевого процесса.
На практическом материале показана эффективность органосохраняю-щих вмешательств на ЩЖ у лиц молодого возраста как при доброкачественном, так и при злокачественном процессе в железе. На основании данных диспансерного наблюдения за больными оценены 10-летние результаты лечения.
Обоснование онкоэндокринологического подхода к больным данной возрастной группы помогает врачам практического здравоохранения совершенствовать диагностические мероприятия и лечение детей и подростков с узловыми образованиями ЩЖ в полном объеме с минимальными последствиями для дальнейшей жизнедеятельности.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Отмечен рост узловых образований ЩЖ у детей и подростков в условиях зобной эндемии. Среди высокодифференцированных форм опухоли преобладает папиллярный рак, что подтверждает наличие зобной эндемии.
2. Любое пальпируемое узловое образование ЩЖ, определяемое в ходе скринингового обследования, должно рассматриваться как потенциально злокачественное при отборе больных для хирургического лечения.
3. Один из методов хирургического лечения узловых образований ЩЖ у пациентов молодого возраста - это органосохраняющее хирургическое вмешательство по экстрафасциальной методике.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертационной работы используются в отделении опухолей головы и шеи, диспансерном отделении Архангельского областного клинического онкологического диспансера с 1980 года.
Положения диссертации используются для проведения практических занятий и лекций со студентами лечебного, стоматологического и педиатрического факультетов, в процессе преподавания врачам на ФУВ СГМУ с разработкой методических рекомендаций.
Используемые в данной работе методы диагностики (за исключением радионуклидного исследования щитовидной железы) применяются в Архангельской областной детской больнице.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации изложены на областной конференции эндокринологов (сентябрь 1997 года, апрель 1999 года); на обществе хирургов г.Архангельска (октябрь 1999 года); доклад на межкафедральном совещании и заседании проблемной комиссии по педиатрии Северного государственного медицинского университета (октябрь, ноябрь 2000 года); апробация работы и доклад на межкафедральном совещании и заседании проблемной комиссии по хирургии СГМУ (декабрь 2003 года).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 4 работы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 119 листах машинописного формата, иллюстрирована 30 таблицами и 2 рисунками. Состоит из введения, 3 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 114 отечественных авторов и 54 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы у детей и подростков (в условиях зобной эндемии)"
выводы
1. За последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы у детей и подростков в возрасте до 18 лет увеличилась с 0,22 в 1989 году до 0,46 в 1999 году на 100000 детского и подросткового населения. В группе доброкачественных образований заболеваемость увеличилась с 0,22 в 1989 году до 1,10 в 1999году на 100 тыс. детского и подросткового населения. Наибольший рост заболеваемости отмечается в крупных городах (Архангельск, Северодвинск). Увеличение заболеваемости отмечено в возрасте старше 15 лет.
2. Комплексное обследование детей и подростков с узловыми образованиями щитовидной железы при отборе больных для хирургического лечения в условиях специализированного учреждения увеличило выявляемость рака щитовидной железы на дооперационном этапе до 43,3%. Точность комплексного обследования, в отличие от методов, применяемых в отдельности, составляет 90,4%.
3. Соотношение гистологических форм «папиллярный» и «фолликулярный» рак 2,5:1 подтверждает наличие зобной эндемии в Архангельской области.
4. Любой пальпируемый узел в щитовидной железе у детей и подростков в районе зобной эндемии следует рассматривать как потенциально злокачественный. Всех детей и подростков с узловыми образованиями в железе следует выделять как «группу риска» с возможным развитием рака щитовидной железы.
5. При изучении отдаленных результатов все больные пережили 10-летний срок, а в 92,8% случаев выявлено безрецидивное течение заболевания. Это свидетельствует об эффективности выбранной нами тактики лечения больных раком ЩЖ в детском и подростковом возрасте.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Все пациенты в детском и подростковом возрасте с пальпируемыми узлообразованиями в щитовидной железе должны осматриваться эндокринологом, хирургом и онкологом.
2. Больные с пальпируемыми узловыми образованиями в щитовидной железе должны обследоваться комплексно, в условиях специализированного учреждения с применением ультразвукового метода и тонкоигольной аспи-рационной биопсии с целью отбора для хирургического лечения.
