Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Лазерные органосохраняющие и органощадящие операции в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ІНСТІТУТ УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ

РГ6 ОД

- 8 ОКТ 1996 На правах рукопису

ГРУБНИК ЮРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

ЛАЗЕРНІ ОРГАНОЗБЕРІҐАЮЧІ Й ОРГАНО-ЩАДЯЧІ ОПЕРАЦІЇ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ ВИРАЗКОВОЮ ХВОРОБОЮ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

’ 14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступення доктора медичних наук

Київ - 1996

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті Науковий консультант доктор медичних наук,

професор, Дехтяр А.Л.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

1. Академік АН України, лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки України, доктор медичних наук, професор, Шалімов Олександр Олексійович.

2. Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Фомін Петро Дмитрович.

3. Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович.

Провідна установа - Харківський НДІ загальної та

невідкладної хірургії МОЗ України.

Захист відбудеться “__”__________1996 року о____годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 01.12.03 при Київському державному інституті вдосконалення лікарів (254І12, м.Київ, вул.Дорогожицька 9). .

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці інституту (м.Київ, вул.Дорогожицька 9).

Автореферат розісланий “____”_________ 1996 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук

Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

Покращення результатів оперативного лікування хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки донині залишається актуальним соціально значущим завданням сучасної хірургії.

Для оперативного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки використовуються як резекція шлунка, так і різні види ваготомій. Хірургічними колективами, керованими провідними спеціалістами, було доведено,що органозберігаючі операції мають значні переваги перед резекційними способами(Шалимов А.А. и соавт.,1981: Кузин М.И. н соавт.,1981).

Суттєвим недоліком ваготомії є високий процент рецидивів виразкової хвороби, яка з часом має тенденцію до підвищення. Роботами багатьох авторів повідомлювалось, що рецидиви після ваготомії спостерігаються у 10-25% оперованих хворих(Шалимов А.А. и соавт., 1987: Саенко В.Ф. и соавт.,1989: Гусак В.К. и соавт., 1990: Hoffman J. et а!.,1989; Donahue Ch.E. et af., 1993).

Причини рецидивів виразкової хвороби після ваготомії різноманітні: неповна ваготомія за рахунок технічних погрішностей виконання операції, неадекватне дренування шлунка, розлад моторики дванадцятипалої кишки з розвитком дуоденогастрального рефлюксу, реіннер-вація - відновлення вагальної іннервації, зловживання алкоголем, медикаментозними препаратами, ендокринні фактори(гіпергастринемія, гіперплазія G клітин, синдром Цоллінгера-Еллісона, гіперпарати-реоїдизм)та інш. '

Рядом авторів(Гройсман С.Д. и соавт.,1987: Панцырев Ю.М. и соавт.,1988) показано, що після СПВ з часом відбувається підвищення шлункової секреції за рахунок реіннервації шлунка, підвищення рівня гастрину в слизовій.

Таким чином, проблема вдосконалювання методів орга-нозберігаючих операцій на шлунку при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки є актуальною й значущою.

і

Нині в хірургії шлунка і дванадцятипалої кишки впроваджуються лазерні методики оперативного лікування. Завдяки розробкам вітчизняних і зарубіжних хірургів(Кошелев В.Н., Чалык Ю.В.,1985; Ско-белкин O.K.,1989: Ikobelkin O.K. et al.,1986; Goldman L.,1986) розроблено лазерні методики резекцій шлунка при виразковій хворобі. Встановле-но(Скобелкин О.К.,Брехов Е.И., 1980, 1992), що тимчасове припинення кровотечі в тканинах уздовж лінії розсікання дозволяє максимально використовувати властивості випромінювання вуглекислотного лазера потужністю випромінювання всього 20-25 Вт, помітно зменшити зону коагуляційного некрозу, збільшити швидкість розрізу, досягти повного • "їстазу і біологічного зварювання розсічених тканин. За допомогою лазерного випромінювання отримується така якість розрізу, яка створює оптимальні умови для виконання найбільш трудомісткої й відповідальної частини операції зашивання рани і накладення анастомозу.Цей этап операції перебігає за умов доброї видимості без заповнення операційного поля кров'ю. Значно менше травмуються краї дванадцятипалої кишки в зоні дуоденопластики чи анастомозу. Крім того, зона коагуляційного некрозу, виникаюча на поверхні лазерного розрізу, відіграє роль біологічного бар'єра,який перешкоджає проникненню інфекції в морфологічно збережені тканини.

Якщо методики лазерної резекції шлунка розроблено добре, то по застосуванню лазерних методів при органозберігаючих операціях є лише поодинокі роботи(Скобелкин O.K. и соавт.,1991). Методики виконання різних видів ваготомії з використанням лазерного випромінювання донині не розроблені, немає інструментарію для здійснення зазначених операцій. Крім того, не обгрунтовані переваги застосування лазерних органозберігаючих операцій, не визначені оптимальні параметри лазерного випромінювання й тип лазерів.

Тепер для оперативного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки впроваджуються також методи малоінвазивної хірургії( Meiiner 1. et al.,1988; Cuschieri A.,1992;K.um C.K.,Coh P. 1993). Однак не вироблено параметрів лазерного випромінювання, тип лазерів і показань для виконання лапароскопічної лазерної ваготомії.

Тому уявляється актуальною розробка лазерних органозберігаючих методів оперативного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Все вищесказане визначило мету і завдання дослідження.

Метою цього дослідження стала розробка нових методик виконання органозберігаючих операцій на шлунку у хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, підвищення ефективності цих утручань, зниження числа рецидивів за рахунок удосконалювання техніки оперативних утручань на основі застосування лазерних пристроїв та інструментарію.

Завдання дослідження:

1.На основі поглибленого обстеження оперованих хворих проаналізувати причини рецидивів після органозберігаючих операцій.

2. В експерименті обгрунтувати доцільність виконання деяких етапів різних видів ваготомії за допомогою лазерного скальпеля і визначити оптимальні параметри лазерного впливу.

3.Вивчити в експерименті вплив лазерної ваготомії в сполученні з лазерною медіогастральною резекцією шлунка на транспорт антрального гастрину до кислотопродукуючих зон шлунка.

4.Вивчити можливість використання фібринового клею при виконанні пілородуодепопластики й накладанні співусть.

5.Розробити лапароскопічні варіанти ваготомії з використанням лазерної техніки.

6.Вивчити безпосередні й віддалені результати різних органозберігаючих операцій. '

7.Розробити методики використання низькоінтенсивного лазерного випромінювання для найшвидшої реабілітації хворих після органозберігаючих операцій.

Наукова новизна дослідження.

Вперше на основі експериментальних і кліничних даних розроблено оригінальні методики виконання органозберігаючих операцій з вико-

ристанням лазерної техніки у хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

Вперше показано, що при лазерному пересіканні нервових волокон повноцінної регенерації нервової тканини не відбувається, що дозволило обгрунтувати доцільність розширеної лазерної селективної проксимальної ваготомії(авт.свід. 1769421). В експерименті розроблено оптимальні параметри застосування лазерного випромінювання. На основі вивчення найближчих і віддалених результатів операції доведено,що застосування розробленних методик СПВ дозволяє значно знизити процент рецидивів.

Вперше встановлено,що виконання лазерної СПВ у сполученні з медіогастральною резекцією шлунка призводить до зниження внутріш-ньоорганного транспорту гастрину до кислотопродукуючих зон шлунка.

На основі цих даних запропоновано новий вид оперативного втручання - лазерну селективну проксимальну ваготомію з секторальною медіогастральною резекцією шлунка(позитивне рішення по заявці на авт.свід. 4811027/14). Визначено оптимальні параметри лазерного впливу, вперше проведено всебічне вивчення найближчих і віддалених результатів цієї операції, відроблено оптимальні методики її виконання. На основі використання лазерного впливу модифікована операція Тейлора. Розроблено параметри лазерного випромінювання для її проведення. Вперше запропоновано пристрій для дозованого лазерного розсікання стінки шлунка(позит.рішення про видачу патенту по заявці 4873929/14).

Запропоновано методику лапароскопічної ваготомії з лазерною сероміотомією, що дозволило знизити травматичність утручання. Вперше розроблено конструкції й запропоновано лазерний інструментарій для виконання лазерних операціЩавт.свід. 1648400, авт.свід. 1725856, позитивне рішення невидачу патенту по заявці 5009110/44).

Розроблено оригінальний сшивальний апарат, який дозволяє знизити крововтрату й скоротити час виконання операції(патент 94012060).

Вперше запропоновано оригінальну методику фіксації фібриново-з клею на лінії анастомозу(авт.свід. 1683192 від 8.06.91р.) та ригінальні методики для нанесення фібринового клею зсередини ана-гомозу( позитивне рішення на видачу патенту по заявці 5002955/14).

Теоретичне значення результатів.

Обгрунтовано концепцію залежності результатів різних видів ва-зтомії від здатності регенерації нервових структур, регулюючих кисло-опродукуючу функцію шлунка. Показано, що при лазерному пе-есіканні нервових волокон спостерігаються значні порушення їхньої егенерації.

На основі цього біологічного ефекту розроблено принципово нові перативні втручання з застосуванням лазерного випромінювання.

Результати розроблених лазерних органозберігаючих операцій овністю підтвердили їхню патогенетичну обгрунтованість. На основі адіоімунологічних досліджень рівня гастрину в різних відділах ілунка показано важливу роль внутрішньоорганного транспорту астрину в регуляції кислотопродукції. Проведеними експерименталь-іими дослідженнями обгрунтовано доцільність виконання лазерної сек-оральної медіогастральної резекції в сполученні з СПВ для більш пов-юго придушення кислотопродукуючої функції шлунка.

Теоретично обгрунтовано застосування різних методик орга-юзберігаючих та органощадячих операцій в залежності від особли-юстей перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Практичне значення результатів дослідження.

Вироблено й модіфіковано нові види органозберігаючих операцій іа шлунку. Операції з застосуванням лазерного випромінювання дозво-іяють якісно покращити результати оперативного лікування, значно інизити частоту рецидивів виразкової хвороби, число ускладнень і до-;ягти покращення результатів хірургічного лікування.

Розроблено і впроваджено в хірургічну практику нові види лазер-юго хірургічного інструментарію, який дозволяє значно розширити

можливості застосування лазерного випромінювання,що дозволило здійснювати шарове контрольоване розсікання тканин, значно полегшило виконання оперативних, утручань, дало змогу досягти принципово нових результатів після проведення органозберігаючих операцій, значно знизити процент постваготомних ускладнень.

