Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и коррекция деформаций позвоночного столба больных с односторонним укорочением нижней конечности

г

/

На правах рукописи

ЕРШОВ ЭДУАРД ВИТАЛЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ

ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННИМ УКОРОЧЕНИЕМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

14 00.22 - травматология и ортопедия 03 00.13 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган, 2007

201289524332

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

евна

доктор медицинских наук, профессор

Попков Арнольд Васильевич доктор медицинских наук Меньшикова Ирина Анатоль-

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Дьячкова Галина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор

Сашенков Сергей Львович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия»

¿>о

часов

Защита состоится « » 2007 гв!

на заседании диссертационного совета Д 208.079 01 при ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А Илизарова Росмедтехнологий» по адресу 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г А Илизарова Росмедтехнологий» (640014,г Курган, ул М Ульяновой, 6)

Автореферат разослан « » 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета д м н., профессор

АН Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По статистическим данным, врожденные аномалии развития постоянно накапливаются в детской популяции За последние 10 лет заболеваемость врожденными аномалиями и недоразвитиями опорно-двигательной системы детей до 14 лет увеличилась в 2 раза (от 34 до 79,6 на 10000 детей) (Ю И Поздникин с соавт, 2004) В структуре обращаемости ортопедических больных в поликлинику РНЦ «ВТО» абсолютное большинство заболеваний костной системы связано с укорочениями конечностей, а врожденные аномалии и недоразвития составляют 36,4 % (Л А Попова, 1993) Как врожденное, так и приобретенное укорочение нижних конечностей, являясь компонентами единой биомеханической цепи, вызывает взаимообусловленные изменения биомеханики позвоночного столба (Z Е Solomonic, ЕI Shamanaeva, 1985, G Fontanesi et al, 1987, D L Specht et al, 1991) В тех случаях, когда анатомическое укорочение не компенсируется ортопедическими аппаратами, формируется эквинусная установка стопы, вальгусная деформация коленного сустава, отводящая контрактура на стороне поражения (В И Шевцов, 1995, Р Lebarbier, 2000); Одновременно с этим развиваются и деформации позвоночника, которые описываются как сколиотические компенсаторные, не имеющие тенденции к прогрессированию (L Brumquel et al, 1994, S Guillard et al, 2000)

Разновысокость ног ведет к приспособительным изменениям в осанке, затрагивает все кинематические элементы туловища Выявлено, что при разнице в длине 1,5 см появляются нарушения походки, развивается сколиотическая осанка, тазобедренный сустав более длинной конечности находится в биомеханически неблагоприятных условиях (S Guillard et al, 2000) Даже малая разновысокость ног, по мнению ряда авторов, приводит к возникновению сколиотических деформаций позвоночника (Н И Ананьев, 2002, А Б Ситель, 1998, К Lewit et al, 1987) В свою очередь, длительная асимметричная статическая нагрузка на растущий позвоночник может вызвать развитие истинного сколиоза со структурными изменениями позвонков (А И Казьмин, 1981)

Длительно существующие нарушения естественной структуры двигательной афферентации вызывают формирование в ЦНС системы патологических связей, изменений во всех шести уровнях двигательных координации по НА Берншгейну (1966, 1990) При разнице в длине нижних конечностей 10 мм регистрируется асимметрия в элек-

тромиографической активности паравертебральных мышц (L Laurent et al, 1994) В Д Дедова и Т И Черкасова (1973) отмечают, что одной из причин асимметрии электромиографических параметров мышц при односторонних укорочениях нижних конечностей является «неправильная статика больного» Патологические моторные программы, функционируя, порождают вторичные нарушения структуры двигательной афферентации, что характеризуется OB Богдановым (1986), как «порочный круг» При этом, по мнению КП Петрова (1991), наличие миофасциальных триггерных точек является косвенным подтверждением незрелости механизмов регуляции позы

В настоящее время разработаны эффективные методы оперативного удлинения нижних конечностей, позволяющие добиться полной коррекции укороченной конечности (В И Шевцов, А.В Попков, 1998, А М Аранович с соавт ,2005)

Однако, как показали исследования (Д В Долганов, Д А Попков, 2002), достигнутая коррекция длины нижних конечностей не устраняет неоптимальный статический и двигательный стереотип и связанные с этим нарушения формы позвоночного столба В частности, аномальные элементы позной активности, сформировавшиеся у пациентов с односторонним укорочением нижней конечности, сохраняются и в отдаленные сроки (до 4 лет) после полной оперативной коррекции разновысокости

Следовательно, лечение больных с укорочением нижней конечности представляет проблему не только восстановления нормальной анатомической длины конечности, но и функциональной реабилитации пациентов Вместе с тем, до настоящего времени, отсутствует система клинического обследования этих больных, позволяющая выявлять особенности функционального статуса в зависимости от имеющегося статического стереотипа у больных с наличием одностороннего укорочения и после его компенсации, не выявлены отличия динамики топографических параметров дорсальной поверхности туловища при различных типах компенсации укорочения Одновременно отсутствует и обоснованная методика консервативной коррекции деформаций позвоночника после компенсации укорочения конечности, что снижает анатомо-функциональные результаты проводимого ортопедического лечения

Цель исследования: разработать комплексную систему диагностики излечения деформаций позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижней конечности

Задачи исследования

1 Выявить зависимость между показателями компьютерной топографии дорсальной поверхности туловища и рентгенографии позвоночника у больных с односторонним укорочением нижней конечности

2 Изучить изменения топографических параметров дорсальной поверхности туловища у больных с односторонним укорочением нижних конечностей до и после выравнивания длины ног методом чрескостного дистракционного остеосинтеза

3 Оценить функциональное состояние мышц спины и нижних конечностей у больных с односторонним укорочением нижней конечности

4 Разработать алгоритм клинической диагностики больных с односторонним укорочением нижней конечности, позволяющий выявлять компенсаторные и патологические изменения статического стереотипа

5. Разработать и апробировать методику коррекции деформации позвоночного столба, включающую приемы мануального и физиотерапевтического воздействия, определить последовательность проведения мероприятий по укреплению мышечного корсета, устранению болевого синдрома, коррекции и стабилизации функционального состояния позвоночного столба

Положения, выносимые на защиту:

1. Длительно существующие изменения статики у больных с односторонним укорочением нижних конечностей ведут к компенсаторным и патологическим изменениям позвоночного столба, что требует их дополнительной целенаправленной коррекции, в том числе и после оперативного выравнивания длины ног

2 Разработанная методика коррекции выявленных функциональных нарушений позвоночного столба, включающая приемы мануального и физиотерапевтического воздействия, адаптирует костно-мышечную систему к изменившимся анатомическим соотношениям длины ног