3. Хирургическое лечение данного контингента больных должно проводиться в специализированном учреждении с применением органосохраняю-щих методик хирургического вмешательства по экстрафасциальной методике как одной из мер профилактики рецидива заболевания.
4. Наблюдение данного контингента больных должно осуществляться эндокринологом и онкологом с целью нормализации гормонального статуса и проведения контрольных обследований.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Снежко, Оксана Андреевна
1. Абрамова Ф.А., Киселева Т.П. Аутоиммунные процессы при раке щитовидной железы в очаге зобной эндемии// Актуальные проблемы хирургической эндокринологии. Иркутск. М., 1990. - С.4-5.
2. Агамова К.А., Гладунова З.Д., Тихомирова Е.Е. и др. Цитологический метод в срочной операционной диагностике рака различных локализаций// Вопросы онкологии.- 1982.- № 2.- С.92-96.
3. Агеев И.С. Рак и эндемический зоб в Архангельской области// В сб.: Вопросы экспериментальной и клинической онкологии (материалы XVI конференции молодых ученых МНИОИ им.П.А.Герцена). Москва. -1981.- С. 5-7.
4. Агеев И.С. Распознавание рака щитовидной железы в эндемичных по зобу зонах (по материалам Архангельской области)// Вопросы онкологии. -1981.-N 7.- С.74-77.
5. Агеев И.С. Рак щитовидной железы онкоэндокринологическая проблема в условиях зобной эндемии// Архангельск.- 1997г.- 115с.
6. Агеев И.С., Демидов В.П. Онкоэндокринологический подход к раннему раку щитовидной железы в условиях зобной эндемии// Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи. М., 1991.-С.103-106.
7. Агеев И.С., Кузнецова М.Н. Профилактические осмотры и заболевания щитовидной железы// Методические рекомендации (областной отдел здравоохранения г. Архангельска). Архангельск.- 1980.- 25с.
8. Агеев И.С., Кузнецова М.Н. Распознавание ранних форм рака щитовидной железы в эндемических очагах// Методические рекомендации (областной отдел здравоохранения г. Архангельска). Архангельск.- 1980.-32с.
9. Александров Б.К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы// Ярославль; МП «Диабет», 1996.-108с.
10. Александрова Г.Ф., Внотченко С.А. Роль аутоимунных процессов при заболеваниях щитовидной желез// Проблемы эндокринологии.-1980.- №3.- С.78-85.
11. Амирова Н.М., Хмара Н.Ю. Трехэтапная диагностика узловых образований щитовидной железы// Материалы 2 Всероссийского тиреои-дологического конгресса. М.,- 2002.-е. 127.
12. Белобородов В.А. Ультразвуковая допплерография в диагностике опухолей щитовидной железы// Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Иркутск.- 1995. - С.7-8.
13. Белобородов В.А., Пинский С.Б. Спорные и нерешенные вопросы хирургии щитовидной железы// Материалы 4-го Российско-Японского международного симпозиума. Иркутск.- 1998. - С. 17-18.
14. Белобородов В.А., Пинский С.Б., Мясников В.Г. Возможности диагностики и хирургической тактики при опухолях щитовидной железы// Актуальные вопросы онкологии.- Иркутск.- 1998.-е. 17-18.
15. Блинов С.А., Денисов С.А., Шварц А.Н Место тонкоигольной пункционной биопсии в предоперационной диагностике заболеваний щитовидной железы// Актуальные вопросы эндокринологии. — Пермь.- 1997. -С.61-62.
16. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы//М.: Медицина.- 1981. 176с.
17. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы// С-Петербург,-1998.-217с.
18. Брейдо И.С. Метод операции при узловом зобе и раке щитовидной железы// Вестник хирургии.- 1985.- № 5.- С.131-134.
19. Бржезовский В.Ж., Шенталь В.В. Любаев В.Л. Современное состояние проблемы диагностики и лечения медуллярного рака щитовидной железы// Современная онкология.- Т.4.-№3.-2002.-С.27.
20. Болотова Н.В. Эндемичный зоб у детей (этиология, клиника, диагностика)// Автореферат докторской диссертации.-Саратов-1995.-24с.
21. Бронштейн М.Э. Рак щитовидной железы// Проблемы эндокринологии.- 1997. № 6. - С.33-37.
22. Буинов Б.Б. Медико-биологические и хирургические аспекты эндемического зоба// Автореферат докторской диссертации-Иркутск-1994.
