Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебная тактика при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Абдуллаев Ильгар Чингиз оглы

Лечебная тактика при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени пожилого и старческого возраста

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учепой степени кандидата медицинских наук

Москва -2008

003453985

Работа выполнена в ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Е.А. Киценко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

А. А. Щеголев В.М. Сенякович

Ведущее учреждение: Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

на заседании Диссертационного совета (Д. 001.027.02) ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН. Адрес: 119991, г.Москва, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан « »_2008г.

Ученый секретарь Диссертационного

Совета ГУ РНЦХ

им. акад. Б.В. Петровского РАМН

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

Защита диссертации состоится «16» декабря 2008г. в_часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ: Кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка является наиболее опасным осложнением портальной гИпертензии, приводящее к высокой летальности (Пациора М.Д, 1984; Манукян Г.В., 2003; Назыров Ф.Г., 2003; Шерцингер А.Г., 2003; Щеголев АА, 2003; Ерамишанцев А.К, 2006; Malhur S.K. et al, 1990; Sarin S.K. et al, 1992; Sung JJ. et aL, 1993; McCormack G. et al, 1999; Wong T, 2006). Многообразие предложенных различных методов лечения данного осложнения (консервативные, эндоскопические, эвдоваскулярные, хирургические) свидетельствует о сложности проблемы и неудовлетворенности результатами их применения. До сих пор остаются спорными и противоречивыми вопросы выбора лечебной тактики, целесообразность и последовательность применения различных методов гемостаза (Калига H .Я, и соавт. 1998; Ф.Г. Назыров 2002; Yoshiba L.Y, 2007). Смерпюсп, от первого эпизода кровотечения у больных циррозом печени (ЦП) превышает 50% (Ерамишанцев А.К. 2000; Оноприев В.И. и соавт. 2005; Hosking S.W, Johnson A.G, 1988; Watanabe К. et al, 1988; Pagliaro L et aL, 1992). У пациентов без цирроза смертность при первом эпизоде кровотечения ю ВРВ пищевода значительно меньше и составляет 5% -10% (Боур A.B. и др. 2003; Мовчан К.Н. и др. 2003; Clifford S. et al, 2000; Franchis R.; Primignani M, 2001). У 30% пациентов с ЦП повторное кровотечение возникает в течение 6 недель и у 70% пациентов - в течение одного года, если им не проводились профилактические лечебные мероприятия (Burroughs А.К, Patch D, 1999; Clifford S. et al, 2000; Grace N.D. et al, 1998; Helmy A, 2003; Lebrec D, 2001; Pagliaro L. et al, 1994).

Лечение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных пожилого (60-75 лет) и старческого (старше 75 лет) возраста представляет значительные трудности, связанные, с одной стороны, с тяжестью кровопотери и ее последствиями, с другой - с сопутствующей патологией, что приводит к высокой смертности (Будаев Б.Б, 2002; Осадчий В.А, 2005; Разумовский Н.К, 2000; Родин С.Д, 2004; D'Amico G, de Franchis R, 1995). Тяжесть состояния этих больных ограничивает возможность применения

полостных хирургических операций и перемещает акцент, по — возможности, на так называемые «малоинвазивные» методы гемостаза, к которым относятся, прежде всего, эндоскопические и эндоваскулярные манипуляции (Мирошников Б.И., 2000; Смолькина A.B., 2000; Ханевич М.Д., 2000; Шамигулов Ф.Б., 2000; Шугаев А.И., 2001; Михайлов А.П., 2005; Johnson М., 2006; Huang L.Y. et al., 2007; Palmer К., 2007; Sharma A. et al., 2007)

В то же время фундаментальных работ, касающихся результатов лечения гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК) у больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЦП, в доступной нам литературе обнаружить не удалось. В имеющихся немногочисленных отдельных сообщениях, основанных на единичных наблюдениях за подобными больными, подчеркиваются лишь сложности их лечения и высокий риск летальных исходов (Боур A.B. 1998; Шерцингер А.Г. 1998) без детального разбора результатов того или другого метода гемостаза и влияния сопутствующих заболеваний на исходы лечения.

Занимаясь в течение многих лет оказанием помощи этой категории больных, мы можем констатировать увеличение их поступления в хирургический стационар, а, следовательно, большую практическую значимость обсуждения данного вопроса в рамках настоящего исследования.

Цель работы: оптимизация лечебной тактики при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить исходное состояние больных циррозом печени пожилого и старческого возраста с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка с учетом функции печени и сопутствующих заболеваний.

2. Провести анализ непосредственных результатов лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом

печени пожилого и старческого возраста.

3. Определить показания к различным методам гемостаза у больных пожилого и старческого возраста с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

4. Изучить отдаленные результаты различных методов лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени пожилого и старческого возраста.

Научная новизна: впервые в нашей стране на большом клиническом материале проведен анализ результатов лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных ЦП и портальной гипертензии (ПГ) пожилого и старческого возраста.

Определены показания и противопоказания к различным методам лечения: консервативным, эндоскопическим и хирургическим.

Уточнено влияние сопутствующей патологии на возникновение послеоперационных осложнений и летальности после различных методов лечения.

Предложена схема оценки риска исходного состояния больных циррозом печени пожилого и старческого возраста для прогноза результатов различных методов гемостаза.

Практическая значимость работы: на большом клиническом материале обоснован выбор оптимального метода лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в зависимости от тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, резервных возможностей пациента.

