Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Применение стационарозамещающих технологий в амбулаторной малоинвазивной хирургии полости носа

На правах рукописи

Блоцкий Руслан Александрович

ПРИМЕНЕНИЕ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ В АМБУЛАТОРОНОЙ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПОЛОСТИ НОСА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 НОЯ 2014

Санкт-Петербург - 2014

005556022

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

Карпищенко Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Пащинин Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ, профессор

Павлов Павел Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, профессор

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, кафедра оториноларингологии с офтальмологией.

Защита диссертации состоится «¿Л_» 2014 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета (Д.208.090.04) при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университете им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (197 022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8, тел. 8(812)4997104, e-mail: usovet@spb-gmu.ru) в зале заседаний Ученого Совета..

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.ni.

Автореферат разослан « & (»_--^У 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

доцент Т.Б. Ткаченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современное развитие и социализация общества диктуют потребность в разработке и внедрении в практическое здравоохранение современных, функциональных, малоинва-зивных, органосохраняющих методов лечения заболеваний полости носа, которые могут выполняться на высоком профессиональном уровне и приводить к достижению хороших клинических результатов.

Бурные темпы роста промышленности, ухудшение экологических условий проживания человека, увеличение количества респираторных полютантов способствовали неуклонному росту количества хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух. В последнее десятилетие отмечен ежегодный прирост заболеваний полости носа и околоносовых пазух на 1,5-2%, что делает эту проблему актуальной и выводит ее на первое место в структуре заболеваний JIOP-органов (Га-джимерзаев Г.А., Гамзатова A.A., Гаджимерзаева Р.Г., 2004; Пальчун В.Т., 2008; Кошель И.В., 2009; Пальчун В.Т., Гуров A.B., Мужичкова A.B., 2010).

Появление эндоскопической техники и оптических квантовых генераторов вывело ринологию на совершенно новый уровень. Применение высокотехнологического оборудования явилось толчком к развитию стационарозамещающих технологий, стандартизации объемов ам-булаторно-поликлинической медицинской помощи, разработке стандартов ведения оториноларингологических больных в условиях дневного стационара и позволило вплотную подойти к осуществлению ма-лоинвазивых методик лечения ряда заболеваний полости носа, тем самым минимизируя вред, наносимый хирургическим пособием. Адекватная терапевтическая поддержка и эффективное устранение болевого синдрома, быстрота выполнения оперативных вмешательств и сокращение сроков лечения поставили под вопрос необходимость стационарного лечения. Современная высокотехнологическая поддержка позволяет выполнять в амбулаторных условиях около 40—50% плановых хирургических вмешательств (Плужников М.С, Лавренова Г.В., 1990; Стародубов В.И., Калининская A.A., Сквирская Г.П., 2001; Ворошин Д.Г., 2011; Гудцова Г.П., 2002; Заварзин Б.А., Макаревич И.Г., Аникин И.А., 2007; Ефимочкина К.В., Попадюк В.И., 2009; Блоцкий A.A., Кар-пшценко С.А., Блоцкий P.A., 2012; Блоцкий P.A. и соавт., 2012).

В связи с этим актуальным является развитие амбулаторной хирургии с применением стационарозамещающих технологий в лечении больных с заболеваниями полости носа, которые обладали бы рядом преимуществ, а именно — экономическим эффектом, освобождением коечного фонда, сокращением сроков временной нетрудоспособности и послеоперационной реабилитации (Заварзин Б.А., Макаревич И.Г., Аникин И.А., 2007).

Целью исследования является доказательство эффективности новых, современных, методов хирургического лечения заболеваний полости носа с использованием высокотехнологического оборудования,

адекватной анестезией в амбулаторных условиях и проведением сравнительной оценки эффективности различных вариантов хирургического лечения.

Для достижения цели решались следующие задачи исследования:

1. Разработать показания и противопоказания к хирургическому лечению заболеваний полости носа с использованием высокоэнергетического лазера, радиохирургического скальпеля и холодного инструмента под местной анестезией в амбулаторных условиях.

2. Определить оптимальные параметры воздействия высокоэнергетического лазерного излучения и радиоволнового скальпеля при контактном их применении в постоянном режиме на основе проводимого морфологического и иммнуно-гистохимического исследования с обоснованием их эффективности применения в амбулаторной хирургии.

3. Оценить клинически эффективность применяемых вариантов хирургического лечения больных с хроническим вазомоторным ринитом, полипозным риносинуситом, синехиями и атрезиями преддверия и полости носа с определением качества жизни пациентов до и после проводимого лечения.

4. Изучить в сравнительном аспекте эффективность проводимой лазерной, радиоволновой и инструментальной хирургии на основе оценки состояния иммунологического статуса, продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, мукоцилиарного транспорта, показателей передней активной ринопневмометрии и лазерной доппле-ровской флоуметрии.

Научная новизна.

Впервые при помощи морфологических и иммунногистохимиче-ских методов исследования полипозной ткани выявлены механизмы действия различной мощности высокоэнергетического лазерного излучения и радиохирургического воздействия на полипозную ткань и дана оценка эффективности предложенных вариантов интерстициальной термотерапии.

Впервые разработан и внедрен метод иссечения атрезии преддверия и синехий полости носа с применением высокоэнергетического лазера (патент на изобретение № 2492835 от 20.09.13 г., рационализаторское предложение № 1836 от 12.01.12 г.).

Впервые разработан и внедрен метод лазерной интерстициальной термотерапии полипозной ткани полости носа в нашей модификации (патент на изобретение № 2491894 от 10.09.13 г., рационализаторские предложения №1830,1831,1835от 12.01.12 г.).

