Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение варикоцеле с использованием современных технологий

На правах рукописи

Светлов Владислав Викторович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Тверь, 2002

Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.Н.Румянцева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Никольский доктор медицинских наук В.Т.Кондаков

Ведущая организация:

Учебно-научный центр медицинского центра управления делам ь президента РФ

Защита состоится 21 мая 2002 года в 12°° часов на заседание диссертационного ученого совета К 084.38.01 при Тверской медицинское академии по адресу 170642, Тверь, ул. Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 19 апреля 2002 года

Ученый секретарь Диссертационного ученого совета

кандидат медицинских наук, доцент А.А.Эхте

Р&ев . V

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Варикоцеле или варикозное расширение вен семенного канатика -болевание, характеризующееся поражением репродуктивной системы и нимающее ведущее место среди мужских факторов бесплодия (Тер->анесов Г.В., Горюнов В.Г. 1997). По данным Всемирной организации равоохранения, варикоцеле занимает первое место (39%) срэди всех ичин мужского бесплодия. В половине бесплодных браков, частота горых достигает 20%, варикоцеле принадлежит ведущая роль в мужской фертильности. Актуальность проблемы, ее социальная значимость зрастает с учетом распространенности заболевания, особенно в дростковом возрасте, которая составляет от .10 до 20% от числа следованных (Appleby G.S., 1955; Исаков Ю.Ф. 1969, D'Agostino S., Musi Colombo В. 1996).

Пик заболеваемости приходится на подростков 14-15 лет, ставляющих основу плановых хирургических операций детского зционара (Мохов О.И., Пугачев А.Г.). Однако до настоящего времени г четко разработанной программы обследования подростков, что эзывается на позднем обнаружении заболевания. На фактор своевременного выявления варикоцеле влияет то, что зачастую эолевание протекает бессимптомно. Кроме того, оставляет желать ншего уровень санитарной культуры родителей и самих подростков, редко не имеющих представления о заболеваниях репродуктивной :темы.

Несмотря на то, что тематике варикоцеле посвящено достаточное ячество работ, до сих пор происхождение тестикулярного варикоза и тутствующих нарушений сперматогенеза остается неясным. До ггоящего времени не сформулированы патогенетические основы небной тактики, не достаточно изучены механизмы действия эургического вмешательства, не разработаны программы реабилитации [испансеризации в послеоперациооном периоде. В целом, в педиатрии варикоцеле рассматривается, как локальная гология сосудов семенного канатика, относящая к заболеваниям эургического профиля. Взгляды хирургов относительно субклинической рмы и I степени варикоцеле неоднозначны. Полное современное ;ледование подростка с проведением допплерог^афии, исследованием улята, гормонального профиля позволяет при вышеназванных тенях варикоцеле сформулировать показания к операции. Существует ггая точка зрения, опирающаяся на выжидательную тактику в надежде >ехода варикоцеле из первой степени во вторую. Однако исследования ¡ледних 10 лет показали, что субклиническая форма и I степень

осложнения (гидроцеле, флебит семенного канатика), число которы после выполнения традиционных операций остается неоправданн высоким.

Рассматривая современные способы хирургического лечени варикоцеле у детей, следует отметить, что все они направлены н достижение локального эффекта. Операцию проводят на региональны сосудах яичка. Их пересекают, лигируют, заполняют склерозирующими эмболизирующими материалами, анастомозируют, воздействуют н интиму постоянным электрическим током, лазерным излучениен высокочастотным или сверх-высокочастотным электромагнитным полег Цель перечисленных оперативных вмешательств заключается в тог чтобы добиться запустевания вен и обратного развития варикознс трансформации гроздьевидного сплетения.

Дискутабельным и недостаточно изученным остается вопрос морфофункциональном состоянии гонад у детей и подростков варикоцеле до и после операции.

Известно, что варикозное расширение вен семенного канатика у дет* и подростков сопровождается дистрофическими изменениямих извить семенных канальцев и угнетением клеток герментативного ряр Повидимому, этим можно объяснить факт, что более чем у 2С оперированных детей и подростков при отсутствии варикоз расширенных семенных вен в отдаленном послеоперационном перио, выявляется нарушение сперматогенеза (Репе!еу 1\/Ш., Ра1 М.К.,199 Несомненно, прогноз фертильности при варикоцеле закладывается детском и подростковом возрасте. Поэтому от тщательного обследован пациентов перед операцией, выбора рационального метода лечен! грамотного проведения периодов реабилитации и диспансеризации многом зависит состоятельность подростка, как будущего отца. Требу разрешения вопросы выбора и эффективности комплекса медикамент (фармакологической поддержки) на морфофункциональные структу яичка у детей после операции.

В связи с вышеперечисленными вопросами была поставл« следующая цель исследования и сформулированы его задачи.

