Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Применение методов гипертермии, термотерапии, термоаблации в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы

РГб Ой

На правах рукописи

АПОЛИХИН Олег Иванович

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ГИПЕРТЕРМИИ, ТЕРМОТЕРАПИИ, ТЕРМОАБЛАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ

ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1996 г.

Работа выполнена в Научно- исследовательском институте Урологии Минздрава России.

Научный руководитель:

лауреат Государственной премии СССР, действительный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор Лопаткин Н.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лоран О.Б. доктор медицинских наук, профессор Гориловский Л.М. доктор медицинских наук, профессор Сергиенко Н.Ф.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт.

Защита состоится"_"_1996 г. в_часов на заседании

Диссертационного Ученого Совета Д-084.46.01 при НИИ урологии Минздрава России (105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 51)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, ведущий научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Т.С. Перепанова

Актуальность темы.

Проблема современной диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГП) представляет собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. Эпидемиологические исследования показывают, что это заболевание встречается примерно у 50% мужчин 50-60 лет. достигая 90% в возрасте 80 лет и более. Микроскопические признаки ДГП могут наблюдаться уже в возрасте 30-40 лет. По данным ВОЗ смертность, связанная с ДГП, для развитых европейских стран составляет 23 человека на 100 тысяч мужского населения. Современные методы хирургического лечения, несмотря на высокую эффективность, несут риск серьезных ранних, и отдаленны' осложнений. Кроме того, оперативное лечение противопоказано большой группе больных с отягощенным соматическим статусом. Проведенные исследования показали. что лишь 24?'а больных ДГП. подвергшихся ТУР. имели абсолютные показания к оперативному лечению, а остальные были симптоматическими (НоНдге\*е Н.1_. и соавт.. 1991). В связи с этим продолжается поиск новых малоинвазивных и клинически эффективных методов лечения ДГП.

Следствием научно-технической революции стало стремительное развитие направления урологии, посвященного лечению ДГП, на котором сегодня сконцентрированы внушительные научные силы и значительные финансовые средства. Если еще пять лет назад реальной альтернативы оперативному лечению ДГП практически не было, то сегодня предлагается широчайший выбор разнообразных способов лечения: от медикаментозных до термальных физических, от криовоздействия до трансуретральной лазерной или электровапоризации. Вместе с тем наличие значительного числа методов, применяемых для лечения одного и того же заболевания, свидетельствует о том. что ни один из них. начиная от опе-

ративного и заканчивая медикаментозным, не является идеальным и требует определения своего места в структуре лечения ДГП

Одной из основных тенденций развития современной урологии, как и медицины в целом, является стремление к достижению максимальной эффективности лечения при минимальной инвазивности воздействия. Выбор того или иного метода. в конкретном клиническом случае определяется балансом трех основных факторов, таких как эффективность, безопасность и частота осложнений, в совокупности обусловливающих поддержание необходимого уровня качества жизни пациента

Среди новых направлений лечения ДГП особое место занимают малоинва-зивные неэндоскопические методы, основанные на воздействии тепловой энергии, такие как гипертермия, термотерапия и термоаблация.

В настоящее время в клинической практике используется большое число разнообразных аппаратов, работающих с использованием различных {трансректального или трансуретрального) доступов, температурных режимов (42-100° С), природы излучений (радиочастоты 50-100 КГц. микроволны 434-2050 МГц. ультразвук 1-4 МГц), базирующихся на различных технических решениях и физических принципах. Указанным методам посвящен обширный литературный материал, в котором обсуждается как проблема в целом, так и в отдельные ее аспекты (Трапезникова М.Ф., 1993; Кривобородов Г.Г., 1994; Неймарк А. И.. 1995: Лопаткин H.A. и соавт.,1995: Yerushalmi А.. 1948, 1988; Michaelson S.M.. 1980; Short J G., Temer P.T.. 1980; Baert L. и соавт.. 1990; Watson G M. и соавт.. 1991; Van Erps P., Denis L.J.. 1991; De La Rosette J.. и соавт., 1994-96; Devonec M., и соавт., 1994-96; Madersbacher S., и соавт.. 1995; Gelet А. и соавт.. 1996; и др.). В

этих работах опубликованы результаты лечения больных ДГП различными термальными методами с использованием разнообразного оборудования, приводятся разноречивые данные об эффективности того или иного вида воздействия. Тлк эффективность трансректальной микроволновой гипертермии (ТРМГ) оценивается от 7.1% до 50-65% (Servadlo С., и соавт.. 1987, Verushalmi А и соавт.. 1988. Bichler К Н. и соавт.. 1991). По сводной статистике объективный эффект лечения методом трансуретральной термотерапии отмечается у 40-75% больных, а субъективный — у 50-80%. (Sapozink M.D. и соавт. 1990; Р. Van Erps и соавт. 1990: Devonec М. и соавт . 1995) Изучаются и обобщаются материалы посвященщ о клиническому применению высокоэнергетической термотерапии. трансуретраг = -ной радиочастотной термодеструкции и высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой термоаблации (Devonec М. и соавт.. 1995: Bhadot S М и соавт. 1995. Madersbacher S. и соавт. 1995). Вместе с тем. некоторые принципиальные вопросы не нашли достаточного освещения и нуждаются в дальнейшем исследовании

