Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Лечебная физкультура при постуральных нарушениях у детей с укорочением нижней конечности

На правах рукописи

003454222

Кармазин Валерий Вячеславович

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ПОСТУРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ У ДЕТЕЙ С УКОРОЧЕНИЕМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 йен га»8

Москва-2008

003454222

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор O.A. Лайшева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.Б. Героева

Медицинский центр Банка России

Доктор медицинских наук, профессор Е.П. Кузнечихин

Российский госудраственный медицинский университет

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_» _2008 года в

14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Иванова Г.Е.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. До настоящего времени одной из важных современных проблем восстановительного лечения остается компенсация укорочения нижней конечности (УНК). С потерей опорной функции нижних конечностей происходит не только компенсаторное перераспределение статической нагрузки при стоянии в пользу здоровой конечности, но и соответствующая функционально выгодная переориентация вышележащих отделов туловища. В результате в процесс компенсации вовлекаются таз, позвоночник, плечевой пояс и верхние конечности. Вместе с тем, выраженность и характер наблюдаемых изменений в осанке пациентов инструментально не контролируются, а потому столь важные признаки патологической симптоматики прн нарушениях привычной позы ускользают из поля внимания врачей и исследователей, изучающих механизмы и закономерности функциональной и клинической реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Определение укорочения нижней конечности затруднено по ряду причин. Для точного определения длины ног необходимо применение таких способов обследования, как орторентгенография (Hernefalk L., Granstrom Р., Messner К., 1997; Lampe H.I., Swierstra В.A., Diepstraten A.F., 1996), сонография (Kusswetter W., Hartwig C.H., Willms R., 1995; Krettek C, Koch T., Henzler D., Blauth M., Hoffmann R., 1996), компьютерная томография (Tokarowski A., Piechota L., Wojciechowski P. Et al., 1995), что трудно применимо при массовых осмотрах. Другие методики - определение асимметрии в положении костных ориентиров таза, измерение длины ноги сантиметровой лентой не обладают достаточной точностью (Rhodes D.W., Mansfield E.R., Bishop P.A., Smith J.F., 1995; Dott G.A., Hart C.L., McKay С, 1994). В связи с этим самыми распространенными методиками оценки постуральных нарушений, связанных с сочетанной патологией нижних конечностей и позвоночника являются: оптическая компьютерная

п

J

топография, компьютерная стабилометрия, а также различные биомеханические аппаратные установки.

Несмотря на имеющиеся в настоящее время современные технологии в реабилитации, по нашим данным, отсутствует методология коррекции одностороннего укорочения нижних конечностей, и до сих пор врачи-ортопеды используют методику компенсации укорочения нижней конечности, основанную на подкладывании компенсатора под укороченную нижнюю конечность и визуальном контроле положения биспинальной линии таза. Одним из спорных моментов является вид компенсации, то есть каблук (Р. Мень, 2004), вкладка в обувь (К. Левит, И. Захсе, В. Янда, 1990) или компенсация под всю подошву. До сих пор в современной литературе встречается такой термин как «косок», имея в виду подпяточник, а также подбор высоты компенсации по симметрии остей таза (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е., 1981; Ишал В.А., 1988; Голдырев А.Ю., 2000). Высоту компенсации подбирают, ориентируясь на ости таза, разность веса на весах.

На наш взгляд, изучение проблемы одностороннего укорочения нижних конечностей имеет до настоящего времени очень узкую ортопедическую направленность.

Отсутствие принципов и дифференцированных методик компенсации укорочения нижней конечности, механистический подход к данной проблеме снижают качество и уровень консервативного лечения, приводят к увеличению количества больных детей, нуждающихся в оперативном лечении (Реутов А.Н., 2003).

Многолетний опыт РНЦ «ВТО» im. акад. Г.А. Илизарова по успешному удлинению нижних и верхних конечностей (всего вылечено более 5000 больных, которым произведено удлинение от 3 до 50 см) показал, что ликвидация анатомического дефекта далеко не всегда приводит к полному устранению функциональной аномалии. Часто не прекращается

хромота (особенно это заметно при быстрой ходьбе или беге), нередко сохраняется симптом Дюшена, как правило, снижены динамометрические показатели мышц удлиняемой конечности.

При данных обстоятельствах нарушение сложившегося сенсорного баланса в процессе дистракционного остеосинтеза по Г.А. Илизарову приводит к временной дезинтеграции прежних (сложившихся в онтогенезе), в том числе и патологических моторных программ, то есть ослаблению, а затем и перестройке жесткой системы центральных связей под влиянием изменившейся структуры сенсорного притока. Дисбаланс в структуре со-матосенсорной афферентации нарушает слаженную работу механизма сенсорных коррекций двигательных актов, что приводит к размыванию сенсорных образов всей совокупности моторных программ, связанных с удлиняемой конечностью. По мнению авторов, это создает уникальную возможность для целенаправленного управления процессами перестройки моторных программ.

С другой стороны отмечено, что в период после снятия аппарата Или-зарова прежние моторные программы восстанавливаются быстрее, чем формируются новые. При этом имеющиеся элементы функциональной недостаточности заинтересованных мышечных групп, подвергшихся удлинению, усугубляются после окончания лечения несоответствием прежних двигательных навыков новым анатомо-биомеханическим условиям функционирования конечности. Это затрудняет коррекцию существующих и выработку новых моторных программ и может стать причиной формирования новой ортопедической патологии, даже спустя некоторое время после успешного окончания лечения. В этих условиях использование комплекса функциональных методов реабилитации, в том числе и использование биологической обратной связи, становится особенно перспективным для целенаправленного формирования обновленной системы сенсорных коррекций, адаптированной к анатомо-биомеханическим усло-

вням удлиненной конечности.

Подобный подход экстраполируется и на ситуацию консервативного лечения укорочения нижней конечности у детей.

Цель исследования: Разработка метода восстановительного лечения детей с постуральными нарушениями, возникшими вследствие одностороннего укорочения нижней конечности, с использованием метода биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной симуляцией.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее информативные параметры стабилометри-ческих показателей, соответствующие различным типам нарушений опоры у детей с односторонним укорочением нижних конечностей.

