Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Лазерное (гольмиевое) удаление ткани простаты в лечении больных гиперплазией предстательной железы

46232

ДЫМОВ АЛИМ МУХАМЕДОВИЧ

ЛАЗЕРНОЕ (ГОЛЬМИЕВОЕ) УДАЛЕНИЕ ТКАНИ ПРОСТАТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23.-УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

!'1 2 МАЙ 2011

Москва-2011

4846232

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Константин Леонидович Локшин

Олег Валентинович Теодорович

Александр Константинович Чепуров

Ведущее учреиеденне: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского».

Защита состоится » мли-е 2011 года в /4 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «/-/» ^уЬс/и?!011 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Владимир Иванович Тельпухов

Актуальность темы

На сегодняшний день доброкачественная гиперплазия предстательном железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин пожилого и старческого возраста, приводящим к инфравезикалыюи обструкции и развитию симптомов нижних мочевых путей (Аляев 10.Г. 2005, Камалов A.A. 2006, Лонаткин H.A. 1997, Мартов А.Г. 1999)

По данным Novara и соавторов (2006) распространенность ДГПЖ составляет 60% среди мужчин в возрасте 60 лет и 80% - среди пациентов 80-ти лет и старше.

При этом необходимо отметить, что результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об очевидной тенденции к старению населения, и в последние годы наблюдается стремительный рост численности населения старшей возрастной группы. В докладе World Population Ageing 2009 («Старение населения мира, 2009 год»), опубликованном Отделом народонаселения Департамента по экономическим и социальным вопросам ООН, отмечается, что к середине нынешнего века лица в возрасте 60 лет и старше будут составлять 22 процента населения мира. В 1950 году их доля составляла 8 процентов, а в 2009 году - 11 процентов. Как следствие, можно ожидать и увеличения количества потенциальных больных, страдающих гиперплазией предстательной железы. По данным ряда исследований, посвященных изучению эпидемиологии данной нозологической формы, отмечается рост заболеваемости мужского населения практически во всех странах, что обусловлено как ростом числа пожилых пациентов, так и увеличением обращаемости и выявляемости ДГПЖ (Glenn R Cunningham, Dov Kadmon, 2009). Так, в Соединенных Штатах Америки ежегодно регистрируется более 450 тысяч новых пациентов с ДГПЖ, а число пациентов, нуждающихся в лечении, составляет более 8 миллионов (Bruskewitz R., 1999).

Рядом авторов, при анализе базы данных врачей общей практики в Англии, содержащей анонимные результаты обследования около 4,6 миллионов пациентов, было выявлено, что первичная заболеваемость ДГПЖ линейно возрастает, начиная от 45 до 82лет (г2=0,992). Общая заболеваемость ДГПЖ увеличивается от 2,5% среди пациентов в возрасте 45 лет до 35% у мужчин 80-летнего возраста (Те А.Е., 2004). Похожие данные приводят и другие авторы. Так, F. Schroder и I. Altwein установили, что клинические проявления ДГПЖ имеют место у 34% мужчин в

возрасте 40-50 лет, у 67% в 50-60 лет, у 77% в 60-70 лет и у 83% пациентов старше 70 лет (1992).

Результаты проведенных в нашей стране эпидемиологических исследований указывают на постепенное возрастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в 80 лет (Лопаткин H.A. и соавт., 2004). Таким образом, можно сделать вывод, что уровень распространенности ДГПЖ во всех странах мира примерно одинаков.

Вышеназванные факторы свидетельствуют о том, что диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы представляют собой не только серьезную медицинскую, но и социальную проблему (Н.А Лопаткин, 1997., Ю.Г. Аляев, 2005 ..Novara G . 2006, Gardi М. 2006).

Следует также отметить, что, несмотря на стремительное развитие и все более широкое применение медикаментозной терапии, а также на успехи, достигнутые при применении других малоинвазивных методов, хирургическое лечение больных гиперплазией предстательной железы остается одним из основных направлений терапии данного заболевания (Аляев Ю.Г. 2005, Винаров А.З., 2005, Reich О., Gratzke С. 2006).

«Золотым стандартом» хирургического лечения инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты, считается трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР), пришедшая на смену открытой аденомэктомии (Аляев Ю.Г. 2005, Лопаткин H.A. 2004, Мартов А.Г. 2006). До недавнего времени лечение с помощью ТУР применяли при относительно небольшом объеме железы - до 90 см. куб. С совершенствованием трансуретральной хирургии этот метод при достаточно большом опыте хирурга считается приемлемым для удаления крупных желез (до 100 - 120 см. куб.), но практически неприменим при объеме железы 150 см3 и более вследствие высокого риска развития интраоперационных осложнений (кровотечения, развития ТУР -синдрома и др.), частота которых возрастает с увеличением объема гиперплазированной ткани, подвергаемой электрорезекции (Камалов A.A. 2006, Мартов А.Г. 1999, Цариченко Д.Г. 2000, Mebust W. К., Holtgrewe Н. L., Cockett А. Т. 1989).

В связи с этим не прекращается поиск новых, минимально инвазивных методик, не уступающих по эффективности ТУР, но позволяющих уменьшить

число осложнений и неудач последней (Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшин K.JI. 2005). Такие методики, как трансуретральпая микроволновая терапия (TUMT), трансуретральная игольчатая абляция (TUNA), а также введение этилового алкоголя и ботокса в предстательную железу не нашли широкого применения в силу либо недостаточной эффективности, либо неблагоприятного профиля осложнений (Аляев Ю.Г., Локшин К.Л. 2005, Schatzl G, 1997, Schelin S 2001). Наибольшее развитие и применение в настоящее время нашли различные хирургические вмешательства с применением лазера (Локшин К.Л. 2005, Мартов А.Г., Теодоровнч О.В. 2005, Чепуров А.К. 2000, Осмоловский Б.Е. 2007, Sandhu JS, Gonzalez R„ Stein В. 2001, Gilling P. 1999, Kuntz RM 2002, Ahyai S. 2004).

