Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности хирургической тактики при сочетанных осложнениях гастродуоденальных язв

702G

На правах рукописи

Стрелков Александр Александрович

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ СОЧЕТАВШИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14 00 27 - хирурга»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН 2008

САРАТОВ - 2008

003447026

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшею профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

НаучпыЗ руководитель:

Офвцвальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Толстокорое Александр Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрии Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор С гароконь Паве а Михайлович

Ведущая ор! аившцвя: Государственное образовательное учреждение

высшего профессиональною образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится >,■ 2008 г в /3

часов на заседании диссертационного совела Д 208 094 01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава (410012, г Саратов, ул Б Казачья, 112)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава

Автореферат разослан ч/^'»

года

/

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Во всем мире язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ятястся широко распространенным заболеванием По мнению ведущих гастроэнтерологов, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему для многих экономически развитых сгран, поскольку количество больных этим недутом в них достигает 3% от численности взрослого населения (Кузин М И, 2001, Панцырев Ю М с соавт, 2003, Гостищев В К, Елисеев М А, 2004, Chang Т М et al, 2001,1 sugata К et al, 2001, и др)

Широкий арсенал современных эффективных медикаментозных средств различных спектров действия обеспечил успех лечения у подавляющего большинства больных язвенной болезнью В этой связи во многих странах сложилась определенная закономерность - заметно уменьшилось количество плановых операций, однако количество осюжиепий в виде перфораций, кровотечений, стенозов и пенетраций увеличилось, соответственно заметно возросло и количество экстренных операций (Ермолов А С с соавт , 2004, Жерлов Г К с соавт, 2005, Nug Е К et al, 2000)

Тяжелое, угрожающее жизни осложнение в виде перфорации язвы продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной бо-лезш! желудка и двенадцатиперстной кишки Количество операций на протяжении последних десятилетий сохраняется на уровне 7,5-13,0 на 100000 человек, а летальность уже многие годы составляет 5-7% (Борисов А Е с соавт, 2003, По-ташев JIBc соавт, 2005, Совцов С А с соавт, 2007, Sanes С , 2000, Hilla kivi Т et al, 2000)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в 16-23% случаев осложняется кровотечением, что составляет 42-47% всех острых гастроинте-стинальных кровотечений Актуальность проблемы лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями, в первую очередь, определяется высоким уровнем общей летальности, которая достигает 10-14% (Шапкин Ю Г с соавт, 2002, Тверитцева Л Ф с соавт, 2003, Ефименко Н А с соавт, 2004, Seves I et al, 2002, Charch N, Palmer К , 2003)

По данным отечественных и зарубежных хирургов, занимающихся проблемой лечения больных язвенными пилородуоденальными стенозами, частота их варьирует от 10 до 63,5%, составляя в среднем 15-30% Среди других осложнений язвенной болезни стеноз является показанием к хирургическому лечению

з

у 45-84% больных Послеоперационная летальность при этом в 1,5-2 раза выше, чем при неосложненной дуоденальной язве (4-5%) Стеноз является причиной смерти 11-13% больных, умерших от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Средний возраст пациентов при этом составляет 44 года (Ку-быщкин В А , Козлов И А , 2003, Кузин Н М с соавт, 2003, ВгапсЬтаЛе в е1 а1, 1999, А(1ас1и У е1 а!,2000)

Из осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки особое место занимает пенетрация язвы в соседние органы и анатомические образования Пенетрация гастродуоденальных язв является одним из частых и тяжелых осложнений этого заболевания Частота пенетрации язв по отношению к другим осложнениям язвенной болезни составляет от 30 до 50% случаев Пе-нетрирующая язва отличается упорством и тяжестью клинического течения, что, соответственно, отражается на результатах оперативного лечения Пенет-рирующие язвы у большинства больных (60-70%) сопровождаются острыми кровотечениями или Рубцовыми стенозами пилород\одеиального канала. Нередко встречается сочетание трех вторичных осложнений пенетрация, кровотечение, стеноз (Жерлов Г К с соавт, 2003, Пугаев А В с соавт, 2003, Казымов И Л с соавт, 2008, ВеугоиЬ МI ег а1, 2005)

На фоне увеличения количества больных с осложненным течением язвенной болезни заметно увеличилось и количество сочетанных осложнений (Курбанов В К , 1999, Толстокорое А С с соавт, 2005, 2006, Черноокое А И с соавт, 2007) Множественные осложнения чаще встречаются при локализации язвы в выходном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки, при этом продолжительность заболевания и секреторная функция желудка не оказывают существенного влияния на развитие сочетанных осложнений (Василенко В X, Гребнев А А , 1981)

Вопросы выбора сроков и объема операций при острых осложнениях язвенной болезни обсуждались хирургами неоднократно, что позволило определить их наиболее рациональные оптимальные варианты Проблема же выбора оптимальных сроков и объема оперативного лечения больных с сочетанными осгрыми осложнениями чрезвычайно важна и, к сожалению, далека от разрешения

Цель исследования

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с острыми сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Задачи исследования

1 Изучить особенности клинических проявлений сочетанных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом их влияния на тяжесть состояния больного

2 Разработать классификацию сочетанных осложнений на основании превалирующих клинических проявлений каждого из них

3 Выработать рациональную хирургическую тактику у больных с острыми сочетанными осложнениями язвенной болезни Определить критерии для выбора оптимального варианта операции в зависимости от клинических проявлений сочетанных осложнегаш

