Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Лечебная анальгезия и профилактика осложнений после оперативных вмешательств на легких у детей

С-

На правах рукописи

005012166

Ибодуллоев Хуршед Убайдуллоевич

Лечебная анальгезия и профилактика осложнений после оперативных вмешательств на легких у детей

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАР ¿012

Душанбе - 2011

005012166

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Абдуфатоев Туйчи Абдуфатоевич

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Азизов Аъзам Азизович - доктор медицинских наук, профессор Сатаев Валерий Уралович

Ведущая организация:Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Уфа

Защита состоится «$0» _{ Л"_2011 г. в {О

часов на заседании диссертационного совета К. 737.006.01 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г. Душанбе, ул. И. Сомони, 59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и на сайтах: (сайты ТИППМК и ВАК РФ)

Автореферат разослан _ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Хамидов Д.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Осложнения после оперативных вмешательств на легком у детей составляют от 4% до 24% [Абдуфатоев Т.А., 1991-2010; Ибодов Х.И., 2003; Абдулалиев A.A. и соавт., 2010].

Оперативные вмешательства на органах грудной клетки у детей протекают очень травматично, с вовлечением в операционную травму нервов вагуса, диафрагмы, межреберных нервов, симпатических ганглиев и поступлением ноцицептивкых афферентных импульсов в центральную нервную систему [Абдуфатоев Т.А. и соавт., 2010; Алиев М.М. и соавт., 2011].

Одним из ведущих факторов в патогенезе нарушений гомеостаза, функций легких, сердечно-сосудистой системы и развитии осложнений в раннем послеоперационном периода при оперативном вмешательстве на легком у детей является болевой синдром, который приводит к выраженному угнетению легочной вентиляции, нарушению перфузии легочных сосудов и диффузионной способности легких, изменению легочной и центральной гемодинамики с развитием гипоксии.

В легочной хирургии детского возраста для послеоперационной анальгезии все шире используется продленная перидуральная анестезия [Исаков Ю.Ф. и соавт., 1978], двухсторонняя вагосимпатическая блокада; регионарная и центральная анальгезия [Абдуфатоев Т.А., 1995; Ибодов Х.И., 2003], также практикуется применение наркотических и ненаркотических анальгетиков [Страчунского Л. С. и соавт., 1997; Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998; Осипова H.A., Береснев В.А., Петрова В.В., 2001; Brevik Н., 1999; Jellich W.S. et al., 2006], эпидуральное и субарахноидальное введение опиоидов [Тимоти Р. Вейд Бонкор, Ф. Майкл Ферранте, 1998; Вгине К., 2002], продолжительная .блокада межреберных нервов или области послеоперационной раны [Винцент B.C. Чен. 1998; Имаев A.A., Долматова Е.В., Лубнин А.Ю.. 2010], применение эпндуральной инфузии анальгетиков [Майкал Ферранте Ф., 1998; Диордиев A.B., Айзенберг В.Л., 2009].

В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к усилению роли неопиоидного компонента в мультимодальной анальгезии. И здесь следует отметить важную роль нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВГ1). Одним из направлений совершенствования антиноцицептивной защиты стала «предупреждающая» (превентивная) анальгезия (ПА) - это применение средств системной анальгезии и/ или регионарной анестезии - анальгезии перед нанесением хирургической травмы тканей с целью ее активирующего воздействия на ноцицептивную систему [Doyle Е., Bowler G.M.R., 1998; Unlugenc Н., Ozalevli М., Gunes Y. Et al., 2003; Dahl J.B., Moinniche S., 2004]. В настоящее время эффективность анальгетиков в отношении адекватной ПА активно изучается, и результаты таких исследований регулярно обсуждаются на международных конгрессах, посвященных изучению проблем боли и обезболивания [Цыпин Л.Е., Острейков И.Ф., Айзенберг В.Л., 1999; Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков П., 2002; Сатвалдиева Э.А., Расулева Н.Р., 2009; Имаев A.A., Болматова Е.В., Лубнин А.Ю., 2010; Abdufatoev Т. А., 2011; Ibodov Ch.I., 2011].

з

Таким образом, проблема упреждающего обезболивания и профилактики трансфузионных и послеоперационных осложнений у детей после операции на легких требует дальнейшего более детального изучения.

Цель исследования: разработать рациональный способ анальгезии и меры профилактики осложнений после оперативных вмешательств на легком у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить функции легких, центральной и легочной гемодинамики у детей с хирургическими заболеваниями легких.

2. Оптимизировать способы анальгезии после операции на легком у детей.

3. Выработать показания к оптимальным способам операций при хирургических заболеваниях легких и меры профилактики развития осложнений после оперативных вмешательств на легком.

4. Оценить эффективность лечебной анальгезии и методы профилактики развития послеоперационных осложнений при операциях на легком у детей.

Научная новизна. Впервые в клинической практике изучением состояния функций внешнего дыхания, некоторых негазообменных функций легких, централь-ной и легочной гемодинамики, реакции вегетативной нервной системы дана оценка следующим видам послеоперационной анальгезии: фентанил+дроперидол; баралгин; регионарная анальгезия лидокаином и предупреждающая ксефокам+лидокаин. Установлено, что наиболее эффективной послеоперационной анальгезией является регионарная предупреждающая лидокаином и ксефокам+ лидокаин, при которых побочных эффектов не наблюдалось. Наиболее эффективным, простым по применению, доступным, экономичным, менее опасным и малотравматичным способом послеоперационной анальгезии является регионарное эндолимфатическое введение препарата в область корня легкого через микроирригатор в сочетании с антибиотикотерапией. Обоснована эффективность умеренно-гиперволемической гемодилюции растворами многоатомного спирта в сочетании с нормобарической гипероксической вентиляцией легких в интраоперационном периоде. На основании определения гипокоагулирующей функции легких выработан способ профилактики развития микротромбообразования в легких и

диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Отработаны способы профилактики пред-, интра - и послеоперационных осложнений у детей после операции на легких с учетом нарушения функций легких и состояния центральной и легочной гемодинамики путем оксигено-аэрозольтерапии с ультразвуковым распылением лекарственных препаратов, селективным бронхоальвеолярным лаважом, эндобронхиальным и наружным лазерным облучением, регионарной эндолимфатической и направленной антибиотикотерапией на эритроцитарных тенях, интраоперационной умеренно гиперволемической гемодилюцией в сочетании с нормобарической гипероксией, промыванием плевральной полости в конце операции антисептическими растворами, эхинококкэктомией по Т.А. Абдуфатоеву, типичной резекцией легкого с раздельной обработкой культи сосудов, удалением слизистой культи бронха на 0,2 см и ушиванием культи бронха ручным способом с использованием микрохирургической техники.

Практическая значимость. Результаты проведения комплексных научных исследований с определением эффективности сочетанной анальгезии лидокаином и/или предупреждающей лидокаин+ксефокам с регионарным введением в корень легкого и регионарной эндолимфатической антибиотикотерапии, умеренно-гиперволемической гемодилюции растворами многоатомного спирта в сочетании с нормобарической гипероксией легких промыванием плевральной полости в конце операции антисептическими растворами, эхинококкэктомией по Т.А. Абдуфатоеву, типичной резекцией легкого с раздельной обработкой культи сосудов, удалением слизистой культи бронха на 0,2 см и ушиванием культи бронха ручным способом с использованием микрохирургической техники свидетельствуют о снижении числа осложнений и получении хороших результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оперативные вмешательства на легких у детей осуществляются обычно при тяжелом поражении, при этом существенными патогенетическими факторами, определяющими особенности развития хронической дыхательной недостаточности, являются снижение вентиляционно-диффузионной способности, нарушение метаболической активности легких с паренхиматозным повреждением на фоне эндотоксикоза.

2. У детей после оперативных вмешательств на легких развивается достоверное нарушение функций легких, гомеостаза, сердечно-сосудистой и реакции вегетативной нервной систем, тяжесть которых зависит от степени выраженности послеоперационной боли.

3. Уменьшение выраженности нарушений функции легких, гомеостаза, сердечнососудистой и реакции вегетативной нервной систем достигается путем эффективной регионарной, фракционной, предупреждающей анальгезии в область корня легкого лидокаином в сочетании с ксефокамом.

