Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лазерные технологии в лечении неопухолевых заболеваний в ринологии

На правах рукописи

Исаев Васиф Муса оглы

ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РИНОЛОГИИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Зенгер Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты:

член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Богомильский Михаил Рафаилович,

доктор медицинских наук, профессор Василенко Юрий Стефанович,

доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Валерий Михайлович

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образо150^"

Защита диссертации состоится im.QtMrW.f9.2004г. в 1М «Тасоз на заседании Диссертационного совета Д.850.003.01 в Государственном учреждении Здравоохранения «Московский научно - практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, дом. 5, корпус 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения здравоохранения «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Автореферат разослан 4 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного С(

кандидат медицинских наук

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время лазерные технологии используются во всех направлениях медицины: как в области фундаментальных исследований, так и в клинической практике. При этом развитие лазерной медицины идет по трем основным ветвям: лазерная терапия, лазерная хирургия, и лазерная диагностика (Козлов В.И.,1997).

Из перечисленных направлений в СССР, а затем в России лазерная терапия получила наибольшее развитие. Исторически, первыми для низкоэнергетической лазерной терапии стали использовать гелий-неоновые лазеры, излучения которых проникают в ткани на относительно небольшую глубину, а воздействовать на органы с внутренней локализацией было возможно только с помощью специальных световодных инструментов (Гамалея Н.Ф., 1972; Александров М.Т.,1979; Плужников М.С. с соавт., 1991; Речицкий В.И.,1991). Появление инфракрасных полупроводниковых лазеров, которые имеют ряд преимуществ перед газовыми в решении новых технических принципов, так и по габаритам, дизайну и удобствам пользования, предопределило их более широкое распространение (Кошелев В.И. с соавт.,1981; Козлов В.И., Буйлин В.А., 1995; Рапопорт СИ., 1997; Tuner J.,HodeL., 1996).

Принято считать, что при прочих равных условиях лазерное излучение ИК-диапазона обладает большей проникающей способностью по сравнению с видимым красным излучением He-Ne лазера, а воздействие в импульсно-периодическом режиме является более эффективным, чем действие аналогичных доз лазерного излучения в непрерывном режиме (Шевченко В.Л.,1996; Москвин СВ., Буйлин В.А., 1999; Наседкин А.Н. с соавт.,2000).

Лазерная терапия заболеваний носа и околоносовых пазух дает массу положительных эффектов как в комплексе с традиционными методами, так и в качестве самостоятельного способа, прекрасно сочетается с

медикаментозной терапией, потенцируя позволяет

БИБЛИОТЕКА |

снижать медикаментозную нагрузку (Крюк А.С. с соавт., 1986; Николаев М.П., 1993; Скобелкин O.K., 1997; Лихачева Е.В., Литвин Г.Д.,1997; Лопатин СБ., 1998). Также необходимо отметить, что эффективность лазерной терапии существенно зависит не только от способов воздействия или их сочетания с другими физическими факторами, но и от параметров лазерного воздействия и методологии (Анищенко Г.Я, Самсонов ФА, 1999; Коржова В.В., Воропаева М.И., 1999; Леонтьева Н.В. с соавт., 1999; Опрышко Т.В., 1999; Наседкин А.Н., 2000).

Обнадеживающие результаты получены в лечении неопухолевых, в. том числе гнойных заболеваний различной локализации с помощью лазерного излучения методом фотодинамической терапии (Странадко Е.Ф., 2000; Шехтер А.Б. с соавт., 2001; Васильев Н.Е., Огиренко А.П., 2002; Дуванский В .А., 2003; Adili F. et ai., 1996; Parerh S.B. et al., 1999; Brouwer P.A. et al., 2000; Granville D. J., 2000).

Тысячелетиями основным инструментом хирурга был и остается скальпель, с помощью которого рассекают ткани. С появлением лазеров и развитием технологий их применения в медицине хирургия ЛОР-органов получила новые возможности в решении традиционных задач лечения заболеваний уха, горла и носа. Наиболее эффективный прорыв лазерных технологий в оториноларингологии произошел в области микрохирургии, т.к. лазерный луч позволяет ряд операций проводить бескровно и с большей точностью по сравнению с инструментальными методами микрохирургии (Кавецкий Р.Е, 1969; Тимен Г.Э, 1982; Арефьева И.М., 1986; Солдатов И.Б., 1989; Овчинников Ю.М. с соавт., 1991, 1993; Николаев МП, 1993; Strong M.S., Jako G.J., 1972; Muler H. et al., 1981; Carruth JA, 1983; Fried M.P., 1983; Borghese M. et.al., 1984; OssofR.H., 1984; Vidts G. 1988).

Первоначально в хирургии ЛОР-органов использовали излучения СОг и ИАГ - неодимового лазеров. Невозможность трансляции излучения СОг лазера по гибким волоконным световодам резко ограничила его применение при эндоскопических операциях,. особенно, в полости носа. Трансляция

излучения ИАГ - неодимового лазера по волокну из-за его физических особенностей сопряжена с опасностью возгорания полимерной оболочки на рабочем торце световода при контактном способе взаимодействия с биологическими тканями (Скобелкин O.K. 1989; Berlien H.P., Muller G. 1997).

Сложная внутренняя анатомическая конфигурация элементов полости носа предопределяет необходимость использования в ринохирургии лазеров, которые отвечали всем требованиям, так как, любое грубое воздействие в условиях анатомической близости стенок носа, может привести к повреждению эпителиального слоя и развитию в дальнейшем рубцового процесса в ее просвете, что в свою очередь только осложнит течение заболевания (Чирешкин Д.Г.,1990; Плужников М.С.,1991; Наседкин А.Н., 1999; Свистушкин В.М., 2001)

Внедрение в практику твердотельных импульсно-периодических лазеров с волоконной трансляцией (ИАГ-Но, ИАГ - эрбиевого в стекле) позволили реализовать идею «нетеплового» деструктивного воздействия на биологические ткани. Генерация излучения данными лазерами в очень коротком временном отрезке вызывает разрушение ткани без существенного термического повреждения близлежащих областей. Это особенно важно при проведении операций у больных с аллергией, сахарным диабетом, а также в случаях, когда операция проводится в каналах и полостях, стенозирование которых вследствие отека и инфильтрации крайне нежелательно и даже опасно (Чканников А.Н., 1997; Шинаев А.Н., 1999; Наседкин А.Н., 1999; Kautsky M, 1993; Panwar et al., 1996; Serrano E., 1998)

Актуальность настоящей работы состоит в том, что она посвящена изучению вопросов воздействия различных видов и уровней лазерного излучения на течение некоторых неопухолевых заболеваний носа, околоносовых пазух у взрослых и детей. Разработка и внедрение в широкую клиническую практику новых эффективных методов лазерной хирургии и терапии, включая фотодинамическую терапию гнойных заболеваний околоносовых пазух и лазерную терапию вазомоторного ринита и лицевых.

болей с помощью излучения хирургических лазеров в особых терапевтических режимах являются, актуальным и приоритетным направлением развития медицины.

Цель работы

Разработка новых и совершенствование известных методов лазерного воздействия в хирургии и терапии заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки у взрослых и детей.

Задачи исследования

1. Разработать методику эндоназальной контактной лазерной терапии крылонебного узла с помощью хирургического ИАГ - Гольмиевого лазера в особых терапевтических режимах лазерного излучения у больных с хроническим ринитом и некоторыми болевыми синдромами челюстно-лицевой области.

2. Изучить динамику основных функций носа (дыхательной, транспортной, всасывательной и выделительной), динамику регионарного кровообращения у больных хроническим ринитом и особенности нейрососудистых реакций в системе сонных артерий у больных некоторыми видами прозопалгий под воздействием лазерной( терапии крылонебного узла.

3. Разработать метод фотодинамической терапии при гнойных гайморитах на основании физико-химических свойств; антибактериальной активности фотосенсибилизаторов («Радохлорин», «Фотохлорин И») с использованием специальных лазерных модулей.

4. На основании клинических, микробиологических исследований определить эффективность применения фотодинамической терапии при гнойных поражениях верхнечелюстной пазухи.

5. Разработать комплексный подход в лечении больных полипозным риносинуситом, основанный на щадящем последовательном

воздействии на измененную ткань слизистой оболочки носовых раковин и собственную ткань полипа с помощью ИАГ - гольмиевого и ИАГ - эрбиевого в стекле лазеров.

6. Установить клинико-эндоскопические корреляции при длительной дисфункции слуховой трубы и разработать способ лазерной хирургии, направленный на устранение этиологических факторов в области глоточного устья слуховой трубы.

1. Изучить и проанализировать динамику риноскопической картины, функциональных показателей носа у больных вазомоторным и аллергическим ринитом после подслизистой лазерной фотодеструкции нижних носовых раковин с помощью ИАГ-гольмиевого и ИАГ-эрбиевого лазеров.

8. Разработать эффективный способ устранения врожденной атрезии хоан с последующим стентированием из прозрачного термопластического материала в возрастном аспекте для устойчивого поддержания просвета в послеоперационном периоде с применением лазерных технологий и эндоскопической техники.

9. Составить практические рекомендации и оформить учебные пособия по применению и внедрению в практическое здравоохранение методов лечения некоторых заболеваний носа и околоносовых пазух с помощью терапевтических и хирургических лазеров.

Научная новизна

1. На большом клиническом материале впервые разработана и внедрена в практику эндоназальная лазерная терапии крылонебного узла с помощью НЭЛИ и излучения ИАГ- Но лазера в терапевтических режимах при лечении вазомоторного, аллергического ринита и некоторых болевых синдромов челюстно-лицевой области.

2. Впервые предложена и на экспериментальном и клиническом уровне доказана эффективность фотодинамической. терапии при воспалительных заболеваниях верхнечелюстной .пазухи с помощью фотосенсибилизаторов (ФС) и излучением специальных лазерно-диодных модулей.

3. На основании динамики микробиологического исследования, изучения иммунного статуса и показателей функции носа определен комплексный и поэтапный подход в лечении ПРС и некоторых форм хронических ринитов с помощью эндоскопов с применением излучения ИАГ- Но и ИАГ - Ег в стекле лазера.

4. С помощью высокоэнергетических и низкоэнергетических лазерных излучений разработаны варианты коррекции тубарных расстройств и устранения атрезий хоан с последующим стентированием для поддержания просвета у взрослых и детей.

Практическая значимость работы состоит в том, что разработанные и апробированные в клинике методы эндоназалыюй лазерной терапии крылонебного узла при хронических ринитах, некоторых болевых синдромах челюстно-лицевой области, метод фотодинамической терапии гнойно-воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи, способы щадящей лазерной хирургии больных с вазомоторным ринитом и полипозным риносинуситом, а также лазерная хирургия и терапия с точки зрения этиопатогенеза у больных с дисфункцией слуховой трубы и атрезией хоан у детей позволяют предложить практическому здравоохранению эффективные способы лечения. Практическая ценность методов лечения вышеуказанных заболеваний возрастает благодаря тому, что лечение осуществляют в основном с помощью отечественной аппаратуры и инструмента. Применение новых способов лечения позволило расширить диапазон показаний к лазерной хирургии и терапии, перевести ряд хирургических вмешательств из разряда стационарных в разряд

амбулаторных. При этом повышаются не только медицинские показатели эффективности лечения, но и снижаются финансовые расходы на лечебный процесс.

Внедрение в практику. Метод эндоназальной контактной лазерной терапии крылонебного узла при хронических ринитах и некоторых болевых синдромах челюстно-лицевой области с помощью НЭЛИ внедрен в ЛОР-отделении М01ШКИ, в ЛОР-отделении ЦРБ гг. Домодедово и Чехове Московской области.

