Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексная система функционально сберегающих лазерхирургических технологий лечения сосудистых и дистрофических заболеваний сетчатки

На правах рукописи

□□3453311

ГАЦУ Марина Васильевна

КОМПЛЕКСНАЯ СИСТЕМА ФУНКЦИОНАЛЬНО СБЕРЕГАЮЩИХ

ЛАЗЕРХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ И ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕТЧАТКИ

14.00.08.- Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2008

003453311

Работа выполнена в Санкт-Петербургском филиале Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологии»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Балашевич Леонид Иосифович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кишкина Валентина Яковлевна доктор медицинских наук, профессор Тарутта Елена Петровна доктор медицинских наук, профессор Столяренко Георгий Евгеньевич

Ведущее учреждение

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «_»_200_ г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д.2008.014.01. при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Агафонова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диисертации

Сосудистая патология сетчатки глаза, и. прежде всего, диабетическая ретинопатия (ДР) и хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), являются лидирующими причинами слепоты и инвалидности населения вследствие патологии органа зрения (Либман Е.С. с соавт., 2000).

Единственным общепринятым методом лечения ДР и диабетического ма-кулярного отека (ДМО), эффективность которого доказана многоцентровыми исследованиями, является лазеркоагуляция сетчатки (ETDRS, 1991, 1995; DRS, 1987, 1989; DCCT, 1993). Лазеркоагуляция (ЛК) не утратила своего значения и при лечении классической хориоидальной неоваскуляризации, центральной серозной хориоретинопатии, макулярных друз.

При всех успехах лазерной хирургии, она имеет ряд существенных недостатков. Так, например, добиваясь регресса отека сетчатки или внутриглазной неоваскуляризации различного генеза, лазерная коагуляция приводит к повреждению пигментного эпителия (ПЭ) и нейросенсорной ретины. Подобные побочные эффекты не могут не сказаться на качестве зрения и жизни пациентов.

Механизм, объясняющий лечебную эффективность лазерной коагуляции сетчатки, до сих пор до конца не выяснен. Тем не менее, согласно современным научным гипотезам, для достижения лечебного эффекта не обязательно в ходе лазерного облучения добиваться повреждения всей толщи сетчатки. Недавние экспериментальные исследования показали, что терапевтический эффект рети-нальной фотокоагуляции обеспечивается опосредованно за счет процессов, вызванных воздействием на ПЭ сетчатки (Guttman С., 2002). Поиск методов лечения, не уступающих по эффективности имеющимся и сопровождающихся существенно меньшим повреждением окружающих тканей, привел к появлению новых технологий.

В 1993 году J. Roider с соавт. предложили использовать микроимпульсный режим Nd:YLF лазера с длиной волны 527 нм для лечения макулярной патологии. В данном режиме лазер генерирует серию повторяющихся низкоэнергетических импульсов сверхмалой длительности, коагуляционный эффект которых, суммируясь, вызывает повышение температуры строго в ткани «мишени», т.е. в пигментном эпителии. При этом в смежных структурах и тканях не достигается порог коагуляции, поскольку они успевают остыть в период отключения микроимпульса. В зарубежных публикациях появилось несколько работ, посвященных влиянию микроимпульсного воздействия на динамику

диабетического макулярного отека, однако при проведении исследования авторами не применялись такие методы диагностики, как оптическая когерентная томография и пороговая компьютерная периметрия, которые позволяют объективно и достаточно точно оценить морфологические и функциональные изменения сетчатки макулярной области.

Небольшой клинический опыт использования микроимпульсного режима лазерного воздействия в клинической практике и отсутствие достоверной информации об эффективности применения данной методики при лечении диабетического макулярного отека и других заболеваний макулы подтверждает актуальность изучения данного вопроса.

Многоцентровое исследование ETDRS доказало эффективность фокальной лазеркоагуляции при фокальном, клинически значимом макулярном отеке. В то же время, по мнению многих исследователей, несмотря на проведенное лазерное лечение диффузного ДМО, прогноз в отношении зрительных функций плохой (Балашевич Л.И. с соавт., 2002; Degenring R.F. et al., 2004; Ladas I.D. et al., 1993). Изучение причин низкой эффективности лазерного лечения, факторов, приводящих к снижению зрительных функций, а так же поиск методов лечения, способных в короткие сроки и на длительное время ликвидировать отек, является весьма актульной задачей.

Кроме того, в патогенезе развития ДМО признана важной роль стекловидного тела. При его отслойке иногда сохраняется плотный контакт в области макулы. Этот контакт вызывает натяжение сетчатки в макуле с развитием трак-ционного кистозного макулярного отека (Schepens C.L. et al. 1984). Наличие тракций приводит, вероятно, к хроническому течению ДМО и является причиной неэффективности лазерной коагуляции и, следовательно, требует использования других методов лечения.

Первое сообщение об использовании импульсного рубинового лазера для лечения ДР было опубликовано в 1968 году G.Meyer-Schwickerath и R.Schott. С тех пор и до настоящего времени панретинальная лазерная коагуляция (ПРК) является методом выбора при лечении ДР, эффективность которой была доказана целым рядом многоцентровых и плацебо контролируемых исследований. Так, группа исследователей Diabetic Retinopathy Study Research Group (DRS, 1987), изучая эффективность панретинальной фотокоагуляции у 1758 пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР), доказала, что JIK предупреждает тяжелую потерю зрения у этой категории больных. Следующее многоцентровое исследование Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS, 1991,1995), проведенное в 22 клинических цен-

трах, уточнило показания к проведению ПРК, в том числе и при препролифера-тивной ретинопатии (ППДР). Несмотря на значительное количество научных исследований, выполненных по данной проблеме, в ходе которых уточнялись показания, противопоказания, оптимальные сроки проведения лечения и осложнения, в настоящее время нет единого подхода как к методике проведения ПРК, так и к показаниям к ее применению. Кроме того, до сих пор не определен достаточный и безопасный объем ПРК при различных стадиях ДР. Диску-табельным остается вопрос о необходимости использования ПРК при препро-лиферативной стадии диабетической ретинопатии. Отказ ряда офтальмохирур-гов от проведения ПРК в этих случая* связан, как правило, с боязнью вызвать ятрогенные осложнения на стадии заболевания, при которой еще нет риска тяжелой потери зрения.

Ограниченные возможности фотокоагуляции при лечении хориоидальной неоваскуляризации способствовали быстрому развитию альтернативных методик лечения, таких как фотодинамическая терапия (ФДТ), радиотерапия, лечение интерфероном, ингибиторами ангиогенеза, а также применению маку-лярной транслокации и удалению субчакулярных мембран. Клиническая оценка эффективности большинства указанных методов лечения продолжается. Однако уже сейчас стало очевидным, что ФДТ показала весьма скромные результаты при классической форме ХНВ, а при минимально классической и скрытой ХНВ она вообще не имеет преимуществ перед естественным течением заболевания (Blumenkranz M.S. et al., 2002; BresslerN.M. et al., 2002).

Большинство названных методов лечения являются чрезвычайно дорогостоящими, требующими уникального оборудования, высочайшего мастерства офтальмохирурга и, к сожалению, не исключают серьезных послеоперационных осложнений, включая и полную потерю зрения. В связи с этим весьма актуальной задачей является разработка менее дорогостоящих, но более эффективных и малотравматичных методов лечения ХНВ.

В 1999 году появились первые публикации Reichel Е. с соавт. и Newsom R.S. с соавт., посвященные первому опыту использования субпороговой транспупиллярной термотерапии (ТТТ) для подавления скрытой ХНВ. Данные об эффективности этого метода весьма противоречивы, не установлены также точные показания и противопоказания к его применению.

Таким образом, требуется дальнейший поиск новых лазерных и хирургических технологий лечения диабетической ретинопатии и хориоидальной неоваскуляризации. Созданию комплексной системы функционально сберегаю-

щих технологий для лечения этих заболеваний и посвящено данное исследование.

Цель иссл едования

Разработать систему новых модификаций лазерных и хирургических технологий лечения больных с сосудистыми и дистрофическими заболеваниями сетчатки, отличающихся минимальной морфологической и функциональной травматичностью при сопоставимой или большей лечебной эффективности по сравнению с традиционными лазерными методами лечения.

Задачи исследования

1. Систематизировать и сопоставить биомикроскопические, флюоресцент-но-ангиографические (ФАГ) признаки и данные оптической когерентной томографии (ОКТ) при диабетических макулопатиях и на их основе создать современную клинико-хирургическую классификацию и разработать систему подходов к выбору лазерных, хирургических и лазерхирургических технологий лечения диабетических поражений сетчатки, обеспечивающую максимальную сохранность зрительных функций и высокое качество жизни пациентов.

2. Оценить эффективность традиционной лазеркоагуляции при лечении диабетических диффузных макулярных отеков.

3. Оценить влияние панретинальной лазеркоагуляции на течение диффузного макулярного отека при препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии.

4. Оценить возможности субпорогового диодного микроимпульсного лазерного воздействия на сетчатку при фокальном и диффузном макулярных отеках по сравнению с результатами лечения по стандартной методике ЕТОЯБ и методике фокальной «микрорешетки».

5. Разработать наиболее эффективную модификацию субпорогового диодного микроимпульсного лазерного воздействия на сетчатку при фокальном и диффузном макулярных отеках, оценить ее эффективность и место в системе лазерного лечения пациентов с ДМО.

6. Оценить влияние фиброзно измененной внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки на течение макулярного отека и исходы лазерного и хирургического методов лечения.

7. Оценить безопасность и эффективность закрытой витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и ВПМ сетчатки при лечении диффузных ДМО.

8. Изучить функциональные и морфологические исходы различных объемов ПРК при препролиферативной и пролиферативной ДР на основании данных объективных исследований и субъективных оценок пациентов. Уточнить показания к проведению, достаточный и функционально безопасный объем панретинальной коагуляции сетчатки при препролиферативной ДР.

9. Оценить эффективность субпороговой транспупиллярной термотерапии по сравнению с надпороговой лазеркоагуляцией и фотодинамической терапией при лечении различных видов ХНВ и определить показания и противопоказания к проведению этого метода лечения.

10. Разработать и внедрить анкетные тесты для количественной и качественной оценки зрительных жалоб и качества жизни пациентов с ретинальной патологией, оценить его клиническую и научную значимость.

Научная новизна результатов исследования

Впервые проведено сопоставление и анализ биомикроскопических и ОКТ признаков ДМО. Полученные данные легли в основу новой классификации, позволяющей избрать наиболее адекватный функционально сберегающий метод лечения диабетической макулопатии у конкретного пациента.

На основании долгосрочных клинических наблюдений за пациентами с ДМО после лазерного лечения впервые показана низкая эффективность лазерных методов лечения при тяжелых, «высоких» ДМО на фоне ДР, и определена необходимость поиска новых методов лечения данной формы заболевания.

Определены морфологические причины тяжелой потери центрального зрения, связанные с длительно существующим ДМО, и доказана необходимость ликвидации макулярного отека в кратчайшие сроки для предотвращения грубых необратимых изменений в макуле.

Проведен сравнительный анализ результатов применения различных методик диодной лазеркоагуляции в макулярной области при фокальном и диффузном ДМО.

Впервые определено место субпорогового диодного микроимпульсного лазерного воздействия на сетчатку в системе лечения больных с ДМО, разработана оригинальная методика его лечения и изучена ее эффективность.

Определена роль фиброзно измененной внутренней пограничной мембраны сетчатки в поддержании макулярного отека и выяснены возможности лазерного и хирургического лечения данной патологии.

Доказана необходимость и функциональная безопасность проведения ПРК объемом 1200 коагулятов диаметром 500 мкм при препролиферативной

ДР, а также нецелесообразность увеличения объема лазерного воздействия при данной стадии ДР из-за возможного ухудшения качества жизни пациентов при равной эффективности лечения.

Впервые определено место транспупиллярной термотерапии в системе лечения больных с ХНВ, определены показания, абсолютные и относительные противопоказания для данного вида лечения.

Впервые разработан анкетный тест для количественной оценки зрительных жалоб пациентов с ретинальной патологией, и проведена оценка его клинической и научной значимости.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в клиническую практику новую систему патогенетически ориентированных функционально сберегающих и более эффективных, по сравнению с общепринятыми методами лечения, лазерных и хирургических технологий для лечения больных с ДР и ХНВ, значительно повысившую эффективность офтальмологической и социальной реабилитации больных.

Впервые в России внедрена в клиническую практику субпороговая диодная микроимпульсная лазеркоагуляция, выполняемая с помощью отечества-енной лазерной установки «АЛОД-01» (фирма Алком Медика, Санкт-Петербург).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная клиническая классификация диабетических макулопа-тий и система функционально сберегающего их лечения позволяет повысить эффективность и обеспечить максимальную сохранность морфологического и функционального состояния сетчатки, а также качества зрения и качества жизни пациентов.

2. Традиционные методы лазерного лечения ДМО, ДР и ХНВ являются весьма инвазивными и недостаточно эффективными.

3. Традиционная лазеркоагуляция по методике «решетки» при лечении «высокого» диффузного ДМО не эффективна, при этом ПРК усиливает имеющийся до лечения макулярный отек сетчатки в ближайшие сроки после операции, что, в свою очередь, снижает остроту зрения и качество жизни пациентов с диабетической ретинопатией.

4. Субпороговое фокальное диодное микроимпульсное лазерное воздействие на сетчатку обладает сопоставимой лечебной эффективностью с тради-

ционной надпороговой диодной ЛК по методике ЕТОЯБ и «микрорешеткой» при лечении « плоских» диффузных и фокальных форм ДМО и не вызывает негативных последствий со стороны функционального и морфологического состояния сетчатки. Наиболее эффективной является субпороговая панмакуляр-ная методика диодного микроимпульсного лазерного воздействия.

