Сравнительный анализ активного наблюдения и субингвинальной микрохирургии варикоцеле у подростков

Афоко, Акисибадек Алекз

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Сравнительный анализ активного наблюдения и субингвинальной микрохирургии варикоцеле у подростков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Афоко, Акисибадек Алекз Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительный анализ активного наблюдения и субингвинальной микрохирургии варикоцеле у подростков

На правах рукописи

АФОКО АКИСИБАДЕК АЛЕКЗ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ АКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И СУБИНГВИНАЛЬНОЙ МИКРОХИРУРГИИ ВАРИКОЦЕЛЕ У ПОДРОСТКОВ

14.00.40. - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

—'очаа гЭЗ

1 о ДЕК 2009

Москва - 2009

003488799

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Министерства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Коган Михаил Иосифович

Дутов Валерий Викторович Борисов Владимир Викторович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита диссертации состоится 2009 г. в «14»

часов на заседании диссертационного совета Д 208.049.01 при ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского по адресу: 129110, г. Москва, ул. Щепкина 61/2, к. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Автореферат разослан « ^ъ H

2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Астахов П. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние годы значительно увеличился интерес к проблеме бесплодного брака, частота которого по данным ВОЗ (1993, 2000) составляет 15-20%. До половины случаев бесплодного брака (30-50%) обусловлены «мужским фактором» инфертильности [Howards S., 1995; Nagler Н., 1997].

Среди факторов, играющих роль в развитии мужской инфертильности, значительное место отводится варикозному расширению сосудов семенного канатика [Евдокимов В. В. и соавт., 2001; Кондаков В. Т. и соавт., 2000]. История пристального интереса к изучению варикоцеле насчитывает несколько веков, между тем, несмотря на накопленный багаж знаний, общепринятых рекомендаций по ведению пациентов с варикоцеле не выработано до сих пор.

В литературных источниках нет единого мнения как о механизмах, посредством которых варикоцеле влияет на сперматогенез, так и о степени нарушений сперматогенеза, вызываемых варикоцеле. Не существует четких показаний к выбору методики и сроков проведения хирургического лечения, то есть четких критериев, объективизирующих выбор метода лечения.

История лечения варикозного расширения вен семенного канатика характеризуется постоянным поиском более рационального оперативного метода, позволяющего снизить количество рецидивов заболевания. На сегодняшний день предложено свыше 100 способов хирургического лечения варикоцеле [Топка Э. Г., 1993]. Наибольшее распространение в практике урологов нашли операции Иванисевича и Паломо, направлены на прерывание венозного рефлюкса путем перевязки или резекции патологически измененных вен.

Следует заметить, что обе методики эффективны только при первом типе венозного рефлюкса по классификации Coolsaet и абсолютно не применимы при втором и третьем типе. На этом фоне особое место занимает микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по методике Marmar.

Методика Marmar (1985, 1994) заключается в микродиссекции элементов семенного канатика из субингвинального доступа с лигированием расширенных вен. Использование микроскопии улучшает возможность идентификации и сохранения лимфатических сосудов [Marmar J. et all, 1994]. Эта методика практически полностью устранила риск развития гидроцеле в послеоперационном периоде [Hopps С. et all, 2003; O'Brien J. et all, 2004], а количество рецидивов составило 0,82% [Marmar J. et all, 1994].

группе больных, а подросткам с целью профилактики возможного угнетения сперматогенной функции и развития инфертильности.

И здесь возникает ряд закономерных вопросов: насколько оправдана идея операции «для профилактики», если огромное количество мужчин с варикоцеле имеет детей без операции? Если сама по себе операция может являться триггером для запуска у интактного подростка процесса выработки антиспермальных антител [Божедомов В. А. и соавт., 2005; Tungs К. et all, 1995] и формирования иммунологического бесплодия? Если мы не можем составить даже приблизительный научно обоснованный прогноз возможности развития инфертильности у конкретного подростка?

То есть, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения больных с варикоцеле, количество бесплодных браков остается очень высоким. Адекватная профилактика бесплодия, улучшение результатов хирургического лечения больных варикоцеле, а в конечном итоге и снижение количества бесплодных браков могут быть достигнуты только при индивидуальном и дифференцированном подходе к лечению этих пациентов и своевременном определении показаний к операции.

Решение этой задачи базируется на выявлении маркера функционального состояния паренхимы тестикул, доступного для скрининга, не требующего для своего определения дорогостоящей аппаратуры и инвазивных методик обследования.

С этой целью нами выполнен сравнительный анализ характеристик эякулята, размеров тестикул и паренхиматозной гемодинамики яичек у подростков с разными гемодинамическим типом и степенью варикоцеле как после оперативного лечения, так и при длительном (18 месяцев) наблюдении.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является выработка дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у подростков с варикозным расширением вен семенного канатика на основании детального изучения состояния яичек, характеристик эякулята и органной гемодинамики яичек и определение скрининговых маркеров состояния сперматогенеза у подростков.

Задачи исследования.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Изучить характеристики эякулята и паренхиматозной гемодинамики яичек у подростков с варикоцеле и условно здоровых подростков.

2. Провести сравнительный анализ характеристик эякулята, размеров тестикул и паренхиматозной гемодинамики яичек у подростков с разными гемодинамическим типом и степенью варикоцеле.

3. Исследовать динамику характеристик эякулята, размеров тестикул и органного кровотока в яичках у подростков с варикоцеле после выполнения субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии.

4. Выявить корреляцию между характеристиками эякулята, размерами яичек и показателями органной гемодинамики тестикул в группах подростков с выжидательной и оперативной тактикой лечения.

5. Уточнить показания к варикоцелэктомии у подростков в зависимости от характеристик эякулята, размеров тестикул и органного кровотока в яичках.

6. Выявить скрининговые маркеры состояния сперматогенеза и тактику ведения подростков с варикоцеле.

Научная новизна работы.

Научная новизна работы определена следующими положениями:

1. Проведен сравнительный анализ характеристик эякулята, размеров тестикул и паренхиматозной гемодинамики яичек у подростков с разными гемодинамическим типом и степенью варикоцеле.

2. Выявлена корреляция между характеристиками эякулята, размерами яичек и показателями органной гемодинамики тестикул в группах подростков с выжидательной и оперативной тактикой лечения.

3. Впервые на основании детального изучения состояния яичек, характеристик эякулята и органной гемодинамики яичек определен скрининговый маркер состояния сперматогенеза у подростков с варикоцеле -индекс атрофии тестикул и определены его пограничные значения.

4. Установлена достоверная зависимость динамики характеристик эякулята, размера тестикул и показателей органной гемодинамики от степени варикоцеле при послеоперационном и консервативном ведении подростков в течение 18 месяцев.

5. Доказано нарастающее ухудшение показателей сперматогенеза и органного кровотока при консервативном ведении подростков с варикоцеле.

Практическая значимость.

1. Установлено, что индекс атрофии тестикул является показателем состояния сперматогенеза у подростков с варикоцеле.

2. Показано, что консервативное ведение варикоцеле у подростков сопровождается нарастающим ухудшением показателей эякулята и паренхиматозной гемодинамики яичек.

3. Доказано, что темп изменения показателей сперматогенеза и органной гемодинамики тестикул у подростков как в послеоперационном периоде, так и при выжидательной тактике прямо пропорциональны степени выраженности варикозного расширения вен семенного канатика.

4. Уточнены показания к варикоцелэктомии у подростков.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

2. Темп прогрессии атрофии яичек, снижения сперматогенеза и ухудшения кровотока в тестикулярном бассейне при консервативном ведении подростков с варикоцеле прямо пропорционален степени выраженности варикозного расширения вен семенного канатика.

3. Индекс атрофии тестикул с высокой степенью достоверности отражает состояние сперматогенеза у подростков с варикоцеле. Пограничным значением индекса атрофии тестикул является «8».

4. Индекс атрофии тестикул может использоваться в качестве скринингового маркера состояния сперматогенеза у подростков с варикоцеле как в послеоперационном периоде, так и при выжидательной тактике ведения пациентов.

Связь с планом научных исследований.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы "Научно-организационные основы профилактики, даигностики и лечения хирургических заболеваний".

Степень личного вклада в результаты исследования.

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного научного материала. Самостоятельно сформулировал основные положения диссертации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации.

Основные положения диссертации доложены на: Всероссийской конференции "Мужское здоровье", Москва, ноябрь 2008 г.; 22 Конгрессе Европейской Ассоциации урологов, Берлин, март 2007 г.; Конгрессе Американской Ассоциации урологов, Орландо, май 2008 г.; 24 Конгрессе Европейской Ассоциации урологов, Стокгольм, март 2009 г.; на научной конференции кафедры урологии ФПКиППС с курсом дерматовенерологии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» май 2009 г.; на научной конференции кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им М. Ф. Владимирского июнь 2009 г.;

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 - в международной, 1 - в центральной печати.

Внедрение работы.

Использование индекса атрофии тестикул при диагностике варикоцеле у подростков внедрено в клиническую практику урологического отделения клиники РостГМУ , МЛПУЗ «Городская больница №4», ГУЗ «Областная Детская Клиническая Больница»

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре урологии РостГМУ «Ростовский Государственный Медицинский Университет» Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 47 отечественных и 146 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 21 рисунком, 50 таблицами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Материалы и методы.

В основу работы положены клинические наблюдения над 104 подростками, которые проходили обследование и оперативное лечение по поводу варикоцеле на

клинических базах кафедры урологии Ростовского Государственного Медицинского Университета, урологическом отделении Ростовской городской больницы № 4 и урологическом отделении областной детской клинической больницы г. Ростова-на-Дону с сентября 2005 года по январь 2008 года.

Больные были распределены на две группы в зависимости от тактики ведения (табл 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам_

Группа Количество больных

абс. относ.(%)

Группа 1 - микрохирургическая варикоцелэктомия по Магтаг 51 49,04

Группа II - выжидательная тактика 53 50,96

Всего 104 100

В I группу вошли подростки, имеющие болевой синдром, патологические изменения в эякуляте или индекс атрофии левого яичка более 8 (51 человек).

Во II группу включены подростки без болевого синдрома, патоспермии и с индексом атрофии левого яичка 8 и ниже (53 человека).

Контрольную группу (46 человек) составили подростки без варикоцеле и других заболеваний органов мошонки, проходившие обследование по поводу соматической патологии.

По возрастному составу, характеру сопутствующей патологии I и II группы были идентичны (табл. 2 и 3).

Возрастной диапазон больных составил 13-17 лет, средний возраст 15,07 ± 1,08 года. Распределение больных основной группы по возрасту представлено в таблице 2

Таблица 2

Возраст пациентов основной группы_

Возраст Количество больных, абс Количество больных, %

13 лет 10 9,61

14 лет 19 18,27

15 лет 37 35,58

16 лет 30 28,85

17 лет 8 7,69

Всего 104 100

Подавляющее большинство подростков (82,7%) обратилось за медицинской помощью в возрасте 14 - 16 лет. Это обусловлено как значительным усилением кровообращения органов мошонки вследствие

полового созревания, так и активным выявлением варикоцеле при профилактических осмотрах в районных военкоматах.

Распределение больных по предъявляемым жалобам представлено в таблице 3.

Таблица 3

Симптомы варикоцеле

Клинические проявления варикоцеле Количество больных

абс отн, %

Дискомфорт и боли в области мошонки 2 1,93

Гипотрофия яичка на стороне поражения 12 11,54

Увеличение мошонки в размерах 3 2,88

Без симптомов 87 83,65

Всего 104 100

Жалобы на наличие варикоцеле предъявляли всего 16,35% подростков, что подтверждает важную роль детской урологической службы и урологов районных военных комиссариатов в выявлении подросткового варикоцеле.

Всем подросткам было выполнено комплексное обследование с исследованием эякулята, гемодинамики яичек и определением степени варикоцеле и типа венозного рефлюкса по Coolsaet при поступлении, а также через 6, 12 и 18 месяцев.

Для определения степени варикоцеле мы использовали классификацию, предложенную Dubin и Amelar.

По степени выраженности варикозного расширения вен семенного канатика больные распределились следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Степень варикоцеле__

Степень варикоцеле I гр /ппа II группа Всего

абс. отн. абс. отн. абс. отн.

I степень 1 1,96 16 30,19 17 16,35

II степень 44 86,28 33 62,26 77 74,04

III степень 6 11,76 4 7,55 10 9,61

Всего 51 100 53 100 104 100

Большинство пациентов имели варикоцеле II степени - 86,28% (44 подростка) в I группе и 62,26% (33 подростка) во II группе. Варикоцеле I степени намного чаще встречалось у пациентов II группы - 30,19% (16 больных) во II группе против 1,96% (1 больной) в I группе, тогда как варикоцеле III степени в большем проценте случаев было вьивлено у подростков I группы - 11,76% (6 больных) в I группе и 7,55% (4 больных) во II группе.

