Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Диагностика и коррекция постуральных нарушений у пациентов с гемигипоплазией

На правах рукописи

Муравьева Наталья Владимировна

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ПОСТУРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМИГИПОПЛАЗИЕЙ

14.03.11. - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

11 МАР 2015

Москва - 2015

005560455

005560455

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Еремушкин Михаил Анатольевич

Епифанов Александр Витальевич

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра восстановительной медицины, заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, Сидоров Владимир Дмитриевич

профессор

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел восстановительной ревматологии, травматологии и коррекции локомоторных дисфункций, руководитель отдела

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «24» марта 2015 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Полунина В.В.

Аюуальность

Согласно статистическим исследованиям, врожденные аномалии развития постоянно накапливаются в популяции. По данным разных авторов, до 12% всей ортопедической патологии и более половины всех пороков развития занимает неравенство длины нижних конечностей (Затона Д.Б.,2008; Малахов O.A. и др., 2008). Одной из причин данной патологии является гемигипоплазия - врожденная асимметрия половин тела, являющаяся результатом дизэмбриогенеза.

Диагностика гемигипоплазии основана на антропометрических измерениях и: рентгенологических данных, подтверждающих наличие укорочения одной конечности по сегментам (чаще в равной степени), уменьшения объема мягких тканей, равномерном уменьшении кисти и стопы. Пациенты с гемигипоплазией имеют правильное телосложение, но при сравнении парных1 сегментов выявляется их асимметрия. (Михайлова JI.K. и др., 2007). Публикации посвященные изучению этого состояния единичны (Михайлова Л.К. и др., 2004; Малахов O.A. и др., 2008; Shamansürov.S.S. et al., 2010) и в основном представляют данные изучения гемигипоплазии у детей и подростков. Однако, немало пациентов с гемигипоплазией обращается к ортопеду уже во взрослом возрасте. Такие пациенты, как правило, имеют не значительно выраженные признаки односторонней асимметрии и малую разновысокость ног (от 1 до 3 см). Тем не менее, из-за продолжительного отсутствия ортопедической коррекции укорочения нижней конечности у пациентов формируются вторичные изменения: фиксированный наклон таза, асимметричный дефект осанки во фронтальной плоскости, деформирующие дорсопатии.

По мнению ряда авторов даже небольшая разновысокость влияет на положение таза и вызывает асимметричный дефект осанки во фронтальной плоскости (Годцырев А.Ю., 2000; Батрпган И.Т. и др., 2007; Губин A.B. и др., 2007; Ершов Э.В., 2007; Проценко В.Н., 2012). Это приводит к развитию мышечно-дистонических и постуральных нарушений с формированием

миофасциального болевого синдрома и возникновением деформирующих дорсопатий. В пользу актуальности коррекции этих нарушений говорит тот факт, что по распостраненности и количеству дней нетрудоспособности деформирующие дорсопатии занимают первое место в структуре ортопедической заболеваемости взрослого населения (Андреева Т.М. и др., 2013).

При анализе литературных источников встречаются единичные публикации посвященные постуральным нарушениям и их коррекции при укорочениях нижних конечностей (Кармазин В.В., 2008; Губин A.B. и др., 2012). В них авторы приводят результаты исследований полученные у смешанных групп пациентов с врожденными и приобретенными укорочениями не зависимо от их этиологии. Сведения об оценке и коррекции постурального дисбаланса у пациентов при гемигипоплазии в литературе отсутствуют.

По современным данным постуральные мышечно-дистонические нарушения необходимо рассматривать неразрывно с функциональным состоянием вегетативной и сердечно-сосудистой системы (Попков A.B. и др., 2003;Галантюк И.Г. и др., 2012), поскольку в исследованиях доказана их корреляционная взаимосвязь (Арутюнов С.Д. и др, 2009; Стефаниди A.B., 2009; Диденко A.B. и др., 2013). Данные литературы об оценке вегетативно-сосудистого статуса при гемигипоплазии представлены весьма скудно (Михайлова JI.K., 1982; Shamansurov.S.S., 2007).

До настоящего времени методами профилактики и лечения вторичных нарушений при гемигипоплазии были: коррекция ортопедической обувью, массаж, лечебная гимнастика направленная на укрепление силы и выносливости мышц брюшного пресса и антигравитарных мышечных групп нижних конечностей (Михайлова JI.K. и др., 2004). При составлении схемы лечения не учитывалась необходимость коррекции постуральных нарушений.

Вышеперечисленные факты свидетельствуют об актуальности выбранной темы, о необходимости изучения функциональных нарушений

возникающих при гемигипоплазии - как причине врожденного укорочения нижней конечности. Возникает необходимость совершенствования; программы лечения этих нарушений. Цель исследования:

Разработка комплекса мероприятий, направленных на диагностику и коррекцию постуральных нарушений при гемигипоплазии, на основе использования технологий оценки ортопедического и неврологического статуса пациентов. Задачи исследования:

• Изучить характер влияния асимметрии нижних конечностей на функциональное состояние опорно-двигательной системы у взрослых пациентов с гемигипоплазией;

• Оценить состояние мышечной и постуральной систем у пациентов с гемигипоплазией;

• Оценить состояние вегетативно-сосудистого статуса у пациентов с гемигипоплазией;

• Разработать программу коррекции постуральных нарушений у пациентов с гемигипоплазией;

• Оценить эффективность разработанной программы. Научная новизна

Исследованы постуральные и мышечно-тонические нарушения у взрослых пациентов с гемигипоплазией на основании функциональных тестов и инструментальной диагностики (стабилометрия, электромиография). Проведена оценка состояния вегетативно-сосудистого статуса у взрослых пациентов с гемигипоплазией на основании стандартных опросников и инструментальных методов (кардиоинтервалография, электропунктурная диагностика, термография, ультразвуковая диагностика). На основании выявленной патологии постурального и вегетативного статуса предложена программа коррекции этих нарушений.