4 Провести сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического лечения больных с острыми сочетанными осложнениями гастродуоде-нальных язв в группах больных с ограниченными и расширенными показаниями к радикальным операциям

Научная новизна исследования

Впервые предложена классификация сочетанных острых и хронических осложнений язвенной болезни жетудка и двенадцатиперстной кишки

Определены принципы выбора оптимального варианта операции у больных с острыми сочетанными осложнениями язвенной болезни в зависимости от влияния каждого из них на тяжесть состояния больного

На большом клиническом материале изучены особенности взаимоотяго-щающего развития сочетанных осложнений гастродуоденальных язв, влияющие на выбор оптимальных сроков операции

Выявтены критерии, позволяющие обоснованно расширить показания для выполнения радикальных методов операций у больных с острыми сочетанными осложнениями язвенной болезни

Проведена сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями гастродуоденальных язв после выполнения органосохраняющих и резекционных методов операций

Практическая значимость работы

Применение предложенной классификации сочетаний основных и сопутствующих осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет определить принципы выбора оптимального варианта операции индивидуально у каждого больного

Полученные данные исследования позволили выявить пути улучшения непосредственных результатов хирургического лечения больных с острыми со-четанными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Предложенная индивидуализированная хирургическая тактика у больных с сочетанными осложнениями, основным из которых была перфорация, позволила снизить летальность на 5%, а после основного осложнения в виде кровотечения — на 10%

Положения, выносимые на защиту

1 Множественные осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются в виде сочетания двух и более осложнений, одно из которых является основным, а остальные — сопутствующими

2 Обоснованное расширение показаний к радикальным операциям у больных с сочетанными осложнениями гастродуоденальных язв не приводит к увеличению количества ранних послеоперационных осложнений и позволяет снизить послеоперационную летальность

Реализации и апробация работы

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы Областной клинической больницы г Саратова, МУЗ ГКБ № 8 г Саратова и применяются в учебно-методической работе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Основные результаты диссертационной работы были опубликованы в научных статьях Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006 г)

Диссертация апробирована на межкафедралыгой конференции сотрудников кафедр хирургии ФПК и ППС, общей хирургии, кафедры-клиники хирургии СВМИ и Саратовского областного научно-практического общества хирургов

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы

Работа иллюстрирована 30 таблицами и 7 рисунками Список литературы содержит 207 источников, из них 112 отечественных и 95 иностранных

Объект н методы всследовапия

Характеристика клинических групп больных

Исследовательская работа проводилась в клинике хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 361 больного с различными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

В основную группу вошли 184 больных, оперированных в период с 2000 по 2007 гг Показания к операции и выбор ее оптимального метода производились у этих больных с учетом клинических особенностей каждого из сочетан-ных осложнений

В группу сравнения вошли 177 больных, оперированных в период с 1995 по 1999 гг Хирургическая тактика у них определялась стремлением к выполнению органосохраняющих операций, направленных на ликвидацию лишь остро развившегося осложнения

Настоящая работа направлена на изучение массового явления, поэтому дчя определения минимального числа наблюдений за больными с целью получения статистически достоверных результатов нами были произведены расчеты по упрощенной формуле, приводимой Э А Шульманом с соавт (1967), определяющей необходимое число замеров как n = (r/R), где R - допустимое расхождение между данными эксперимента, г - фактическое расхождение между наблюдаемыми величинами Допустимое расхождение в медико-биологических

исследованиях считается пятипроцентным, поэтому R = 0,05 Уровень значимости для медико-биологических исследований должен составлять 0,95, поэтому п = (0,95/0 05)2 = 361

Следовательно, взятое для исследования суммарное число больных 361 является достаточным для получения статистически достоверных резучьтатов с точностью 95% Все сведения об этих больных занесены в базу данных, составленную в программе Statistica 6 0 (USA, 2000)

В основной группе мужчин было 149 (81%), женщин - 35 (19%) В группе сравнения соответственно - 141 (80%) и 36 (20%)

Таким образом, выделенные группы были сопоставлены по этим показателям Возраст больных колебался от 21 до 74 лет

Группа сравнения была сформирована методом случайной выборки, ограничение которой составили лишь возрастной интервал и характер осложнений, соответствующих больным основной группы Сравнение этих показателей по полу и возрасту свидетельствует об их сопоставимости В основной группе наиболее распространенным компонентом сочетаемых осложнений явилось кровотечение, у 53 больных оно возникло в совокупности с пенетрацией, у 26 -с пенетрацией и стенозом, у 47 - с перфорацией и у 2 - с малигнизацией Отдельно следует выделить группу больных, ведущим компонентом осложнений у которых явилась перфорация язвы Помимо сочетания ее с кровотечением, у 23 больных это осложнение возникло на фоне стеноза, у 2 - пенетрации и стеноза, у 7 больных на операции были обнаружены перфорации краев гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и малый сальник, у одного больного была выявлена малигнизация

Количественная оценка сочетанных осложнений у больных в зависимости от превалирующего компонента приведена в табл 1

Таблица 1

Характер сочетанных осложнений у больных обеих групп

Основное осложнение Сопутствующее осложнение Основная группа N=184 Группа сравнения п=177