23. Валдина Е.А. Хирургическое лечение узловатого зоба//Вестник хирургии.- 1985.-№ ц. С.121-123.
24. Валдина Е.А. Папиллярный рак щитовидной железы (особенности клиники, морфологии и лечебной тактики)// Автореферат докторской диссертации.- 1981 .-24с.
25. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы// Краткое руководство. С-Петербург.- 2001.-36с.
26. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы// М.- 1993.- 223с.
27. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Габаидзе Д.И. и др. Аденомы щитовидной железы диагностические и лечебно-тактические трудности// Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы.- М.,- 2000г.-С.56-59.
28. Внотченко С.Л. и соавт. Тонкоигольная пункционная биопсия и методы визуализации щитовидной железы в диагностике узловых форм зоба// Проблемы эндокринологии.-1993.-т.39.,№6.-с.30-33.
29. Волох Ю.А., Пак В.П. Рак щитовидной железы в регионе эндемического зоба// Вестник хирургии. -1986. № 8.- С. 13-15.
30. Воронецкий И.Б, Чуприна В.П. Спорадический медуллярный рак щитовидной железы// В сб.: Диагностика и лечение злокачественных опухолей головы и шеи.- 1987.- С.75-79.
31. Воронецкий И.Б., Курцева Л.С., Зубовский Г.А. Ультразвуковое исследование щитовидной железы с прицельной диагностической пункцией// Медицинская радиология. 1992. -Т.37. № 2. - С. 22-25.
32. Герасимов Г.А. Влияние ионизирующей радиации на щитовидную железу// Проблемы эндокринологии.-1991.-№4.-с.64-67.
33. Гнатышак А.И. Рак щитовидной железы// Киев.,- 1962.- 176с.
34. Голивец Т.П. Рак щитовидной железы у детей и взрослых Белгородской области в постчернобыльский период// Современная онкология.-2002.-Т.4, -№4, -с. 194-199.
35. Гостимский А.В., Романчишен А.Ф., Иванова Т.В. Клинико-морфологические особенности заболеваний щитовидной железы в детском и юношеском возрасте// Хирургия эндокринных желез. С-Пб., 1995. - С.52-54.
36. Гостимский А.В., Романчишен А.Ф., Пилькевич О .Я. Представляют ли опасность для жизни детей и подростков «кисты» щитовидной железы. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк.- 1998.-С. 69-79.
37. Гоч Е.М. и соавт. Трехэтапная морфологическая диагностика рака щитовидной железы// Хирургия эндокринных желез. С-Пб.,- 1995. -С.54-55.
38. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в России в 1990 году// Вопросы онкологии.- №12.1992.- С.14-13.
39. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Обобщенные показатели состояния здоровья населения России// М.,- ОНЦ РАМН.- 1993.
40. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы// М.,- 1999.- Руководство для врачей.- 50с.
41. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Ди-агносика и лечение узлововго зоба// М., -2001.- Методические рекоменда-ции.-70с.
42. Демидов В.П., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения рака щитовидной железы//Вопросы онкологии.- 1982.- 28.- № 5.- С.70-71.
43. Демидов В.П., Гольберт З.В. Ранний рак щитовидной железы//В кн.: «Ранняя онкологическая патология».- М.,- 1985.- С.112.
44. Демидов В.П., Гольберт З.В., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А. Ранний рак щитовидной железы// Вопросы онкологии.- 1981.- N1. С.9-14.
45. Демидов В.П., Никитина Н.И., Агеев И.С. Опыт цитологической диагностики рака щитовидной железы в эндемичной по зобу области// Вопросы онкологии.- 1983.-№ 10.- С.64-67.
46. Демидов В.П., Сергеев С.А. Ошибки в диагностике и лечении рака щитовидной железы// Вопросы онкологии.- №5.- 1990.- С.568.
47. Демидов В.П. Хирургическое лечение рака щитовидной железы в детском и юношеском возрасте// Методические рекомендации.- М.,-1984.-12с.
48. Демидчик Е.П. Рак щитовидной железы (эпидемиология, диагностика и лечение)// Автореферат докторской диссертации.- М.,-1987.-32с.
49. Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей// М.,- Медицина.- 1996- 208с.
