Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Эффективность и безопасность внутрираневой анальгезии после пангистерэктомии в онкологии

На правах рукописи

ЗЕМЦОВСКИЙ МАКСИМ ЯКОВЛЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ВНУТРИРАНЕВОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПОСЛЕ ПАНГИСТЕРЭКТОМИИ В ОНКОЛОГИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2015

005569317

2 7 МАЙ 2015

005569317

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Архангельск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Недашковский Эдуард Владимирович Официальные оппоненты:

Глушенко Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, профессор.

Саввина Ирина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург), филиал «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А. Л. Поленова», группа реанимации и интенсивной терапии 1 нейрохирургического отделения с палатами реанимации и интенсивной терапии, заведующий. Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ярославский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 18 мая 2015 года в 13 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская д.16) и на сайте (http://gpma.ru). Автореферат диссертации разослан « » 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.02

доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

В Российской Федерации на сегодняшний день нет стандартов анестезии и послеоперационной анальгезии при хирургическом лечении различных заболеваний. В послеоперационном периоде до сих пор широко применяется системная анальгезия с применением наркотических анальгетиков в режиме монотерапии, которая имеет серьезные побочные эффекты. [Овечкин A.M.и соавт., 2008; Лебедева Р.Н., Ник-ода ВВ.,1998]

Боль одна из самых распространенных жалоб, заставляющих пациента обратиться за медицинской помощью. Она же является одним из важнейших физиологических феноменов живого организма, обеспечивающая информирование и защиту от различных видов повреждения тканей. | Кассиль Г.Н., 1975; Шмидт Р. и соавт., 1996 ]

Не будет преувеличением утверждать, что проблема боли и аналгезии занимает одно из центральных мест в современной биологии и медицине и является предметом широкомасштабного мультидисциплинарного исследования. [; Rawal N. 1992; Breivik Н et al., 2008, Gray Л., Kehlet H. et al„ 2005] В настоящее время она переживает период интенсивного изучения, характеризующийся чрезвычайно быстрым появлением новых данных, концепций, теорий, которые порой даже не успевают получить должной практической реализации как в клиническом, так и в теоретическом плане. [Михайлович В.Л. и соавт., 1990]

Недостаточное обезболивание может приводить к серьезным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, поддерживать парез ЖКТ, увеличивать риск тромбоэмболических осложнений, а также нарушать психо-эмоциональное состояние пациента[Гельфанд Б.Р. и соавт. 2003; Осипова Н.А и соавт 2001]

Очевидно, что регионарные методы обезболивания имеют ряд преимуществ по сравнению с традиционной системной анальгезией. Неоспоримой является эффективность эпидуральной анальгезии, особенно у пациентов высокого риска. Однако широкое ее применение в профильных хирургических отделениях затруднено соображениями безопасности. В связи с этим в последнее время наметилась тенденция децентрализации регионарных методов обезболивания, обусловленная развитием простых, достаточно эффективных и малоинвазивных периферических методов анальгезии [Rawal N. et al.. 2012; Sivapurapu V et al„ 2013]

Перспективными методами обезболивания при

«нижнеабдоминальных» операциях могут быть периферические блокады передней брюшной стенки, не требующие мониторинга витальных показателей (БППЖ, продленное введение МА в операционную рану) [ Rawal N. et al.. 2012; Beaussier M„ et al., 2007; Свирский Д А., 2012] Введение местных анестетиков в операционную рану по своей сути является вариантом продленной инфильтрационной анестезии. Отношение исследователей к эффективности продленного введения местных анестетиков в операционную

Л

рану по литературным данным является неоднозначным. [Gómez Ríos МЛ, et al., 2009; Wu С., et al., 2008; Schurr MJ, et al„ 2004; Wang LW, et al„ 2010] В отечественной литературе отсутствуют публикации об эффективности внутрираневой послеоперационной анальгезии при «нижнеабдоминальных»

вмешательствах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить эффективность и безопасность применения продленного введения МА в операционную рану в раннем послеоперационном периоде после онкогинекологических вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить эффективность аналгезии методом постоянной инфузии раствора ропивакаина через установленный в операционную рану катетер в сравнении с методом системной и эпидуральной анальгезии после радикальных гинекологических вмешательств в онкохирургии.

2. Сравнить потребность в наркотических анальгетиках методом аутоанальгезии в исследуемых группах больных в раннем послеоперационном периоде.

3. Сравнить влияние исследуемых методов послеоперационной анальгезии на состояние гемодинамики, газообмена, уровень лактата и гликемии

4. Дать оценку исследуемых методов послеоперационной анальгезии на основании удовлетворенности пациентов и частоты побочных эффектов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе полученных данных альгезиметрии и потребности в опиоидах изучена эффективность внутрираневой анальгезии в сравнении с системной и эпидуральной анальгезией после онкогинекологических вмешательствах.