4. Эффективность послеоперационной лечебной анальгезии достигается благодаря блокированию ноцицептивных афферентных импульсов в центральную нервную систему, окончания диафрагмального, блуждающего и ' 1У-У1 межреберных нервов и симпатических ганглиев. При этом наряду с достижением анальгезирующего эффекта сохраняются дыхательные, кашлевые рефлексы и активность оперированных детей, что способствует снижению частоты послеоперационных легочных осложнений.

5. Нарушение функций легких в регуляции гемокоагуляционных и реологических свойств проявляется гиперкоагуляцией и повышением реологических свойств в артериальной крови (оттекающей из легких), по сравнению со смешанно-венозной (притекающей к легким), что свидетельствует о начале гемодинамических расстройств и полиорганного поражения вследствие микротромбообразования в легких и других органах. Контроль регуляции реологических свойств крови и гипокоагулирующей функции легких способствует определению эффективности проводимой терапии и прогноза болезни.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов

5

Республики Таджикистан с международным участием (Душанбе, 2008); V съезде педиатров совместно с детскими хирургами Республики Таджикистан с международным участием (Душанбе, 2009); П съезде анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2008); заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010) и межкафедральном проблемно-экспертном совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (Душанбе, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ и получен один патент на изобретение.

Внедрение в практику. Разработаны принципы оценки функционального состояния легких, сердечно-сосудистой системы и реакции вегетативной нервной системы у детей с хирургическими заболеваниями легких; пред-, интра- и послеоперационного ведения, послеоперационной лечебной анальгезии, антибиотикотерапии, способы оперативных вмешательств на легких, а также способы профилактики осложнений, которые внедрены в работу городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе и используются при проведении занятий на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 103 источника. Текст изложен на 127 страницах, иллюстрирован 21 таблицей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу нашей работы положены результаты обследования и лечения 135 детей с хирургическими заболеваниями легких (ХЗЛ): эхинококкоз - 66 (48,9%), приобретенные нагноительные заболевания легких - 32 (23,7%), врожденные заболевания - 23 (17,0%), опухоли - 7 (5,2%) и инородные тела в бронхах - 7 (5,2%), которые находились в клинике детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК на базе городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе в период с 1996 по 2010 год (табл. 1). Как видно из табл. 1, наиболее часто ХЗЛ наблюдали у детей в возрасте 11-15 (39,3%) и 8-10 лет, реже -у детей дошкольного возраста, что, видимо, связано с повышенной активностью детей старшего возраста. Поэтому ХЗЛ чаще отмечают у мальчиков. Хирургические заболевания чаще наблюдались у сельских жителей, нежели у городских - 60,3%, что в основном было связано с выраженной частотой заболеваемости сельских жителей эхинококкозом - 72,3%. У 66 (48,9%) детей с эхинококкозом легких (ЭЛ) были отмечены 73 эхинококковых кисты (ЭК), причем чаще большие (26,0-35,6%) и гигантские (18,0-24,7%) и реже - средние (17,0-23,3%) и малые (12,0-16,4%). У 3 из 66 детей отмечали двухстороннее поражение и у 3 - множественное поражение одного легкого. У 14 (21,2%) из 66 детей имели место осложненные ЭК (в виде прорыва в бронх - у 8 (57,1%), нагноения - у 2 (14,3%) и перикистозной пневмонии - у 4 (28,6%). У детей с прорывом в бронх по срокам поступления было отмечено присоединение

б

нагноения или без него. ЭК наиболее часто локализовались в правом (64,4%) легком и в нижних долях (46,6%). 66 больным ЭЛ произведено 70 операций.

У 32 детей выявленные приобретенные хронические нагноительные заболевания (ПХНЗЛ) были в виде: деформирующего бронхита с цилиндрической бронхоэктазией - у 3, смешанной бронхоэктазии - у 19, хронического абсцесса -у 4, хронической эмпиемы плевры - у 6. У 6 из 32 детей было отмечено двухстороннее поражение органа. Поражения верхней доли были у 5, средней доли у 4, нижней доли у 23 детей. При этом у 12 детей отмечали поражение нижней доли левого легкого с язычковыми сегментами. 32 детям произведено 35 оперативных вмешательств. Этим больным осуществлены следующие виды операции: пульмонэктомия - 4, резекция доли легкого - 10, билобэктомия - 2, резекция нижней доли с экстирпацией язычковых сегментов - 12, декортикация легкого с сегментарной резекцией - 7.

Таблица 1

Распределение больных по видам хирургических заболеваний легких,

возрасту, полу и месту расположения

Хирургическое Возраст, лет Пол

заболевание легких 1-3 4-7 8-10 11-15 мальчики девочки Всего

Эхинококкоз легких 4 17 19 26 39 27 66(48,9%)

Приобретенные нагноительные 4 5 10 13 18 14 32(23,7%)

заболев, легких

Врожден, заболев, легких 5 2 6 10 10 13 23(17,0%)

Опухоли легких Инород. тело в бронхах 1 2 2 2 3 2 2 3 4 4 3 7 (5,2%) 7(5,2%)

Всего: абс. 14 28 40 53 74 61 135

% 10,4 20,7 29,6 39,3 54,8 45,2 100%

У 23 детей врожденные заболевания легких были такими: кистозная гипоплазия - 17, врожденная киста - 6. У 2 из 23 отмечалось двухстороннее поражение. 6 детям выполнена операция цистэктомия с созданием искусственной межсегментарной щели и применением прецезионной техники по методике, разработанной в клинике (Т.А. Абдуфатоев, 1995). 14 детям выполнены типичные резекции долей легкого, 5 больным произведена типичная сегментарная резекция. Таким образом, 23 больным были выполнены 25 операций.

У 2 из 7 детей обнаружен рак легкого, больным выполнена резекция легкого с лимфадиссекцией. У 5 из 7 опухоли были доброкачественные, в этом случае была осуществлена резекция доли вместе с опухолью (3) и удаление опухоли с помощью прецезионной техники (2). Всем 7 больным с инородным телом в бронхах произведена бронхотомия с удалением инородных тел.

Длительность оперативных вмешательств составляла от 100 до 190 мин, средняя продолжительность - в среднем 122±15 мин. Продолжительность послеоперационной депрессии колебалась от 1 до 5 ч.

В зависимости от методов послеоперационной анальгезии больные были распределены на 4 группы. Между группами не выявлено различий по полу, возрасту, средней массе тела, росту, наличию сопутствующей патологии, объему перенесенного хирургического вмешательства. Все операции были проведены в условиях многокомпонентной комбинированной общей анестезии. Анестезиологическое обеспечение было стандартизировано для всех пациентов. 1-ю группу составили 29 больных, которым послеоперационную анальгезию проводили внутривенным введением фентанила (2 мкг/кг) и дроперидола (ОД мг/кг) 4 раза сутки в течение 2-3 дней. Во 2-й группе (28 больных) анальгезию проводили баралгином: детям 2-6 лет назначали 2 мл, 7-10 лет- 3 мл и 11-15 лет-5 мл. Баралгин вводили по требованию 4 раза/сутки в течение 2-3 дней. В 3-й группе (30 детей) послеоперационную анальгезию осуществляли 1%-ным раствором лидокаина из расчета 3-5 мг/кг массы тела ребенка каждые 4-5 ч предупреждающим способом. Лидокаин вводили в корень легкого через микроирригатор, интраоперационно установленный в средостении, по разработанному в клинике методу. Больным 4-й группы (48 детей) послеоперационную анальгезию проводили предупреждающим способом -ксефокам вводили в момент премедикации и лидокаин после торакотомии до начала основного этапа операции, т.е. до начала хирургической травмы, в последующем - каждые б часов через микроирригатор в корень легкого.

Эффективность послеоперационной анальгезии изучали по изменению показателей в реанимационном отделении до и через 30 минут после анальгезии и в последующем через 3, 6, 12, 24 часов после нее. Интенсивность болевого синдрома оценивали по 5-балльной шкале, при этом 0 баллов означало отсутствие боли, 1 балл - наличие боли при кашле, 2 балла - боль при глубоком вдохе, 3 балла - слабая боль в покое, 4 балла - интенсивная боль в покое (отсутствие эффекта).