2. Разработать методику ЛФК, основанную на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе, у детей с односторонним укорочением нижней конечности у детей.

3. Разработать дифференцированный подход к применению предлагаемой методики коррекции нарушений функциональной системы движений.

4. Изучить эффективность применения предлагаемой методики у детей с укорочением нижней конечности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамическое стабилометрическое исследование является важным компонентом системы мониторинга в восстановительном лечении больных с УНК как в процессе диагностики нарушений функциональной системы движений, так и в процессе применения методологии БОС, проводимой на стабилометрической платформе.

2. Преимуществом применения методики ЛФК, основанной на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептив-

ной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе у детей с УНК, является ее эффективное воздействие на формирование физиологических постуральных стереотипов движений.

Научная новизна исследования

На основании стабилометрических параметров впервые выявлены 2 типа постуральных нарушений и 3 вида адаптационного ответа на компенсацию одностороннего укорочения нижней конечности, определяющих дифференцированный подход к лечению с использованием показателей стабилометрии.

Разработаны стабилометрические критерии оценки эффективности методики коррекции нарушения опорной функции.

Доказано патогенетическое действие методологии биологической обратной связи, проводимой на стабилометрической платформе, у детей, страдающих ортопедической патологией нижних конечностей.

Практическая значимость

Разработана и обоснована новая методика диагностического обследования детей с УНК.

Разработана высокоэффективная система дифференцированной компенсации укорочения нижней конечности с применением биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией у детей с УНК. В систему включены методика диагностики и методика ЛФК на стабилометрической платформе.

Разработанный специальный диагностический комплекс позволяет:

- уточнить характер постуральных нарушений;

- построить индивидуальную программу лечения, соответствующую конкретному типу постуральных нарушений при УНК, основанную на данных первичного диагностического обследования на стабилометрической платформе;

- определить прогноз восстановительного лечения;

Разработанная методика ЛФК позволяет:

- сократить сроки пребывания пациентов на стационарной койке;

- повысить эффективность лечения.

Разработанная методика обладает длительным и стабильным положительным действием, способствует повышению качества жизни пациента.

Предлагаемая методика восстановительного лечения легко воспроизводима и может использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими методами ЛФК.

Внедрение. Предложенная методика лечебной физкультуры используется в лечебном процессе в отделениях восстановительного лечения Российской Детской Клинической Больницы и Детской больницы № 38.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены и обсуждены на 1-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения - профилактика, лечение», Москва, 2004; 2-м международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», Москва, 2005; 3-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 2006.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 12 таблиц, 12 рисунков. Библиографический указатель включает 73 отечественных и 57 иностранный источник.

Основное содержание работы

Объект исследования. Под нашим наблюдением находились 41 ребенок обоего пола в возрастном интервале от 5 до 16 лет с ортопедическими заболеваниями т/б сустава и проксимального отдела бедренной кости, сопровождающимися односторонним укорочением нижней конеч-

ности, которые проходили восстановительное лечение в отделениях травматологии и ортопедии и в отделении вос-становительного лечения психоневрологических больных и больных с нару-шениями функции опорно-двигательного аппарата Российской Детской Клинической Больницы (см. табл. 1).

Отбор пациентов проводился в процессе плановой госпитализации. Показаниями для включения пациентов в группу исследования являлись:

1. Состояние после реконструктивных операций области т/б суставов по поводу врожденного или приобретенного (патологического) подвывиха и вывиха бедра на этапе позднего восстановительного периода.

2. Различные наследственные дисплазии скелета с вовлечением в патологический процесс т/б сустава, сопровождающиеся односторонним укорочением нижних конечностей: спондилоэпифизарная дисплазия, эпи-физарная дисплазия, гемигипоплазии.

3. Остеохондропатия головки бедренной кости, посткритический период болезни Легга-Кальве-Пертеса-Вальденстрема.

Таблица 1

Распределение пациентов на группы исследования в зависимости от

пола, вида поражения, стороны поражения

Группы Пол Вид поражения Сторона поражения

М Ж Врожденное укорочение Состояние после оперативного лечения Исход болезни Легта-Кальве-Пертеса Правая Левая

Сравнения 9 (42.86%) 12 (57,14%) 9 (42,86%) 8 (38,09%) 4 (19,05%) 9 (42,86%) 12 (57.14%)

Основная 9 (45,00%) 11 (55,00%) 11 (55,00%) 6 (30,00%) 3 (15,00%) 9 (45,00%) 11 (55,00%)

Всего 18 (43,90%) 23 (56,10%) 20 (48,78%) 14 (34,15%) 7 (17,07) 18 (43,90%) 23 (56.90%)

Анализ данных таблицы 1 показал, что в основной группе и в группе сравнения отмечалось равномерное распределение больных по полу, виду поражения и стороне поражения. Это позволило считать группы сопоставимыми и сделало сравнительный анализ корректным.

Методы исследования. Применялась унифицированная диагностическая программа, включающая в себя: анамнез жизни, анамнез заболевания, исследование ортопедического статуса при поступлении и в динамике восстановительного лечения, рентгенологическая диагностика, комплексное диагностическое стабилометрическое исследование. Особое внимание уделялось таким параметрам как: степень УНК, мышечная сила (в баллах, шкала М. Вейсс, 1997, L. McPeak, 1996), линейные измерения длины нижних конечностей (по А. Н. Беловой, 2002), объем движений в тахобедренных (т/б) суставах (по R.Braddom, 1996), стабилометрические параметры (среднее положение Общего Центра Масс (ОЦМ) во фронтальной и в сагиттальной плоскостях, средне-квадратическое отклонение ОЦМ во фронтальной и в сагиттальной плоскостях, скорость ОЦМ, площадь статокинезиограммы).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA).

Организация исследования. Все пациенты были разделены на 2 группы - группу сравнения и основную.

В первой группе сравнения (21 человек) пациенты получали восстановительную терапию, включавшую в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж. При поступлении и при выписке пациентам данной группы проводилось определение ортопедического статуса, в том числе, положения общего центра масс (ОЦМ). Во второй (основной) группе (20 человек) пациенты получали разработанную нами методику, состоящую из трех последовательных этапов и восстановительную терапию по методикам, аналогичным первой группе.

