Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Диагностика и лечение мальчиков с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях

00461673

НАЗМЕЕВ РУСЛАН НАИЛЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МАЛЬЧИКОВ С СИНДРОМОМ ВАРИКОЦЕЛЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.19 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2010

- 9 ЛЕИ 2010

004616733

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Акрамов Наиль Рамилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Рудакова Эмилия Акиндиновна Сатаев Валерий Уралович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессиональног образования «Российский государственный медицинский универсиге Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Москва.

диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательно учреждении высшего профессионального образования «Башкирски государственный медицинский университет Федерального агентства г здравоохранению и социальному развитию» Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирия государственный медицинский университет Федерального агентства ] здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «

«г?» 2010 года в «¿¿^» часов на заседали

Автореферат разослан «ч^» ✓¿^¿¿У

2010.

Ученый секретарь, доктор медицинских наук

Федоров С.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Состояние популяционного здоровья населения России прогрессивно ухудшается. По итогам массовых специализированных осмотров детей и подростков, гидрологические заболевания, определяющие в будущем их репродуктивное здоровье, обнаружены у 36% в 2002 году (Бараулина А, 2003) и у 46,9% - обследованных в 2004 шду (Тарусин ДИ, 2006). Варикоцеле, кршпорхгом, паховые и пахово-мошоночные грыжи, гидроцеле и др. нарушают репродукпшную функцию мужчины, что является ведущим аргументом для хирургического вмешательства (Сграхов СЛ, 2000; Першуков АЛ., 2002; Кадыров ЗА, 2006; Cozzolino DJ, LipshultzLJ, 2001). Третья часть мужского населения, страдающего бесплодием, оперирована в детстве по поводу этак заболеваний (Жиборев БЛ, 2008). В связи с этим, укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков становится одним из приоритетных направлений отечественной медицины и государственной попишки в целом, что отмечено в Концепции демографической полшики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 09.102007.

Распространенность и спектр заболеваний во многом определяются возрастом мальчика. В период раннего пубертата варикоцеле выявляется у 1,5% обследуемых (Тарусин ДИ, 2000). В дальнейшем варикоцеле значительно прогрессирует и в период развернутого пубертата достигает 15% (Шиошвили ТИ, 2003; Docimo S.G, et aL, 2007). При этом пик заболеваемости приходится на детей подросткового возраста 14-15 лег (Ковдаков В.Т, 2000), которые составляют от 16 до 23% среди больных с урологическими заболеваниями (Стальмахович В Л, 2000).

Известно, что свыше 80% взрослых мужчин с варикоцеле не имеют инфершльносга. Однако во всем мире при варикоцеле продолжают проводить варикоцелектомии. В то же время большинство врачей соглашаются с тем, что подвергать всех мальчиков с варикоцеле необязательной операции дорого, нецелесообразно и неэтично (Belker А, 2003; Schill WB, Comhaire FH, 2006). С другой стороны, если ждать когда подростки представят спермограмму, как взрослые с потенциально нереверсивной инфергальностью, то можно довести будущего мужчину до бесплодия (Bong G.W, Коо HP, 2004). Поэтому, к середине 70-х годов XX века показанном к варикоцелектомии стало не столько бесплодие, сколько варикоцеле само по себе. Операция «high ligation» стала приобретать более «профилактический» характер. Но множество

модификаций в лечении варикоцеле не снижают частоту рецидива синдрома, который колеблется от 1% до 43,5% (Сгальмахович ВМ, 2000; Walsh Р.С., 2007). В связи с этим педиатры, детские хирурги и детские уролоти-ацдролога должны определил, у каких подростков имеется большой риск развития бесплодия и кому показано раннее вмешательство, а кому консервативная терапия. Существующие способы консервативного лечения варикоцеле не предусматривают дифференциации пациентов, у которых проведение данной терапии прогнозируемо окажет положительное влияние на кровообращение в венах тесгикулярного бассейна (Успенская ТВ, 1997; Мавров ИИ, 2002). Становится очевидным необходимость разработки алгоритма обследования и комплексного лечения пациентов с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях. Цель исследования

Улучшение результатов лечения мальчиков с синдромом варикоцеле путем разработай и внедрения лечебно-диагностического алгоритма в амбулаторных условиях. Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию синдрома варикоцеле у мальчиков и оцешпь состояние амбулаторной помощи при данной патологии в г. Казани.

2. Обосновать и предложить к широкому внедрению алгоритм диагностики с использованием ультразвуковых методов исследования и консервативного лечения синдрома варикоцеле в амбулаторных условиях.

3. Определить показания для проведения консервативной терапии у мальчиков в зависимости от степени варикоцеле.

4. Оценить эффективность консервативного лечения синдрома варикоцеле у мальчиков в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследований

• Впервые определена частота встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков в г. Казани в зависимости от возраста.

• Разработан алгоритм диагностики синдрома варикоцеле путем использования лучевых методов обследования в амбулаторных условиях: скрининговых ультразвуковых исследований почек, органов мошонки и допплерографии вен тесгикулярного бассейна, обеспечивающих дифференцированный подход к применению различных видов лечения.

• Разработан и внедрен способ проведения изолированной консервативной (медикаментозной и физиотерапевтической) терапии синдрома варикоцеяе у мальчиков с учетом состояния гемодинамики в венах тесгакулярного бассейна, которое определяется методом ультразвуковой допплерографии и при необходимости флеборенографии с тензиомегрией, с контрольным обследованием через каждые 6 месяцев, позволяющий уменьшить количество пациентов с варикоцеле, подлежащих хирургическому вмешательству. Практическая значимость работы

Применение разработанного алгорима обследования больных с синдромом варикоцеле позволяет детским хирургам определял, показания для назначения консервативного или хирургическою лечения, снизить количество диагностических и лечебно-тактических ошибок на амбулаторном этапе.

Применение разработанного способа консервативной терапии синдрома варикоцеле позволяет уменьшить количество мальчиков, которым показано хирургическое лечение. Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоргам обследования больных с варикоцеле внедрен и применяется в работе отделения урологии детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан и в амбулаторном центре детской урологии и авдролопш г. Казани.