Цель настоящего исследования:

Улучшить результаты лечения подростков с варикозным расширен! вен семенного канатика за счет совершенствования способа оперативь лечения с применением современных технологий и повышение качес послеоперационого ведения под контролем объективных тестов.

адачи:

Провести эпидемиологический анализ заболеваемости варикоцеле у подростков г. Твери;

изучить особенности клинического течения варикоцеле у подростков; установить функционально-морфологическое состояние сердечнососудистой системы и разработать диагностический алгоритм обследования пациентов с варикоцеле с использованием современных методик;

обосновать применение лапароскопической варикоцелэкгомии, определить ее эффективность;

разработать программу реабилитации и диспансеризации подростков после варикоцелэктомии для предупреждений нарушений репродуктивной системы.

аучная новизна работы.

Впервые путем создания сотрудниками кафедры детской хирургии и давлением образования г. Твери совместной целевой эжведомственной программы по сохранению репродуктивного здоровья здростков проведен эпидемиологический анализ заболеваемости фикоцеле. Организована система помощи подросткам с варикоцеле. жстатировано «омоложение» заболевания и определена частота группы ;тей с варикоцеле, направляемых в медицинские учреждения с другими 1агнозами заболеваний. органов мошонки. Впервые на основании ¡следования функционально-морфологического состояния сердечно-юудистой системы и ее вегетативной регуляции у подростков с |рикоцеле определена сопутствующая внешняя и кардиальная игматизация, исходная гиперсимпатикотония, что позволило трактовать |рикоцеле не только, как локальную патологию сосудов семенного натика, и определило алгоритм обследования детей перед операцией с лючением в качестве обязательных исследований сердечно-сосудистой стемы. Изучена и внедрена лапароскопическая технология для |рикоцелэктомии. Проведена сравнительная оценка ближайших и даленных результатов лечения лапароскопической окклюзии стикулярных вен с другими традиционными способами лечения, которая зволила определить лапароскопический метод, как метод выбора.

оактическая ценность работы.

Разработана долгосрочная программа оздоровления подростков г. ери, предусматривающая регулярные осмотры, выявление и следующее лечение детей с заболеваниями репродуктивной системы, в м числе с варикоцеле. Внедрен в поликлиническую практику ДОКБ

стандартизированный алгоритм обследования пациентов с варикоцел который позволяет на основании определения морфотила больного! данных допплеровского исследования и ультразвукового сканирована выделить фуппу риска с возможными нарушениями репродукгивно! системы в период пубертата. Разработана и внедрена в практической здравоохранение лапароскопическая варикоцелэктомия, ставшаа операцией выбора при лечении варикоцеле у детей. Определен комплекс диагностических и лечебных мероприятий для проведения периодов реабилитации и диспансеризации с динамическим контролем зг показателями кровотока в гонадах, позволяющим своевременно вносит! коррекцию в лечебную программу.

Апробация работы.

Результаты научного исследования доложены и обсуждены:

- на научном обществе хирургов г. Твери - октябрь 2000 г;

- на конференции детских хирургов Тверской области - апрель 2001 г;

- на научно-практической конференции "Молодые ученые ТГМА" - апрел! 2001;

- на семинаре по лапароскопической хирургии - май 2001 г. (Тверь ТГМА);

- на Всероссийской конференции «Настоящее и будущее детски хирургии», посвященной 70-летию кафедры детской хирургии РГМ^ декабрь 2001 г., г. Москва.

- на конференции урологов Тверской области - март 2002 г. Основные положения диссертации обсуждены на межкафедрапьнои

заседании кафедр детской хирургии, госпитальной хирургии с курсам! андроурологии и анестезиологии, общей хирургии, оперативной хирургии I топографической анатомии, травматологии и ортопедии, педиатрии.

Внедрение в практику

Внедрение ультразвуковой допплерографии в клиническую практик создало возможность объективизировать постановку диагноза и контрол! результатов лечения варикоцеле у детей. Разработанная методик, лапароскопической окклюзии тестикулярных вен и ее модификация детей внедрена в практику отделения урологии ДОКБ г. Твери. Выявлен; группа детей с угрозой по бесплодию, разработаны программк реабилитации, диспансерного наблюдения с комплексом лечебны мероприятий и медикаментозной терапии, направленные н предупреждение нарушений репродуктивной системы. Получены четыр удостоверения на рационализаторские предложения, принятые внедрению в практику хирургических отделений ДОКБ.

>бъем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и эактических рекомендаций. Она изложена на 147 страницах ашинописного текста, (из них 144 страницы основного текста), содержит 7 таблиц, 25 рисунков, снабжена указателем литературы, включающим 31 отечественных и 130 иностранных авторов.

убликации.

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 4 в центральной гчати. Оформлено 4 рационализаторских предложения.

сновные положения, выносимые на защиту

. Обоснованность проведения предложенной оздоровительной программы для выявления подростков с заболеваниями репродуктивной системы.

