Методика лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении заболеваний носоглотки

Скиданова, Ирина Александровна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Методика лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении заболеваний носоглотки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Скиданова, Ирина Александровна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Методика лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении заболеваний носоглотки

На правах рукописи

005001433

СКИДАНОВА Ирина Александровна

МЕТОДИКА ЛАЗЕРИНДУЦИРОВАННОЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОСОГЛОТКИ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

1 О НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

005001433

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Карпищенко Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Пащинин Александр Николаевич

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Гофман Виктор Робертович

Ведущая организация: ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росздрава»

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в _часов на

заседании Диссертационного совета Д. 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/ 8, в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лазериндуцированная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ) стала активно развиваться с середины 80-х годов XX века и нашла широкое применение в различных областях медицины: онкологии, урологии, гинекологии, эндокринологии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии. Первые упоминания об использовании этой техники в оториноларингологии появились в середине 90-х годов XX века. Тем не менее, несмотря на очевидные анатомо-топографические предпосылки к использованию ЛИТТ в хирургическом лечении заболеваний верхних дыхательных путей, к настоящему времени количество публикаций, посвященных этому методу, незначительно. В имеющихся работах рассматривается возможность использования ЛИТТ для лечения рецидивов плеоморфных аденом и аденокарцином носоглотки (Vogl T.J. et al., 1995), полипов полости носа (Плужников М.С. с соавт., 2002), папилломатоза гортани (Плужников М.С. с соавт., 2004) и хронических синуситов (Блоцкий A.A. с соавт., 2007). Во многом приоритет развития ЛИТТ в нашей специальности принадлежит кафедре оториноларингологии с клиникой СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, где методика впервые теоретически обоснована и с успехом применена на практике для лечения полипов полости носа и удаления папиллом гортани. Метод показал целый ряд преимуществ по сравнению с инструментальной хирургией, что стало толчком для изучения возможности использования ЛИТТ в лечении различных заболеваний носоглотки, таких как папилломатоз, ангиофибромы, аденоиды и кисты. Все хирургические методы лечения образований носоглотки в большинстве случаев сводятся к механическому их удалению, а такие операции довольно травматичны и приводят к длительной утрате трудоспособности пациента. Это связано с анатомо-топографическими особенностями расположения носоглотки. Техника ЛИТТ позволяет снизить травматизацию, риск возникновения осложнений и обеспечить психологический комфорт пациенту во время операции. Определенная свобода манипуляций в носоглотке при проведении ЛИТТ обусловлена ригидностью ее костных стенок и возможностью осуществления должного интраоперационного контроля с помощью эндоскопической техники. Точность и контролируемость воздействия лазера в контактном режиме в самых труднодоступных отделах носоглотки сопоставима с операцией, проводимой традиционными хирургическими инструментами открытым доступом. Но в отличие от «холодных» инструментов методика ЛИТТ обеспечивает бескровность проводимого вмешательства, а, следовательно, не требует задней тампонады, так тяжело переносимой пациентами. Благодаря хорошей визуализации, закономерно снижаются риски интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Цель работы

Изучить эффективность применения лазериндуцированной

интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении больных с

различными заболеваниями носоглотки. Задачи исследования

1. Разработать и внедрить технику эндоскопической лазериндуцированной интерстициальной термотерапии для лечения различных заболеваний носоглотки у взрослых.

2. Определить оптимальные режимы лазерного воздействия для техники ЛИТТ при заболеваниях носоглотки.

3. Выявить преимущества и недостатки методики ЛИТТ, определить показания и противопоказания к ее проведению у больных с различными заболеваниями носоглотки.

4. Оценить преимущества эндоскопического доступа при использовании техники ЛИТТ в лечении заболеваний носоглотки.

5. Разработать лечебно-диагностический алгоритм для больных с заболеваниями носоглотки, при которых ЛИТТ является оптимальным методом хирургического лечения.

Научная новизна

1. Обоснована методика ЛИТТ в хирургическом лечении различных заболеваний носоглотки у взрослых, таких как папилломатоз, ангиофибромы, аденоиды и кисты носоглотки. Метод позволил добиться атравматичного и адекватного удаления больших объемов патологически измененных тканей без риска повреждения близлежащих жизненно важных органов, без выраженных местных и общих реактивных реакций в послеоперационном периоде.

2. Эндовидеоскопическая техника с диагностической точки зрения повысила выявляемость заболеваний носоглотки у взрослых, а в качестве хирургического доступа обеспечила точность и контролируемость лазерного воздействия в полости носоглотки, увеличила возможную широту манипуляций. Создан видеоархив для каждого пациента, используемый для динамического наблюдения за результатами лечения.

3. Разработаны план обследования и тактика ведения больных с патологией носоглотки, при которой ЛИТТ является оптимальным методом хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработка техники эндоскопической лазериндуцированной интерстициальной термотерапии для лечения различных заболеваний носоглотки у взрослых. _

2. Изучение эффективности использования ЛИТТ при заболеваниях носоглотки.

3. Разработка лечебно-диагностического алгоритма, позволяющего определить возможность использования техники ЛИТТ при различных заболеваниях носоглотки.

Практическая значимость

1. Разработанная техника эндоскопической лазериндуцированной интерстициальной термотерапии для лечения различных заболеваний носоглотки, таких как папилломатоз, ангиофибромы, аденоиды и кисты носоглотки позволяет гарантированно восстановить носовое дыхание с минимальным риском для жизни больного. Возможность удалять большие объемы патологических тканей в носоглотке практически бескровно и безболезненно, не нарушая целостности здоровых тканей, определяет перспективность методики ЛИТТ и необходимость ее широкого внедрения в практику оториноларингологов.

2. Возможность оперировать под местной анестезией исключила риски осложнений, связанные с общим наркозом.

3. Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма при заболеваниях носоглотки обеспечивает точность в постановке диагноза и позволяет определить показания к использованию техники ЛИТТ в каждом конкретном случае.

Результаты проведенных исследований внедрены в работу кафедры оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Апробация работы

Результаты работы были представлены на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007); юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» к 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2007); VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008); 56-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2009); XI Всероссийской научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии» (Благовещенск, 2009); VI международной конференции «Лучевые технологии и применение лазеров» (Санкт-Петербург, 2009). Публикации

По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, в том числе 8 публикаций в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 130 страницах мащинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 57 отечественных и 109 иностранных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 27 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диагностике и лечению с использованием методики ЛИТТ были подвержены 75 пациентов обоего пола, в возрасте от 20 до 68 лет с различными заболеваниями носоглотки, такими как, папилломы различного размера и локализации, аденоиды, кисты носоглотки, ангиофибромы (табл. 1). При выборе нозологических форм для проводимого исследования мы руководствовались общими принципами их хирургического лечения. Поэтому не были включены злокачественные образования, требующие тактики ведения, отличной от доброкачественных процессов.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам

Заболевания носоглотки Количество больных

Папилломатоз носоглотки 10 13

Аденоиды 32 43

Киста носоглотки 30 40

Ангиофиброма носоглотки 3 4

Всего 75 100

Среди исследуемых заболеваний носоглотки преобладали пациенты с аденоидами и кистами носоглотки, их количество составило 83%. Причем некоторые из пациентов этих групп нередко обращались с другими диагнозами. А аденоиды и кисты выявлялись при эндоскопическом осмотре. Пациенты с ангиофибромами составили всего 4%, поскольку в исследование были включены только больные с I стадией заболевания, при которой нет костно-деструктивных изменений и прорастания образования в полость черепа. Папилломатоз носоглотки составил 13% пациентов, что обусловлено низкой частотой встречаемости заболевания в искомой области. Чаще папилломатоз локализуется в гортани. В нашем исследовании только у одного пациента в анамнезе был папилломатоз гортани, но в момент поступления локализация папиллом ограничивалась полостью носа и носоглоткой.

Таблица 2

Распределение больных с различными заболеваниями носоглотки по возрасту__

Заболевания носоглотки Возрастные группы (лет)

20-30 31-40 41-50 51-68

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Папилломатоз носоглотки 3 4 6 8 1 1 0 0

Аденоиды 23 31 6 8 2 3 1 1

Кисты носоглотки 4 5 16 21 5 7 5 7

Ангиофибромы носоглотки 3 4 0 0 0 0 0 0

Всего 33 44 28 37 8 11 6 8

Из таблицы 2 видно преобладание пациентов более молодого возраста (20 — 40 лет) с различными заболеваниями носоглотки (табл. 2).

Таблица 3

Распределение больных с различными заболеваниями носоглотки по полу

Заболевания носоглотки Пол

Муж Жен

Абс. % Абс. %

Папилломатоз носоглотки 4 5 6 8

Аденоиды 13 18 19 25

Кисты носоглотки 9 12 21 28

Ангиофибромы носоглотки 3 4 0 0

Всего 29 39 46 61

Среди общего числа пациентов с различными заболеваниями носоглотки преобладали женщины. Хотя ангиофибромы были выявлены только у мужчин (табл. 3).

Методы исследования

Передняя и задняя риноскопия

Низкая информативность передней и задней риноскопии при заболеваниях носоглотки обусловлена невозможностью досконального осмотра этой области. Только довольно крупные образования могут быть выявлены при первичном осмотре. Задняя риноскопия позволила поставить предварительный диагноз 20 пациентам, имевшим достаточно объемные образования носоглотки.

Неинформативным методом риноскопия оказалась для диагностики кист носоглотки, которые выявлялись только при осмотре жестким эндоскопом.

Видеоэндоскопия

Эндоскопическое исследование в сравнении с обычной риноскопией дает более детальную картину носоглотки. За счет увеличения исследуемой области удается выявлять самые минимальные изменения, просто приблизив конец эндоскопа к подозрительному участку. Следует отметить, что диагностическая эндоскопия позволяет не только осматривать носоглотку, но и выполнять необходимые манипуляции для уточнения или подтверждения диагноза, такие

как измерение глубины носоглотки, зондирование и биопсию патологических образований.

