Лечебно-диагностическая программа ведения детей и подростков с варикоцеле

Закаидзе, София Ильинична

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Лечебно-диагностическая программа ведения детей и подростков с варикоцеле

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Закаидзе, София Ильинична Ростов-на-Дону 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечебно-диагностическая программа ведения детей и подростков с варикоцеле

На правах рукописи

Закаидзе София Ильинична

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВАРИКОЦЕЛЕ

14.01.19- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 8 НДР 2013

005051141

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Минаев Сергей Викторович

Официальные оппоненты: Бабич Игорь Иванович -

доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС

Кацупеев Валерий Борисович -

кандидат медицинских наук Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 20» г. Ростов-на-Дону, заведующий детским хирургическим отделением

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 21 декабря 2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_» _2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В. Лукаш

На правах рукописи

Закаидзе София Ильинична

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВАРИКОЦЕЛЕ

14.01.19- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Минаев Сергей Викторович

Официальные оппоненты: Бабич Игорь Иванович -

Кацупеев Валерий Борисович —

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное

Автореферат разослан «_» _2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В. Лукаш

Актуальность проблемы

На протяжении многих столетий варикоцеле рассматривалось как «безобидное» состояние, само по себе варикоцеле не вызывает угрозу для жизни пациента (T. Ishikawa, M. Fujisawa, 2005). После того, как в конце XIX века была выявлена связь варикоцеле с бесплодием, интерес к этой проблеме среди урологов и других специалистов значительно возрос. Только в середине XX века появились первые результаты оперативного лечения варикоцеле, указывающие на улучшения показателей сперматогенеза у больных (Р.Т. Chan, E.G. Wright, 2005). С этих пор, варикоцеле входит в число заболеваний, вызывающих бесплодие и требующих оперативного лечения. Постоянный интерес к проблеме варикоцеле связан с его частотой в популяции, неблагоприятным влиянием венозного стаза на сперматогенез и отсутствием четко определенной тактики лечения. Варикоцеле - достаточно распространенное заболевание, по данным большинства авторов встречается у 4,4-30,7% мужчин и подростков и у 0,7-16,2% мальчиков школьного возраста (В.В. Светлов, 2002; H. Khouni et al, 2011). В последние годы все большее значение проблема варикоцеле приобретает в связи с предупреждением и лечением мужского бесплодия. По данным отечественных и зарубежных авторов среди мужчин, страдающих бесплодием, варикоцеле встречается в 30 - 50% случаев (Т.В. Овсянникова, Д.П. Камилова, А.А. Феоктистов, 2009; J. Zargooshi, 2007). Имеются клинико-экспериментальные работы, подтверждающие морфо-функциональные изменения половых клеток при варикоцеле, а также работы, подтверждающие эффективность хирургического лечения мужчин с нарушением фертильности при варикоцеле (А.И. Першуков, 2002).

Большое внимание в лечении данной патологии и предотвращении возникновения бесплодия в старшем возрасте имеет выявление данной патологии на ранних этапах заболевания, что позволяет провести ранние лечебно-коррекционные мероприятия, которые в дальнейшем помогут снизить количество осложнений варикоцеле (З.А. Кадыров, Ф.Ш. Мингболатов, 2005; J.P. Van Batavia et al, 2012).

Отечественными и зарубежными авторами разработано свыше 100 вариантов оперативного лечения варикоцеле. Наиболее используемыми являются: перевязка ветвей яичковой вены по Иваниссевичу, по Паломо и по Па-ломо-Ерохину; реже - микрохирургическое иссечение и перевязка вен (операции Мармара, Гольдштейна). Однако, остающаяся на неудовлетворитель-

ном уровне частота возникновения рецидивов (8-43,5%) является причиной непрекращающегося поиска новых методов лечения (A.C. Переверзев, Ю.М. Згонгик, 2002; S.P. Robinson, L.J. Hampton, Н.Р. Коо, 2010). В последние годы получила распространение лапароскопическая окклюзия ветвей яичковой вены. Вместе с этим, исследований по сравнению эффективности современных модификаций хирургических методик между собой проводится крайне мало.

Цель исследования

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения у пациентов с варикоцеле путем внедрения лечебно-диагностического комплекса на амбулаторном и стационарном этапах оказания хирургической помощи детям и подросткам.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле.

2. Определить наиболее значимые критерии при проведении УЗДГ сосудов мошонки и левой почечной вены у пациентов с варикоцеле.

3. Определить эффективность консервативного подхода лечения у детей и подростков с варикоцеле.

4. Выявить эффективность лапароскопического клипирования левой яичковой вены по сравнению с открытыми операциями при варикоцеле в подростковом периоде.

Научная новизна исследования

1. Впервые разработан и внедрен лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле, учитывая особенности оказания медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах.

2. Внедрен индекс венозного потока (ИВП) для более объективной оценки кровотока в почечной вене у детей с варикоцеле.

3. Доказано, что в подростковом периоде у 31% пациентов варикоцеле

можно расценивать, как персистирующее функциональное состояние.

4. Доказано, что клипирование или клипирование с пересечением левой яичковой вены при проведении лапароскопического вмешательства не влияет на результат оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле в амбулаторно-поликлинических условиях. Для более объективной оценки кровотока в почечной вене разработан и внедрен ИВП. Разработанный и внедренный комплекс ведения детей и подростков в амбулаторно-поликлинических условиях позволяет выявить инструментально-лабораторные изменения при варикоцеле и провести соответствующие коррекционные мероприятия, тем самым снизить количество пациентов нуждающихся в оперативном лечении.

Положения выносимые на защиту

На защиту выносится научно-практическое решение задачи ранней диагностики и определения соответствующей коррекционной терапии у пациентов с варикоцеле в подростковом возрасте. Отмечается недостаточная информативность традиционных способов диагностики варикоцеле у детей и подростков. Разработан лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков в амбулаторно-поликлинических условиях. Предложен ИВП для более объективной оценки кровотока в почечной вене при варикоцеле. Доказано, что в подростковом периоде варикоцеле можно рассматривать не как болезнь, а как функциональное состояние. Установлено, что наличие или отсутствие пересечения левой яичковой вены при проведении лапароскопического клипирования не влияет на исход оперативного вмешательства.

Апробация работы и публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009г.); XVII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва 2010г.); научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010г.); научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011); 1520 Ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2007-2012гг.); заседаниях и конференциях хирургов и детских хирургов Ставропольского края (Ставрополь, 2008-2012гг.); 15 конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011г.); расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом ПДО ГБОУ ВПО СтГМА Минздравсоцразвития РФ (Ставрополь, 30 августа 2012г., протокол заседания №1).

Личный вклад автора

Лично автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации. Автор лично участвовал в составлении плана, разработке компьютерной базы данных и обработке медицинской информации, математической и статистической обработке, анализе полученных результатов. Автор лично проводил анкетный опрос, осмотр, обследование и лечение детей.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в работу МБУЗ «Детская городская поликлиника №1» г. Ставрополя, МБУЗ «Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя. Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедрах детской хирургии с курсом ПДО, хирургических болезней педиатрического и лечебного факультетов

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения с обсуждением полученных данных, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель включает 270 источников, из них 162 -зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы основана на результатах комплексного обследования больных на базе МБУЗ «Детская городская поликлиника №1» г. Ставрополя, ГБУЗ СК Краевой детской клинической больницы и Краевого Клинико-Диагностического Центра г. Ставрополя, МБУЗ «Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» с 2005 по 2011 гг. Обследовано 65 детей и подростков в возрасте 14+1,2 лет. Для визуальной оценки степени варикоцеле нами использовалась классификация Ю.Ф. Исакова, которая прочно укоренилась в детской хирургической практике.

Мы применяли разработанный нами и внедренный в практическую медицину лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле, включающий в себя поликлинический и стационарный уровни.

На поликлиническом уровне пациентам с варикоцеле 1-2 степени осуществляли:

1. Диагностический этап, включающий в себя осмотр детей и подростков в комплексе с УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены, определение АТ в крови, измерение АД в течение 2 недель, спермограмма (после достижения 15 летнего возраста). Исследование спермы пациентов выполнялось в соответствии с «Руководством ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» (ВОЗ, 1999).

2. Лечебный этап включал в себя: медикаментозное лечение (очищенная микронизированная флавоноидная фракция по 1 таблетке 2 раза в день, обед и вечер, курсом 2 месяца), изменение стиля жизни (исключить тяжелые физические нагрузки, ношение облегающего белья).

При наличии положительного эффекта от начала лечения (в течение 6 месяцев) осуществляли дальнейшее наблюдение за пациентами (не менее 1 раза в 3 месяца). При отрицательной динамике переходили на стационарный уровень.

Пациентам с варикоцеле 3 степени, которые не имели показаний к оперативному лечению (боль в левой половине мошонки, изменение спермо-граммы, наличие рефлюкса по тестикулярной вене при проведении УЗДГ

сосудов мошонки и левой почечной вены), применяли вышеперечисленные этапы (диагностический и лечебный). Результат оценивали через 3 месяца от начала лечебных мероприятий. При отсутствии эффекта выполнялось оперативное лечение (лапароскопическое клипирование левой яичковой вены, операция Паломо).

Ведение всех детей и подростков осуществляли до перевода их во взрослую возрастную группу (до 18 лет).

Нами были обследованы 65 человек. Пациенты были набраны по результатам медицинских осмотров и по данным самообращения в поликлинику. Все больные были разделены на две группы. Для определения нормальных показателей была сформирована контрольная группа, которая состояла из 40 здоровых детей. Контрольная группа по возрастному и ростовесовому показателю соответствовала обследованным пациентам.

У всех пациентов отмечалась левосторонняя локализация варикоцеле. Из двух групп 47 человек имели астенический тип сложения.

В первую группу входили дети и подростки с варикоцеле 1-2 степени (45 человек). Они были набраны по результатам медицинских осмотров, проводившихся в школах.

Во вторую группу вошли пациенты с варикоцеле 3 степени (20 человек). 11 человек (55%) были набраны по результатам медицинских осмотров проводившихся в школьных образовательных учреждениях и 9 человек (45%), которые имели жалобы, по данным самообращения в поликлинику. Пациенты, которые обратились в поликлинику, имели субъективную давность заболевания в среднем 1,5 месяца.

Ультразвуковую допплерографию органов мошонки и левой почечной вены проводили в положении стоя и лежа, а также с нагрузочными пробами на ультразвуковом сканере ALOKA SSD-1700 с датчиком линейного формата, рабочей частотой 7,5 МГц. Скорость кровотока измеряли в режиме импульсного допплера. Определяли диаметр сосудов, JICK и ОСК. При оценке данных УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены мы руководствовались данными, представленными в табл. 1.

Для более объективной оценки кровотока в почечных венах нами введен и использован ИВП, который рассчитывали по формуле:

Улк ПАО I VoK ПАО

ИВП ------------------------------------х 100%, где

Уд К AMO /Vok AMO

Vjik пао — линейная скорость кровотока в преаортальном отделе;

Vok пао - объемная скорость кровотока в преаортальном отделе;

Улкамо - линейная скорость кровотока в аорто-мезентериальном отделе;

Vqk amo - объемная скорость кровотока в аорто-мезентериальном отделе.