Обнаружение сочетания внешней стигматизации с внутрисердечными аномалиями развития у детей с варикоцеле диктует необходимость углубленного изучения параметров сердечно-сосудистой системы, в первую очередь у подростков с высоким уровнем внешней стигматизации.

Первичная недостаточность тестикулярной вены, как основная причина варикоцеле, сочетается в период пубертата с уязвимостью всей сердечно-сосудистой системы, включая периферическую гемодинамику, что позволяет предположить далеко не локальный характер неполноценнее мезенхимальных структур и дискомплектации коллагена сосудов, формирующихся в эмбриональном периоде.

Разработанный и внедренный вариант оперативного устранения варикоцеле с использованием лапароскопической технологии предоставляет лучшие результаты в сравнении с традиционными методиками.

Предложенные программы реабилитации и диспансеризации подростков после варикоцелэктомии с динамическим контролем за основными показателями состояния репродуктивной системы и комплексом лечебных мероприятий способствуют сохранению их репродуктивного здоровья.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы

Работа основана на анализе клинических наблюдений за 266 детьми подростками в возрасте от 5 до 16 лет, находившимися на лечении урологическом отделении ДОКБ за период 1999-2001 г.г., а также изучен 350 историй болезни подростков с варикоцеле, оперированных урологическом отделении той же больницы за период 1995-1999 г.г. соответствии с поставленными задачами, целью нашего исследована явилось проведение эпидемиологического анализа частоты встречаемое варикоцеле среди подростков г. Твери, изучение данных клиник< лабораторных, рентгенологических, эхографических, допплерографиче' ких, патоморфологических и др. у 266 детей, из которых всем пpoвeдe^ варикоцелэктомия.

Общеклиническое обследование включало: подробный анамне тщательный клинический осмотр с определением морфотип электрокардиографию и кардиоинтервалографию, лабораторнь исследования крови, мочи, определение гормонального фон спермограмму, ультразвуковое исследование сердца, органов мошонк допплерографию варикозного расширения и гонад, реографию нижн! конечностей, антеградную флебографию. Для микроморфологическо исследования брали кусочки внутренней семенной вены во врег оперативного вмешательства. В процессе работы проведен анал данных историй болезни. Отдаленные результаты проанализированы 258 (96,9%) пациентов в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет, у некотор! многократно. Полученные данные подвергнуты статистическому анализу

Результаты исследования

Для выяснения частоты варикоцеле в г. Твери провед эпидемиологический анализ в рамках совместной с управлени образования программы, предусматривающей сохранение здоро: подростков. По нашим данным, из 2890 подростков, осмотренных школах г. Твери, в 555 случаях (19,2%) выявлены те или ин заболевания репродуктивной системы, из которых 399 (13,8%) пришл1 на варикоцеле. Исходя из полученных данных, можно предположить, 1 из 41000 подростков, проживающих в г. Твери (2001г.) варикоцеле мо иметь 5658.

За период 1995-1999 годов в хирургической клинике ДОКБ пролече 350 детей с варикоцеле, которым выполнены различные спосс устранения заболевания. Методами выбора до 1999 г., согласно анал историй бопезни, были следующие способы коррекции варикоза: Палом 157 (44,85%), Паломо-Ерохина - 74 (21,14%),операция Иваниссевича -

2,28%), Иваниссевича-Ерохина - 43 (12,28 %) и рентгенэндоваскулярная клюзия 31 (8,85%). Число повторных поступлений в связи с ;ложнениями (гидроцеле) и рецидивом заболевания составило - 43 2,3%). С 1999 по 2001 г.г. варикоцеле устранено у 266 больных методом перозирования тестикулярной вены, операциями Паломо, заниссевича, с применением лапароскопической технологии апароскопическая варикоцелэкгомия способом Паломо и Иваниссевича). лсло повторных поступлений в связи с осложнениями и рецидивами )ставило после лапароскопической варикоцелэктомии - 3 (2,65 %), после зугих способов -17(11,7%). Тщательное изучение клинической картины у 266 больных (1999-)01г.г.) позволило выявить 3 варианта клинического течения ;болевания: 1 вариант-бессимптомное 77,8 %; 2-ой-преобладание жальной симптоматологии в месте варикоза гроздьевидного сплетения 1,2 %. Нами зарегистрирован 3-й вариант течения варикоцеле под маской ¡угих заболеваний органов мошонки, встречающегося преимушественно пациентов от 5 до11 лет (6 %). Только тщательный осмотр специалиста етского уролога, андролога) позволяет исключить патологию 1агалищного отростка, воспалительные заболевания органов мошонки, есть диагнозы, которые устанавливаются участковыми педиатрами, рургами, в том числе и детскими. Омоложение заболевания диктует обходимость при организации профилактических осмотров для ключения поражения репродуктивной системы включать в доровительные программы не только старшеклассников, но и мальчиков лее младшего возраста (рис.1).