Больные в зависимости от проводимой предоперационной подготовки, выбора оперативных вмешательств, интра- и послеоперационного ведения, восстанови-тельной терапии были разделены на два группы: 1 группа (контрольная) - 57 детей, которым проводили лечебную анальгезию дроперидол+фентанил (29) и баралгином (28) на фоне традиционной предоперационной подготовки, ангибиотикотерапии, интра- и послеоперационного ведения, эхинококкэктомии с созданием искусственной междолевой щели по А.Т. Пулатову, резекции легких с обработкой культи бронха аппаратом УКЛ - 40 и атипичный резекцией; 2 группа (основная) - 78 детей, послеоперационная регионарная предупреждающая анальгезия лидокаином и ксефокам+лидокаин, интраоперационная умеренко-шперволе-мическая гемодилюция (УГГ) растворами многоатомного спирта в сочетании с нормобарической гипероксической вентиляцией легких (НГЛ), оксигено-аэрозольтерапией с ультразвуковым распылением лекарственных препаратов (УЗРЛП), селективный бронхоальвеолярный лаваж, эндобронхиальное и

8

наружное лазерное облучение, регионарная эндолимфатическая и направленная антибиотикотерапия на эритроцитарных тенях, промывание плевральной полости в конце операции антисептическими растворами, эхинококкэктомия по Т.А. Абдуфатоеву, с типичной резекцией легкого с раздельной обработкой культи сосудов, удалением слизистой культи бронха на 0,2 см и ушиванием культи бронха ручным способом с использованием микрохирургической техники.

Для объективной оценки тяжести состояния детей с заболеваниями легких, кроме общеклинических данных (анамнез, жалобы больных или родителей, осмотр, оценка параметров физического развития ребенка), также оценивали клинико-лабораторные и рентгенологические (обзорная рентгенография и томография) показатели, а также результаты KT, УЗИ и функциональных методов исследований, изучали функции внешнего дыхания (ФВД) с помощью спирографов марки «Метотест-2» и «Космед» (Италия). Параметры ФВД определялись с учетом барометрических и температурных условий. Величина легочных объемов и показатели вентиляции легких приведены к системе BTPS, а величина поглощения кислорода - по системе БТРД. Мы пользовались должными параметрами легочной вентиляции у здоровых детей г. Душанбе, основанными на возрасте и росте ребенка [Муборокшоев М.А., 1985]. Уровень насыщения кислородом крови определяли с помощью оксигемометра фирмы «Datex». У тяжелых больных осуществляли постоянный кардиореспираторный мониторинг с помощью кардиомонигора (типа Кар дно кап - Datex). Показатели центральной гемодинамики определяли методом эхокардиографии и допплерографии сердечного выброса и регистрации давления в легочной артерии.

НФЛ изучены у 75 больных с X3JI и у 32 практически здоровых детей (ПЗД -контрольная группа) путем анализа смешанной венозной крови (СВК), притекающей к легким (катетеризацией правого желудочка сердца с рентгенологическим или ультразвуковым контролем локализации катетера), и оттекающей от легких артериальной крови (OAK) - катетеризацией бедренной артерии.

Проводили анализ сахара крови (ортотолуидиновый метод, моль/л), массы средних молекул (по Габриеляну - ед.); определяли продолжительность жизни парамеций (ПЖП) в мин, содержание гемоглобина фотометрическим методом, уровень гематокрита по Шкляру; вязкость крови по вискозиметру марки ВК-4. Для изучения гемокоагуляционной функции легких проводили исследование гемостаза по следующим тестам: время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, протромбиновый индекс (ПИ) по Квику, фибрин и фибриноген по Рутбергу, тромботест по Фуэту, активирование времени рекальцификации (АВР) по Хауэллу, свободный гепарин по Сирмаи, толерантность плазмы к гепарину (ТПГ) по Сигу, продукты деградации фибрина по Иванову.

Состояние ВНС изучали методом кардиоинтервалографии с последующим анализом структуры синусового сердечного ритма. Регистрировались R-R-интервалы в течение 10-минутной записи ЭКГ пациента с наложением электродов по схеме первого стандартного отведения. Математическая обработка полученных данных включала расчет следующих показателей: Мо (мода) -наиболее часто встречающаяся длительность кардиоцикла (в с); АМо (амплитуда

9

мода) - число кардиоциклов, равных по продолжительности моде (в %); ДХ (вариационный размах) - разница между максимальной и минимальной длительностью интервала R-R (в с). Основное внимание уделяли индексу напряжения (ИН), отражающему состояние ВНС, который рассчитывали по формуле: ИН=АМо/2МохДХ. В норме ИН находится в пределах 80-150 усл. ед. При усилении тонуса симпатического отдела ВНС значение ИН резко возрастает, наблюдается симпатикотония, ниже 80 ед имеет место ваготония.

Статическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью персонального компьютера марки Pentium IV-512, статистической программы Statistica 6,0, пакета программ Microsoft office 2003, в частности Microsoft Word 7,0 и Microsoft Excel 4,0. Полученные цифровые данные обработаны с использованием методов вариационной и разностной статистики с вычислением М±т и оценкой достоверности результатов по критерию Фишера-Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Бронхологические исследования, проведенные при поступлении больных в стационар с осложненными эхинококковыми кистами легких, ХПЮЛ, ВЗЛ, опухолями легких и инородными телами в бронхах, свидетельствовали о наличии хронического диффузного гнойного эндобронхнта. В таких случаях слизистая оболочка трзхеобронхиального дерева оказывалась отечной, гиперемированной, а устья слизистых оболочек долевых (сегментарных) бронхов пораженных участков легкого инфильтрированными. Часто устья бронхов были обтюрированными гнойной пробкой, инородным телом, опухолью или хитиновой оболочкой ЭК. В связи с этим для истинного определения морфофункционального состояния легкого проводилась санация трахеобронхиального дерева и подготовка детей для функционального исследования.

Больным ОЭЛ (8), ПХНЗЛ (32), ВЗЛ (19), опухоли (3) и инородные тела (7) с хроническим диффузным эндобронхитом в стадии обострения применяли аэрозоль-терапию - УЗРЛП. Учитывая, что вязкость слизистого секрета обусловлена в основном наличием волокон мукопротеида, а при гнойном -смесью мукопротеида и дезоксирибонуклеида, больным с гнойным поражением легких преимущественно назначали такой препарат, как рибонуклеаза или дезоксирибонуклеаза, а при слизистой секреции бронхов - химотрипсин, трипсин или химопсин из расчета 20-25 мг/20 мл 0,9% NaCl по 10 мин три раза в день в течение 3-4 дней. После УЗРЛП, спустя 45-60 мин проводили парокислородную аэрозоль-терапию лечебными травами (багульник 15 мг, ромашка 15 мг, мать-и-мачеха 15 мг, зверобой 15 мг). Сбор трав заливали 300-400 мл кипятка, выдерживали на медленном огне 20-30 мин, затем настаивали в течение 1 ч, процеживали. Ингаляцию паров осуществляли через кислородную палатку по 1015 мин 3 раза в день в течение 3-4 дней. Больным после каждого сеанса УЗРЛП с использованием протеолитических ферментов и парокислородной аэрозольтерапии лечебными травами проводили посдуральный дренаж и лечебно-диагностическую бронхоскопию с определением чувствительности к антибиотикам микрофлоры отделяемого из бронхов. Во время бронхоскопии

ю

проводили лаваж трахеобронхиального дерева 0,9% №С1 и диоксидином по 0,5 мл/кг массы тела ребенка, 3-4 раза с быстрым отсасыванием содержимого. Одновременно проводили коррекцию волемических и обменных нарушений, а также дезинтоксикационное и десенсибилизирующее лечение.

В результате применения комплексной терапии состояние больных улучшалось: уменьшались кашель, выделение мокроты и снижалась температурная реакция, ослабевала интенсивность выслушиваемых хрипов. На 8-10 день проводили изучение функционального состояния легких, а также центральной и легочной гемодинамики.

Нарушения величин параметров ФВД были обнаружены у 119 (88,1%) из 135 больных. Вентиляционная недостаточность (ВН) установлена у 106 (77,5%).

ВН перед операцией при ЭЛ наблюдали у 47 (71,2%) из 66, у 27 (84,4%) из 32 больных ПХНЗЛ, у 18 (78,3%) из 23 ВЗЛ и у всех больных с опухолью легких и инородными телами в бронхе.

