Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Лазерные, криогенные методы хирургического лечения и их сочетание при раке гортани

I I

Министерство здравоохранения Российской Федерации Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

На правах рукописи

КОЧЕНОВ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

УДК: 616.22-006-089 : 615.832.97-849.19

ЛАЗЕРНЫЕ, КРИОГЕННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИХ СОЧЕТАНИЕ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки России профессор В. Ю. Шахов.

14.00.14 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена на кафедре болезней уха, горла и носа (зав.— профессор В. Ю. Шахов) Нижегородского государственного медицинского института (ректор — профессор В. В. Шкарин).

Официальные оппоненты: профессор В. О. ОЛЬШАНСКИЙ, профессор Д. Г. ЧИРЕШКИН, д. м. н. Н. В. БЕЛОУСОВА.

Ведущая организация: научно-исследовательский институт медицинской радиологии РАМН (НИИМР РАМН).

Защита состоится 20 октября 1992 года на заседании специализированного совета Д-084.17.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена (125284' -Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МИИОИ им. П. А. Герцена.

Автореферат разослан »

—

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

И. А Максимов

РОССИЙСКАЯ

-уr/.r'r

БИ5/М0 ïsKA з

OBUVUI ХАР/ь'ЛЬРЛСТИСЛ РАШШ.

Актуальносгь теш._Частота возшшноеоши река гортшш в

ооледш-е годы неуклонно растит, он зшии.ист 4—ti гесто сро.дп всех лэкачествеипих олухолоц человока ( К.К. Стуко1ша,1284; lI.II.IIa-алков и соавт. .Г.Й2; swobodo, !ieua;.nn ддаз ). Fait гортанл но снг 2шзш2 ИЛП трудоспособность 1300 йолоо 1.Ш0Д11Х лздой.

Проблема леченпя болым. ракой гортани далека от сг.оого окон-оталъпого решения. Известило потодн хцрургдчэгкого, лучевого я Ol.'dШВфОЕащ 10ГО ЛОЧОНЯЯ ОКПЗТ'ЗЮОТСЛ Су1«ет!Ш1ПГ.7Л ДС.ЧО прл на— алыах стадиях развитая раковое опухоли лгиь у 50-S0% большие B.C. Огольцова к соавт.,IS90; В.С.Погосэв,12С2; A.IYiïaiiTypoB, А.Й.Цыгаяов, 1973 ), а прл Ш-1У стэдш: раса гортани толь-о у 20-50/5 пациентов ( r.A.ioiiriM,IS3% Б.О. Олыпаясий!, П.Г.Бп-пцкей а соавт. ,1533; С.Н.Дапчеиэд, i9&7; А.11«11ачес,133о ). При-а1шеш,!в лучевые воздействия часто оказываются йоорезультситпыш з-за rnroil рздиочувствяташюсти раковоЗ опухот гортшш, сопря-енн с ослог-леипяш, угнетением кроветворения и шл^ушюй рсактив-ости ( Р,Я.Груцдаалз ,И.Е.ПолкавШ1вд,1992 ; В.С.Погосов,1Э82; .X. Насретдинов ,1982 }Г.В .ВорабицяийД 930;Э. П. Гоудашь ,15777} .И,Алексеева,I9G8; Kintz. et aii 1931; utton, Ш8$ Jueob»»»*, SP3 ).Сравнение результатов лучевого а хирургического лечения ака гортани на больгюм клшшчесяом шгораялэ заставал» отдать редпочтенив хцрургютсклы иотодаы С B.C. Огольцова в соавт., 290 ). Однако исшяьзоваяда тродшеюшшх хирурютесстс приемов ри раке гортавд сопряколо о неойюдт.»ств< удалять орган шш злыауи en» часть, в результата существенно страдааг $ункцпи орала, пашоити часто тергат трудоспособность, становятся инв&» вдами ( Р.П. «-вцрсклй,1537; П.Г.Ботвдшй п соавт.,I33G; ,А.Сп0К0»лая,ЮТ; Robbins «t 1,1., 1338; Balun»o*l et al., ЭЗЗ ). Поило зсфурглчссхях оперший на горташ прл раке возникает

ft

шюго гкойшас ocjio:.u;úhiiíí, шкэ ларцнгоктоыш образуются ■

фаршоостош, при резекциях иксстся необюдошсть закрытия до^ет-10В гортани, ото удлшьшт дочеше, приносит додолшмольшо страдания лацпелаш Í Б.С.1шаиос,Б.'Г.Мор:зтаов,х£31; ^.Ь'.Цуарш1,1Э?о: Ke»t, LU ■-<-, а..1935; Koltui et al., 1931 ). У 25-33$ пациентов ухо при дарвдчнш обрадонш! к врачу обнаруживаются иотаста-зы, а у 33-ю;: они появляюся в послшодорсддашгам порлодо, что свидетельствует но только о коварстве заболевания, ш и о недостаточной абдасгичности примекюышс хцрургичсогаЕС ко годна ( Ю.П.Тол-.стов и соавт. ,1990; В.Е.Старчонкоы к соаьт.,1933; Е.Г.Кашшв, 1983; Ltt«»ourreye et'bl., 1S89; Llppi tit U1.J93S; Kotter ■et ai. J984 ). Прздоиораццошшя гашла-торашш по комбинированной дрограмла но исключает появления метастазов и увеличивает число посдеопарациошшс осложнений ( Е.С.Огодьцош п соавт. ,I9S0 ).

h-аз.", образом m сегодняшний день ао сштря ш большой арсенал вариантов хирургического лечения при раке гортанн шэотся хшого нерешенных "проблем, совершенствование техники вмешательств представляет во cum актуальную вадачу,

В последило десятилетия изучаются иозммшостл применения таких новых флзпчоских г.етодов хирургического воздействия в онкологии, как лазерная энергия и глубоноо локальное обалденна. Oda иетода - и лазерные, и криогенные воздействия на злокачественную опухоль несут специфические а существенные преимущества, но ш лишены н недостатков.

Термический эффект хирургического лазерного из луче шш позеол ог рассечь, нслареть, скоsr/лщюаать ¿дологическую ткаль без механического контакта с инструментом;, сравнительно бескровна, асан шчю, обеспечить негшоэ ааишлонса без интоксикация. 1ч.:ошю эти свойства, делай® лазерное излучение особо гоина» ¡да использования

в хирургической о теологии ( С.Д. Плотнев, 1981; М.Ш. Абдуразаков, 1981; О.К.Скобелкпн, IS73 ). Одиш;о при лазерном иссечении шш ис-хтарогал злокачественно!' опу .оли еЗ приходится захватывать шхани-чэскши инструментами, смещать, это не исключает распространения клеток с током кровл пли хлфг, лазерш'в разрезы сопроволдаются возникновением кровотечения из аргеркатышх оосудов, на поверхнос ти дефекта тканей появляется коагуляционнш струп, имеет место оаог остающихся здоровых тканой, п Езрнюобразнш характер взаимодействия излучения и ткани опухоли не исключает проталкивания клеток к периферии по лшу.аиггаксик сосудак, на i.tcctg испарённой ткани в ходе зашихлеаия остаётся декокт ( П.Д.Плетнёв, 1381; Ralph, I93IJ Sehffnk. YoUrutiJS^.ISOT ).

Кряодеструкция злокачественной опухоли выгодно отличается от традиционных способов разрушения отсутсвпеи отрицательных реакций организма, нечувствнтолытх к ней оори опухолей, ьровотв-чения, возможностью прогнозировать л управлять глубиной поЕрекдо-ния, абластнчностьп, наличием стш.улЕрувдего противоопухолевый иммунитет эффекта, пластичностью заживления без образования Грубого дефекта тканай ( А.И.Начес и соавт., 11778; Т.П.Пгуха, 1973; Л.II.Кевдззльскии п соавт., 1981; Д.В.Ь'лсоедов я соавт., I9S0, 1982; !..,Е.Загорянская, 1Э79; Hoiden,I£f75; муегэ еьЦ1969; .jhulnnn, 1069; лоапяз ct <$970 ).

Криогешая! мэтод ыозхот бить приг.енЗя пря криоэкстирпащш опухолей для уменьшения кровотечения пли повышения абластичностп обычной операции I Ю.Г. Бояэнков, 1983; Д.В.Ь'лсоедов и соавт., 1978; Н.В.Скачков и соавт., I9U2 ). ,

Однако глубина криодеструкщш опухолево:; ткани яри апплика-цпошюь", крпоЕоздсГ;ств!ш оказывается ограниченной, крионокроз очещ долго находится в зоне патологического очага, в гортани)занш.'лет просвет органа, затрудняет л'хыие, заживление длится «М i-есяца

»

Я зонах гипотериии окружающих здоровых тканей гортаноглотки возни кил отёчность, в результата имеет иесто дио|агия б послеоперационном периоде ( В.И.Кочанов, 1985 ).

Анализ перечисленных преимуществ и ноцостатков сдаостоятель-ного использования хирургических лазеров ц глубокого холода для разрушения злокачественных опухолей, и в частности раковых нова образовании горгаяи, свидетельствует о перспективности совместного их применения в ходе одной операции, что может уменьшить отрицательные проявления и суммировать лолоьштелышэ эйфохти. Однако работ, посвяценних изучению криолазерннх метода хирургического лечения рака гортани в литературе до наша сообщений не обнаруке*

¿•адьзя не отметить, что разработка самостоятельного применения хирургических лазеров при'рако горташ так не нрходится в начального этапа развития. Углекислый лазер в сочетании с операцис ным микроскопом дуй лечения раковкх ояухолоЬ самйх начальных стадий при локализации на голосовой складке используют при прямой ларингоскопии ( Т.В. Сиддаалшли, 1935; С.Н, Хечшшшили и соавт. 1937} Д.Г.Чиреакин и-соавт., 1990; J^ko, 1£88&го», 1£7^КаиГтьи, 1986;Ажп^а», 1934 ). С02 лазерное излучение в качества скальпеля ¿три операциях на гортани по поводу раковых перакеннй применялось »шло ( Г.З.Тт5ен,1ЭТ4; А.H.Цыганов и соавт. ,1578; В.С.Погосов и соавт., I9S7 ), все авторы отшчаат перспективность этого Hanpai лэшш хирургического лечения болышх ракоы горташ.

НИАГ- лазерное излучение, подводимое к раковой опухоли по

ч.

волоканшку световоду использовалось для разрушения набольших опухолей гортани при пряной ларингоскопии и при фибросколии •

Борезин и сосшт. ,1934; Н.В.Белоусова и соавт. ,1936; i,;.C. Ппуяников исоаьт., 1936; А.А.Ясанскас,1988; Riehter, I33I^ardu«k, I£T77,I98aî Rubcrt, I9S3 ). • •

Ряд исследователей в последние года обратили внш.ание на юзиоглссть применения в послеоперационном периоде при хирургпчес- ■ сом лечении рака гортани стикулируэдях возготостой герапзвтичео-tme лазеров ( С.Н.Вожун и соавт., 1939; И.Я.Цукериан п сошзт., :939; Ь.С.ПлукникоЕ и соавт., 1939; Д.А.Кихалкин я соавт. ,1990 ).

Криогенный истод для разрушения раковых опухолей гортани гри прямой ларингоскопш пригонял miier, ( 1985 ), через тарингооиссуру использовали А.И.Пачес ( ЮТ8 ), В.Б.Швнталь (1980), Зекораяивание использовали п с паллиативной целью ( В.Д.Дригог.ш-эецгай п соавт., IZ'/b¡ А.Л.%галов IS73; ). 1»и довольно подроб-ю изучали возкоиности криодеструкции при рака гортани ( В.И.Ко-ченоз, 1935 ), однако метод кодлешо внедряется в практическое здравоохранение из-за отсутсвия серийного производства соответствующего криогэпшго инструментария. Работ, посвящопнп* вспомога-I с ль лому использовании зшдораяпвалия при операциях на горгани по поводу paita, в литературе шт.

Таким образом как самостоятельное, так и совместное применение хирургических лазеров и глубокого холода при лечении больных раком гортани, является перспективным направлением совершенствования результатов броьбы с отпы недугом, на сегодняшшй депь' изу-чош недостаточно.

