Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

□0305В235

На правах рукописи

Сулейманова Раиса Тухфатовна

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

140027 -хируртя

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисканиеучэюй степени кандидата медицинских нау к

Уфа -2007

003056235

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федфации»

Научный руководитель: д.м.н,Нуртдинов МаратАкдасович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, професгар Фаязов Радик Радифович кандидат медицинских н^ к Сака ев ЭрнестМаратович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Фед фации»

Защитадиссертации состоится«_»_2007 г.

в _часов на заседании диссертационного совета Д 208ХЮ602.

Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здраво охран ей ию и социальному развитию Российской Федерации» по адресу :450000,г.Уфа,ул. Ленина,3.

С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социально^ развитию Российской Федерации»

А втор еферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационно го совета

Р.ТНигматуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема летения язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки в XX веке определялась частым развитием осложнений, при которых было необходимо использование методов хирургического воздействия. (Савельев B.C., БерезовКХЕ., 1975;Тимербулагов В.М. и др., 1990;Федоров В.Д., 1993;ПомеловВ.С„ ГанжаП.Ф., 1995;Хасанов А Г., 1997 ;Оноприев ВИ., 2000).

Как свидетельствуют литературные данные, в результате своевременной диагностики и рациональной консервативной терапии в развитых странах наблюдается тенденция куменыиению абсолютного числа операций по поводу гастро дуоденальных язв, преимущественно за счет выполняемых по относительным показаниям (Галлингер ЮИ., 1994; Майстреню НА., Моетан КН., 2000 ¡Борисов А А.,2002). Количество операций по поводу таких грозных осложнений, какими являются перфорация и кровотечение из язвы, не уменьшается, а наоборот, имеет тенденцию кроспу.

Методом выбора при развитии таких осложнений является, как правило резекция желудка в различных модификациях, ваготомия с дренирующей операцией или без них. Органо сохраняющие вмешательства в виде иссечения, ушивания язвы, перевязки сосудов, как правило, выполняются у больных с высоким операционным риском, у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Преимущества и недостатки радикальных операций при осложненных формах язвенной болезни общеизвестны.

Следует отметить, что радикальные операции при язвенной болезни по своей сути направлены на подавление секреторной функции желудка и считаются патогенетически обоснованными посюлыу тезис «нет кислоты -нет язвы» многие годы являлся доминирующим. Только в последние годы постулируется тезис «нет хелиюбакгера - нет язвы». При резекционных способах подавление секреторной функции достигается максимальным удалением кислотопродуцирующей зоны желудка, а при ваготомии -денервацией ее.

Таким образом, можно заключить, что хирургия язвенной болезни по своей сути является проблемой гиперфункции об кладочных меток, то есть хирургией обкладочных клеток. Такая хирургия язвенной болезни в прежние времена в какой то степени быпаоправданной.

Другим доказательным моментом в пользу ограничения показаний к резекционным методам являются многолетние научные исследования профессора Оноприева ЕШ. который обосновал и широю применяет органосохраняющие операции при осложненных формах язвенной болезни. Автор на основании большого клинического материала, выполняя различные модификации дуоденопластики с полным иссечением рубцовоизмененных тканей в большинстве случаев (98,7%) получил хорошие и отличные результаты.

В третьих, есть значительная категория больных пожилого возраста с осложненными формами язвенной болезни, которым радикальная операция протаю по казана. Этим больным по жизненным показаниям выполняются паллиативные операции. При благоприятном ближайшем исходе операции, отдаленные результаты этих вмешательств являются неутешительными в плане прогнозаредидию в язвенной болезни.

С отрыгаем хеликобакгериоза (НР), внедрением «тройной» и «квадро» терапии,Н2 бло каторов 3-го по юления, ингибиторов протонного насоса, число осложненных форм заболевания значительно сократилось. Применение схем «тройной»- и «квадро»- терапии позволило снизить число рецидивов в течение года с 85% до 10%, а по некоторым данным - до 1,5-2%. По результатам 5-лелнего наблюдения отдельных авторов за болшыми с гастродуоденальными язвами частота рецидивов после эрадикации НР составила5% (Ивашкин В.Т., ЛапинаТ.Л., 1996; ГригорьевП .Я. и соавт., 1997).

В то же время в конце XX века широюе распространение получили минимально инвазивные методы хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включая использование набора мини-ассистент (Прудков МЛ., 2005) и

лапароскопическое ушивание прободных гастродуоденальных язв (Мэетан КН.,2000;Емельянов СИ.,2002).

Но применение минимально инвазивных технологий не позволило в большинстве случаев обеспечить снижение риска развития рецидива язвы и в том числе возникновения повторного осложнения, посколыу в ургенпюй хирургии спектр использования новых технологий ограничивается в большинстве случаев ушиванием перфоратвной или кровоточащей язвы, в связи с преклонным возрастом больных или запущенным перитонитом (Кубышкин ВА. и соавт., 1995; Сажин ВЛ., Федоров АВ., 1999; Емельянов СЛ., 2002). Кроме тога, рецидивы язв после органосохраняющих операций в значительной степени связаны с недостаточной оценкой роли Helicobacter руЬп(Перкин Э.М. и соавт., 1995).

В этой связи перспективным представляется интеграция органосохраняющих минимально инвазивных операций с эрадикацией хелииэбакгериоза в ближайшем послеоперационном периоде с цепью предотвращения возможных рецидиюв гастродуоденальных язв (Овчинниюв ВА., МеньювА.В.,2002; Черноусов А.Ф.,Богопольский П.М., КурбановФ.С., 1996; Яиц кий АСедов В. М., Морозов В Л., 2002).