Для определения типа гемодинамических нарушений в венозной системе органов мошонки пациентам в клиностазе проводили ультразвуковое сканирование гроздевидных сплетений семенных канатиков. При этом измеряли исходный диаметр вей и определяли наличие венозного рефлюкса на высоте маневра Вальсальвы (рис. 1).

Рис. ]. Цветовое допплеровское картирование. Венозный рефлюкс при пробе Вальсальвы.

Нарушения гемодинамики в бассейне органов мошонки проявляются наличием трех типов венозного рефлюкса (Coolsaet, 1980):

• I тип - реносперматичекий тип венозного рефлюкса;

• II тип - илеосперматический тип венозного рефлюкса;

• III тип - смешанный тип венозного рефлюкса.

С целью диагностики типа венозного рефлюкса мы применяли пробу Flaty, при которой осуществляли пальцевую компрессию на уровне средней части пахового канала и проводили ультразвуковое сканирование венозных стволов в клино- и ортостазе. При I типе варикоцеле при пробе Flaty происходит сдавление венозных стволов в паховом канале и при УЗИ определяется равный диаметр вен в клиностазе и ортостазе, а после прекращения компрессии диаметр вен увеличивается до начального.

При II типе рефлюкса во время пальцевой пробы диаметр вен за 2030 секунд постепенно увеличивается до исходного в ортостазе, а после прекращения не изменяется.

При смешанном венозном рефлюксе диаметр вен в ортостазе на фоне компрессии увеличивается примерно на 20-30%, а после прекращения компрессии повышается до начального.

Распределение подростков по типу венозного рефлюкса представлено в таблице 5.

Таблица 5

Тип венозного рефлюкса__

Тип венозного 1 гр уппа II группа Всего

рефлюкса абс. отн. абс. отн. абс. отн.

1 тип (реносперматический) 31 60,78 29 54,72 60 57,69

II тип (илеосперматический 14 27,46 16 30,19 30 28,85

III тип (смешанный) 6 11,76 8 15,09 14 13,46

Всего 51 100 53 100 104 100

Частота выявления I типа венозного рефлюкса в исследуемой группе подростков составила 57,7% (60 больных), II типа - 28,8% (30 больных), III типа- 13,5% (14 больных). Полученные данные отличаются от данных Flaty G. et al. (1998), что объясняется как разными возрастными группами пациентов, так и качественным улучшением диагностики за прошедшее десятилетие.

Достоверных различий распределения больных по типу венозного рефлюкса между I и II группами не было выявлено.

Контрольную группу составили 46 подростков, не имеющих варикоцеле и другой урологической патологии. Средний возраст подростков контрольной группы составил 15,11 ± 1,18 лет. Подросткам контрольной группы выполняли тот же объем обследования и в те же сроки, что и к пациентам основных групп.

Исследование эякулята проводили согласно положениям «Руководства ВОЗ по лабораторному исследованию спермы человека и взаимодействия спермы с цервикальной слизью» (2000).

Ультразвуковое исследование органов мошонки выполняли на аппарате ультразвуковой диагностики «Philips HDI - 5000» линейным датчиком с частотой 5-12 МГц.

Оценив размеры, эхогенность и однородность паренхимы яичек в В-режиме, мы исследовали состояние кровотока в паренхиматозных сосудах яичка - капсулярных (КА) и центропетальных (ЦА) артериях с помощью цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии.

По достижении четкой визуализации тестикулярных сосудов, используя импульсную допплерографию, оценивали спектральную характеристику кровотока, при этом результирующий допплеровский спектр угловой коррекции выводили на монитор и на основе зафиксированной индикаторной скорости непосредственно измеряли пиковую систолическую скорость кровотока (ПСС), конечную диастолическую скорость кровотока (КДС) и индекс резистентности (ИР).

Для обработки полученных результатов использована программа Statistica for Windows версия 6.0.

Для операции Marmar использовали набор микрохирургических инструментов и операционный микроскоп ОРМ 241F (кратность 4-35).

Результаты исследования.

При помощи ультразвукового исследования изучены размеры тестикул у подростков в зависимости от степени и гемодинамического типа

варикоцеле.

Показатели исходного среднего объема тестикул подростков в зависимости от степени выраженности варикоцеле представлены в таблице 6.

Таблица 6

Объем яичек в зависимости от степени выраженности варикоцеле

Степень варикоцеле I группа (п = 51) II группа (п = 53) Контрольная группа (п = 46)

V левого яичка (см3) V правого яичка (см3) V левого яичка (см3) V правого яичка (см3) V левого яичка (см3) V правого яичка (см3)

I степень — — 10,12±2,751 10,3б±2,772 12,50 ±3,581 12,62 ± 3,622

II степень 9,98±3,051 10,79±3,232 10,95±3,42 11,45±3,53

III степень 10,49±3,06 11,81±2,68 10,96±2,20 10,35±2,09

1 р < 0.05; 2 р < 0.05

Независимо от степени выраженности варикоцеле достоверных отличий объема тестикул между подростками I и II групп не выявлено. Статистически значимая разница (р < 0.05) наблюдается между показателями объема яичек здоровых волонтеров и подростков с варикоцеле I степени выраженности II группы и варикоцеле II степени выраженности I группы.

Показатели исходного среднего объема тестикул подростков в зависимости от типа гемодинамического рефлюкса представлены в таблице 7.

Таблица 7

Объем яичек в зависимости от типа венозного рефлюкса

Тип рефлюкса 1 группа (п = 51) II группа (п = 53) Контрольная группа (п = 46)

I тип 10,1713,36' 10,93±3,582 10,19±3,131 10,60±3,192 12,50 ±3,58' 12,62 ±3,622

II тип 9,86±2,891 10,84±2,88 11,06±3,46 11,54±3,64

III тип 9,39±1,301 10,49±2,43 11,54±2,43 11,91±2,50

1 р < 0.05;2 р < 0.05

Разница объема яичек у подростков одной группы с различным типом венозного рефлюкса недостоверна. Также статистически недостоверны различия объема тестикул у подростков I и II клинических групп с одинаковым гемодинамическим типом варикоцеле.

Анализ данных, представленных в таблицах 6 и 7, лишний раз подтверждает, что при левостороннем варикоцеле имеет место гипотрофия как левого, так и правого яичка.

Однако отсутствие статистически достоверных различий объема тестикул при различной степени выраженности и гемодинамическом типе варикоцеле не позволяет использовать этот показатель в качестве скрининг-маркера. Вместе с тем, показатель объема тестикул можно довольно успешно использовать в качестве одного из параметров динамического наблюдения как при выжидательной тактике, так и в послеоперационном периоде.

Более того, индивидуальный для каждого подростка срок наступления препубертата и его продолжительность значительно затрудняют диагностику гипотрофии яичка при варикоцеле.

В рекомендациях Европейской Ассоциации урологов одним из показаний к варикоцелэктомии у подростков указана потеря 20% и более паренхиматозной массы левого яичка по сравнению с правым. Мы считаем, что для сохранения фертильности достаточно важно зафиксировать изменения в яичке на более ранних этапах, не дожидаясь развития выраженной гипотрофии яичка.

С этой целью мы использовали «индекс атрофии левого яичка», представляющий собой отношение разности объемов правого и левого яичек к объему правого яичка, выраженное в процентах:

V прав - V лев V лев

ИА =-----------------------х 100%, или ИА = (1..............) х 100%

V прав V прав

где ИА - индекс атрофии левого яичка, V прав - объем правого яичка, V лев-объем левого яичка.

В результате предшествующего пилотного исследования, выполненного нами на 29 подростках с варикоцеле, было получено пограничное значение индекса атрофии левого яичка, равное 8. У 12 подростков с варикоцеле, имевших индекс атрофии тестикул 8 и менее, показатели спермограммы и характеристики паренхиматозного кровотока в яичках не превышали среднеквадратичного отклонения от показателей здоровых волонтеров. Напротив, у 17 подростков с варикоцеле и индексом атрофии левого яичка более 8 было отмечено статистически достоверное (р < 0,05) ухудшение параметров эякулята и скоростных характеристик тестикулярной гемодинамики.

Таким образом, ещё одной целью настоящей работы является подтверждение пограничного значения индекса атрофии левого яичка, равного 8, на более репрезентативной выборке подростков.

На основании индивидуального индекса атрофии левого яичка, наличия болевого синдрома и патоспермии подростки с варикоцеле были распределены на 2 группы.

Распределение подростков в зависимости от показателя индекса атрофии левого яичка представлено в таблице 8.

Таблица 8

Исходный индекс атрофии левого яичка

Индекс атрофии левого яичка 1 группа (п = 51) II группа (п = 53) Контрольная группа (п =46)

Количество больных % Количество больных % Количество больных %

<8 28 54.9 53 100 46 100

23 45,1 0 0 0 0

Всего 51 100 53 100 46 100

Показатели исходного среднего индекса атрофии по группам в зависимости от степени выраженности варикоцеле и гемодинамического типа венозного рефлюкса представлены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9

Исходный индекс атрофии левого яичка в зависимости от степени выраженности варикоцеле

Степень I группа II группа Контрольная группа

варикоцеле (п = 51) (п = 53) (п = 46)

I степень — 2,39 ± 1,38

II степень 4,43 ± 1,99 0,93 ± 0,03

7,58 ± 2,44

р < 0.05 р < 0.05

III степень 12,01 ±6,72 5,52 ±0,91

р < 0.05 р < 0.05

Индекс атрофии левого яичка коррелирует со степенью тяжести варикоцеле - статистически достоверно нарастает с повышением степени выраженности варикозного расширения вен семенного канатика, то есть прямо пропорционален тяжести паренхиматозных изменений в яичке. Эта корреляция наблюдается у подростков как I, так и II группы.

В то же время индекс атрофии левого яичка подростков с варикоцеле с высокой степенью достоверности выше индекса атрофии здоровых волонтеров.

Таблица 10

Исходный индекс атрофии левого яичка в зависимости от гемодинамического типа венозного рефлюкса

Тип рефлюкса 1 группа (п = 51) II группа (п = 53) Контрольная группа (п = 46)

1 тип 7,05 ±2,38 4,01 ± 1,85 (р< 0.05) 0,93 ±0,03 (р < 0.05)

II тип 9,49 ± 3,92 (р < 0.05) 4,11 ±2,11

III тип 10,52 ±4,89 3,08 ±2,55

Напротив, гемодинамический тип венозного рефлюкса не влияет на показатель индекса атрофии левого яичка, что объясняется возможностью различного по степени тяжести повреждения яичка при любом типе венозного рефлюкса.

Таким образом, индекс атрофии левого яичка является более точным маркером состояния паренхимы тестикул при варикоцеле, чем объем яичек и, в отличие от последнего, с высокой достоверностью коррелирует со степенью выраженности варикоцеле.

При изучении исходного состояния сперматогенеза у подростков основных и контрольной групп мы уделяли внимание не только определению количества половых клеток в единице объема эякулята, но и комплексной количественной и качественной оценке морфофункциональных свойств эякулята.

Кроме того, мы учитывали тот факт, что вошедшие в исследование подростки находятся на разных стадиях периода пубертата, то есть на разных этапах становления сперматогенеза. Поэтому приводимые ниже характеристики сперматогенеза использовались нами только как относительные величины сравнительного межгруппового анализа.

Независимо от степени выраженности варикоцеле и типа венозного рефлюкса объем эякулята не различается у подростков основных и контрольной групп.

Концентрация сперматозоидов у подростков I и II групп, независимо от степени варикоцеле и типа венозного рефлюкса, достоверно ниже показателя концентрации спермиев у подростков контрольной группы.

В то же время отмечается достоверное (р < 0.05) снижение концентрации спермиев с нарастанием степени выраженности варикоцеле как у подростков I группы (18,90 ± 3,35 млн/мл при II степени vs. 16,22 ± 2,36 млн/мл при III степени варикоцеле), так и у больных II группы (25,26 ± 2,92 млн/мл при I степени vs. 22,72 ± 3,47 млн/мл при II степени и 22,72 ± 3,47 млн/мл при II степени vs. 19,00 ± 1,15 млн/мл при III степени варикоцеле).