Кровотечение 47 43

Стеноз 23 21

Перфорация Пенетрация 7 9

Пенетрация и стеноз 2 3

Малигнизация 1 2

Пенстрация 53 59

Кровотечение Пснетрация и стеноз 26 21

Стеноз 23 18

Малигнизация 2 1

Клинические, лабораторные н инструментальные методы обследования больпых

Больных основной группы и группы сравнения обследовали по единой схеме, которая включала стандартную оценку жалоб, общего состояния, гемодинамики, оценку состояния органов грудной и брюшной полостей, мочевыде-лительной системы

Для количественной оценки тяжести состояния больных с раз тачными формами перитонита использовали индекс Мангейма

Эндоскопическую оценку кровотечений проводили по классификации Forrest J et al (1974)

При описании язв желудка была испочьзована классификация Н D Johnson (1965)

Оценку степени кровопотери у больпых с язвенными кровотечениями проводили по данным лабораторных (количество эритроцитов, гемоглобин, ге-матокриг), физикальных (пульс) и инструментальных (артериальное давление) методов обследования по классификации А И Горбашко (1974)

В целях прогнозирования рецидива кровотечения выделяли клинические и эндоскопические критерии вероятности его развития, к которым относим

- ликвидацию язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки,

- язву субкардиального отдела желудка,

- рыхлый тромб, покрывающий язву,

- диаметр язвы более 1см,

- тяжелую степень кровопотери,

- А/Д (систолическое) менее 100мм рт ст,

- возраст более 50 лет,

- язвенный анамнез более 1 года,

- наличие кровотечения в анамнезе

Сочетание трех признаков и более свидетельствует о нестабильном гемостазе и развитии предрецидивного синдрома

Момент перфорации сопровождался у наших больных классической триадой признаков

- кинжальная богсъ (94%),

- доскообразное напряжение мышц живота (91,5%),

- предшествующий язвенный анамнез (88%)

Принятый в клинике алгоритм обследования больных с подозрением на перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки предполагает обязательное выполнение рентгенологического исследования и фиброгастродуоцено-скопии

Обзорная рентгенография брюшной полости позволила выявить свободный газ под куполом диафрагмы у 44 наших пациентов (77,2%) В сомнительных случаях прибегали к пневмогастрографии, при этом свободный газ определялся в 89% наблюдений

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз, дать точную локализацию язвы и ее размеры, обнаружить сочетанные осложнения Если после эндоскопического исследования сохранялись какие-то сомнения в факте перфорации язвы, то прежде чем выполнять лапароскопию, вновь повторяли рентгенологическое исследование, при этом свободный газ под диафрагмой был выявлен уже у 55 наших больных (96,5%)

Степень или стадии стеноза оценивали по совокупности результатов клинических, рентгенологических, эндоскопических методов обследования

У трети ботьных с пенетрирующей язвой отмечались общие признаки воспаления субфебрильная температура, лейкоцитоз, ускорение СОЭ

При рентгенологическом исследовании язвенная ниша, как правило, имела правильную коническую форму, контуры ее были нечеткими, неровными, нередко отмечалась трехслойность содержимого ниши, отсутствие ее смещае-мости и признаки значите тьного уплотнения окружающих тканей, а также длительная задержка бария в язвенном кратере Пенетрирующая язва при эндоскопическом исследовании чаще имела круглую форму, гтубокий обрывистый кратер, его края (вследствие выраженного воспалите тьного процесса) обычно высокие в виде вала, четко отграниченного от окружающей слизистой оболочки Из 184 больных основной группы у 3 при гистологическом исследовании была выявлена малигнизация язвы желудка

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В работе изучены результаты хирургического лечения двух групп больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни, характеристика которых была приведена выше

Из большого количества клинических факторов, вчияющих на выбор наиболее рационального варианта операции у этой категории больных, мы выбрали 5, главным образом влияющих на определение оптимального метода хирургического вмешательства

- длительность язвенного анамнеза,

-диаметр воспалительного инфильтрата,

- классификация кровотечения по J Forrest,

- степень тяжести кровонотери по А И Горбашко,

- распространенность перитонита,

- характер экссудата брюшной полости

Применительно к изолированным осложнениям гастродуоденальных язв эти факторы однозначно ориентируют хирурга в принятии общепринятого стандартного метода лечения

Между тем, при сочетанных осложнениях язвенной болезни стандартный подход к выбору сроков и объема операции не может трактоваться однозначно

Для объективною решения этих вопросов все осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки мы разделяем на основные и сопутствующие

К основным осложнениям мы относим острые осложнения, возникающие внезапно и представляющие опасность для жизни больного, - это перфорации и кровотечения К сопутствующим относятся осложнения, возникшие в результате рецидивирующего течения заболевания и представляющие опасность для здоровья больного - это пенетрация, стенозы и малигнизации (табл 2)

Таблица 2

Классификация сочетанных осложнений гастродуоденальных язв

Основные осложнения Сопутствующие осложнения

Перфорация Пенетрация

Кровотечение Стеноз

Малигнизация

Определяют тяжесть состояния больного и сроки операции Дополняют оценку тяжести состояния больного и опредечяют оптимальный объем операции

Тяжесть состояния больных с сочеганными осложнениями гастродуоде-нальны\ язв главным образом зависит от клинических проявлений основных осложнений При перфорации - от распространенности перитонита и характера экссудата брюшной полости, при кровотечении - от темпа кровотечения и степени кровопотери Именчо этими критериями руководствуется хирург, определяя показания к операции и ее объем Сопутствующие осложнения в виде пе-нетрецнп, стеноза и матигаизации на тяжести состояния больного отражаются незначительно, однако в большей степени влияют на выбор наиболее оптимального варианта операции индивидуально для каждо! о больпого