Доказано, что ранний эндоскопический контроль позволяет выявить и начать профилактическое лечение поражения слизистой пищевода и желудка после эндоскопических вмешательств.

Доказано, что выполнение операции, при наличии показаний в первые сутки после поступления в стационар снижает риск развития послеоперационных осложнений и летальность.

Установлено, что профилактика гнойно-септических осложнений и печеночной недостаточности после срочных операций по поводу кровотечения из ВРВ пищевода и желудка снижает риск развития рецидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Доказана необходимость длительного дренирования брюшной полости в послеоперационном периоде во избежание развития асцит-перитонита.

Показано, что применение p-адреноблокаторов снижает риск развития кровотечения в отдаленном периоде.

Реализация результатов работы: основные положения и рекомендации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной пшертензии (заведующий отделения проф. Шерцингер А Г) ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН (директор- академик РАМН Константинов Б.А.) на базе ГКБ № 20 г. Москвы (главный врач JIJ1. Тутанцев).

Апробация работы: материалы диссертационной работы доложены на VII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, г.Ташкент, Узбекистан, 28-30 сентября 2005 г; на VI съезде научном обществе гастроэнтерологов России, г.Москва, 2 февраля 2006 г; на научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России, г.Петрозаводск, 7 сентября 2007г.

Основные положения работы диссертации доложены на совместной научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН на базе 20 ГКБ, кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М Сеченова, г.Москва, 2007 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 из них в центральной печати (3 статьи и 2 тезисов).

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками, содержит

42 таблицы. В список литературы включены 217 источников, из них 94 отечественных и 123 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клипнческого материала

В основу данной работы легли результаты лечения 103 больных ЦП и портальной гнпертензшi пожилого и старческого возраста, поступивших с клинической картиной кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН (директор-академик РАМН Б.А. Константинов), на базе ГКБ №20 (глав, врач - Тутанцев JI.JI.) в период с 2001 по 2005 гг.

Возраст больных колебался от 60 до 82 лет (средний 66,4 г.), мужчин-49, женщин- 54. Среди поступивших было 93 больных пожилого и 10 больных старческого возраста.

Этиологическим моментом заболевания при ЦП у 57 (55,3%) больных явился в основном исход вирусного гепатита (вирусный гепатит В у 20, вирусный гепатит С - у 37), у 21 (20,4%) больного причиной развития ЦП явился алиментарный фактор (хроническая алкогольная интоксикация), у 6 (5,2%) больных - первичный билиарный цирроз, у 3 (2,9%) больных ЦП был исходом аутоиммунного гепатита, у 16 (15,5%) больных - этиология ЦП не установлена.

19 больных ранее были оперированы в связи с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка на органах брюшной полости, причем наиболее частой операцией была гастротомия с прошиванием ВРВ - у 17 больных, у 1 был наложен портокавальный анастомоз и 1 больному выполнена спленэктомия. У всех больных имелась сопутствующая патология, характер которой отображен в табл. 1.

Таблица 1.

Характер сопутствующей патологии у больных ЦП и ПГ пожилого и старческого возраста

Название патологии Количество болезней

ИБС 80

Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз 48

Гипертоническая болезнь 57

ХОБЛ 23

Сахарный диабет 14

Другие заболевания 27

Итого 249(103)

() - количество больных

Причем почти все больные имели 2 и более сопутствующих заболевания: 1 заболевание - у 13 больных; 2 заболевания - у 34 больных; 3 заболевания и более - у 56 больных.

Следует отметить, что 38 больных имели сопутствующую патологию в стадии декомпенсации, 65 больных в стадии компенсации.

Оценка функционального состояния печени проводилась по классификации СЫИ-Ри(>Ы. Согласно данной классификации 103 больных были разделены на 3 группы: группа А соответствовала компенсированной стадии цирроза печени- 24 больных; группа В - субкомпенсированной стадии- 46 больных; группа С - декомпенсированной стадии цирроза печени- 33 больных.

Тяжесть кровопотери у больных, поступившых с кровотечением, оценивали по 3 степеням по классификации А.И. Горбашко (1982 г.): легкая степень: 15 больных; средняя степень: 58 больных; тяжелая степень: 30 больных.

Сроки с момента начала кровотечения до 'поступления в клинику были следующие:

в течение. 1-х суток- 47 больных; на 2-е сутки- 29 больных; на 3-е сутки и позже- 27 больных.

Всем больным с кровотечением проводилась экстренная ЭГДС, позволяющая уточнить источник кровотечения.

Оценка степени выраженности ВРВ оценивалась по классификации А.Г. Шерцингера (1986), согласно которой: -1 степень отмечена (диаметр ВРВ 2-Змм) у 6 больных;

- II степень (диаметр ВРВ 4-5мм) у 22 больных

- III степень (диаметр ВРВ более 5 мм) обнаружена у 75 больных.

Из 103 больных с продолжающимся кровотечением поступило 45 больных, с состоявшимся - 58. У 19 больных кровотечение отмечено впервые, у 84 больных кровотечения были в анамнезе. Источником продолжающегося кровотечения у 2 больных были ВРВ средней трети пищевода, у 20 больных -ВРВ нижней трети пищевода. У 23 больных источником продолжающегося кровотечения были ВРВ кардиоэзофагеального перехода и кардиального отдела желудка. В зависимости от метода лечения больные были распределены следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных ЦП и ПГ пожилого и старческого возраста в зависимости от метода лечения.