У подростков I и II групп выявлена четкая зависимость между степенью выраженности варикоцеле и подвижностью сперматозоидов. С нарастанием степени варикоцеле статистически достоверно (р < 0,05)

снижается количество спермиев с линейным поступательным движением (категория "а") - на 40,4% в I группе (31,17 ± 5,23% при III степени варикоцеле vs. 52,34 ± 6,97% при II степени) и на 11,2% (48,93 ± 4,32% при II степени варикоцеле vs. 55,13 ±6,80% при I степени) и 30,2% (38,50 ±6,35% при III степени варикоцеле vs. 55,13 ±6,80% при I степени) во II группе больных.

Снижение числа сперматозоидов с линейным поступательным движением происходит преимущественно за счет увеличения количества неподвижных форм спермиев, в то время как количество и соотношение сперматозоидов категорий подвижности "Ь" и "с" варьировали незначительно.

Разница в количестве неподвижных форм сперматозоидов составляет 115,9% в I группе (35,33 ± 6,27% при III степени варикоцеле vs. 16,36 ± 5,38% при II степени), 40,1% (26,97 ±6,04% при II степени варикоцеле vs. 19,25 ± 1,94% при I степени) и 115,7% (41,52 ± 6,35% при III степени варикоцеле vs. 19,25 ±1,94% при I степени) во II группе больных.

У подростков I группы с III степенью варикозного расширения вен семенного канатика достоверно (р < 0.05) снижено количество морфологически нормальных форм спермиев (66,83 ± 9,03% vs. 72,02 ± 6,19%) и увеличено количество спермиев с патологией хвоста (16,33 ± 3,98% vs. 11,38 ±3,58%) по сравнению с подростками этой группы со II степенью варикоцеле.

У подростков II группы количество морфологически нормальных форм сперматозоидов по мере увеличения степени варикоцеле линейно снижается (67,52 ± 3,20% при II степени и 56,12 ± 4,16% при III степени vs. 74,52 ± 2,82% при I степени, р < 0.05), при этом число спермиев с патологией хвоста прогрессивно увеличивается (17,09 ± 4,41% при II степени и 29,46 ± 5,72% при III степени vs. 13,37 ± 2,73% при I степени, р < 0.05). Вариабельность количества спермиев с патологией головки статистически недостоверна.

Количество морфологически нормальных спермиев у подростков II группы со II и III степенью варикоцеле достоверно ниже аналогичного показателя здоровых подростков (67,52 ± 3,20% при II степени и 56,12 ± 4,16% при III степени vs. 72,71 ± 8,26% в группе контроля, р < 0.05), а количество спермиев с патологией хвоста — достоверно выше (17,09 ± 4,41% при II степени и 29,46 ±5,72% при III степени vs. 13,30 ±5,41% в группе контроля, р<0.05).

Зависимости между показателями морфологии сперматозоидов и типом венозного рефлюкса не выявлено.

Таким образом, повышение степени варикоцеле и усиление гипоксических процессов в паренхиме яичек приводит к уменьшению количества морфологически нормальных спермиев и увеличению доли заведомо неподвижных сперматозоидов с патологией хвоста, что в конечном итоге проявляется снижением количества спермиев с линейным поступательным движением и астенозооспермией.

Одной из задач настоящей работы было подтверждение пограничного значения индекса атрофии левого яичка, определенного нами в

экспериментальном пилотном исследовании (равного 8). С этой целью мы сравнили характеристики эякулята у пациентов I группы с показателем индекса атрофии левого яичка меньше 8 и больше 8 с характеристиками эякулята подростков контрольной группы (таблица 11).

Таблица 11

Характеристика эякулята и индекс атрофии левого яичка

Показатель 1 группа (п = 51) Контрольная группа (п = 46)

ИА£8 (п = 28) ИА > 8 (п = 23)

Объем эякулята, мл 2,19 ±0,83 1,99 ±0,66 2,06 ± 0,44

Концентрация спермиев, млн/мл 22,01 ±5.53 15,07 ±4,57 р < 0.05 29,19 ±3,48 р < 0.05

[Подвижность спермиев, % а 54,61 ±8,05 41,69 ±7,72 р < 0.05 55,90 ±6,94 р < 0.05

Ь 19,50 ±7,05 18,69 ±6,84 16,02 ±2,93

с 12,54 ±4,92 15,78 ±4,73 14,70 ±3,56

с! 13,36 ±3,94 25,82 ± 5,99 р < 0.05 13,42 ±3,26 р < 0.05

Морфология спермиев, % Нормальные спермии, % 77,21 ± 8,26 70,91 ±7,01 р < 0.05 72,71 ± 8,26

Спермин с патологией головки, % 12,86 ±4,84 13,21 ±3,14 14,10 ±5,69

Спермии с патологией хвоста, % 9,93 ± 4,73 15,87 ±4,56 р < 0.05 13,30 ±5,41

У больных I группы с индексом атрофии левого яичка более 8 по сравнению с больными, имеющими индекс атрофии левого яичка < 8 статистически достоверно (р<0.05) снижены концентрация спермиев (15,07 ± 4,57 млн/мл ув. 22,01 ± 5,53 млн/мл), количество сперматозоидов с линейным поступательным движением (41,69 ±7,72% уб. 54,61 ± 8,05%) и морфологически нормальных сперматозоидов (70,91 ± 7,01% уб. 77,21 ± 8,26%), повышено количество неподвижных спермиев (25,82 ± 5,99% уб. 13,36 ± 3,94%) и сперматозоидов с патологией хвоста (15,87 ± 4,56% уб. 9,93 ± 4,73%).

Следовательно, индекс атрофии левого яичка является адекватным маркером состояния паренхимы тестикул при варикоцеле и с высокой достоверностью коррелирует со степенью выраженности варикоцеле.

Динамика изменения индекса атрофии левого яичка у подростков I группы, подвергшихся субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии, представлена на рис. 2.

14 т 12

•е-

4 --

2 --

10 -8 X

6-- ^

6 мес

12 мес

18 мес

— II степень

- III степень ~~ Контроль

Рис. 2. Динамика индекса атрофии левого яичка в

послеоперационном периоде у подростков I группы

У подростков с варикоцеле II степени индекс атрофии левого яичка через 6 месяцев после операции снизился на 48,1% (3,94 ±2,19 vs. 7,58 ± 2,44) от исходного, через 12 месяцев-на 74,8% (1,91 ±1,99 vs. 7,58 ± 2,44) от исходного, через 18 месяцев-на 79,4% (1,56 ±0,73 vs. 7,58 ± 2,44) от исходного.

У подростков с варикоцеле III степени индекс атрофии левого яичка через 6 месяцев после операции снизился на 35,1% (7,80 ±2,95 vs. 12,01 ± 6,72) от исходного, через 12 месяцев - на 61,4% (4,63 ± 3,36 vs. 12,01 ± 6,72) от исходного, через 18 месяцев - на 73,5% (3,18 ± 1,13 vs. 12,01 ± 6,72) от исходного.

Мы считаем, что при анализе динамики индекса атрофии левого яичка более важна не скорость процентного прироста, а увеличение массы яичка в абсолютных цифрах. Так, через 18 месяцев после операции дефицит паренхиматозной массы левого яичка сократился у подростков со II степени варикоцеле на 6,02 (%), в то время как у подростков с III степенью варикоцеле — на 8,83 (%).

Таким образом, степень снижения индекса атрофии левого яичка у подростков после варикоцелэктомии находится в прямой зависимости от степени выраженности предшествующего варикоцеле, то есть чем выше степень варикоцеле, тем быстрее снижается дефицит паренхиматозной массы левого яичка.

Динамика изменения концентрации сперматозоидов у подростков I группы представлена на рис. 3.

! 35 т х

| 308 25 +

I 20-Ь-

I Ю--

I 5-

— II степень

- III степень — Контроль

6 мес

12 мес

18 мес

Рис 3. Динамика концентрации сперматозоидов

в послеоперационном периоде у подростков I группы

У подростков I группы с варикоцеле II степени концентрация сперматозоидов через 6 месяцев после операции увеличилась на 21,1% (22,88 ±3,30 уб. 18,90 ±3,35) от исходного, а через 18 месяцев-на 38,5% (26,18 ±4,49 уэ. 18,90 ±3,35) от исходного.

У подростков с варикоцеле III степени концентрация спермиев через 6 месяцев после операции увеличилась на 16,8% (18,94 ±1,25 Ув. 16,22 ± 2,36) от исходного, через 12 месяцев - на 32,4% (21,47 ± 3,13 уб. 16,22 ± 2,36) от исходного, через 18 месяцев-на 52% (24,66 ±2,96 уб. 16,22 ±2,36) от исходного.

Таким образом, концентрация сперматозоидов более выражено нарастает у подростков с более высокой степенью варикоцеле, что строго коррелирует с ликвидацией дефицита паренхиматозной массы левого яичка, то есть показателем индекса атрофии тестикул.

Динамика изменения подвижности сперматозоидов категории «а» у подростков I группы представлена на рис. 4.

о. 40

й 30

о 20

X 10

о с 0

— II степень ■ III степень ■"Контроль

6 мес

12 мес

18 мес

Рис. 4. Динамика подвижности сперматозоидов

(категории «а») в послеоперационном периоде у подростков I группы

У подростков с варикоцеле II степени подвижность сперматозоидов категории «а» через 6 месяцев после операции увеличилась на 6,3% (55,65

±6,56 vs. 52,34 ±6,97) от исходного, через 12 месяцев-на 15,9% (60,68 ± 7,49 vs. 52,34 ± 6,97) от исходного, а через 18 месяцев-на 17,4% (61,43 ± 5,17 vs. 52,34 ± 6,97) от исходного,

У подростков с варикоцеле III степени подвижность спермиев категории «а» через 6 месяцев после операции увеличилась на 19,8% (37,33± 4,08 vs. 31,17 ±5,23) от исходного, через 12 месяцев - на 51,3% (41,16 ± 6,72vs. 31,17 ± 5,23) от исходного, через 18 месяцев - на 75,4% (54,67 ±4,98 vs. 31,17 ±5,23) от исходного.

Как видно из графика, подвижность сперматозоидов категории «а» наиболее значительно увеличивается у подростков с тяжелым варикоцеле, что соответствует динамике прироста индекса атрофии тестикул.

0.75 ■ • 0.7 -■ .65 -■

5. 0.6 й

| 0.55 s

0.5

степень III

степень •Контрол

—I— бмес

-1-

12 мес

-1

18 мес

Рис. 5. Динамика снижения индекса резистентности в капсулярной артерии у подростков I группы

Динамика изменения индекса резистентности в капсулярной и центропетальной артериях левого яичка у подростков I группы представлена на рис. 5 и 6.

—I— бмес

-1-

12 мес

— -II степень ■ • III степень Контроль

-1

18 мес

Рис. 6. Динамика снижения индекса резистентности в иентроиетальной артерии у подростков I группы

У подростков I группы с варикоцеле II степени индекс резистентности в капсулярной артерии через 6 месяцев после операции снизился на 3,3% (0,58 ±0,07 vs. 0,60 ±0,03) от исходного, через 12 месяцев-на 5,0% (0,57 ±0,06 vs. 0,60 ± 0,03) от исходного, а через 18 месяцев - на 6,7% (0,56 ± 0,04 vs. 0,60 ± 0,03) от исходного.

У подростков I группы с варикоцеле III степени индекс резистентности в капсулярной артерии через 6 месяцев после операции снизился на 3,2% (0,61 ± 0,04 vs. 0,63 ± 0,02) от исходного, через 12 месяцев - на 6,3% (0,59 ± 0,06 vs. 0,63 ± 0,02) от исходного, а через 18 месяцев - на 7,9% (0,58 ± 0,03 vs. 0,63 ± 0,02) от исходного.

У подростков I группы с варикоцеле II степени индекс резистентности в центропетальной артерии через 6 месяцев после операции снизился на 3,3% (0,58 ±0,03 vs. 0,60 ±0,05) от исходного, через 12 месяцев-на 6,7% (0,56 ± 0,03 vs. 0,60 ± 0,05) от исходного.

У подростков I группы с варикоцеле III степени индекс резистентности в центропетальной артерии через 6 месяцев после операции снизился на 4,8% (0,60 ± 0,03 vs. 0,63 ± 0,04) от исходного, через 12 месяцев-на 7,9% (0,58 ±0,03 vs. 0,63 ± 0,04) от исходного.

Таким образом, индекс резистентности как в капсулярной, так и в центропетальной артериях наиболее существенно снижается именно при более тяжелой третьей степени варикоцеле, что коррелирует с показателем индекса атрофии тестикул.

Динамика изменения индекса атрофии левого яичка у подростков II группы, находившихся под динамическим наблюдением, представлена на рис. 7.