Проводимое исследование для основной группы было разделено на три этапа:

Первый этап - определение ортопедического статуса (в том числе положения ОЦМ) у ребенка с УНК. Второй этап - диагностика положения ОЦМ при использовании специально изготовленных стелек-компенсаторов для вы-

явления степени адаптации опорно-двигательной и центральной нервной систем ребенка к различной по высоте коррекции укорочения нижней конечности. Третий этап - коррекция положения ОЦМ и выведение его в физиологическое положение с использованием стельки-компенсатора или без неё (в зависимости от данных стабнлометрической диагностики). Результаты исследований и их обсуждение.

На основании данных стабилометрического исследования у всех пациентов были верифицированы 2 типа постуральных нарушений в зависимости от направления смещения ОЦМ во фронтальной плоскости: перегрузочный тип и неопорный тип (см. табл. 2).

После сопоставления данных стабилометрического и клинического исследования пациентов нами выявлен тот факт, что клиническая картина пациентов перегрузочного типа и неопорного типа отлична. Этот факт легко объясним с точки зрения прямой зависимости смещения ОЦМ от степени опороспособно-сти пораженной нижней конечности.

Таблица 2

Сравнительная характеристика типов постуральных нарушений у детей с

УНК

Перегрузочный тип Неопорный тип

Преобладание смещения ОЦМ в сторону пораженной нижней конечности Преобладание смещения ОЦМ в сторону здоровой нижней конечности

Клиническая характеристика типов постуральных нарушений.

а) Подошвенная поверхность стопы пораженной конечности плотно прилежит к поверхности опоры. а) Подошвенная поверхность стопы пораженной конечности прилежит к опорной поверхности только в области переднего свода - определяется эквинусная установка стопы.

б) Вальгусная установка стопы контрлатеральной конечности и варусная установка стопы ипсшта-теральной конечности. б) Варусная установка стопы здоровой нижней конечности. Вальгусная установка стопы пораженной конечности.

в) Сгибательная установка в коленном суставе здоровой нижней конечности, возможна рекурвация в коленном суставе пораженной конечности. в) Сгибательная установка в коленном суставе пораженной нижней конечности, возможна рекурвация в коленном суставе пораженной конечности.

г) Выраженный перекос таза направленный в сторону пораженной конечности. г) Умеренно выраженный перекос таза направленный в сторону пораженной конечности.

д) Сколиотическая дуга в поясничном отделе направленная выпуклостью в сторону пораженной конечности. д) Сколиотическая дуга в поясничном или в грудо-поясничном отделе направленная выпуклостью в сторону здоровой нижней конечности.

Проведенное нами исследование с использованием различных по форме стелек-компенсаторов выявило отрицательную динамику стабило-метрических показателей при использовании скошенных стелек-компенсаторов под задний свод стопы, а также скошенных стелек - компенсаторов под всю подошвенную сторону стопы. Клинически при использовании указанных стелек мы отмечали появление патологических компенсаторных механизмов, препятствующих коррекции постуральных нарушений, а в отдельных случаях усугублявших их, а именно, прежде всего, усугубление сколиотического типа нарушения осанки, проявляющееся сразу после компенсации и имеющее тенденцию к прогрессирова-нию. Также появлялись различные патологические смещения оси нижних конечностей во фронтальной или в сагиттальной плоскостях. Например, у ребенка с односторонним укорочением нижней конечности компенсаторно появляется эквинусная установка стопы. При попытке компенсации укорочения угловой стелькой, увеличивается эквинусная установка, появляется сгибательная установка в коленном суставе и, возможно, смещение стопы во фронтальной плоскости с тенденцией к варусной или валь-гусной установкам.

Таким образом, любая угловая стелька-компенсатор при попытке

компенсации укорочения, вызванного ортопедическим заболеванием, не только не корригировала постуральные нарушения, но и провоцировала усугубление уже имеющихся или возникновение новых патологических компенсаторных механизмов.

На основании полученных результатов в дальнейшем исследовании для коррекции одностороннего укорочения нижней конечности у детей с ортопедическими заболеваниями мы использовали только равномерные по всей высоте стельки-компенсаторы под всю стопу.

На основании проведенного исследования мы выявили 3 вида адаптационного ответа на попытку коррекции у детей с УНК постуральных нарушений с помощью стелек-компенсаторов: щадящий, стереотипный и адекватный:

1. Щадящий вид адаптационного ответа - при выполнении пробы с компенсатором любой высоты происходит увеличение смещения ОЦМ в сторону здоровой ноги у пациентов с исходно неопорным типом постуральных нарушений.

2. Стереотипный вид адаптационного ответа - наблюдался только у пациентов с перегрузочным типом постуральных нарушений и характеризовался отсутствием динамики смещения ОЦМ при подкладывании компенсатора любой формы и высоты.

3. Адекватный вид адаптационного ответа - наблюдался у пациентов как с перегрузочным, так и с неопорным типами постуральных нарушений. Данный вид адаптационного ответа характеризовался полной или частичной коррекцией. При стабилометрическом исследовании со стелькой-компенсатором определенной формы и высоты отмечалось центральное положение ОЦМ.

При перегрузочном типе постуральных нарушений нами наблюдались адекватный и стереотипный виды адаптационного ответа.

При адекватном виде реакции в ответ на подкладывание под укороченную нижнюю конечность стельки-компенсатора, высота которой соответствовала величине относительного укорочения, отмечалась одномоментная коррекция по-

стуральных нарушений выражающаяся в значительном улучшении стаби-лометрических и клинических параметров.

При стереотипном виде реакции - вне зависимости от высоты компенсатора клинические и стабилометрические параметры, характерные для перегрузочного типа постуральных нарушений, не изменялись, сохранялось стойкое смещение ОЦМ в сторону укороченной нижней конечности.

При неопорном типе постуральных нарушений нами наблюдались адекватный и щадящий виды адаптационного ответа.