Впервые оценен опиоидсберегающий эффект эпидуральной и внутрираневой анальгезии в сравнении с системной анальгезией. Проведена оценка влияния потребности в наркотических анальгетиках на частоту диспептических нарушений и на показатели газового состава артериальной крови.

Показана более высокая эффективность послеоперационной ЭА в сравнении с системной и внутрираневой анальгезией, однако преимущества внутрираневой анальгезии в сравнении с эпидуральной анальгезией обеспечивает ей приоритет для применения в общих отделениях вне условий интенсивного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основе полученных данных разработана тактика внутрираневой анальгезии в раннем послеоперационном периоде после открытых онкогинекологических вмешательствах в условиях профильного отделения на базе Архангельского клинического онкологического диспансера.

Полученные результаты используются при обучении студентов старших курсов, клинических интернов и ординаторов, а также курсантов сертификационных циклов ФПК и ППС.

Результаты выполненного исследования позволяют рекомендовать к использованию методику катетеризации операционной раны и продленную инфузию МА в качестве компонента мультимодапьной послеоперационной анальгезии в онкогинекологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования доложены и обсуждены в рамках 7 выступлений, включающие научные сессии ГБОУ ВПО СГМУ, научно-практические конференции, в том числе на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России, VII съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность при проведении открытых онкогинекологических вмешательствах на базе ГБУ Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

Апробация состоялась 14 июня 2013 года на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням Северного государственного медицинского университета.

По материалам диссертационной работы опубликованы 7 печатных работ, из них 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Личное участие автора заключалось в разработке дизайна, постановке цели и задач проведенного исследования. Автором осуществлялось наблюдение за исследуемыми пациентками в послеоперационном периоде, ведение необходимой документации, а также статистический анализ и обработка полученных результатов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Продленная инфузия МА в операционную рану позволяет обеспечить эффективную анальгезию в течение 48 часов в раннем послеоперационном периоде, снизить степень депрессии дыхания и улучшить сатурацию крови 02 в сравнении с системной анальгезией.

2. В условиях мультимодальиой анальгезии с сохранением аутоанапьгезии морфином суточная потребность в опиоидах была самой высокой в группе системной анальгезии, значительно снижаясь при внутрираневой анальгезии и сохраняясь на фоне ЭА.

3. Продленная инфузия МА в операционную рану обеспечивает стабильность гемодинамики и газообмена, имея определенные преимущество перед системной и эпидуральной анальгезией.

4. Катетеризация операционной раны и инфузия МА с помощью эластомерной помпы в составе мультимодальиой анальгезии обеспечивает хорошую удовлетворенность пациентов, сравнимую с группой ЭА, имеет низкую частоту побочных эффектов

СТРУКТУРА II ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 136 источников (46 отечественных и 90 зарубежных). Представленный материал иллюстрирован 5 рисунками и 18 таблицами.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав. кафедрой - д.м.н., проф. М.Ю. Киров) Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Северный государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - проф. Горбатова J1.H.), на базе ГБУЗ «Архангельский клинический онкологический диспансер» (главный врач - д.м.н. Красильников A.B.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проспективное рандомизированное исследование проведено на базе отделения анестезиологии и интенсивной терапии Архангельского клинического онкологического диспансера. Исследование одобрено этическим комитетом Северного государственного медицинского университета. В основу исследования положены результаты наблюдения раннего послеоперационного периода у пациенток, перенесших онкогинекологические вмешательства в период 2011-12 гг.

Выборка пациенток осуществлялась в соответствии с критериями включения/исключения. Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании, возраст менее 18 и старше 65 лет, состояние по ASA IV и более, наличие хронического болевого синдрома, непереносимость местных анестетиков, невозможность применения КПА, сахарный диабет. Критерии включения: информированное согласие пациентки, состояние по ASA I-I11, планируемая радикальная операция - гистерэктомия.

Проводилось сравнительное изучение эффективности различных вариантов послеоперационного обезболивания, включающих системную, внутрираневую и эпидуральную анальгезию.

В исследование включены 90 пациенток в возрасте от 22 до 65 лет, перенесших плановую экстирпацию матки в сочетании с удалением придатков и/или сальника по поводу новообразований яичников, тела или шейки матки (см. таблицу 2). Оперативный доступ - нижнесрединная лапаротомия. Пациентки прооперированы в условиях эндотрахеального наркоза (ЭТН) на основе севофлурана и фентанила или под комбинированной анестезией (эпидуральная анестезия + ЭТН).