5. Закрытая витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела (ЗГМ) и ВПМ сетчатки является эффективным методом лечения рефрактерного «высокого» диффузного ДМО.

6. Препролиферативная диабетическая ретинопатия является абсолютным показанием для проведения панретинальной лазеркоагуляции объемом 1267,1±25,4 ожогов диаметром 500 мкм.

7. Субпороговая ТТТ скрытой и классической ХНВ является менее инва-зивным и более эффективным методом лечения ХНВ по сравнению с традиционной фокальной ЛК и имеет преимущества по сравнению с ФДТ.

Личный вклад соискателя

Разработка дизайна всех исследований, клинико-офтальмологическое обследование всех пациентов, лазерное лечение 95% больных, первичная обработка клинического материала и его анализ, разработка методик панмакулярно-го микроимпульсного лазерного лечения диабетического макулярного отека, комбинированного (лазерного и хирургического) лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека, ТТТ при различных формах ХНВ, обобщение полученных результатов проведены автором самостоятельно. Изложение всех разделов диссертации, статистическая обработка полученных клинических данных, оформление работы выполнены соискателем.

Клинико-офтальмологическое обследование пациентов в ходе исследования по оценке эффективности субпорогового микроимульсного лазерного лечения диабетических макулярных отеков выполнено совместно с аспирантом кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАПО Чижом Л.В. Закрытая витрэктомия выполнялась офтальмохирургом СПб филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмед-технологии» к.м.н. Байбородовым Я.В.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1 международном конгрессе «Лазер и здоровье» (Кипр, 1997), на 1 Всероссийском семинаре - «круглый стол» «Макула» (Ростов-на-Дону, 2004, 2006, 2008), на «круг-

лом столе» фирмы «Трейдомед-инвест» по проблемам субпороговых лазерных технологий (Москва, 2004), на VI и VIII съездах офтальмологов России (Москва, 1994 и 2005), на II научно-практической конференции, посвященной 5-летию Оренбургского филиала МНТК "МГ" (Оренбург, 1994), на 1 международной конференции офтальмологов Украины «Современные аспекты сосуди-стоэндокринных заболеваний органа зрения» (Киев, 2000), на Российской научно-практической конференции "Новые лазерные технологии в офтальмологии» (Калуга,2002), на научной конференции "Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» (Минск, 2004), на II Международной конференции офтальмологов и эндокринологов «Актуальные проблемы сосудисто-эндокринных заболеваний органа зрения» (Киев, 2005), на XIV Международном научном симпозиуме «Одесса-Генуя» «Дистрофические заболевания органа зрения» (Одесса, 2005), на научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (Москва, 2006), на Всероссийской научой конференции «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» (Москва, 2006), на IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирур-гии (Екатеринбург, 2006), на Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 20-летию Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» (Санкт-Петербург, 2007), на научно-практических конференциях в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова (Москва, 2006-2008).

Внедрение в практику

Разработанная нами классификация и система функционально сберегающих методов лечения различных форм диабетических макулопатий внедрена в клиническую практику отделения лазерной и витреальной хирургии Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова.

■ Результаты исследования используются при обучении врачей-офтальмологов на циклах повышения квалификации, сертификационных циклах, а также в ходе подготовки клинических ординаторов кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАПО.

и

Публикации

По теме диссертации опубликовано 65 научных работ, из них в центральной печати 7. Получены патенты РФ на изобретение № 2308920 и № 2270597.

Объем и структура работы

Текст диссертации изложен на 306 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 118 рисунками и фотографиями. Список литературы содержит 274 источника, из них 64 отечественных и 210 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положен материал, накопленный в течение 14 лет (1994-2008) в СПб филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии. Исследование носило клинический характер и основано на анализе клинико-функционального состояния 597 пациентов (853 глаза) с различными неоваскулярными заболеваниями сетчатки.

Работа состоит из трех основных частей (табл. 1.). Материалом для первой части послужили наблюдения за 396 пациентом (576 глаза) с различными формами диабетического макулярного отека. Изучены варианты клинического течения диабетических макулопатий и создана их классификация. В ходе выполнения исследований проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лечения диабетических макулопатий, который лег в основу предложенного алгоритма действий хирурга при обнаружении подобных состояний. Вторая часть исследования была посвящена оценке эффективности и травматичности панретинальной коагуляции различных объемов при препро-лиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии. Наблюдение осуществлялось за 97 пациентами (170 глаз). В третьей части исследования проводили наблюдение за 104 пациентами (107 глаз) с различными видами ХНВ. Проведены исследования, в ходе которых оценены результаты традиционной ЛК и субпороговой диодлазерной транспупиллярной термотерапии при скрытой и классической ХНВ различного генеза.

Часть проведенных исследований была нерандомизирована, носила ретроспективный характер. Другая часть рандомизирована, основана на сравнении различных методов лечения одного и того же состояния.

Таблица 1.

№ раздела Задачи раздела исследования Количество больных (глаз)

Первая часть исследования

Первый раздел Изучение вариантов клинического течения диабетических макулопатий и создание их клинической классификации 102(154)

Второй раздел Изучение сравнительной эффективности лазерных и хирургических методов лечения и выработка алгоритма действий хирурга при различных макуло-патиях 294 (422)

Вторая часть исследования

Первый раздел Оценка эффективности и травматичности ПРК различных объемов при ППДР и ПДР 97(170)

Третья часть исследования

Первый раздел Изучение эффективности надпороговой лазеркоагуляции при лечении хорошо очерченной ХНВ 20(21)

Второй раздел Изучение эффективности ТТТ при лечении различных видов ХНВ 84 (86)

Всего 597 (853)

Офтальмологическое обследование. Из объективных методов исследования всем больным проводились: биомикроскопия переднего отрезка глаза, стекловидного тела и сетчатки, тонометрия по Маклакову, оптическая когерентная томография и цветное фотографирование, у части больных по показаниям выполнялась флюоресцентная ангиография глазного дна. Из субъективных функциональных методов исследования применялись: визометрия вдаль и вблизь, автоматизированная пороговая «белая-на-белом» и кинетическая периметрия. Для количественной и качественной оценки жалоб пациентов использован специально разработанный нами тест-опросник (Патент на изобретение № 2270597, соавт. Балашевич Л.И., Чиж Л.В.). Для определения качества жизни (КЖ) больных с макулярной патологией мы модифицировали международный тест VF-14, изменив некоторые из вопросов и сделав их более понятными для российских граждан. Для оценки качества жизни больных после панретиналь-ной лазеркоагуляции, выполненной по поводу ДР, мы разработали новый тест с вопросами, отражающими возможность выполнения пациентом действий в условиях сниженной и повышенной освещенности.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием программы «Statistica 6,0 StatSoft, Inc.». Результаты описатель-

ной статистики представлены в виде М ± ш, где М - среднее значение, а ш -ошибка среднего или М ± SD, где М - среднее значение, a SD - стандартное отклонение. При статистическом анализе использовались непараметрические методы обработки данных.

Результаты исследования Классификация диабетических макулопатий

Имеющиеся в России и за рубежом современные классификации диабетических поражений макулы разработаны, прежде всего, в интересах скрининга и определения показаний к своевременному проведению лазерного лечения (Wilkinson С. et al., 2003; ETDRS report №19,1995; Измайлов A.C.c соавт. 2002). Эти классификации касаются лишь части патологических изменений, локализующихся интраретинально, и не затрагивают возможных изменений в области витреомакулярного интерфейса. Классификация диабетических макулопатий Ю.А. Иванишко (1999) отражает большое количество возможных вариантов изменений в макуле больных с ДР. По мнению автора она также адаптирована к задачам лазерного лечения. Однако такие варианты ДМ, как макулярный разрыв, витреомакулярный тракционный синдром и др., исходя из современных представлений о патогенезе этих состояний, требуют проведения не лазерного, а хирургического лечения.

Цель нашего исследования состояла в создании клинической классификации, которая отражала бы все многообразие существующих форм макулопатий и служила бы основанием для определения показаний к лазерному, медикаментозному или хирургическому лечению.

Новая информация, полученная при изучении макулы с помощью ОКТ, сопоставление ее с данными биомикроскопии и ФАГ сетчатки, позволили нам предложить свой вариант клинической классификации. Все макулопатии, встречающиеся при диабетической ретинопатии мы разделили на 3 вида: «влажные», «сухие» и смешанные (рис.1.).

«Влажные» макулопатии, основной чертой которых является наличие диабетического макулярного отека, разделены на 2 подвида: макулярные отеки с наличием тракций и без них. Витреомакулярный тракционный синдром может приводить: а) к формированию отека макулы; б) к тракционной отслойке сетчатки в макуле с разрывом и без него; в) может сопровождаться формированием витреоретинальной неоваскуляризации в области фовеа. Таких пациентов оказалось всего 6% из числа первичных больных, не получивших ранее лече-

ния. Отек макулы в сочетании с уплотнением внутренней пограничной мембраны сетчатки выделен в виде отдельной формы «влажной» ДМ с наличием тракций. Известно, что при изменениях ВПМ возникает горизонтальное трак-ционное воздействие на сетчатку. Среди первичных пациентов мы отметили такие изменения у 12% больных с диффузным отеком с вовлечением фовеолы и всего лишь в 1% случаев у больных с фокальным. Причем частота выявления подобных изменений с помощью ОКТ оказалась значительно выше, чем при использовании биомикроскопии. По нашему мнению, уплотнение ВПМ сетчатки может существенно влиять на результаты лечения ДМО и, как правило, требует выполнения закрытой витрэктомии с удалением ВПМ.

Следующий подвид «влажных» макулопатий объединен под названием «Макулярные отеки без наличия тракций». Эта разновидность ДМ наиболее часто встречается в клинической практике. По данным нашего исследования она была выявлена у 78% первично обследованных пациентов. Общепринято подразделять такие отеки на фокальные и диффузные. Результаты проведенных нами исследований, показали, что существует необходимость подразделять диффузные отеки на «плоские» и «высокие» в связи с выявленной очевидной зависимостью эффективности различных методов лечения от высоты отека. К «плоским» мы отнесли отеки при среднем объеме макулярной области < 8±0,8 мм3 и средней толщине фовеальной зоны < 241±46 мкм, а к «высоким», те у которых средний объем и толщина макулярной области превышает указанные значения и биомикроскопически не дифференцируется фовеолярная ямка.

Во второй вид макулопатий включены «сухие» макулопатии (атрофия ПЭ в фовеоле вследствие длительного существования диффузного ДМО, сливная и «ползучая» атрофия ПЭ после лазеркоагуляции, субретинальный глиоз в исходе неполного рассасывания твердых экссудатов и ишемическая макулопатия). Важной особенностью описанных «сухих» макулопатий является тот факт, что в настоящее время отсутствует какой-либо вид их лечения, эффективность которого была бы доказана. Кроме того, наличие таких изменений в макуле является плохим прогностическим критерием для любого вида терапии.

«Сухие» и «влажные» диабетические макулопатии нередко могут сочетаться в любой комбинации, что приводит к формированию смешанной формы.

Рис! Хирургическая классификация диабетических макулопаш

Методы лечения отсутствуют, тактика появления добных изменений

Результаты лазерного лечения фокальных и «плоских» диффузных макуляриых отеков

В ходе данного исследования диодная лазеркоагуляция сетчатки в маку-ле была выполнена на 73 глазах с фокальным и «плоским» диффузным ДМО, из низ на 29 глазах - фокальное субпороговое микроимпульсное воздействие, на 25 глазах - лазеркоагуляция макулы по типу фокальной «микрорешетки» и на 19 глазах - лазеркоагуляция макулы по методике ETDRS. Все лазерные операции выполняли с использованием диодного офтальмокоагулятора фирмы AJIKOM Медика «АЛОД-01» (Россия, Санкт-Петребург) с длиной волны 0,81 мкм. При проведении ЛК по методике ETDRS объектом облучения являлись микроаневризмы, дилятированные ретинальные капилляры и участки рети-нальной неперфузии с признаками просачивания, зоны диффузного отека сетчатки. В процессе проведения процедуры добивались появления жёлто-белых едва заметных коагулятов. Их наносили вне аваскулярной зоны на удалении 500-3000 мкм от центра макулы. Расстояние между коагулятами составило 1 диаметр коагулята. Лазерное облучение проводили при длительности импульса 0,15-0,2 с, мощности излучения 260-1300 мВт, диаметре пятна 100 мкм при диффузном, и 200 мкм - при фокальном отеках.

ЛК по типу фокальной «микрорешетки» проводилась с использованием режима «1» того же лазера. Объектом облучения являлся ПЭ сетчатки под источником транссудации или в непосредственной близости от него. При наличии малой «текущей» микроаневризмы вблизи нее наносили один ожог. Рядом с крупными микроаневризмами размещали 2-3 коагулята. Если поле отека сетчатки вокруг микроаневризм было больше, то коагуляцию проводили с интервалом в один коагулят в шахматном порядке в пределах всей зоны отека сетчатки. Основные параметры ЛК: экспозиция - 0,1-0,15 с, мощность 240-1500 мВт, диаметр пятна - 100 мкм.

Для проведения субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия использовали режим «2» того же лазера. В этом режиме один цикл облучения состоит из микроимпульсов с задаваемыми длительностями и паузой между ними. Общая продолжительность «пакета» микроимпульсов составляет цикл. Количество циклов в секунду измеряется в герцах. Общее время излучения микроимпульсов в одном цикле получило название «период включения» («ON-time»), соответственно, общее время пауз между циклами - «период выключения» («OFF-time»). Процент продолжительности времени включения в цикле - рабочий цикл. Другим важным показателем является скорость повторения или количество микроимпульсов в секунду. Меньшая скорость повторения

микроимпульсов означает уменьшение количества циклов в секунду, удлинение периода отключения и сокращения рабочего цикла. Эксперимента, проведенные Lancetta Р. с соавт. (2001), показали, что рабочий цикл между 2% и 15% со скоростью повторения ниже 500 микроимпульсов в секунду является оптимальным. В ходе всех наших исследований использовался только 11% микро-импус. При этом энергия цикла длительностью 0,1 секунды, заполненного микроимпульсами с длительностью 125 микросекунд и паузами между микроимпульсами с длительностью 1250 микросекунд будет составлять лишь 11% по отношению к энергии импульса длительностью 0,1 секунды, не заполненного микроимпульсами.

