Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Постуральные нарушения у спортсменов высокой квалификации. принципы диагностики и коррекции.

На правах рукописи

ФЕЩЕНКО ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ

ПОСТУРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У СПОРТСМЕНОВ ВЫСОКОЙ КВАЛИФИКАЦИИ. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ

14.03.11 — восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Москва -2013

005540064

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет Министерсп здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Поляев Борис Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Цыкунов Михаил Борисович

ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова" Минздрава России

доктор биологических наук,

профессор Воронов Андрей Владимирович

ФГБУ ФНЦ «Всероссийский научно-исследовательский институт физической культу ры и спорта» (ВНИИФК)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «¡6» декабря 2013 года в__часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.072.07 при Российском национальном исследовательском медицинском университете им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «15» ноября 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

В.В. Полунина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из основных проблем у спортсменов-стрелков можно считать большую статическую нагрузку на различные звенья опорно-двигательного аппарата, такие как суставы и мышцы верхней конечности, суставы и мышцы позвоночника.

При этом вопрос об оценке функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата до сих пор не имеет однозначной трактовки. Отсутствуют системная классификация и методика выявления указанных нарушений, к которым обычно относят асимметричные изменения осанки, мышечные асимметрии нижних конечностей, плоскостопие. Широко распространена позиция врачей, характеризующая выявленные постуральные нарушения у спортсменов как патологические и требующие обязательной коррекции. Другие исследователи придерживаются мнения об адаптационных и компенсаторных механизмах формирования постурального стереотипа у спортсменов, следовательно, коррекция выявленных нарушений нежелательна в связи с возможным изменением наработанного специального спортивного двигательного стереотипа. Данную проблему усугубляет не только отсутствие системного подхода, основанного на физиологии движений, но и другие факторы: оценка частных нарушений опорно-двигательного аппарата (ОДА) проводится в отрыве от комплекса постуральных нарушений, вызванных различными причинами; анализ этих причин или не проводится, или является необъективным; контроль реабилитационных мероприятий и мониторинг восстановления после травм и выхода спортсмена на пик спортивной формы, с точки зрения оценки постурального и двигательного стереотипа, также осуществляется субъективно, что часто ведет к рецидивам травм и более низким спортивным показателям.

Сегодня как никогда ранее велика роль спортивной медицины в вопросах подготовки спортсменов и достижения ими высоких спортивных результатов. На наш взгляд, для решения данного вопроса необходимо изучить формирование постуральных нарушений у спортсменов различных вдов спорта, разработать методики обследования, мониторинга, коррекции данных нарушений.

Наиболее перспективной методикой диагностики и коррекции постуральных нарушений является компьютерная стабилометрия с возможностью мобилизации тензометрической платформы. Основное применение целесообразно в таких областях спортивной медицины, как профилактика травм (особенно у юных спортсменов), , улучшение техники определенного движения, послеоперационная реабилитация.

Необходимо отметить, что подобные аппаратные комплексы можно использовать не только как систему диагностики, но и для тренировки с помощью биологической обратной связи. Тренирующее занятие строится таким образом, чтобы при недостаточном постуральном контроле во время выстрела у спортсмена появляется возможность его корректировки, достигая в итоге высокого качества стрельбы, а также снижения перегрузки как на мышцы, участвующие в удержании туловища во время прицеливания и выстрела, так и удерживающие оружие.

Возможности данного оборудования позволяют проводить диагностику патологии баланса, что в свою очередь, позволяет проводить доклиническую и безлучевую диагностику вертебропатий, характерных и распространенных у спортсменов-стрелков, в том числе и высокой квалификации.

В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования стало изучение механизмов формирования асимметричных постуральных нарушений у спортсменов высокой квалификации с последующей разработкой алгоритмов диагностики и рекомендаций по коррекции выявленных нарушений.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Выявление нарушений осанки у спортсменов высокой квалификации в рамках Углубленного Медицинского Обследования (УМО).

2. Установление характерного типа нарушения осанки в различных видах пулевой стрельбы.

3. Определение факторов развития характерного типа нарушения осанки у спортсменов высокой квалификации в зависимости от влияния на ОДА специальных физических нагрузок.

4. Разработка алгоритмов обследования и коррекции нарушений осанки у спортсменов высокой квалификации.

5. Разработка рекомендаций по выявлению, мониторингу и коррекции постуральных нарушений у спортсменов сборных команд России.

Научная новизна исследования

Впервые установлены и классифицированы типы постуральных нарушений у спортсменов-стрелков высокой квалификации.

Впервые разработаны алгоритмы диагностики, мониторинга и коррекции постуральных нарушений у представителей различных видов спорта.

Разработаны стабилометрические критерии оценки эффективности коррекции нарушений опорной функции.

Практическая значимость

Разработана информативная методика диагностического обследования

спортсменов-стрелков.