12 ■ I 10--

2 х s

■е-

8 - ■ 6 -; . 4 .Г" 2 •

о 4—

исх

" I степень — II степень ■ - III степень —Контроль

-1-

бмес

-1-

12мес

-1

18 мес

Рис. 7. Динамика индекса атрофии левого яичка у подростков с варикоцеле II группы при длительном наблюдении

У подростков с варикоцеле I степени индекс атрофии левого яичка через 6 месяцев наблюдения увеличился на 36,8% (3,27 ±1,59 уб. 2,39 ± 1,38) от исходного, через 12 месяцев-на 98,3% (4,74 ±1,54 уб. 2,39 ± 1,38)

от исходного, через 18 месяцев-на 113,4% (5,10 ±1,62 vs. 2,39 ± 1,38) от исходного.

У подростков с варикоцеле II степени индекс атрофии левого яичка через 6 месяцев наблюдения увеличился на 23,0% (5,45 ± 2,56 vs. 4,43 ± 1,99) от исходного, через 12 месяцев-на 65,9% (7,35±2,81 vs. 4,43 ± 1,99) от исходного, через 18 месяцев-на 96,8% (8,72 ± 2,55 vs. 4,43 ± 1,99) от исходного.

У подростков с варикоцеле III степени индекс атрофии левого яичка через 6 месяцев наблюдения увеличился на 10,3% (6,09 ± 2,17 vs. 5,52 ± 0,91) от исходного, через 12 месяцев-на 40,6% (7,76 ±3,65 vs. 5,52 ±0,91) от исходного, через 18 месяцев-на 88,2% (10,39 ±3,25 vs. 5,52 ± 0,91) от исходного.

В целом через 18 месяцев наблюдения дефицит паренхиматозной массы левого яичка у подростков с I степенью варикоцеле увеличился на 2, 71 (%), у подростков со II степени варикоцеле - на 4,29 (%), в то время как у подростков с III степенью варикоцеле - на 4,87 (%).

Таким образом, степень увеличения индекса атрофии левого яичка у подростков с варикоцеле при длительном наблюдении находится в прямой зависимости от выраженности варикоцеле, то есть чем выше степень варикоцеле, тем более выражена потеря паренхиматозной массы левого яичка.

Динамика изменения концентрации сперматозоидов у подростков II группы представлена на рис. 8.

S 45 т

40 --

m эе <и 35

S а

¡и с

— ■ I степень --Ii степень

- ■ ■ III степень

Контроль

п 20 Q.

X 0J ZT X

3£

25----------

15 -10

исх

6 мес

12 мес 18 мес

Рис. 8. Динамика концентрации сперматозоидов у подростков

с варикоцеле II группы при длительном наблюдении

У подростков II группы с варикоцеле I степени концентрация сперматозоидов через 12 месяцев наблюдения снизилась на 4,5% (24,13 ± 2,42 уб. 25,26 ±2,92) от исходного, а через 18 месяцев-на 24,7% (19,03 ± 3,57 уэ. 25,26 ± 2,92) от исходного.

У подростков II группы с варикоцеле II степени концентрация сперматозоидов через 6 месяцев наблюдения уменьшилась на 6,2% (21,31 ±3,30 уз. 22,72±3,47) от исходного, через 12 месяцев-на 27,2% (16,54 ± 4,65 уб. 22,72 ±3,47) от исходного, через 18 месяцев-на 29,9% (15,92 ± 4,51 уб. 22,72 ± 3,47) от исходного.

У подростков II группы с варикоцеле III степени концентрация спермиев через 6 месяцев наблюдения снизилась на 13,1% (16,52 ± 1,73 Ув. 19,00 ± 1,15) от исходного, через 12 месяцев - на 25,9% (14,08 ± 1,06 уб. 19,00 ±1,15) от исходного, через 18 месяцев-на 36,1% (12,14 ± 1,19 уэ. 19,00 ± 1,15) от исходного.

Таким образом, при консервативном ведении подростков с варикоцеле концентрация сперматозоидов строго коррелирует с показателем индекса атрофии тестикул и более выражено снижается у подростков с более высокой степенью варикоцеле.

Динамика изменения подвижности сперматозоидов категории «а» у подростков II группы представлена на рис. 9.

2? 80 т

70 -

со ш

о.

О)

с и л

ч о с

— - I степень --II степень

- - - III степень -- Контроль

50 -___

40 -:

30 --

исх

бмес

12 мес 18 мес

Рис. 9. Динамика подвижности сперматозоидов (категории «а»)

у подростков с варикоцеле II группы при длительном наблюдении

У подростков с варикоцеле I степени подвижность сперматозоидов категории «а» через 12 месяцев наблюдения снизилась на 5,0% (52,36 ± 3,79 уб. 55,13 ±6,80) от исходного, а через 18 месяцев-на 4,9% (52,43 ± 3,39 уб. 55,13 ± 6,80) от исходного.

У подростков с варикоцеле II степени подвижность сперматозоидов категории «а» через 6 месяцев наблюдения снизилась на 5,7% (46,15 ±5,66 vs. 48,93 ±4,32) от исходного, через 12 месяцев-на 14,3% (41,95 ± 5,069 vs. 48,93 ± 4,32) от исходного, а через 18 месяцев-на 23,8% (37,27 ±45,34 vs. 48,93 ±4,32) от исходного.

У подростков с варикоцеле III степени подвижность спермиев категории «а» через 6 месяцев наблюдения уменьшилась на 16,9% (32,00 ± 1,15 vs. 38,50 ± 6,35) от исходного, через 12 месяцев-на 23,4% (29,50 ± 1,73 vs. 38,50 ± 6,35) от исходного, через 18 месяцев-на 34,4% (25,25 ± 3,20 vs. 38,50 ± 6,35) от исходного.

Как видно из графика, при длительном наблюдении подростков с варикоцеле подвижность сперматозоидов категории «а» наиболее значительно снижается у подростков с тяжелым варикоцеле, что соответствует динамике прироста индекса атрофии тестикул.

Динамика изменения индекса резистентности в капсулярной и центропетальной артериях левого яичка у подростков II группы представлена на рис. 10 и 11.

Ö о

X н X

О)

(О

ш а

и 2Й 0) СС X S

0.8 т

0.75 --

0.7 --

0.65 --

0.6

— ■ I степень

--II степень

■ ■ - III степень -Контроль

0.55

0.5

исх

6 плес

12 мес 18 мес

Рис. 10. Динамика нарастания индекса резистентности в капсулярной артерии у подростков с варикоцеле И группы при длительном наблюдении

s fc о

X к X ш fc X m о a

0.8 -r 0.75 -0.7 -0.65 --

0.6 -

0.55

- I степень

- II степень

1 - III степень ~~■ Контроль

0.5

0.45

-1-

6 мес

-1-

12 мес

-1

18 мес

Рис. 11. Динамика нарастания индекса резистентности в центропетальной артерии у подростков с варикоцеле II группы при длительном наблюдении

У подростков II группы с варикоцеле I степени индекс резистентности в капсулярной артерии через 12 месяцев после операции увеличился на 3,6% (0,57 ± 0,03 уб. 0,55 ± 0,03) от исходного, а через 18 месяцев - на 5,5% (0,58 ± 0,06 уб. 0,55 ± 0,03) от исходного.

У подростков II группы с варикоцеле II степени индекс резистентности в капсулярной артерии через 6 месяцев после операции увеличился на 1,7% (0,59 ± 0,02 уб. 0,58 ± 0,03) от исходного, через 12 месяцев - на 5,2% (0,61 ± 0,06 уб. 0,58 ± 0,03) от исходного, а через 18 месяцев-на 6,9% (0,62 ±0,05 уб. 0,58 ± 0,03) от исходного.

У подростков II группы с варикоцеле III степени индекс резистентности в капсулярной артерии через 6 месяцев после операции увеличился на 1,6% (0,63 ± 0,04 уб. 0,62 ± 0,03) от исходного, через 12 месяцев - на 4,8% (0,65 ± 0,03 уб. 0,62 ± 0,03) от исходного, а через 18 месяцев-на 6,5% (0,66 ±0,04 уб. 0,62 ± 0,03) от исходного.

У подростков II группы с варикоцеле I степени индекс резистентности в центропетальной артерии через 12 месяцев после операции увеличился на 1,9% (0,52 ± 0,04 уб. 0,51 ±0,06) от исходного, через 18 месяцев-на 5,9% (0,54 ±0,02 уб. 0,51 ±0,06) от исходного.

У подростков II группы с варикоцеле II степени индекс резистентности в центропетальной артерии через 12 месяцев после операции увеличился на 3,8% (0,55 ± 0,04 уб. 0,53 ± 0,04) от исходного, через 18 месяцев-на 5,7% (0,56 ±0,05 уб. 0,53 ± 0,04) от исходного.

У подростков II группы с варикоцеле III степени индекс резистентности в центропетальной артерии через 6 месяцев после операции увеличился на 1,7% (0,59 ± 0,03 уб. 0,58 ± 0,03) от исходного, через 12 месяцев-на 5,2% (0,61 ±0,03 уб. 0,58 ± 0,03) от исходного, через 18 месяцев-на 6,9% (0,62 ±0,02 уб. 0,58 ± 0,03) от исходного.

Таким образом, при консервативном ведении подростков с варикоцеле индекс резистентности как в капсулярной, так и в центропетальной

артериях наиболее существенно увеличивается именно при более тяжелой

третьей степени варикоцеле, что коррелирует с показателем индекса

атрофии тестикул.

ВЫВОДЫ

1. Выжидательная тактика у подростков с варикоцеле любой степени выраженности практически в 100% случаев сопровождается прогрессирующей атрофией яичка (увеличение дефицита паренхиматозной массы через 18 месяцев на 2,7 - 4,9%), ухудшением показателей эякулята (снижением концентрации спермиев через 18 месяцев на 24,7 - 36,1%; снижением подвижности спермиев через 18 месяцев на 4,9 - 34,4%) и характеристик паренхиматозного кровотока в яичках (повышением через 18 месяцев ИР в КА на 5,5-6,5%, в ЦА-на 5,9-6,9%).

3. Выполнение субингвинальной микрохирургической варикоцелэкгомии у подростков приводит в течение 6-18 месяцев к достоверному улучшению показателей эякулята (увеличению концентрации спермиев через 18 месяцев на 38,5 - 52%; увеличению подвижности спермиев через 18 месяцев на 17,4 - 75,4%), паренхиматозной гемодинамики тестикул (уменьшению через 18 месяцев ИР в КА и ЦА на 6,7-7,9%) и увеличению размеров яичек (уменьшению дефицита паренхиматозной массы через 18 месяцев на 6-8,9%). Вместе с тем, эти показатели даже через 18 месяцев после варикоцелэкгомии не достигают показателей здоровых подростков.

4. Степень улучшения сперматогенеза, нормализации органной гемодинамики и увеличения размеров яичек находится в прямой зависимости от выраженности оперированного варикоцеле: чем выше была степень варикоцеле до операции, тем быстрее восстанавливаются основные показатели.

5. Индекс атрофии тестикул с высокой степенью достоверности отражает состояние сперматогенеза у подростков с варикоцеле. Пограничным значением индекса атрофии тестикул является «8». Более высокие значения при выжидательной тактике ведения подростков с варикоцеле сопровождаются прогрессирующим ухудшением сперматогенеза и являются показанием к варикоцелэкгомии.

6. Индекс атрофии тестикул может использоваться в качестве скринингового маркера состояния сперматогенеза у подростков с варикоцеле как в послеоперационном периоде, так и при выжидательной тактике ведения пациентов.

Практические рекомендации.

1. Определение индекс атрофии левого яичка является обязательным при консервативном ведении подростков с варикоцеле.

2. Консервативное ведение варикоцеле у подростков сопровождается нарастающим ухудшением показателей эякулята и паренхиматозной гемодинамики яичек и возможно только при значении индекса атрофии тестикул меньше 8.

3. Индекс атрофии левого яичка у подростка 8 и более является показанием к варикоцелэктомии даже при отсутствии болевого синдрома и/или изменений в спермограмме.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. The use of testiculoscintygraphy in the assessment of testicular blood flow after

microsurgical and standard operations for varicocele // Eur Urol. - Suppl. 6(2). -2007. - P.290. (Kogan M., Pipchenko O., Alexeyeva G., Afoko A., Pakus O., Terentyev Y., Siziakin D.)

2. Post operative changes of testicular size following microsuigeiy for varicoceles in

adolescents // The Journal of Urology. - 2008. - VoI.179(4), Suppl. - S.1855. (Kogan M. J., Afoko A. A., Belousov 1.1., Tampuori J. K.)