Впервые разработан и внедрен метод лазерного восстановления носового дыхания (патенты на изобретение № 2491895 от 10.09.13 г., № 2491894 от 10.09.13 г., рационализаторские предложения № 1832, 1833,1834 от 12.01.12 г.).

Впервые применена методика фототерапии гелий-неоновым лазером с эмоксипином при хроническом полипозном риносинусите (заявка

на изобретение №2014116461 от 23.04.14 г., рационализаторское предложение №1873 от 5.03.2014 г.).

Впервые применена методика светодиодной фототерапии с эмоксипином при хроническом полипозном риносинусите (заявка на изобретение № 2014116459 от 23.04.14 г., № 20141166708, № 2014116710 и № 2014116783 от 24.04.14 г., рационализаторские предложения № 1872, 1874, 1875, 1876 от 5.03.14 г.).

Впервые дана оценка качества жизни больных с хроническим вазомоторным ринитом и полипозом полости носа после выполнения операций, позволяющая наглядно судить об эффективности предложенных методов хирургического и консервативного лечения.

Разработаны показания и противопоказания к выполнению операций в полости носа в амбулаторных условиях.

Теоретическая и практическая значимость работы.

На основе проведенных комплексных исследований разработаны методы хирургического лечения заболеваний полости носа с помощью высокоэнергетического лазера и радиоволнового скальпеля у больных с ХВР, а именно, с его нейровегетативной и аллергическиой формой, ХПР, доброкачественными новообразованиями преддверия и полости носа, синехиями и атрезиями преддверия и полости носа. Предложенные методы лечения будут способствовать восстановлению функций полости носа, снижению числа рецидивов ХПР и развитию хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух, уменьшению сроков реабилитации.

Внедрение результатов работы в практику.

Предложенные способы хирургического и комплексного лечения хронических вазомоторных ринитов, хронического полипозного рино-синусита, доброкачественных новообразований преддверия и полости носа, посттравматических синехий и атрезий преддверия и полости носа внедрены в клиническую практику кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО АГМА, ЛОР-отделения Амурской областной клинической больницы г. Благовещенска, включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов-оториноларингологов ГБОУ ВПО АГМА МЗ РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Доказательство высокой эффективности предложенных методов лазерной интерстициальной терапии полипозных риносинуситов, хронических вазомоторных ринитов, атрезий и синехий преддверия и полости носа, позволяющих выполнить эти хирургические вмешательства в амбулаторных условиях с достижением хорошего клинического эффекта.

2. Доказательство высокой эффективности предложенных методов комплексного лечения хронических вазомоторных ринитов и полипозных риносинуситов с применением лазеро- и фототерапии.

Апробация результатов исследования.

Основные научные положения диссертации доложены на I Петер-

бургском Форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции отоларингологов (Барнаул, 2012), 10-ой научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской Республики с международным участием (Черкесск, 2012), 60-ой научно практической конференции «Молодые ученые - российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2012), XIV региональной научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2013), X Юбилейном ринологическом конгрессе Российского общества ринологов (Москва, 2013), Межрегиональной научно практической конференции оториноларингологов (Барнаул, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока с международным участием (Благовещенск, 2013), Заседании Центральной проблемной комиссии ГБОУ ВПО Амурская ГМА (Благовещенск, 2013); IV региональной научно-практической конференции оториноларингологов (Хабаровск, 2013), Научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры оториноларингологии им. проф. А.Н. Зимина ГБОУ ДПО НГИУВ (Новокузнецк, 2013),^-межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО НГМУ (Новосибирск, 2013).

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования. Обследование, хирургическое и консервативное лечение, наблюдение за пациентами автор осуществлял лично. Проведен анализ статистических данных, выполнена выкопи-ровка данных из первичной медицинской документации пролеченных больных. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации — 100%, в математико-статистической обработке — 80%, в обобщении и анализе материала — 100%, формулировании выводов и рекомендаций 100%. В целом, вклад автора превышает 90%.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 научные работы, из них 8 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, получено 3 патента РФ на изобретения, получено 5 приоритетных справок на изобретения РФ, 12 рационализаторских предложений.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Текст диссертации иллюстрирован 71 рисунком и 31 таблицей. Библиографиче-

ский список содержит 412 источников, из них 287 отечественных и 125 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническое исследование охватило 210 человек, находившихся на амбулаторном (медицинский лечебно-диагностический центр (МЛДЦ) «Евгения») и стационарном (ЛОР-отделение Амурской областной клинической больницы (АОКБ) г. Благовещенска) лечении в период с 2011 по 2013 год.

В зависимости от формы заболевания все пациенты были разделены на четыре группы. В первую группу вошли 120 пациентов (57,1%) с хроническим вазомоторным ринитом (ХВР), с нейровегетативной его формой было 107 человек (89,2%) и аллергической формой 13 человек (10,8%>). У 3 пациентов аллергическая форма ХВР сочеталась с бронхиальной астмой.

Во вторую группу вошли 60 пациентов (28,6%) с хроническим по-липозным риносинуситом (ХПР), с одно- и двусторонним полипозом полости носа и околоносовых пазух. Из них у 8 пациентов (13,3%) по-липоз сочетался с аллергической формой ХВР и у 10 (16,7%) с бронхиальной астмой.

В третью и четвертую группу вошли по 15 пациентов (7,15 %) в каждой с доброкачественными новообразованиями, синехиями и атрези-ями преддверия и полости носа.