Таблица 1

Показатели ультразвуковой допплерографии органов мошонки и левой почечной вены

Положение обследуемого Зона исследования Показатель Здоровые (N=40) М+т

Лежа Аортомезентериальный отдел Диаметр, см ЛСК, см/с ОСК, мл/мин 0,3+0,01 27,25+1,03 114+2,12

Преаортальный отдел Диаметр, см ЛСК, см/с ОСК, мл/мин 0,7+0,1 22,2+0,4 531,75+14,4

Стоя Аортомезентериальный отдел Диаметр, см ЛСК, см/с ОСК, мл/мин 0,29+0,02 35,25+0,63 149,25+0,63

Преаортальный отдел Диаметр, см ЛСК, см/с ОСК, мл/мин 0,7+0,001 20,6+0,2 481,5+8,6

Полученные в работе числовые величины были обработаны методом описательной статистики и представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки среднего значения. Достоверность различий в двух группах определяли по параметрическому критерию Стьюдента. Достоверность различий в более чем двух группах рассчитывали последовательно, используя дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бон-феррони. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05.

Все расчеты и графическое выражение полученных результатов производили с использованием программ Excel 2010 (Microsoft, USA), STATIS-TICA v.6.0 (StatSoft, USA) русифицированная.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди обследованных детей в первой группе пациенты жалоб не предъявляли. При исследовании антиспермальных антител в крови не было обнаружено, что возможно было связано с отсутствием нарушения целостности гематотестикулярного барьера. Исследование артериального давления, проводимое двукратно ежедневно в течение 2 недель, показало нормальные результаты (110/75 ±10 мм.рт.ст.). В первой группе у пациентов отсутствовали изменения показателей спермограммы.

Во второй группе у 9 человек (45%) отмечены жалобы на боль, чувство дискомфорта в левой половине мошонки (рис. 1).

юсн 80' 60 40 20

11......................................... I

□ Жалобы В Нет жалоб

55%

45%

Рис. 1. Субъективные ощущения во второй группе у пациентов с вари-коцеле 3 степени.

Изменения в спермограмме при варикозном расширении вен семенного канатика проявлялись в виде астенозооспермии (ухудшение подвижности сперматозоидов) или олигоспермии (уменьшение количества сперматозоидов) у 5 пациентов из второй группы.

Три пациента с варикоцеле 3 степени вошли в группу риска по развитию транзиторной артериальной гипертензии с эпизодами повышения артериального давления до 180/100 мм.рт.ст.

□ Стойкая компрессия левой почечной вены

В Перемежающая компрессия левой почечной вены

Рис. 2. Компрессия левой почечной вены, регистрируемая у пациентов в исследуемых группах.

Проведенное нами ультразвуковое сканирование со спектральным доп-плерографическим исследованием венозного кровотока выявило в двух груп-

36,9%

пах у 65 обследованных (100%) признаки экстравазальной компресии левой почечной вены в аортомезентериальном «пинцете», наличие ретроградного кровотока в дилатированных венах гроздевидного сплетения слева. Из них стойкое сужение левой почечной вены, регистрируемое в вертикальном и горизонтальном положении тела, отмечено у 24 детей (36,9%). У остальных 41 (63,1%) пациента определялась перемежающаяся компрессия вены, определяемая только при вертикальном положении тела (рис. 2). Полученные данные (табл. 3) показали достоверное уменьшение диаметра левой почечной вены в AMO до 0,15±0,03 см (р>0,05) в положении ортостаза, что сопровождалось достоверным снижением объемной скорости кровотока до 0,73+0,5 мл/с (р>0,01). При этом в ПАО происходило увеличение диметра до 1,1 см с достоверным замедлением (р>0,05) линейной скорости кровотока до 7,14±0,8 см/с. Соотношение диаметров (Dhao / D\\¡q) левой почечной вены в различных ее отделах у здоровых детей составляло 2,33, а у детей с варикоцеле - 3,92. Показатели ИВП у здоровых детей в клиностазе (17,37%) и ортостазе (18,12%) практически не различались. У больных с варикоцеле этот показатель достоверно различался (р<0,01) как с группой здоровых детей, так и внутри .самой группы (в клиностазе составлял 5,1%, в ортостазе - 0,56%), что свидетельствовало о существенном замедлении кровотока и повышении давления в левой почечной вене.

Таблица 3

Показатели Ультразвуковой допплерографии левой почечной вены

Положение Зона исследования Показатель Больные Группа

обследуе- варикоцеле сравнения

мого (N=65 (40 человек)

человек)

М+т

Аортомезентери- Диаметр см 0,26+0,03 0,3±0,01

альный отдел ЛСК, см/с 105,24+18,3 27,25+1,03

ОСК, мл/мин 272,5+175,5 114+2,12

Лежа Преаортальный Диаметр см 1,02+0,1 0,7+0,1

отдел ЛСК, см/с 12,5+1,5** 22,2+0,4

ОСК, мл/мин 634+146,8 531,75+14,4

Аортомезентери- Диаметр см 0,15+0,03* 0,29+0,02

альный отдел ЛСК, см/с 101,5+16,9 35,25+0,63

ОСК, мл/мин 44+30,01 149,25+0,63

Стоя Преаортальный Диаметр см 1,1+0,01** 0,7+0,001

Отдел ЛСК, см/с 7,14+0,8** 20,6+0,2

ОСК, мл/мин 480+136,1 481,5+8,6

* - р<0,05 ** -р<0,01

В первой группе у после проведения разработанного нами лечебного комплекса отмечено улучшение показателей УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены у 14 (31,2%) детей, не наблюдалось изменений - у 31 (68,8%) пациента (табл. 4).

Проведенное нами исследование показывает, что использование предлагаемого лечебно-диагностического комплекса способствует сокращению количества пациентов нуждающихся в оперативном лечении.

Таблица 4

Показатели УЗДГ до и после проведения консервативного лечения у детей и

подростков (14 человек)

Положение обследуемого Зона исследования Показатель До лечения М+ш После лечения М+т

Лежа Аортомезентери-альный отдел Диаметр,см ЛСК,см/с ОСК,мл/мин 0,26+0,03 105,24+18,3 272,5+175,5 0,3+0,01 95,25+1,03 190+2,12

Лежа Преаортальный отдел Диаметр,см ЛСК,см/с ОСК,мл/мин 1,02+0,1 12,5+1,5** 634+146,8 1,0+0,1 15,2+0,4 600,75+14,4

Стоя Аортомезентери-альный отдел Диаметр,см ЛСК,см/с ОСК,мл/мин 0,15+0,03* 101,5+16,9 44+30,01 0,18+0,02* 96,25+0,63 62,25+0,63

Стоя Преаортальный отдел Диаметр,см ЛСК,см/с ОСК,мл/мин 1,1+0,01** 7,14+0,8** 480+136,1 0,9+0,001** 10,6+0,2** 481,0+8,6

* - р <0.05 ** - р <0.01

Это связано с тем, что в период полового созревания, когда отмечается быстрое увеличение длины и массы тела, развитие сосудистой системы отстает, что сопровождается недостаточностью устьевого клапана (место впадения тестикулярной вены в почечную вену). По мере дальнейшего формирования органов и систем этот клапан может приобретать состоятельность, что объясняет факт исчезновения варикоцеле и отсутствие прогрессирования заболевания, что подтверждают данные контрольной допплерографии.

В свою очередь необходимо отметить, что регулярное проведение комплекса лечебно-диагностических мероприятий способствует выявлению инструментально-лабораторных изменений и раннему назначению коррекци-онных методов лечения. УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены повышала эффективность диагностики варикоцеле

Во второй группе мы не наблюдали улучшения клинических данных, показателей УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены, показателей спермограммы. У 9 человек (45%) по-прежнему отмечались жалобы на боль,

чувство дискомфорта в левой половине мошонки. Изменения в спермограмме при варикозном расширении вен семенного канатика проявлялись в виде ас-тенозооспермии или олигоспермии, что и наблюдалось у 5 пациентов. После консервативного лечения улучшения результатов спермограммы не отмечено. У 2 обследованных (10 %) мы также определяли наличие антиспермаль-ных антител крови. У трех человек отмечалось повышение АД до 180/100 мм.рт.ст. При допплерометрии почечных сосудов со спектральным анализом были выявлены выраженные изменения в аортомезентериальном и преаор-тальном отделах левой почечной вены в положении как лежа, так и стоя, что проявлялось в уменьшении ЛСК и ОСК, наличии ретроградного кровотока в дилатированных венах гроздьевидного сплетения слева.

Оперативное лечение проведено у 50 пациентов. Лапароскопическое клипирование левой яичковой вены проведено 34 пациентам (25 пациентов с варикоцеле 2ст. и 9 человек с варикоцеле 3 ст. с жалобами на боль в левой половине мошонки и патологическими показателями спермограммы), из них - без пересечения яичковой вены - 14 подростков, с клипированием и пересечением левой яичковой вены- 20 пациентов. По методике Паломо прооперировано 16 человек (6 человек с варикоцеле 2ст. и 10 человек с варикоцеле 3 степени) (табл. 5).

Показания к оперативному лечению:

А. Абсолютные:

1. Боли в паховой области и мошонке -от слабовыраженных тянущих и ноющих до сильных. Эти боли возникают в результате тракции семенного канатика, возникновения тромбов и воспалительного процесса в расширенных венах гроздевидного сплетения; 2. Патологические показатели спермограммы; 3. Атрофия яичка (уменьшение яичка, снижение тургора)

Б. Относительные:

1. 2 стадия заболевания; 2. Косметическая цель у больных, у которых из-за выраженного варикоцеле отвисание левой половины мошонки создает неудобства, в связи с чем они обращаются за помощью; 3. Ультразвуковые признаки экстравазальной компрессии левой почечной вены в аортомезентериальном «пинцете», наличие ретроградного кровотока в дилатированных венах гроздевидного сплетения.

Таблица 5

Методы оперативного лечения_

Степень варикоцеле Лапароскопическое клипирование левой яичковой вены (34 человека) Операция Паломо (16 человек)

без пересечения с пересечением

Варикоцеле 2 степень 13 6 6

Варикоцеле 3 степень 11 4 10

Операция Паломо проводилась по общепринятой методике (Исаков Ю.Ф., 1989).

Рис. 3.

Методика лапароскопического клипирования левой яичковой вены с ее пересечением и без пересечения Операция выполнялась под внутривенным или эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга с приподнятым на 15° левым боком для смещения органов брюшной полости. Хирург располагался справа, а ассистент - слева. Мониторы устанавливались у ножного конца стола слева. Для выполнения лапароскопического вмешательства использовались три троакара. На 1 см выше пупка выполнялась насечка кожи и вводилась игла Вереша для наполнения брюшной полости углекислым газом под давлением, не превышающим 12 мм.рт.ст. Затем игла извлекалась и вводился троакар диаметром 5мм или 10мм в зависимости от применяемого оптического телескопа с обзором в 30°. В последующем давление и подача газа в брюшную полость поддерживалась автоматически инсуфлятором, подключенным к троакару телескопа. После эндоскопического обзора органов брюшной полости и определения топографии тестикулярной вены, в подвздошной области на 5см ниже пупка под контролем телескопа в бессосудистой зоне вводили троакар диаметром 5мм для проведения эндоскопических инструментов. Третий троакар диаметром 5мм вводился на 2-3 см ниже пупка слева от прямой мышцы живота. Затем остро или с применением электрокоагуляции на 3-5 см выше внутреннего пахового кольца захватывалась брюшина, подтягивалась и рассекалась латерально от семенной вены. Тупым путем с применением диссектора отделялась яичковая вена от артерии и окружающих тканей. Важным этапом операции являлось скелетирование яичковой артерии, которая в большинстве случаев визуализировалась медиально от вены.