3. Adolescent varicocele: when should we intervene surgically? // Eur Urol. - Vol. 8. issue

4. - 2009. - P.231. (Kogan M. I., Afoko A. A., Siziakin D. V., Asante-Asamani A.)

4. Results of 104 adolescents with varicocele randomized to surgery or observation and

followed up for 18 months // Eur Urol. - Vol.8, issue 4. - 2009. - P.232. (Kogan M. I., Afoko A. A., Siziakin D., Pipchenko O., Asante-Asamani A.)

5. Варикоцеле: противоречия проблемы // Урология. - 2009. - №6. - С.66-72 (Коган

М.И., Афоко А. А., Тампуори Д., Асанти-Асмани А., Пипченко О.И.)

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1508. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Оглавление диссертации Афоко, Акисибадек Алекз :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА I Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и лечении варикоцеле у подростков

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА II Материалы и методы

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Спермиологическое исследование

2.2.2. Ультразвуковое исследование органов мошонки

2.2.3. Методика субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии по

Marmar.

ГЛАВА III Состояние тестикул и сперматогенеза у подростков с варикоцеле

3.1. Размер тестикул и состояние сперматогенеза у подростков в зависимости от типа и степени варикоцеле.

3.2. Изменения тестикул и показателей сперматогенеза у подростков с варикоцеле при динамическом наблюдении.

3.3. Мониторинг тестикул и сперматогенеза у подростков после субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии

ГЛАВА ГУ Гемодинамика тестикул у подростков с варикоцеле.

4.1. Органная гемодинамика яичек у подростков в зависимости от типа и степени варикоцеле

4.2. Характеристика паренхиматозной гемодинамики яичек у подростков с варикоцеле при длительном наблюдении

4.3. Характеристика паренхиматозной гемодинамики яичек у подростков после субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии

ГЛАВА V

Индекс атрофии тестикул как показатель состояния сперматогенеза у подростков с варикоцеле

Введение диссертации по теме "Урология", Афоко, Акисибадек Алекз, автореферат

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ (1993, 2000), частота бесплодного брака в среднем составляет 15-20% с колебаниями на различных территориях 540%. Приблизительно в половине случаев (30-50%) бесплодного брака беременность не наступает из-за снижения мужской фертильности [103, 137, 186]. Среди факторов, играющих роль в развитии мужской инфертильности, значительное место отводится варикозному расширению сосудов семейного канатика [13,21,186]. История пристального интереса к изучения варикоцеле насчитывает несколько веков, между тем, несмотря на накопленный багаж знаний, общепринятых рекомендаций по ведению пациентов с варикоцеле не выработано до сих пор.

Частота выявления варикозного расширения вен семенного канатика колеблется в разных возрастных группах. У мальчиков, не достигших пубертата, варикоцеле выявляется с частотой 0 — 5% [48, 146, 171, 180], что объясняется «спящим» сперматогенезом и низким уровнем кровоснабжения органов мошонки. У подростков в период полового созревания частота выявления варикоцеле резко возрастает и достигает 9 - 19% [125, 130, 146, 168, 171, 180], что связано с «гормональным взрывом», влекущим за собой интенсификацию сперматогенеза и, как следствие, значительное усиление кровоснабжения яичек [48, 140].

Частота выявления варикозного расширения вен во взрослой популяции сопоставима с частотой выявления у подростков и составляет 15 - 20% [75, 91, 125, 130, 133, 162, 168, 186,], у пациентов с первичным бесплодием частота вырастает до 35 - 40% [70,88,110,153, 171,174,179], а у больных со вторичными формами инфертильности — до 81% [88].

По мнению Charni С. W. et al. (1968), Ludwig G. et al. (1974) основным пусковым механизмом в нарушении сперматогенеза у больных с варикоцеле являются хроническая гипоксия яичек и дистрофия герминативного эпителия, обусловленные недостаточным венозным оттоком от тестикул и венозным стазом [66, 122]. Ряд авторов связывает нарушение сперматогенеза при варикоцеле с возможным негативным влиянием кортизола, ренина и катехоламинов, которые в силу нарушения оттока из почечной вены могут забрасывать-ся в систему тестикулярной вены [62, 68, 72], хотя другие исследователи не наблюдали повышения этих субстанций в яичковой вене у больных с варикоцеле [121]. Weiss D. В. et al (1978), Сизякин Д. В. (1996) описали статистически достоверное снижение тестостерона у больных с варикоцеле по сравнению со здоровыми волонтерами [167, 16].

Наличие АСАТ у бесплодных мужчин с варикоцеле описано многими авторами [2,6,37,38,58,59,98, 101, 131], но частота выявления антиспермальных антител у этой категории больных варьирует в широких пределах - от 3,5 до 80% (Shibahara Н. et al., 2004; Applewhite J. С. et al., 2001; Boorjian S. et al., 2001; Райцина С. С., 1985; Heidenreich A. et al., 1994; Knudson G. et al., 1994; Божедомов В. А. и соавт., 2005). В исследованиях на больших массивах бесплодных больных частота выявления АСАТ составляет примерно 18% [3,4,5].

Большинство клиницистов считают, что АСАТ способны влиять на сперматогенез в яичках [38, 99, 129]; подвижность сперматозоидов в эякуляте [55, 63, 117]; пенетрацию цервикальной слизи [59, 83, 138]; капацитацию и акросомальную реакцию [39, 54, 176]; прикрепление, связывание и пенетрацию спермия zona pellucida [59, 82, 124,]. Однако не установлено точно, какие антитела являются причиной бесплодия и не определен преобладающий при бесплодии антиген - мишень АСАТ [128, 137, 143].

Одним из важных и дискутабельных вопросов является влияние варикоцеле на сперматогенез. Большая часть исследователей согласна с тем, что нарушение сперматогенеза при варикоцеле проявляется изменением количества, подвижности и морфологии сперматозоидов [87, 123, 127, 144, 145, 160, 164, 167]. Зачастую единственным проявлением нарушения сперматогенеза у больных с варикоцеле, приводящим к бесплодию, является астенозооспермия [22, 29]. Так, по данным Hafez В. (1998), нарушение подвижности сперматозоидов отмечается у 89,5% пациентов с варикоцеле [94].

Из всего огромного количества оперативных методик лечения варикоцеле наибольшее распространение в практике урологов нашли операции Иванисевича и Паломо. Предложенная О. Иваниссевичем (1918) методика предусматривает перевязку яичковой вены на уровне перекреста ее с подвздошными сосудами. При анализе выполненных 4470 операций автор не обнаружил ни одного рецидива [107, 108]. Авторы более поздних работ выявили рецидивы варикоцеле более чем в 10% случаев [18, 19, 156].

Эндоваскулярные вмешательства как альтернатива операций Иваниссевича и Паломо имеют много сторонников и свои положительные моменты (относительная безопасность, быстрота выполнения, возможность сочетания диагностических и лечебных приемов) [28, 41, 109, 155, 177], однако высокая частота рецидивов заболевания (16 — 21%), случаи тромбофлебита гроздьевидного сплетения и геморрагического инфаркта яичка ограничивают широкое применение этих методик [36, 85, 126, 157].

Видеолапароскопия позволяет с минимальной травматичностыо визуализировать внутренние семенные сосуды и семявыносящий проток, лимфатические и артериальные стволы [34, 52, 69, 74, 106]. Частота рецидивов при лапароскопической варикоцелэктомии составляет 1 - 8%, гидроцеле - 1,5 - 12%, пневмоскротума и повреждения п. genitofemoralis -по 2% [35, 39, 78, 87, 141].

Следует заметить, что все вышеперечисленные методики эффективны только при первом типе венозного рефлюкса по классификации Coolsaet и абсолютно не применимы при втором и третьем типе. На этом фоне особое место занимает микрохирургическая ингвинальная варикоцелэктомия по методике Marmar.

Методика Marmar (1985, 1994) заключается в микродиссекции элементов семенного канатика из субингвинального доступа с лигированием расширенных вен. Использование микроскопии улучшает возможность идентификации и сохранения лимфатических сосудов [126, 127]. Эта методика практически полностью устранила риск развития гидроцеле в послеоперационном периоде [102, 142], а количество рецидивов составило 0,82% [127].

Улучшение качества эякулята, увеличение тестикулярного объёма и устранение болевого синдрома после микрохирургической варикоцелэктомии описаны Paduch D.A. et al. (1997), Yaman О. et al. (2000), Jungwirth A. et al. (2001), Du D.L et al. (2002) [77, 111, 147, 189].

Таким образом, для пациентов, имеющих бесплодие, болевой синдром или гипотрофию яичка тактика определена - тот или иной метод варикоцелэктомии. Однако большинство операций (до 80% по данным Степанов В. П., 1997; Austoni Е., 1998) по поводу варикозно расширенных вен семенного канатика выполняются вовсе не этой группе больных, а подросткам с целью профилактики возможного угнетения сперматогенной функции и развития инфертильности [39, 52].

И здесь возникает ряд закономерных вопросов: насколько оправдана идея операции «для профилактики», если огромное количество мужчин с варикоцеле имеет детей без операции? Может ли сама по себе операция являться триггером запуска у интактного подростка процесса выработки антиспермальных антител [4, 5, 178] и формирования иммунологического бесплодия? Можем ли мы составить даже приблизительный научно обоснованный прогноз возможности развития инфертильности у конкретного подростка?

Эти обстоятельства и стали определяющими при решении задач, t поставленных в данной работе.

Цель и задачи работы

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

6. Выявить скрининговые маркеры состояния сперматогенеза и тактику ведения подростков с варикоцеле.

Научная новизна работы

3. Впервые на основании детального изучения состояния яичек, характеристик эякулята и органной гемодинамики яичек определен скрининговый маркер состояния сперматогенеза у подростков с варикоцеле - индекс атрофии тестикул и определены его граничные значения.

Практическая значимость

4. Уточнены показания к варикоцелэктомии у подростков.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выжидательная тактика у подростков с варикоцеле любой степени выраженности сопровождается прогрессирующей атрофией яичка (увеличение дефицита паренхиматозной массы через 18 месяцев на 2,7 — 4,9%), ухудшением показателей эякулята (снижение концентрации спермиев через 18 месяцев на 24,7 - 36,1%; снижение подвижности спермиев через 18 месяцев на 4,9 — 34,4%) и характеристик паренхиматозного кровотока в яичках (повышение через 18 месяцев ИР в КА на 5,5-6,5%, в ЦА-на 5,9-6,9%).

3. Выполнение субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии у подростков приводит в течение 6-18 месяцев к достоверному улучшению показателей эякулята (увеличение концентрации спермиев через 18 месяцев на 38,5 — 52%; увеличение подвижности спермиев через 18 месяцев на 17,4 - 75,4%), паренхиматозной гемодинамики тестикул (уменьшение через 18 месяцев ИР в КА и ЦА на 6,7 - 7,9%) и увеличению размеров яичек (уменьшение дефицита паренхиматозной массы через 18 месяцев на 68,9%). Вместе с тем, эти показатели даже через 18 месяцев после варикоцелэктомии не достигают показателей здоровых подростков.

5. Индекс атрофии тестикул с высокой степенью достоверности отражает состояние сперматогенеза у подростков с варикоцеле.

6. Пограничным значением индекса атрофии тестикул является «8». Более высокие значения при выжидательной тактике ведения подростков с варикоцеле сопровождаются прогрессирующим ухудшением сперматогенеза и являются показанием к варикоцелэктомии.

7. Индекс атрофии тестикул может использоваться в качестве скринингового маркера состояния сперматогенеза у подростков с варикоцеле как в послеоперационном периоде, так и при выжидательной тактике ведения пациентов.

Внедрение работы

Использование индекса атрофии тестикул при диагностике варикоцеле у подростков внедрено в клиническую практику урологических отделений клиники РостГМУ, МЛПУЗ «Городская больница №4», детской областной клинической больницы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

1. Всероссийской конференции "Мужское здоровье", Москва, ноябрь 2008 г.

2. 22 Конгрессе Европейской Ассоциации урологов, Берлин, март 2007 г.

3. Конгрессе Американской Ассоциации урологов, Орландо, май

2008 г.

4. 24 Конгрессе Европейской Ассоциации урологов, Стокгольм, март 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 в международной, 1 в центральной печати.

Объём и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительный анализ активного наблюдения и субингвинальной микрохирургии варикоцеле у подростков"

ВЫВОДЫ

1. Выжидательная тактика у подростков с варикоцеле любой степени выраженности сопровождается прогрессирующей атрофией яичка (увеличение дефицита паренхиматозной массы через 18 месяцев на 2,7 - 4,9%), ухудшением показателей эякулята (снижение концентрации спермиев через 18 месяцев на 24,7 - 36,1%; снижение подвижности спермиев через 18 месяцев на 4,9 — 34,4%) и характеристик паренхиматозного кровотока в яичках (повышение через 18 месяцев ИР в КА на 5,5-6,5%, в ЦА-на 5,9-6,9%).