Метод лечения Функциональный класс Всего

А В С

Консервативный 4 7 19 30

Эндоскопический 11 27 12 50

Хирургический 9 12 2 23

Всего 24 46 33 103

Только консервативное лечение проводилось 30 больным. У 12 из них кровотечение в момент поступления не продолжалось.

Показанием к консервативной терапии были: ВРВ пищевода и желудка 1 степени, васкулопатия и гастропатия - как источник кровотечения, наличие тяжелой сопутствующей патологии и печеночно-клеточной недостаточности в стадии декомпенсации. Из поступивших 30 больных с ВРВ пищевода и желудка 1 степени группу А по СЬШ-Ри§Ы составили 4 больных, группу В

составили 7 больных. Группу С - 19 больных, у которых были явления печеночной недостаточности и гастропатии.

У 50 больных применялись эндоскопические методы лечения. Выбор метода эндоскопического вмешательства (склерозирование или дотирование) определялся степенью выраженности ВРВ в пищеводе. У 36 больных из 50 эндоскопические методы лечения после достигнутого временного гемостаза выполнялись в срочном порядке (в первые 24 часа). При этом эндоскопическое склерозирование ВРВ пищевода выполнено у 29 из 36 больных, эндоскопическое лигирование - у остальных 7 больных. В отсроченном порядке (на 2-4 сутки) эндоскопические вмешательства выполнялись у 14 из 50 больных, из них эндоскопическое склерозирование выполнено у 2 больных, а эндоскопическое лигирование- у 12. Отсроченный порядок выполнения эндоскопического вмешательства у этих больных был связан в основном с тяжелым кровотечением, требующим коррекции и восстановления показателей гемостаза. В противном случае риск осложнений, которые могли развиться после эндоскопических вмешательств, был значительно выше.

Хирургические вмешательства в качестве основного метода лечения выполнены у 23 больных. Показаниями к оперативному лечению было продолжающееся кровотечение при наличии ВРВ 3 степени с локализацией преимущественно в желудке при условии, что функциональное состояние печени было в стадии компенсации или субкомпенсации (больные группы А и В), сопутствующие заболевания - в стадии компенсации, а также неэффективность консервативной терапии и эндоскопического лечения.

Из 23 больных у 12 в возрасте 61-73 лет методом выбора остановки кровотечения явилась операция проф. М.Д. Пациоры, выполненная в срочном порядке в первые 24 часа. Следует подчеркнуть, что у всех этих больных вены 3 степени локализовались не только в пищеводе, но и в желудке, что не позволяло использовать эндоскопический гемостаз. У 10 больных в анамнезе были неоднократные кровотечения, у 2 больных кровотечение было впервые.

В отсроченном порядке выполнено 11 операций. Больные в возрасте 61-75 лет поступили с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения, остановленного консервативными мероприятиями. Операции были выполнены через 7-10 дней с целью профилактики рецидива кровотечения.

Впервые нами предложена ориентировочная таблица прогностической оценки возможного результата с учетом исходного состояния больного при использовании различных методов гемостаза (табл. 3).

Таблица 3

Прогпостическая оценка непосредственных результатов различных методов лечения у больных пожилого и старческого возраста

Факторы риска Число баллов

1 балл 2 балла 3 балла

Возраст 60-64 года 65-74 года 75 лет и старше

Степень кровопотери Легкая Средняя тяжелая

Функциональное стояние печени А В С

Сопутствующие Заболевания Нет в стадии компенсации в стадии декомпенсации

Время от начала кровотечения до 12 ч 12-24ч 24 ч и более

Предложенная таблица учитывает исходное состояние данной категории больных и позволяет прогнозировать результаты различных методов лечения.

Согласно предложенной нами прогностической таблице непосредственных результатов, было отмечено следующее:у 48 больных сумма баллов была от 5-9,у 40 больных сумма баллов была от 10-12;у 15 больных сумма баллов была от 13-15.

Отдаленные результаты лечения кровотечений у больных ПГ пожилого и старческого возраста изучены у 62 больных из 68 выписанных. 6 больных в отдаленном периоде не найдены. У 11 больных отдаленные результаты были изучены после проведенной консервативной терапии, у 34 - после эндоскопических методов лечения и у 17- после хирургического лечения.

Обследование 22 больных проводилось амбулаторно, 40 больных обследовано стационарно. Эффективность метода лечения оценивалась по наличию или отсутствию кровотечения.

Всем больным производились общеклинические и специальные методы исследования. В общеклинические методы входили: общий анализ крови и мочи, ЭКГ, рентгенография, биохимические методы исследования крови. Характер сопутствующей патологии и степень ее компенсации оценивалась на основании данных обследования и заключения соответствующих специалистов: терапевта, кардиолога, эндокринолога, реаниматолога.

Статистическую обработку результатов исследований проводили методом:

1. Для изучения парных связей между признаками использования аппарат таблиц сопряженности, Хи-квадрат, коэффицент сопряженности Крамера

2. Для изучения связей между всеми признаками одновременно использовался метод факторного анализа.

3. Для изучения связи летальности с комплексом остальных признаков использовался так называемый дискриминангный анализ.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Непосредственные результаты лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка представлены в табл. 4

Таблица 4.