Целью диссертационного исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения большое раком гортани с использованием лазеров и низких температур.

Для достижения этой цели'были поставлены следувдиэ задачи.

1. Усовершенствование лазерного и криогенного инструи ¡нтария для наиболее регионального его использования при криолазерных операциях на гортани. <

2. Теоретическое и экспериментальное обоснование целесообразности применения кряэлазоршх методик при хирургическом лочонпп рака гор-

а

aaua.

3. Разработка серки конкретных ноьых способов сочетания сазеряых в криогенных воздействий при операциях на гортани по поводу рака

.в зависимости от стадии и локализации опухоли, выработка показаний и противопоказаний даш ах использования.

4. Применение новнх способов в ¡шшшсо, оценка результатов.

5. Выработка практических рекомендаций до использовании хкрургичэс-кцх криолазернш методик при раке гортани.

Научная новизна. Впервые проведены систематические теоретические, экспериментальные и клинические исследований криолазерних 'хирургических кегодик лечения при paite гортани разшх стадий. Разработаны принципиальный схемы сочетаний глубокого локального охча-Дцения и лазехшых воздействий в Зависимости от стадии, локализации, 'формы pona раковой опухоли, показания и противопоказания к тому или иноку варианту операции.

Проведет модикотохнячаскиэ исследования, предложен и апробирован ряд новых иоди^икаций лазерного и криогенного инструментария для лечения рака гортани.

Новые инструменты и иетодшси реализованы в клшшке при подведении лазерного излучения и криоапгшшаторов к опухоли при прямо!! ларингоскопии, через ларингофиссуру, продложон и осуществлён новый способ криолазернои лариягорссури при поранешш породихх отделов гортани, реализованы варианты криолазорной резекции органа и впервые произведены криолазернш экстирпации гортани при большом распрострашшш раковой опухоли. Бпорвые в клинике реализованы операции с иредварптельнгл, зеыораззивашеы раковой опухоли гортани для иовшония айяастичнос'^к визшатальства, предтсшеш методики уменьшения послеоперационных ослояяений.

Разработана методика криолазерной деструкции раковой опухоли гортани с четко!! визуализацией основного опухолегого узла, икона-

1>ацпоннш уточненном истинных грашщ образования, глубины инфильтрации, тенденций скрнтого распространения.

Показано, что крполазерлке методики могут лспользогаться при любой стадии и распространенности раковой опухоли в гортани, давать ощутише прешадества по сравнению с традоционпи.гл хирурги чоскиг.а пряжами, особенно при отсутствии регионарного метастаза-рования, сшгзать травматичность, сохранять в большей степени оунк циональную полноценность органа, трудоспособность пациентов.

Разработаны новые пршш закрптия дефекта глотки при ларшш-зктомии с применение»,; углекислого лазора, лазероторагсш в послФ-опсрацп >ннок периоде.

Новизна исследования подтверждена наличием '¿Ъ авторски^ св;1детельств ■ по тога работы, 4 прнорятетннх документов Госкомизоб-ретошш, 28 рационализаторских лредлокоилй.

Диссертация является перви.1 псслздогяпг.оы кряолазерянх методов хирургического лечения при раке гортани.

Прг.ктическея ?качилость. Получешше результат позволяют рекомендовать криолазер!ше операнда для широкого практического использования в ларингоотеологии, так как новые способы применения лазеров и глубокого холода при хирургическом лечении болышх раком гортани дои возиояпость существенно улучшить результата. Криолазерная деструкция при пряной ларингоскопии а чорез ларинго-фиссуру позволяет радо{ально н одновременно наиболее шадяще разрушить злокачественную опухоль гортани, ьтаксикалъпо полно сохранить при этом окруяащнэ здоровно ткани, обеспечить полноценную Функциональную и трудовую реабилитацию больных. Новые методики расширяют возможности функциональной оргакэсохрашшцзй хирургии при раке гортани, щадящие оградил с их применением иогут быть осуществлены гораздо большему числу больных, чеы традиционные операции, оказываются пришшыадн и в тех ситуациях, когда обнч-

НПО призкы диктуют необходимость полного удаления гортшш.

Криовкстирлация гортани и розешда обеспечивают полную абла< тичность операции, двукратное уменьшение кетастазйровани. в по а операционной периоде. Лазоршо дрдёш проведения удаления горга! упроиаит его, уменьшают кровотечение, позьоляют обеспечить антис< тическш е(14ект и уменьшение осложнений в послеоперационном пер:": де.

Бнодрвяае в тштаку. Разработанные в ходе диссертационного иссладошния ковке криоднетрумэнаы вклачеки в комплект готовящой-ся к сери^ноку производству на ц/о "иаплообменник" новой криогон-

■ ной установки для риноларцагологш "УЦСА", ответствашшм медицин-екни ьонолнателеи создания которой нагнется автор. Ноше методы

•используются в каждодневной деятельности ЛОР отделении Нижегородской- областной клинической больншщ, в городском и областном онкологических диспансерах. Иодготоаченц и направлены в 1«3 России катодлчзшшэ рекомендации дая врачей.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и рбсувдонн на исучних конференциях в Ашхабаде ( 1982 ), Томске ( 1991 ), Н.Пригорода ( 196Ь-1991 ), Ульяновске ( 1985 ), Шнеке I 1586 ), на кавдународнок сшю звуке по лазерной хирургия и нед цине в Самарканде ( 1988 ), на IX Всесоюзном съезде отоларингологов е Кишинёве ( 1933 ), на УН съезде отоларингологов Украины ( 1283 ), съезде отоларингологов России ( 19Ю ), ск.'лоакуг.ах в 1!оскве ( 1983 ), Киеве ( 1869 ), Обнинске { 1921 ). бши преде таглань! 'на ВД1-Ц, швдущродаой выставке работ молодых ученых в Болгарии, получили положительную оценку,

• Диссертационная рас5ота обсуадеаа на научной конференции

■ в Московском НШ уха, гора?. и носа и одобрена,

ДуДОаяыш Ио шторлалик диссертации ккеется Д>8 одуйявковаг щц работ. Список приводимся ниже.'

Обтёгл и структура диссертации. Текст диссертации изложи на !05 листах машинописи и состоит из оглавления, введения, песта глав, закличения, выводов, практических рекомендаций и списка ос-гавной использованной литературы. Работа иллюстрирована 17 рн-¡унками и диаграммами. Указатель литературы содержит 534 названия >абот, из них отечественных 307 и 167 ыгастрашсх авторов.

Обзор литературных науошх данипс вклпчает анализ достижений гарургических методов лечения при раке гортани и обощоние опита ¡аыостоятелыюго использования лазерной энергии и глубокого холода в ларингоо)шологии.

СОДЕРМШЕ РАБ0111.

Объём и методы исследования. Б основу длссортакяошюл работь [егли результата юдикотехнических исследований, экспериментов а шшотных и клинического применения новых криолазершгх хирурги-[еских методов лечения у больных раком гортани различных стадий.

Практическому исследовании предшествовала теоретические оцеи-:и полояителышх и отрицательных сторон самостоятельного прлмене-гая хирургических лазеров и кряодеструкции при раке гортани ивсе-¡тороннее обоснование целесообразности совместного использования илода и лазероЕ в ходе одной операции у больного раком гортани.

Еедикотехнические исследования были направлены на усовершён-¡твование систем точного наведения С02 лазерного излучения на тка-ш, созданш экспериментальных лазерных установок с различными ва->паитами генерации излучения и подведением Dиэpгии НИАГ лазера юрез волокошшй скотовод с оптическим ыикромаяипулятором, разработку принципиально новых криогенных устройств для глубокого ох-иждения и поддерзания опухолевой ткани в загюрогенном ссстоянии 1а протяжении всего времени удаления или резекции, осуществления [арингзктоши. оьда усовершенствованы и аппликаторы, предназначение для криодеструкции опухолей гортани, создай миниатюрный ав-

тономный криогенный аппарат на' базе бытового теркоса "Ледок", предназначенный дай криодеструкции предраковых изменений слизистой ободочки гортани при пряной ларингоскопии.

^которые особенности новых методик и возмоаности новых устройств бшш уточнены в ходе экспериментальной работы на 12 беспородных собаках и 22 кроликах, результаты эксперимента позволили четко сфэрадлировать показания, противопоказания к осуществлению

нриолазерных операций на гортани, при раке, перейти к их использо-

*

шла в едишсе.

Диссертационная работы обощает опь:т лечения 401 больного рак^ гортани^ Цр^ац 153 пациента были прооперированы с использованием вновь ярвдлоющщх штодак. Группа сравнения включает 238 больных рЙкоы гортани^ прооперированных с использованием традиционных хи-* рурийеских методик. К это! же группе отнесены и 56 пациентов, когорш осуществлена самостоятельная вриодвструкция раковой опухоли гортани. У 12 пациентов о первой стадией раковой опухоли гортани криодаэерная деструкция была осуществлена при пряной опорной мшсроларингоскошзи, через ларинго^иссуру с предварительным шло кашек трахаостош сочэтанное воздействие лазером и холодом произведено у 87 больных, криолазерше резекщш сле.ишы 5 пациентам, криоэкстирпадня гортани у 13, ларннгэкто.мш с применением лазерного излучения у 59 больных.

Применяли угледкслпэ юдациясние лазерные установки "Раэбор", •Ромашка X -и 2", иричеи пооледндл аппарат в сопряжении с операционным шкроскйпом для работы щш прямой опорной шкроларингоскошш и в вида скальпам. Опытные 1МЛГ лазерные установки применяли только при пряшй .7£арш1госкоиии. Охлаздение кркоияструмэнтов обаспочп-ваяи с пршешншм ша;«га КДБУ-01 "Пингвин". Применяла шоршуюн-шэ шкроскош "Карл Цзнс", прямой ларингоскоп "Шторц", 'наборы шкраэсгрургичзокгос шютрдогагоБ'дяй горташ: фирмы.-"Игори", обще-

хирургический инструмонтариЯ, специальные лазерные зезшш» иодифи-цярораннне наги шстгугангн, аппараты доя экекционноИ воятилляция лёгких при наркозе. Использовали представляешэ этим оборудованием методические возможности.

У всех больных проведены исследования крови,рентгенография и томография гортани до операции, оцонеш атипические наблюдения в динамике с учётом отдалённого послеоперационного периоде.

Результат клинических исследований подвергнуты сгатистичао-кой обработке, сопоставлены с соотЕотствупдаи контролышт группами больных.

результате шэдошкя и их обсугдоме.

Необходимость серьЗзного усовершенствования специального крио-инструиштария была продиктована проблемам. уточнонншя в ходе предыдущего исследования самостоятельно! криодеструкции расовых опухолей гортояа, а такие полным отсутствием крноинструыентария для криоокстнрпации гортани, криорезокщгй органа.

Для обеспечения воэишюсти гарантированно быстрого разобщения охлаждающего инструмента и ткани опухоли с целью последующих лазерных воздействий на неУ созданы специальные аппликаторы с зеркально отполированной округлой поверхностью ( рацпредложение И66), устройство, обеспечиваищоо подачу теплого воздуха к канюле ( положительное реЕоние по заявке на изобретение )'4828063/14 ).

Ускорение замораживания патологической ткани при аппликационном крковоздойствиа достигнуто изменением конфигурации рабочей поверхности, приданием ей концентрического волнообразного искривло-нияв соответствии с иэменяюцшдся по море охлаждения профилем тканей { положительные решения по заявкам .Г4934506/14 и 49Ь2904/14 ).

С тем, чтобы полностью избежать механического контакта мсаду опухолью, особенно экзо-рганой, и криовппликатороы ецу была придала

кольцеобразная (орла ( а.с. Щ124Ш ).

Специальный криоинструкант на базе зш>шш, оредшшдаеший • для резекций гортани при поддержании опухоли ь ва[.;зре::йШЮ' состоянии, такте исключает шхашческдЦ конгшл- рабочей частя ЛСЯЭС-редст^венно с новообразованием, обеспечивает цкрхгуляцшо жидкого азота в создаваемой над опухолью полости, позволяет ожспровать и сизеть удаляем часть органа ( а. с. КЮЬ01й4 ).