Лазерное излучение является уникальным, так как оно, в отличие от энергии электричества, не имеет аналогов в природе и является исключительно открытием человеческой мысли (Gould R.Gordon, 1959). В 1917 году Альберт Эйнштейн впервые сформулировал и описал теоретическую основу лазерного излучения (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, LASER). Спустя более 40 лет после открытия лазерного излучения в I960 году Т. Майман создал первую опытную лазерную установку с использованием кристалла рубина. В последующем более подробно были изучены свойства лазерного излучения, создано множество лазерных установок с различными физическими свойствами. Во всем мире широко внедрялись лазерные технологии, в том числе и в медицине, в частности, в урологии (Hofsletter A.G. 1997). Свое применение лазерное излучение нашло в лечении больных мочекаменной болезнью, стриктурами мочеиспускательного канала и мочеточника, онухолыо мочевого пузыря и гиперплазией предстательной железы.

В последнее время наибольший интерес вызывает новая методика лечения больных гиперплазией предстательной железы - трансуретральной энуклеация простаты с использованием гольмиевого лазера (HoLEP).

Цель исследования

Улучшить результаты оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность лазерной энуклеации простаты в лечении больных ДГПЖ.

2. Исследовать интра- и послеоперационные осложнения лазерного удаления ткани простаты.

3. Разработать меры профилактики осложнений лазерной энуклеации простаты.

4. Оценить преимущества и недостатки лазерной энуклеации простаты в сравнении с «золотым стандартом» - ТУРП в лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

5. Разработать новую модификацию выполнения энуклеации гиперплазии простаты, которая позволит улучшить результаты лечения больных и облегчит процесс овладения данной методикой.

Научная новизиа

Впервые в России изучены и научно обоснованы особенности проведения лазерной гольмиевой энуклеации простаты, а также определены возможности и клиническая эффективность данной методики.

Благодаря специальным характеристикам используемого лазерного излучения, данная методика дает возможность удалять всю гиперплазированную ткань простаты в пределах хирургической капсулы (как при открытой аденомэктомии) с минимальным риском кровотечения. Этот фактор особо важен для пациентов с отягощенным соматическим статусом (больных с искусственным водителем ритма, пациентов с нарушениями свертывающей системы крови), повышенный риск кровотечения у которых сопряжен с более высокой степенью вероятностью развития интра- и послеоперационных осложнений.

Кроме того, в работе научно доказано, что лазерная гольмиевая энуклеация простаты сравнима по эффективности и безопасности с трансуретральной электрорезекцией гиперплазии простаты при железах небольшого и среднего объема, и демонстрирует лучшие результаты при лечении больных с гиперплазией больших размеров.

На основании анализа клинических данных определены преимущества и недостатки лазерной энуклеации простаты, а также показания и противопоказания к ее применению.

Разработана новая модификация выполнения гольмиевой энуклеации, которая позволяет уменьшить риск неудач оперативного пособия, особенно на этапе освоения данной методики.

Практическая значимость Выявленные особенности выполнения лазерной гольмиевой энуклеации простаты у больных гиперплазией предстательной железы способствуют повышению эффективности и безопасности лечения ДГПЖ, а также значительному снижению уровня интра- и послеоперационного риска и сокращению числа осложнений. Установленные в ходе исследования преимущества и недостатки лазерной гольмиевой энуклеации простаты позволяют улучшить результаты лечения ДГПЖ, сделать методику лечения более безопасной, а также сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре после выполнения операции. Кроме того, получены данные, способствующие повышению качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лазерная гольмневая энуклеация гиперплазии предстательной железы обладает высокой клинической эффективностью в лечении больных гиперплазией простаты.

2. Гольмиевая энуклеация хорошо переносится пациентами, исключает вероятность развития синдрома «водной интоксикации».

3. Для профилактики интра- и послеоперационных осложнений необходимо соблюдать правильную, прецизионную технику выполнения операции, применять любриканты при проведении инструментов в мочевой пузырь, осуществлять морцелляцию гииерплазированной ткани только при наполненном мочевом пузыре в условиях хорошей видимости.

4. По сравнению с трансуретральной электрорезекцией гиперплазией простаты - «золотым стандартом» оперативного лечения больных гиперплазией простаты, гольмиевая энуклеация продемонстрировала сопоставимую клиническую эффективность в ликвидации ипфравезикальной обструкции и улучшении параметров мочеиспускания.

5. Для снижения риска неудач (потери правильного слоя при вылущивании) энуклеации боковых долей целесообразно использование разработанной

нами модификации гольмиевой энуклеации.

7

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова - «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504.

Апробация работы Материалы диссертации представлены на:

II Всероссийском конрессе по эндоурологии. Москва, 2010; Апробация диссертации состоялась на клинической конференции в Клинике урологии имени P.M. Фронштейна Первого Московского Медицинского Университета имени И.М. Сеченова 28 декабря 2010 года.

Внедрение в практику Результаты проведенного исследования используются в практической работе при обследовании и лечении больных, страдающих ДГПЖ, в обучении студентов, интернов и ординаторов в клинике и на кафедре урологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из них в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы и собственные данные, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также указателя основных источников литературы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, включает 4 схемы, 7 таблиц, 46 рисунков.

Список использованной литературы включает 183 источника (27 -отечественных и 156-зарубежных).

Содержание работы

В основу данной работы, носившей проспективный характер, легли результаты обследования и лечения 60 больных с симптоматической доброкачественной гиперплазией предстательной железы и показаниями к оперативному лечению, находившихся на стационарном лечении в клинике урологии ММА и Первого МГМУ им. И.М.Сеченова в период с 2008 года по 2010 год.

В соответствии с целями и задачами было выделено две группы больных в зависимости от выполненного оперативного лечения. Основная группа состояла из 29 человек, которым была выполнена гольмиевая энуклеация простаты. Контрольную группу составили 31 пациент, которым была выполнена трансуретральная монополярная электрорезекция простаты.

Возраст больных в основной и контрольной группах был сравним: в основной группе колебался от 5В до 74 лет, в контрольной группе - от 57 до 79 лег.

Пациенты обеих групп были подвергнуты комплексному физикальному, инструментально - лабораторному и уродинамическому (за исключением пациентов с цистостомой либо уретральным катетером) обследованию, проведенному как на дооперационпом этапе, так и в послеоперационном периоде.

Динамическое наблюдение после перенесенного оперативного вмешательства осуществлялось в сроки 1,3 и 6 месяцев.