д0Число больных

8070605040302010 ■

с.1.

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

лет

Распределение больных по возрасту.

----архивный материал (1995 -1999 гг.)

-собственные наблюдения (1999 - 2001 гг.)

Диагностика варикоцеле, его осложнений включает в себя комплекс исследований, начиная от выяснения анамнеза, общеклинически> специальных исследований и современных методов диагностики. Е процессе работы был стандартизирован план обследования подростког на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и катамнестическок этапах, осуществленный 115 пациентам из 266 . Стандартизированньи план с созданием диагностического алгоритма предусматривает: 1 изучение анамнестических данных; 2. клиническое исследование органе^ мошонки с проведением пробы Вапьсальвы, андропубертограммы; 3 исследование крови для получения информации о гормональном фоне спермиологический анализ; 4. комплексное ультразвуковое сканирование органов мошонки и проведение допплерографии для изучена гемодинамических нарушений на стороне варикоэа гроздьевидноп сплетения и на здоровой стороне; 5. при наличии внешней стигматизаци в план включались в качестве обязательных электрокардиография кардиоинтервалография, реография; 6. при рецидивах заболевани предусматривалось проведение трансскротальной антеградно флебографии. По данным андропубертограммы (рис. 2), являющейс доступным маркером соответствия полового развития возрасту пациент; выделена группа больных - 12% с задержкой физического и половог развития, прогностически уязвимая для возникновения нарушена репродуктивной системы. Результаты андропубертограммы быг подтверждены умеренным снижением уровня тестостерона.

Атлетический Задержка морфотип физического и 7% полового развития 12%

13%

Брахискалия

Макроскелия

Опережение полового и ---фщического развития

<0%

20%

Нсрмоскелия

Рис.2. Результаты андропубертограмм у детей с варикоцеле.

Подростки, включенную в названную выше группу, треб> тщательного диспансерного наблюдения у андролога, эндокринолог динамическим обследованием в рамках стандартизирован н диагностического алгоритма. Наряду с определен»

ндропубертограммы у 64 подростков с варикоцеле и у 36 пациентов онтрольной группы определялись внешние аномалии развития (стигмы |изэмбриогенеза). Высокий уровень внешней стигматизации диагностировался у подростков с варикоцеле значительно чаще, чем у доровых детей. Так сочетание 2-х стигм дизэмбриогенеза отмечено у 32 50%), трех признаков - 26 (40,6%), пяти - 7 (10,9%). По данным пьтразвукового обследования у детей с варикоцеле зарегистрирован и юлее высокий уровень кардиальной стигматизации, при этом 5 и более чалых аномалий развития сердца выявлено у 30 пациентов (50%); в онтрольной группе у 4 (11,1%). Уровень внешней стигматизации оррелирует с частотой находок внутрисердечных аномалий развития. vнaпиз показателей внутрисердечной гемодинамики выявил тределенные особенности гемодинамики в виде высоких параметров онечного диастолического объема, снижения средних параметров онечного систолического объема; обращала на себя внимание енденция к увеличению скорости укорочения волокон миокарда. По 1анным электрокардиографии, отмечена более частая встречаемость у 1етей основной группы синусовой тахикардии и аритмии, неполной ¡локады правой ножки пучка Гисса, признаков перегрузки левого селудочка. По данным кардиоинтервалографии, выявлена исходная иперсимпатикотония. Полученные результаты позволяют полагать, что в словиях повышенных требований к сердечно-сосудистой системе "биодинамическое обеспечение жизненно важных органов в период убертата), не исключено возникновение нарушений внутрисердечного ровотока. Это заставило нас включить исследование сердечно-осудистой системы в качестве обязательного в диагностический лгоритм у подростков с варикоцеле. Углубленное изучение параметров ердечно-сосудистой системы должно проводиться в первую очередь у одростков с высоким уровнем внешней стигматизации.

Подвергнуты анализу показатели периферического звена ровообращения, полученные при выполнении реограмм у 30 подростков с арикоцеле (котрольная группа 25 подростков того же возраста). 1аблюдалось четкое снижение пульсового кровенаполнения сосудов у одростков с варикоцеле как на стороне поражения, так и на здоровой - 21 Г0%) Отмечено, что наиболее стойким изменениям подвергается икротический индекс, который, наряду с реографическим и иастолическим, характеризует состояние артериального, венозного веньев периферического кровотока, тонус сосудистой стенки. Увеличение икротического индекса при обследовании сосудов на стороне поражения рогностически указывает на риск возникновения тромботических арушений в приводящих сосудах. Эти показатели следует учитывать в

процессе динамического диспансерного наблюдения за подростками варикоцеле.