Инструмент для криоэкстнрпацяи гортани иг.:оот вводимую через лариягофнссуру охл£)ддтзцу:э часть и нодышю з^реяжяидиеся на катало за;ш«ы для закрытия рассеченного цитоаадкого хряща,

Усовершенствования криогенного пяструм ¡нтария позволит су-цесгвеыю облегчить проведение холодових этапов криолазерной деструкции.раковых опухолей гортани и осуцествить новые варкахтн операций - криоэнстщшщш) и кркорезокцшэ гортани»

Для более точной {фокусировки С02 лазерного излучения на поверхности тканей и улушзния качества ра&х;еза разработана систем Взведения с применением двух оптических указок на дашшуляторе ( а.с. М438035 ), это ¿¿о устройство позволило обеспечить одновременный охват заданной площади тканей воздействием умеренно сфокусированного излучения.

Применение нодвидного сочленошш операционного микроскопа и отраяавдей лазерное излучение системы установки "Ро:.:аш;а-2" дало возшешсть изменять разы ре яятна (Токуснроыш на тканях яри воздействиях в условиях пряной ларингоскопии, не нарушая фокусного расстояния микроскопа С рацнреддоаенле П241 ),

Ири нашем участии усниияьщ нескольких 1ШИ технического профиля были созданы два варпиаа медицинской лазерной установки на оснош ШШ' лазера, придуаттрш^лдих' транспормрувку излучения по гибкозд/ кваршлму водохшу, фокусировку его, изменение яркости

лазора-марнора при подаче рабочего излучения ( приоритет яо заявке m изобретение Jé 44122406/14 ). Itepsrii вариант лазерной установки позволяет подавать непрорнвное излучение Ш1АГ лазера с задая-яой экспозицией от ОД сек до SO сек при мощности от I до 15 Бт ••а иш>до по волокну с несупей яйлой 100 ют; второй вариант обеспечивает работу в импульсном реяшмэ с экспозицией б мсек, шцпоо-тьв па шходэ 15-35 Бт, перестраиваемой частотой следования шгпуль-сов от Хб до 30 гц.

Кроме перечисленных усовершенствовании шшйратурн Аш> осуществлено соединение терапевтических лазерные установок ЯШ III' и "Узор" с волоконннш световодами значительного диаметра ( 0,5 — I см ) для покаянного лазерного воздействия на ткали. Произво-дэва граду про K(acoron.;Kiyiuoro потенциометра КСП-4 в грод.Цэльвдя, ого стшгавка с гэрмопаргшш датчиками Х-К в иглах. В ходе исследования применена эндотрехеельнга трубки собствошюа конструкции ( а.с. 1405034 ), устройство для купирования гшютершш слпзистнх оболочек начального отдела пищевода и глотки ( а.с.' Ш281257 ), пищеводше зоддц для корг/лвппя в послеоперационном периоде при наличии дисбатии и после удаления гортани. ( а. с. ¡>97 B671,1132955 )f

Рад особенностей криолазершх методик разрушения тканей гортани потребовал перед внедрением в клинику экспериментальных и®-следовашй на животные.

Первой задачей, которую ш поставили при проведении скспора-кенталышх работ, било выяснений! особенностей лазерннх воздействий на заг:орохзняуга и незагороаеинун ткань голосовой складки. Дня этого у 6 собак и 16 кроликов под шмбуталовкм перко зом в остром и хроническом эксперименте осуществляла ларякгофиссуру я лазерные воздействия на голосовую складку с одной стороны после 8а-моражпзшпл, а и противополояной без криовоздейотвия.

У 2 собак и 4 кроликов воздействовали C0<¿ лазером при 10 Вт

с оксиоздцяон li сок. При исдар'одид пазокорогсонной складки у всех ■¡шк-шлс возникал 'коагултщошшЛ струп на дне декокта, у 2 яивот-ша вошшяо воська сильное кровотечсшта, потрабосиЕааа rot ютазв. Создавали до,]окг глубиной I t.w с дааштроы ч ш, для стого при возде]^твлп на иоза,;оро1:онцую складку потребовалось больше врол:оша

Ео bïopoii copiM осуществляй рассечодш .голэвобнх с кладок вдоль с прим ионием с^опусировандого СО^ галерного излучения длиной 5-8 им чстирЗхкратпо при скорости переы ндания луча I ш в сек' и коцноети 10 Ut. В I оргашоши гэдудочко на расстояния 3 мл от разреза располагали тзрглолару и пзпаряли извещения тоилератури При рассачешш загороженной ткани глубина разреза в конце рассе-чоиия citina на 2-3 мл глубке, рассочошю незахороненной скяадан у fibex ¡atoTHux сопровоздалось кровотечашюы, при атом к концу воздействии отмечалось повышение тошоратуры в контхюлируоиш точка до 5Û-6Q°C, а при раоссчошш затдроггенно;. ткани постопешо от-20° повышалась и достигала норг.-альной тошэратуры тела, ïaicnu образом рассечвнцо замороженной голосовой складки бескровно, не сопряяоно о оаогоы окрушдинх ткана!!.

Ь яротьай. сорт экспериментов у 2 собак и 4 кроликов испаряли уларендо сфокусированный излученной центральную часть голооовой складки, изшряли температуру под образувдшея дефектом на внутренней поверхности ццтоь:здкого хряц,и. Кровотечоние возникало только при иегшренш; назшзоро.машшх тканой. Иродолконт испарение без Г81юстаза оказивилось безрезультатны« н ьело только к уводдчшша коагулш<йо;шого вдрупа л его. нагреву с ярким сьочешюы, при зтом темпоратуха в контролируемо!! точно повышалась до 4Ь-75®С, что сва-дотольотвуэ'Г о imuada-niooïii тсршчоских повреадэшШ остшвднся тканеШ Пра исиарошш за-ори.сошюп складки теглорат^ра поднш'лласх из 'поиойровдоАчого офшдаошпэхо диапазона до пор^г-тынтс о.ичо-• :швЧ темшратури тола.

У 2 собак были осуществлен« для отработки мэтодака криола-зеряше боковые резекции торгаш, и у 2 - криоэкстириацяп гортани.

У 4 кроликов в остром эксперименте находии пороговые значения воздействия непрерывного Ш1АГ' лазерного сфокусированного излучения от источника ХП1-501. При этом варьировали значениями эк<ь позиции я мовдости излучения. При мощности в 3 1т видимые коагуляты на слизястоя оболочке гортани при наблюдении через операционный микроскоп появлялись при однократном воздействии с экспозицией 0,5 сак и выпе. А при оиксировашой экспозиции в 0,1 сек визуализируемо изменения слизистой оболочки имели место только при достилелш мощности в 8-10 Бт. поело понесения красителя ( метиле-нового синего на пищерпне ) коагуляты возникали при мощности 4-8 Бт с экспозицией 0,1 сек. Ото свидетельствует о значительной роли степени пкшентации поверхности ткаяи при взаимодействии 1ШАГ лазерного излучения а биологического объекта.

Затем производили многократные воздеГгатвия на один и тот' же участок слизистой оболочки гортани в годпорогозой дозе, при этом пря наблэдення под микроскопом постепенно возникало высыхание, поверхности слизистой оболочки, а затеи вулканообразное выбрасывание тканей, из центра зоны взашодествия излучения с тканями. При этом образовывался десоет, который по глубине в 2-3 раза превшая размеры на поверхности. Эти дааиш свидетельствуете о возможности суммирования теплового эадокта излучения Ш1АГ лазера небольшй вости в толще слизистой оболочка.

При множественном ШАГ лазерной воздействии на голосовую складку кролика с экспозицией по 3 сек яри мощности 3 Бт до образования деиокта 2x3 ш на заиороаенной и незаморогенной складко измеряли температуру снаруки гортани. Откачено, что при испарении замороженной голосовой складки температура колебалась в пределах

+ Б13С, 'а при исларонш незамороженной ткани поднималась на 15-2<ЮС При воздействии на замороженную ткань голосовой складки отпечено увеличение пороговых значений температуры и мощности, что связано -очевидно с изменением цвета тканей.

"исш образом, ШАГ лазернив воздействия на эамороаеннуи ткащ, голосовой складни не сопровождались аначитольтшп изменениями температуры окружяощих тканой, что свидетельствует о щадящих свойствах криолазоряого варианта разрушения тканей гортани,

• Измерения температуры на поверхности щитовидного хряща при разрушены того -ив объёма голосовой складки в ролиш второго "ШАГ лазерного аппарата ( малая экспозиция в б г.'.сок, с частотой ■' 26 гц мощностью 20 Вт ) не содровоздалось повшэнпом температуры

в, контролируемой точке. Это продиктовало отдать предпочтение т- пульсдому варианту подведения Ш1АГ лазерного излучения к патологическим ткан«,5 гортани в клинической части работы,,

Экспериментальные исследования дали возможность доказать преимущества лазерного разрушения зшороЕашшх тканей гортани, отсутствие термических повревдении лазером окрузшощих поЛучаешй дефокт тканой.

Это явилось ещё одной предпосылкой необходимости клинического . использования крколазершх методик в хирургическом лечении при . рака гортшш.

О учётом результатов эксперимента, -данных литературы и собст-цэвяого ошгда совместного ириыаиения криолазерного иссечения при меланошх кок« ( л;.И.Кочанов, И. ¡2. Скачков, 1588 ) были разработаны схемн рощдоваяьшос мршягов сочетания глубокого локального ох-лаадзшш а использования хирургического лазерного излучения при

I *

1 рте горгаям» 1

:; При «ом криогенное ¡.сзда/.отошэ отведена роль фактора, обес-'дечтш*;его ысииЗольшую айластич^исть оварцин. Для этого опухоль

целесообразно при разных вариантах операции либо подвергнуть за-корахивашт на вось период удаления ее, резекции органа или полного удаления органа. За счёт замораживания все злокачоствошые клетки оказываются за^шсировашями льдом, крово- и лимфообращение з ткани новообразования отсутствует, гетастазированне оказывается исключенным. Либо опухоль иодно предварительно подвергнуть крио-деотрукцпи путём многократных замораяивошй и оттаиваний, а затем для уменьшения объ<!га иржшэкромзировакных тканой осуществлять лазерные воздействия, или при больщих новообразованиях удалять орган , ого часть. При пебольших новообразованиях предварительное зашркшванио даёт возкомость уменьшить о:коги остодаихся тканей, ликвидировать кровотечение в ходе операции, С другой стороны при ограниченных новообразованиях появляется возмозшоегь«сочетая ла-зерныэ и криогенные разр/иения .уконыллть обйм образующегося дефекта, осуцествляя лазерное испарение только в пределах ■основного опухолевого узла, а криодеструкцяи шфттрата. Его немаловажно о точки зрения оункциоттыюй реабилитации оргала» Одновременно ; . лазерной послойной пспареняА опухолевого /ала уже подвергнутого кряодзетрукций дазт право механически удалять с торца опухоли коагуляциошша струп, визуализировать граяшн основного опухолевого узла, обнаружить в ходе операции тенденции его скрытого распространения, или констатировать отсутствие глубокой инфильтрации, осуществить индивидуализированное в гладом конкретном случае разрушенное воздействие. А оставление в ране крионекротизированного опухолевого инфильтрата наряду о пластичностью заживло1шя обеспечивает возникновение специфических иммунных реакций, возможность не тампонировать гортань в послеоперационной периоде. Весьма пааь яителъно на уменьшение траьматичноста операции влияет в возможность разделять на части СО2 лазером опухолевую ткань, которая предварительно подвергнута криодострукции.

Взсь KOlirjlOliQ ílOpOТШСЛСUíllIX Преимуществ ÓlUl ИСПОЛЬЗОВаН ЦрИ планировании и осуцэоталешы криолазерднх операций на гортани у больные ракой горт&щц

В условиях драхШ опорной НЕкроларингогчопии ъя считали доказанной криолазеркуа дэструкцш» раковых опухолей средней трети годо-С0£0й складки ади края надгортанника стадии. Всего при налита" psKOiaac одухолоИ, подозрений на озлокалестЕлоцио , доброкачественных новдайр&зовсишй, гиаеркератозов, лейкоплакий было осуществлено 265 пряма одерни иикроларпигоскопдй. Криолазерная деструкция гисчхшдашокп подевозадЗаш» раковых опухолей гортани при этом варшш®е доадпа осущосотлэда у 12 больных. Группу сравнения составит J.3 операций-при лодтверад&шоы раке гортани с использованием* обичнше хирургических праоков носочения новообразования, аяект-" рокоагуляцш! с крткоздействдаи на локв опухолн у 18 пациентов. Четверо пациентов перед криолазериой деструкцией при прямой ларлн-145скопни получали гаша-чарают» врачам Tjjoe в полной дозе.

