Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Лазерофотокоагуляция в профилактике и лечении диабетической макулопатии

12 Г' Г, Ч 9 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ГЕЛЫЧГОЛЬЦА

НЯ8ЯРАУСКЕНЕ ИРДТЕ КАЗИМЕРОВНА

УДК 617.73£5вЫ6.379-003.64+613.34,9. 19

ЛАЗЕРФОТОКОАГУДЯИИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОИ МАКУЛОПАТИИ

14.00.00 — Г-лаэныэ Йолэпми

Автореферат диссертации на соисканиа ученой степени кандидате медицинских наук

На правах рукописи

Москва - 1992

Работе выполнена в Каунасской Медицинской Академии

Научные руководители - . доктор медицинским наук, профессо В.С.Дкапян,

доктор медицинским неук, профессор Э.Ю.Дактаравичене .Официальные оппононты1

доктор медицинских наук« профессор Л.А.Кацнальсон, доктор медицинских наук Т.М.фарофонова

Ведущее учреждение - Центральный ордена Ленин» инстит} усовершенствования.врачей

Зашита состоится ___" 1992 г. в 'Й^час. ►

заседании специализированного совета Д 084.40.01 при Mockobcki научно-исследовательском институте главных болеаней и» Гельмгольца МЭ РСОСР (103064, Москва, ул. Садоеая-Черногряаска! 14/19».

С диссертацией 'можно ознакомиться • библиотеке Московско научно-исследовательского института глаонык болеаней и| Гельмгольца.

Автореферат разослан "___м "____________________« 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

докт. мед. наук М.Б.Кодзов

|йГСТ«МД

. üi ...тлел :ертаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность ■ темы. В последнее время в развитых индустриальных странах все большую актуальность приобретает проблема сахарного диабета (СД). Одним из наиболее частым и инва-лидизирукицих осложнений СД является диабетическая ретинопатия (ДР). Частота ее распространения среди больных СД с возрастом увеличивается, образуя пик между 50-70 годами, а также аависит от длительности течения диабета и от воараста бол>-ного при начале СД. У больных с сахарным диабетам I типа, частота ДР возрастает от 17% (с длительностью заболевания до S лет) до 97.5"/. (с длительностью заболевания свыше 15 лет) . ПролиФеративныв изменения гласного дна начинаются у 1.2% больных с длительностью СД до 10 лет, а при длительности заболевания болев 35 лет, пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) выявляется у 67У. больных (Klein R. и др., 19S4, 1989, Кацнельсоы Л.А., форофонова Т.И., Бунин А.Я., 1990).

Больные с CA II типа имеют более короткий период до развития ретинопатии. Частота ретинопатии у этих больных составляет 23.8У. до 5 лет, и 77.8% — череа 15 лет от начала диабета (Klein R. и др.,'1989).

При наличии ДР, сохранение или утрата центрального ¡зрения в основном аависит от вовлечения в патологический процесс макулярной области (Кацнельсон Л.А., Дудникова Л.К., 1975). Понятие диабетической мекулолатии (ДМ) включает в себя многочисленные интраретинальныв и преретинальные патологические изменения макулярной области у больных сахарным диабетом (Breanick G.H., 1983, 1936)..

Только своевременность и правильность выбора метода лечения ДМ может привести к стабилизации зрительных функций и предотвратить развитие неизлечимой слепоты или слабовидения. Одним из наиболее распространенных и эффективных методов лечения ДМ яялр.ртся лазерфотокоагуляция (ЛФЮ сетчатки (L'Еарегапсе F.A., 1975, Линник Л.А. и др., 1977, Акопян B.C., 1980, Сапрыкин П.И., 1982). С тех пор, когда Spalter H.F. (1971) установил, что непосредственная фотокоагуляция

микроциркуляторных аномалий в центре твердый экссудатов приводит к исчезновению последних, многие исследователи пытались убедиться в эффективности денного метода лечения (Pat2 А. и др., 1973, Rubinstein К., 1974, Fine B.S. и др., 1981, Федоров С.Н. Семенов А.Д., 1983).

Несмотря на все чаще появлямшиеся научные исследования в этой облети, диагностика и лечение ДМ не утрачивает своей актуальности. Поиск новых, более эффективных методов лечения ДМ способствовал разработке и усовершенствованию различных методик: ЯфК (McDonald H.R., 19S5, ОН; R.J., 19S6, 1990, Ри-gesgaard Т. и др., 19S8, Иванишко И.А. и др., 19SS). Однако, до сих пор существует ряд спорных вопросов, затрудняющих определение тактики лазерного лечения диабетического поражения макулярной области и, тем самым, предупреждение значительного, в большинстве случаев необратимого, ухудшения зрительных функций у больных СД. До сих пор не определена сравнительная эффективность различных методик ЛфК в лечении диабетической макулопатии. Противоречивы данные лечения больных при высокой остроте ¡зрения. Не изучена возможность лазерного лечения диабетического макулярного отека <ДМ0) без учета данных флюоресцентной ангиографии (фАГ). Не проведена сравнения эффективности лазерного лечения у больных СД I и IX типами. Не обоснованы показания к раннему лазерному лечению диабетических поражений в макулярной области.

Цель и основные задачи исследования. Цель» исследования явилось изучение возможностей и особенностей тактики, а также оценка эффективности аргоновой лазерной фотокоагуляции в профилактике и лечении диабетической макулопатии.

В связи с этим были поставлены следующие задачи!

1. Определить эффективность фокальной и решетчатой лазеркоагуляции в лечении диабетической макулопатии.

2. Провести сравнительную эффективность лазеркоагуляции у больных с различными стадиями выраженности диабетических изменений в макулярной области при высокой остроте зрения.