Основные положения работы включены в учебные программы для студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии КГМУ (заведующий— длш. Миролюбов Л.М), интернов, клинических ординаторов и врачей, проходацих обучение и специализацию на курсе детской хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ (заведующий - академик РАМГН, длш, профессор Ахунзянов АА.).

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование больных с синдромом варикоцеле с применением ультразвуковых методов диагностики в амбулаторных условиях позволяет выявить причины формирования варикоцеле в каждом конкретном случае.

2. Дифференцированный подход к выбору консервативной и хирургической тактики при лечении бальных с сивдромом варикоцеле позволяет получил, хорошие результаты.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: Ш региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной амбулаторной помощи детям» (Казань, 2007); Научном обществе урологов Республики Чувашия (Чебоксары, 2007); IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2007); Республиканской научно-пракшческой конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья подростков» (Казань, 2008); I съезде детских урологов-андрологов, (Москва, 2008); VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009).

Работа проведена в рамках Гранта Президента Российской Федерации МД-6692009.7.

Публикации по теме работы

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 публикации в рецензируемых научных журналах, в которых должны был. опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Исследование одобрено Локальным Этическим Комитетом ГОУ ВПО «Казанского государственного медицинского университета Росздрава» (выписка из протокола №1 заседания Бюро от 13 сентября 2010 г).

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курам факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» на базе ГМУ Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ и амбулаторном центре детской урологии и ацдрологии г. Казани.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация изложена на 125 страницах. Библиография включает 183 источника, из которых 106 отечественных и 76 иностранных публикаций. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 16 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ, СНУЬЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ктаако-шшмнеспшческаяхаратерштитбатаос

Объектом исследования стали 500 мальчиков с синдромом варикоцеле за период с 2006 по 2009 гг. Критериями включения являлось выявление варикоцеле у мальчиков во время осмотра

Пациенты были разделены на 2 группы: го них 150 мальчиков отнесены к контрольной группе, у которых диагностика и лечение проводились по традиционной схеме и 350 - к исследуемой, диагностика и лечение этих пациентов проводилась по предлагаемому алгоритму. Исследовались: возрастной состав пациентов, анамнез заболевания, что отражено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастной состав детей с варикоцеле (п=500)_

Возрастает Исследуемая груша Контрольная группа ВСЕГО

Количество бальных % Количество больных % Количество больных %

<10 лег 2 1,33 7 2,00 9 1,8

10-14 лег 106 70,67 233 66,57 339 67,80

15-17 лет 42 28,00 110 31,43 152 30,40

Всего 150 100 350 100 500 100

Наибольшее количество (70,67% и 66,57% соответственно) больных в обеих грушах были в возрастной груше 10-14 лет (р=0,76).

В исследование вошли только пациенты с клинически выраженным синдромом варикоцеле- табл. 2.

Таблица2

Распределение пациентов в зависимости от степени варикоцеле (п=500)_

Степень Контрольная группа Исследуемая груша Р

Абс. % Абс. %

1 20 1333 72 20,57 0,07

2 84 56,00 198 56,57 0,98

3 46 30,67 80 22,86 0,08

Всего 150 100 350 100 -

Инструментальные методы исследований

В контрольной груше всем пациентам выполнялись общепринятые клинико-лабораторные исследования и консультации специалистов перед проведением плановой операции. При обследовании детей исследуемой труппы дополнительно применялись УЗИ почек, УЗИ мошонки и УЗДГ вен тесгакулярного бассейна.

Ультразвуковые исследования проводились в режиме двухмерной эхографии и допплероэхографии. Обследуемым больным проводили комплексное ультразвуковое исследование на аппаратах «Acusón Sequoia» (USA), Aloka 1700, Aloka 3500 (Japan) и General Electrics (USA) в реальном режиме времени и в режимах серой шкалы и ЦЦК, энергии отраженного ситала и спектра догсшеровского сдвига частот с использованием секторного и линейного датчиков 3,5 и 7,5-10 МГц. Вады и объем проведенных исследований отражены в таблице 3.

Таблица3

Виды и объем инструментальных методов обследования, проведенных больным с варикоцеле в

исследуемой группе (п=350)

Вид исследования Количество больных Количество исследований

УЗИ почек 346 378

УЗИ мошонки 330 422

УЗД Г сосудов ренокавального отдела 312 312

Ультразвуковое исследование органов мошонки и почек проведено у всех пациентов за исключением четырех (1,14%) мальчиков, отказавшихся от обследования и хирургического лечения, а также 20 (5,71%) мальчиков отказавшихся от УЗИ органов мошонки. В том числе 92 (27,88%) больным УЗИ органов мошонки проводилось деажды: до и после лечения. У 326 (89,14%) пациентов была проведена УЗДГ вен тестивулярного бассейна. Данное исследование послужило методом отбора пациентов для проведали флеборенографии с флгеботономефией. Критериями отбора служили: сужение ЛПВ в аорго-мезентериальном сегменте менее 3,0 мм и линейная скорость кровотока по ней более 1,0 м/с, при этом соотношение диаметр прилоханочного отдела ЛПВ / диаметр аорго-мезентериального сегмента ЛПВ < 3,7. Флеборенографии с определением градиента давления ЛПВ-НПВ проводилась в условиях ДРКБМЗРТ.

Лечение больных

Консервативную терапию в исследуемой группе как изолированную, так и в качестве пред- и послеоперационной терапии получили 346 (98,86%) пациентов. В контрольной группе всем пациентам с 2-ой и 3-ей степенью варикоцеле первоначально выполнялась операция, у 72 (48,0%) из них в послеоперационном периоде проведаю консервативное лечение (р<Р,05). 144 (28,8%) мальчика с синдромом варикоцеле не оперированы. Из них 20 (13,3%) пациентов контрольной группы находились на диспансерном учете детского хирурга без лечения и 124

(35,43%) - исследуемой группы: 120 (34,29%) - получили изолированную консервативную терапию, 4 (1,14%) - не выполняли рекомендации либо отказались от предложенного лечения (табл.4).