Методы лазерной хирургии некоторых заболеваний носа и носоглотки внедрены в повседневную практику ЛОР-отделения МОНИКИ, а также путем чтения лекций, проведения практических занятий с курсантами ФУВ МОНИКИ и докладов на Московском городском и областном научно-практическом обществе оториноларингологов.

Апробация работы. Материалы и основные положения работы доложены на: Московском городском научно-практическом обществе оториноларингологов (октябрь, 2000 г.); 12-ом Московском Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (ноябрь, 2002); Московском областном научно-практическом обществе невропатологов (апрель 2001 г.); заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (май 1999 г., июнь 2000 г., сентябрь 2001 г., май 2002 г., апрель 2003 г.).

Публикации. Результаты исследований и основные положения диссертации опубликованы в 51 печатной работе, из которых - 6 учебных пособий для врачей и 6 авторских свидетельств на изобретение (№2177352 от 27. 12. 2001г., №2184578 от 10. 07. 2002г., №2182818 от 27. 05.2002 г., №2213585 от 10. 10. 2003 г., №2216286 от 20.11. 2003 г., №2228775 от 01.10.2002).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Впервые разработанная методика эндоназального контактного облучения крылонебного узла излучением хирургического лазера в особых терапевтических режимах является новым, эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения больных хроническим ринитом и некоторыми болевыми синдромами челюстно-лицевой области.

2. Результаты фотодинамической терапии хронических гнойных заболеваний верхнечелюстной пазухи, показывают, что этот способ является не только органосохраняющим и малоинвазивным, но и дает полное излечение при наличии смешанной бактериальной и грибковой патогенной флоры.

3. Комплексный и поэтапный подход в лечении хронических ринитов и полипозных риносинуситов с подключением воздействия излучением ИАГ- Но и ИАГ- Ег в стекле лазеров позволяет существенно улучшить результаты лечения и удлинить сроки ремиссии.

4. Предложенные способы лечения дисфункций слуховой трубы и двусторонней атрезии хоан у новорожденных с помощью эндоскопической техники и лазерных технологий являются более щадящими и эффективными по сравнению ранее известными методами.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 198 отечественных и 99 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 23 таблицей и 8 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 598 больными с заболеваниями носа, околоносовых пазух и носоглотки в возрасте от нескольких дней до 75 лет, лечившихся в ЛОР-клинике МОНИКИ с 1990 по 2003 гг.

Основным направлением настоящего исследования явилось изучение эффективности применения современных лазерных технологий, включая низкоэнергетические и высокоэнергетические лазерные излучения в лечении заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки с использованием эндоскопической техники.

Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, прошли общее клиническое обследование, включая лабораторные методы и рентгенографию околоносовых пазух и грудной клетки. Лицам старше 40 лет, а также лицам, страдавшим артериальной гипертонией, проводили ЭКГ — исследование. Больные с ХР и ПРС консультировались аллергологом, больные с прозопалгиями обследовались нами при участии невропатоло! а и стоматолога, в необходимых случаях назначали ЭЭГ, РЭГ, КТ, МРТ. В процессе диагностики дисфункций слуховой трубы, атрезии хоан особое внимание уделяли эндоскопическому методу, используя жесткие эндоскопы фирмы «Karl Storz» диаметром 4,0 и 2,7 мм с торцевой и боковой оптикой с углом зрения 0, 30, 70 градусов и фиброскопа фирмы «Olympus» с наружным диаметром 4 мм.

Эндоскопия носа и носоглотки, особенно у детей младшего возраста повышает диагностическую ценность обследования. Хотя, эндоскопия не позволяет непосредственно судить о функции слуховой трубы, но все же дает возможность получить информацию о состоянии ее глоточного устья. Данный метод позволяет с большей точностью диагностировать целый ряд заболеваний, приводящих к длительной и упорной дисфункции слуховой трубы, таких, как аденоидные вегетации, гипертрофию задних концов

Таблица 1. Лазерная и фотодинамическая терапия больных с заболеванием носа и околоносовых пазух

Нозологическая форма взрослые дети Амбула Стацио Всего

м ж торно парно

ФДТ гнойных гайморшои 11 9 - 12 8 20

Хронический ринит:

а) Вазомоторный 26 26 12 64 - 64

ринит

б) Аллергический 12 18 4 34 - 34

ринит

Лицевые боли:

а) Гаиглионеирит КНУ 12 8 - 20 - 20

(синдром Сладера)

б) Невралгии 33 52 - 85 - 85

тройничного нерва

Всего 4 113 16 215 8 223

Таблица 2. Распределение больных по возрасту, полу и в зависимости от условии проведения лазерной хирургии

Нозологические формы дети Взрослые Стационарно Амбулаторно Всего

м ж

Хронические риниты 34 44 56 54 80 134

Полинознын рнносииусит - 80 42 86 36 122

Дисфункция слуховой трубы 45 32 18 57 38 95

Атрезии хоаи 24 - - 24 - 24

Всего 103 156 116 221 154 375

носовых раковин, тубарных миндалин, слизистой устье слуховых труб полипов и опухолевых образований носа и носоглотки, инородных тел носа. С помощью эндоскопического исследования можно.также проследить за динамикой патологического процесса, а при необходимости провести коррекцию тактики лечения.

Состояние слуха у больных с дисфункцией слуховой трубы оценивали по результатам тональной пороговой аудиометрии с обязательной импедансометрией для уточнения характера содержимого барабанной полости.

Диагноз вазомоторного, аллергического или гипертрофического ринита, ПРС ставился на основании тщательного изучения анамнеза, клиники и применения специальных методов исследования. К последним относились методы, позволяющие получить данные об основных функциях носа - дыхательной, транспортной, всасывательной и выделительной. У части наблюдаемых больных исследовалась обонятельная функция. С целью изучения состояния транспортной (мукоцилиарной активности), всасывательной и выделительной функций слизистой оболочки носа нами была использована методика одновременного исследования указанных функций с помощью растворимой пленки из оксипропилметилцеллюлозы (ОПМЦ).

Кусочек пленки размерами 10 х 3 мм, укладывался на верхнюю поверхность нижней носовой раковины перпендикулярно к ее продольной оси, отступя от переднего конца на 15 мм. По мере растворения пленки подкрашенная слизь перемещалась движением ресничек мерцательного эпителия в сторону носоглотки. О состоянии выделительной функции судили по скорости растворения полимерной пленки, о всасывательной - по степени окрашивания слизистой оболочки в месте расположения пленки, и транспортной - по времени прохождения подкрашенной слизи до носоглотки.

У больных I1PC дыхательную функцию носа до и после оперативного вмешательства определяли методом риноспирометрии с помощью отечественного цифрового спирометра «Минитест», Спирометр применяется в пульмонологии для исследования форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) у больных с бронхолегочной патологией. Методика исследования функции носового дыхания с помощью этого прибора достаточно объективна и проста в применении.

Больному предлагается сделать максимально глубокий вдох, зажать нос большим и указательным пальцами и, взяв мундштук в рот, произвести полный выдох в прибор с максимально возможной скоростью. Параметры ФЖЕЛ и ОФВ1 регистрировались на панели прибора в абсолютных числах (литр и литр/сек). Полученные показатели сравнивали с нормой, представленной в таблице нормативов (по Р.Ф. Клименту), указывающей пол, возраст и рост.

Более информативным при исследовании дыхательной функции носа у больных ХР является рннопневмографнн, разработанная М.А Шустером и И.М. Каевицером. Данная методика основана на регистрации изменений давления вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при помощи конденсаторных датчиков электромеханического преобразования давления типа ЭМПД-2. Регистрация кривых носового дыхания проводится на бумажной ленте при помощи многоканального электрокардиографа типа ЭЛКАР - 4. Для исследования носового дыхания пневматическая система соединяется с воронкой. (типа ушной). Воронка удерживается на уровне входа в нос, попеременно справа и слева. Запись ведется при обычном дыхании, что выгодно отличает данную методику от исследований дыхания в замкнутых спирографических системах.

Синхронно с ринопневмограммами производилась регистрация кривых регионального кровообращения носа методом тетраполярной рниореографии (М.А. Шустер, И.М. Каевицер, 1980), при помощи

отечественного тетраполярного плетизмографа РПГ- 2 -02, что позволяет комплексно рассматривать изменения носового дыхания во взаимосвязи и зависимости от кровенаполнения носа у больных ХР.

Больным с ГТРС проводили иммунологическое исследование. Было исследовано 60 проб крови и выполнено 960 анализов, характеризующих иммунологический аспект системы антиинфекционной резистентное™ (САЙР).

Состояние САЙР оценивали по следующим показателям: фагоцитарная функция нейтрофилов, иммунокомпетентные клетки (Т, В — лимфоциты, О — клетки), уровни иммуноглобулинов А, М, G классов, комплемент, лизоцим, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), антитела к стафилококку и стрептококку.

Систему фагоцитоза нейтрофилов исследовали путем определения фагоцитарной активности нейтрофилов в отношении музейного штамма S. aureus 209 Р и выражали с помощью показателей: процент активных клеток (ФА), фагоцитарный индекс (ФИ). Эти показатели изучали: через 30 минут инкубации - незавершенный фагоцитоз, через 2 часа - завершенный фагоцитоз. Иммунокомпетентные клетки определяли по способности лимфоцитов периферической крови к спонтанному розеткообразованию с эритроцитами барана (Т-РОК) и мыши (В-РОК), а также высчитывали количество О клеток. Полученные результаты выражали в процентах.

Уровень иммуноглобулинов G, А, М классов определяли методом Manzini, результат выражали в МЕ/мл.

В работе проанализированы результаты 96 микробиологических исследований, проведенных в лаборатории клинической микробиологии. Это составило 36 проб, взятых из верхнечелюстной пазухи, 23 проб взятых со слизистой оболочки носа и зева, 16-е поверхности полипа, 17 - из тканей полипа и 7 проб фекалий.

Первичный посев проб со слизистой оболочки носа, пазухи, зева, ткани полипа осуществляли количественным методом на плотные

питательные среды: агар с примесью 5% крови барана, среды: Эндо, Сабуро, желточно-солевой агар и жидкий 0,25% сахарный бульон.

Посев фекалий для определения наличия дисбактериоза проводился с использованием метода Haenel в модификации С. К. Канарейкиной и Н.Н Лизько. Применялся метод выделения и количественного учета условно-патогенных бактерий Enterobakteriacae. Идентификацию выделенных условно-патогенных бактерий проводили классическими методами (Bergeus manual of Systematik Bakteriology 1984). Результаты выражали в КОЭ / мл.

Удаленные во время хирургического вмешательства полипы изучались в морфологической лаборатории с целью уточнения диагноза ПРС. Срезы, сделанные из разных участков полипа, обрабатывались по стандартным методикам с окраской гематоксилин-эозином. У больных с прозопалгиями, согласно литературным данным, среди этиологических факторов большую роль играют воспалительные процессы в околоносовых пазухах, поэтому все больные подвергались тщательному оториноларингологическому осмотру, включая КТ и МРТ обследованиям. Из 105 больных с различными формами прозопалгий у 10 (8,1 %) диагностированы ЛОР - патологии, в том числе: у 4 - искривление перегородки носа, у 4 - гнойный гайморит, а у 2 больных имело место вовлечение в процесс нескольких околоносовых пазух.