Непосредственные результаты лечения кровотечений у больных ЦП и ПГ пожилого и старческого возраста

Характер кровотечения при поступлении Функциональное состояние печени Всего

А В С Кол-во больных Летальность %

Продолжающееся 2 20(5) 23(23) 45(28) 62,2%

Состоявшееся 22(2) 26 10(5) 58(7) 12,1%

Всего 24(2) 46(5) 33(28) 103(35) 33,9%

()- умершие

Согласно нашим данным 45 больных поступило с продолжающимся и 58 больных с состоявшимся кровотечением. Летальность была значительно выше у больных, поступивших с продолжающимся кровотечением (62,2% и 12,1% соответственно, р < 0,05).

Из представленных данных видно, что в группе А почти все больные были с состоявшимся кровотечением, причем причиной 2 летальных исходов были сопутствующие заболевания. В группе В было 46 больных: с продолжающимся кровотечением поступило 20, с состоявшимся- 26 больных. Умерло 5 больных, причем все они поступили с продолжающимся кровотечением. В группе С было 33 больных, 28 из них умерло (летальность 84,8%), причем все 23 больных, поступивших с продолжающимся кровотечением, умерли. Результаты лечения напрямую зависели от функционального состояния печени (критерий Хи-квадрат 36.656 , коэффициент Крамера V 0.5966, р = 0.001).

Нами проведен анализ частоты осложнений и летальности после лечения в зависимости от возраста больных, степени тяжести кровопотери, функционального состояния печени, сопутствующей патологии, времени от начала кровотечения, характера кровотечения.

Непосредственные результаты консервативного лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Результаты консервативного лечения кровотечеппй в зависимости от функционального состояния печени и характера кровотечения

Характер Кровотечения Кол-во больных Функциональный класс Умерло Летальность

А В С

Продолжающееся 16 2 14(14) 14 87,4%

Состоявшееся 14 4 5(1) 5(3) 4 28,5%

Всего 30 4 7(1) 19(17) 18 60%

() - умерло

Как видно из таблицы абсолютное большинство больных пожилого и старческого возраста, поступивших в экстренном порядке и которым проводились консервативные мероприятия, составили больные класса С.

Последствия кровопотери оказались непереносимы для 17 ш 19 больных класса С и для 1 больного из 7 класса В, которые умерли от различных причин, среди которых доминировала печеночная недостаточность - у 8 из 18 умерших (44,4%). У 4 больных из 18 (22,2%) непосредственной причиной смерти была острая кровопотеря. Сопутствующие заболевания во многом способствовали усугублению печеночной недостаточности и привели к летальному исходу у 6 больных (33,3%). При статистической обработке имеется достоверная разница между результатами лечения в зависимости от функционального состояния печени и характера кровотечения (р < 0,05).

Непосредственные результаты эндоскопического лечения кровотечений из ВРВ пищевода представлены в табл. 6. В этой группе было 42 больных пожилого и 8- старческого возраста. Причем склерозирование и лигирование применялись независимо от возраста, а определяющим выбор метода эндопроцедуры была степень ВРВ пищевода, при этом источником кровотечения по данным ЭГДС были ВРВ пищевода.

Таблица 6.

Результаты эндоскопического лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка

Характер Метод К-во Функциональный класс Умерло Летальность

эндоскопии леч-ия б-ных А В С

Срочные ЭС 29 4(1) 15(3) 10(8) 12 36,1%

ЭЛ 7 4 2 1(1) 1

Отсроченные ЭС 2 1 1

ЭЛ 12 2 9 1

Всего 50 11(1) 27(3) 12(9) 13 26,0%

() - умершие

Как указывалось выше, при продолжающемся кровотечении первичный гемостаз достигался консервативной терапией с применением зонда-обтуратора и только после достижения гемостаза, отмывания желудка и стабилизации состояния больного, проводилось эндоскопическое вмешательство в течение 1 суток с момента поступления. При состоявшемся кровотечении эндоскопическое вмешательство проводилось в отсроченном порядке. По срочным показаниям выполнено 36, в отсроченном порядке 14 эндоскопических вмешательств, из которых 31 ЭС и 19 ЭЛ.

При эндоскопическом лечении, выполненным по срочным показаниям, умерло 13 больных, летальность составила 36,1% (см. табл. 6). Эндоскопическое склерозирование по срочным показаниям выполнено 29 больным. При этом у 18 из 29 больных в промежутке между 2-5 днями после ЭС возникли рецидивы пищеводных кровотечений, в связи с чем 9 больным группы С были применены повторные сеансы ЭС, а 9 были оперированы. Из 29 больных после ЭС, проведенного по срочным показаниям, умерло 12 больных, причем 8 больных группы С умерли в связи с прогрессированием печеночной недостаточности после безуспешной попытки гемостаза методом ЭС. Остальные 4 умерли в связи с декомпенсацией сопутствующих заболеваний на фоне прогрессирования печеночной недостаточности: 1 - от острого инфаркта миокарда, 2- от дыхательной недостаточности на фоне ХОБЛ и 1- от недостаточности кровообращения на фоне тяжелого гипертонического криза Что касается ЭЛ, то по срочным показаниям оно было выполнено у 7 больных с одним летальным исходом в связи с прогрессированием печеночной недостаточности, при этом был достигнут гемостаз. После эндоскопического лечения, выполненного в отсроченном порядке, летальных исходов не было.

Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста при эндоскопическом гемостазе, выполненном по срочным показаниям, отмечена высокая летальность. При этом основной причиной летальных исходов была прогрессирующая печеночная недостаточность, которая имела место у 9 из 13

умерших. Остальные 4 больных умерли от рецидива кровотечения (на 1-5 сутки) и прогрессирования сопутствующей патологии.