Руководствуясь предлагаемой классификацией среди больных основной группы, в первую очередь, мы выделили пациентов с двумя острыми осложнениями - перфорацией и кровотечением При гаком сочетании основным осложнением следует считать перфорацию язвы, так как показания к экстренной операции при любом характере кровотечения - это аксиома хирургии Объем же экстренной операции в этом случае должен определяться с обязательным учетом сопутствующею осложнения в виде кровотечения Естественно, что при сочетании перфорации с пенетрацией, стенозом и малтнизацней хирургическая тактика определяется идентично (табл 3)

Таблица 3

Виды сочетанных осложнений в обеих группах больных

Основное осложнение Сопутствующее осложнение Количество больных

Группа сравнения, п = 78 Основная группа, п = 80

абс % абс %

Перфорация Кровотечение 43 55,1 47 58,7

Стеноз 21 26,9 23 28,7

Пенетрзция 9 11,5 7 8,8

Пенетрация и стеноз 3 3,8 2 2,5

Малигнизация 2 2,6 1 1,25

Итого 78 100 80 100

Таким образом, среди наших больных было 158 четовек, у которых основным осложненном явилась перфорация

У этой категории больных воспалительные изменения в области язвы были выражены в большей степени при сочетании перфорации с пенетрацией, а также с пенетрацией и стенозом Воспалительный инфильтрат у них занимал заднюю и часть передней стенок пилородуоденальной зоны

При оценке характера кровотечения мы использовали классификацию J

Forrest

Характер перитонита, безусловно, определяет выбор метода экстренной операции По распространенности у 42 больных основной группы во время операции был констатирован местный перитонит, у 38 - распространенный По характеру содержимого в брюшной полости у 46 больных был выявлен серозно-фибринозный перитонит, у 34 - фибринозно-гнойный

При изолированной перфорации язвы вопрос выбора наиболее рационального метода операции имеет стандартное решение - иссечение перфора-тивной язвы и ушивание В то же время, принимая во внимание наличие сопутствующих осложнений, такой объем операции при некоторых сочетаниях будет явно неадекватным Для решения поставленных задач в первую очередь следует рассмотреть принципы выбора оптимального объема операции у больных с двумя остроразвившимися осложнениями - перфорации и кровотечения У 16 человек перфорация и кровотечение возникли одновременно У 31 больного кровотечение возникло на 2-9-е сутки после экстренной операции по поводу перфоративной язвы У больных с «зеркальными» язвами двенадцатиперстной кишки язпешшй анамнез составлял более 5 лет, а воспалительный инфильтрат достигал 3 см в диаметре Эти изменения требовали выполнения больным резекционных методов операции Решающим факюром в выборе объема операции является интраоперационная интерпретация перитонита

С учетом этих критериев больные с перфоративными язвами были разделены на две группы В первую группу вошли 35 больных, итраоперационная оценка перитонеальных явлений у которых позволяла выполнить радикальную операцию В силу необходимости выполнения радикального вмешательства мы руководствовались, в первую очередь, не временными показателями, ограниченными 6 часами с момента перфорации, а характером воспалительных изме-ьений брюшной полости

Поскольку экссудат у ботыпинства наших больных и через 6, и через 12 часов после перфорации имел серозно-фибринозный характер, мы расширили временной диапазон до 11 часов Расчет индекса Мангейма у этих больных составил 19,1 + 0,7 балла При сочетании перфорации и кровотечения единственно возможным методом радикальной операции является резекция же'гудка У 7 больных с «зеркальными» язвами двенадцатиперстной кишки она была выточ-нена в объеме антрумэктомии с селективной ваготомией, у 2 больных с перфо-ративной язвой двенадцатиперстной кишки и кровотечением из язвы желудка -классическая резекция 2/3 желудка с термино-латеральным гастродуоденаль-ным анастомозом

У 5 больных перфорация язвы сочеталась с пенетрацией, у 2 - с пенегра-цией и стенозом Наряду с антрумэктомиямн больным выполнялись резекции желудка

У 19 больных во время операции была выявлена перфорация язвы в сочетании со стенозом шиородуоденального канала Всем больным была произведена стволовая вагогомич с пилоропластикой по Джадду Лишь в двух случаях с выраженными Рубцовыми изменениями в области пилородуоденального канала была произведена антрумэюомия с селективной ваготомией

Из 35 больных этой 1-руппы осложнения в постеоперационном периоде разгились у 5 человек, что составило 14,3 %, у 4 больных они носили воспалительный характер, у 1 больного развились эвакуаторные расстройства

Умерли 2 больных, летальность - 5,7%

Паллиативные операции были выполнены 45 больным Индекс Мангейма составил у них 26,4 + 0,9 балла У 38 из них перфорация сочеталась с кровотечением

Особо следует отметить группу больных из 31 человека, кровотечение у которого возникло от 2 до 9 суток после операции по поводу перфоративной язвы

У 19 больных '(зеркальные» язвы были обнаружены еще во время первой операции, наличие второй не осложненной на момент операции язвы явитесь показанием для выполнения иссечения перфоративной язвы и пилоропластики со стволовой ваготомией У 12 больных кровотечение возникло из не диагностированных во время первой операции язв Повторно в экстренном порядке мы были вынуждены оперировать 4 больных У 27 человек повторной операции удалось избежать Кровотечение у них бы то остановлено эндоскопически