Больные, у которых выявлены указанные выше. заболевания, не подвергались лазерной терапии КНУ без предварительной коррекции и санации гнойных очагов. При этом 6 больным проведены различные виды консервативной терапии, 2 больным с гнойным гайморитом проведена ФДТ. Если после устранения возможных причин прозопалгий, боли продолжали беспокоить, то показания к лазерной терапии КНУ у этих больных ставились не ранее, чем через 3-6 месяцев после окончания лечения.

Таблица 3. Динамика показателей регионарного

кровообращения и дыхательной функции носа в процессе лазеротерапии у больных с вазомоторным и аллергическим ринитом (М+m)

Группы обследованных Показатели их изменений в % к исходным

Индекс кровотока Объемная скорость кровотока(V) Носовое дыхание (Р)

До лечения (У-е.) Изменения после лечения (в % к исходи.) До лечения (мл/мин) Изменении после лечения (в % к исходи.) До лечения (мм води, сюлба) Изменения после лечения (в % к исходи.)

Вазомотор ный рииит 0,53±0,07 -29,7±5,5 33,7±2,3 - 34,5±2,3 7,9±0,9 +380±32

Аллергичес кий ринит 0,35±0,04 - 24,1 ±2,2 22,2±2,1 - 26,5±5,3 5,8±0,8 +1бЗ±50

Статисгиче ские критерии различий между группами (2,25 р < 0,05 10,96 р > 0,05 12,2 р < 0,05 П,3 р > 0,05 ti.» р > 0,05 tз,7 р < 0,001

Примечания: (1) Знаки «+» и «-» перед средней величиной (М) означают увеличение или уменьшение показателей после лечения в процентах к исходному

Определенное место в дифференциальной диагностике соматалгий и симпаталгий имеют специальные клинико-физиологические исследования нейрососудистых реакций. При этом мы учитывали основные положения классификации Л.Г.Ерохиной, согласно которой при симпаталгиях лицевые боли не связаны строго с определенными периферическими чувствительными нервами лица, а в большей мере соответствуют распределению артериальных стволов по зонам вегетативной иннервации.

Поэтому исследования сосудистых реакций в системах общих, внутренних и наружных сонных артериях мы проводили методами реоэнцефалографии (РЭГ), дополненными более чувствительной регистрацией усиленных дифференциальных РЭГ, а также исследованиями

кривых центрального пульса, объемных сфигмограмм и фонотахоосциллограмм, разработанными Н.Р. Палеевым и И.М. Каевицером (1986). Упомянутые методы применялись не только для дифференциальной диагностики, но также для контроля в процессе лазерной терапии и объективной оценки результатов лечения.

Обоснованием для разработки оригинального метода эпдоназалыюго воздействия на крылонебный узел с помощью излучения Не№ (0,63 мкм) лазера в непрерывном, ИК (0,85) лазера в импульсно-периодическом и ИАГ-Но (2,09 мкм) лазера в терапевтических режимах служили имеющиеся в литературе сведения о терапевтическом эффекте НЭЛИ при некоторых патологических состояниях носа и околоносовых пазух, периферической нервной системы, особенно при невритах, невралгиях.

В патогенезе вазомоторного ринита (ВР), в том числе при аллергическом рините (АР), главным звеном является нарушение функции вегетативной нервной системы, характеризующееся повышенной возбудимостью парасимпатического отдела, приводящее к чрезмерной лабильности и усиленной возбудимости нервного аппарата слизистой оболочки носа и особенно вазомоторов.

КНУ является центральным звеном среди вегетативных узлов головы, в его образовании участвуют 2-я ветвь тройничного нерва, симпатические и парасимпатические волокна. В качестве объекта воздействия с помощью лазерного излучения нами выбран КНУ, т.к. он играет ведущую роль в вегетативной иннервации носа, околоносовых пазух, лица, и относительно поверхностно расположен под слизистой оболочкой латеральной стенки полости носа. Исходя из этого, представлялось целесообразным применить этот метод у больных вазомоторным ринитом (в первую очередь с нейровегетативной формой), невралгией тройничного нерва и ганглионевритом КНУ (синдром Сладера).

Разработке метода способствовало развитие волоконной техники, позволившей через кварц-полимерные волокна подводить лазерное излучение к скрытым в полостях, анатомическим структурам ЛОР - органов. Такой принцип нами применен в специальном световодном инструменте собственной конструкции для контактного облучения КНУ. В качестве источника лазерного излучения нами применялись (ЛГ-75, Л Г- 104),

ИК (АЛТО-О5М) лазеры и ИАГ-гольмиевый (СТН-10) лазер в особых терапевтических режимах.

Основываясь на общих принципах применения НЭЛИ в смежных областях и существующем опыте такого лечения считаем, что в клинической практике следует пользоваться усредненными значениями. Проведя несложные математические подсчеты, мы определили диапазон физических параметров (мощность лазерного излучения и время его воздействия), которые позволяют получить оптимальные значения дозы излучения для Ш-№ лазера и лазеров ближнего инфракрасного диапазона спектра. Выраженный клинический эффект давали разовые дозы облучения в пределах 1,5 - 3,5 Дж. В таблице № 4 данная зона выделена и названа «золотой серединой».

Для контактного облучения области КНУ нами применен специальный световодный инструмент собственной конструкции, который входит в набор инструментов для внутриполостной лазерной терапии. Длина рабочей части инструмента составляет 120 мм, диаметр 1,5 мм с наконечником длиной 10 мм, изогнутым под углом 120°. На наружном конце инструмента припаяно колечко, позволяющее следить за положением рабочего наконечника в полости носа.

Сеанс лазерной терапии проводится в положении больного сидя или лежа под местной анестезией 2% раствором дикаина или 10 % раствором лидокаина после анемизации носовых раковин 0,1 % раствором адреналина. Инструмент под контролем зрения, вводится в полость носа, миновав задний конец средний носовой раковины, наконечник поворачивается кнаружи и

плотно прижимается к латеральной стенке носа (место расположения КНУ). Для лучшей концентрации лазерного луча используется световодный инструмент с диаграммой направленности «конус». При использовании излучения YAG-Ho лазера в терапевтических режимах, оно транслируется к месту воздействия по гибкому световоду, пропущенному через полый металлический протектор, который имеет те же формы и размеры, как световодный инструмент описанный выше.

Таблица 4. Показатели разовых доз облучения D для 11е-№ и

полупроводниковых (GaAs) лазеров в зависимости от мощности излучении Р и длительности его воздействия t

I, мин

¿5 ¡за 1

1 ~1 1Г ь 1

15 Г- и 1 8 1,14 . |?7— > О.Дж

II 1 32 I ¡1,9.1 1 1

10 1 ? ¡.1,8 2.4 1 36 4,2-,*- 4,8 Ц. К4 "ч " 1 6,9 г |

И -- - 1 Ос! ОНИ 1 _]1,44__ 1,92 _ ____ 324— 2,88 3,78__ 3,36 _ г, А84. г*" * !

7 0В4 ¡1 26 1,68 ,.2,1 2 52 2,91 .3,36 3,78

1

С 0 72 |1 04 1,41 16 2,16 2 52 288 3 24 36 1

5 00 1 » ]0 9 1 2 1,5 1.8 2,1 24 2,7 1 1 з,о !

1

4 0,48 !0472 ОЗД 1 2 1,44 1.К8 1,92 216 2 А I

1

3 -____ 0.36 0,72 0 9 1 08__ 1,26 __ 1 44 _

2 __ 024 1 36 0 48 Об- 0 72 01«4__. П_9й __ ЛОВ- -1-?.„ |

1 1.12 10.18 0,24 ОЗ 0Л36 0,12 П/1Я ОМ Iе !

1

0 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Рис.1. Инструмент для контактной лазерной терапии

крылонебного узла

1 - Моноволоконный кварцевый световод;

2 - Металлический стержень. I. - М4: 1; II. - М10:1

Обсуждение результатов лазерной терапии КНУ А) при хронических ринитах:

В зависимости от источника лазерного излучения для лазерной терапии КНУ при вазомоторном и аллергическом рините, больные были разделены на три группы:

1) первую группу составили 33 человека (23 - с ВР и 10 больных с АР). В этой группе для воздействия на КНУ использовались излучения ГНЛ в непрерывном режиме излучения;

2) во вторую группу вошли 33 человека (21 - ВР и 12 - с АР). В этой группе для лазерного воздействия на КНУ использовался ИК в импульсно-периодическом режиме излучения;

3) третью группу составили 32 человека (20 - с ВР и 12 - с АР). Для эндоназального воздействия на КНУ использовалось излучение ИАГ -Но лазера в терапевтичеческих режимах.

После одного курса лазерной терапии КНУ из 64 больных ВР полное восстановление носового дыхания и прекращение выделений отмечено у 49 (75%) больных. Сюда вошли 17 больных (74%) из 1-й группы, 16 больных (75%) из 2-й группы и 16 больных (77%) из 3-й группы. У 12 больных (18,5%) носовое дыхание значительно улучшилось, но полностью не восстановилось. У 4 больных (6,5 %) в основном из первой группы улучшение не было отмечено.

Все больные, подвергнутые лазерному воздействию КНУ, находились под нашим наблюдением не менее года. При анализе отдаленных результатов было отмечено, ремиссия с удовлетворительным и хорошим результатом длительностью до 6 месяцев имела у 10 больных, до года у 19, и свыше одного года - у 40. Эти больные были в основном из 2-й группы, где применялись ИК - лазеры в импульсно-периодическом режиме.

Приведенные цифры свидетельствуют о том, что с помощью лазерного облучения КНУ, особенно ИК - лазерами в импульсно-периодическом режиме или излучением ИАГ-Но лазера в терапевтических режимах можно получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты в группе больных с вазомоторным ринитом.

Б) при лицевых болях

Все 105 больных с лицевыми болями (85 с невралгий тройничного нерва и 20 с синдромом Сладера) были подвергнуты нами лазерному облучению КНУ по предложенной нами методике. При этом, определяя показания, мы руководствовались следующими соображениями: все больные

с лицевыми болями должны обследоваться у высококвалифицированного невропатолога после исключения очага воспаления в пределах ЛОР органов.

Подавляющему большинству больных (89) лазеротерапия проводилась в период обострения заболевания, когда имелась развернутая картина лицевых болей. У 16 больных лечение проведено в стадии ремиссии.

В зависимости от источника лазерного излучения для лазерной терапии КНУ все больные были разделены на три группы:

1) первую группу составили 39 больных (32 с НТН и 7 больных с синдромом Сладера). В этой группе для лазерного воздействия на КНУ использовались ГНЛ в непрерывном режиме излучения;

2) вторую группу составили 35 больных (28 с НТН и 7 больных с синдромом Сладера. В этой группе для лазерного воздействия на КНУ использовался ИК-лазер в импульсно-периодическом режиме излучения;

3) третью группу составил 31 человек (25 с НТН и 6 больных с синдромом Сладера). В этой группе для лазерной терапии КНУ использована хирургическая лазерная установка СТН-10 в терапевтических режимах излучения.

Контактное лазерное облучение КНУ проводится в импульсном режиме. После одного курса лечения из 105 больных с НТН и синдромом Сладера, которым проведена лазерная терапия КНУ, исчезновение болевого приступа и вегетативных нарушений отмечено у 80. Сюда вошли 29 больных (74%) 1-й группы, 27 больных (77%) -2-й группы и 24 больных (77%) 3-й группы. Такой непосредственный результат нами расценен как хороший результат.

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 2 до 3 лет. Стойкий положительный эффект сохранился у 65(62%) больных.

Сравнивая результаты лечения по каждой группе, можно заметить, что наилучшие результаты отмечены во 2-й и 3-й группах, где применялись лазеры в импульсно-периодическом режиме излучения. Также можно

констатировать тот факт, что во всех группах результаты лечения у больных с синдромом Сладера оказались лучшими, чем НТН (85% против 73 %).