Выявлена эффективность проприоцептивных тренировок при коррекции постуральных нарушений у пациентов с гемигипоплазией. Внесены необходимые дополнения в существующую программу профилактики и лечения при вторичных нарушениях у пациентов с гемигипоплазией

Практическая значимость

На основании выявленных нарушений предложена программа комплексного консервативного лечения пациентов с гемигипоплазией от 16 до 43 лет.

Использование разработанной программы лечения пациентов с гемигипоплазией обеспечивает коррекцию нарушений постурального и вегетативного статуса.

Необходимые для этой программы методы технологичны и доступны для использования специалистами, работающими в системе практического здравоохранения, что обеспечивает возможность её широкого внедрения в отделениях реабилитации областных больниц, в отделениях реабилитации дневных стационаров в санаториях для пациентов ортопедического профиля, кабинетах медицинских центров. Внедрение в практику

Программа обследования и лечения пациентов с гемигипоплазией внедрена в программу курсов тематического усовершенствования врачей для специалистов лечебно-профилактических учереждений на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии постдипломного образования» Минздрава России; в практическую деятельность отделения физиотерапии и реабилитации, отделения восстановительной медицины поликлиники и отделения неврологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского»; в практическую деятельность научно-поликлинического отделения ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» МЗ РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1 Малая разновысокость ног и выраженная мышечная слабость при гемигипоплазии у взрослых приводят к нарушению осанки во фронтальной плоскости с развитием постурального дисбаланса и специфического болевого синдрома.

2 У пациентов с гемигипоплазией преобладает проприоцептивная система регуляции баланса с нарушением контроля со стороны зрительной системы.

3 Вторичные костно-мышечные нарушения при гемигипоплазии ведут развитию надсегментарной вегетативной дисфункции.

4 Включение проприоцептивных тренировок на баланс и равновесие в курс терапии значительно улучшает постуральную устойчивость у пациентов с гемигипоплазией и увеличивает долю зрительного контроля над системой постурального баланса.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на: IV съезде врачей мануальной медицины (Москва, 2009); X юбилейном съезде травматологов-ортопедов России (Москва, 2014); на заседании проблемной комиссии «Ортопедия и проблемы позвоночника, импланты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГБУ «ЦИТО им H.H. Приорова» МЗ РФ от 8.12.2014. Публикации.

По теме диссертации опубликовно 10 работ, 4 из которых в изданиях рекомендованных ВАК министерства образования и науки, 2 медицинские технологии: «Программа комплексного лечения постуральных (позных) миоадаптивных синдромов остеохондроза позвоночника», «Методы рефлексотерапии при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника».

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 146 страницах, в классическом виде, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и списка1 литературы, включающего 231 источник, из них 129 отечественных и 102 иностранные работы. Содержит 57 рисунков и 33 таблицы.

Содержание работы

В основу работы положен анализ результатов клинико-инструментального обследования и лечения 117 пациентов, которых наблюдали и лечили с 2008 по 2013 гг. в научно-поликлиническом отделении (руководитель доктор мед. наук, профессор A.C. Самков) ФГБУ «ЦИТО им H.H. Приорова». С 2008 по 2013 гг. из числа пациентов обратившихся по поводу болевого синдрома в грудном и поясничном отделе спины было выявлено 117 пациентов с гемигипоплазией в возрасте от 16 до 43 лет. Критериями отбора пациентов были антропометрические и рентгенологические признаки гемигипоплазии тела при укорочении нижней конечности более 1 см. Укорочение до 1 см мы расценивали как физиологическую асимметрию. Критериями включения пациентов в исследование служили: отсутствие на момент обследования состояний после операции на позвоночнике и нижних конечностях, выраженных клинических проявлений заболеваний внутренних органов в стадии обострения, инфекционных заболеваний, психических заболеваний и других состояний, препятствующих ортопедическому и неврологическому осмотру.

Пациенты с левосторонней гемигипоплазией составили 61,5% (72), с правосторонней — 38,5% (45). Абсолютная разность длины нижних конечностей по результатам измерений составила от 1 до 3 см. Укорочение 1 см имели 45%(53), 1,5 см - 40%(47), 2-2,5 см.-12%(14), Зсм - 3%(3). Средний возраст пациентов с гемигипоплазией составил 21±0,7 год, из них было 52 мужчины и 65женщин.

Пациенты с изолированной гемигипоплазией не имели выраженных признаков дизрафического статуса и снижения ростовых показателей, что позволяло считать наличие гемигипоплазии малой аномалией развития.