При изучении газов крови у больных отмечали статистически достоверное снижение парциального давления кислорода в капиллярной крови (Р<0,05) и увеличение рСОг у детей с ВЗЛ, опухолью легких и инородным телом в бронхе, которое связано с тяжестью и течением воспалительного процесса. Увеличение рСОг наблюдали у 12 больных с осложненными ЭК в пределах 40-46 мм рт. ст., у остальных больных были отмечены компенсированные величины, т.е. от 30 до 38 мм рт. ст. (31,2±0,72 мм рт. ст.). У 38 из 46 детей с ЭЛ наблюдали снижение ДО, отношение ЖЕЛ/ДЖЕЛ, резервного объема вдоха и выдоха от 25% до 35%. Скоростные показатели (МВЛ, ОСвд., ОСвыд.) у детей с осложненными и гигантскими ЭК были снижены от 30 до 48%, что свидетельствует о нарушении проходимости мелких бронхов.

Исследование газов крови у 49 (85,9%) из 57 детей с приобретенными и врожденными заболеваниями, опухолью легких и инородными телами в бронхах показало более выраженное изменение показателей, характеризирующих 1 ст, (14), 2 ст. (23) и 3 ст. (12) АРДН, при этом р02 было снижено от 80 до 65 мм рт. ст., а рС02 увеличено от 40 до 52 мм рт. ст. Тяжесть изменений показателей газов крови у этих детей была связана со степенью тяжести и распространенности воспалительного и обструктивного процессов. У этих детей обычно наблюдали двухсторонний диффузный катаральный (18) и гнойный эндобронхит (31). У 47 из 49 больных наблюдали 2 (25) и 3 (22) ст. хронической эндогенной интоксикации. Следует отметить, что степень изменения показателей газов крови, степень тяжести эндобронхита и активности воспалительного процесса были в значительной мере скоррелированными (г=+1,9).

Нами путем дачи аэрозоля сальбутамола и определением скоростных показателей с помощью спирографии и спирометрии выявлено наличие скрытого бронхоспазма у 32 (65,3%) из 49 больных.

Таким образом, у 77,5% обследуемых больных наблюдали различные степени вентиляционной дыхательной недостаточности (71,2%, 84,4%, 78,3% и 100% соответственно), которые зависели от объема, локализации и осложнений ЭК, а также от тяжести, распространенности эндобронхита и активности воспалительного процесса, наличия хронической эндогенной интоксикации.

11

Синдром нарушений негазообменных функций легких (СННФЛ) имеет 3 степени: 1 ст. нарушения НФЛ - компенсированная, при этом показатели НФЛ у больных, по сравнению с ПЗД, снижены от 80% до 60%; 2 ст. -субкомпенсированная, при которой отклонение показателей НФЛ ниже 60% или имеется отсутствие разницы показателей в СВК и OAK, то есть легкие в метаболических процессах не участвуют; 3 ст. - декомпенсированная, проявляющаяся обратными показателями в СВК и OAK, по сравнению с показателями НФЛ у ПЗД, то есть порочное нарушение НФЛ.

СННФЛ наблюдался у 78 (80,4%) из 97 больных. У 19 (19,6%) из 97 детей с поражением легких в пределах 1-2 сегментов (12) и доли легкого (7) и с локальным катаральным эндобронхитом нарушения показателей НФЛ не наблюдалось, хотя у 5 из 19 детей имелась 1 ст. ВДН. СННФЛ зависел от площади поражения легкого, распространенности и стадии активности воспалительного процесса в трахеобронхиальных путях и паренхиме легкого. У детей младшего возраста (до 7 лет) показатели СННФЛ были более выраженными. СННФЛ 1 ст. (компенсированная) наблюдался у 25 (25,8%), 2 ст. (субкомпенсированная) - у 34 (35,0%) и 3 ст. (декомпенсированная) - у 19 (19,6%) больных.

У больных с 1 ст. СННФЛ особых клинических и функциональных отклонений не отмечается. У них компенсация НФЛ и газообмена происходит за счет здоровых частей легких. У этих больных симптомы ЭИ отсутствуют, в связи с этим специальная коррекция нарушений НФЛ не проводится. Коррекция нарушений НФЛ достигается улучшением газообменной функции легких, проведением мероприятий по снижению воспалительных процессов на фоне нормализации соматического состояния в течение 7-10 дней.

У больных со 2 ст. СННФЛ имелось нарушение газообмена, а также центральной и легочной гемодинамики. Поэтому терапия (антибиотикотерапия, улучшение тканевого обмена, микроциркуляции и реологии, гипотензивная терапия малого круга кровообращения и энтеросорбция) была направлена на коррекцию газо- и НФЛ, центральной и легочной гемодинамики в течение 10-15 дней.

Больные с 3 ст. СННФЛ представляют собой тяжелый контингент, у них имеются выраженные проявления ЭИ с обострением хронического воспалительного процесса с ОДН и сердечно-сосудистой недостаточностью. Этим больным наряду с мероприятиями, проводимыми при нарушении 2 ст. СННФЛ, осуществляются: инфузионно-трансфузионная терапия наряду с форсированным диурезом, иммуно-, гормоно- и гепаринотерапии, ГБО в течение 15-25 дней.

Благодаря проведению дифференцированной и целенаправленной коррекции газо- и НФЛ, центральной и легочной гемодинамики детям с ХЗЛ, нам удалось перевести 14 из 19 из 3 ст. нарушения НФЛ во 2 ст., 31 из 34 больных из 2 ст. - в 1 ст. СННФЛ. А у 29 из 32 больных СННФЛ удалось полностью корригировать.

У 32 (33,0%) из 97 больных наблюдался эукинетической тип гемоциркуляции. У 19 из 32 больных нарушений газо- и негазообменных функций не было выявлено, у 23 и 32 наблюдали 1-2 ст. ВДН по рестриктивному

12

типу и 1 ст. СННФЛ с локализованным хроническим воспалительным процессом в стадии ремиссии; давность заболевания - до 2 лет, выраженной картины хронической интоксикации не наблюдалось.

У 38 (39,2%) из 97 больных наблюдали гиповолемию (ОЦК 43,8±3,6 мл/кг, ОЦП 21,9±3,2 мл/кг, МЦБ 20,6±2,4 мл/кг и № 32,5±2,4%).

Гиперкинетический тип кровообращения наблюдался у 46 (58,3%) из 97 больных. У них отмечалось увеличение величин УО, ЧСС, СИ, ЦОК, УИРЛЖ и ОПСС, хотя оно было незначительным: от 18,6±3,4 до 29,6±2,8%. У всех детей с гиперкинетическим типом кровообращения наблюдалась ВДН обструктивного и смешанного типов и у 63% детей наблюдались субкомпенсированные стадии нарушения НФЛ. У этих больных увеличение объема гемоциркуляции на фоне анемии, как компенсаторный механизм, обеспечивало снижение уровней гипоксии и гиперкапнии.

Гипокинетический тип кровообращения наблюдался у 19 (19,6%) из 97 больных. У этих больных на фоне учащения ЧСС (121±4,8 уд./мин) отмечали снижение УО, МОС, работы левого желудочка на фоне сердечной недостаточности. У этих больных на фоне гиповолемии наблюдались дистрофические изменения в миокарде при перегрузке (на ЭКГ) и увеличение печени на фоне эндотоксикоза. У этих больных наблюдали снижение сердечного выброса и дилатацию сосудов со снижением их сопротивления. Хотя у этих больных имела место гиповолемия, но за счет снижения сократимости миокарда и ослабления сопротивляемости стенки сосудов отмечалось снижение средне -динамического давления.

Таким образом, в зависимости от степени и распространенности внутри легочного напряжения, стадии обострения воспалительного и склеротического процессов, дыхательной недостаточности развивается интоксикация с нарушением метаболических процессов и гиповолемия. Оценка степени изменений способствует правильному выбору, целенаправленному определению срока и объема предоперационной подготовки, тактики интра- и послеоперационного ведения.

У первой группы детей с проводимой послеоперационной анальгезией фентанилом и дроперидолом оценки боли по пятибалльной шкале составляла 2,3±0,3 балла. Продолжительность анальгезии составляла в среднем 3,6±0,4 ч, в последующем появлялись боли, и детям требовалось повторное введение анальгетиков. У 19 (65,5%) из 29 детей было отмечено полное отсутствие боли в покое, но у- 10 (34,5%) из 29 больных наблюдали боль при кашле и глубоком вдохе.