Все пациенты четырех групп были разделены на три равноценные подгруппы в зависимости от выполняемых хирургических методик (А-холодный инструментарий, Б-высокоэнергетический лазер, В-радиоволновой скальпель).

Оперативное лечение холодным инструментом в объеме 40 подсли-зистых вазотомий, 20 петлевых полипотомий, по 5 операций по иссечению доброкачественных новообразований, синехий и атрезий преддверия и полости носа проводили в условиях ЛОР-отделения АОКБ г. Благовещенска.

Всем остальным пациентам в равных соотношениях в амбулаторных условиях МЛДЦ «Евгения» под местной аппликационной и ин-фильтрационной анестезией с применением высокоэнергетического полупроводникового лазера «АТКУС-15» была выполнена: лазерная вазотомия нижних носовых раковин (ННР) при ХВР, лазерная интер-стициальная термотерапия (ЛИТТ) при ХПР, лазерное иссечение новообразований, рассечение синехий и атрезий преддверия и полости носа. При помощи радиоволнового скальпеля фирмы «АТМОБ» выполнены: радиоволновая вазотомия ННР, радиоволновая интерстициальная термотерапия (РВИТТ), радиоволновое иссечение доброкачественных новообразований, рассечение синехий и атрезий преддверия и полости носа.

Пациенты, имеющие обострения хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух и выраженные искривления перегород-

ки носа из исследования исключались. В качестве контрольной группы для определения показателей нормы были взяты 20 соматически здоровых человек (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 20 до 40 лет.

Больным до и после операции было проведено комплексное обследование, которое в себя включало: осмотр ЛОР-органов, эндоскопический осмотр полости носа жесткими и ригидными эндоскопами, клинические, биохимические и иммунологические исследования крови, лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ), определение мукоцил-лиарного транспорта (сахариновый тест), проведения передней активной ринопневмометрии (ПАРМ), анкетирование (8Ж)Т-20).

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

До операции у 117 пациентов (97,5%) с ХВР при микроэндоскопии отмечался двусторонний отек и цианотический оттенок слизистой оболочки НИР, у 35 человек (29,2%) ХВР сочетался с различными видами искривления перегородки носа, полипозом и синехиями полости носа.

У 46 пациентов с ХПР (76,7%) полипозный процесс носил двусторонний характер, у 14 пациентов (33,3%) полипоз был односторонним. У 34 пациентов (56,7%) и 26 пациентов (43,3%) полипоз полости носа был I и II степени по данным эндоскопии соответственно. У 9 пациентов (15%) ХПР сочетался с ХВР и различными видами искривлений перегородки носа и синехиями полости носа. У 8 пациентов (13,3%) аллергическая форма ХВР сочеталась с ХПР, а у 10 (16,7%) пациентов ХПР сочетался с бронхиальной астмой. У 3-х пациентов (5%) ХПР сочетался с полиповидной гипертрофией переднего конца средней носовой раковины.

При микроэндоскопическом осмотре пациентов с доброкачественными новообразованиями преддверия и полости носа у 2 пациентов (13,3%) был выявлен пигментный невус, ангиомы и кровоточащий полип перегородки носа - у 3 пациентов (20%), одиночные и множественные папилломы кожи преддверия носа и слизистой оболочки полости носа - у 10 пациентов (66,7%).

При мшсроэндоскопии пациентов с посттравматическими синехиями полости носа, атрезиями преддверия и полости носа у 3 пациентов (20%) выявлена полная атрезия преддверия носа в виде рубцовой мембраны, у 3 пациентов (20%) односторонние атрезии полости носа, у 9 пациентов (60%) односторонние или двусторонние, одиночные или множественные синехии полости носа между нижних и средних носовой раковин и перегородкой носа. У 1 пациента (6,7%) множественные синехии полости носа сопровождались наличием полипов в среднем носовом ходу.

Всем пациентам за исключением пациентов с доброкачественными новообразованиями преддверия и полости носа, проводили определение показателей ПАРМ до операции, через 1 и 6 месяцев после оперативного лечения. Установлено, что единичные синехии полости носа не

приводили к ощутимым изменениям ПАРМ, за исключением атрезий преддверия и полости носа, когда изменения показателей ПАРМ были очевидны. В виду малого количества наблюдений больных данной группы статистический анализ до и после лечения не проводился.

Динамика показателей ПАРМ до и после лечения у больных с ХВР представлена на рисунке 1,2.

Наиболее выраженный прирост СОП и снижение СС полости носа по отношению к контрольной группе отмечалось в 1Б группе к 1 месяцу после лечения. Динамика показателей ПАРМ в группах 1А и 1В были менее выражены. Через 6 месяцев после операции у пациентов всех 3-х групп отмечалось приближение исследуемых показателей СОП и СС полости носа к показателям контрольной группы р>0,05. Наиболее выраженный положительный эффект по данным ПАРМ после лечения наблюдался в 1Б группе: СОП - 807±42,2 см/сек, СС полости носа 0,2±0,01 Па/см3/сек.

1000

8 800 г

И 600

о р п. 5 Р с

400 200

До лечения через 1 месяц через 6 месяцев

■ Контрольная группа

м Подслизистая вазотомия

'-< Лазерная вазотомия

Радиоволновая вазотомия

Рисунок 1 - Динамика СОП в группе пациентов до и после лечения с ХВР.

= °'7

§ * 0,6

5 и

" § £ 0,5

1 = 1 °>4

5 х в

I « С 0,3

>> Й в

и н Я 0,2

2 5

с- = 0.1 о

« г,

Рисунок 2 - Динамика СС в группе пациентов до и после лечения с

ХВР.