Непосредственные результаты хирургического лечения при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка у 23 больных пожилого возраста представлены в табл. 7.

Таблица 7

Результаты операций на ВРВ пищевода и желудка у больных ЦП н ПГ пожилого н старческого возраста

Характер операций Кол-во операций Функциональный класс умерло Летальность%

А В С

Срочные 12 4(1) 6(1) 2(2) 4 33,3%

Отсроченные 11 5 6

Всего 23 9(1) 12(1) 2(2) 4 17,4%

()-умершие

Как видно из таблицы 7, операции выполнялись в основном у больных групп А и В. Только двоим больным группы С операция была произведена в качестве последней надежды достичь гемостаз после многократного и длительного пребывания в желудке зонда Блекмора и неэффективности эндоскопического лечения.

В срочном порядке хирургическое вмешательство выполнялось при продолжающемся кровотечении из ВРВ кардиального отдела желудка и неэффективностью консервативного лечения. Отсроченные операции, как правило, выполнялись спустя 6-10 дней с момента поступления больного с ЦП после достижения гемостаза с помощью зонда Блекмора и после соответствующей коррекции показателей гомеостаза. Результаты таких операций, как видно из таблицы №30, несравнимо лучше - летальность 0%, что нельзя сказать об операциях, выполненных по срочным показаниям, -летальность 33,3% (р < 0,05). Вместе с тем, следует заметить, что, откладывая операцию на более - менее длительный период времени, хирург всегда

рискует, ибо прогнозировать возможность рецидива ГЭК трудно. Однако грамотная подготовка обескровленного больного с ЦП в пожилом и старческом возрасте, обремененного сопутствующими заболеваниями, может окупиться благоприятным п/о течением и исходом, что и видно из таблицы №7.

У больных, оперированных по срочным показаниям в течение 1-х суток от начала кровотечения, летальность в послеоперационном периоде составила 11,1%. У больных, оперированных на 2-4 сутки, летальность была 100%. При статистической обработке данных достоверная разница, в зависимости от продолжительности кровотечения до начала оперативного лечения, получено (критерий Хи квадрат - 38.24720, коэффицент Крамера V 0.3634, р < 0.001).

Таким образом, операции, выполненные по срочным показаниям в 1-ые сутки, дали значительно лучшие результаты. Данное обстоятельство можно объяснить истощением компенсаторных возможностей организма у больных ЦП пожилого и старческого возраста в ответ на длительную кровопотерю.

Далее мы провели анализ прогностической оценки результатов при различных методах лечения (табл 8).

Таблица 8

Прогностическая оценка исхода при различных методах лечения у больных ЦП и ПГ пожилого и старческого возраста

Количество баллов 5 6 7 В 9 10 11 12 13 14 15

Консервативная 1 2 2 2 3 3(2) 3(3) 4(3) 7(7) 2(2) Ю)

Эндоскопическая - 2 4 4 11 9(4) 11(4) 5(2) 3(2) К1)

Хирургическая 2 3 3 8 1 2 К1) 2(2) - Н1)

Всего 3 7 9 14 15 14(6) 15(8) 11(7) 10(9) 4(4) КО

Летальность, % 42,9 53,3 63,6 90 100 100

() - умершие

Таким образом, опираясь на результаты прогностической шкалы риска, следует отметить, что при количестве баллов от 5 до 9 выбор лечебной тактики определялся данными эндоскопического исследования. При

количестве баллов от 10 до 12 необходимо использовать только эндоскопический и консервативный методы лечения. Оперативное лечение таким больным не показано. При наличии 13-15 баллов только консервативная тактика. Анализ проведенной работы позволил нам составить алгоритм лечения больных с ЦП и портальной гипертензией пожилого (Рисунок 1) и старческого возраста (Рисунок 2), поступивших с клинической картиной кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.

Рисунок 1. Алгоритм ведения больных ЦП пожилого возраста с острым кровотечением из ВРВ пищевода и желудка

Рисунок 2. Алгоритм ведения больных ЦП старческого возраста с острым кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.

У больных пожилого возраста после оценки функционального состояния печени, степени тяжести кровопотери, наличия сопутствующих заболеваний предложен следующий алгоритм ведения данной категории больных. Больным группы А и В с сопутствующей патологией в стадии компенсации при неэффективности консервативных методов лечения предложен метод оперативного лечения или эндоскопического вмешательства, а при неэффективности эндоскопического гемостаза - оперативное лечение.

Больным группам А, В, С с сопутствующей патологии в стадии декомпенсации гемостаз может быть достигнут консервативными методами, а при его неэффективности возможны эндоскопические вмешательства.

У больных старческого возраста алгоритм ведения следующий: в группе А и В с сопутствующими заболеваниями в стадии компенсации показана консервативная терапия или эндоскопические вмешательства В группе больных А, В и С с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации -только консервативная терапия.

Отдаленные результаты лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка проводимого по срочным показаниям или в отсроченном порядке у больных ЦП и ПГ пожилого и старческого возраста, мы рассматривали вместе, в связи с одинаковой тактикой их ведения в отдаленном периоде.