Новизна исследования:

Впервые проведена оценка корреляционной связи между показателями угла латеральной асимметрии (компьютерная топография дорсальной поверхности туловища в положении стоя) и углом Коб-ба (рентгенография позвоночника в положении лежа) у больных с

односторонним укорочением нижней конечности. Выявлены особенности динамики данных компьютерной топографии при лево- и правосторонней компенсации укорочения, а также в зависимости от изначальной разницы длины ног после полного оперативного уравнивания конечности методом чрескостного дистракционного остео-синтеза Определены особенности локализации миофасциальных триггерных точек, фиксации позвоночно-двигательных сегментов, крестцово-подвздошных сочленений в зависимости от стороны укорочения и варианта деформации позвоночного столба Проведена оценка локальных и системных изменений функционального статуса больных с односторонним укорочением нижней конечности и деформациями позвоночного столба

Новизна исследования подтверждается тремя техническими решениями, выполненными на уровне одного изобретения и двух рационализаторских предложений

Практическая значимость работы:

Предложенный диагностический алгоритм позволяет выявлять компенсаторные и патологические изменения позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижних конечностей до и после уравнивания длины ног методом чрескостного дистракционного остеосинтеза

Использование предложенной методики коррекции деформации позвоночного столба у больных с укорочением нижних конечностей позволяет выработать индивидуальную тактику лечебного процесса, приводит к коррекции статического и двигательного стереотипа и исключает риск прогрессирования деформаций позвоночника

Технические приемы разработанной методики технологичны и доступны для использования специалистами, работающими в системе практического здравоохранения, что обеспечивает возможность ее широкого внедрения

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «РНЦ «ВТО» им акад Г А Илизарова Росмедтехнологий» в ортопедических отделениях № 3 и № 1, в научно-клинической лаборатории физиотерапии, на кафедре послевузовского обучения Тюменской медицинской академии

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на 3 съезде ассоциации мануальных терапевтов (Санкт-Петербург,

2005); Российской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005), заседании Курганского областного общества травматологов-ортопедов (г Курган,

2006), Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (Курган, 2007)

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендуемом ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Список литературы состоит из 187 источников, из них 133 работы отечественных авторов и 54 - иностранных В диссертации 33 рисунка и 16 таблиц

Исследования проведены в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «РНЦ "ВТО" им акад Г А Илиза-рова Росмедтехнологий» - тема № 035/1-3 на 2006-2009 год

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов обследования 78 человек с односторонним укорочением нижней конечности в возрасте от 5 до 22 лет Средний возраст обследованных больных составлял 12,3±0,47 лет Мужчин было 30 человек (38,5 %), женщин - 48 (61,5 %) Укорочение левой ноги было у 52 (66,7 %) человек, правой-у 26 (33,3 %)

В зависимости от величины укорочения было выделено 2 группы первую группу составили 59 больных с анатомическим укорочением нижней конечности от 2,0 до 17 см, вторую группу составили 19 больных с функциональным укорочением нижней конечности от 1,0 до 1,5 см У больных первой группы врожденное укорочение было у 52 человек (88,1 %), посттравматическое - у 3 (5,1 %), последствие гематогенного или посттравматического остеомиелита - у 4 человек (6,8 %) Укорочение бедра было у 26 че-

ловек (44 %), голени - 25 (42,4 %), бедра и голени - у 8 (13,6 %) Больным первой группы была проведена полная оперативная коррекция длины ног по методу чрескостного дистракционного остео-синтеза. Удлинение производилось со скоростью бедра 0,5-1 (0,8±0,14) мм/ сутки, голени 0,5-1,17 (0,8±0,17) мм/ сутки. Продолжительность дистракции составляла бедра 45-47 (45,8±0,48) дней, голени 21-45 (30±5,34) дней, фиксации бедра 34-99 (60,8±15,93), голени 25-99 (53±16,97) дней

Всем 19 больным второй группы и 13 больным первой группы (в сроки от 1 до 5 лет, после полной оперативной коррекции длины ног) был проведен курс консервативной коррекции деформации позвоночного столба по разработанному нами способу Возраст данных больных составлял от 12 до 19 лет(14,9±0,48)

Провели комплексное обследование больных с использованием клинического, рентгенологического, метода компьютерной топографии, электромиографического, сонографического и статистического методов исследования

Диагностику и мониторинг нарушений формы туловища и позвоночника до и после оперативного удлинения конечности, до и после коррекции деформаций позвоночника проводили на компьютерном оптическом топографе с версией программного обеспечения TOPO V8 2 2004 (ООО «МЕТОС», г Новосибирск) Разновы-сокость ног во время проведения компьютерной топографии компенсировалась специальными подставками различной высоты

Биоэлектрическую активность мышц регистрировали при максимальном произвольном напряжении с помощью накожных биполярных электродов (диаметр электрода 0,7 см, межэлектродное расстояние 1,5 см) на электромиографе «DISA-1500» (фирма «Dantec», Дания). Вызванную биоэлектрическую активность, включая применение траскраниальной магнитной стимуляции, регистрировали на цифровой системе ЭМГ и ВП Viking-IV (Nicolet. США), оборудованной магнитоимпульсным стимулятором типа Quadropuls-500 (Magstim, Великобритания) В качестве контроля использованы ЭМГ-показатели 32 неврологически здоровых испытуемых в возрасте от 15 до 24 лет

Для выявления миофасциальных триггерных точек проводили сонографическое исследование на ультразвуковой установке «SONO DIAGNOST»-360 и «SONOLINE» SL-450 в режиме реального времени линейным датчиком 7.5 МГц

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL, дополненного разработан-

ной И П Гайдышевым программой Attestat (И П Гайдышев, 2004) Для оценки достоверности различия между выборками использованы t-критерий Стьюдента и непараметрические критерии Манна-Уитни для независимых и сопряженных вариант Степень взаимосвязи признаков оценивалась с помощью линейного коэффициента корреляции Пирсона, либо коэффициента Спирмена (С Гланц, 1999)

Результаты собственных исследований

Анализ полученных результатов показал, что в среднем по выборке угол Кобба составлял 13,9±1,27°, а угол латеральной асимметрии у этих же больных - 16,6±1,35° Между углом латеральной асимметрии (показатель компьютерной топографии, выполненной в положении больного «стоя») и углом Кобба (рентгенография в положении «лежа») существует сильная корреляционная связь по модели у=0,92х+3,14 (гху =0,94, R2=0,89, р<0,01) Следовательно, показатели компьютерной топографии возможно использовать не только для диагностики, но и для мониторинга деформации позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижней конечности, что позволяет своевременно вносить коррективы в проводимую коррекцию деформации