Самым уязвимым моментом в терапии язвенной болезни в недалеком прошлом было отсутствие высокоэффективных методов консервативного летения.Предложенные многочисленные методы медикаментозного летения не всегда позволяли достичь желаемого эффекта. Большой процент рецидиюв заболевания, особенно первые три года после паллиативных хирургических вмешательств вынуждали хирургов расширять показания к радикальным операциям.

Все вышесказанное позволяет предположить, что выполняя паллиативные операции, направленные на устранение жизнеопасных осложнений язвенной болезни, проюдя полноценную терапию, можно избежать необходимости в радикальных операциях, какими являются резекция желудка и различные виды ваготомии.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных осложнёнными формами язвенной болезни, путём применения органощадящих операций и полноценной противоязвенной терапии.

Задачи: 1) На основе ретроспективного анализа изучить результаты паллиативных операций при осложн&шых форм язвенной болезни.

2) Выявить значение факторов, влияющих на отдалатные результаты хирургического лечения больных с осложнёнными формами язвенной болезни жепудкаи двенадцатипёрстной кишки.

3) Усовершенствовать методы органосохраняющих операций при язвенной болезни желудкаи двенадцатиперстной кишки.

4) Разработать рациональную консервативную терапию в послеоперационном периоде послеорганосохраняющих операций.

5) Изучить ближайшие и отдалённые результаты органосберегающих операций.

Научная новизна

Изучены результаты органосохраняющих и резекционных методов в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Показано, что значительное количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненной гастродуоденальной язвы связано, с недостаточной оценкой роли хелиюбакгериоза в патогенезе этого заболевания.

Предложена и внедрена эрадикационная терапия в раннем послеоперационном периоде после органооохраняющих операций при перфоративных и кровоточащих гастродуоденальных язвах. Установлено, что применение «тройной» и «квадро»-терапии после органощадящих вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в значительной степени снижает количество рецидивов язвы вближайшеми отдал енном послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Комплексный анализ морфометрических параметров и этиопатогенетических факторов, обуславливающих осложненное течение

язвенной болезни позволил обосновать рациональную лечебную таютиу. Показано значение комбинирования фармакотерапии и минимально инвазивного органогахраняющего оперативного лечения в выборе инди ей дуальной лечебной тактики у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обосновано применение эрадикационной терапии в раннем послеоперационном периоде. Оптимизация известных хирургических приемов позволила улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургам ее мэ го лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Паллиативные операции, направленные на устранение жизнеопасных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, являются методом выбора в хирургическом лечении гастродуодшальных язв.

2. Проведение полноценной дифференцированной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде позволяют схяратить число рецидивов и неудовлетворительных результатов.

3. Применение органощадящих операций с использованием минимально инвазивных технологий и полноценной противоязвенной терапии повышает качество жизни оперированных больных.

Внедрение в практику: Результаты исследований диссертационной ргботы внедрены в практик отделений абдоминальной хирургии городегай клинической больницы №8, №21 г.Уфы и учебно- методический процесс кафедрыхирургических болезней БГМУ.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), на заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2006), на конф. поев. 75-летию кафедры факультетской хирургии (Уфа, 2006), на нег/ч -пр акт.конф. посв.70-лешю кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами

менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ (Уфа, 2006), заседании проблемной комиссии БГМУ (Уфа, 2007). По материалам диссертационной ргботы опублиговано 6 ночных работ. Основные положения диссертации используются при обучении студентов, интернов-хирургов, враней клинических баз Башкирского государственного медицинского университета.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Список литературы включает 135 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В осноьу клинического материала, обобщенного в работе, положены результаты хирургического лечения 528 больных, оперированных с осложненными формами ЯБ желудка и ДПК в клинике хирургических болезней

наб азе отделений хирургии МЛПУ №8 г.Уфы с 1995 по 2006 гг.

Таблица 1

Струюураоперативных вмешательств выполненных с 1995 по2006гт.

Виды оперативных вмешательств 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 Итого

Резекций желудка поБ-1 9 11 10 13 6 3 5 2 3 5 4 4 75

Из них ТЛГДА 2 1 2 1 4 1 11

Резекции желудка по Б-2 3 8 7 10 5 3 1 2 1 2 1 1 44

Антрум-резекция - 1 1 • - - 2

Сектор атьная резекция; яселудкаА- ^ч--,^^ Ь? 1-й* ЙГ 1 '&! Ъ т ■ (; • 2 1 2 1 1 1 1 16

Иссечение язв желудка -Л* т. ус: 12 5 4 6 4 7 1 7 49

Иссечшйе язйь^Л"' Ш К+пилоропл астика • и К-- С." Ш V.. Ш 7 9 12 11 13 15 18 21 112

ИссечшиШвьГ'^^^; *;' ЩК+даойШпкайм'ка-^:' 2Л \ ' ^ 2Ч- ~ 4Г 7:*' 11 10 10 10 18 18 19 114

Прошиваниекрово точащих б- 7л Ш 4 -1- V «Г 7-..; ^ 6 5 3 2 2 2 1 49

УйшйГёпррб^дных^в^ ш; Ш 13£ 122 9 11 6 5 5 5 7 123

Структура оперативных вмешательств выполненных с 1995 по 2006гг предсгавленавтаблице!.

По возрасту, полу, локализации язвы, длительности язвенного анамнеза, размерам язвы и перфорационного отверстия, а также по степени распространенности перитонитаобегруппыбыли сопоставимы.

Нами ретроспективно изучено влияние ранней послеоперационной терапии на результаты органосохраняющих операций в 1995-2001гг (207 больных).

У 128 (61JS %) пациентов лечение в раннем послеоперационном периоде вообщенепро водилась.