Так. до настоящего времени не определено место-термических методов в структуре лечения ДГП. не очерчены четкие показания и противопоказания к различным методам в зависимости от типа воздействия и индивидуальной клинической ситуации. Недостаточно изучены отдаленные результаты лечения, характер и частота осложнений. Не разработана методика обследования, ведения и комплексной терапии больных до и после термической процедуры, оптимальные пути и сроки деривации мочи. Следствием этого являются частые случаи клинически не оправданного применения термальных методов (иногда без учета показаний и противопоказаний), что неизбежно ведет к снижению эффективное^ проводимого лечения, росту числа осложнений, и. как результат, к компрометации

метода. Кроме того, объективная трудность сравнительной оценки различных термальных методов обусловлена тем. что каждая группа исследователей, как правило, располагает опытом работы только с одним видом оборудования Все вышеизложенное привело нас к осознанию необходимости рассмотрения проблемы термальных методов лечения ДГП в целом на основании обобщения и анализа материала ведущих урологических центров и личного опыта клинического применения всего спектра существующих неэндоскопических термальных методов лечения ДГП

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы Задачи работы:

1. Дать сравнительный научный медико-технический и клинический анализ следующих методов лечения:

• трансректальной микроволновой гипертермии;

• трансуретральной микроволновой термотерапии;

• трансуретральной радиочастотной термодеструкции;

• высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой термоаблации.

2. Разработать показания и противопоказания к каждому из указанных методов, определить место каждого метода лечения в структуре лечения ДГП.

3. Разработать методику обследования и алгоритм отбора больных на лечение термальными методами.

4. Разработать методику лечения и порядок динамического наблюдения больных после печения (для каждого метода).

5. Оценить клиническую эффективность каждого термального метода

6. Проанализировать характер и частоту возникновения осложнений для каждою метода.

7. Оценить перспективные тенденции развития данного направления в лечении ДГП.

Научная новизна.

1. Разработаны показания и принципы использования методов, трансректальнси микроволновой гипертермии, трансуретральной микроволновой термотерапии трансуретральной радиочастотной термодеструкции и транссе>тальной уль-развуковой термоаблации.

2. Предложена классификация неэндоскопических термальных методов в зав;-симости от вида и частоты излучения, температурного режима, достигаемь « биологических эффектов и доступа.

3. Разработан диагностический алгоритм отбора больных ДГП и выбора тег мального метода лечения.

4. Дана сравнительная оценка механизмов воздействия каждого из указание ' методов при доброкачественной гиперплазии предстательной железы

5. Показано, что основными факторами лечебного воздействия являются

• для трансректальной микроволновой гипертермии - улучшение микроциркуляции в ткани простаты и стимуляция клеточного и. особенно, гуморального звена иммунитета;

• для трансуретральной микроволновой термотерапии - развитие интра-органного точечного геморрагического некроза в ткани простаты с последующим ее склерозированием;

• для радиочастотной трансуретральной термодеструкции - разрушение простатического отдела уретры и прилежащих тканей предстательной железы с развитием коагуляционного и геморрагического некроза, последующим отторжением нежизнеспособных тканей и образованием полости:

• для фокусированной ультразвуковой термоаблации - деструкция простатического отдела уретры и прилежащей гиперплазированной ткани предстательной железы в результате развития коагуляционного некроза с последующим отторжением тканевого детрита и образованием полости.

6. Получены данные об эффективности каждого метода в лечении ДГГ1. дана их сравнительная оценка.

7. Определено место каждого из видов лечения в комплексе термальных методов и единой структуре лечения ДГП.

Практическая ценность.

1. Разработана и внедрена в практику комплексная программа отбора больных ДГП для термальной терапии, выбора метода лечения и последующего динамического наблюдения.

2. Разработана и внедрена в практику методика лечения больиыг ДГП в сочетании с сопутствующим хроническим простатитом методом трансректальной микроволновой гипертермии.

3. Разработана и внедрена в практику методика лечения больны* ДГП с помощью трансуретральной микроволновой термотерапии.

4. Разработана и внедрена в практику методика лечения больны* ДГП с помощью трансуретральной радиочастотной термодеструкции.

5. Разработана и внедрена в практику методика лечения больных ДГП с помощью трансректальной фокусированной ультразвуковой термсэблации

Положения выносимые на защиту.

1. К области применения термальных методов лечения относятся случаи симптоматической ДГП при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению. в том числе у больных с отягощенным общесоматическим статусом, а также у больных относительно молодого возраста с сохраненной сексуальной функцией.

2. Трансректальная микроволновая гипертермия в качестве этапа "омплекснсй терапии показана больным ДГП с сопутствующим хроническим простатитом вне стадии обострения в случае преобладания в клинической картине проявлений. обусловленных хроническим воспалительным процессом

3. Наличие ДГП средних и больших размеров с преобладанием ирритативной симптоматики при умеренных обструктивных проявлениях делает показанным выполнение трансуретральной микроволновой термотерапии

4. Трансуретральная радиочастотная термодеструкция применима в случаях выраженной инфравезикальной обструкции, обусловленной ДГП (в том числе при наличии цистостомы). и сопутствующих интеркуррентных заболеваниях, делающих невозможным выполнение радикальной операции.

5. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая термоаблация является методом выбора у больных ДГП относительно молодого возраста, с сохраненной сексуальной функцией при наличии выраженной инфравезикальной обструкции, у которых возможные осложнения оперативного лечения могут существенно повлиять на качество жизни.

Связь с планом научных исследований. Работа выполнена по плану НИР НИИ урологии МЗМП РФ, номер государственной регистрации 01.9.30 0060.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции НИИ урологии МЗМП РФ и ГКУБ №47 10. 06.1996г..

Публикации. По теме настоящей диссертационной работы опубликовано 20 научных работ.

Внедрение в практику. Диагностический алгоритм и методика отбора больных, а также вышеуказанные методы лечения внедрены в клиническую практику поликлиники и стационара НИИ урологии МЗМП РФ и ГКУБ №47.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов. 7 глав посвященных собственным материалам, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография

представлена 45 отечественными и 6_1 зарубежными публикациями Работа содержит^ таблиц._23 диаграммы и 51 иллюстрацию

Содержание работы.

Экспериментальная и практическая работа проведена на клинической базе НИИ Урологии МЗМП РФ и ГКУБ №47.

Проанализированы результаты обследования и лечения 658 пациентов с ДГП. Из них получили: печение методом трансректапьной микроволновой гипертермии - 306. причем 20 из них составили группу плацебо: методом трансуретральной микроволновой термотерапии - 81. из них низкоинтенсивной термотерапии - 30. высокоинтенсивной - 51: методом трансуретральной радиочастотной термодеструкции - 25: методом высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой термоаблации - 21. Частота осложнений сравнивалась с группой из 225 больных ДГП. подвергшихся оперативному лечению методом трансуретральной злек-трорезекции (ТУР). Из них отобрано 60 человек со сравнимыми с основной группой клиническими данными. Эти пациенты составили вторую контрольную группу для оценки эффективности каждого из вышеупомянутых методов

Практическая часть работы выполнена с использованием пратически всего спектра, имеющегося в настоящее время термального неэндоскопического оборудования (табл. 1).

Для более четкого определения роли и места каждого из термальных методов в структуре печения ДГП нами предложена их классификация в зависимости от вида энергии, температурных режимов, частоты, достигаемы* биологически* эффектов и доступа (табл. 2).

Таблица I. 1 ермалыюе оборудование. использованное н настоящей работе и распределение больных в зависимости от метола

лечения

Метол лечении [ Оборудование ! Число больных

• трансректальная микроволновая мшертермия У|> МГц Рппш.< (1 еспотапх. Бельгия) 3(16

• трансуретральная микроволновая термотерапия: 1 ничкоинтенсивная » частота 915 Мгн высокоинтенсивная • частота 415 \)| и • частота 1 29(> М( п -> Рго.^саге (Вгикег. Франция) 1;го\\ а ус ПЭогтег. Германия) г> Ргояиигоп 2.5 (ЕОАРП есЬпотес!. Франция) 30 35 К.

• трансуретральная радиочастотная термодеструкция | (термоаблация) 50-10(1 К1 ч |-> Т1'КЛРУ-7(> Штгех. Израиль) 1 25

• иысокоинтснсивная фокусированная ультразвуковая термо-1 1 аблаиия 4 МГц | =>ЬопаЫа1е-20() (ЬосиБ ^игкегу, США) ! 21 1 1

• ТУР простаты контрольная г руппа 1 I контроль осложнении - 225 чел контрольная гр\ппа 2 I контроль эффективности - 6(1 чел 225

Всего 1 ! 65К

1.16.11111.1 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРМАЛЬНЫХ (НЕЭНДОСКОИИЧЕСКИХ) МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЛИ!

ГИПЕРТЕРМИЯ (40 - 45» О

40-42° С сшчулируюшкм режим акливанмя микрокнркулшни и HMMViiHieia • зрансрсклан.ная микроволновая 1 ииерюрмня (434.415 МГп) • ipaiicvpcipa.u.itua чикрово.1-новая 1 нперн-рмия* (415 МГц) • 1рзнс\рс|ра.н.ная ра.шочас-юшая 1 иперюрчня* (50-НЮ КГц)

42-45» С иш ибируюшнн режим >iiicieiine репликации ДНК. полавлепие клп очной пролиферации

ТЕРМОТЕРАПИЯ (45 - 70« С)

45-50» С ШПКОИН1СНСНВНМЙ режим Vnieieiilie a-a.tpciiopcuemopoB. ¡очечный icMoppaiiriccMffi иск-рот. ашипро шферашвный эффект • микроволновая ipancypei-ран.ная 1срм1Черлпия (Ч|5 12'"«. \|| 11) • ра.1Иочасю1Иая ipancypei-рап.ная lepvoup.imi» (50-ПК) КГц)

50-70" С ВМСОКОИШШСИВНЫЙ режим а-алреноблокала. обширная юна icMoppai нческою некроза

ТЕРМОАБЛАЦИЯ ИЛИ ТЕР.МОДЕСТРУКЦИЯ (70 - 200» С)