При адекватном виде реакции, в ответ на подкладывание под укороченную нижнюю конечность стельки-компенсатора, высота которой приближалась к величине относительного укорочения, отмечалась явная тенденция к уменьшению постуральных нарушений пациента выражающаяся в улучшении стабилометрических и клинических параметров

При щадящем виде реакции - в ответ на подкладывание под укороченную нижнюю конечность стельки-компенсатора, вне зависимости от высоты компенсатора клинические и стабилометрические параметры характерные для неопорного типа постуральных нарушений не изменялись, сохранялось стойкое смещение ОЦМ в сторону здоровой нижней конечности.

Нами был определен стабилометрический критерий компенсации одностороннего укорочения нижней конечности - центрирование ОЦМ во фронтальной плоскости.

Определив форму и высоту стельки-компенсатора, мы приступали к третьему этапу разработанной нами методики - тренировке пациента на стабилометрической платформе методом БОС.

При адекватном и стереотипном адаптационных ответах на компенсацию укорочения у пациентов с перегрузочным типом постуральных нарушений высота стельки на протяжении всей госпитализации оставалась неизменной.

При адекватном ответе на компенсацию укорочения у пациентов с

1/1

неопорным типом постуральных нарушений высота стельки на протяжении всей госпитализации увеличивалась до момента трансформации неопорного типа в перегрузочный.

При щадящем ответе на компенсацию укорочения у пациентов с неопорным типом постуральных нарушений мы не использовали стельки-компенсаторы во время тренировок до появления адекватного вида адаптационного ответа на компенсацию укорочения, затем высота стельки на протяжении всей госпитализации увеличивалась до момента трансформации неопорного типа в перегрузочный.

Таким образом, полученные результаты исследований стали для нас необходимым ориентиром при разработке тренировочных программ нашего комплекса.

Нами был определен стабилометрический критерий компенсации укорочения нижней конечности - центрирование Общего Центра Масс (ОЦМ) пациента во фронтальной плоскости (наиболее информативными были следующие параметры: среднее положение ОЦМ и среднеквадрати-ческое отклонение ОЦМ во фронтальной плоскости), по которому мы определяли высоту стельки-компенсатора).

Определив форму, высоту стельки-компенсатора, мы приступали к третьему этапу разработанной нами методики - тренировке пациента на стаби-лометрической платформе методом БОС.

Далее, согласно плану нашего исследования, вся совокупность пациентов была разделена на 2 группы: группа сравнения (группа №1) и основная группа (соответственно группа №2).

Пациентам первой группы, клиническое и стабилометрическое обследования проводились в начале госпитализации и при выписке. При повторной госпитализации через 6 месяцев указанные обследования проводились однократно при поступлении пациента и расценивались как наблюдение в катамнезе. В результате проведенных исследований была вы-лена следующая закономерность: в конце курса восстановительного лече

ния мы отмечали незначительную положительную динамику по данным клинического обследования, при повторной госпитализации, как правило, отмечался возврат к исходным клиническим параметрам. Изменение стабилометрических параметров во время первой госпитализации было несущественным, а при поступлении на повторную госпитализацию отмечалась отрицательная динамика всех стабилометрических параметров.

Во второй группе (дети, получавшие процедуры всех трех этапов разработанной нами методики) стабилометрическое исследование проводилось ежедневно на протяжении всей госпитализации. Следует обратить внимание, что пациентам второй группы после первой госпитализации производилось изготовление рекомендованных нами компенсаторов в виде набоек на подошву обуви. Ношение изготовленной обуви с рекомендованным нами компенсатором было обязательным весь межгоспитализацион-ный период.

В конце первой госпитализации отмечалась существенная положительная динамика клинических признаков постурального стереотипа пациентов в виде: уменьшения разницы относительной длины нижних конечностей, улучшения осанки, стабилометрических показателей. Объём движений во второй группе увеличился сразу по трем параметрам: объем отведения, наружной и внутренней ротации и оставался неизменным при повторной госпитализации.

При сравнении полученных результатов у пациентов первой и второй групп после первой госпитализации было выявлено более качественное улучшение клинических и стабилометрических параметров у пациентов группы №2.

Таблица 3

Результаты клиннко-лабораторных и инструментальных данных в

группе №1

I госпитализация (при поступлении) I госпитализация (при выписке) II госпитализация (при поступлении)

Разница длины конечностей (см) 1,3 1,3 1,3

Тип постуральных нарушений (количество человек) П1- 12 Н2 - 9 П- 12 Н - 9 П-12 Н - 9

Отсутствие или наличие признаков сколиотиче-ской осанки (количество человек) Норма-5 Сколиотическая осанка-16 Норма-5 Сколиотическая осанка-16 Норма-2 Сколиотическая осанка-19

Мышечная сила (в баллах) 3,4 3,8 3,4

Объём сгибания в тазобедренном суставе (в градусах) 104,7 111,0 104,6

Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости (X (мм)) -4,30 ± 5,76 -0,4 ±6,13 -5, 39 ±6,13

Среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости (У (мм)) 59,00 ±5,09 75,13 ±5,19 66,13 ±5,19

Среднеквадратическое отклонение ОЦД во фронтальной плоскости (х (мм)) 29,85 ± 13,54 28,69 ± 7,99 31,69 ±7,99

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости (у (мм)) 33,02 ±5,03 25,82 ± 5,82 33,82 ± 5,82

Скорость ОЦД (V (мм/с)) 17,37 ± 1,26 15,62 ±0,92 23,62 ± 0,92

Площадь статокинезио-граммы 95% (э95 (шш2)) 2,37 ± 44,23 139,73 ±47,99 118,73 ±47,99

1 - Перегрузочный тип постуральных нарушений 1 - Неопорный тип постуральных нарушений

Таблица 4

Результаты клинико-лабораторных и инструментальных данных в

группе №2

I госпитализация (при поступлении) I госпитализация (при выписке) II госпитализация (при поступлении)

Разница длины конечностей (см) 1,4 1,4 Ы

Тип постуральных нарушений (количество человек) П1-12 Н2 - 9 П-15 Н - 5 П - 20 Н - 20