По данным клинико-рентгенологического обследования все пациенты имели те или иные патологические деформации позвоночного столба: 30% (35) - асимметричный дефект осанки во фронтальной плоскости, 43% (50) -сколиоз I степени, 27% (32) - сколиоз II степени. У 67% (79) отмечены начальные явления распространенного остеохондроза позвоночника.

У большинства пациентов гемигипоплазия была выявлена впервые в ЦИТО им. Н.Н.Приорова, ранее они не компенсировали укорочение нижней конечности ортопедической обувью. Только 11 человек посещали спортзалы в фитнесцентрах, остальные пациенты не занимались спортом или физическими упражнениями. На наличие семейного анамнеза гемигипоплазии указали 17 пациентов (14%).

Во время первого визита все пациенты предъявляли жалобы на периодические боли в поясничном и грудном отделе позвоночника, которые провоцировались длительным статическим напряжением, вынужденной позой, неадекватной физической нагрузкой, стрессом или переохлаждением. На момент обследования у 40% пациентов продолжительность болевого синдрома была от 1 до 3 лет, у 42% - от 3 до 5 лет и у 18% -более 5 лет. Средний балл по ВАШ составил 14±0,18 (из 40 возможных).

Поскольку в регуляции стабильности вертикальной оси тела основную роль играют мышцы передней брюшной стенки и паравертебральные мышцы, мы оценивали параметры силы, выносливости к статической и динамической нагрузке мышц живота и спины, а также показатели статической и динамической координации движений. (Еремушкин М.А., 2007).

Для оценки статического равновесия использовали тест «стойка на одной ноге» по методике Е. Я. Бондаревского (Сермеев Б.В., 1993; Еремушкин М.А., 2007), для оценки динамического равновесия - тест ходьбы

на месте Fukuda-Unterberger (Фукуды-Унтербергера) (Gagey Р.М. et al., 2004 )•

Для объективизации результатов функционального тестирования выполняли стабилометрию с закрытыми и открытыми глазами и электромиографию икроножной и четырехглавой мышц нижних конечностей.

Для оценки состояния вегетативно-сосудистого статуса применяли опросники и инструментальные методы исследования (кардиоинтервалографию, электропунктурное тестирование, термографию, ультразвуковое исследование).

При анализе динамики до и после лечения использовали парный критерий Стьюдента (показатели не подчиняющиеся закону нормального распределения были исследованы критерием Уилкоксона), для определения взаимосвязи признаков использовали коэффициент Пирсона и Спирмена, для сравнения величин внутри групп - критерий знаковых рангов Уилкоксона и Т критерий Стьюдента, а между группами - Т критерий для независимых выбороки и критерий Манна - Уитни. Статистические результаты считались достоверными при р<0,05.

По результатам теста на кондиционные способности у пациентов с гемигипоплазией было выявлено снижение силы (3,4±0,17 и 3,8±0,01баллов), статической (34,6±2,65 и 67±4,09 сек.) и динамической выносливости (29±1,45 и 34±1,71 р/мин.) мышц брюшного пресса и мышц группы разгибателя позвоночника по сравнению с нормой рассчитанной для этой возрастной группы. Это расценили как последствие детренированности мышц и незрелости механизмов регуляции позы.

На фоне имеющейся разновысокости нижних конечностей, снижение силы и выносливости мышц, играющих ведущую роль в регуляции стабильности вертикальной оси тела, приводило к развитию патологии осанки во фронтальной плоскости. В дальнейшем этот синдром служил причиной развития постурального мышечно-тонического синдрома

приводящего к образованию ТТ, специфического болевого синдрома и постуральной нестабильности. Наличие последней подтверждено при выполнении функциональных тестов на устойчивость и стабилометрическим исследованием.

Результаты теста оценивающего статическое равновесие с закрытыми глазами были в пределах возрастной нормы. При выполнении пробы с открытыми глазами пациенты могли удерживать равновесие намного меньше, чем установленный возрастной норматив (23±1,48 сек при норме 50 сек).

При проведении теста Фукуды-Унтербергера угол поворота 30° и более отмечен у 59,8% (70) пациентов. Все пациенты, которые повернулись более чем на 30°, имели левостороннюю гемигипоплазию, что свидетельствовало в пользу того, что пациенты с левосторонней гемигипоплазией имеют более выраженные нарушения функции динамического равновесия, чем с правосторонней. Величина угла поворота также не коррелировала с величиной укорочения нижней конечности (г=0,115,р>0,05). По результатам проведенного стабилометрического исследования у всех пациентов значение среднеквадратичного отклонения общего центра давления (ОЦД) превышало норму во фронтальной (х) и сагиттальной (у) плоскости при открытых и закрытых глазах в европейской стойке, и в сагиттальной (э) плоскости в американской стойке (рис.1). Это было расценено как признак напряжения системы контроля баланса.

А Б

Рис. 1. Варианты установки стоп пациента на стабилометрической платформе: А - европейский вариант (стопы разведены под углом 30°), Б -американский (стопы параллельны).