70-85» С выраженные деорукливные изменения в облает ripociani-чсской ypeipi.i. когнуляцнонный и ючорратческнй некроз, аблаиня • ipaiicvpcipaiuiaa ра.шочас-гошая 1срм<мсч|р>кния (50-100 КГц)

80-120» С коасу.'ыкноннын некроз, с минимальными пернфокалгиычи изменениями, аблация • 1рлнсрскчац.ная фокусированная улмразв>ковая tep-моаблання (4 МГп)

* - чсюл в насюяшсс время практическою применения не нмеег

Важнейшим моментом, во многом определяющим конечные результаты применения термальных методов, является правильный отбор больных на лечение. Методика отбора на термальные методы основана на оценке клинических и лабораторных показателей, включающих: стандартизированное изучение симптомов заболевания с использованием шкалы I-PSS, индекса качества жизни QOL и оценки сексуальной функции анкетным методом, ректального пальцевого исследования простаты, трансабдоминальной эхографии почек, мочевого пузыря и предстательной железы, трансректальной ультрасонографии простаты и семенных пузырьков, урофлоуметрии. определения объема остаточной мочи ультразвуковым методом, клинического и биохимического анализов крови, анализов мочи и секрет простаты, а также исследования сыворотки крови на содержание специфического простатического антигена (PSA) При необходимости объем диагностических мероприятий расширялся за счет включения рентгенорадиопогических и углубленных уродинамических исследований.

Важным этапом предварительного обследования кандидатов на термальные методы является выявление и дифференциальная диагностика латентного рака предстательной железы, которая осуществлялась на основании оценки показателей PSA. результатов пальцевого и трансректального ультразвукового исследований. Учитывая возможное негативное влияние термальной процедуры на стимулирование роста и распространение злокачественной опухоли, при уровне PSA выше 4 нг/мл считаем показанным выполнение мультифокальной биопсии простаты под ультразвуковым наведением.

Обращалось особое внимание на наличие признаков хронического воспалительного процесса в предстательной же лезе и мочеиспускательном канале. До начала лечения всем больным производилась санация мочеполового тракта с

Алгоритм обследования больных ДГП.

целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений. При организации исследования мы опирались на рекомендации международного Совещания по вопросам лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы под эгидой ВОЗ (Монако, 1995г.). Обобщенный опыт позволил нам разработать оригинальный диагностический алгоритм, ставший основой системы отбора больных и определения метода лечения.

Тр1нср»кп>льн»я микроволновая гипертермия (ТРМП. Воздействие ТРМГ складывается из неспецифического теплового и специфического эффектов. Неспецифическое влияние тепла на ткань предстательной железы проявляется активизацией микроциркуляции, уменьшением конгестии и противовоспалительным действием. Усиление циркуляции крови в предстательной железе на фоне ТРМГ и в течение нескольких часов после нее продемонстрировано нами с помощью трансректальной цветной допллерографии. Выраженность и длительность указанной сосудистой реакции индивидуальна и зависит от исходного состояния предстательной железы. Проведенными нами иммунологическими исследованиями доказана стимуляция клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных хроническим простатитом, сопутствующим доброкачественной гиперплазии под действием ТРМГ. Отмечена выраженная макрофагальная реакция, максимально проявлявшаяся к 3 мес и отсутствующая в группе плацебо. Полученные результаты продемонстрировали, что у данной группы больных на фоне активизации иммунологической реактивности резко возрастает проницаемость тканевых барьеров (табл. 3).

Кроме того, во время ТРМГ наблюдается повышение концентрации антибактериальных препаратов в ткани предстательной железы, что продемонстрировано нами в эксперименте с ципрофлоксацином у 10 больных хроническим простатитом сопутствующим ДГП. Данный факт приобретает особое значение при лечении ДГП в сочетании с хроническим простатитом (табл. 4).

Таблица 4. Изменение концентрации ципрофлоксакина в irajvc крови и эякуляте больных ДГП с сопутствующим ХП на фоне ТРМГ

Плазма 2 ч Сперма 2ч Плазма 24 ч Сйфи&З^

Эксперимент мг/мл 1,32 7,55 0,038 0,58 '¿д

Эталон мг, ил 9,73 1,83 0,56 ■ 0.05

При температуре выше 42°С и интенсивности излучения, превышающем порог в 10МВт/см2, проявляется специфическое тканевое действие микроволн, обусловленное угнетением процессов репликации и репарации ДНК, что приводит к подавлению клеточной пролиферации. На основании данных положений нами предложено использование двух режимов гипертермии: стимулирующего (до 42°С) и ингибирующего (42-45°С).

Проведено лечение методом трансректальной микроволновой гипертермии ЗОб больных ДГП в возрасте от 48 до 72 лет, причем у 156 (51%) из них были выявлены признаки хронического простатита (ХП).

Произведено сравнение результатов ТРМГ у больных ДГП без клинических признаков ХП (I группа) и больных ДГП в сочетании с ХП (II группа). Причем, 20 пациентам проводилась микроволновая гипертермия по методике плацебо (III

Таблица 3. Изменение состояния гуморального иммунитета в результате лечения методом ТРМГ у больных

Показатели гуморального звена иммунитета у больных ДГП с сопутствующим ХП (N=20)

А1Ь ■те а:-мак-роглобу-лин Нг Э1 -кислый гликопро-теин ДО 1дА 1дм С4 Сз

Кровь До 3602 262 • 92.4 164 73.3 1000 203 174 8,22 49,7

После 3907 $09 93,5 189 73,3 1010 197 223 10,2 57

Секрет До 62 10.9 - 3.3 **43 44,1 " 22 ..... 37 - 25........