Розроблено й упроваджено в практику способи нанесення фібри-нового клею з використанням лазерного випромінювання на ділянку анастомозу, що призвело до зниження післяопераційних ускладнень і летальності й дало змогу застосувати однорядний шов при накладанні співусть.

На основі порівняльного вивчення результатів застосовуваних нині і розроблених нами лазерних методів органозберігаючих операцій вперше обгрунтовано доцільність широкого використання останніх, визначено показання до різних видів лазерних утручань. Для реабілітації хворих після органозберігаючих операцій вперше запропоновано методику лазерного впливу з використанням низькоенергетичного випромінювання напівпроводникового лазера "Узор". Установлено, що низькоенергетичне випромінювання стимулює загоєння виразкового дефекту слизової у хворих з уповільненим рубцюванням виразок після ваготомії. Широке засосування лазерних органозберігаючих і органоща-дячих операцій сприяє покращеню результатів лікування, дозволяє у більшості хворих досягти збереження працездатності, значно знизити летальність, що має важливе соціально-економічне значення.

Впровадження.

На основі проведених досліджень розроблено лікувальні методики, які впроваджено в спеціалізованому центрі з лікування шлунково-кишкових кровотеч в 11 МКЛ м.Одеси, в Одеській областній лікарні, яка є регіональним лазерним центром, в 10 МКЛ, лікарні залізничників, в 2 МКЛ, Басейновій лікарні моряків на водному транспорті, лікарні швидкої допомоги м.Одеси.

Дані проведених досліджень і отримані результати використовуються в лекційному матеріалі й на практичних заняттях на кафедрах Одеського медичного університету.

Апробація роботи. .

Основні положення дисертації апробовані й доповідані на Міжнародній конференції "Лазери і медицина'ТТашкент, 1989р./, першій республіканській конференції "Нові физичні методи в медицині" /Ворошиловоград,І990р./, Міжнародній конференції "Нове в лазерній медицині і хірургії'УМосква-Переяславль-Заліський,1990р./, на областному хірургічному товаристві / Одеса 1989-1990рр./, 6 Міжнародній конференції "Перспективні напрями лазерної медицини"/Москва-Одеса, 1992р./, на сумісному засіданні кафедри факультетської хірургії та інститутської проблемної комісії з питань хірургії /Одеса, 1994р./, Міжнародній конференції "Застосування лазерів у біології та медицині "/Київ, 1995р./, Республіканській конференції "Хірургічне лікування рецидивних гастродуоденальних виразок та їх ускладнень" /Київ, 1995р./.

Публікації результатів дослідження.

За темою дисертації опубліковано 30 друкованих робіт, отримано

10 патентів та авторських свідоцтв, розроблено 30 раціоналізаторських пропозицій.

Обсяг та структура дисертації.

Дисертація складається зі вступу, 5 глав, заключної частини,висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Вона складає 273 сторінки машинопису, ілюстрована 64 малюнками, 6 графіками та 24 таблицями. До списку літератури включено 338 джерел, з яких 193 з країн СНД і 145 зарубіжних джерел.

Особистий внесок дисертанта в розробку основних положень дисертації.

Дисертант брав активну участь в організації міського лазерного центру на базі міського центру шлунково-кишкових кровотеч в 11 МКЛ м.Одеси, самостійно розробив лазерні методики органозберігаючих операцій на шлунку у хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, а також лазерний інструментарій та зшивальний апарат, який полегшує виконання операцій. Крім того, дисертант самостійно проводив усі ендоскопічні методи діагностики й лікування хворих, самостійно розробив і впровадив лапароскопічні методики органозберігаючих операцій. З 952 оперованих хворих дисертант самостійно оперував 865.

Основні положення дисертації.які виносяться на захист:

І.При лазерному пересіканні нервових волокон не спостерігається повноцінної регенерації нервової тканини.

2.3астосування лазерної селективної проксимальної ваготомії призводить до стійкого зниження кислотності за рахунок відсутності регенерації нервової тканини і за рахунок пересікання внутрішньостін-них нервових сплетень шлунка.

З.Застосування лазерної селективної проксимальної ваготомії в сполученні з секторальною медіогастральною резекцією шлунка призводить до зниження транспорту антрального гастрину до кислото-продукуючих зон шлунка, за рахунок чого стійко знижується кислото-продукція після операції.

4. Використання лапароскопічної лазерної ваготомії дозволяє максимально знизити травматичність оперативного втручання, скоротити строки перебування хворих у стаціонарі до 4-5 днів і строки непрацездатності до 3-4 тижнів.

5.Розроблені методики органозберігаючих та органощадячих операцій на шлунку з використанням лазерного випромінювання дозволяють зменшити частоту післяопераційних ускладнень, знизити процент рецидивів до 1.2%, значно покращити результати хірургічного лікування хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

6.Застосування нової методики нанесення фібринового клею з до-іатковим лазерним опромінюванням дозволяє накладати однорядні нви при дуоденопластиці й запобігти недостатності швів анастомозу, щизити число післяопераційних ускладнень особливо у хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею.

7.Черезшкірне опромінювання низькоенергетичниі^на-

півпровідниковим лазером з довжиною хвилі 0.89 мкм стимулює загоювання виразкового дефекту після ваготомії й сприяє відновленню повноцінної структури слизової.

ОБ’ЄКТ, МЕТОДИ ТА МЕТОДОЛОГІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ.

В основу дисертації покладено аналіз результатів лікування 952 хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, з яких 672 виконано лазерні модификовані органозберігаючі та органощадячі операції, а 280 хворим проводились загальноприйняті органозберігаючі операції.

Співвідношення чоловіків та жінок серед спостережуваних хворих було 2.6:1. Хворі літнього й старечого віку склали 12%. У переважної більшості осіб літнього й старечого віку була важка супутня патологія, що значно підвищувало ризик оперативного втручання. Серед усіх хворих супутні захворювання виявлено у 41.8%. Нерідко у одного хворого мали місце декілька супутніх захворювань.

Виразковий анамнез відзначено у 828/87%/ хворих. З оперованих 952 хворих у 284 були хронічні дуоденальні виразки ДПК з явищами пе-нетрації, у 476 хворих виразки ДПК, ускладнені кровотечею, у 163 хворих виразки ДПК з рубцовим стенозом, у 18 хворих виразки ДПК з перфорацією, у 11 хворих виразки ДПК у сполученні з виразкою шлунка.

Ми дотримувались загальноприйнятих показань до оперативного лікування виразкової хвороби ДПК/ Шалимов А.А., Саенко В.Ф.,1987, Шапошников А.Л. и соавт.,1989/.

Як видно із таблиці 1, переважному числу 451 - / 49.3% / хворих виконано розроблену нами лазерну СПВ, як ізольовану, так і в сполученні з дренуючими операціями в 304 випадках.

Передопераційна підготовка й обстеження хворих проводились відповідно до вихідного стану хворого. Основна частина - 476 хворих, надійшла в клініку з дуоденальною виразкою, ускладненою шлунко-вокишковими кровотечами.

Хворим з гастродуоденальними кровотечами проводили ургентну фіброскопію з лазерною фотокоатуляцією чи електрокоагуляцією судин виразки,що дозволяло в 98% зупинити кровотечу.

Для виконання лазерних операцій використовувались вітчизняні й зарубіжні високоінтенсивні лазерні установки. Нами використовувались вуглекислотні лазерні установки "Скальпель-1", "Ромашка", західнонімецька установка "Ь8Т-20/01” з довжиною хвилі 10.6 мкм і потужністю від 25 до 120 Вт. Крім вуглекислотних лазерів нами застосовувався твердотільний неодимовий лазер на алюмоітрієвому гранаті з довжиною хвилі 1.06 мкм "Радуга - 1", з потужністю до 55-60 Вт. Для проведення низькоінтенсивного опромінювання в післяопераційному періоді використовували лазерний апарат "Узор" на базі напів провідни-нового галій-арсеншвого лазера ЛПІ-102 з довжиною хвилі 0.89 мкм і потужністю 1 Вт.

Для проведення лапароскопічних операцій нами використовувалась лапароскопічна установка "Оіутрия", яка складається з монітора "5опу", відеокамери "Оіушриз" ОТУ-84, коагулятора иЕІ-Ю.інсуфлятора вуглекислого газу "01ушри5-9Ь", освітлювача та лапароскопа "Оіутрш" зі скошеною 30° оптикою і наборами лапароскопічного інструментарію, маніпуляторів і троакарів фірм "ЕіЬісоп", "АШояЩиге", "5Югг".

При оцінці ефективності оперативного лікування хворих з дуоденальними виразками враховувались, як безпосередні результати операцій, летальність, частота ускладнень, також і віддалені результати. При вивченні результатів проводились загальнокліничне обстеження хворих, ендоскопічне та рентгенологічне дослідження, вивчалась кислотоутво-

)ююча функція шлунка, проводилась внутрішньошлункова рН-метрія, фарбування слизової шлунка конго-червоним.

Таблиця 1.

Характер і обсяг оперативних утручань.

Характер оперативних пручань Без дренуючої операції 3 дренуючою операцією, з ізсіканням виразки Всього %%

І .Лазерна СПВ 2.Лазерна СПВ у сполученні з сегментарною медіогастральною резек- 1^7 304 451 47.4

цією шлунка 3.Модифікована лазерна 65 24 89 9.3

операція Тейлора 4.Лапароскопічна лазерна 9 42 51 5.4

операція Тейлора 5.Селективна ваготомія з 38 “ 38 4.0

лазерною антрумектомією 6.СПВ за стандартними " “ 43 . 4.5

методиками 7.Селективна ваготомія з 68 82 150 15.8

антрумектомією 8.0перація Тейлора зви- " 95 10.0

чайна 8 27 35 3.6

Всього: 952 100

Загоєння дуоденальних виразок контролювалось ендоскопічно, а також за даними морфологічних досліджень біоптатів слизової з зони виразкового дефекту. Крім того, для оцінки загоювання виразок після різних оперативних утручань після впливу низькоінтенсивним лазерним випромінюванням установки "Узор" нами проводилось біохімичне визначення Ыа, К активованої, М§ залежної АТФазно'і активності за методикою Толстухіної Т.І./ 1982/, антиокислювальної активності крові за методикою Левицького А.М./1979/, супероксидисмутази за методикою Мігга Н.Р./1972/, визначення активності каталази за методикою Королюк М.А. та інш./1988/ і малонового діальдегіду /Стальная І.Д.,Гаришвілі Т.Г.,1977/. Всі перелічені біохімічні показники характеризують процеси перекисного окислення ліпідів крові, процеси енергетичного обміну в клітинах, по яких можна судити про ступінь патологічного процесу в організмі, а по характеру і швидкості їх змін - про ефективність лікування хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

У хворих після лазерної СПВ у сполученні з медіогастральною резекцією визначали рівень гастрину в крові радіоімунним способом. Оцінку віддалених результатів органозберігаючих операцій проведено згідно з модифікованими критеріями УІБІск /Панцырев Ю.М.,Гринберг

А.А. 1979;Со1іпдЬег І.С. еі а1,1978/.