Вид семенной вены после наложения клипс-апликаторов.

Рис. 4.

После мобилизации внутренней семенной вены на протяжении 2см она захватывалась зажимом и оттягивалась несколько кпереди. Под семенную вену вводился инструмент для лучшей визуализации и выделения из окружающих тканей. Старались освободить семенную вену от лимфатических сосудов, чтобы последние не попали под клипсы, т.к. лигирование лимфатических сосудов может стать причиной гидроцеле.

Затем с помощью клипс-аппликатора на вену накладывали 3 или 4 титановые клипсы (рис. 3). В 10 случаях между клипсами левую яичковую вену пересекали (рис. 4). При небольших кровотечениях выполняли электрокоагуляцию с осторожностью, чтобы не повредить тестикулярную артерию. Париетальная брюшина не ушивалась. После эвакуации углекислого газа из брюшной полости троакары удалялись. На кожные раны от троакара 10мм накладывались рассасывающиеся швы. Продолжительность операции составляла от 15 до 40 мин.

Две трети пациентов после лапароскопического клипирования левой семенной вены в послеоперационном периоде не нуждались во введении обезболивающих средств. Пациенты были выписаны из стационара на 2-3 сутки для дальнейшего амбулаторного наблюдения и лечения. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, без признаков воспаления, швы сняты на 7-8 сутки. Болевой синдром купировался у всех пациентов. Спадение варикозно-расширенных вен наблюдалось на 1 сутки.

В послеоперационном периоде на контрольные осмотры через 12 мес. явились 37 человек. Оценку результатов лечения проводили по разработанной нами карте обследования, в которой были отражены жалобы, данные анамнеза и физикального обследования, результаты ультразвукового исследования органов мошонки и допплерометрического исследования кровотока в бассейнах почечных и яичковых вен. Скорость кровотока измеряли в режиме импульсного допплера. Определяли диаметр сосудов, линейную и объемную скорости кровотока (табл. 6). На основании полученных данных рассчи-

Вид семенной вены после ее пересечения.

тывали ИВП по левой почечной вене. Показатели ИБП у прооперированных детей в положении лежа (17,37%) и стоя (18,12%) практически не различались. У больных с варикоцеле этот показатель достоверно различался (р<0,01), как по сравнению со здоровыми детьми, так и внутри самой группы (лежа составлял 5,1%, стоя - 0,56%).

Уменьшение диаметра вен гроздевидного сплетения наблюдали сразу после операции, а окончательный лечебный эффект (исчезновение расширенных вен - 95,1% наблюдений) - через 3-6 мес. Рецидив варикоцеле отмечен у 3 (4,9%) пациентов, прооперированных по методике Паломо. Основной причиной неудовлетворительных результатов считаем возобновление ретроградного кровотока по внутренней яичковой вене за счет внутрисистемных коллатералей, представленных разнокалиберными, иногда нитевидными венозными сосудами. Развитие гидроцеле в сроки 2-6 мес. отмечено в 3,23% наблюдений - у 2 подростков, прооперованных по методике Паломо. После проведения лапароскопического клипирования левой яичковой вены рецидива варикоцеле в послеоперационном периоде не отмечено.

Наличие или отсутствие пересечения левой семенной вены при проведении лапароскопического клипирования, не влияло на исход оперативного лечения, т.к. в обоих случаях наблюдалась положительная динамика. Спер-мограмму оценивали через 6 месяцев и наблюдали положительную динамику показателей у 5 человек.

Таблица 6

Показатели УЗДГ сосудов мошонки и левой почечной вены у пациентов

после операции через 3-6 месяцев

Положение обследуемого Зона исследования Показатель Прооперированные пациенты М+т

Лежа Аортомезентериальный отдел Диаметр, см ЛСК, см/с ОСК, мл/мин 0,3±0,01 27,25+1,03 114+2,12

Преаортальный отдел Диаметр, см ЛСК, см/с ОСК, мл/мин 0,7+0,1 22,2+0,4 531,75+14,4

Аортомезентериальный отдел Диаметр, см ЛСК, см/с ОСК, мл/мин 0,29+0,02 35,25+0,63 149,25+0,63

Стоя Преаортальный отдел Диаметр, см ЛСК, см/с ОСК, мл/мин 0,7+0,001 20,6+0,2 481,5+8,6

Оценку отдаленных результатов проводили, используя три градации оценочной шкалы. Хороший результат - отсутствие осложнений в послеоперационном периоде, нормализация показателей инструментально-лабораторных данных, отсутствие жалоб. Удовлетворительный результат -отсутствие осложнений, наличие положительной динамики инструментально-лабораторных данных, отсутствие жалоб. Неудовлетворительный результат - наличие рецидива, осложнение или отсутствие положительной динамики исследуемых показателей.

По нашим данным хороший результат после проведения операции Па-ломо отмечен у 8 пациентов, удовлетворительный результат - у 3, неудовлетворительный результат — у 5. После лапароскопического клипирования левой яичковой вены хороший результат был у 21 пациента, удовлетворительный результат - у 2, неудовлетворительных результатов не отмечали (табл. 7).

Таблица 7

Оценка отдаленных результатов оперативных методик_

^—Результат Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Операция Паломо 8 5 3

Лапароскопическое клипи-рование без пересечения левой яичковой вены 21 3 0

Лапароскопическое клипи-рование с пересечением левой яичковой вены 8 2 0

Оценка отдаленных результатов различных оперативных методик указывает на достоверную эффективность (х2=9,948, р=0,041) лапароскопических методик лечение перед открытым способом. Следует отметить, что сравнение результатов лечения варикоцеле с лапароскопическим клипирова-нием с и без пересечения левой яичковой вены не показало достоверной эффективности (х2=0,001, р=0,975).

Таким образом, применение лечебно-диагностического комплекса позволяет патогенетически обосновать тактику лечения и выявить пациентов, которым необходимо проводить оперативное вмешательство. ИВП позволяет объективно оценивать кровоток в левой почечной вене. Пересечение левой яичковой вены или сохранение ее целостности после клипирования не влияет на результат оперативного вмешательства.

выводы

1. Предложенный лечебно-диагностический комплекс у детей и подростков с варикоцеле позволил достоверно (х2 = 9.948, р = 0.041) улучшить результаты лечения, благодаря патогенетически подобранной тактике ведения и выполнению обоснованного оперативного вмешательства.

2. В комплексном обследовании пациентов с варикоцеле необходимо проведение УЗДГ сосудов мошонки и левой почечной вены для выявления признаков экстравазальной компресии левой почечной вены в аортомезенте-риальном «пинцете», наличия ретроградного кровотока в дилатированных венах гроздевидного сплетения (100%). Для более объективной оценки кровотока в почечной вене необходимо определять ИБП, который у больных с варикоцеле достоверно свидетельствует о существенном замедлении кровотока и повышении давления в левой почечной вене, составляя в клиностазе -5,1%, в ортостазе - 0,56%.

3. В подростковом периоде варикоцеле 1-П степени необходимо расценивать не как болезнь, а как функциональное состояние, которое не требует оперативной коррекции у 31,1% пациентов.

4. Лапароскопическое клипирование левой яичкой вены является высокоэффективным и малотравматичным оперативным вмешательством. Применение этой методики позволяет интраоперационно оценить количество ветвей внутренней семенной вены и лигировать их, сохраняя при этом яичко-вую артерию. Клипирование левой яичковой вены с её пересечением или без её пересечения не влияет на результат оперативного вмешательства (х = 0.001, р = 0.975).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе диспансеризации и лечения детей и подростков с варикоцеле необходимо использовать предлагаемый двухэтапный лечебно-диагностический комплекс, с помощью которого выявляются признаки экстравазальной компресии почечной вены, наличие ретроградного кровотока в дилатированных венах гроздевидного сплетения, проводится оценка ЛСК и ОСК сосудов мошонки и почечных вен с определением ИВП в почечной вене.

2. Детям и подросткам с варикоцеле необходимо регулярно (каждые 36 месяцев) проводить инструментально-лабораторные исследования (УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены, определение антиспермальных антител в крови) с выполнением лечебных мероприятий, позволяющих улучшить результаты лечения варикоцеле.

3. При Т-И степени варикоцеле у детей и подростков комплекс лечебных мероприятий необходимо начинать с медикаментозного лечения (очищенная микронизированная флавоноидная фракция по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 месяцев), изменения стиля жизни (исключить тяжелые физические нагрузки, а также ношение облегающего белья).

4. Оперативное лечение, проводимое в детском возрасте, следует выполнять путем лапароскопического клипирования яичкой вены. При этом наличие или отсутствие пересечения семенной вены при проведении лапароскопического клипирования не влияет на исход оперативного лечения, поскольку при проведении любой оперативной техники отмечается сопоставимый результат лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Закаидзе С.И., Минаев C.B. Применение лечебно-диагностического комплекса у детей и подростков с варикоцеле в амбулаторно-поликлинических условиях. / Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 16-19 февраля 2009г. -С.139

2. Закаидзе С.И., Минаев C.B. Лечебно-диагностическая программа поликлинического ведения детей и подростков с варикоцеле. / Сборник материалов XVII Российского национального конгресса "Человек и лекарство" -Москва, 12-16 апреля 2010г. - С.435

3. Закаидзе С.И., Минаев C.B. Программа амбулаторно-поликлинического ведения детей с варикоцеле. / Сборник материалов научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Ставрополь, 21-22 сентября 2010г. — С. 39

4. Закаидзе С.И., Минаев C.B., Султанов A.A. Современный подход в лечении варикоцеле у подростков. / Сборник материалов научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». -Ставрополь, 21-22 сентября 2010г. - С. 40

5. Закаидзе С.И., Минаев C.B., Болотов Ю.Н. Современный подход в лечении подростков с варикоцеле. / Материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова. — Ставрополь, 2011г. - С.231-233

6. Закаидзе С.И. Оптимизация лечебно-диагностического комплекса ведения детей и подростков с варикоцеле. //Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - N2. - С.83-84

7. Минаев C.B., Закаидзе С.И., Султанов A.A. Лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле в амбулаторно-поликлинических условиях. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - N7. - С.46-48

8. Минаев C.B., Закаидзе С.И., Болотов Ю.Н., Пожарский A.B. Ультразвуковая допплерография в диагностике варикоцеле. // Материалы научно-практической конференции «новые технологии в детской хирургии, урологии, анестезиологии и реаниматологии». - Самарканд, 3-4 сентября 2012г. // Проблемы биологии и медицины. - 2012. -№ 3 (70). - С. 114-115

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- антиген;

АД - артериальное давление; AMO - аортомезентериальный отдел; AT - антитела;

ВОЗ - Всемирная организация Здравоохранения;

ИВП - индекс венозного потока;

ИСК - линейная скорость кровотока;

OAK - общий анализ крови;

ОСК - объемная скорость кровотока;

ПАО - преаортальный отдел;

УЗДГ - ультразвуковая допплерография;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

IR - индекс резистентности.