3. Изучить возможности лазерного лечения диабетического модулярного отека без учета данных флюоресцентной ангиографии сетчатки.

4. Определить безопасность аргоновой лазеркоаг-уляции (длина волны 480-513 мкм) в макулярной области в условиях патологически измененного фовеолярно-капиллярного русла.

5. Определить показания к раннему лазерному лечению диабетических поражений в макулярной области.

Научная новизна и практическая ¡значимость работы. Да г сравнительная оценка фокальной и решетчатой лазерной коагуляции при лечении диабетической макулопатии. Поучена возможность применения лаэеркоагуляции без учета данных флюоресцентной ангиографии сетчатки. Определена безопасность аргоновой лазеркоагуляции (длина волны 480-513 мкм) в макулярной области и ее эффективность при лечении больных с диабетическим макулярным отеком при высокой остроте зрения. Дана собственная классификация диабетической макулопатии. Разработаны показания к раннему лазерному лечению диабетических поражений в макулярной области. Определена сравнительная эффективность лазерной коагуляции диабетического макулярного отека у больных с сахарным диабетом I и II типов. Проведенные исследования позволили определить, оптимальную тактику и последовательность лазерного лечения при различной выраженности диабетической макулопатии. Результаты работы представляют практическую ценность для офтальмологов и »Ндокринологов, работающих с больными сахарным диабетам.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Диабетическая макулопатия является одним из главных -слинических проявлений и патогенетических компонентов диабетической ретинопатии, а макулярный отек - основной формой диабетической макулопатии.

2. Диабетическая макулопатия может иметь несколько эазновидностей (капилляропатия, ишемическая, отечная! локальная, диффузная, кистоидная), определяющих предложенную <лассификацию заболевания и отличающихся по офтальмоскопическим и флюоресцентно-ангиографическим признакам.

3. Естественное течение диабетической макулопатии во веек ее проявлениях ведет к значительному и необратимому снижению центрального зрения.

4. Эффективным средством лечения диабетической маку-лопатии, особенно отечных ее форм, является аргоновая лазер-фотокоагуляция сетчатки.

3. Лазерная фотокоагуляция диабетической макулопатии выполняется в различных технических вариантах, испол: зуя фокальную, решетчатую и сочетанну» методики. При начальных проявлениях диабетической макулопатии, клиническая эффективность данный методик валяется одинаковой.. При выраженных диабетических изменениях в макулярной . области, наиболее эффективными являются решетчатая и сочетанная методики лазерфотокоагуляции.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации изложены и обсуждены на республиканских конференциях: "Актуальные проблемы Физиологии и патологии сердечнососудистой системы" (Каунас, 19В6), "Актуальные проблемы 31 спериментальной и клинической патологии" (Каунас, 1987), 1-ой республиканской научной конференции-выставке молодых ученых-медиков (Каунас, 19BS), "Блиоорукость и другие актуальные вопросы офтальмологии" (VIII респ. конф. офтальмологов, Вильнюс, 1989), на седьмом Литовском симпозиуме по науке и искусству (Вильнюс, 1991), а также на VI конференции офтальмологов Прибалтики (Рига, 1990) и V научно-практической конференции "Здоровье человека в Сибири" (Красноярск, 1990).

Публикации. По теме .диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - во всесоюзных изданиях, 4 - в республиканских .

Реализация результатов работы. Основные положения v результаты диссертации нашли практическое применение в Каунасской Академической Клинике, на кафедре глазных болезней Каунасской медицинской академии, а отдельные положениг работы - в глазном кабинете поликлиники клинической больниць Красного Креста г. Каунас, в отделении глазных болезне?

Университетской Клиники г. Вильнюс, и в отделе лазерных ,'одоп лечения Всесоюзного научно-исследовательского института глазных- болезней АМН СССР. Результаты исследования анедрены о системе здравоохранения Литвы в виде 3 рационализаторских предложений.

Структура и рбьем диссертации. Диссертация состоит из сведения, четырех глаз, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы. В первой главе изложена актуальность темы по литературным данным, во второй описаны методы исследования и дана характеристика исследуемого контингента, в третьей -изложены результаты исслэдсзан:1Й, я четгзгартой проведано обсуждение примененных методик и получанных рооультатов. Текст

диссертации изложен на ____ страницах машинописи,

иллгастрирсэан ____ рисунками и ____ таблицами. Список

литезратуры соцтоит из 190 источников.

ИАТЁР'/АЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование проведено у 12В больных с диабетическими изменениями о макулярной области, который йыли отоёраны во время активного осмотра гласного дна 1473 больных с инсулинозаоисимой формой (I тип) и инсулиноиезависимой Оор-мой <11 тИп) сахарного диабета. Больные находились на стационарном лечении в эндокринологических и глазных отделениях Каунасской академической клиники, п послэ выписки из стационара состояли на диспансерном учете а лаоарном кабинете.

Весь контингент исследозаннык (12в больных. 220 глаз с препролиоератионой ДР и ДМ> по применявшейс : мятодике иаку-летрной ЛФК и типу СД, был разделен на 3 групп!

I контрольная) группа — 2о больных (37 глаз), не подвергшихся лазерфотскоагуляции, а такие 33 контрольные гла~а Йольных, парные глаза которых .юдоерглись лазерному лэчзнига. Начальная острота зрения - 0.Ь7+0.28.

II группа — 41 глэ.з, 1Юдзерга!И£31_я voкaлt>lюй нцкулярной ЛфК (28 йольных с СД I типа). Начальная острота зрения -0.87+0.23.

III Группа - 39 глаз, подвергшиеся решетчатое макулярной ЛФК (2S больных с СД I типа). Начальная остротг зрения - 0.85+0.19.