Измерение глубины носоглотки производилось до операции и через месяц после лазерного воздействия. Конечно, нельзя говорить о 100% точности измерения, но по разнице результатов измерения можно судить об увеличении размеров носоглотки. Техника проведения измерения достаточно проста. Под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина под контролем эндоскопа по нижнему носовому ходу до задней стенки носоглотки вводится металлический зонд. Наружным ориентиром являются кончик или крыло носа. Измерение проводится между нижним краем хоаны и задней стенкой носоглотки. Длина, на которую извлекается зонд, измеряется линейкой. Это дает ориентировочный размер глубины носоглотки.

Таблица 4

Распределение размеров глубины носоглотки у пациентов с различными заболеваниями носоглотки до и после ЛИТТ___

Количество пациентов Глубина носоглотки до ЛИТТ (см) Глубина носоглотки через 1 мес. после ЛИТТ (см)

8 0 1,3-1,5

2 0,5 1,4-1,8

5 0,7 1,4-2,0

7 0,8 1,6-2,1

14 1,0 1,6-2,2

17 1,1 1,6-2,2

11 1,3 1,8-2,3

9 1,4 2,0-2,3

2 1,5 2,0 - 2,2

В результате проведенного лечения глубина носоглотки увеличилась на 0,5-1,5 см.

Спиральная компьютерная томография области носоглотки относится к высокочувствительным методам и дает возможность определить локализацию образований, распространенность патологического процесса, наличие деструкции костной ткани и вовлеченность структур головного мозга, поскольку от этого зависит дальнейшая тактика лечения пациента.

МРТ области носоглотки используется для диагностики кист носоглотки.

Морфологическое исследование

Онкологическая настороженность при обнаружении любого образования в носоглотке должна присутствовать всегда. Биопсия с последующим гистологическим исследованием является неотъемлемой частью проводимых исследований для постановки точного диагноза.

Определение ДНК вирусов (HPV, CMV, EBV) методом ПЦР и оценка состояния иммунного статуса были необходимы в связи с тем, что в исследование включены больные с папилломатозом носоглотки (вирус индуцированным заболеванием).

Определение уровня гормонов крови, таких как эстрадиол, прслактин, тестостерон, фолликулостимулирующий гормон связано с онкологической настороженностью. Уровни этих гормонов в крови способны влиять на активизацию и рецидивирование папилломатоза (эстрадиол и пролактин) и ангиофибром носоглотки (тестостерон и фолликулостимулирующий гормон).

Методика ЛИТТ в хирургическом лечении заболеваний носоглотки

Для лечения больных с различными заболеваниями носоглотки с помощью техники ЛИТТ были использованы лазерные установки «Радуга-1» (Nd:YAG лазер с длиной волны 1,064 мкм) и «АТКУС-15» (полупроводниковый лазер с длиной волны 0,81±0,03 мкм), позволяющие работать в контактном режиме. Результаты применение этих лазеров оказались сходными.

ЛИТТ образований носоглотки проводится в условиях местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина под эндоскопическим контролем. Кварцевое волокно Nd:YAG- или полупроводникового лазера вводится в толщу патологической ткани в разогретом состоянии, устраняя тем самым механическое воздействие и исключая риск возникновения кровотечения. Происходит интерстициальный разогрев ткани до 60°С. Правильно проведенная манипуляция сопровождается уменьшением размера и изменением цвета образования на молочно-белый, что обусловлено белковой денатурацией и нарушением кровообращения в зоне воздействия. На границе с нормальной слизистой оболочкой изменение окраски резко замедляется, что служит визуальным критерием сохранности здоровой ткани. Оптимальные режимы лазерного воздействия для техники ЛИТТ при заболеваниях носоглотки: мощность - 2 Вт, экспозиция - 30 сек-2 мин. Причем длительность воздействия определяется размером образования, а выбор мощности основан на удачном опыте применения техники ЛИТТ на нашей кафедре для удаления полипов полости носа и папиллом гортани. Исследовать воздействие лазера на образования носоглотки in vitro не представляется возможным, поскольку пришлось бы удалять эти образования с участком здоровой ткани, а это нецелесообразно ввиду их высокой кровоточивости, травматичности такого механического удаления и риска грубого рубцевания в носоглотке, которого мы пытались избежать, прибегнув к интерстициальному разогреву. Число точек воздействия зависит от размеров образования и составляет от 3-х до 10. Первая точка воздействия выбирается по максимально выступающему отделу образования. Все последующие, отступя от зоны, изменившей цвет на молочно-белый, на 1 — 2 см. Местная и системная воспалительная реакция в послеоперационном периоде незначительна. Отторжение патологической ткани происходит самостоятельно без участия хирурга в течение 3 - 4-х дней без кровотечения. Механическое вмешательство необходимо лишь в тех случаях, когда больному не удается отсморкать большие конгломераты разрушенной ткани, затрудняющие носовое дыхание, при массивном папилломатозе, ангиофибромах и аденоидах 3 - 4 ст. Продолжительность оперативного вмешательства составила 20 - 40 мин и зависела от нозологической формы

заболевания. Проведение процедуры возможно в несколько этапов, если после очищения раневой поверхности от разрушенной патологической ткани сохраняются жизнеспособные участки. Число этапов определяется необходимостью полного разрушения образования и составляет 1 - 2 для аденоидов и кист, 3-5 для ангиофибром и папилломатоза носоглотки. Динамическое наблюдение после выписки за пациентами производилось один раз в неделю в течение месяца, далее один раз в месяц в течение 3 месяцев и в последующем один раз в полугодие.

Необходимо отметить, что при операциях по поводу кист носоглотки используется комбинированная контактная лазерная техника. Для вскрытия кисты и лазирования ее выстилки используется мощность лазера 6 Вт. А методика ЛИТТ применяется для удаления окружающей кисту лимфоидной ткани. Это позволяет обеспечить адекватное дренирование кисты и исключить риск возникновения рецидивов.

Для подведения волокна к зоне воздействия мы используем металлические манипуляторы, изогнутые под разным углом и отличающиеся длиной и диаметром, в зависимости от требований клинической ситуации. При наличии анатомических изменений, не позволяющих провести кварцевое волокно и эндоскоп в носоглотку одновременно через одну половину носа, визуальный контроль может осуществляться через другую половину носа эндоскопом с большим углом зрения.

Преимуществами техники ЛИТТ являются локальность и контролируемость воздействия, возможность деструкции глубоколежащих патологических образований, надежный гемостаз, широкий диапазон биологических эффектов, хорошая переносимость пациентами, безболезненность и отсутствие серьезных осложнений при правильном техническом исполнении.

Недостатком методики является невозможность адекватного гистологического исследования денатурированной ткани образования. Поэтому биопсия производится инструментально до манипуляции, что в связи с высокой кровоточивостью некоторых образований (папилломы, ангиофибромы) не всегда целесообразно.

ЛИТТ папиллом носоглотки

За последние 4 года в клинике оториноларингологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова прооперировано 10 больных с папилломатозом носоглотки в возрасте от 24 до 41 года. Из них 6 женщин и 4 мужчины. У 7 больных заболевание было диагностировано впервые, у одного пациента в анамнезе был пролеченный папилломатоз гортани, а 2 пациентки перенесли до поступления в клинику по 4 операции при помощи традиционных хирургических инструментов под местной или общей анестезией.

Основными их жалобами была заложенность носа, затруднение носового дыхания и периодические носовые кровотечения. Гнусавость наблюдалась у 1 пациента, у которого папилломатозные массы распространялись в полость носа

и полностью заполняли носоглотку. На заложенность ушей жаловались 3 пациента. У 2-х пациенток, которые оперировались ранее, жалобы отсутствовали, а папилломы в носоглотке были выявлены только в результате эндоскопического осмотра, причем часть из образований находилась во вскрытой клиновидной пазухе.

На дооперационном этапе всем больным проведено комплексное обследование. Видеоэндоскопическая техника позволила в 100% случаях диагностировать папилломатоз носоглотки, подтвержденный в последующем гистологически. KT применялась с целью оценки сохранности костей черепа. Кроме того, производилось определение ДНК вирусов (HPV, CMV, EBV) методом ПЦР, иммунологическое и гормональное исследование крови. ВПЧ 6/11 типов были обнаружены во всех случаях, 16/18 типов - в одном. У одной пациентки ВПЧ 6/11,16/18 были ассоциированы с ВЭБ и ЦМВ- И еще в одном случае была выявлена ассоциация ВПЧ 6/11 с ВЭБ. Результаты исследования иммунологического статуса у 6 больных с папилломатозом носоглотки свидетельствовали о вторичном иммунодефиците . Уровень эстрадиола в крови у всех пациентов был в пределах нормы. Гиперпролактинемия была выявлена у одной пациентки.

Лечение папилломатоза носоглотки состояло из 2-х этапов: хирургического удаления папилломатозных масс и системной иммунокорригирующей терапии. Поскольку этиотропного лечения пока не найдено, и полной элиминации вируса достичь невозможно, целью проводимых операций является устранение симптомов заболевания и увеличение сроков ремиссии.

Трудности, возникающие при выполнении хирургического вмешательства у больных распространенным папилломатозом с вовлечением в процесс носоглотки или околоносовых пазух, часто связаны со сложностью радикального удаления опухоли вследствие ее высокой кровоточивости. Это устраняется использованием техники лазериндуцированной интерстициальной термотерапии.

ЛИТТ папиллом полости носа и носоглотки проводилась по описанной выше методике. К концу воздействия папилломы становились бесструктурными, с гладкой поверхностью, теряя характерную зернистость. Изменение цвета папиллом на молочно-белый было критерием их разрушения, а замедление побеления на границе с нормальной слизистой оболочкой свидетельствовало о сохранности здоровой ткани. Часть мелких папиллом была удалена напаянными на кварцевое волокно. Такая техника позволяет хирургу пользоваться одной рукой, что является очевидным преимуществом, поскольку вторая рука занята эндоскопом. Извлекать на торце волокна следует только легко отделяемые папилломы, в противном случае может развиться кровотечение, резко затрудняющее дальнейшее проведение процедуры. Основной массив подвергнутых ЛИТТ фиксированных папилломатозных разрастаний может быть оставлен в полости носа и носоглотке. На вторые сутки формируется четкая демаркационная линия между адекватно

денатурированной и жизнеспособной тканью. Денатурированные папилломатозные массы напоминают толстый фибринозный налет, который легко удаляется механически. Иногда больные высмаркивают эти массы самостоятельно. Кровотечения при таком удалении не возникает. Если после отторжения разрушенной ткани сохраняются жизнеспособные папилломы, процедура ЛИТТ может быть выполнена повторно уже на третьи сутки. Продолжительность оперативного вмешательства составляет в среднем 40 мин.