Експериментальні дослідження мали метою вивчити регенерацію нервових волокон при пересіканні їх лазерним випромінюванням і вибір оптимальних параметрів міотомії стравоходу й сероміотомії шлунка при проведенні лазерних органозберігаючих операцій, вивчити особливості загоювання анастомозів при застосуванні фібринового клею при проведенні операцій на шлунку з застосуванням лазерного випромінювання, а також вивчити радіоімунним способом зміни гастрину в венозній крові антрального відділу і тілу шлунка після виконання операції лазерної СПВ у сполученні з медіогастральною резекцією шлунка. Експерименти здійснено на 160 білих пацюках лінії Вістар і 17 безпорідних собаках. Для оцінки результатів експериментальних досліджень використовувались морфологічні й радіоімунні методики

дослідження. Статистична обробка отриманих даних проведена з використанням варіаційної статистики.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Проведені нами експериментальні дослідження на тваринах по вивченню морфологічним способом особливостей регенерації периферичних нервових волокон при пересіканні їх лазерним випромінюванням дозволили дійти висновку про відсутність повноцінної регенерації нервових волокон. Відбувається оплавлення нервових волокон, перине-врій немов би заварюється, при цьому регенерації нервових волокон не спостерігається навіть у віддаленому періоді. Виходячи з експериментальних даних дослідження, проведеного нами, запропоновано лазерну селективну проксимальну ваготомію. В основу проведення запропонованої нами операції покладено етапи загальноприйнятої методики СПВ/Шалимов А.А.,Саенко В.Ф.,!987/, яка доповнена лазерною серо-міотомією шлунка на межі аитрального відділу і тіла, сероміотомією шлунка уздовж великої кривини до стравоходу по передній і задній стінці за допомогою вуглекислотного лазера густиною енергії 700 Дж/см2 та круговою міотомією стравоходу густиною енергії 500 Дж/см2/авт.свід. 1769421 /,/мал. І/.

На малу кривину накладали окремі серозно-м'язові шви з метою більш повного гемостазу, профілактики некрозу малої кривини і реін-нервації шлунка.Потім виконували езофагофундоплікацію за Ніссеном. Для полегшення оперативної допомоги з метою проведення суворо дозованого шарового лазерного розсікання м'язової оболонки шлунка нами запропоновано, пристрій для шарового лазерного розсікання тканин /позит.рішення на видачу патенту по заявці 4873929/.

При проведенні лазерної СПВ за пропонованою нами методикою відбувається пересікання зворотних гілочок нерва Розатті й частково мейснеровського та ауербахівського сплетень, що перешкоджає регенерації зворотних нервів і створює умови для стійкого придушення шлункової секреції.

Мал. 1. Лазерна СПВ.

На думку ряду авторів /Rosati I.,1981 /, саме залишення непересіче-ними зворотних нервів с причиною реіннервації слизової тіла шлунка і призводить до рецидивування виразок.

Крім того, як повідомлюють ряд дослідників /Donahue Ph.E. et al., 1993/, часткова реіннервація тіла шлунка можлива за рахунок розростання нервових гілочок, відходячих від черевно-мезентеріального сплетення, які формуються навколо правої шлунково-сальникової артерії на відстанні 2-3 см від пілоруса й забезпечують додаткову парасимпатичну іннервацію великої кривини на протязі 8 см. Холінергічні волокна від черевного сплетення можуть супроводувати селезінкову артерію, а потім ліву шлунково-сальникову артерію й іннервують велику кривину шлунка.

Лазерна сероміотомія шлунка на відстанні 1.5-2 см від краю уздовж великої кривини по передній і задній стінці призводить до пересікання нервових гілок, що іннервують шлунок уздовж великої кривини, це приводить до більш стійкого і сталого придушення кислотності. Збереження живильних артерій уздовж великої кривини не призводить до порушення

ровообігу в шлунку, яке відбувається при розширеній СПВ, запропоно-аній Кузіним М.І. та співавт./1980/.

Крім того , запобігасгься можливості розвитку таких небажаних аслідків після розширених СПВ, як ішемія стінки шлунка з можливою її ерфорацією, а також можливості виникнення ішемічних виразок після ШВ за рахунок порушень кровообігу в стінці шлунка. В той час, коли доцільність додаткового пересікання нервових гілочок на стравоході і илунку для більш повної денервації кислотопродукуючої зони цілком гогічна й обгрунтована, застосування для цих цілей лазерного випромінювання, тип лазерного випромінювання, дозування вимагають експе-шментального вивчення. Для вивчення цього питання нами проведе-ю експериментальні дослідження на 5 собаках. В результаті проведених іами морфологічних досліджень установлено, що для проведення се-зоміотомії шлунка і міотомії стравоходу найбільш доцільним є використання високоінтенсивного лазерного випромінювання вуглекислотного тазера з довжиною хвилі 10.6 мкм.Це випромінювання максимально поглинається водою,тому спричинює поверхневе пошкодження тканин. Крім того, випромінювання вуглекислотного лазера можна легко дозувати без побоювання наскрізного пошкодження стінки шлунка. Випромінювання АІГ лазера проникає більш глибоко й потребує більш обережного застосування.

Таким чином, використання вуглекислотного лазера ,як світлового скальпеля, дає можливість прецизійно шарами виконувати розсікання тканин. Дуже важливо, що є можливість розрахувати енергію, необхідну для прецизійного розсікання тканин. В експериментальних дослідженнях нами показано, що, використовуючи густину енергії 500 Дж/см2 , удається пересікти нервові стовбури й повздовжні м'язи стравоходу без пошкодження більш глибокого шару м'язів і слизової оболонки. Для стінки шлунка оптимальним параметром впливу виявилась густина енергії 700 Дж/см2. При таких параметрах можливість пошкодження слизової оболонки шлунка практично виключалась.

Оскільки експериментальна модель виконувалась на собаках, ці параметри виявились адекватними і в клініці. Можливість суворого до-

зування лазерного діяння дозволяє точно прогнозувати ступінь тканинних пошкоджень.

Застосування лазерного випромінювння для розсікання тканин вигідно відрізняється від використання діатермічого струму для розсікання стінки шлунка і стравоходу. Як свідчать фундаментальні електрофізіологічні дослідження/Данилин Н.А., 1978: Hall R., 1971/,дуже важко прогнозувати глибину розповсюдження в тканинах електричного струму. Нерідко термічне пошкодження в тканинах виникає удалині від точки прикладнення електрода, можуть спостерігатися відстрочені некрози з перфорацією порожнистого органа / Ichroder Т. et аі., 1987/.

Описана лазерна СПВ застосована нами в 451 випадку, її результати порівняні, як у найближчому післяопераційному періоді, так і у віддалені строки, з результатами традиційної СПВ.

Аналіз результатів хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з використанням лазерного випромінювання показав переваги запропонованої нами лазерної ваготомії. Показання до виконання лазерної СПВ були практично такими ж, як і до традиційної СПВ. Технічне виконання запропонованої операції виявилось більш простим, ніж традіційної СПВ. Потрібний на проведення лазерної СПВ час був практично таким же, як і при традиційній методиці. При вивченні показників летальності й післяопераційних ускладнень після лазерної СПВ при дуоденальних виразках виявлено зниження летальності до

0.7% і зменшення числа ускладнень у ранньому післяопераційному періоді до 2%, в той час, як при традиційній СПВ післяопераційна летальність складала 3.3%, а післяопераційні ускладення 13.3%.

Така відмінність у кількості післяопераційних ускладнень пов'язана з застосуванням лазерного випромінювання, яке скорочує крововтрату під час операції, здійснює стерилизуючий ефект при розкриванні просвіту кишки і сприяє проведенню анастомозу чи дуоденопла-стики за асептичних умов. Слід відзначити, що різниця в кількості ускладнень у групах хворих, яким виконувалась лазерна й традиційна СПВ, залежала не тільки від удосконалення ваготомії, але й в суттєвій

мірі від удосконалювання втручань на самій виразці та дренуючих шлунок операцій.

Як було показано цілим рядом дослідників /Зайцев В.Т. и др., 1989: Велигоцкий Н.Н. и соавт., 1992: Herrington J.L., Davidson J., 1987/, зсічення виразкового субстрату уявляється важливим моментом для підвищення ефективності органозберігаючих операцій. Залишення виразки з навколишними рубцьовими тканинами при виконанні органозберігаючих операцій зберігає високі показники аутоімунної агресії пригнічення місцевого імунітету, що є однією з причин великої частоти післяопераційних рецидивів виразкової хвороби у віддаленому післяопераційному періоді;

В основному показаннями для зсічення виразок були хронічні дуоденальні виразки, існуючі понад 3-5 років, з діаметром понад 1.0-1.5 см, хронічні кровоточиві виразки, стеноз пілоруса і дванадцятипалої кишки.

Технічні аспекти оперативного зсічення виразок і пілородуодено-пластики добре розроблені Київською, Харківською та іншими школами хірургів/Велигоцкий Н.Н.,1985: Зайцев В.Т. и др., 1989; Herrington J., 1987/ і дозволяють зсікати виразки, які локалізуються в будь-якому відділі дванадцятипалої кишки. Однак, при зсіченні виразок і дуодено-пластиці можливе нерідко звуження просвіту дванадцятипалої кишки через те, що виразковий дефект часто великий, а при дуоденопластиці використовуються дворядні шви. При загоюванні лінії швів відбувається подальше рубцювання і звуження просвіту дванадцятипалої кишки,що може привести дй поганого спорожнювання шлунка. Як відомо,шлунковий стаз веде до гіперпродукції гастрину в антральному відділі і внаслідок цього до гіперсекреції соляної кислоти /Dragstedt L.K. ,1970/. Дефекти дренуючих операцій є важливою причиною рецидивів виразок/ Панцырев Ю.М. и др.,1988/. Щоб запобігти звуженню просвіту дванадцятипалої кишки, грубій рубцьовій деформацї пілоро-дуоденальної зони найбільш доцільно використовувати однорядні шви.