У всех наблюдавшихся до оперативного лечения больных первой группы имелась выраженная асимметрия, проявлявшаяся в нарушениях осанки и формы позвоночного столба Для выявления механизмов адаптации статического стереотипа к разновысокости был проведен анализ зависимости количественных параметров состояния осанки и формы позвоночника от стороны укорочения (правой или левой ноги) Определили, что индекс латерального отклонения осевой линии позвоночника компенсаторной дуги при укорочении правой нижней конечности (в среднем по выборке на 3,3±0,71 см) составлял -0,3±0,63, а левой (укорочение - 3,2±0,37 см) - 0,4±0,78 Это говорит о том, что у больных с укорочением правой нижней конечности компенсаторная дуга образована за счет боковой флексии позвоночника, а у больных с укорочением левой нижней конечности - за счет преобладания ротационного компонента Компенсация укорочения специальными подставками до полного выравнивания таза только в трети случаев частично или полностью устраняла неблагополучие в статическом стереотипе Общий механизм компенсации укорочения как правой, так и левой ноги подтверждала одинаковая динамика изменений семи параметров интегрального индекса нарушений формы туловища во фрон-

тальной плоскости, угла латеральной асимметрии (аналога рентгенологического угла Кобба) основной и компенсаторной дуги, угла ротации в вершине основной и компенсаторной дуги, обобщенного угла латеральной асимметрии основной дуги, угла перекоса таза во фронтальной плоскости Однако при компенсации укорочения правой ноги наблюдалось достоверное уменьшение общего интегрального индекса формы туловища с 2,0±0,2 до 1,6±0,17 При компенсации укорочения левой ноги достоверного изменения данного индекса не выявлено При правосторонней компенсации укорочения, по сравнению с левосторонней, были зафиксированы более значительные нарушения осанки в сагиттальной плоскости интегральный индекс нарушений формы туловища в сагиттальной плоскости при компенсации правой нижней конечности составлял 1,8±0,15, что было достоверно выше (р<0,05) аналогичного показателя у больных с компенсацией левой нижней конечности - 1,5±0,14 Обобщенный угол латеральной асимметрии компенсаторной дуги при компенсации левой нижней конечности составлял 6,7±0,98° против 3,5±1,18° при компенсации правой нижней конечности Угол поворота плечевого пояса в горизонтальной плоскости при компенсации правой ноги был ротирован влево (-3,1±1,54°), при левосторонней компенсации - вправо (1,4±1,12°)

В целом по выборке при полном выравнивании длины ног специальными подставками региональный постуральный дисбаланс мышц спины сохранялся или усиливался Следовательно, компенсация асимметрии длины конечностей с помощью стелек и набоек целесообразна только в том случае, если она оказывает положительное влияние на форму и статику позвоночного столба

После выравнивания длины ног, несмотря на оптимальную хирургическую коррекцию укорочения и более продолжительную адаптацию опорно-двигательной системы к новым биомеханическим условиям функционирования, отдельные элементы нарушений осанки сохранялись и в отдаленные сроки (до 6 лет) после лечения

Из 59 наблюдений за пациентами после оперативной коррекции только у 29 (49,2 %) человек были зарегистрированы топографические признаки искривления позвоночника Из этих 29 человек у 6 (10,2 %) наблюдались признаки сколиотической осанки, у остальных 23 (39 %) обнаруживались более выраженные топографические признаки сколиотической деформации позвоночника пер-вой-второй степени При этом топо-диагноз «сколиоз I степени» регистрировался у 16 человек, «сколиоз II степени» - у 7

В целом по выборке угол латеральной асимметрии составлял 11,2±1,28° Нарушения осанки у данных больных имело умеренно выраженные формы — индексы РТ1 входили в интервал 1,3-2,0 Наблюдался перекос таза с наклоном на 1,0±0,28° поворотом на 2,2±0,31° «Крыловидность» лопаток составляла 10,9±1,03 мм и 10,3± 1,05 мм Кроме того, на достаточно выраженный функциональный компонент сколиотической дуги у данных больных указывало и значение индекса 1Ь - 1,8±0,27

Как известно, искривление позвоночника всегда включает функциональный (обратимое укорочение и растяжение связок, асимметрия мышечного тонуса, порочный двигательный стереотип) и структурный (клиновидная деформация, торсия позвонков и т п) компоненты Поэтому для выявления роли одностороннего укорочения в степени деформации позвоночного столба было проведено сравнение показателей компьютерной топографии больных первой и второй группы. Из 25 показателей достоверные отличия получены по девяти С одной стороны, это указывает на то, что у больных второй группы была в среднем большая степень деформации позвоночного столба, но с другой, и на то, что как у них, так и у больных после оперативного выравнивания длины ног имеются однотипные компенсаторные изменения статического и двигательного стереотипа, проявляющихся в нарушениях формы дорсальной поверхности туловища

У всех больных как первой, так и второй группы, был зарегистрирован перекос таза, проявляющийся в асимметрии крыльев подвздошных костей, передних и задних верхних подвздошных остей во фронтальной и горизонтальной плоскостях При этом с выпуклой стороны сколиотической деформации ямка, соответствующая задней верхней подвздошной ости, была расширена и сглажена, а с вогнутой стороны деформации - сужена и углублена Определялось блокирование крестцово-подвздошного сочленения на стороне укорочения ноги. Следует отметить, что, по мнению Е В Неретиной с соавт (2000), разница в длине нижних конечностей величиной 0,5-1 см вызвана именно блоком крестцово-подвздошного сочленения

Обязательным симптомом сколиотической деформации у больных с односторонним укорочением нижней конечности являлось наличие мышечного валика - четко очерченного и хорошо контурируемого под кожей мышечного образования, расположенного паравертебрально с выпуклой стороны как первичной, так и вторичной дуг искривления Активные миофасциальные триггер-

ные точки (ТТ) определялись как в мышцах параверпгебральной области, так и в мышцах плечевого пояса, что согласуется с данными других авторов (И А Витовский, 1994) В мышцах здоровой нижней конечности, как правило, определялось большее количество активных ТТ

У больных первой группы, как правило, выявлялось блокирование сегмента и крестцово-подвздошного сочленения как на стороне укорочения, так и контралатеральной стороны

У 8 больных (61,5 %) определялась 8-образная деформация позвоночника, у 5 больных (38,5 %) - С-образная деформация

При С-образной деформации регистрировалась гипермобильность фудо-поясничного перехода Патогенетически значимые блоки позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) определялись в средне-грудном отделе позвоночника Миофасциальные триггерные точки пальпировались на вогнутой стороне верхней половины дуги и выпуклой нижней половины дуги При этом ТТ в паравертебральных мышцах верхней половины дуги были более болезненными и находились, как правило, во второй стадии своего развития Кроме этого, активные ТТ определялись в мышцах лопаточной области

При 8-образной деформации патогенетически значимые блоки ПДС регистрировались в области вершины основной и компенсаторной дуги. Гипермобильность грудо-поясничного перехода отсутствовала Миофасциальные триггерные точки определялись на вогнутой стороне верхней половины дуги и выпуклой нижней половины дуги как основного патологического изгиба позвоночного столба, так и компенсаторного.