С02 лазер, соединённый о одарацдошиа! микроскопом, использовали у 4 пациентов в ходе крлодьзараоа деструкции при прям л ларингоскопии, только ШАГ лазер - у ¡¿ .пациентов, а у 3 сочетание CQ,¿ и ЩЛГ лазера. У возх нащкшвдв яроаэводщга нрад:хрительше замора-гшвшше опухолевой ткани tí-эз адазяц, а юслэ разобщения инотру-иента с ткпняш - лазорта воэдеПотш в прэделех основного опухолевого узла. Посла <Х)2 лгзэршх воздействий при ислароиии слоя опухоли 1,5-2 мм Произведши ош-'взлие косгудяцнонного струна с'из-pacsEopoa, что позволяло при наблюдении под ынкро скопом чптко гль зуслизиродагь грантш о единого опухолевого узла. Опухолевый узел окезквсдсл более сиотднь, чэк кшэчная ткань, слегка бугристш/., го-иогоавш без юлокошиьс cüpуктур. После полного испарония основного опухолевого узла ocyueci-ыш-ги кркодаструкцш/ да моей so¡ra пора-•йния с икходон эоии зш\:орС'-.*шьашш на Б-о at за оЗ подели, Тршс-

чвтнрЗх-кратшм повторением циклов затрачивания-оттаивания при наличии адгезии.

Иопольэдв'нио liHAT лазерного излучения но позволяло визуализировать грашхцы основного опухолевого узла в связи о иным, чем при СС>2 лазерных воздействиях, характером коагуляционянх изменений на поверхности дефекта, образующийся при атом струп бил плотно связан о подлежащими тканями и но позволял осмотреть и оценить napys-пый слой декокта тканей. Однако отмочены существенные техпячоскио преи.'уц^отва при подпадения канализованного в волоконном световоде излучения 1ШАГ лазера к патологическому очаг/.

, КоКодака сочетания криогенных и лазерных С02 воздействий о ирод картельной кр по деструкцией, лазерным испарением осгапшогэ опухолевого узла, ^визуализацией его границ и индивидуализацией глубинн образущэгооя лазерного -дефекта, послодувдоИ криодеструкцией j¡~ фильтрата имеет приоритетный документ ( приоритет от 29.02,08 по заявке на изобретено .\"440301б/14 ). "

У 3 большое после замора-кивания осуществили С02 лазорноо zca&~ ренио с визуализацией границ основного опухолевого узла, затем 1ИАГ лазерные воздействия коагулирующего характера на опухолевый шиХильТг рат, чередуемые с криовоздействижл ь этой зоне.

У одного больного из 12 при поражении края'надгортанника лро-извели заг.'.ора-шваи^э опухоли, СС>2 лазорноо испарение, после этого часть хрящево!; ткан:! бгла отсечена микрохирургически.".;! нояницамл, затем в зоне поралення осуществлена хркохострукщЛ.

L послеоперационном периоде rea лаздопту получали антибиози-котерапив, алтиглстамшшыо препараты п ингалжзи, лазеротерапию по оригинальной мотодико подао/киня гсляи-неономого излучения о принатием торца световода v увлаавдн.эЛ kc.'ío е зоне лрооглии ралс-boii новоргадстл 8 ropvaim через щитовидный хряк. Тепой вариант ла-эоротапик бн- на:гбол-эс прост, позьоллл обеспечить более глубокое про^повегг.о пзлг/чокня в ( аолех, -лт.ыш по гаявко .W42472I).

1рахооо5оияя на потребовалась ш) у одною больного,

i-ca лоционты наблюдаются от 10 до I года. После криолазерной деструкции рецвдив роста возник у одного пациента из 12 ( 8,$ + 7« 2% )• У "ого раковая опухоль очень близко подходила к передней коииосуре, иродошониа роота оточено с противоположной сторош гортани. Ему произведена лар;шгофдссура с криолазорной деструкций через 4 неаща после первой операции с положительным результатом. Рецвдивц о'г.м ,чшш у 2 из lä шишакюв, прооперированных без исполь-зовш'нш лиазрншс излучений, без визуализации опухолевого узла в ходе операции. Таким образом без рецидивов при отдалённых сроках набладонил юши £1,7$ ¿7,2$ большое доела криолазорной деструх-гщш pcito-cll опухоли ij стадии при прямой ларингоскопии и 88,% ~ 9 ,$¡2 посла традиционных иссечений оду холл с криовоздействиом, Бо-'зусловно количество набледцэннй не позволяет сделать окончательный .вывод о яроииуцзедаи криолазерной деструкции, однако, очевидно, что возшяшеть четкого определения границ опухоли в хода етого варианта операции позволяет осуществлять белое адекватные по обь-разруиения г;<аной операции. Криолазерная деструкция оказалась рущоственко ыонзо травиатичной операцией, таг лак пр- ней дефект тканой охватывал только объём основного опухолевого узда, а при «радицшшшх всойчошиа раковой опухоли голосовой складки иссекалась прсктичзски вся голосовая шлци, Эчо оказалось на (^ункциональ-eoü результате оперший. После криолазорной деструкции удалось сохранит!, полиоодш.о ^ушешюшгх-уидуо голооовую складку и соворшы-но чистый и sbj^aiiiii голос шеле зешшюкия у 8 из 12 пациентов < £ 13,6/i ), а после операций о традиционный хирургиче^;!Ш

подходом - у и из 13 ( - iü.gs ).

1 i Бее auiiiaiiTu гасло ¡цлшазер&зй дейгрукадш раковой опухоли горбуш при прямой дарингоовалдц трудятся вд своей опзг^шльнооти, часто сшзшшЗ о itfioooi!. Stot гариащ рааруиша» к'бажшос разовых 1рухол«й голосох&г окладам о падшш осао'.шшшы t'.ojaio'. назвать паи-

болев щадящим и аяокватнш из всех других известил* методов лечения и по сравнению с хордэктомисП, и с гамма-торопией, тем более, что криолазерное воздействие дошз яз сопряяеко с хирургическим доступом к патологическому очагу, обито отрицательные реакции орагниз-. л отсутствует. При сравнении с крподеструкщюй, выполняемой самостоятельно, криолазертая деструкция позволяет уточнять в ходе операции глубину опухолевой инфильтрации и тенденции скрытого распространения, значитольпо угелызг.ется объём крионекроза в гортани» меньше о точность и но возникает стспознровашш органа. При сравнения с члсяо лазерный методами хирургического лечения раковых олухолеЛ голосовой складкя лромиуцесгвом являетоя сохранение значительно большего чункцноиирущого объёма пораженной голосовой складки за счёт пластичности зат тления. Таким образом, криолазер-нал деструкция раковой опухоли гортани Г^ стадии при локализации на голосовой складке должна явиться основным методом выбора в лечении пациентов этой группы.

Ларингофиссура предоставляет для использования ириолазорной деструкции гораздо более широкие возможности.

Теоретические предпосылка а опыт клинического использования кршлазерной деструкции раковых опухолей гортани через ларингофио-суру позволяют следующим образом (коалировать показания к этому типу операций. Он может быть осуществлён лри раковых опухолях гортани Т^.Т^.Тз стадии, локализутщяхся в осшвнои в сродном и шкнем этажах органа, распространяющихся на пэреднш комнесуру и противо-полознув воловину гортани, на Моргаяиев желудочек, частично вестибулярную складку и основание яадгорташшка. Причем новообразование моз«ет занимать как все перечисленные структуры, так я лзобу» чаоть из ках, К противопоказаниям мы относили обширные поражения вестибулярного отдела гортани, полгаз отсутствие подеекдостя породошюй стороны органа, глубокое прорастаипв в зону чорпаловидннх хряцвй

н мэхчердаповидное пространство, выход опухоли за пределы гортани, Прорастание хрящевого скелата, наличие неудалишх регионарных или отдалённых метастазов, ^утлярно-ч^асциальное иссечеше клетчатки шеи лри далышруешх регионарных лимфоузлах не мозют быть отнесено к противопоказаниям проведению криолазерной деструкции раковой опухоли гортани через ларингофиссуру.

С 19Ш го I9SO год прооперировано о применением криолазерной деструкции через ларингофиссуру 87 больных раком гортани, Мужчин было' 84, тащт 3. Одному пациенту операция выполнялась двавды. Tj стадия констатирована у 19 пациентов, им ларшшэфиссуру било необходимо осуществить ида в связи с подскладочной локализацией образования, или с гидерстаичоскш телосложением и технических слоа-ноЪтей в. проведении прямой ларингоскопии, Г2 стадия была у 35 'больных, ï3 - у 33 больных. Практически у всех пациентов о Т3 стадией опухоль локализовалась во всех этажах гортани о одной стороны л имелся переход ш противоположную сторону органа, основание надгортанника. Шюскокле точный рак о ороговением был диагшсцировал у 73 больных, с наклонностью к ороговению у 8, без ороговения у 6 пациентов . * •

При криолазерной деструкции применяли только С02 лазерное из»

ЛуЧЗЕЕЗ.

Методика криолазерной деструкции опухоли через ларингофиосу-ру заключалась в следующем, lia шрвом этапе под интубациошшм наркозом осуществляли трахеостошш из поперечного разреза кожи о подшиванием ей к рассеченной стенке трахеи ( отраслевое рацпредложение KO-I6QP, а,с. KIQ5I22 ). Интубировали трахаю через трахео-стоцу» Из второго доперчдаго разреза на уровне середшш щитовидного Хряща COjj лазером рассекали продольно но средней линии мягкие г'а-ни до хряща. Окостеневший щитовидный хрящ рассечь и?лучениоы углекислого лазера не представлялось возможным, для этого применяли

механический инструмент. Затем ход операции бил различен в зависимости от наличия или отсутствия близкого распространения опухоли и передней комиссура, поражения ей, перехода новообразования на противоположную сторону. При отсутствии поракешш передней комиссу-ры мягкие ткани гортани рассекала по желобоватому зонду сфокусированным лазернда излучением, при атом не возникало кровотечений. Если передняя комиссура оказывалась пораженной, сразу после переинтубации начинали при прямой ларингоскопии криодеструкцшо тканой передних отделов органа многократными циклами закоратавания-оттаи-вания, рассекала мягкие ткани внууря гортшш лазером замороженными ( а, с. И106042 ). Это позволяло абластично пройти при вскрытии дросЕОта гортани около опухоли шш разделить её на две части. Доступ к полости органа по ородней линии позволял существенно облегчить и улучшить качество всех последунцих манипуляций, сохранить целостность наиболее здоровой голосовой складки.

На края щитовидного хряща вншо или ниже опухоли накладывали винтовой самодоряащийсл ранорасщиритель. Уточная границы новообразования. У 60 больных при наличии в основном инфильтративного роо-та осуществляли криолазерную дострукцшэ по схеме замораживание + послойноэ лаэерноо испарение о визуализаций основного опухолевого узла + кркодеструшцт инфильтрата. На' всех этапах замораживания бил удобен без замены инструмент собственной конструкции ( а. о. Л 1316113 ). Послойноэ исдарзниэ основного опухолевого узла осуществляли укаронш сХокусировшшим излучением при мощности 20-25 Вт при площади взаимодействия о тканью диамотром 2*3 мм. Если перед испаро1Шями осуществляли криодеструкцшо с многократными лриовозлой-ствиями, то после оттаиваито до полного испарения основного узла охлаздония но повторили, если жэ замораживание было однократным, то поело оттаивания-прибегали к повторишь крповоздействням без адгезии. Поело иенерншя кадщх 2-3 мм опухоли по глубине осматривали дао обру зевавшего сн дефекта о оптикой теле смивания коагуляца-онлого струпа. У 15 пациентов отмечено сразу посла лаззщшх воз-

действий появление на торна опухолевого узла молких прозрачных капелек ткшшеои жидкости, напомкнущих росу. Бри окончании испарения опухолевого узла и воздействиях в зоне инфильтрата у этих пациентов образованна капелек прекращалось. Это явление использовалось для уточнения границ основного опухолевого узла как по площади, так и по глубине, явилось дополнитолыта критерием доастаточ-н~ стп объёма создания лазерного дефекта тканей ( приоритет по заявке а изобретение Ji 47Ш?о7/14 }. Феномен появления калелек тканевой кидаости при послойном испарении предварительно завораживаемой опухоли по нашим сведениям ранее описан не был.