Через 30 мин после лечебной анальгезии фентанил + дроперидол отмечалось улучшение показателей центральной и легочной гемодинамики (снижение ЧСС до 20%, САД до 7%, ОПСС до 25%, ЛАГ, ЛСС на 22% и нормализация величин УОС до 25%, МРЛЖ до 5% и газообмена со снижением рС02, ЧД на 8%, увеличением рОг). Однако заметного улучшения со стороны таких показателей, как МОК, СИ, НВ02, ДО, РОвд, РОвыд и скоростных показателей легких не наблюдали. Сохранение динамики изменений или отсутствие улучшения показателей гемодинамики и газообмена, видимо, связаны

13

с кардиодепрессивным и угнетающим действием на дыхательный центр фентанила и дроперидола. Следует отметить, что в 1 группе больных в 62,1% случаев достигнут анальгезирующий эффект, у остальных 37,9% желаемого эффекта не достигнуто. Все это свидетельствовало о сохранения ноцицептивной импульсации.

При обследовании 20 детей 1 группы перед назначением анальгезии наблюдается увеличение величины ИН в 4 раза от нормального показателя, через 30 мин после лечебной анальгезии отмечается снижение уровня ИН, хотя он все же остается выше на 24%, через 3 ч имеет место увеличение показателя на 35%, что сопровождается снижением анальгезирующего эффекта фентанила и дроперидола и требует повторного обезболивания. Следует отметить, что в период обследования на 6, 12 и 24 ч после анальгезии ИН остается увеличенным на 15%, 20% и 10%.

Во второй группе анальгезию проводили баралгином по требованию. Однако анальгетическая эффективность была недостаточной. Поэтому этим больным потребовалось использование дополнительных аналгетиков. У 17 (60,7%) из 28 детей отмечено полное отсутствие боли в покое, но у 11 (39,3%) из 28 больных наблюдались боли в покое (2), кашле (5) и глубоком вдохе (4). Через 30 минут после анальгезии отмечалось снижение интенсивности болей, и оценка по пятибалльной шкале составляла 2,8 ±0,5 баллов, наблюдалось улучшение центральной и периферической гемодинамики, что выражалось уменьшением ЧСС на 15%, ОПСС на 26%,САД на 3%, с улучшением УО на 14%, СИ на 8%, МРЛЖ на 6% и МОК на 11%. Эти показатели через 3 часа ещё улучшались. У всех больных перед анальгезией наблюдались нарушения легочной гемодинамики с 1-2 степенью легочно-артериальной гипертензии с повышением ЛСС и снижением МРПЖ, ИНМ пж%, и ИУРПЖ, дж/м2.Благодаря эффективному действию баралгина, через 30 мин. анальгезии наблюдалось снижение давление в легочной артерии на 12 %, ЛСС на 8% и улучшение механической работы правого желудочка. Наилучший анальгезирующий эффект баралгина достигается через 3 часа после инъекции и через 3 часа требуется повторное обезболивание. После анальгезии баралгином на всех этапах ИН оставался повышенным в 2-3 раза.

У детей 3-й группы послеоперационную анальгезию осуществляли 1% раствором лидокаина из расчета 3-5 мг на кг массы тела ребёнка каждые 5± 0,15 часов по предупреждающему способу. Анальгезия требовалась 4-5 раз в сутки в течение 2±0,5 суток. Через 30 минут после анальгезии отмечалось снижение боли и оценка по пятибалльной шкале составляла 2,0±0,2 балла. Лидокаин вводили на завершающем этапе операции в корень легкого через микроирригатор, интраоперционно установленный в средостении по разработанному методу клиники. У 22 (73,3%), из 30 детей отмечено полное отсутствие боли в покое, но у 8 (26,7%) из 30 больных наблюдались боли при кашле (4), глубоком вдохе (2) и изменении положения(2). Следует отметить, что после перевода на самостоятельное дыхание показатели боли по пятибалльной шкале, по сравнению с 1 и 2 группами, были сниженными, после 30 минут анальгезии отмечалось

снижение показателей центральной и легочной гемодинамики ЧСС, ОПСС, РСОг от 8% до 10% (Р<0,05, г=0,742) и улучшение УО, СИ, МРЛЖ, РО 2. ЧД, ДО, РОвд.

Больным 4-й группы послеоперационную анальгезию проводили по предупреждающему способу. Ксефокам вводился в момент премедикации и лидокаин после торакотомии до начала основного этапа операции, т.е. до начала хирургической травмы.

Через микроирригатор 3 и 4 группам больных регионарно эндолимфа-тически вводилась суточная доза антибиотика в отдельности через 3-4 часа между лечебной анальгезией.

Методика осуществлялась по вышеуказанному способу. По катетеру до возникновения послеоперационной боли, не по требованию обезболивания, осуществлялось обезболивание раствором ксефокамом 0,3-0,5 мг на кг массы тела ребёнка в зависимости от тяжести операционной травмы каждые 5-6 часов в сочетание с 1% лидокаином по 3-5 мг на кг массы тела ребёнка. Через 30 минут после анальгезии отмечались боли у 3 (6,3%) и из 48 детей. Оценка по пятибалльной шкале составляла 1,5±0,2 балла. При этом эффективность получена у 93,7% детей, осложнения не наблюдались. Больным обезболивание осуществлялось каждые 6 часов до появления признаков боли. За счёт комбинированного действия лидокаина и ксефокама отмечалось статистически достоверное уменьшение реакции сердечно-сосудистой, дыхательно и ВНС систем. Показатели ЧСС, САД, СИ, ОПСС, по сравнению с 3 группой, оказались сниженными от 6% до 8%, а по сравнению с 1-2 группами от 10% до 22 %. УО, МОК, МРЛЖ были снижены от 3% до 6% по сравнению с третей и от 5% до 12%-с первой и второй группами больных. Также отмечалось улучшение показателей газообмена и функции внешнего дыхания. У больных четвертой группы через 30 минут обезболивания болезненности и боли в области раны во время движения и при пальпации не отмечалось. ЧДЦ, ЧСС, САД, СИ снизились от 4% до 6%, а ОПСС - на 18%, по сравнению с показателями после экстубации. Следует отметить, что на этапах анальгезии у всех больных болевых реакции не наблюдалось, при кашле, движении боли не было. Показатели сердечнососудистой и дыхательной систем, по сравнению с показателями предыдущего этапа, статистический достоверно улучшались и на вторые сутки соответствовали картине переходной нормодинамики.

32 (66,7%) из 48 больных IV группы после экстубации в реанимационном отделении отмечалась Іст.ЛГ, однако, по сравнению с 1, 2 и 3 группами больных, отмечалось. снижение давления в легочной артерии, ЛСС от 5% до 12% и улучшение МРПЖ, ИНМ, ИУРПЖ за счёт снижения венозного застоя и улучшения возврата крови, эти показатели на этапе лечебной регионарной анестезии улучшились, по сравнению с исходными дооперационного уровня. За счёт положительного эффекта ксефокама у 16 (33,3%) из 48 детей после экстубации давление в легочной артерии оказалось на нормальных цифрах (26,4±0,9), тогда как у всех детей 1,2 групп отмечались 1-2 степени ЛГ. А у 3 группы больных ЛГ отсутствовала у 4 (13,3%) из 30 детей. Следует отметить, что у 34 (70,8%) из 48 детей на вторые сутки после операции давление в легочной артерии было на нормальных цифрах.

Анализ данных КИГ, как и данных центральной гемодинамики, показал, что все обследованные дети составили 3 возрастные группы: первая - от 1 до 3 лет - 5 детей, вторая - 4-7 лет - 9 , третья - 8-14 лет - 34. Сразу после операции и экстубации в 1 ИН увеличивался в 5 раз, во 2 - в 3 раза, а в 3 - в 2 раза. При сравнении с данными 3 группы (8,5 и 1,5 раза соответственно) в 4 группе было отмечено уменьшение геперсимпатикотонии, что свидетельствует об антиноцицептивном эффекте ксефокама. Однако стресс в непосредственной по времени к экстубации в большой степени был выражен в младшей возрастной группе за счет влияния симпатического отдела ВНС на кровообращение у детей в возрасте от 1 до 7 лет. У всех детей через 30 мин после начала анальгезии снижается ИН: в младшей возрастной группе в 1,5 раза и в старшей - в 2-3 раза. Это снижение происходило после предупреждающей регионарной анальгезии лидокаином в сочетании с ксефокамом.