50. Дурнов Л.А., Шароев Т.А., Поляков В.Г. Органосохраняющее лечение перспективное направление развития онкопедиатрии XXI века// Современная онкология.- 2001.-Т.З.-№ 1.-С.43.
51. Жуковский М.А., Николаев О.В., Пинский С.Б. Заболевания щитовидной железы у детей//М.,- Медицина.- 1972. 262с.
52. Зографски С., Эндокринная хирургия// София.,- 1977.- 525с.
53. Золотков А.Г., Сидоров П.И., Подьякова Т.С. Радиационная экология актуальный раздел программы медицинского образования на европейском севере// Экология человека.- 1996.- №2.-С.91.
54. Зубовский Г.А., Саркисян К.Ю., Волохов А.В. Комплексная ультразвуковая и сцинтиграфическая диагностика заболеваний щитовидной железы// Медицинская радиология.- 1986.- № 10.- С.45-52.
55. Зыкова Н.А., Краснова Т.В., Страхова Т.Н. и др. Алгоритм обследования пациентов с узловыми формами нетоксического зобаII Материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса.- М., -2002.-с.140.
56. Иванова Т.И. Рак щитовидной железы в детском и подростковом возрасте// Сборник «Диагностика и хирургическое лечение рака щитовидной железы» Л.,- 1983.-С.15.
57. Ильин А.А., Румянцев П.О. Диагностика и лечение семейного варианта медуллярного рака щитовидной железы/ЯТроблемы эндокринологии 2000.-том 46.-№4.- с. 19-23.
58. Камардин Л.Н., Романчишен А.Ф. Хирургическое лечение узлового зоба// Вестник хирургии.- 1985.- N5.- С.126-130.
59. Камардин Л.Н., Романчишен А.Ф. Итоги 25-летнего опыта в диагностике и лечении РЩЖ// Сборник научных трудов под редакцией проф. Камардина Л.Н. «Диагностика и хирургическое лечение рака щитовидной железы».- Ленинград.- 1983.-245С.
60. Камардин Л.Н., Романчишен А.Ф. Применение органосохраняю-щих операций при раке щитовидной железыII Вопросы хирургической патологии щитовидной железы. Л.,- 1980. - С. 11-111.
61. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков// Пособие для врачей.-М.,- 1999г.-51с.
62. Колесов В.И., Рычкова К.Г. Обоснование радикальных операций при раке щитовидной железы// Вестник хирургии.- 1971.- №8.- С.3-9.
63. Кондратьева А.П. Лучевая терапия злокачественных опухолей// Русский медицинский журнал.-1998.-Т.6.-№10.-с.628-633.
64. Кондратьева А.П. Основные направления современной лучевой терапии злокачественных опухолей// Современная онкология.- 2003.-№2.-Т.5.-С.314.
65. Коняев В.Т., Попов В.Н., Мамонов B.C. и др. Диагностическая ценность ультразвукового исследования у больных с узловыми образованиями щитовидной железы// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск.- 1997. - С.141-143.
66. Котов И.А., Золин В.П., Белыпов В.В. О диагностике и лечении первичных злокачественных опухолей щитовидной железы в эндемическом районе// Вестник хирургии. 1979. - № 12. - С. 11-15.
67. Кузнецов Н.С., Бронштейн М.Э., Шаталова Л.Д. и др. Многоузловой зоб и рак щитовидной железы// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк.,- 1998. - С. 126-127.
68. Кузьмичев А.С. Комплексная диагностика рака щитовидной железы// В сб.: Диагностика и хирургическое лечение рака щитовидной железы.- М.,-1983.- С.49-59.
69. Кустов В.И., Косых Н.Э., Эмеул В.К. и др. Рак щитовидной железы у детей и подростков// Вопросы онкологии.- 1985.- № 2.- С.4.
70. Кутлумуратов А.Б., Юсупов Б.Ю. Частота возникновения рака щитовидной железы в разных этнических группах населения Узбекистана// Онкология.- Т.4-3.- 2002.-С.171-173.
71. Малявский И.Ю. Цитологическое исследование пункционной биопсии как метод морфологической диагностики болезней щитовидной железы//Актуальные проблемы тиреоидологии.-Выпуск 23.- 2000г.- г. Архангельск." с. 14-17.
72. Маслов Н.П. Наш опыт лечения злокачественных новообразований щитовидной железы// Вопросы онкологии.- 1975.- №7.- С. 118-120.