Результаты обследования (размеры простаты и основные характеристики инфравезикальной обструкции) в основной и контрольной группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты предоперационного обследования больных основной и

контрольной групп (средние показатели)

Возраст (лет); Объем простат ы (СМ3) IPSS/ QoL (баллов)* Q тах (мл/с)* Vres (смЗ)*

Гольмиевая энуклеация простаты (п = 29) 65,1 ±4,6 62,8±19,3 21,3±4,1 /4,1 ±0,8 8,0±2,2 49,3±45,1

«Стандартная» ТУР простаты (п = 31) 68,1 ±4,9 68,9±27,9 22,3±3,5 /4,1 ±0,7 7,8±3,1 47,6±44,8

*— без учета больных с пузырными дренажами.

Трансуретральную гольмиевую энуклеацию простаты выполняли с иомошыо тубуса резектоскопа №26 Ch фирмы Karl Storz (Германия) с постоянной

ирригацией, обеспечивающим низкое давление ирригационной жидкости (типа Iglesias) и специальным рабочим элементом, оснащенным каналом для проведения лазерного волокна. Применялась лазерная установка Versa Pulse Power Suite фирмы Lumenis (Израиль), мощностью 60 Вт с использованием многоразового лазерного волокна с концевым свечением Slim Line™ 550. С целью измельчения и эвакуации из мочевого пузыря энуклеированной ткани простаты применялся морцеллятор Piranha фирмы Richard Wolf, Германия. Данный инструмент оснащен специальным зондом с вращающимся лезвием на конце и системой отсоса удаляемой ткани. Зонд морцеллятора проводился в мочевой пузырь по рабочему каналу нефроскопа фирмы «Karl Storz» (Германия), который соединялся с тубусом эндоскопа при помощи специального переходника.

Операция выполнялась по технике, предложенной P. Gilling. В основе этой методики лежит последовательная энуклеация долей доброкачественной гиперплазии простаты с последующим удалением ее из мочевого пузыря. Освоение методики проходило на базе урологического отделения Auguste-Viktoria-Klinikum (г. Берлин, Германия) под руководством профессора R.M. Kuntz - одного из ведущих мировых специалистов в данной области. Там же были выполнены первые самостоятельные операции.

После стандартной обработки наружных половых органов раствором антисептика (1% раствор йодопирона) в мочевой пузырь по уретре проводится эндоскоп. С целью атравматичного проведения инструмента и снижения риска развития в последующем стриктуры уретры в обязательном порядке используются любриканты (катеджель, инстиллагель). Операцию начинают с тщательного осмотра мочевого пузыря, области устьев мочеточников, предстательной железы, определяют ориентиры зоны вмешательства

Далее производится рассечение ткани гиперплазии простаты до хирургической капсулы по направлению от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка справа и слева от средней доли. Сначала рассекают ткань на 5 часах условного циферблата. При этом формируется своего рода борозда и важно, чтобы она имела четкие очертания, в особенности при больших размерах аденомы. Аналогичная борозда формируется на 7 часах условного циферблата. Коагуляция кровоточащих сосудов обеспечивается путем отведения кончика волокна на 2-3 мм от сосуда.

В дальнейшем производится энуклеация средней доли, путем «соединения» сформированных борозд при помощи лазерного волокна и направленных движений от семенного бугорка к мочевому пузырю. При этом кончиком резектоскоиа приподнимается эпуклеированная ткань средней доли и постепенно смешается в мочевой пузырь. Вслед за этим приступают к последовательной энуклеации боковых долей, продолжая движение инструментом по направлению от средней линии латералыю по ходу хирургической капсулы (рис. 21). При этом по методике, предложенной Gilling, при вылущивании боковых долей волокно движется снизу от 5 и 7 часов условного циферблата до 2 - 3 и 9 - 10 часов соответственно, а затем с 12 часов латералыю, и на 2 и 10 часах борозды соединяются.

После завершения энуклеации долей гиперплазии простаты осуществляют тщательный окончательный гемостаз путем коагуляции кровоточащих сосудов, что достигается отведением кончика лазерного волокна па 2 - 3 мм or сосуда. Гемостаз в области шейки мочевого пузыря осуществляется при помощи петли резектоскоиа. Энуклеировапные ткани удаляются из полости мочевого пузыря при помощи морцеллятора.

Необходимо отметить, что морцелляция тканей производится после достижения полного гемостаза, что обеспечивает хорошую видимость н исключительно при наполненном мочевом пузыре, что предотвращает попадание в лезвие инструмента слизистой мочевого пузыря и повреждение последнего. При соблюдении необходимых условий морцелляция является абсолютно безопасной манипуляцией и позволяет удалять около 10 граммов ткани в минуту. Отдельные мелкие и плотные фрагменты аденоматозной ткани, которые трудно захватить лезвию морцеллятора, можно удалить при помощи специальной петли резектоскоиа. После удаления инструмента мочевой пузырь дренируется трехходовым уретральным катетером Foley, по которому при необходимости осуществляется ирригация мочевого пузыря.

Клиническая эффективность лазерной (гольмиевой) энуклеации гиперплазии предстательной железы.

Трансуретральная лазерная (гольмиевая) энуклеация гиперплазии предстательной железы выполнена 29 пациентам в возрасте от 58 - 74 лет (в среднем -65,1±4,6 года). Необходимо отметить, что освоение метода проходило на базе урологического отделения Auguste-Viktoria-Klinikum (г. Берлин, Германия). После знакомства с теоретическими основами выполнения данного оперативного вмешательства и присутствия на более чем 20 операциях там же были осуществлены и первые самостоятельные лазерные энуклеации гиперплазии простаты под руководством профессора R.M. Kuntz. Данные операции выполнялись при помощи лазерной установки Lumenis Versa Pulse Power Suite мощностью 100 Вт. Удаление аденоматозной ткани из полости мочевого пузыря при помощи эндоморцеллятора Piranha фирмы Richard Wolf. Результаты лечения данных пациентов также были включены в данное исследование.