У 72 (34,7 %) про годилась антисефеторная терапия и только у 56 (27 Д %) <оройная»-терапия. Причем, полноценным данное лечение не было, и в большинстве случаев ограничивалось трехнедельной антисефегорной терапией и однонедельной - антибактериальной. Последняя, включала назнанение метронидаэола в дозе 250 мг 3 раза в сутки и амоксициллин по 1 таблеткеЗ раза вдень.

В группе больных которым проводилась только антасекреторная терапия рецидив язвы в течении года вознику - 13 (18,1%), в группе больных юторым проводилась «тройная» терапия без учета степени бакгериоинвазии - рецидив был отмечет у 8 (11,1%), у пациентов которым лечение в раннем поспеоперационномпериоденепроводилось -рецидивбыл у 21 (29Д%).

Нами ретроспективно изучалось влияние хелиюбактериоза на результаты органооохраняющих оп фаций.

При этом у 101 (48,7%) болжых выявлена высокая степень (++++) бакгериоинвазии (1-я группа). У 51 (24/5%) - федняя и низкая степень бакгфиоинвазии (2-я фуппа), а у 55 (26,7%) больных Helicobacter pybri не выявлялся (3- я группа), в том числе и при повторных гистологических исследованиях и уреазном тесте.

Эрозивные процессы слизистой оболочки ДПК в 1-й фуппе (813%) отмечались в 1,43 и 6$9 раз чаще, чем во 2-й фуппе (57,1%) и 3-й фуппе (11,7%).

Исследования желудочной секреции проведены у 56 пациентов с резистентным (1-я группа),47 доброкачественным течением ЯБ (2-я группа) и 28 больных без бактериоинвазии (3-я группа). Се^еция изучалась в базальную и стимулированную фазы.

Резистентное течение ЯБ отличалось более высокими показателями желудочной секреции в сравнении с доброканественным течением и больными без хелиюбакгернойобсемененности.

Выявлены глубокие нарушения ощелачивающей функции антрального отдела желудка (рН апйпт в базальную фазу 1 у8±03 и стимулированную 1,5±02) при резистентном течении ЯБ. У больных с доброкачественным течением и 3-й группой показатели ощелачивающей функции ан трального отд ел а желуд ка б ьш и удо вл етворител ьными.

Доброкачественное течение ЯБ характеризовалось значительно меньшей агрессивностью кислотнопептичесюго фактораязвообразования.

Кроме изучения вл ияния х ели юбактериоза нами исследован у больных 1-й и 2-й клинических групп характер течения язвенной болезни.

При этом пациенты с длительным язвенным анамнезом (более 3 лет) составили большую часть в первой и меньшую во второй группах.

У 872% пациентов первой и 71 £% второй групп длительность анамнеза заболевания была более 3 лет. Наибольшее число больных в первой группе, как видно нарис.2, было с длительностью анамнезаб-7 лет(35$%), в то время как во второй фуппе- 4-5 лет(31,7%). У большей часта пациентов 1 группы, язвенный анамнез был 6-7 лет (353%), 4-5 лет (30,1%) и 1-3 года (163%). Большую часть больных 2 группы, составляли лица с продолжительностью язвенного анамнеза4-5 лет(31,7%), 1-3 года(31 £%) и 6-7 лет(133%).

Частота повторных обострений в течении года оценивалась нами при изучении клинического течения ЯБ. Распределение по структуре частоты обострения ЯБ существенно отличалось в первой и второй группах.

У большинства больных в первой группе обострения отмечались 3 (43,7%) и 4 (30£%) раза в год, а во второй - 2 (44£%) и 3 (33£%) раза в год. Такимобразом, в 1-й группечастотаобостренийбьпасущественно выше.

Осложненное течение ЯБ наблюдалось у 57/1%больных первой группыи у 51,1%- второй группы.У 5£%больных пфюй группыи у 3£%пациентов второй фуппы была пффорация язвы. Гастродуоденальное кровотечение встреталосьу 14,7% больных пфюй и у 112% пациентов второй фуппы. У 46 (32у8%) больных отмечались фовотечения легюй степени, у 71 (50,7%) -федней и у 23 (16,5%) тяжелой. Пенетрация была у 19,7% и 9,4% больных (соответственно, п ер вой и второй фуппы). У 14,7% больных пфвой и у 10,1% пациентов второй фуппы - пилоростеноз. Большинство пациентов пфвой фуппы было с пилоростеноэом 3 степени - 76 (69,1%), а во второй с субиэмпенсированным-26 (59,1%) и компенсированным-9 (20,4%) стенозом.

Число пациентов с малигнизацией во второй фуппе было в 13 раза меньше,чем в пфвой (соответственно 3/5%и2,7%).

В пфвой фуппе в 1,4 раза чаще выявлялись несколько осложнений ЯБ. Чаще всего, встречались пенетрация и кроютечение (26^%), пилоростеноз и пффорация язвы (133%), реже - кровотечение и пффорация (5,8%), пффорацияи пенетрация(6£%).

У 16 (12Д%) пациентов второй фуппы в течении годаотмечалея рецидив кровотечения. Рубцовоязвенная деформация лу ювицы ДПК при рецидиве язве отметенау 23(17^%).

Таким образом, общий процент рецидивов в течении года после опфации, в контрольной фуппе составил 29,7%.

Нами исследовано влияние степени баккриоинвазии на профессирование язвенной болезни, у больных которым проводилась не полноценная противовоспалительная тфапия в фуппах больных с развившимся кровотечением и перфораций (1 фуппа), рецидивом язвы (2 я фуппа) и с без рецидивным теч ением (таблица2).