Отсутствие или наличие признаков сколиотиче-ской осанки (количество человек) Норма-5 Сколиотическая осанка-15 Норма-5 Сколиотическая осанка-15 Норма-8 Сколиотическая осанка-12

Мышечная сила (в баллах) з,з 3,5 4,0

Объём сгибания в тазобедренном суставе (в градусах) 108,2 114,7 117,5

Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости (X (мм)) -4,10 ±5,76 0,29 ±6,13 4, 29 ±6,13

Среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости (У (мм)) 55,00 ± 5,09 69,13 ±5,19 76,13 ±5,19

Среднеквадратическое отклонение ОЦ Д во фронтальной плоскости (х (мм)) 39,85 ± 13,54 19,69 ±7,99 17,69 ±7,99

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости (у (мм)) 37,02 ± 5,03 23,82 ± 5,82 18,82 ±5,82

Скорость ОЦД (V (мм/с)) 27,37 ± 1,26 18,62 ±0,92 13,62 ±0,92

Площадь статокинезио-граммы 95% (в95 (шт2)) 256,37 ± 44,23 145,73 ±47,99 118,73 ±47,99

1 - Перегрузочный тип постуральных нарушений 1 - Неопорный тип постуральных нарушений

При поступлении на повторную госпитализацию при условии постоянного ношения обуви с компенсатором укорочения, подобранного нами по данным клинического и стабилометрического исследования, отмечалась дальнейшая положительная динамика в виде: уменьшения величины относительного укорочения пораженной нижней конечности, улучшение походки - выравнивались длина шага и время переноса и опоры с обеих сторон. По данным стабилометрического обследования у большинства пациентов определялся перегрузочный тип постуральных нарушений и адекватный адаптационный ответ на компенсацию укорочения с меньшей высотой компенсации. Это свидетельствует об улучшении функции опоры пораженной конечности.

При сравнении полученных результатов у пациентов первой и второй групп при повторной госпитализации было выявлено дальнейшее улучшение клинических и стабилометрических параметров у пациентов группы №2 в отличие от результатов группы №1. Также во второй группе отмечалось увеличение относительной длины пораженной нижней конечности, у пациентов 1 группы данный показатель оставался неизменным. Значительно лучшие стабилометрические показатели были получены в группе № 2 по сравнению с результатами первой группы. Таким образом, мы могли сделать вывод о более высокой эффективности восстановительного лечения у детей в группе № 2 по сравнению с группой №1 на повторной госпитализации.

У пациентов второй (основной) группы мы совместили разработанную методику с общепринятым курсом восстановительного лечения. Пациентам этой группы производилось изготовление рекомендованных нами компенсаторов в виде набоек на подошву обуви после 2 недель занятий на стабилометрической платформе по методу БОС с использованием подобранной стельки-компенсатора. В конце курса восстановительного

лечения высота компенсатора уточнялась и корректировалась до выписки пациента из стационара. Третий этап разработанной нами методики на 3-4 неделе осуществлялся непосредственно в обуви с набойкой.

При выписке после повторной госпитализации всем пациентам второй группы были даны рекомендации по ношению обуви с меньшей по высоте компенсацией укорочения в виде набойки определенной высоты на подошву обуви, а у 3 больных удалось отказаться от компенсации укорочении вследствие значительного улучшения клинических и стабилометриче-ских параметров постурального стереотипа.

Улучшение таких клинических параметров как состояние осанки, объём движения в тазобедренном суставе и всех стабилометрических показателей происходило уже в середине курса восстановительного лечения.

В конце первой госпитализации отмечалась более существенная положительная динамика клинических признаков постурального стереотипа пациентов по сравнению с результатами второй группы в виде: улучшения осанки, увеличения силы мышц пораженной, а также уменьшение величины относительного укорочения пораженной нижней конечности.

Благодаря ношению подобранного компенсатора укорочения нижней конечности во время первой госпитализации в большинстве случаев происходила трансформация неопорного типа постуральных нарушений в перегрузочный тип, а также изменения щадящего и стереотипного видов адаптационного ответа на адекватный, что значительно облегчало подбор стельки при выписке, а также адаптацию пациента к ношению обуви с рекомендованной набойкой.

При повторной госпитализации отмечалась более выраженная динамика всех клинических и стабилометрических показателей по сравнению с пациентами второй группы, что позволило уменьшить высоту набойки. У 6 пациентов удалось отказаться от компенсации укорочения вследствие значительного улучшения клинических и стабилометрических параметров

постурального стереотипа.

Таким образом, полученные нами данные ярко демонстрируют, что из двух предложенных пациентам вариантов восстановительного лечения укорочения нижней конечности наиболее эффективным является курс восстановительного лечения включающий в себя разработанную нами методику, применявшуюся совместно с общепринятыми курсами ЛФК, массажа и физиотерапии.

Также следует особо отметить, что значительную роль в восстановительном лечении УНК играет правильный подбор стелек компенсаторов с учетом механизма восстановления опорной функции, наиболее приближенного к физиологическому.

ВЫВОДЫ

1) Методика лечебной физкультуры, основанная на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимая на стабилометрической платформе с использованием стелек-компенсаторов, по сравнению с другими методиками лечебной физкультуры, имеет более длительный и более стойкий лечебный эффект в виде уменьшения относительной разницы длины нижних конечностей, увеличения объема движений в суставах пораженной нижней конечности, улучшения показателей мышечной силы и стабилометрических параметров.

2) У детей с укорочением нижней конечности определяются 2 объективно дифференцируемых типа постуральных нарушений перегрузочный и неопорный, которые характеризуются определенным клиническим и стабштометрическнм симптомокомплексом. Определение типа постуральных нарушений у детей с укорочением нижней конечности на первом этапе обследования позволяет проводить дифференцированное восстановительное лечение.

3) В зависимости от состояния функциональной системы движений

возможны 3 вида адаптационного ответа на коррекцию одностороннего укорочения: адаптационный, щадящий и стереотипный.

4) Ведущим стабилометрическим критерием укорочения нижней конечности является первичное смещение общего центра масс.

5) Разработанная методика лечебной физкультуры при постураль-ных нарушениях у детей с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей потенцирует лечебный эффект других методов лечебной физкультуры, что выражается в получении более высоких результатов комплексного лечения по сравнению с результатами изолированного применения данных методик и стабиломет-рической коррекции.