Предлагаемый специальный диагностический комплекс позволяет:

- уточнить характер постуральных нарушений;

- построить индивидуальную программу лечения, соответствующую конкретному типу постуральных нарушений и основанную на данных

первичного диагностического обследования с использованием современного биомеханического аппаратно-программного комплекса (АПК);

- определить прогностически значимые критерии при патологии опорно-двигательного аппарата у спортсменов-стрелков, в зависимости от квалификации, степени готовности к специальным физическим нагрузкам, характерным для стрелкового спорта;

Разработанная методика коррекции постуральных нарушений у спортсменов-стрелков:

- повышает эффективность лечения;

- обладает длительным и стабильным действием, способствует повышению профессиональных качеств высококвалифицированных спортсменов-стрелков.

Внедрение методики диагностики и коррекции постуральных нарушений у спортсменов стрелков повысит качество оказания медицинской помощи спортсменам высшей квалификации, формирование

дифференцированного подхода к медицинскому сопровождению спортсменов.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамическое стабилометрическое исследование является важнейшим компонентом системы мониторинга и коррекции постуральных нарушений у спортсменов высокой квалификации как в процессе диагностики нарушений функциональной системы движений, так и в процессе применения методологии БОС, проводимой на мобильной стабилометрической платформе.

2. При патологии опорно-двигательного аппарата у спортсменов-стрелков высокой квалификации необходимы методы диагностики системы проприорецепции, а также способы коррекции, выявленных проприоцептивных нарушений .

Внедрение

Предложенная методика диагностики и коррекции постуральных нарушений у спортсменов используется в практической деятельности МСЧ №169 ФМБА, в педагогическом процессе на базе кафедры реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО , а также при подготовке спортсменов Центре спортивных инновационных технологий Москомспорта.

Апробация работы

Исследования были представлены и обсуждены на Совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, сотрудников ФГБУЗ ЦСМ ФМБА России, сотрудников ГКУ "ЦСТиСК Москомспорта" 27 июня 2013 г., а также на II Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта» 31 мая - 1 июня 2012 г.

Публикации по теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК России.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 12 таблиц, 15 рисунков. Библиографический указатель включает 73 отечественных и 57 иностранный источник.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объект исследования

В исследование включен 61 спортсмен сборных команд России по пулевой стрельбе, проходивший УМО на базе ФГБУ «ЦСМ ФМБА России» с 2010 по 2012 годы.

Основными критериями включения были:

1. Возраст старше 14 лет;

2. Наличие жалоб на периодические боли в области спины, плечевого пояса и локтевого сустава.

Основными критериями исключения были:

Отсутствие возможности полноценного проведения биомеханического обследования (при наличии выраженного болевого синдрома в мышцах и суставах позвоночника и верхних конечностей).

Описание контингента:- спортсмены высокой квалификации (мастера спорта - 32, мастера спорта международного класса - 25; заслуженные мастера спорта - 4); спортивная специализация - Стрельба из пистолета-36; Стрельба из винтовки-25

Проводимое исследование было разделено на три этапа:

Первый этап - диагностика постуральных нарушений с использованием модифицированного клинического осмотра и инструментальных методов исследования.

Второй этап - коррекция постуральных нарушений у спортсменов-стрелков по общепринятой схеме восстановительного лечения, включающей: массаж, ФЗТ, ЛФК

Третий этап - коррекция постуральных нарушений у спортсменов-стрелков с использованием индивидуальной программы БОС по зрительному, слуховому и проприоцептивному анализаторам.

Методы исследования. Применялась унифицированная диагностическая программа, включающая в себя: анамнез жизни, анамнез заболевания, исследование ортопедического статуса при поступлении и в

динамике восстановительного лечения, комплексное диагностическое стабилометрическое исследование. Стабилометрические параметры: среднее положение Общего Центра Давления (ОЦД) во фронтальной и в сагиттальной плоскостях, среднеквадратическое отклонение ОЦД во фронтальной и в сагиттальной плоскостях, скорость ОЦД, площадь статокинезиограммы.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 7.0 (StatSoft Inc., USA).

Организация исследования, первично в исследование были включены 30 винтовочников и 31 пистолетчик.

Все спортсмены имели весь симптомокомплекс, указанный выше, согласно своей специализации в пулевой стрельбе.

На втором этапе было проведено комплексное консервативное восстановительное лечение по стандартной схеме. Во всех случаях достоверного улучшения не было выявлено ни по одному из признаков симптомокомплекса постуральных нарушений.

На третьем этапе исследования была разработана методика БОС с задействованием не только зрительного и слухового анализатора, но также, благодаря возможности мобилизации платформы в используемом нами АПК, - проприоцептивного звена. При разработке и внедрении методике БОС с использованием АПК Pro-Kin (TecnoDody Италия) мы учитывали те смещения ОЦД, которые происходили у спортсменов, и основной задачей при этом было научить спортсмена-стрелка контролировать свою рабочую стойку, согласно физиологическим аспектам регуляции позы, а именно: задействовать его адаптационные механизмы, применительно к осуществлению выстрела, так как в данном случае стрелковый спорт, как и любой другой, не является физиологическим для организма человека. С другой стороны, движения и рабочая стойка спортсмена-стрелка являются условно-рефлекторными, и нам надо было научить стрелка приспосабливаться к изменениям постурального стереотипа при стрельбе.