Метод с успехом был применен у 10 больных с папилломатозом полости носа и носоглотки. Для полного удаления образований из полости носа и носоглотки потребовалось в 6-ти случаях 4 этапа, в 2-х случаях - 5 этапов, с временным промежутком между этапами 3-4 дня по мере очищения раневой поверхности от отторгнувшихся масс до полного удаления папиллом. Динамическое наблюдение после выписки за пациентами производилось в течение 3-х лет. Рецидив папилломатоза наблюдался в 2-х случаях в течение первого года. Единичные папилломы были удалены с использованием техники ЛИТТ амбулаторно.

ЛИТТ ангиофибром носоглотки

В клинике оториноларингологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова мы прооперировали 3-х пациентов мужского пола с ангиофибромами носоглотки с использованием техники ЛИТТ. Критериями отбора были результаты эндоскопического исследования и КТ носоглотки: распространение опухоли в пределах носоглотки и полости носа, без вовлечения в процесс околоносовых пазух и сохранность костных структур черепа. Учитывая удачный опыт применения методики ЛИТТ для этих пациентов, мы посчитали возможным включить их в исследование.

Все пациенты жаловались на затруднение носового дыхания и периодические носовые кровотечения. Два пациента жаловались на заложенность ушей, что было связано с вовлеченностью слуховых труб и развитием экссудативного отита. Гнусавость и храп наблюдались у одного пациента и были связаны с большим размером ангиофибромы.

Для обследования был применен разработанный диагностический алгоритм. Диагноз ангиофибромы был подтвержден гистологически у всех больных. Кроме того, всем пациентам проводилось исследование уровней тестостерона и фолликулостимулирующего гормона в крови, поскольку по данным литературы эти гормоны способны оказывать влияние на темпы роста ангиофибром. Уровни этих гормонов у всех пациентов были в пределах нормы. Но, учитывая незначительное число пациентов с ангиофибромами, вошедших в исследовательскую группу говорить о каких-либо закономерностях не приходится. Несмотря на это мы считаем, что проведение гормонального исследования должно входить в алгоритм обследования пациентов с ангиофибромами.

Удаление ангиофибром производилось с использованием методики ЛИТТ под местной аппликационной анестезией, под контролем

эндовидеоскопической техники. Этапы проведения ЛИТТ аналогичны используемым при лечении папилломатоза носоглотки. Учитывая возможность развития массивных кровотечений, больные с ангиофибромами находятся весь период лечения в стационаре. Эндоскопический контроль в послеоперационном периоде проводится ежедневно и позволяет визуально оценивать радикальность деструкции. Подвергшаяся интерстициальному разогреву патологическая ткань отторгается. При выявлении жизнеспособных участков образования производится повторное лазерное воздействие. Отсутствие кровотечения позволяет максимально удалить ангиофиброму и избежать задней тампонады, что значительно облегчает послеоперационный период.

Таким образом, техника ЛИТТ позволила удалить ангиофибромы носоглотки у всех пациентов под местной анестезией, без выраженного интраоперационного кровотечения. Полного удаления образования носоглотки удалось добиться во всех случаях в 4 этапа, с временным промежутком между этапами 3-4 дня по мере очищения раневой поверхности от разрушенной патологической ткани. Весь период пациенты находились на стационарном лечении. Динамическое наблюдение после выписки за пациентами производилось в течение 3-х лет, по схеме, используемой для всех групп больных. Рецидива ангиофибром не было ни в одном случаем. Удачный опыт применения методики ЛИТТ у больных с ангиофибромами на I стадии и проводимые исследования по использованию этой техники в лечении больных с внутримозговыми опухолями (Ascher D.W. et al., 1991; Козель А.И. и соавт., 2004) открывают возможности для дальнейшего изучения и расширения показаний для метода.

ЛИТТ аденоидов

Под термином аденоиды (аденоидные разращения, аденоидные вегетации) на сегодняшний день понимается гипертрофия и/или гиперплазия носоглоточной миндалины.

С использованием методики ЛИТТ за 4 года в клинике оториноларингологии СПб ГМУ было прооперировано 32 человека. Из них 13 мужчин и 19 женщин в возрасте от 19 до 55 лет.

Основными жалобами у всех больных с аденоидами были затруднение носового дыхания и стекание слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке глотки. Гнусавость выявлена у 12 пациентов, что было связано с большим размером аденоидов (III степень). В 10 случаях больные отмечали ощущение заложенности ушей вследствие нарушения функции слуховых труб, 4 пациента жаловались на храп. Головная боль наблюдалась у 5 пациентов, хотя отчетливой связи этого симптома с аденоидами выявить не удалось. Из сопутствующих заболеваний хронический бронхит выявлен у 2-х пациентов.

В 100% случаев предварительный диагноз был поставлен при эндоскопическом осмотре и в последующем подтвержден гистологическим исследованием и результатами KT носоглотки.

Показаниями для удаления аденоидов с использованием этой техники являются возраст старше 18 лет, затруднение или полный блок носового дыхания, эпизоды слип-апноэ, дисфункция слуховой трубы, хронические синуситы и аденоидиты, не поддающиеся консервативному лечению. Противопоказаний для использования техники ЛИТТ при удалении аденоидов нет.

ЛИТТ аденоидов производится под местной аппликационной анестезией под контролем эндоскопа. Техника проведения аналогична, применяемой при удалении папиллом и ангиофибром. Возможно комбинированное воздействие лазера: ЛИТТ можно дополнять лазерной коагуляцией лимфоидной ткани носоглотки. Разрушенная ткань так же отторгается самостоятельно в течение нескольких дней после проведения манипуляции.

Особенностью молодого возраста у больных с аденоидами (20 - 30 лет) было реактивное послеоперационное течение, потребовавшее назначения медикаментозного лечения. Так, у 6 пациентов в раннем послеоперационном периоде в связи с жалобами на затруднение носового дыхания, подъем температуры тела до 37,5 - 37,8°С проводилось медикаментозное лечение антибиотиками широкого спектра действия перорально и местными сосудосуживающими и антибактериальными средствами в течение 5 дней. В дальнейшем после купирования воспалительных реакций в носоглотке и отторжения разрушенной патологической ткани просвет носоглотки значительно увеличился, носовое дыхание полностью восстановилось. В остальных случаях выраженных местных и системных реакций не наблюдалось. Улучшение носового дыхания отмечалось сразу после проведения процедуры ЛИТТ вследствие уменьшения объема аденоидов, а после отторжения разрушенной ткани носовое дыхание восстанавливалось в полном объеме.

Методика ЛИТТ для лечения аденоидов у взрослых оказалась достаточно удобной и простой в применении. Эффективность метода не вызывает сомнения. В результате лечения у всех пациентов аденоидная ткань полностью удалена без грубой послеоперационной рубцовой деформации носоглотки. Удаление аденоидов производилось в 20-ти случаях в 1 этап, а в 12-ти случаях - в 2 этапа в связи с большим размером образования. Наблюдение за пациентами после выписки производилось в течение 4-х лет. Рецидивов аденоидов не наблюдалось ни в одном случае.

ЛИТТ кист носоглотки

Врожденные аномалии носоглотки, такие как носоглоточные кисты, встречаются редко и обычно связаны с нарушением процессов эмбриогенеза нотохорды и глоточной энтодермы. Наиболее часто встречаются кисты Торнвальда.

В клинике СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова за 4 года произведено эндоскопическое удаление 30 кист носоглотки с использованием лазера в контактном режиме. Из прооперированных больных 9 пациентов мужчины и 21

женщина в возрасте от 25 до 68 лет. Из общего числа больных у 8-ми были выявлены ретенционные аденоидные кисты, а у остальных кисты Торнвальда. Диагноз кисты носоглотки был поставлен всем пациентам впервые на нашей кафедре.

Основным симптомом у всех больных с кистами носоглотки было ощущение стекания гнойного отделяемого по задней стенке глотки. Неприятный запах изо рта наблюдался у 8 пациентов, что было связано с периодическим самостоятельным вскрытием кисты с выделением гнойного отделяемого в носоглотку. В 16 случаях отмечались явления тубоотита, что, скорее всего, связано с раздражающим влиянием инфицированного содержимого кисты на слуховую трубу. На затруднение носового дыхания жаловалось 10 больных, из которых только у 2-х оно было связано с размерами кисты, у остальных 8 человек — с различной патологией полости носа (искривление перегородки носа, вазомоторный и аллергический ринит). Появление дискомфорта в горле у 24 пациентов, было обусловлено стеканием гнойного отделяемого из носоглотки с развитием острого фарингита или обострением хронического фарингита. Головная боль наблюдалась у 2-х пациентов с кистами больших размеров.

Обследование больных с кистами носоглотки проводилось по ранее указанному диагностическому комплексу. Наиболее информативным оказалось эндовидеоскопическое исследование носоглотки, позволяющее детально рассмотреть кисту, оценить ее размеры, локализацию и даже иногда увидеть ее содержимое. Диагностически значимыми являются результаты МРТ, которые позволяют проводить дифференциальную диагностику как собственно кист носоглотки, так и других доброкачественных и злокачественных образований носоглотки. По результатам МРТ носоглотки, подтверждено наличие истинных кист Торнвальда у 22 пациентов. Так же как в остальных группах больных, производилась биопсия кист с последующим морфологическим исследованием. Гистологически диагноз истинной кисты подтвержден у 22 пациентов, а у 8 были верифицированы ретенционные аденоидные кисты.