Фотодинамическая терапия гнойных гайморитов:

Проблема лечения гнойных синуситов остается актуальной, несмотря на определенные успехи применения современных антибактериальных средств с учетом чувствительности и всевозможных способов щадящей хирургии данной патологии.

Нами, совместно с сотрудниками НИЦ ММА им. И.М. Сеченова и ООО «РАДА-ФАРМА», разработан принципиально новый способ лечения гнойных гайморитов. В основе метода лежит эффект антибактериального воздействия- на гнойный процесс фотодинамической терапии (ФДТ), известный и широко применяемый для лечения онкологических заболеваний.. В данном случае эффект от лечения наступает в результате фотохимической реакции, возникающей от воздействия на фотосенсибилизатор (ФС) («Радохлорин» или «Фотохлорин И»), введенный в очаг воспаления, и лазерного излучения с длиной волны, совпадающей с длиной волны пика поглощения данного ФС.

Для активации ФС используется лазерный диодный модуль ML500-SP, разработанный ЗАО «МИЛОН ЛАЗЕР», мощностью 2,5 Вт в волокне 250 мкм с апертурой 0,22 и максимум длины волны излучения 662±3 нм.

Проведенные экспериментальные исследования позволили рассчитать оптимальные параметры лазерного облучения в зависимости от заданной дозы световой энергии, площади облучаемой поверхности и количество ФС для введения в очаг воспаления.

Световод устанавливается на таком расстоянии от облучаемой поверхности верхнечелюстной пазухи, прокрашенной ФС, чтобы световое пятно охватывало всю поверхность слизистой оболочки.

Рис.2. Типы диффузоров: 1 - цилиндрический, 2 - торцевой,

3 — сферический

Расчет параметров светового воздействия проводится следующим образом. Решающим параметром фотодинамического повреждения воспаленной слизистой оболочки пазухи является плотность мощности излучения измеряемая Вт/см2 или Вт/см длины диффузора (при

внутриполостном облучении).

Плотность мощности при наружном облучении рассчитывалась путем деления величины мощности на выходе световода, определяемой дозиметром, на площадь поля облучения, то есть светового пятна

Рз = Рв/8

Где Рв - мощность лазерного излучения на выходе световода (Вт), S -площадь светового пятна (Странадко Е.Ф.,1999). Она приводится в таблице ниже.

Длительность облучения Т (в секундах) определяется путем деления заданной величины плотности энергии (дозы) Е, которую необходимо подвести к слизистой оболочке на рассчитанную плотность мощности Ps

Т= Е / Ре

При внутриполостном облучении с применением световодов с цилиндрическими диффузорами плотность мощности рассчитывается путем деления величины мощности на выходе световода, определяемой дозиметром, на длину диффузора,

РЬ = Рв/Ь

где, Рв - мощность лазерного излучения на выходе световода (Вт), L -длина диффузора (см), PL - плотность мощности излучения (Вт/ см длины диффузора). Длительность облучения Т в этом случае определялась путем деления заданной величины плотности энергии (дозы) Е на рассчитанную плотность мощности

Т = Е / РЬ.

Исходной величиной, которая определяет скорость развития фотодинамического повреждения и глубину действия является плотность энергии, которая подводится к инфицированной слизистой. Плотность энергии - величина экспериментально подобранная для каждого фотосенсибилизатора. При лечении ФДТ с радохлорином применяется следующие диапазон дозы 150-300 Дж /см2.

Величина подаваемой энергии варьируется от 450 до 1250 Дж (0,35 -0,25 Вт в течение 30-60 минут). При световых дозах менее 450 Дж процедура ФДТ становится чрезмерно продолжительной. При световых дозах более 1250 Дж наблюдается значительное повреждение здоровой ткани, ведущее к увеличению периода ее регенерации.

Способ был использован для лечения гнойного гайморита у 20 пациентов. Всем больным до сеанса ФДТ проведено микробиологическое исследование смывов из пораженной пазухи, контрольные исследования производились на 3, 7 сутки и через месяц после ФДТ.

Результаты проведенной ФДТ гнойных гайморитов оценивали не только по клиническому течению заболевания, но и по данным повторных микробиологических исследований смывов из пазух.

Анализ результатов лечения показал, что у 18 (90%) больных наступило полное излечение (отсутствие жалоб, клинических признаков и отрицательные результаты бактериологического контроля). Неэффективной ФДТ оказалась у двух больных с одонтогенным и гнойно-полипозным

гайморитом. Отдаленные сроки прослежены свыше полутора лет, у всех больных с положительным результатом. Рецидив заболевания не зарегистрирован ни у одного из 18 наблюдаемых больных.

Лазерная хирургия

Лазерные технологии в медицине используют более четверти века. Можно с уверенностью сказать, что сейчас сформировалось и активно развивается новое направление - лазерная медицина, которое, в свою очередь, включает лазерную хирургию. В лазерной хирургии широко применяют излучения СОг (X-10,6 мкм) и ИАГ лазеров (X—1, 06 мкм). Механизм воздействия этих лазеров на биоткани хорошо изучен. В его основе лежит эффект термической деструкции, а результатом этого взаимодействия, как правило, является ответная воспалительная реакция на ожог. Несомненно, что для ряда отраслей медицины применение излучения СО2 и ИАГ-^ лазеров стало фактором прогресса, позволившим решить многие насущные задачи на принципиально новом уровне. Однако для эндоназальной микрохирургии даже незначительная ответная реакция на ожог может ухудшить состояние больного, которая может стать препятствием в достижении цели операции.

Специфика большинства операций на ЛОР-органах, учитывая целый ряд анатомо-физиологических особенностей, относит их к разряду микроэндоскопических. Поэтому для решения ряда практических задач лазерной эндомикрохирургии нами использованы некоторые виды лазерного излучения, лучшим из которых в итоге оказались излучения твердотельного ИАГ-Но мкм) импульсно. - периодически режим работы, время

импульса излучения 3-4 мкс, энергия импульса - от 0,1 до 1,6 Дж, частота повторения импульсов -1-18 Гц и ИАГ-Ег в стекле лазеров (Х-1,54 мкм) импульсно-периодический режим работы, время импульса излучения -1 мкс, энергия импульса от 0,5 до 6 Дж, частота повторения импульсов - 1 -2 Гц.

Излучения этих лазеров во взаимодействии с биотканями проявляют качества, необходимые для осуществления надежной и эффективной

хирургической работы. Причем, излучение ИАГ -Но лазера несет в себе сразу две возможности, одновременно оказывая хирургическое и терапевтическое действие. Экспериментальный и клинический опыт применения новых хирургических лазеров СТН-10 (допущен к серийному производству и применению в медицине Минздравом РФ, протокол №5 от 19.05.1995г.), и «Глассер» (допущен к серийному производству и применению в медицине Минздравом РФ, протокол №1 от 21.02. 2001г.), позволил отработать и рекомендовать в клиническую практику стандартные приемы для осуществления коа1уляции, перфорации и резания биотканей.

Результаты ' лазерной хирургии по отдельным группам и нозологическим единицам были следующими:

А) Хронические риниты

Для удобства выполнения работы и объективной оценки эффективности проводимого лечения, все больные были распределены в 5 клинических групп.

Первая группа состояла из 75 человек, страдающих вазомоторным ринитом (ВР), третья группа из 37 человек, страдающих аллергическим ринитом (АР), которым применили лазерную фотодеструкцию (ЛФД) нижних носовых раковин. Во вторую группу вошли 27 больных с ВР и в четвертую группу 14 больных с АР, которым выполнили ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин (контрольные группы). В пятую группу вошли 22 человека, у которых кроме хронического ринита имелась сопутствующая патология в виде синехии, носовые кровотечения, аденоидные вегетации небольших размеров, гипертрофия трубных миндалин, которым проводилась ЛФД.

Результаты лечения больных ВР оценивались нами как «хорошие», «удовлетворительные» и «без эффекта». При этом основой для постановки той или иной оценки служили данные, полученные при изучении жалоб, риноскопической картины, показателей носового дыхания, спустя месяц, 6 месяцев, год и 1,5 года.

Диаграмма 1

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 1-11 ГРУПП

1 месяц 6 месяцев 1 год 1,5 года

■ I группа □ II группа

Диаграмма 2

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ Ш-М ГРУПП

1 месяц 6 месяцев 1 год 1,5 года

□ III группа_ЧУ группа

Положительный результат спустя месяц после хирургического лечения имел место в 1-й группе в 93,3 % случаев, во 2-й - в 85,2 %, в 3- й - в 86,5% и в 4-й группе в 71,4 % случаев. Приближались, к норме показатели транспортной (в I группе 33±0,5 мин; во II - 35,2±1,2 мин) и выделительной (в I группе 7,9±0,1 мин; во II - 7,2±0,3 мин) функций носа. На этом этапе у пациентов обеих групп отмечалось улучшение (Р<0,001) всасывательной функций.

Среднестатистические показатели транспортной (в III группе 39,3±1,2 мин, в IV группе 38,5±1,3 мин) и выделительной функций (III группе 7,2±0,2 мин, в IV группе 6,7±0,5 мин) слизистой оболочки носа. Улучшение всасывательной функции носа констатировали у 56,8% пациентов III и у 64,2 % пациентов IV группы.

Через год после оперативного вмешательства, положительный результат сохранялся в 1-й группе у 89,3 % пациентов, во 2-й - у 77,7 %, в 3-й - у 32,4 % и в 4-й группе у 28,6 % пациентов. Представленные данные позволяют сделать вывод, что эти хирургические способы лечения характеризуются высокой эффективностью в лечении больных ВР (1 и 2 группы). Однако сопоставление полученных результатов указывают на преимущество ЛФД нижних носовых раковин с использованием излучения ИАГ-Но и ИАГ- Ег в стекле лазеров.

Что касается лечения АР посредством используемых в работе хирургических методов (ЛФД и УЗД), то через месяц после лечения, число лиц с положительным результатом лечения было достаточно высоко (в 3-й группе - 86,5%, в 4-й - 71,4 %). В дальнейшем по истечении 6 месяцев, год и 1,5 года после операции, в обеих группах, наблюдается заметное увеличение количества больных с рецидивом АР. Для купирования клинических симптомов заболевания, им приходилось назначать курсы консервативной терапии, включая антигистаминные препараты и интраназальные ПС. Это обстоятельство свидетельствует о меньшей эффективности ЛФД больных аллергическим ринитом.

Б) Полинозные риносинуситы

При обследовании и комплексном лечении с помощью излучения УЛв-Ио и УЛв-Ег 146 больных с ПРС на протяжении 5 лет, включая контрольную группу в количестве 24 человек, которым лазерное воздействие не осуществлялось, длительность заболевания варьировала в широких пределах: от 1 до 24 лет. Из них у 25 человек (17,1%) заболевание было выявлено впервые, а 121 пациент (82,9%) госпитализирован с рецидивом заболевания.

Постоянное затруднение носового дыхания отмечали большинство больных (92%), гипосмию различной степени (86 %), постоянные или периодические выделения из носа (81,5%). Наличие двух или трех из наиболее общих симптомов было отмечено у 81 % пациентов. Наиболее выраженные по степени симптомы полипоза носа наблюдались у больных с наличием бронхиальной астмы.

Из анализа представленного материала вытекает, что ПРС протекает на фоне дефицита, как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета. Иммунодефицит расценивался как фактор, способствующий вялотекущему воспалительному процессу в слизистой оболочке полости носа и полипозной ткани. Изменения иммунного статуса расценивались как фактор, способствующий рецидивированию полипообразования. Так как ПРС часто сопровождался вялотекущим воспалением в околоносовых пазухах, с целью санации гнойного очага назначалась антибактериальная терапия.