Таким образом, полученная информация о состоянии сердечн сосудистой системы, включая параметры периферической гемодинамин позволяет по иному посмотреть на причинные факторы варикоцел Повидимому, неполноценность мезенхимальных структу дискомплектация коллагена сосудов, формирующихся в эмбриональнс периоде, носят далеко не локальный характер и приводят не только недостаточности тестикулярной вены, но и к уязвимости всей сердечн сосудистой системы, включая периферические сосуды.

Благодаря появлению в практической медицине современн' диагностической аппаратуры, в частности ультразвукового скане Technos, создалась возможность с использованием высокочастотж датчиков и допплеровских методик провести у 115 подростков оцен тестикуло-ренокавального сегмента, зарегистрировать количест венозных стволов тестикулярной вены у внутреннего отверстия паховс канала, измерить скорость кровотока в сосудах гроздьевидного сплетен при варикоцеле, подтвердить диагноз заболевания в сомнительн случаях, верифицировать субклинические формы заболевания наблюдений) на фоне осуществления пробы Вальсальвы. Практическь всех детей с варикоцеле отмечены расстройства гемодинамики на уроЕ междольковых артерий яичка в виде возрастания периферичесю сопротивления сосудов, что отразилось на показателях инде! резистентности, средняя величина которого при варикоцеле составу ниже 0,6 - 78%, выше 0,7 - 22% (норма 0,651±0,009). Кроме того, Э" метод оказался незаменимым на поликлиническом, диспансера катамнестическом этапах, поскольку позволил проводить динамичеа контроль за состоянием органных и регионарных сосудов яичка, показатели индекса резистентности явились своеобразным маркер расстройств гемодинамики на уровне междольковых артерий яи1-объективным критерием эффективности проводимого лечения.

Из рентгенологических методов исследования 130 детям выполт флеботестикулография. Анализ полученной информации nosßoj объективно судить об ангиоархитектонике тестикулярной вены. Выявл< два варианта строения тестикулярной вены: а) магистральный, когда < представлена одним крупным стволом - 36 (27,6%) пациентов; рассыпной - при наличии двух и более венозных стволов - 94 (72,3 Кроме того у 79 (60,7%) диагностирован рефлюкс крови в гроздьевид сплетение. Полученные данные использовались для выбора спос лечения, служили анатомическим ориентиром на первых этапах освое лапароскопической варикоцелэктомии. Однако, использование мето,с трансскротальной антеградной флебографии в 2,3 % случаев привег

развитию флебита семенного канатика. Кроме того, мы убедились во время операции в том, что не всегда предварительная информация о строении вены совпадала с операционными находками. В связи с появлением современных, неинвазивных методов обследования, в частности допплерографии, показания к антеградной флебографии значительно сужены. Последнее время метод используется для установления причинного фактора рецидивов заболевания.

Анализ данных комплексного обследования подростков с варикоцеле позволил обосновать диагноз, выявить сопутствующие заболевания, группу риска по уязвимости нарушений репродуктивной системы, гемодинамические нарушения в сосудах гроздьевидного сплетения, гонадах, уточнить или исключить конфликтную ситуацию в области тестикуло-рено-кавального сегмента.

Проведенные нами морфологические исследования стенки тестикулярной вены (27 препаратов от 27 пациентов) выявили структурные эквиваленты нарушений гемодинамики на уровне микроциркулярных расстройств в виде внесосудистых, сосудистых и внутрисосудистых изменений.

Нами установлена взаимосвязь между уменьшением размеров гонад на стороне варикоцеле и качеством сперматогенеза. Так, в спермограммах подростков (21, из которых у 16 отмечалось уменьшение размера гонады слева, в возрасте 14 -15 лет со второй - третьей степенью варикоцеле, не имеющих задержки . физического и полового развития) отмечено нарушение в виде астеноспермии, астено-олигосперимии (II степени), олигоспермии. Подобные изменения в эякуляте зарегистрированы практически у каждого четвертого подростка с уменьшенным яичком слева на стороне варикоцеле.

Результативность оперативных вмешательств при варикоцеле во многом зависит от совершенствования хирургической техники, использования современных научно-технических достижений, в том числе лапароскопических технологий. Стремление к уменьшению числа осложнений, рецидивов заболевания, изменению качества течения послеоперационного периода привели нас к освоению лапароскопической технологии для варикоцелэктомии у детей.

Анализ клинических наблюдений за детьми, которым выполнена лапароскопическая варикоцелэктомия, позволил отметить, что при ее применении в послеоперационном периоде значительно уменьшился болевой синдром, быстрее проходила реабилитация пациентов, сокращалось пребывание в стационаре до 2 - 3 дней (вместо 7-8 при применении обычных традиционных способов), достигался хороший косметический эффект с практическим отсутствием грубых рубцов на передней брюшной стенке. Методика показана при всех вариантах

строения тестикулярной вены; является методом выбора у тучных пациентов; в случаях сочетания болей в животе неясного генеза с варикоцеле; при билатеральном варикозе и др. Лапароскопическая варикоцелэкгомия выполнена у 113 пациентов (121 операция); из них с односторонним варикоцеле 105 детей, с двухсторонним - 8; методом Паломо - 97 операций, Иваниссевича - 24.