Хирургический метод лечения кист Торнвальда с использованием контактной лазерной техники, комбинированной с ЛИТТ, по нашему мнению, является оптимальным, поскольку позволяет быстро, бескровно и надежно произвести ее удаление. Под местной аппликационной анестезией под контролем эндоскопа в носоглотку вводился манипулятор с кварцевым волокном Nd:YAG- или полупроводникового лазера, и иссекалась передняя стенка кисты. После вскрытия полости кисты происходило ее опорожнение. Жидкостное отделяемое (слизь, гной) удалялось с помощью аспиратора, а казеозное содержимое с помощью щипцов, выстилка кисты лазировалась. Для удаления лимфоидной ткани, которая окружает кисту, применялась техника ЛИТТ, чтобы впоследствии обеспечить достаточное ее дренирование и исключить рецидивы.

Использование комбинированной контактной лазерной техники позволило быстро и надежно удалить кисты носоглотки в 100% случаях. Сроки

наблюдения в послеоперационном периоде 3 года. Рецидив кисты Торнвальда

наблюдался в одном случае. После повторного вмешательства рецидивов не

было.

ВЫВОДЫ

1. Теоретически обоснованная и успешно примененная на практике техника лазериндуцированной интерстициальной терапии является новым перспективным методом лечения различных заболеваний носоглотки. Методика позволяет деликатно удалять большие объемы патологической ткани безболезненно, без выраженных местных и системных воспалительных реакций в послеоперационном периоде, тем самым предотвращая грубое рубцевание в носоглотке.

2. Бескровность воздействия при использовании ЛИТТ обеспечивает должный интраоперационный контроль и, как следствие, максимально тщательное удаление образований. Сводится к минимуму риск развития кровотечения, что позволяет избежать задней тампонады со всеми ее негативными последствиями для пациента.

3. Возможность выполнения ЛИТТ под местной анестезией исключает риски осложнений, связанные с общим наркозом, и позволяет в ряде случаев осуществлять оперативные вмешательства в амбулаторных условиях.

4. Эндовидеоскопия является высокоинформативным методом диагностики заболеваний носоглотки у взрослых. А в качестве хирургического доступа обеспечивает оптимальные условия для контроля лазерных воздействий в полости носоглотки, позволяя получить четкое, увеличенное изображение операционного поля.

5. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с заболеваниями носоглотки позволяет уменьшить риск диагностических ошибок и повысить процент благополучных исходов хирургических вмешательств, проводимых с использованием техники ЛИТТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для осуществления техники лазериндуцированной интерстициальной термотерапии кварцевое волокно должно быть подведено непосредственно к области воздействия и погружено в толщу образования. При этом конец волокна должно быть хорошо обозрим для обеспечения точности воздействия.

2. Использование металлических манипуляторов различной длины и диаметра облегчает доставку лазерного волокна к зоне воздействия, а отсутствие фиксации световода внутри манипулятора позволяет сохранить его упругие свойства и избежать возможную травматизацию волокном в момент подведения к зоне воздействия.

3. Учитывая высокую кровоточивость образований носоглотки, мы рекомендуем вводить и выводить волокно в толщу патологической ткани в разогретом состоянии.

4. Соблюдение оптимальных режимов воздействия лазера (мощность - 2 Вт, экспозиция - 30 с - 2 мин) при проведении интерстициального разогрева позволяет контролируемо разрушать патологические образования, и обеспечивает сохранность окружающих здоровых тканей.

5. Длительность воздействия должна определяться хирургом и зависит от размеров и структуры образования. Критерием является изменение цвета разрушенной ткани на молочно-белый. Поскольку интерстициальный разогрев идет во всех направлениях одинаково и замедляется на границе со здоровой тканью, процесс довольно легко контролировать визуально.

6. Число точек воздействия индивидуально (3 - 10) и зависит от размеров образования. Главной задачей является максимальное разрушение патологической ткани. Первая точка воздействия выбирается по максимально выступающему отделу образования. Все последующие, отступя от зоны, изменившей цвет на молочно-белый, на 1 - 2 см.

7. Решение о необходимости повторного вмешательства принимается исходя из визуальной картины, полученной при эндоскопическом осмотре спустя 3 - 4 дня (время, когда должно произойти отторжение разрушенной ткани). При выявлении сохранивших жизнеспособность участков патологической ткани производится повторная ЛИТТ. Количество вмешательств определяется необходимостью полного разрушения образования и составляет 1-2 для аденоидов и кист, 3 — 5 для ангиофибром и папилломатоза носоглотки.

8. Измерение глубины носоглотки обеспечивает возможность динамического наблюдения за размерами образования в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Под местной аппликационной анестезией под контролем эндоскопа по нижнему носовому ходу до задней стенки носоглотки вводится металлический зонд. Наружным ориентиром являются кончик или крыло носа. Измерение проводится между нижним краем хоаны и задней стенкой носоглотки. Длина, на которую извлекается зонд, измеряется линейкой. Это дает ориентировочный размер глубины носоглотки.

9. Медикаментозная терапия должна проводиться с учетом нозологической формы и реактивности организма пациента. Назначение системных антибактериальных препаратов и местных сосудосуживающих средств производится при появлении местных и системных реакций в послеоперационном периоде.

10. Учитывая, что папилломатоз носоглотки является вирус индуцированным рецидивирующим заболеванием, при выявлении ДНК ВПЧ методом ПЦР и вторичного иммунодефицита при иммунологическом обследовании пациентов после консультации иммунолога, необходимо назначение иммунокорригирующей терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Плужников М.С., Карпищенко С.А., Журавлева Т.А., Верещагина O.E., Гурьева И.А. LITT в удалении папиллом полости носа // Российская оториноларингология. - 2007. - № 3 (28). - С. 90 - 96.

2. Плужников М.С., Карпищенко С.А., Гурьева И.А. Вирусиндуцированные опухоли носоглотки. (Демонстрация наблюдения) // Российская оториноларингология. - 2007. - № 6 (31). - С. 124 -129.

3. Карпищенко С.А., Журавлева Т.А., Гурьева И.А. Эндоскопия в выявлении патологических изменений глоточного устья слуховой трубы // Российская оториноларингология. - 2007. - № 5 (30). -С. 87 -91.

4. Плужников М.С., Карпищенко С.А., Гурьева И.А. Лазерная хирургия папиллом полости носа // Российская ринология. - 2007. - № 2. - С. 128.

5. Карпищенко С.А., Гурьева И.А. Методика лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении респираторного папилломатоза // Вестник оториноларингологии. -

2008.-№4.-С. 62-67.

6. Скиданова И.А. Лазериндуцированная интерстициальная термотерапия в хирургическом лечении ангиофибром носоглотки // Вестник оториноларингологии. - 2008. - № 5. - С. 339 - 343.

7. Карпищенко С.А., Скиданова И.А. LITT, как способ хирургического лечения кист носоглотки // Вестник оториноларингологии. - 2008. -№ 5.

- С. 241 - 242.

8. Скиданова И.А. Техника LITT в хирургии гиперплазий лимфоидной ткани носоглотки у взрослых // Российская оториноларингология. -

2009. - № 1 (38). - С. 122 -127.

9. Гурьева И.А., Верещагина O.E. Метод лечения респираторного папилломатоза // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Тез. докл. науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб, 2007. -С. 337-339.

10. Плужников М.С., Карпищенко С.А., Гурьева И.А. Случай вирус индуцированной опухоли носоглотки // Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов. - Благовещенск, 2007. -Вып. 5.-С. 11-17.

11. Плужников М.С., Карпищенко С.А., Журавлева Т.А., Верещагина O.E., Гурьева И.А. Возможности LITT в удалении папиллом полости носа // Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов.

- Благовещенск, 2007. - Вып. 5. - С. 5 - 10.

12. Карпищенко С.А., Гурьева И.А. Опыт применения фотодинамической терапии при цилиндроме носоглотки // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы первой конференции

оториноларингологов Дальневосточного федерального округа с международным участием. - Хабаровск, 2007. - С. 4 -10

13. Плужников М.С., Карпищенко С.А., Журавлева Т.А., Гурьева И.А. Контактная лазерная техника в эндоскопической хирургии носоглотки // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 2007. - № 3. - С. 123.

14. Карпищенко С.А., Гурьева И.А. Эндоскопическая лазерная хирургия кист Торнвальда // Folia otorhinolaryngologiae et Paíhologiae Respiratoriae. - 2007. -Vol. 13, № 1 -4.-С. 94-99.

15. Карпищенко С.А., Скиданова И.А. Возможности контактной лазерной техники в хирургическом лечении лимфоидных гиперплазий носоглотки // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 2008. - № 3. - С. 203.

16. Плужников М.С., Карпищенко С.А., Скиданова И.А. Возможности контактной лазерной техники в удалении папиллом полости носа // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 2008. - № 5. - С. 118.

17. Карпищенко С.А., Скиданова И.А. Лазериндуцированная интерстициальная термотерапия в хирургическом лечении заболеваний носоглотки // Медицинские кадры XXI века. - 2009. - № 2. - С. 58 - 65.

18. Карпищенко С.А, Скиданова И.А. Возможности эндоскопических измерений в оценке эффективности лечения образований носоглотки // Вестник российской воен.-мед. акад.-2009.-№ 1 (25).-С. 710.

19. Карпищенко С.А., Скиданова И.А. Методика лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении заболеваний носоглотки // Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов. - Благовещенск, 2009. - Вып. 7. - С. 164- 173.

20. Karpischenko S., Skidanova I. Laser-induced interstitial thermotherapy in surgical treatment of nasopharynx diseases // Abstracts of papers and program of the IV international conference «Beam technologies and laser application», September 23 - 25 2009, SPb. - SPb, 2009. - P. 92 - 93.

21. Карпищенко С.А, Скиданова И.А. Техника лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении заболеваний носоглотки.// Proceedings of the IV international conference «Beam technologies and laser application», September 23 - 25 2009, SPb. - SPb, 2009. -P. 408-413.

22. Карпищенко C.A., Скиданова И.А. Возможности ЛИТТ в хирургическом лечении аденоидов у взрослых // Folia otorhinolaryngologiae ct Pathologiae Respiratoriae. - 2011. - Vol. 17, № 2. - С. 34 - 40.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, Каменноостровский пр. 10, лит. Б ИНН 78254429721 КПП 78501001 Подписано в печать 13.10.2011 г. усл. печ. л. 1.0 заказ №1310/1 от 13.10.2011 г., тар. 100 экз.