Инструментальное удаление полипов из носа традиционным способом не всегда приводит к нормализации носового дыхания. Наличие гипертрофии носовых раковин или остатков полипа продиктовало применение излучения ИАГ- Но или ИАГ -Ег в стекле лазеров после полипотомии носа.

Сравнительная характеристика улучшения носового дыхания при различных вариантах лазерного воздействия, показала, что наилучшие результаты получены при применении четвертого варианта лазерного воздействия. Это объясняется тем, что после полипотомии носа улучшается

обзор полости носа и появляется возможность прицельно производить лазерную деструкцию. Сравнивая подслизистую лазерную деструкцию отечных и гипертрофированных носовых раковин с лазерной деструкцией остатков полипа, с другими вариантами лазерной деструкции, отмечается заметное улучшение результатов лечения.

Стойкий положительный результат после лазерной деструкции носовых раковин и остатков полипа (4-й вариант) через 1,5 года прослежен у 42 больных (без бронхиальной астмы), что составляет 70% от 60 наблюдаемых и соответственно у 13 больных с бронхиальной астмой, что составляет 65% от 20 наблюдаемых больных. Для сравнения, в группе больных (24 человека) после традиционной полипотомии положительный результат через 1,5 года наблюдается лишь у 50 %.

Таким образом, опыт применения лазерного излучения на полипозную ткань и ткань носовых раковин в комбинации с антибактериальной терапией с применением местных ПС приводит к улучшению носового дыхания и удлиняет период ремиссии.

В) Дисфункция слуховой трубы

Нами было обследовано 95 больных с тубарной дисфункцией в возрасте от 6 до 56 лет с длительностью заболевания от 3 месяцев до 2 лет. Всем больным проведено эндоскопическое исследование носа и носоглотки, тональная пороговая аудиометрия, импедансометрия до и после применения лазерного излучения.

При обследовании мы обращали внимание на состояние полости носа, носоглотки, непосредственно области глоточного устья слуховой трубы. При обследовании данной группы больных из общего числа (ПО случаев - 95 больных) в 25(16 больных) случаях имела место наружная обструкция за счет гиперплазии лимфоидной ткани носоглоточной миндалины или ее воспаления; в 16(10 больных) - гиперплазия задних отделов нижних носовых раковин; в 52 случаях (40 больных) имела место смешанная форма -вазомоторные и отечно-катаральные риносальпингиты; в 17 случаях (17

больных) нам не удалось установить связи между тубарной дисфункцией и другой патологией ЛОР-органов.

Костно-воздушный интервал по результатам тональной пороговой аудиометрии до вмешательства составлял: для больных с аденоидными вегетациями 32±2,6 дБ; гипертрофией тубарных валиков и задних концов нижних носовых раковин 28,2±2,1 дБ; вазомоторными и отечно-катаральными сальпингоотитами 20,2±0,9 дБ; хроническим тубоотитом 15,8±1,9 дБ. Через две недели после вмешательства соответственно: 15,8±2,1 дБ; 12,5+1,3 дБ; 10,5±0,8 дБ; 6,5+1,0 дБ. Улучшение слуха отмечено в 21 случаях (85%) с аденоидными вегетациями, в 13 случаях (82%) с гипертрофией тубарных валиков и задних концов нижних носовых раковин, у 42 случаев (80%) с вазомоторным и отечно-катаральным сальпингоотитом и у 13 случаев (76%) с хроническими тубоотитами.

При тимпанометрии перед лазерным воздействием у больных с аденоидными вегетациями выявилось в 14 случаях - кривые типа «В», в 9 -типа «С» с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 300 6Л Ра, в остальных 2 случаях тимпанограммы имели уплощенный вид тип «АС». Акустические рефлексы при типах «В» и «С» не определяются, или определяются не на всех частотах.

В 23 случаях у больных вазомоторным и отечно-катаральным тубоотитом определялись тимпанограммы типа «С» с отклонением пика в сторону отрицательного давления 50 - 150 6Л Ра. У всех больных с гипертрофией тубарных валиков и носовых раковин отмечались кривые типа «В» и «С». Уже через 2-4 недели после лазерного вмешательства у большинства больных отмечена положительная динамика (нормализация формы кривой, уменьшение сдвига ее в отрицательную сторону), тимпанограмма регистрируется в виде типа «А» с регистрацией акустического рефлекса.

Отдаленные результаты прослежены на протяжении 8-18 месяцев, у 70 (82 %) из 83 больных устойчиво

I БИБЛИОТЕКА

} С.Птрвург

' ,0» »0 «г

ЛЬНАХ I КА I Г I ГТ 4

Подводя итог, можно констатировать о высокой эффективности предложенного способа лечения дисфункций слуховой трубы с помощью щадящей лазерной деструкции измененной ткани в области устья слуховой трубы.

Г) Врожденная атрезня хоан

Нами разработан способ и изготовлен инструмент для быстрого выполнения хирургического вмешательства с целью восстановления просвета хоан, дающий стойкий гарантированный конечный результат для больных любого возраста в комплексе с ИАГ -Но (Х-2,09 мкм) или ИАГ -Ег(\- 1,54 мкм) и гелий-неонового (0,63 мкм) или ИК(0,85) лазеров. Созданный инструмент для устранения атрезии хоан содержит полый металлический цилиндр с рукояткой, снабжен протектором. Цилиндр на одном конце имеет зубчатую режущую кромку, а на другом — установленную перпендикулярно продольной оси цилиндра рукоятку. При этом протектор выполнен с возможностью размещения в полом цилиндре и продольного перемещения внутри него.

Сразу после устранения атрезии приступаем ко второму этапу операции, формированию хоан с введением дилататоров. Наблюдения за детьми указывают, что по мере заживления раны в хоаностоме, а также при последующих острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, особенно у детей младшего возраста, возможно рестенозирование. Поэтому после формирования хоаностомы целесообразно вводить прозрачный термопластический протектор.

Для этой цели нами сконструировано устройство (стент) для предотвращения рубцового заращения восстановленного просвета хоан у детей при односторонней и двусторонней их атрезии.

После восстановления просвета хоан указанным способом в просвете сформированных хоан устанавливается специальный стент (устройство). Стент состоит из термопластической трубки наружным диаметром 5 и

внутренним 3 мм с исходной длиной 20 см. Эти размеры являются идеальными для новорожденных детей с двусторонней атрезией хоаны. Перед установлением в хоану в центральной части срезается часть трубки длиной в 3 раза превышающая диаметр трубки, оставляя высоту стенки равным 1/3 окружности. Затем она изгибается в середине среза, а к концам трубки фиксируются проводник, (прочные капроновые или шелковые нитки), с помощью которых устройство вводится через рот в просвет хоан до касания сошника. На выведенные из каждой половин носа концы надевается кольца фиксаторы, которые проводятся до преддверия носа, после чего свободные концы стента обрезаются, отступя на 1-1,5 мм от фиксирующих колец.

Кольца фиксаторы длиной 5 мм представляют собой отрезок силиконовый трубки с внутренним диаметром на 0,5 мм меньше наружного диаметра устройства.

На рисунке устройство для послеоперационного формирования просвета хоан у новорожденных детей, которое содержит термопластическую трубку 1, гибкие тяги 2, фиксаторы 3. Трубка 1 выполнена с овальным срезом 4 на стенке, образующим перемычку 5. При этом длина овального среза составляет 3ё, а высота перемычки 1/3 ё, где ё -диаметр трубки

По нашему опыту такая конструкция позволяет:

- прочно фиксировать устройство в заданном положении;

- косо срезанная стенка устройства и фиксация его в области сошника позволяет не нарушать функцию слуховых труб, избегать осложнения в виде тубоотита и среднего отита, а также образования грануляций на задней стенке носоглотки. На первом этапе формирования носоглоточного отверстия - хоан и выравнивания его краев нами использовано излучение ИАГ-Но или ИАГ - эрбиевого в стекле лазеров. Выкраивание перепончатого лоскута осуществляется в контактном режиме. Вышеуказанные лазеры с волоконной трансляцией энергии оказалось идеальным инструментом для ухода за хоаностомой в ходе выздоровления.

1 4

Рис.3. Стент для предотвращения рубцового заращення восстановленного просвета хоан

Рис.4. Стент для предотвращения рубцового заращення восстановленного просвета хоан (в изометрии)

Периодический контроль за состоянием хоаностомы во время замены стента позволяет вовремя и бескровно, с минимальной травмой устранять грануляции в полости носа и хоане. Оригинальная .конструкция стента (прозрачность материала) также позволяет в комплексе для уменьшения реактивных явлений, отека в полостях носа, а также для ускорения репаративных процессов в хоаностоме использовать излучение НЭЛИ с диаграммой направленности «шара» и «цилиндра» для объемного облучения всей раневой поверхности.

Стент в просвете хоан оставляется на 40-45 дней. По истечении этого срока осуществляется смена устройства на больший размер. Размеры трубки увеличивают соответственно до 5,5 мм (наружный диаметр) и 3,5 мм (внутренний диаметр), длина остается 20 см. Устройство извлекается по истечении 3- 3,5 месяцев, под контролем оптики, при окончательном формировании просвета хоан.

Устройство (стент) для предотвращения рубцового заращения восстановленного просвета хоан и для формирования их у новорожденных при двусторонней их атрезии не вызывает осложнений. Оптимальный срок ношения устройства составляет от 3 до 6 месяцев.

В ЛОР-клинике МОНИКИ за период с 1991 по 2003 г. на лечении находилось 24 детей с врожденной атрезией хоан.

В возрасте до 1 года было 15 детей, до 3 лет - 3 детей, от 3 до 8 лет -2детей, от 8 до 15 лет- 4. Двусторонняя атрезия выявилось у 15 человек, односторонняя в 9 наблюдениях. Полная атрезия была - у 19, неполная - у 5 детей. Девочек с атрезией хоан было -13, мальчиков -11.

Рецидив атрезии хоан возник у 2 детей. Для устранения рубцовой атрезии хоаны и возникших грануляций нами повторно использован ИАГ -Но и ИАГ - Ег в стекле лазеры. Отдаленные сроки наблюдения свыше года, показывают устойчивость полученных результатов.

Таким образом, эндоназальный способ хирургического лечения под контролем эндоскопов и применением предложенных нами способов

устранения атрезии хоан в комплексе с применением излучения ИАГ -Но, ИАГ- Ег лазеры и НЭЛИ (гелий-неоновый лазер и ИК лазеры), по нашему мнению, является наиболее оптимальным в детском возрасте. Устройство (стент) для предотвращения рубцового заращения восстановленного просвета хоан и для формирования их у новорожденных при двусторонней их атрезии не вызывают осложнений. Оптимальный срок ношения стента составляет от 3 до 6 месяцев

ВЫВОДЫ

1. Хирургические лазерные установки СТН-10 (на базе ИАГ-Но), «Глассер» (на базе ИАГ-Ег в стекле) имеют ряд преимуществ перед известными хирургическими лазерами на базе СОг и ИАГ лазеров, которые заключаются в юм, чю их излучение свободно транслируется по кварц-полимерным волокнам и не требует специальной защиты при работе с биотканями. Следовательно, эти лазеры могут свободно применяться в сочетании с эндоскопической техникой. Способность лазерной установки СТН-10 излучать энергию в терапевтических режимах используется в терапии некоторых заболеваний в ринологии.