Таблица2

Результаты исследованияхеликобактериозав клинических группах (%)_

Клинические группы Количество хелиюбактеровпри бактериоскопии Положительны й тест на уреазную активность

НРне выявлен ы до 20 в поле зрения + до 60 в поле зрения ++ >60 в поле зрения +++

1-я группа п=67 29 18^ 31,7 472 97

2-я группа, п=30 30 36 £ 20 13,4 74^

3-я группа, п=23 40 182 25 £ 163 652

Кроме того нами изучены результаты лечения через 2 года после операции - язва рецидивировала у 31 (503%), рецидив кровотечения возник 17%больных.

При исследовании через 3 года рецидив язвы выявлен в группе не получавшей полноценной (профилактической, противорецидивной) эрадикационной терапии враннем послеоперационном периодеи через полгода послеоперации рецидив язвы вознику 34 (55,7%) больных, а кровотечение- у 23%больных.

Таким образом, проведшие эмпирической фармакотерапии без учета характера течения ЯБ, частоты осложнений, длительности язвенного анамнеза, степени бактериальной об семен енно ста, антибиоти ючу ветви тел ьности, без профилактических и противорецидишых курсом не знжительно снижает риск жизнеопасных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационных пер иод ж.

Нами разрабатывались вопросы совершенствования медикаментозного и хирургического лечения гастродуоденальных язв, в двух аспектах. 1) совершенствовались методы медикаментозной санации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде.

2) Внедрялись органосохраняющие минимально инвазивные методы лечения и дуоденопластика. В основной группе (133 болшых) выполнялись органосохраняющие операгавные вмешательства. При чем при выполнении иссечения язвы считали необходимым использовать принципы радикальной дуоденопластики подробно описанные ВИ.Оноприевым (1995-1998) с прецизионным иссечением рубцово-измененных тканей зоны язвы, в том числе с применением набора «Мини-ассистент» и раннюю послеоперационную эрадикационнуютерапию.

В настоящее время разработано большое количество различных режимов антихелиюбактерной терапии. В то же время, многие авторы отмечают развитие фармакорезистентноста хепикобакгериоза (Лапина Т.Л., 1999; Гощук Е.М., 2002; Megraud F., 2000), в то м числе метронидазол - устойчивости.

Разработаны различные подходы к дифференцированной консервативной терапии с учетом реализации принципа эрадикации хелиюбакгериоза в послеопфационном пфиоде, при использовании при опфативном лечении минимально инвазивных технологий.

В качестве определяющих 1фитфиев дифференцированной консфвативной тфапии в послеопфационном пфиоде использовали следующие:

- клиническая форма ЯБ - (резистентная или доброкачественная);

- тип клинического течения- стабильный или прогрессирующий;

- наличие осложнений ЯБ в анамнезе; -длительностьязвенного анамнеза;

- состояние защитаьк и агрессивных факторов язвообразования (уровень ки слотопроду кции);

- хелигоб акгфно сител ьство (степеньб актфиоин вазии Н elicobacter ру br i).

При выполнении хирургических вмешательств с использованием принципов органощажения особое значение придавали проведению полноценной противоязвенной тфапии. Необходимость такой тфапии

диктовалась тем, что в основной группе гастро- дуоденопластика не дополнялась в агатами ей. Оптимальным сроком консфвативного лечения, на наш взгляд, являются3 недели.

Препаровка тканей осуществлялась прецизионно, максималшо сохраняя неизмененные ткани и пилорический жом.

Проведенные нами исследования показали, что у пациентов с доброкачественной формой ЯБ, у пациентов с резистентными формами ЯБ при стабильном течении и коротиэм анамнезе достаточным является проведение лишь курсабазисной тфапии в стационарных условиях в течениеЗ-4 недель.

При резистентных формах ЯБ - при наличии многочисленных осложнений в анамнезе, прогрессирующем течении и длительном анамнезе целесообразным является по завфшении базисной провести курс поддерживающей тфапии в течение 1,5-2,5 месяцев с использованием блокагоровпротонной помпы в поддфживающих дозировках.Помимо этого у данной категории больных необходимо проведение в весен не-о сет нее время года курсов профилактического (противорецидивного) лечения для профилактики рецидивови осложнений заболевания.

Больным с резистентными формами ЯБ при проф ессиру ющем течении и коротком анамнезе и стабильном течении с длительным анамнезом необходимо дополнительное проведение курсов профилактического (противорецидивного) лечения в весенне-осеннее время года.

Мы считаем, что при проведении базисного ьурса противоязвенной тфапии и определении спектра медикаментозных федств в послеопфационном пфиоде, при использовании при оперативном лечении минимально инвазивных технологий, необходимо учитывать состояние афессивных (кислотопродукция) и защитных факторов язвообразования, степеньбакгфиоинвазии, а именно:

1) у пациентов с высоким уровнем кислотопродукции (более 20 мэквАтас), с высомэй степенью бакгфиоинвазии (+++), как показали проведанные нами исследования, необходимо дополнительное (висмут цитрат + клфитромицин

500 мг 2 раза в деть) включение препаратов группы нитрофуранов (фуразолидон, эрсофур, эрсофурин и др.) в течение 7-10 суток, для более эффективного подавления хелинэбакгериоза, кислотно-пептичесюго фактора, предотвращения развития осложнений, ускорения заживления язвы и клинического выздоровления;

2) у больных со сниженными показателями кислотопродукции, при бакгериоинвазии легкой (+) и средней (++) степени достаточным является назначение стандартной «тройной»-тер алии (ингибитор протонной помпы (омез, ланзап, лосек, париет) в стандартной дозе 2 раза в день или ранитидин висмутцитрат+ клэритромицин 500 мг 2 раза в день+ амоксициллин 100 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день как минимум 7 дней (сочетание кл эритромицина с амоксициллином считали предпочтительнее, чем кл эритромицин а с метронидазолом, так как оно способствует достижению лучшего результата при назначении второй линии квадротерапии).

3) у пациентов с отсутствием хеликобакгерионосительства считаем обязательным включение в комплексную терапию висмутсодержащих препаратов(де-нол,трибимол,вентер и др.)