На данном этапе коррекции постурального стереотипа участвовали в силу разных причин меньшее количество спортсменов 28 винтовочников и 27 пистолетчиков, но все они прошли первичное обследование и восстановительное лечение по стандартной схеме.

Методика диагностики и коррекции постуральных нарушений у спортсменов-стрелков

На основании осмотра 2000 высококвалифицированных спортсменов, с 2010 по 2013 годы, нами разработан и сформирован алгоритм ортопедического и биомеханического обследований с учетом комплексной оценки системы проприоцептивного контроля.

Первым пунктом анамнестического раздела является стаж занятий видом спорта, которым спортсмен занимается в данный момент. Если произошла смена вида спорта то это тоже указывается - какой вид спорта и его стаж. Учитывается также квалификация спортсмена.

Следующим пунктом в анамнестическом разделе является указание ведущей стороны во время выполнения обычного движения и ведущей стороны в своём виде спорта. Данный аспект позволяет оценить, насколько компенсирован данный спортсмен в своём виде спорта. К примеру, физиологическая опорная нога может соответствовать двигательному стереотипу, характерному для конкретного вида спорта, и наоборот, при несоответствии ведущей стороны в привычных движениях, мы наблюдаем формирование постуральных нарушений, которые при отсутствии коррекции могут приводить к развитию патологии опорно-двигательного аппарата.

Вышеизложенное также необходимо для правильной трактовки данных, полученных во время различных биомеханических исследований, так как именно благодаря анамнестическим сведениям мы можем судить о степени влияния различных внешних факторов на формирование индивидуального стереотипа движений.

Большое внимание необходимо уделять оценке осанки и дифференциальной клинической диагностике нарушений осанки и сколиозов позвоночника, так как нарушение осанки по сколиотическому типу у спортсмена-стрелка наблюдается всегда, вне зависимости от стажа и квалификации, и здесь важно понимать, что это функциональная адаптация спортсмена к условиям занятий стрелковым спортом. Если при пробе Адамса мы наблюдаем признаки ротации туловища в конкретном сегменте, то в данном случае это свидетельствует о наличии сколиотической деформации у спортсмена-стрелка, что уже является признаком формирующегося постурального нарушения, так как ротационные изменения позвоночника являются необратимыми и, как правило, сочетаются со стойким изменением постурального стереотипа, что в итоге приводит к декомпенсации постурального контроля за счет неадекватной работы поверхностных и глубоких мышц туловища и конечностей. Вследствие указанных изменений возможно быстрое развитие вторичного миотонического синдрома, а также увеличивается риск повреждения перегруженных мышечных групп.

Важнейшим пунктом разработанного нами протокола биомеханического обследования спортсмена высокой квалификации является клиническое обследование конечностей. Большего внимания требует состояние мышц, окружающих тазобедренных сустав, а именно: антагонистов подвздошно-поясничной мышцы; речь идет, прежде всего, о функциональной оценке ягодичной группы, (проводится в вертикальном положении спортсмена). Так как мы делаем акцент на значительном влиянии функциональной асимметрии при занятии стрелковым спортом на формирование постуральных нарушений, наиболее целесообразным тестом выявления асимметрии работы ягодичных мышц, на наш взгляд, является симптом Тренделенбурга. В данном случае мы применяли

модифицированный М.Б. Цыкуновым тест, при котором пациент должен простоять на одной ноге от 30 до 60 секунд. Также мы использовали рекомендации Д.А. Киселева и В.В. Кармазина (2007, 2008гг.) по

правильности удержания неопорной ноги - ось коленных суставов должна совпадать в сагиттальной плоскости, т.е. не должно быть сгибания в тазобедренном суставе неопорной нижней конечности. В подобном случае мы полностью выключаем работу подвздошно-поясничной мышцы со стороны неопорной ноги и можем более тонко (оптимально) оценить функциональную состоятельность ягодичной мышечной группы со стороны опорной конечности.

Кроме этого, мы уделяли повышенное внимание функциональной оценки продольного свода стоп проводился тест стоя на одной ноге и оценивался контроль баланса и высота продольного свода во время повышенной осевой нагрузки на конкретную конечность. Данный тест проводился в течение не менее 30 секунд, обязательно с обеих сторон. Также оценивалось наличие или отсутствие вальгусной установки у опорной конечности.

Для выявления признаков наличия вторичных миотонических синдромов в спине и конечностях мы активно использовали методику пальпации мышечных групп, а для первичной верификации вертебропатий (клинических признаков остеохондроза) применяли пальпацию остистых отростков позвонков с легким нажатием. Как правило, этот тест полностью совпадал по локализации патологии позвоночника с последующими результатами МРТ исследований позвоночника.