2. Лечение вазомоторного ринита и некоторых видов лицевых болей путем эндоназального контактного лазерного воздействия на крылонебный узел с помощью НЭЛИ и излучения ИАГ- Но лазера в особых терапевтических режимах является эффективным и патогенетически обоснованным методом.

3. Изучение сосудистых реакций головы и лица, основных функций носа, включая дыхательную, транспортную, выделительную и всасывательную, позволяет уточнить характер воздействия лазерного облучения на вегетативный ганглий челюстно-лицевой области, а также поставить на объективную основу оценку эффективности лечения.

4. На основании экспериментальных исследований физико-химических свойств, антибактериальной активности фотосенсибилизаторов («Радохлорин», «Фотохлорин II») с использованием излучения специальных лазерных модулей разработан малоинвазивный эффективный метод лечения гнойных гайморитов.

5. Клинические и микробиологические исследования доказывают высокую эффективность ФДТ при смешанной флоре хронических гайморитов, не поддающихся другим методам лечения.

6. Комплексный поэтапный подход в лечении больных хроническим полипозным риносинуситом, различными формами хронических ринитов, основанный на щадящем последовательном воздействии на измененную полипозную ткань и ткань носовых раковин, позволяют добиться восстановления носового дыхания и удлинения ремиссии.

7. Эндоскопическое исследование с целью уточнения этиологического фактора в зоне устья слуховой трубы с последующим воздействием излучения высокоэнергетических лазеров и НЭЛИ позволяют достоверно восстановить слух при дисфункциях слуховой трубы.

8. Предложенный способ восстановления просвета хоан с последующим установлением оригинального стента в возрастном аспекте и уходом за хоаностомой с помощью излучения ИАГ -Но, ИАГ- Ег в стекле лазеров позволяют получить устойчивые положительные результаты в лечении врожденной атрезии хоан.

Практические рекомендации

1. Методика эндоназального контактного облучения крылонебного узла излучением ИК - лазеров в импульсно — периодическом режиме является эффективным методом лечения больных нейровегетативной формой вазомоторного ринита, синдромом Сладера и невралгиями тройничного нерва.

2. Подведение НЭЛИ к крылонебному узлу в полости носа производится с помощью специального световодного инструмента с диаграммой направленности «конус» под контролем эндоскопов. Расчет дозы облучения проводится по специальной таблице.

3. Фотодинамическую терапию можно проводить в амбулаторных и стационарных условиях при наличии фотосенсибилизатора и специальных лазерных модулей с микробиологическим исследованием смывов из пазухи. В первые 3-5 суток после ФДТ для ежедневной эвакуации содержимого из пазухи необходимо установить ирригатор.

4. Поэтапное щадящее подслизистое воздействие на измененную ткань носовых раковин при хронических ринитах позволяет за короткий период восстановить носовое дыхание и добиться отмены сосудосуживающих препаратов в нос.

5. В целях повышения эффективности противорецидивной терапии хронического полипозного риносинусита и выработки оптимальной лечебной тактики целесообразно в комплексное лечение включить излучения ИАГ-гольмиевого и ИАГ-Эрбиевого в стекле лазера для воздействия на слизистую оболочку носовых раковин и полипозной ткани.

6. При дисфункции слуховой трубы необходимо провести эндоскопическое обследование устья слуховой трубы для уточнения этиологического фактора. Щадящее воздействие на область устья слуховой трубы с помощью хирургических лазеров (СТН-10, «Глассер») с последующим воздействием НЭЛИ позволяют добиться положительных результатов.

7. Предложенный способ восстановления атрезии хоан с последующим установлением специального стента для поддержания просвета хоан позволяют оперировать таких детей в первые же сутки после рождения ребенка в условиях специализированного стационара и обученного персонала для ранней диагностики'.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Базовый набор световодных инструментов для внутриполостной лазеротерапии в оториноларингологии //Мат. региональной научно-практ. конф. оториноларингологов. Иркутск, 20-21 июня, 1990.- С.255-256 (Шустер М.А., Исаев В.М. Речицкий В.И., Шенделев В.Н.).

2. Функциональные методы исследования в оценке эффективности лазерной терапии вазомоторного ринита и некоторых видов прозопалгий //Вестник оториноларингологии.-1990.-№5.- С.21-27 (Шустер М.А., Исаев В.М., Каевицер И.М.).

3. Особенности цитограмм слизистой носа при воздействии лазера на область крылонебного узла у больных с вазомоторными ринитами. //Научные труды Моск. мед. Акад. им. И.М. Сеченева: «Проблемы морфологии и паразитологии» М.- 1991.- С.276-278 (Исаев В.М., Шатохина С.Н).

4. Перспективы лазерной медицины в оториноларингологии // Материалы международной конференции: «Перспективные направления лазерной медицины», Одесса, 1992- 18-20 ноября, С.52-53 (Зенгер В.Г., Чканников А.Н., Селин В.Н., Исаев В.М., Самбулов В.И., Дерюгина О.В.).

5. Функциональные методы исследования оценки эффективности лазеротерапии вазомоторных ринитов и некоторых видов прозопалгий //«Современные методы диагностикии и лечения в оториноларингологии». Респ. сб. научных трудов. М.-1992.- С.20-24.

6. Опыт применения внутриполостной лазеротерапии в ЛОР практике. //«Совр. методы диагностики и лечения в оториноларингологии. Респ. Сборник научных трудов. М.-1992, С.47-51 (Исаев В.М., Ашуров З.М.).

7. Применение гелий-неонового лазера в оториноларингологии // Сборник тезисов второй конф. Моск.региона «Лазеры в медицинской практике». Видное, М., 26-28 мая, 1992.- С. 172-173 (Зенгер В.Г., Исаев В.М., Самбулов В.И., Селин В.Н.).

8. Диагностика и лечение пароксизмальных тригминальных прозопалгий //Информационное письмо для врачей неврологов, стоматологов и оториноларингологов Московской обл. М.,1995. - 9 с. (Грачев Ю.В., Лобов М.А., Исаев В.М., Решетняк В.К., Троянский И.В.).

9. Клинические особенности и принципы дифференцированного лечения тригеминальных невропатий //Информационное письмо для врачей неврологов, стоматологов, оториноларингологов. М.,1995.- 9 с. (Грачев Ю.В., Лобов М.А., Исаев В.М., Решетняк В.К., Троянский И.В.).

10.Лазеротерапия при заболеваниях верхних дыхательных путей и уха. //Учебное пособие М., 1995.-11с. (Зенгер В.Г., Чканников А.Н., Исаев В.М., Наседкин А.Н., Самбулов В.И.).

11 .Нейрофизиологическая диагностика и основные принципы дифференцированного лечения тригеминальных прозопалгий // VIII Всероссийский съезд неврологов, Москва, 10-12 октября, 1995.- С.468 (Грачев Ю.В., Григорян Ю.А., Королева М.В., Крестина А.Д., Исаев В.М.).

12.Ультразвуковая и лазерная микрохирургия верхних дыхательных путей //Учебное пособие, М., 1997.- 15 с. (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н.,

Чканников А.Н., Селин В.Н., Ашуров З.М., Исаев В.М., Самбулов В.И., Львова Е.А., Дерюгина О.В., Кокорева С.А., Чумаков Ф.И.).

13. Функциональные методы исследования и оценки эффективности лазеротерапии вазомоторных ринитов и некоторых видов прозопалгий. //Материалы конференции. «Актуальные вопросы научно-практической оториноларингологии», Ставрополь, 1997.- С.49-54 (Исаев В.М., Зенгер В.Г., Грачев Ю. В., Ашуров З.М.).

Н.Возможности и перспективы применения гольмиевого лазера в оториноларингологии //Первый интерн. Конгресс «Лазер и здоровья» Лимассол, Кипр, 1997.- 11-16 ноября, С.22 №(065) (Зенгер В.Г., Наседкин

A.Н., Чканников А.Н., Селин В.Н., Ашуров З.М., Исаев В.М., Дерюгина О.В., Кокорева С. А.)

15.Перспективы использования высокоэнергетических лазеров в хирургической оториноларингологии. Альманах клин. Медицины. - М.-1998.-Т.1-С.88-93 (Зенгер В.Г., Чканников А.Н., Наседкин АН., Селин

B.Н., Ашуров З.М., Кокорева С.А., Исаев В.М., Дерюгина О.В., Самбулов В.И.).

16.Гольмиевый лазер в лечении больных с патологией носа и околоносовых пазух «Актуальные вопросы оториноларингологии». Материалы конференции посвящен. 75-летию кафедры оториноларингологии Казанского мед. института, Казань, 2000.- С.90-96 (Мусатенко Л.Ю., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Исаев В.М., Ворожцов А.А.).

17.Микрофлора полипов носа при полипозном риносинусите // 10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания С. Пб, 1-4 ноября 2000.- С.247 (Савицкая К.И., Русанова Е.В., Нестерова М.В., Ворожцов А.А., Мусатенко Л.Ю., Исаев В.М.).

18.Новые возможности лечении вазомоторного ринита с помощью терапевтического воздействия излучением ИАГ-Гольмиевого лазера: 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания г. С.Петербург.- 14 ноября 2000.- С.245(897) (Исаев В.М., Наседкин А.Н., Зенгер В.Г., Ашуров З.М., Ворожцов АА, Мусатенко Л.Ю.).

19.Передовые лазерные технологии в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии.- 2001.-№5 - С.33-35 (Исаев В.М., Зенгер В.Г., Мусатенко Л.Ю., Наседкин АН., Петлев АА).

20.Новые возможности использования излучения ИАГ-гольмиевого лазера в терапевтических режимах при лечении больных вазомоторным ринитом. // Материалы 3 международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине». Пенза, 2001.- С.44 (Исаев В.М., Наседкин А.Н., Ашуров З.М.).

21 .Новые возможности использования излучения ИАГ-Гольмиевого лазера в терапевтических режимах при лечении больных вазомоторным ринитом и синдромом Сладера // Российская ринология.- 2002.-№2 - С.213-214 (Исаев В.М., Зеигер В.Г.,Наседкин А.Н.,Ашуров З.М.)

22.Использование излучения высокоэнергетического УАО-Но (Гольмиевого) лазера в хирургическом лечении больных вазомоторным ринитом. //Российская ринология.- 2002.-№2- С.214-215 (ЗенгерВ.Г., Наседкин АН., Мусатенко Л.Ю., Исаев В.М., Ворожцов АА).

23.Лечение врожденной атрезии хоан у детей // Российская ринология.-2002.-№2-С.188-189 (Ашуров З.М., Зенгер В.Г., Исаев В.М., Прокофьева Е.И.).

24.0пыт применения фотодинамической терапии для лечения острых и хронических гнойных гайморитов // Российская ринология. -2002.-№2-С.116 (Наседкин АН., Зенгер В.Г., Грачев СВ., Исаев В.М., Прокофьева

Е.И., Селин В.Н., Лесков И.В., Решетников А.В., Залевский И.Д., Гончаров С.Е., Кемов Ю.В.).

25.Лечение дисфункций слуховой трубы. //Современные вопросы клинической отиатрии / 10-я юбилейная конференция оториноларингологов г.Москвы, 10 июня 2002.- С.34 (Исаев В.М., Ашуров З.М., Наседкин А.Н.)

26.Ринитал в лечении аллергических ринитов у детей // Альманах клинической медицины МОНИКИ.- М.,2002- Т.5- С.252-256 (Тарасова О.Н., Чистоногова Э.А., Мусатенко Л.Ю., Тедер А.Ю., Исаев В.М., Ашуров З.М.).