После паллиативных операций осложнения в послеоперационном периоде развились у 10 человек (21,7%), умерли 4 больных, летальность составила 8,7% Среди этих больных у 8 человек осложнения носили воспалительный характер У 2 человек после иссечения перфоративной язвы и прошивания кровоточащего сосуда в язве на 3 и 4-е сутки после операции возник рецидив кровотечения Оба больных погибли

В группу сравнения вошли 78 человек Ретроспективный анализ историй боле ши показал, что радикальные варианты операций были возможны у значительно большего числа больных, однако они были выполнены только у 21 пациента, более того, резекционные методы использовались у 6 больных

Ранние послеоперационные осложнения среди бочьных группы сравнения встречались у 22 человек, что составило 28,2 % У 2/3 больных осложнения носили воспалительный характер, у 1/3 больных это был рецидив кровотечения Умерли 12 больных У 6 из них причиной смерти явился рецидив кровотечения

Сравнительная характеристика результатов лечения в двух группах больных отчетливо показывает преимущества тактики радикальных вмените тьств (табл 4)

Табчица 4

Сравнительная характеристика ранних осложнений в обеих группах больных

Исследуемая группа

Осложнение 1-я группа (п = 80) 2-я группа (п = 78)

абс % абс % Р

Острый 2 2,5 2 2,56 Р>0,05

панкреатит

Рецидив 2 2,5 8 10,26 Р<0,05

кровотечения

Несостоятельность 2 2,5 2 2,56 Р>0,05

швов

Некупирующийся 8 10 9 11,53 Р>0,05

перитонит

Эвакуаторные расстройства 1 1,25 3 3,84 Р<0,05

Итого 15 18,75 24 30,76 Р>0,05

При сочетании перфорации и кровотечения в основной группе больных было выполнено 9 радикальных операций, в фуппе сравнения лишь 2 При этом рецидив кровотечения, приведший к гибели больных, возникал у больных 2-й группы более чем в 2 раза чаще Количество же воспалительных изменений в обеих группах было примерно одинаковым и не находилось в прямой зависимости от объема произведенной операции

Примените этой тактики позволило снизить количество осложнений на 12% и летальность на 7,9% (табл 5)

Таблица 5

Причины летальных исходов

Причины Исследуемая группа

летальных 1-я группа (п = 80) 2-я группа (п = 78) Р

исходов абс % абс %

Панкреонекроз 1 1,25 2 2,56 Р>0,05

Рецидив кровотечения 2 2,5 6 7,69 Р<0,05

Несостоятельность швов 1 1,25 2 2,56 Р>0,05

Некупирующийся перитонит 2 2,5 3 3,84 Р>0,05

Итого 6 8,75 13 16,66 Р>0,05

У больных с гастродуоденальными язвами кровотечение является наиболее грозным и опасным для жизни осложнением В значительно большей степени ситуация осложняется при возникновении кровотечения на фоне других осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

В клинике проперированы 203 таких пациента У 99 больных группы сравнения хирургическая тактика и выбор способа операции определялись оперирующими хирургами индивидуально и зависели от его опыта и технических возможностей У 104 больных основной группы хирургическая тактика и выбор способа операции определялись с учетом характера кровотечения, состояния больного и местных патологических изменений в гастродуоденальной зоне

Для окончательного решения вопроса об объеме операции индивидуально у каждого больного мы принимали во внимание 3 критерия

-Характер и масштаб воспалительных изменений в области язвы, -Характер кровотечения по классификации S Forrest, - Степень тяжести кровопотери по А И Горбашко

При определении показаний к экстренной и срочной операции мы руководствовались стандартными общепринятыми принципами и выполняли их больным с профузным кровотечением, продолжающимся капиллярным кровотечением на фоне кровопотери тяжелой степени, рецидивом кровотечения и больным с предрецидивным синдромом

В экстренном порядке были прооперированы 28 больных Главная задача экстренной операции - спасение жизни больного Основной угрозой для жизни у этих больных является острая кровопотеря, особенно сложно коррегируемая при рецидиве кровотечения Следовательно, не менее важной задачей является предотвращение рецидива кровотечения, что может обеспечить только радикальное хирургическое вмешательство

Большинству больных в экстренном порядке было произведено радикальное вмешательство (60,7%) У 11 больных радикальные вмешательства в связи с тяжестью состояния выполнить не удалось

В срочном порядке были прооперированы 30 больных Показанием к операции у них послужило состояние нестабильною гемостаза

Превентивное хирургическое лечение у больных с состоявшимся кровотечением и высокой степенью риска его рецидива выполняли после коррекции витальных функций организма в сроки от 12 до 48 часов Интенсивная предоперационная подготовка проводилась в условиях отделения реанимации Радикальные вмешательства были выполнены 21 больному (70%)

В отсроченном периоде были прооперированы 46 больных После интенсивной терапии в отделении реанимации в течение 3-5 дней у них восполнялась кровопотеря, стабилизировалось общее состояние, эндоскопическая оценка по классификации J Forrest соответствовала F-Ш В таком состоянии больного переводили в гастроэнтерологическое отделение, где продолжалась антисекреторная, эрадикационная и общеукрепляющая терапия Через 2-3 недели больного переводили в хирургическое отделение для оперативного лечения

Всем больным были выполнены радикальные операции У 21 больного -в виде классической дистальной резекции желудка, у 25 - антрумэюомии с селективной ваготомией