IV группа - 39 глаз, подвергшиеся решетчатой v фокальной маь "лирной ЛфК (27 больных с СД I типа). Начальна: острота (зрения - 0.91+0.19.

V группа - 31 глаз, подвергшиеся различным методикам (25 больных с СД II типа). Начальная острота зрени) 0.68+0.31.

Таким образом, в отдельные группы были включены глаз, больных СД I типа, которые подвергались лазерному лечению ( применением методик фокальной, решетчатой и сочетанной ЛфК, < также глаза больных СД II типа и вышеупомянутая контрольна: группа глаз. Глаза больных СД II типа, независимо от применяемого лечения лазером, были включены в отдельную группу, Это обусловлено тем, что литературные и собственные данньк выявили различия в патофизиологическом механизме развити: заболевания, е клиническом его течении, что могло затруднит! сравнительную оценку эффективности ЛфК и решение основны: задач работы.

иредний возраст больных составлял 43.8+5.9 лет (: пределах от 13 до 65 лат).

Методика общего и офтальмологического обследования Программа исследования, помимо общепринятых методов обследования (определения остроты зрения, исследования поля зрения биамикроскопии, тонометрии), включала офтальмоскопию на целевых лампах 0ПТ0Н и ЩЛ-Б с использованием трехзеркально! линзы Гольдмана, фотографирование изменений глазного дна Флюоресцентную ангиографию сетчатки. Кроме того, применял: исследование центральной части поля зрения с исг. льзование! предложенной нами цветной сетки <Рац. предл. Но. 2926 выд. M ЛитССР от 19S8.03.15).

Методика лазерного лечения. Для лазерного лечения ис пользовался аргоновый лазерный фотокоагулятор фирмы "Coheren radiation" (США), модель 900, работающий в режиме непрерыв ного излучения с длиной волны от 457.9 нм до 514.5 нм

Рабочий vpoBeHb коагуляции определялся индивидуально, путем ru. тепенного увеличения мощности (при требуемом диаметре фокального пятна) излучения да получения гомогенного светлосерого коагулята с четкими границами.

Накладываемые на сетчатку коагуляты по степени интенсивности делили на 3 вида (по L'Espérance)1

Iе - туманные, несколько просвечивающиеся, мукоидные,

11° непрозрачные, дисковидные, серые, грязновато-белые ,

1Н° - с четкими границами, густого мелового цвета.

Для лазерфотокоагуляции сетчатки использовались :ледук!щие методики:

1. вокальная лазерфотокоагуляция.

Фокальная ЛфК проводилась по методике ETDRS group (1985). При jтом коагуляционному воздействию подвергались этдельные микроаневризмы или их группы, которые в ходе ранее доводимой ФАГ наполнялись и/или просачивали флюоресцеин, а гакже другие точки просачивания, как ИРМА или короткие cei— ченты капилляров. В начальном курсе лечения не обрабатывались зчаги фокального просачивания ближе 500 мкм от центра фовеи, î также микроаневризмы диаметром менее 125 мкм, которые не чаполнялись йлморесцеином.

Цель лечения фокальных просачиваний - добиться их закры-гыя или облитерации.

Параметры лазерного излучения» диаметр пятна - 50-200 1км, экспозиция - 0.05 - 0.1 сек, мощность - 200 - 500 мВт.

2. Решетчатая лааерфотокоагуляция.

Использовалась модификация решетчатой ~ФК, предложенной i.J.Qlk (1986). Коагуляты требуемой интенсивности наклады-1ались сеткой (решеткой) на макулярную область, кроме зон 500 1км от центра макулы и 500 мкм от края диска зрительного черва. Сетка в отдельных случаях распространялась до двух 1иаметров диска зрительного нерва (ДДЗН) от центра макулы, -1ли до края панретинальной лаэеркоагуляции. Параметры лазер-чого излучения! диаметр пятна - 100 мкм (в двух рядах в 1арафовеолярной зона), 150-200 мкм - других зонах, с

расстоянием около 200 мкм ме)«ду коагулятами, экспозиция — 0. 1 сек, мощность - от 100 до 200 мВт, количество коагулятов в среднем составляло 230.

3. Панретинальная лазврвютокоагуляция.

Панретинальная методика ЛфК заключалась в нанэсении коагулятов по площади сетчатки от диска зрительного нерва и темпоральных сосудистых аркад до экватора, исключая макуляр-ную область. Эта методика применялась при начальной прол1.фе-ратианой ДР, а также при препролифератияной ретинопатии, характеризуемой наличием обширных участков ишемии сетчатки и тенденцией к лрогрессирозанию. Параметры лазерного излучения«

1. В области еаскулярных аркад: диаметр пятна - ЗОО мкм, экспозиция -0.1 сек, мощность - 100-300 мВт.

2. На среднеперифери-тскум область сетчатки: диаметр пятна - 500 мкм, экспосиция -0.1 сек, мощность - 400-500 мВт. Сетчатка обрабатыоалась в следующем порядке: область заднего полюса, верхняя гамиейара, нижняя гемисоера, с интервалом в 2 - 7 Анай. Количество коагулятов - 1000 до 2000.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере IBM PC AT 236, используя программы медицинской статистики.

Результаты исслэдования и их обсуждение

Анализ результатов клинического обследования больных показал, что диабетические поражения в макулярной области появились в возрасте от IS до 30 лет у 47 <49.4Х> больных с СД I типа. В возрастной группе ОТ 18 до 40 лет ДМ у этих сольных встречалась в 74.Т/. случаев. В тоже время, у больных СД II типа, ДМ чаще всего встречалась <¿3.6%) в возрасте от 51 до ¿О лет. Эти данные совпадают с эпидемиологическими исследованиями (Wisconsin epidemiologic study group, 1989), согласно которым, у больных СД I типа выявлена статистически

достоверная корреляция между возрастом и наличием' ДМ (р.0.05), а у больных СД II типа статистически достоверной корреляции между возрастом и наличием ДМ не обнаружено.