Оперативное вмешательство в среднем длилось 115,6±23,7 минуты при среднем объеме простаты перед операцией 62,8±19,3 см . Для более детальной оценки длительности оперативного пособия мы разделии пациентов на три группы в зависимости от объема предстательной железы. Первую группу составили пациенты с гиперплазией простаты до 40 смЗ, во вторую 41 - 80 смЗ, в третью - более 80 смЗ. Средняя продолжительность операции в зависимости от объема простаты представлена в таблице №2

Таблица №2

V простаты до 40 см3, п = 5 V простаты 41 -80 см3, п = 14 V простаты более 80 см3, п = 3

Средняя продолжительность оперативного пособия, мин 75,7± 12,2 110,4±26,8 135,2± 14,7

В данной таблице представлены временные показатели лазерной энуклеации гиперплазии простаты, выполненные 22-м пациентам с использованием техники «гриба», то есть без использования эндоморцеллятора. После появления соответствующей технической возможности 7 пациентам лазерная энуклеация была

выполнена с применением морпеллятора. Средний объем простаты у этих больных составил 65,3 ± 12,4 см3. Средняя продолжительность оперативною пособия составила 84,3 ± 12,4 минуты, средняя масса удаленной ткани составила 47,3 ± 23,4 граммов. У пациентов с объемом простаты до 40 см3 средняя масса удаленной ткани составила 12,8 ± 6,7 граммов; при объеме простаты 40 - 80 см3 средняя масса удаленной ткани составила 32,4 ± 14,7 граммов; а при объеме простаты более 80 см3 - 67,1 ± 13,6 фаммов.

У 2 больных (6,9%) основной группы, имевших исходно цистостомические дренажи операция закапчивалась установкой уретрального катетера, по которому проводилось орошение мочевого пузыря. В этой группе больных уретральный катетер удалялся на 1 - 2 - е сутки после операции, а цистостомический - на I - 3 сутки после удаления уретрального катетера после предварительного пережатия и восстановления адекватного самостоятельного мочеиспускания.

Продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в послеоперационном периоде в среднем составила 24,8±12,5 часа. Удаление уретрального катетера определялись на основании предоперационных данных о функциональном состоянии детрузора и выраженности гематурии после операции. При достижении минимальной примеси крови в моче уретральный катетер удалялся. При статистическом анализе изучаемых показателей учитывались данные только тех больных, которые прошли контрольные обследования в установленные сроки.

В основной группе снижение показателей 1Р5Б и <Зо1. продолжалось в течение всех 6 месяцев после выполненного оперативного лечения. Динамика изменения обоих показателей отражена на рисунках 1 и 2.

15

21,3

ша

няня

Ш1

вЕННИ НН

Шя

шш

До лечения

1РБ5

7,3

Через 1 мес.

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Рис. 1 Средние значения показателей ТРЭБ больных основной группы до и в различные сроки после операции (Р<0,05).

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

Долечемия

: —....... —.......

; - ' :

XI"

рЯШ — - й»

- - "1 ■■ "А*.

1 |]

г ■ |§вй§ ! .....-

ВВВЙЯ

1,9

Через 1 мес. Через 3 месяца Через 6 месяцео

Шо1

Рис. 2 Средние значения показателей качества жизни (С>о1) больных основной группы до и в различные сроки после операции (Р<0,05).

Объем предстательной железы после лазерной энуклеации к 6 месяцу в среднем снизился с предоперационных значений в 62,8±19,3 см3 до 18,2±8,3 см3 (в относительных цифрах изменение составило 71,0 %).

Улучшение качества мочеиспускания после проведенного оперативного лечения нашло свое отражение в значительном изменении показателей урофлоуметрии и количества остаточной мочи. Удовлетворительная положительная динамика отмечена уже в течение первого месяца послеоперационного периода с наибольшим приростом Q шах к концу наблюдения через 6 месяцев. В среднем изменение Q max к 6 месяцу составило 13,5 мл/сек (168%). Данные Q max в различные сроки после лазерной энуклеации гиперплазии простаты представлены на рисунке 3.

Qmax, мл/с

21,5

20

15

10 '

iti Qmax, мл/с

До лечения Через 1 мое. Через 3 месяца Через б месяцев

Рисунок 3. Динамика изменения 0 тах до и в различные сроки после операции у больных основной группы (средние значения) (Р<0,05).

Объем остаточной мочи у больных контрольной группы значительно снизился и к 6 месяцу после операции составлял 15,4±6,3 мл против исходных 49,3±45,1 мл (рисунок 4).

50

! 40 30

I 20 10 о

49,3

Объем остаточной мочи, мл

22,1

18,7

15,4

!

До лечения Через 1 мес. Через 3 Через 6 месяца месяцев

га Обьемосюючиой мочи, мл

Рисунок 4. Динамика изменения объема остаточной мочи до и в различные сроки после операции у больных основной группы (средние значения) (Р<0,05).

Сравнительная оценка эффективности лазерной (гольмисвой) энуклеации и стандартной трансуретралыюй монополяр ной резекции гиперплазии простаты.

С целью определения клинической эффективности лазерной энуклеации гиперплазии простаты, нами проведен сравнительный анализ динамики средних значений максимальной скорости мочеиспускания, индекса ХРБЭ, с оценкой качества жизни (С>оЬ), количества остаточной мочи (ООМ) и объему предстательной железы (V простаты) до и после выполнения оперативного вмешательства в основной и контрольной группах. Обследование проводилось через I, 3, и 6 месяцев. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 3.

Таблица №3

Средние значения контролируемых показателей у больных основной и контрольной групп до и в различные сроки после операции.

Исследуемый Исследуемый До 1 мес 3 мес 6 мес

ТРББ НоЬЕР 21,3±4,1 7,3±1,9* 6,4±2,0 5,6±1,8*

(п=29)

ТУР 22,3±3,5 7,2±2,4 6,5±2,2* 5,7±2,1

(п=31)

ОоЬ НоЬЕР 4,1±1,1 3,1±0,7* 2,2±0,5* 1,9±0,5

(п=29)

ТУР 4,1 ±0,7 3,3±0,5 2,5±0,9 2,1±0,3*

(п=31)

V простаты НоЬЕР 62,8±19,3 23,9±8,5 21,1±7,9* 20,2±8,3

(п=29)

ТУР 68,9±27,9 25,7±10,3 23,1±7,8 23,1±7,6*

(п=31)

Отах НоЬЕР 8,0±2,2 19,2±2,7* 20,1±3,6* 21,5±3,9*

(п=29)

ТУР 7,8±3,1 18,6±4,1 19,6±3,6 19,9±3,7*

(п=31)

ООМ НоЬЕР 49,3±45,1 22,1±9,8* 18,3±6,7 15,4±4,4*

(п=29)

ТУР 60,3±53,7 27,5±10,7 19,8±9,7 17,8±10,2*

(п=31)

*- Р < 0,05 при сравнении НоЬЕР и ТУР на различных этапах.