Таким образом, проведение послеоперационной анальгезии по предложенному способу, по сравнению с моноанальгезией, оказалось эффективным не только для получения обезболивания, но и в проведении противовоспалительной терапии. Лечебная анальгезия лидокаином в сочетании с ксефокамом проведенная IV группе, по сравнению с анальгезией 1,2 и 3 групп больных, оказалась более эффективной. Эффективность у IV группы детей достигнута в 93,4%, в 3 труппы в 73%, а у 1 и 2 групп - 65% и 60% соответственно.

Второй группе - 78 детей (основная группа) - производилась пред-и послеоперационная оксигено-аэрозольтерапия с ультразвуковым распылением лекарственных препаратов, селективный бронхоальвеолярный лаваж, эндобронхиальное и наружное лазерное облучение, регионарная эндолимфатическая и направленная ангибиотикотерапия, УГГ в сочетании с НГЛ, промывание плевральной полости в конце операции растворами дакасана и диоксидина, эхинококэктомия по Т.А. Абдуфатоеву, типичная резекция легкого с раздельной обработкой культи сосудов, удаление слизистые культи бронхов на 0,2 см и ушивание бронха ручными способом с использованием микрохирургической техники и регионарная анальгезия в корень легкого ксефокамом в сочетании с лидокаином.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 19 детей (14,1%), при этом в контрольной группе у 15 (26,3%), а в основной- у 4 детей (5,1%). Благодаря разработке рациональных способов лечебной анальгезии, мер профилактики послеоперационных осложнений детям при оперативных вмешательств на легких снижены послеоперационные осложнения от 26,3% до 5,1% ,т.е в 5 раз.

Благодаря рациональной предоперационной подготовке, интра-и послеоперационному ведению, разработке эффективных способов антибиотико-и интенсивной терапии в зависимости от уровня ЭИ и тяжести осложнений, выбора лечебной анальгезии и тактики оперативных вмешательств, противорецидивной терапии , восстановительного лечения и диспансерного наблюдения достигнуто получение хороших (94,4%) и удовлетворительных (5,6%) результатов в основной группе больных. Эффективность лечебной анальгезии достигнута от 60,7% до 93,4% случаев; проявления

16

послеоперационной боли снижены от 26,3% до 5,1%; летальных исходов не наблюдалось. Предварительная (предупреждающая) регионарная лечебная анальгезия лидокаином в сочетании с ксефокамом является наиболее эффективной.

ВЫВОДЫ

1. У детей хирургические заболевания легких сопровождаются нарушением функций дыхательной (вентиляционная дыхательная недостаточность - 77,5%, нарушение негазообменных функций - 80,4%) и сердечно-сосудистой систем (центральной гемодинамики - 67,0%, легочной гемодинамики - 100%). Тяжесть нарушения этих функций зависит от распространенности, активности воспалительных, склеротических изменений и степени обструкции бронхолегочной системы, что вызывает нарушение альвеолярной вентиляции, регионарного кровообращения, растяжимости паренхимы легкого. Все это проявляется в виде гипоксии, которая требует проведения предоперационной подготовки, специального интра- и послеоперационного ведения.

2. После оперативного вмешательства на легких у всех детей выявляется интенсивная послеоперационная боль, приводящая к тяжелому изменению функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, по сравнению с состоянием до операции, что требует проведения мероприятий лечебной анальгезии.

3. Профилактическое применение ксефокама у детей в составе премедикации в дозе 0,3-0,5 мг/кг за 30-40 мин до начала операции и введение в корень легкого 35 мг/кг 1% лидокаина после торакотомии пролонгирует действие наркотических препаратов и средств для наркоза, снижает интенсивность послеоперационного болевого синдрома и обеспечивает длительный безболезненный период, в среднем до 6 ч.

4. В раннем послеоперационном периоде после оперативного вмешательства на легких эффективность лечебной регионарной анальгезии лидокаином в сочетании с ксефокамом в 4 группе (с ПА) достигнута в 93,4% и в 3 группе - в 73,3% случаев, в то же время положительный результат в 1 группе детей составлял 65,5%, во 2 группе - 60,7%.

5. В результате пред- и послеоперационной оксигеноаэрозольтерапии с одновременным ультразвуковым распылением лекарственных препаратов, селективным бронхоальвеолярным лаважом, постуральным дренажом, эндобронхиальным и наружным лазерным облучением, регионарной эндолимфатической и направленной антибиотикотерапией на эритроцитарных тенях, интраоперационной умеренно гиперволемической гемодилюцией в сочетании с нормабарической гипероксией, промыванием плевральной полости в конце операции антисептическими растворами, эхинококкэктомией по Т.А. Абдуфатоеву, типичной резекцией легкого с раздельной обработкой культи сосудов, удалением слизистой культи бронха на 0,2 см и ушиванием бронха ручным способом с использованием микрохирургической техники и регионарной лечебной анальгезии в корень легкого ксефокамом в сочетании с 1% лидокаином достигнуто снижение числа послеоперационных осложнений с 26,3% до 5,1%, то есть в 5 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики послеоперационных осложнений и улучшения результатов лечения детей с хирургическими заболеваниями легких в пред- и послеоперационном периодах проводится оксигеноаэрозольтерапия с ультразвуковым распылением лекарственных препаратов, бронхоскопией и селективным бронхоальвеолярным лаважом, постуральным дренажом, эндобронхиальным и наружным лазерным облучением, регионарной эндолимфатической и направленной антибиотикотерапией на эритроцитарных тенях, интраоперационной умеренно гиперволемической гемодилюцией в сочетании с нормобарической гипероксией, промыванием плевральной полости в конце операции антисептическими растворами, эхинококкэктомией по Т.А. Абдуфатоеву, типичной резекцией легкого с раздельной обработкой культи сосудов, удалением слизистой культи бронха на 0,2 см и ушиванием бронха ручным способом с использованием микрохирургической техники и регионарной лечебной анальгезией в корень легкого ксефокамом в сочетании с 1% лидокаином.

2. Предупреждающая (предварительная) лечебная регионарная анальгезия осуществляется следующим образом: за 30-40 мин до оперативного вмешательства производится премедикация ксефокамом в дозе 0,3-0,5 мг на кг массы тела ребенка.

После торакотомии в области корня легкого вводится 1%-ный раствор лидокаина из расчета 3-5 мг/кг массы. В конце операции на легких или органах средостения производится насечка длиной до 1 см на париетальный листок плевры слева в области дуги аорты, а справа - в области верхней полой вены. Тупо создается ложе в средостении на 1-1,5 см ниже уровня главных бронхов. Дефект париетальной плевры герметично ушивают после вставления и фиксации полиэтиленового катетера (микроирригатора) с введением его дистального конца во второе межреберье. Послеоперационную анальгезию осуществляют 1,0%-ным раствором лидокаина и ксефокама в вышеуказанной дозе каждые 5-6 ч в течение 2-3 сут. Лидокаин и ксефокам вводили в корень легкого через микроирригатор, интраоперационно установленный в средостении, следующим образом: после введения лидокаина образуется лидокаиновый (с ксефокамом) инфильтрат на уровне Ш-ГУ межреберья диаметром от 5 до 8 см. Эффективность оценивается при достижении определенной степени блокады диафрагмального, блуждающего и 1У-\Т межреберных окончаний нервов и симпатических ганглиев. По катетеру вводится суточная доза антибиотика с целью регионарной эндолимфатической антибиотикотерапии в течение 7-10 сут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка методов обезболивания после эхинококэктомии легких у детей / X. И. Ибодов [и др.] II Материалы И-го съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана с международным участием,- Душанбе,2008.- С.53-54.

2. Лечебная тактика при открытых и закрытых повреждениях органов грудной полости / С.Б.Давлятов, Х.У.Ибодуллоев // Материалы Российского симпозиума детских хирургов. Екатеринбург, 2008.- С.88-89.