В нашем исследовании наличие ДМ одинаково часто наблюдалось у мужчин (50.87.) и у женщин (49.2Х). У больных СД I типа, изменения в макулярной области наиболее часто наблюдались у мужчин (62.ОХ) при начале заболевания от 11 до 20 лет, по сравнению с женщинами (37.8Х). У больных СД II типа, частота ДМ во всех возрастных группах была одинаковой. В ходе исследования у больных СД I типа выявлена статистически достоверная корреляция между продолжительностью заболевания и наличием ДМ. У 51.5Х больных СД I типа, продолжительность заболевания составляла от 11 до 15 лет. У больных СД II типа этой корреляции не обнаружено. Эти данные совпадают с эпидемиологическими исследованиями (Wisconsin epidemiologic study group, 1989).

В исследованном нами контингенте, 98 (76.67.) больных имели тяжелую степень СД, и только 30 <23.4Х) - среднюю степень тяжести СД. Кроме того, только в 44 (34.450 случаях СД был компенсирован, а в В4 (65.6К) случаях - субкомпенси-рован. Таким образом, подтверждается мнение многих авторов (Patz А. и др., 1973, Fine B.C. и др., 1981) о том, что наличие ДМ связано с более тяжелым течением СД. Из диабетических осложнений в других органах и системах чаще всего (78.9У.) встречалась диабетическая невропатия (у 75.BY. больных с СД I типа, и у 87.87. больных с СД II типа). Диабетическая нефропа-i ия чашз всего (50.5Х> встречалась у бальных с СД I типа. Ангиопатия нижних конечностей, как и повышенное артериальное давление, чаща встречались у больных с СД II типа, в 69.7У. и в 57.¿7. случаев соответс.веыно.

Для выбора правильной тактики лазерного лечения ДМ, необходимо опираться на четкие критерии выраженности патологических изменений. До сих пор предложено множество различных классификаций ДМ, из которых наиболее информативной и полноценной является классификация Airlie House, 1981. Однако, данная классификация опирается на использование стан-

дартных фотографий глазного дна и ОАГ, что затрудняет ее применение в повседневной работе. Нами была предложена классификация диабетической макулопатии, которая, по нашему мнению, охватывает основные варианты патологических изменений макулы при ДМ и является удобным и доступным средством четкого определения диабетических изменений в макулярной области (табл. 1}. Мы выделили следующие критерии классификации интраретинальной Д1Чг

1. К ишемической макулопатии отнесли патологические изменения в виде отсутствия макулярного рефлекса, наличие белых нитчатых артериол, наличие темных кровоизлияний и множественных микроаневризм в темпоральной части макулы.

2. Опираясь на различия проявления макулярного отека в сетчатке, отечная макулопатия была разделена на 3 подгруппьи локальную, диффузную, и кистоидную. Для локальной отечной макулопатии характерны очаги локального отечного утолщения сенсорной сетчатки, окруженные большим количеством твердых экссудатов, а для диффузной отечной макулопатии - диффузное у-олщение сетчатки с малым количествам тверды* экссудатов. Для кистоидной ' отечной макулопатии характерно отечное утолщение сетчатки с кистоидными перерождениями.

3. Кроме того, мы выделили преклиническую стадию ДМ — макулярную капилляропатию, для которой свойственно наличие единичных, трудно видимых микроаневризм и изменение макулярного рефлекса.

Таким образом, предложенная нами классификация является удобной для практического использования в повседневной работе и имеет следующие преиму!.."зства! 1) небольшой объем, 2) в классификации используются только те критерии, которые необходимы для постановки диагноза, 3) выделяется до клиническая стадия ДМ - макулярная капилляропатия, 4> выделены разные клинические варианты отечной какулопатии.

IS

Таолица 1

Классификация ичтрарвтинальной ДМ

Основные критерии ФАГ

Виды

Основные офтальмоскопические признаки

Макулярная капилляро-латия

Ишемическая макулопатия

Отечная макулопатия! а) локальная

б) диффузная

в) кистоид-ная

Трудно видимые микроаневризмы, изменен макуляр-ный рефлекс

Отсутствие макулярного рефлекса, в перифоееаль-ной зоне обнаруживаются белые нитчатые ертериолы, темные кровоизлияния тем— порально от центра маку-лы, множественные микро-а. ¡евризмы

Очаги отечной сетчатки, которые окружают твердые экссудаты, микро&мевризиы

Сетчатка матовая, утолщенная, увеличенная видимость капилляров сетчатки, малое количество твердых экссудатов

Утолщенная, матовая сет— чатка с кистоиднмм перерождением

В начальных фазах выявляются расширенные капилляры с единичными МА без просачивания

Участки неперфузии капилляров и прека-пиллярных артериол, множественные микроаневризмы и кровоизлияния , деструкция и увеличение ФАЗ

Участки просачивания Флюоресцеина из мик— роаневриэм, ИРМА, расширенных капилляров

Диффузное просачивание флюоресцеина из капилляров

В поодних стадиях ф'люоресцеин накапливается в кистоидных пространствах

Пока нет однозначных литературных данных об эффективности и безопасности лазерного лечения глво с высокой остротой зрения и невыраженными, начальными изменениями в макулярной области. Опираясь на исследования ETDRS group (1987), Smith Th.R. и др. (1987). Siegelman J. (1980), выделили следующие критерии начальной стадии ДМ» офтальмоскопические данные (ограниченный отек сенсорной сетчатки

площадью до одного диска зрительного нерва, не входящий в зону 500 мкм от центра макулы; твердые экссудаты совместно с отеком соседней сетчатки, не входящие в зону 500 мкм от центра макулы (не включаются экссудаты, оставшиеся после резорбции отек.- сетчатки); единичные кровоизлияния и микроаневризмы), и ФАГ-критерии (деструкция до половины длины ФАЗ, просачивание флюоресцеииа площадью менее 25% макулярной области, не располагающиеся в центре макулы). Таким обра.:ом, глаза с высокой остротой орения (1.0-0.8) нами были разделены на 2 подгруппы: глаза с начальными диабетическими изменениями, и глаза с выраженными диабетическими изменениями в макулярной области.