У больных второй группы Б-образная деформация была у 13 человек (68,4 %), С-образная деформация - у 6 больных (31,6 %) Выявлялось блокирование крестцово-подвздошного сочленения на стороне укорочения

Следует отметить, что при визуально-пальпаторной диагностике у больных первой группы по сравнению с больными второй группы определялось меньшее количество блокированных ПДС, но большее количество активных ТТ в паравертебральных мышцах, что и было подтверждено сонографически

Анализ результатов произвольной и вызванной биоэлектрической активности мышц нижних конечностей и спины больных первой и второй группы выявил однонаправленные статистически достоверные различия по единичным признакам Так, средняя амплитуда суммарной ЭМГ передней большеберцовой мышцы стороны укорочения даже через три года после полного оперативного

выравнивания длины ног у больных с деформациями позвоночного столба достоверно отличалась от контрольных величин и составляла 0,47±0,03 мВ, а контралатеральной стороны - 0,54±0,08 мВ У больных второй группы аналогичные показатели составляли 0,51±0,09 мВ и 0,56±0,07 мВ соответственно В целом, по выборке произвольная биоэлектрическая активность передней группы мышц голени стороны укорочения равнялась 0,49±0,04 мВ (75 % от контрольных величин), что было статистически достоверно меньше (р<0,05) показателей контралатеральной стороны - 0,54±0,05 мВ (83 %К) Средняя амплитуда суммарной ЭМГ задней группы мышц бедра укороченной нижней конечности составляла 0,50±0,05 (81 %К) и была статистически достоверно больше чем контралатеральной стороны- 0,44±0,03 (71 %К) Показатель ЧСК оказался ниже контрольных величин в среднем (по всем отведениям слева и справа) на 7,5 % Вызванная биоэлектрическая активность мышц нижних конечностей во всех отведениях регистрировалась ниже возрастной нормы, но статистически достоверно (р<0,05) только в отведении от короткого разгибателя пальцев как укороченной, так и контралатеральной стороны - 7,92±0,9 (56,7±9,1 К) и 8,32±1,0 (60,03±10,1К) соответственно

Как известно, тест «максимальное произвольное напряжение» показывает долю мотонейронов, способных активироваться при произвольном напряжении мышцы, иначе говоря - характеризует уровень центрального торможения мотонейронного пула (БМ Гехт, 1990) Максимальный М-ответ количественно отражает число мышечных волокон, активно отвечающих на супрамаксимальное раздражение соответствующего нерва, те характеризует состояние периферического звена части двигательных единиц, оставшихся невовлеченными в реактивно-пластические процессы Даже при сохранении целостности спинального мотонейрона, высокий (те максимально приближенный к соме нейрона) уровень травматизации его аксона стимулирует гиперсинтетическую активность нервной клетки, приводящую к ее быстрому истощению и гибели, что выражается в снижении амплитуды М-ответа Следствием повреждения кортикоспинальных трактов без нарушения целостности сегментарных мотонейронных ядер является умеренная гипотрофии мышц нижних конечностей, более выраженная в ее дистальных отделах (ш extensor dig br и m flexor dig br). что также выражается в изменениях М-ответов в соответствующих отведениях Следовательно, наблюдаемая картина произвольной и вызванной биоэлектрической активности свидетельствует о недостаточности функционирования нервных структур на стороне укороче-

ния как центрального, так и периферического уровня

Методику Н-рефлекса используют для получения сведений о сохранности элементов моносинаптической рефлекторной дуги и нарушениях нисходящих пресинаптических тормозных влияний на спинальные а-мотонейроны Средние значения амплитуды максимальных по амплитуде Н-рефлексов (основного анализируемого показателя) m gastrocnemius стороны укорочения составляли 5,88±1,04 мВ (16,5±3,5 % от соответствующего М-ответа) Это ниже, чем аналогичные показатели контралатеральной стороны -6,9±0,9 мВ (21,1±5,6 % от М-ответа) и зарегистрированных у здоровых испытуемых - 7,24+0,41 мВ (22,1±0,9 % от М-ответа) Амплитуда Н-рефлекса m soleus укороченной ноги (6,3±1,2 мВ и 20,1 ±4,4 % от М-ответа) также статистически достоверно отличалась как от нормы (9,66±0,47 мВ и 37,6±1,8 % от М-ответа), так и контралатеральной стороны (7,83±1,1 мВ и 26,1 ±7,0 % от М-ответа)

Показатели транскраниально вызванных потенциалов передней большеберцовой мышцы и мышцы - разгибателя позвоночника у больных с односторонним укорочением нижних конечностей не отличались от показателей возрастной нормы Однако наблюдается статистически достоверное увеличение амплитуды и длительности ТВП мышцы - разгибателя позвоночника на стороне укорочения 2,6±0,3 мВ и 30,5±3,1 мс соответственно против 2,0±0,2 мВ и 27,2±2,8 мс контралатеральной стороны Это свидетельствует о наличии у обследованных больных компенсаторной асимметрии в распределении фоновых тонических активирующих супраспинапь-ных влияний на двигательные единицы мышц, обеспечивающих стабилизацию позвоночного столба при стоянии и ходьбе в условиях перекоса таза на стороне укорочения тонус параспинальных мышц оказался заметно выше, чем на контралатеральной

Следовательно, у больных с односторонним укорочением нижних конечностей наблюдаются как локальные, так и системные нарушения функционального статуса Одностороннее укорочение нижней конечности в процессе статической компенсации вызывает отклонения таза от срединной вертикали и сопровождается миоа-даптивными постуральными реакциями, приводящими к перераспределению тонуса паравертебральных мышц и перестройке соотношений тонуса мышц нижних конечностей

При этом оперативное выравнивание длины ног не устраняет имеющийся статический и двигательный стереотип, сформировавшийся у больного в онтогенезе Имеющиеся у больных с односто-