простат ы После 77 25,5 * 14 и 77,9 20 6,0 * 4,0

Показатели гуморального звена иммунитета у больных ДГП без сопутствующего ХП (N=20)

Л1Ь ТгГ а:-мак-роглобу-лин Нг ш-кислый глико-протеин ДО 18А 1вМ Сч Сз

Кровь До 4449 455 156 321 70 1166 233 210 9.9 59.8

После 4349 220 174 138 55 1221 343 220 9,8 9,9

Секрет До 22 24 - 16 ......0 7........ ... 51 30.1...... - - 1.7

После 28 8 * 9 1,2 97 27,0 - - 4

группа), т.е. без подачи микроволновой энергии на антенну-излучатель во время сеанса. Исследование продемонстрировало, что у большинства ациентов I группы через 3 мес наступило симптоматическое улучшение с 17.0 до 13.5 баллов по шкале ЬРЗБ (-3,5), тогда как в контрольной группе достоверного изменения указанных показателей отмечено не было (-1,1). Однако симптоматический эффект ТРМГ у пациентов данной группы оказался непродолжительным и уже через 6 месяцев наблюдалась регрессия жалоб, которая у большинства больных достигла исходного уровня к 12 мес. Достоверных изменений объективных показателей не зарегистрировано (табл. 5).

Таблица 5. Результаты лечения больных ДГП методом ТРМГ в сравнении с плацебо

Метод Параметры До лечения 1 мес посте 3 мес после 12 мес после

ДГП ЬР^ 17,0 >2.3 1Э.5 16.7

п=143 От ах 9,6 8.7 8.6 9,9

Уосг 65,9 40,5 703 63,8

ДГП+ХП ЬРЭБ 1М 9.3 8.1 9.2

п=142 Отах 10.7 11.2 11.3 11.0

Уосг 543 47,9 50,9 44.2

Плацебо 1-Р55 18,8 17,3 17.7 20.3

п=20 От ах 9,6 9.6 9.7 9.5

Уост 513 33.6 59.9 55.8

Иные результаты отмечены у больных ДГП в сочетании с хроническим простатитом. Через 3 мес зарегистрировано уменьшение симптомов с 19.3 до 8,1 (-11,2), причем этот эффект у 64,1% больных сохранялся в течение 1 года и более. Наибольшего успеха удалось добиться у больных с ультразвуковыми признаками. характерными для конгестивной и инфильтративной форм ХП (по классификации Игнашина Н.С. и соавт., 1992). Следует отметить, что при фиброзной форме ХП, трудно поддающейся лечению большинством известных методов.

также достигнут хороший клинический результат. При этом эффективность лечения ТРМГ составила 72% против 9,8-47.8%. Вместе с тем независимо от наличия и формы сопутствующего ХП существенных изменений уродинамических показателей зарегистрировано не было.

Осложнения ТРМГ немногочисленны, и. как правило, купируются консервативной терапией. Наши наблюдения свидетельствуют о возникновении кратковременной гематурии у 2,5%, гемоспермии у 5% и ОЗМ у 2,5%. Эти осложнения связаны с развитием неспецифической воспалительной реакции на фоне ТРМГ и были оценены как незначительные. Наиболее серьезным из наблюдавшихся осложнений явился случай абсцесса предстательной железы у больного с ДГП и коралловидным камнем левой почки на фоне сахарного диабета.

В связи с неэффективностью проведенного термального лечения и наро-станием явлений инфравезикальной обструкции, 21 больной ДГП (7,3%) в последующем был подвергнут оперативному лечению.

Таким образом, трансректальная микроволновая гипертермия оказывает симптоматическое действие преимущественно у больных ДГП в сочетании с хроническим простатитом за счет усиления микроциркуляции, уменьшения конгестии, а также иммунокоррежрующего и противовоспалительного эффектов. Наилучшие результаты отмечены у больных с преобладанием в клинической картине иррита-тивной симптоматики, связанной с простатизмом и конгестией. При этом ТРМГ практически не оказывает влияния на механический компонент обструкции. Метод может быть показан больным ДГП I стадии и сопутствующим хроническим простатитом, определяющим клиническую картину заболевания.

Рис.1. Механизм действия ТУМТ

I

глубина

Рис. 2. Гистологические эффекты ТУМТ

Трансуратральиая микроволновая термотерапия (ТУМТ).

Механизм действия ТУМТ заключается в образовании зоны некроза в глубине ткани предстательной железы при сохранении простатического отдела уретры иитакгным. Замещение некроти-зированных участков более плотной фиброзной тканью приводит к тракции стенок уретры к периферии, в результате чего уменьшается уретральное сопротивление и инфравезикальная обструкция (рис. 1). Кроме того термическая денатурация

а-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простаты и простатического отдела уретры, объясняет влияние ТУМТ на динамический компонент обструкции стойкой а-адреноблокадой. Специфическое воздействие микроволн на ткань простаты приводит к образованию вокруг очага некроза зоны ультраструктурных клеточных изменений, объясняющих антипролиферативный эффект термотерапии. На периферии очага нагревания наблюдаются эффекты, характерные для гипертермии (рис. 2). Эффект воздействия различных частот находится в зависи-

1. Зона некроза.