Таким образом, анализ проведенного материала показывает, что подавляющему большинству больных (84 человека, 80,8%) были выполнены радикальные операции

Дилемму между минимальным риском операции и максимальной надежностью окончательной остановки кровотечения мы решали в пользу радикальных вмешательств, доля которых у больных, оперированных в экстренном порядке, составила 60,7%, в срочном порядке - 70%, отсроченном - 100% Анализ ближайших результатов операций убедил нас в правильности выбора

Проводимое в течение суток медикаментозное лечение у наших больных позволило стабилизировать их состояние и увеличить долю радикальных вмешательств на 10%

Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 22 больных основной группы, что составило 21,2% Умерли 10 больных Летальность составила 9,6%

В группу сравнения вошли 99 больных, идентичных по полу, возрасту и характеру сочетанных осложнений В отличие от основной группы, в группе сравнения при экстренных операциях преобладали паллиативные вмешательства, их выпотаяли в 71% случаев В срочном порядке в группе сравнения были прооперированы 28 больных, в отсроченном - 13, в плановом - 27

Из 36 больных с состоявшимся кровотечением, которым было рекомендовано плановое хирургическое лечение, 9 чечовек не обратились в клинику в рекомендованные сроки При этом 5 из них повторно поступили в клинику с острыми сочетанными осложнениями Основным из них у одного пациента была перфорация, а у 4 - кровотечение Один из этих 5 больных погиб после экстренной операции от рецидива кровотечения

Из 99 больных группы сравнения осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 32 больных, что составило 32,32% Умерли 22 больных Летальность - 22,22%

Анализ непосредственных результатов лечения у больных обеих групп показывает, что количество ранних послеоперационных осложнений среди больных группы сравнения более чем на 11% больше, нежели у больных основной группы (табл 6)

Таблица 6

Сравнительная характерно гика ранних послеоперационных осложнений у больных обеих групп

Характер осло/кнений Исследуемая группа Р

Основная группа, п- 104 Группа сравнения, п = 99

абс % абс %

Рецидив кровотечения 7 6,73 17 17,17 0,037

Осложнения воспалительного характера 9 8,65 9 9,09 0,891

Сердечно-легочные осложнения 6 5,76 6 6,06 0,836

Всего 22 21,14 32 32,32 0,1

При этом обращает на себя внимание тот факт, что эта разница проявляется только при рецидиве кровотечения, количество же воспалительных и сердечно-легочных осложнений в обеих группах больных оставалось примерно одинаковым (табл 7)

Таблица 7

Причины летальных исходов в обеих группах больных

Исследуемая группа

Причина Основная группа, Группа сравнения, Р

смерти п = 104 п = 99

абс % абс %

Рецидив кровотечения 6 5,76 14 14,14 0,047

Осложнения воспалительного характера 2 1,92 3 3,03 0,957

Сердечно-легочные осложнения 2 1,92 5 5,05 0,4

Всего 10 9,6 22 22,22 0,02

Сравнение показателей ранних послеоперационных осложнений и летальности в обеих группах больных отчетливо показывает, что причиной их выраженного преобладания у больных группы сравнения является исключительно

рецидив кровотечения Избежать этого фатального осложнения можно или путем выполнения радикальных хирургических вмешательств, или пучем совершенствования методов эндоскопического гемостаза, позволяющих выполнять операции в отсроченном порядке

Кроме того, наш опыт показывает, что более предпочтительно выполнять операции, не выписывая больного из стационара Выполнение пчановых операций через 3-4 месяца после выписки больного из стационара без должного амбулаторного лечения чревато развитием за это время новых осложнений или сохранением прежних органических изменений

ВЫВОДЫ

1 Особенностью клинических проявлений сочетанных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является взаимоотягощающее влияние острых и хронических процессов на состояние больного Острые осложнения в виде перфорации и кровотечения представляют опасность для жизни больного и являются основными Хронические осложнения в виде пенетрации, стеноза и малигнизации представляют опасность для здоровья больного и являются сопутствующими

2 Предложенная классификация сочетанных осложнений язвенной болезни, разделяющая их на основные и сопутствующие, позволяет конкретизировать хирургическую тактику Острые осложнения следует считать основными, определяющими показания, сроки и объём операции, хронические -сопутствующими, определяющими наиболее рациональный объем операции

3 При сочетании двух острых осложнений гастродуоденальных язв основным следует считать перфорацию, радикальный объем операции в этом случае может быть выполнен при индексе Мангейма менее 20 баллов

4 У больных с сочетанными осложнениям язвенной болезни оптимальной является хирургическая тактика, направленная на расширение показаний к выполнению радикальных операций, позволившая снизить послеоперационные осложнения при перфорации на 12%, летальность - на 7,9%, при кровотечении на 12,6% и 11,2% соответственно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплекс диагностических манипуляций у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо включать

фиброгастродуоденоскопию Этот метод позволяет не только подтвердить наличие перфорации, но и обнаружить вторую язву или сопутствующее осложнение - факторы, влияющие на выбор оптимального объема операции

2 При выборе оптимального объема экстренной операции у больных с сочетанными осложнениями, основным из которых является перфорация, следует руководствоваться не временем, прошедшим с момента перфорации, а комплексом клинических проявлений, определяющих Мангеймовский индекс перитонита менее 20 баллов

3 При сочетании гастродуоденалыюго кровотечения с другими осложнениями язвенной болезни наиболее рациональным вариантом экстренной и срочной операций следует считать резекцию желудка или антрумэктомию с ваготомией