6) В восстановительном лечении детей с укорочением нижней конечности следует применять стельки компенсаторы под всю стопу.

Практические рекомендации.

1) Оценку типа постуральных нарушений у детей с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей необходимо дополнять обязательным стабилометрическим исследованием для верифицированного подбора того или иного метода реабилитации, а также для мониторинга восстановительного лечения. Первичное стабилометрическое исследование должно проводиться после клинического осмотра, включающего измерение антропометрических показателей (рост, длина и ширина стопы, расстояние «лодыжка-носок», «клиническая база»). Клинические признаки постуральных нарушений должны обязательно фиксироваться врачом и сопоставляться в дальнейшем со стабилометрическими данными. Стабилометрическое исследование у детей с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей необходимо проводить в американской стойке, наиболее чувствительной к фронтальным смещениям ОЦМ.

2) Не только для коррекции разницы длины нижних конечностей, но и полноценной компенсации постуральных нарушений, необходимы специальные пробы для адекватного подбора ортопедической компенсации с

использованием стабилометрического комплекса, для этого необходимо наличие различных по высоте стелек-компенсаторов. При подборе высоты компенсации укорочения нижней конечности необходимо ориентироваться на данные стабилометрического исследования и фиксировать характерные для конкретного пациента в момент исследования тип постуральных нарушений и вид адаптационного ответа на компенсацию укорочения нижней конечности. Для коррекции укорочения нижних конечностей необходимо использование равномерного ортопедического компенсатора под всю подошвенную поверхность стопы пациента. 3) Предлагаемая методика лечебной физкультуры, основанная на проприоцептивной и зрительной обратной связи у детей с односторонним укорочением нижней конечности, может использоваться как изолировано, так и в сочетании с другими методами ЛФК и может быть рекомендована для использования в условиях детских стационаров, реабилитационных центров, санаториев и курортов, поликлиниках, детских образовательных учреждениях, которые оснащены специализированными компьютерными стабилометрическими комплексами. При наличии у пациента с односторонним укорочением нижних конечностей выраженных постуральных нарушений (сколиоз позвоночника, контрактура тазобедренного сустава) необходим полноценный курс восстановительного лечения, включающего методику ЛФК с использованием БОС с поэтапной коррекцией подобранного укорочения при первичном диагностическом исследовании, а также физиотерапию, массаж и ЛФК, направленные на улучшение трофики и силы мышц туловища и конечностей. Оптимальная продолжительность лечения с использованием методики лечебной физкультуры, основанной на проприоцептивной и зрительной обратной связи у детей с односторонним укорочением нижней конечности, составляет 20 процедур продолжительностью от 15-20 мин., проводимых 1 раз в день в течение одной госпитализации пациента для достижения стойкого положительного терапев-

тического эффекта. Возможно, разделение процедуры на несколько тренировок с перерывами по 3-5 мин.

Таким образом, разработанная методика состоит из трёх последовательных этапов:

A) Первичное клиническое и стабшометрическое исследование посту-рального стереотипа пациента с определением типа постуральных нарушений.

Б) Проведение постуральных проб со стельками-компенсаторами с определением вида адаптационного ответа на компенсацию одностороннего УНК и высоты компенсатора корригирующего постуральные нарушения.

B) Разработанный курс ЛФК, с использованием БОС с поэтапной коррекцией подобранного укорочения, может быть включен в комплекс восстановительного лечения детей с ортопедическими заболеваниями для коррекции постуральных нарушений, вызванных укорочением нижней конечности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева O.A. Коррекция статики и баланса в основной стойке с помощью постурологических данных // В сб. статей 1-й международного конгресса «Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения - профилактика, лечение» -Москва, 2004; С. 51-52.

2) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева O.A. Коррекция статики и баланса в основной стойке с помощью постурологических данных // В сб. статей VII Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины» -Сочи, 2004, С. 327-329.

3) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Ерин В.Н., Лайшева O.A., Сергеен-ко ЕЛО. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // Материалы VIII-ой Междунар. конф. «Современные технологии восстановительной медицины» - Сочи, 2005, С. 320-322.

4) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева O.A. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // в сб. статей Второго междунар. конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2005». - М., 2005. - С. 34-35.

5) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Ерин В.Н. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // Журнал Российской Ассоциации по спортивной медицине и реаби-литащш больных и инвалидов. - М., 2005. -№3 (16). - С. 26

6) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Сергеенко Е.Ю., Лайшева O.A., Фрадкина М.М. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции и коррекции укорочения нижних конечностей у детей с неврологическими заболеваниями // «Детская Больница» - М., 2006.-№1(23).-С. 30-39.

7) Лайшева O.A., Кармазин В.В., Киселев Д.А., Сергеенко Е.Ю., Скворцов Д.В. Концептуальный подход к восстановительному лечению больных с патологией опоры и движения //ЛФК и массаж - М., 2006. -№11.- С. 14-21.

8) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Кузин В.В., Лайшева O.A., Поляев Б.А. Реабилитация детей с неврологическими заболеваниями с использованием стабилометрии и метода ликвидации патологической синергии. // «Доктор.Ру» - М., 2007. - №5 - С. 22-29.

9) Позднякова О.Н., Киселев Д.А., Кармазин В.В., Лайшева O.A., Бажев К.А. Методика восстановления опорной функции и коррекции укорочения нижних конечностей с помощью стабилометрического исследования у детей с неврологическими заболеваниями // В сб. Сборник «Конференция по ортопедии и травматологии» - г. Екатеринбург, 2007.

10) Позднякова О.Н., Кармазин В.В., Киселев Д.А. Роль стабилометрии в этапной вертикализации при болезни Легга-Кальве-Пертеса //Журнал РАСМИРБИ, апрель 2008.