Нині більшість хірургів уникають накладання анастомозів однорядними швами,тому що бояться неспроможності швів. Цю проблему ми

вирішили, використовуючи лазерний інструментарій та фібриновий клей. Особливо чітко проявляються переваги операцій на шлунку при використанні лазерного випромінювання для зсічення виразок дванадцятипалої кишки і дренуючих шлунок операцій.

Суттєва перевага запропонованого нами лазерного затискача полягає в тому, що за допомогою одного лазерного затискача можливо зсікти виразку дванадцятипалої кишки будь-якого діаметра. "Лазерні ножиці'1- це принципово новий лазерний інструмент, дозволяючий проводити розріз будь-якої конфігурації порожнистого бргана, використовуючи систему трьох роликів, які знекровлюють і розтягають тканини. Запропоновані нами інструменти дозволяють розсікати стінку порожнистого органа й здійснювати захист підлежачих тканин від високоінтен-сивного лазерного випромінювання. Застосування інструментів створює локальну компресію тканин, забеспечуючи припинення кровообігу в зоні розсікання, й розтягає тканину в зоні різання, що підвищує швидкість різання в 3-5 разів і в декілька разів покращує гемостаз по лінії розрізу за рахунок коагуляції судин.

На основі власних результатів кліничних спостережень 346 вагото-мій зі зсіченням дуоденальних виразок з наступною дуоденопластикою ми встановили, що відсутність кровотечі на лінії розсічення і біологічна спайка тканин, яка утримує за рахунок поверхневої коагуляції на одному рівні різні шари стінки порожнистого органа, створюють опимальні умови для виконання найбільш трудомісткої частини операції - зашивання рани чи накладання співустя. Тут не потребується додаткових заходів щодо лігатування судин, відсікання надлишку слизової оболонки. У безпосередній близкості від країв розрізу відсутні дрібні гематоми, які завжди утворюються при використанні звичайного скальпеля і сприяють набряку анастомозу, запаленню й формуванню мікроабсцесів у післяопераційному періоді. Значно менше травмуються і краї кишки в зоні анастомозу, тому що немає потреби в осушенні цієї зони і гемостатичних заходів. Крім того, зона коагуяяційного некрозу, виникаюча на поверхні лазерного розрізу, відіграє роль своєрідного бар'єра, який перешкоджає проникненню вмісту раневої поверхні та інфекції в морфо-

логічно збережені тканини. Все це створює практично оптимальні умови для накладання кишкового шва. Нами використовувався однорядний кишковий шов, тому що він менш за все деформує зону ушивання.

З метою підвищення герметичності швів дуоденопластики нами широко використовувалась методика накладання на лінію швів фібрино-вого клею. Фібриновий клей отримав широке застосування за кордоном /Dresdale А.,1985/. Стримує його використання в хірургії складне приготування компонентів і нанесення їх на ділянку швів. Для спрощення методики нанесення фібринового клею нами запропонована оригінальна методика лазерної активації полімеризації фібріногену /

авт.свід. 1683192/.

Суть запропонованого методу полягає в попередньому опромінюванні зони анастомозу лазерним випромінюванням дуже невеликої потужності, а потім після нанесення на ділянку швів розчину фібриногену і тромбіну ця зона оброблюється лазерним випромінюванням з густиною енергії 200 Дж/см2 . Після опромінення розчину фібриногену лазерним опромінюванням низької потужності відбувається дуже швидка полімеризація фібриногену й утворюється цільна фібринова плівка, міцно фіксована до зони анастомозу.

Перевага застосування запропонованого нами методу нанесення фібринового клею полягає в стерилізації лазерним променем поверхні анастомозу, прискоренні полімеризації фібрину і міцній фіксації фібри-нової плівки до тканин, за рахунок чого фібринова плівка не змивається і не видаляється механічним шляхом з лінії швів.

Міцна фіксація фібринової плівки, пригнічення фібринолітичної активності тканин сприяють надійному герметизму співусть, створюють умови для доброго і швидкого загоєння анастомозів за типом первинного загоєння, що було виявлено нами в експериментальних дослідженнях.

Використання лазера для прискорення полімеризації фібринового клею слідом за нами було здійснено американськими хірургами /Oz М.С. et а1,1990/.

Крім того, для нанесення фібринового клею зсередини нами запропонована оригінальна методика(авт.свід. 5002955/14 ), яка дозволяє склеїти анастомоз зсередини, що значно закріплює міцність співустя.

Використання лазерного випромінювання .для зсічення дуоденальних виразок і дренуючих операцій у сполученні з нанесенням фібринового клею на лінію швів дозволило застосувати однорядний шов при дуоденопластиці, що значно запобігає грубій рубцевій деформації дванадцятипалої кишки, дозволяє у більшості випадків зберегти пілорус і отримати добрі результати після оперативного лікування.

Вивчення як найближчих, також і віддалених результатів лазерної СПВ показало значні переваги цієї операції перед традиційною методикою. В ранньому післяопераційному періоді після лазерних СПВ значно менше спостерігалось неспроможності швів, кровотечі із зони дуодено-пластики, атонії та стазу шлунка. Вивчення шлункової секреції показало, що після лазерної СПВ базальна продукція соляної кислоти снижувалась на 85%, а максимальна продукція кислоти знижалась на 66%, що свідчило про досить повну денервацію кислотопродукуючої зони шлунка.

Важливим, на наш погляд, виявився той факт, що з часом через 1-2 роки після СПВ, виконаною за звичайною методикою, рівень шлункової секреції зростає у порівнянні з ранніми післяопераційними данни-ми. В той же час показники секреції лазерної СПВ з часом практично не змінюються.

Значне зниження частоти рецидивів, досягнення у переважної більшості хворих відмінних і добрих результатів, незначний процент розладів травленя у віддаленому періоді дозволяє розглядати лазерну методику СПВ, як більш ефективну і перспективну /табл.2/.

Незважаючи на суттєві переваги операції лазерної СПВ, проведення цієї операції вимагає кропіткого виконання етапів операції і значної деваскуляризації малої кривини шлунка, що не завжди можливо і бажано, особливо при тяжкому стані хворих, у пацієнтів похилого й старечого віку з тяжкою супутньою патологією і порушенням кровообігу при дуоденальних кровотечах. Тим більше, що за даними Ковальчука Л.А. і

:півавт./І988/, ішемія стінки шлунка може з’явитися сприятливим факто-юм для виникнення виразок.

Таблиця 2

Віддалені результати різних видів органозберігаючих операцій у сворих з дуоденальними виразками.

Результати операцій за шкалою Уівіск Види оперативного втручання

лазерні органозберігаючі традиційно застосовувані

операції органозберігаючі операції

кількість хворих %% кількість хворих %%

Відмінні 85 51.1 55 50.5

Добрі 73 44 31 28.3

Задовільні 6 3.7 10 9.2

Погані 2 1.2 13 12

Всього 166 100 109 100

Для лікування цієї категорії хворих, коли необхідно, щоб операція була короткочасною, малотравматичною, застосовувалась модифікована нами лазерна передня сероміотомія тіла і кардіального відділу шлунка уздовж малої кривини на відстані 1-1.5 см від його краю та задня стовбурова ваготомія - операція Тейлора. Операція проведена нами у 51 хворого, майже всі они були старше 60 років, мали тяжку супутню патологію. У 50 хворих була виразкова хвороба, ускладнена кровотечею, і у 1 хворого дуоденальна виразка зі стенозом.

Суттєвою перевагою модифікованої нами операції Тейлора з застосуванням лазерного випромінювання є практично повна безкровність і короткочасність виконання втручання.

Аналіз безпосередніх результатів показав, що застосування лазерного випромінювання при операціях значно зменшує число ранніх

післяопераційних ускладнень до 1.4% в той час, як при традиційних операціях ускладнення траплялись у 8.6% випадків з 1 летальним кінцем.

Нами порівнювались різні лазерні установки при проведенні операції, такі як вуглекислотні лазери "Скальпель-І", "Ромашка”,."Ь8Т-20/01" з довжиною хвилі 10.6 мкм і АІГ лазер "Радуга-1" з довжиною хвилі 1.06 мкм з сапфіровим наконечником.

Виходячи з фізичних та біологічних особливостей АІГ лазера, слід визначити, що його лазерне випромінювання проникає глибше в тканини, ніж випромінювання вуглекислотного лазера. Крім того, при використанні АІГ лазера виявляється можливим проведення лазерного випромінювання через кварцеве волокно до сапфірового наконечника, здібного сконцентрувати випромінювання в одній точці, підвищити потужність випромінювання й прискорити проведення операції, а також відпадає необхідність використання додаткових спеціальних лазерних інструментів. На основі цього ми дійшли висновку про переважне використання АІГ лазерного випромінювання з сапфіровими наконечниками для проведення модифікованої лазерної операції Тейлора. Розроблені нами параметри для АІГ лазера при густині енергії 700 Дж/см2 роблять операцію безпечною, оскільки повністю запобігають проникненню випромінювання на всю товщу стінки й виключають прорив стінки шлунка.

Аналізуючи результати після лазерних органозберігаючих операцій, необхідно окремо зупинитись на результатах лапароскопічної лазерної ваготомії. За останні роки відбувається бурхливий розвиток малоін-вазивних хірургічних методик в абдомінальній хірургії. Особливу актуальність у лікуванні виразкової хвороби набули різні методики лапароскопічної ваготомії/СиБсЬіегі А., 1992/.

Лапароскопічні операції мають значні переваги перед традиційними методами оперативних утручань, тому що переносяться хворими легше з-за набагато меншої операційної травми, що особливо важливо для хворих з тяжкою супутньою патологією, знижується ризик виникнення тяжких гнійних ускладнень післяопераційної рани і можливість утворення вентральних гриж, скорочуються строки перебування хворого

в стаціонарі і значно скорочуються строки непрацездатності, що приносить великий економічний ефект, а також відзначається косметичний ефект /МсКегшап J.B. et аі.,1992; WetscherG.J. etal.,1994/.

Серед різних методик лапароскопічних ваготомій тепер отримали поширення лише деякі. Найбільш простою при лапароскопічному виконанні є лапароскопічна задня стовбурова і передня сероміотомія за методикою Taylor T.V./1984/.