73. Маслов Н.П., Силина И.Г., Заславская М.Г. Злокачественные новообразования щитовидной железы в детском и подростковом возрасте// М.,- 1975.-360с.
74. Матвиенко Е.Г., Горобец В.Ф. Узловой зоб и рак щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в загрязненных радионули-дами районах Калужской области// Вопросы эндокринологии.- 1996.-№5.-С.35-37.
75. Мидцлеворт Ван. JI. Йоддефицитные состояния и рак щитовидной железы (обзор)// Проблемы эндокринологии.- 1992.-№5.-с.56-59.
76. Москалев Ю.И, Стрельцова В.Н Канцерогенное действие ионизирующего излучения в малых дозах// Медицинская радиология. 1986. -№ 5. - С.63-71.
77. Неймарк И.И., Тимошников В.М. О развитии рака щитовидной железы у лиц, проживающих в очаге зобной эндемии// Проблемы эндок-ринологии.-1978.-№3.-с.28-32.
78. Новик В.И., Красильникова JI.A. Результаты цитологической диагностики заболеваний щитовидной железы// Вопросы онкологии.- 1997.-№2.- С.202.
79. Ольшанский В.О., Воронецкий И.Б. Комплексное функциональ-нощадящее лечение больных раком щитовидной железы// В сб.: Диагностика и лечение злокачественных опухолей головы и шеи.-М.,- 1987.-С.79-83.
80. Ольшанский B.O., Воронецкий И.Б., Чуприна В.П. Медуллярный рак щитовидной железы// Хирургия. 1987. - № 9. - С.116-118.
81. Ольшанский В.О., Сергеев С.А., Голубцов А.К. Ошибки в диагностике и лечении рака щитовидной железы// Хирургия эндокринных желез.- С-Пб.,-1997.-с.80-82.
82. Павловский М.П., Можар Р.Д. Клинико-морфологические особенности рака щитовидной железы в регионе эндемического зоба// Вопросы онкологии.- 1991.-№11.- С. 1047.
83. Паршин B.C., Терентьев P.O., Цыб А.Ф. Роль эхографии в диагностике малого рака щитовидной железы (Т1) на дооперационном этапе// Российский онкологический журнал. -1998.-№4.-С.35-38.
84. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи// М., «ДЕ-ЮРЕ».- 1997. 479с.
85. Пачес А.И., Любаев В.Л., Шенталь В.В. и др. Современное состояние проблемы лечения рака щитовидной железы//Вопросы онкологии.- 1998.-том 44.-№5.-С.562-566.
86. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы// М.,- 1995. -370с.
87. Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Белобородов В.А. Опухоли щитовидной железы // Иркутск. 1999. - 320с.
88. Пинский С.Б., Калинин А.П. Рак щитовидной железы в детском возрасте// Педиатрия. 1965. - № 8. - С.78-83.
89. Подвязников С.О. Рак щитовидной железы (клиника, диагностика, лечение)// Современная онкология.- 1999.-Том l.-№2.- С.50-54.
90. Подвязников С.О. Рак щитовидной железы// Русский медицинский журнал. -1998.- Том 6.-№10.- С.658-664.
91. Поляков В.Г., Лебедев В.И. Диагностика, хирургическое лечение и его результаты при раке щитовидной железы у детей// Вопросы онкологии.- 1995.-№2.- С.79.
92. Поляков В.Г., Лебедев В.И., Фалилеев Ю.В., Лебединский А.В. Рак щитовидной железы у детей// Педиатрия.-1987.-№ 11.- С.33-37.
93. Романчишен А.Ф. Клиническое обоснование к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы// Вестник хирургии.-1994.-№1.-с.3-6.
94. Романчишен А.Ф. Основные причины повторных операций у больных раком щитовидной железы// Вестник хирургии. 1998. - № 2. -С.11-13.
95. Романчишен А.Ф., Романчишена Е.С. Ошибки диагностики и лечения хирургических заболеваний щитовидной железы// Современные аспекты эндокринологии. Самара.,- 1994. - С. 192-200.
96. Романчишен А.Ф., Романчишена Е.С. Хирургическая тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций// Проблемы эндокринологии.-1992.-Т.З 8.-№6.-С.27-29.