Перед началом лечения проводили предварительное тестирование энергетических параметров лазерного воздействия. Для этого в одном из удаленных от центра макулы участков отека на сетчатку наносят несколько пробных лазерных воздействий диаметром 100 мкм с длительностью цикла 0,2 с. Для первого цикла использовали исходную общую мощность излучения, равную 1,0 Вт. С каждым последующим циклом постепенно увеличивали мощность на 0,20,5 Вт до получения едва видимого ожога. Мощность излучения может варьировать в пределах 1,7-3,0 Вт и зависит в первую очередь от пигментации глазного дна. После этого длительность цикла уменьшалиь до 0,1 си приступали к лазерному лечению в субпороговом режиме, т.е. с использованием невидимого биомикроскопически ожога. Фокальное лазерное воздействие осуществляли только в пределах отека сетчатки, нанося субпороговые апликации по методике «решетки».

При проведении панмакулярного микроимпульсного лазерного лечения (Патент РФ № на изобретение № 2270597, соавт. Балашевич Л.И., Чиж Л.В.), наряду с тестированием ожогов и облучением зоны отека, выполняли дополнительный этап лазерного воздействия, в ходе которого облучалась вся макуляр-ная область за пределами границ макулярного отека. Субпороговое воздействие наносилось радиально расположенными рядами, с интервалом в один диаметр пятна, располагая их парафовеолярно, с захватом края аваскулярной зоны.

Срок наблюдения составил один год. Результаты наших исследований показали, что после использования лазерных микроимпульсов статистически значимо улучшались показатели корригированной остроты зрения вдаль и вблизь, возрастала суммарная пороговая световая чувствительность (СЧ) центральной зоны сетчатки, уменьшались показатели «Pattern deviation», а также происходило достоверное уменьшение глубины скотом (табл. 2, 3). После проведения лазеркоагуляции по типу фокальной «микрорешетки», напротив, отме-

чалось увеличение значений PSD, увеличение размеров и интенсивности скотом, а после лазеркоагуляции по методике ETDRS, кроме того, дополнительно снижалась общая пороговая чувствительность макулы и увеличивались показатели MD. Динамика толщины и объема сетчатки после проведения всех трех методов лазерного лечения оказалась идентичной (табл. 4.).

Таблица 2. Динамика остроты зрения в различные сроки после диодной ЛК

Сроки наблюдения Фокальное микроимпульсное воздействие Фокальная «микрорешетка» «Решетка» по методике ETDRS

вдаль вблизь вдаль вблизь вдаль Вблизь

До операции 0,61±0,06 0,54±0,06 0,63±0,06 0,54±0,05 0,64±0,07 0,58±0,05

3 месяца 0,68±0,08 0,61 ±0,07 0,75±0,07 0,60±0,06 0,68±0,07 0,55±0,06

6 месяцев 0,65±0,08 0,62±0,07 0,69±0,06 0,63±0,06 0,61±0,10 0,57±0,09

12 месяцев 0,69±0,13 0,66±0,12 0,79±0,07 0,67±0,07 0,65±0,10 0,62±0,12

Таблица 3. Динамика дифференциальной световой чувствительности маку_лярной области в различные сроки после диодной ЛК_

Признаки Сроки наблюдения Фокальное микроимпульсное воздействие Фокальная «микрорешетка» «Решетка» по методике ETDRS

Чувствительность фовеа, дБ До операции 31,69±1,29 33,3±0,81 32,9±0,95

3 месяца 32,52±1,80 33,5±1,05 32,4± 1,52

6 месяцев 31,54±1,55 32,8± 1,02 30,7±2,1

12 месяцев 32,00±2,44 34,2±1,24 34,5±1,45

Суммарная пороговая чувствительность, дБ До операции 2032,7±55,1 2036,7±35,9 2037,9±27,2

3 месяца 2049,7±56,8 2052,6±38,8 1973,1±38,5

6 месяцев 1941,1 ±64,7 1986,7±63,1 1982,1±33,4

12 месяцев 2009,3±78,7 2001,6±67,9 1923,0±105,8

«Total deviation», дБ До операции -2,39±0,84 -2,43±0,49 -2,43±0,44

3 месяца -2,22±0,85 -2,23±0,53 -3,46±0,56

6 месяцев -3,59±0,97 -3,17±0,87 -3,19±0,51

12 месяцев -2,83±1,12 -2,98±0,95 -4,05±1,56

«Pattern deviation», дБ До операции 3,19±0,54 1,84±0,14 2,54±0,43

3 месяца 2,94±0,57 2,17±0,27 3,14±0,52

6 месяцев 2,87±0,49 2,29±0,39 2,51±0,33

12 месяцев 3,04±0,83 2,79±0,71 3,29±0,69

Суммарная скотома,'дБ До операции 69,0±24,56 25,1 ±6,71 27,42±8,32

3 месяца 45,13±20,74 20,9±7,32 57,78± 18,04

6 месяцев 80,33±33,46 56,3±29,29 34,07±12,59

12 месяцев 60,08±27,99 69,7±45,45 62,83±28,69

Несмотря на хорошие клинико-функциональные результаты, полученные с помощью микроимпульсного воздействие на макулу, через 6 месяцев после операции у многих больных наблюдался регресс достигнутого анатомического результата, что сопровождалось значимым увеличением толщины центра маку-лы и общего объема макулярной области и требовало проведения повторного лазерного воздействия. Через 12 месяцев после выполнения надпоровых видов коагуляции, также происходило рецидивирование отека, причем после выполнения JTK по методике ETDRS, усиление отека отмечали на большем количестве глаз по сравнению с другими группами. Кроме того, данный метод лечения сопровождался в исходе наихудшими функциональными результатами. После его выполнения чаще выявляли случаи развития посткоагуляционной «ползучей» атрофии пигментного эпителия сетчатки.

Таким образом, наши данные позволили утверждать, что фокальное субпороговое диодное микроимпульсное лазерное воздействие является более безопасным и не менее эффективным методом лечения фокального и «плоского» диффузного макулярного отека при ДР. Данный режим лазерного воздействия приводит к лучшим функциональным результатам по сравнению с другими лазерными методиками. Однако высокая частота появления отека сетчатки после проведенного воздействия при лечении фокальных и «плоских» диффузных отеков в зонах макулы, не подвергавшихся ранее лечению, требовала либо проведения повторных воздействий, либо разработки принципиально новой методики субпорогового лазерного лечения.

Проведение повторного субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия при лечении ДМО имеет сравнимую эффективность с первично выполненным воздействием и не оказывает при этом какого-либо негативного влияния на зрительные функции пациента. Однако после проведения повторного сеанса лечения не исключает продолжения увеличения объема сетчатки за пределами зоны лазерного воздействия. Поэтому данное обстоятельство вынудило нас искать новые пути разрешения данной проблемы.

В результате нами была предложена новая методика лечения - панмаку-лярное субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие на сетчатку. Она оказалась наиболее эффективным методом лечения диабетического макулярного отека по сравнению с фокальным субпороговым воздействием проводимым даже неоднократно. Так, коэффициенты изменения ретинальной толщины и объема сетчатки (Chan A., Ducer J.S., 2005) после панмакулярного субпорогового облучения оказались самыми высокими по сравнению с другими изученными методиками (табл. 4).

Таблица 4. Коэффициенты изменения ретинального объема и толщины сетчатки после применения различных вариантов лазерного лечения.

Признаки и сроки наблюдения Панмакулярное ми- роим-пульсное воздействие Фокальная мироим-пульсное воздействие Фокальная «микрорешетка» «Решетка» по методике ЕТО!^

Коэффициент изменения высоты сетчатки в центре макулы 3 мес. 0,70 0,14 -0,08 0,26

6 мес. 0,71 -0,19 0,32 0,14

Коэффициент изменения объема сетчатки в 6-ммзоне макулы 3 мес. 034 -0,03 0,27 0,08

6 мес. 0Д7 -0,35 0,09 -0,09

Несмотря на то, что при проведении панмакулярного субпорогового воздействия имеет место массивное облучение макулы, тем не менее отмечается статистически достоверное улучшение суммарной пороговой чувствительности центральной зоны сетчатки (р=0,023). Анализ результатов проведенного анкетирования пациентов по оценке степени выраженности зрительных жалоб показал, что после панмакулярного микроимпульсного воздействия произошло достоверное снижение их уровня через 3 (р=0,005) и 6 месяцев (р=0,043) после проведенного лечения, в то время как после фокального вмешательства уменьшение жалоб было статистически незначимым. Так, если в первой группе степень их выраженности в баллах до операции, равнялась 10,72±2,76, через 3 месяца - б,06±2,4, а через 6 месяцев - 7,09±3,68 , то во второй группе в аналогичные сроки после проведенного лечения они составили, соответственно: 11,15±2,55,9,22±2,16 и 7,11±1,91 баллов.

Эти данные позволили заключить, что панмакулярное субпороговое микроипульсное воздействие при фокальном и «плоском» диффузном ДМО является не только безопасным, но и более эффективным методом лечения.

Клинико-функциональные результаты лечения «высоких» диффузных отеков после выполнения субпорогового облучения показали, что получаемого эффекта от воздействия на сетчатку недостаточно для обеспечения регресса отека и последующего улучшения зрительных функций.

Результаты лазерного лечения «высоких» диффузных макулярных отеков на фоне пре- и пролиферативной диабетической ретнопатии

Целью нашего исследования явилось изучение отдаленных результатов лазерного лечения диффузного ДМО на фоне пре- и пролиферативной ДР, а также анализ причин снижения остроты зрения у больных после лазерного воздействия. В данное исследование были вовлечены 90 пациентов (152 глаза) с ППДР или ПДР, сочетавшихся с диффузным ДМО. Лазерное лечение включало лазеркоагуляцию в макуле по методике «решетки» и выполнение панретиналь-ной коагуляции с применением «зеленого» лазерного коагулятора

«ЕуеЬке» фирмы «А1соп» (США). Различия в выполнении лечения при ППДР и ПДР заключалось лишь в том, что на первом этапе при ППДР проводится ЛК в макуле, а через 1-2 месяца начинаются сеансы панретинальной коагуляции. При ПДР, в связи с большим риском тяжелой потери зрения связанным с про-лиферативным процессом в глазу, на первом этапе лечения одновременно проводилась коагуляция в макуле и первый сеанс ПРК.

Через 4 месяца после начала лечения большинство пациентов отметили ухудшение остроты зрения, что подтверждалось при проведении визометрии (табл. 5). При этом регресс отека был зарегистрирован только в 3,9% случаев (табл. 6). В более отдаленные сроки, несмотря на увеличение количества глаз с полным регрессом отека с 4,7% через 1 год до 43,4% через 3 года, острота зрения пациентов продолжала достоверно снижаться. При этом количество глаз с улучшением остроты зрения осталось неизменным и составило чуть менее 20%. Можно предположить, что основной причиной снижения зрительных функций являлся сохранявшийся у большинства больных макулярный отек. Действительно, на тех глазах, где отек не регрессировал, острота зрения снизилась с 0,41±0,28 до 0,17±0,16 (р<0,05). Однако на глазах с полным регрессом макуляр-ного отека острота зрения также уменьшилась с 0,38±0,23 до 0,2910,26 (р<0,05).

Таблица 5. Динамика остроты зрения в различные сроки после ЛК

Динамика остроты зрения Среднее значе-ние±50 Без динамики Снижение на 1 и более строк Повышение на 1 и более строк Всего наблюдений Р

До лечения 0,39±0,25 . - 152

Через 4 мес. 0,34+0,23 47 (30,9%) 74 (48,7%) 31 (20,4%) 152 <0,05

Через 1 год 0,3 (Ш),23 29(19,3%) 93 (62%) 28(18,7%) 150 <0,05

Через 2 года 0,26±0,22 33 (22%) 93 (62%) 24(16%) 150 <0,05

Через 3 года 0,22±0,21 22 (17,3%) 82 (64,6%) 23 (18,1%) 127 | <0,05

Таблица 6. Динамика отека сетчатки и морфологические особенности состояния макулы в различные сроки наблюдения после ЛК

Динамика ДМО и особенности со- Через Через Через Через

стояния макулы 4 месяца 1 год 2 года 3 года

Полный регресс макулярного отека 6 (3,9%) 7 (4,7%) 34 (22,7%) 55 (43,3%)

Сохранение макулярного отека 146(96,1%) 143 (95,3%) 116 (77,3%) 72 (56,7%)

Атрофия пигментного эпителия 0 12 (8%) 14 (9,3%) 74 (58,3%)

Субретинальный фиброз 0 5 (3,3%) 8 (5,3) 11(8,7%)

Твердые экссудаты в фовеоле 54 (35,5%) 13 (8,7%) 13 (8,7%) 6 (4,7%)

Фиброз ВПМ сетчатки 3 (2%) 3 (2%) 7 (4,7%) 11(8,7%)

Ишемическая макулопатия 0 0 2 (1,3%) 5 (4,0%)

Сетчатка без особенностей 95 (62,5%) 117(78%) 106 (70,6%) 33 (26,0%)

Всего наблюдений 152 150 150 127

Анализ результатов анкетирования пациентов показал, что качество жизни пациентов, у которых удалось добиться регресса отека, было несколько выше, чем у тех, у которых отек сохранился, хотя эти различия оказались статистически не значимы. Больные, на глазах которых сохранился макулярный отек, в 73,4% случаев полностью утратили способность к чтению, тогда как при полном регрессе отека макулы это было отмечено только в 48,3% наблюдений.