С целью определения эффективности различных методик лазерного лечения, сравнивали как результаты ЛфК при использовании фокальной, решетчатой и сочетанной методик лазеркоагуляции между собой, так и с данными контрольной группы. Кроме того, результаты применения всем трех методик ЛФК в глазах с начальными проявлениями ДМ сравнили с результатами лазерного лечения глаз с более выраженными признаками ДМ. Результаты динамики остроты зрения исследуемых глаз показаны в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительные результаты динамики остроты орения в исследуемых глазах

Группы Коли-больных чество глаз

Острота зрения , Улучшилась Не изменилась Ухудшилась >=0.2 +0.1 >=0.2

ь Число У. Число У. Число У.

I 70 - 25 35.7 45 64.3

11 41 Ь 14.7- 26 63.4- 9 21.9-

111 39 а . 20.5- 25 64. 1- 6 15.4-

IV 39 5 12.8- 28 71.8- 6 15.4-

V 31 5 16.1- 19 61.3- 7 22.6-

- - данные статистически достоверно различаются от контрольном группы

Анализ исследования глаз контрольной группы показал, что

в конце исследования (среднее время наблюдения 20.7+6.3

мг?с.>, ни в одном случае не отмечено улучшения остроты зрения

на 0.2 и более (см. табл. 2). В отдаленном периоде зрительные функции сохранились □ 25 (35.7Х) глас^х, а ухудшились на 0.2 и более — в 45 (64.3/£) глазах. Из 16 глаз с начальными изменениями в макулярной области, 11 <68.7Х) глаз сохранили высокую остроту зрения <0.3-1.0). В то же время, из 16 глаз с выраженной ДМ при начальной остроте зрения 0.S-1.0, зрительные функции не изменились в 5 (31.ЗХ) случаях (р<0.01>. Ухудшение зрительных функций отмечалось в 3 (31.32) случаях с начальной ДМ, и в 11 глазах - <68.770 с выраженной ДМ (см. табл. 3, 45. Таким образом, только половина (50.ОХ) глаз,-, сохранила высокое центральное зрение, и наибольший процент ухудшения отмечался в глазах с выраженной ДМ. Наиболее . выраженное прогрессирование диабетических изменений протей-лось в парных контрольных глазах, особенно по сравнению с глаза,1И тех же больных, подвергавшихся лазерному лечению. В этих случаях в конце исследования наблюдалось значительное ухудшение центрального зрения до 0.1 и меньше в 12 i.j 33 (36.4<i> глаз. В S случаях это было связано с прогрессиро-ванием диабетических изменений в макулярной области. Похожие данные приводят и другие исследователи, утверждающие, что контрольные, не леченные глаза, в течении около тух лет, значительно теряют зрение (Mhitelocke R.A.F., 1979, ETERS group, 1935).

Таблица 3

Сравнительные результаты динамики остроты зрения у исследуемых глаз с начальными диабетическими изменениями в макулярной области (V=0.8-1.0)

Группы Острота зрения

больных Улучшилась Не изменилась Ухудшилась Всего

>=0.2 +0.1 >=0.2

Число У. Число X Число У.

I - - 11 63.7 5 31.3 16

XI 1 5.5 17 94.5- - - - 13

III 2 11.S 15 83.2- - - - 17

IV 1 5.9 16 94.- « 17

V 1 12.5 5 62.5 2 25.0 8

— данные статистически достоверно различаются от контрольной группы

Отдаленные результаты наблюдения <18.8+10.6 мес.) глаз больных с СД 1 типа после фокальной ЛфК показали, что лазерное лечение привело к стабилизации или улучшению зрительной функции ь 32 <78. 1У.) глазах. Только в 9 (21.97.) случаях наблюдали снижение остроты зрения на О.2 и более (см. табл. 2). Анализ результатов лазерного лечения в глазах с начальными проявлениями ДМ показал достоверна большую эффективность ЛфК по сравнению с глазами с более выраженными диабетическими изменениями в макулярной области. Если при начальной стадии ДМ центральное зрение улучшилось или сохранилось во всех 18 случаях, то при выраженной ДМ - только в 7 (50.0Х) случаях. Ухудшение центрального зрения на 0.2 и более наблюдалось у больных с выраженной ДМ в 7 (50.0%) случаях (см. табл. 3, 4). Таким образом, фокальная ЛФК является эффективным методом лечения глаз с начальной ДМ. Особенно высокая эффективность фокальной ЛФК наблюдалась при единичных очагах локального отека в макуле.

Таблица 4

Сравнительные результаты динамики . о^ гроты зрения у исследуемых глаз с выраженными диабетическими изменениями е маку ярной области (\>»0.8-1.0)

Группы Острота зрения-

бальных Улучшилась Не изменилась Ухудшилась Всего

>»0.2 +0-1 >=0.2

Число 7. Число X Число 7.