Восстановление носового дыхания у пациентов с ХВР через 6 месяцев после инструментальной подслизистой вазотомии нижних носовых раковин отмечено в 94% случаев, после контактной лазерной и радиочастотной вазотомии в 97,5% и 95% случаев соответственно.

Контрольная группа

Подслизистая вазотомия

Лазерная вазотомия

Радиоволновая

вазотомия

До лечения через 1 месяц через 6 месяцев

Динамика показателей ПАРМ до и после лечения в группе пациентов с ХПР представлена на рисунке 3,4.

Наиболее выраженный прирост СОП и снижение СС полости носа по отношению к контрольной группе отмечалось в 2 Б группе, к концу 1 месяца после лечения (р<0,01). Динамика показателей ПАРМ в группах 2А и 2В были менее выражена. Через 6 месяцев после операции у пациентов всех 3-х групп отмечалось приближение исследуемых показателей СОП и СС полости носа к показателям контрольной группы р>0,05. Наиболее выраженный положительный эффект по данным ПАРМ после лечения наблюдался в 2Б группе: СОП - 798±45,5 см/сек и СС - 0,22±0,01 Пасм3/сек.

До лечения

""""Контрольная

полипотомия ^ ЛИП

Через 1 месяц через 6 месяцев

Рисунок 3 - Динамика СОП в группе пациентов до и после лечения с

ХПР.

Рисунок 4 -

Контрольная группа

Инструментальная полипотомия

ЛИТТ

РВИТТ

До лечения Через I месяц Через 1 месяц

Динамика СС в группе пациентов до и после лечения с ХПР.

Восстановление носового дыхания у пациентов с ХПР через 6 месяцев после инструментальной полипотомии отмечено в 82% случаев, после ЛИТТ и РВИТТ в 91% и 89% случаев соответственно.

Исследование параметров микроциркуляции слизистой оболочки полости носа у пациентов с ХВР проводили до и после лечения при помощи ЛДФ. Показатели микрогемоциркуляции (ПМ) в слизистой оболочке нижней носовой раковины у обследуемых лиц контрольной группы и пациентов с ХВР представлен в таблице 1.

Увеличение ПМ и возрастания AmaxHF/38x 100% у пациентов с ХВР указывает на проявление застойных явлений в венулярном отделе микроциркуляторного русла, обусловленного вегетативной дисфункцией последних. Снижение значений AmaxLF/36xlOO% и AmaxCF/35xl00% свидетельствуют о повышении миогенного тонуса прекапиллярных микрососудов и увеличении шунтирования крови Tío артерио-венулярным анастомозам и снижении притока артериальной крови в капиллярное русло.

Таблица 1 - Показатели флуометрии у контрольной группы и больных с

ХВР

Показатели Клинические группы

Контрольная группа(п=20) Основная группа (п=120)

ПМ, ПЕ 6,14±0,28 10,36±0,72; pi 2<0,001

5, ПЕ 0,38±0,04 1,31±0,12; р12<0,01

ПМ (после адреналинового теста), ПЕ 3,68±0,22 3,21±0,14;ри>0,05

AmaxLF/35xl00% 8,92±0,25 6,05±0,38; р, 2<0,001

AmaxHF/35x100% 7,13±0,29 11,62±0,43; pi 2<0,001

AmaxCF/35xl00% 10,48±0,62 5,07±0,36; р12<0,001

Примечания: ПЕ - перфузионные единицы; среднее значе-ние+среднее квадратичное отклонение; п - число исследуемых в выборке; А„ИХЬР- медленные (низкочастотные) колебания; АтахНР-быстрые (высокочастотные) колебания; АтахСР-пульсовые колебания; Р12 - уровень достоверности различий между показателями основной группы и контролем.

На 10 сутки после операции выраженная динамика ПМ была у пациентов с ХВР в 1Б группе. Через 1 месяц ПМ во всех группах были близки к ПМ группы контроля (р<0,001).

Наилучший ПМ отмечался в группе пациентов перенесших лазерную вазотомию (1Б группа), который составил 7,02±0,16 ПЕ и практически приблизился к показателям контрольной группы. ПМ в 1А группе составил 7,44±0,32 ПЕ и 1В группе 7,18±0,21 ПЕ.

Среди методик оперативного восстановления носового дыхания у больных с ХВР по данным ЛДФ лучшей была лазерная вазотомия ННР.

Для исследования мукоцилиарного транспорта нами определялось сахариновое время (СВ). Из исследования транспортной функции были исключены пациенты с доброкачественными новообразованиями и синехиями полости носа ввиду минимального влияния данных заболеваний на функцию мерцательного эпителия (за исключением атрезий преддверия и полости носа) и возможности получения недостоверных показателей.

У пациентов с ХВР на 10 сутки после операции выраженное ускорение СВ наблюдалось в 1Б группе и практически приближалось к по-

казателям контрольной группы. Приближение СВ у пациентов 1А группы к значениям контрольной группы происходило лишь к концу 1 месяца после операции, что подтверждало эффективность лазерной вазотомии. Не смотря на улучшение носового дыхания сохранялось замедление СВ в среднем на 3,5 минуты в 1А группе, и на 2-2,5 минуты в 1Б и 1В группах к концу 1 месяца после лечения в сравнении с показателями контрольной группы.

В исследуемой группе пациентов с аллергической формой ХВР и ее сочетанием с бронхиальной астмой наблюдались более выраженные нарушения мукоцилиарного транспорта. Средние значения СВ составили 27,45±1,84 мин. Удлинение СВ к концу 1 месяца после лечения составило в среднем 4 минуты, что было обусловлено механическими причинами и сохраняющимся отеком слизистой оболочки.