Закаидзе София Ильинична

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 16.11.12. Подписано в печать 16.11.12. Формат 60x84 1/1е Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2052. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская 89.

Закаидзе София Ильинична

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 16.11.12. Подписано в печать 16.11.12. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2052. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская 89.

Оглавление диссертации Закаидзе, София Ильинична :: 2012 :: Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВАРИКОЦЕЛЕ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

1.1. Анатомические особенности кровоснабжения яичка

1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе варикоцеле

1.3. Клиничнская диагностика и визуальные методы исследования при варикоцеле

1.4. Актуальные методы и подходы в лечении варикоцеле в различных возрастных группах

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала, лабораторно-инструментальные методы исследования пациентов с варикоцеле

2.2. Выбор метода лечения и определение объема оперативного вмешательства

2.3. Статистическая обработка материала.

Глава 3. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЦЕЛЕ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ КОНСЕРВАТИВНЫХ И ОПЕРАТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

3.1. Оценка результатов лечения больных с варикоцеле после проведения лечебно-диагностического комплекса

3.2. Методы оперативного вмешательства, применяемые при лечении варикоцеле

3.3. Оценка результатов лечения больных с варикоцеле после проведения оперативного лечения

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Закаидзе, София Ильинична, автореферат

На протяжении многих столетий варикоцеле рассматривалось как «безобидное» состояние, само по себе варикоцеле не вызывает угрозу для жизни пациента. После того, как в конце XIX века была выявлена связь варикоцеле с бесплодием, интерес к этой проблеме среди урологов и других специалистов значительно возрос. Только в середине XX века появились первые результаты оперативного лечения варикоцеле, указывающие на улучшения показателей сперматогенеза у больных. С этих пор, варикоцеле входит в число заболеваний, вызывающих бесплодие и требующее оперативного лечения. Постоянный интерес к проблеме варикоцеле связан с его частотой в популяции, неблагоприятным влиянием венозного стаза на сперматогенез и отсутствием четко определенной тактики лечения [6, 23, 39, 43, 67]. Варикоцеле достаточно распространенное заболевание, по данным большинства авторов встречается у 4,4-30,7% мужчин и подростков и у 0,7-16,2% мальчиков школьного возраста [43, 117,140]. В последние годы все большее значение проблема варикоцеле приобретает в связи с предупреждением и лечением мужского бесплодия. По данным отечественных и зарубежных авторов среди мужчин, страдающих бесплодием, варикоцеле встречается в 30 -50% случаев. Имеются клинико-экспериментальные работы, подтверждающие морфофункциональные изменения половых клеток при варикоцеле, а также работы, подтверждающие эффективность хирургического лечения мужчин с нарушением фертильности при варикоцеле [47, 55, 64].

В проблеме изучения варикоцеле остается еще ряд нерешенных вопросов. Так, до настоящего времени отдельные авторы выступают против проведения лечения варикоцеле у детей, другие исследователи считают необходимым осуществлять лечение, начиная с пубертатного периода, основываясь на том, что именно в этом возрасте возникает варикоцеле [39, 75, 81]. С помощью допплерсонографии удается диагностировать это заболевание и в более раннем возрасте [80, 94, 114]. Отечественными и зарубежными авторами разработано свыше 100 вариантов оперативного лечения варикоцеле. Однако остающаяся на неудовлетворительном уровне частота возникновения рецидивов (8-43,5%) является причиной непрекращающейся и по настоящее время дискуссии [ 39, 54].

Большое внимание, в лечении данной патологии и предотвращения возникновения бесплодия в более старшем возрасте, имеет выявление данной патологии на ранних этапах заболевания в амбулаторно-поликлинических услових, проведение ежегодной диспансеризации детей и подростков, что позволяет провести ранние лечебно-коррекционные мероприятия, которые в дальнейшем помогут снизить количество осложнений варикоцеле.

Цель исследования:

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения у пациентов с варикоцеле, путем внедрения лечебно-диагностического комплекса на амбулаторном и стационарном этапах оказания хирургической помощи детям и подросткам.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле.

3. Определить эффективность консервативного подхода лечения у детей и подростков с варикоцеле.

Научная новизна:

3. Доказано, что в подростковом периоде у 31% пациентов варикоцеле можно расценивать, как персистируещее функциональное состояние.

4. Доказано клипирование или клипирование с пересечением левой яичковой вены, при проведении лапароскопического вмешательства, не влияет на результат оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы:

Личное участие автора в получении результатов:

Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, разработала методологические и методические основы исследования, лично выполнила анализ медицинской документации, весь объем клинических, лабораторных исследований и динамического наблюдения в течение исследования. Участвовала в оперативном лечении и ведении пациентов с варикоцеле на амбулаторном и стационарном этапах. Автор освоила методы статистической обработки и анализ литературы по теме исследования, отразила результаты исследования в публикациях.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования внедрены в работу МБУЗ «Детская городская поликлиника №1» г.Ставрополя, МБУЗ «Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г.Ставрополя, ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя. Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедрах детской хирургии с курсом ПДО, хирургических болезней педиатрического и лечебного факультетов ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Положения выносимые на защиту:

На защиту выносится научно-практическое решение задачи ранней диагностики и определения соответствующей коррекционной терапии у пациентов с варикоцеле в подростковом возрасте. Отмечается недостаточная информативность традиционных способ диагностики варикоцеле у детей и подростков. Разработан лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков в амбулаторно-поликлинических условиях. Предложен ИВП для более объективной оценки кровотока в почечной вене. Доказано, что в подростковом периоде варикоцеле можно рассчитывать не как болезнь, а как функциональное состояние. Установлено, что наличие или отсутствие пересечения левой яичковой вены, при проведении лапароскопического клипирования, не влияет на исход оперативного вмешательства.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009г.); XVII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва 2010г.); научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010г.); научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова. (Ставрополь, 2011); 15-20 Ежегодных конференциях студентов и молодых ученных СтГМА (Ставрополь, 20072012гг.); заседаниях и конференциях хирургов и детских хирургов Ставропольского края (Ставрополь, 2008-2012гг.); 15 конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2011г.); расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом ПДО ГБОУ ВПО СтГМА

Минздравсоцразвития РФ (Ставрополь, 30 августа 2012г., протокол заседания №1).

Публикация результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из 2 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации:

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечебно-диагностическая программа ведения детей и подростков с варикоцеле"

ВЫВОДЫ:

1. Предложенный лечебно-диагностический комплекс у детей и подростков с варикоцеле позволил достоверно (х2 — 9.948, р = 0.041) улучшить результаты лечения, благодаря патогенетически подобранной тактике ведения и выполнению обоснованного оперативного вмешательства.

2. В комплексном обследовании пациентов с варикоцеле необходимо проведение УЗДГ сосудов мошонки и левой почечной вены для выявления признаков экстравазальной компресии левой почечной вены в аортомезентериальном «пинцете», наличия ретроградного кровотока в дилатированных венах гроздевидного сплетения (100%). Для более объективной оценки кровотока в почечной вене необходимо определять ИВП, который у больных с варикоцеле достоверно свидетельствует о существенном замедлении кровотока и повышении давления в левой почечной вене, составляя в клиностазе - 5,1%, в ортостазе - 0,56%.

4. Лапароскопическое клипирование левой яичкой вены является высокоэффективным и малотравматичным оперативным вмешательством. Применение этой методики позволяет интраоперационно оценить количество ветвей внутренней семенной вены и лигировать их, сохраняя при этом яичковую артерию. Клипирование левой яичковой вены с её пересечением или без её пересечения не влияет на результат оперативного вмешательства (х2 = 0.001, р = 0.975).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Детям и подросткам с варикоцеле необходимо регулярно (каждые 3-6 месяцев) проводить инструментально-лабораторные исследования (УЗДГ органов мошонки и левой почечной вены, определение антиспермальных антител в крови) с выполнением лечебных мероприятий, позволяющих улучшить результаты лечения варикоцеле.

3. При 1-П степени варикоцеле у детей и подростков комплекс лечебных мероприятий необходимо начинать с медикаментозного лечения (очищенная микронизированная флавоноидная фракция по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 месяцев), изменения стиля жизни (исключить тяжелые физические нагрузки, а также ношение облегающего белья).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Закаидзе, София Ильинична

1. Алхасов Г.М. Двустороннее вариркоцеле. Эпидемиология и диагностика. Дис. . .канд. мед.наук, - М., 2004.

2. Артифексов С.Б., Рыжаков Ю.Д., Можжухин В.Б. О роли температурного фактора в патогенезе субфертильности при варикоцеле // Щхша МусНса. -1986.- № 5.- С. 45-47.

3. Артифексов С.Б., Артифексова A.A., Потемина Т.Е. Влияние окклюзии левой яичковой вены на гаметогенез (статья). В кн.: Вопросы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии. -Ст-Петербург: ГМУ.- 1998.- С. 43-46.

4. Артифексов С.Б., Артифексова A.A., Одинцов A.A. Андрологические аспекты невынашивания беременности. В сб.: Актуальные вопросы планирования семьи, сексологии, репродукции. -Киев, 1998.- С. 54-56.

5. Артифексов A.A., Артифексов С.Б., Потемкина Т.Е. Влияние циркуляторной гипоксии, обуловленной варикоцеле, на мужскую фертильность // Hipoxia Mydica. -1998.- № 2.- С. 27.

6. Бытка П.Ф., Крипе Г.М. Проксимальный тестикуло-сафенный анастомоз при варикоцеле // Урол. и нефрол.- 1976.- №4.- С.59-62.

7. Василенко В.А. К анатомии внутренних семенных вен: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Иваново.- 1954.- С.23 .

8. Великанов К.А., Чахихина Н.П., Ломакин О.П. Оперативное лечение варикоцеле // Тезисы докладов к 4-му пленуму Всероссийского научного общества урологов. М., 1973 - С. 110-111.

9. Воронцов Ю.П., Водолазов Ю.А., Дмитриенко Б.Н. Методика ангиологических исследований состояния венозного оттока при варикоцеле у детей//Ж. вестник хир.- 1977.-N7.- С.121-125.

10. Воронцов Ю.П., Водолазов Ю.А., Ушаков Н.И. Эндоваскулярная окклюзия внутренней семенной вены при варикоцеле у детей и подростков //Клиническая хирургия. 1985.-N6.- С.37-38.

11. Воронцов Ю.П., Водолазов Ю.А., Ерохин А.П. и др. Функциональная оценка редукции венозного оттока от яичка при левостороннем варикоцеле // Вестн. хир.- 1979.- Т. 122.- № 5.- С.96-101.

12. Габай A.B. К методике опреативного лечения варикоцеле // Новая хирургия.- 1930.- №11. -С. 137-139.