Оглавление диссертации Скиданова, Ирина Александровна :: 2011 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. История развития контактной лазерной техники в хирургическом лечении заболеваний верхних дыхательных путей.

1.2 Особенности топографической анатомии носоглотки.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Методы исследования.

2.1.1 Риноскопия.

2.1.2 Видеоэндокопическая техника в диагностике заболеваний носоглотки.

2.1.3 Эндоскопическое измерение глубины носоглотки.

2.1.4 Рентгенодиагностика.

2.1.5. МРТ области носоглотки.

2.1.6. Морфологическое исследование.

2.1.7 Лабораторные исследования.

2.2. Техническая характеристика Nd:YAG- и полупроводникового лазеров. Возможность их применения в хирургии заболеваний носоглотки.

2.3 Общая характеристика больных.

ГЛАВА 3. МЕТОДИКА ЛАЗЕРИНДУЦИРОВАННОЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ (ЛИТТ) В ХИРУРГИЧЕСКОМ

ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОСОГЛОТКИ.

3.1. ЛИТТ папиллом носоглотки.

3.2 ЛИТТ ангиофибром носоглотки.

3.3 ЛИТТ аденоидов.

3.4 ЛИТТ кист носоглотки.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У

БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НОСОГЛОТКИ.

4.1. Местные и системные воспалительные послеоперационные реакции.

4.2 Обоснование необходимости назначения медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Скиданова, Ирина Александровна, автореферат

Актуальность темы.

Аббревиатура LITT (laser induced interstitial thermotherapy, laser interstitial thermal therapy, laser-induced thermotherapy) общепринята в современной международной научной литературе.

Первые упоминания об использовании этой техники в оториноларингологии появились лишь в середине 90-х годов XX века. Тем не менее, несмотря на очевидные анатомо-топографические предпосылки к использованию ЛИТТ в хирургическом лечении заболеваний верхних дыхательных путей, к настоящему времени количество публикаций, посвященных возможностям метода, незначительно. В имеющихся работах рассматривается возможность использования ЛИТТ для лечения рецидивов плеоморфных аденом и аденокарцином носоглотки (Vogl T.J. et al., 1995), полипов полости носа (Плужников М.С. и соавт., 2002), папилломатоза гортани (Плужников М.С. и соавт., 2004) и хронических синуситов (Блоцкий А.А. и соавт., 2007).

Метод ЛИТТ основан на локальном воздействии высокой температуры (43 - 60°С), вызывающей необратимое повреждение патологических структур при отсутствии грубых повреждений со стороны окружающих здоровых тканей. Преимуществами этого способа лечения являются локальность и контролируемость воздействия, возможность деструкции глубоколежащих патологических образований, надежный гемостаз, широкий диапазон биологических эффектов, хорошая переносимость пациентами, безболезненность и отсутствие серьезных осложнений при правильном техническом исполнении.

Для проведения ЛИТТ используются Ш:УАО- (1064 нм) и полупроводниковый (805 нм) лазеры (ВегНеп Н.Р., 2003). Для доставки лазерного излучения в ткани применяется кварцевое оптическое волокно с наружным диаметром 400 и 600 мкм. Мощность используемого лазерного излучения 1,5-6 Вт; длительность воздействия от нескольких секунд до 30 минут, в зависимости от области применения и размеров образования. При использовании Ы(1:УАО- и полупроводникового лазеров в контактном режиме различий в размере очага повреждаемой патологической ткани практически не отмечается. Для обоих типов лазерных установок характерно умеренное повреждение окружающих тканей и выраженный гемостатический эффект (1иёу М.М. & а1., 1993).

Во многом приоритет развития ЛИТТ в нашей специальности принадлежит кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, которую до 2008 года возглавлял профессор М.С. Плужников, где методика впервые теоретически обоснована и с успехом применена на практике для лечения полипов полости носа, а в последующем для удаления папиллом гортани. Метод показал целый ряд преимуществ по сравнению с инструментальной хирургией, что стало толчком для изучения возможности использования ЛИТТ в лечении различных заболеваний носоглотки, таких как папилломатоз, ангиофибромы, аденоиды и кисты. Все хирургические методы лечения образований носоглотки в большинстве случаев сводятся к механическому их удалению, а такие операции довольно травматичны и приводят к длительной утрате трудоспособности пациента. Это связано с анатомо-топографическими особенностями расположения носоглотки. Техника ЛИТТ позволяет снизить травматизацию, риск возникновения осложнений и обеспечить психологический комфорт пациенту во время операции. Определенная свобода манипуляций в носоглотке при проведении ЛИТТ обусловлена ригидностью ее костных стенок и возможностью осуществления должного интраоперационного контроля с помощью эндоскопической техники. Точность и контролируемость воздействия лазера в контактном режиме в самых труднодоступных отделах носоглотки сопоставима с операцией, проводимой традиционными хирургическими инструментами открытым доступом. Но в отличие от «холодных» инструментов методика ЛИТТ обеспечивает бескровность проводимого вмешательства, а, следовательно, не требует задней тампонады, так тяжело переносимой пациентами. Благодаря хорошей визуализации, закономерно снижаются риски интраоперационных и послеоперационных осложнений.

В связи с этим поставлена следующая цель исследования: изучить эффективность применения лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении больных с различными заболеваниями носоглотки.

Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи исследования:

2. Определить оптимальные режимы лазерного воздействия для техники ЛИТТ при заболеваниях носоглотки.

Научная новизна.

3. Разработаны план обследования и тактика ведения больных с заболеваниями носоглотки, при которых ЛИТТ является оптимальным методом хирургического лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработка техники эндоскопической лазериндуцированной интерстициальной термотерапии для лечения различных заболеваний носоглотки у взрослых.

2. Изучение эффективности использования ЛИТТ при заболеваниях носоглотки.

Практическая значимость работы.

Разработанная техника эндоскопической лазериндуцированной интерстициальной термотерапии для лечения различных заболеваний носоглотки, таких как папилломатоз, ангиофибромы, аденоиды и кисты носоглотки позволяет гарантированно восстановить носовое дыхание с минимальным риском для жизни больного. Возможность удалять большие объемы патологических тканей в носоглотке практически бескровно и безболезненно, не нарушая целостности здоровых тканей, определяет перспективность методики ЛИТТ и необходимость ее широкого внедрения в практику оториноларингологов.

Возможность оперировать под местной анестезией исключила риски осложнений, связанные с общим наркозом.

Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма при заболеваниях носоглотки обеспечивает точность в постановке диагноза и позволяет определить показания к использованию техники ЛИТТ в каждом конкретном случае.

Апробация работы.

Результаты работы были представлены на:

1. Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», 2007 г., Санкт-Петербург.

2. Юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии СПбМАПО 2007 г., Санкт-Петербург.

3. Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии», май 2007 г., Благовещенск.

4. Ежегодной традиционной весенней конференции украинского научного медицинского общества оториноларингологов «Воспалительные и аллергические заболевания JIOP-органов», май 2007 г., Мисхор.

5. Первой конференции оториноларингологов дальневосточного федерального округа с международным участием «Наука и практика в оториноларингологии», ноябрь 2007 г., Хабаровск.

6. Ежегодной традиционной весенней конференции украинского научного медицинского общества оториноларингологов «Стандарты диагностики и лечения в оториноларингологии», посвященной 110-летию со дня рождения проф. A.C. Коломийченко, май 2008 г., Черкассы.

7. Ежегодной традиционной осенней конференции украинского научного медицинского общества оториноларингологов «Новые технологии в оториноларингологии. Современные методы фармакотерапии в оториноларингологии», октябрь 2008 г., Ялта.

8. VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», ноябрь 2008 г., Москва.

9. 56-ой научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов, январь 2009 г., Санкт-Петербург.

10.XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», апрель 2009 г., Санкт-Петербург.

11 .Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии», июнь 2009 г., Благовещенск.

12. VI международной конференции «Лучевые технологии и применение лазеров», сентябрь 2009 г., Санкт-Петербург.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 8 публикаций в периодических изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией. Получено 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 166 библиографический источник, из них 57 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 28 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Методика лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении заболеваний носоглотки"

выводы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для осуществления техники лазериндуцированной интерстициальной термотерапии кварцевое волокно должно быть подведено непосредственно к области воздействия и погружено в толщу образования. При этом конец волокна должно быть хорошо обозрим, для обеспечения точности воздействия.

4. Соблюдение оптимальных режимов воздействия лазера (мощность: 2 Вт, экспозиция: 30 с. - 2 мин.) при проведении интерстициального разогрева позволяет контролируемо разрушать патологические образования, и обеспечивает сохранность окружающих здоровых тканей.

5. Длительность воздействия должна определяться хирургом, и зависит от размеров и структуры образования. Критерием является изменение цвета разрушенной ткани на молочно-белый. Поскольку интерстициальный разогрев идет во всех направлениях одинаково и замедляется на границе со здоровой тканью, довольно легко контролировать процесс визуально.

6. Число точек воздействия индивидуально (3 - 10) и зависит от размеров образования. Главной задачей является максимально разрушить патологическую ткань. Первая точка воздействия выбирается по максимально выступающему отделу образования. Все последующие отступя от зоны, изменившей цвет на молочно-белый, на 1 - 2 см.

7. Решение о необходимости повторного вмешательства принимается исходя из визуальной картины, полученной при эндоскопическом осмотре спустя 3-4 дня (время, когда должно произойти отторжение разрушенной ткани). После выявления сохранивших жизнеспособность участков патологической ткани производится повторная ЛИТТ. Количество вмешательств определяется необходимостью полного разрушения образования и составляет 1 - 2 для аденоидов и кист, 3-5 для ангиофибром и папилломатоза носоглотки.

10. Учитывая, что папилломатоз носоглотки является вирусиндуцированным рецидивирующим заболеванием, при выявлении ДНК ВПЧ методом ПЦР и вторичного иммунодефицита при иммунологическом исследовании после консультации иммунолога необходимо назначение иммунокорригирующей терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Скиданова, Ирина Александровна

1. Антонив В.Ф., Аксенов В.М., Перекрест А. И и др. Новый взгляд на гипертрофию глоточной миндалины: аденоиды или аденоидная болезнь? // Вестн. оториноларингологии. 2004. - № 4. - С. 23-24.