4 При состоявшемся кровотечении и стабильном гемостазе у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки оптимальным вариантом хирургической тактики следует считать резекционный метод операции, выполненной в отсроченном порядке

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Стрелков, А А

Современные тенденции хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки /АС Толстокорое, А А Стрелков //, Актуальные вопросы здравоохранения Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновск, 2005 -С 284-285

2 Стрелков, А А

Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях, сочетанных с другими осложнениями язвенной болезни /АС Толстокорое, А А Стрелков // Неотложная и специализированная хирургическая помощь Материалы первого конгресса московских хирур! ов - М, -2005 - С 33-34

3 Стрелков, А А

Этапное лечение больных с язвенными кровотечениями в Саратовской областной клинической больнице /АС Толстокорое, А А Стрелков // Современные проблемы организации и оказания специализи-

рованной медицинской помощи Материалы конференции хирургов -Саратов, 2005 - С 10-11

4 Стрелков, Л Л

Хирургическая тактика у бо тьных с сочетанными осложнениями язвенной болезни /АС Толстокорое, А А Стрелков, С А Дергунова // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию РП Аскерханова - Махачкала, 2005 -С 192-193

5 Стрелков, А А

Хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями гастродуоденальных язв / А А Стрелков, А С Толстокорое // Акту аль-ные вопросы современной хирургии Материалы Всероссийской конференции хирургов -Астрахань, 2005 -С 171-172

6 Стрелков, А А

Особенности хирургической тактики при множественных осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки /АС Толстокоров, А А Стрелков // Травма груди и гнойно-септические осложнения в хирургии Сб науч трудов -Балаково, 2007 - С 116

7 Стрелков, А А

Неотложная хирургия сочетанных осложнений гастродуоденальных язв/ А А Стрелков, А С Толстокоров // Саратовский научно-медицинский журнал -2008 -№1 -С 102-105

Подписано к печати 03 07 2008г Объем - 1 печ л Тираж 100 Заказ Л» 89 Отпечатано в типографии ООО «Техно-Декор» по адресу г Саратов, ул Московская, 160

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Во всем мире язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием. По мнению ведущих гастроэнтерологов, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему для многих экономически развитых стран, поскольку количество больных этим недугом в них достигает 3% от численности взрослого населения (Кузин М. И., 2001; Панцырев Ю. М. с со-авт., 2003; Толстокоров А. С. с соавт., 2003; Гостищев В. К., Елисеев М. А., 2004; Chang Т. М. et al, 2001; Tsugata К. et al., 2001, и др.).

Широкий арсенал современных эффективных медикаментозных средств различных спектров действия обеспечил успех лечения у подавляющего большинства больных язвенной болезнью. В этой связи во многих странах сложилась определенная закономерность — заметно уменьшилось количество плановых операций, однако количество осложнений в виде перфораций, кровотечений, стенозов и пенетраций увеличилось, соответственно заметно возросло и количество экстренных операций (Ермолов А. С. с соавт., 2004; Жерлов Г. К. с соавт., 2005; Nug Е. К. et al., 2000).

Тяжелое, угрожающее жизни осложнение в виде перфорации язвы продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Количество операций на протяжении последних десятилетий сохраняется на уровне 7,5-13,0 на 100000 человек, а летальность уже многие годы составляет 5-7% (Борисов А. Е. с соавт., 2003; Поташев Л. В. с соавт., 2005; Совцов С.А. с соавт., 2007; Sanes С., 2000; Hilla kivi Т. et al, 2000).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в 16-23% случаев осложняется кровотечением, что составляет 42-47% всех острых гастро-интестинальных кровотечений. Актуальность проблемы лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями в первую очередь определяется высоким уровнем общей летальности, которая достигает 10-14% (Шапкин Ю.Г. с соавт., 2002; Тверитцева Л.Ф. с соавт., 2003; Ефи-менко Н.А. с соавт., 2004; Seves I. et al, 2002; Charch N., Palmer K., 2003).

По данным отечественных и зарубежных хирургов, занимающихся проблемой лечения больных язвенными пилородуоденальными стенозами, частота их варьирует от 10 до 63,5%, составляя в среднем 15-30%. Среди других осложнений язвенной болезни стеноз является показанием к хирургическому лечению у 45-84% больных. Послеоперационная летальность при этом в 1,5-2 раза выше, чем при неосложненной дуоденальной язве (4-5%). Стеноз является причиной смерти 11-13% больных, умерших от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Средний возраст пациентов при этом составляет 44 года (Кубышкин В.А., Козлов И.А., 2003; Кузин Н.М. с соавт., 2003; Brandimarte G. et al., 1999; Adachi Y. et al., 2000).

Из осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки особое место занимает пенетрация язвы в соседние органы и анатомические образования. Пенетрация гастродуоденальных язв является одним из частых и тяжелых осложнений этого заболевания. Частота пенетрации язв по отношению к другим осложнениям язвенной болезни составляет от 30 до 50% случаев. Пенетрирующая язва отличается упорством и тяжестью клинического течения, что, соответственно, отражается на результатах оперативного лечения. Пенетрирующие язвы у большинства больных (60-70%) сопровождаются острыми кровотечениями или Рубцовыми стенозами пилородуо-денального канала. Нередко встречается сочетание трех вторичных осложнений: пенетрация, кровотечение, стеноз (Жерлов Г.К. с соавт., 2003; Пугаев А.В. с соавт., 2003; Казымов И.Л. с соавт., 2008; Beyrouti M.I. et al., 2005).