В последнее время при варикоцеле Iii степени, во избежание тромбоза с асептическим воспалением гроздьезидного сплетения с последующим ухудшением микроциркуляции в гонадах, во время резекции тестикулярной вены применяем модификацию Ю.Ф.Исакова, которая заключается в эвакуации крови из гроздьевидного сплетения путем вскрытия на 1/3 просвета тестикулярной вены перед ее лигированием и пересечением. Отличная визуализация места вмешательства позволяет сохранить лимфатические пути и идентифицировать тестикулярную артерию. За период с 1999 по 2001 гг. нами проведено 274 оперативных вмешательства 266 подросткам с варикоцеле. Наряду с лапароскопической варикоцелэктомией в 112 случаях выполнялись традиционные способы: операция Паломо (100 подростков), Иваниссевича (12), у 41 пациента склерозирующая терапия тестикулярной вены.

Для оценки эффективности лечения после различных методик оперативных вмешательств нами разработаны следующие критерии: исчезновение локальных симптомов, нормализация индекса резистентности, опосредованно информирующего о состоянии сперматогенеза, отсутствие послеоперационных осложнений.

Хорошим считался результат при отсутствии симптомов расширения гроздьевидного сплетения и наличии средних значений индекса резистентности (0,651 ±0,009). Удовлетворительный исход фиксировался в случаях сохранения умеренной локальной симптоматики (отставание в росте левого яичка, отвисание левой половины мошонки, значение индекса резистентности от 0,6 до 0,5). Оценку неудовлетворительного результата получали в случае рецидивов заболевания, возникновения гидроцеле на стороне операции, снижения индекса резистентности ниже 0,5).

Отдаленные результатыв в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет прослежены у 258 больных (из 266 пациентов, пролеченных различными способами в урологическом отделении ДОКБ). Минимальный срок - 6 месяцев избран, исходя из временного интервала, в течение которого происходит восстановление кровотока в венах семенного канатика, яичка на стороне операции и контралатеральной области.

Обследование больных проводилось в поликлинических и стационарных условиях по плану, разработанному для катамнестическогс

этапа. Результаты лечения в зависимости от проведенных оперативных вмешательств приведены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты оперативного лечения варикоцеле за период с 1999 по 2001 гг.

Методика операции Число больных Результат

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

абс. % абс. % абс. %

Лапароскопическая варикоцелэктомия 113 105 92,93 5 4,42 3 2,65

Иваниссевича 12 9 75,00 2 16,67 1 8,33

Паломо 92 73 79,35 10 10,87 9 9,78

Склерозирование тестикулярной вены 41 16 39,03 21 51,22 4 9,75

Всего 258 203 78,39 35 20,79 20 7,63

Положительные исходы лечения после лапароскопической варикоцелэктомии отмечены в 97,35%; традиционного доступа с применением стандартной методики Иваниссевича - в 91,67%, Паломо - в 90,22%,; склерозирующей терапии - 90,25%, что позволяет считать первый вышеназванный способ операции методом выбора. Анализ неудовлетворительных результатов показал, что наибольшее число осложнений в виде рецидива заболевания наблюдалось после склерозирующей терапии тестикулярной вены (9,75%). У подростков, оперированных методом Паломо, неудовлетворительный результат складывался из рецидивов варикоцеле (4,34%) и возникновения гидроцеле (5,44%). Из пациентов с устраненным методом Иваниссевича варикозом гроздьевидного сплетения в (8,33%) диагностирован рецидив варикоцеле. Наименьшее количество осложнений зарегистрировано в группе детей, перенесших лапароскопическую варикоцелзктомию: рецидив варикоцеле (1,77%), гидроцеле (0,88%).

Пациенты с неудовлетворительными результатами (20) повторно оперированы. Им ликвидировалась водянка оболочек яичка и устранялся рецидив варикоцеле в основном с использованием лапароскопической технологии с непосредственными удовлетворительными результатами.