2. Зона перифокальмого воспаления

3. Зона антипролиферативного действия

мости от тканевой структуры и пространственной геометрии органа. Глубина мах-

симального термического эффекта непосредственно связана с используемой частотой излучения. Для излучения 915 МГц глубина тканевого проникновения составляет 15-18 мм, для частоты 1296 МГц - до 12 мм. Таким образом, существует обратно пропорциональная связь: чем выше частота излучения тем меньше глубина проникновения, но выше интенсивность воздействия.

Принципиальным моментом планирования сеанса термотерапии в конкретной клинической ситуации является использование оптимальной дозы поглощенной энергии, которая определяется соотношением выходной мощности и режима охлаждения уретры. При этом следует иметь в виду, что недостаточное охлаждение может привести к росту числа осложнений вследствие термической травмы уретры, тогда как слишком интенсивное охлаждение ведет к уменьшению эффективности термального воздействия. Чем ниже температура охлаждающей жидкости, тем меньше максимальная температура в глубине ткани и, соответственно, на большем отдалении от уретры находится пик максимальной температуры (рис. 3).

Трансуретральная микроволновая термотерапия применена при лечении 81 пациента ДГП в возрасте от 52 до 82 лет с объемом простаты от 45 до 150 см5 Из них 30 больным проведен сеанс низкоинтенсивной термотерапии. Высокоинтенсивная термотерапия применена у 51 пациента, причем у 5 из них лечение проведено на фоне цистостомического дренажа, установленного ранее по поводу острой задержки мочеиспускания. Оценка полученных результатов приведена в сравнении с ТУР.

Результаты наблюдения за больными, перенесшими сеанс низкоинтенсивной термотерапии (НТУМТ), демонстрируют достоверное уменьшение симптоматики через 3 месяца (с 16,5 до 8.8 баллов по шкале I-PSS), а также некоторый рост уродинамических показателей: увеличение максимальной скорости потока мочи (Qmax) с 9,3 до 12,5 мл/с и снижение количества остаточной мочи (Vocr) с 60,0 до 52,5 мл (табл. 6). Вместе с тем анализ отдаленных результатов показал, что через 18 мес в большинстве случаев происходит возврат к исходным значениям Qmax (9,8 мл/с) и объема остаточной мочи (56,6 мл). Симптоматический эффект оказался более длительным (12,6 баллов по шкале I-PSS). Сопоставление полученных результатов с ТУР указывает на весьма умеренную эффективность низкоинтенсивной ТУМТ по сравнению с оперативным лечением.

Исследование высокоинтенсивной термотерапии (ВТУМТ) продемонстрировало значительное уменьшение симптомов через 3 месяца (с 17,9 до 5,9 баллов по шкале I-PSS), увеличение максимальной скорости потока мочи (Qmax) с 8,3 до 12,0 мл/с и уменьшение количества остаточной мочи (Voct) с 78,6 до 31,6 мл, причем достигнутый результат сохранялся до 1 года и более (табл. 6).

Таблица 6. Сравнение результатов лечешм больных ДГП методами трансреггадыюй микроволновой гипертермии (ТРМГ), трал-суретралыюй микроволновой термотерапии (ТУМТ). трансурстральлой радиочастотной тсрмодеструшии (ТУРТД) и высокотггакнвной фогусированной термоаблашт (ВФУТ) с ТУ Р

Метод Параметры До лечения 1 мес посте 3 мес посте 6 мес посте 12 мес посте

ТУМТ низкой интенсивности п=30 Г-РЙ Уост" 16.5 '"*"""* * 6)3,0 8.8 9.8 10.8

52?5 .......Ш........ """ ......54~6 ™~"*54 ¡8

ТУМТ высокой интенсивности п=46*» 1-Р53 Уост 17.9 .........~ 78~6 7.5 5.9 3*1.6* к.о 8.2

....."Щ" 30,9 * 30.7

ТУРТД п=10»» ЬРК <?йй*.........."*""' Уост 27.9 " ""84 ,6 13.1 ф^-чтт «»-л»?» ......... 33.1 7,0 ......"'"1X3""'"""" 17,0 6.1 И,Г"------- 16.5 3.9

и.з—

ВФУТ п=21 ЬРББ Ой«*""""-"""""" Уост 20,1 91.1 8,8 ...... 37,6 7.3 ..... "" 36.9 7,1 щ—~ 36?4 6,5 " ".....

ТУР п=60 [-га Уост 26,1 .......... 127.8 6.9 "18.Г ' "" 42,1 5.1 -"♦ИМут--30.0 4,7 "..... 18,5....... *......15,9 4.3 ..........""" 14.8

** больные с наличием цистостомических дренажей из группы сравнения исключены

Нами проведено лечение с помощью ТУМТ 5 больным с цистостомически-ми дренажами, установленными за 1-18 месяцев до процедуры по поводу ОЗМ, трем из которых надлобковый свищ удалось закрыть в сроки от 3 до б недель.