У больных с ХПР во 2Б и 2В группе приближение СВ к значениям контрольной группы было отмечено уже к 10 дню после операции (р<0,01). Отмечалась статистическая разница между показателями в 2А и 2Б, 2В группах, что свидетельствовало о большей результативности лазерного и радиоволнового воздействия. Приближение СВ у пациентов 2А группы к значениям контрольной группы отмечено только к концу 1 месяца после лечения. СВ через 6 месяцев после операции в группе больных 2Б и 2В было удлинено до 1 минуты, в 2А группе до 1,5-2 минут. В исследуемой группе пациентов с ХПР в сочетании с аллергической формой ХВР и бронхиальной астмой отмечено увеличение СВ до 32,4±2,5 мин.

Нами проведено комплексное исследование ПОЛ и АОЗ больных с ХПР до лечения, через 10 дней и 1 месяц после хирургического лечения, а так же больных с ХВР до лечения и через 10 дней после операции.

Отрицательной динамики показателей ПОЛ и АОЗ в группах пациентов с ХВР и ХПР после применения высокоэнергетического лазера и радио-волновош скальпеля отмечено не было. Показатели ПОЛ и АОЗ в группах, получавших в комбинации гелий-неоновый лазер на 10 сутки статистически достоверно отличались от показателей основной группы и практически соответствовали показателям группы контроля. Прослеживается выраженное терапевтическое действие гелий-неонового лазера в сравнении с группами получавшим светодиодную терапию (красным спектром света). В группах пациентов оперированных холодным инструментом отмечено повышение показателей ПОЛ и снижение показателей АОЗ и только на 10 сутки намечалась тенденция к их изменениям.

Проведена оценка иммунного статуса у больных с ХВР и ХПР до лечения, через 10 дней после операции у больных с ХВР, 10 дней и 1 месяц у больных с ХПР. Отрицательной динамики показателей клеточного и гуморального иммунитета на 10 сутки после операции в группах больных с ХВР и ХПР после выполнения операций лазерным и радиоволновых воздействием отмечено не было. В группе больных после операций холодным инструментом отмечена не выраженная отрица-

тельная динамика иммунологических показателей. У больных с ХПР через 1 месяц после выполнения ЛИТТ и РВИТТ не было выявлено изменений показателей со стороны клеточного и гуморального иммунитета. Предложенные методы лазерного и радиоволнового воздействия не приводили к изменениям показателей иммунного статуса у пациентов с аллергической формой ХВР и ХПР и его сочетанием с бронхиальной астмой, что позволило применять данные методики хирургические лечения в амбулаторных условиях у соматически отягощенных больных.

Морфологическое исследование полипов носа проведено у 15 больных с ХПР. При световой микроскопии во всех экспериментальных группах наблюдалась выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация клетками лимфоидного ряда и эозинофилами, что свидетельствовало об инфекционно-аллергическом генезе полипов.

Наиболее эффективным по влиянию на строму полипа и изменению соединительнотканных волокон (эластические и коллагеновые) было лазерное излучение мощностью 3-7 Вт приводившее к умеренной коагуляции рыхлой соединительной ткани. Излучение до 3 Вт не вызывало практически никаких значимых изменений в соединительной ткани полипа и по всем параметрам не отличалось от нормы. Лазерное излучение мощностью 8-10 Вт было сопряжено с повреждением ткани полипа вплоть до некрозов. Лазерное излучение до 3 Вт и более 8 Вт было малоэффективно и не являлось методом выбора для хирургического лечения.

Морфологическая картина полипозной ткни при малой мощности радиоволнового воздействия (15-20 Вт) практически не изменялась, а очаги некроза не превышали 20-30% от его площади. При мощности 2540 Вт наблюдались обширные поля некроза, коагуляции и мертвой ткани. Во всех группах РВИТТ присутствовала более выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация клетками лимфоидного ряда и эозинофилами, по сравнению с ответной реакции на лазерное излучение. Высокая мощность радиоволнового воздействия по нашему мнению не являлась методом выбора для хирургического лечения.

Для выявления возможного пути гибели клеток полипозной ткани под влиянием лазерного и радиоволнового воздействия разной интенсивности был использован метод иммуно-гистохимии с определением содержания белков 5аЛ2, Вс1-хЬ и каспазы 3. Положительная окраска на каспазу 3 (активатор маркеров апоптоза) была выявлена во всех группах с лазерным излучением, что подтверждало наличие апоптоза при повреждении ткани полипа. Во всех группах под влиянием радиоволнового воздействия отсутствовала реакция на апоптотические маркеры (каспаза 3, Вс1-хЬ) и, судя по морфологической картине процесс гибели ткани, протекал по пути некроза. Как показали результаты наших исследований, лазерное излучение обладает более мягким действием на ткань полипа по сравнению с радиоволновым воздействием.

Для оценки тяжести симптомов риносинусита и показателя каче-

ства жизни (КЖ) мы воспользовались одним из наиболее распространенных иностранных опросников: Sino-nasal Outcome Test-20 (SNOT-20). Из анкетирования были исключены пациенты с доброкачественными новообразованиями преддверия и полости носа, синехиями полости носа ввиду минимального влияния данных патологических состояний на утяжеление симптомов риносинусита и получения недостоверных показателей.

Анкетирование охватило 180 человек, 92 мужчины (51%) и 88 женщин (49%), из них 120 человек с ХВР и 60 человек с ХПР.