Но мере углубления в ткани следовали при испарении за ходом основного опухолевого уака р ту жт инуи сторону. У 23 пациентов имело место более широкое, чек ыоено было судить при наружном оо-Moips распространение опухоли под на первый взгляд неизменённой слизистой оболочкой. Ъшш образом, если бы при планировании например только криогенной деструкции ориентировались на обьём поверхностно ввдкмнх изменений, то операция могла оказаться, недостаточно радикальной. Однако у 8 пациентов опухоль охгазолаоь гораздо более поверхностной, чем представлялось при осмотра с поверхности. Им произведены менее травматичные, чем предполагалось операции.

Передняя комиссура так или иначе была заинтересована процео соы у 57 больных. В ото!; группе криолазерную деструкции в соответствующем объеме осуществили с обеих сторон, относнлись к двум чао. тям опухоли, как к самостоятельным новообразованиям.

Только криогенные воздействия иа передний отдел голосовой складки противоположной стороны производили^ вссх пациентов для создания в отой воне прконокроза, который препятствовал вподедунцем образованию спаек. Лебольпке по протяженности сражения передних отделов среднаго этета гортани отм:чены были в послеоперационном периоде у 15 больша.

&хэскЧячшй рост ргяогоЛ опухоли в горкни у 14 больных про-

диктовал необходимость осуществления на пзрьок ст; по разрушения новообразования крдалазорюго ßccovomi опухоловоги узла. ( рацпредложение Ii 185 ). Использовали инсэдкент с волнообразной поверхностью шшякатора, зешраашиш опухоль с адгозиаи и плотины кехашиескш контактом, но прекращая оад&здениячтазэрои, с [окуси-рованним излучением отсекала опухоль по зашрожониш тканям вокруг криоинструноята,- используя его в качестве фиксатора. *ассечо-яия проводили в зона меяду изотермами (J и -20°С. ( отраслевое рацпредложение Ш-2339 ). Посла отсочонэд било нооЗходй/.о произ^-вэсти гекостаз путам элэктрокоагулявдя. Опухолевое ¿rosa подворга-ли криодеструкции, но пород от;ш удаляли дазорш! струп и констатировали полное кссочониз опухолового узла. Глдк часть ого оставалась то осуществляли дзпелнителыо эакора звание, лазерное испаро-низ узла, затем только ирлэдоетрукцда опухолового инфильтрата.

У 13 пациентов, у которых Енраздк&й эхяНитннИ рост препятствовал ооувдетвлошш адэйватщос ашг.икацгап'.их лриоЕОздеЛствий, дрш.:энилз инструшнт о кольцеобразной paiio-ioü частью. При криодост-рукцяи виступаодая чиоть опухоли оставалась -¿нутра кольца, запорах»« вааиз осуществлялось oí эяоровш оедгнашдо; ïKaneil « олухоловш«. УехЕнлчэкиИ контакт и д2/.ар».эдаи опухоли крйсансирукляои в атом случае аолностьи етсутст-.юшяи ( по.тохиолыюэ рошонш по заявка на изобратэнаа J-' 3423173 ). Гдази испаряла онреолада. узел, при необходимости дополняла лаззрпга тоздо^емзы криодоотруадий.

ч.

При крип.гсгрукдаш ви^ичьтрвта при неглубоко распространяющемся инфильтрате, когда до ввутрошШ сокархностд вд:товидного хряща оставался ело'Л ыягоис m-.no'i в ерздией tjoth голосовой складки в 6-3 и.1, контролировала тешоравду на внутренней поворхности хряща и огранячизала fití i д»uuax охкдаэжа -20 —30°С | а.о. & 123Ш4 ). Ото терыгаарошло рлшоъроздеаио холодом хрдаэвого скелета.

Однако в яородшос ощючх сагана, где шгик ткшшП пород хря~ адц Qvaa посла иоя&рошш оущсст-sitie- v&m>um« ядос-эходвда л vpso* ■

деструкция хрящевой ткани. Глубокое локальное охладдекие и крдо-деструкция внутренней надхрящници и щитовидного хряща в проеишш основного опухолевого узла была осуществлена, и в средней части его у 48 болышх о глубокой пкфшатрацпэй, У этих пациентов отмечет длительное занимание вторпиюго характера. Прячем у 26 от- мечено в послеопорационюм периода образование объЗ'-ных разрастаний слизистой оболочки в передних отделах гортани с гистологическим строенном грануляционной ткани. Тшшо образования у всех патентов удалялись хирургически в основном при прямой ларингоскопии через 2-4 месяца после ошрацня. У 8 больших с распростргнепк-ем основного узла практически до внутренней надхряупщц, которш произведено глубокое криогещюе разрушено, отмечена секвестрация хрящевой ткани и длительное ( до 6 месяцев ) зашшлошю в горгашг. Пргктичоскп.судя по конечному результату, объем крнолазершй деструкции у этих болышх сравним с обширной резекцией с применением скончатого иссечения щитовидного хряща только в зоне проекции основного опухолевого поросения. Однако при криолазерной деструкции деструкция хрящевой ткани бгла осуществлена болео естественным образом.

У 16 больнгх опухоль распространялась на зону основания надгортанника., било но нсклачэно прорастание в прздигдаортаншнгавое пространство. L зтой грушхе уме при ьекрытни просвета гортши в крколсзорном варианте рассекала лазером щитоподьязкчную мембрану до подъязычной кости, затем производила краодеструкщиз с 3-4 полой

тканой яредавдгортэдШлКОЕого пространства и лазорноо лсаареше гас.

%

Рсэроз млпак тксной гортани продолжал до зфяш цедгортаяника.

ij пациоптоь кспар/ш гли иссекали лазером .часть основания кадгор-

ташнжа к вестибулярной млад;« поме У ос толпах

цепг.ргди основной узел, а з:ла.; прог. сводил!: дог.олн-ледшуз кр;;о-

дос7ру;;1ГГ5 в dtovi zoг.с .kqk са стороны продаодгортайнихоеого про-стрглстг-п. я из г^>ссвста гор'теши с д&ух сторон ( а;с..'."IIJ34Q9 ).

J эти,. больных отмочено Еторзчноо эаялвлэнио.

Рану гортани как щишкло ушивали наглухо, нос :oi:.iio. В tj»aco-отому устанавливали каншн ¿"4» темнон ровализ полости гортани но проводили ни у одного пацеопта, даэтоцу дшеанле сеуцастглялось как через естественные днхатслшга пути, таи а чорьа чрахеостоьй.

У 15 лацгенгов отшчона весьма выраженная д понятия в после операционном периоде, несколько дней использовали зоидовоо питание.

Без больше яайлидамгея более I года, от года до трох лот -28, от тр5х до пяти лет - 23, более пяти лот -3J больших, Роцади-еы и нродол\мние роста коастатироьано у G человек ( ¿ ). j.Umti без р:ццдивирования 03,I¡í - 2,7% ). 1. кичсотви г^ушт срав-ненкя f.u взяли результаты применила'! гошм криодострукции опухоли гортани через ларинта.гиссуру у ¡H йояывд, -илкипешко наки в I97Ü -1883 годах, так как мподдоа вцолои била до;.оа>-Л, D эюЗ группе отмечено 4 реоддива, что составляет 7,4$ - а,8?, При сравнении по всем стадиям отмечается пректачоски совнсдоию результатов, однако нельзя но вспоюшть о том, что для атлкяоятодйтй криодострукции чзрез ларингофиссуд/ отбирались только пащюитн о 'íj- и ?2 стадией рака торгаш в щюцвси a mam aiiun органа, без признаков ограничения появидаосда и беи распространения на вестибулярный отдал. РвцидоЕп но роста оку ходя, ommmuio после кршлазвр-юй деструкции, причем *едыад в иерьмо ö коладвв поело опортдаи, имели место только у I больном с t¿ озедшШ и у б большое о Т3. Поэтому ш ежвшш результата саиостйяуэльиой криэдострукцан и криолазерной доегдоидо рщ.о»шс ону;шло..1 только яра Т2 стада раза гортани. Б результате окошоь, чао к/.лолазз^вая деструккия дала в 5 раз меньше рецидивов при paна 'i3 очздш, сосзветствоию 3, 4$ и 11,4 ;ó. При Т3 стадии ллви без ритдава 1 7,öf? сольных.

Одному бо.ииа.у suiatuM&ccW' 0 ир-чал'зервоа дооурувдаЬА осу-«soswtíK. иоиторгл, ccí&rMwi ¡)aHv"iW'Oí.iOT, oavu аддаот поело j ¡»».ölte; jíic-p ¡4-'- .-¡.л?, nj о^о'пфо^-'ш; юбочяеыж.

7 пациентов за время набдодошш скончалось от других причин. Очень важно отогизь, что только у одного iпогибшего) пациента отмечено метастазированао.

Но удалось деканшяровать I пациента, причем из-за рубцового стеноза не в гортани, а в трахее у конца трахеотомической канюли, он тол явлуа тенденцию я келлопдному рубцеванию. Таким образон гпсательная функция в поелэопорационном периоде ещЭ при нахоздении п&т юнтов в стационаре была восстановлена у 08,9$ - 1,2$. А после самостоятельной кр по деструкции не удалось декантировать-2 из 54 { 3,7% - 2,5% ). Сввдетельствует о преимуществах криолазерной деструкции перед самостоятельным применением холода и сравнение сроком деканиляции. Посла кридлазерного разрушения опухоли в первую неделю деканашроЕано 72 пациента < 82,7$ ± 4,1$ ), а после самостоятельной кркодеструкцпи только 8 из 54 ( I4,£fS i 4,8£ ). Это связано о суцестзегаиы уменьшением объёма крионокроэа в гортани за счет кенарашш лазером тканей.

Все пациенты в послеоперационном периоде получали лазеротерапию месгно на область раны и трахеостош с яршгояеяием гагай-яео-нового лазера и аппарата "Узор" дистанционно.

При анализе объёма поранения у прооперированных о криолазерис деструкцией через лерингофиссуру больных раком гортани констатировано, что при использовании только традиционных хирургических тя дик у 12 пришлось вы выполнить глубокие хордэкто: ии,' у 37 обширна боковые и поредяэбоковые резекции гортани, а у 38 пациентов бесспорно только лариягэхтомлю. Эти данные ярко свидетельствуют об оргаяоеохраяяицем характере новой методики, <

У 5 пациентов произведена криолазерная перодне-боковая резек цяя гортелн, причем у 2 пациентов резекция планировалась заранее, а у 3 при попытках криолс.зорноЛ деструкции через др.рингатиссуру было констатировано очень глубокое про растащи о главного опухолевого узла к хрлу и в ходе операции poirejso выполнить резекцию.

Терминологию скн слонно ввдолить яри осуществлении криолазоршос м тодик чисто резекцию гортани. Практически в той или иной мере резекцией явдяятся и криолазерш!(з деструкции о глубокими криогенными р'азрушениеяст хрящевой структуры щитовидного хряща и основания надгортанника, тем более при лазерном иссечении основания надгортанника. Однако к резекциям мы отнесли те операции, при которых удалялась вся структура стенки гортани удалим блоком с опухольа

и хрящевым скелетом, причем в пределах здоровых тканей, без послед, криодеструкщш.

lia. удаляемую часть гортани в зона щитовидного хряща в проекции опухоли накладывался криоинструмент на базе задам. Удаляемая часть тканей гортани шесте с опухолью подаоргатась за...оршшвашш и поддерживалась в замороженном состоянии на протяжения всей резок-ции по обычной мэтодш'.е, о имгалъаованиеы только на отдельных этапах рассечения иягких тканей срокуснроьошшо лазерного излучо-ния.