Проведя клиническое обследование спортсмена стрелка по разработанному протоколу, мы переходили к проведению стабилометрического исследования. Основываясь на постоянном диспансерном наблюдении за высококвалифицированными спортсменами-стрелками, мы пришли к выводу, что именно компьютерная стабилометрия является оптимальным методом диагностики постуральных нарушений у стрелков. Данное исследование является наиболее чувствительным к асимметричным статическим осевым нагрузкам. Кроме этого, компьютерная стабилометрия позволяет выявить временные характеристики колебаний

ОЦД в зависимости от функционального состояния опорно-двигательного аппарата спортсмена, а также состояния центрального и периферического звеньев нервной системы. Также стабилометрия является одним из важнейших методов оценки проприоцептивной сферы у спортсменов-стрелков. Наличие у нашего АПК дополнительной функции в виде проводного акселерометрического датчика, позволило нам оценить не только стабилометрические показатели, но также и проекцию

аскселеромектрического датчика в области грудного отдела позвоночника по отношению к проекции ОЦМ.

После внесения результатов проведенного стабилометрического обследования в протокол, мы проводился анализ полученных результатов и формирование заключения, в котором необходимо отметить следующие моменты. 1. Смещение ОЦД во фронтальной плоскости в американской стойке является важнейшим признаком функциональной асимметрии, характерной для основного вида спорта. Стабильное смещение в американской стойке по результатам множества проведенных нами исследований свидетельствует о смещении ОЦД в сторону опорной ноги во время «рабочей» позы спортсмена или во время выполнения специального движения, характерного для конкретного вида спорта, которым занимается исследуемый.2. Смещение ОЦД во фронтальной плоскости в европейской стойке свидетельствует о превалировании опоры в сторону физиологически опорной ноги. Здесь необходимо отметить, что по результатам многочисленных стабилометрических обследований пациентов с различной патологией центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата, а также у представителей различных видов спорта мы выявили закономерность асимметрии опоры у правшей и левшей. У более 80% правшей опорной (толчковой) нижней конечностью является левая. И, соответственно, у левшей физиологически опорной ногой является правая. В спорте высших достижений мы получали аналогичные результаты у

представителей фехтования, тенниса, легкой атлетики. Не стал исключением и стрелковый спорт.

Наиболее чувствительным тестом к выявлению опорной нижней конечности в повседневной жизни является исследование баланса в европейской позиции. Важнм симптом постурального нарушения у спортсмена высокой квалификации является смещение ОЦД в обеих позициях в сторону ведущей, но опорной, с точки зрения физиологии движений, нижней конечности. И это является для нас ведущим признаком декомпенсации механизмов регуляции позы у спортсменов, что приводит к развитию хронических органических патологий позвоночника и конечностей.

3. Благодаря наличию акселерометрического датчика - Транк Сенсор (ТЯ) мы можем определять фронтальные и сагиттальные смещения туловища по отношению к смещениям ОЦД. По указанным признакам мы наблюдали степень компенсации положения туловища по отношению к асимметрии опоры у спортсменов стрелков.

4. Не менее важными для оценки постурального стереотипа спортсмена стрелка являются показатели стабильности баланса в основной стойке:

- среднеквадратичные отклонения во фронтальной и сагиттальных плоскостях;

- площадь ОЦД;

- скорость ОЦД

Данные параметры указывают на степень квалифицированности спортсмена-стрелка, а также (при наличии клинических и вышеуказанных признаков постуральных нарушений) - - на степень компенсации выявленных нарушений.

4. Важнейшим стабилометрическим параметром, свидетельствующим о состоянии проприцептивной сферы спортсмена-стрелка является коэффициент Ромберга. Как правило при оптимальной адаптации опорно-двигательной и центральной нервной систем к специфическим аспектам, характерным для стрелкового спорта мы наблюдали

довольно высокие показания коэффициента Ромберга, которые превышали среднестатистические.

После анализа полученных результатов клинического и стабилометрического обследований и при наличии постуральных нарушений у обследуемого спортсмена-стрелка мы проводили коррекцию выявленных нарушений с использованием БОС.

Методика коррекции состояла из следующих этапов.

1. Тренировка постурального баланса на стабильной платформе в американской и европейской стойках. Использовалась индивидуально подобранная программа коррекции векторного типа с учетом вида и степени выявленной асимметрии. Проводилась первые пять сеансов. Продолжительность - не более 20 минут.

2. Тренировка постурального баланса на нестабильной платформе в американской и европейской стойках. Использовалась индивидуально подобранная программа коррекции векторного типа с учетом вида и степени выявленной асимметрии. Степень нестабильности платформы регулировалась индивидуально, но с тенденцией к увеличению. Проводилась с шестого по десятый сеанс. Продолжительность - не более 10 минут.