3. Выполнение субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии у подростков приводит в течение 6-18 месяцев к достоверному улучшению показателей эякулята (увеличение концентрации спермиев через 18 месяцев на 38,5 - 52%; увеличение подвижности спермиев через 18 месяцев на 17,4 - 75,4%), паренхиматозной гемодинамики тестикул (уменьшение через 18 месяцев ИР в КА и ЦА на 6,7 - 7,9%) и увеличению размеров яичек (уменьшение дефицита паренхиматозной массы через 18 месяцев на 6 -8,9%). Вместе с тем, эти показатели даже через 18 месяцев после варикоцелэктомии не достигают показателей здоровых подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Афоко, Акисибадек Алекз

1. Бавильский В. Ф., Суворов А. В., Кандалов А. М., Иванов А. В., Матыгин А. С. Нарушение сперматогенеза у больных с варикоцеле до и после операции // Андрология и генитальная хирургия. — 2000, №1. — с. 42-43.

2. Божедомов В. А. Мужское иммунологическое бесплодие (этиология, патогенез, диагностика, лечение). Дис. . д. м. н., М.; 2001.

3. Божедомов В. А., Лоран О. Б., Николаева М. А., Сухих Г. Т. Влияние антиспермальных антител на мужскую репродуктивную функцию // Андрология и генитальная хирургия. — 2000, №2. с. 25-34.

4. Божедомов В. А., Лоран О. Б., Сухих Г. Т. Этиология и патогенез аутоиммунного мужского бесплодия. Часть 1 // Андрология и генитальная хирургия. 2001, №1. - с. 72-78.

5. Божедомов В. А., Лоран О. Б., Сухих Г. Т. Этиология и патогенез аутоиммунного мужского бесплодия. Часть 2 // Андрология и генитальная хирургия. 2001, №1. - с. 78-88.

6. Божедомов В. А., Теодорович О. В. Эпидемиология и причины аутоиммунного мужского бесплодия. // Урология. — 2005, №1. — с. 35-43.

7. Бытка П.Ф., Крипе Г.М. Проксимальный тестикуло-сафенный анастомоз при варикоцеле // Урол. и нефрол.-197б.- №4. — С.59-62.

8. Гагаринов B.C. Оценка отдаленных результатов различных оперативных методов при варикоцеле // Новый хирург, архив. — 1961. №1. — С. 54-56.

9. ГоваллоВ. И. Иммунология репродукции.-М.: Медицина, 1987.— 304 с.

10. Турецкий Л.А. Результаты оперативного лечения варикоцеле // Урология. — 1938.-Т. 15, №1.- С. 73-76.

11. Долецкий С. Я. Общие вопросы детской хирургии,- М.: Медицина, 1984.- С. 2425.

12. Древаль А. В. Роль гормональных факторов в становлении мужской репродуктивной системы (клиническая лекция) // Андрология и генитальная хирургия. 2001, №1.-с. 12-15.

13. Евдокимов В. В., Пугачев А. Г., Захариков С. В., Ерасова В. И. Социальнаязначимость варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. — 2001, №2. — с. 24-25.

14. Ерохин А. П. Варикоцеле у детей. Автореф. дис. .доктора мед. наук. — Москва, 1979.

15. Жиборев Б. Н. О диагностике и лечебной тактике при варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия.— 2000, №1. —с. 39.

16. Зельманович Я.Г. К вопросу об оперативном лечении расширения вен семенного канатика // Хирургия. 1937. - №4. - С. 111-116.

17. Зубарев А.Р., Митькова М.Д., Корякин М.В., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний наружных половых органов у мужчин. М.: Видар-М,1999.-С. 53-87.

18. Исаков Ю.Ф., Арбулиев М.Г. Патогенетическое обоснование оперативного лечения у детей // Урол. и нефрол. 1969. - №1,- С. 45-47.

19. Кирпатовский И.Д., Венеро A.M. Микрохирургическое вмешательство на венах придатка при варикоцеле в сочетании с бесплодием // Сердечно-сосудистая система в клинике и эксперименте.- М., 1984. — С. 163-165.

20. Коган М. И., Сизякин Д. В., Дерижанова И. С. Морфологические эквиваленты иммунного бесплодия при варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. —2000, №1.-с. 41.

21. Кондаков В.Т., Пыков М.И. Варикоцеле. М.: Видар-М, 2000. — 99с.

22. Куликов Ю.С. О патогенезе варикоцеле // Урол. и нефрол. 1970. - №6. — С. 3943.

23. Курносова Т. Р., Бондарев Д. А., Скорова Н. Е. Диагностическая программа в коррекции мужского бесплодия // Андрология и генитальная хирургия. — 2000, №1. с. 32-33.

24. Курносова Т. Р., Вербицкий М. Ш., Сухих Г. Т., Молнар Е. М. Современные представления о структурных основах репаративной регенерации семенника млекопитающих животных и человека. // Бюл. экспер. биол. 1994, №4 - с. 396399.

25. Кухаркин С. А., Щеплев П. А., Таневский В. Э. Опыт применениямикрохирургического лигирования вен системы внутренней тестикулярной вены у пациентов со снижением фертильности // Андрология и генитальная хирургия. 2000, №1. - с. 45.

26. Лопаткин Н.А. Патогенетическое обоснование нового способа оперативного лечения варикоцеле // Урол. и нефрол. 1973. - №5. — С. 31-34.

27. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Щипникова Л.Н., Черепанова Т.С. Варикоцеле: диагностика, тактика, синхронные поражения почек // Урол. и нефрол.- 1981.-№5.- С. 3-8.

28. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Дзеранов Н.К. Трансфеморальная эндоваскулярная облитерация яичковой вены в лечении варикоцеле // Урол. и нефрол.- 1983.- №6.- С. 50-53.

29. Мазо Е.Б., Капто А.А. Диагностика и лечение бесплодия при субклиническом варикоцеле // Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии: Сб. науч. тр. / Под ред. Акад. РАМН Н.А. Лопаткина, проф. Е.Б.Мазо. М.: РГМУ, 1994.-С. 18-24.

30. Мухаринский М.А. Влияние резекции вен семенного канатика на функцию яичка // Вестн. хирургии. 1994.- Т.64, № 5.- С. 21-25.

31. Нечипоренко А.З. Модификация операции Рагоп при варикоцеле // Урол. и нефрол. 1969. - №6. - С. 54-56.

32. Панцуля Г.Е., Беродзе Т.Б., Хеладзе К.В. Тестикуло-эпигастральный венозный анастомоз при варикоцеле // Урол. и нефрол. — 1992.- №4/6. С. 38-39.

33. Першуков А. И. Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия: Киев: Спутник-1, 2002, 256 с.

34. Поддубный И.В. Лапароскопические операции в детской хирургии: Автореф. дис. .д-рамед. наук. — М., 1998.- 52 с.

35. Поддубный И.В., Даренков И.А., Дронов А.Ф. и др. Лапароскопическая перевязка яичковых вен при идиопатическом варикоцеле у детей // Детская хирургия. 1999. - №2.- С. 30-33.

36. Попков В.М. Обоснование оптимального метода лечения варикоцеле (клиническое и ренгеноангиохирургическое исследование): Автореф. дис. .канд. мед. наук.- Саратов, 1990.- 15 с.

37. Райцина С. С. Сперматогенез и структурные основы его регуляции. М.: Наука.-1985.

38. Сизякин Д. В. Некоторые механизмы формирования бесплодия при варикоцеле. Дис. . к. м. н., М.; 1996.

39. Степанов В.Н., Мумладзе Р.Б., Кадыров З.А. и др. Лапароскопическое лечение варикоцеле // Урол. и нефрол. 1997. - №1. — С. 3-5.

40. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение двустороннего варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. — 2000.- №1.- С. 42.

41. Столяров В.Ю., Ознобишин В.Н., Леонтьев А.Ф. Лечение варикоцеле у детей // Клин, вестник.- 1996.- №3.- С. 67.

42. Таневский В. Э. Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения варикоцеле у суб(ин-)фертильных пациентов // Андрология и генитальная хирургия. — 2001, №1. — с. 25-39.

43. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. — СПб.: Медиа Пресс, 1999. -С. 260- 267.

44. Топка Э.Г., Горпинченко И.И., Малышкин И.Н. Этиология, патогенез, клиническая картина и лечение вторичного мужского бесплодия // Урол. и нефрол. -1993. №5. - С.43-48.

45. Чернышов В. П. Иммуноандрология.//Руководство по андроло-гии./Под ред. О. Л. Тиктинского. Л.: Медицина, 1990, с. 335-347.

46. Шахов Е. В., Артифексов С. Б., Рыжаков Ю. Д., Можжухин В. Б. Изменение температуры в семенниках при варикоцеле // Матер. Ш Всесоюзного съезда урологов. — Минск, 1984. — с. 357-358.

47. Шахов Е.В., Артифексов С.Б., Рыжаков Ю.Д. Состояние эндокринной функции системы гипофиз гонады при варикоцеле // Урология и нефрология. — 1993. -№3. - стр. 28-30.

48. Aragona F., Glazel G.P. Prepubertal varicoceles // Urology.- 1998.- Vol. 52.- P. 348.

49. Aragona F., Ragazzi R., Pozzan G.B., De Caro R., Munari P.F., Milani C., Glazel G.P. Correlation of testicular volume, histology and LHRH test in adolescents with idiopathic varicocele // European Urology. 1994. - Vol. 26 (1). - P. 61-66.

50. Asci R., Sarikaya S., Buyukalpelli R., Yilmaz A.F., Yildiz S. The outcome of varicocelectomy in subfertile men with an absent or atrophic right testis // British Journal of Urology. 1998. - Vol. 81 (5). - P. 750-2.

51. Atikeler K., Yeni E., Semercioz O., Yalcin O., Baydinc C. The value of the gonadotrophin-releasing hormone test as prognostic factor in infertile patients with varicocele // Br J Urol. 1996. - Vol. 78. - P. 632-4.

52. Austoni E., Cazzaniga A., Gatti G., Baroni P., Gentilini O. Varicocele and its repercussion on infetility. Indications and limitations of surgical intervention // Arch. Ital. Urol. Androl. 1998. - Vol. 70 (2). - P. 103-107.

53. Aydos K., Baltaci S., Salih M. et al. Use of color Doppler sonography in the evaluation of varicocele // Eur. Urol.- 1993.- Vol. 24.- P. 221-225.

54. Bandoh R., Yamano S., Kamada M., Daitoh Т., Aono T. Effect of sperm-immobilizing antibodies on the acrosome reaction of human spermatozoa//Fertil. Steril. 1992. -Vol. 57.-P. 387-392.

55. Barratt C. L., Dunphy В. C., McLeod I., Cooke I. D. The poor prognostic value of low to moderate lewels of sperm surface-bound antibodies//Hum. Reprod. — 1992. -Vol. 7(1).-P. 95-98.

56. Behre H. M., Nieschlag E., Meschede D. Disoders of the seminal ducts // In Niesch-lag E. and Behre H. M. (Eds), Andrology: male reproductive health and dysfunction. Springer, Heidelberg, 1997, p. 163-172.

57. Boorjian S., Chan P.T.K., Goldstein M. The value of antisperm antibody levels in the differential diagnosis of male-factor infertility. // The Journal of Urology. 2001. -165 (Supplement).-P. 1425.

58. Bronson R. A. Antisperm antibodies: a critical evaluation and clinical guide-lines.//J. Reprod. Immunol. 1999. - V. 45, № 2. - P. 159-183.

59. Bronson R., Cooper G., Rosenfeld D. Ability of antibody-bound human sperm to penetrate zona-free hamster ova in vitro.//Fertil. Steril. 1981.-36. - P. 778.

60. Burks D.D., Markey B.J., Burkhard Т.К. et al. Suspected testicular torsion and ischemia evaluation with color Doppler sonography //Radiology.- 1990.- Vol. 175.- P. 815821.

61. Camoglio F.S., Zampieri N., Corroppolo M., Chironi C., Dipaola G., Giacomello L., Ottolenghi A. Varicocele and retrograde adrenal metabolites flow. An experimental study on rats. // Urol Int. 2004. - Vol. 73. № 4,- P. 337-342.