Таблица4

Характер проведенного лечения в исследуемой группе (п=350)_

Ввд лечения Контрольная группа Исследуемая группа ВСЕГО

Операции типа «high ligation» 78 0 78

Операции типа «high ligation»+ послеоперационное лечение 52 0 52

Консервативная терапия+операции тала «high ligation» 0 152 152

Консервативная терапия+ЭО ЛЯВ 0 52 52

Консервативная терапия+ формирование ТИА 0 22 22

Изолированная консервативная терапия 0 120 120

Без лечения 20 0 20

Отказ от лечения 0 4 4

ВСЕГО 150 350 500

Хирургическое лечение было стандартным—надпаховая перевязка внутренней семенной вены по различным методикам (Паломо, Роба, Бернарда), которые объединены под общим названием операции типа %айоп». Оперированы 356 (71,20%) пациентов с синдромом варикоцеле: 130 (86,67%) - в котрольной группе и 226 (64,57%) - в исследуемой. Из них окктозирующие операции выполнены 130 (100,0%) больным контрольной группы и 204 (90,27%) - исследуемой. Транслюминальную эндовазальную окклюзию левой яичковой вены провели у 52 больных с синдромом варикоцеле с ГД ЛПВ-НПВ = 0-4 мм рт. сг. Вмешательства выполняли в отделении урологии ДРКБ МЗ РТ.

В процессе проведашя консервативной терапии использованы препараты трех фармакологических груш: ангиопротекторы или флеботоники (Детралекс, Бензол, Гинкор-Форг), препараты, улучшающие микроциркуляцию (Тратил, Пентоксифиллин, Курангал), антиоксвданты (Аскоруган, Аевит). В зависимости от комбинации используемых препаратов пациенты исследуемой группы были разделены на 2 подгруппы. В первую вошли пациенты, получившие аншопротекгоры и антиоксвдашы, во вторую - дополнительно применявшие препараты, улучшающие микроциркуляцию. Также использовались физиотерапевтические

мероприятия: ношение трусов типа плавок, контрастные ванны или душ на мошонку, элементы лечебной физкультуры: занятия плаванием и укрепление мышц передней брюшной стенки.

Опатиагшческий анализ

Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики на персональном компьютере ЮМ PC Intel Celeron-2200/512МВ-110GB-256MB с использованием офисной программы Microsoft Office 2003 (профессиональный выпуск) и оригинальной программы Вахитова ШМ «Анализ связей в социально-гигишических исследованиях с использованием таблиц сопряженносш» (Казань, 1999). Достоверность различий между средними величинами оценивались по критерию Сгьюдента (t), между относительными величинами — по критерию Пирсона (х2). Построение диаграмм и рисунков проводилось в операционной системе Windows ХР professional с использованием программ Microsoft Office 2003 SP-2, Adobe Photoshop 7.0 и Corel Draw 12.0. Для анализа силы и характера связи количественных показателей применялся корреляционно-регреосивный анализ, вычислялись коэффициенты корреляции Фишера. Проводился анализ явлений (аналш тренда или устойчивости тенденций). С целью углубленного анализа структуры отдельных нозологий и выявления возможных различий, а также выделения наиболее информативных признаков или факторов проводился многофакторный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛВДОВАИИЙ Состояние yjw<uu)pariani4£CK0Ü паш>щи детяч с cuiidpanan варикоцеле в г. Ктани

Детскими урологами-авдрологами г. Казани при проведении профилактических осмотров в ДОУ и школах г. Казани за 2006-2009 гг. осмотрено 23193 детей мужского пола. В то время как детскими хирургами осмотрено 114574 мальчиков. Выявлено всего 1096 случаев синдрома варикоцеле клинических стадий (0,96%). Из них детскими урологами-ацпрологами -480 случаи, что составило 2,09% среди всех осмотренных мальчиков.

Профилактическими осмотрами, проводимыми детскими урологами-авдрологами в г. Казани за период с 2006 по 2009 гг. охвачено 11965 мальчиков в возрасте 10-17 лег, из них 5319 - 10-14 лет и 6646 - 15-17 лег. Варикоцеле выявлено у 480 (4,01%) мальчиков, из них 332 (6,24%)-10-14 лет, 148 (2,23%) -15-17 лет.

Таким образом, несмотря на наличие детских уроавдрологаческих амбулаторных приемов в г. Казани, охват профилактическими осмотрами детей находится на низком уровне и составляет 8,59-13,21% от общего количества мальчиков, проживающих на данной территории. Детскими хирургами охват мальчиков профилактическими осмотрами составляет 49,08-56,92%, что является среднестатистическим значением для крупных экономически развипых городов России. При этом количество выявленных пациентов с синдромом варикоцеле при проведении профилактических осмотров детскими хирургами крайне низок и составляет 1,03-1,61%. Не намного выше этот показатель у детских урологов-андрологов и составляет 3,15-4,56%, достигая максимума в возрастной группе 10-14 лет—7,08%.

Эпидемиология синдрома варикоцеле в г. Кюшш

С целью изучения эпидемиологической обстановки синдрома варикоцеяе нами в 2005 году был проведет рад профилактических осмотров мальчиков в возрасте 10-17 лет Приволжского и Советского районов г. Казани. Всего было осмотра го 1069 мальчиков, из них у 159 (14,87%) был выявлен синдром варикоцеяе.

При анализе встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков, оказалось, что более половины осмотренных мальчиков были в возрасте 14-15 лет-589 (55,10%). Такая же картина в отношении выявленной патологии: более половины мальчиков с синдромом варикоцеле были в возрасте 14-15 лет — 95 (59,75%), что представлено в таблице 5. Если в возрасте 10-11 лет варикоцеле встречается с частотой 7,90-10,00%, то наибольшая частота данного синдрома приходится на возраст 14 лег-16,84% (р>0,05). В возрасте 17 лет вновь уменьшается до 9,52%.

Таб1лица5

Частота встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков в г. Казани в зависимости от

возраста (2005 г. п=1069)

Возрастает 10 11 12 13 14 15 16 17 Всего

Варикоцеле 1 3 9 26 49 46 23 2 159

«Здоровые» 9 35 64 151 242 252 136 21 910

Всего 20 49 85 190 305 313 175 40 1069

При проведении профилактических осмотров у 30,82% подростков выявлено варикоцеле 1 степени, что значительно больше, чем в контрольной и исследуемой группах (13,33% и 20,57% соответственно). Варикоцеле 3 степени диагностирована значительно меньше -13,84% (30,67% - в контрольной и 22,86%—в исследуемой), а 2 - встречалась с одинаковой частотой.