До настоящего времени одной из важных современных проблем восстановительного лечения остается компенсация укорочения нижней конечности (УНК). С потерей опорной функции нижних конечностей происходит не только компенсаторное перераспределение статической нагрузки при стоянии в пользу здоровой конечности, но и соответствующая функционально выгодная переориентация вышележащих отделов туловища. В результате в процесс компенсации вовлекаются таз, позвоночник, плечевой пояс и верхние конечности. Вместе с тем, выраженность и характер наблюдаемых изменений в осанке пациентов инструментально не контролируются, а потому столь важные признаки патологической симптоматики при нарушениях привычной позы ускользают из поля внимания врачей и исследователей, изучающих механизмы и закономерности функциональной и клинической реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Определение укорочения нижней конечности затруднено по ряду причин. Для точного определения длины ног необходимо применение таких способов обследования, как орторентгенография (Hernefalk L., Granstrom Р., Messner К., 1997; Lampe H.I., Swierstra B.A., Diepstraten A.F., 1996), сонография (Kusswetter W., Hartwig C.H., Willms R., 1995; Krettek C, Koch T., Henzler D., Blauth M., Hoffmann R., 1996), компьютерная томография (Tokarowski А., Piechota L., Wojciechowski P. Et al., 1995), что трудно применимо при массовых осмотрах. Другие методики - определение асимметрии в положении костных ориентиров таза, измерение длины ноги сантиметровой лентой не обладают достаточной точностью (Rhodes D.W., Mansfield E.R., Bishop P.A., Smith J.F., 1995; Dott G.A., Hart C.L., McKay С, 1994). В связи с этим самыми распространенными методиками оценки постуральных нарушений, связанных с сочетанной патологией нижних конечностей и позвоночника являются: оптическая компьютерная топография, компьютерная стабилометрия, а также различные биомеханические аппаратные установки.

Несмотря на имеющиеся в настоящее время современные технологии в реабилитации, по нашим данным, отсутствует методология коррекции одностороннего укорочения нижних конечностей, и до сих пор врачи-ортопеды используют методику компенсации укорочения нижней конечности, основанную на подкладывании компенсатора под укороченную нижнюю конечность и визуальном контроле положения биспинальной линии таза. Одним из спорных моментов является вид компенсации, то есть каблук (Р. Мень, 2004), вкладка в обувь (К. Левит, И. Захсе, В. Янда, 1990) или компенсация под всю подошву. До сих пор в современной литературе встречается такой термин как «косок», имея в виду подпяточник, а также подбор высоты компенсации по симметрии остей таза (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е., 1981; Ишал В.А., 1988; Голдырев А.Ю., 2000). Высоту компенсации подбирают, ориентируясь на ости таза, разность веса на весах.

На наш взгляд, изучение проблемы одностороннего укорочения нижних конечностей имеет до настоящего времени очень узкую ортопедическую направленность.

Отсутствие принципов и дифференцированных методик компенсации укорочения нижней конечности, механистический подход к данной проблеме снижают качество и уровень консервативного лечения, приводят к увеличению количества больных детей, нуждающихся в оперативном лечении (Реутов А.Н., 2003).

Многолетний опыт РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова по успешному удлинению нижних и верхних конечностей (всего вылечено более 5000 больных, которым произведено удлинение от 3 до 50 см) показал, что ликвидация анатомического дефекта далеко не всегда приводит к полному устранению функциональной аномалии. Часто не прекращается хромота (особенно это заметно при быстрой ходьбе или беге), нередко сохраняется симптом Дюше-на, как правило, снижены динамометрические показатели мышц удлиняемой конечности.

При данных обстоятельствах нарушение сложившегося сенсорного баланса в процессе дистракционного остеосинтеза по Г.А. Илизарову приводит к временной дезинтеграции прежних (сложившихся в онтогенезе), в том числе и патологических моторных программ, то есть ослаблению, а затем и перестройке жесткой системы центральных связей под влиянием изменившейся структуры сенсорного притока. Дисбаланс в структуре соматосенсорной аф-ферентации нарушает слаженную работу механизма сенсорных коррекций двигательных актов, что приводит к размыванию сенсорных образов всей совокупности моторных программ, связанных с удлиняемой конечностью. По мнению авторов, это создает уникальную возможность для целенаправленного управления процессами перестройки моторных программ.

С другой стороны отмечено, что в период после снятия аппарата Или-зарова прежние моторные программы восстанавливаются быстрее, чем формируются новые. При этом имеющиеся элементы функциональной недостаточности заинтересованных мышечных групп, подвергшихся удлинению, усугубляются после окончания лечения несоответствием прежних двигательных навыков новым анатомо-биомеханическим условиям функционирования конечности. Это затрудняет коррекцию существующих и выработку новых моторных программ и может стать причиной формирования новой ортопедической патологии, даже спустя некоторое время после успешного окончания лечения. В этих условиях использование комплекса функциональных методов реабилитации, в том числе и использование биологической обратной связи, становится особенно перспективным для целенаправленного формирования обновленной системы сенсорных коррекций, адаптированной к анатомо-биомеханическим условиям удлиненной конечности.

Подобный подход экстраполируется и на ситуацию консервативного лечения укорочения нижней конечности у детей.

Цель исследования: Разработка метода восстановительного лечения детей с постуральными нарушениями, возникшими вследствие одностороннего укорочения нижней конечности, с использованием метода биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить наиболее информативные параметры стабилометри-ческих показателей, соответствующие различным типам нарушений опоры у детей с односторонним укорочением нижних конечностей.

2. Разработать методику ЛФК, основанную на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе, у детей с односторонним укорочением нижней конечности у детей.

3. Разработать дифференцированный подход к применению предлагаемой методики коррекции нарушений функциональной системы движений.

4. Изучить эффективность применения предлагаемой методики у детей с укорочением нижней конечности.

Положения, выносимые на защиту

1) Динамическое стабилометрическое исследование является важным компонентом системы мониторинга в восстановительном лечении больных с УНК как в процессе диагностики нарушений функциональной системы движений, так и в процессе применения методологии БОС, проводимой на стабилометрической платформе.

2) Преимуществом применения методики ЛФК, основанной на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе у детей с УНК, является ее эффективное воздействие на формирование физиологических постуральных стереотипов движений.