Также на ухудшение параметров устойчивости указывало увеличение длины (Ь) (954,64±46,9 мм.) и площади (3) статокинезиограммы с открытыми глазами. В европейском варианте площадь (Б) при открытых глазах превышала нормальное значение в 5 раз (966,29^73,61 мм2), в американском - в 1,6 раза (495,79^20,55 мм2). При закрытых глазах длина (Ь) и площадь (Б) статокинезиограммы были в пределах нормы или имели несущественные отклонения. Эти изменения указали на преобладание проприоцептивной системы в контроле баланса. При этом визуальная информация не только не использовалась пациентом для улучшения постурального контроля, но и ухудшала баланс тела. Этот вывод подтвержден значением коэффициета Ромберга, который у всех обследованных с гемигипоплазией был ниже нормы в европейской (55±2,8) и американской стойке (38,7±2,43).

Формирование моторных автоматизмов происходит в раннем детском возрасте под контролем зрительного анализатора. В период их формирования еще не имеется значительной разницы длины нижних конечностей. Увеличение этой разницы приходится на более поздние периоды детского и подросткового возраста, как правило, связанные с интенсивным ростом организма. Таким образом, система зрительного контроля баланса сформированная ранее и ориентированная на одинаковую длину нижних конечностей приводит к дисбалансу постуральной устойчивости у пациентов с гемигипоплазией во взрослом возрасте. Этим и обусловлена более выраженная площадь девиаций стабилограммы при присутствии зрительной информации.

ОЦД (общий центр давления) ^ 80% (24) пациентов смещается в сторону укороченной конечности. Корреляционной зависимости между величиной укорочения и площадью статокинезиограммы не выявлено (г =0,11, р>0,05).

Между параметром стабилограммы «площадь» в европейской позиции и временем статической устойчивости теста на координационные

способности была выявлена обратная корреляционная связь. При открытых глазах коэффициент корреляции (г) составил «-» 0,93(р<0,05), при закрытых -«-» 0,91(р<0,05).

По данным электромиографического исследования различия в показателях М-ответа четырехглавой мышцы бедра и икроножной мышцы голени справа и слева были статистически недостоверны (р>0,1). Латентность, амплитуда, площадь, длина импульсов не выходили за пределы нормальных значений. Это отличает гемигипоплазию от других состояний, сопровождающихся укорочением нижней конечности, при которых отмечаются изменения на ЭМГ (Неретина Е.В., 2001; Ершов Э.В., 2007; Меньшикова И.А. и др., 2007; Сайфутдинов М.С. и др., 2007; Жутиков Д.Л. и др.,2012).

По результатам опросника и схемы исследования для обнаружения признаков вегетативных нарушений было выявлено наличие синдрома вегетативной дистонии (СВД) у 94% (110) пациентов. СВД наблюдался преимущественно по гипотоническому типу, реже по смешанному. При этом по данным анамнеза 73% (85) пациентов с гемигипоплазией уже наблюдались ранее с диагнозом синдром вегетативной дистонии у невролога по месту жительства.

Для сравнения по данным профессора E.H. Амосовой (2002) частота СВД в среднем в популяции составляет 2-4%, среди студентов - 25-30%.

Средний балл по опроснику составил 32,3±1,5, по схеме исследования -37,2±1,9б. Показатель систолического давления в среднем составил 104±1,54 мм.рт.ст., диастолического - 70±0,92 мм.рт.ст.

Наиболее частыми жалобами у пациентов с гемигипоплазией выявленными по опроснику были: склонность к синкопальным состояниям (94%), онемение (похолодание) пальцев кистей и стоп (60%), быстрая утомляемость (78%), нарушения сна (60%), нарушение функции желудочно-кишечного тракта (52%), приступообразные головные боли (52%).

По схеме исследования чаще других обнаруживали ухудшение самочувствия при смене погоды (95%), гипервентиляционный синдром (94%) и астено-невротический синдром (75%).

По результатам КИГ у пациентов с гемигипоплазией отмечено преобладание парасимпатической системы в регуляции ИВТ (ИН1<30 усл.ед.), при проведении клиноортостатической пробы в целом по выборке было выявлено снижение вегетативной реактивности. Эти данные подтверждены результатами электропунктурной диагностики, согласно которым было выявлено преобладание инь-потенциалов у 91% обследуемых.

У 77% пациентов отмечено преобладаладание электропроводимости биологически активных точек на стороне противоположной гипоплазии, что косвенно указывало на снижение тонуса симпатической нервной системы на стороне гемигипоплазии и наличие асимметрии тонуса периферической вегетативной нервной системы. Это подтверждено средним значением показателя асимметрии электропроводности по сторонам -15,6±0,88 у.е., что превышало предельно допустимый уровень (6 у.е.) и явилось признаком асимметрии функций энергоинформационной системы (Латышев В.А., 2004).

По результатам термографического исследования градиент температуры между правыми и левыми конечностями составил не менее 0,5°С и был наиболее выражен в дистальных отделах конечностей. Так, на кистях он составил 0,94±0,17°С, на стопах - 1,5±0,29°С Термоасимметрия конечностей с градиентом температуры более 0,5°С является специфическим проявлением синдрома вегетативной дистонии (Ткаченко Ю.А. и др.,1998; Вейн A.M.; 2003). Корреляции со стороной укорочения термоасимметрия не имела (г =0,13, р>0,05).