При анализе зависимости связей по степени варикоцеле и возрасту мальчиков, определено, что в возрасте до 13 лет чаще диагностирована 1 степень (41,03%), тогда, как старше 15-3 степень (18,31%). Полученные результаты статистически недостоверны (р>0,05), но имеется тенденция: в возрасте 10-13 лет чаще выявляется клинически менее значимая степень, чем в старшем школьном возрасте (14-17 лег).

Диагностика синдрома варикоцеле в амбулаторныхусловиях

Предложат и внедрен в клиническую практику в условиях детских поликлиник г. Казани оригинальный алгоритм диагностики и лечения детей с синдромом варикоцеле (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с синдромом варикоцеле. По данным проведенного обследования, подростки были условно разделены на 3

группы:

1 - Пациенты, с эхографически подтвержденными гемодинамическими нарушениями в системе вен тесгакулярного бассейна, которым проводилась дальнейшая диагностика

2 - Подростки со 2-3 степенью варикоцеле, без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна. Им проводилась консервативная терапия, а при стабилизации или прогрессировали! процесса выполнялись операнда типа «high ligation» или эвдовазальной окклюзии левой яичковой вены (ЭО ЛЯВ).

3 - Мальчики с 1 степенью варикоцеле, без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна которым показана изолированная консервативная терапия. При прогрессировавши процесса выполнены операции типа «higji ligation» или ЭО ЛЯВ.

Физикалыаш осмотр мальчиков с синдромом варикоцеле

Основные жалобы больных исследуемой группы представлены в табл. 6.

Таблица 6

Характеристика жалоб исследуемой группы больных (п=350) _

Жалобы больных Количество больных %

Бсши и тяжесп. в мошонке 20 5,71

Боли в пояснице 9 2,57

Боли в животе 8 2,29

Головные боли 4 1Д4

Из 350 подростков, имеющих варикоцеле, лишь 20 (5,71%) предъявляли жалобы на боли и/или тяжесть в мошонке. В одном случае у ребенка трех лет болевая симптоматика была выражена настолько, что ребенок во время ходьбы хромал. В 426 (85,2%) случаях варикоцеле имело левостороннюю, в 73 (14,6%)— двухстороннюю и в 1 (0,2%) -правостороннюю локализацию. В обеих группах, исследуемой и контрольной соотношение между пациентами по локализации было одинаковым (р>0,05).

Сопутствующие урологические и ацдрологические заболевания выявлены у 72 (20,57%) пациентов с синдромом варикоцеле. У 6 (1,71%) мальчиков помимо варикоцеле выявлены еще два сопутствующих заболевания органов репродукшвной системы и у 1 (0,29%)—три. Среди них наиболее часто встречались спермалоцеле, водянки яичек, пахово-мошоночные грыжи и фимоз-46 (13,14%).

Улътрсшуковые исследования почек При проведении УЗИ почек оценивались размеры почек, толщина паренхимы, объем лоханок, подвижность почек. Выявлено, что у пациентов с синдромом варикоцеле средние значения размеров, площади и паренхимы левой почки статистически достоверно были

больше, чем правой почки (р<0,05). Особое внимание уделяли разнице площадей левой (Б^) и правой (вй) почек и толщины паренхимы (соответственно Рга Р^). Так в исследуемой группе получены показатели: = 2,9 см2, а РпНРй = 0,7 мм. У пациентов с сющромом варикоцеле без ВПГ эти показатели таковы: разница плонацей почек составила = 2,7 см2, а разница толщины паренхимы - Рв-Р„( = 0,5. А среди мальчиков с варикоцеле с левосторонней ВПГ разница площадей почек = 3,0 см2, а разница толщины

паренхимы Р^-Р^=ОД

Сравнивая полученные результаты УЗИ почек, можно сделать следующий вывод, что при левосторонней венозной почечной гипергензии у мальчиков с синдромом варикоцеле отмечается увеличение показателей разницы площадей почек и разницы толщины паренхимы Ри-Р^. Тогда как у пациентов с варикоцеле без ВПГ эхоскопические размеры почек соотносятся с размерами почек здоровых детей. При этом данные оказались не достоверными (р>0,05), поэтому у мальчиков с синдромом варикоцеле, сопровождающимся левосторонней ВПГ, можно констатировать факт о тенденции в увеличении площади и толщины паренхимы левой почки, по отношению к правой (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительные результаты УЗИ почек у пациентов с левосторонней венозной

почечной гипергензией и без нее (тт=312)

Би-Бльсм2 Ря-Р„ьмм

Без ВПГ 2,7 0,5

С ВПГ 3,0 0,9

Ультразвуковые исследования органов мошонки

При анализе результатов ультразвуковой орхомегрии, нормотрофия яичек констатирована у 233 (74,68%) пациентов, гипотрофия (гипоплазия) левого яичка - у 71 (22,76%), гипотрофия (гипоплазия) правого яичка - у 8 (2,56%).

При сравнении результатов мануальной и эхоскопической орхомегрии выявлено, что по результатам УЗИ органов мошонки (71 - 22,76%) чаще выявляется гипотрофия левого яичка, чем при палышорном определении размеров яичка (57 - 16,29%). Уменьшение в размерах правого яичка пальпаторно вовсе не определено ни одного из мальчиков с синдромом варикоцеле - рис. 2.

Ннормотрофия

ЕЯ гипотрофия (гипоплазия) левого яичка

И гипотрофия (гипоплазия) правого яичка

Рис. 2. Сравнительные данные клинической и ультразвуковой орхометрии.