I - - 5 31.3 11 68.7 16

II - - 7 50.0 7 50.0 14

III 2 14.3 9 57.1 4 2S.&- 15

IV 1 5.9 10 5,р. в 6 35.3- 17

V — 2 33.3 4 66.7 ь

" - данные статистически достоверно различаются dt контрольной группы

Решетчатая методика ЛФК включала нанесение лазеркоагу-лятов в решетчатом порядке по всей накулярной области, кроме зон 500 мкм от центра фовеа и 500 мкм от края диска зрительного нерва. Не подвергались лечению отдельные очаги просачивания «люоресцеина и микроаневризмы. Отдаленные результаты

наблюдения (17.8+9.4 мес.) глаз больных с СД I типа после решетчатой ЛфК показали, что лазерное лечение привело к стабилизации или улучшении зрительных функций в 33 <84.6"Л) глазах. Только в 6 <15.47.) случаях наблюдали снижение остроты зрения на 0.2 и более (см. табл. 2). Высокая острота центрального зрения (1.0-0.8) сохранилась в 31 (79.5%) глазу. Значительного снижения остроты центрального зрения до 0.1 и меньше после лечения не наблюдалось.

Анализ результатов лазерного лечения в глазах с начальными проявлениями ДМ показал достоверно большую эффек-,. тивность ЛОК по сравнению с глазами с более выраженными диабетическими изменениями в макулярной области. Если при' начальной стадии ДМ острота центрального зрения улучшилась'или сохранилась ао веек 17 случаях, то при выраженной ДМ - в 10 (71.< ) случаях. Ухудшение остроты зрения на 0.2 и более наблюдалось только у больных с выраженной ДМ в 4 (23.6*/.) случаях (см. табл. 3, 4). Таким образом, решетчатая ЛФК являлось эффективным методом лечения глаз с начальной ДМ и с выраженной ДМ.

В 16 глазах данной ■ группы, решетчатая методика Л<Ж проводилась, опираясь только на офтальмоскопически' признаки ДМ. Сравнение данных офтальмоскопического исследования и флюоресцентной ангиографии глазного дна показало, что косвенные офтальмоскопические признаки макулярного отека, зон ишемии, кровоизлияний и микроаневризм могут достаточно точно определить тактику проведения решетчатой лазерфотокоагуляции. Данные флюоресцентной ангиографии во всех случаях подтвердили выбранный план лечения макулярной области.

Сочетанная методика, включающая в себя элементы фокальной и решетчатой ЛФК, проводилась в 39 глазах боль, их с СД I типа. Отдаленные результаты наблюдения (19.1+10.5 мес.) глаз больных после решетчатой ЛФК показали, что лазерное лечение привело к стабилизации или улучшению зрительных функций в 33 (84.6%) глазах. Только в 6 (15.47.) случаях наблюдали ухудшение остроты зрения на 0.2 и более (см. табл. 2). Высокая ост— рота зрения (1.0-0.8) сохранилась в 34 (87.17.) глазах. Как и

при использовании решетчатой ЛФК, значительного'ухудшения остроты зрения <до О.1 и меньше) после лечения не наблюдалось.

Анализ результатов лазерного лечения в глазах с начальными проявлениями ДМ показал достоверно большую эффективность .ЛФК по сравнению с глазами с более выраженными диабетическими изменениями в макулярной области. Если при начальной стадии ДМ центральное зрение улучшилось или сохранилось во всех 17 случаях, то при выраженной ДМ - в И <64.7%) случаях. Ухудшение остроты орения на 0.2 и более наблюдалось только в Ь <35.5%) случаях у бальных с выраженной ДМ <см. табл. 3, 4). Таким образом, сочетанная ЛФК явилась эффективным методом лечения глаз с начальной и выраженной ДМ.

Отдаленные результаты наблюдения (18.7+9.3 мес.) глаз больных СД II типа показали, что в 24 (77.4%)•глазах острота зрения сохранилась или улучшилась. В 7 (22.6%) глазах наблюдалось ухудшение"остроты орения на О.2 и более (см. табл. 2). Это статистически достоверная разница по сравнению с контрольной группой (р<0.01). Анализ результатов лазерного лечения в глазах с начальными проявлениями в макулярной области показал эффективность лазерного лечения по сравнению с глазами с более выраженными диабетическими изменениями. Если при начальной стадии ДМ, центральное зрение улучшилось или сохранилось в 6 (75.0%) глазах, то при выраженной ДМ - только в 2 глазак <33.3%). У больных с СД II типа, ухудшение зрительной функции наблюдалось в 25.0% случаев при начальных изменениях а макулярной области, и в 66.7% случаев - при выраженных изменениях (см. табл. 3, 4). Результаты лазерного лечения глаз больных СД II типа статистически достоверно не отличались от контрольной группы. Это объясняется тем, что больные с СД II типа имели ряд сопутствующих заболеваний (атеросклероз, сердечно-сос)/дистые заболевания, артериальная гипертония), которые вызывают более выраженные расстройства метаболизма липопротеинов, повышенную вязкость крови, повышенную агрегацию тромбоцитов, высокий уровень фибриногена (R.Klein и Др., 1989). Эти патологические состояния отрица-

тельно действуют на сосудистую систему глаза, на сетчатку, визывад персистиругащий отек, По-гчдимгчу, в пораженных кровеносных сосудах й самой сетчатке не могут произойти благоприятные ответные изменения на лазерное воэдейстоиа (Wilson D. и др., 19BS).