При ультразвуковом исследовании позвоночных и парных артерий конечностей все размеры диаметра просвета исследуемых артерий были в пределах возрастной нормы. Диаметр просвета позвоночных и передних болыпеберцовых артерий у пациентов с левосторонней гемигипоплазией не отличался. В остальных случаях на стороне гемигипоплазии диаметр был

несколько меньше, чем на интактной стороне. Однако, асимметрия просвета сосудов не превышала пределы допустимой. Наиболее значительная разница в диаметрах парных артерий наблюдалась пациентов с правосторонней гемигипоплазией при сравнении диаметров передних локтевых и лучевых артерий, но и в этом случае величина асимметрии не достигала патологической. Асимметрия индекса резистентности между парными артериями справа и слева не превышала 3%.

Выявленные у пациентов с гемигипоплазией нарушения постурального и вегетативного статуса указали на необходимость разработки адекватной программы коррекции этих нарушений. Программа комплексной коррекции разработана на основе современных научных представлений о механизмах двигательной регуляции о структурно-функциональных взаимоотношениях в костно-мышечной системе. В нее вошли методы: ортопедической коррекции укорочения стельками-компенсаторами, рефлексотерапии, процедуры лечебного массажа и лечебная гимнастика. Для выяснения результативности включенных в программу проприоцептивных тренировок пациенты были разделены методом простой рандомизации на основную (59 пациентов) и контрольную (58 пациентов) группы, сопоставимые по полу и возрасту. После того, как функциональное состояние мышц спины и брюшного пресса было доведено как минимум до 4 баллов пациенты основной группы переходили к проприоцептивной гимнастике направленной на улучшение зрительно-моторных связей, включающей упражнения на равновесие перед зеркалом и упражнения на балансировочной платформе. В контрольной группе на этом этапе применялся ранее разработанный комплекс физических упражнений для укрепления мышц нижних конечностей при гемигипоплазии (Михайлова Л.К. и др., 2004).

После проведенного курса лечения болевой синдром снизился в основной группе достоверно больше, чем в контрольной, составив по ВАШ в среднем - 3,8 балла в основной группе и 6 баллов в контрольной (р<0,05).

Уже после первого курса лечения большинство пациентов отметили значительное снижение боли в поясничном отделе - в среднем на 45%, в грудном отделе - на 53%. К концу лечения полностью исчезли боли в спине у 73% (43) пациентов основной группы и у 57% (33) - в контрольной. У 22%(13) пациентов основной и 36%(21) контрольной группы боли уменьшились более чем наполовину от исходного уровня. Лишь у 7 пациентов болевые ощущения не изменились (5%(3) из основной группы и 7% (4) из контрольной).

По результатам кондиционных тестов проведенных по окончанию лечения положительные изменения были более выражены в основной группе. Сила мышц живота в основной группе в среднем составила 4,8±0,11 балла, в контрольной - 4,2±0,22 балла. Сила мышц спины в основной группе увеличилась до 4,8±0,07 балла, в контрольной - до 4,4±0,15 балла. В основной группе 77% (45) пациентов в конце лечения имели силу мышц живота 5 баллов, в контрольной - только 24%(14). Сила мышц спины достигла 5 баллов у 75%(44) пациентов основной группы и у 45%(26) пациентов контрольной группы.

Показатели статической и динамической выносливости в конце лечения были достоверно выше в основной группе. Статическая выносливость мышц живота в основной группе увеличилась в среднем на 102% (70±0,45 сек), в контрольной - на 76% (61±0,28сек.); мышц спины - в основной группе - на 92% (129±0,28сек.), в контрольной - на 52,5% (102,2±0,34 сек.). Динамическая выносливость мышц живота достигла в основной группе 49,8±0,34 р/мин, в контрольной - 42,8±0,34 р/мин; мышц спины - 53±0,28 и 44,6±0,2 р/мин соответственно (р<0,05).

Количество пациентов выполняющих тест Фукуды-Унтербергера с результатом до 30° в основной группе увеличилось к концу лечения на 42%, в контрольной - на 21%, что свидетельствовало о более выраженном улучшении динамического равновесия в основной группе.

По окончанию лечения произошло улучшение статического равновесия при открытых и закрытых глазах в обеих группах. В основной группе показатели были достоверно выше, чем в контрольной. Время статической устойчивости при открытых глазах увеличилось в среднем на 143,5% (56±0,28 сек.) в основной группе и на 65% (38±0,28 сек.)- в контрольной; при закрытых глазах - на 36% (30±0,28 сек.) и на 13% (25±0,28 сек.) соответственно (р<0,05). Показатели статического равновесия при открытых глазах достигли уровня возрастной нормы в основной группе, составив 56±0,28 сек. В контрольной группе, несмотря на увеличение указанных показателей, нормальных значений достигнуто не было (38±0,28 сек.)

При стабилометрическом контроле в конце проведенного лечения положение ОЦЦ во фронтальной плоскости (X) в основной группе достоверно изменилась в сторону средних значений, составив при открытых глазах - 1,56±0,8 мм, при закрытых - 3,98±0,6 мм (р<0,05). Результаты изменения положения ОЦЦ в контрольной группе были статистически недостоверны (таб. 1,2).