Перед операцией пациентки рандомизированы на три группы методом конвертов. Межгрупповое распределение пациенток по возрасту и морфометрическим показателям представлено в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп по возрасту, массе и

индексу массы тела

Показатели МА в рану Системная анальгезия 3-я группа, ЭА

Возраст (М±5), годы 53±10 52±11 5 1±9

Масса (М±5), кг 78±14 79±16 73±13

ИМТ (М±5) кг/м2 30,4±6,1 29,9±5,7 28,1±4,9

В первой группе (п=30, средний возраст 53 ±10 лет) в конце оперативного вмешательства через отдельную апертуру на передней брюшной стенке, отступя 5-6 см от нижнего угла раны латеральнее. устанавливался под апоневроз многоперфорированный катетер, с длиной фенестрированного участка 12,5 сантиметров, (рис 1)

Рис 1. Катетеризация операционной раны многоперфорированным катетером с расщепляющимся интродъюссером.

После ушивания операционной раны через внутрираневой катетер проводилась болюсная инъекция 0,5% ропивакаина 20,0, после чего начиналась инфузия 0,2% ропивакаина со скоростью 10 мл/час при помощи эластомерной помпы на протяжении 48 часов послеоперационного периода.

В качестве «анальгезии спасения» на фоне применения НПВС (кетонал 200 мг/сут) и парацетамола 3 г/сут проводилась внутривенная аутоанальгезия морфином программируемым шприцевым насосом (рис. 2), параметры инфузии: базисная скорость 0,5 мг/час, болюс 1 мг, локаут-интервал 5 минут, лимит 25 мг/4ч.

Во второй группе (п=30 средний возраст 52±11 лет) проводилась системная анальгезия, включающая НПВС (кетонал 200 мг/сут), парацетамол 3 г/сут и аутоанальгезия с аналогичными первой группе параметрами внутривенной инфузии морфина.

Втретьей группе (п=30, средний возраст 51±9 лет) перед оперативным вмешательством проводилась пункция и катетеризация эпидурального пространства по стандартной методике на уровне ТЬ,0-Ьь катетер после идентификации эпидурального пространства вводился на 3 см краниально. Операция выполнялась в условиях комбинированной анестезии. Эпидурапьная блокада осуществлялась 0,5-1% раствором ропивакаина без адъювантов. Поддержание анестезии - севофлуран в сочетании с фентанилом. В послеоперационном периоде у пациенток третьей группы продолжалась эпудуральная анальгезия постоянной инфузией 0,2% ропивакаина 3-8 мл/час в зависимости от параметров гемодинамики. Также в программу послеоперационной анальгезии включены НПВС (кетонал 200 мг/сут), парацетамол 3 г/сут и аутоанальгезия с аналогичными первой группе параметрами внутривенной инфузии морфина.

Таблица 2. Сравнительная характеристика основных показателей оперативного вмешательства в исследуемых группах больных _

Показатели операции МА в рану (п=30) Системная анальгезия (п=30) ЭА (п=30)

Длительность операции, мин (М±5) 112±34 116±25 105±26

Длительность ИВЛ, мин (М+5) 153±40 162±38 138±35

Объем инфузии, мл Ме 1500+ 1875* 2500*+

Pro 25 1500 1500 2500

Pro 75 2000 2000 2750

Кровопотеря мл, (М±5) 315±100 325±80 300+60

Диурез, мл (М±8) 250±115 275±160 235+120

Длина операционной раны, см (М±5) 17±3 18±3 18+2

* статистически значимая разница между 2 и 3 группой (р<0.05) + статистически значимая разница между 1 и 3 группой (р<0.05)

Не выявлено межгрупповых отличий по длительности оперативного вмешательства, объему оперативного вмешательства, длине кожного разреза,

объему кровопотери и интраоперационного диуреза. В группе эпидуральной анальгезии наблюдалась наименьшая продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что объясняется меньшим интраоперационным расходом наркотических анальгетиков в группе ЭА. В сравнении группы ЭА со 2-й группой различия в длительности ИВЛ статистически значимы. Объем инфузионной терапии в течение операции достоверно выше в группе ЭА, что обусловлено изменениями гемодинамики в виде артериальной гипотонии на фоне десимпатизации, свойственной ЭА.

При проведении исследования применялись как общеклиническиие, так и специальные методы исследования.

Оценка интенсивности боли проводилась на основе субъективного определения пациенткой интенсивности боли в покое и при движении (поворотах в постели, кашле) посредством визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), представляющей собой 100-миллиметровую линейку. Пациентка самостоятельно передвигала указатель шкалы на соответствующий субъективным ощущениям боли в данный момент уровень этой линии. Измерение силы боли проводили на момент экстубации и каждые 3 часа в течение первых 24 часов послеоперационного периода, в дальнейшем через каждые 6 часов до 48 часов после операции. Наряду с этим отсрочено на 10 сутки послеоперационного периода на основе субъективной оценки эффективности и качества обезболивания проводилась вербальная оценка удовлетворенности послеоперационным обезболиванием по трехбалльной шкале: «плохо», «удовлетворительно», «хорошо».

Определение степени моторной блокады, вызываемой введением местных анестетиков в эпидуральное пространство у пациенток третьей группы, проводили по шкале Bromage.