Для выяснения роли ранней, поддерживающей и про фил актичеснэй эрадикационной терапии, нами изучены результаты лечения в основной группе.

Для этого нами проведена комплексная оценка состояния желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью через 6 месяцев в изучаемых клинических группах, в основной (133 пациента) эрадикационное летение проводилось по выше изложенным принципам, а в контролшой (131 больной) находившейся налечении в 1995-2001 гг. проводилась эмпирическая терапия.

Состояние кислотопродукции мы определяли при помощи рН метрии желудка. В основной группе показатели кислотности желудочного сока были достоверно (р<О01) ниже, чем в контрольной группе. Показатели рН в

ан тральном отделе свидетельствовали о глубоких нарушениях ощеланивающей функции у больных контрольной группы.

Таким образом, своевременно проведенная антихеликобактерная и антисекреторная терапия в больных в раннем послеоперационном пфиоде способствует пролонгированному снижению желудочной секреции.

Морфометрические показатели основной фуппы НР- ассоциированного фундального гастрита в основной и контрольной группах достовфно отличались в показателях толщины желудка, количестве МЭЛ (межэпителиальных лимфоцитов) в фовеолярном эпителии, в длине желез и высоте эпителия. Мор фо метрическая характфистика НВ - ассоциированного ан трального гастрита в основной и контрольной клинических группах, показала досговфную разницу в критериях толщины стенки, глубине ямок и плотности воспалительного инфильтрата.

Однаю обсемененноста хедикэбактфиозом в основной группе не было ни ан тральном ни в фундальном отделах чфез год после проведенной эрацикационной «квадро»-тфапии. Тогда как в контрольной фуппе НР встречалась во всех отделах.

Применение разработанных принципов лечения не сопровождалось развитием осложнений язвенной болезни у пациентов основной группы в течение 1 года по еле проведенного iypca. Рецидив выявлен у б (4^%) больных. Этим назншалось непрфывное поддфживающее лечение антисекреторным препаратом, а для эрадикации НР использовалась нитрофураноодфжащая сх ема антих елиюб актфной тф алии, но с дру гам н аборо м антибиота ю в.

После проведенной поддфживающей тфапии в течении 4-х недель эти бол ьн ые о казали сь НР-н егати вн ыми.

У 16 (12Д%) пациентов контрольной группы в течении года отмечался рецидив кровотечения. Рубцовоязвенная деформация луювицы ДПК при рецидиве язве отмечен а у 23(17,5%).

Таким образом, общий процент рецидиюв в течении года после опфации, в контрольной фуппе составил 29,7%.

В основной фуппе после успешной эрадикации Нр лечение прекращалось. Для предупреждения рецидивов ЯБ использовались два вида профилактического лечения:

1) непрерывная поддерживающая терапия анти секреторным препаратами вполовинной су точной дозе в течение месяц ев и даже лет;

2) терапия «по требованию», предусматривающая возобновление приема одного из анти секреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2 - 3 дней, а затем в половинной - 2 недели при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ. При отсутствии эффекта или при рецидишровании симптомов ЯБ после отмены данной терапии рекомендовали провести эзофагогастродуоденосюпию.

Длительная непрфывная поддфживающая тфапия антисекреторными препаратами в половинной суточной дозе проводилась больным основной фуппы при отрицательном эффекте эрадикационной терапии, при наличии рефлюко-эзофагита, при необходимости приема нестфоидных противовоспалительных и других «ульцфогенных» препфатов, в возрасте старше 60 лет. Тфапия «по требованию» назначалась больным с зарубцованными язвами и сдосговфной эрадикацией Нр.

Для определошя результатов органосохраняющих опфаций наиболее важным критфием является число рецидивов язвы в отдаленном послеопфационном пфиоде. Для этого нами изучено количество рецидивов в осноенойи контрольной фуппевфокиот1 доЗ летпослеопфации.

Восно вной фуппе в течение пфвого года после опфации, рецидив язвы возник у 3 (5^6%) больных, в контрольной у 26 (42j6%). Чфез 2 года после опфации в основной фуппе язва рецидивировала у 5 (9,4%), в контрольной у 31 (50^%). При исследовании основной фуппы чфез 3 года рецидив язвы выявлен у 6 (113%) больных. В то же фемя в мэнтролшой фуппе не получавшаг эрадикационной терапии в раннем послеопфационном пфиоде и чфез полгодапослеопфации рецидив язвы вознику 34 (55,7%) больных.

Необходимо отметить, что рецидив язвы в основной группе отмечался у болшых нэторые не соблюдали предписанных указаний о проведении профилактических и противорецидивных курсов, продолжали прение, не соблюдали режим трудаи отдыха.

Таким образом, в группе болшых у которых в послеоперационном периоде про годилась антихепиюбактерная терапия значительно реже возникали рецидивы язвы на44,4% меньше в основной группе по сравнению с юнтролшой.

При анализе летальности после экстренных операций в обеих исследуемых группах отмеченадостаточно существенная разница- 37 % и 143 % соответственно.

Таким образом, применение разработанных принципов лечен и я в раннем послеоперационном периоде позволило добиться эрацикации у 95 больных, а при проведении поддерживающей терапии у 100%больных.

Однаго,у 10£% пациентов с высоким уровнем кислотопроду кции (более 20 мэквАгас), с высоюй степеныо бакгериоинвазии (+++), и у 13,5% больных со сниженными показателями кислотопродукции, при бакгериоинвазии легкой (+) и средней (++) степени, контрольное обследование по оюнчании трехнедельной терапии нахепиюбактериоз, показало наличие обсеменен но ста Helicobacter pybri, что потребовало проведения дополнительного lypca противовоспалительной терапии.