ронним укорочением нижней конечности элементы функциональной недостаточности усугубляются после окончания лечения несоответствием прежних двигательных навыков новым анатомо-биомеханическим условиям функционирования конечности Данное обстоятельство затрудняет выработку новых двигательных навыков и требует целенаправленной коррекции

Нами разработан диагностический алгоритм, позволяющий выявлять деформацию позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижней конечности (рис 1)

Рис 1 Диагностический алгоритм выявления деформаций позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижней конечности

Основной принцип предложенной нами коррекции деформации позвоночного столба заключался в том, что после выявления болезненных блокированных позвоночно-двигательных сегментов проводили их инактивацию в зоне межостистых промежутков Для этого в последние вводили игольчатые электроды с последующим воздействием на каждый сегмент в течение 10 минут переменным электрическим током частотой 50 Гц, силой тока 5-20 мА (аппарат ЭСИ-3, г Екатеринбург)

После устранения болезненности в области межостистых промежутков блокированных ПДС, что достигается обычно в течение 1-3 сеансов, проводили сеансы мануальной терапии В ходе этих сеансов мануально оказывали последовательное динамическое воздействие на зону поперечных отростков блокированных ПДС в направлении ограничения подвижности, начиная с сегмента, на котором ранее отмечалась наибольшая выраженность болевого синдрома Мануальное воздействие оказывали в ходе 1-2 сеансов, что обычно достаточно для полной ликвидации функционального блокирования Далее в ходе 2-5 сеансов проводили инактивацию активных миофасциальных триггер-ных точек, которую выполняли путем введения в каждую точку игольчатого электрода с последующим воздействием в течение 5 минут переменным электрическим током частотой 50 Гц, силой тока 520 мА (ЭСИ-3)

Причем первоначально проводили инактивацию активных ТТ на выпуклой стороне области нижней половины дуги основного патологического изгиба позвоночного столба, а затем - инактивацию ТТ на вогнутой стороне верхней половины дуги основного патологического изгиба позвоночного столба Затем, в течение 4-6 сеансов, выполняли электростимуляцию импульсным током мышц спины (Миоритм-040, ЭСИ-3), причем вначале - в области вогнутой стороны нижней, а затем - выпуклой стороны верхней половины дуги основного патологического изгиба позвоночного столба Изложенный выше курс лечения последовательно выполняли с интервалом 3-6 месяцев до полной коррекции деформации позвоночного столба

По заключениям компьютерной топографии у больных как первой, так и второй группы произошла коррекция деформации позвоночного столба до лечения топо-диагноз «норма», «субнорма» не регистрировался. после - наблюдался у 4 (12,5 %) человек, «сколиотиче-ская осанка» до лечения - у 1 (3,1 %), после - у 12 (37,5 %), «сколиоз !»• до - у 14 (43,8 %), после - у 4 (12,5 %), «сколиоз И» до - у 14 (43,8 %), после - у 11 (34,4 %) и «сколиоз III» у 3 (9,3 %) и 1 (3,1 %) человека соответственно

В среднем по выборке угол латеральной асимметрии уменьшился на 8,8±0,68", При этом у больных первой группы наблюдалась несколько большая коррекция деформации - на 10,6±1,39°; у больных второй группы - на 7.58±0.5Г (рис, 2 и 3).

" м и ЗЫ*Л 51-|А Я-ЬА ©-НА 'л г:- ОР

■ ; а Пск^з

Рис, 2. Динамика показателей компьютерной топографии больных первой группы до и после коррекции деформации позвоночника по разработанному способу

;> I: Sh -LA SÍ-RA Sl-IA S] LA 53-RA 5J-IA rH FS CP

■ □ П ouk

Рис. 3. Динамика показателей компьютерной топографии больных второй группы до и после коррекции деформации позвоночника по разработанному способу

При этом у больных второй группы наблюдалась коррекция показателей как основной, так и компенсаторной дуг. V больных первой группы а большей степени наблюдалась коррекция основной дуги. Это объясняется тем, что. несмотря на меньшую степень деформации позвоночника, статический стереотип неоптимален у них в большей мере.

Анализ динамики показателей произвольной и вызванной биоэлектрической активности после проведенного курса лечения показал достоверное увеличение средней амплитуды мышцы разгибателя позвоночника с двух сторон. Если до лечения данный показатель мышцы стороны укорочения составлял 0,4±0,03 мВ, то после лечения - 0,46±0,03 мВ. Амплитуда произвольной биоэлектрической

активности мышцы - разгибателя позвоночника контралатеральной стороны также увеличилась с 0,37±0,03 мВ до 0,44±0,38 мВ Регистрировалось достоверное увеличение средней амплитуды передней (до лечения - 0,49±0,04 мВ, после - 0,54±0,04 мВ) и задней (0,34±0,05 мВ и 0,38±0,05 мВ соответственно) групп мышц голени и задней группы мышц бедра (0,5±0,05 мВ и 0,54±0,05 мВ) на стороне укорочения и задней группы мышц голени (0,34±0,04 мВ и 0,38±0,04 мВ) контралатеральной стороны По динамике вызванной биоэлектрической активности (М-ответы и Н-рефлексы) достоверных изменений выявлено не было. Однако наблюдалась нормализация амплитуды и длительности транскраниально вызванных потенциалов мышцы разгибателя позвоночника с двух сторон

Проводя сравнительную оценку результатов лечения пациентов первой и второй групп, можно отметить, что наиболее заметные положительные результаты лечения произошли у больных первой группы Эти изменения отмечаются как при клиническом осмотре пациентов, так и при рентгенологическом, топографическом, электромиографическом исследованиях Особенно ценно то, что данные исследования коррелируют между собой и показывают уменьшение функциональных признаков статической деформации позвоночника

В целом, проведенное исследование позволило сделать следующие выводы

ВЫВОДЫ:

1 Основным патогенетическим механизмом развития деформаций позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижней конечности является компенсаторная реакция организма на неравенство длины нижних конечностей, приводящая не только к локальным, но и системным изменениям организма

2 Между углом латеральной асимметрии (показатель компьютерной топографии, выполненной в положении больного «стоя») и углом Кобба (рентгенография в положении «лежа») существует сильная корреляционная связь по модели у=0,92х+3,14 (гху =0,94, Я2=0,89, р<0,01)

3 У больных с укорочением правой нижней конечности по сравнению с левосторонним укорочением имеется больший функциональный резерв адаптации компенсация правостороннего укорочения вызывает более качественное улучшение общего интегрального индекса формы туловища, что не наблюдается при ком-