Нами була виконана лапароскопічна лазерна задня стовбурова ва-готомія з передньою сероміотоміею шлунка за методикою Taylor T.V. у 38 випадках. З 38 хворих у 17 була виразка ДПК з кровотечею, а у 21 хворого була хронічна виразка дванадцятипалої кишки, резистентна до Нг-гістаміноблокаторів. У всіх випадках у хворих не було явищ пе-нетрації і стенозу.

Лапароскопічну операцію виконували за такою методикою. Операцію проводили, в основному, у 21 хворого з 5 точок діаметром 0.5-1.0 см, використовуючи загальноприйняту європейську методику введення троакарів у черевинну порожнину.

У ряді випадків, у 17 хворих, нами була використана американська методика проведення лапароскопічної ваготомії з 6 точок. Основна відмінність цієї методики полягала в тому, що для кращої тракції шлунка додаткова 6-а точка розташовувалась по середньоключичній лінії справа, нижче підребер'я на 7 см. Дану американську методику застосовували у хворих підвищеного харчування та астенічного складу.

Через точку біля пупка вводили операційний лапароскоп з відеоприставкою, а через останні точки лапароскопічні інструменти й маніпулятори. За допомогою лапароскопічного ретрактора відводили ліву долю печінки, а потім за допомогою двох маніпуляторів відтягали шлунок донизу і праворуч, таким чином, здійснюючи доступ до абдомінального відділу стравоходу. Находили передній стовбур вагуса і відводили його вбік. Далі вводили в черевинну порожнину дисектор і ножиці й обережно, під контролем відеолапароскопа, виконували дізсекцію абдомінального відділу стравоходу і пересікали задній стовбур блукаючого нерва. Ретельно коагульовали і кліпірували всі дрібні

судини, досягаючи повного гемостазу. Після проведення задньої стовбурової ваготомії виконували передню сероміотомію шлунка за допомогою лазерного випромінювання АІГ лазера з сапфіровим наконечником. Для цього, за допомогою маніпуляторів, натягали шлунок донизу і праворуч. При такому положенні добре візуалізується передній блукаючий нерв. Находили н.Латарже, потім вводили в черевинну порожнину кварцеве волокно АІГ лазера з сапфіровим наконечником і маніпулятором захватували кварцеве волокно таким чином, щоб сапфіровий наконечник був під прямим кутом до поверхні шлунка. Від місця входження в шлунок "гусячої лапки" н.Латарже на відстані 1.5 см від краю шлунка проводили лазерну сероміотомію шлунка густиною енергії 700 Дж/см2 уздовж малої кривини до стравоходу з переходом на дно шлунка. За допомогою лазерного випромінювання проводили сероміотомію до підслизового шару. Кровотечі не спостерігалось. Далі на місце розрізу накладали серозно-м'язові лігатури, використовуючи методику лапаро-скопічного шва за Dundee. Для здійснення операції використовували лазерну установку "Радуга-1" на основі твердотільного алюмоітрієвого граната з довжиною хвилі 1.06 мкм.

У 2 випадках під час лапароскопічних операцій нам не довелось завершити операцію лапароскопічним методом з-за виникнення кровотечі при виділенні заднього вагуса на стравоході. Однак ці випадки мал$ місце на початку освоєння лапароскопічної методики. В міру опанування методики більше таких випадків не спостерігалось.

Після операції пацієнти перебували в стаціонарі 4-5 днів, а через 20-30 днів повертались до праці. В післяопераційному періоді базальна кислотопродукція знижувалась у середньому на 75%, а максимальна на 64%. Протягом 14-20 днів виразка повністю загоювалась, і залишалась лише незначна рубцева деформація.

Таким чином, упроваджена нами в кліничну практику лапаро-скопічна лазерна модифікована операція Тейлора дозволила сполучати переваги малоінвазивних хірургічних операцій з певністю лазерних методик зниження кислотопродукції шлунка. Застосування вищеописаної методики приносить значний економічний ефект за рахунок зниження

післяопераційного перебування хворого у ліжку, а також часу непрацездатності.

Крім того, ця методика операції може широко застосовуватись у хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки з тяжкою супутньою патологією через її малотравматичність, що значно знижує ризик оперативної допомоги у цієї категорії хворих. Вивчення віддаленнях результатів після лапароскопічної операції Тейлора показало,що ця операція сприяє стійкому зниженню кислотопродукції шлунка і за результатами суттєво не відрізняється від операцій Тейлора , виконаних звичайним способом.

Слід відзначити, що після лазерних органозберігаючих операцій без зсікання виразок рубцювання дуоденальних виразок діаметром до 5 мм у 80% хворих до стадії білого рубця спостерігається в терміни 14-20 діб, в той же час виразки діаметром понад 5 мм, особливо ускладнені пе-нетрацією чи кровотечею, загоюються значно довше, що пов'язано з судинно-тканинними або регенераторними порушеннями в периульце-розній зоні, порушеннями імунітету, ступінь тяжкості яких корелює з тяжкістю клінічних проявів. Рядом авторів/Аруин Л.И.,1990:Комарчук

В.В., 1993 /, виявлено порушення місцевого імунітету неспецифічного захисту, а також бактеріальної агресії Helicobacter Pylori при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.

В останні роки доведено значення захисних властивостей слизової оболонки шлунка в ульцерогенезі. До діянь, що призводять до пошкод-женя клітинних мембран і порушення регенераторних процесів, можна залічити активацію перекисного окислення ліпідів і дискоординовану діяльність циклазних систем /Звершхановский Ф.А. и др., 1988 І. Важливу роль у перекисному окисленні ліпідів відіграє функціональна ферментативна антиокислювальна система.

Для корекції виявлених порушень і стимуляції загоювання виразкового ураження слизової нами розроблена методика післяопераційної лазерної терапії з використанням напівпровідникового арсенід-галієвого лазера "Узор". Використовуючи той факт, що випромінювання напівпровідникового лазера з довжиною хвилі 0.89 мкм проникає на до-

сить велику глибину /8-10 см/ в тканини, нами запропоновано проводити черезшкірне опромінювання зони виразкового дефекту щоденно при таких параметрах: частота імпульсів 300 Гц, потужність 1 Вт, експозиція 256 сек. .

Ендоскопічне динамічне вивчення стану слизової шлунка і дванадцятипалої кишки показало, що вже через 6-8 сеансів лазерного опромінювання спостерігається активізація репаративних процесів. Виразки загоюються до стадії червоного рубця після 10-14 сеансів опромінювання. Надалі в зоні виразкового дефекту спостерігається відновлення повноцінної слизової оболонки.

Біохімічні дослідження, проведені у 150 оперованих хворих, показали, що відбувається швидка нормалізація перекисного окислення ліпідів і циклічних нуклеотидів, що більш виражено у хворих після лазерних операцій з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Отриманні дані можна пояснити тим, що нормалізація перекисного окислення ліпідів, а також каталазної активності і вільнорадикального окислення фосфоліпідів настає швидше на фоні зниження внутрішньо-шлункого рН, що збігається з даними іншіх авторів /Черкасов А.В.,1986/.

Таким чином, нами доведено стимулюючий ефект загоювання виразок у ранньому післяопераційному періоді після лазерних операцій при опромінюванні напівпровідниковим лазером. Проведення опромінювання в ранньому післяопераційному періоді доцільно тим, що стимулюються процеси загоювання як виразкових дефектів, також і зони співусть, кишкових швів, що швидко нормалізує перистальтику шлунка і дванадцятипалої кишки, відновлює повноцінну функцію шлунково-кишкового тракту, скорочує строки соціальної й трудової реабілітації хворих.

Отже, використовуючи унікальні можливості впливу лазерного випромінювання на тканини, нами розроблені принципово нові методики виконання органозберігаючих операцій. Причому лазерні методи використовувались як на етапі виконання ваготомії, лапаротомної і лапа-роскопічної, також і при зсіканні виразки і виконанні дуоденопластики, а також у післяопераційному періоді для стимуляції загоювання вираз-

кових дефектів чи зони зсікання виразок і дуоденопластики. І хоча розроблені методи показали високу ефективність, вони не можуть вирішити всіх проблем хірургічного лікування виразкової хвороби.

Так, при наявності субкомпенсованого стенозу, коли є ділятований шлунок з гіпертрофією слизової шлунка, антральною гіпергастри-немією, навіть лазерна СПВ не може повністю гарантувати від рецидиву виразки через те, що після ваготомії спостерігається ще більша діля-тація шлунка, початкова антральна гіпергастринемія призводить до гуморальної стимуляції шлункової секреції. У таких хворих, як показали дослідження /Шалимов А.А., Саенко В.Ф.,1987/, паралельно гіпертрофії слизової відбувається зростання числа обкладальних клітин у 2-2.5 рази. Крім того, відзначається підвищена чутливість обкладальних клітин до гастрину. Тому навіть після ретельно виконаної СПВ у такому шлунку продовжує продукуватись надто велика кількість соляної кислоти й пепсину, що може призвести до рецидиву хвороби.

Тому, крім запропонованої лазерної СПВ, нами розроблена лазерна селективна проксимальна ваготомія в сполученні з медіогастраль-ною резекцією шлунка /авт.свід. 4811027 /.

Основна концепція цієї операції полягає в діянні, як на нервоворе-флекторну, також і на гуморальну фазу секреції. В запропонованій методиці поряд з лазерною СПВ, яка проводиться описаним вище способом, виконується лазерна резекція медіогастральної зони /мал.2/. Причому дистальна лінія пересікання шлунка проходить на рівні верхньої гілочки "гусячої лапки" н.Латарже. Таким чином, видаляється крім ділянки тіла шлунка і частина антрального відділу. Всього видаляєть-:я до 30-35% площі слизової шлунка, внаслідок чого зменшується аб-:олютна кількість обкладальних клітин, продукуючих соляну кислоту, га О-клітин, що продукують гастрин.

Отже, при виконанні зазначеної операції знижується вироблювання шлункового соку, як за рахунок денервації шлунка і зниження чутливості обкладальних клітин до гастрину, також і за рахунок зменшення ібсолютного числа обкладальних клітин і О-клітин антрального іідділу.

Мал. 2. Лазерна СПВ у сполученні з медіогастральною резекцією шлунка.

Крім того, наші дослідження показали, що рівень гастрину в периферичній крові після цих операцій має тенденцію до зниження, в той час як після звичайної СПВ рівень гастрину в периферичній крові зростає /Аші М., et аі., 1993/.