Осложнения лазерной (гольмиевой) энуклеации простаты и трансуретралыюй монополярной электрорезекции простаты.

Одним из самых грозных осложнений стандартной монополярной электрорезекции простаты является интра,- и послеоперационное кровотечение. Во время операции причиной геморрагии является пересечение сосудов при недостаточной их коагуляции после выполнения «среза» ткани петлей. Наряду с непосредственной кровопотерей это приводит к ухудшению визуализации операционного поля и дополнительной трате времени на обеспечение достаточного гемостаза. В ряде случаев эти потери становятся значительными и существенными. Кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде может возникнуть при выраженном повышении артериального давления, может быть связано с недостаточным механическим давлением баллона уретрального катетера, его смещением или недостаточным натяжением катетера. В более позднем сроке причиной кровотечения может послужить резкое повышение внутрибрюшного давления вследствие физической нагрузки, особенно в сроки отхождения струпа. Продолжающееся кровотечение может явиться причиной развития тампонады мочевого пузыря, что было отмечено у 2 больных контрольной группы и у одного больного основной. В этих случаях больным потребовалось выполнить повторную уретроцистоскопию, коагуляцию кровоточащих сосудов.

Уже в ходе выполнения первых лазерных энуклеаций гиперплазии простаты было обращено внимание на значительно меньшую кровоточивость тканей и связанную с этим лучшую эндоскопическую визуализацию операционного поля, что обеспечивается свойствами лазерного излучения, описанными ранее в данной работе. Это позволило уменьшить количество геморрагических осложнений и в конечном итоге сократить сроки дренирования мочевого пузыря и нахождения пациента в стационаре.

На основании полученных нами данных по оценке снижения уровня гемоглобина крови после операции у пациентов основной и контрольной групп мы установили, что после гольмиевой энуклеации уровень гемоглобина снижается в среднем на 8,6±1,9 г/л, в то время как после трансуретралыюй электрорезекции -на 17,5±2,4 г/л. Полученные результаты исследования приведены на рисунке 5.

Среднее снижение уровня гемоглобина крови, г/л

20 18 16 14 12 10

17,5

й Среднее снижение уровня гемоглобина крови, г/л

8

6

4

0

после НоШР

послеТУР

Рис.5 Среднее снижение уровня гемоглобина крови в г/л у пациентов основной и контрольной групп.

Как видно из представленных данных снижение уровня гемоглобина, а следовательно и объем интраоперационной кровопотери в более чем 2 раза меньше при выполнении лазерной энуклеации по сравнению с трансуретральной электрорезекцией простаты. Прекрасные гемостатические свойства лазерного излучения, которые позволяют осуществлять достаточный гемостаз непосредственно в ходе энуклеации и дополненные при необходимости электрокоагуляцией петлей сосудов шейки мочевого пузыря обеспечивают в послеоперационном периоде меньшую выраженность макрогематурии, что позволяет удалять уретральный катетер у больных основной группы значительно раньше, чем у пациентов контрольной группы. Меньшая продолжительность дренирования уретральным катетером является также мерой профилактики развития так называемой катетер-ассоциированной инфекции.

Всем больным основной и контрольной групп в послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами, а также переливание одной дозы аутокрови, заготовленной за 2-3 дня операции. Необходимость в однократном переливании плазмы и эритроцитарной массы, обусловленная кровотечением, возникла у 2 (6,5%) больных после

трансуретральной резекции, одному из них потребовалось переливание двух доз свежезамороженной плазмы. В основной группе «дополнительная» гемотрансфузия не проводилась.

Практически отсутствие «свободного зияния» сосудов вследствие одновременной коагуляции их в ходе лазерной резекции и возможность использования физиологического раствора в качестве ирригационной жидкости являются факторами профилактики развития ТУР - синдрома. В наших наблюдениях не было отмечено развития синдрома «водной интоксикации» у больных как основной, так и контрольной групп.

Одним из серьезных интраоперационных осложнений во время выполнения трансуретральной лазерной энуклеации гиперплазии простаты является повреждение капсулы простаты, а также стенки мочевого пузыря во время морцелляции. В нашем исследовании не было подобных случаев, что, вероятно, связано с небольшим числом выполненных эндоморцелляций и особой тщательностью и аккуратностью морцелляции с соблюдением всех мер предосторожности (проведение морцелляции аденоматозной ткани только на фоне наполненного мочевого пузыря).

Одним из осложнений ближайшего послеоперационного периода в контрольной группе больных явилось инфекционно-воспалителыюе осложнение. У одного пациента (3,2%) после удаления уретрального катетера возникла клиника обострения хронического простатита. Однако это не привело к нарушению опорожнения мочевого пузыря, в связи с чем, от выполнения пункционной цистостомии было решено воздержаться. Проведение антибактериальной и противовоспалительной терапии позволило купировать данное осложнения. Возможно, развитие данного осложнения явилось следствием более продолжительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после трансуретральной резекции простаты, так как данных за наличие воспалительного процесса на дооперационном этапе выявлено не было.

За период наблюдения в течение полугода года в основной группе пациентов у 1 (3,5%) больного выявлен меатостеноз, что потребовало выполнения меатотомни. Развитию данного осложнения возможно способствовало наличие у больного сахарного диабета.

У одного пациента в контрольной группе (3,2%) возникла стриктура уретры. Этому больному с целью восстановления адекватного мочеиспускания

была выполнена оптическая лазерная уретротомия. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Небольшая частота встречаемости стриктур уретры в послеоперационном периоде в обеих группах объясняется, в том числе и тем, что мы при выполнении всех операций использовали инструмент с вращаемым внутренним тубусом, что снижает риск повреждений слизистой уретры. Немаловажное значение имеет также использование любрикантов при каждом введении инструмента или катетера в мочевой пузырь.

Частичное недержание мочи, которое в прочем, ликвидировалось в течение первого месяца после операции на фоне выполнения пациентами упражнений Кегеля, возникло у одного больного в основной группе и двух пациентов в контрольной.

Нами установлено, что частота послеоперационных осложнений несколько выше у пациентов контрольной группы (таблица 5).

Таблица 5 Сравнительная характеристика осложнений ближайшего и отдаленного периода после лазерной энуклеации и трансуретральной электрорезекции простаты.