Ультразвуковая допплерография вен теспищлярного бассейна

Наиболее характерным признаком обструкции ЛПВ мы считали одновременное сочетание всех признаков АМК ЛПВ: сужение диаметра ЛПВ менее 3,0 мм, превышение скорости кровотока по ЛПВ более 1,0 м/с и соотношение диаметров прилоханочнош и аортального сешеетов ЛПВ более 3,7. Совокупность всех признаков обнаруженау 37 (11,86%) подростков. Данным пациентам выставлены показания для проведения флеборенографии с тензиометрией. По результатам флебографии у 22 (7,05%) мальчиков с синдромом варикоцеяе выявлены показания для шунтирующих операций. Лишь у 15 (4,81%) мальчиков при проведении УЗДГ вен тесгакулярного бассейна нами констатирована гипердиагностика АМК ЛПВ. Это свидетельствует о высокой диагностической точности метода ультразвуковой допплерографии.

Консервативная терапия - основной метод лечения мачь чиков с синдромам варикоцеле в

амбулаторныхусловиях

Показаниями для проведения консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков согласно предлагаемому алгоритму диагностики и лечения (рис. 1), считали отсутствие гемодинамических изменений в системе тесгакулярного бассейна при варикоцеле 1 степени, и в качестве предоперационной подготовки и послеоперационном периоде у пациентов с варикоцеле 2-3 степени.

У 346 мальчиков с синдромом варикоцеле использовались два разных способа (4 пациента отказались от лечения).

0% 20% 40% 60% 80% 100%

В первом способе (с 2006 по 2008 г) при варикоцеле 1 степени проводится изолированное консервативное лечение курсами по 2 месяца с перерывом 1 месяц и осмотром больного с контрольным обследованием через 6 месяцев от начала лечения. А при варикоцеле 2-3 степени консервативное лечение проводится в течение 6 месяцев 2 курсами в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде назначаются 2 курса консервативной терапии с перерывом 1 месяц. Комплексное консервативное лечение включает: ношение трусов типа «плавок», восходящий контрастный душ на мошонку, лечебная физкультура на укрепление мышц передней брюшной стенки, занятая плаванием, применение плюральных препаратов ангиопротекгоров и ангаоюсвдангов в течение 2 месяцев ежеквартально.

Во втором способе (с 2008 г. по 2009 г.) были внесены следующие изменения: продолжительность курсов консервативной терапии увеличена до месяцев с перерывом 1 месяц и к медикаментозной терапии добавлены препараты, улучшающие микроциркуляцию. В связи с этим исследуемая группа была разделай на две подгруппы.

В контрольной группе у 52 (34,67%) пациентов была применена послеоперационная терапия, включающая прием флебогоников и ашиоксвдэнгов, как представлено в таблице 9.

Таблица9

Распределение пациентов с синдромом варикоцеле по времени проведения _ консервативной терапии__

Группа пациентов Консервативная терапия ВСЕГО

Изолир. Предопер. Послеопер.

Контрольная (п=150) 0 0 52(34,67%) 52

Исследуемая (п~346) 1 42(27,63%) 110(7237%) 110(72,37%) 152

2 78 (40Д1%) 116(59,79%) 116(59,79%) 194

Изолированную консервативную терапию получили 120 мальчиков исследуемой группы, из них 42 первой подгруппы и 78 - второй. При этом во второй подгруппе у 40 пациентов лечение продолжается. Т.е. завершили лечение 38 подростков с сицдром варикоцеле. Консервативную терапию в контрольной группе получили лишь 34,67% пациентов, в то время как в исследуемой 98,86% (р=0,0005).

В первой подгруппе у больных с 1 (невыраженной) степенью варикоцеле без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного басоейна полное выздоровление наблюдается в 38,10% случае». При этом данные ультразвукового исследования определяют нормализацию индекса резистентности, уменьшение диаметра варикозно расширенных вен до

нормальных величин, исчезновение патологического рефлюкса. А при 2 и 3 (выраженной) степени варикоцеле без гемодинамических нарушений в системе вен тесгакулярного бассейна выздоровление наступает лишь в 6,36% случаях. Стабилизация гемодинамики в результате проводимого консервативного лечения наблюдается у 45,24% пациентов с 1 степенью и у 63,64% пациентов со 2 и 3 степенью варикоцеле. При проведении контрольного обследования через 6 месяцев и 1 год после начала терапии, прекращается профессирование патологических изменений варикозных вен, уменьшаются показатели патологического венозного рефлюкса и признаки орхопатии. Прогрессирование синдрома варикоцеле на фоне проводимой консервативной терапии было отмечено у 16,67% пациентов с 1 степенно и у 30,00% пациентов оо 2 и 3 степенью варикоцеле с вытекающими последствиями: увеличение диаметра варикозных ват и признаков варикоцельной орхопатии.

Хирургическое лечение проводилось у пациентов первой подгруппы с 2 и 3 степенью варикоцеле при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии и у мальчиков с 1 степенью варикоцеле при прогрессировании синдрома. Операции наддаховой перевязки (80), формирования проксимального тесшкуло-ипиакального анастомоза (8) и эндоваскулярной окклюзии левой внутренней семенной вены (22) выполнены у 110 пациентов. Хирургическая коррекция с хорошим косметическим результатом проведена у 105 пациентов. Рецидивы заболевания отмечены у 4 мальчиков (у 3 - после ЭО ЛЯВ и у 1 - после операции типа ((high ligation»), в 1 случае наблюдало«, гидроцеле после операции типа «high ligation».

Во второй подгруппе у больных с 1 (невыраженной) степенью варикоцеле без гемодинамических нарушений в системе ват тесгакулярного бассейна полное выздоровление наблюдается в 50,00% случаев. При 2 и 3 (выраженной) степени варикоцеле без гемодинамических нарушений в системе вен тесгакулярного бассейна выздоровление наступает в 8,54% случаях. Стабилизация гемодинамики в результате проводимого консервативного лечения наблюдается у 30,00% пациентов с 1 степенью и у 73,17% пациентов со 2 и 3 степенью варикоцеле. Прогрессирование синдрома варикоцеле на фоне проводимой консервативной терапии было отмечено у 20,00% пациентов с 1 степенью и у 18,29% пациентов со 2 и 3 степенью варикоцеле.

Во второй подгруппе среди 116 проведенных хирургических операций доминировала надпаховая перевязка (72), затем эндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены (30) и наконец, формирование проксимального тесшкуло-шшакального анастомоза (14). При этом

18

отмечено 1 осложнение в виде гидроцеяе после операции типа «high ligation», развившееся в течение 1 месяца после операции, и 2 рецидива варикоцеле (по 1 - после операции типа «high ligation» и ЭО ЛЯВ). После формирования проксимального ТИА из 22 оперированных пациентов ни в одном случае не получено осложнений и рецидивов заболевания.