Послеоперационная седация, обусловленная введением наркотических анальгетиков, оценивалась по шкале Ramsay. Также проводилась оценка частоты возникновения и выраженности побочных опиоидобусловленных эффектов (развитие кожного зуда, задержка мочи, появление тошноты и рвоты).

В течение интраоперационного периода проводился базисный мониторинг, соответствующий современным рекомендациям безопасности пациента, включающий постоянный мониторинг ЭКГ и ЧСС, неинвазивное измерения АД каждые 5 минут, капнографию и капнометрию. На протяжении 24 часов послеоперационного периода проводился неинвазивный мониторинг артериального давления, ЭКГ в двух стандартных отведениях и пульсоксиметрия с помощью мониторов Datex-Ohmeda, анализ газового состава крови и КЩР через каждые 6 часов в течение первых суток послеоперационного периода.

Обработка данных включала расчет средних величин, среднеквадратического отклонения. При сравнении полученных параметров использованы двусторонний t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок. При исследовании скошенных выборок, для сравнения двух независимых групп использовались непараметрические критерии Манна-

Уитни с определением медианы и перцентилей 25 и 75. Для анализа таблиц сопряженности применялся точный критерий Фишера. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95%. Результаты математических расчетов представлены в форме промежуточных и итоговых статистических таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе динамики показателей интенсивности болевого синдрома, представленных на рисунке 3, а также таблицах 3, 4 , выявлена достоверная тенденция уменьшения боли как в первой так и во второй группе, однако в группе внутрираневой анальгезии отмечалась меньшая интенсивность боли в сравнении с системной анальгезией в течение первых суток послеоперационного периода.

Таблица 3. Динамика уровня боли по ВАШ в покое, мм

Этап исследования (в часах п/оп) МА в рану N=30 Системная анальгезия п=30 ЭА п=30

Экстубация 45+13+xi 57+ 13** 7(0-12)*+4

3 27±1I1 28+11 16(5-19)*+5,

6 24±11+ 28+12* 12(0-14)*+

9 18±10+ 22+7* 12(5-20)*+

12 15±9х 25+9*х 11(0-17)*

15 15±8+ 16+10* 9(0-20)*+

18 11±8 15+11* 9(5-18)*

21 10±7 12+8* 7(0-16)*

24 10(5,10)+ 10(5, 14)* 0(0-11)*+

30 8(5, 12)+ 10(5, 13) 4(0-10)+

36 6(3, 10)+ 6(0, 10)* 0(0-6)*+

42 5 (0, 7)+ 4(0, 10) 0(0-5)+

48 4 (0, 8)+ 6(3, 10)* 0(0-5)*+

Статистически значимые различия (р<0.05): * между 2 и 3 группой + между 1 и 3 группой х между 1 и 2 группой $ внутригрупповые отличия

При исходной оценке интенсивности боли на момент экстубации в покое и при кашле выявлены статистически значимые различия между всеми группами, причем минимальные показатели интенсивности боли в этот период зарегистрированы в группе ЭА, которые составили 7±12 мм. Максимальная интенсивность боли на момент экстубации отмечена в группе системной анальгезии 57±13 мм. Целевой уровень анальгезии в покое по

ВАШ менее 30 мм достигнут в первой и второй группах к третьему часу после экстубации.

Таблица 4. Динамика уровня боли по ВАШ при кашле, мм (М±8)

Этап исследования (часов п/оп) МА в рану п=30 Системная анальгезия п=30 ЭА п=30

экстубация 60±16x+i 75± 14X*S 16(7-28)*+s

3 43±12+i 45±12п' 3 l±20*+s

6 41±16 44±12* ЗЗ^?*

9 36±14 38±10* 31±14*

12 33±13 х 41±10*х 34±14*

15 33±14+ 34±13* 26± 13 *+

18 32±11 32±11 26±15

21 29±1 Г 29±11 * 21±13*+

24 25±10 25±12 20±13

30 25±10+ 26±8 20±12*+

36 21±10+ 23±9* 14±9*+

42 19±8+ 20±8* 14±6*+

48 17±8" 17±7* 11±7*+

Статистически значимые различия (р<0.05):

* между 2 и 3 группой + между 1 и 3 группой х между 1 и 2 группой $ внутригрупповые отличия

Рис. 2 Динамика интенсивности боли по ВАШ в покое

i

■ Зкстубация Я J чесе □ б часов

Г 4 часа Я&8 часов

катетер системная ЭДА

группа

В группе эпндурапьной анальгезии уровень боли по ВАШ соответствовал допустимым значениям, как в покое, так и при кашле на протяжении всего послеоперационного периода. Интенсивность боли в группе эпидуральной анальгезии была достоверно меньше, чем в группе системной анальгезии на протяжении первых суток послеоперационного периода. Статистически значимые отличия между первой и третьей группой в покое зарегистрированы на момент экстубации, а также через 3,6, 15, 24, 36, и 48 часов послеоперационного периода.