27.Лечение дисфункции слуховой трубы у детей /Альманах клинической медицины МОНИКИ.-М.,2002- Т.5- С. 19-23 (Исаев В.М, Самбулов В.И., Зенгер В.Г., Ашуров З.М., Наседкин А.Н., Прокофьева ЕЛО.).

28.Применение излучения ИАГ-гольмиевого лазера в терапевтических режимах при лечении вазомоторного ринита и некоторых болевых синдромах челюстно-лицевой области. // Материалы научно-практической конференции российских ученых «Актуальные аспекты лазерной медицины». - Москва-Калуга, 3-5 октября,-,2002. - С.168-169 (Исаев В.М., Наседкин А.Н., Зенгер В.Г., Ашуров З.М.).

29.Фотодинамическая терапия в лечении хронических гнойных гайморитов. //Материалы научно-практической конференции российских ученых «Актуальные аспекты лазерной медицины». - Москва-Калуга, 3-5 октября,- 2002. - С.329-330 (Исаев В.М., Зенгер В.Г. Ашуров З.М., Наседкин А.Н.).

30.Новый подход к устранению врожденной атрезии хоан у детей // Вестник оториноларингологии: Материалы Российской конференции оториноларингологов 19-20 ноября 2002.- С. 207-208 (Ашуров З.М., Зенгер В.Г., Исаев В.М., Наседкин А.Н.).

31.Комплексное лечение полипозного риносинусита. // Пособие для врачей, Москва, 2002.- 13 стр. (Зенгер В.Г., Чканников А.Н., Наседкин А.Н., Ворожцов А.А., Селин В.Н., Исаев В.М., Мусатенко Л.Ю.).

32.Опыт применения фотодинамической терапии при хронических гнойных гайморитах. // Научная программа в рамках итоговой коллегии Минздрава России, 3-я ежегодная конференция «Современные информационные ресурсы в организации здравоохранения» Тезисы докладов, 17 марта.-2003.- С.32 (Исаев В.М., Ашуров З.М., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Прокофьева Е.И.).

33.Лечение вазомоторного ринита и лицевых болей с помощью хирургического гольмиевого лазера.// Пособие для врачей: Москва.-2003,- 11 с. (Исаев В.М., Зенгер В.Г., Чканников А.Н., Ашуров З.М., Мусатенко Л.Ю., Ворожцов А.А., Наседкин А.Н., Петлев А.А.).

34.Лечение врожденной атрезии хоан у детей // Проблема реабилитации в оториноларингологии. Труды Всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии»: Самара.- 2003.-С.215-216 (Ашуров З.М, Зенгер В.Г, Исаев В.М., Сынебогов СВ.).

35.Хирургическое лечение больных, страдающих сочетанной с вазомоторным ринитом патологией носа и носоглотки // Проблема реабилитации в оториноларингологии. Труды Всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные

вопросы фониатрии»: Самара.- 2003. - С. 277 (Мусатенко Л.Ю, Зенгер

B.Г., Наседкин А.Н., Исаев В.М., Сынебогов СВ.).

36.Восстановление просвета хоан с применением ИАГ-гольмиевого лазера //Материалы, научно-практической конференции «Коммуникативные нарушение голоса, слуха и речи», 29-30 мая 2003.- М.- С. 12-14 (Ашуров. З.М., Исаев В.М, Сынебогов С.В).

37.Лечение дисфункций слуховой трубы с помощью ИАГ-гольмиевого лазера //Материалы научно-практической конференции «Коммуникативные нарушение голоса, слуха и речи», 29-30 мая.- М.-

C.81-82 (Исаев В.М., Ашуров З.М., Чканников А.Н.).

38.Фотодинамическая терапия при хронических гнойных гайморитах //Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 2003.- №5.- С. 168-169 (Исаев В.М., Наседкин А.Н., Ашуров З.М., Сынебогов СВ.).

39.Метод лазерной хирургии вазомоторного ринита // Вестник оториноларингологии «Материалы Российской конференции оториноларингологов», 18-19 ноября, 2003.- С108-110 (Мусатенко Л.Ю., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Исаев В.М., Ворожцов А.А.).

40.Эндоназальное устранение атрезий хоан у детей // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, С-Пб., 10-14 ноября, 2003.- С.370 (Ашуров З.М., Исаев В.М., Сынебогов СВ., Щевцов В.В).

41.Новый способ лечения дисфункций слуховой трубы // 13-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания - С-Пб, 10-14 ноября 2003.- С.371 (Исаев В.М., Чканников А.Н., Ашуров З.М, Наседкин А.Н).

42.Двадцатилетний опыт применения, физических методов лечения в оториноларингологии // Российская оториноларингология,- 2003 .-№4(7)

С.55-59 (Зен.гер В.Г., Наседкин А.Н., Ашуров З.М., Чканников А.Н, Селин В.Н., Самбулов В.И., Исаев В.М., Кокорева С.А., Мусатенко Л.Ю., Ворожцов А.А., Голубовский Г.А., Слоева А.И., Фетисов И.С).

43.Фотодинамическая терапия при хронических гнойных гайморитах // Восьмой Российский Национальный конгресс. «Человек и его здоровье» -24-28 ноября 2003.- С - Пб. С.225 (Исаев В.М., Наседкин А.Н, Ашуров З.М.).

44.Коррекция тубарных расстройств с помощью лазерного излучения Вопросы современной педиатрии. //Научно- практический журнал Союза педиаторов Росси, 2004 т.4 приложение №1, материалы 9 конгресса педиаторов России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 10-12 февраля 2004.- С.172-173 (Исаев В.М., Чканииков А.Н., Ашуров З.М., Сынебогов СВ.).

45. Современные аспекты лечения детей с врожденной атрезией хоан //Научно- практический журнал Союза педиаторов Росси, 2004. т.4 приложение № 1, материалы 9 конгресса педиаторов России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 10-12 февраля 2004.- С. 36 (Ашуров З.М., Исаев В.М., Сынебогов СВ.)

СПИСОК ПАТЕНТОВ:

1. Способ лечения ганглионитов челюстно-лицевой области //Патент РФ №2177352. Зарегистрирован 27.12.2001. (Зенгер В.Г., Исаев В.М., Наседкин А.Н., Ашуров З.М., Самбулов В.И.).

2. Способ хирургического лечения дисфункций слуховой трубы //Патент РФ №2182818. Зарегистрирован 27.05 2001. (Исаев В.М., Наседкин А.Н., Зенгер В.Г., Ашуров З.М., Самбулов В.И., Фетисов И.С).

3. Способ фотодинамической терапии опухоли //Патент РФ№2184578. Зарегистрирован 10.07 2002. (Зенгер В.Г., Рогаткин ДА, Наседкин А.Н., Странадко Е.Ф., Шабаров В.Л., Слоева А.И., Исаев В.М., Рябов М.В., Маркичев Н.А., Фетисов И.С, Лесков И.В.).

4. Устройство для эндоназальной гайморотомии //Патент РФ № 2216286. Зарегистрирован 20.11 2003. (Исаев В.М., Зег гер В.Г., Ашуров З.М., Наседкин А.Н., Селин В.Н., Ревазов Т.Д., Прокофьева Е.А.)

5. Способ фотодинамического лечения острого и хронического гнойного гайморита (Патент РФ №2228775 Зарегистрирован 01.10 2002. (Соавт.: Наседкин А.Н., Решетников А.В., Грачев СВ., ЗалевскиЙ И.Д., Зенгер В.Г., Кемов Ю.В, Селин В.Н., Исаев В.М., Абакумова О.Ю., Неугодова Н.П., Тюкин В.Ю., Решетников Е.В., Ашуров З.М., Страховская М.Г.).

6. Устройство для предотвращения рубцового заращения просвета хоан у новорожденных //Патент РФ №2213585. Зарегистрирован 10.10 2003. (Ашуров З.М., Исаев В.М., Наседкин А.Н., Зен-.гер В.Г., Львова Е.А.).

Подписано в печать 07.07.2004 г. Тираж 100 экз. Отпечатано в МОНИКИ

# 15 94 3

В последние годы развитие лазерной науки и промышленности стало стратегической задачей для ведущих стран мира. Возможности высокой концентрации лазерного излучения в пространстве, во времени, в частотном спектре открыли абсолютно новые перспективы для биотехнологии. В настоящее время лазерные технологии работают во всех без исключения направлениях медицины: как в области фундаментальных исследований, так и в клинической практике. Сформировалось понятие лазерная медицина. При этом развитие лазерной медицины идет по трем основным ветвям: лазерная хирургия, лазерная терапия и лазерная диагностика (В.И. Козлов, 1997).

Несомненно, лазерные технологии открыли новые возможности в разрешении многочисленных медицинских проблем, но реальные успехи лазерной медицины зависят от совокупности лазерных и традиционных методов и способов лечения. Так, способы лазерной хирургии наиболее эффективны в сочетании с методами эндоскопии и микрохирургии. Лазерная же терапия, прекрасно сочетается с медикаментозной терапией, потенцируя действие лекарств, что позволяет снижать медикаментозную нагрузку. Обнадеживающие результаты получены в лечении онкологических заболеваний с помощью лазерного излучения методом фотодинамической терапии. Лазерная диагностика позволяет непосредственно во время проведения лазерной хирургии или терапии контролировать лечебный процесс в целях его оптимизации и предотвращения возможных осложнений. (Д.Г. Чирешкин, 1990; М.С. Плужников, 1991; В.Е. Илларионов, 1992; В.Д. Бицоев, 1995; В.А. Буйлин, 1996; В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, 1998; С.В. Москвин, В.А. Буйлин, 2000; T.J. Dougherty, T.S. Mang, 1992; J.Tuner, L. Hode, 1999)

Применение лазеров в оториноларингологии положительным образом повлияло на оказание хирургической и терапевтической помощи больным. Стало очевидным, что лазерный способ деструкции биотканей является более щадящим по сравнению с известными другими способами. Однако для дальнейшего успешного развития этого направления медицины необходимо разрабатывать новые технологии, основанные на применении лазерного излучения различных длин волн и уровней энергии. Более двадцати лет основными лазерными инструментами в хирургии были СО2 и ИАГ-Ыё лазеры, в терапии - Не-Ые лазер и полупроводниковые (ваАв) лазеры. С их помощью лазерная медицина осуществила технологический прорыв, в лечении различных заболеваний, однако физическая природа этих хирургических лазеров (проблема трансляций при эндоскопической микрохирургии) ограничивали их применении при эндоскопических вмешательствах. В то же время в области лазерной терапии до настоящего времени нет достаточно обоснованных оптимальных параметров (доз) эффективного воздействия.

В последние годы появилось множество полупроводниковых лазерных аппаратов как хирургического, так и терапевтического назначения, имеющих характеристики излучения, как в непрерывном, так и в импульсном режиме с широкой возможностью изменять мощность излучения на выходе. Эти особенности открыли новые возможности при лечении больных с наружной и внутренней локализацией патологического процесса.

Дальнейшее развитие лазерной медицины, и оториноларингологии в частности, продиктовало необходимость поиска новых способов лечения с использованием современных лазерных установок.

В настоящее время в ЛОР-отделении МОНИКИ накоплен достаточный опыт практического применения терапевтических и хирургических лазерных установок для лечения больных с различными заболеваниями ЛОР-органов. Совместно с сотрудниками научно-исследовательского центра ММА им. И.М. Сеченова разработаны и запатентованы новые способы терапии и хирургии при воспалительных и невоспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух.

Таким образом, нами была определена цель данной работы: разработка новых и совершенствование известных методов лазерного воздействия в хирургии и терапии заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки у взрослых и детей.