Осложнения Гольмиевая энуклеация простаты (п=29) ТУР (п=31)

Кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии 0 2 (6,5%)

Тампонада мочевого пузыря, повторная уретроцистоскопия и коагуляция сосудов 1 (3,5%) 1 (3,2%)

Острый простатит 0 1 (3,2%)

Стриктура уретры 0 1 (3,2%)

Меатостеноз 1 (3,5%) 0

Недержание мочи 1 (3,5%) 2 (6,5%)

Таким образом, применение лазерной (гольмиевой) энуклеации в лечении больных гиперплазией простаты позволило несколько снизить риск развития геморрагических осложнений. Сокращение сроков дренирования мочевого пузыря уретральным катетером позволило снизить количество инфекционно-воспалительных осложнений и сроки пребывания пациентов в стационаре, что имеет несомненный экономический эффект.

ВЫВОДЫ

1. Лазерная гольмиевая энуклеация гиперплазии предстательной железы обладает высокой клинической эффективностью в лечении больных гиперплазией простаты. Суммарный индекс жалоб по шкале ¡РББ снизился в среднем с 21,3±4,1 до 5,6±1,8 пунктов, показатель качества жизни (С?оЬ) с 4,1±1,1 до 1,9±0,5 баллов (р<0,05). Объем предстательной железы уменьшился в среднем с 62,8±19,3 смЗ до 20,2±8,3 смЗ. Максимальная скорость мочеиспускания (Ртах) в среднем увеличилась с 8,0±2,2 до 21,5±3,9 мл/сек (р<0,05). Объем остаточной мочи снизился с 49,3±45,1 до 15,4±4,4 мл (р<0,05).

2. Выявлены следующие осложнения гольмиевой энуклеации гиперплазии простаты: кровотечение (3,5%), кратковременное недержание мочи, купировавшееся в течение месяца (3,5%), меатостеноз (3,5%).

3. Гольмиевая энуклеация продемонстрировала лучшую клиническую эффективность в ликвидации инфравезикальной обструкции по сравнению с трансуретральной электрорезекцией гиперплазии простаты при меньшем количестве осложнений. В отличие от ТУР, гольмиевая энуклеация может быть использована при гиперплазии любых размеров, а также у пациентов с отягощенным соматическим фоном (высокий риск кровотечения). Гольмиевая энуклеация сопровождается меньшей кровопотерей (8,6±1,9 уб 17,5±2,4 г/л, р<0,05).

4. Разработана новая модификация выполнения гольмиевой энуклеации, которая позволяет уменьшить риск неудач оперативного пособия, особенно на этапе освоения данной методки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более эффективного и быстрого выполнения энуклеации долей гиперплазии простаты предпочтительно применение лазерной установки мощностью 100 Вт. При осуществлении коагуляции наиболее крупных сосудов необходимо отведение кончика лазерного волокна на 2-3 мм и использование лазерного излучения мощностью 50 - 60 Вт.

2. Одним из критериев нахождения во время энуклеации в правильном слое (по краю хирургической капсулы) является легкость отделения гиперплазированной ткани, по сути вылущивания ее, под действием механической силы, передаваемой инструменту, а лазерная энергия облегчает этот процесс и обеспечивает гемостаз.

3. Для сокращения продолжительности операции целесообразно использование эндоморцеллятора, что особенно важно при больших размерах гиперплазии простаты.

4. Приступать к морцелляции можно только при условии хорошего наполнения мочевого пузыря и тщательного гемостаза, а также «двойной» ирригации (по тубусу резектоскопа и морцескопу).

5. Для облегчения захвата в «окошко» ножа морцеллятора гиперплазированной ткани целесообразно перед завершением энуклеации сделать борозды на аденоматозной ткани при помощи лазерного волокна. Попадая в эти борозды, нож морцеллятора легко захватывает ткань для последующего измельчения.

6. Для снижения риска неудач (потери правильного слоя при вылущивании) энуклеации боковых долей целесообразно использование разработанной нами модификации гольмиевой энуклеации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алиев Ю.Г. Открытая аденомэктомия уже в прошлом?/Локшин К.Л., Шпоть Е.В., Дымов А.М.//Мужское здоровье: материалы IV Всероссийского конгресса. Москва.

С. 42-43.

2. Григорян В.А. Современные аспекты медикаментозной терапии больных гиперплазией простаты с использованием а! - адреноблокаторов/ Локшин К.Л., Шпоть Е.В., Дымов А.М.//Русский медицинский журнал. - 2006.//№28//С. 2027 -2032.

3. Григорян В.А. Финастерид в лечении больных гиперплазией/ Локшии К.Л., Шпоть Е.В., Дымов А.М.//Русский медицинский журнал. - 2008.//№14.//С.977-980.

4. Локшин К.Л. Результаты современной трапсурстральной элсктрорезскции при гиперплазии простаты (сравнение с открытой аденомэктомией)/Пстровский Н.В., Дымов A.M.// Аидрологня и генитальная хирургия. - №3. - 2010. - С.76-78.

5. Локшин К.Л. Лазерная (гольмиевая) энуклеация предстательной железы в лечении больных гиперплазией простаты/ Дымов А.М, Петровский H.B.// II Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям: материалы II Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. -Москва. - 2010. -С 124-125.

6. Винаров А.З. Гольмиевая лазерная энуклеация в сравнении с ТУР/ Дымов A.M.// Урология (международный реферативный журнал)//№1. - 2010.- С. 32-37.

7. Локшин К.Л. Энуклеация гольмиевым лазером: новый стандарт оперативного лечения //больных гиперплазией простаты?/ Дымов А.М.//Урология сегодня//№5//2010.-/С. 8.

8. Аляев Ю.Г. Лазерная (голымиевая) энуклеация предстательной железы в лечении больных гиперплазией простаты/Григорьев H.A., Локшин К.Л., Дымов A.M.// Медицинский вестник Башкортостана. - №6. - 2010. - C.I9-23.

9. Глыбочко П.В. Гольмиевая энуклеация предстательной железы в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы/ Алясв Ю.Г., Локшин, A.M. A.M. Дымов A.M.// Медицинский всстннк Башкортостана. - №2 - 2011,- С. 221-224.

Актуальность работы

На сегодняшний день доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин пожилого и старческого возраста, приводящим к инфравезикальной обструкции и развитию симптомов нижних мочевых путей (1, 2,11,13,26,126).