Аналогичные результаты эффективности обезболивания получены и при сравнении системной и эпидуральной анальгезии. Показатели интенсивности боли в покое неполноценно характеризуют качество обезболивания. Возможность свободно двигаться, выполнять повороты в постели, присаживание, кашель и т.п. значительно повышают комфорт и удовлетворенность пациента в послеоперационном периоде, поэтому исследование уровня боли при кашле как аналога двигательной активности является важным показателем эффективности обезболивания. На момент экстубации статистически значимо наиболее интенсивная боль отмечалась в группе системной анальгезии и составила 75±14 мм по ВАШ. В группе внутрираневой анальгезии исходные показатели по ВАШ при кашле 60±16 мм, что достоверно меньше, чем в группе системной анальгезии. Лучший уровень обезболивания выявлен в группе ЭА, где интенсивность боли по ВАШ при кашле к моменту экстубации составила 16±14 мм, что статистически значимо отличается при сравнении с первой и второй группами.

На протяжении 48 часов послеоперационного периода уровень обезболивания был достоверно выше в группе ЭА в сравнении с системной анальгезией, за исключением этапов через 18 и 24 часа после операции. При сравнении эффективности анальгезии между первой и третьей группой также выявлено преимущество ЭА при кашле в течение всего исследуемого периода.

Полученные нами данные свидетельствуют о высоком анальгетическом потенциале продленной эпидуральной анальгезии, позволяющем успешно контролировать уровень интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде при гинекологических вмешательствах. Введение местных анестетиков в операционную рану позволяет снизить интенсивность боли к моменту экстубации за счет блокады афферентных импульсов из зоны лапаротомного доступа.

Рис. 3 Суточная потребность в морфине, мг.

Объективным показателем адекватности анальгезии является потребность в опиоидах. Во всех трех группах проводилась аутоанальгезия морфином. Вполне ожидаемо, что среднесуточная потребность в наркотических анальгетиках статистически значимо, почти в 2 раза, оказалась больше в группе системной анальгезии в сравнении с группой внутрираневой анальгезии, что позволяет говорить о наличии высокого опиоидсберегающего эффекта благодаря продленному введению МА в операционную рану. Согласно полученным результатам (см. рис 4) наименьшая потребность в морфине выявлена в группе ЭА, однако представляет интерес, что при всей эффективности этого метода обезболивания метод аутоанальгезии показал наличие потребности в морфине и в этой группе, которая в среднем была лишь на 4,6 мг меньше, чем в первой группе. Введение местных анестетиков в операционную рану при относительно схожем уровне обезболивания в сравнении с системной анальгезией позволяет достоверно на 70% уменьшить среднесуточную дозу опиоидов.

Несмотря на то, что метод внутрираневой анальгезии в комплексе мультимодального обезболивания с помощью эластомерной помпы предназначен для оптимизации послеоперационной терапии больных в условиях хирургических отделений без мониторинга параметров дыхания и кровообращения, в интересах исследования все больные после пангистерэктомии в течение 48 часов наблюдались в условиях ОРИТ. В этот период проводился непрерывный мониторинг Бр02, спустя 3-5 часов непрерывной оксигенотерапии через лицевую маску после стабилизации состояния больных использовалась прерывистая оксигенотерапия. Периоды кратковременного снижения уровня 5р02 ниже 92% наблюдались в период усиления болей, откашливания, смены положения в постели у 16 (53%) больных в группе с системной анальгезией, у 7 (23%) пациенток группы

внутрираневой анальгезии и у 4 (13%) в группе с ЭА. После усиления анальгезии и сеанса оксигенотерапии кризы гипоксемии быстро устранялись.

Динамика основных параметров газового состава артериальной крови и кислотно-щелочное равновесия представлена в таблице 6.

Исходные значения показателей парциального напряжения кислорода (ра02) не имели отличий между группой внутрираневой и ЭА. На момент экстубации ра02 статистически незначимо выще в группе ЭА в сравнении со второй группой, что вероятно обусловлено лучшим качеством анальгезии и эффективностью дыхания.

При анализе динамики показателей кислотно-щелочного равновесия выявлена тенденция во всех трех группах к респираторному ацидозу. Показатели уровня напряжения углекислого газа (раС02) на момент экстубации не отличались между всеми тремя группами. На момент 12 и 24 часов после экстубации отмечается статистически незначимое увеличение раС02 в группе системной анальгезии в сравнении с группами внутрираневой и эпидуральной анальгезии, что возможно было обусловлено гиповентиляцией на фоне большей дозы морфина

Таким образом, согласно полученным данным можно судить о положительном влиянии регионарных методов обезболивания на функцию дыхания, которое в сравнении с группой системной анальгезии вероятнее всего в основном было обусловлено уменьшением потребности в наркотических анальгетиках и более высоким качеством обезболивания.