3. Реабилитация детей с хирургическими заболеваниями легких / Т.А.Абдуфатоев [и др.] // Здравоохранение Таджикистана.- 2009.-№3.-С.155-158.

4. Умеренно-гиперволемическая гемодилюция с применением растворов многоатомного спирта во время оперативного вмешательства на легких у детей / Т.А.Абдуфатоев [и др.] // Материалы Ш-го съезда анестезиологов и реаниматологов Узбекистана. -Ташкент, 2009.- С.305-306.

5. Функциональная реабилитация и профессиональная ориентация детей с хроническими нагноительными заболеваниями легких / Т.А.Абдуфатоев [и др.] // Материалы ГУ-ой международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». Ереван-Агреван, Армения, 2009,- С.13-15.

6. Давлятов С.Б. Комплексная реабилитация и диспансеризация детей с эхинококкозом легких и печени / С.Б.Давлятов, Х.У.Ибодуллоев // Материалы 1У-ой международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». - Ереван-Агреван, Армения,2009.- С.122-123.

7. Умеренно-гиперволемическая гемодилюция при оперативном вмешательстве на легких у детей / Т.А.Абдуфатоев [и др.] // Здравоохранение Таджикистана.- 2010.-№3.- С.55-57.

8. Диагностика и лечение синдрома острого легочного повреждения у детей / Т.А.Абдуфатоев [и др.] // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана.-2010,-№3,- С.182-184.

Актуальность проблемы. В настоящее время мультимодальный подход к обеспечению защиты пациента от боли в хирургии, обоснованный на достижениях фундаментальных наук в изучении механизмов боли, занимает прочные позиции в практической анестезиологии. Необходимость торможения афферентного потока болевой импульсации на разных уровнях его распространения теоретически обоснована и понятна клиницистам, которые с этой целью используют и исследуют разные средства и методы анальгезии [Оси-пова H.A. и соавт., 2001; Овечкин A.M. и соавт., 2002; Berivik Н., 2002; Сат-валдиева Э.А., Расулева Н.Р., 2009; Имаев A.A. и соавт., 2010].

Осложнения после оперативных вмешательств на легком у детей составляют от 4 до 24% [Абдуфатоев Т.А., 1991-2010; Ибодов Х.И., 2003; Абдула-лиев A.A. и соват., 2010].

Обезболивание и нормализация жизненно важных функций организма в раннем послеоперационном периоде - одна из важнейших проблем в современной хирургии. Одним из ведущих факторов в патогенезе нарушений го-меостаза, функций легких, сердечно-сосудистой системы и развития осложнений в раннем послеоперационном периоде при оперативном вмешательстве на легком у детей является болевой синдром, который приводит к выраженному угнетению легочной вентиляции, нарушению перфузии легочных сосудов и диффузионной способности легких, изменению легочной и центральной гемодинамики с развитием гипоксии. Поэтому сложность системы адаптационных механизмов, обуславливающих нарушение органного и системного характера, имеет немаловажное значение в формировании послеоперационных осложнений.

Оперативные вмешательства на органах грудной клетки у детей протекают очень травматично, с вовлечением в операционную травму вагуса, нервов диафрагмы и межреберья, симпатических ганглиев и поступлением ноцицептивных афферентных импульсов в центральную нервную систему [Абдуфатоев Т.А. и соавт., 2010; Алиев М.М. и соавт., 2011].

В легочной хирургии детского возраста для послеоперационной анальгезии все шире используется продленная перидуральная анестезия [Исаков Ю.Ф. и соавт., 1978], двухсторонняя вагосимпатическая блокада; регионарная и центральная анальгезия [Абдуфатоев Т.А., 1995; Ибодов Х.И., 2003], а также практикуется применение наркотических и ненаркотических анальгетиков [Страчунский J1.C. и соавт., 1997; Лебедева Р.Н., Нихода В.В., 1998; Brevik Н., 1999; Осипова H.A. и сравт., 2001; Jellich W.S., et al., 2006], эпиду-ральное и субарахноидальное введение опиоидов [Тимоти Р. И соавт., 1998; Вгине К., 2002], продолжительная блокада межреберных нервов или области послеоперационной раны [В.В.С. Чен, 1998; Имаев А.А.и соавт., 2010], применение эпидуральной инфузии анальгетиков [Майкал Ф.Ф., 1998; Диордиев A.B., Айзенберг В.Л., 2009].

Однако отсутствие стойкого обезболивающего эффекта, особенно после травматичных операций, которое зарождает поток болевых импульсов в очаге операционной травмы, вызывает рефлекторное ограничение дыхательных экскурсий. При этом дыхание становится частым и поверхностным, что вызывает недостаточность альвеолярной вентиляции. Это приводит к развитию пневмонии, микроателектазированию и микротромбированию, обуславливает возникновение дыхательной недостаточности.

В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к усилению роли неопиоидного компонента в мультимодальной анальгезии. И здесь следует отметить важную роль нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Одним из направлений совершенствования антиноцицептивной защиты стала «предупреждающая» (превентивная) анальгезия (ПА) - это применение средств системной анальгезии и/или регионарной анестезии - анальгезии перед нанесением хирургической травмы тканей с целью ее активирующего воздействия на ноцицептивную систему. Эффективность ПА изучена во взрослой абдоминальной и торакальной хирургии и при проведении гинекологических операций [Doyle Е., Bowler G.M.R., 1998; Unlugenc Н. et al., 2003; Dahl J.B., Moinniche S., 2004]. Однако опубликованы результаты 7 лишь единичных наблюдений, посвященных изучению эффективности анальгезии по определенной схеме у пациентов неторакального профиля, причем в них отсутствовало назначение до операции. В настоящее время эффективность анальгетиков в отношении адекватного ПА активно изучается, и результаты таких исследований регулярно обсуждаются на международных конгрессах, посвященных изучению проблемы боли и обезболивания [Цыпин JI.E. и соавт., 1999; Овечкин A.M. и соавт., 2002; Сатвалдиева Э.А., Расулева Н.Р., 2009; Имаев A.A. и соавт., 2010; Abdufatoev Т.А., 2011; Ibodov Ch.I., 2011]. В литературе мы не встретили специальных работ, посвященных комплексной оценке эффективности мультимодальной послеоперационной анальгезии ксефокамом и регионарной анальгезии лидокаином в сочетании с ксефокамом у детей при оперативном вмешательстве на легких, недостаточно изученным остается и комплексная оценка эффективности методов кровосбережения путем применения растворов многоатомных спиртов (сор-билакт, реосорбилакт, латерен)

Таким образом, проблема упреждающего обезболивания и профилактики трансфузионных осложнений у детей после операции на легких требует дальнейшего более детального изучения.

Цель исследования: разработать рациональный способ анальгезии и меры профилактики осложнений после оперативных вмешательств на легком у детей.

Задачи исследования: 1. Изучить функции легких, центральной и легочной гемодинамики у детей с хирургическими заболеваниями легких;

2. Оптимизировать способы анальгезии после операции на легком у детей;

3. Отработать меры профилактики развития осложнений после оперативных вмешательств на легком;

4. Оценить эффективность лечебной анальгезии и методы профилактики развития послеоперационных осложнений при операциях на легком у детей.

Научная новизна. Впервые в клинической практике изучением состояние функций внешнего дыхания, некоторых негазообменных функций лег8 ких, центральной и легочной гемодинамики, реакции вегетативной нервной системы; по данным кардиоинтервалографии дана оценка следующих видов послеоперационной анальгезии: фентанил; баралгин; регионарная анальгезия лидокаином и предупреждающая ксефокам+лидокаином. Установлено, что наиболее эффективной послеоперационной анальгезией является использование предупреждающая ксефокам+лидокаином, при котором побочных эффектов не наблюдалось. Наиболее эффективным, простым по применению, доступным, экономичным, менее опасным и мало травматичным способом послеоперационной анальгезии является регионарное эндолимфатическое введение препарата в область корня легкого через микроирригатор в сочетании с антибиотикотерапией. Обоснована эффективность умеренно-гиперволемической гемодилюции с растворами многоатомного спирта в сочетании с нормабарической гипероксической вентиляцией легких в интрао-перационном периоде. На основании определения гипокоагулирующей функции легких выработан способ профилактики развития микротомбообра-зования в легких и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Отработаны способы профилактики пред-, интра - и послеоперационных осложнений у детей после операции на легких с учетом нарушения функций легких и состояния центральной и легочной гемодинамики.