Анализ сравнительных результатов у больных с начальной ДМ и у больных с выраженной ДМ показал, что методики ЯФК наиболее эффективны при лечении глаз больных с начальными стадиями ДМ. У больных с СД I типа, независимо от применяемой методики лазеркоагуляцин, острота зрения сохранилась или улучшилась во всех случаях. В то же оремя, о главах контрольной группы зрительные» функции сохранилась только в '5h.ZV. случаев (р<0.015. Результаты ЯФК глаз с болае выраженными диабетическими изменениями в макулярной области показали наиболее высокую эффективность лазерного лэчения у глаз больных СД I типа, по сравнению с контрольными главами и глазами больных СД II типа. Острота зрения в этой группе улучиилась или сохранилась от SO. 07. (после фокальной ЛФК) , до 71. А'/, (после решетчатой ЛФК). НаиЗолее высокая-эффективность лазерного лечения достигнута, применяя решетчатую и сочетанную методики ЛШК, по сравнению с фокальной (р<0.05>.

Повторное лазерное лечемиэ проводилось s 7 (17.IX) глазам II группы и о i> (15.5%) глазах IV группы по поводу поязихшихся новых очагов локального отека. В 6 случаях после проведенной ЛФК достигнуто уменьшение отека.

Анализ результате^ применения макулярной и панретиналь-най ЛФК показал, что при наличии значительной ишемии в сет— чатке и/или при начала пролиферативных изменений глазного дна, эффектиано сочетание макулирной и панретинальной ЛФК. По данным Diabetic Retinopathy Study Group (19£,;> после панретинальной лазеркоагуляции усугубляется бывший

диабетический макулярный отек, что способствует утрате срительнык функций. Поэтому первым этапом мы подвергли лазерному воздействии изменения в макулярной области, и только через 10.7+3.2 мес. проводили панретинальную ЛФК (60 глаз). Ei глазах данный больных регрессия пролиферации

достигнута в 5 <35.77.5 глазах. В 2 <3.37.) из 60 глаз начались кровоизлияния в стекловидное тело, что привело к значительному снижению зрения. В 4 (6.6%) глазах центральное зрение ухудшилось из-за персистирующей диабетической макулопатии. В 9 <15.0%) глазах после проведенного панретинального лазерного лечения отмечалось значительное улучшение зрения ио-аа исчезновения локального макулярного отека. По-видимому, в этиу случаях разрушение участков ишемии сетчатки способствовало регрессированию изменений в макулярнай области.

Результаты исследования изменений глазного дна и ФАГ показали, что в контрольной группе процесс ДР не прогрессировал в 15 (21.47.) случаях. Стабилизация процесса, уменьшение и/или исчезновение очагов макулярного отека отмечалось в 3 (4.2%) глазах контрольной группы, в 30 (73.2%) глазах, подвергшихся Фокальной ЛФК, в 28 (74.3%) глазах, подвергшихся решетчатой ЛфК, в 28 (71.8%) глазах, подвергшихся сочетанному лечении, в 17 (54.'8%> глазах больных с СД II типа. Статистически достоверные различия наблюдались между всеми группами глаз бальных СД I типа, подвергавшихся лазерному лечению, по сравнению с глазами контрольной группы (р<0.05). После успешного лазерного лечения ФАГ" показала исчезновение и/или уменьшение количества микроаневриам, кровоизлияний,

источников просачивания Флюоресцеима. Данные ФАГ подтвердили и та, что при выраженных диабетических изменениях в макулярной области лазерное лечение менее эффективно. В отдаленные сроки наь^юдения выявлено прогрессирование диабетических изменений в 25.6% - 2В.2Х глаз бальных СД I типа, и в 45.2% глаз больных СД II типа.

Анализ случаев безуспешного лг арного лечения показал, что в 28 (18.6%) глазах из 150, подвергавшихся лазерному лечению, острота зрения ухудшилась на 0.2 и более. В 8 глазах из них отмечалось значит «льное увеличение изменений в макулярной области, появились новые очаги локального макулярного отека. В 2 случаях произошли кровоизлияния в стекловидное тело из-за пролиферативной ДР. В в (28.6%) глазах из 28 увеличились бывший отек и экссудация в

фовеолярной области. Надо подчеркнуть, что в 20 (71.4/i) случаям отмечалось ухудшение общего состояния больного, декомпенсация СД. В 18 (¿4.27.) случаях выявлено повышение артериального кровяного давления, что способствовало увеличению отека в макуле. У 24 (85.7Х) больных была обнаружена диабетическая нефропатия с выраженной

протеинурией. Таким образом, в большинства случаев ухудшение зрительных функций было связано не с особенностями лазерного лечения, а с прогрессированием сахарного диабета.

Результаты исследования показали, что при наличии множественных диабетических изменений в макулярной об пасти, применение фокальной Л($К дает недостаточный эффект. Кроме того, лечение всех мест просачивания является довольно затрудненным. Применив высокую энергию лазерного излучения, можнс. вызвать нежелательное поражение мембраны Бруха, и связанные с этим осложнения. Применяя решетчатую и сочетанную методики МФК, лазерному воздействию подвергается поч.и вся площадь макулярной области. В этих случаях имеется опасность передозировки лазерной энергии. В нашем исследовании, в 4 (5. IX) глазах после применения вышеуказанных методик лазер-коагуляции, больные отмечали решетко-подобные скс "эмы, что могло обуславливать поражение всей толщи сетчатки. Похожие данные получили и другие' авторы (Olk R.J., 1986, 1990).

Высокая эффективность и безопасность лазерного лечения у больных с начальными проявлениями диабетической макулопатии и с высокой остротой зр_ния определила то, что в показания к проведению лазерного лечения мы включаем не только клинически значимый диабетический макулярный отек (ETDRS group, 1985), но и начальные диабетические изменения в макуле. По данным нашего исследования, лазерное лечение в этих случа5 : является профилактическим средством против дальнейшего прогрессиро— вания диабетического поражения макулярнай области и потери зрительных функций.