2. Анютин Р.Г. Юношеская ангиофиброма основания черепа (современные методы диагностики и лечения): Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.04. -М., 1987.-31с.

3. Ашуров З.М., Зенгер В.Г. Новый подход в лечении тяжелых форм ювенильного респираторного папилломатоза // Рос. оториноларингология. 2002. - № 1, Прил. 1. - С. 67-68.

4. Башмакова М.А., Савичева A.M. Папилломавирусная инфекция. Методическое пособие. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2005. - 21 с.

5. Бикбулатова А.Н., Нигматуллина Г.Н., Еникеева Е.Г. Вирусиндуцированные заболевания органов дыхания // Тезисы 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. СПб, 2003. - С. 106.

6. Блоцкий A.A., Плужников М.С., Карпищенко С.А. Клиническая анатомия ЛОР-органов. СПб.: Эскулап, 2007. - 195 с.

7. Блоцкий A.A., Цепляев М.Ю., Калиниченко Н.В. Внутриполостная контактная лазерная хирургия // Рос. ринология. 2007. - Прил. - С. 265268.

8. Богомильский М.Р. Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Учебник для вузов. М.: Гэотар-Меди, 2002. - 432 с.

9. Вознесенская И.А. Папилломы верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1974. - 240 с.

10. Гагауз A.M. НИАГ лазер в лечении вазомоторного ринита: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.04. - Л., 1988.-20 с.

11. Дайхес H.A. Яблонский C.B., Давудо Х.Ш., Куян С.М. Юношеская ангиофиброма основания черепа. М.: Медицина, 2005. - 216 с.

12. Джандаев С.Ж. Комбинированное лечение хронических полипозных риносинуситов с применением лазера на иттрий- алюминиевом фанате с неодимом: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.04. JL, 1989. -31с.

13. Казанова A.B. Анатомо-топографическое обоснование эндоскопических операций на носоглотке у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.04.-М., 2006.-27 с.

14. Карпищенко С.А. Контактная лазерная фонохирургия: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.04. СПб., 2004. - 31с.

15. Ковалева J1.M., Мальцева Г.С. Лечебная тактика при гиперплазии лимфаденоидного глоточного кольца у детей: Метод, рекомендации. Л., 1984.-9 с.

16. Козель А.И., Исмагилова С.Т., Шахматов В.Ю. и др. Метод лазерной интерстициальной термотерапии в лечении внутримозговых опухолей // Известия Челябинск, науч. центра. 2004. - Спец. выпуск (25). - С. 50 -53.

17. Козлов B.C., Карпов В. А. Визуализация операционного поля при использовании аденотома новой конструкции // Вестн. оториноларингологии. 2004. - № 4. - С. 10-13

18. Козлова Е.П. Комплексное лечение папилломатоза гортани с применением индол-3-карбинола: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.04. СПб., 2009. - 23 с.

19. Козлова A.B., Калина В.О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР-органов. М.: Медицина, 1979. - 352 с.

20. Компанеец С.М. Болезни носа и околоносовых пазух. Киев.: Медгиз, 1949.-452 с.

21. Лазарев В.Н., Дармаков В.В. Особенности функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем при ангиофибромах основания черепа у детей // Вестн. оториноларингологии. -2000.-№ 5. -С. 27-29.

22. Мануйлов E.H., Батюнин И.Т. Юношеская ангиофиброма основания черепа. -М.: Медицина, 1971. 143с.

23. Мирошниченко H.A. Диагностика и лечение юношеской ангиофибромы основания черепа: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М, 1999. 34 с.

24. Михайлова И.А., Папаян Г.В., Золотова Н.Б., Гришачева Т.Г. Основные принципы применения лазерных систем в медицине: Пособие для врачей / Под ред. проф. Петрищева H.H. СПб., 2007. - 44 с.

25. Наседкин А.Н., Грачев C.B., Зенгер В.Г., Шестаков A.B. и др. Экспериментальное и клиническое обоснование применения хирургического гольмиевого лазера в оториноларингологии // Лазерн. медицина. 1997. - Т. 1, № 2. - С. 18-22.

26. Неворотин А.И. Введение в лазерную хирургию: Учебное пособие. СПб: СпецЛит, 2000.- 175 с.

27. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин A.C. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. М: Коллекция Совершенно секретно, 2003. - 203 с.

28. Плетнев С.Д. Лазеры в клинической медицине: Руководство для врачей. -М: Медицина, 1996. 432 с.

29. Плужников М.С. Оториноларингология и технический прогресс // Оториноларингология: Сб. науч. тр. / Под ред. Плужникова М.С. Л., 1991.-С. 34-47.

30. Плужников М.С., Иванов Б.С., Гагауз A.M. НИАГ-лазер в лечении вазомоторных ринитов // Актуальн. вопр. оториноларингол. Эстонской ССР. Таллин, 1986. - С.57-58.

31. Плужников М.С. Карпищенко С.А., Рябова М.А. Контактная лазерная фонохирургия. СПб: Эскулап, 2005. - 194 с.

32. Плужников М.С. Карпищенко С.А., Рябова М.А., Блоцкий A.A. Полупроводниковый лазер "АТКУС-15" в хирургии глотки и гортани: Пособие для врачей. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2002. - 46 с.

33. Плужников М.С., Лопотко А.И., Гагауз A.M. Лазеры в ринофарингологии. -Кишинев: Штиинца, 1991.- 158 с.

34. Плужников М.С., Лопотко А.И., Рябова М.А. Лазерная хирургия в оториноларингологии. Минск: ПП «АНАЛМ»-БДП, 2000. - 224 с.

35. Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А., Карпенко A.B. Лазерная хирургия папилломатоза ЛОР-органов у детей // EMLA «Laser 2001»: Book of Abstr., Russia, Moscow, May 23-26, 2001. -M., 2001. -C. 61.

36. Плужников M.C., Рябова M.A., Карпищенко C.A., Катинас Е.Б. Современные подходы к комбинированному лечению рецидивирующего респираторного папилломатоза // Вестн. оториноларингологии. 2008. - № 4. - С.29-37

37. Плужников М.С. Рябова М.А., Проценко Н.Е. Лазерная хирургия в оториноларингологии. СПб.: Изд-во СПб ГМУ, 1999. - 31 с.

38. Плужников М.С. Рябова М.А., Шавгулидзе М.А. Современный метод хирургического лечения полипоза носа с использованием Nd YAG-лазера // Рос. ринология. 2002. - № 2. - С. 83-85.

39. Погосов B.C., Антонив В.Ф. Новообразования верхних дыхательных путей и уха // Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова -М.: Медицина, 1994. С. 480-545.

40. Потапов И.И. Доброкачественные опухоли глотки (Клиника и хирургическое лечение). М.: Медгиз, 1960. - 182 с.

41. Привалов В.А., Селиверстов О.В., Ревель-Муроз Ж.А. и др. Чрескожная лазериндуцированная термотерапия узлового зоба // Хирургия. 2001. №4. -С. 10-13.

42. Рзаев P.M. Тактика хирургического лечения больных с базально-распространенной формой ювенильной ангиофибромы носоглотки // Вестн. оториноларингологии. 2005. - № 3. - С. 27 - 33

43. Семенов Д.М., Занько С.Н., Дмитраченко Т.И. Папилломавирусная инфекция (клинико-патогенетические особенности, лечение, профилактика).Учебно-методическое пособие. СПб.: Диалект, 2008. - 83 с.

44. Слепцов И.В. Оценка эффективности различных методов деструкции узлов щитовидной железы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук : 14.00.04 / СПб, 2006.-26 с.

45. Тимен Г.Э. Экспериментальное обоснование и клиническое использование лазерного излучения в оториноларингологии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.04.-Киев, 1982.-37с.

46. Тимен Г.Э., Винничук П.В. Лечение больных хроническим ринитом лазерным излучением // Журн. ушных, носовых и горловых б-ней. 1987. - №4. - С. 29-34.

47. Хинчагов Б.П. Способ диагностики аденоидных разрастаний // Журн. ушных, носовых и горловых б-ней. 1991. - №5. - С.61-63.

48. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Бескровный C.B., Вишневский А.С.Коррекция нейроэндокринных нарушений в гинекологии: Пособие для врачей. СПб, 1999.-99 с.

49. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2003.- 124 с.

50. Чирешкин Д.Г., Дунаевская A.M., Тимен Г.Э. Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1990. - 192 с.

51. Чистякова В.Р., Поляев Ю.А., Ковшенкова Ю.Д., Васильева Н.И. и др. Гемостатическое обеспечение хирургического лечения юношеских ангиофибром основания черепа у детей // Вестн. оториноларингологии -2006. -№ 1.-С. 24-27.

52. Чмырева Н.Н. Комбинированное лечение ювенильного папилломатоза гортани // Рос. оториноларингология. 2001. - № 1. - С. 107-110.

53. Шавгулидзе М.А. Лазерная высокоэнергетическая интерстициальная термотерапия полипоза полости носа у соматически отягощенных больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.04. СПб., 2004. -18 с.

54. Шмелёва Н. В. Варианты консервативного и хирургического лечения хронических синуситов: Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.04. -СПб., 2009. 24 с.

55. Яблонский С.В., Чистякова В.Р., Богомильский М.Р., Щербенко О.И. Ангиофибромы основания черепа в детском возрасте. М.: Икар, 1998. -с.

56. Amin Z., Donald J.J., Masters A. et al. Hepatic metastases: interstitial laser photocoagulation with real-time US monitoring and dynamic CT evaluation of treatment // Radiology. 1993. - Vol. 187, N 2. - P. 339-347.

57. Amin Z., Less W.R. Bown S.G. Technical note: interstitial laser photocoagulation for the treatment of prostate canser // Br. J. Radiol. 1993 -Vol. 66, N 11.-P. 1044-1047.

58. Ascher D.W., Justich F., Schrottner O. Interstitial thermotherapy of central brain tumors with the Nd-YAG laser under real-time monitoring by MRI // J. Clin. Laser Med. Surg. 1991. - Vol. 9, N 1. - P. 79-83.