62. Carbone D. J. Jr., Shah A., Thomas A. J. Jr., Agarwal A. Partial obstruction, not anti-sperm antibodies, causing infertility after vasovasostomy // J. Urol. — 1998. — Vol. 159 (3).-P. 827-830.

63. Cavicchia J.C., Sacerdote F.L., Ortiz L. The human blood-testis barrier in impaired spermatogenesis // Ultrastructural Pathology. 1996. - Vol. 20(3). - P. 211-8.

64. Charny C. W., Baum S. Varicocele and infertility // J. A. M. A. 1968. - Vol. 204. -P. 1165-69.

65. Chiou R.K., Anderson J.C., Wobig R.K. et al. Color Doppler ultrasound criteria to diagnose varicocele: correlation of a new scoring system with physical examination // Urology.- 1997.- Vol. 50.- P. R 953-956.

66. Cohen M.S., Piaine L., Brown J.S. The role of internal spermatic vien plasma catehola-mine determinations in subfertile men with varicoceles // Fertil.Steril.- 1975.-26: p.1243.

67. Colodny A.H. Laparoscopy in pediatric urology: too much of a good thing? // Semin. Pediatr. Surg. 1996. - Vol. 5, №.1. - P. 23-29.

68. Comhaire F. Varicocele infertility: an enigma // Int. J. Androl.- 1983.- Vol. 6.- P.401. (116)

69. Comhaire F., Vermeulen A. Plasma testosterone in patients with varicocele and sexual inadequacy // J Clin Endocrinol Metab. 1975. - Vol. 40. - P. 824-9.

70. Comhaire F., Vermeulen A. Varicocele sterility: cortizol and catecholamines // Fer-til.Steril.- 1974.- 25:p.88.

71. Coolsaet B. L. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management // J Urol. 1980. - Vol. 124. - P. 833-834.

72. Cussenot O., Le Due A., Lassau J.P. et al. Anatomic basis of laparoscopic surgery in the male pelvis // Surg. Radiol. Anat. 1993. - Vol.15, №4. - P. 265-269.

73. Di Cataldo A., Trombatore G., Di Carlo L, et al. Idiopathic varicocele: incidence in 517 subjects // Minerva Chir. 1990. - Vol. 45. - P. 485-487.

74. Draghi F., Ferrozzi G., Galliada F. et al. Assessment of varicocele recurrence with ultrasonography, color and power Doppler // Radiol. Med. (Torino).- 1997.- Vol. 93.- P. 572-575.

75. Du D.L., Zhao G.F., Feng Y.P. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of testis // Zhonghua Nan Ke Xue. 2002. - Vol. 8, №6,- P. 433-434.

76. Feneley M.R., Hendry W.F., Nockler I.B. et al. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele // Br. J. Urol. — 1997. — Vol.80, №4. P. 642-646.

77. Fisch H., Hyun G., Hensle T. W. Testicular growth and gonadotrophs response associated with varicocele repair in adolescent males // BJU International. 2003. - Vol. 91 (l).-P. 75-78.

78. Flati G., Talarico C., Flati D. et al. Long-term results of microsurgical drainage for idiopathic varicocele // Int. Urol. Nephrol. 1997. - Vol. 29, №1.- P. 63-69.

79. Flaty G., Flaty D., La Pinta M., Porovska В., Talarico C., Carboni M. A simple ultrasonographic test for preoperative haemodynamic evaluation of varicocele // Int. Urol. Nephrol. 1998. - Vol. 30 (1). - P. 59-67.

80. Ford W. C. L., Williams К. M., McLanghlin E. A., Harrison S., Ray В., Hull M. G. R. The indirect immunobead test for seminal antisperm antibodies and fertilization rates at in vitro fertilization//Hum. Reprod. 1996.-Vol. 11.-P. 1418-1422.

81. Francavilla F., Romano R., Santucci R., La Verghetta G., D'Abrizio P., Francavilla S. Naturally-occurring antisperm antibodies in men: interference with fertility and implications for treatment // Front. Biosci. 1999. - Vol. 1 (4). - P. E9-25.

82. Gat Y., Zukerman Z., Chakraborty J., Gornish M. Varicocele, hypoxia and male infertility. Fluid Mechanics analysis of the impaired testicular venous drainage system. // Hum Reprod. 2005. - Vol. 20. № 9. - P. 2614-2619.

83. Gomella L.G., Abdel-Meguid T.A., Lotfi M.A. et al. Laparoscopic urologic surgery outcome assessment // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech-A.- 1997.- Vol. 7, № 2.- P. 77-86.

84. Goldstein M., Eid J-F. Elevation of intratesticular and scrotal surface temperature in men with varicocele. // J. Urol. 1989. - 142. - P. 743.

85. Goldstein M., Gilbert B.R., Dicker A.P., Dwosh J., Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique // J Urol. 1992. - 148. - P. 1808-1811.

86. Gorelic J., Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele // Fertil. Steril. -1993.-Vol. 59.-P. 613-616.

87. Grasso L. F., Pepe P., PanellaP., Pepe F. Velocimetric evaluation of spermatic vessels with echocolor Doppler in patients with idiopathic varicocele // Minerva Urol. Nephrol. 1997. - Vol. 49 (4). - P. 179-182.

88. Green K. F., Turner Т. Т., Howards S. S. Varicocele: reversal of testicular blood flow and temperature effects by varicocele repair//J. Urol. 1984. — Vol. 131.-P. 1208-11.

89. Greenberg S.H., Lipschultz L.I., Weinn A.J. Experience with 425 sub-fertile male patients // J Urol. 1978. - Vol. 119. - P. 507-10.

90. Guarino N., Tadini В., Bianchi M. The adolescent varicocele: the crucial role of hormonal tests in selecting patients with testicular dysfunction // J Pediatr Surg. — 2003. — Vol. 38(1).-P. 120-3.

91. Haans L.C., Laven J.S.E., Mali W.P.T.M., Velde E.R., Wensing C.J.G. Testis, semen quality, and hormonal patterns in adolescents with and without a varicocele // Fertil. Steril. 1991. - Vol. 56. - P. 731-6.

92. Hafez B. Recent advances in clinical/molecular andrology // Arch. Androl. 1998. -Vol. 40, №3.- P. 187-210.

93. Ham A. W., Cormack D. H.: Histology, University of Toronto, 8th edition. (Мужскаяполовая система. В кн.: Гистология; пер. с англ., Москва, «Мир», 1983, том 5, с. 181).

94. Hampl R., Lachman М., Novak Z., Sulcova J., Starka L. Serum levels of steroid hormones in men with varicocele and oligospermia as compared to normozoospermic men // Experimental & Clinical Endocrinology. 1992. - Vol. 100 (3). - P. 117-9.

95. Hanley HG., Harrison RG. The nature and surgical treatment of varicocele. // Br. J. Surg. 1962. - 50. - P. 64-67/

96. Heidenreich A., Bonfig R., Wilbert D. M., Strohmaier W. L., Engelmann U. H. Risk factors for antisperm antibodies in infertile men.//Am. J. Reprod. Immunol. -1994. -V.31.-P. 69-76.

97. Hendry W. F., Stedronska J., Hugles L., Cameron К. M., Pugh R. G. B. Steroid treatment of male subfertility caused by antisperm antibodies //Lancet. 1979. -Vol. 2. -P. 498-501.

98. Hienz H.A., Voggenthaler J., Weissbach L. Histological findings in testes with varicocele during childhood and their therapeutic consequences // Eur J Pediatr. — 1980. -Vol. 133.-P. 139-46.

99. Hinting A., Soebadi D. M., Santoso R. I. Evaluation of the immunological cause of male infertility.//Andrologia. 1996. - V. 26, № 2. - P. 123-126.

100. Hopps С. V., Lemer M.L., Schlegel P.N., Goldstein M. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach // J. Urol.-2003,- Vol. 170.- P. 2366-2370.

101. Howards S. S. Treatment of male infertility // New England Medical Journal. 1995. -V. 332, №5.-P. 312-317.

102. Hudson R.W. Free sex steroid and sex hormone-binding globulin levels in oligozoos-permic men with varicoceles // Fertility & Sterility. 1996. - Vol. 66 (2). - P. 299-304.

103. Hudson R.W., Perez-Marrero R.A., Crawford V.A., McKay D.E. Hormonal parameters of men with varicoceles before and after varicocelectomy // Fertil. Steril. 1985. — Vol. 43.-P. 905-10.

104. Iselin C.E., Graber P., Campana A. et. al. Safety and efficiency of laparoscopic varicocelectomy in one hundred consecutive cases // Urol. Int. 1997. - Vol. 58, №4. — P.213.217.

105. Ivanissevich О. Left varicocele due to reflux 11 J. Int. Coll. Surg.- I960.- Vol. 34,- P. 742.

106. Ivanissevich O., Gregorini H. Uno nuovo operacion para cruar el varicocele // Sem. Med. (B. Aires). 1918.- Vol. 25.- P. 575-579.

107. Jaccarino V. A non surgical treatment of varicocele: trans-catether sclerotherapy of gonadal veins // Ann. Radiol.- 1980,- Vol. 23.- P. 369-371.

108. Jarow J.P., Coburn M., Sigman M. Incidence of varicoceles in men with primary and secondary infertility // Urology. 1996. - Vol. 47, №1. - P.73-76.

109. Jungwirth A., Gogus C., Hauser G., Gomahr A., Schmeller N., Aulitzky W., Frick J. Clinical outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy in infertile men // An-drologia. -2001.- Vol.33, №2,- P. 71-74.

110. Kass E.J., Stork B.R., Steinert B.W. Varicocele in adolescence induces left and right testicular volume loss // BJU Int. 2001. - Vol. 87 (6). - P. 499-501.

111. Kawahara H. Infrared thermografy in the diagnosis of varicocele//Nishinihon. J. Urol.-1988.-Vol. 50.-p. 135.

112. Kim E.D., Lipshultz L.I. Role of ultrasound in the assessment of male infertility // J. Clin. Ultrasound. 1996.- Vol. 24.- P. 437-453.

113. Krause W. Effects of varicocele therapy on spermatozoan function // Urology. — 1998,- Vol. 37, №3. P. 254-257.

114. Kupeli S., Arikan N., Aydos K., Aytac S. Multiparametric evaluation of testicular atrophy due to varicocele // Urol. Int. 1991. - Vol. 46 (2). - P. 189-92.

115. Kurnosova Т., Verbitsky M., Markin A. The investigation of antispermal immunity in the infertile married couples treated by course of in in vitro fertilization // AJRI. -1998.-Vol. 40.-P. 252.

116. Landsteiner K. Zur Kenntnis der spezifisch auf Blutkorperchen wirkende Sera// Zentralbl, Bakeriol. 1899. - Vol. 25. - P. 546.

117. Lenzi A., Gandini L., Bagolan P., Nahum A., Dondero F. Sperm parameters after early left varicocele treatment // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 69. - P. 245-252.

118. Lima M., Domini R., Zumaeta Luna L. et al. Microsurgical spermatico-epigastric diversion in the treatment of varicocele in pre-adolescent patients // Arch. Esp. Urol. 1990. Vol. 43, №.1. - P. 37-41.

119. Lindholmer C., Thulin L., Eliasson R. Concentranion of Cortisol and rennin in the internal spermatic vein of men with varicocele//Andrologia. — 1973. — Vol. 5. — P. 21

120. Ludwig G., Jentzsch R., Peters H. J. Fertilitat der idiopatischen varicozele // Fort. Schr. Med. 1974. -Bd. 92 (31). - S. 1235-1239.

121. Madgar I., Weissenberg R., Lunenfeld В., Karasik A., Goldwasser B. Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men // Fertil. Steril. 1995. -Vol. 63.-P. 120-124.

122. Mahony M. C., Alexander M. J. Sites of antisperm antibody action // Hum. Reprod. —1991.-Vol. 6.-P. 1426-1430. .

123. Marks J.L., McMahon R., Lipshultz L.I. Predictive parameters of successful varicocele repair // J. Urol. 1986. - Vol. 136. - P. 609-12.

124. Marmar J.L., DeBenedictis T.J., Praiss D. The Management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring // Fertil. Steril.- 1985.-Vol.43, №4.- P. 583-588.

125. Marmar J.L., Kim Y. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data // J Urol. — 1994. 152. - P. 1127-1132.

126. Marshburn P. В., Kutten W. H. The role of antisperm antibodies in infertility. // Fertil. Steril. 1994.-61.-P. 799-810.

127. Martin-Du Pan R. C., BischofP., CampanaA., MorabiaA. Relationship between etiological factors and total motile sperm count in 350 infertile patients // Arch. An-drol. 1997. - Vol. 39 (3). - P. 197-210.