3. Тренировка постурального баланса с учетом основной стойки спортсмена стрелка по зрительному анализатору на стабильной платформе. В данном случае мы просили спортсмена встать в свою рабочую стойку и под контролем монитора переносить опору на физиологически опорную ногу. Через каждые 30 секунд проводился контроль положения ОЦД с помощью врача. Тренировка проводилась с пятого по десятый сеанс. Продолжительность не более 10 минут.

4. При наличии положительного симптома Тренделебрурга проводилась тренировка баланса стоя на одной ноге с использованием датчика ТБ, закрепленного на поясничной области или бедре со стороны неопорной ноги.

Здесь спортсмену было необходимо:

- удерживать ОЦЦ в центре оси координат;

- не допускать смещения проекции датчика ТЯ в сторону неопорной

ноги;

- добиться максимальной стабильности ОЦЦ и проекции датчика ТБ. Тренировка проводилась 15 раз по 5-10 подходов на каждую ногу.

Последние 5 сеансов мы практиковали данное упражнение с использованием БОС на нестабильной платформе, индивидуально регулируя степень её мобильности.

Здесь необходимо отметить, что тренируемому спортсмену разрешалось держаться руками за поручни, во избежание падения.

Через каждые 5 сеансов проводились клинический осмотр и стабилометрическое обследование по вышеизложенному протоколу для внесения изменений в коррекционную программу с учетом индивидуальных особенностей.

в целом, разработанная нами методика коррекции постуральных нарушений у спортсменов -стрелков состояла из 15 сеансов и сочеталась с обычными методами восстановительного лечения: ЛФК, ФЗТ, массаж.

Результаты исследований и их обсуждение.

На начальном этапе исследования (2010 - 2012 гг.) наиболее достоверными стабилометрическими показателями для оценки постуральных нарушений у спортсменов-стрелков были признаны (см. табл. 1):

Таблица 1

Наиболее достоверные параметры стабилографического исследования

Параметр Обозн. (ед.)

Среднее положение ОЦМ во фронтальной плоскости X (мм)

Среднее положение ОЦМ в сагиттальной плоскости У (мм)

Среднеквадратическое отклонение ОЦМ во фронтальной плоскости х (мм)

Среднеквадратическое отклонение ОЦМ в сагиттальной у (мм)

плоскости

Скорость ОЦМ V (мм/с)

Площадь эллипса s (шш2)

Коэффициент Ромберга

Данные, полученные в результате исследования, сводились в общую информационную таблицу формата Excel, в которой распределялись с учетом даты исследований.

На основании данных стабилометрического исследования у всех пациенты были верифицированы 2 типа постуральных нарушений, в зависимости от направления смещения ОЦМ во фронтальной плоскости:

1. Постуральный перегрузочный тип стрелка-пистолетчика

2. Постуральный перегрузочный тип стрелка-винтовочника

После сопоставления данных стабилометрического и клинического исследований пациентов нами выявлено, что клиническая картина обоих типов постурального стереотипа имеет свой симптомокомплекс.

Таблица 2

Сравнительная характеристика типов постуральных нарушений у спортсменов-стрелков

Стрелки-пистолетч и ки Стрелки-винтовочники

Преобладание смещения ОЦД вправо в американской и европейской установках Преобладание смещения ОЦМ влево в американской стойке, вправо в европейской установке

Клиническая характеристика типов постуральных нарушений

Правосторонняя грудная или грудопоясничная сколиотическая дуга Левосторонняя поясничная или грудопоясничная сколиотическая дуга

Перекос таза влево (левая верхняя подвздошная ость ниже чем правая) Перекос таза вправо (правая подвздошная ость ниже чем левая)

Положительный симптом Положительный симптом

Тренделенбурга слева Тренделенбурга слева

Болезненность при пальпации ягодичных мышц справа Болезненность при пальпации ягодичных мышц слева

Вальгусная установка левой стопы Вальгусная установка правой стопы

Проанализировав данные клинического и стабилометрического исследований, а также сопоставив их с особенностями рабочей стойки мы связали данные симптомокомлпексы у спортсменов-стрелков с влиянием специфического постурального стереотипа характерного для каждого из видов стрелкового спорта (пулевой стрельбы).

1. Направленность сколиотической дуги тесно связана с рабочей позой стрелка, которая, в свою очередь, сильно различается у винтовочников и пистолетчиков.

А) У пистолетчиков сколиотическая дуга формируется в грудном отделе, при этом имеет правостороннюю направленность за счет длительного удержания в стабильном состоянии стрелкового оружия в правой руке.

Б) У винтовочников сколиотическая дуга формируется главным образом за счет выраженной асимметричной стойки с фиксированным перекосом таза. Данную асимметрию дополнительно фиксирует и специальный костюм, состоящий из куртки и брюк, сшитых из плотной и тяжелой ткани.

3. Перекос таза больше проявляется у стрелков-винтовочников. Необходимо отметить что перекос таза у стрелков пистолетчиков и винтовочников разнонаправленный и тесно связан с их рабочей стойкой. Кроме выраженной асимметрии рабочей стойки винтовочника фиксации перекоса таза способствует и специальный костюм.