Поглиблене вивчення механізмів регуляції шлункової секреції виявило, що після СПВ з медіогастральною резекцією відбувається зниження шлункової секреції не тільки за рахунок перелічених вище механізмів, але й певну роль відіграють особливості внутрішньошлунко-вого кровотоку і внутрішньоорганний розподіл гастрину. Так, в експериментальних дослідженнях на собаках нами виявлено, що після лазерних СПВ з медіогастральною резекцією вміст гастрину в венозній крові, відтікаючої від дна шлунка, значно нижчий, ніж до операції. Це зниження концентрації гастрину в кровоносному руслі тіла шлунка можна пов'язати з порушенням внутрішньоорганного кровотоку, зумовленого резекцією медіогастрального відділу.

Наші дані погоджуються з дослідженнями Саєнка В.Ф. і співавт. '1991/, які показали, що при зсіканні частини слизової на межі антраль-яого відділу і тіла шлунка спостерігається зниження концентрації гастрину в проксимальних відділах шлунка.

Нами показано, що пересікання судин на межі тіла й антрального відділу шлунка призводить до порушень внутрішньоорганної доставки гастрину до обкладальних клітин тіла шлунка, що і призводить до стійкого зниження шлункової секреції у віддалені строки після операції.

Отже, можна вважати, що лазерна СПВ з медіогастральною резекцією є принципово новою операцією і за механізмами придушення шлункової секреції відрізняється від лазерної СПВ. Тому, ця операція може бути з успіхом виконана в тих випадках, коли є початкова значна гіперпродукція шлункового соку з високими цифрами базальної і максимальної кислотопродукції і коли необхідно надійно придушити шлункову секрецію.

Нами лазерна СПВ з медіогастральною резекцією проведена у 89 хворих. У всіх хворих був стеноз пілородуоденальної зони з ділятацією щлунка і гіпертрофією слизової та гіперплазією обкладальних і С-клітин антрального відділу. У всіх хворих із цієї групи показники шлункової секреції були значно підвищені. Вибіркові дослідження показали, що рівень гастрину в периферичній крові у цих пацієнтів був вище норми. Після лазерної медіогастральної резекції спостерігалось значне й стійке зниження базальної на 80% і максимальної на 82% кислотопродукції, відзначено зниження рівня гастрину в периферичній крові.

Важливо відзначити, що як у ранньому післяопераційному, також і у віддалені строки після лазерної СПВ з медіогастральною резекцією шлунка в жодному випадку не виявлено рецидиву виразкової хвороби.

Виконання СПВ з медіогастральною резекцією за нашою методикою /авт.свід. 4811027/ з використанням лазерного випромінювання робить операцію технічно порівняльно простою і безкровною. Для цього нами розроблено оригінальний лазерний затискач /авт.свід. 5009110 /, дозволяючий пересікати стінку шлунка без розкриття його просвіту і на-

кладати гастрогастральне співустя, використовуючи однорядний шов з укріпленням лінії швів фібриновим клеєм за описаною раніше методикою.

Цей технічний захід дозволяє швидко виконувати етап секторальної резекції шлунка і гарантує від деформації залишених частин шлунка і порушень евакуації.

Вивчення віддалених результатів показало, що з часом не відбувається деформації й звуження просвіту шлунка на рівні гастрогастраль-ного співустя і не виникає порушень моторики шлунка.

Отже, можна відзначити, що операція може принести добрі результати тільки в тих випадках, коли вона виконується технічно точно, чого можна досягнути, використовуючи лазерну техніку. Збереження при цій операції антрального відділу і пілоруса виключає розвиток дуодено-гастрального рефлюксу, гастриту, зводить до мінімуму частоту післяопераційних розладів травлення.

Наші дані, отримані при вивчені віддалених результатів, підтримують цей тезис. У переважній більшості отримано відмінні й добрі результати. А проте, незважаючи на добрі результати лазерної СПВ з медіогастральною резекцією, ця операція не може вирішити всіх проблем, виникаючих при хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

При гиперплазії G-клітин у слизовій антрального відділу встає питання про ваготомію з антрумектомією.

Нами ваготомія з антрумектомією виконана у J 38 хворих, причому у 43 хворих виконана ваготомія з лазерною антрумектомією, а у 95 хворих операція проведена звичайним способом.

Вивчення віддалених результатів цієї операції підтвердило думку багатьох авторів/ Herrington J.L. et al. 1987/, що ця операція є найефективнішою в плані придушення шлункової секреції, оскільки при цьому придушується як гуморальний, також і нервоворефлекторний механізм стимуляції шлункової секреції.

В жодному випадку в віддалені сроки після ваготомії з антрумектомією ми не виявили рецидивних виразок, хоча інші розлади, що вхо-

іять до групи постгастрорезекційних синдромів, спостерігались. Так, іемпінг-синдром виявлено у 8 з 76 хворих, діарею у 5, рефлкжс-гастрит у

7, анемію у 4.

Використання лазерних методик дозволяє удосконалювати вико-іаїшя і цієї технічно непростої операції.

Суть лазерних методик виконня антрумектомії полягає в тому, що ллунок пересікається фокусованим лазерним променем по спеціальному іатискачу, при цьому відбувається коагуляція судин і заварювання сли-ювої з м'язовою оболонкою. Завдяки такій біологічній зварці формується рівна лінія розрізу, що дозволяє формувати прецизійно співустя сульті шлунка з дванадцятипалою і тонкою кишкою. В 38 випадках ана-:томоз був зформований однорядним швом, що сприяло добрій адаптації країв зшиваних органів і запобігало звуженню співустя. Для кра-цої герметизації лінії швів наносили фібриновий клей за описаною )аніше методикою.

Аналізуючи отримані нами безпосередні й віддалені результати іірургічного лікування хворих виразковою хворобою дванадцятипалої сишки, можна рекомендувати широке впровадження в хірургічну практику розроблену нами лазерну СПВ. Показання до її застосування такі к самі, як і при традиційній СПВ. Певним недоліком є подовження часу і сропітливість при проведенні операції. Тому у ослаблених хворих, з тяж-;ого супутньою патологією з невеликими виразками і відсутністю стенозу южна рекомендувати, як операцію вибору, лапароскопічну лазерну мо-щфіковану операцію Тейлора.

Операцією вибору у хворих з тяжкою супутньою патологією та при іасивних кровотечах також є модифікована лазерна операція Тейлора. / тих випадках, коли є висока шлункова секреція, а також при великому юзтягнутому шлунку внаслідок стенозу, доцільніше застосовувати ла-ерну СПВ у сполученні з медіогастральною резекцією шлунка, яка до-іволяє впливати не тільки на нейрорефлекторну, але й на гуморальну [)азу шлункової секреції, знизити число як обкладальних, також і в-:літин.

ЗІ

Добрі безпосередні і віддалені результати дозволяють рекомендувати застосування у вищеописаних випадках також селективну вагото-мію з лазерною антрумектомісю.

Отже, проведені дослідження показали, що подальше покращення результатів лікування такої складної патології, як дуоденальна виразка, може бути досягнуте при впровадженні лазерного випромінювання і лазерних інструментів при виконанні оперативних методів як лапаро-томним, також і лапароскопічним способом, що призводить до якісно нових ефектів, дозволяє значно знизити число рецидивних виразок і розладів травлення після оперативних утручань, знизити строки пребування хворих у стаціонарі і строки непрацездатності у цій категорії хворих.

ВИСНОВКИ

1. На основі експериментальних досліджень доведена відсутність повноцінної регенерації нервових волокон при лазерному їх пересіканні.

2. На основі експериментальних і кліничних даних обгрунтована можливість суворого дозованого розсічення стінки шлунка і стравохо ду лазерним випромінюванням. При використанні вуглекислотного лазера міотомію в нижній третині стравоходу доцільно проводити випромінюванням густини енергії 500 Дж/см2, для сероміотомії шлунка адекватним є густина енергії 700 Дж/см2 .

3. Експериментальними і клінічними дослідженнями доведено, що дозоване розсікання стінки шлунка можна виконувати за допомогою контактного діяння неодимовим АІГ лазером, використовуючи при цьому світловод з сапфіровим наконечником при потужності випромінювання 15-20 Вт.

4. В експериментальних дослідженнях виявлена суттєва роль внутрішньоорганного транспорту гастрину для регуляції шлункової секреції. При виконанні лазерної СПВ у сполученні з медіогастральною резекцією вміст гастрину в венозній крові, яка відтікає від дна шлунка, знижувався на 40-45% у порівнянні з рівнем гастрину в периферичній крові, що супроводжувалось достатньо стійким придушенням шлункової секреції.

5. Експериментальними і клінічними дослідженнями обгрунтова-доцільність доповнення традиційної СПВ міотомією в нижній тре-

ні стравоходу сероміотомією стінки шлунка на межі антрального іділу і тіла шлунка, а також сероміотомією на 1.5-2 см від краю вели-ї кривини в ділянці тіла шлунка. Запропоновано виконувати етапи до-ваного розсікання стінки шлунка і стравоходу за допомогою певних раметрів лазерного випромінювання. Доведена принципова новизна ефективність запропонованої операції/авт.свід. 1769421 /.

6. Клінічними спостереженнями показано, що виконання лазерної ПВ за розробленою нами методикою дозволяє досягти стійкого зни-:ння шлункової секреції у хворих виразковою хворобою дванадцяти-шої кишки на 68-85% при спостереженні в строки до 5 років після іерації, частота рецидивів виразок складає при цьому 1.2%.

7. У хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки з по-ітково високими цифрами шлункової секреції, при наявності вираженої лятації шлунка і гіпергастринемії, показано виконання розробленої нан операції лазерної СПВ з медіогастральною резекцією, що дозволяє зсягти більш повного придушення кислотопродукції шлунка, впливаю-і як на нервовий, також і гастральний механізми рагуляції шлункової жреції.

8. Використання розроблених нами лазерних затискачів дозволяє ггтєво зменшити крововтрату й прискорити проведення орга-озберігаючих і органощадячих операцій на шлунку, спростити техніку :ікання виразок дванадцятипалої кишки і виконання дуоденопластики.

9. Запропоновані оригінальні методики нанесення фібринового пею на зону швів/ авт. свід. 1683192/ і стимуляція процесів полімеризації ібриногену за допомогою випромінювання при густині енергії 200-400 ,ж/см2 сприяють швидкому утворенню міцно фіксованої плівки фібрину, (о знижує можливість розвитку неспроможності швів співусть.

10. Використання лазерної техніки й фібринового клею дозволяє шроко застосувати однорядні шви при виконанні різних видів дуодено-ластики і накладанні анастомозів, що виключає розвиток звужень і еформацій в ділянці дванадцятипалої кишки і шлунка, сприяє швидкій

нормалізації моторно-евакуаційній функції шлунка, знижує частоту післяопераційних ускладнень.