Таблица 5. Динамика газового состава артериальной крови

показатель рН ро2

" Этап, ч Группк\ 0 6 12 24 0 6 12 24

1гр МА в рану 7,35±0,04 7,37±0,04 7,39±0,04 7,4±0,04 80±13 78±12 75±8 78±9

2гр Сист. ан. 7,34±0,04*$ 7,36±0,04 7,38±0,03 7,38±0,04 75±11 72±14 69±12 71 ±9

Згр ЭА 7,36±0,03*$ 7,37±0,03 7,39±0,03 7,39±0,03 81±10* 77±10 77±10* 77±9

показатель рСо2 АВ

Этап, ч Групп&х 0 6 12 24 0 6 12 24

1 гр МА в рану 42±5 40±4 38±3 38±3 23,2±1,8 23,8±1,8 24,0±2,3 24,3±1,5

2гр Сист. ан. 42±4 41 ±5 40±3 41 ±5 22,9±1,7 23,4±2,6 23,9±1,8 24,б±1,6

Поддержание адекватной системной гемодинамики является одним из важнейших принципов ведения послеоперационного периода. Нами выявлено, что в группе ЭА на протяжении большей части исследуемого периода среднее артериальное давление было достоверно меньше, чем в первой и второй группах, что обусловлено блокадой симпатической иннервации и вазодилятации в зоне действия эпидуральной блокады.

У шести пациенток группы ЭА (20%) на фоне десимпатизации отмечалось снижение среднего АД менее 60 мм.рт.ст.. что потребовало приостановления инфузии ропивакаина в эпидуральное пространство и коррекции инфузионной терапии.

Рис 4. Динамика показателей среднего артериального давления в группах исследования первые 24 ч после операции мм. рт. ст.,

(М±5)

ЕЯАД ср. э*ст-*

□ АД срб

□ АД ср12 ■ АД ср24

Кроме того у двух пациенток (6,7 %) к моменту 9 и 12 часов после экстубации был выявлен моторный блок до 2-х баллов по модифицированной шкале Bromage, что также было купировано временным уменьшением скорости введения МА в эпидуральное пространство. Таким образом, при явной эффективности ЭА, нами выявлены ситуации, при которых применение продленной эпидуральной блокады в отсутствие адекватного мониторинга небезопасно.

В группе послеоперационного обезболивания с помощью системной анальгезии количество осложнений было максимальным и проявилось у 14 больных выраженными явлениями ПОТР, у 4 больных отмечена избыточная седация до 3-4 баллов по шкале Ramsay, у 2 больных развился через 12-24 часа выраженный кожный зуд и ещё у 2 на 2 сутки отмечено затруднение

спонтанного мочеиспускания, что потребовало катетеризации мочевого пузыря. Осложнения и побочные эффекты наблюдались у 22 (73%) больных.

Согласно полученным данным можно сделать выводы об уменьшении побочных реакций в виде диспептических нарушений в группах с регионарным компонентом анальгезии, что, видимо, обусловлено меньшим расходом опиоидов. Глубина медикаментозной седации не превышала 3 баллов по шкале Ramsay и не потребовала специальных лечебных мероприятий.

Таблица 6. Частота побочных эффектов в исследуемых группах

больных в течение 48 часов наблюдения (п, %), ф

Побочные Эффекты МА в рану п=30 Системная анальгезия п=30 ПЭА п=30

Артериальная гипотония 6

Тошнота/рвота 7(23,3 У 14 (46,7f* 6(20)'

Избыточная седация 2(6,6) 4(13,3) 1 (3,3)

Кожный зуд 0 2 0

Задержка мочи 2

Моторная блокада до 2 б. 2

р < 0,05 х между 1 и 2 группой * между 2 и 3 группой

При изучении вероятности местновоспалительных раневых осложнений в ответ на ВРА мы не зарегистрировали ни одного случая воспаления операционной раны при установке в нее катетера и 48-часовой перфузии местных анестетиков. Сроки заживления операционной раны первичным натяжением и снятия кожных швов на 10 сутки были одинаковыми во всех группах.

Оценка качества послеоперационной анальгезии изучалась на 10-е сутки послеоперационного периода путем опроса удовлетворенности больных по трехбальной шкале. Выявлено, что все больные первой и третьей групп отметили качество обеболивания как хорошее и удовлетворительное. Во второй группе 6 больных оценили качество послеоперационной анальгезии в первые сутки как неудовлетворительное, преимущественно из-за высокой частоты ПОТР как побочного эффекта морфина.

Таким образом внутрираневая анальгезия обеспечивает значительный опиоидсберегающий эффект. Уменьшение суточной потребности морфина достигает 70% по сравнению с группой системной анальгезии. В результате уменьшения потребности в наркотических анальгетиках уменьшается частота диспептических нарушений а также отмечается положительное влияние на газовый состав артериальной крови, в частности, улучшается

оксигенация и достоверно уменьшается парциальное напряжение углекислого газа, по-видимому, за счет меньшей депрессии дыхательного центра. Статистически значимое снижение потребности в морфине обусловлено внутрираневой анальгезией, что свидетельствует об ее значимой эффективности.