ВЫВОДЫ

1. Лазерфотокоагуляция сетчатки при диабетической ретинопатии у больныу сахарным диабетом <1 и II типов) обеспечивает стабилизации или улучшение остроты зрения в 73.1"/, случаев пасла приивнени5! фокальной методики, и в 04.6% случаев поел : примзнения решетчатой и сочетанной методик (при среднем сроке наблюдения 18.8+10.3 мес.). Естественное раземтиэ диабетической ретинопатии приводит к ухудшению остроты зрения у 64.3% больных.

2. Лазероотокоагуляция высокоэффективна у больных с начальными лроушлониями диабетической макулопатии при высокой острото зрения <0.3-1.0), где сохранения центрального арения получено в 75.0%-100'С случаев.

3. Лазерное лечении глаз с выраженными диабетическими изменениями в макулярной области и высокой острото зрения (1.0-0.8) менее эффективно, но позволяет добиться сохранения остроты орения в 20—74,7% главах. В данных случаях наиболее эффективными изляются решетчатая и> сочетаиная методики лазер 'Тютокоа гуляции.

4. Сравнительная оценка диагностических ¡возможностей офтальмоскопического исследования и флюоресцентной ангиографии глазного дна при диабетической макулопатии показала, что оотальмоско ичзское распознавание диффузного отека и рети-нальных микроанезризм позволяет достаточно точно определить тактику проведения решетчатой лазеркоагуляции. Однако, определение мест нанесения лаверкоагулятов при локальном ма-

ку/1ярном отеке возможно лишь на юноаании данных флюорес—

\

центной ангиографии глазного "»на, которыа позволит идентифицировать места и характер патологических изменений для использования методики фокальной лаэеркоагуляции.

5. Аргоновая (длина волны - 480-512 мкм) лааеркоагуляммдь*. I- степени в макулярной области, яаляг-ся безопасным методом лечения диабетической макулопатии, единственным осложнением которой явилось возникновение у 4 (5. IV.) больных решетко-подобных скотом посла решетчатого нанесения коагулятов. При применении фокальной методики лазеркоагуляции осложнений не наблюдалось.

6. Лечение диабетической макулопатии методом лазерфото-коагуляции необходимо начинать в предельно ранние сроки развития заболевания и при высоких зрительных Функциях, что-повышает благоприятный прогноз и положительный рез"льтат лечения. Прогностически неблагоприятными для лазерного 'лечения являются выраженные диабетические изменания у больных сахарным диабетом II типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В клиническую практику рекомендуется внедрить:

1. Методику исследования центрального поля зрения с помощью применения предложенной нами цветной сетки.

2. Разработанную нами классификацию диабетической макулопатии.

3. Раннее лазерное лечение диабетической макулопатии в начальных стадиях проявления у больных с высокой остротой зрения (0.8-1.0).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Приставка к шелэвсй лампе аргонового лазера/ Э.Ю.Дактаравичене, Ю.К.Нявяраускене, ¡0. А. Аду..аускайте, К.Ю.Валайтис// Свяйкатос апсауга.- 1988.- 3.- 40.- На лит. яз.

2. Предварительные данные эффективности аргонлазер-коагуляции при начальных стадиях диабетической макулопатии// Сб. науч. тр. молодых ученых медиков ЛитССР.- Вильнюс, 1989.- Вып. 2.- 144-146.

3. Диабетическая макулопатия: диагностические критерии и классификация/?.W.Дактаравичене, Ю.К.Нявяраускене// Близорукость и другие актуальные вопросы офтальмологии: VIII респ. конф, офтальмологов! Тез. докл., Вильнюс, 28-29 ser. 19S9 г.Вильнюс, 19В9.- 13°-143.

4. Тактика лазерного лечения при начальных стадиях диабетической макулапатии/Э.Щ.Дактаравичене, Ю.К.Нявяраускене// VI ь чф. офтальмологов Прибалтики:Тео. докл.- Рига, 1990.71-72.

5. Ранее лазерное лечение диабетического макулярного отека// Здоровье человека в СибиригТез. докл. V науч. практ. конф.- Красноярск, 1990.- 97-93.

6. Diabetic maculopathy: the results of early laser treatment// 7th Lithuanian eymposiurn on arts and sciences.-Vilnius; Kaunas, 1991.05.23-30.- 1991.- 373

СПИСОК УДОСТОВЕРЕНИЙ НА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ, ПОЛУЧЕННЫХ В СИСТЕМЕ МИНЗДРАВА ЛИТВЫ

1. Приставка к целевой лампе аргонового лазера: Рац. предложение; Удостоверение Но.2622/,19S6.10.29/Э. Ю. Дактаравичене, Ю. К.Нявяраускене, К). А. Адукаускайте, К.Ю. Валайтис; ЛитССР МЭ.

2. Цветная сетка для исследования центрального поля зрения: Ра., предложение¡Удостоверение Но.2926/,1988.03.13/ Э.Ю.Дактаравичене, й.К.Нявяраускене; ЛитССР МЗ.

3. Топографическая офтальмоскопическая схема центральной части глазного дна: Рац. предложение; Удостоверение Но.3171 /,1991.11.30/ЛитРесп МЗ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДДЗН - диаметр диска зрительного нерва ДМ - диабетическая мак/лопатия ДМО - диабетический макулярный отек ДР - диабетическая ретинопатия

ИРМА - интраретинальные микроваскулярные аномалии ЛфК - лазерфотокоагуляция МА - микроаневризмы СД — саиарный диабет

ФАЗ - фовеолярная азаскулярная зона

ФАГ - флюоресцентная ангиография глазного дна

ETDRS - Early treatment diabetic retinopathy study