4. Функциональная асимметричная недостаточность ягодичных мышц у стрелков определяется с левой стороны, но вызывается она разными причинами и напрямую связана с рабочей стойкой спортсмена-стрелка, и как следствие, с разной степенью удержания таза с каждой стороны.

А) У пистолетчиков это связано с функциональной недогруженностью левой ягодичной мышечной группы.

Б) У винтовочников - с перегруженностью левой ягодичной мышечной группы.

5. Исходя из обоснования предыдущего симптома, легко предположить наличие болезненности в зоне асимметричной мышечной перегрузки.

А) У пистолетчиков опорной становится правая нога, и, учитывая несвойственную ей опорную функцию, в ней быстро развиваются дезадаптационные процесы приводящие к её функциональной перегруженности с последующим развитием вторичного миотонического синдрома.

Б) У винтовочников перегрузка левой нижней конечности и, как следствие, ягодичной группы мышц, что тесно связано с выраженной асимметрией поясничной и тазовой области; это тоже приводит к развитию болевого синдрома, но уже с левой стороны.

6. Установка стоп у стрелков также связана с асимметричной стойкой. За счет этого продольный свод стопы «задней» ноги в рабочей стойке уплощается, а ось стопы вальгизируется.

А) у пистолетчиков слева. Б) у винтовочников справа Несмотря на то что все указанные симптомы постуральных нарушений тесно связаны между собой, ведущим является смещение ОЦД на правую ногу («переднюю») у стрелков-пистолетчиков и левую ногу («переднюю») у стрелков-винтовочников. Весь симптомокомплекс мы наблюдали при смещении ОЦД в сторону передней ноги в европейской стойке, что ещё раз подчеркивает физиологическую направленность данной стойки, и напротив-все функциональные асимметрии связанные с приобретенным постуральным стереотипом вследствие профессиональной деятельности, неблагоприятных внешних факторов, отягощенными анамнестическими данными и т. д.

Таким образом, можно сформулировать основные этапы формирования

постуральных нарушений у спортсменов-стрелков.

1. Перенос опоры на «переднюю» ногу

2. Анатомическая и функциональная асимметрия ягодичной, тазовой, поясничной, грудной, плечевой областей.

3. Возникновение вторичных миотонических синдромов в местах функциональной статической перегрузки, особенно если перегружаемая область физиологически не несет высокой статической нагрузки в обычных условиях, вне занятий стрелковым спортом.

4. Формирование патологических процессов в суставах и межпозвонковых дисков позвоночника и суставах конечностей.

Необходимо отметить, что главным признаком наличия постуральных нарушений, сопровождавшихся болями, является у спортсменов-стрелков стабильно фиксированное смещение ОЦД вправо в европейской установке. По нашему мнению, именно данное положение даёт представление о сохранении или сбое физиологических механизмов регуляции позы у человека.

Учитывая, что все вошедшие в исследование стрелки были правшами, было ещё раз показано важнейшее физиологическое значение асимметрии опорной функции в зависимости от установки. В данном случае европейская установка является мониторным показателем оптимального постурального стереотипа спортсмена стрелка и показывает наличие или отсутствие декомпенсации постурального стереотипа спортсмена-стрелка.

Параметр

ВАШ

Симптом Тренденбурга

Среднее положение ОВД во фронтальной _плоскости

Среднее положение ОВД в сагиттальной _ плоскости

Среднеквадрати ческое отклонение ОВД во фронтальной __плоскости

Среднеквадрати ческое отклонение ОВД в сагиттальной _плоскости

Скорость ОВД

Площадь статокииезногра ммы 95%

Коэффициент 1'омбсрга_

Динамика стабилометрических параметров у спортсменов, специализирующихся в пулевой стрельбе из пистолета

Таблица 3

Обозначение (ед.)

Устано вка стоп

баллы

Есть/нет

X (мм)

Первичное обследование

Амер. стойка

Европ. стойка

У (мм)

X (мм)

У (мм)

V (мм/с)

Амер. стойка

Европ. стойка

15,3 ± 0,6

Обследование

после общепринятой

схемы реабилитации

-6,7 ± 0,7

!,0 ± 0,5

14,7 ± 0,9

Обследование После курса тренировок с использованием БОС

3,7 ± 0.7«

-4,7 ± 0,7

9,3 ± 0,9

!,0 ± 0,9

Амер. стойка

Европ. стойка

Амер. стойка

18,7 ± 0,9

6,7 ± 0,5

1,3 ± 0,6

10,3 ± 0,9

34,7 ± 4,1

6,0 ± 0,7

9,7 ± 0,6

Европ. стойка

Амер. стойка

7,7 ± 0,!

Европ. стойка

5 (шш2)

Амер. стойка

Европ. стойка

9,7 ± 0,7

27,7 ± 1,;

86,0 ± 7,2

89,7 ± 8

7,3 ± 0,9

-2,0 ± 0.2*

-1,3 ± 0.1«

.4,0 ± 0.3«

7,0 ± 0.6«

1,3 ± 0.1«

10,0 ± 1,2

9,7 ± 0,9

12,0 ± 1,2

3,0 ± 0.4«

1,7 ± 0.2«

3,0 ± 0.3«

28,3 ± 2,1

89,7 ± 9,6

96,0 ±

99,7 ± 9!