В обеих группах приблизилось к норме значение среднеквадратичного отклонения ОЦЦ во фронтальной плоскости (х) при открытых и закрытых глазах. В основной группе приблизилось к норме значение среднеквадратичного отклонения ОЦД в сагиттальной плоскости (у) при открытых глазах (р<0,05). Это свидетельствовало в пользу более выраженного снижения напряжения системы контроля баланса в основной группе.

В положении с открытыми глазами площадь статокинезиограммы (Б) уменьшилась в обеих группах с достоверно более выраженным результатом в основной группе (р<0,05). Так, в основной группе параметр площадь (Б) уменьшился по сравнению с началом лечения на 60% (388,42±22,6 мм2), в контрольной - лишь на 31% (665,4±41,31 мм2).

В положении с закрытыми глазами площадь статокинезиограммы (Б) достоверно уменьшилась только в основной группе и составила 369,72±22,42 мм2. Следует отметить, что после лечения параметр площадь(8) в стойке с закрытыми глазами был в пределах нормы в обеих группах.

Таб. 1. Результаты стабилометрии в основной стойке с открытыми глазами до и

после лечения

X У X У Ь в V

До лечения, п=30 5,4 ±1,34 -32,15 ±0,78 15,08 ±0,46 20,73 ±1,24 954,64 ±46,9 966,29 ±73,61 17,38 ±1,23

Через 3 мес лечения основная группа,п=15 4,21 ±1,15 -31,65 ±0,64 10,78 ±0,23* 17,35 ±0,84 835,27 ±33,54 755,79 ±58,62* 15,37 ±0,92

Через 6 мес лечения основная группа,п=15 1,56 ±0,8* -29,87 ±0,26 6,82 ±0,007* 15,74 ±0,25* 767,62 ±29,69* 388,42 ±22,6*' 14,46 ±0,65*

Через 3 мес лечения контрольная группа,п=15 3,52 ±1,28 -28,57 ±0,23 8,63 ±0,36* 16,39 ±0,66 846,68 ±56,18 763,12 ±5334* 15,76 ±0,53

Через 6 мес лечения контрольная группа,п=15 2,76 ±1,44 -30,98 ±0,67 7,5 , ±0,64 17,9 ±1,83 839,4 ±99,5 665,4 ±41,31*" 15,7 ±0,43

Примечание: * - уровень доверительной вероятности не более р<0,05 на разных стадиях

лечения; # - достоверность различия между контрольной и основной группой не более р<0,05.

К концу лечения в основной группе уменьшилась длина статокинезиограммы (Ь) в среднем на 20% (767,62±29,б9 мм) при открытых глазах, и на 25% (642,12±58,38 мм) - при закрытых (р<0,05). В контрольной группе изменения этого показателя были недостоверны. Уменьшился параметр скорость (V) в основной группе в положении с открытыми глазами до 14,46±0,65 мм/с, с закрытыми - до 14±0,8 и в контрольной группе в положении с закрытыми глазами до 15,43±0,65(р<0,05).В целом полученные

данные говорят о более выраженном улучшении параметров устойчивости у пациентов основной группы по сравнению с контрольной.

Таб.2. Результаты стабилометрии в основной стойке с закрытыми глазами до и _ _ после лечения

X У X У Ь V

До лечения,п=30 8,51 ±1,06 -28,98 ±1,11 11,84 ±0,75 14,32 ±0,92 854,92 ±50,54 576,44 ±63,56 18,1 ±1,13

Через 3 мес лечения основная группа, п=15 6,27 ±0,85 -29,17 ±0,94 9,52 ±0,56* 14,89 ±1,11 978,38 ±67,53 771,28 ±43,54* 18,84 ±0,69

Через 6 мес лечения основная группа,п=15 3,98 ±0,6* -28,92 ±0,27 6,24 ±0,27*" 14,14 ±0,53 642,12 ±58,38* 369,72 ±22,42** 14,00 ±0,8*

Через 3 мес лечения контрольная группа, п=15 6,48 ±0,89 -28,47 ±1,16 9,64 ±0,37* 14,23 ±0,78 982,63 ±58,15 778,17 ±45,86* 19,19 ±0,87

Через 6 мес лечения контрольная группа,п=15 5,95 ±0,85 -28,14 ±1,25 9,16 ±0,73** 14,18 ±1,24 770,08 ±73,75 471,74 ±26,53* 15,43 ±0,65*

Примечание: * - уровень доверительной вероятности не более р<0,05 на разных стадиях лечения; # - достоверность различия между контрольной и основной группой не более р<0,05.

Необходимо отметить увеличение коэффициента Ромберга (Я) у всех пролеченных пациентов. В основной группе он был достоверно выше и составил в среднем 95,2±5,47; в контрольной - 70,9±3,21 (р<0,05). Приближение коэфициента Ромберга (Ы) к нижней границе нормы указывало на увеличение доли зрительного контроля над системой постурального баланса.