Наилучший клинический эффект применения ТУМТ наблюдался у пациентов с большим объемом гиперплазированной ткани. Наличие фиброзных изменений и очагов кальцинации снижает эффективность лечения. Теоретически, проницаемость микроволнового излучения при частоте 1296 МГц менее зависит от тканевой структуры, чем при 915 МГц. Однако полученные результаты указывают на высокий симптоматический эффект ТУМТ независимо от частоты микроволнового излучения.

Нами предложены ультразвуковые параметры "идеальной" предстательной железы, которые с большей вероятностью позволяют надеяться на успех высокоинтенсивной ТУМТ: узел доброкачественной гиперплазии - гипо- или нормоэхо-генной эхоструктуры, плотностные характеристики соответствуют повышенной гидрофильности ткани, объем простаты - более 60 см5. Эффективность низкоинтенсивной ТУМТ мало зависит от объема предстательной железы.

Сравнение высокоинтенсивной ТУМТ и ТУР показывает, что хирургическое лечение имеет достоверное преимущество при сопоставлении результатов уро-динамических показателей, однако данный термальный метод обладает сопоставимым симптоматическим эффектом. Вместе с тем анализ осложнений в ближайшие сроки после оперативного лечения и ТУМТ показал, что термальное лечение значительно более безопасно, чем проведение электрорезекции (таблица 7).Частым осложнением высокоинтенсивной термотерапии является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), что требует дренирования мочевого пузыря уретральным катетером или путем троакарной цистостомии.

Таблица 7. Сравнительная оценка осложнений в ближайшие сроки после ВФУТ, ТУМТ, ТУРТД и ТУР

НТУМТ ВТУМТ ТУРТД ВФУТ ТУР

п= 30 п= 51 п= 25 п= 21 n= 225

абс. %% абс. %% абс. %% абс. %% абс. %%

• ' V; V .л - -' -

-"'с'г-«'? — ------ —

0. простатит 2 6.7% 4 7.8% 2 8.0% 1 4.8% 26 11,6%

0. эпидидимит, о. эпидиди- 1 3.3% 2 3,9% 1 4.0% 1 4,8% И 4,8%

моорхит

0. пиелонефрит 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 2 0.8%

Кровотечение 0 0% 0 0% 1 5% 0 0% 2 0,8%

Тромбэмболия 0 0 0% 0 0 0% tnrfr jUJp 2 0,8%

Beet* '•; 3 10,0% 11,7% 4 16,0% 2 9,6% 42 18,8%

Второй по частоте группой осложнений, характерной для ВТУМТ, является группа инфекционно-воспалительных осложнений. Осложнения развились у 10% больных после низкоинтенсивной и у 12% после высокоинтенсивной ТУМТ по сравнению с 19% после ТУР. Частота осложнений непосредственно связана с техническим решением устройства микроволнового катетера-аппликатора и эффективностью системы охлаждения. Метод не требует анестезиологического пособия и может применяться в амбулаторных условиях. Геморрагические осложнения минимальны. Лишь в одном случае наблюдалось интенсивное кровотечение, не потребовавшее гемотрансфузии. В то же время для ТУР характерны интраопераци-онные осложнения частотой до 65%. Существенная разница наблюдается при анализе отдаленных осложнений. Так для оперативного лечения характерны: нарушения сексуальной функции (эректильные расстройства 32-39%. ретроградная эякуляция 75-96%), стриктура уретры - 4%, склероз шейки мочевого пузыря - 8% и недержание мочи 1-1,5%, в то время как при ТУМТ выше перечисленных осложнений не выявлено. С другой стороны, безопасность низкоинтенсивной ТУМТ выше, чем высокоинтенсивной (табл.7). Можно сказать, что эффективность метода и частота связанных с ним осложнений пропорциональны приложенной энергии.

В связи с неэффективностью лечения у 5 больных выполнено оперативное лечение в сроки от 2 недель до 1 года.

Таким образом, низкоинтенсивная ТУМТ показана симптоматическим больным ДГП I и II стадии, при незначительных проявлениях инфравезикальной обструкции (Qmax более 12,0 мл/с, объем остаточной мочи менее 100 мл).

Высокоинтенсивная ТУМТ показана симптоматическим больным ДГП I и II

стадии при умеренных проявлениях инфравеэикальной обструкции (Qmax более 8.0 мл/с, объем остаточной мочи менее 200 мл). TYMT может явиться методом выбора при наличии и более выраженных изменений на фоне интеркуррентных заболеваний, ограничивающих возможность применения радикального оперативного лечения.

Тр«нсургго»пьи»я радиочастотная термодострукиия (ТУРТДК В основе метода трансуретральной радиочастотной термодеструкции или термоаблации лежит использование энергии электромагнитных колебаний длинноволнового радиодиапазона. Установленная а простатическом отделе уретры антенна, смонтированная на базе уретрального катетера Foley, преобразует энергию электромагнитного поля высокой частоты (50-100 КГц) в тепловую, которая вызывает деструкцию тканей в результате локального повышения температуры до 80°С и выше.