113,7 ± 9,1

2,3 ± 0.3«

2,0 ± 0.4«

21,0 ± 2.6«

29,7 ± 3.1«

197,0 ± 21.0«

Примечание:

1. Для установления достоверности индуцированных изменений стабилометрических параметров использовался критерий Стьюдеита для повторных измерений

2. Сравнению подлежали столбцы 5/6

3. Характеристика статистической значимости* - р < 0,05

Таблица 4

Динамика стабилометрических параметров у спортсменов, специализирующихся в пулевой стрельбе из винтовки

Параметр Обозначение (ед.) Устан овка стоп Первичное обследование Обследование после общепринятой схемы реабилитации Обследование После курса тренировок с использованием БОС

ВАШ баллы 17,0 ± 0,8 16,7 ± 1,1 4,7 ± 0.3*

Симптом Тренденбурга Петь/нет есть есть пет

Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости X (мм) Амер. стойка 10,7 ± 0,5 10,7 ± 0,4 -1,0 ± 0.2*

Европ. стойка 12,0 ± 0,5 11,0 ± 0,3 -1,3 ± 0.1*

Среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости У (мм) Амер. стойка 17,7 ± 0,6 18,3 ± 0,7 3,7 ± 0.3*

Европ. стойка 30,7 ± 1,2 31,7 ± 0,8 4,7 ± 0.2*

Среднеквадрати ческое отклонение ОЦД во фронтальной плоскости X (мм) Амер. стойка 4,3 ± 0,4 7,7 ± 0,5 1,3 ± 0.1*

Европ. стойка 8,3 ± 0,4 11,3 ± 0,6 3,0 ± 0.2*

Среднеквадрати ческое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости у (мм) Амер. стойка 9,0 ± 0,7 10,0 ± 0,8 3,0 ± 0.2*

Европ. стойка 10,7 ± 0,7 10,0 ± 0,6 5,0 ± 0,3*

Скорость ОЦД V (мм/с) Амер. стойка 14,7 ± 0,8 14,0 ± 1 2,7 ± 0.1*

Европ. стойка 20,7 ± 0,9 20,7 ± 1,4 3,0 ± 0.4*

Площадь статокинечно-граммы 95% э (тш2) Амер. стойка 92,7 ± 6,7 90,0 ± 5,4 33,3 ± 3.2*

Европ. стойка 109,0 ± 8,9 111,0 ± 8,7 52,3 ± 6.6*

Коэффициент Ромберга 101,7 ± 6,6 101,3 ± 5,6 168,7 ± 17.7*

Для установления статистической значимости индуцированных коррекцией изменений использовался критерий Стьюдента для повторных измерений.

Таким образом, полученные нами данные ярко демонстрируют, что из двух предложенных пациентам вариантов восстановительного лечения постуральных нарушений у спортсменов-стрелков наиболее эффективным является курс восстановительного лечения, включающий разработанную нами методику с использованием БОС, применявшуюся совместно с общепринятыми курсами ЛФК, массажа и физиотерапии.

Также следует особо отметить, что значительную роль в восстановительном лечении постуральных нарушений у спортсменов-стрелков является правильное распределение опоры на изготовке с учетом физиологических механизмов, наиболее приближенное к физиологическому.

Выводы

1. Развитие постуральных нарушений у спортсменов стрелков тесно связано со спецификой контроля движений характерных для определенного вида пулевой стрельбы и напрямую зависит от баланса опоры спортсмена стрелка.

2. Компьютерная стабилометрия позволяет на доклиническом этапе определить прогностически значимые признаки возникновения постуральных нарушений у спортсменов-стрелков.

3. Показатели устойчивости ниже у молодых спортсменов-стрелков, за счет лабильности механизмов регуляции движений и незавершенной функциональной адаптации контроля движений к специфике постурального стереотипа в пулевой стрельбе.

>. Восстановительное лечение нарушений опорно-двигательного аппарата у спортсменов-стрелков обязательно должно включать методики воздействия на проприоцептивную сферу.

Практические рекомендации

. Проведение биомеханического обследования и коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата спортсменов должно быть доверено

врачам- специалистам имеющим опыт работы в спортивной медицине и/или в спортивной травматологии. Таким образом, проводить биомеханическое обследование и коррекцию могут врачи следующих специальностей: врач по спортивной медицине и лечебной физкультуре и врач травматолог-ортопед. Врачи данных специальностей владеют необходимыми знаниями по спортивной анатомии, кинематике движений, соматоскопии, что при дополнительном обучении и последующем опыте работы с биомеханическим оборудованием даёт им возможность компетентно проводить данные процедуры. Наиболее важным здесь является анализ полученных данных и формирование рекомендаций для врача команды и тренера команды. Учитывая это сложные функциональные тесты и анализ результатов любых биомеханических процедур должен выполнять только врач.