По результатам электропунктурной диагностики средняя асимметрия электропроводности по сторонам снизилась на 47% (8,3±0,31) в основной группе и на 38,5% (9±0,36) в контрольной (р<0,05). Что указывает на снижение асимметрии между правыми и левыми отделами периферической вегетативной нервной системы, более выраженное в основной группе.

Количество пациентов с преобладанием инь-потенциалов снизилось в основной группе до 65%, в контрольной - до 66,5%. Показатель градиента преобладания инь-потенциалов после лечения приблизился к норме на 62% (6,2±1,23) в основной группе и на 35% (10,6±1,52) в контрольной (р<0,05). Перечисленные изменения указывают на более выраженное в основной группе уменьшение асимметрии тонуса симпатической и парасимпатической части вегетативной нервной системы.

По результатам схемы и опросника А.М,Вейна наличие синдрома вегетативной дистонии уменьшилось до 44% в основной группе и до 56% - в контрольной. Средний балл по опроснику в основной группе уменьшился на 55,4% (14,4±0,79), в контрольной - на 50,2% (16,1±0,63) (р<0,05). По схеме исследования в основной группе средний балл достиг достоверно более низких значений, чем в контрольной (20,6±0,95 и 24,7± 1,13 соответственно, р<0,05).

После проведенного лечения пациенты перестали отмечать похолодание и онемение пальцев кистей и стоп, полностью был купирован гипервентиляционный синдром. 77% пациентов основной группы и 75% контрольной перестали беспокоить предсинкопальные и синкопальные состояния. На ухудшение самочувствия при перемене погоды после проведенного лечения жаловались 37% пациентов основной группы и 39% - контрольной, хотя до лечения этот симптом наблюдался практически у всех обследуемых. У значительного числа пациентов прекратились нарушения сна, нормализовалась функция ЖКТ, исчезли головные боли. В основной группе в большей степени, чем в контрольной, снизились проявления астено-невротического синдрома и утомляемость пациентов.

По данным кардиоинтервалографии ИН в основной группе достиг нижних значений нормы (35,3±1,72) и достоверно превышал ИН в контрольной группе (29,1±1,61) (р<0,05) . Это явилось свидетельством уменьшения ваготонии у пациентов обеих групп с более выраженным

эффектом в основной группе. Полученные значения были сопоставимы с результатами электропунктурного тестирования, согласно которым произошло снижение доминирования парасимпатической системы после лечения. Примерно на треть увеличился показатель вегетативной реактивности, разница оказалась статистически недостоверна.

В основной группе был достигнут достоверно более высокий результат коррекции постуральных и вегетативных нарушений. Более выраженное улучшение стабильности вертикального положения тела в группе пациентов выполнявших проприоцептивные упражнения с контролем перед зеркалом произошло за счет улучшения зрительно-моторных связей. Тренировки на нестабильной платформе привели к более выраженному, чем при обычной гимнастике, укреплению мышц живота и спины. Что также способствовало улучшению постурального баланса тела. На этом фоне регресс болевого синдрома был более значимым в основной группе.

Улучшение постуральных характеристик способствовало нормализации вегетативного фона, коррекции избыточной парасимпатикотонии, улучшению общего самочувствия пациентов. В основной группе положительная динамика вегетативных показателей была более выражена, чем в контрольной.

Разработанная программа лечения показала хорошую эффективность при терапии постуральных и сопутствующих вегетативных нарушений у 95% пациентов с гемигипоплазией от 16 до 43 лет.

Выводы

1. Выраженная мышечная слабость, отражающаяся в несоответствии возрастной норме показателей двигательных способностей, на фоне асимметрии нижних конечностей приводит к постуральному дисбалансу, который является одним из факторов возникновения дорсалгии и диагностируется у всех пациентов с гемигипоплазией.

2. Особенностью нарушений постуральной устойчивости является преобладание проприоцептивной системы в контроле баланса на фоне нарушения зрительно-моторных связей.

3. Постуральные нарушения протекают на фоне вегетативной дисфункции, проявляющейся ваготонией с асимпатической реактивностью у 94% пациентов с гемигипоплазией. В отличие от других состояний, сопровождающихся укорочением нижней конечности, при гемигипоплазии, как правило, отсутствуют клинически значимые изменения диаметра крупных артерий конечностей и позвоночных артерий.

4. На основании результатов диагностических методов разработана программа коррекции постуральных нарушений у пациентов с гемигипоплазией. Необходимые для этой программы методы технологичны и доступны для использования специалистами, работающими в системе практического здравоохранения.

5. Включение проприоцептивных тренировок с визуальной обратной связью в программу лечения улучшает зрительно-моторные связи и приводит к более выраженному результату коррекции постуральных и сопутствующих вегетативных нарушений у 95% пациентов с гемигипоплазией. Это проявлялось в уменьшении выраженности болевого синдрома с 14±0,18 до 3,8±0,075 баллов по ВАШ в основной группе (в контрольной до 6±0,094);более выраженном увеличении силы, статической и динамической выносливости мышц живота и спины в основной группе по сравнению с контрольной; улучшении показателей динамического равновесия на 42% в основной группе (в контрольной - на 21%); нормализации показателей статического равновесия в основной группе (56±0,28 сек); нормализации показателей статокинезиограммы с более выраженным в основной группе снижением напряжения системы контроля баланса, улучшении параметров устойчивости и увеличениием доли зрительного контроля над системой постурального баланса; уменьшении проявлений синдрома вегетативной дистонии на 50% в основной группе (в контрольной - только на 38%),

подтвержденное нормализацией показателей КИГ и электропунктурной диагностики.