59. Basu S., Ravi В., Kant R. Interstitial laser hyperthermia a new method in the management of fibroadenoma of the breast: A pilot study // Lasers Surg. Med. -1999.-Vol. 25, N2.-P. 148-152

60. Battino R.A., Khangure M.S. Is that another Thornwaldt's cyst on MRI? // Australas Radiol. 1990. - Vol. 34, N 1. - P. 19-23.

61. Ben Salem D., Duvillard C., Assous D. et al. Imaging of nasopharyngeal cysts and bursae // Eur Radiol. 2006. - Vol. 16, N 10. - P. 2249-2258.

62. Bennedbak F.N., Karstrup S., Hegedus L. Ultrasound guided laser ablation of a parathyroid adenoma // Br. J. Radiol. 2001. - Vol. 74, N 886. - P. 905-907.

63. Berlien H.P., G. J. Muller Applied laser medicine. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 2003. - 740 p.

64. Bown S.G. Phototherapy of tumors // World j. Surg. 1983. - Vol.7. - P. 700709.

65. Brunner C., Urbschat S., Jung V. et al. Chromosomal alterations in juvenile angiofibromas//HNO.-2003.-Vol. 51, N 12 P.981-985.

66. Cave A. J. E. The epipharynx // J. Laryngol. Otol. 1960. - Vol. 74. - P. 713717.

67. Chang S.L., Wu T.C., Yiu C.Y. Tornwaldt's cyst formation after concurrent chemoradiotherapy for nasopharyngeal carcinoma // J. Laryngol. Otol. 2006. -Vol. 120, N 11.-P. 959-960.

68. Chapman R. The induction of apoptosis by laser: a new therapeutic modality // Lasers Surg. Med. 1998. - Vol. 23, № 5. - P. 247.

69. Chapman R. Interstitial hyperthermia for treatment of uterine leiomyomas // World Congr. Gynaecol. Endos. Proc. 1993. - P. 47-51.

70. Chong V.F., Fan Y.F. Radiology of the nasopharynx: pictorial essay // Australas Radiol. 2000. - Vol. 44, N 1. - P. 5-13.

71. Colquhoun-Flannery W., Carruth J.A., Cheesman A.D. Laryngeal papillomatosis with subsequent development of papillomata in the paranasalsinuses is it seeding by intubation? // J. Laryngol. Otol. 1995. - Vol. 109, N 3. -P. 238-239.

72. Cunningham D. J. Textbook of Anatomy. London: Young J. Pentland, 1902. -P. 768-776.

73. Darrow D., Siemens C. Indications for tonsillectomy and adenoidectomy // Laryngoscope. 2002. - Vol. 112, N 8, Pt. 2, Suppl. 100. - P. 6-10.

74. De la Rosette J., Muschter R, Lopez M. et al. Interstitial laser coagulation in the treatment of benign prostatic hyperplasia using a diode-laser system with temperature feedback // J. Urol. 1997. - Vol. 80, N 3. - P. 433-438.

75. Derkay C.S. Recurrent respiratory papillomatosis // Laryngoscope. 2001. -Vol. 111, N 1. - P. 57-69.

76. Elwany S., Abdel-Moneim M.N. Carbon dioxide laser turbinectomy. An electron microscopic study // J. Laryngol. Otol. 1997. - Vol. 111, N 10. - P. 931-934.

77. Englender M. Nasal laser mucotomy (L-mucotomy) of the interior turbinates // J. Laryngol. Otol. 1995. - Vol. 109, N 4. - P. 296-299.

78. Eyrich G. K., Bruder E., Hilfiker P. et al. Temperature mapping of magnetic resonance-guided laser interstitial thermal therapy (LITT) in lymphangiomas of the head and neck // Lasers Surg. Med. 2000. - Vol. 26, N 5. - P. 467-476.

79. Feldmann H. The nasopharynx and pharyngeal tonsil in the history of otology and rhinology // Laryngorhinootologie. 1999. - Vol. 78, N 5. - P. 280-289.

80. Feyh J., Gutmann R., Leunig A. et al. MRI-guided laser interstitial thermal therapy (LITT) of head and neck tumors: progress with a new method // J. Clin. Laser Med. Surg. 1996. - Vol. 14, N 6. - P. 361-366.

81. Fu Y. S., Hoover L., Franklin M. et al. Human papillomavirus identified by nucleic acid hybridization in concomitant nasal and genital papillomas // Laryngoscope. 1992. - Vol. 102, N 9. - P. 1014-1109.

82. Fukushima K., Ogura H., Watanabe S. et al. Human papillomavirus type 16 DNA detected by the polymerase chain reaction in non-cancer tissues of thehead and neck // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1994. - Vol. 251, N 2. - P. 109112.

83. Fukutake R., Yamashita T., Tomoda K. Laser surgery for allergic rhinitis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1986. - Vol. 112, N 12. - P. 1280-1282.

84. Gates G.A. Sizing up the adenoid // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -1996. Vol. 122, N 3. - P. 239-240.

85. Gaylis B., Hayden R.E. Recurrent respiratory papillomatosis: progression to invasion and malignancy // Am J Otolaryngol. 1991. - Vol. 12, N 2. - P. 104112.

86. Giannoni C., Sulek M., Friedman E.M., Duncan N.O. Acquired nasopharyngeal stenosis: a warning and review // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998. -Vol. 124, N2.-P. 163-167.

87. Goodwin R.W. Tornwaldt's disease. Characteristics headaches syndrome and etiology // Laryngoscope. 1944. - Vol. 54. - P. 66-75.

88. Graamans M.D., Cornelis A.F., Tulleken M.D. Laser-assisted bypass of the internal carotid artery prior to treatment of an extensive angiofibroma // Skull base surg. 1998. - Vol. 8, N 4. - P. 205-210.

89. Hata N., Morrison P.R., Kettenbach J. et al. Computer-assisted intra-operative MRI monitoring of interstitial laser therapy in the brain: a case report // J. Biomed. Optics. 1998.-Vol. 3,N3.-P. 304-311.

90. Healy G.B., McGill T.J., Jako G.J. et al. Management of choanal atresia with the carbon dioxide laser // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1978. -Vol. 87, N 5, Pt. 1. P.658-662.

91. Healy G.B., McGill T.J., Strong M.S. Surgical advances in the treatment of lesions of the pediatric airway // Pediatrics. 1978. - Vol. 61, N 3. - P. 380383.

92. Huber C.C. On the relation of the chorda dorsalis to the anlage of the pharyngeal bursa or the median pharyngeal recess // Anat. Rec. 1934. - Vol. 6. - P. 373404.

93. Ikushima I., Korogi Y., Makita O. et al. MR imaging of Tornwaldt's cysts // Am. J. Rentgenol.- 1999.-Vol. 172, N6.-P. 1663-1665.

94. Ilgen F. Laser-assisted tonsillotomy in children with obstructive sleep apnea and adenotonsillary hyperplasia-experiences as an outpatient procedure / F. Ilgen // Laryngorhinootologie. 2005. - Vol. 84, N 9. - P. 665-670.

95. Ireland P. E. The surgical pathology of the nasopharynx // Canad. M. A. J. -1955. Vol. 72, N 2. - P. 186-189.

96. Jans L., Lemmerling M., Verstraete K. Tornwaldt's cyst // JBR-BTR. 2005. -Vol. 88, N4.-P. 209.

97. Janzen D.L., Poskitt K.J. Tornwaldt's cyst of the nasopharynx // Radiol. J. -1992. Vol. 43, N 4. - P. 305-306.

98. Jones F. W. The nature of the soft palate // J. Anat. 1940. - Vol. 74, Pt. 2. - P. 147-170.

99. Joshua B., Bahar G., Sulkes J. et al. Adenoidectomy: long-term follow-up // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006, Oct. - 135 (4):576-80.

100. Kahn T., Bettag M., Ulrich F. et al. MRI-guided laser-induced interstitial thermotherapy of cerebral neoplasms // J. Comput. Assist. Tomogr. 1994. -Vol. 18, N4.-P. 519-532.

101. Kamel R. H., Ishak E.A. Enlarged adenoid and adenoidectomy in adults: Endoscopic approach and histopathological study // J. Laryngol. Otol. 1990. -Vol. 104, N 12.-P. 965-967.

102. Kaplan I, Peled I. The carbon dioxide laser in the treatment of superficial telangiectases // Br. J. Plast. Surg. 1975. - Vol. 28, N 3. - P. 214-215.

103. Kashima H.K., Mounts P., Shah K. Recurrent respiratory papillomatosis // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1996. - Vol. 23, N 3. - P. 699 - 670.

104. Keoghane S.R., Cranston D.W. Contact laser prostatectomy in anti-coagulated patients: mixed results // Br. J. Urol. 1996 - Vol.77, N 4. - P. 613-614.

105. Komisar A., Ruben R.J. Use of carbon dioxide laser in pediatric otolaryngologic disease//N. Y. State J. Med. 1981. - Vol.81, N 12. - P.1761-1764.

106. Krespi Y.P., Mayer M., Slatkine M. Laser photocoagulation of the inferior turbinates // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994. - Vol.5, N 4. - P.287-291.

107. Kwok P., Hawke M., Jahn A.F., Mehta M. Tornwaldt's cyst: clinical and radiological aspects // J. Otolaryngol. 1987. - Vol. 16, N 2. - P. 104-107.

108. Lambert V. Malignant disease of the post-nasal space // J. Laryngol. Otol. -1960.-Vol. 74.-P. 1-21

109. Leela K., Kanagasuntheram R., Khoo F.Y. Morphology of the primate nasopharynx // J. Anat. 1974. - Vol. 117, N 2. - P.333-340

110. Lenz H. Endonasal laser surgery. // Lasers in medicine / Koebner H.K. (ed). -New-York, Brisbone, Toronto, Chichester: Willy & Sons, 1984. Vol. 1. - P. 63-73.

111. Lee J.T., Chen P., Safa A. et al. The role of radiation in the treatment of advanced juvenile angiofibroma // Laryngoscope. 2002. - Vol. 112, N 7 - P. 1213-1220

112. Lin J.H., Tai C.F., Lee K.W. et al. Huge Thornwajdt's cyst: a case report // Kaohsiung J. Med. Sci. 2006. - Vol. 22, N 10. - P. 524-528

113. Lippert B.M., Werner J.A. CO2 laser surgery of hypertrophied of inferior turbinates // J. Rhinology. -1997. Vol. 35, N 1. - P. 33-36.