2. В рамках УМО биомеханические манипуляции являются дополнительными методами обследования спортсменов, следовательно рекомендовать проведение данного дообследования должны врач травматолог-ортопед или врач по спортивной медицине для уточнения или подтверждения диагноза.

3. В целях мониторинга функционального состояния спортсменов во время текущих медицинских наблюдений и периодических медицинских обследований спортсменов на биомеханические манипуляции спортсмена также должны направлять врач по спортивной медицине или врач травматолог-ортопед, однако рекомендовать проведение биомеханического обследования и коррекцию нарушений опорно-двигательного аппарата спортсменов могут также и тренер и врач команды по согласованию с указанными врачами специалистами. Во время реабилитационных мероприятияй при восстановлении спортсмена после заболеваний и травматических повреждений биомеханические процедуры диагностики и коррекции могут назначать как врач по спортивной медицины и врач- травматолог- ортопед, так и врач по

лечебной физкультуре. В данном случае биомеханическое обследование прежде всего решает задачи мониторинга проводимой восстановительной терапии, а также служит инструментом роботизированной механотерапии, в частности тренинг с использованием биологической обратной связи.

Для оптимальной диагностики и коррекции постуральных нарушений у

спортсменов - стрелков мы рекомендуем:

1. В диагностический комплекс для оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата у спортсменов с постуральными нарушениями, сопровождающимися болевым синдромом различной локализации, необходимо включение стабилометрического исследования.

2. В целях оптимизации динамической оценки аппарата движения спортсменов высокой квалификации целесообразно использование разработанного нами модифицированного шаблона биомеханического обследования, куда включены элементы осмотра врача по спортивной медицине, врача-травматолога и пункты, относящиеся к биомеханическим особенностям в том или ином виде спорта.

3. Разработанная методика диагностики постуральных нарушений у спортсменов-стрелков может применяться с использованием любого стабилометрического комплекса с наличием стандартного стабилометрического программного пакета. Полноценная коррекция выявленных постуральных нарушений возможна лишь при использовании интегрированной в комплекс мобильной платформы.

4. Предлагаемая методика коррекции постуральных нарушений у спортсменов-стрелков, основанная на проприоцептивной, зрительной и слуховой обратной связи у спортсменов-стрелков может использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими методами восстановительного лечения на любом этапе реабилитации.

5. Разработанная методика диагностики и коррекции посту ральных нарушений у спортсменов проста в применении и может быть рекомендована для использования в условиях специализированных медицинских учреждений, осуществляющих диспансерное наблюдение и восстановительное лечение патологии опорно-двигательного аппарата у спортсменов, в том числе высокой квалификации. Также указанная методика может применяться в условиях тренировочных сборов на учебно-тренировочных базах, а также во время соревнований.

6. При наличии у пациента выраженных постуральных нарушений с болевым синдромом необходим полноценный курс восстановительного лечения, включающего методику коррекции с использованием методов БОС с поэтапной коррекцией укорочения, выявленного при первичном диагностическом исследовании.

7. Оптимальная продолжительность лечения с использованием методики коррекции постуральных нарушений у спортсменов-стрелков, основанной на проприоцептивной, слуховой и зрительной обратной связи составляет 15 процедур продолжительностью от 15-20 мин., проводимых 1 раз в день для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фещенко B.C. Основные направления биомеханического обследования в изучении системы проприорецепции в спорте высоких достижений / Д.А. Андреев, Н.В. Борисова, В.В. Кармазин, Б.А. Поляев, Б.Б. Поляев, С.А. Парастаев, B.C. Фещенко // Вестник восстановительной медицины. — 2013. - № 4. - С. 37-40

2. Фешенко B.C. Компьютерная стабилометрия как метод оценки эффективности восстановительных мероприятий после легкой закрытой черепно-мозговой травмы у женщин-боксеров высокой квалификации /

A.A. Максимова, П.В. Давыдов, А.Н. Лобов, B.C. Фещенко // Спортивная медицина: наука и практика. - 2013. - № 3 - С. 25-29 Фещенко B.C. Функциональный тест реагирования зрительно-моторной реакции, результаты пробы Ромберга и расчет индекса Пирке в оценке ЦНС у спортсменов-профессионалов и студентов-спортсменов / М.В. Панюков, В.П. Плотников, B.C. Фещенко // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - 2009. - № 1(28). - С. 25-27

Фещенко B.C. Постуральные нарушения у спортсменов высокой квалификации. Принципы диагностики и коррекции / Д.А. Андреев, Г.З. Идрисова, C.B. Капышев, В.В. Кармазин, О.Н. Позднякова, A.C. Самойлов, B.C. Фещенко // И Всероссийский конгресс с международным участием «Медицина для спорта» 31 мая - 1 июня 2012 г. - Москва. - С. 3