13. Гагаринов B.C. Расширение вен семенного канатика. дисс. . канд. мед. наук. - Львов. -1962.

14. Гапченко Н.Д. Ультразвуковые методы исследования в оценке кровотока в почечных артериях // Дис. . кан. мед. наук. Москва, 1990.

15. Голдлевский Д. Н. Сперматогенная функция яичек и органный кровоток при варикоцеле у детей и подростоков: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2003.

16. Гольдберг В.В., Черфас Д.М. Теория и практика супраингвинальной резекции внутренних семенной артерии и вены при варикоцеле // Практические вопросы абдоминальной хирургии и тарвматологии. -Рига. -1971.- С. 174-194.

17. Грицуляк Б.В., Збирак Н.П. Влияние варикоцеле на сперматогенез и интерстициальные эндокриноциты // Морфология.- Киев, 1984.- Вып.9.-С 71-73.

18. Данилова Л.В., Габер Е.С. Транспорт и созревание сперматозоидов в половых путях самки и самца: Сперматогенез и его регуляция. М: Наука.-1983.-С. 65-97.

19. Даренков И.А. Лапароскопия в хирургическом лечении варикоцеле у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1996.

20. Даренков H.A. Лапароскопия в хирургическом лечении варикоцеле у детей. Дис. . канд.мед.наук.- М., 1996.

21. Евдокимов В.В. Ерасова В.И., Зенкин М.А. Варикоцеле у детей и подростков // Очерки детской хирургии: Сб. науч. Тр. М., 1993.- С. 29-31.

22. Еганов Е.П. Опыт лечения варикоцеле по Иваниссевичу // Здравоохранение Киргизии.- 1986.- N3.- С.42-44.

23. Ерохин А. П. Варикоцеле как причина бесплодия// Андрология и генитальная хирургия. 2001.-N2 (приложение).- С.90.

24. Ерохин А.П. Варикоцеле у детей. Дис. . д-ра.мед.наук.- М., 1979.

25. Ерохин А.П. Варикоцеле у детей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- М., 1979.- С.25.

26. Закаидзе С.И. Оптимизация лечебно-диагностического комплекса ведения детей и подростков с варикоцеле//Медицинский вестник северного кавказа.-2012.-N2.-C.83-84.

27. Исаков Ю.Ф., Арбулиев М.Г. Патогенетическое обоснование оперативного лечения варикоцеле у детей // Урология и нефрология.-1969.-N1.- С.45-47.

28. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П., Гераськин В.И., Воронцов Ю.П. К проблеме варикоцеле у детей // Урология и нефрология.- 1977.- N5.- С.51-55.

29. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей.- М.: Медицина.- 1993. С.274-275

30. Истомин Е.К. К патологической анатомии и клинике варикоцеле. -автореф. дисс. Харьков. - 1908.

31. Кадыров З.А. Лапароскопическая урологическая хирургия // Урол. и нефрол.- 1997.-N1.- С.40-44.

32. Кадыров З.А. Лапароскопические операции в урологии: Дис. . док. мед. наук.- М., 1998.

33. Кадыров З.А., Перельман В.М., Денискова М.В. Цветное допплеровское исследование при варикоцеле//В кн: "Успехи теоретической и клинической медицины". Тезисы докладов 2-й научной сессии РМАПО, 1997.

34. Кадыров З.А., Божедомов В.А., Ишонаков Х.С. Некоторые экономические расчеты методов оперативного лечения варикоцеле // В кн:"Новые методы диагностики и лечения в клинической практике". Сборник научных работ научно-практической конференции.- М. 2005.

35. Кадыров З.А. Монография. Варикоцеле. Москва 2006г

36. Кадыров З.А., Мингболатов Ф. Ш., Ишонаков Х.С. Эффективность методов оперативного лечения варикоцеле // В кн:"Новые методы диагностики и лечения в клинической практике". Сборник научных работ научно-практической конференции.-М. 2005.

37. Кадыров З.А., Мингболатов Ф.Ш. Сравнительный анализ методов оперативного лечения варикоцеле (обзор литературы) //Андрология и генитальная хирургия. 2005.- №3. - С. 22-28.

38. Кадыров З.А., Мингболатов Ф.Ш. Клинико-экономический анализ методов оперативного лечения варикоцеле //Андрология и генитальная хирургия. 2005.- №4. - С. 13-21.

39. Карнаух В.И. Варикоцеле и бесплодие у мужчин (особенности состояния репродуктивной функции и диагностика заболевания). Дис. . канд.мед.наук.- 1986.- С.90.

40. Ким В.В. Патогенетическое обоснование резекции яичковой вены при варикоцеле. Дис. . канд.мед.наук.- М., 1989.- С.61.

41. Кобелев A.A., Ренжин Ю.О., Зуев Н.Г. О выборе метода оперативного лечения варикоцеле. Тезисы докладов к 4-му пленуму Всероссийского научного общества урологов, М.- 1973.- С.108-109.

42. Кондаков В. Т., Пыков М.И. Варикоцеле. М.: Видар М., 2000.- С. 99.

43. Константинова Г.Д., Донская Е.Д. Эстетическая флебохирургия //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - том 6, №3. - С. 44-46.

44. Корякин М.В., Зубарев А.Р., Акопян A.C. Варикоцеле у пожилых мужчин: частота встречаемости, последствия, риск развития доброкачественной гиперплазии простаты // Андрология и генитальная хирургия.- 2001.- N2 (приложение).- С.85-86.

45. Куклина М.А., Миронова И.И. Лабораторная диагностика бесплодия у мужчин. M., 1988.-С. 26.

46. Кулаков В.И., Овсянников Т.В. Проблемы и перспективы лечения бесплодия в браке // Акушерства и гинекология. 1997.- №3.- С.5-8.

47. Куликов Ю.С. Оперативное лечение варикоцеле.- автореф. канд. мед. наук.- 1970.

48. Лопаткин Н.А, Морозов A.B., Дзеранов Н.К. Трансфеморальная эндоваскулярная облитерация яичковой вены в лечении варикоцеле // Урол. и нефрол. -1983.- N6.- С.50-53.

49. Люлько A.B., Асимов A.C., Кондрат П.С. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле). Душанбе, 1985.- С.208.

50. Мазо Е.Б.,Корякин М.В. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле.- М.: Медицина, 1992.- С. 170.

51. Мазо Е.Б., Тирси К.А., Дмитриев Д.Г., Курило Л.Ф., Шилейко Л.В. Диагностическое значение количественного кариологического анализанезрелых половых клеток эякулята у больных варикоцеле. Андрология и генитальная хирургияю- 2001.- №1ю- С. 95-97.

52. Максименков А.Н. Венозные образования некоторых отделов тела человека.// Труды 6 всесоюзн. съезада анатомов, гистологов и эмбриологов. Харьков. - 1961. - т. 1.- С.92-97.

53. Меерович И.Л. К вопаросу о значении клапанного аппарата при варикоцеле. Автореф. канд. дисс. М.- 1975.

54. Минаев C.B., В.Ф. Доронин В.Ф., Павлюк H.H. Допплерография в оценке результатов лечения варикоцеле у подростков//Хирургия. Журнал им. Н.И. mporoBa.-2003.-Nl.-С. 18

55. Минаев C.B., Закаидзе С.И., Султанов Ф.А. Лечебно-диагностический комплекс ведения детей и подростков с варикоцеле в амбулаторно-поликлинических условиях//Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-2012.-N7.- С.46-48

56. Мозжухин В.Б. Мужская половая система при местных расстройствах кровообращения: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Л., 1986.- С. 19.

57. Мохов О.И. Эндоваскулярные исследования при варикоцеле у детей (выбор вида лечения, природа рецидивов, аспекты патогенеза). Дис. . канд.мед.наук.- М., 1992.

58. Мохорт В.А., Доста Н.И., Наготка И.Э. Оперативное лечение варикоцеле //Урол. и нефрол.- 1986.- №5,- С.6-8.

59. Мурга В.В. Диагностика и лечение варикоцеле. Сравнительная характеристика способов оперативного лечения. Дис. . канд.мед.наук.-М, 1995.

60. Нечипоренко А.З. О классификации и лечении расширения вен семенного канатика. Урология. - 1964. - №2.- С. 28-33.

61. Переверзев A.C., Згонгик Ю.М. Патогенетический подход к лечению варикоцеле. Актуальные вопросы урологии. - Львов. - 1983. - С. 41-43.

62. Першуков А.И. Варикоцеле. Киев.- 2002.-С. 255.

63. Поляев Ю.А. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия в детской хирургии. Дис. . д-ра.мед.наук.- М., 1991.

64. Попков В.М. Обоснование оптимального метода лечения варикоцеле (клиническое и рентгеноангиохирургическое исследование). Дис. . канд.мед.наук.- Саратов, 1990.

65. Попов В.П., Чернов В.В. Эндоскопические операции при варикоцеле // 3-я конференция урологов Казахстана. Тезисы докладов.- Актюбинск, 1986.- С.452-453.

66. Потемкина Т.Е. Функционально-морфологические изменения в семеннмках в условиях местной гипоксии. канд. дисс. Н.Новгород.- 1992.

67. Прохорова A.A. Влияние гипотермии на репродуктивную функцию (экспериментальное исследование): Автореф. дис. .канд. мед. наук. Челябинск.- 1963.- С.16.

68. Пугачёв А.Г., Евдокимов В.В., Ерасова В.И. Варикоцеле у детей и подростков и бесплодие // Урол. и нефрол.- 1995.- N2.- С.34-35.

69. Равник JI. Варикоцеле как причина субфертильности и его оперативное лечение. Урол. и нефрол. 1974.- № 5.- С. 48-51.

70. Ризваш С.И. К этиологии и патогенезу варикоцеле. Хирургия. - 1940.-№4.- С. 142-149.

71. Рыжаков Ю.Д. Репродуктивная функция мужских половых желез при хроническом нарушении венозного кровотока: Автореф. дис. . канд. . мед. наук. -М, 1987.-С. 18.

72. Светлов В.В. Диагностика и лечение варикоцеле с использованием современных технологий. Дис. . канд.мед.наук.- М., 2002.

73. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле.- М., 2001.-С. 200.

74. Степанов В.И., Кадыров З.А. Диагностика и лечение двустороннего варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия.- 2000.- N1.- С.42.

75. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Лапароскопическое лечение рецидивного варикоцеле // Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития. Материалы Всероссийской научной конференции.- М.- 1998.-С.74-76.

76. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Лапароскопические операции в урологии // Анналы хирургии.- М.,1998.- N8. С. 34-39.

77. Степанов В.Н., Кадыров З.А., Чернов М.В. Современные методы диагностики и лечения варикоцеле: Учебное пособие.- М., 1998.-С. 18.

78. Степанов В.Н., Кадыров З.А. 6-ти летний опыт лапароскопического лечения варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия.-Кисловодск, 2001, N2.- С.82.

79. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Некоторые показатели спермограмм до и после операции у больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия.- Кисловодск, 2001, N2.- С.82.

80. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Современные подходы к диагностике и оперативному лечению варикоцеле // Московский мед. журн. 1997.- N5.-С.26-29.