Биомикроскопическое исследование сетчатки показало, что на 74 глазах (58,3%) наступили атрофические изменения ПЭ сетчатки непосредственно в фовеоле, не связанные с рубцами после проведенного лазерного воздействия, и наступившие вследствии длительного существования отека. При выраженной атрофии ПЭ в 47,2% случаев наблюдений отмечалось значительное истончение нейроэпителия фовеолы, что и стало причиной постепенного снижения остроты зрения.

У пациентов с выявленными до начала лечения твердыми экссудатами в пределах аваскулярной зоны после лечения происходило их постепенное, очень медленное рассасывание. При заключительном обследовании они выявлялись в 4,7% случаев. На 11 глазах (8,7%) длительное рассасывание твердых экссудатов привело к формированию субретинального глиоза в фовеоле, сочетающегося с атрофией ПЭ. На 5 глазах (4%) на фоне наступившего регресса отека были выявлены признаки выраженной ишемии сетчатки в заднем полюсе глаза, которая могла быть также причиной снижения остроты зрения.

ОКТ позволила выявить малозаметные биомикроскопически локальные изменения, послужившие причиной упорного хронического течения макуляр-ного отека. Так, на 6 глазах с рефрактерным макулярным отеком была обнаружена частичная отслойка ЗГМ стекловидного тела с витрео-макулярной трак-цией. Другой возможной причиной длительного существования макулярного отека, являлось уплотнение ВПМ сетчатки, выявленное нами на 11 глазах с упорным течением макулярного отека, и только в одном клиническом случае на фоне полного его регресса. Мы полагаем, что при наличии уплотнения ВПМ создается эффект «стягивания» ретинальной ткани, не позволяющий сетчатке полностью расправиться и сохранять нормальное положение. Помимо этого уплотненная ВМП может нарушать обменные процессы в макулярной области, поддерживая тем самым отек. В двух случаях тракция уплотненной ВПМ сетчатки привела к формированию ламеллярного разрыва.

В 45% случаев были отмечены выраженные сливные атрофические изменения пигментного эпителия вне аваскулярной зоны как следствие чрезмерно плотного нанесения коагулятов. В то же время не было выявлено ни одного случая таких поздних послеоперационных осложнений, как хориоидальная не-оваскуляризация или субретинальный фиброз в зоне лазерного воздействия.

В результате проведенного исследования мы пришли к заключению, что ЛК по методике «микрорешетки» в сочетании с ПРК способствует отсроченному регрессу диффузного ДМО, но не позволяет сохранить высокие зрительные функции и качество жизни пациентов. Нами замечено, что длительно существующий макулярный отек приводит к необратимым изменениям ПЭ и нейро-эпителия, выраженность которых определяется в первую очередь длительностью существования ДМО.

Влияние панретинальной лазеркоагуляции на течение диффузного макулярного отека при диабетической ретинопатии

К настоящему времени уже известно, что ПРК положительно сказывается на частоте резорбции макулярного отека в отдаленные сроки наблюдения (Измайлов A.C., Баташевич Л.И. 2002,2004) и в тоже время неизвестно, что происходит с отеком в ближайшие месяцы после лазеркоагуляции.

Целью нашего исследования явилась оценка динамики зрительных функций и состояния отека макулы при диффузном отеке на фоне ППДР или ПДР после применения лазеркоагуляции в макуле и ПРК. С этой целью проведено исследование 12 глаз 12 пациентов, страдающих диабетом, у которых имела

место препролиферативная или пролиферативная формы ДР, осложненных диффузным рефрактерным макулярным отеком.

В ходе первого сеанса лазерного лечения выполняли ЛК в макуле по методике «решетки», а за тем через 3-4 недели 2 сеанса ПРК объеме 1200 коагулятов диаметром 500 мкм. На глазах наблюдаемых пациентов было отмечено усиление отека макулы, снижение остроты зрения и усиление жалоб в течение всего срока наблюдения за пациентами (табл. 7). Острота зрения пролеченных пациентов статистически значимо ухудшилась через 3 и 6 месяцев наблюдения. Все пациенты уверенно отмечали, что зрительные функции стали хуже: снизилось зрение вблизи, усилился или появился «туман» перед глазом. Большинство больных связало снижение зрения именно с проведенным лазерным лечением.

Таблица 7. Динамика толщины сетчатки, остроты зрения и зрительных жалоб пациентов в различные сроки наблюдения

Показатели • Срок наблюдения Среднее±50 р-1еуе! \Vilcoxon

Толщина сетчатки (мкм) До лечения 281,92±101,96 .

1 месяц 292,38±55,210 0,09

3 месяца 334,50±И5,52 0,11

6 месяцев 325,50±111,88 0,18

9 месяцев 330,00±120,58 0,82

12 месяцев 322,37±103,33 0,320

Острота зрения До лечения 0,59±0,32 _

1 месяц 0,54±0,31 0,120

3 месяца 0,46±0,30 0,023

6 месяцев 0,50±0,28 0,025

9 месяцев 0,48±0,30 0,063

12 месяцев 0,46±0,28 0,138

Зрительные жалобы (%) До лечения 17,99±15,77 .

1 месяц 16,39±14,94 0,59

3 месяца 14,34±11,78 0,47

6 месяцев 14,35±13,73 0,47

9 месяцев 13,88± 11,33 0,27

12 месяцев 15,34±12,36 0,47

Примечание: здесь и далее жирным шрифтом выделены статистически значимые показатели р<0,05

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что изолированное лазерное лечение ППДР и ПДР в сочетании с диффузным ДМО не только не приводит к уменьшению отека в течение 12 месяцев наблюдения, но в большинстве случаев даже усиливает его. Это в свою очередь вызывает ухудшение остроты зрения, увеличивает жалобы и формирует у пациента отрицательное отношение к лазерному лечению. Полученные результаты показали необходимость поиска новых методов лечения, которые позволили бы в более короткие сроки ликвидировать отек макулярной области.

Результаты операции ЗВЭ с удалением ВПМ сетчатки при лечении рефрактерых диффузных макулярных отеков

Альтернативой лазер коагуляции при высоких диффузных ДМО и единственным методом лечения рефрактерных отеков, на наш взгляд, является закрытая витрэктомия с удалением ЗГМ и ВПМ сетчатки. Мы провели исследование 14 пациентов (17 глаз) по оценке эффективности этой операции.

Анализ полученных данных показал, что уже через 1 месяц после операции наступило достоверное уменьшение толщины и объема сетчатки в макулярной области по сравнению с исходными значениями. В последующем происходило дальнейшее уменьшение изучаемых величин, которые через 1 год наблюдения были очень близки к норме (табл. 8). На двух глазах причиной сохраняющегося утолщения сетчатки стал интраретинальный глиоз, образовавшийся на месте залегания твердого экссудата. На одном глазу отек уменьшился незначительно с сохранением кистозных полостей, еще на 2 других глазах сохранился фокальный отек сетчатки в зоне папилломакулярного пучка, вне фовеолы, там где внутреннюю пограничную мембрану не удаляли. У остальных больных (94,1%) отек регрессировал полностью. При этом у большинства пациентов острота зрения статистически значимо улучшилась уже через 1 месяц после операции (табл.9.). Незначительное ухудшение остроты зрения после операции произошло только на одном глазу в связи с развитием катаракты в раннем послеоперационном периоде. В целом, у всех пациентов острота зрения не превысила уровня 0,4, что объясняется наличием в макуле атрофических изменений ПЭ, вызванных длительным существованием отека. У большинства пациентов произошло улучшение зрительных функций, уменьшению количества и выраженности жалоб и в целом повысилось качество жизни. Однако, данная операция в ряде случаев сопровождалась осложнениями. Наиболее существенным было сужение границ периферического поля зрения с носовой

стороны до 10-20° от точки фиксации, очевидно, из-за возможного травмирования волокон папилломакулярного пучка, которое было обнаружено в 88% случаев при удалении ВПМ диаметром более 3,0 мм. В то же время при рексисе ВПМ сетчатки диаметром 2,5-3,0 мм, таких изменений поля зрения не отмечалось.

В результате проведеннного исследоваания было установлено, что ЗВЭ с удалением ВПМ сетчатки способна быстро восстановить анатомическую структуру макулярной области, значительно уменьшить или полностью ликвидировать отек макулы, добиться рассасывания твердых экссудатов и ликвидировать горизонтальные тракции сетчатки, связанные с фиброзом ВПМ и, в ряде случаев, повысить остроту зрения. Данный метод позволяет обеспечить отсутствие рецидивов отека в течение 12 месяцев наблюдения. Кроме того, стало очевидным, что для предотвращения сужения границ периферического поля зрения необходимо проводить мембранорексис размером не более 3 мм.

Таблица 8. Динамика высоты и объема сетчатки в различные сроки наблюдения

после ЗВЭ

Показатели Срок наблюдения Данные исследования

М±ш р-1еуе1 \vncox-оп Кто-Щины. Кобъема

Толщина 1-мм зоны макулы (мкм) До ЗВЭ 480,47±27,02 _ -

1 месяц 276,75±39,75 0,0117 0,68

3 месяца 234,00±28,24 0,0022 0,82

6 месяцев 257,75±45,28 0,0117 0,74

12 месяцев 235,83±31,40 0,0117 0,82

Объем 6мм зоны сетчатки (мм3) До ЗВЭ 11,48±0,36 _ _

1 месяц 8,43±0,49 0,0076 0,66

3 месяца 7,67±0,47 0,0033 0,83

6 месяцев 7,99±0,37 0,0117 0,76

12 месяцев 7,18±0,31 0,0022 0,94

Таблица 9. Динамика остроты зрения в различные сроки наблюдения после ЗВЭ с одновременным удалением ВПМ сетчатки

Показатель Срок наблюдения Данные исследования

М±т р-1еуе1 \^^1сохоп

Острота зрения До ЗВЭ 0,088±0,015 -

1 месяц 0,132±0,021 0,0076

3 месяца 0,158±0,024 0,0054

6 месяцев 0,220±0,030 0,0117

12 месяцев 0,179±0,028 0,0076

Алгоритм действий офтальмохирурга при различных их видах диабетической макулопатии

В ходе проведенных нами исследований стало ясно, что различные виды диабетических макулопатий требуют применения различных методов лечения (рис.1.).

При фокальных и «плоских» диффузных ДМО различные варианты лазерного лечения (ЛК по методике ЕТОЯБ, фокальной «микрорешетки») позволяют сохранять остроту зрения пациентов на достаточно высоком уровне, однако приводят к повышению порогов дифференциальной световой чувствительности центральных отделов сетчатки, особенно при неоднократном использовании, и развитии посткоагуляционной «ползучей» атрофии ПЭ. Альтернативой традиционной ЛК является субпороговая диодлазерная микроимпульсная лазеркоагуляция, которая, благодаря селективному воздействию на ПЭ и отсутствию теплового воздействия на окружающие слои сетчатки, позволяет уменьшать отек сетчатки, сохраняя при этом высокие зрительные функции. Эта технология наиболее эффективна при использовании разработанной нами панма-кулярной методики нанесения лазерных субпороговых воздействий как при фокальных, так и при «плоских» диффузных отеках.

При «высоких» диффузных отеках макулы изолированное использование лазерных технологий оказалось не эффективным. Кроме того, панретинальная коагуляция, которую часто требуется проводить наряду с ЛК в макуле, еще больше усиливает отек и тем самым ухудшает зрительные функции пациентов. Наиболее перспективным, на наш взгляд, направлением является комбинированное лечение, сочетающее в себе как лазеркоагуляцию, так и медикаментоз-

ные средства, ингибирующими ангиогенез, и способные быстро уменьшить отек сетчатки. В последние годы отмечается интерес к изучению эффективности и целесообразности интравитреального введения пролонгированных стероидов и ингибиторов ангиогенеза для лечения диффузного отека сетчатки различного генеза. Разрешение на использование этих средств в клинической практике на территории РФ пока отсутствует. Имеющиеся в литературе клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о высокой эффективности и перспективности этих препаратов в сочетании с традиционной JIK при лечении ДР и ДМО (Балашевич Л.И. с соавт. 2005, 2006; Haritoglou С. et al. 2006; Jonas J.B. et al., 2001-2003; Massin P. at al., 2004).

При наличии «высоких» рефрактерных к другим методам лечения отеках макулы целесообразно проведение закрытой витрэктомии с удалением ЗГМ и ВПМ сетчатки.

При отечных макулопатиях как с вертикальными, так и горизонтальными тракциями, проведение лазерного лечения малоперспективно. При наличии вертикальных тракций рекомендуется динамическое наблюдение за состоянием макулярной области и зрительными функциями, при необходимости выполнение ПРК. В случае отсутствия положительной динамики в течение 3-4 месяцев необходимо выполнение закрытой витрэктомии с удаление ЗГМ стекловидного тела. При наличии горизонтальных тракций, обусловленных уплотнением ВПМ сетчатки, сопровождающихся динамическим снижением остроты зрения и метаморфопсиями, ухудшающими качество жизни пациентов, требуется выполнение ЗВЭ с удаление как ЗГМ, так и ВПМ сетчатки.

При «сухих» макулопатиях отсутствует какое бы то ни было лечение, эффективность которого была на сегодняшний день доказана. Однако уменьшить количество подобных изменений, на наш взгляд, представляется возможным за счет внедрения технологий лечения ДМО, способных привести к быстрому регрессу отека сетчатки (ЗВЭ с удалением ВПМ сетчатки и др.), а так же за счет проведения щадящих субпороговых лазерных вмешательств, не разрушающих пигментный и нейроэпителий сетчатки.