Средний показатель выраженности симптомов риносинусита (ВСР) до хирургического лечения у пациентов с ХВР, составил 33,25±2,23, что достоверно выше показателей контрольной группы 4,34±0,36 (р<0,001) и соответствовало средней выраженности симптомов риносинусита согласно опроснику.

Снижение ВСР у пациентов с ХВР происходило на 10 день после операции в 1Б и 1В группе пациентов. Приближение показателей ВСР к показателям нормы наступали к концу 1 месяца после операции. Снижение показателя ВСР запаздывало в 1А группе ввиду большей травма-тичности операции и послеоперационной тампонады полости носа.

Средний показатель ВСР до хирургического лечения у пациентов с ХПР, составил 37,61±2,48, что было достоверно выше показателей контрольной группы (р<0,001) и практически находился на границе между средними и выраженными проявлениями согласно опросника.

Наиболее отчетливое снижение ВСР происходило в группе пациентов, которым выполнена ЛИТТ (2Б группа) и РВИТТ (2В группа). Приближение показателей ВСР к показателям нормы наступали через 6 месяцев после проводимого лечения, но не достегали их. Отмечены высокие показатели ВСР у пациентов с ХПР в возрастных группах в комбинации с аллергической формой ХВР у 8 человек (45,8±3,075,4) и бронхиальной астмой у 10 пациентов (46,3±3,15) в сравнении с контрольной группой (Р<0,001), что подтверждает влияние этих заболеваний на КЖ.

Во всех возрастных группах у пациентов с ХВР и ХПР, отмечена четкая корреляция между ВСР, возрастом пациента и сочетанной патологией (р<0,001). Наиболее выраженный лечебный эффект как со стороны жалоб обследуемых, так и со стороны психологического состояния наблюдается у пациентов перенесших ЛИТТ и РВИТТ.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями к выполнению операций в полости носа в амбулаторных условиях являлись: продолжительность операции 40-60 минут, ограниченный объем операции, минимальный риск развития интра- и послеоперационных осложнений, адекватность местной инфильтрационной или аппликационной анестезии, противопоказания к выполнению операций в условиях общей анестезии, наличие сопутствующей не выраженной соматической патологии.

Противопоказаниями являлись: декомпенсированное течение хронических заболеваний (сердечно-сосудистой и легочной систем, гепато-ренальный синдром, системные заболевания крови, геморрагические диатезы и выраженные нарушения свертывающей системы крови), острые или обострение хронических заболеваний ЛОР-органов и легких, поливалентная аллергия на лекарственные препараты, используемые для проведения местной аппликационной и инфильтрационной анестезии, психосоматические отклонения у пациента.

2. Результаты морфологических и иммуно-гистохимических исследований влияния лазерного и радиоволнового воздействия на полипозную ткань показали, что наиболее эффективно влияло на ткань полипа лазерное излучение мощностью 3—7 Ватт и радиоволновое воздействие мощностью 25 Ватг.

3. Клиническая эффективность примененных вариантов хирургического лечения больных с хроническим вазомоторным ринитом после инструментальной подслизистой вазотомии, контактной лазерной и радиоволновой вазотомии нижних носовых раковин составила 92,5%, 97,5% и 95% случаев, соответственно.

Клиническая эффективность примененной инструментальной полипото-мии, лазерной интерстициальной термотерапии и радиоволновой интер-стициальной термотерапии у больных с хроническим полипозным рино-синуситом через 6 месяцев после их выполнения составила 85%, 90% и 85% случаев, соответственно.

Клиническая эффективность инструментального, лазерного и радиоволнового иссечения атрезий преддверия носа, синехий и атрезий полости носа составила 80%, 100% и 100% случаев, соответственно. Клиническая эффективность инструментального, лазерного и радиоволнового иссечения доброкачественных новообразований преддверия и полости носа составила 80%, 100% и 100% случаев, соответственно.

4. Сравнительный анализ эффективности применения холодного инструментария, высокоэнергетического лазера и радиоволнового скальпеля у пациентов с хроническим вазомоторным ринитом и хроническим полипозным риносинуситом после проведенного лечения показал наиболее выраженный прирост суммарного объемного потока и уменьшение суммарного сопротивления полости носа при передней активной ринопнев-мометрии после воздействия высокоэнергетического лазера. Показатели восстановления микроциркуляции слизистой оболочки нижних носовых раковин у пациентов с хроническим вазомоторным ринитом после лазерной вазотомии по результатам лазерной допплеровской фло-уметрии были более значимы, чем после радиоволновой и инструментальной вазотомии.

5. Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиокси-дантной защиты у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом и хроническим вазомоторным ринитом, оперированных с применением высокоэнергетического лазера и радиоволнового скальпеля в, комбинат ции с гелий-неоновым лазером, уже на 10 сутки после операции соответ-

ствовала показателям группы контроля. Применение стандартных хирургических методик лечения хронического вазомоторного ринита и хронического полипозного риносинусита с использованием холодного инструментария было сопряжено с отрицательными иммунологическими сдвигами в послеоперационном периоде, чего были лишены методики с использованием высокоэнергетического лазера и радиоволнового скальпеля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После местной аппликационной анестезии слизистой оболочки нижних носовых раковин 10% раствором лидокаина дистальным торцом световода высокоэнергетического полупроводникового лазера «АТКУС-15» с длиной волны 0,83±0,03 мкм с мощностью излучения 5 Вт, в непрерывном режиме от заднего конца нижней носовой раковины к переднему наносят две параллельно расположенные коагуляционные борозды или скважины разрезы.