11. У хворих з тяжкою супутньою патологією при виконанні операцій за ургентних умов доцільно використовувати задню стовбурову ваготомію з передньою сероміотомією / операція Тейлора/, виконуючи сероміотомію за допомогою неодимового АІГ-лазера контактним способом, що значно спрощує техніку операції, скорочує час її виконання і знижує частоту післяопераційних ускладнень у порівнянні з традиційним методом.

12. Лапароскопічний варіант задньої стовбурової ваготомії і передньої лазерної сероміотомії технічно досить легко виконуваний, скорочує строки перебування хворих у стаціонарі до 4-5 днів, сприяє більш швидкому / через 3-4 тижня/ поверненню хворих до праці, має добрий косметичний ефект.

13. Лапароскопічний варіант операції Тейлора сприяє стійкому зниженню кислотопродукції шлунка і, за віддаленими результатами, суттєво не відрізняється від операції Тейлора, виконаної звичайним способом.

14. Застосування випромінювання низькоенергетичним напівпровідниковим лазером типу "Узор" у ранньому післяопераційному періоді дозволяє досягти досить швидкої реабілітації хворих, нормалізує біохімічні показники крові, сприяє повноцінному загоєнню виразкового дефекту.

15. Використання лазернях і лапароскопічних технологій дозволяє суттєво покращити результати органозберігаючих операцій при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, знизити частоту рецидивів до 1.2%, а також частоту післяопераційних ускладнень і функціональних розладів, що має велике соціально-економічне значення.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При лікуванні хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки рекомендується виконувати органозберігаючі та органощадячі

операції з використанням високоінтенсивного лазерного випромінювання.

У хворих виразковою хворобою дванадцятипалоі кишки без явищ декомпенсованого стенозу і гіперплазії в-клітин антрального відділу краще виконувати модифіковану лазерну СПВ/авт.свід. 1769421/, яка полягає в доповненні до традиційної СПВ, проводити міотомію стравоходу лазерним випромінюванням густиною енергії 500 Дж/см2 і сероміо-томією шлунка на межі антрального відділу і тіла шлунка по передній і задній поверхні, а також на 1.5-2 см від краю шлунка уздовж великої кривини від стравоходу до антрального відділу по передній і задній поверхні густиною енергії 700 Дж/см2.

При проведенні операції доцільно використовувати високоінтен-сивне лазерне випромінювання вуглекислотного лазера з довжиною хвилі 10.6 мкм зі спеціальним лазерним інструментом для шарового дозованого розсікання тканин, або випромінювання АІГ лазера з довжиною хвилі 1.06 мкм, що передається по кварцевому волокну з сапфіро^ вим наконечником.

У хворих з тяжкою супутньою патологією доцільно виконувати лазерну модифіковану операцію Тейлора - задню стовбурову ваготомію і передню сероміотомію шлунка.

Для ії виконання слід використовувати лазерний пристрій для дозованого шарового розсікання тканин і високоінтенсивне випромінювання як вуглекислотного, також і АІГ лазера. У хворих з дуоденальною виразкою без явищ пенетрації і стенозу рекомендується виконувати лапароскопічну лазерну задню стовбурову ваготомію з передньою се-роміотомією тіла шлунка від границі тіла й антрального відділу до стравоходу.

Для проведення сероміотомії слід використовувати високоінтенсивне лазерне випромінювання АІГ лазера, що передається по кварцевому волокну з сапфіровим наконечником, і спеціальний лазерний лапаро-скопічний інструментарій.

У хворих з кровоточивою дуоденальною виразкою, а також при явищі субкомпенсованого стенозу і пенетрації краще проводити зсікан-

ня виразкового субстрату. Для зсікання виразки дванадцятипалої кишки слід використовувати випромінювання вуглекислотного або АІГ лазера з пропонованим нами лазерним інструментом /авт.свід. 1648400, 5054109,5009110/.

При виконанні дуоденопластики рекомендується накладати однорядний серозно-м'язовий шов з наступним нанесенням на лінії швів як зсередини, також і ззовні, фібринового клею запропонованими нами ме-тодиками/авт.свід. 1683193, 5002955/, що полягає в лазерному опромінюванні лінії швів і фібринового клею вуглекислотним лазером густиною енергії 200 Дж/см2 з метою швидкої полімеризації.

З метою прискорення загоєння дуоденальних виразок після ізольованої лазерної СПВ і кращої реабілітації хворих рекомендовано використовувати низькоінтенсивне лазерне випромінювання напівпровідникового галій-арсенідового лазера "Узор" з довжиною хвилі

0.89 мкм, потужністю 1 Вт, експозицією 256 сек на протязі 8-10 діб після операції.

Для лікування хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки зі стенозом і гіперплазією G-клітин антрального відділу слід виконувати запропоновану нами лазерну СПВ з медіогастральною секторальною резекцією шлунка.

При секторальній медіогастральні резекції шлунка видаляється до 30-35% тіла й антрального відділу шлунка. Обсяг резекції залежить від показників шлункової секреції до операції. Для проведення операції необхідно використовувати вуглекислотний або АІГ лазер з пропонованим нами лазерним затискачем, який полегшує накладання гастрогастроанастомозу.

При виконанні селективної ваготомії з лазерною антрумектомією доцільно для накладання гастродуоденоанастомозу використовувати запропонований нами зшивальний апарат/ патент 94012060/, який полегшує операцію й знижує післяопераційну летальність.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ, ЩО ВІДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ.

1. Роль эндоскопии при лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений//Клиническая хирургия, 1988,К 4, с.45-47 в соавт. с Грубник В.В., Мельниченко Ю.В., Московченко И.В.

2. Лазерная ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Клиническая хирургия, 1989, N 8, с.9-10 в соавт. с Грубник В.В., Гогуленко В.П. и др.

3. Применение лазерной техники при хирургическом лечении язвенной болезни/Жлиническая хирургия, 1990, N 10, с.44-46 в соавт. с Грубник В.В., Гогуленко В.П. и др.

4. Применение фибринового клея в абдоминальной хирур-гии/ЛОшническая хирургия, 1993, N 1, с.6-9 в соавт. с Грубник В.В., Ковальчук А.В., Кошель Ю.Н.

5. Способ укрепления швов соустий//Авт.свид^ 1683192, опубл.

22.08.89. Бюлл.откр. и изобр.СССР N 21 в соавт. с Грубник В.В., Епиш-кин С.А.

6. Устройство А.А.Витова и Ю.В.Грубника для проведения лигатуры//Авт.свид.]Ч1648400, опубл. 15.05.91., Бюлл.откр. и изобр. СССР N 18 в соавт. с Витов А.А.

7. Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной киш-ки//Авт.свид.№ 1769421, опубл. 04.04.90., Бюлл.откр. и изобр. N 38 в соавт. с Грубник В.В.

8. Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной киш-ки//Авт. свид. N 4811027, от 14.04.90, для. служебного пользования, в соавт. с Грубник В.В.

9. Хирургический зажим для лазерного рассечения тка-ней//Авт.свид. N 1728856, опубл. 15.04.92, Бюлл.откр. и изобр. СССР N 14 в соавт. с Витов А. А.

Ю.Хірургічний апарат для наложения анастомозів на порожнисті органи/Щатент України N 94012060 від 12.10.95 в співавт. з Вітов

А.А.,Гогуленко В.П.,Карлюга В.А.

11.Устройство для рассечения тканей//3аявка СССР N 4873929 класс А61В17/36 полож.решение от 23.11.93 в соавт. с Битов А.А.

12.Способ соединения полых органов// Заявка СССР N 5002955 класс А61В17/00 полож.решение от 11.10.93 в соавт. с Битов А.А.

13.Лазерный инструмент для рассечения полых органов//Заявка СССР N 5009110 класс А61В17/36 полож.решение от 26.10.94 в соав. с Витов А. А.

14.Лазерный инструмент для рассечения тканей//3аявка СССР N 5054109 класс А61В17/36 полож.решение от 25.10.94 в соавт. с Витов А.А.

15.Возможности лазерной техники при лечении осложненных гастродуоденальных язв//Лазеры и медицина. Материалы международной конференции. Москва-Ташкент, 1989, с.18-19 в соавт. с Грубник

В.В., Гогуленко В.П., Фомичев А.А.

16. Применение лазерных методик при хирургическом лечении дуоденальных язв//Новое в лазерной медицине и хирургии. Москва, 1990, с.20-22 в соавт. с Грубник В.В., Гогуленко В.П., Фомичев А.А.

17.Лазерные органосохраняющие операции при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Новые физические методы в меди-цине.Материалы первой республиканской конференции. Ворошилове-град,1990,с.185-186 в соавт. с Грубник В.В.

18.Фармакологическая защита мозга при геморрагическом шоке вызванном острыми гастродуоденальными кровотечениями //Медицинская наука-практическому здравоохранению. Тезисы докладов,1990, Махачкала, с.413 в соавт. с Грубник В.В., Цепколенко В.А., Подоплелов К.О. и др.

19.Эндоскопическая лазеротерапия в лечении рецидивов язвенной болезни после селективной проксимальной ваготомии//Научно-практическая конференция посвященная вопросам организации профилактики и лечения.0десса,1990,с.26 в соавт. с Грубник В.В., Москов-ченко И.В.

20.Компьютерное прогнозирование рецидивирования гастродуоденальных кровотечений//Научно-практическая конференция, посвященная вопросам профилактики и лечения. Одесса, 1990, с.30-31

21.Применение фибринового клея при лазерных операциях на же-удке и двенадцатиперстной кишке//Научно-практическая конферен-ия, носвященная вопросам профилактики и лечения.Одесса,1990,с.53-54 соавт. с Грубник В.В., Епишкин С.А.

22.Лазерная селективная проксимальная ваготомия в лечении яз-гнной болезни двенадцатиперстной кишки/Шаучно-практическая кон-еренция посвященная вопросам организации профилактики и лече-ия.Одесса, 1990,с. 54

23.Интенсивная терапия при желудочно-кишечных кровотечени-х//8 Европейский конгресс анестезиологов. Материалы конгресса. Вар-тва, 1990,с.5724 в соавт. с Черный Г.Ф., Владыка А.С., Борозенко О.В. др.