97. ЮО.Самодов В.А., Малявская С.И., Сибилева Е.Н. и др. К вопросу этиологии зобной эндемии у детей и подростков Архангельской области// Экология человека.- Материалы научно-практической конференции.-1996. -с.42.
98. Симбирцев С.А., Бубнов А.Н., Трунин Е.М. Лечебная тактика при узловой трансформации щитовидной железы// Экология человека.-2000.-№2.-С.35-38.
99. Ю2.Скоробогатов Н.М. Клиника и лечение рака щитовидной железы в детском и юношеском возрасте// Автореф.дис.к.м.н.- М.,- 1982.- 27с.
100. ЮЗ.Старинский В.В. Организация раннего выявления, хирургического лечения и профилактики гормональных нарушений при РЩЖ// Методические рекомендации.- М.,- 1987.-42с.
101. Сибилева Е.Н., Столярова Г.В. Оперативное лечение зоба у детей// Актуальные вопросы эндокринологии.- С-Пт.,- 2000.- С. 188.
102. Сибилева Е.Н., Столярова Г.В., Кухтина Е.А. и др. Оперативное лечение зоба у детей// Врачебная практика.- №23.- Архангельск.- 2000г.-с.26-28.
103. Тарасов С.С. Эффективность цитологической диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы (по материалам Куйбышевского облонкодиспансера)// Вопросы онкологии. 1998. - № 4. - С.468-471.
104. Точилин А.В. Прицельная пункциональная биопсия в диагностике заболеваний щитовидной железы// Вестник хирургии.- 1983.- №10.-С.129.
105. Турабов И.А. Урбанизация и злокачественные новообразования у детей на Европейском Севере// Ребенок и качество его жизни. Тезисы докладов 3-й научно-практической конфкеренции.-Архангельск.-1999.-С. 66.
106. Филатов А.А. Комплексное обследование больных с «холодными» узлами в щитовидной железе// Медицинская радиология.- 1985.- С.34-36.
107. ПО.Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология// М.,-1998.-345с.
108. Ш.Цыб А.Ф., Иванов В.К. Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы// Материалы 1-го съезда онкологов СНГ.- М.,- 1996.- 49с.
109. Цыб А.Ф., Паршин B.C. и др. Определение объема щитовидной железы у здоровых детей и подростков с помощью ультразвукового метода// Педиатрия. 1990.- №5.- С.51-55.
110. З.Шалимов С.А., Федоренко З.П., Гулак JI.O. Структура заболеваемости населения Украины злокачественными новообразованиями// Он-кология.-2001.- Т.2.-№4.-С.149.
111. Шухгалтер И.А., Бойко А.Н., Бурченков Б.И. и др. Диагностика и лечение рака щитовидной железы в условиях отделения эндокринной хирургии// Хирургия.-1987.-№9.-С. 109-116.
112. Abusrewil SS., Mott MG et al. Thyroid function in survivors of cancer// Archives of disease in cyildhood. Vol 64.- P.709-712.
113. Baril D., Le cancer papillare de la thyroide. a propos de 94 cas//Vie med. - 1986. - №28.-P.1233-1234.
114. Beimfohr C., Klugbauer S., Demidchik EP., et al. NTKK1 rearrangement in papillary thyroid carcinomas of children after the Chernobyl reactor accident// Inf. J. Cancer. 1999. - 80(6). P.842-857.
115. Belfior A., Larosa G.L., La Posta G.A. et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules// Am.J.Med.-1992.-Vol.93.-P.363-369.
116. Brennan M.D., Bergstrahl E.J. et al. Follikular thyroid cancer treated at the Mayo clinik// Mayo Clin. Proc.-1991.-V0I.66.-P.11-12.
117. Bruneton J.N., Caramella E., Fenart D. et al. Echographie ultrasonore en temps rul de haute definition des tumeurs du cops thyroide A propos de 379 cas operes// De radiologic.- 1985.-№ 1.- P.59-63.
118. Calbo L., Gorgone S., Palmeri R. et al. Nuclear risk and thyroid neoplasms in infancy// Chir Ital.;- 1997.- Vol 49. -Issue 4-5.- P. 27-9.
119. Caruso D., Mazzaferri EL. Fine-needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodules//Endokrinologist.- 1:194.- 1991.
120. CeccareIli C., Pacini F. et al. Thyroid cancer in children and adolescents// Surg.-1988.-Vol.104.- №6.-P. 1143-1148.