81. Степанов В.Н., Кадыров З.А., Машкович В.Э. Показатели спермограммы до и после лапароскопического лечения варикоцеле // Успехи теоретической и клинической медицины. Тезисы докладов 2 научной сессии РМАПО. -М., 1997.

82. Степанов В.Н., Кадыров З.А., Томкевич Б.А. и др. Новые методы лечения варикоцеле // Всероссийский съезд урологов, 20-22 октября.-Курск, 1997.

83. Степанов В.Н., Перельман В.М., Кадыров З.А., и др. Лапароскопическое лечение варикоцеле // Урол. и нефрол.- 1997.- N1.- С.З-6.

84. Страхов С.Н. Расширение вен семенного канатика: Лекция "Проблемы диагностики и лечения варикоцеле".- М., 1995.-С. 39.

85. Страхов С.А. Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле). М., 2001.- С.235.

86. Таневский В.Э. Сранительная оценка методов хирургической коррекции варикоцеле. Дис. . канд. мед. наук.- М., 2002.

87. Тарусин Д.И., Румянцев А.Г., Есилевский Ю.М. и др. Дифференцированная тактика лечения варикоцеле у детей и подростков. Приложение к журналу Андрология и генитальная хирургия. Тез научн. трудов I конгресса проф. ассоц. андрологов России.- 2001.- С. 90.

88. Тарусин Д.И., Румянцев А.Г., Гаврилова Л.В. Охрана репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков. Информационное письмо. -М., 1999.- С.49.

89. Тирси К.А. Типы венной гемодинамики при левостороннем варикоцеле в развитии секреторного бесплодия: биологические аспекты, диагностика и лечение. Дис. . канд. мед.наук.- М., 2000.

90. Тлатов С.Б. Лечение расширения вен семенного канатика пластической операцией на мошонке // Урология.- 1959.- Вып.4.- С.45-47.

91. Уро-Ниле Джоди Туре. Прогнозирование и оценка способов восстановления фертильности у больных варикоцеле. Дис. . канд. мед. наук.- Ташкент, 1991.С.- 49.

92. Фигаров И.Г., Мартов А.Г., Соколов А.Е., Сафаров P.M. Лапароскопическое лечение варикоцеле // Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития.

93. Материалы Всероссийской научной конференции.- М.- 1998.- С.87-88.

94. Чичинадзе Н.К. Влияние экспериментальной ишемии на капиллярную сеть и паренхиму семенной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Тбилиси, 1963.

95. Чумаков П.И., Гуденко Ю.А., Татаркин А.П. Профилактика рецидивов варикоцеле при операции Иваниссевича. Материалы начно-практической конференции.- Ставрополь, 1998.- С.387-388.

96. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). Под ред. проф. П.А.Воробьева, М., "Нъю-диамед", 2000.- С.80.

97. Яковенко В.В. Венозные образования яичка и семенного канатика и их хирургическое лечение. автореф. канд. мед. наук.- JL- 1955.

98. Aafjes J.H. and vander Vijver J.C.M. Fertility of men with and without a varicocele //Fértil Steril.- 1985.- Vol.43.- P.901-904.

99. Abdel-Meguid T.A., Hirsch I.H. Noninsufflative extraperitoneal laparoscopic varicocele ligation // Tech Urol.- 1997.- Vol.3, N1.- P. 12-15.

100. Abdelrahim F., Mostafa A., Hamdy A. et al. Testicular morphology and function in varicocele patients: pre-operative and post-operative histopathology // Br.J.Urol.- 1993. V.72.- N5.- P.643-647.

101. Abdulmaaboud M.R., Shokeir A.A., Farage Y. et al. Treatment of varicocele: a comparative study of conventional open surgery, percutaneous retrograde sclerotherapy, and laparoscopy // Urology.- 1998.- Vol.52, N2,-P.294-300.

102. Agger P. Scrotal and testicular temperature // Fertile sterile.- 1971.-Vol.22.- P.286.

103. Akcar Degirmenci N ., Turgut M ., Ozkan R . Recurrence rate after varicocelectomy in infertile men // Tani Girisim Radyol.- 2004.- Vol.10, N2.-P. 144-146.

104. Alberg N.E., Bartley 0., Chidekel N. Phlebography in variococele scrots // Acta radiol.diagn.- 1966.- Vol.4, N4.- P.517-528.

105. Ammaturo С ., Santoro M ., Rossi R . Et al. Day surgery management of varicocele with Doppler-assisted dissection at the external inguinal ring (subinguinal varicocelectomy) // Chir Ital.-2005.- Vol.57, N5.- 641-617.

106. Amelar R.D., Dubin L., Walsh P. Male infertility.- Philadelphia W.B. Saunders.- 1977.- P.258.

107. Appleby G.S. Varicocele. A problem in military personnel// Virginia Med.-1955.-Vol.51, N3.- P.76-78.

108. Arslan H., Etlik O., Ceylan K. Et al. Incidence of retro-aortic left renal vein and its relationship with varicocele // Eur.Radiol.- 2005.- Vol.15, N8.- P.1717-20.

109. Asci R., Sarikaya S., Buyukalpelli R., et al. The outcome of varicocelectomy in subfertile men with an absent or atrophic right testis // Brit.J.Urol.-1998.- Vol.81, N5.- P.750-752.

110. Akcar N., Turgut M., Adapinar B. Intratesticular arterial resistance and testicular volume in infertile men with subclinical varicocele // J.Clin.Ultrasound.- 2004.- Vol.32, N8.- P.3 89-393.

111. Aso C, Enriquez G, Fite M, Toran N, Piro C, Piqueras J, Lucaya J. Grayscale and color Doppler sonography of scrotal disorders in children: an update // Radiographics.- 2005.-Vol.25, N5.- P.l 197-1214.

112. Austoni E., Cazzaniga A., Gatti G., et al. Varicocele and its repercussion on infertility. Indications and limitations of surgical intervention // Arch-Ital.Urol.Androl.-1998.- Vol. 70, N 2.- P. 103-107.

113. Bablok L., Czaplicki M., Fracki S., et al. Relationship between semen quality improvement after varicocelectomy and preoperative levels of hypophyseal and gonadal hormones // Int. Urol. Nephrol. 1997.- V.29, N3.- P. 345-349.

114. Bach D., Bahren W., Gall H. et al Late results after sclerotherapy of varicocele//Eur. Urol.- 1988.- Vol.14.- P.115-119.

115. Bahren W. Perkutane Sklerotherapie der Vena spermatica interna zur Behandlung der idiopathischen VarLkozele bei maunlicher subferlitat // Wehrmed Mschr.- 1987.- Vol.7.- P.286-297.

116. Baker H.W.S., Burger H.G., D.De Kretser et al. Testicular vein ligation and fertility in men with varicoceles // Brit. Med.J.- 1985.- Vol.291, N 6510.-P.1678-1680.

117. Barbalias G.A., Liatsikos E.N., Nikiforidis G., Siablis D. Treatment of varicocele for male infertility: a comparative study evaluating currently used approaches // Eur.Urol.- 1998.- Vol.34,N 5.- P.393-398.

118. Belgrano E., Puppo P., Ouattrini S. et al. The role of venography and sclerotherapy in the management of variococele // Eur.Urol.- 1984.- Vol.10, N 2.-P.124-129.

119. Belgrano E., Terombetta C., Lima M et al. Microsurgical treatment of varicocele // Eur. Urol.-1998.- Vol.33, N 1.- P.79.

120. Bernardi R. Varicocele: results obtained with a personal technic in 500 cases // Rev. Asoc. Med. Argent.- 1958.- Vol.72, N2.- P.57-64.

121. Blanchi G. II trattamento laparoscopico del varicocele. Atti del XVI Congresso Nazionale della Societa Italiana di Endocrinochirurgia. Verona.-1996.- P.193-196.

122. Bong G.W., Koo H.P. The adolescent varicocele: to treat or not to treat // Urol.Clin.North.Am.- 2004.- Vol.31, N3.- P.509-515.

123. Bongard F., Dubecz S., Klein S. Complications of therapeutic laparoscopy // Curr.Probl. Surg.- 1994.- Vol.31.- P.857-932.

124. Bouchot O., Prunet D., Gaschignard N. et al. Chirurgie de la varicocele: résultats sur la mobilité et la morphologie des spermatozoides // Prog.Urol.-1999.- Vol. 9, N 4. P.703-706.

125. Bowling A. Research methods in health. Investigating health and health services. Buckinham, Philadelphia // Open University Press.- 1997.- P.79-98.

126. Braedel H.U., Steffens J., Ziegler M. et al. Possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele // J. Urol.- 1994. Vol.62, N 6.-P.151.

127. Bronson R., Cooper G., Rosenfeld D. Sperm antibodies: their role in varicocele // Fertil.Steril.-1984.- Vol.42.-P.171.

128. Browne R.F., Geoghegan T., Ahmed I. Et al. Intratesticular varicocele // Australas Radiol.- 2005.- Vol.49, N4.- P.333-334.

129. Callahan T.L., Hall J.E., Ettner S.L. et al. The economic impact of multiple gestation pregnancies and the contribution of assisted reproduction techniques to their incidence //N. Engl.J.Med.- 1994.- N331.- P.244-249.

130. Canales B.K., Zapzalka D.M., Ercole C.J. et al. Prevalence and effect of varicoceles in an elderly population // Urology.- 2005.- Vol.66, N3.- P.627-631.

131. Casciola L., Ceccarelli G., Mazzoli W.et al. Varicocele. Ligation of the internal spermatic vein using laparoscopic approach // Minerva. Chir.- 1998.-Vol.53, N3.- P.153-161.

132. Cayan S., Kadioglu T.C., Tefekli A. et al. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele // Urology.- 2000.- Vol.55, N5,-P.750-754.

133. Chan P.T., Wright E.J., Goldstein M. Incidence and postoperative outcomes of accidental ligation of the testicular artery during microsurgical varicocelectomy // Urol.- 2005.- Vol.173, N2.- P.482-484.

134. Chantoda Abal V., Rey Fraga D., Gonzalez Martin M. Medical and surgical treatment of varicocele // Arch. Esp. Urol.- 2004.- Vol.57, N9.- P.951-61.

135. Chovelidze S.G., Tritto J., Getta T. Bilateral microsurgical varicocelectomy in infertile men // Urologia.- 2004.- N3.- P.21-25.

136. Chu H.G., Guo R.Q., Sun B. Et al. Application of high frequency ultrasound to the diagnosis of varicocele in infertile males // Zhonghua Nan Ke Xue.- 2005.- Vol.11, N7.- P.514-6, 519.

137. Chueh S.C., Liao C.H., Wang S.M. et al. Clipless needlescopic bilateral varix ligation // Androl.- 2005.- Vol.26, N1.- P.93-97.

138. Clayman R. V. Pediatric laparoscopy: quo vadis? A view from the outside //J.Urol.- 1994.- Vol.152, N 2, Pt 2.- P.730-733.

139. Cobellis G., Mastroianni L., Cruccetti A. et al. Retroperitoneoscopic varicocelectomy in children and adolescents // J.Pediatr.Surg.- 2005.- Vol.40, N5.- P.846-849.