Дня оценки отдаленных клинических результатов использована модифицированная Ю.МЛанцыревым и соавт.(120) классификация VISIK, которая позволяет охарактеризовать послеоперационные расстройства на о сно вании о бъ екп i вн ых, и н стру мен тал ьн ых и л абор агор н ых д анн ых

В основной группе отличные результаты констатированы у 86 (64/5%) болшых, хорошие у 25 (183%), удовлетворительные у 13 (93%) и но'довлегюрителшыеу 9 (63%)болшых.

В контрольной группе болшых отличные результаты выявлены у 62 (473%), хорошие результаты наблюдались у 16 (122%) болшых,

удовлетвори тельные - у 32 (24,4%) и неудовлетворительные - у 21 (16,1%) случаев.

Таким образом, изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического летения болшых с ЯБ показывает преимущества разработанных принципов дифференцированной, поддерживающей, профилактической эрадикационной терапии у болшых после органосохраняющих операций в послеоперационном периоде.

Выводы

1 .Про веда! ный ретро спеши вный анализ позволил установить, что после органощадящих операций у 61J8% пациентов протаю язвенное лечение в раннем послеоперационном периоде вообще не проводилось, у 34,7 % -выполнялась только антисекреторная терапия и у 27,1 % «тройная»-терапия, в результате после органосохраняющих операций в течении п ерю го года после операции, рецидив язвы возникает у 42j5%, через 2 года - у 50$% и через 3 годау 55,7%болшых.

2. Существенное значение в формировании негативных результатов хирургического лечения жизнеопасных осложнений гастродуоденалшых язв играет сохраняющаяся после органо сберегающих операций высокая обсемененность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки хелиюбакгериоэом у 48,7% больных, у 24j6% - средняя и низкая степень бактериоинвазии, а также состояние кислотопродукции, характер течения язвенной бол езни, ч исло р ециди ю в и длител ьно сть язвенного ан амнеза.

3. Применение в раннем послеоперационном периоде после органооохраняющих операций дифференцированной терапии, у больных с высокой степенью бакгерионивазии - эрадикационной, поддерживающей, противорецидивной «квадро»-терапии с включением нитрофуранов, у пациентов оо средней и низмэй степенью бактериальной обсемененностыо хелиизбактериозом - «тройной»-терапии и при отсутствии Helicobacter ру lori —

антисекр его р но го лечения позюляет в существенно улучшить ближайшие и отдал енн ые р езул ьтаты хирургич есиэ го л ет ения.

4. Применение ранней, поддерживающей и противорецидивной эрадикационой тфапии поспеорганосохраняющих опфаций позюляет снизить количество рецидивов язв в течении пфвого года после опфации на 37,0%, чфез2 года-на41,4%,ачфезЗ годана44,4%.

Практические рекомендации

1. Влечении осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатипфстой кишки реюмендуем шире применять органосбфегающие технологии с прецизионной радикальной дуоденопластикой по Оноприеву.

2. После органосбфегающих опфаций необходимо проведение в раннем послеопфационном Пфиоде исследование на хелиюбакгфную обсемененность и проведшие дифффенцированной эрадикационной тфапии с последующим назнздением противорецидивного, профилактического антихелиюбакгфного лечения.

3. При кровоточащих гастродуоденальных язвах оптимальным методом хирургического лечения является использование набора «Мини-Ассистент» (Прудюв МЛ.)

4. Рекомендуем при высокой степени бакгфиоинвазии включение в «квадро»-тфапию нитрофуранов, что позюляет существенно повысить эффективность эрадикационной тфапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях/ Р.Т.Сулейманова, Р.ИАшямов, ГШБогоманов//Мат. 71-й Респ. Н^ч. Конф. Студентов и молодых ученых с межд. Участ. «Вопр. Теор. И пракг. медицины»-У фа-2006-287.

2. Оценка значения хелиюбактфиоза в развитии патологии желудка и двенадцатипфстной кишки/Р.Т.Сулейманова, РИ Аплямов, ГШ-Богоманов, [и др.] // Мат. 71-й Респ.Н^ч. Конф. Студентов и молодых ученых с межд. Участ.«Вопр.Теор.И практ. медицины»-Уфа-2006- С288-289.

3. Сулейманова, Р.Т. .Эрадикация в комплексе минимально инвазивной желудочной хирургии/Р.Т.Сулейманова// Мат. 71-й Респ. Неуч. Конф.

»

Студентов и молодых ученых с межд. Участ. «Вопр. Теор. И практ. медицины»-Уфа-2006- с308.

4. Сулейманова Р.Т. Органооохраняющие принципы в хирургии язвенной бол езн и/Р .Т .Су л ей мано ва, Ю.М Алексеева// Мат. 71-й Респ. Науч. Конф. Студентов и молодых ученых с межд. Участ. «Вопр. Теор. И пракг. медицин ы»-У фа-2006-С308.

5. Обоснование органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и 12-ти перегной кишки/ Нуртдинов МА.Меньшиюв А.М.Сулейманова Р.Т.// Медицинский Вестник Башкортостана, посвященный 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ.№1-стр. 128-129.

6. Сулейманова, Р.Т. Состояние микробиоценоза у больных в послеоперационном периоде /РИГабдулвалеев, Р.Т.Сулейманова /Вестник РГМУ -Москва- 2006.-С27.

7. О хирургической тактике при желудочно- кишечных кровотечениях/ Хасанов АГ., Нуртдинов МА., Сулейманова Р.Т. //«Акг. вопр. совр. медицины и здравоохранения» -Матреспл^ч.-практ.конф. поев. 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с гурсами мен ед жмента сестр инею шделаиИПО БГМУ .-У фа-2006-с.63-64.