По данным Novara и соавторов, проанализировавших рекомендации по диагностике и лечению ДГПЖ Американской урологической ассоциации, Австрийского национального совета здоровья и медицинских исследований, Британской ассоциации урологов, Канадской урологической ассоциации, Европейской ассоциация урологов, а также базы данных MEDLINE, распространенность ДГПЖ составляет 60% среди мужчин в возрасте 60 лет и 80% среди пациентов 80 лет и старше (145).

При этом необходимо отметить, что результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об очевидной тенденции к старению населения, и в последние годы наблюдается стремительный рост численности населения старшей возрастной группы (30). В докладе World Population Ageing 2009

Старение населения мира, 2009 год»), опубликованном Отделом народонаселения Департамента по экономическим и социальным вопросам ООН, отмечается, что к середине нынешнего века лица в возрасте 60 лет и старше будут составлять 22 процента населения мира (182). В 1950 году их доля составляла 8 процентов, а в 2009 году - 11 процентов (182). Как следствие, можно ожидать и увеличения количества потенциальных больных, страдающих гиперплазией предстательной железы (30). По данным ряда исследований, посвященных изучению эпидемиологии данной нозологической формы (145, 146), отмечается рост заболеваемости мужского населения практически во всех странах, что обусловлено как ростом числа пожилых пациентов, так и увеличением обращаемости и выявляемости ДГПЖ (129). Так, в Соединенных Штатах Америки ежегодно регистрируется более 450 тысяч новых пациентов с ДГПЖ (36), а число пациентов, нуждающихся в лечении, составляет более 8 миллионов (182).

При анализе базы данных врачей общей практики в Англии, содержащей анонимные результаты обследования около 4,6 миллионов пациентов, было выявлено, что первичная заболеваемость ДГПЖ линейно возрастает, начиная от 45 до 82лет (г =0,992) (115, 173). Общая заболеваемость ДГПЖ увеличивается от 2,5% среди пациентов в возрасте 45 лет до 35% у мужчин 80-летнего возраста (97). Сходные результаты были получены в ретроспективном когортном исследовании, в ходе которого анализировалась база данных, содержащая результаты первичного обследования 80774 мужчин врачами общей практики в Голландии (30) . Похожие данные приводят и другие авторы. Так, F. Schroder и I. Altwein установили, что клинические проявления ДГПЖ имеют место у 34% мужчин в возрасте 40-50 лет, у 67% в 50-60 лет, у 77% в 60-70 лет и у 83% пациентов старше 70 лет (162).

Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постепенное возрастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40^49 лет до 81,4% в 80 лет (11). Таким образом, можно сделать вывод, что уровень распространенности ДГПЖ во всех странах мира примерно одинаков (36).

Вышеназванные факторы свидетельствуют о том, что диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы представляют собой не только серьезную медицинскую, но и социальную проблему(182).

Следует также отметить, что, несмотря на стремительное развитие и все более широкое применение медикаментозной терапии, а также на успехи, достигнутые при применении других малоинвазивных методов, хирургическое лечение больных гиперплазией предстательной железы остается одним из основных направлений терапии данного заболевания (1, 2, 27, 36).

Золотым стандартом» хирургического лечения инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты, считается трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР), пришедшая на смену открытой аденомэктомии (1, 3, 5, 11, 12, 17, 19, 20). До недавнего времени лечение с помощью ТУР применяли при относительно небольшом объеме железы - до 90 куб.см (79, 178). С совершенствованием трансуретральной хирургии этот метод при достаточно большом опыте хирурга считается приемлемым для удаления крупных желез (до 100 — 120 см. куб.), но практически неприменим при объеме железы 150 см3 и более вследствие высокого риска развития интраоперационных осложнений (кровотечения, развития ТУР - синдрома и др.), частота которых возрастает с увеличением объема гиперплазированной ткани, подвергаемой электрорезекции (11, 12, 16, 17, 130).

В связи с этим не прекращается поиск новых, минимально инвазивных методик, которые не уступали бы по эффективности ТУР, но позволили бы уменьшить число осложнений и неудач последней (48, 62, 65). Такие методики, как трансуретральная микроволновая терапия (TUMT), трансуретральная игольчатая абляция (TUNA), а также введение этилового алкоголя и ботокса в предстательную железу не нашли широкого применения в силу либо недостаточной эффективности, либо неблагоприятного профиля осложнений (3, 4, 13, 26). Наибольшее развитие и применение в настоящее время нашли различные хирургические вмешательства с применением лазера (6, 8, 13, 14, 17, 27).

Лазерное излучение является уникальным, так как оно, в отличие от энергии электричества, не имеет аналогов в природе и является исключительно открытием человеческой мысли (76). В 1917 году Альберт Эйнштейн впервые сформулировал и описал теоретическую основу лазерного излучения (Light

Amplification by Stimulated Emission of Radiation, LASER) (159). Спустя более 40 лет после открытия лазерного излучения в 1960 году Т. Майман (94) создал первую опытную лазерную установку с использованием кристалла рубина. В последующем более подробно были изучены свойства лазерного излучения, создано множество лазерных установок с различными физическими свойствами (7, 9, 21,22). Во всем мире широко внедрялись лазерные технологии, в том числе и в медицине, в частности в урологии (20, 31). Свое применение лазерное излучение нашло в лечении больных мочекаменной болезнью, стриктурами мочеиспускательного канала и мочеточника, опухолью мочевого пузыря и гиперплазией предстательной железы (8, 9, 13, 14, 17, 24, 25). В последнее время в зарубежной литературе проявляется все больший интерес к новой методике лечения больных гиперплазией предстательной железы - трансуретральной энуклеация простаты с использованием гольмиевого лазера (HoLEP) (31, 36, 37, 48, 67, 72, 105, 121).

Целью работы является улучшение результатов оперативного лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Для успешного достижения цели работы представляется необходимым решение следующих задач:

1. Изучить эффективность лазерной энуклеации простаты в лечении больных ДГПЖ.

2. Исследовать интра- и послеоперационные осложнения лазерного удаления ткани простаты.

3. Разработать меры профилактики осложнений лазерной энуклеации простаты.

4. Оценить преимущества и недостатки лазерной энуклеации простаты в сравнении с «золотым стандартом» - ТУРП в лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

5. Разработать новую модификацию выполнения энуклеации гиперплазии простаты, которая позволит улучшить результаты лечения больных и облегчит процесс овладения данной методикой.

Научная новизна

Впервые в России изучены и научно обоснованы особенности проведения лазерной гольмиевой энуклеации простаты, а также определены возможности и клиническая эффективность данной методики.