Рецидивы кровотечения в отдаленном периоде у больных наблюдаемых после консервативной терапии, отмечены у 4 из 11, что составило 36,3%. После ЭЛ, выполненного по срочным показаниям и в отсроченном порядке, го 16 больных у 6 выявлены повторные кровотечения (37,5%). После ЭС из 18 больных рецидив кровотечения отмечен у 10, что составило 55,5%. И, после хирургических вмешательств на ВРВ пищевода и желудка рецидив кровотечения был у 6 больных из 17 наблюдаемых, что составило 35,2%.

Таким образом, рецидивы кровотечений возникали после любого метода гемостаза, однако их частота была различной.

В отдаленном периоде после проведенной консервативной терапии в течении от 1 до 5 лет наблюдались 11 больных го 12. У 7 больных рецидивов кровотечения отмечено не было. При этом при проведении контрольной ЭГДС ВРВ остались без изменения. Рецидивы кровотечений были у 4 больных (36,3%), из которых 1 больной умер. У этих 3-х больных проведено ЭС, в последующем рецидивов кровотечения у этих больных не отмечено

После эндоскопического дотирования наблюдалось 16 больных.У 10 больных рецидивов кровотечения не было. При проведении контрольной

ЭГДС у всех больных отмечена значительная положительная динамика, причем у 2 больных произошла полная эррадшсация ВРВ.

У 6 больных после эндоскопических методов лечения отмечены рецидивы кровотечений в отдаленном периоде. Источником рецидива кровотечения у 2 больных были ВРВ нижней трети пищевода 11-111 степени, в желудке вен не обнаружено. Этим больным были выполнены повторные сеансы эндоскопического лигирования, после которых кровотечений не было. У 4 больных источником кровотечения были ВРВ пищевода 1 степени с выраженной васкулопатией, с целью гемостаза были выполнены сеансы эндоскопического склерозирования. Однако 1 из 4 больных, относящийся к функциональному классу С, умер от прогрессирования печеночной недостаточности.

После ЭС наблюдалось 18 больных. У 10 больных отмечены рецидивы кровотечений. По данным ЭГДС, источником рецидива кровотечения у 6 больных, были ВРВ пшцевода и желудка I-II степени с явлениями васкулопатии. Этим больным с целью гемостаза были выполнены повторные сеансы эндоскопического склерозирования. У 2 больных из б удалось добиться стойкого гемостаза, а 4 больных умерло. Источником кровотечения у 2 больных были ВРВ пищевода II-III степени, этим больным выполнено ЭЛ с благоприятным эффектом - достигнут гемостаз. Еще 2 больных, относящихся к функциональному классу В, были оперированы по срочным показаниям, так как источником рецидива кровотечения были ВРВ желудка Ш степени.

В отдаленном периоде после оперативного лечения наблюдались 17 больных. У 11 больных рецидивов кровотечения не было и по данным ЭГДС имелась положительная эндоскопическая картина. У б больных были рецвдивы кровотечений. Источником кровотечения у 2 больных были ВРВ пищевода II-III степени. Этим больным было выполнено ЭЛ с положительным результатом, кровотечений в дальнейшем не было. У 4 больных источником кровотечения были эрозивные поражения слизистой пищевода и желудка на фоне ВРВ пищевода 1-11 степени, гемостаз был достигнут сеансами ЭС у 3

больных. 1 больной умер от кровотечения, Еще 1 больной умер без кровотечения от нарастающей печеночно- клеточной недостаточности. Следует отметить, что из 62 наблюдаемых больных с гипертонической болезнью, 18 больных принимали р-адреноблокаторы. Рецидивы кровотечения в этой группе были отмечены у 5, что составило 27,7%, а без применения Р-адреноблокаторов у 21 из 44, т.е. в 47% случаев (р < 0,05). Таким образом, применение Р-адреноблокаторов в отдаленном периоде снижает риск возникновения рецидива кровотечения.

ВЫВОДЫ

1. Количество больных с ЦП и портальной гипертензией пожилого и старческого возраста составило 21% от всех больных с ЦП, поступивших с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка Все больные с ЦП и кровотечением из ВРВ пищевода и желудка пожилого и старческого возраста имели сопутствующую патологию, которая во многом способствовала развитию осложнений и летальных исходов при различных методах гемостаза.

2. Предложенная прогностическая шкала риска позволяет оптимизировать лечебную тактику. При сумме баллов от 5 до 9 выбор метода гемостаза определяется данными эндоскопического исследования. При наличии ВРВ 3 степени в пищеводе и желудке показано оперативное вмешательство. При количестве баллов от 10 до 12 следует использовать только эндоскопические и консервативные методы гемостаза При наличии 13-15 баллов показано только консервативное лечение.

3. Непосредственные результаты лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка зависели от функционального состояния печени, степени тяжести кровопотери, сопутствующей патологии. У больных группы А летальность была 0%, в группе В - 10,8%, в группе С - 84,8%. При кровопотере легкой степени летальности не было, при средней - 23,7%, при тяжелой степени -70%. При наличии у больных 1 - 2 сопутствующих заболеваний

летальность составила 4,3%, а при наличии 3 и более - 60%. 4. В отдаленном периоде общая пятилетняя выживаемость после консервативной терапии составила 54,5%; после эндоскопического лидирования - 75%; после эндоскопического склерозирования - 50%; после хирургического лечения - 82%. Выживаемость зависела от функционального состояния печени, прогрессирования сопутствующей патологии. В группе А выживаемость составила 86,5%; в группе В - 70,2%; в группе С - 0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных пожилого возраста приоритет следует отдавать консервативным и эндоскопическим методом гемостаза. При необходимости хирургического вмешательства операцией выбора для этих больных является прошивание ВРВ пищевода и желудка.