Современные возможности хирургической техники с таким перспективным направлением, как лапарокскопическая технология, не решают, однако, всех проблем лечения варикоцеле. Поэтому, наряду с изучением чатоты осложнений в виде рецидива заболевания, гидроцеле, проведен анализ индекса резистентности по данным допплерографии в отдаленные после операции сроки. Полученные результаты использовались в оценке эффективности лечения, составлении прогноза

заболевания, выработке рекомендаций к последующей социальной ориентации пациентов, поисках факторов, влияющих на исходы функциональной реабилитации репродуктивной системы. Как показали наши исследования, прогноз для функционального состояния репродуктивной системы зависит от нескольких факторов. Основными из них являются сроки выполнения варикоцелэетомии, одно - или двухсторонность процесса, активное ведение периодов реабилитации и диспансеризации под контролем объективных показателей: локальной симптоматики, индекса резистентности, опосредованно характеризующего фертильность эякулята. Нами разработан комплекс лечебных мероприятий, в которые входят медикаментозные препараты, физиотерапевтические процедуры, направленные на ликвидацию гемодинамических расстройств в сосудах яичка. Медикаментозная поддержка в послеоперационном периоде включает в качестве основных назначение препаратов спазмолитического действия и антиоксидантов, мембраностабилизаторов и ангиопротекторов, ингибиторов простогланди-нов и др. на протяжении цикла сперматогенеза (74 ± 4 дня) с двухнедельными перерывами после каждого месяца.

Таким образом, в арсенале хирургических пособий для лечения варикоцеле появилась новая возможность на более высоком техническом уровне выполнять варикоцелэктомию. Результативность лапароскопической варикоцелэкгомии оказалась наилучшей по сравнению с другими методиками, что позволяет считать ее методом выбора в оказании оперативной помощи подросткам с варикоцеле.

В заключение считаем необходимым отметить, что своевременное вмешательство с использованием современных технологий, четкое проведение периодов реабилитации и диспансеризации с соблюдением принципа преемственности меэеду поликлиниками и стационарами позволяют надеяться на сохранность здоровья подростков как будущих отцов.

выводы

) Эпидемиологический анализ распространенности варикоцеле у подростков г. Твери, проведенной в рамках совместной с управлением образования оздоровительной программы, показал, что заболевание встречается с частотой 13,8%.

) Варикоцеле имеет 3 варианта клинического течения. Наряду с двумя известными, встречающимися преимущественно у подростков (1 вариант - бессимтомное 77,8%; 2-й вариант - преобладание локальной симптоматологии в месте варикоза гроздьевидного сплетения 16,2%), зарегистрирован 3-й вариант течения варикоцеле под маской дру|"их заболеваний органов мошонки с «омоложением» возраста пациетов от 5 до 11 лет - 6%.

) Подростки с варикоцеле имеют повышенный уровень внешней и кардиальной стигматизации, исходную гиперсимпатикотонию, которые создают условия для неадекватной гемодинамики. Увеличение дикротического индекса по данным реографии на стороне варикоцеле следует использовать в качестве маркера и прогностического признака состояния артериального и венозных звеньев периферического кровотока.

) Включение в диагностический алгоритм у детей с варикоцеле в качестве обязательных андропубертограммы, допплерографии, методов исследования сердечно-сосудистой системы, а при рецидивах флебографических методик позволяет выделить группу риска по уязвимости репродуктивной, сердечно-сосудистой систем, обнаружить латентные формы заболевания, при рецидивах их причину.

) Сравнительный анализ результатов оперативного лечения варикоцеле различными методами показал, что число положительных исходов после лапароскопической выарикоцелзкгомии составляет 97,35%, с применением стандартных методик Иваниссевича - 91,67%, Паломо -90,22%, склерозирования тестикулярной вены-90,25%, что позволяет считать лапароскопическую варикоцелэкгомию методом выбора.

) Разработанный для периода реабилитации комплекс лечебных мероприятий с включением средств медикаментозной поддержки нормализует индекс резистентности по данным допплерографии, что свидетельствует о ликвидации гипоксии и улучшении гемодинамики в гонадах подростка.

) Рекомендуемая система диспансерного наблюдения за подростками после варикоцелэктомии предусматривает динамический контроль за основными показателями состояния репродуктивной системы (гормональным фоном, состоянием гемодинамики в гонадах) и их своевременную коррекцию для сохранности репродуктивного здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая социальную значимость проблемы варикоцеле, распространенность заболевания, бессимптомность его течения, созданная совместно с управлением образования г. Твери оздоровительная программа для подростков по активному выявлению заболеваний репродуктивной системы может быть рекомендована для других регионов области.

2. Разработанный план обследования детей с варикоцеле с включением в диагностический алгоритм современных мотодик (эхосканировзния, допплерографии и др.) может быть применен во всех учреждениях, занимающихся лечением детей с варикоцеле, что позволит выявлять заболевание на субклиническом этапе.

3. Высокий уровень внешней и кардиальной стигматизации, выявленный у детей с варикоцеле при обследовании сердечно-сосудистой системы, требует включения в диагностический алгоритм в качестве обязательного метода исследования сердечно-сосудистой системы для предупреждения осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

4. Трансскротапьную антеградную флебографию следует использовать для диагностики рецидивов заболевания.

5. Лапароскопическая варикоцелэктомия может быть рекомендована, как эффективный способ устранения варикоцеле.

6. Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий с системой диспансерного наблюдения за детьми после варикоцелэктомии направлены на восстановление репродуктивной системы подростка и должны стать обязательными к исполнению врачами, занимающимися восстановлением здоровья подростков, как будущих отцов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Лапароскопические операции в хирургическом лечении детей // Материалы Всероссийского симпозиума "Эндоскопическая хирургия в педиатрии". - Уфа, 2002. - С. 127. (соавт. Г.Н. Румянцева В.Н. Карташев и др.)

!. Андрологические аспекты варикоцеле у детей старшего возраста // Проблемы экспериментальной и клинической хирургии. Сборник научных работ, посвященный 70-летию профессора И.А. Комарова. Тверь, 2001 - С. 178-179 (соавт. Г.Н. Румянцева В.Н. Карташев и др.)

I. Проблемы сохранения репродуктивного здоровья подростков. // Школьный вестник. 2001 № 5. - С. 40-42 (соавт. Г.Н. Румянцева В.Н. Карташев и др.)

■. Результаты кардиоинтервалографии и электрокардиографии у детей с варикоцеле. // Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей. Материалы научно-практической конференции детских урологов. - Москва, 2001. -С. 37. (соавт. Г.Н.Румянцева, О.В.Иванова).

. Проблемы сохранения репродуктивного здоровья подростков. Актуальные проблемы клинической медицины. Сб. научных работ, посвященный десятилетию кафедры детской хирургии ТГМА. Тверь, 2001. - С. 3-6 (соавт. Г.Н. Румянцева В.Н. Карташев и др.)

. Лапароскопические операции в лечении детей с хирургическими заболеваниями. Актуальные проблемы клинической медицины. Сб. научных работ, посвященный десятилетию открытия кафедры детской хирургии под. ред. проф. Г Н Румянцевой. - Тверь, 2001 - С.70-72 (соавт. Г.Н.Румянцева, А.Г.Еремеев, В.Н.Карташев и др.)

. Внешние и кардиальные микроаномалии развития у детей с варикоцеле. // Актуальные проблемы клинической медицины. / Сб. научных работ, посвященный десятилетию открытия кафедры детской хирургии под. ред. проф. Г.Н.Румянцевой. - Тверь, 2001. - С. 42-44 (соавт. О.В.Иванова.)

. Лапароскопические операции в хирургическом лечении детей. Материалы конференции «Настоящее и будущее детской хирургии», посвященной 70-летию кафедры детской хирургии РГМУ. Москва, 2001 - С.227-228 (соавт. Г.Н.Румянцева, В.Н.Карташев, А.Г.Еремеев и др.).

. Лапароскопическая флебэктомия при варикоцеле. // Теория и практика региональной медицины. / Сборник научных работ. - Тверь, 2000. - С. 177-178. (соавт. Г.Н.Румянцева, В.Н.Карташев, А.Г.Еремеев и др.).

10. Лапароскопические операции при варикоцеле у подростков. II Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей. / Сборник научных работ. - Тверь, 2000. - С. 108-109. (соавт. Г.И.Румянцева,

B.Н.Карташев, А.Г.Еремеев и др.).

11.Применение малоинвазивных эндоскопических методов лечения в детской урологии. II Актуальные вопросы эндоскопии. / Тезисы докладов I областной научно практической конференции врачей-эндоскопистов. Под редакцией д.м.н. профессора В.Я.Васюткова. -Тверь, 2000. - С. 37-38 (соавт. Г.Н.Румянцева, В.Н.Карташев, А.Г.Еремеев и др.).

12. Применение новых технологий в лечении детей с пороками и заболеваниями мочеполовой системы. // Новые методы диагностики и лечения хирургических заболеваний у детей. / Сборник научных работ. Под редакцией д.м.н. профессора И.Н.Ломаченко. - Смоленск, 2000. -

C. 34-36 (соавт. Г.Н.Румянцева, В.Н.Карташев, А.Г.Еремеев и др.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ обследования больных с варикоцеле. Удостоверение № 2112, выданное ТГМА 28.02.2000. (соавт. Г.Н.Румянцева, В.Н.Карташев, А.Л.Аврасин).

2. Способ объективизации показаний к проведению склерозирующей терапии больных с варикоцеле. Удостоверение № 2113, выданное ТГМА 28.02.2000 (соавт. Г.Н.Румянцева, В.Н.Карташев, А.А.Соколов, А.Л.Аврасин).

3. Способ модификации лапароскопической операции при варикоцеле. Удостоверение № 2339, выданное ТГМА 29.03.2002 (соавт. Г.Н.Румянцева, В.Н.Карташев, А.Л.Аврасин).

4. Способ идентификации внутренней семенной вены при методике лапароскопической варикоцелэктомии. Удостоверение № 2340, выданное ТГМА 29.03.2002 (соавт. Г.Н.Румянцева, В.Н.Карташев А.Л.Аврасин).