2. После местной аппликационной анестезии слизистой оболочки нижних носовых раковин 10% раствором лидокаина дистальным концом электрода радиоволнового скальпеля «АТМОБ» с мощностью излучения 25 Вт, в непрерывном режиме от заднего конца нижней носовой раковины к переднему наносят две параллельно расположенные коагуляционные борозды.

3. После местной аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа и полипозной ткани 10% раствором лидокаина, в тело полипа вводили 1% раствора эмоксипина, затем разогретым дистальным торцом световода полупроводникового лазера с мощностью излучения 7-8 Вт в непрерывном режиме наносили 5-6 коагуляционных скважин в тело самого полипа и область его ножки, длительность лазерного воздействия 15-30 секунд.

4. После местной аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа и полипозной ткани 10% раствором лидокаина, дистальным концом электрода радиоволнового скальпеля «АТМОБ» с мощностью воздействия 25 Вт в непрерывном режиме наносили 5-6 коагуляционных скважин в тело самого полипа и область его ножки, длительность воздействия 15-30 секунд.

5. После местной инфильтрационной анестезии 1% раствором лидокаина слизистой оболочки у основания синехии, разогретым дистальным торцом световода полупроводникового лазера контактным способом в непрерывном режиме с мощностью лазерного излучения 8,5 Вт рассекали синехии, время лазерного воздействия составляло 5-15 секунд, затем в зону коагуляции вводили 1% раствор эмоксипина и проводили ее осве-чивание дистальным торцом гелий-неонового лазера с длиной волны 0,63 мкм, максимальной выходной мощностью 20-30 мВт, плотностью потока мощности 50 Вт/см2, временем экспозиции в течение 3 минут на протяжении 5—7 дней.

6. После местной инфильтрационной анестезии 1% раствором лидокаина слизистой оболочки у основания синехии, дистальным концом электрода

радиоволнового скальпеля «ЛТМОБ» с выходной мощностью 25 Вт контактным способом в непрерывном режиме рассекали синехии, время радиоволнового воздействия составляло 5-15 секунд.

7. После местной инфильтрационной анестезии 1% раствором лидокаина кожи преддверия носа или слизистой оболочки полости носа у основания рубцовой атрезии преддверия или полости носа, разогретым дистальным торцом световода полупроводникового лазера «АЖУС-15» контактным способом в непрерывном режиме с мощностью лазерного излучения 8,59 Вт выполняли иссечение рубцовой ткани в преддверии носа или рассекали синехии в полости носа, длительность лазерного воздействия составляла 30-60 секунд, затем в зону коагуляционного некроза вводили 1% раствор эмоксипина и выполняли ее освечивание дистальным торцом гелий-неонового лазера с длиной волны 0,63 мкм, максимальной выходной мощностью 20-30 мВт, плотностью потока мощности 50 Вт/см2 с временем экспозиции 3 минуты на протяжении 5-7 дней.

8. После местной инфильтрационной анестезии 1% раствором лидокаина кожи преддверия носа или слизистой оболочки полости носа у основания рубцовой атрезии преддверия или полости носа дистальным концом электрода радиоволнового скальпеля «АТМОБ» с выходной мощностью 25 Вт контактным способом в непрерывном режиме выполняли иссечение рубцовой ткани в преддверии носа или рассекали синехии в полости носа, время радиоволнового воздействия составляло 30-60 секунд.

9. После местной инфильтрационной анестезии 1% раствором лидокаина кожи преддверия носа или слизистой оболочки полости носа у основания новообразования разогретым дистальным торцом световода полупроводникового лазера «АТКУС-15» с мощностью лазерного излучения 5-7 Вт контактным способом в непрерывном режиме выполняли иссечение новообразования.

10. После местной инфильтрационной анестезии 1% раствором лидокаина кожи преддверия носа или слизистой оболочки полости носа у основания новообразования дистальным концом электрода радиоволнового скальпеля «АТМОБ» с выходной мощностью 25 Вт контактным способом в непрерывном режиме выполняли иссечение новообразования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

(жирным шрифтом отмечены издания, рекомендованные ВАК)

1. Блоцкий, А. А. Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения вазомоторного ринита в амбулаторных условиях / А. А. Блоцкий, С. А. Карпищенко, Р. А. Блоцкий // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - N.4. - С. 82-85.

2. Блоцкий, А. А. Эффективность применения лазерной и радиоволновой вазотомии в условиях хирургического стационара одного дня у больных с хроническим вазомоторным ринитом / А. А. Блоцкий, С. А. Карпищенко, Р. А. Блоцкий и др. // Материалы I Петербургского Форума оториноларингологов России. - Санкт-Петербург, 2012. Т.1. - С. 103-

3. Блошсий. Р. А Применение высокоэнергетического лазера у пациентов с полипозом полости носа / Р. А. Блоцкий // Молодежь 21 века: Шаг в будущее, материалы 13 — й регион, науч.-практ. конф. с межрегион, и междунар. участием, Благовещенск, 21.05.12 / АГМА. — Благовещенск, 2012. —Т.4. - С. 77-78.

4. Блоцкий, Р. А. Лазерная хирургия аллергического ринита в сочетании с полипозом полости носа / Р. А. Блоцкий // Молодежь 21 века: Шаг в будущее, материалы 13-й регион, науч.-практ. конф. с межрегион. и междунар. участием, Благовещенск, 21.05.12 / АГМА. - Благовещенск, 2012. - Т. 4.. - С. 79-80.