Практические рекомендации

Пациентам с гемигипоплазией рекомендуется дополнять комплекс физических упражнений, направленных на укрепление мышц спины и живота, проприоцептивными тренировками с визуальной обратной связью (перед зеркалом) под контролем врача лечебной физкультуры. Таким пациентам рекомендуется обязательно включать в комплекс лечения упражнения на балансировочной платформе и ношение тренирующей обуви с полусферической подошвенной поверхностью.

Коррекцию сопутствующих вегетативных нарушений пациентам с гемигипоплазией необходимо проводить под контролем врача- невролога. Динамику коррекции постуральных нарушений необходимо отслеживать на основании таких параметров статокинезиограммы как положение ОЦЦ, площадь (S) при открытых глазах и коэффициент Ромберга (R). Контроль проводить до начала лечения и через 6 месяцев. При отсутствии возможности проведения стабилометрии для оценки динамики изменений в системе баланса можно использовать тест для оценки статического равновесия по Е.Я. Бондаревскому.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Муравьева Н.В. Изучение состояния вегетативной нервной системы у пациентов с левосторонней гемигипоплазией / Н.В. Муравьева, М.А. Ерёмушкин // Материалы Международной научной конференции по вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте высших достижений III СпортМед.-М., 2008.- С.109.

2. Муравьева Н.В. Результаты электропунктурной диагностики гемигипоплазии / Н.В. Муравьева, М.А. Ерёмушкин // Материалы IV съезда врачей мануальной медицины.-М., 2009,- С. 49.

3. Муравьева Н.В. Программа комплексного лечения постуральных (позных) миоадаптивных синдромов остеохондроза позвоночника. Мед. технология / М.А. Ерёмушкин, Д.А. Колбовский, Н.В. Муравьева, А.И. Сырченко,- М., 2009 - 23с.

4. Муравьева Н.В. Методы рефлексотерапии при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Мед. технология / М.А. Еремушкин, Н.В. Муравьева, Е.А. Каменева.- М., 2011.- 37с.

5. Муравьёва Н.В. Коррекция постуральных миоадаптивных нарушений осанки у пациентов с гемигипоплазией Избранные вопросы ортопедии и костной патологии / Н.В. Муравьева, М.А. Ерёмушкин // Сборник работ Всероссийской конференции, посвящённой 90-летию академика М.В.Волкова и 80-летию академика О.В.Оганесяна.- М., 2013. - С. 145-147.

6.Муравьева Н.В. Постуральные нарушения у пациентов с врожденным укорочением нижней конечности / Н.В. Муравьева, М.А. Ерёмушкин // Врач-аспирант.- 2014,- №4(65).-С. 40-45. ИФ РИНЦ - 0,102

7. Муравьева Н.В. Применение проприоцептивных упражнений в процессе коррекции постуральных нарушений у пациентов с гемигипоплазией / Н.В. Муравьева, М.А. Ерёмушкин // Материалы X юбилейного всероссийского съезда травматологов-ортопедов.- Москва, 2014.- С.248.

8. Муравьева Н.В. Исследование показателей двигательных способностей и постурального статуса пациентов с гемигипоплазией / Л.К. Михайлова, М.А. Еремушкин, И.С. Косов, С.А. Михайлова, Н.В. Муравьева // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2014,- № 4.- С.49-53. ИФ РИНЦ - 0,262

9. Муравьева Н.В. Применение проприоцептивных упражнений в процессе коррекции постуральных нарушений у пациентов с гемигипоплазией / Н.В. Муравьева, М.А. Ерёмушкин // Физиотерапевт,- 2014,- №6.- С. 32-37.

10. Муравьева Н.В. Особенности вегетативно-сосудистого статуса у пациентов с гемигипоплазией / Н.В. Муравьева, М.А. Еремушкин, А.И. Крупаткин, C.B. Приписнова, Ф.У. Кусова // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2015.- № 1 .-С. 77-80. ИФ РИНЦ -0,808

Список сокращений: у.е. - условные единицы;

ИВТ - исходный вегетативный X(F) - ОЦД во фронтальной плоскости;

Y(S) - ОЦД в сагиттальной плоскости;

тхтт ' x(f) - среднеквадратичное отклонение ОЦД во

ИН - индекс напряженности; ,w „ г ^^

т.ттт, г , фронтальной плоскости;

КИГ - кардиоинтервалография V. _тттт

ОЦД - общий центр давления; y(s) ~ среднеквадратичное отклонение ОВД во

* сагиттальной плоскости; СВД - синдром вегетативной т ,

. L - общая длина статокинезиограммы;

ТТ-°тоштерные точки' S " о6щая площадь статокинезиограммы;

ЭМГ-электромиография; ï ~ o6nff СК0Р0СТ„Ь Двоения проекции ОЦД;

R - коэффициент Ромберга.

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1,625 Тираж 100 экз. Заказ №П-3 50

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.28 Тел.: (495) 937-8664