По сути такая операция являлось криозкстирпацией опухоли, даль криовоэдейстзая сгодилась к члесщии клетол ¿мвообразовшшя.

Рецидив роста опухоли отмечен при наблюдении от & лет до I года у 1 пациента ( ü0;o ). После боковых рззокцш", выполненных без использования холода и лазера у 12 пап войтов, рецидшгирзвашш было отшчено у 6 ( tu;i i lí/Л ), причем у 3 из этих больных одновременно с рецидивом в гортани отмачеш м&тастазмрованио. После криолазеркых резекций мвтастозирзвзляя из бит. '

Криовкс-ирпацию гортани при рякошй опухоли стадии кы

поражении пщклнрбокоЕю; úautuou органа и ^

осуществляла только фк^огсутотнш подозрении ка увеличений?регио-

варних лимфоузлов, ибо при им;югихоя у?:е шетевах весь сшсл удаления гортани с замероквнаой опутшо теряется., Первый вариант криоэкстирлация ысап&я удаление ivpwm с зшдаотшкяой опухолью при постоянном наличии в полости орг&на езиаэдшдего ''нструмонта, введённого через ларшичеГмсуру. Етогсй вараш® нгслвчач предвари-

»елькх осуществляем крподострукции опухоли при прядай ларингоскопии с использованием снструмэнта с большой рсйочей поверхность» и теплоизолированной кашлей значительного диаметра. Первый вариант реализован у 12 большое, второй - у 6. Предварительная криодеструк-ция опухоли при прямой ларингоскопии оказалась технически более простой, но занимала больше времени, при этом не было полной уверенности в достаточности охвата всого объема опухоли завораживанием.

Ьетодиса криоэкстирпадаи гортам с введением в её полость охлаадшещего киотрум. нта через ларингойассуру включала елвдущио этапы. Осуцестатяли Т-образный разрез кози шеи с ракеткой в области вырезка грудиеч. Обнсдали трахеи с рассочснием перешейка щитовидной келезы. Стенку трахеи рассекали с выкраиванием переднего сегмента, проведением двух параллельных разрезов вверх на расстоянии 1-1,5 см, подливали по периметру трахея к коже ( а. с. Н090355 ). Такой вариант рассочения стенки трахея позволял создать очень широкую трахеостому, не требушцую ношения канши; Производили пере-кнтубацш. При прямой ларингоскопии и гииофарингосокпиа вводили в глотку и начальный отдел пищевода специальное устройство для защиты слизистой оболочки этих отделов от замораживания ( а. с. Я> 1281257 >, в котором на протяжения дальнейшей операции циркулировала вода 37-38°С ( а. с. £'1117377 }, Производили ларипгофиссу-ру, при порохашш передних отделов - в криохирургическом варианте. В полость гортани вводили сначала тормоизолирушуа пластину к задним отделил орагашх, которая была выполнена полой и подсоединялась к отсосу, имела боковые выходные отверстия для отсасывания жидких ингредиентов из гортани. Затем ваше пластины устанавливался ох-лавдавдй олемонт специального криоияетрушнта для криоэкс^прпашш гортани. Гортань г облг.сти льринго^лссуры №:калп зг-гакши, укреп-

лонкыгл подвило с Еозгз-лостьг) перэменения и сри"<сациг. на канале криогмпого устро:;с^'1а. /лгчта кодтягзьалд ег.ора ;гассиросалл вч-

ком пс.гаданиа зажшы, После этого вклшали подачу .'ддаохо азота, замораилвали гортань и удииьли ой по обычной като.тке единым блоком о заморож&ядай ояухольа, ислользогали хриэидачруивнт в качество фиксатора для сыащендк' органа, { ршшродяокеиие £702 ). Дополнительно исгользошзшсея согревало и отпасивамцоа устройс-ва позволяли предотвратить криогошые повревдошш здоровых участков олп-з истой оболочки гартадог.ютки и яйцевода.

Пря рееллзоцяи второго варианта криохирургического удаления гортани поело лоре интубации до ввдшения. органа при прямой ларингоскопии осуществляли шохшетюншэ и июгократшю идол с дяитоль-тем охлаэдекноы вамораживашя и отганвашл ^яухоловой Затеи

выполняли лариягэктошш,

У д аз IB дожышх, иодвгргиун'Х ¡сраоанаира/ицш гортани, в предоперационном периода бша лпошдоиа гииш-i орепия.

Прогрессировали ааболиьдшы в ионе деля щитовидной а&лозл оти.чено у I больного » у него ао ц ецб у J бальных полнились ра, гионариыэ ыотастазы ( 22,:$ ± 3,3 $ ), иаЗлвдошш от 2 лот до 7.

В ходе хртоястиря&щш гортани у всох аыцюагоь применяли углекислый лазер на нгкеторнх этапах :;;оиьта.1:ьства, у 41 больном при ларингэкгоым попользовали лазерное излучение баз криогенных воздействий. Ьсого лазир при лорингэкхшлше щжоьНн у SS большое,

• Практическое оиорярй'.!шшо о аово.'1ьоошшш COg льзора при удалении гортани показало, тео его сладуот ¡¡гш.'ыиэвлиь при следующих этапах операции.

1. У болып.'Х, HiAiEi'm грахоол'оьу до лцдоиягашиидю испарения еоспилошшх внфнудраишим л ш&доч т«;иной трахеотомического канала. i. рез^ллам приходит в оолоо сторашшх условиях.

2. ейдолинин, раесочлш. ио]г:в»ииа «яоьидноп колези, отделены. дольй 2иЛ08/1 от а. г pi зулхта*е оуЩ'Ю-л.енно ушныааотся !;|'«явтбчзиае.

3. При рассечении больших массивов хорошо «ровоояабшшнс шшоч-яшс тканей, особенно при вкдолеяии подъязычной костя. При этом применяли специальный лазерный зажим, первоначально продлаздачеимй для рассечения полюс органов бршной полости с одновременным свариванием стэяок образующейся культи. С использованием зажима воздействие лазерным излучением осуществлялось строго в фокусе, сгррч» IV прямолинейно и подлежащие уке захваченным зажимом ткани бшш эащ&вдш от лазерного излучения, сиатые заааш кровоноснш сосуда логчэ коагулировались излучением, бмл гораздо меньше варсхон ожог осташнхся «швей ( рацпредложение £ J5 1248 ). 4# УглзеисйшЗ лазер позволял облегчить и етав отсече!шя гортаниот пищевода, в момоят расссчокия слизистой оболочки глотки. При ото« применили частичной сгарившшэ рассокаиаз участков слизистой оболочки глотки с япыи-иимм лаеерицй аахшок, lie применяли три« и располагала,ориентируя к сэрздкно згзздчато два вдоль корня языка, а третий снизу - по оси шкевсда. После такого варианта отсечения у 5 больных было достаточно наловить подслизито-подслизистно швн на сварошз;е участки и кисетный шов в центральной части дефекта глотки С рацпредложение Ш42 ).

5. Особым направлением использования уникальных свойств С02 лазерного излучения явилось применение у всех 59 пациентов антисептического воздействия расфокусированным излучением в- ходе пластики дЙекта глотки. При ларингэктомии к концу операнд рана оказывается загрязненной микроорганизмами, попадающими в неё из трахеи, о содержи? ; глотки, полости рта. Кмлшо с втиы сопркадао восьма частое нагноение ран после ларингэктомии. С02 лазерное излучение нспользояатось для лечения гно'Лаих ран, но для профилактики нагноения с цзльи стерилизации только ещё загрязнояша МЕкрооргснизшул раневой поверхности не применялось, С ток, чтобы реализовать такую возмслность Mi в ходе шслШого поперечного уаииглая дефекта

глотки узловши кетгутовшщ подсдизисто-подслизястлыи неэми облучали поело вслохвшш кадцого ряда швов поверхность раны расфокусированным излучвнаеы С02 лазера до вцеь-ляия раневой поверхности ( положителъпов решила яс заявке на изобретете ,'И368050 ). Расстояние ме:*ду манипулятором и раной составляло 2-3 фокусных, эко-д09ятшя бгаа ивдиввдуальной. У 8 пациентов после облучения брала ыавки о посевом та питательные среда, роста не было констатировав но. Важно, что 23 из 59 большие, прооперированных о применением лазера получаяи даймаг-терашио, 16 в полной дозе, а именно у этих1 пациентов наиболее часто отмечается нагноение раны и обравованне фарингосток. Эти гно&ше ослокнэншт отмачонн нищ у 21 иэ Б9 больных, что составляет ЗЬ- , У 11',9 большие, перошоик ларинтэктомлв без примнешщ лазерного ¡¡изучения, лаглоопио и обра* вование <|арингостом отмечено } К ( 61,6;? * 3,8$ ), 1'акш образом при прочих стандартна условиях использование лазера позволил в два раза сократить число гнойных ослоштний.

При ушивании глотки у 24 больных использовали сохршШннуи слизистуи оболочку иешраканшго иадгортаиниха, его язычной поверхности ( положительное решило по заявке на изобретение ]!43Ж249/14)» Это позволяло умнькшть жш'ятэ иезфу с(Шслепла фрагментами слизистой оболочки. Кроко втого ири налояшш второго ряда швов включали в него после; ¡оыйелыш гаацу ниинего констриктора глотки, затем слизистую снизу от дефекта, и после отого слизистую выше дефекта у ко; ня языка ( приоритет по оашю на изобретение #4779772/14 ). Ира отек хорошо крососнг^аашшя иылща глотки улуч-па» питание ткано;'! по линии ивов, ялтлась дополнительным герыети-зирузедш агенты:.

Рйсудаати крио&кс'.л^цидл! горшш; в плане иослеоперадиоппого кдастазироваидя бгля сопостьшош с результатами лечения 159 боль- . иьк, подвергшихся лардомпоша -5оэ аглоражгшашя. В груше орав-(гг-н'ля [•■лаежпкрог.гл'.ю тч-Ш'Л у'74 болышх ( 4<3,8Е» 4 3,$ ), что врсм:е'ои; шодшадш досае криозястиршщпй

гортани.

Таким образок пг.шанешга крйоэксгнрпащия позволяет существенно уменьшть вероятно ста глтастазироваяия в послеоперационном периоде, а лагерная технология ларинтаетошл облегчает ход вмешательства, позволяет уменьшить кроюяотерю и сяиаает послеоперационное нагноение раны и образование йарингостом в два раза. В этой г-мэи нельзя но признать перспективность практического применения втг : варинатов удаления гортани яри раковом поражении.

Оценивая лрлюдЗншо результаты исследования можно,сделать заключение, что практическое использование криогенных, лазерных методик и особенно их сочетания, привносит патожтолыша моменты в результаты хирургического лечения больных ракой гортани всех стадий, делает операции более щадявдки, чаде гюявлается возможность дик осуществления органосохраняющих вмешательств, они сопряжена о «еньшз.1 числом осложнений, pesa возшшает метестазирование. В этой связи новые крколазерные методики оперирования долзкн быть внедрены в практику.

виЕода.

1. Сочетание хирургических лазерных и криогенных воздействий при разрушении месгнолока!шзовашшх раковнх опухолей гортани Tj-стадии голосовой складки позволяет излечить 91,7$ - 8,5$ больных при прямой ларингосконю", а при T2-ï3 стадии в.шшшм, среднем втажах без фиксации складки, при распространении на Ыорганиев яе-лудочек, вестибулярную суладку, основание надгортанника, переходе на проти: опсхпожнув сторону .органа через ларинго^иссуру о временным валоженлем трахеостош излечить 93,1$ £ 2,7/2 при наиболее полном сохранении здоровых ткг.яой и (¿/нкнии гортани.

2. Криолазериая дострукш-л о использованном углекислого лазера харгил^рвзуется водаокпостьл кноперациошю. диагюстики границ говообр-гзогашш, позволяет рагёокальао с.гг.а^ироелть объём разрушаемое -«.пкяС, уьчшгет* ч::ело случзов недооценки рошэров опухоли и

излившего удалошш здоровых тканоД, за очйг этом улучшать £утащ-онелышй результат и повысить число излечений.