128. Matsuda T. Varicocelectomy (in Japanese) // Jpn. J. Urol. 1993. - Vol. 84. - P. 797813

129. Mazumdar S., LevineA. S. Antisperm antibodies: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. // «Fertility and Sterility».- 1998. Vol. 70, № 5.-P. 799-810.

130. McClure R.D., Hricak H. Scrotal ultrasound in the infertile man: detection of subclinical unilateral and bilateral varicoceles // J. Urol. 1986.- Vol. 135.- P. 711-715.

131. Meacham R.B., Townsend R.R., Rademacher D., Drose J.A. The incidence of varicoceles in the general population when evaluated by physical examination, gray scale sonography and color Doppler sonography // J Urol. 1994. - Vol. 151. - P. 1535-1538.

132. Mendizabal S., Roman E., Serrano A., Berbel O., Simon J. Left renal vein hypertension syndrome. // Nefrologia. 2005.- Vol. 25. № 2. - P. 141-146.

133. Middleton W.D., Thome D.A., Melson G.L. Color Doppier ultrasound of the normal testis // AJR. 1989. - Vol. 152.- P. 293-297.

134. Nagao R.R., Plymate S.R., Berger R.E., Perin E.B., Paulsen C.A. Comparison of gonadal function between fertile and infertile men with varicoceles // Fertil. Steril. -1986.-Vol. 46.-P. 930-3.

135. Nagler H. M., Luntz R. K., Martinis F. G. Varicocele. In: Infertility In The Male. Edited by L. I. Lipshultz and S. S Howards. St. Louis: Mosby Year Book, pp. 336-359, 1997.

136. Naz R. K., Menge A. C. Antisperm antibodies: origin, regulation, and sperm reactivity in human infertility//Fertil. Steril. 1994. - Vol. 61 (6).-P. 1025-1031.

137. Niederberger C. Semen profile, testicular volume and hormonal levels in infertile patients with varicoceles compared with fertile men with and without varicocele // J Urol. 2005. - Vol. 174 (2). - P. 659-663.

138. Niedzielski J., Paduch D., Raczynski P. Assessment of adolescent varicocele // Pediatr. Surg. Int.- 1997.- Vol. 12 (5/6).- P. 410-413.

139. Nyirady P., Merksz M., Pirot L. et al. Laparoszkopos beavatkozasok a gyermekurolo-giaban// Orv. Hetil. 1999. - Vol. 140, № 25. - P. 1403-1406.

140. O'Brien J.H., Bowles В., Kamal К. M., Jarvi K., Zini A. Microsurgical varicocelectomy for infertile couples with advanced female age: natural history in the era of ART. // J Androl. 2004. - Vol. 25. № 6. P. 939-943.

141. OhlD. A., NazR. K. Infertility due to antisperm antibodies.//Urology. 1995.-46. -P. 591-602.

142. Okuyama A., Fujisue H., Matsui Т., Doi Y., Takeyama M., Nakamura N. Surgical repair of varicocele: effective treatment for subfertile men in a controlled study // Eur Urol. 1988. - 14. - P. 298-300.

143. Onozawa M., Endo F., Suetomi Т., Takeshima H., Akaza H. Clinical study of varicocele: statistical analysis and the results of long-term follow-up // International Journal of Urology. 2002. - Vol. 9 (8). - P. 455-461.

144. Oster J. Varicocele in children and adolescents. An investigation of the incidence among Danish school children // Scand J Urol Nephrol. 1971. - Vol. 5. - P. 27-32.

145. Paduch D.A., Niedzielski J. Repair versus observation in adolescent varicocele: a prospective study// J. Urol.- 1997.- Vol. 158. P. 1128-1132.

146. Pinto K.J., Kroovand R.L., JarowJ.P. Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility // Journal of Urology. 1994. - Vol. 152 (2 Pt 2). - P. 78890.

147. Plymate S.R., Paulsen C.A., McLachlan R.I. Relationship of serum inhibin levels to serum follicle stimulating hormone and sperm production in normal men and men with varicoceles // J Clin Endocrinol Metab. 1992. - Vol. 74. - P. 859-64.

148. Ponchietti R., Grechl G., Dini G. Varicocele in adolescents: ultrastructural aspects // Acta Eur Fertil. 1986. - Vol. 17. - P. 47- 50.

149. Ponchietti R., Raugai A., Grachi G. et al. Ultrastructural changes of Leydig cells in prepubertal varicocele // Acta Eur Fertil. -1987. Vol. 18. - P. 347- 8.

150. Pryor J., Howard S. Varicocele // Urol. Clin. North Am. 1987. - Vol. 14. - P. 499513.

151. Rajfer J., Turner T.T., Rivera F., et al. Inhibition of testicular testosterone biosynthesis following experimental varicocele in rats // Biol Reprod. — 1987. — Vol. 36. — P. 933937

152. Regine R., D'Agala A., Nardi P. et al. La nostra esperienza nel trattamento percutano del varicocele // G. Chir.- 1997.- Vol. 18,№ 11/12.- P. 823-826.

153. Riedl P. Percutaneous sclerosation of the Tesicular Vein Using a Ballon Catheter // Varicocele and Male Infertility. 1984. - Vol.2. - P. 98-99.

154. Riedl P., Kumpan W., Maier U. et al. Long-term result after sclerotherapy of the spermatic vein in patients with varicocele // Cardiovasc. Intervent. Radiol.- 1985.-Vol.8,№ l.-P. 46-49.

155. Rumke P., Hellinga G. Autoantibodies against spermatozoa in strile men//Am. J. Clin. Pathol. 1959. - Vol. 32. - P. 357.

156. Santoro G., Romeo C., Impellizzeri P., Gentile C., Anastasi G., Santoro A. Ultrastruc-tural and immunohistochemical study of basal lamina of the testis in adolescent varicocele // Fertil. Steril. 2000. - Vol. 73 (4). - P. 699-705.

157. Sayfan J., Soffer Y., Orda R. Varicocele treatment: prospective randomized trial of 3 methods // J Urol. 1992. - 148. - P. 1447-1449.

158. Sayfan J., SiplovichL., KoltunL., BenyaminN. Varicocele treatment in pubertal boys prevents testicular growth arrest // Journal of Urology. — 1997. — Vol. 157 (4). — P. 14567.

159. Saypol D.C. Varicocele // J Androl. 1986. - Vol. 2.-P. 61-71.

160. Shafik A.,Bedeir G.A.M. Venous tension patterns in cord veins. In normal and varicocele individuals // J. Urol. 1980. - Vol. 123, №3. - P.383-385.

161. Schlesinger M.H., Wilets I.F., Nagler H.M. Treatment outcome after varicocelectomy. A critical analysis // Urol Clin North Am. 1994. - 21. - P. 517-529.

162. Schreiber G., Gornig M., Zollmann C. Current aspects of hormone diagnosis in andrology — predictive values for the preservation of spermatogenesis // Wien Med Wochenschr. 1997. - Vol. 147. - P. 84-9.

163. Segenreich E., Shummuely H., Singer R., Servadio C. Andrological parameters in patients with varicocele and fertility disorders treated by high ligation of the left spermatic vein // Int J Fertil. 1986. - Vol. 31. - P. 200-3.

164. Segenreich E., Israilov S.R., Shmueli J., Niv E., Servadio C. Correlation between semen parameters and retrograde flow into the pampiniform plexus before and after varicocelectomy// Eur Urol. 1997. - 32. - P. 310-314.

165. Urology. 1998. - Vol. 52. - P. 853-7.

166. Sigman M., Jarow J.P. Ipsilateral testicular hypotrophy is associated with decreased sperm counts in infertile men with varicoceles // Journal of Urology. 1997. - Vol. 158 (2).-P. 605-7.

167. Sirvent JJ., Bernat R., Navarro MA., Rodriguez-Tolra J., Guspi R., Bosch R. Leydig cell in idiopathic varicocele. // Eur. Urol. 1990. — 17. — P. 257-8.

168. Steeno O., Knops J., Deklerck L., Adimoelja A., Van de Voorde H. Prevention of fertility disorders by detection and treatment of varicocele at school and college age // Andrologia. 1971. - Vol. 8. - P. 47.

169. Su L.M., Goldstein M., Schlegel P.N. The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles // J Urol. 1995. — Vol. 154. — P. 1752— 1755.

170. Takihara H., Yamaguchi M., Baba Y., Sakatoku J. Deep body intrascrotal thermometer: theory and methodology // Edited by A. Zorgniotti, New York, Premium Press Publishers. 1990. - P. 115.

171. Takihara H., Sakatoku J., Cockett A. The pathophisiology of varicocele in male infertility // Fertil. Steril. 1991. - Vol. 55,№5. - P. 861 - 868.

172. Tanrikut C., Choi J.M., Lee R.K., Benjamin J.S., Mulhall J.P., Goldstein M. Varicocele is a risk factor for androgen deficiency // Fertility and Sterility. — 2007. — Vol. 88 (1). — P. S386.

173. Tasdemir I., Tasdemir M., Fukuda I., Kodama H., Matsui Т., Tanaka T. Effect of sperm-immobilizing antibodies on the spontaneous and calcium-ionophore induces acrosome reaction // Int. J. Fertil. 1995. - Vol. 40. - P. 192-195.

174. Trombetta C., Liguori G., Bucci S. et al. Percutaneous treatment of varicocele // Urol. Int.- 2003.- Vol.70, № 2.- P. 113-118.

175. TungKS., TeuscherC. Mechanisms of autoimmune disease in the testis and ovary. // Hum. Reprod. Update. 1995. - 1. - P. 30-50.

176. Turner T.T. Varicocele: still an enigma // J. Urol. 1983. - Vol. 129. - P. 695.

177. Vasavada S., Ross J., Nasrallah P., Kay R. Prepubertal varicoceles // Urology.- 1997.-Vol. 50.- P. 774.

178. Vazquez-Levin M. H., Kupchik G. S., Torres Y. et al. Cystic fibrosis and congenital agenesis of the vas deferens, anti sperm antibodies and CF-genotype. // J. Reprod. Immunol. 1994. - 27 (3). - P. 199-212.

179. Weinbauer GF., Gromoll J., Simoni M., Nieschlag E. Physiology of testicular function. // In Nieschlag E. and Behre H. M. (Eds), Andrology: Male Reproductive Health and Dysfunction. Springer, Heidelberg, 1997, pp. 25-57.

180. Weiss D.B., Rodriguez-Rigau L.J., Smith K.D., Steinberger E. Leydig cell function in oligospermic men with varicocele // J Urol. 1978. - Vol. 120. - P. 427-30.

181. World Health Organization (WHO). The influence of varicocele on parame-ters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics // Fertil Steril. 1992; 57. - P. 1289-92.

182. Yamaguchi M., Sakatoku J., Takihara H. The application of intrascrotal deep body temperature measurement for the noninvasive diagnosis of varicocele // Fertil. Steril. 1989. - Vol. 52. - P. 295.

183. YamamotoM., HibiH., HirataY., MiyakeK., Ishigaki T. Effect of varicocelectomy on sperm parameters and pregnancy rate in patients with subclinical varicocele: a randomized prospective controlled study. // J. Urol. 1996. - Vol. 155. - P. 16361638.

184. Yaman O., Ozdiler E., Anafarta K., Gogus O. Effect of microsurgical subinguinal varicocele ligation to treat pain // Urol. 2000.- Vol.55, №1.- P.107-108.

185. Yoshida K., Kitahara S., Chiba K., Horiuchi S., Horimi H., Sumi S., Moriguchi H. Predictive indicators of successful varicocele repair in men with infertility // Int J Fertil

186. Zini A., Buckspan M., Berardinucci D., Jarvi K. Loss of left testicular volume in men with clinical left varicocele: correlation with grade of varicocele // Arch. Androl.-1998.- Vol. 41, №1,- P. 37-41.

187. Zini A., O'Bryan M.K., Schlegel P.N. Nitric oxide synthase activity in human seminal plasma. // Urology. 2001. - 58 (1). - P. 85-9.

188. Zorgniotti A. W., MacLeod J. Studies in temperature, human semen quality, and varicocele // Fertil. Steril. 1973. - Vol. 24. - P. 854.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Сравнительный анализ активного наблюдения и субингвинальной микрохирургии варикоцеле у подростков

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительный анализ активного наблюдения и субингвинальной микрохирургии варикоцеле у подростков

Оглавление диссертации Афоко, Акисибадек Алекз :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Урология", Афоко, Акисибадек Алекз, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительный анализ активного наблюдения и субингвинальной микрохирургии варикоцеле у подростков"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Афоко, Акисибадек Алекз

Похожие научные работы

Каталог диссертаций