Послеоперационная боль многофакторна и имеет в своем составе висцеральный и соматический компоненты. Висцеральный компонент индуцируется ноцицептивными стимулами из внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Внутренние органы снабжены преимущественно механо- и хемоноцицепторами. Механоноцицепторы внутренних органов содержатся в их капсулах. Хемоноцицепторы расположены в слизистой оболочке и сосудах внутренних органах. Проводящими путями висцеральной болевой чувствительности при операциях на органах малого таза и брюшной полости являются парацервикальное, нижнее и верхнее подчревные сплетения, симпатическая цепочка, через которую по коммуникативным путям импульсы передаются к задним рогам спинного мозга.

Соматическая боль после гистерэктомии обусловлена прямой травматизацией тканей при оперативном доступе. Как правило, это нижнесрединная лапаротомия и кожный разрез по Пфанненштилю. Основным источником ноцицептивной импульсации при данных оперативных вмешательствах является париетальная брюшина и ткани, имеющие окончания чувствительных спинномозговых нервов (кожа, мышцы). Бесспорно, соматический компонент болевого синдрома после экстирпации матки играет не меньшую роль, чем висцеральный, а нередко и более выражен.

Если сравнивать антиноцицептивные возможности взятых для сравнения трех вариантов послеоперационной анальгезии, то продленная эпидуральная аналгезия заведомо находится вне конкуренции. Во-первых, она являлась продолжением комбинированной анестезии ЭТН+ЭА в условиях операции, т.е. ЭА препятствовала феномену «взвинчивания» спинальных нейронов на фоне операционной травмы и начиналась в послеоперационном периоде в наиболее благоприятных условиях. Кроме того, ЭА на инратекапьном уровне успешно блокирует как висцеральный, так и соматический компоненты послеоперационной боли. После экстубации в группе с ПЭА показатели ВАШ в покое и при кашле, состояние гемодинамики и дыхания свидетельствуют о надежном уровне анальгезии. Антиноцицептивные достоинства ПЭА сохранялись в течение всего периода наблюдения, однако сочетанное воздействие этого вида анальгезии на симпатическую активность и двигательную сферу наряду с высокой инвазивностью метода создают определенные опасности и требуют интенсивного наблюдения. Сравнительно невысокий уровень ЭА Тю-Ь,, используемый для. операций в малом тазу, может в раннем послеоперационном периоде сопровождаться кризами артериальной гипотонии и двигательной слабости нижних конечностей. В условиях ОРИТ

и мониторинга витальных функций эти эпизоды быстро купировались, но очевидно, что в условиях отделений общего профиля этот вид послеоперационной анальгезии чреват осложнениями. Кроме того, он не совпадает с современной тенденцией стратегии ранней активной реабилитации больных в послеоперационнм периоде. Вот почему появился нарастающий интерес к оптимизации послеоперационной анальгезии с помощью периферической анальгезии местными анестетиками.

Полученные нами материалы применения внутрираневой анальгезии не претендуют на достоинства анальгезии методом ПЭА, но основной своей задачей мы видели показать её преимущества по сравнению с системной анальгезией и безопасность по сравнению с ПЭА.

Полученные нами данные о безопасности катетеризации операционной раны и отсутствии системного действия вводимого ропивакаина совпадают с литературными данными.

Таким образом, продленная внутрираневая анальгезия 0,2% ропивакаином, вводимым с помощью эластомерной помпы со скоростью Юмл/час, которая начинается после болюсного ведения 20 мл 0,5% ропивакаина, обеспечивает удовлетворительное обезболивание на фоне мультимодального подхода к формированию послеоперационной анальгезии и повышает удовлетворенность качеством обезболивания пациенток после абдоминальной гистерэктомии.

ВЫВОДЫ

1. Сравнение эффективности послеоперационной анальгезии по ВАШ в течение 48 часов в исследуемых группах больных показало, что внутрираневая анальгезия ропивакаином в комплексе мультимодальной анальгезии исключая первые 3-6 часов после операции обеспечивает уровень <30 мм, что уступает ЭА, но превосходит уровень системной анальгезии.

2. Внутрираневая анальгезия снижает потребность в опиоидных анальгетиках по сравнению с системной анальгезией на 70% и выше, при этом продленная ЭА также сохраняет у больных потребность в применении аутоанапьгезии морфином до 12,6 (МЕ 11 - 14,6) мг в сутки.

3. Продленная инфузия ропивакаина в операционную рану обеспечивает стабильные показатели гемодинамики и газообмена, что в разной степени обеспечивает определенные преимущества перед системной анальгезией и ЭА и позволяет рекомендовать её использование в условиях хирургического отделения, т.е. без интенсивного наблюдения.