При сравнении результатов консервативного лечения обеих подгрупп исследуемой группы оказалось, что во второй подгруппе больше пациентов со стабилизацией варикозного процесса и меньше с прогрессировавдем заболевания (р<0,05), что наглядно представлено на рисунке 3.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

РШ

1 подгруппа 2 подгруппа

н

|~-Н □ прогрессирование

I стабилизация i выздоровление

Рис. 3. Результаты консервативной терапии синдрома варикоцеяе у мальчиков исследуемой группы.

Выздоровление на фоне консервативной терапии получено у 23(15,13%) в первой подгруппе и 29 (14,95%) во второй (р=1,0005). Стабилизация процесса достигнута соответственно у 89 (58,55%) и у 129 (66,49%) (р=0Д6), а прогрессирование - у 40 (26,32%) и у 36(18,56%) (р=0,1099). При сравнении результатов хирургического лечения контрольной и исследуемой групп, получены данные, представленные в таблице 10.

Таблица 10

Частота осложнений хирургического лечения в контрольной и иссяецу емой группах

Осложнения лечения Контрольная группа (п=130) Исследуемая (п=496) Всего

1 подгруппа 2 подгруппа

рецидив 4(2,66%) 4(2,63%) 2(1,03%) 10(2,02%)

гидроцеяе 1 (0,67%) 1 (0,66%) 1 (0,52%) 3 (0,61%)

ВСЕГО 5(333%) 5(3,29%) 3(1,53%) 13 (2,63%)

Результаты хирургического лечения в разных группах оказались одинаковыми с незначительными колебаниями осложнений от 1,53% до 3,33% (р>0,05). Но необходимо ошеппь, что удельный вес пациентов с синдромом варикоцеле, подвергшихся хирургической коррекции снизился с 86,67% в контрольной группе до 72,37% в первой подгруппе исследуемой группы и до 59,79% во второй подгруппе (р<0,05) -табл. 11.

Таблица 11

Распределение мальчиков с синдромом варикоцеле в зависимости от полученного

лечения (п=496)

Ввд лечения Контрольная группа Исследуемая группа

1 подгруппа 2 подгруппа

Изолированная консервативная терапия 0 0,00% 42 27,63% 78 4021%

Хирургическая коррекция ± консервативная терапия 130 86,67% ПО 7237% 116 59,79%

Без лечения 20 13,33% 0 0,00% 0 0,00%

ВСЕГО 150 1% 152 1% 194 1%

ВЫВОДЫ

1. Внедрение алгоритма диагностики и лечения мальчиков с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях, позволило уменьшить количество пациентов, направляемых на хирургическую коррекцию из поликлиник г. Казани в стационары с 86,67% до 59,79%.

2. Распространенность синдрома варикоцеле у мальчиков в г. Казани составляет 14,87%. Однако вьшвляемоегь данной патологии при проведении профилактических осмотров низкая от 1,03% до 7,08%.

3. В алгоритм диагностики синдрома варикоцеле в амбулаторных условиях обязательно должны быть включены УЗИ почек, органов мошонки и УЗДГ вен теешкулярного бассейна, позволяющие определить пациентов, у которых консервативная терапия окажется эффективной.

4. Изолированная консервативная терапия синдрома варикоцеле у мальчиков показана при 1 степени в случаях с отсутствием гемодинамических изменений в системе тестикулярного бассейна. Комбинированная терапия показана у пациентов с варикоцеле 2-3 степени в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

5. Эффективность изолированного консервативного лечения сивдрома варикоцеле без флебореногапертензии у мальчиков в амбулаторных условиях при 1 степени составляет

50,00%. Предоперационная терапия при 2-3 степени варикоцеле без флебореногипертешии позволяет у 8,54% пациентов отказаться от хирургической коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо разработать и внедрил, образовательные программы для детских хирургов и детских уролошв-ацдрологов, направленные на совершенствование знаний и навыков по диагностике и лечению синдрома варикоцеле у мальчиков.

2. Всем мальчикам с синдромом варикоцеле на амбулаторном уровне следует проводить УЗИ почек, органов мошонки и УЗДГ вен тестикулярного бассейна, что позволяет дифференцированно выставить показания к проведению флеборенографии с флебогонометрией.

3. Проведение консервативной терапии по предлагаемой схеме показано у пациентов без газодинамических нарушений по результатам УЗДГ вен тестикулярного бассейна при варикоцеле 1 степени и у мальчиков с варикоцеле 2-3 степени в качестве пред- и послеоперационной терапии.

4. Оценку результатов лечения мальчиков с синдромом варикоцеле следует производить через 6 мес. и через 1 год после начала лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акрамов НР. Амбулапорно-иоликлиническая помощь мальчикам и юношам с синдромом варикоцеле / НР. Акрамов, ГГ. Шарайвдве, РЛ. Навмеев и др. // Материалы Республиканской научно-практической конференции . «Аюуальные вопросы специализированной амбулаторной помощи детям». - Казань. - 2007. - С. 31-32.

2. Ахуюянов АА. Амбулаторно-поликлиническая служба в определении тактики ведения детей с синдромом варикоцеле / АА. Ахунзянов, НР. Акрамов, РН. Назмееа и др. // Материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педашрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Неврологический вестник. - 2007. - Т. 39, выпуск 3. - С. 46-47.

3. Ахунзянов АА. Способ консервативного лечения варикоцеле у детей и подростков АА. Ахунзянов, НР. Акрамов, Р.Н. Назмеев и др. // Материалы IV Региональной научи практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федерально округе». - Неврологический вестник. - 2007. -Т. 39, №3. - С. 48.

4. Акрамов HP. Кольцеввдная левая почечная вена и сивдром варикоцеяе у подростков / HP. Акрамов, АФ. Хамццуллин, Р.Н. Назмеев и др. // Материалы 6-го Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие». - Москва, 2008. - С. 10.