пенсации укорочения левой нижней конечности

4 Оперативное выравнивание длины нижних конечностей вызывает качественное улучшение статического стереотипа Однако имеющиеся у больных с односторонним укорочением нижней конечности элементы функциональной недостаточности усугубляются после окончания лечения несоответствием прежних двигательных навыков новым анатомо-биомеханическим условиям функционирования конечности, и в 39 % случаев требуют дополнительной консервативной терапии

5 Одностороннее укорочение вызывает отклонения таза от срединной вертикали, ведет к перераспределению тонуса паравер-тебральных мышц и мышц нижних конечностей, а именно на стороне укорочения выше амплитуда произвольной биоэлектрической активности мышцы - разгибателя позвоночника, задней группы мышц бедра и ниже - передней группы мышц голени

6 Постоянная функциональная перегрузка мышц у больных с односторонним укорочением нижней конечности приводит не только к появлению активных миофасциальных триггерных точек, но и к снижению вызванной биоэлектрической активности (М-ответов и Н-рефлексов) укороченной и контралатеральной нижней конечности

7 Предложенный диагностический алгоритм для выявления деформации позвоночного столба позволяет выявить патологические и компенсаторные изменения статического стереотипа на ранних стадиях, что позволяет предупредить развитие дистрофических изменений опорно-двигательной системы

8. Применение разработанной методики коррекции позвоночного столба позволяет снизить патологическое напряжение мышечной системы, нормализовать статический стереотип, что ведет к уменьшению угла латеральной асимметрии на 10,6±1,39° у больных с полным оперативным выравниванием длины ног и на 7,6±0,51° у больных с небольшим укорочением нижней конечности в 1-1,5 см

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 У больных с односторонним укорочением нижней конечности метод компьютерной топографии необходимо использовать не только для диагностики, но и для мониторинга деформации позвоночного столба, в том числе и при проведении консервативной коррекции деформации и тем самым исключить возможность прогрессирования деформации позвоночника

2 Компенсацию асимметрии длины конечностей с помощью стелек и набоек необходимо рекомендовать только в случае положительного влияния на форму и статику позвоночного столба по показателям компьютерной топографии

3 После полного оперативного выравнивания длины нижних конечностей до окончания периода полового созревания необходим контроль состояния мышц как удлиненной нижней конечности, так и контралатеральной стороны, а также мышц дорсальной поверхности туловища

4 Для нормализации статического стереотипа необходимо проводить курсы консервативного лечения, направленные на коррекцию деформации позвоночника, дифференцированной электростимуляции ослабленных мышц и инактивации триггерных точек Одним из вариантом данного лечения является использование предложенного способа коррекции деформаций позвоночника

5 Для оптимальной коррекции деформации позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижней конечности необходимо проводить инактивацию болезненных блокированных позвоночно-двигательных сегментов в зоне межостистых промежутков, затем последовательно оказывать мануальное динамическое воздействие на зону поперечных отростков этих сегментов, начиная с сегмента с наиболее выраженным болевым синдромом, и осуществлять направленную инактивацию активных миофасциаль-ных триггерных точек вначале расположенных на выпуклой стороне области нижней, а затем на вогнутой стороне верхней половины дуги основного патологического изгиба позвоночного столба, после чего выполнять электростимуляцию мышц спины, причем вначале в области вогнутой стороны нижней, а затем выпуклой стороны верхней половины указанной дуги

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Состояние осанки у больных с врожденным укорочением нижней конечности по данным оптической компьютерной топографии / А В Попков, Д В Долганов, Д А Попков, Э. В. Ершов // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы материалы Рос науч -практ конф - Курган, 2005 - С 203-204

2 Меньшикова, И А. Топографическая оценка коррекции деформаций позвоночника / И А Меньщикова. Э. В. Ершов, Д В Долганов // Современные технологии диагностики, лечения и реа-

билитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы - материалы Рос науч-практ конф - Курган, 2005. - С 157-159.

3 Диагностика и лечение деформаций позвоночника при анатомическом укорочении и последующем удлинении нижней конечности по Илизарову / А В Попков, И А Меныцикова, Э. В. Ершов, Д В Долганов // Человек и его здоровье материалы X юбил Рос нац конгресса - СПб , 2005 - С 89

4 Попков, А В Ортоградная позная активность при нарушениях биомеханики опорно-двигательного аппарата / А В Попков, Д В Долганов, Э. В. Ершов // Биомеханика-2006 УIII Всерос конф по биомеханике (Н Новгород, 22-26 мая 2006г ) тез докл -Н Новгород . ИПФ РАН, 2006 - С 186-188

5 Ершов, Э. В. Результаты консервативной коррекции ско-лиотической деформации позвоночного столба / Э. В Ершов // Молодые ученые новые идеи и открытия • материалы Всерос науч -практ конф молодых ученых, посвящ 85-летию со дня рождения акад Г А Илизарова и 35-летию Рос науч центра «Восстановительная травматология и ортопедия» 14-16 июня 2006 г - Курган, 2006.-С 59-61

6. Попков, А.В Дифференцированная оценка ортостатической позной активности средствами оптической компьютерной топографии и приемами манульной диагностики / А В Попков, Д. В Долганов, Э. В. Ершов // Материалы международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» - М, 2006 - С. 296-297

7 Попков, А В Деформации позвоночного столба при укорочении нижних конечностей и их функциональная коррекция (Обзор литературы) / А В Попков, И А Меньшикова, Э. В. Ершов // Гений ортопедии. - 2006 - №2. - С 109-114.

8 Попков А В Топографический контроль деформаций позвоночника в реабилитации больных с нарушениями биомеханики опорно-двигательной системы / А В Попков, Д В Долганов, Э. В. Ершов // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития материалы Всерос конф - Курган, 2007 -С 144-145

9 Способ коррекции деформаций позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижней конечности / А В Попков, И А Меньшикова, Э. В. Ершов, Д В Долганов // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития материалы Всерос конф - Курган, 2007 - С 145-146

10 Функциональное состояние мышц спины и нижних конечностей при деформациях позвоночного столба, обусловленных асимметрией длины ног / И А Меньшикова, А П Шеин, Э. В. Ершов, Л В Мальцева // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития материалы Всерос конф -Курган, 2007 - С. 129-130.