Сулейманова Раиса Тухфатовна

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ,г. Уфа,ул. Ленина, 3,тел. (3472)22-73-50,факс 22-37-51.

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.

Подписано в печать 31.01.2007 г. Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Усл.печ.л. 1,4. Уч.-изд.л. 1,3. Тираж 100. Заказ №28.

Отпечатано на ризографе ИП Раянов В.Р. 450077, РБ, г. Уфа,ул. Мингажева, 100, ком. 105а. Тел. (3472)74-68-28.

Актуальность проблемы. Проблема лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в XX веке определялась частым развитием осложнений, при которых было необходимо использование методов хирургического воздействия. (Савельев B.C., Березов Ю.Е., 1975; Тимербулатов В.М. и др., 1990; Федоров В.Д., 1993; Помелов B.C., Ганжа П.Ф., 1995; Хасанов А.Г., 1997; Оноприев В.И., 2000).

Как свидетельствуют литературные данные, в результате своевременной диагностики и рациональной консервативной терапии в развитых странах наблюдается тенденция к уменьшению абсолютного числа операций по поводу гастро дуоденальных язв, преимущественно за счет выполняемых по относительным показаниям (Галлингер Ю.И., 1994; Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., 2000; Борисов А.А., 2002). Количество операций по поводу таких грозных осложнений, какими являются перфорация и кровотечение из язвы, не уменьшается, а наоборот, имеет тенденцию к росту.

Методом выбора при развитии таких осложнений является, как правило резекция желудка в различных модификациях, ваготомия с дренирующей операцией или без них. Органосохраняющие вмешательства в виде иссечения, ушивания язвы, перевязки сосудов, как правило, выполняются у больных с высоким операционным риском, у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Преимущества и недостатки радикальных операций при осложненных формах язвенной болезни общеизвестны.

Следует отметить, что радикальные операции при язвенной болезни по своей сути направлены на подавление секреторной функции желудка и считаются патогенетически обоснованными поскольку тезис «нет кислоты - нет язвы» многие годы являлся доминирующим. Только в последние годы постулируется тезис «нет хеликобактера — нет язвы». При резекционных способах подавление секреторной функции достигается максимальным удалением кислотопродуцирующей зоны желудка, а при ваготомии - денервацией ее.

Таким образом, можно заключить, что хирургия язвенной болезни по своей сути является проблемой гиперфункции обкладочных клеток, то есть хирургией обкладочных клеток. Такая хирургия язвенной болезни в прежние времена в какой то степени была оправданной (Хасанов А.Г., 2006).

Другим доказательным моментом в пользу ограничения показаний к резекционным методам являются многолетние научные исследования профессора Оноприева В.И. который обосновал и широко применяет органосохраняющие операции при осложненных формах язвенной болезни. Автор на основании большого клинического материала, выполняя различные модификации дуоденопластики с полным иссечением рубцовоизмененных тканей в большинстве случаев (98,7%) получил хорошие и отличные результаты. При этом у значительного количества больных дуоденопластика не сочеталась с ваготомией, то есть по своей сути выполнялись по понятиям хирургии паллиативные операции.

В третьих, есть значительная категория больных пожилого возраста с осложненными формами язвенной болезни, которым радикальная операция противопоказана. Этим больным по жизненным показаниям выполняются паллиативные операции. При благоприятном ближайшем исходе операции, отдаленные результаты этих вмешательств являются неутешительными в плане прогноза рецидивов язвенной болезни.

С открытием хеликобактериоза, внедрением «тройной» и «квадро» терапии, Н2 блокаторов 3-го поколения, ингибиторов протонного насоса, число осложненных форм заболевания значительно сократилось. Применение схем «тройной»- и «квадро»- терапии позволило снизить число рецидивов в течение года с 85% до 10%, а по некоторым данным - до 1,5-2% (Bazzoh F., 2005). По результатам 5-летнего наблюдения отдельных авторов за больными с гастродуоденальными язвами частота рецидивов после эрадикации HP составила 5% (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 1996; Григорьев П.Я. и соавт., 1997).

В то же время в конце XX века довольно широкое распространение получили минимально инвазивные методы хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включая использование набора мини-ассистент (Прудков М.И., 2005) и лапароскопическое ушивание прободных гастродуоденальных язв (Мовчан К.Н., 2000; Емельянов С.И.,2002).

Но применение минимально инвазивных технологий не позволило в большинстве случаев обеспечить снижение риска развития рецидива язвы и в том числе возникновения повторного осложнения, поскольку в ургентной хирургии спектр использования новых технологий ограничивается в большинстве случаев ушиванием перфоративной или кровоточащей язвы, в связи с преклонным возрастом больных или запущенным перитонитом (Кубышкин В.А. и соавт., 1995; Сажин В.П., Федоров А.В., 1999; Емельянов С.И., 2002). То есть не во всех случаях удается выполнение радикальной, патогенетически обоснованной операции, в том числе селективной проксимальной ваготомии. Кроме того, рецидивы язв после органосохраняющих операций в значительной степени связаны с недостаточной оценкой роли Helicobacter pylory (Перкин Э.М. и соавт., 1995), а часто и прогрессированием хеликобактер- ассоциированого гастрита, а также трансформацией его в гастрит типа С по Сиднейской классификации.

В этой связи перспективным представляется интеграция органосохраняющих минимально инвазивных операций с эрадикацией хеликобактериоза в ближайшем послеоперационном периоде с целью предотвращения возможных рецидивов гастродуоденальных язв (Овчинников В.А., Меньков А.В., 2002; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 1996; Яицкий А., Седов В.М., Морозов В.П., 2002).