5. Акрамов HP. Патогасгалогическая структура левой внутренней семенной вены у мальчиков с синдромом варикоцеле / HP. Акрамов, А£. Хомяков, ЕВ. Яшин, Р.Н. Назмеев // Материалы 6-го Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие». -Москва.-2008.-С. 11.

6. Акрамов HP. УЗИ почек и органов мошонки у пациентов с синдромом варикоцеле / HP. Акрамов, ГТ. Шарабидзе, PK. Назмеев // Материалы I объединенного научно-практического форума детских врачей. - Орел. - Вестник РГМУ. - 2008. - №4 (63). - С. 122.

7. Акрамов HP. Перспективы развития амбулаторной помощи мальчикам с заболеваниями органов репро^ктивной системы в Казани / HP. Акрамов, 1ШС Тахаутдинов, Р.Н. Назмеев и др. // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья подростков». - Казань. - 2008. - С. 20-22.

8. Акрамов HP. Показано ли проведение флеборенографии всем пациентам с синдромом варикоцеле? / HP. Акрамов, IILK. Тахаутдинов, PJL Назмеев и др. // Материалы 7 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. - 2008. - С. 431-432.

9. Ахунзянов АА. К вопросу о консервативном лечении синдрома варикоцеле у мальчиков / АА. Ахунзянов, HP. Акрамов, Р.Н. Назмеев и др. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии». - Ижевск. - 2008. - С. 20-25.

10. Акрамов HP, Дифференцированный выбор тактики ведения мальчиков с сивдромом варикоцеле / HP. Акрамов, АА. Ахунзянов, PH. Назмеев и дрУ/ Материалы I съезда детских урологов-авдрологов. - Москва. - 2008. - С. 55-57.

11. Акрамов HP. Консервативная терапия синдрома варикоцеле у мальчиков / HP. Акрамов, ГГ. Шарабидзе, М.Ф. Бикмуллин, РД. Назмеев // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2008. - №6. - С. 55-59.

12. Акрамов HP. Консервативная терапия в комплексном лечении мальчиков с синдромом варикоцеле / HP. Акрамов, IILK. Тахаутдинов, ГГ. Шарабидзе, РЛ. Назмеев// Материалы Международного Конгресса по авдрологии. - Андрология и гешпапьная хирургия. - 2009. -№2 (Прил). - С. 137.

13. Ахунзянов АА. Результаты применения лечебно-диагностического комплекса у мальчиков с синдромом вариюоцеле / АА. Ахунзянов, НР. Акрамов, РЛ. Назмеев // Практическая медицина. - 2009. - №8. - С. 8.

14. Акрамов НР. Морфологические изменения в яичковой вене у мальчиков при вариюоцеле / Щ\ Акрамов, И.С. Ратинов, Р.Н. Назмеев // Репродуктивное здоровье детей и подростков. -2010.-№2.-С. 71-75.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АМК ЛПВ аорто-мезеитериатьная компрессия левой почечной вены

ВПГ венозная почечная гилертензия

ГД ЛПВ-НПВ градаенг давления между левой почечной и нижней полой венами

ДОУ дошкольные образовательные учреждения

ЛОПВ левая общая подвздошная вена

ЛПВ летая почетная вена

НПВ нижняя голаявена

ТИА тесшкуло-илиакачьный анастомоз

УЗИ ультразвуковое исследование

УЗДГ ультразвуковая догашерография

ЭОЛЯВ эвдоваскулярная окклюзия левой яичковой ваты

<(Ы§}1%а1юп» щдпаховая перевязка левой яичковой вены

На правах рукописи

НАЗМЕЕВ РУСЛАН НАИЛЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МАЛЬЧИКОВ С СИНДРОМОМ В АРИКОЦЕЛЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.19—детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2010

Подписано в печать 03.11.10 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 435. Гарнитура «ТшевКеи'Котап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123

Актуальность исследования

Состояние популяционного здоровья населения России прогрессивно ухудшается. По итогам массовых специализированных осмотров детей и подростков, андрологические заболевания, определяющие в будущем их репродуктивное здоровье, обнаружены у 36% в 2002 году (Бараулина А., 2003) и у 46,9% - обследованных в 2004 году (Тарусин Д.И., 2006). Варикоцеле, крипторхизм, паховые и пахово-мошоночные грыжи, гидроцеле и др. нарушают репродуктивную функцию мужчины, что является ведущим аргументом для хирургического вмешательства (Страхов С.Н., 2000; Першуков А.И., 2002; Кадыров З.А., 2006; Cozzolino D J., Lipshultz L.I., 2001). Третья часть мужского населения, страдающего бесплодием, оперирована в детстве по поводу этих заболеваний (Жиборев Б.Н., 2008). В связи с этим, укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков становится одним из приоритетных направлений отечественной медицины и государственной политики в целом, что отмечено в Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007.

Распространенность и спектр заболеваний во многом определяются возрастом мальчика. В период раннего пубертата варикоцеле выявляется у 1,5% обследуемых (Тарусин Д.И., 2000). В дальнейшем варикоцеле значительно прогрессирует и в период развернутого пубертата достигает 15% (Шиошвили Т.И., 2003; Docimo S.G. et al., 2007). При этом пик заболеваемости приходится на детей подросткового возраста 14-15 лет (Кондаков В.Т., 2000), которые составляют от 16 до 23% среди больных с урологическими заболеваниями (Стальмахович В.И., 2000).