Публикации в журнале, рекомендованном ВАК РФ

11 Деформации позвоночного столба при анатомическом укорочении нижней конечности и ее удлинении по Илизарову / А В Попков, И А Меньшикова, Д В Долганов, Э. В. Ершов // Мануальная терапия -2006 - №2(22) - С. 61-66

Изобретения по теме диссертации

Патент № 2300400 РФ, МПК8 А 6Ш /00 / Способ коррекции деформации позвоночного столба / Попков А В (РФ), Меньшикова И А (РФ), Ершов Э.В (РФ), ФГУН РНЦ "ВТО" им акад Г А. Илизарова Росздрава (КЦ)- ^ 2005135786/14, Заявл 17 11 2005, Опубл 10 06 2007, Бюл 16)

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1 Удостоверение на рационализаторское предложение № 68/2006 г Степанова Г А, Ершов Э.В «Способ интенсификации сеансов внутритканевой электростимуляции»

2 Удостоверение на рационализаторское предложение № 69/2006 Степанова Г А., Ершов Э.В. «Способ оптимизации электростимуляции периферических нервов»

Соискатель Э В Ершов

ЕРШОВ ЭДУАРД ВИТАЛЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ

ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННИМ УКОРОЧЕНИЕМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати Формат 60x84 1/16 Бумага тип № 1

Печать трафаретная Уел печ л 1,5 Уч-изд л 1,5

Заказ Тираж 100 Бесплатно

Редакционно-издательский центр КГУ 640669, г Курган, ул Гоголя, 25 Курганский государственный университет

Актуальность исследования: По статистическим данным, врожденные аномалии развития постоянно накапливаются в детской популяции. За последние 10 лет заболеваемость врожденными аномалиями и не-доразвитиями опорно-двигательной системы детей до 14 лет увеличилась в 2 раза (от 34 до 79,6 на 10000 детей) (Ю.И. Поздникин с соавт., 2004). В структуре обращаемости ортопедических больных в поликлинику РНЦ «ВТО» абсолютное большинство заболеваний костной системы связано с укорочениями конечностей, а врожденные аномалии и недоразвития составляют 36,4 % (JI.A. Попова, 1993). Как врожденное, так и приобретенное укорочение нижних конечностей, являясь компонентами единой биомеханической цепи, вызывает взаимообусловленные изменения биомеханики позвоночного столба (Z.E. Solomonic, E.I. Shamanaeva, 1985; G. Fon-tanesi et al., 1987; D.L. Specht et al., 1991). В тех случаях, когда анатомическое укорочение не компенсируется ортопедическими аппаратами, формируется эквинусная установка стопы, вальгусная деформация коленного сустава, отводящая контрактура на стороне поражения (В.И. Шевцов, 1995; P. Lebarbier, 2000). Одновременно с этим развиваются и деформации позвоночника, которые описываются как сколиотические компенсаторные, не имеющие тенденции к прогрессированию (L. Brimiquel et al., 1994; S. Guillardetal., 2000).

Разновысокость ног ведет к приспособительным изменениям в осанке, затрагивает все кинематические элементы туловища. Выявлено, что при разнице в длине 1,5 см появляются нарушения походки, развивается сколиотическая осанка, тазобедренный сустав более длинной конечности находится в биомеханически неблагоприятных условиях (S. Guillard et al., 2000). Даже малая разновысокость ног, по мнению ряда авторов, приводит к возникновению сколиотических деформаций позвоночника (Н.И. Ананьев, 2002; А.Б. Сителъ, 1998; К. Lewit et al., 1987). В свою очередь, длительная асимметричная статическая нагрузка на растущий позвоночник может вызвать развитие истинного сколиоза со структурными изменениями позвонков (А.И. Казьмин, 1981).

Длительно существующие нарушения естественной структуры двигательной афферентации вызывают формирование в ЦНС системы патологических связей, изменений во всех шести уровнях двигательных координации по Н.А.Бернштейну (1966, 1990). При разнице в длине нижних конечностей 10 мм регистрируется асимметрия в электромиографической активности паравертебральных мышц (L. Laurent et al., 1994). В.Д. Дедова и Т.И. Черкасова (1973) отмечают, что одной из причин асимметрии электромиографических параметров мышц при односторонних укорочениях нижних конечностей является «неправильная статика больного». Патологические моторные программы, функционируя, порождают вторичные нарушения структуры двигательной афферентации, что характеризуется О.В. Богдановым (1986), как «порочный круг». При этом, по мнению К.П. Петрова (1991), наличие миофасциальных триггерных точек является косвенным подтверждением незрелости механизмов регуляции позы.

В настоящее время разработаны эффективные методы оперативного удлинения нижних конечностей, позволяющие добиться полной коррекции длины конечности (В.И. Шевцов, А.В. Попков, 1998; A.M. Аранович с со-авт., 2005).

Однако, как показали исследования (Д.В. Долганов, Д.А. Попков, 2002), достигнутая коррекция длины нижних конечностей не устраняет неоптимальный статический и двигательный стереотип и связанные с этим нарушения формы позвоночного-столба. В частности, аномальные элементы позной активности, сформировавшиеся у пациентов с односторонним укорочением нижней конечности, сохраняются и в отдаленные сроки (до 4 лет) после полной оперативной коррекции разновысокости.

Следовательно, лечение больных с укорочением нижней конечности представляет проблему не только восстановления нормальной анатомической длины конечности, но и функциональной реабилитации пациентов. Вместе с тем, до настоящего времени, отсутствует система клинического обследования этих больных, позволяющая выявлять особенности функционального статуса в зависимости от имеющегося статического стереотипа у больных с наличием одностороннего укорочения и после его компенсации, не выявлены особенности динамики топографических параметров дорсальной поверхности туловища при различных типах компенсации укорочения. Одновременно отсутствует и обоснованная методика консервативной коррекции деформаций позвоночника после компенсации укорочения конечности, что снижает анатомо-функциональные результаты проводимого ортопедического лечения.

Цель исследования: разработать комплексную систему диагностики и лечения деформаций позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижней конечности.

Задачи исследования.

1. Выявить зависимость между показателями компьютерной топографии дорсальной поверхности туловища и рентгенографии позвоночника у больных с односторонним укорочением нижней конечности.

2. Изучить изменения топографических параметров дорсальной поверхности туловища у больных с односторонним укорочением нижних конечностей до и после выравнивания длины ног методом чрескостного ди-стракционного остеосинтеза.

3. Оценить функциональное состояние мышц спины и нижних конечностей у больных с односторонним укорочением нижней конечности.

4. Разработать алгоритм клинической диагностики больных с односторонним укорочением нижней конечности, позволяющий выявлять компенсаторные и патологические изменения статического стереотипа.

5. Разработать и апробировать методику коррекции деформации позвоночного столба, включающую приемы мануального и физиотерапевтического воздействия; определить последовательность проведения мероприятий по укреплению мышечного корсета, устранению болевого синдрома, коррекции и стабилизации функционального состояния позвоночного столба.

Положения, выносимые на защиту:

1. Длительно существующие изменения статики у больных с односторонним укорочением нижних конечностей ведут к компенсаторным и патологическим изменениям позвоночного столба, что требует дополнительной целенаправленной коррекции, в том числе и после оперативного выравнивания длины ног.