121. Dottorini M.E., Vignati A. et al. Differentiated thyroid carcinoma in children and adolescents//J.Nucl. Med.-1997.-Vol.38.-P.669-675.
122. Flanneri Т.К., Kirkland J.L., Copeland K.C. et al. Papilleiy thyroid cancer: a pediatric perspective// Pediatrics.- 1996 Sep.- Vol 98. -Issue 3.- P. 464-6.
123. Fransilla K.O., Harach H.K. Occult papillary carcinoma of the thyroid in children and young adults. A systematic autopsy study in Finland// Cancer.-1986.- Vol.58.- № 3. P.715-719.
124. Garcangin M.L., Zampi C., Pupi A. et al. Papillary carcinoma of the thyroid. A clinico-pathologic study of 241 cases treated at the universality of Florence. Italy// Cancer.- 1985.-№ 4.-P.805-828.
125. Galanti M.R., Sparen P., Karlsson A. et al. Is residence in areas of endemic goiter a risk factor for thyroid cancer? //Int. J. Cancer.-1995.-Vol.61.-P.615-621.
126. Gerber F.M., Burgi U., Peter H.I. Etiologi and pathogenesis of thyroid odules//Exp.Clin.Endokrinol.-1993 .-Vol. 101 .-P.97-101.
127. Gharib H., Zimmerman D., Goeliner J.R. et al. Fine needle aspiration biopsy: use in diagnosis and management of pediatric disease// Endocr. Pract.-1995.-Vol.l-P.9-13.
128. Heinze E., Roth J., Boerer H. et al. Diagnostic value of eariy and delayed thyroid scintigraphiin the evolution of cold nodules for malignagy// Eu-rop. j. nucl. med.-1986.- №11.- P.413-416.
129. Josefson D. Childhood thyroid cancer rise 10-fold in the Ukraine// BMG.- 1999.-P.19:145.
130. Khurana KK, Labrador E. et al. The role of fine-needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodules in children// Thyroid.- 1999.-Vol.9.-Issue 4.- P.383-6.
131. Kodama Т., Fujimoto V., Obara T. et al. Jusrification of conservative surgical treatment of childhood thyroid cancer// Europ.i.cancer. -1986.- 77.- № 8.- P.799-807.
132. Krenning E.P., Ause 1., Brining H.A. et al. Clinical and radiodiagnos-tic aspects in the evaluation of thyroid nodules with respect to thyroid cancer// Europ. i. cancer.- 1988.- 24.-№ 2.- P.299-307.
133. Lindberg S., Karlsson P., Arvidsson B. Cancer incidence after radiotherapy for skin haemangioma during infancy// Acta Oncol.,- 1995.- Vol 34.-Issue 6.- P.735-41.
134. Lowhagen Т., Jan-Silvester Williams, Lorau Lundell. Aspiration biopsy cytology in diagnosis of thyroid cancer// World journal of surgery.-1981.-№5.-P.128.
135. Mazzaferri E.L. Management of solitari thyroid nodule// N Engl J Med.-1993-Vol.328-P.553-559.
136. Mazzaferri E.L. Thyroid carcinoma: papillary and follicular// Endok-rine tumor. Cambridge., MA, Blakwell scientific pablications,- 1993. -P.278-333.
137. Mazzaferri E.L. Thyroid cancer in thyroid nodules: finding a needle in the haystach// Am J Med.-1002.-P. 93:358.
138. Middlevort L.V. Йодцефицитные состояния и рак щитовидной железы// Проблемы эндокринологии.-1992.- Т.38.-С.23-25.
139. Mondesert С., Armand D., Wuillard P. et al. Prognostic des cancer thyroidiens extracapsularies operes// Ann. chir. -1988.- 34.7.- P.453-559.
140. Muller N., Cooperberg P., Suen K. et al. Needle aspiration biopsy in cystic papillary carcinoma of the thyroid// Amer. i. roeutgenol.- 1985.- 144.- № 2. P.251-253.
141. Nemec J., Zamrazil V., Pohunrova D. et al. Thyroid cancer some new developments in diagnostic and biology of these tumors// Radiobiol.-Radiother.-1987.-Vol.28.-№5.-P.702-704.
142. Nikiforov Y.E., Gnepp D.R., Fagin J.A. Thyroid lesion children and adolescents after the Chernobyl disaster: implication for the study of radiation tumorigenesis//J.Clin.Endocrinol.Metab.-1996.-Vol. 81 .-P.9-14.