3. Криолазерная деструкция дай? -озли:.'.ость" иаюситб'тотавдим-ся в. гортани тканям наименьшие температурные ловрздденпя, уиеныиш, реактивные изменения тканей, ускорить послеоперационную реабилитации дациопгов. , 1

4. Криолазерная ларздго^.исоура даёт всгмаяюсть.да рассекать здоровую голосовую складау, сохранить целостность, наименее псрадан-иой стороны органа, его функции,

5. Криолазорное иссечет® раковой опухоли гортшш, -ярио экстирпация или резекция о попользованном лазерного излучошь. позволяет произвести операнда паиболов айяастнчно за счйт фиксации злокачественных клеток льдом, сократить мотаотозпрошшю в послеоперационном периоде в два раза,-

■ 6. Использование углекислого лозера в хг.до ларгшгэктошш в пепоЕреидавдей дозе на отале ушивания глотки даЗт возможность уменьшим. число шглоопШ раны и образованна (¡арингоетоы в два раза.

7. Контактное или даютандиошюо подведение к ране гортани терапевтических лазерящ излучений позволяет ускорить захивлонио па 15-20;?.

ргдвдщда.

1, Кряодааерда1. шдяате льстил прл )>шз гортопя явлггяся катодом выбора при ееиоотнааяит » комб/икрозаллш хлрургаческои • лечении.

2, Практическая рощгаадал кр::олззерЕЫх операций ьозшана •голы» яри иал^чкл еоот^:тст:г>»<эго ¿ишературлюм и илструменталь-нс..о обасночехюя с 1мшша0ьиш:с.л СО> лазоров с ооороцюшш рссгопом п в качества «гшшда, ШУГ дозоров о ;шо1.оп»ю-оптичоо-

кзи шчауяасрср, .¡могынах *.'-дьшо»:г* ,ур*гловок, предназначен-

eux для ларишхюнкология, специального криогенного инотрумекгария для гортани, Для реализации криолазаршж вм.-шгаосгв на гортани иеобходиш операционные микроскопы, прямые ларингоскопы, шкроип-отрументсрий дая гортани, яэлателен опит си.;эстоятсльного использования криогенных ж лазерных воздействии яри опухолях гортани,1

3, Криолазерная деструкция ограниченной раковой опухоли гор-

■ ïaim схематично должна включать доступ к новообразованию, его запор ашваниз ила криодзструкщго, лазерные испаряющие воздействия на заморояениую опухолевую ткань о визуализацией под микроскопом основного опухолевого узла, уточнением его границ, затем проведение криодаотрухции опухолевого инфильтрьта и бон возможного скрытого распространения с учЗтом локализации оотвиого опухолевого узла.

4. При прямой опорной микроларингоскопии кряолазерной деструк^ ции иогут быть подвергнуты раковые опухоли стадии голосовой складки или свободного края надгортанника. Технически наиболее удобно применение НИАГ лазера, волоконно-оптического манипулятора» однако визуализация основного опухолевого узла обеспечивается при использйвакии углекислого лазера.

5, Через ларшаюфаосуру могут быть подвергнуты |фиолазервдй деструкции ракоше опухоли ТГТ3 СТ£1Д1Ш в овноваш передних отделов среднего и нианого втаяа гортани, расиространшцпася на Моргакиов аелудочвк, веотибулярвую складку, имовда переход на лротивололсз-нув сторону органа, основание надгортаипика без ¡уисадаа наиболее-пораженной стороны. Обязательно ншкшзние временной трахеостомн

на пэрвоу. зтапо опэрацш.

6. При двухстороннем поражении и заинтересованности передней кокиссуры ларинго^иссуру следует проводить в крколазорнок mpitaa-те о предварительно:; криодеструкцией тканой породно;! комисгуры при прямой ларлито скопил, Ескрюгяа просвета гортани сцокуоиров аннкм излучением углекислого лазера с рассомниэи зя-арожешвс тшюй.

за

Затем к двум образовавшая частям новообразования нообходамо относиться как к двум самостоятельным опухолям.

7, В хода послойного испарения о но того опухолевого узла после ого криогенного разрушения необходимо сникать коагуляционшй струп а под онеращюннш» микроскопом визуализировать границы основного уела, только после его полного удаления приступает к кр:юдеструкции зл/лльтрата. Тампонирование гортани ле производится.

6. в случае обнаругюши прорастания хрящевого скалета гортани при послойном испарении новообразования след-от изменить тактику и выполнить криолазерщв резекции органа,

9. При наличии объёмной экзофитиой части опухоли, которая . затрудняет аппликационное криовоздейсгЕие непосредственно на неё, зашралошанне осуществляй инструментом с кольцеобразной рабочей ковзрхпостьа, Екзо^итлая часть образования при этом остается внутри рабочей части инструмента.

10. Криолазерные резекции производятся по традиционным методикам, но на перЕом этапа вводят к опухоли охлаздамщил элемент специального инструмента на базе заапма, удаляют заморозеннув часть гортаяи вместе с опухолью, отсочояив производят лазерным излучением,

11. Криоэкстирпации гортани производя*; нри порг.иошш иореднебо-ковых отделов органа, при отсутсв;щ метастазов. После трахоостошга чэрез ларииго^исоуру ь гортань вгодоявл охлгидаадШ адзмент специального криошетру»:оита, опухаю доюраэшвосгаж и поддерживается в заморОЕЯЩгм состоящих на протякшин мобилизации и удаления гортани. Во азбвзешш крюгешнсс повреакоикй здорсвях участков слизистой оболочки гортаноиконш осу^осталяог асн:гуацшо из задних отделов гортани и купировали® гшюторплг н начальном отделе пищевода при помощи сиоциальшк уетроЬотв.

12.'Ь процессе дар'лл-актоивл САОфокроваппое лазерное излу^е-аае целесообразно ц«шь8Э»аа;ь щ>а »меренга стааок вдатэ'Дса

предварительно трсхеостош, при вндэлении щитовидной железы, рао» сечении шпиц, особенно язш:а, с применением лазерного заявка.

13. В ходе удаления гортани при укивания декокта глотки

при налонении каждого ряда швов целесообразно осуществлять облуче-еиэ поверхности рану paci©ityслроьанным COg лазерным излучением до внонхания раневой поверхности для предупреждения нагноения.

14. Б послеоперационном периода для ускорения заживления и • прс ^прездения осяоанешй о первого яе дня рационально применять

контактное или дистанционное воздействие терапевтическим лазером па аону 'проекции разрушенной опухоли шш рану,

ОШСОК ИЗОБНЛШШ.

1. A.c. ßlGSOIOS "Способ ларинтэктоши"/Б.И. HS,1991. Соагворн! В.Ю.Шахов, О.П.гордэичев,E.H.Писарев.

2. A.c. 1438035 " Устройство для лазерной хирургии" / Публикация защвдена. Соаваор: Б.Ю. Шахов.

3. A.c. Н0Ю355 "Способ дарингЕктогил" / Е.И.ГЛ.7,1984, Соавторы: В.Ю.Иахов, Н.П.Сшюоков, Б.П.Антонов.

4. A.c. H23I257 "Устройство для теплового воздействия на стенки полого органа" /Б.И..'Я,1937. . .

б. A.c." J,'1117877 " Способ лечения рака гортани" / Публикация запрещена.

6. A.c. £978271 "Пицеводнцй зонд" / Б.И.К45.1982. Соавтор:Ю.М.Щур-кип. ( л ,'

7."6ftSeo8I3ilMläs рака гортани"/ Публикация запрещена. Соавтор: В.Б.Шахов.

8. A.c. £1132265 "Плцев-данй зонд" /Б.И.Ш:,1Ш5. Соавторы: В.Ю.Шахов, В.М.Дуркин, Б.С.Болков,

5. A.c. JDI23I654 "Способ лечения опухолей гортани"/ Публикация запрещена. Соавтор: В.Ю. Шахов.

10. A.c. И033821"Устройство для изм рения теьшературного поля в тканях во врекя криовоздействия"/ Б.И. i542,I933.

11. A.c. Ш06042" Способ лечения рака гортани"/ Публикация запрещена. Соавторы: В.Ю.Шахов, А.И.Ршкап.

12. A.c. 1316113 "Криоинструкент" / Публикация запрещена. Соавторы: В.Ц.Еахов, Д.Н.Каргаязлков, И.а.Кокеев,

13. A.c. JMI05IS8 "Способ тратсоотошш"/ Б.1;..''23,1934.

14. A.c. Ш05Ш "Зцдограхеалышя трубка" / Б.И.1'24,1Ш8. Со- ' автор В. 10. Есхов.

15. A.c.- Ш24£'61 "Наконечник криохирургического инструмента" / Б,И.Ш,1934. Соавторы: В.Ю.Шахов, А.Г.Рнлкш, Н.В.Скачков,А.М.Дршь кин.

16. A.c. KS05753 "Способ формирования' стойкой трахеостош"/ Б.И, JÄ6.IS33. Соавторы: Б.Ю.Шахов, Н.Д.Силеоков, В.Я.Овсяялкоз, 'Г» А.Се— раева, ,,

17. A.c. I050I54 "Устройство для локального охдсэдешш ткани" / Публикация вапрмдена. Соевторн: И.Ф.Мстгаин, Л.П.Широкова, В.Е.Конев, А.И.Рыдкш, О.И.Блоиш.

18. "Криотстр/иаит", полоялгелыюв решение es 2I.CI.9I по заявне на изобретение :Mt32EG63/l4. Соавторы; Ю.А.Йжин, Н.В.Артемьав.

19. "Способ лазеротерапии; горишн", яолога'гздыюо регааяяэ от 30.10. SO по заявко на изобретение Ji442472I/I4. Соаьтор ¿.Ю.Шхов,

20. "Способ иссачешш здскачостЕешо-К ноБообрп.эо£аш1йв, положи-толыюв решэяие ло заявке на цзебретолнл К-Ш57й/13 о? S5.09.SI, Соастори: П.Е.&юиюв, В.Ю.Еахоь, П.В.Скичкоь, И. Г.Терентиев.

21. "КриоалплЕнатор™, гт.вдеттельйэе роьсачо от 28.08. SI но заявке на изобретение ];4834ББ5/14.

22. "Способ ларцнгзктоиаЕ?*,' полокнтолыюе рсаение по заявке на изебротениз Ш92249/14 с2 22.C4.0I. Соавмзрн: В.И.Шахов, Ю.А.Рня-кин.

23. "Устройство для глубокого локального охкавдения ткани", воло-гятольнее решовие от 2S..03.SI по заявка J>i9rö2öc4/I4.

24. "Способ лорулгоктот-шГ, приоритет от 9.01.00 по заявке на изобретение .'>1779772/14.

25."Устройство для лазерной мгагрохирургаи", приоритет от 113.04.83 по заявке на изобротениз i'-d'iI240o/I-4. Соавторш: Л.В.Коссовскай, FI.В.Артемьев, C.A.Iinu'.TioB.

2С. "Способ крзолазо'рного хирда-.ччоского лечения ограниченных раковнх onyyvieii гортаяа", щиоритегот 29.02.88 ло заявка на пзоб-реижно J">4403016/Х4. С'одморы: r<,K.Ct:ajp30ii, 1.А.Доз9ЯТ. 27. "Способ хрцолаззрнаЛ дэ-лдекшс: ограиачотих ракоглпе опухолей гортани", приоритет от. 20.09.39 по заявке на изобретение JH7GC®37.

ЩРЁЧ&СЬ PAlilPFÄKOSallißl.

1. "Инструмент ßflii ыотрдартгаьшсчфКошздейстшШ через ларинго-(Т!.осурз">, удоемвв^йп Ш5 ОБ.:, соазтор О.П.Аордеичев.

2. "Способ ледквгвкт&аа"» удосгонероши ¡'//42 Ш.Ш, -эавтор • П.л.Ковальчук.

"ycvposcur-o ДДЯ у] ¿.ЗДьИШ ГДЮТСрКЯШ CJil.jüG'i'OÜ оболочки ЮВЦ0-

вода при криодеструкции злокачественные новообразований гортани" • удостоверение П50 ЕШ1, соавтор Ю.М.Ковальчук. / •

-4. "Способ криодеструкции патологических тканей", удост. 15761 НИМ, соавтор В.Е.Конэв.

Б. "Простейший криогенный аппарат на базе битового термоса" удост 1Я274 ГОШ.