2. Оперативное вмешательство по срочным показаниям следует выполнять в первые 24 часа с момента поступления при безуспешности консервативной терапии у больных пожилого возраста групп А и В и наличии сопутствующих заболеваний в стадии компенсации.

3. У больных старческого возраста в случае кровотечений из ВРВ пищевода и желудка показано только консервативное или эндоскопическое лечение.

4. При продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода и желудка применение зонда-обтуратора у больных пожилого и старческого возраста должно быть ограничено 6-12 часами, особенно при наличии ХОБЛ, в течение которых необходимо решить вопрос о выборе гемостаза. В отдаленном периоде при отсутствии противопоказаний у больных ЦП пожилого и старческого возраста при профилактике рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка показано назначение ß-адреноблокаторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты операции М.Д. Пациоры у больных циррозом печени и портальной пшертензией. // Анналы хирургической гепатологии. -2005. -т.Х. -N22. -С.80. (соавт. Киценко Е.А, Заворотная Е.К.)

2. Результаты операции прошивания ВРВ пищевода и желудка у больных с портальной гипертегаией. Н Тезисы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России. -М -Анахарсис. -2006.-С. 203. (соавт. Ерамишанцев А.К, Киценко Е.А., Заворотная Е.К, Любивый Е.Д)

3 Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных с портальной пшертензией // Анналы хирургической гепатологии. -2007. -том ХП. -№2. - С. 16-21. (соавт. Шерцингер А.Г, Жигалова С.Б, Мусин P.A., Демьянов А.И.)

4. Патогенетическое обоснование и результаты операции прошивания ВРВ пищевода и желудка // Анналы РНЦХ им. акад. Б В. Петровского РАМН. -2007 -выпуск 15. - С. 79-92 (соавт. Киценко Е.А, Ерамишанцев А.К, Любивый Е.Д, Заворотная Е.К, Дмигренко Е.В.)

5. Особенности лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови. // Тезисы V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России. Медицинский академический журнал. -Санкт-Петербург, -приложение 10. - №3. - 2007,-С.93. (соавт. Киценко ЕА, Любивый ЕД Дмигренко Е.В.)

Тип ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН зак. № 293 тир -100 экз.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является наиболее опасным осложнением портальной гипертензии, приводящее к высокой летальности (Пациора М.Д., 1984; Манукян Г.В., 2003; Назыров Ф.Г., 2003; Шерцингер А.Г., 2003; Щеголев А.А., 2003; Ерамишанцев А.К., 2006; Mathur S.K. et al., 1990; Sarin S.K. et al, 1992; Sung JJ. et al., 1993; McCormack G et al., 1999; Wong Т., 2006). Многообразие предложенных различных методов лечения данного осложнения (консервативные, эндоскопические, эндоваскулярные, хирургические) свидетельствует о сложности проблемы и неудовлетворенности результатами их применения. До сих пор остаются спорными и противоречивыми вопросы выбора лечебной тактики, целесообразность и последовательность применения различных методов гемостаза (Калита Н.Я., и соавт. 1998; Ф.Г. Назыров 2002). Смертность от первого эпизода кровотечения у больных ЦП превышает 50% (Ерамишанцев А.К. 2000; Оноприев В.И. и соав. 2005; Hosking S.W., Johnson A.G, 1988; Watanabe К. et al., 1988; Pagliaro L. et al., 1992). У пациентов без цирроза смертность при первом эпизоде кровотечения из ВРВ пищевода значительно меньше и составляет 5% - 10% (Боур А.В. и др. 2003; Мовчан К.Н. и др. 2003; Clifford S. et al., 2000; Franchis R.; Primignani M., 2001). У 30% пациентов с ЦП повторное кровотечение возникает в течение 6 недель, и у 70% пациентов - в течение одного года, если им не проводились профилактические лечебные мероприятия (Pagliaro L. et al., 1994; Grace N.D. et al., 1998; Burroughs A.K., Patch D., 1999; Clifford S. et al., 2000; Lebrec D., 2001).

Лечение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных пожилого (60-75 лет) и старческого (старше 75 лет) возраста представляет значительные трудности, связанные, с одной стороны, с тяжестью кровопотери и ее последствиями, с другой - с сопутствующей патологией, что приводит к высокой смертности (Разумовский Н.К., 2000; Будаев Б.Б., 2002; Родин С.Д., 2004; Осадчий В.А., 2005; D'Amico Q de Franchis R., 1995). Тяжесть состояния этих больных ограничивает возможность применения полостных хирургических операций и перемещает акцент, по — возможности, на так называемые «малоинвазивные» методы гемостаза, к которым относятся, прежде всего эндоскопические и эндоваскулярные манипуляции (Мирошников Б.И., 2000; Смолькина А.В., 2000; Ханевич М.Д., 2000; Шамигулов Ф.Б., 2000; Шугаев А.И., 2001; Михайлов А.П., 2005; Johnson М., 2006; Palmer К., 2007; SharmaA. et al., 2007)

Фундаментальных работ, касающихся результатов лечения ГЭК у больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЦП в доступной нам литературе обнаружить не удалось. В имеющихся немногочисленных отдельных сообщениях, основанных на единичных наблюдениях за подобными больными, подчеркиваются лишь сложности их лечения и высокий риск летальных исходов (Боур А.В. 1998; Шерцингер А.Г. 1998) без детального разбора результатов того или другого метода гемостаза и влияния сопутствующих заболеваний на исходы лечения.