143. Nikiforov Y.E., Fagin J.A. Risk factors for thyroid cancer// Trends. Endocrinol.Metab.-1997.-Vol.8.-P.20-25.
144. Nikiforov Y.E., Heffes C.S., Korzenko A.V. et al. Characteristics of follicular tumors and nonneoplastic thyroid lesion in children and adolescents exposer to radiation as a results of the Chernobyl diseaster// Cancer.-1995.-Vol.76.-P.900-908.
145. Panasiuk G. Epidemiologic and clinical evaluation of thyroid cancer in children from the Gomel region (Belarus)// World J Surg.- 1996 Sep.- Vol 20. -Issue 7.- P.867-71.
146. Parlowsky Т., Bucsky P., Hof M. et al. Malignant endocrine tumors in childhood and adolescence results of retrospective analysis// Thyroid. 1999.- Vol.9.- Issue 5.- P.401-8.
147. Preston-Martin S., Bernstein L., Pike M.C., Maldanado A.A. et al. Thyroid cancer among young thyroid disease and pregnansy history// Brit. I. cancer.- 1987.- 55.-№ 2.- P.191-195.
148. Raab SS., Silverman JF. Pediatric thyroid nodules: disease demo-graphicsand clinical management as determined by fineneedle aspiration biopsy// Pediatrics. 1995.-Vol 95.- Issue 1.- P.46-9.
149. Reid W., Mangano J. Thyroid cancer in the United States sine accident at Chernobyl// BMG.- 1995.- P.311:511.
150. Sampson R.J., Key C.R., Buncher C.R.//J.A.M.A.-1969.-Vol.209.-P.65-70.
151. Samuel A.M., Sharma S.M. Differentiated thyroid carcinomas in children and adolescents// Cancer.-199l.-Vol.67.-P.2186-2190.
152. Same D.H., Schneider A.B. Evaluation and management of patients exporsed to childhood head and neck irradiation// Endocrinologist-1995.-Vol.5.- P.304-307.
153. Schlumberger M., Pacini F. Thyroid tumors// Nucleon, Paris.-1999.-P.l-317.
154. Schlumberger M., De Vathaire F., Travagli J. Et al. Differentiated thyroid carcinoma in childhood: long-term follow-up of 72 patients// J. Clin. Endocr.-1987.-Vol.65 .-№6.-P. 1088-1094.
155. Schneider A.B., Pinsky S., Bekerman C. et al. Characteristucs of 108 thyroid cancer detected bi screening in a population with a history of head and neck irradiation// Cancer.- 1980.- 46.-№ 5.- P. 1218-1227.
156. Scott M.D., Crawford J.D. Solitary thyroid nodules in childhood// Pediatrics.-1976.-58.- P.521-525.
157. Simon R. Overviews of randomized clinical triads can-cer//Treatm.kep.-1987.- 71.- №1.- P.3-5.
158. Stern Y., Segal K., Medalia O. et al. DNA ploidy in papillary carcinoma of the thyroid gland in children and adolescent// Int J Pediatr Otorhi-nolaeyngol.- 1998.- Nov 15.- Vol 46 Issue 1-2.- P.67-70.
159. Sykes AJ. Carcinoma of the thyroid in children: a 25-year experience// Med Pediatr oncol.- 1997.- Vol 29.- Issue 2.-P.103-7.
160. Takahashi H. et al. Клиническая оценка дигностического метода для узлового зоба// Jfn. J. Cancer Clin.-1983.-Vol.29.-№12.-P.1392-1397.
161. Viswanathan К., Gierlowski T.C., Schneider A.B. Childhood thyroid cancer. Characteristics and long-term outcome in children irradiated for benign conditions of the head and neck// Arch. Pediatr. Adolosc. Med.-1995.-Vol.148.-P.260-265.119
162. Wall R., Meybier H. Coexistence of hyperthyroidism and thyroid cancer// World, i. surg.- 1982.-№ 6.- 4.- P.385-389. Discuss 390.
163. Zimmerman D., Hay I., Gough T. et al. Papillari thyroid carcinoma in children and adults: long-term follow-up of 1039 patients conservatively treated in one institution during three decades// Surgery.-1988.-Vol.104.- №6.-P.1157-1166.