24.Интенсивная терапия больных с гиповолемией вследствие желу-очно-кишечных кровотечений//Материалы 3 республиканской конфе-енции анестезиологов и реаниматологов Грузии.Тбилиси,1990, с.220-22 в соавт. с Черный Г.Ф., Владыка А.С., Борозенко О.В. и др.

25.Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 'сложненные кровотечением//Избранные вопросы неотложной хирур-ии органов пищеварения. Тезисы республиканско научнофактической конференции. Харьков, 1990, с.15 в соавт. с Грубник В.В., Фомичев А.А., Демидов В.М.

26.Влияние гормонального фактора на результаты органосохра-гяющих операций при язвенной болезни двенадцатиперстной киш-:и//Физиология пищеварения и всасывания. Тезисы 15 всесоюзной конференции. Краснодар, 1990,с.382-383 в соавт. с Грубник В.В., Фомичев V.A., Демидов В.М.

27.Применение лазеров в хирургическом лечении язвенной болез-ш двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечени-:м//Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Материа-1ы научно-практической конференции. Одесса, 1992,с.36-37 в соавт. с Карлюга В.А.

28.Новые методы органосохраняющих операций при лечении дуоденальных язв//Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни же-

лудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы 3 республиканской конференции хирургов Чувашской ССР. Чебоксары, 1992,с. 10-11 в со-авт. с Грубник В.В., Гогуленко В.П., Фомичев А.А.

> 29. Возможности пластических лазерных операций в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Перспективные направления лазерной медицины. Материалы международной конференции. Москва, Одесса,1992,с.46-50 в соавт. с Грубник В.В., Гогуленко В.П., Фомичев А.А.

30.Лазерні органозберігаючі операції при лікуванні гастродуоде-нальних виразок//Актульні питання хірургії в світлі особистого досвіду. Тези всеукраїнського сімпозіуму хірургів. Тернопіль,1992,с.67-68 в спвіавт. з Грубник В.В., Гогуленко В.П., Фомічов О.А.

31.Лазерные органосохраняющие операции в лечении гастродуоденальных язв // Вопросы реабилитации больных. Материалы научнопрактической конференции. Одесса, 1994, с. 17.

32,Органозберігаючі операції при хірургічному лікуванні ускладнених дуоденальних виразок за допомогою лазерної техники//Нове у лікуванні ускладнених дуоденальних виразок органів травлення. Тези докладів. Винниця,1993,с.41 в співавт. з Грубник В.В., Зайчук А.І., Фомічов О.А.

ЗЗ.Лапароскопическая ваготомия при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вопросы реабилитации больных. Материалы научно-практической конференции. Одесса, 1994, с. 18.

■ 34.Лапароскопическая ваготомия при лечении дуоденальных язв//17 интернациональный ежегодный медицинский конгресс. Тезисы докладов. Каир, Египет, 1994, с.112 в соавт. Мельниченко Ю.А., Гогуленко В;П. и др.

35.Лазерная СПВ в сочетании с медиогастральной резекцией желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной киш-ки//Вопросы реабилитации больных. Материалы научно-практической конференции.Одесса,1994,с.13 в соавт. с Карлюга В.А.

36. Применение фибринового клея при лазерных операциях на желудке у больных с язвой двенадцатиперстной кишки//Вопросы реабили-

ш больных. Материалы научно-практической конференции.Одесса, ^с.14 в соавт. с Карлюга В.А.

37.Использование лазера при выполнении лапароскопической ва-шии //Применение лазеров в медицине и биологии. Международная ференция. Киев, 1995,с.36 в соавт. с Грубник В.В., Мельниченко I., Шеко Самир.

ЗБ.Лазерные методики органосохраняющих операций, как фактор кения рецидивов при осложненных формах язвенной болезни две-вдтиперстной кишки//Хирургическое лечение рецидивирующих ро-дуоденальных язв и их осложнений. Материалы республикан-\ научно-практической конференции. Киев, 1995,с. 107-109.

39.Рецидивные и незаживающие язвы после лапароскопических ва-змий //Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных

и их осложнений. Материалы республиканской научно-ктической конференции. Киев,1995,с.63-64 в соавт. с Грубник В.В., іьниченко Ю.А. Ткаченко А.И. и др.

40.Методики органосохраняющих операций на желудке с исполь-анием лазерного скальпеля// 4 научно-практическая конференция, госування лазерів в медицині та біології.Львів,1995,с.51-52 в соавт. с иьниченко Ю.А., Ткаченко А.И„ Васильев А.А.

РАЦІОНАЛІЗАТОРСЬКІ ПРОПОЗИЦІЇ.

1. Способ сочетанного применения локальной гипотермии и эндо-пической гипотермии с эндоскопической гидродиатермокоагуляцией

гемостаза кровоточащих гастродуоденальных язв//Уд. N 1312, вы-[.БРИЗ Одесского ОблЗО от 24.07.86.

2. Способ хирургического лечения больших каллезных пенетри-

эщих кровоточащих язв двенадцатиперстной киш-

/Уд. 1314,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 22.07.86.

3. Устройство для проведения гидродиатермокоагуляции кровото-цих язв желудочно-кишечного тракта//Уд. 1425,выдан.БРИЗ Одесско-ОблЗО от 20.02.87.

4. Способ эндоскопической остановки кровотечения с применением тромбина и контрикала//Уд. 1506,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от

10.09.87. .

5. Зажим для лазерной дуоденопластики//Уд. 1596,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 21.04.88.

6. Устройство для лапароскопической остановки желудочнокишечного кровотечения//Уд. 1643,выдан.БРИЭ Одесского ОблЗО от

15.09.88.

7. Способ лазерной миотомии пищевода при селективной проксимальной ваготомии//Уд. 1642,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от

15.09.88.

8. Способ лазерной серомиотомии при селективной проксимальной ваготомии//Уд. 1641,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 15.09.88.

9. Лазерный способ укрепления кишечного шва фибриновым кле-ем//Уд. 1644,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 15.09.88.

Ю.Устройство для защиты от неодимового излучения при фибро-гастроскопии//Уд. 1715,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО отб.12.88.

11 .Устройство для определения функции нижнего пищеводного сфинктера//Уд. 1716,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 6.12.88.

12.Способ эндоскопического определения кислотопродуцирующш клеток желудка//Уд. 1794,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 2.06.89.

13.Способ эндоскопической лазерной деструкции обкладочны> клеток желудка//Уд. 1795,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 2.06.89.

14.Устройство для включения лазерного излучения и воздухоотсосг //Уд. 1792,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 2.06.89.

15.Устройство для аспирации дыма во время лазерных опера ций//Уд. 1790,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 2.06.89.

16.Устройство для круговых рассечений тканей полых органов ла зером //Уд. 1815,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 4.09.89.

17.Способ определения степени сжатия тканей//Уд 1872,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 8.12.89.

18.Способ тампонады язв задней стенки двенадцатиперстной ики при кровотечениях//Уд. 1879,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от

12.89.

19.Способ наложения гастродуоденоанастомоза при гигантских iax двенадцатиперстной кишки//Уд. 1877,выдан.БРИЗ Одесского Обл-

от 11.12.89.

20.Устройство для кругового рассечения тканей лазером с состав-й защитной губкой//Уд. 1880,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от

12.89.

21.Зажим для послойного дозированного рассечения тканей угле-слотным лазером//Уд. 1876,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО . от

12.89.

22.Способ определения глубины разреза тканей лазерным излуче-ем// Уд. 1874,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 8.12.89.

23.Устройство для лазерного послойного рассечения тканей//Уд. 73 выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 8.12.89.

24 .Способ нанесения клея изнутри полого орга-

//Уд. 1878,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 12.12.89.

25.Устройство для контроля за глубиной разреза ткани//Уд. 1929, дан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 18.07.90.

26.Способ эндоскопического гемостаза при острых эрозивновенных гастродуоденальных кровотечениях//Уд. 1928, выдан. БРИЗ 1есского ОблЗО от 18.07.90.

27.Способ нанесения клея на внутреннюю поверхность шва ана-омоза с лазерным облучением//Уд. 1980,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО 6.03.91.

28.Устройство для изготовления муфты для нанесения клея на утреннюю поверхность анастомоза//Уд. 1981,выдан.БРИЗ Одесского 5лЗО от 6.03.91.

29.Устройство для нанесения клея с лазерным облучением на вы//Уд. 1982,выдан.БРИЗ Одесского ОблЗО от 6.03.91.

30.Ретрактор эндоскопический//Уд. 2424,выдан.БРИЗ Одесского 5лЗО от 30.06.95.

SUMMARY

Grubnick Ioury. Laser organsafefull and organrespect operations in curing the patients with duodenal ulcer.

The dissertation is a manuscript to recieve the degree of doctor of medical science on speciality 14.01.03 - surgery. Kiev state institute of improvement the qualifications of doctors. Ukraine. Kiev, 1996.

40 scientific works, 10 certificates of authorship and patents and 30 rationalization proposals are defended, in which were proved the high effective of laser organsafefull and organrespect operations in curing the patients with duodenal ulcer. The introducing in clinical practice new methods of laser organsafefull and organrespect operations made the good and excelent results in 95% cases, and reduced the recurrence duodenal ulcers till 1.2%, reduced the mortality after operations and the fuctional desorders of digestion.

The laporoscopic laser posterior vagotomy and seromiotomy front part of stomach reduced the period of staying hospital for patients till 4-5 days, and reduced the acid production of stomach till 80%, the patients returned to their usual work in 21 day after operations.

АННОТАЦИЯ Грубник Ю.В. Лазерные органосохраняющие и органощадящие операции в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Рукопись диссертации на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Киевский государственный институт усовершенствования врачей. Киев, 1996.

Защищается 40 научных работ, 10 авторских свидетельств и патентов, 30 рационализаторских предложений, в которых доказана высокая эффективность лазерных органосохраняющих и органощадящих операций в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Установлено, что внедрение в клиническую практику новых лазерных органосохраняющих и органощадящих операций позволило получить хорошие и отличные результаты в 95% случаев, снизить процент

цидивов язвенной болезни до 1.2%, уменьшить послеоперацион-'Ю летальность и число функциональных расстройств пищеварения, рименение лазерной лапароскопической задней стволовой ваготомии и ромиотомии передней стенки желудка сокращает сроки нахождения в ационаре до 4-5 дней, а сроки нетрудоспособности до 21 дня, эффектно снижает уровень желудочной секреции, легко переносится боль->іми, имеет косметический эффект.

Ключові слова: лазер, ваготомія, органозберігаючі, органощадячі іерації на шлунку, лапароскопічна ваготомія.