5. Блоцкий, А. А. Внедрение стационарозамещающих технологий в лечении пациентов с хроническим вазомоторным ринитом /А .А. Блоцкий, С. А. Карпшценко, Р. А. Блоцкий // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. оторинолар. «Актуальные вопросы оториноларингологии». — Благовещенск, 2012. — С. 56-61.

6. Блоцкий, А. А. Лазерная хирургия пациентов с аллергическим ринитом и полипозом полости носа / А. А. Блоцкий, Р. А. Блоцкий // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. оторинолар. «Новые решения в оториноларингологии». — Барнаул, 2012. - С. 28-33.

7. Блоцкий, А. А. Возможности применения высокоэнергетического лазера и радиоволнового скальпеля в амбулаторных условиях / А. А. Блоцкий, Р. А. Блоцкий // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. оторинолар. «Новые решения в оториноларингологии». — Барнаул, 2012. — С. 36-42.

8. Блоцкий, А. А. Амбулаторная хирургия в ринологии /А. А. Блоцкий, С. А. Карпшценко, Р. А. Блоцкий // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. оторинолар. - Черкесск, 2012. - С. 46-49.

9. Блоцкий, А. А. Вариант хирургического лечения полипоза полости носа / А. А. Блоцкий, Р. А. Блоцкий // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. оторинолар. - Черкесск, 2012. - С. 52-55.

10. Blotskiy, R. A. Application high-energy laser in outpatient surgery of nasal cavity / R. A. Blotskiy // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - V. 18. - № 2. - 2012. - P. 9.

11. Блоцкий, А. А. Лазерная интерстициальная термотерапия у пациентов с полипозным риносинуитом в амбулаторных условиях /А. А. Блоцкий, С. А. Карпшценко, Р. А. Блоцкий // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. -Vol.18. - №4. - 2012. - P. 19-24.

12. Блоцкий, Р. А. Влияние лазерной вазотомии на качество жизни пациентов / Р. А. Блоцкий, А. А. Блоцкий, С. А. Карпшценко // Труды межрегион, науч.-практ. конф. оторинолар «Новое в решении проблем оториноларингологии». — Барнаул, 2013. — С. 10-14.

13. Блоцкий, А. А. Гистологическая оценка лазерного и радиоволнового воздействия разной степени интенсивности у больных с хроническим полипозным этмоидитом / А. А. Блоцкий, Р. А. Блоцкий. В. В. Чайка и др. // Материалы V межрегион, науч.-практ. конф., посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО НГМУ. - Новоси-

бирск, 2013.-С. 38-47.

14.Блоцкий, Р. А.. Оценка качества жизни пациентов с хроническим вазомоторным ринитом после лазерной вазотомии / Р. А. Блоцкий, A.A. Блоцкий // Российская ринология. - 2013. -№2. - С. 73-74.

15. Блоцкий, А. А. Лечение опухолевых заболеваний носа в амбулаторных условиях / А. А. Блоцкий, Р. А. Блоцкий // Российская ринология. - 2013. -№2. - С. 87-88.

16. Блоцкий, А. А. Лечение пациентов с аллергическим ринитом и по-липозом полости носа / А. А. Блоцкий, С. А. Карпщценко, Р. А. Блоцкий // Материалы межрегион, конф. оторинолар. «Актуальные вопросы оториноларингологии». - Новокузнецк, 2013. - С. 19-21.

17. Блоцкий, А. А. Лечение различных форм вазомоторного ринита высокоэнергетическим лазером в амбулаторных условиях / А. А. Блоцкий, С. А. Карпищенко, Р. А. Блоцкий // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2013. - N3. - С. 79-80.

18.Blotskiv. R. A. High-energy technologies in outpatient surgery of nasal cavity / R. A. Blotskiv. A. A. Blotskiy //Амурский медицинский журнал. -2013..-№2 (02).-С. 12-14.

19.Коношков, А. С. Посттравматические риниты / А. С. Коношков, О. Е. Верещагина, Р. А. Блоцкий // Российская оториноларингология. - 2013.- №1(62). - С. 113-116.

20. Блоцкий, Р. А. Острый травматический ринит, его исходи и методы их лечения / Р. А. Блоцкий, С.А. Карпищенко // Российская оториноларингология. - 2013. - №6 (67). - С. 6-9.

21. Блоцкий, А. А. Воздействие лазерной и радиоволновой интер-стициальной термотерапии на полипозную ткань / А. А. Блоцкий, Р. А. Блоцкий, В. В. Чайка и др. // Российская ринология. - 2014. -№2.-С. 22-23.

22. Блоцкий, А. А. Морфофункциональное состояние полипозной ткани на фоне радиоволновой и лазерной интерстициальной термотерапии / А. А. Блоцкий, Р. А. Блоцкий, В. В. Чайка и др. // Вестник оториноларингологии. — 2014. - №4. — С. 13-16.

23. Блоцкий, A.A., Блоцкий P.A.. Карпищенко С.А. и др. Способ лечения полипоза полости носа // Патент на изобретение РФ №2491894 от 10.09.13 г.

24. Блоцкий, A.A., Блоцкий P.A.. Карпищенко С.А. Способ лазерного восстановления носового дыхания // Патент на изобретение РФ №2491895 от 10.09.13 г.

25. Блоцкий, A.A., Блоцкий P.A.. Карпищенко С.А. Способ лазерного иссечения синехий полости носа // Патент на изобретение РФ №2492835 от 20.09.13 г.

Подписано в печати 18.09.14. Формат 60*84 1/16 Бумага офсетная. Печать ризограф. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 127. Отпечатано в типографии ИП «Сажинов» 675000, г. Благовещенск, ул. Калинина 127.