Отдельные проявления «сухой» и «влажной» диабетических макулопа-тий могут сочетаться между собой. Такое сочетание признаков в различной комбинации ухудшает прогноз лечения, тем не менее это не означает, что в подобных случаях надлежит отказаться от лечения отека сетчатки.

Таким образом, наше исследование показало, что лечение диабетических макулопатий не может быть ограничено только лазерными технологиями. Наоборот, все чаще и чаще при лечении данного заболевания требуется примене-

ние хирургических витреоретинальных вмешательств, оценка эффективности и безопасности которых продолжается и в настоящее время.

Результаты панретинальной лазеркоагуляции различных объемов при препролиферативной стадии диабетической ретинопатии

В рамках следующего раздела исследования было проведено лечение и динамическое наблюдение за 97 пациентами (170 глаз) с препролиферативной ДР. Все исследуемые глаза были разделены на 3 подгруппы в зависимости от объема первичного лазерного вмешательства (т.е. выполненного в течение первого года наблюдения за пациентом). В первую подгруппу были включены 44 глаза, на которых объем лазерного вмешательства составил от 1150 до 1500 ожогов, во вторую - 33 глаза с объемом коагуляции от 1550 до 1900 ожогов, и в третью группу включили 29 глаз с нанесенными коагулятами в количестве от 1950 до 2700.

Сравнительный анализ результатов лечения во всех указанных группах показал, что после проведения ПРК различных объемов, вероятность развития эпиретинальной неоваскуляризации в первый год наблюдения относительно невелика и колеблется от 0% до 9,09%. Через 3 года составляет от 3,03% до 4,54%. Пролиферативная ДР высокого риска через 1 год после начала лечения развивается в 11,36-17,24% случаев, оставаясь примерно на этом же уровне и через 3 года - от 9,09% до 18,18% случаев (табл. 10.). Статистическая обработка результатов исследования с определением коэффициента корреляции Spearman показала отсутствие значимых различий в выявленной структуре ДР и в частоте появления пролиферативной ДР в зависимости от количества первично нанесенных лазерных ожогов в различные сроки наблюдения.

Таблица 10. Частота (в %) появления пролиферативной ДР в различные сроки после ПРК различных объемов и при естественном течении заболевания

Сравниваемые группы Количество коагулятов Без лечения (ETDRS)

1050-1500 1550-1900 1950-2700

Стадия ДР ПДР1 ПДР2-4 ПДР1 ПДР2-4 ПДР1 ПДР2-4 ПДР1 ПДР2-4

Срок наблюдения 1 год 2,27 11,36 9,09 12,12 0 17,24 33,10 17,10

2 года 2,27 9,09 12,12 12,12 17,24 3,44 - -

3 года 4,54 9,09 3,03 18,18 3,44 10,34 26,9 44,4

Из результатов проведенного исследования следует, что выполнение ПРК коагуляции объемом 1050-1500 коагулятов при препролиферативной диабетической ретинопатии является эффективным способом профилактики развития пролиферативного процесса в глазу больного сахарным диабетом. Первичное лазерное вмешательства нецелесообразно проводить объемом более 1500 ожогов (диаметром 500 мкм), т.к. дальнейшее увеличение количества лазеркоагу-лятов уже не уменьшает риск появления ретинопатии высокого риска.

Функциональные исходы панретинальной коагуляции различных объемов при препролиферативной и пролиферативной стадиях диабетической

ретинопатии

Для решения поставленной цели мы обследовали 20 пациентов (40 глаз), на обоих глазах которых имела место препролиферативная форма диабетической ретинопатии, при этом отсутствовала диабетическая макулопатия. Из исследования были исключены пациенты с начальной и прогрессирующей катарактой, выраженной энцефалопатией, частыми эпизодами гипогликемии. Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 10 человек (20 глаз), на обоих глазах которых выполняли панретинальную лазеркоагуляцию объемом 1200-1300 коагулятов. Вторая группа включала 10 пациентов (20 глаз), которым провели ПРК объемом 1600-1700 коагулятов.

Полученные в исследовании данные показали, что ПРК объемом 1267,1±25,4 коагулятов не сказывается на состоянии остроты зрения, центрального поля зрения и качестве жизни пациентов (табл. 11). В то же время увеличение объема лазерного воздействия на сетчатку до 1614,2±9,7 ожогов влечет за собой более значимое повышение дифференциального порога световой чувствительности сетчатки, ведет к ухудшению качества жизни пациентов в условиях сниженной или повышенной освещенности (табл.11).

Таблица 11. Показатели зрительных функций и уровень значимости их различий после ПРК различных объемов

Изучаемые характеристики Показатели зрительных функций (М±т) и уровень значимости их различий после ПРК различных объёмов

Группа 1 T-test, р Группа 2 T-test, р T-test, р (между группами)

Объём ПРК 1267,1*25,4 - 1614,2±9,7 - 0,00029

Vis до ПРК 0,994±0,006 0,56700 0,991±0,002 0,65400 1,00000

Vis после ПРК 0,980±0,001 0,993±0,002 1,00000

Изучаемые характеристики Показатели зрите льных функций (М±ш) и уровень значимости их различий после ПРК различных объёмов

Группа 1 T-test, р Группа 2 T-test, р T-test, р (между группами)

КЖ (модиф. VF-14) доПРК 96,6±0,8 0,64100 94,4±U 1,00000 0,41600

КЖ (модиф. VF-14) после ПРК 96,8±0,5 94,3±2,1 0,00006

КЖ (VF-14) до ПРК 100,0±0,0 - 99,0±0,5 0,28600 1,00000

КЖ (VF-14) после ПРК 100,0±0,0 99,5±0,3 1.00000

СЧ1 до ПРК 457,0±11,5 0,00003 457,4±13,5 0,00380 0,81400

СЧ1 после ПРК 409,8±10,9 333,2±38,5 0,00068

СЧ2 до ПРК 453,8±7,8 0,00130 440,0±18,9 0,00098 0,01723

СЧ2 после ПРК 392,0±12,8 319,9±27,6 0,05111

СЧЗ до ПРК 491,3±11,1 0,00031 473,0±11,3 0,00056 0,84596

СЧЗ поме ПРК 441,1±7,8 381,б±20,5 0,01004

СЧ4 до ПРК 502,0±9,0 0,000004 499,9± 10,7 0,00008 0,79431

СЧ4 после ПРК 444,1±9,7 416,9±16,0 0,26881

MD до ПРК -3,47±0,3 0,00013 -3,62±0,26 0,00178 0,46818

MD после ПРК -5,92±0,4 -7,81±0,94 0,00787

PSD до ПРК 3,21±0,41 0,00039 4,06±0,55 0,00531 0,55452

PSD после ПРК 5,20±0,36 7,62±0,79 0,02948

ФЧ до ПРК 32,33±0,81 0,47400 34,10±1,07 0,83200 1,00000

ФЧ после ПРК 32,66±0,98 34Д0±0,76 0,75205

Известно, что лазерное лечение больных с ПДР, как правило, требует выполнения панретинальной коагуляции в гораздо больших объемах, чем это рекомендует группа исследователей ЕТТЖЗ. По мнению многих практикующих врачей в нашей стране и за рубежом, требуемый объем лазерного воздействия колеблется от 2,5 до 4,5 тысяч коагулятов диаметром 500 мкм. Учитывая, что даже меньшее по объему лазерное воздействие на сетчатку вызывает ухудше-

ние зрительных функций и, в конечном счете снижает качество жизни пациента, мы сочли необходимым изучить вызываемый при этом возможный функциональный урон, наносимый в случае выполнения так называемой субтотальной ПРК.

Для решения поставленной цели были обследованы 12 пациентов (24 глаза) с пролиферативной диабетической ретинопатией (1-3 стадий) без диабетической макулопатии. Панретинальную коагуляцию выполняли в одинаковых объемах на обоих глазах за 3-4 сеанса с интервалом между ними 2-4 недели. Средний объем лазерного воздействия составил 2663,31±127,7 (от 1950 до 3500) коагулятов.

Анализ полученных данных показан, что субтотальная панретинальная лазеркоагуляция не вызывает значимых изменений со стороны остроты зрения и фовеолярной чувствительности сетчатки (табл. 12), также как у больных, которым выполняли ПРК меньшего объема. Данные кинетической периметрии вновь свидетельствовали об отсутствии существенных изменений в состоянии периферического поля зрения. Однако при этом после завершения лечения были обнаружены значительные изменения в показателях пороговой периметрии. У всех пациентов было отмечено увеличение дифференциальной световой чувствительности во всех квадрантах и показателей MD и PSD в 30 и 60 градусной зонах. Выявленные потери были статистически значимы и выражены в большей степени по сравнению с изменениями, выявленными после выполнения ПРК меньших объемов. Все эти изменения сказались на качестве жизни наблюдавшихся пациентов (табл.12). Большинство из них заметили существенное ухудшение темновой адаптации, которое выразилось в появлении затруднений при переходе из светлого помещения в недостаточно освещенное. Многие из них утверждали, что стали натыкаться на ступеньки лестницы, обочины тротуаров в темное время суток. Автолюбители заметили трудности при вождении автомобиля, особенно в темное время суток. Качество жизни в среднем по группе ухудшилось по данным обоих тестов. Однако по тесту VF-14 выявленные ухудшения оказались статистически не значимыми. Более выраженные отклонения были отмечены при использовании модифицированного нами теста, и выявленные изменения оказались статистически значимыми.

Таблица 12. Показатели зрительных функций и уровень значимости их различий после выполнения ПРК объемом 1950-3500 ожогов

Изучаемые характеристики Показатели зрительных функций (М±т) и уровни значимости и их различий после ПРК

До ПРК После ПРК T-test, р (между группами)

Объем ПРК - 2653,31 ±127,7 -

Острота зрения 0,98±0,01 0,97±0,02 0,35700

КЖ (модиф. VF-14) 98,61±0,57 91,61±1,40 0,00076

КЖ (VF-14) 99,83±0,12 98,61 ±0,42 0,05915

СЧ1 424,07±15,37 251,86±30,68 0,00020

СЧ2 419,13±19,55 247,07±27,79 0,00009

СЧЗ 458,53±14,14 306,20±21,52 0,000002

СЧ4 471,13±13,31 312,73±20,41 0,000001

MD -4,13±0,38 -12,19±1,07 0,000005

PSD 4,24±0,47 9,17±0,62 0,000005

ФЧ 32,20±0,56 29,64±0,79 0,05060

В повседневной практике лазерных офтальмохирургов встречаются клинические случаи, когда даже своевременно выполненная субтотальная панре-тинальная лазеркоагуляция не прекращает дальнейшее прогрессирование новообразованных сосудов. Чаще всего такие формы заболевания встречаются у больных ювенильным сахарным диабетом. Агрессивный рост новообразованных сосудов при так называемой «цветущей ретинопатии» приводит к необходимости проведения дополнительной лазер коагуляции сетчатки, доводя объемы вмешательства до 4500-5000 лазерных ожогов. И тем не менее только у 30% таких больных наступает регресс неоваскуляризации, а клиническая ситуация на глазном дне стабилизируется на многие годы.

Мы провели ретроспективный анализ и оценили качество зрения и жизни пациентов, которым была выполнена именно такая «агрессивная» ПРК, благодаря которой произошел регресс новообразованных сосудов. Оказалось, что у больных, у которых не производилась сливная коагуляция пигментного эпителия внутри височных сосудистых аркад и в области папилломакулярного пучка, «зрительные» жалобы, качество зрения и показатели дифференциальной свето-

вой чувствительности сетчатки были очень близки к тем результатам, которые были получены в группе больных с субтотальной ПРК.

У пациентов, которым производилась сливная ЛК пигментного эпителия под зонами эпиретинальной неоваскуляризации внутри сосудистых аркад появились жалобы на трудности в ориентации в пространстве: больные перестали выходить на улицу в сумерках и в темное время суток, стали натыкаться на ступеньки лестниц и обочины тротуаров. Источники яркого света (солнце, фары автомобиля) стали вызывать выраженное ослепление, которого раньше не было.

В целом полученные результаты показали, что панретинальная лазеркоа-гуляция представляет собой весьма инвазивный метод лечения, приводящий в исходе к ухудшению дифференциальной световой чувствительности центрального и периферического отделов сетчатки, что неминуемо приводит к снижению качества жизни пролеченных пациентов. Степень травматичности выполненной ПРК зависит как от объема лазерного вмешательства, так и от локализации формируемых на сетчатке коагулятов. Данное исследование позволило определить, что при препролиферативной форме ДР необходимый и достаточный объем ПРК составляет 1200 лазерных коагулятов диаметром 500 мкм. При пролиферативной форме ДР минимальный необходимый объем лазерного воздействия составляет 1600 коагулятов при том же диаметре светового пятна на сетчатке. При этом целесообразно избегать ЛК внутри сосудистых аркад и в области папилломакулярного пучка, поскольку коагуляция именно в этих областях в наибольшей степени ухудшает качество жизни пациентов. При необходимости проведения ПРК большего объема, необходимо информировать пациента о возможном ухудшении зрительных функций и снижения качества их жизни.

Необходимо продолжать исследования, направленные на поиск новых, более щадящих технологий лечения больных с диабетической ретинопатией. Одним из таких направлений, на наш взгляд, может стать комбинированное использование ПРК в оптимальных объемах (1200-1600 коагулятов) в сочетании с интравитреальным введением ингибиторов ангиогенеза или проведением закрытой витрэктомии.

Результаты традиционной лазеркоагуляции хорошо очерченной хориоидалыюй неоваскуляризации

Результаты исследования Macular Photocoagulation Study (MPS, 1994) показали, что проведение ЛК при идиопатических неоваскулярных мембранах

имеет явные преимущества по сравнению с естественным течением заболевания, особенно в течение первого года наблюдения. Несмотря на проведенное лечение в 34% случаев отмечается продолженный рост неоваскуляризации, сопровождающийся снижением зрительных функций.