2. Разработанная методика коррекции выявленных функциональных нарушений позвоночного столба, включающая приемы мануального и физиотерапевтического воздействия адаптирует костно-мышечную систему к изменившимся анатомическим соотношениям длины ног.

Новизна исследования:

Впервые проведена оценка корреляционной связи между показателями угла латеральной асимметрии (компьютерная топография дорсальной поверхности туловища в положении стоя) и углом Кобба (рентгенография позвоночника в положении лежа) у больных с односторонним укорочением нижней конечности. Выявлены особенности динамики данных компьютерной топографии при лево- и правосторонней компенсации укорочения, а также в зависимости от изначальной разницы длины ног после полного оперативного уравнивания конечности методом чрескостного дистракционного остеосинтеза. Определены особенности локализации миофасциальных триг-герных точек, фиксации позвоночно-двигательных сегментов, крестцово-подвздошных сочленений в зависимости от стороны укорочения и варианта деформации позвоночного столба. Проведена оценка локальных и системных изменений функционального статуса больных с односторонним укорочением нижней конечности и деформациями позвоночного столба.

Новизна исследования подтверждается тремя техническими решениями, выполненными на уровне одного изобретения и двух рационализаторских предложений.

Практическая значимость работы:

Предложенный диагностический алгоритм позволяет выявлять компенсаторные и патологические изменения позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижних конечностей до и после уравнивания длины ног методом чрескостного дистракционного остеосинтеза.

Использование предложенной методики функциональной коррекции позвоночного столба у больных с укорочением нижних конечностей позволяет выработать индивидуальную тактику лечебного процесса, приводит к коррекции статического и двигательного стереотипа и исключает риск прогрессирования деформаций позвоночника.

Технические приемы разработанной методики технологичны и доступны для использования специалистами, работающими в системе практического здравоохранения, что обеспечивает возможность её широкого внедрения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» в ортопедических отделениях № 3 и № 1, в научно-клинической лаборатории физиотерапии, на кафедре послевузовского обучения Тюменской медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на 3 съезде ассоциации мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 2005);

• Российской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган,. 2005); .

• Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (Курган, 2007);

• заседании Курганского областного общества травматологов-ортопедов (г. Курган, 2006)

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы состоит из 187 источников, из них: 133 работ отечественных и 54 — иностранных авторов. В диссертации 33 рисунка и 16 таблиц.

выводы

1. Основным патогенетическим механизмом развития деформаций позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижней конечности является компенсаторная реакция организма на неравенство длины нижних конечностей, приводящая не только к локальным, но и системным изменениям организма.

2. Между углом латеральной асимметрии (показатель компьютерной топографии, выполненной в положении больного «стоя») и углом Кобба (рентгенография в положении «лежа») существует сильная корреляционная связь по модели у=0,92х+3,14 (rxy=0,94, R2=0,89, р<0,01).

3. У больных с укорочением правой нижней конечности по сравнению с левосторонним укорочением имеется больший функциональный резерв адаптации: компенсация правостороннего укорочения вызывает более качественное улучшение общего интегрального индекса формы туловища, что не наблюдается при компенсации укорочения левой нижней конечности.

4. Оперативное выравнивание длины нижних конечностей вызывает качественное улучшение статического стереотипа. Однако имеющиеся у больных с односторонним укорочением нижней конечности элементы функциональной недостаточности усугубляются после окончания лечения несоответствием прежних двигательных навыков новым анатомо-биомеханическим условиям функционирования конечности, и в 39% случаев требуют дополнительной консервативной терапии.

5. Одностороннее укорочение вызывает отклонения таза от срединной вертикали, ведет к перераспределению тонуса паравертебральных мышц и мышц нижних конечностей, а именно: на стороне укорочения выше амплитуда произвольной биоэлектрической активности мышцы-разгибателя позвоночника, задней группы мышц бедра и ниже - передней группы мышц голени.

6. Постоянная функциональная перегрузка мышц у больных с односторонним укорочением нижней конечности приводит не только к появлению активных миофасциальных триггерных точек, но и к снижению вызванной биоэлектрической активности (М-ответов и Н-рефлексов) укороченной и контралатеральной нижней конечности.

7. Предложенный диагностический алгоритм для выявления деформации позвоночного столба позволяет выявить патологические и компенсаторные изменения статического стереотипа на ранних стадиях, что позволяет предупредить развитие дистрофических изменений опорно-двигательной системы.

8. Применение разработанной методики коррекции позвоночного столба позволяет снизить патологическое напряжение мышечной системы, нормализовать статический стереотип, что ведет к уменьшению угла латеральной асимметрии на 10,6±1,39° у больных с полным оперативным выравниванием длины ног и на 7,6±0,51° у больных с небольшим укорочением нижней конечности в 1-1,5 см.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с односторонним укорочением нижней конечности метод компьютерной топографии необходимо использовать не только для диагностики, но и для мониторинга деформации позвоночного столба, в том числе и при проведении консервативной коррекции деформации и тем самым исключить возможность прогрессирования деформации позвоночника.

2. Компенсацию асимметрии длины конечностей с помощью стелек и набоек необходимо рекомендовать только в случае положительного влияния на форму и статику позвоночного столба по показателям компьютерной топографии.

3. После полного оперативного выравнивания длины нижних конечностей до окончания периода полового созревания необходим контроль состояния мышц как удлиненной нижней конечности, так и контралатеральной стороны, а также мышц дорсальной поверхности туловища.

4. Для нормализации статического стереотипа необходимо проводить курсы консервативного лечения, направленные на коррекцию деформации позвоночника, дифференцированной электростимуляции ослабленных мышц и инактивации триггерных точек. Одним из вариантом данного лечения является использование предложенного способа коррекции деформаций позвоночника.

5. Для оптимальной коррекции деформации позвоночного столба у больных с односторонним укорочением нижней конечности необходимо проводить инактивацию болезненных блокированных позвоночно-двигательных сегментов в зоне межостистых промежутков, затем последовательно оказывать мануальное динамическое воздействие на зону поперечных отростков этих сегментов, начиная с сегмента с наиболее выраженным болевым синдромом, и осуществлять направленную инактивацию активных миофасциальных триггерных точек: вначале расположенных на выпуклой стороне области нижней, а затем на вогнутой стороне верхней половины дуги основного патологического изгиба позвоночного столба, после чего выполнять электростимуляцию мышц спины, причем вначале в области вогнутой стороны нижней, а затем выпуклой стороны верхней половины указанной дуги.