Научная новизиа исследования

На основании стабилометрических параметров впервые выявлены 2 типа постуральных нарушений и 3 вида адаптационного ответа на компенсацию одностороннего укорочения нижней конечности, определяющих дифференцированный подход к лечению с использованием показателей стабило-метрии.

Разработаны стабилометрические критерии оценки эффективности методики коррекции нарушения опорной функции.

Доказано патогенетическое действие методологии биологической обратной связи, проводимой на стабилометрической платформе, у детей, страдающих ортопедической патологией нижних конечностей.

Практическая значимость

Разработана и обоснована новая методика диагностического обследования детей с УНК.

Разработана высокоэффективная система дифференцированной компенсации укорочения нижней конечности с применением биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией у детей с УНК. В систему включены методика диагностики и методика ЛФК на стабилометрической платформе.

Разработанный специальный диагностический комплекс позволяет:

- уточнить характер постуральных нарушений;

- построить индивидуальную программу лечения, соответствующую конкретному типу постуральных нарушений при УНК, основанную на данных первичного диагностического обследования на стабилометрической платформе;

- определить прогноз восстановительного лечения;

Разработанная методика ЛФК позволяет:

- сократить сроки пребывания пациентов на стационарной койке;

- повысить эффективность лечения.

Разработанная методика обладает длительным и стабильным положительным действием, способствует повышению качества жизни пациента. Предлагаемая методика восстановительного лечения легко воспроизводима и может использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими средствами ЛФК.

выводы

1) Методика лечебной физкультуры, основанная на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимая на стабилометрической платформе с использованием стелек-компенсаторов, по сравнению с другими методиками лечебной физкультуры, имеет более длительный и более стойкий лечебный эффект ■ в виде уменьшения относительной разницы длины нижних конечностей, увеличения объема движений в суставах пораженной нижней конечности, улучшения показателей мышечной силы и стабилометрических параметров.

2) У детей с укорочением нижней конечности определяются 2 объективно дифференцируемых типа постуральных нарушений перегрузочный и неопорный, которые характеризуются определенным клиническим и стаби-лометрическим симптомокомплексом. Определение типа постуральных нарушений у детей с укорочением нижней конечности на первом этапе обследования позволяет проводить дифференцированное восстановительное лечение.

3) В зависимости от состояния функциональной системы движений возможны 3 вида адаптационного ответа на коррекцию одностороннего укорочения: адаптационный, щадящий и стереотипный.

4) Ведущим стабилометрическим критерием укорочения нижней конечности является первичное смещение общего центра масс.

5) Разработанная методика лечебной физкультуры при постуральных нарушениях у детей с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей потенцирует лечебный эффект других методов лечебной физкультуры, что выражается в получении более высоких результатов комплексного лечения по сравнению с результатами изолированного применения данных методик и стабилометрической коррекции.

6) В восстановительном лечении детей с укорочением нижней конечности следует применять стельки компенсаторы под всю стопу.

Практические рекомендации

1) Оценку типа постуральных нарушений у детей с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей необходимо дополнять обязательным стабилометрическим исследованием для верифицированного подбора того или иного метода реабилитации, а также для мониторинга восстановительного лечения. Первичное стабилометрическое исследование должно проводиться после клинического осмотра, включающего измерение антропометрических показателей (рост, длина и ширина стопы, расстояние «лодыжка-носок», «клиническая база»). Клинические признаки постуральных нарушений должны обязательно фиксироваться врачом и сопоставляться в дальнейшем со стабилометрическими данными. Стабилометрическое исследование у детей с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей необходимо проводить в американской стойке, наиболее чувствительной к фронтальным смещениям ОЦМ.

2) Не только для коррекции разницы длины нижних конечностей, но и полноценной компенсации постуральных нарушений, необходимы специальные пробы для адекватного подбора ортопедической компенсации с использованием стабилометрического комплекса, для этого необходимо наличие различных по высоте стелек-компенсаторов. При подборе высоты компенсации укорочения нижней конечности необходимо ориентироваться на данные стабилометрического исследования и фиксировать характерные для конкретного пациента в момент исследования тип постуральных нарушений и вид адаптационного ответа на компенсацию укорочения нижней конечности. Для коррекции укорочения нижних конечностей необходимо использование равномерного ортопедического компенсатора под всю подошвенную поверхность стопы пациента.

3) Предлагаемая методика лечебной физкультуры, основанная на проприоцептивной и зрительной обратной связи у детей с односторонним укорочением нижней конечности, может использоваться как изолировано, так и в сочетании с другими методами ЛФК и может быть рекомендована для использования в условиях детских стационаров, реабилитационных центров, санаториев и курортов, поликлиниках, детских образовательных учреждениях, которые оснащены специализированными компьютерными стабиломет-рическими комплексами. При наличии у пациента с односторонним укорочением нижних конечностей выраженных постуральных нарушений (сколиоз позвоночника, контрактура тазобедренного сустава) необходим полноценный курс восстановительного лечения, включающего методику ЛФК с использованием БОС с поэтапной коррекцией подобранного укорочения при первичном диагностическом исследовании, а также физиотерапию, массаж и ЛФК, направленные на улучшение трофики и силы мышц туловища и конечностей. Оптимальная продолжительность лечения с использованием методики лечебной физкультуры, основанной на проприоцептивной и зрительной обратной связи у детей с односторонним укорочением нижней конечности, составляет 20 процедур продолжительностью от 15-20 мин., проводимых 1 раз в день в течение одной госпитализации пациента для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта. Возможно, разделение процедуры на несколько тренировок с перерывами по 3-5 мин.

Таким образом, разработанная методика состоит из трёх последовательных этапов:

A) Первичное клиническое и стабилометрическое исследование посту-рального стереотипа пациента с определением типа постуральных нарушений.

Б) Проведение постуральных проб со стельками-компенсаторами с определением вида адаптационного ответа на компенсацию одностороннего с

УНК и высоты компенсатора корригирующего постуральные нарушения.

B) Разработанный курс ЛФК, с использованием БОС с поэтапной коррекцией подобранного укорочения, может быть включен в комплекс восстановительного лечения детей с ортопедическими заболеваниями для коррекции постуральных нарушений, вызванных укорочением нижней конечности.