140. Conti E., Fasolo P., Sebastiani G. et al. Color Doppler sonography in the intratesticular varicocele // Arch.Ital.Urol. Androl.- 2005.- Vol.77, N1.- P.63-5.

141. Coolsaet B.L. //J. Urol. -1980.- V. 124.-N 13.- P. 833-841.

142. Cooper E. Practice of Surgery. 3-ed ed. New York, 1828 Coptcoat M. J. The future of laparoscopy in urology // Ann. Urol.- 1995.- Vol.29, N 2.-P.117-121.

143. Culha M., Mutlu N., Acar O., Baykal M. Comparison of testicular volumes before and after varicocelectomy // Urol.Int.-1998.- Vol. 60, N 4.- P.220-223.

144. D'Agostino S., Musi L., Belloli G. Primary varicocele: a substimated pathology in pediatrico-adolescent age // Pediatría Medica e Chirurgica.- 1996.-Vol.18, N5.-P.21-26.

145. Daitch, J. A., Bedaiwy, M. A., Pasqualotto, E. B., Hendin, B. N., Hallak, J., Falcone, T. et al: Varicocelectomy improved intrauterine insemination success rates in men with varicocele // J. Urol.- 2001.- Vol.165.- P. 1510.

146. Darby E., Gallo S., Mordente J. et al. Varicocele repair in azoospermic men: correlations to testis biopsy histology // AUA Meeting, -1998.

147. De Stefani S., Silingardi V., Micali S. Et al. Experimental varicocele in the rat: early evaluation of the nitric oxide levels and histological alterations in the testicular tissue // Andrologia.- 2005.- Vol.37, N4.- P. 115-118.

148. Devroey P., Vandervorst M., Nagy P., Van-Steirteghem A. Do we treat the male or his gamete? // Hum.Reprod.-1998.- Vol. 13,N 1.- P. 178-185.

149. Devroey P., Vandervorst M., Nagy P., Van-Steirteghem A. Do we treat the male or his gamete? // Hum.Reprod.-1998.- Vol. 13,N 1.- P. 178-185.

150. Delaney D.P., Carr M.C., Kolon T.F. et al. The physical characteristics of young males with varicocele // B.J.U.Int.- 2004.- Vol.94, N4.- P.624-626

151. Diamond D.A., Zurakowski D., Atala A. et al. Is adolescent varicocele a progressive disease process? // J.Urol.- 2004.- Vol. 172, N4.- P. 1746-1748.

152. Di Bisceglie C., Fornengo R., Grosso M. et al. Follow-up of varicocele treated with percutaneous retrograde sclerotherapy: technical, clinical and seminal aspects // J.Endocrinol.Invest.- 2003.- Vol.26, N.l 1.- P.1059-1064.

153. Dogra V., Bhatt S. Acute painful scrotum // Radiol.Clin.North.Am.- 2004.-Vol.42, N2.- P.349-363.

154. Donohue ft.J. Brown J.S. Blood gases and pH determinations in the internal spermatic veins of subfertile man with varicocele // Fértil. Steril. 1969.-Vol.20, N 2.- P.365-369.

155. Donovan J.F. Laparoscopic varix ligation // Atlas Urol.Clin.North Amer.-1993.-Vol.1.- P. 15-32.

156. Doubilet P., Weinstein M.C., McNeil B.J. Use and misuse of the term "Cost effective" in medicine // N.Eng.J. of Med.- 1986.- Vol.314, N4.- P.253-255.

157. Douglas M.D., Antony J.T., Randall M.F. et al. Clinical outcome and cost comparison of percutaneous embolization and surgical ligation of varicocele // J.Androl.- 1994.- Vol.15.- P.38-42.

158. Draghi F., Ferrozzi G., Calliada F. et al. Assessment of varicocele recurrence with ultrasonography, color and powerDoppler // Radiol. Med.-1997.- Vol.93, N 5.- P.572-575.

159. Draws B., Draws G., Heise H. Der Einflass der Vari-cosele auf der FertiliAt und die Bedeutung der Operativen Thera-pie in Rahmen der Refertilisierung // Z. Urol. Nephrol.- 1984.-Bd 77, N 4.- S.213-221.

160. Dubin L. and Amelar RD: Etiologic factors in 1294 consecutive cases of male infertility //Fértil Steril.- 1971.- Vol.22.- P.469.

161. Dubin L., Amelar R.D. Varicocelectomy as therapy in male fertility: A study of 504 cases // J.Urol.-1975.- Vol.113, N 5.- P.640-641.

162. Dubin L., Amelar R.D. Varicocelectomy: 986 cases in a 12-year study // Urology.- 1977.- Vol.10.- P.446-449.

163. Evers J.L., Collins J.A. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men // Cochrane Database Syst. Rev.- 2004.- N3.- P.475-479.

164. Fahlenkamp D., Turk I., Fornara P. et al. Complications of laparoscopy in urology: observations after 2211 procedures in three German centers // AUA Meeting,-1998.

165. Farrell J.I., Joung R.H. Hypertension caused by unilateral renal compression//J .A.M.A.- 1942.-Vol.118.- P. 711.

166. Ficarra V., Zanon G., D'Amico A. et al. Percutaneous, laparoscopic, and surgical treatment of idiopathic varicocele: analysis of costs // Archivio Italiano di Urologia, Andrologia.- 1998.- Vol.70, N2.- P.57-64.

167. Ficarra V., Zanon G., D'Amico A., Mofferdin A., at al. Percutaneous, laparoscopic, and surgical treatment of idiopathic varicocele: analysis of costs // Arch.Ital.Urol. Androl.-1998.- Vol.70, N 2.- P.57-64.

168. Ficarra V., Beltrami P., et al. La prostatectomia radicale: analisi dei costi e del rela-tivofinanziamento // Urologia Pratica.- 1997.- Vol.1.- P.35-39.

169. Formanek A., Rusnak B., Zollikofe C. et al. Embolization of the spermatic vein for treatment of infertility: a new approach // Radiology.- 1981.- Vol.139.-P.315-321.

170. Franco I. Laparoscopic varicocelectomy in the adolescent male // Curr.Urol.Rep.- 2004.- Vol.5, N2.- P.132-136.

171. Freid P.M., Smith A.D. Complications of laparoscopic surgery in urology // Prog.Urol.- 1993.- Vol.3, N 2.- P.284-291.

172. Frieberg J.A. simple and sensitive micro-method for demonstration of sperm from infertile men and women // Acta Obstet.Ginec.Scand.-1974.-Vol.36.- P.21.

173. Fuse H., Nozaki T., Ohta S. et al. Sequential scrotal scintigraphy for the study of varicocele // Int.Urol.Nephrol.- 1999.- Vol.31, N 4.- P.511-517.

174. Gat Y., Zukerman Z., Chakraborty J. et al. Varicocele, hypoxia and male infertility. Fluid Mechanics analysis of the impaired testicular venous drainage system // Hum.Reprod.- 2005.- Vol.20, N9.- P.2614-2619.

175. Garcia Navas R., Maganto Pavon E., Garcia-Ortells D. Et al. Infertility and varicocele through history // Arch. Esp. Urol.- 2004.- Vol.57, N9.- P.876-882.

176. Ghanem H., Anis T., El-Nashar A. et al. Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome // Urology.- 2004.- Vol.64, N5.- P. 1005-1009.

177. Gill I.S., Kerbl K., Clayman P. V. Laparoscopic surgery in urology: current applications // Amer.J.Roentgenol.- 1993.- Vol.160, N 6.- P.l 167-1170.

178. Glexennan M., Rakowxzyk M., Lonenfeld B. Et. al. Varicocele in Oligospermie patients: Pathophysiology and results after ligation and division of the internal spermatic vein // J.Urol.- 1976.- Vol.115, N 5,- P.562-565.

179. Gold, M. R., Siegel, J. E., Russell, L. B. and Weinstein, M. C: Cost-Effectiveness in Health and Medicine. New York: Oxford University Press, 1996.

180. Goldstein M: Complications and results of varicocelec-lomy, in Goldstein M (Ed): Surgery of Male Infertility. Philadelphia, WB Saunders, 1995, chapter 22.

181. Goldstein M. and Matthews G.J. Induction of spermatogenesis and pregnancy after microsurgical varicocelectomy in azoospermtc men // J.Urol.1996.- Vol.155.- P.443A.

182. Göll A., Albers P., Schoeneich G. et al. Testicular loss due to hemorrhagic infarct in Tauber antegrade scrotal varicocele sclerotherapy // Urologe A.1997.- Vol.36, N 5.- P.449-451.

183. Gomella L.G., Albara D.M. Laparoscopic surgery in urology // Brit. J.Urol.- 1994.- Vol.74, N 2.- P.267-273.

184. Gorelick J. and Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele // Fértil Steril.- 1993.- Vol.59.- P.613-616.

185. Gorenstein A., Kats A., Schiller M. Varicocele in children: "To treat or not treat" Venographic and manometric studies // Pediatr. Surg.- 1986.- Vol.21, N 12.- P.1046-1050.

186. Green K.F., Turner T.T., Howards S.S. Effects of varicocele after unilateral orchiectomy and sympathectomy // J.Urol.- 1985.- Vol.134, N 2.- P.378-383.

187. Green K.F., Turner T.T., Howards S.S. Varicocele: reversal of the testicular blood flow and temperature effects by varicocete repair // J.Urol.- 1984.-Vol.131, N 6.- P.1208-1277.

188. Greenberg S.H. Varicocele and male fertility // Fertit.Steril.- 1977.- Vol.28, N 7.- P.699-706.

189. Greenberg S.H., Lipshultz L.I., Wein A.J. Experience with 425 subfertile male patients // Journal of Urology.- 1978.- Vol.119, N4.- P.507-510.

190. Grober E.D., Chan P.T., Zini A. et al. Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele // Fértil Steril.- 2004.- Vol.82, N3.- P.718-722.

191. Guyatt G.H. A taxonomy of health status instruments // J.Rheumatol.-1995.- Vol.22, N6.- P.l 188-1190.

192. Hagood P.G., Mehan D.J., Worischeck J.O et al. Laparoscopic varicocelectomy//J.Urol.- 1992.-Vol.147, N l.-P. 73-76.

193. Hagood P.G., Mehan D.J., Worischeck J.H. et al. Laparoscopic varicocelectomy: preliminary report of a new technique // J.Urol.- 1992.-Vol.147.- P.73-76.

194. Hanley H.G. The results of the surgical treatment of varicocele // Proc.Rov.Soc.Med.- 1966.- Vol.59, N 8.- P.767-769.

195. Harasymczuk J., Blaszczynski M., Jankowski A., Martynski M. Treatment of varicocele with laparoscopy // Wiad.Lek.-1998.- Vol.51, N 3 (Suppl).-P.12-5.

196. Hargreave T., Ghosh C. Varicocele: does treatment promote male fertility? // Urologe.A.-1998.- Vol.37,N 3.- P.258-264.

197. Hirsch I.H., Abdel-Meguid T.A., Gomella L.G. Postsurgical outcomes assessment following varicocele ligation: laparoscopic versus subinguinal approach//Urology.- 1998.- Vol.51,N 5.- P.810-815.