Проводя собственную оценку эффективности ЛК при идиопатических мембранах, мы уделяли особое внимание тем возможным негативным.ее последствиям, которые могли сказаться как на качестве зрения, так и качестве жизни пациентов.

Для воздействия на новообразованные сосуды применяли «зеленое» излучение Nd:YAG лазера с удвоением частоты (0,532 мкм). Экспозиция лазерного излучения колебалась в диапазоне от 0,1 до 0,3 с. Мощность излучения в каждом конкретном случае подбиралась индивидуально в зависимости от локализации, степени и характера пигментации ХНВ. Лечение неоваскулярных мембран экстрафовеолярной локализации проводили согласно рекомендациям MPS. Воздействуя на мембрану лазерным излучением, создавали равномерно белый ожог сетчатки, 1-2 степени по L'Esperace. При юкста - или субфовео-лярной локализации яркость ожогов была более умеренной. Во время коагуляции сохраняли интактной точку фиксации в расчете на непрямой эффект лазерного лечения вследствие коагуляции питающего сосуда.

Было выяснено, что надпороговая ЛК сетчатки при экстрафовеолярной классической ХНВ у большинства пациентов в течение 6 месяцев наблюдения способствовала сохранению исходной остроты зрения с коррекцией для дали (табл.13). Однако уже через 1 год она уже достоверно снижалась с 0,62±0,06 до 0,43±0,14. Наряду со снижением остроты зрения, посткоагуляционное повреждение слоев сетчатки, возникавшее после ЛК, приводило к формированию у больных относительных и абсолютных скотом, ухудшавших качество жизни пациентов (рис.2). Кроме того, было выявлено, что через 12 месяцев наблюдения более чем у 50% больных наблюдался рост неоваскулярных мембран. В 100% наблюдений в зоне выполненной ЛК отметили глубокую атрофию ПЭ и хориокапилляриса. В 92,8% случаев была выявлена «ползучая» атрофия ПЭ.

Полученные результаты позволили нам сделать вывод, о том что ЛК при лечении больных с классической формой ХНВ является весьма травматичным методом лечения с высоким риском ятрогенных осложнений.

Таблица 13. Динамика остроты зрения пациентов с хорошо очерченной экстра-и юкстафовеолярной формами ХНВ в различные сроки после ЛК

Срок наблюдения М±ш p-level Wilcoxon

ДоЛК 0,62± 0,06 -

1 месяц 0,47± 0,07 0,111

3 месяца 0,49± 0,08 0,077

6 месяцев 0,52± 0,08 0,124

12 месяцев 0,43± 0,14 0,011

Threshold Qraytone

» I.'.v Т' VI'

а):

.1 Depth (<ml

.1-.Г..1... J II

Threshold Graytoi*

я i • Y.I.Y/.T

ectDepttl(dB)

■X.v.vr.v:. i»

Рис. 2. Дифференциальный порог световой чувствительности сетчатки больного П. до лечения (а) и через 3 месяца после успешной лазеркоагуляции (б).

Результаты субпороговой транспупиллярной термотерапии различных видов хориоидальной неоваскуляризации

Исследование показало, что хорошей альтернативой надпороговой ЛК при лечении не только экстрафовеолярных, но и субфовеолярных неоваску-лярных хорошо очерченных мембран является субпороговая ТТТ.

Для проведения лечения больных использовали режим 3 диодного оф-тальмокоагулятора АЛСЭД-01, имеющего систему для формирования больших световых пятен (до 3 мм) и режим непрерывного лазерного облучения, позволяющий проводить транспупиллярную термотерапию. Методика проведения

ТТТ заключалась в том, что область субретинальной неоваскуляризации подвергалась длительному воздействию (60 сек) излучением диодного лазера (810 нм), при большом диаметре пятна облучения и субпороговых уровнях энергии, не вызывающих видимого изменения цвета облучаемых тканей. Мощность излучения подбиралась с учетом прозрачности сред, пигментации глазного дна, наличия или отсутствия атрофии пигментного эпителия. В связи с этим при лечении больных мы проводили индивидуальный подбор энергетических параметров. С этой целью предварительно проводили тестирование лазерного воздействия на интактном участке сетчатки вне макулярной области, обычно вблизи верхне-височной или нижне-височной сосудистых аркад, при оптимальном для лечения конкретного больного светового пятна. При этом добивались появления минимальной реакции ткани в виде ее побледнения к концу сеанса облучения. Полученную таким образом величину мощности уменьшали примерно на 50-200 мВт при скрытом характере неоваскуляризации, при классической ХНВ мощность снижали на 1/3 от полученных при тестировании значений.

В результате при субфовеолярной хорошо очерченной неоваскулярной мембране ТТТ позволила добиться полного регресса неоваскуляризации в 72,5% случаев через 1 год после лечения. При этом продолженный рост мембраны был отмечен только в 1 случае (9,1%) через 1 и 3 месяца наблюдения, в 2 случаях (18,2%) - через 6 месяцев и в 3 случаях (27,3%) - через 12 месяцев наблюдения. Анализ результатов лечения показал, что данному виду лечения не свойственны осложнения, характерные для надпороговой лазеркоагуляции, такие как формирование глубокой атрофии пигментного эпителия и хориокапил-ляриса в зоне воздействия, «ползучая» атрофия ПЭ и повышение дифференциального порога световой чувствительности сетчатки в зоне воздействия.

Выяснено, что применение ТТТ после ранее выполненной лазеркоагуляции для лечения рецидива или продолженного роста хорошо очерченных идио-патических субретинальных мембран, как правило, малоэффективно. ТТТ в этих случаях не приводит к заметному улучшению зрительных функций в связи с тем, что у пролеченных пациентов продолжают развиваться осложнения, связанные с ранее выполненной надпороговой лазеркоагуляцией. Кроме того, надо иметь в виду, что повышается опасность развития дополнительных осложнений после проведения ТТТ, поскольку в подобных клинических ситуациях высок риск наступления перегрева тканей из-за неравномерности пигментации глазного дна в зоне проводившегося лазерного воздействия.

Эффективность любого нового метода лечения больных с хориоидальной неоваскуляризацией принято сравнивать с фотодинамической терапией с визу-дином, эффективность которого подтвержу,ена рядом многоцентровых исследований (ТАР, У1Р,идр.).

Проведенный нами сравнительный анализ эффективности ТТТ при лечении субфовеалярных хорошо очерченных неоваскулярных мембран, не связанных с возрастом, в сравнении с данными VIP исследования, показал следующее. Во-первых, несмотря на то, что в наше исследование были включены пациенты с более низкой исходной остротой зрения, после ТТТ был отмечен рост зрительных функций во все сроки наблюдения. При этом после ФДТ с визуди-ном повышение остроты зрения отмечалось только через 3 месяца после проведенного сеанса лечения с последующим снижением практически до исходных значений к 12 месяцам наблюдения (рис.3). После ФДТ с применением плацебо острота зрения снижалась (Blinder K.J., 2003).

Рис. 3. Динамика остроты зрения после ТТТ, ФДТ с визудином* (Blinder K.J., 2003) и ФДТ с плацебо* (Blinder KJ., 2003) при лечении классических ХНВ несвязанных с возрастом.

Во-вторых, частота полного регресса ХНВ после ТТТ оказалась значительно выше во все сроки наблюдения и составила 72,7% к 12 месяцам наблюдения, в то время как частота регресса ХНВ после ФДТ с визудином и плацебо была практически одинакова во все сроки наблюдения, и к 12 месяцам наблюдения составила 39% и 40%, соответственно (Blinder K.J., 2003).

Полученные данные свидетельствуют о том, что ТТТ является эффективным и относительно безопасным методом лечения хорошо очерченной хориоидальной неоваскуляризации, не связанной с возрастом. Субпороговый режим воздействия при ТТТ приводит к лучшим функциональным и морфологиче-

ским исходам лечения по сравнению с традиционной ЛК и ФДТ. Тем не менее, ТТТ нецелесообразно использовать после ранее выполненной надпороговой ла-зеркоагуляции или в случае выраженной гиперплазии ПЭ из-за высокого риска возможного перегрева тканей во время проведения сеанса лечения.

Результаты применения ТТТ при лечении ХНВ на фоне возрастной ма-кулодистрофии мы сравнили с данными, полученными исследователями VIP и ТАР групп.

Оказалось, что при лечении хорошо очерченной (классической) ХНВ, связанной с возрастом, методом субпороговой ТТТ полный ее регресс наступает в 50% случаев через 1 год после лечения. В тоже время после ФДТ с использованием вертопорфина получено полное отсутствие просачивания из ХНВ только в 33%, а в группе с использованием плацебо - 10% случаев (ТАР, 2002). При этом острота зрения у пролеченных пациентов продолжала снижаться, хотя и гораздо медленнее, чем в группе с использованием плацебо (Blinder K.J., 2003) (рис. 4.). После проведения ТТТ средняя острота зрения у пролеченных пациентов практически не изменилась.

Рис. 4. Динамика остроты зрения у пациентов с хорошо очерченной (классической) формой ХНВ в различные сроки наблюдения после лечения методами ТТТ, ФДТ и при естественном течении заболевания (группа плацебо).

Оценка эффективности транспупиллярной термотерапии при лечении скрытой ХНВ, связанной с возрастом, показала, что данный метод лечения нецелесообразно использовать при наличии серозной отслойки пигментного эпителия, поскольку в большинстве случаев не удается сохранить или улучшить зрительные функции, и у большинства пациентов через 1 год после лечения процесс завершается развитием дисциформного рубца. В то же время при скрытой ХНВ в виде фиброваскулярной отслойки пигментного эпителия транс-

пупиллярная термотерапия позволяет к 12 месяцам наблюдения добиться полного регресса ХНВ в 43,5% случаев, демонстрируя тем самым лучшие результаты лечения по сравнению с фотодинамической терапией, которая приводит к полному регрессу ХНВ к этому же сроку только в 25,8% случаев (ТАР, 2002). Кроме того, наши данные свидетельствуют о том, что ТТТ способствует улучшению или стабилизации зрительных функций у 2/3 пациентов, причем средняя острота зрения статистически значимо не изменяется в течение 1 года наблюдения, тогда как после ФДТ средняя острота зрения продолжает постепенно снижаться, хотя темпы этого падения замедляются по сравнению с естественным течением заболевания (ТАР, VIP, 2003) (рис.5.).

Таким образом, методы субпороговой транспупиллярной термотерапии и фотодинамической терапии при классической и скрытой формах ХНВ на фоне возрастной макулодистрофии способны замедлить темпы развития патологического процесса и падения зрительных функций пациентов в течение 12 месяцев наблюдения по сравнению с естественным течением заболевания. При этом транспупиллярная термотерапия чаще приводит к полному регрессу ХНВ и обеспечивает большую сохранность зрительных функций по сравнению с фотодинамической терапией.

0,45 0,4-

->-ТТТ( п=37) -»-ФДТ*(п=80) Плацебо*(п=39)

0,05 • 0-

0 3 6 12 Месяцы наблюдения

Рис.5. Динамика остроты зрения пациентов со скрытой формы ХНВ в различные сроки наблюдения после ТТТ, ФДТ и в ходе естественного течения заболевания (плацебо).

Выводы

1. Разработанная нами клиническая классификация диабетических маку-лопатий отражает все многообразие форм поражений сетчатки и позволяет осуществить наиболее оптимальный выбор функционально сберегающего метода их лечения.

2. Классическая лазеркоагуляция по методике «решетки» способствует регрессу «высокого» диффузного диабетического макулярного отека в отдаленные сроки наблюдения у 43,4% пациентов, но не позволяет сохранить высокие зрительные функции и качество жизни пациентов из-за формирования необратимых изменений в пигментном и нейроэпителии сетчатки, выраженность которых определяется длительностью существования макулярного отека.

3. Панретинальная лазеркоагуляция на глазах с диффузным макулярным отеком на фоне пре- и лролиферативной ДР усиливает отек в ближайшие месяцы после лечения.

4. Фокальная субпороговая микроимпульсная диодлазерная коагуляция, обладая равной эффективностью по сравнению с надпороговой коагуляцией, выполненной по методике фокальной «микрорешетки» и по методике ETDRS при лечении фокальных и «плоских» диффузных ДМО при исходном объеме макулярной области сетчатки до 8,0±0,8 мм3, позволяет сохранить или улучшить зрительные функции.

5. Субпороговая микроимпульсная диодлазерная коагуляция, выполненная по разработанной нами методике модифицированной панмакулярной решетки, обладает большей лечебной эффективностью, наряду с отсутствием травмашчности, при фокальном и ^плоском» диффузном ДМО по сравнению с другими методами лазерного лечения.

6. Закрытая витрэктомия с одновременным удалением ВПМ сетчатки является эффективным методом лечения пациентов с рефрактерным диффузным диабетическим макулярным отеком, способным в 94,1% случаев ликвидировать высокий ДМО и обеспечить отсутствие рецидивов в течение как минимум 12 месяцев наблюдения. При этом она способствует улучшению зрительных функций, уменьшению жалоб и повышению качества жизни пациентов.

7. Панретинальная лазеркоагуляция объемом, не превышающим 1267,1±25,4 ожогов диаметром 500 мкм, при препролиферативной форме диабетической ретинопатии является ¡высокоэффективным методом предотвращения развития тяжелого пролиферативного процесса. Дальнейшее увеличение объема лазерного воздействия на сетчатку не снижает риска развития тяжелой

формы диабетической ретинопатии, но ухудшает качество жизни пролеченных пациентов.

8. Надпороговая лазеркоагуляция при классической идиопатической ХНВ является весьма травматичной процедурой, повреждающей все слои сетчатки, что приводит к появлению абсолютных скотом в поле зрения, ухудшающих качество жизни пациента. Кроме того, она недостаточно эффективна, так как у 50% больных наблюдается продолженный рост неоваскуляризации, в 100% наблюдений в зоне лазеркоагуляции отмечается глубокая атрофия пигментного эпителия и хориокапилляриса, а в 92,8% она носит «ползучий» характер.