6. "Манипулятор хирургического лазера", удост. 157 ЭТ 1ЕПЛ1.

7, Устройство для 00-2 лазерной микрохирургии, удост.151241 НШИ. "Кяншулятор хирургического лазера" удост. 13793 НШ1.

9. "Способ рассечения мягких тканей сфокусировали™ излучением лазера с подачей инертного газа в точку йокуса", удост. 15152 ОКБ, соавтор Е.Н.Писарев,

10. "КрЕОИЕЮтрумент" удост. 15198 ОКБ, соавторы: Ю.А.Рылкия, Н.В.Лр-темьев.

11. "Криоаппликатор", удост. 15163 ОКБ.

12. "Способ иссечения злокачественных ноЕообразовшшй", отраслевое рацпредложение республиканского уровня Я3-2339, соавтор Н.В.Скачков.

13. "Простейший криогенный аппарат", удост. 15196 ОКБ,соавтор В.И, Алания,

14. "Способ наложения временной трахэостош" , удост.Е666 НИИ, со-'автор В.Ю.- Шахов.

15. "Способ рассече1шя мышечной ткани о лазернкм заккгом", удост, 151248 ЙПЛ1.

16. "Кодификация разреза кояи для ларингэктомии", удост. М50 ОКБ, соавтор О.П.ГордеЕчев. , ,

17. "Способ ушивания глотки при ларингэктомии о использованием ОО2 лазера", удост. 151142.

18. "Способ улучшения дренирования раны после ларингэктомии", удост. 15145 ОКБ, соавторы А.П.Кудольшжов, Е.Н.Писарев, О.Н.Шео-титко,

19. "Способ криолазерного лечения сграничещшх раковых опухолей гортани" удост. .'51132 НШ1..

20. "Способ пересечения Перешейка нщтовидной келозы при ларингэк-тоияи", удост. ЛК> (КБ, соавтор В.И.Адакин.

21. "Способ ларлнгвктомии о сохранением слизистой оболочки язкч-ной поверхности здорового надгортанника", удост. 15183 ОКБ, соавтор В.и.Лл&'ин.

22. "Способ гр-ло^рургнчосиого леченяя ржо гиртгли", удост.СТ51

тк.

23. "Рпзроз кет дач трахеостомш л лариигойяссури при одиокотЛ-пои проведении", отрзелевоо раппредлогоапо реснубл'-кинсюто уровня )Г0-16№, сотторы В.Ю. L:axoB, А.И. Рялкик.

24. "Способ криолазорной дострукпш опаилнонаих рахсовюс опухолей гортани", удое?. МВ5 oiü .

25. "Способ иссечения злокачественных новообразований", удост. W60, соавтор ¡¡.Б.Скачков.

26. "Способ криолазорного лечения ограниченных опухолей гортани", удост. Ш32 ЩТ/Л.

27. "Способ уишзаяи» глотка при ларнгзктоши", удост, JM240 КПП.

сш1сок шяжкшлшиг. pai ot по таи дхскртацм.

1. Лазеротерапия поело операции «а горт.мш по поводу раковых опухолей // Пшзкоинтвнсивше лазера в кадигшю С ко-санпзин действия, клиническое Ерм.ганошю. -4.2.- Обнинск, A,'."Ji 0(лЛ', 1991.-^.71-74,

2. Криолазерпоя деструкция раюоапх опухолег гортани // ;..од.чцинс1тя наука - практическому здравоохранению. Тазнси докладов,- Махачкала, IO&Cj.- С.435/J3G.

3. Варианты лазеротерапии воогллитольшх ааоолевани!: .101' органов // У1 съезд оториноларингологов ВЖГ. Тезисы докладов,- Оранбург, I9S0.- С,361-163. Соавторы: В.Ю,Шахов, И.П.Синооков, Н.П.Гадрукова.

4. Кряолазорныэ резекгии при рако гортани // Применение лапоров в хирургии и медицине, часть 2,- К,, I%ü.-C.;i3!j-ii35.

5. Криолазерпш операция на гортани при ржа 111 стадии. Новые возможности органосохршштееГ! хирургии // 1.:атг риалы региональной паучно-практическо!! кон^ераяцои отсриноларли'ологов и расгаирон-ного (детука PliCUO.- Притек ( Х-а nam ).-..!. ,1990.-С,

g; Разработка ипегруигатария дач кржишершк хирургических погодой лочалш лри 1шо гортани // Акгугшышо вопросы создания и сксплу-атации терапевтической и хирургической кедлцалокой техники.- Н., IS89.-G.I5S-IG0.

7; Криолакерпая деструкция р..лоых опухолей гортани, расаространи-щихся на передаю коилссуру // Оргаполхрядккг»ие а реконструктивные операции б онкологии'.- Томск,1Ш,-С.й<3-£0.

8. Криогенннй кс-тод лотовая ири раке гортани // Рукопись, деп. во ВШККИ, деаэ.-гл о. Сбпвтор» Г.й. 1'Ьхоь.

9. Путл лоешзякя точности наьединш лазерного ¡'.злучегшя при рао-'сеченки «.тагах тканей // I/. научная кои]орошда г.олодкх учэязсс и специалистов Болгс-йятвиого релюд;].Часть I,- Горний,1М?.-С.260,

10. Оододаривгойльш! «/.¡а-'росксш^ в диагностике л штрохирургив на-

чальшй <;тгдоФ раке- гортани // IX оъезд оториноларингологов СССР.-Кмяшэв,1283,— С.335-33е. Соавторш Н.П.Синеоков, В.П.Шахов. IX. Совершенствование методики трахоостоыии // Рукопись, дел. во ВНИИШ 1Ы-12702, 16 с.

12. Конго технические средства для измерения температуры в глубине ткани при.криодеструкции патологических образований // Научная конференция шлодых учёных Горьковской области.- Горький ,1986,-С. 7п-?1.

23 Способ формирования трахеостомн при лариигоктокт // %рнал ушных, иосовкх и горловых болезней.-1986.-1"4.-С,79-СО. Соавторы: В.Ю.Цахов, ];.П.Сияео1сов, В.П.Антонов»

14. Криогенный метод лечения патологических образований пойпого отдела трахай и гарташ // Хирургия трахеи и бронхов,- К. ,1986.-С. 133-134. Соавторы: В.Ю.1Пахов, А.И.Рклккн, Н.П.Синеоков.

15. '.'.одиГтаацкя разреза коаи для трахеостогдш и ларшзгофиссурн // Со стал научная конференция молодых учёных Волго-Бятского региона.-Горький Д986.-С.25.

16. Формирование трахеостом // Методические рокомондаци Ш РСФСР.

- Горькзм,1985.-16 о. Соавтор: В.Ю.Шахов, ;

17. Криолазоркыа метода лечения злокачественных новообразований // I Научно-технический прогресс и медицина. Тсзисн научно-практической ношгеренщш врачей Ульяновской области.-Зльяшвс, 1355.-0.45-47. Соавтор:" Н.В.Скачков.

18. Криогенный метод лечения при раке гортани// Методические ре- . комендацди Ш РИСР.-1Ъры:ий,19а4.-Ю с. Соавторы: В.Ю.йахов, А.'И.Рмлкнк.

Хэ. Аппликатор для внутригортанннх криовоздействий при прямой ларингоскопии // Рукопись, деп. во ЦЕПИ, серия "%)омшиеп-

ность медицинской техники",- вгл.2.-19е4.-^~6 с. Соавторы: В.Ю.Ш&-" хов, А.И.Рьуаспн.

20. Хирургическое леченле иеланош кожи лучом лазера непрерывного действия на С02 // ¿сосоюзная конференция по пршекокию лазеров в кедшши.- Красноярск,1ЖЗ.-М. ,19&1.-С.69. Соавторы: Н.Е.Яхонтов, И.Г.Гарентьов, В.Н.Лагузов, К.А.Гркшаяина, Н.Е.Скглков. р.т Возможности медицинской криогенной установки "Пингвин" // рукопись, деп. во НИКИ Г £5062—Со.-18 с. Соавтор: ".л.$>алкил. р?, Криогенный катод лечения при рак.) гортани // Авторов., днсс, канд. кед. наук.- Глсква.ШЧ.- 16 с.

аз. ^ряогоиивй кетод яочоши прц раке гортани // ¿^копись, деп во Ы^м-.-К 5СиЭ.— 1 ч о.

24. О наиболее рациональны" методиках криоде.струкции аЙзкачоствея-

янх новообразований // Вопросы онкологии.- Т.ШХ.-]г9.-19СЗ-С. ' -33-37. Соавторы: В.Ю.Иахов, В.Я.йвся.лков, АЛ.Рюкиш, В.Е.Конев. 25. Иозвй пищеводный зовд // ;^ряал уаншх, носовых и горловых болезней,- I983.-tfI.-C.79. Соавтор: О.М.Цуркин. 26.0пыт применения криогенного метода в лечении злокачественных новообразований гортани// Ш1 съезд оториноларингологов СССР.Тезисы докладов.-Суздаль.19с2.-С.263-264. Соавтор: А.И.Рылкин.

27. Комплексная разработка илструкентарля для криодеструкции новообразований гортани //' Современные проблемы медицинской техники. - №ШСК Д983.-С. 9S-99.

28. Адгезивный »X'i<3KT в криохирургии // Рукопись, деп. во ШИШ! ВД-5061- 18 с.

29. Роль отоларинголога в ловшении о®Иктившсти онкологического компонента массовых прсагшжтических осмогрою населения// Тезисы Всесовзяого симпозиума " Пути шешэняя эффективности енкологичао-кого компонента массовкх пробила:;тнчаских осмотров 'населения" „Тенияграц,ISS2.-С.7 G-??. соавторы: В.Ю. ¡.ахов, Н.П.Сиясоков, А.И. Рвлюш, Ю.А.Лебедев.

30.Пищеводный зонд// Хирургия.-19-32.-Ш.-С.72-74.

31. Аппликатор для впутрипосоьт/х криоюздействий// лурнал ушшх, носовых' и горловых болезпей.-1£32.-Я.-С.77-73. Соавторы: В.Ю.Шахов, А.И.Рылкин. ■

32. Иссечение злокачественных новообразований сфокусированным лучом СОо лазера с предварительный згшорахиваниеы опухолевой ткани //республиканская научная конторе шия по актуальным вопросил онкология.-Ашхабад, I Ж.-О, о4~;с. Со «вторя: Н.В.Скачков, И.Г. Тереять-ев. _

33. Криогенный метод лечения при pri'e гортани // Рукопись дел.' во ВНИШДО Mini.- 9 с. Соавтор В, Ю. ¡'асов, А.И.Впшш.

*' 34. Особенно ти обэспечеыия дахалия в процессе криодоотрукции раковых опухолей гортшп и а поелеодерацнондам периоде // Рукопись деп. во ВНШД1 MI79.-5 с. Соавторы ЬДМЬхов, А.'Л.Рь'лккн.

35. Способ ведения башшх поел он рпцзЛ о криогэнлкм воздействием па злокачественнее новообразования гортани // Рукопись деп.

во ЬНШШ шаз.~ 3 с. Соавтор!-: Е.Ю.и'ахов, А.И.Рилкин.

36. Иссечение злокачоствошшх новообразований сфокусированным излу-чишоы С02 лазера с лрздзарлтельш.и замораживанием опухолевой ткани // ?уконксь деп. во «1! Sü-üSCß.- 12 о. Соавтор Н.В.Скачков.

37. Методика криохирургического вмешательства на гортани по поводе рака// 1укопись деп. во ВШОШ №4162.-4 с. Соавторы: В.Ю.Шахов,

А.И.^шлшн.___________________________ __ _____ _

.38. Варианты совместного использования криогенной и лазерной аппаратуры при лечении больных раком гортани // II съезд оториноларингологов СССР.- Кишинёв,I988.-C.I25-I26. Соавтор В.Ю.Шахов« 39 а Криолазерное иссечение новообразований // Изобретательство и рационализация. Республиканский сборник научных трудов.- Ы. ,1938.-С. "2-64. Соавтор) Н.В.Скечков.

40.. Криогенный иетод лечения при раке гортани ( Зксперикептально-клинячэское исследование ) // Дисс, канд. мед. наук.- Горький, 1984,- 209 с.