198. Hirsch I.V., Lotfi A.M., Moreno J.G. and Gomella L.G. Comparison of outcome parameters in open and laparoscopic varicocele tigation (abstract 332) // J.Urol.- 1994.- Vol.151.- P. 310A.

199. Ho K.J., Mcateer E., Young M. Loss of testicular volume associated with intratesticular varicocele // Int. J. Urol.- 2005.- Vol. Vol.12, N4.- P.422-423.

200. Holden W., White RI Jr. Outpatient embolotherapy of varicocele // Urol. ClinN. Am.- 1987.- Vol.14.- P.137-144.

201. Homonnal Z.T., Fainman N., Engelhard Y. et al. Varicocelectomy and male fertility: comparison of semen quality and recurrence of varicocele following varicocelectomy by two techniques // Int. J. Androl.- 1980.- Vol.3.-P.447.

202. Howards S.S. Varicocele // Current Urologic Therapy /Ed. J.J. Kaufman.-Philadelphia: W.B. Saunders, 1986.- P.457-459.

203. Iaccarino V. A nonsurgical treatment of varicocele: transcatheter sclerotherapy of gonadal veins // Ann. Radiol. 1980.- Vol.23, N4.- P.369-370.

204. Iselin C.E., Almagbaly U., Borst F. et al. Safety and efficiency of laparoscopic varicocelectomy in one hundred consecutive cases // Urol. Int.-1997.- Vol.58, N4.- P.:213-217.

205. Ishikawa T ., Fujisawa M . Varicocele ligation on free testosterone levels in infertile men with varicocele // Arch. Androl.- 2004.- Vol.50, N6.- P.443-448.

206. Ishikawa T ., Fujisawa M . Effect of age and grade on surgery for patients with varicocele // Urology.- 2005.- Vol.65, N4.- P.768-772.

207. Ivanissevich O., Gregorini H. Una nueva operacion paraeurar et varicocele // Semana Med.- 1918.- Vol. 25.- P.575-576.

208. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux; experience with 4,470 operative cases in forty-two years // J.Int.Coll.Surg.- I960.- Vol.34.- P.742-755.

209. Jarow P.J., Assimos D.G., Pittaway D.E. Effectiveness of laparoscopic varicocelectomy // Urology.- 1993.- Vol.42.- P.544-547.

210. Johnsen N., Tauber R. Financial analysis of antegrade scrotal sclerotherapy for men with varicoceles. Br. J. Urol.- 1996.- Vol.77, N1.- P. 129-132.

211. Jonson W., Menge A. Evaluation of human sera antibodies against sperm by immunofluorescence // Fertil.Steril.-1975.- Vol.26.- P. 721.

212. Jonsson B. Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular disease. Europ. Heart J. 1996, 17: 2-7.

213. Karademir K ., Senkul T ., Baykal K . et al. Evaluation of the role of varicocelectomy including external spermatic vein ligation in patients with scrotal pain // Int.J.Urol.- 2005 Vol.12, N5.- P.484-488.

214. Kass E.J., Bogdan M. Results of varicocele surgery in adolescents: a comparison of techniques // J.Urol.- 1992.- Vol.148.- P.694-696.

215. Kattan S. Incidence and pattern of varicocele recurrence after laparoscopic ligation of the internal spermatic vein with preservation of the testicular artery // Scand.J.Urol.Nephrol.-1998.- Vol.32,N 5.- P.335-340.

216. Kaufmann J., Klosterhalfen H., Schirren C. Operative therapy of obstructive aspermia and idiopathic varicoceles (author's transl) // Urol. Int.-1974.- Vol.29, N1.- P.23-30.

217. Keith N. van Arsdalen, Richard D. et al. Varicocele embolization v. surgical ligation for infertility: 14-year comparison of changes in seminal parameters and pregnancy rates // AUA Meeting, 1997.

218. Kerbl K., Clayman P.V. Basic techniques of laparoscopic surgery // Urol.CIin.Morth.Amer.- 1993.- Vol.20, N 2.- P.361-368.

219. Kiuchi H., Koga M., Hirai T. et al. Predictive factors associated with successful varicocele repair a study of 139 infertile men with valicocele // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi.- 2005.- Vol.96, N4.- P.480-486.

220. Kocher. Die Krankheiten der mannlichen geschlechtsorgane // Stuttgart.-1887.- P.195-206.

221. Lenk S., Fahlenkamp D., Gliech V., Lindeke A. Comparison of different methods of treating varicocele // J. Androl.- 1994.- Vol.15.- P.34-37.

222. Lenz M., Hof N. Kersting-Sommerhoff B. et al. Anatomic variants of the spermatic vein: importance for percutaneous sclerotherapy of idiopathic varicocele // Radiology.- 1996.- Vol.198, N2.- P.425-431.

223. Levis E.L. The Ivanissevich operation // J.Urol.- 1950.- Vol.63.- P. 165167.

224. Levitt S., Gilt B., Katotowitz N. et al. Routine intraoperative post-ligatiori venography in the treatment of the pediatric varicocele // J.Urol.- 1987.-Vol.137. N 4.- P.716-771.

225. Lewis R.W., Ham'son P.M. Diagnosis and treatment of varicocele // Clin.Obstet.Gynec.- 1982.- Vol.25, N 3.- P.501-523.

226. Lima M., Domini M., Libri M. The varicocele in pediatric age: 207 cases treated with microsurgical technique // Eur.J.Pediatr.Surg.- 1997.- Vol.7, N1,-P.30-33.

227. Lima S.S., Castro M.P., Costa O.F. A new method for the treatment of varicocele //Andrologia.- 1978.- Vol.10.- P. 103-106.

228. Liguori G Trombetta C Garaffa G . Et al. Color Doppler ultrasound investigation of varicocele // World. J. Urol.- 2004.- Vol.22, N5.- P.378-381.

229. Liu J., Nagy Z.P., Joris H. et al. Successful fertilization and establishment of pregnancies after intracytoplasmic sperm injection in patients with globozoospermia // Hum Reprod.- 1995.- Vol.10.- P. 626-629.

230. Lotto A., Bianchi G., Taddef G. et al. La nostra esperienza ml trattamento del varicocele primitive) con embolizzazione mediante palloncino e scleroterapia // Acta.Urol.Ital.- 1989.- Vol.4.- P.425-431.

231. Luo X.Y., Tu W.X., Lu XX. Color Doppler flow imaging for diagnosis of scrotal disease: clinical analysis of 76 cases // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao.-2005.- Vol.25, N6.- P.736-738.

232. Lynch W.J., Badenoch D.T., McAneno O.J. Comparison of laparoscopic and open ligation of the testicular vein // Br. J.Urol.- 1991.- Vol.72.- P.796-798.

233. Madgar I., Weissenberg R., Lunenfeld B. et al. Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men // Fértil Sterii.- 1995.-Vol.63.- P.120-124.

234. Madjar S., Moskovitz B., Issaq E. et al. Low inguinal approach for correction of recurrent varicocele // Int.Urol.Nephrol.- 1998.- Vol.30,N 1.- P.69-73.

235. Maillette A., Thabet M. Comparative effectiveness of varicocelectomy vs percutaneous embolization according to varicocele grade : a retrospective study of 142 cases // AUA Meeting, 1998.

236. Malatinsky E., Zajac R., Bilicky J. Samal V. X-ray findings on the testicular artery in varicocele // Int.Urol. Nephrol.- 1988.- Vol.20, N 3.- P.275-279.

237. Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele and infertility // Fértil Steril.-2004.- Vol.82, N1.- P.142-145.

238. Malossini G., Figarra V., Mokana G., Mansueto G.C., Curti P. Impiego della sclero-embolisza-zione combinata nel trattamento percutaneo delvaricocele idiopatico // Atti dell'XI Congresso Nazionale di Andrologia -Monduzzi Editore, 1997.- P.293-297.

239. Manuel N., Ricardo P. Testical and epididymal pathology.-Stuttgart: Thieme-Stratton, 1984.- 358 p.

240. Marks J.L., McMahon R.,and Lipshultz LI. Predictive parameters of successful varicocele repair // J.Urol.- 1986.- Vol.136.- P.609.

241. Marmar J.L., DeBcncdictis T.J., Praiss D. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring // Fertil Sterii.- 1985.- Vol.43.- P.583-588.

242. Marmar J.L ., Benoff S . The safety of ultrasonically guided testis aspiration biopsies and efficacy of use to predict varicocelectomy outcome // Hum. Reprod.- 2005.- Vol.20, N8.- P.2279-2288.

243. Marsman J.W. Clinical versus subclinical varicocele: venographic findings and improvement of fertility after embolization. Radiology 1985; 155:635-638.

244. Matsuda T, Horii Y, Higashi S, et al. Laparoscopic varicocelectomy: a simple technique for clip ligation of the spermatic vessels. J Urol 1992; 147: 636-638

245. Matsui Y ., Utsunomiya N ., Ichioka K . et al. Spontaneous rupture of varicocele testis associated with advanced pancreatic cancer // Int. J. Urol.-2004.- Vol.11, N12.- P.l 145-1146.

246. Matthews G.J., Matthews E.D., Goldstein M. Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia // Fertil.Steril.- 199.- Vol.70, N 1.-P.71-75.

247. McClure R.D., Khoo D., Jarvi K. et al. Subclinical varicocele: the effectiveness of varicocelectomy // J.Urol.- 1991.- Vol.145, N4.- P.789-791.

248. McFadden M.R., Mehan D.J. Testicular biopsies in 100 cases of varicoicele // J.Urol. (Baltimore).- 1978.- V.l 19.- N 3.- P. 373-374.

249. Okubo K., Nishiyama H., Okuno H. Et al. Indication of varicocelectomy for the treatment of male infertility // Hinyokika Kiyo.- 2004.- Vol.50, N8.-P.549-552.

250. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new tecknic // Urol.- 1949.-Vol.61.- P.604-606.

251. Poizat D., Steg A. Varicocele et infertilite. Fails, incertitudes et hypotheses // Se6.Hop.Paris. 1983.- Vol.59, N 17.- P.1341-1347.

252. Rigano E., Santoro G., Impellizzeri P. et al. Varicocele and sport in the adolescent age. Preliminary report on the effects of physical training // J.Endocrinol.Invest.- 2004.- Vol.27, N2.- P. 130-132.

253. Schlegel, P. N.: Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele-associated male infertility? A cost-effectiveness analysis // Urology.-1997.- Vol.49.-P.83.

254. Steward B.H., Montiu J.E. Male infertility: an optimistic report // J.Urol.-1973.- Vol.10.- P. 216.

255. Zucchi A., Mearini L., Mearini E. Et al. Treatment of varicocele: randomized prospective study on open surgery versus Tauber antegrade sclerotherapy // J.Androl.- 2005.- Vol.26, N3.- P.328-332.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Лечебно-диагностическая программа ведения детей и подростков с варикоцеле

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечебно-диагностическая программа ведения детей и подростков с варикоцеле

Оглавление диссертации Закаидзе, София Ильинична :: 2012 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Закаидзе, София Ильинична, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечебно-диагностическая программа ведения детей и подростков с варикоцеле"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Закаидзе, София Ильинична

Похожие научные работы

Каталог диссертаций