9. Альтернативой надпороговой ЛК при лечении экстра- и субфовеоляр-ной хорошо очерченной хориоидальной неоваскуляризации, не связанной с возрастом, является субпороговая ТТТ, которая позволят добиться полного регресса неоваскуляризации в 72,5% случаев при отсутствии осложнений, характерных для надпороговой коагуляции.

10. ТТТ и ФДТ при классической и скрытой ХНВ на фоне возрастной ма-кулодистрофии способны замедлить темпы развития патологического процесса и падения зрительных функций пациентов в течение 12 месяцев наблюдения по сравнению с естественным течением заболевания. ТТТ чаще приводит к полному регрессу ХНВ (43,5%) и способствует сохранению зрительных функций на более высоком уровне по сравнению с ФДТ.

11. ТТТ противопоказана при наличии серозной отслойки пигментного эпителия, при выраженной и неравномерной пигментации сетчатки в зоне предполагаемого лазерного воздействия, а также после ранее выполненной надпороговой лазеркоагуляции.

Практические рекомендации

1. При ведении пациентов с патологией макулы на фоне ДР целесообразно использование разработанной нами кли нической классификации диабетических макулопатий, которая позволяет осуществить выбор наиболее оптимального метода их лечения.

2. В случаях фокального или «плоского» диффузного ДМО показана пан-макулярная методика субпорогового диодлазерного микроимпульсного воздействия обладающего наибольшей эффективностью и отсутствием травматично-сти. Через 3 месяца после лечения необходим контрольный осмотр. При отсутствии или недостаточности эффекта показано повторное лазерное вмешательство.

3. Пациентам с «высоким» диффузным диабетическим макулярным отеком без наличия тракций не рекомендуется проводить лазеркоагуляцию сетчатки в макуле из-за отсутствия эффективности и выраженной травматичности. Целесообразно провести закрытую витрэктомию с удалением ЗГМ и ВПМ сетчатки.

4. У пациентов с диффузным макулярным отеком с наличием вертикальных тракций лазеркоагуляция в макуле нецелесообразна. Должна быть выполнена ПРК при фоновой препролиферативной и пролиферативной ретинопатии. Через несколько месяцев при отсутствии разрешения тракций ЗГМ и ухудшении зрительных функций показана закрытая витрэктомия с удалением ЗГМ.

5. При наличии диффузного ДМО с наличием горизонтальных тракций JIK в макуле не показана. Должна быть выполнена ПРК при фоновой препролиферативной и пролиферативной ретинопатии. При ухудшении зрительных функций показана закрытая витрэктомия с удалением ЗГМ и ВПМ сетчатки.

6. Объем панретинальной лазеркоагуляции сетчатки при препролиферативной диабетической ретинопатии не должен превышать 1200 ожогов диаметром 500 мкм. Увеличение количества ожогов необходимо только в случае появления неоваскуляризации.

7. ТТТ при ХНВ различного генеза нецелесообразно применять после ранее выполненной лазеркоагуляции, при наличии серозной отслойки пигментного эпителия и неравномерной пигментации сетчатки в зоне предполагаемого воздействия.

8. ТТТ должна выполняться только с использованием индивидуально подобранных параметров излучения с учетом пигментации, локализации и размеров ХНВ.

Список основных публикаций по теме диссертации

1. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов A.C., Шиляев В.Г. Возможности применения полупроводникового лазерного коагулятора с длиной волны 0,8 мкм в лечении заболеваний сетчатки // VI съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М.: 1994.-С. 121.

2. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов A.C., Шиляев В.Г. Достоинства и недостатки полупроводникового лазеркоагулятора в лечении патологии глазного дна // II научно-практ. конф., посвященная 5-летию Оренбургского филиала МНТК "МГ": Тез. докл. - Оренбург: 1994. - С. 140-142.

3. Балашевич Л.И., Измайлов A.C., Гацу М.В., Шиляев В.Г. Диодный оф-тальмокоагулятор - альтернатива аргоновому? // Научно-практ. конф. "Актуальные проблемы офтальмологии", посвященная 100-летнему юбилею Кировской офтальмологии: Сб. науч. тр. - Киров: 1996. - С. 100-101.

4. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов A.C., Шиляев В.Г. Перспективы использования в военно-полевой офтальмологии портативного полупроводникового (0,8 мкм) лазеркоагулятора // Научная конф. "Боевые повреждения органа зрения", посвященная 175-летию первой в России и второй в мире кафедры офтальмологии: Тез. докл. - СПб: ВМедА, 1993. - С. 39.

5. Балашевич Л.И., Измайлов A.C., Гацу М.В., Гончаров С.Е., Левочкин А.Г. Лечебно-диагностический комплекс для лазерхирургии глазных заболеваний // The I-st International Congress "Laser and Heath": Тез. докл. - Limassol, Cyprus: 1997. - C. 32.

6. Балашевич Л.И., Гацу M.B., Головатенко С.П., Измайлов A.C. Качество зрения после панретинальной лазеркоагуляции // 1-я Международная конф. офтальмологов Украины «Современные аспекты сосудистоэндокринных заболеваний органа зрения»: Тез. докл. - Киев: «Гордон», 2000.- С. 57-58.

7. Гацу М.В., Головатенко С.П., Измайлов A.C. Панретинальная коагуляция и качество зрения // II Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии: Тез. Докл. - Екатеринбург: Печатный Дом «Формат», 2001. Раздел 5. Лазерная хирургия.-С. 171-172.

9. Измайлов A.C., Гацу М.В. Критерии достаточности панретинальной коагуляции при диабетической ретинопатии // Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная науч. конф., посвященная 80-летию профессора В.В. Волкова: Сб. науч. Тр. - С-Петербург: Типография ВМедА, 2001. - С. 305-306.

10. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов A.C., Шиляев В.Г. Возможности лечебного применения в офтальмологии коагулирующего полупроводникового минилазера // Актуальные проблемы детской офтальмологии: Сб. науч. тр. - С-Петербург: СПб ГПМА, 1995. - С. 96-98.

11. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Головатенко С.П., Измайлов A.C. Качество зрения после панретинальной лазеркоагуляции // 1-я Международная конф. офтальмологов Украины «Современные аспекты сосудистоэндокринных заболеваний органа зрения»: Тез. докл. - Киев, Украина: 2000.- С. 57-58.

12. Сапегина Э.Л., Гацу М.В. Эффективность лечения влажной формы возрастной макулодистрофии пептидными биорегуляторами // 10-й съезд офтальмологов Украины: сб. науч. тр. - Одесса, 2002. - С.154-155.

13. Балашевич Л.И., Гацу М.В. Посткоагуляционные эффекты диодной (0,81 мкм) и «зеленой» (0,53 мкм) лазеркоагуляций при лечении диабетического

макулярного отека. // 10-й съезд офтальмологов Украины: сб. науч. тр. - Одесса, 2002.-С.210-211.

14. Гацу М.В., Сапегина Э.Л. Пептидные биорегуляторы в лечении влажной формы возрастной макулодистрофии. // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии / ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»: Сб. науч. тр. - М: ООО «Дом печати «Столичный бизнес»», 2002. - C.54-5S.

15. Балашевич Л.И., Гацу М.В. Сравнительный анализ посткоагуляцион-ных осложнений диодной и «зеленой» лазеркоагуляций в макулярной области при лечении диабетического макулярного отека // Российская науч. конф. «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия»: Тез. докл. - Санкт-Петербург: 2002.-С. 58.

16. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Годоватенко С.П., Измайлов A.C. Качество зрения после панретинальной коагуляции // Российская науч. конф. «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия»: Тез. докл. - Санкт-Петербург: 2002.-С. 58-59.

17. Сапегина Э.Л., Гацу М.В. Роль пептидных биорегуляторов в лечении влажных форм возрастной маклодистрофии // Российская науч. конф. «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия»: Тез. докл.- Санкт-Петербург: 2002.-С. 104.

18. Балашевич Л.И., Гацу М.В. Сравнительный анализ посткоагуляцион-ных эффектов диодной и «зеленой» лазеркоагуляций в макулярной области при лечении диабетического макулярного отека // Российская научно-практ. конф. «Новые лазерные технологии в офтальмологии»: тез. докл. - Калуга, 21-22 февраля, 2002 г.- С.65.

19. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Чиж Л.В. Эффективность микрофотокоа-гуляции в лечении фокального диабетического макулярного отека // Энергетические технологии в офтальмологии: сб. науч. тр. - Краснодар: «Советская Кубань», 2004.-С.11-15.

20. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Чиж Л.В. Микрофотокоагуляция диабетического макулярного отека (пилотное исследование) // Международная конф. «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине»: Тез. докл. -Минск, Институт физики HAH Беларуси. - 2004. - С.34.

21. Балашевич Л.И., Гацу М.В. Транспупиллярная термотерапия в лечении скрытой хориоидальной неоваскуляризации (пилотное исследование). // 1-ый Всероссийский семинар - «круглый стол» «Макула - 2004»: тез. докл. -Ростов-на-Дону, 2004. - С. 112-115.

22. Балашевич Л.И., Гацу М.В. Флюоресцентно-ангиографические и ОКТ-критерии отрыва пигментного эпителия при влажных формах возрастной макулодистрофии // Научно-практ. конф. «Современные возможности в диаг-

ностике и лечении витреоретинальной патологии»: Сб. науч. ст. - Москва,

2004. -С. 44-47.

23. Балашевич Л.И., Гацу М.В. Субпороговая транспупиллярная термотерапия (ТТТ) при лечении гемангиомы хориоидеи // Научно-практ. конф. «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии»: Сб. науч. ст., Москва, 2004 . - С. 47-50.

24. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Чиж Л.В. Оценка эффективности микро-фотокоагуляции в лечении диабетического макулярного отека // Офтальмохи-рургия. - 2005. - №4. - С.24-27.

25. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Джусоев Т.М., Гацу М.В., Валеева P.P. Патология витреомакулярного интерфейса при отслойке задней гиалоид-ной мембраны //Юбил. научно-практ. конф. офтальмол. поев. 100-летию со дня рожд. проф. Бирич Т.В.: материалы - Минск, 2005.-С.123-131.

26. Балашевич Л.И., Гацу М.В. Диод-лазерная транспупиллярная термотерапия в клинической офтальмологии (обзор литературы) // Офтальмохирур-гия и терапия,- том 4, №4. -2004. - С. 29-34.

27. Гацу М.В. Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) в лечении скрытой и классической хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) // VIII Съезд офтальмологов России: тез. докл. - Москва, 2005. - С. 386.

28. Гацу М.В. Эффективность интра.витреального введения кеналога при рефрактерном диффузном диабетическом макулярном отеке // VIII Съезд офтальмологов России: тез. докл. - Москва, 2005. - С. 286-287.

29. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Чиж Л.В, Предварительная оценка эффективности диодлазерной микрофотокоагуляции фокального диабетического макулярного отека // VIII Съезд офтальмологов России: тез. докл. - Москва,

2005. - С. 443.

30. Балашевич Л.И., Чиж Л.В., Гацу М.В. Микрофотокоагуляция фокального и диффузного диабетического макулярного отека // Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине: Материалы междун. конф. - Минск, институт физики НАН Беларуси, 2004. - С. 107-111,

31. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Чиж Л.В. Сравнительная оценка эффективности микрофотокоагуляции и надпороговой лазерной коагуляции в лечении диффузного диабетического макулярного отека // Матер1али II М]'жнароно1 конф. офтальмолопв та ендокринолопв "Актуальш проблеми д1агностики та Л1кування судинно-ендокринних захворювань органа зору" - Кшв, 2005. - С. 1415.

32. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Байбородов Я.В. Стероидная терапия диффузного диабетического макулярного отека // Матер1али II МЬкнароно'1

конф. офтальмолоп'в та ендокринолопв "Актуалый проблеми д!агностики та Л1кування судинно-ендокринних захворювань органа зору" - Khíb, 2005. - С. 1516.

33. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Джусоев Т.М., Гацу М.В., Валеева P.P. Патология витреомакулярного интерфейса при отслойке задней гиалоид-ной мембраны // XIV М1жнародний науковий симпоз1ум «Одеса-Генуя» «Дистроф1чш захворювання органа зору- Одеса, 2005. - С. 7-8.

34. Балашевич Л.И.. Гацу М.В., Байбородов Я.В., Сапегина Э.Л. Интра-витреальное введение кортикостероидов при лечении рефрактерного диффузного макулярного отека с твердыми экссудатами // XIV М^жнародний науковий симпоз1ум «Одеса-Генуя» «Дистроф1чш захворювання органа зору- Одеса, 2005,-С. 8-9.

35. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов A.C. Осложнения длительно существующего диффузного диабетического макулярного отека // XIV М'шнародний науковий симпозиум «Одеса-Генуя» «Дистроф1чш захворювання органа зору - Одеса, 2005 - С. 9-10.

36. Балашевич Л.И., Гацу М.В. Диод-лазерная транспупиллярная термотерапия в клинической офтальмологии (обзор литературы) // Офтальмохирур-гия и терапия. - том 5, №1. -2005. - С. 14-22.

37. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Чиж Л.В. Сравнительная оценка микро-фотокоагуляции и надпороговой лазеркоагуляции в лечении диабетического макулярного отека // Материалы начно-практ. конф. «Глаукома и другие проблемы офтальмологии», посвященный 15-летию Тамбовского филиала. - Тамбов, 2005. - С.86-92.

38. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Гацу М.В. Фиброз внутренней пограничной мембраны сетчатки: диагностика, варианты клинического течения и хирургическое лечение // Научно-практ. конф. «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения». - Сб. науч. ст. - М., 2006. - С.83-85.

39. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Чиж Л.В., Измайлов A.C. Морфометриче-ские и структурные особенности макулы при диффузном макулярном отеке // Научно-практ. конф. «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения». - Сб. науч. ст. -М-, 2006. - С.85-88.

40. Гацу М.В., Чиж Л.В., Измайлов A.C. Оптическая когерентная томография макулы в норме и при диабетическом макулярном отеке // Научно-практ. конф. «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения». - Сб. науч. ст. - М., 2006. -С.92-95.

41. Байбородов Я.В., Балашевич Л.И., Гацу М.В. Фиброз внутренней пограничной мембраны сетчатки: хирургическое лечение и гистологические особенности // Всероссийская науч. конф. молодых ученых. «Актуальные проблемы офтальмологии». - Сб. науч. ст.- М., 2006. - С.337-338.

42. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Джусоев Т.М., Гацу М.В., Валеева P.P. Патология витреомакулярного интерфейса при отслойке задней гиалоид-ной мембраны // II Всероссийский семинар- «круглый стол» «Макула-2006»: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.143-144.

43. Гацу М.В., Чиж Л.В. Результаты лечения диабетического макулярного отека методом субпороговой микрофотокоагуляции, надпороговой лазерной коагуляции по типу фокальной «микрорешетки» и по методике ETDRS // II Всероссийский семинар- «круглый стол» «Макула-2006»: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.197-199.

44. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Гацу М.В. Фиброз внутренней пограничной мембраны сетчатки: диагностика, варианты клинического течения и хирургическое лечение // II Всероссийский семинар- «круглый стол» «Макула-2006»: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.283-285.

45. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Байбородов Я.В., Измайлов A.C. Интра-витреальное введение кеналога в лечении диффузного диабетического макулярного отека // II Всероссийский семинар- «круглый стол» «Макула-2006»: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 285-287.

46. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Байбородов Я.В., Чиж Л.В. Роль оптической когерентной томографии в определении тактики лазерного и хирургического лечения диабетических макулопатий // II Всероссийский семинар- «круглый стол» «Макула-2006»: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 287-290.

47. Гацу М.В., Измайлов A.C. Отдаленные результаты лазерного лечения диффузного диабетического макулярного отека // II Всероссийский семинар-«круглый стол» «Макула-2006»: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 305306.

48. Чиж Л.В., Гацу М.В. Клинико-функциональные результаты субпороговой микрофотокоагуляции диабетического макулярного отека // II Всероссийский семинар- «круглый стол» «Макула-2006»: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2006.-С. 388-390.

49. Чиж Л.В., Гацу М.В. Зависимость результатов микрофотокоагуляции диабетического макулярного отека от исходного объема сетчатки макулы II II Всероссийский семинар- «круглый стол» «Макула-2006»: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 390-391.

50. Гацу М.В. Комбинированное лечение диабетической ретинопатии и макулярного отека II Роль и место фармакотерапии в современной офтальмоло-

гической практике. Всерос. науч. конф. с междунар. участием: Тез. докл. -СПб.: Человек, 2006,- С.30-32.

51. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов А.С. Отдаленные результаты лечения диффузного макулярного отека после панретинальной коагуляции в сочетании с лазеркоагуляцией в макуле // Офтальмохирургия. - №3. - 2006. -С.20-24.

52. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Байбородов Я.В. Эффективность интра-витреального введения кеналога при лечении рефрактерного диффузного диабетического макулярного отека, осложненного наличием твердых экссудатов // Офтальмохирургия. - №2. - 2006. - С.25-29.

53. Гацу М.В. Транспупиллярная термотерапия в лечении классической хориоидальной неоваскуляризации. // Материалы IV Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006.- С.90-91.

54. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Байбородов Я.В., Чиж Л.В. Современные методы диагностики и лечения диабетических макулярных отеков // Материалы научно-практ. конф. «Сахарный диабет и глаз» - М., 2006 - С.31-38.

55. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Гацу М.В. Удаление внутренней пограничной мембраны сетчатки при диабетических макулопатиях, резистентных к лазеркоагуляции и интравитреальному введению кеналога // Материалы научно-практ. конф. «Сахарный диабет и глаз». - М., 2006.- С.38-41.

56. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Байбородов Я.В., Чиж Л.В. Современные методы диагностики и лечения диабетических макулярных отеков // 11-й съезд офтальмологов Украины: сб. науч. тр. - Одесса, 2006. - С.29-34.

57. Балашевич Л.И., Чиж Л.В., Гацу М.В. Исследование результатов мик-рофотокоагуляции диабетического макулярного отека в зависимости от исходного объема сетчатки в макуле // Современные технологии лечения витреоре-тинальной патологии: Сб. науч. ст. - М., 2006. - С.37-42.

58. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Касимов Э.М., Искендерова Н.Г. Современные представления об этиологии и патогенезе центральной серозной хорио-ретинапатии // Офтальмохирургия. - №2. - 2007. - с.63-67.

59. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Гацу М.В. Эффективность закрытой витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки при лечении рефрактерного диффузного диабетического макулярного отека И Офтальмохирургия. - № 4.-2007. - С.34-38.

60. Гацу М.В. Зависимость результатов панретинальной коагуляции при препролиферативной диабетической ретинопатии от различных объемов лазерного вмешательства // Сахарный диабет. - №4. - 2007. - С. 35-36.

61. Гацу М.В. Сравнительная эффективность лазерного и лазерхирурги-ческого лечения диабетической ретинопатии и диффузного макулярного отека // VII всероссийская научно-практ. конф. с международным участием «Федоровские чтения - 2008»: сб. науч. ст. - М., 2008. - С. 252-253.62. Гацу М.В., Байбородов -Я.В. Классификация диабетических макулопатий // Четвертый все-росс. диабетологический конгресс: тез. докл. - М., 2008. - С.205.

63. Гацу М.В., Чиж Л.В. Сравнительная эффективность различных методик селективной диодлазерной коагуляции при лечении диабетического макулярного отека // Четвертый всеросс. диабетологический конгресс: тез. докл. -М., 2008. - С.206.

64. Гацу М.В. Эффективность транспупиллярной термотерапии при лечении скрытых форм хориоидальной неоваскуляризации на фоне возрастной ма-кулодистрофии // Вестник Российской военно-медицинской академии. -№2(22).-2008.-С.44-47.

65. Гацу М.В. Эффективность транспупиллярной термотерапии при классической форме хориоидальной неоваскуляризации // Офтальмохирургия. - №2. -2008.-С. 28-31.

Список изобретений по теме диссертации

1. Балашевич Л.И., Чиж Л.В., Гацу М.В. Способ субъективной оценки качества зрения пациентов с ретинальной патологией. - Патент РФ на изобретение № 2270597, приоритет от 25.02.2004.

2. Балашевич Л.И., Чиж Л.В., Гацу М.В. Метод модифицированной субпороговой панмакулярной микрофотокоагуляции сетчатки при диабетическом макулярном отеке. - Патент РФ на изобретение № 2308920, приоритет от 04.10.2005.

непролиферативная диабетическая ретинопатия оптическая когерентная томогафия препролиферативная диабетическая ретинопатия пролиферативная диабетическая ретинопатия панретинальная лазеркоагуляция пигментный эпителий сахарный диабет световая чувствительность сетчатки в верхненазальном квадранте в дБ световая чувствительность сетчатки в нижненазальном квадранте в дБ световая чувствительность сетчатки в нижнетемпоральном квадранте в дБ

СЧ4 световая чувствительность сетчатки в верхнетемпоральном квадранте в дБ ТЭ твёрдый экссудат

ТТТ транспупиллярная термотерапия

ФАГ флюоресцентная ангиография

ФДТ фотодинамическая терапия

ФЧ фовеолярная чувствительность в дБ

XIШ хориоидальная неоваскуляризация

ETDRS группа по изучению эффекта раннего лазерного лечения диабетической ретинопатии (США) MD Total deviation

PSD Pattern deviation

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.9

ВЫВОДЫ

1. Разработанная нами клиническая классификация диабетических макулопатий отражает все многообразие форм поражений сетчатки и позволяет осуществить наиболее оптимальный выбор функционально сберегающего метода их лечения.

2. Классическая лазеркоагуляция по методике «решетки» способствует регрессу «высокого» диффузного диабетического макулярного отека в отдаленные сроки наблюдения у 43,4% пациентов, но не позволяет сохранить высокие зрительные функции и качество жизни пациентов из-за формирования необратимых изменений в пигментном и нейроэпителии сетчатки, выраженность которых определяется длительностью существования макулярного отека.

3. Панретинальная лазеркоагуляция на глазах с диффузным макуляр-ным отеком на фоне пре- и пролиферативной ДР усиливает отек в ближайшие месяцы после лечения.

4. Фокальная субпороговая микроимпульсная диодлазерная коагуляция, обладая равной эффективностью по сравнению с надпороговой коагуляцией, выполненной по методике фокальной «микрорешетки» и по методике ETDRS при лечении фокальных и «плоских» диффузных ДМО при исходном объеме макулярной области сетчатки до 8,0+0,8 мм3, позволяет сохранить или улучшить зрительные функции.

5. Субпороговая микроимпульсная диодлазерная коагуляция, выполненная по разработанной нами методике модифицированной панмакулярной решетки, обладает большей лечебной эффективностью, наряду с отсутствием травматичности, при фокальном и «плоском» диффузном ДМО по сравнению с другими методами лазерного лечения.

6. Закрытая витрэктомия с одновременным удалением ВПМ сетчатки является эффективным методом лечения пациентов с рефрактерным диффузным диабетическим макулярным отеком, способным в 94,1% случаев ликвидировать высокий ДМО и обеспечить отсутствие рецидивов в течение как минимум 12 месяцев наблюдения. При этом она способствует улучшению зрительных функций, уменьшению жалоб и повышению качества жизни пациентов.

7. Панретинальная лазеркоагуляции объемом, не превышающим 1267,1±25,4 ожогов диаметром 500 мкм, при препролиферативной форме диабетической ретинопатии является высокоэффективным методом предотвращения развития тяжелого пролиферативного процесса. Дальнейшее увеличение объема лазерного воздействия на сетчатку не снижает риска развития тяжелой формы диабетической ретинопатии, но ухудшает качество жизни пролеченных пациентов.

8. Надпороговая лазеркоагуляция при классической идиопатической ХНВ является весьма травматичной процедурой, повреждающей все слои сетчатки, что приводит к появлению абсолютных скотом в поле зрения, ухудшающих качество жизни пациента. Кроме того, она недостаточно эффективна, так как у 50% больных наблюдается продолженный рост неоваскуляризации, в 100% наблюдений в зоне лазеркоагуляции отмечается глубокая атрофия пигментного эпителия и хориокапилляриса, а в 92,8% она носит «ползучий» характер.

9. Альтернативой надпороговой ЛК при лечении экстра- и субфовео-лярной хорошо очерченной хориоидальной неоваскуляризации, не связанной с возрастом, является субпороговая ТТТ, которая позволят добиться полного регресса неоваскуляризации в 72,5% случаев при отсутствии осложнений, характерных для надпороговой коагуляции.

10. ТТТ и ФДТ при классической и скрытой ХНВ на фоне возрастной макулодистрофии способны замедлить темпы развития патологического процесса и падения зрительных функций пациентов в течение 12 месяцев наблюдения по сравнению с естественным течением заболевания. ТТТ чаще приводит к полному регрессу ХНВ (43,5%) и способствует сохранению зрительных функций на более высоком уровне по сравнению с ФДТ.

11. ТТТ противопоказана при наличии серозной отслойки пигментного эпителия, при выраженной и неравномерной пигментации сетчатки в зоне предполагаемого лазерного воздействия, а также после ранее выполненной надпороговой лазеркоагуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении пациентов с патологией макулы на фоне ДР целесообразно использование разработанной нами клинической классификации диабетических макулопатий, которая позволяет осуществить выбор наиболее оптимального метода их лечения.

2. В случаях фокального или «плоского» диффузного ДМО показана панмакулярная методика субпорогового диодлазерного микроимпульсного воздействия обладающего наибольшей эффективностью и отсутствием трав-матичности. Через 3 месяца после лечения необходим контрольный осмотр. При отсутствии или недостаточности эффекта показано повторное лазерное вмешательство.

3. Пациентам с «высоким» диффузным диабетическим макулярным отеком без наличия тракций не рекомендуется проводить лазеркоагуляцию сетчатки в макуле из-за отсутствия эффективности и выраженной травматич-ности. Целесообразно провести закрытую витрэктомию с удалением ЗГМ и ВПМ сетчатки.

4. У пациентов с диффузным макулярным отеком с наличием вертикальных тракций лазеркоагуляция в макуле нецелесообразна. Должна быть выполнена ПРК при фоновой препролиферативной и пролиферативной,ретинопатии. Через несколько месяцев при отсутствии разрешения тракций ЗГМ и ухудшении зрительных функций показана закрытая витрэктомия с удалением ЗГМ.

5. При наличии диффузного ДМО с наличием горизонтальных тракций ЛК в макуле не показана. Должна быть выполнена ПРК при фоновой препролиферативной и пролиферативной ретинопатии. При ухудшении зрительных функций показана закрытая витрэктомия с удалением ЗГМ и ВПМ сетчатки.

6. Объем панретинальной лазеркоагуляции сетчатки при препролиферативной диабетической ретинопатии не должен превышать 1200 ожогов диаметром 500 мкм. Увеличение количества ожогов необходимо только в случае появления неоваскуляризации.

7. ТТТ при ХНВ различного генеза нецелесообразно применять после ранее выполненной лазеркоагуляции, при наличии серозной отслойки пигментного эпителия и неравномерной пигментации сетчатки в зоне предполагаемого воздействия.

8. ТТТ должна выполняться только с использованием индивидуально подобранных параметров излучения с учетом пигментации, локализации и размеров ХНВ.