Занимаясь в течение многих лет оказанием помощи этой категории больных, мы можем констатировать увеличение их поступления в хирургический стационар, а следовательно, большую практическую значимость обсуждения данного вопроса в рамках настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизация лечебной тактики при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить исходное состояние больных циррозом печени пожилого и старческого возраста с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка с учетом функции печени и сопутствующих заболеваний.

2. Провести анализ непосредственных результатов лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени больных пожилого и старческого возраста.

3. Опредилить показания к различным методам гемостаза у больных пожилого и старческого возраста с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

4. Изучить отдаленные результаты различных методов лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Впервые в нашей стране на большом клиническом материале проведен анализ результатов лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией пожилого и старческого возраста.

Определены показания и противопоказания к различным методам лечения: консервативным, эндоскопическим и хирургическим.

Уточнена роль сопутствующей патологии на возникновение послеоперационных осложнений и летальности после различных методов лечения.

Предложена схема оценки риска исходного состояния больных циррозом печени пожилого и старческого возраста для прогноза результатов различных методов гемостаза.

Практическая значимость

На большом клиническом материале обоснован выбор оптимального метода лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в зависимости от тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, резервных возможностей пациента.

Доказано, что ранний эндоскопический контроль позволяет выявить и начать профилактическое эндоскопическое и медикаментозное лечение поражения слизистой пищевода и желудка после эндоскопических вмешательств.

Доказано, что выполнение операции в первые сутки после поступления в стационар, при наличии показаний, снижает риск развития послеоперационных осложнений и летальность.

Установлено, что профилактика гнойно-септических осложнений и печеночной недостаточности после срочных операций по поводу кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка снижает риск развития рецидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Доказана необходимость длительного дренирования брюшной полости в послеоперационном периоде во избежание развития асцит-перитонита.

Показано, что применение (3-адреноблокаторов снижает риск развития кровотечения в отдаленном периоде.

Реализация результатов работы

Основные положения и рекомендации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (заведующий отделения проф. Шерцингер А.Г.) ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН (директор- академик РАМН Константинов Б.А.) на базе ГКБ № 20 г. Москвы (главный врач JI.JI. Тутанцев).

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на VII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ. Ташкент. Узбекистан. 28-30 сентября 2005 г; на VI съезде научном обществе гастроэнтерологов России. Москва. 2 февраля 2006 г; на научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России. Петрозаводск. 7 сентября 2007 г.

Основные положения работы диссертации доложены на совместной научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН на базе 20 ГКБ, кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Москва, 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ (3 статьи и 2 тезисов).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками, содержит 42 таблицы. В список литературы включены 217 источника, из них 94 отечественных и 123 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Количество больных с ЦП и портальной гипертензией пожилого и старческого возраста составило 21% от всех больных с ЦП, поступивших с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка. Все больные с ЦП и кровотечением из ВРВ пищевода и желудка пожилого и старческого возраста имели сопутствующую патологию, которая во многом способствовала развитию осложнений и летальных исходов при различных методах гемостаза.

2. Предложенная прогностическая шкала риска позволяет оптимизировать лечебную тактику. При сумме баллов от 5 до 9 выбор метода гемостаза определяется данными эндоскопического исследования. При наличии ВРВ 3 степени в пищеводе и желудке показано оперативное вмешательство. При количестве баллов от 10 до 12 следует использовать только эндоскопические и консервативные методы гемостаза. При наличии 13 - 15 баллов показано только консервативное лечение.

3. Непосредственные результаты лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка зависели от функционального состояния печени, степени тяжести кровопотери, сопутствующей патологии. У больных группы А летальность была 8,3%, в группе В - 10,8%, в группе С — 84,8%. При кровопотере легкой степени летальности не было, при средней - 23,7%, при тяжелой степени

- 70%. При наличии у больных 1—2 сопутствующих заболеваний летальность составила 4,3%, а при наличии 3 и более — 60%.

4. В отдаленном периоде общая пятилетняя выживаемость после консервативной терапии составила 54,5%; после эндоскопического лигирования

- 75%; после эндоскопического склерозирования - 50%; после хирургического лечения - 82%. Выживаемость зависела от функционального состояния печени, прогрессирования сопутствующей патологии. В группе А выживаемость составила 86,5%; в группе В - 70,2%; в группе С - 0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных пожилого возраста приоритет следует отдавать консервативным и эндоскопическим методом гемостаза. При необходимости хирургического вмешательства операцией выбора для этих больных является прошивание ВРВ пищевода и желудка.

2. Оперативное вмешательство по срочным показаниям следует выполнять в первые 24 часа с момента поступления при безуспешности консервативной терапии у больных пожилого возраста групп А и В и наличии сопутствующих заболеваний в стадии компенсации.

3. У больных старческого возраста в случае кровотечений из ВРВ пищевода и желудка показано только консервативное или эндоскопическое лечение.

4. При продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода и желудка применение зонда-обтуратора у больных пожилого и старческого возраста должно быть ограничено 6-12 часами, особенно при наличии ХОБЛ, в течение которых необходимо решить вопрос о выборе гемостаза. В отдаленном периоде при отсутствии противопоказаний у больных ЦП пожилого и старческого возраста при профилактике рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка показано назначение Р-адреноблокаторов.