На фоне увеличения количества больных с осложненным течением язвенной болезни заметно увеличилось и количество сочетанных осложнений (Курбанов В.К., 1999; Толстокоров А.С., 2005, 2006; Чернооков А.И. с соавт., 2007). Множественные осложнения чаще встречаются при локализации язвы в выходном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки, при этом продолжительность заболевания и секреторная функция желудка не оказывают существенного влияния на развитие сочетанных осложнений (Василенко В.Х., Гребнев А.А., 1981).

Вопросы выбора сроков и объема операций при острых осложнениях язвенной болезни обсуждались хирургами неоднократно, что позволило определить их общепризнанные оптимальные варианты. Проблема же выбора оптимальных сроков и объема оперативного лечения больных с сочетанными острыми осложнениями чрезвычайно важна и, к сожалению, далека от разрешения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с острыми сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинических проявлений сочетанных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом их влияния на тяжесть состояния больного.

2. Разработать классификацию сочетанных осложнений на основании превалирующих клинических проявлений каждого из них.

3. Выработать рациональную хирургическую тактику у больных с острыми сочетанными осложнениями язвенной болезни. Определить критерии для выбора оптимального варианта операции в зависимости от клинических проявлений сочетанных осложнений.

4. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического лечения больных с острыми сочетанными осложнениями гастродуо-денальных язв в группах больных с ограниченными и расширенными показаниями к радикальным операциям.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- Впервые предложена классификация сочетанных острых и хронических осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

- Определены принципы выбора оптимального варианта операции у больных с острыми сочетанными осложнениями язвенной болезни в зависимости от влияния каждого из них на тяжесть состояния больного.

- На большом клиническом материале изучены особенности взаимо-отягощающего развития сочетанных осложнений гастродуоденальных язв, влияющие на выбор оптимальных сроков операции.

- Выявлены критерии, позволяющие обоснованно расширить показания для выполнения радикальных методов операций у больных с острыми сочетанными осложнениями язвенной болезни.

- Проведена сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями гастродуоденальных язв после выполнения паллиативных и радикальных методов операций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение предложенной классификации сочетаний основных и сопутствующих осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет определить принципы выбора оптимального варианта операции индивидуально у каждого больного.

Полученные данные исследования позволили выявить пути улучшения непосредственных результатов хирургического лечения больных с острыми сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Предложенная индивидуализированная хирургическая тактика у больных с сочетанными осложнениями, основным из которых была перфорация, позволила снизить летальность на 7,9%, а после основного осложнения в виде кровотечения - на 12,6%.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Множественные осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются в виде сочетания двух и более осложнений, одно из которых является основным, а остальные - сопутствующими.

- Адекватное расширение показаний к радикальным операциям у больных с сочетанными осложнениями гастродуоденальных язв не приводит к увеличению количества ранних послеоперационных осложнений и позволяет снизить послеоперационную летальность.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы Областной клинической больницы г. Саратова, МУЗ «ГКБ № 8» г. Саратова и применяются в учебно-методической работе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росз драва».

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были опубликованы в научных статьях. Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов, Астрахань, 4-5.10.2006 г.

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции сотрудников кафедр хирургии ФПК и ППС, общей хирургии, кафедры-клиники хирургии СВМИ и Саратовского областного научно-практического общества хирургов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. Особенностью клинических проявлений сочетанных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является взаимоотягощающее влияние острых и хронических процессов на состояние больного. Острые осложнения в виде перфорации и кровотечения представляют опасность для жизни больного и являются основными. Хронические осложнения в виде пенетрации, стеноза и малигнизации представляют опасность для здоровья больного и являются сопутствующими.

2. Предложенная классификация сочетанных осложнений язвенной болезни, разделяющая их на основные и сопутствующие, позволяет конкретизировать хирургическую тактику. Острые осложнения следует считать4 основными, определяющими показания, сроки и объём операции, хронические — сопутствующими, определяющими наиболее рациональный объем операции.

3. При сочетании двух острых осложнений гастродуоденальных язв основным следует считать перфорацию, радикальный объем операции в этом случае может быть выполнен при индексе Мангейма менее 20 баллов.

4. У больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни оптимальной является хирургическая тактика, направленная на расширение показаний к выполнению радикальных операций, позволившая снизить послеоперационные осложнения при перфорации на 12%, летальность на 7,9%, при кровотечении на 11,2% и 12,6% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностических манипуляций у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо включать фиброгастродуоденоскопию. Этот метод позволяет не только подтвердить наличие перфорации, но и обнаружить вторую язву или сопутствующее осложнение — факторы, влияющие на выбор оптимального объема операции.

2. При выборе оптимального объема экстренной операции у больных с сочетанными осложнениями, основным из которых является перфорация, следует руководствоваться не временем, прошедшим с момента перфорации, а комплексом клинических проявлений, определяющих Мангеймовский индекс перитонита менее 20 баллов.

3. При сочетании гастродуоденального кровотечения с другими осложнениями язвенной болезни наиболее рациональным вариантом экстренной и срочной операции следует считать резекцию желудка или антрумэктомию с ваготомией.

4. При состоявшемся кровотечении и стабильном гемостазе у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки оптимальным вариантом хирургической тактики следует считать резекционный метод операции, выполненной в отсроченном порядке.