114. Lippert B.M., Werner J.A. Nd:YAG-laserlichtinduzierte Nasenmuschelreduktion // Laryngorhinootologie. 1996. - Bd. 75, N 9. - S. 523-528.

115. Mack M.G., Straub R., Eichler K. et al. Percutaneous MR imaging-guided laser-induced thermotherapy of hepatic metastases // Abdom. Imaging. 2001. - Vol. 26, N4.-P. 369-374.

116. Mack M.G., Vogl T.J., Eichler K. et al. Laser-induced thermoablation of tumours of the head and neck under MR tomographic control // Minimally Invasive Therapy. 1998. - Vol. 7, N 6. - P.573-579.

117. Mafee M. F., Valvassori G. E., Becker M. Imaging of the Head and Neck. -Thieme, 2004. -866 p.

118. Magliulo G., Fusconi M., D'Amico R., de Vincentiis M. Tornwaldt's cyst and magnetic resonance imaging // Ann. Otol .Rhinol. Laryngol. 2001. - Vol. 110, N9.-P. 895-896.

119. Mayer A.F.C.J. Bursa seu Cystis tubae eustachianae bei eingen saugethieren // Neue Notizen aus dem Gebiete der Nature und Heilkunde. 1840. - Bd. 14. - P. 1.

120. Mayor G.P., Martinez San Millan J., Barbera Duran R. et al. Nasopharyngeal cysts. Report of four cases and literature review // An. Otorrinolaringol. Ibero Am. 1999. - Vol. 26, N 6. - P. 607-619.

121. Miller R.H., Sneed W.F. Tornwaldt's bursa // Clin. Otolaryngol. Allied. Sei. -1985.-Vol. 10, N l.-P. 21-25.

122. Mittleman H. Carbon dioxide laser turbinectomy for chronic obstructive rhinitis // Lasers Surg. Med. 1982. - Vol. 2, N 1. - P. 29-36.

123. Miyahara H., Matsunaga T. Tornwaldt's disease // Acta Otolaryngol. Suppl. -1994.-Vol. 517.-P. 36-39.

124. Mladina R., Risavi R., Subaric M. C02 laser anterior turbinectomy in the treatment of non-allergic vasomotor rhinopathia. A prospective study upon 78 patients // Rhinology. 1991. - Vol. 29, N 4. - P. 267-272

125. Moody M.W., Chi D.H., Mason J.C. et al. Tornwaldt's cyst: incidence and a case report // Ear Nose Throat J. 2007. - Vol. 86, N 1. - P. 45-52.

126. Mukherji S.K., Holliday R.A. Tornwaldt's cysts // Head and neck imaging. 3rd ed. - St. Louis: Mosby, 1996. - P. 462-463.

127. Muller H.T. Fibroma naso-pharyngien // Ann. Otolaryngol. 1975. - Vol. 88, N 9.-P. 455.

128. Muschter R., Hofstetter A., Hessel S. Laser induced thermotherapy of benign prostatic hyperplasia // Minimal Invasive Med. 1994. - Vol. 5. - P. 51-54.

129. Orphanidou D., Dimakou K., Latsi P. et al Recurrent respiratory papillomatosis with malignant transformation in a young adult // Respir. Med. 1996. - Vol. 90, N 1. - P. 53-55.

130. Pacella C.M., Bizzarri G., Guglielmi R. et al. Thyroid Tissue: US-guided percutaneous interstitial laser ablation a feasibility study // Radiology. - 2000. - Vol.217, N3.-P.673-677.

131. Pacella C.M., Bizarri G., Magnolfi F. et al. Laser thermal ablation in the treatment of small hepatocellular carcinoma : results in 74 patients // Radiology. -2001.-Vol. 221, N3.-P. 712-720.

132. Peeters A., Van Rompaey A., Schmelzer B. et al. Tonsillectomy and adenotomy as a one day procedure? // Acta Otorhinolaryngol. Belg. 1999. - Vol. 53, N 2. -P. 91-97.

133. Peng P., Weng X., Gu Z. Detection of the asymptomatic infection by human papillomavirus in pregnant women and neonates // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2000. - Vol. 35, N 9. -P. 523-526.

134. Petruson K., Rodriguez-Catarino M., Petruson B., Finizia C. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: long-term results in preoperative embolized and non-embolized patients // Acta Otolaryngol. 2002. - Vol. 122, N 1. - P. 96100.

135. Rosemann G., Schaupp H. The pathogenesis of the nasopharyngeal bursa (Tornwaldt's disease) // HNO. 1975. - Vol. 23, N 7. - P. 207-209.

136. Roux F.X., Merienne L., Leriche B. et al. Laser interstitial thermotherapy in stereotactical neurosurgery // Laser Med. Sci. 1992. - Vol. 7, N 2. - P. 121126.

137. Ruckley R.W. The nose, the pharynx and the ear // The CO2 Laser in Otolaryngology and Head and Neck Surgery / Eds. Oswal V.H., Kashima H.K., Flood L.M. John Wright, 1988. - P. 141 -151

138. Sakai T., Fujishima J., Sugiyama K. Interstitial laser thermia in neurosurgery // Proceedings 8th Congress International Society for Lasers Surgery and Medicine. Taipei, 1991. - P. 871-876.

139. Schick B., Veldung B., Wemmert S. et al. p53 and her-2/neu in juvenile angiofibromas // Oncol. Rep. 2005. - Vol. 13, N 3. - P. 453-457.

140. Selkin S.G. Pitfalisin in intranasal laser surgery & how to avoid them // Arch. Otolar. 1986 - Vol. 112, N3 - P. 285-289.

141. Selkin S.A., Roussos C.L. Rhinoseptoplasty and partial superior turbinectomy. The C02 laser and bipolar cautery compared // Int. J. Aesthet. Surg. 1994 -Vol. 2, N2.-P. 119-124.

142. Shamboul K. Stomal malignant transformation of respiratory papilloma, with neck metastasis: case report // East Afr. Med. J. 1996. - Vol. 73, N 5. - P. 336338.

143. Shank E.C., Burgess L.P., Geyer C.A. Tornwaldt's cyst: case report with magnetic resonance imaging (MRI) // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990. -Vol. 102, N2.-P. 169-173

144. Simpson G.T., Schapshay S. M., Strong M.S. Rhinologic surgery with the carbon dioxide laser // Laryngoscope. 1982. - Vol.92, N 4. - P. 412-415.

145. Spiezia S., Vitale G., Di Somma C. et al. Ultrasound-guided laser thermal ablation in the treatment of autonomous hyperfunctioning thyroid nodules and compressive nontoxic nodular goiter // Thyroid. 2003. - Vol.13, N 10.1. P.941-947.

146. Steger A. C., Lees W.R., Masters A. et al. Interstitial laser hyperthermia // BMJ. 1989. - Vol. 299, N 6709. - P. 1219-1220.

147. Steger A.C., Lees W.R., Shorvon P. et al. Multiple-fibre low-power interstitial laser hyperthermia-studies in the normal liver // Br. J. Surg. 1992. - Vol. 79, N 2.-P. 139-145.

148. Steger A. C., Lees W.R., Walmsley K., Bown S.G. Interstitial laser hyperthermia: a new approach to local destruction of tumours // BMJ. 1989. -Vol. 299, N 6695. - P. 362-365.

149. Stern L.Z., Hall S.W. Tornwaldt's disease. Onset as symptomatic (secondary) glossopharyngeal neuralgia // Neurology. 1972. - Vol. 22, N 11. - P. 11821185.

150. Strong M.S., Jako G.J., Polanyi T. Laser surgery in the aerodigestive tract // Am. J. Surg. -1973. Vol. 126, N 4. - P. 529-533.

151. Sudo N., Yamashito T., Kumazawa H., Kumazawa T. Laser operation for allergic rhinitis // Pract. Otol. Kyoto. 1983. - Vol. 76, N 3. - P. 869-875.

152. Tornwaldt G.L. Uber die Bedeutung der bursa pharygea fur die erkennung und behandlung gewisser nasenrauchenraum. Krankheiten. Weisbaden: J.F. Bergmann, 1885.

153. Vogl T.J., Mack G., Muller P. et al. Recurrent nasopharyngeal tumors: preliminary clinical results with interventional MR imaging-controlled laser-induced thermotherapy // Radiology. 1995. - Vol. 196, N 3. - P. 725-733.

154. Vogl J., Straub R., Eichler K. et al. Colorectal carcinoma metastases in liver: laser-induced interstitial thermotherapy—local tumor control rate and survival data // Radiology. 2004. - Vol. 230, N 2. - P. 450-458.

155. Weissman J.L. Thornwaldt cysts // Am. J. Otolaryngol. 1992. - Vol. 13, N 6. -P. 381-385.

156. Welsh R.L., Gluckman J.L. Dissemination of squamous papilloma by surgical manipulation: a case report // Laryngoscope. 1984. - Vol. 94, N 12, Pt. 1. - P. 1568-1570.

157. Wilcox R.A., Pathi R. Tornwaldt's cysts are sometimes a bit of a headache // Intern. Med. J. 2007. - Vol. 37, N 1. - P. 67-68.

158. Wolfson S., Wolfson L.R., Kaplan I. C02 laser inferior turbinectomy: a new surgical approach // J. Clin. Laser. Med. Surg. 1996. - Vol. 14, N 2. - P. 8183.

159. Yuca K., Etlik O., Kiroglu A.F. et al. Endoscopic view and MRI of a Thornwaldt's cyst of the nasopharynx // B-ENT. 2005. - Vol. 1, N 3. - P. 155157.

160. ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Росздрава

161. УДОСТОВЕРЕНИЕ на рационализаторское предложение № 1494 от 20 февраля 2007г.

162. Носовое зеркало, фиксирующее лазерноеволокно»1. Авторы:

163. Кашщценко Сергей Анатольевич, Гурьева "Ирина Александровна

164. ПроректсфШШя^ по научной работе