4. Катетеризация операционной раны и инфузия МА с помощью эластомерной помпы в составе мультимодальной анальгезии обеспечивает хорошую удовлетворенность пациентов, сравнимую с группой ЭА, имеет низкую частоту побочных эффектов, не влияет на заживление послеоперационной раны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении катетеризации операционной раны после гистерэктомии для послеоперационной анальгезии перфузией МА катетер предпочтительно располагать предбрюшинно, наружный его конец выводится через контрапертуру и во избежание миграции фиксировать лигатурой к коже.

2. После ушивания операционной раны целесообразно провести болюсное введение МА (ропивакаин 0,5%-20,0) через катетер в ране с целью сформирования анальгезии к моменту выхода больного из анестезии, восстановления сознания и ноцицептивной чувствительности. Сразу после этого следует начинать постоянное введением 0,2% ропивакаина со скоростью 10 мл/час.

3. Для обеспечения адекватной анальгезии после онкогинекологических вмешательств для купирования висцерального компонента боли необходим мультимодальный подход, включающий применение нестероидных противовоспалительных препаратов и парацетамола.

4. Проведение внутрираневой анальгезии ропивакаином путем постоянной инфузии с помощью эластомерной помпы по использованной нами схеме не требует специального мониторинга жизненно важных функций больного и может использоваться в отделениях общего профиля.

5. С целью успешного контроля болевого синдрома и своевременной терапии мы считаем целесообразным введение в рутинную практику в послеоперационном периоде оценку интенсивности боли при помощи десятибапьной визуально-аналоговой шкалы.

6. Внутрираневую анальгезию перфузией МА в операционную рану с помощью эластомерной помпы емкостью 500 мл целесообразно прекращать спустя 48 часов раннего послеоперационного периода и удялять катетер с соблюдение правил асептики. Метод не ухудшает заживление операционной раны первичным натяжением в обычные сроки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Продленное введение местных анестетиков в операционную рану с целью обезболивания: "стоит ли игра свеч"? / Д. Н. Уваров, М.Я. Земцовский, Э.Э. Антипин и др.// 3 Беломорский симпозиум: сборник докладов и тезисов. Всероссийская конференция с международным участием. - Архангельск. - 2009. - С. 37-39.

2. Эффективность внутрираневой анальгезии ропивакаином в сравнении с системной и эпидуральной анальгезией после онкогинеколоических операций / М. Я. Земцовский; Э. В. Недашковский // Бюллетень СГМУ. - 2013,- № 1.-С. 13-14.

3. Внутрираневая анальгезия при пангистерэктомии / М. Я. Земцовский, Д. Н. Уваров и др.//Бюллетень СГМУ. - 2012,- №1,-С. 30-31.

4. Послеоперационная анальгезия введением местных анестетиков в операционную рану при гинекологических вмешательствах / М. Я. Земцовский, Д.Н. Уваров и др. // Эфферентная терапия. - 2011. -№ 3. -С. 35-36.

5. Эффективность и безопасность продленной инфильтрации ропивакаином операционной раны после экстпрпацни матки. / Д.Н. Уваров, М.Я. Земцовский, Э.Э. Антнппн н др. // Вестннк анестезиологии п реаниматологии.-2012. — N 6.-С. 18-23.

6. Эффективность катетеризации операционной раны после абдоминальных оперативных вмешательств; за и против, (обзор литературы). / М.Я. Земцовский, Д.Н. Уваров и др. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - №3. - С. 62-67.

7. Внутрираневая инфузия местных анестетиков после абдоминальной гистерэктомии: нужен ли еще один метод анальгезии. / Д.Н. Уваров, Э.Э. Антипин, М.Я. Земцовский, и др.// Анестезиология и реаниматология. -2013. - №5. - С. 8-11.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление;

АКП анальгезия, контролируемая пациентом;

БППЖ блокада поперечного пространства живота

ВАШ визуально-аналоговая шкала;

ВРА внутрираневая анальгезия

ЖКТ желудочно-кишечный тракт;

ИТ интенсивная терапия;

ИВЛ искусственная вентиляция легких

КЩС кислотно-шелочное состояние;

МА местные анестетики

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты;

НФР ноцицептивный флексорный рефлекс

ОАРИТ отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии;

ПОТР послеоперационная тошнота и рвота

РБС резекция большого сальника

СГМУ Северный государственный медицинский университет;

ССС сердечно-сосудистая система;

ТГВ тромбоз глубоких вен

ЦВД центральное венозное давление;

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭА эпидуральная анальгезия

ЭТН эндотрахеапьный наркоз

нь гемоглобин;

^ЭА Ы-метил-О-аспартат

РаС02 парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Ра02 парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

8а02 насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

Подписано в печать 16.03.2015. Формат 60х84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №3511

Издательский дом имени В Н. Булатова САФУ 163060, г. Архангельск, ул. Урицкого, д. 56