Практическая значимость. Результаты проведения комплексных научных исследований с определением эффективности сочетанной анальгезии лидокаином и/или предупреждающей лидокаин+ксефокамом с регионарным введением в корень легкого и регионарной эндолимфатической антибиотико-терапии, умеренно-гиперволемической гемодилюции растворами многоатомного спирта в сочетании с нормобарической гипероксией легких свидетельствуют о снижении числа осложнений и получении хороших результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оперативные вмешательства на легких у детей осуществляются обычно при тяжелом поражении, при этом существенными патогенетическими факторами, определяющими особенности развития хронической дыхательной недостаточности, являются снижение вентиляционно-диффузионной способности, нарушение метаболической активности легких с паренхиматозным повреждением на фоне эндотоксикоза.

2. У детей после оперативных вмешательств на легких развивается достоверное нарушение функций легких, гомеостаза, сердечно-сосудистой и реакции вегетативной нервной системы, тяжесть которых зависит от степени выраженности послеоперационной боли.

3. Уменьшение выраженности нарушения функции легких, гомеостаза, сердечно-сосудистой и реакции вегетативной нервной системы достигается путем эффективной регионарной, фракционной, предупреждающей анальгезии в области корня легкого лидокаином в сочетании с ксефока-мом.

4. Эффективность послеоперационной лечебной анальгезии достигается благодаря блокированию ноцицептивных афферентных импульсов в центральную нервную систему, окончания диафрагмального, блуждающего и 1У-У1 межреберных нервов и симпатических ганглиев. При этом наряду с достижением анальгезирующего эффекта сохраняются дыхательные, кашлевые рефлексы и активность оперированных детей, что способствует снижению частоты послеоперационных легочных осложнений.

5. Нарушение функций легких в регуляции гемокоагуляционных и реологических свойств проявляется гиперкоагуляцией и снижением последних артериальной крови (оттекающей из легких) по сравнению со смешанно-венозной (притекающей к легким), что свидетельствует о начале гемодинамических расстройств и полиорганного поражения вследствие микротромбообразования в легких и других органах. Контролю за регуляцией реологических свойств крови и гипокоагулирующей функцию ей легких способствует определение эффективности проводимой терапии и прогноза болезни.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием (Душнбе, 2008); V съезде педиатров совместно с детскими хирургами Республики Таджикистан с международным участием (Душанбе, 2009); II съезде анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2008); заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010) и межкафедральной экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (Душанбе, 2011).

Внедрение в практику. Разработаны принципы оценки функционального состояния легких, сердечно-сосудистой системы и реакции вегетативной нервной системы у детей с хирургическими заболеваниями легких; пред-, интра- и послеоперационного ведения, послеоперационной лечебной анальгезии, антибиотикотерапии, а также способы профилактики осложнений, которые внедрены в работу городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе и используются при проведении занятий на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах стандартного компьютерного текста и состоит из указателя условных сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами. Список литературы включает 103 источников, из них 76 работ авторов ближнего и 27 дальнего зарубежья.

выводы

1. У детей хирургические заболевания легких сопровождаются нарушением функций дыхательной (вентиляционная дыхательная недостаточность - 77,5%, нарушение негазообменных функций - 80,4%) и сердечно-сосудистой систем (центральной гемодинамики - 67,0%, легочной гемодинамики - 100%). Тяжесть нарушения этих функций зависит от распространенности, активности воспалительных, склеротических изменений и степени обструкции бронхолегочной системы, что вызывает нарушение альвеолярной вентиляции, регионарного кровообращения, растяжимости паренхимы легкого. Все это проявляется в виде гипоксии, которая требует проведения предоперационной подготовки, специального интра- и послеоперационного ведения.

2. После оперативного вмешательства на легких у всех детей выявляется интенсивная послеоперационная боль, приводящая к тяжелому изменению функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем по сравнению с состоянием до операции, что требует проведения мероприятий лечебной анальгезии.

3. Профилактическое применение ксефокама у детей в составе премеди-кации в дозе 0,3-0,5 мг/кг за 30-40 мин до начала операции и введение в корень легкого 3-5 мг/кг 1% лидокаина после торакотомии пролонгирует действие наркотических препаратов и средств для наркоза, снижает интенсивность послеоперационного болевого синдрома и обеспечивает длительный безболезненный период, в среднем до 6 ч.

4. В раннем послеоперационном периоде после оперативного вмешательства на легких эффективность лечебной регионарной анальгезии лидо-каином в сочетании с ксефокамом в 4 группе (с ПА) достигнута в 93,4% и в 3 группе в 73,3% случаев, в то же время положительный результат в 1 группе детей составлял 65,5% и во 2 группе - 60,1%.

5. В результате пред- и послеоперационной оксигеноаэрозоль-терапии с одновременным ультразвуковым распылением лекарственных препаратов, селективным бронхоальвеолярным лаважом, постуральным дренажом, эндобронхиальным и наружным лазерным облучением, регионарной эндолимфатической и направленной антибиотикатерапией на эритроцитарных тенях, интраоперационной умеренно гиперволемиче-ской гемодилюцией в сочетании с нормабарической гипероксией, промыванием плевральной полости в конце операции антисептическими растворами, эхинококкэктомией по Т.А. Абдуфатоеву, типичной резекцией легкого с раздельной обработкой культи сосудов, удалением слизистой культи бронха на 0,2 см и ушиванием бронха ручным способом с использованием микрохирургической техники и регионарной лечебной анальгезии в корень легкого ксефокамом в сочетании с 1% лидо-каином достигнуто снижение числа послеоперационных осложнений с 26,3 до 5,1%, то есть в 5 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики послеоперационных осложнений и улучшения результатов лечения детей с хирургическими заболеваниями легких в пред- и послеоперационном периоде проводится оксигеноаэрозоль-терапия с ультразвуковым распылением лекарственных препаратов, бронхоскопией и селективным бронхоальвеолярным лаважом, постуральным дренажом, эндобронхиальным и наружным лазерным облучением, регионарной эндолимфатической и направленной антибиотикатерапией на эритро-цитарных тенях, интраоперационной умеренно гиперволемической гемоди-люцией в сочетании с нормобарической гипероксией, промыванием плевральной полости в конце операции антисептическими растворами, эхинокок-кэктомии по Т.А. Абдуфатоеву, типичной резекцией легкого с раздельной обработкой культи сосудов, удалением слизистой культи бронха на 0,2 см и ушиванием бронха ручным способом с использованием микрохирургической техники и регионарной лечебной анальгезии в корень легкого ксефокамом в сочетании с 1% лидокаином.

2. Предупреждающая (предварительная) лечебная регионарная анальгезия осуществляется следующим образом: за 30-40 мин до оперативного вмешательства производится премедикация ксефокамом по 0,3-0,5 мг на кг массы тела ребенка и введение в область средостения корня легкого. После торакотомии в области корня легкого вводится 1%-ный раствор лидокаина из расчета 3-5 мг/кг массы. В конце операции на легких или органах средостения производится насечка длиной до 1 см на париетальный листок плевры слева в области дуги аорты, а справа в области верхней полой вены. Тупо создается ложе в средостении на 1-1,5 см ниже уровня главных бронхов. Дефект париетальной плевры герметично ушивают после вставления фиксации полиэтиленового катетера (микроирригатора) с введением его дистального конца во второе межреберье. Послеоперационную анальгезию осуществляют 1,0%-ным раствором лидокаина и ксефокама в вышеуказанной дозе каждые 5-6 ч в течение 2-3 сут. Лидокаин и ксефокам вводили в

116 корень легкого через микроирригатор, интраоперационно установленный в средостении, следующим образом: после введения лидокаина образуется лидокаиновый (с ксефокамом) инфильтрат на уровне Ш-1У межреберья диаметром от 5 до 8 см. Эффективность оценивается при достижении определенной степени блокады диафрагмального, блуждающего и IV-VI межреберных окончаний нервов и симпатических ганглиев. По катетеру вводится суточная доза антибиотика с целью регионарной эндолимфатической антибиотикатерапии в течение 7-10 сут.