Самым уязвимым моментом в терапии язвенной болезни в не далеком прошлом было отсутствие высокоэффективных методов консервативного лечения. Предложенные многочисленные методы медикаментозного лечения не всегда позволяли достичь желаемого эффекта. Большой процент рецидивов заболевания, особенно первые три года после паллиативных хирургических вмешательств вынуждали хирургов расширять показания к радикальным операциям.

Все вышесказанное позволяет предположить, что выполняя паллиативные операции, направленные на устранение жизнеопасных осложнений язвенной болезни, проводя полноценную терапию, можно избежать необходимости в радикальных операциях, какими являются резекция желудка и различные виды ваготомии.

Решению этих и других вопросов посвящено это исследование.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных осложнёнными формами язвенной болезни, путём применения органощадящих операций и полноценной противоязвенной терапии.

Задачи: 1) На основе ретроспективного анализа изучить результаты паллиативных операций при осложнённых формах язвенной болезни.

2) Выявить значение факторов, влияющих на отдалённые результаты хирургического лечения больных с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатипёрстной кишки.

3) Разработать рациональную консервативную терапию в послеоперационном периоде после органосохраняющих операций.

4) Изучить ближайшие и отдалённые результаты органосберегающих операций.

Научная новизна

Изучены результаты органосохраняющих и резекционных методов при лечении осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Показано, что значительное количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненной гастродуоденальной язвы связано, с недостаточной оценкой роли хеликобактериоза в патогенезе этого заболевания. Предложена и внедрена дифференцированная, поддерживающая, профилактическая эрадикационная терапия в раннем послеоперационном периоде после органосохраняющих операций при перфоративных и кровоточащих гастродуоденальных язвах, с учетом степени хеликобактерной обсемененности, клинической формы язвенной болезни (резистентная или доброкачественная), типа клинического течения (стабильный или прогрессирующий), наличия осложнений гастродуоденальных язв в анамнезе, длительности язвенного анамнеза и уровня кислотопродукции. Установлено, что применение принципов противорецидивной дифференцированной эрадикационной в значительной степени снижает количество рецидивов язвы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Комплексный анализ этиопатогенетических факторов, обуславливающих осложненное течение язвенной болезни позволил обосновать рациональную лечебную тактику. Показано значение комбинирования фармакотерапии и минимально инвазивного органосохраняющего оперативного лечения в выборе индивидуальной лечебной тактики у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обосновано применение дифференцированной, поддерживающей и противорецидивной эрадикационной терапии в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Паллиативные операции, направленные на устранение жизнеопасных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, являются методом выбора в хирургическом лечении гастродуоденальных язв.

2. Проведение полноценной дифференцированной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде позволяют сократить число рецидивов и неудовлетворительных результатов.

3. Применение органощадящих операций с использованием минимально инвазивных технологий и полноценной противоязвенной терапии повышает качество жизни оперированных больных.

Внедрение в практику: Результаты исследований диссертационной работы внедрены в практику отделений абдоминальной хирургии городской клинической больницы №8, №21 г.Уфы и учебно- методический процесс кафедры хирургических болезней БГМУ.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), на заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2006), на конф. поев. 75-летию кафедры факультетской хирургии (Уфа, 2006), на науч.-практ.конф. посв.70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ (Уфа, 2006), заседании проблемной комиссии БГМУ (Уфа, 2007). По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ. Основные положения диссертации используются при обучении студентов, интернов-хирургов, врачей клинических баз Башкирского государственного медицинского университета.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Список литературы включает 194 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 10 рисунками.

Выводы

1. Проведенный ретроспективный анализ позволил установить, что после органощадящих операций у 61,8% пациентов противоязвенное лечение в раннем послеоперационном периоде вообще не проводилось, у 34,7 % -выполнялась только антисекреторная терапия и у 27,1 % «тройная»-терапия, в результате после органосохраняющих операций в течении первого года после операции, рецидив язвы возникает у 42,6%, через 2 года - у 50,8% и через 3 года у 55,7% больных.

2. Существенное значение в формировании негативных результатов хирургического лечения жизнеопасных осложнений гастродуоденальных язв играет сохраняющаяся после органосберегающих операций высокая обсемененность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки хеликобактериозом у 48,7% больных, у 24,6% - средняя и низкая степень бактериоинвазии, а также состояние кислотопродукции, характер течения язвенной болезни, число рецидивов и длительность язвенного анамнеза.

3. Применение в раннем послеоперационном периоде после органосохраняющих операций дифференцированной терапии, у больных с высокой степенью бактерионивазии - эрадикационной, поддерживающей, противорецидивной «квадро»-терапии с включением нитрофуранов, у пациентов со средней и низкой степенью бактериальной обсемененностью хеликобактериозом — «тройной»-терапии и при отсутствии Helicobacter pylori - антисекреторного лечения позволяет в существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

4. Применение ранней, поддерживающей и противорецидивной эрадикационой терапии после органосохраняющих операций позволяет снизить количество рецидивов язв в течении первого года после операции на 37,0%, через 2 года - на 41,4%, а через 3 года на 44,4%.

Практические рекомендации

1. В лечении осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуем шире применять органосберегающие технологии с прецизионной радикальной дуоденопластикой по Оноприеву.

2. При ушивании перфоративных язв рекомендуем применение лапароскопического ушивания интракорпоральными ручными швами.

3. При кровоточащих гастродуоденальных язвах оптимальным методов хирургического лечения является использованием набора «Мини-Ассистент» (Прудков М.И.)

4. Рекомендуем при высокой степени бактериоинвазии включение в «квадро»-терапию нитрофуранов, что позволяет существенно повысить эффективность эрадикаионной терапии.

5. После органосберегающих операций необходимо проведение в раннем послеоперационном периоде исследования на хеликобактерную обсемененность и проведение дифференцированной эрадикационной терапии с последующим назначением противорецидивного, профилактического антихеликобактерного лечения.