Известно, что свыше 80% взрослых мужчин с варикоцеле не имеют инфертильности. Однако во всем мире при варикоцеле продолжают проводить варикоцелектомии. В то же время большинство врачей соглашаются с тем, что подвергать всех мальчиков с варикоцеле необязательной операции дорого, нецелесообразно и неэтично (Belker А., 2003; Schill W.B., Comhaire F.H., 2006). С другой стороны, если ждать когда подростки представят спермограмму, как взрослые с потенциально нереверсивной инфертильностью, то можно довести будущего мужчину до бесплодия (Bong G.W., Коо Н.Р., 2004). Поэтому, к середине 70-х годов XX века показанием к варикоцелектомии стало не столько бесплодие, сколько варикоцеле само по себе. Операция «high ligation» стала приобретать более «профилактический» характер. Но множество модификаций в лечении варикоцеле не снижают частоту рецидива синдрома, который колеблется от 1% до 43,5% (Стальмахович В.И., 2000; Walsh P.C., 2007). В связи с этим педиатры, детские хирурги и детские урологи-андрологи должны определить у каких подростков имеется большой риск развития бесплодия и кому показано раннее вмешательство, а кому консервативная терапия. Существующие способы консервативного лечения варикоцеле не предусматривают дифференциации пациентов, у которых проведение данной терапии прогнозируемо окажет положительное влияние на кровообращение в венах тестикулярного бассейна (Успенская Т.В., 1997; Мавров И.И., 2002). Становится очевидным необходимость разработки алгоритма обследования и комплексного лечения пациентов с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения мальчиков с синдромом варикоцеле путем разработки и внедрения лечебно-диагностического алгоритма в амбулаторных условиях.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию синдрома варикоцеле у мальчиков и оценить состояние амбулаторной помощи при данной патологии в г. Казани.

2. Обосновать и предложить к широкому внедрению алгоритм диагностики с использованием ультразвуковых методов исследования и консервативного лечения синдрома варикоцеле в амбулаторных условиях.

3. Определить показания для проведения консервативной терапии у мальчиков, с диференцировнным подходом к лечению в зависимости от степени варикоцеле и состояния гемодинамики в венах тесгикулярного бассейна.

4. Оценить эффективность консервативного лечения синдрома варикоцеле у мальчиков в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследований

1. Разработан и внедрен способ проведения изолированной консервативной (медикаментозной и физиотерапевтической) терапии синдрома варикоцеле у мальчиков с учетом состояния гемодинамики в венах тесгикулярного бассейна.

2. Разработан алгоритм диагностики синдрома варикоцеле путем использования лучевых методов обследования в амбулаторных условиях: скрининговых ультразвуковых исследований почек, органов мошонки и допплерографии вен тесгикулярного бассейна, обеспечивающих дифференцированный подход к применению различных видов лечения с учетом анатомических и гемодинамических нарушений в ЛИВ.

3. Впервые определена частота встречаемости синдрома варикоцеле у мальчиков в г. Казани в зависимости от возраста

Практическая значимость работы

Применение разработанного алгоритма обследования больных с синдромом варикоцеле позволяет детским хирургам определять показания для назначения консервативного или хирургического лечения, снизить количество диагностических и лечебно-тактических ошибок на амбулаторном этапе.

Применение разработанного способа консервативной терапии синдрома варикоцеле позволяет уменьшить количество мальчиков, которым показано хирургическое лечение.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоритм обследования больных с варикоцеле внедрен и применяется в работе отделения урологии детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан и в амбулаторном центре детской урологии и андрологии г. Казани.

Основные положения работы включены в учебные программы для студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии КГМУ (заведующий - д.м.н. Миролюбов JIM.), интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение и специализацию на курсе детской хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ (заведующий -д.м.н., профессор Ахунзянов A.A.).

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование больных с синдромом варикоцеле с применением ультразвуковых методов диагностики в амбулаторных условиях позволяет выявить причины формирования варикоцеле в каждом конкретном случае.

2. Дифференцированный подход к выбору консервативной и хирургической тактики при лечении больных с синдромом варикоцеле позволяет получить хорошие результаты.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

1. III региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006).

2. Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной амбулаторной помощи детям» (Казань, 2007).

3. Научном обществе урологов Республики Чувашия (Чебоксары, 2007).

4. IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2007).

5. Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья подростков» (Казань, 2008).

6. I съезде детских урологов-андрологов, (Москва, 2008).

7. VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009). Работа проведена в рамках Гранта Президента Российской Федерации

МД-669.2009.7.

Публикации по теме работы

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 публикации в рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Исследование одобрено Локальным Этическим Комитетом государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Казанского государственного медицинского университета Росздрава (выписка из протокола №1 заседания Бюро от 13 сентября 2010 г).

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития» на базе ГМУ Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ и амбулаторном центре детской урологии и андрологии г. Казани.

выводы

1. Внедрение алгоритма диагностики и лечения мальчиков с синдромом варикоцеле в амбулаторных условиях, позволило уменьшить количество пациентов, направляемых на хирургическую коррекцию из поликлиник г. Казани в стационары с 86,67% до 59,79%.

2. Распространенность синдрома варикоцеле у мальчиков в г. Казани составляет 14,87%. Однако выявляемость данной патологии при проведении профилактических осмотров низкая от 1,03% до 7,08%.

3. В алгоритм диагностики синдрома варикоцеле в амбулаторных условиях обязательно должны быть включены УЗИ почек, органов мошонки и УЗДГ вен тестикулярного бассейна, позволяющие определить пациентов, у которых консервативная терапия окажется эффективной.

4. Изолированная консервативная терапия синдрома варикоцеле у мальчиков показана при 1 степени в случаях с отсутствием гемодинамических изменений в системе тестикулярного бассейна. Комбинированная терапия показана у пациентов с варикоцеле 2-3 степени в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

5. Эффективность изолированного консервативного лечения синдрома варикоцеле без флебореногипертензии у мальчиков в амбулаторных условиях при 1 степени составляет 50,00%. Предоперационная терапия при 2-3 степени варикоцеле без флебореногипертензии позволяет у 8,54% пациентов отказаться от хирургической коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем разработать и внедрить образовательные программы для детских хирургов и детских урологов-андрологов, направленные на совершенствование знаний и навыков по диагностике и лечению синдрома варикоцеле у мальчиков.

2. Всем мальчикам с синдромом варикоцеле на амбулаторном уровне следует проводить УЗИ почек, органов мошонки и УЗДГ вен тестикулярного бассейна, что позволяет дифференцированно выставить показания к проведению флеборенографии с флеботонометрией.

3. Проведение консервативной терапии по предлагаемой схеме показано у пациентов без гемодинамических нарушений по результатам УЗДГ вен тестикулярного бассейна при варикоцеле 1 степени и у мальчиков с варикоцеле 2-3 степени в качестве пред- и послеоперационной терапии.

4. Оценку результатов лечения мальчиков с синдромом варикоцеле следует производить через 6 мес. и через 1 год после начала лечения.