Благодаря специальным характеристикам используемого лазерного излучения, данная методика дает возможность удалять всю гиперплазированную ткань простаты в пределах хирургической капсулы (как при открытой аденомэктомии) с минимальным риском кровотечения. Этот фактор особо важен для пациентов с отягощенным соматическим статусом (больных с искусственным водителем ритма, пациентов с нарушениями свертывающей системы крови), повышенный риск кровотечения у которых сопряжен с более высокой степенью вероятностью развития интра- и послеоперационных осложнений.

Кроме того, в работе научно доказано, что лазерная гольмиевая энуклеация простаты сравнима по эффективности и безопасности с трансуретральной электрорезекцией гиперплазии простаты при железах небольшого и среднего объема, и демонстрирует лучшие результаты при лечении больных с гиперплазией больших размеров.

На основании анализа клинических данных определены преимущества и недостатки лазерной энуклеации простаты, а также показания и противопоказания к ее применению.

Разработана новая модификация выполнения гольмиевой энуклеации, которая позволяет уменьшить риск неудач оперативного пособия, особенно на этапе освоения данной методики.

Положения, выносимые на защиту

1. Лазерная гольмиевая энуклеация гиперплазии предстательной железы обладает высокой клинической эффективностью в лечении больных гиперплазией простаты.

2. Гольмиевая энуклеация хорошо переносится пациентами, исключает вероятность развития синдрома «водной интоксикации».

3. Для профилактики интра- и послеоперационных осложнений необходимо соблюдать правильную, прецизионную технику выполнения операции, применять любриканты при проведении инструментов в мочевой пузырь, осуществлять морцелляцию гиперплазированной ткани только при наполненном мочевом пузыре в условиях хорошей видимости.

4. По сравнению с трансуретральной электрорезекцией гиперплазией простаты - «золотым стандартом» оперативного лечения больных гиперплазией простаты, гольмиевая энуклеация продемонстрировала сопоставимую клиническую эффективность в ликвидации' инфравезикальной обструкции и улучшении параметров мочеиспускания.

5. Для снижения риска неудач (потери правильного слоя при вылущивании) энуклеации боковых долей целесообразно использование разработанной нами модификации гольмиевой энуклеации.

Практическая значимость

Выявленные особенности выполнения лазерной гольмиевой энуклеации простаты у больных гиперплазией предстательной железы способствуют повышению эффективности и безопасности1 лечения ДГПЖ, а также значительному снижению уровня интра- и послеоперационного риска и сокращению- числа осложнений. Установленные в ходе исследования преимущества и недостатки лазерной гольмиевой энуклеации простаты позволяют улучшить результаты лечения ДГПЖ, сделать методику лечения более безопасной, а также сократить продолжительность пребывания пациентов в- стационаре после выполнения операции. Кроме того, получены данные, способствующие повышению качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. - «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на:

II Всероссийском конрессе по эндоурологии. Москва, 2010; Апробация диссертации состоялась на клинической конференции в Клинике урологии имени P.M. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова 28 декабря 2010 года.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования используются в практической работе при обследовании и лечении больных, страдающих ДГПЖ больших размеров, в обучении студентов, интернов и ординаторов в клинике и на кафедре урологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из них в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

выводы

1. Лазерная гольмиевая энуклеация гиперплазии предстательной железы обладает высокой клинической эффективностью в лечении больных гиперплазией простаты. Суммарный индекс жалоб по шкале 1Р88 снизился в среднем с 21,3±4,1 до 5,6±1,8 пунктов, показатель качества жизни (ОоЬ) с 4Д±1,1 до 1,9±0,5 баллов (р<0,05). Объем предстательной железы уменьшился в среднем с 62,8±19,3 смЗ до 20,2±8,3 смЗ. Максимальная скорость мочеиспускания (С)тах) в среднем увеличилась с 8,0±2,2 до 21,5±3,9 мл/сек (р<0,05). Объем остаточной мочи снизился с 49,3±45,1 до 15,4+4,4 мл (р<0,05).

2. Выявлены следующие осложнения гольмиевой энуклеации гиперплазии простаты: кровотечение (3,5%), кратковременное недержание мочи, купировавшееся в течение месяца (3,5%), меатостеноз (3,5%).

3. Гольмиевая энуклеация продемонстрировала лучшую клиническую эффективность в ликвидации инфравезикальной обструкции по сравнению с трансуретральной электрорезекцией гиперплазии простаты при меньшем количестве осложнений. В отличие от ТУР, гольмиевая энуклеация может быть использована при гиперплазии любых размеров, а также у пациентов с отягощенным соматическим фоном (высокий риск кровотечения). Гольмиевая энуклеация сопровождается меньшей кровопотерей (8,6±1,9 уб 17,5±2,4 г/л, р<0,05).

4. Разработана новая модификация выполнения гольмиевой энуклеации, которая позволяет уменьшить риск неудач оперативного пособия, особенно на этапе освоения данной методки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более эффективного и быстрого выполнения энуклеации долей гиперплазии простаты предпочтительно применение лазерной установки мощностью 100 Вт. При осуществлении коагуляции наиболее крупных сосудов необходимо отведение кончика лазерного волокна на 2-3 мм и использование лазерного излучения мощностью 50 - 60 Вт.

2. Одним из критериев нахождения во время энуклеации в правильном слое (по краю хирургической капсулы) является легкость отделения гиперплазированной ткани, по сути вылущивания ее, под действием механической силы, передаваемой инструменту, а лазерная энергия облегчает этот процесс и обеспечивает гемостаз.

3. Для сокращения продолжительности операции целесообразно использование эндоморцеллятора, что особенно важно при больших размерах гиперплазии простаты.

4. Приступать к морцелляции можно только при условии хорошего наполнения мочевого пузыря и тщательного гемостаза, а также «двойной» ирригации (по тубусу резектоскопа и морцескопу).

5. Для облегчения захвата в «окошко» ножа морцеллятора гиперплазированной ткани целесообразно перед завершением энуклеации сделать борозды на аденоматозной ткани при помощи лазерного волокна. Попадая в эти борозды, нож морцеллятора легко захватывает ткань для последующего измельчения.

6. Для снижения риска неудач (потери правильного слоя при вылущивании) энуклеации боковых долей целесообразно использование разработанной нами модификации гольмиевой энуклеации.