Для достижения данной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать методику эндоназальной контактной лазерной терапии крылонебного узла с помощью хирургического ИАГ-Но лазера в особых терапевтических режимах лазерного излучения у больных с хроническим ринитом и некоторыми болевыми синдромами челюстно-лицевой области.

2. Изучить динамику основных функций носа (дыхательной, транспортной, всасывательной и выделительной), динамику регионарного кровообращения у больных хроническим ринитом и особенности нейрососудистых реакций в системе сонных артерий у больных некоторыми видами прозопалгий под воздействием лазерной терапии крылонебного узла.

3. Разработать метод фотодинамической терапии при гнойных гайморитах на основании физико-химических свойств, антибактериальной активности фотосенсибилизаторов (ФС) («Радохлорин» и «Фотохлорин П) с использованием специальных лазерных диодных модулей.

4. На основании клинических, микробиологических исследований определить эффективность применения фотодинамической терапии (ФДТ) при гнойных поражениях верхнечелюстной пазухи.

5. Разработать комплексный подход в лечении больных полипозным риносинуситом (ПРС), основанный на щадящем последовательном воздействии на измененную ткань слизистой оболочки носовых раковин и собственной ткани полипа с помощью излучения ИАГ- Но или ИАГ- Ег в стекле лазеров.

6. Установить клинико-эндоскопические корреляции при длительной дисфункции слуховой трубы и разработать способ лазерной хирургии, направленный на устранение этиологических факторов в области глоточного устья слуховой трубы.

7. Изучить и проанализировать динамику риноскопической картины, функциональных показателей носа и слизистой оболочки носовых раковин у больных вазомоторным и аллергическим ринитом после подслизистой лазерной фотодеструкции нижних носовых раковин с помощью излучения ИАГ- Но и ИАГ- Ег в стекле лазеров.

8. Разработать эффективный способ устранения врожденной атрезии хоан с последующим стентированием прозрачного термопластического материала в возрастном аспекте для устойчивого поддержания просвета в послеоперационном периоде с применением лазерных технологий и эндоскопической техники.

9. Составить практические рекомендации и оформить учебные пособия по применению и внедрению в практическое здравоохранение методов лечения некоторых заболеваний носа и околоносовых пазух с помощью терапевтических и хирургических лазеров.

Научная новизна работы

1. На большом клиническом материале впервые разработана и внедрена в практику эндоназальная лазерная терапии крылонебного узла с помощью НЭЛИ и излучения хирургического ИАГ-Но лазера в особом терапевтическом режиме при лечении вазомоторного, аллергического ринита и некоторых болевых синдромов челюстно-лицевой области.

2. Впервые предложена и на экспериментальном и клиническом уровне доказана эффективность фотодинамической терапии при воспалительных заболеваниях верхнечелюстной пазухи с помощью фотосенсибилизаторов (ФС) и излучением специальных лазерно-диодных модулей.

3.На основании динамики микробиологического исследования, изучения иммунного статуса и показателей функции носа определен комплексный и поэтапный подход в лечении ПРС и некоторых форм хронических ринитов с помощью эндоскопической техники с применением излучения хирургических ИАГ- Но и ИАГ- Ег в стекле лазеров.

4. С помощью высокоэнергетических и низкоэнергетических лазерных излучений разработаны варианты коррекции тубарных расстройств и устранение атрезий хоан с последующим стентированием для поддержания просвета у взрослых и детей.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что разработанные и апробированные в клинике методы эндоназальной лазерной терапии крылонебного узла при хронических ринитах, некоторых болевых синдромах челюстно-лицевой области, метод фотодинамической терапии гнойно-воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи, способы щадящей лазерной хирургии больных с вазомоторным ринитом и полипозным риносинуситом, а также лазерная хирургия и терапия с точки зрения этиологии, патогенеза у больных с дисфункцией слуховой трубы и атрезией хоан у детей позволяют предложить практическому здравоохранению эффективные способы лечения. Практическая ценность методов лечения вышеуказанных заболеваний возрастает благодаря тому, что лечение осуществляют в основном с помощью отечественной аппаратуры и инструмента. Применение новых способов лечения позволило расширить диапазон показаний к лазерной хирургии и терапии, перевести ряд хирургических вмешательств из разряда стационарных в разряд амбулаторных. При этом повышаются не только медицинские показатели эффективности лечения, но и снижаются финансовые расходы на лечебный процесс.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Впервые разработанная методика эндоназального контактного облучения крылонебного узла излучением хирургического лазера в особых терапевтических режимах является новым, эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения больных хроническим ринитом и некоторыми болевыми синдромами челюстно-лицевой области.

2. Результаты фотодинамической терапии хронических гнойных заболеваний верхнечелюстной пазухи показывают, что этот способ является не только органосохраняющим и малоинвазивным, но и дает полное излечение при наличии смешанной патогенной бактериальной и грибковой флоры.

3. Комплексный и поэтапный подход в лечении хронических ринитов и полипозных риносинуситов с подключением воздействия излучением ИАГ-Но и ИАГ - Ег лазеров позволяет существенно улучшить результаты лечения и получить удлинение сроков ремиссии.

4. Предложенные способы лечения дисфункций слуховой трубы и двусторонней атрезии хоан у новорожденных с помощью эндоскопической техники и применения лазерной технологии являются более щадящими и эффективными.

Внедрение в практику. Метод эндоназальной контактной лазерной терапии крылонебного узла при хронических ринитах и некоторых болевых синдромах челюстно-лицевой области с помощью НЭЛИ внедрен в ЛОР-отделении МОНИКИ, в ЛОР-отделении ЦРБ гг. Домодедово и Чехове Московской области.

Методы лазерной хирургии некоторых заболеваний носа и носоглотки внедрены в повседневную практику ЛОР-отделения МОНИКИ, а также путем чтения лекций, проведения практических занятий с курсантами ФУВ МОНИКИ и докладов на Московском городском и областном научно-практическом обществе оториноларингологов.

Апробация работы. Материалы и основные положения работы доложены: Московском городском научно-практическом обществе оториноларингологов (октябрь, 2000 г.); 12 Московском Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (ноябрь, 2002); Московском областном научно-практическом обществе невропатологов (апрель, 2001 г.); заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (май 1999 г, июнь 2000 г, сентябрь 2001 г, май 2002 г, апрель 2003 г).

Публикации. Результаты исследований и основные положения диссертации опубликованы в 51 печатной работе, из которых - 6 учебных пособия для врачей и 6 авторских свидетельств на изобретение (№2177352 от 27. 12. 2001г.; №2184578 от 10. 07. 2002г.; №2182818 от 27. 05.2002г.; №2228775 от 01.10.2002 г.; №2213585 от 10. 10. 2003 г.; № 2216286 от 20.11. 2003 г.).

Практическая реализация поставленных перед нами задач осуществлялась в содружестве с сотрудниками лаборатории экстремальных состояний НИЦ ММА им. И.М Сеченова (зав.- д.м.н. А.Н. Наседкин), с сотрудниками отделения фотодинамической терапии ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ (руководитель - профессор Е.Ф. Странадко). Техническая реализация разработок лазерных аппаратов, световодного инструмента, фотосенсибилизаторов была осуществлена фирмами «МедОптоТех» (руководитель - М.П. Исаев), ООО «Рада-Фарма» (директор - A.B. Решетников).

Считаем необходимым принести всем выше перечисленным сотрудникам свою искреннюю благодарность за внимание к нашему исследованию и всемерную поддержку в его проведении.

ВЫВОДЫ

1. Хирургические лазерные установки СТН-10(на базе ИАГ - Но), «Глассер» (на базе ИАГ -Ег в стекле) имеют ряд преимуществ перед известными хирургическими лазерами на базе С02 и ИАГ -N(1 лазеров, которые заключаются в том, что их излучение свободно транслируется по кварц-полимерным волокнам и не требуют специальной защиты при работе с биотканями. Следовательно, эти лазеры могут свободно применяться в сочетании с эндоскопической техникой. Способность лазерной установки СТН-10 излучать энергию в терапевтических режимах используется в терапии некоторых заболеваний в ринологии.

2. Лечение вазомоторного ринита и некоторых видов лицевых болей путем эндоназального контактного лазерного воздействия на крылонебный узел с помощью НЭЛИ и излучения ИАГ -Но лазера в терапевтических режимах является эффективным и патогенетически обоснованным методом.

3. Изучение сосудистых реакций головы и лица, основных функций носа, включая дыхательную, транспортную, выделительную и всасывательную, позволяет уточнить характер воздействия лазерного облучения на вегетативный ганглий лица, а также поставить на объективную основу оценку эффективности лечения.

4. На основании экспериментальных исследований физико-химических свойств, антибактериальной активности фотосенсибилизаторов («Радохлорин» и «Фотохлорин») с использованием излучения специальных лазерных модулей разработан малоинвазивный эффективный метод лечения гнойных гайморитов.

5. Клинические и микробиологические исследования доказывают высокую эффективность ФДТ при смешанной флоре хронических гайморитов, не поддающихся другим методам лечения.

6. Комплексный поэтапный подход в лечении больных хроническим полипозным риносинуситом, различными формами хронических ринитов, основанный на щадящем последовательном воздействии на измененную полипозную ткань и ткань носовых раковин, позволяют добиться восстановления носового дыхания и удлинения ремиссии.

7. Эндоскопическое исследование с целью уточнения этиологического фактора в зоне устья слуховой трубы с последующим воздействием излучения высокоэнергетических лазеров и НЭЛИ позволяют достоверно восстановить слух при дисфункциях слуховой трубы.

8. Предложенный способ восстановления просвета хоан с последующим установлением оригинального стента в возрастном аспекте и уходом за хоаностомой с помощью излучения ИАГ -Но, ИАГ -Ег в стекле лазеров позволяют получить устойчивые положительные результаты в лечении врожденной атрезии хоан.

Практические рекомендации

1. Методика эндоназального контактного облучения крылонебного узла излучением ИК - лазеров в импульсно — периодическом режиме является эффективным методом лечения больных нейровегетативной формой вазомоторного ринита, синдромом Сладера и невралгиями тройничного нерва.

2. Подведение НЭЛИ к крылонебному узлу в полости носа производится с помощью специального световодного инструмента с диаграммой направленности «конус» под контролем эндоскопов. Расчет дозы облучения проводится по специальной таблице.

3. Фотодинамическую терапию можно проводить в амбулаторных и стационарных условиях при наличии фотосенсибилизатора и специальных лазерных модулей с микробиологическим исследованием смывов из пазухи. Первые 3-5 суток после ФДТ для ежедневной эвакуации содержимого из пазухи необходимо установить ирригатор.

4. Поэтапное щадящее подслизистое воздействие на измененную ткань носовых раковин при хронических ринитах позволяет за короткий период восстановить носовое дыхание и добиться отмены сосудосуживающих препаратов в нос.

5. В целях повышения эффективности противорецидивной терапии хронического полипозного риносинусита и выработки оптимальной лечебной тактики целесообразно в комплексное лечение включить излучения ИАГ-Гольмиевого и ИАГ-Эрбиевого лазера для воздействия на слизистую оболочку носовых раковин и полипозной ткани.

6. При дисфункции слуховой трубы необходимо провести эндоскопическое обследование устья слуховой трубы для уточнения этиологического фактора. Щадящее воздействие на область устья слуховой трубы с помощью хирургических лазеров (СТН-10, «Глассер») с последующим воздействием НЭЛИ позволяют добиться положительных результатов.

7. Предложенный способ восстановления атрезии хоан с последующим установлением специального стента для поддержания просвета хоан позволяют оперировать таких детей в первые же сутки после рождения ребенка в условиях специализированного стационара и обученного персонала для ранней диагностики.