В отличие от других видов электромагнитной энергии, проникновение радиоизлучения не зависит от свойств среды (её плотности и гидрофильности). Это делает возможным использование данной методики при ДГТ1 в сочетании с выраженными склеротическими изменениями и кальцинацией предстательной железы как исхода протекавшего ранее хронического простатита, т.е. в тех случаях, когда римвненив других видов термального лечения, таких как интерстициальный лазер, микроволновая термотерапия и фокусированный ультразвук, ограничено.

В результате однократной часовой процедуры вокруг простатической уретры в радиусе 10 мм и более образуется обширная зона некроза, коагуляци-онного в центре и геморрагического на периферии очага поражения. После от-

торжения некротических масс через 6-8 недель в этой области формируется полость, подобная ТУР-дефекту, что приводит к устранению инфравезикальной обструкции (рис. 4). В связи с тем, что ТУРТД подразумевает термическое разрушение простатического отдела уретры, необходимость в ее охлаждении отпадает. Производится только местное охлаждение области семенного бугорка и поперечнополосатого сфинктера. Компьютерная система безопасности не позволяет температуре в области передней стенки прямой кишки подняться выше критического уровня в 42°С.

Учитывая большой объем тканей, подвергающихся термодеструкции, этот вид лечения может применяться у пациентов с выраженными явлениями инфравезикальной обструкции при сохранённом самостоятельном мочеиспускании или у больных с цистостомическими дренажами с целью его восстановления.

Мы располагаем опытом лечения 25 больных ДГТ) в возрасте от 61 до 81 года с объёмом предстательной железы 24 - 81,2см5, 15 из которых имели цисто-стомические дренажи, установленные в связи с ОЗМ в сроки от 20 до 970 дней до процедуры. Соматический статус большинства больных был отягощен наличием интерхуррентных заболеваний. Лечение проводилось амбулаторно. В качестве анестезии использовалось эндоуретральное введение 2% лидокаинового геля на фоне в/м введения седативных препаратов. Хорошая переносимость сеанса

Рис. 4. Механизм действия радиочаст отмой трансуретральной термодеструхции

-

глубина

ТУРТД и отсутствие необходимости в общей анестезии позволяют проводить процедуру у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, при которых оперативное вмешательство противопоказано или сопряжено с большим риском.

Полученные результаты лечения свидетельствуют о достаточно высокой эффективности метода при умеренном уровне осложнений (таблицы 6 и 7). У больных с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием ТУРТД приводит к заметному снижению симптоматики и улучшению объективных уродинамических показателей. Через 3 месяца после лечения отмечено снижение индекса 1-Рв5 с 27,9 до 7,0; увеличение Отах с 7,9 до 12,3 мл/с и уменьшение количества остаточной мочи с 84.6 до 17.0 мл. Полученный эффект сохранялся в течение 1 года (Отах 13,3 мл/с и Уост 14,6).

Успех закрытия цистостомического свища зависит от нескольких факторов, таких как:

- срок существования надлобкового дренажа до сеанса ТУРТД;

- состояние мочевого пузыря (объем, степень и необратимость изменений детруэора по данным цистоманометрии);

- осложнения ДГП (дивертикулы, камни мочевого пузыря);

- степень устранения инфравезикальной обструкции в результате ТУРТД;

- выраженность воспалительного процесса в мочевом пузыре и других органах мочеполовой системы.

Достижение клинического успеха ТУРТД у больных с цистостомой возможно только при достаточно сохранной функции детрузора, в связи с чем предварительное измерение объема мочевого пузыря и проведение цистоманометрии по надлобковому дренажу считаем необходимым. Уменьшение давления детрузора

в ходе провокационной цистоманометрии ниже порога в 30 см водн ст. при объеме более 550 мл, делает закрытие надлобкового свища маловероятным. Во всех случаях, если свищ не удается закрыть через 3 мес. после процедуры, то дальнейшие попытки можно считать бесперспективными.

Неизбежным следствием длительного надлобкового дренирования является присоединение мочевой инфекции и развитие вторичных изменений детрузо-ра. Поэтому наиболее благоприятные результаты можно ожидать при небольшом сроке отведения мочи. Во избежание инфекционно-воспалительных осложнений выполнение вазорезекции у больных с цистостомой перед термальным лечением считаем показанным. Из 15 больных надлобковый свищ удалось закрыть в 7 случаях (46,7%) в сроки от 33 до 116 дней, в том числе и больному с существованием цистостомического свища в течение 970 суток. Данная группа больных демонстрирует удовлетворительные уродинамические показатели уже через 3 мес наблюдения (Qmax 9,4 мл/с и Voct 49,0). У одного больного попыток закрытия свища не предпринималось из-за несвязанного с ТУРТД ухудшения общесоматического состояния. В другом случае через 3 мес после сеанса ТУРТД был выявлен не обнаруженный ранее рак простаты. Диагностика латентного рака простаты при отсутствии характерных признаков при ректальном пальцевом и ультразвуковом исследованиях представпяет серьезные трудности. Кроме того у больных с цистостомическими дренажами вследствие хронического воспалительного процесса и механической травмы уровень PSA может быть повышен Тем не менее (даже с учетом возможного ложноположительного результата) считаем определение PSA до лечения оправданным, а в случае его повышения - показанным обязательное выполнение мультифокальной биопсии простаты.

Сравнение результатов ТУРТД с ТУР продемонстрировало, что хотя по эффективности данный метод не может конкурировать с оперативным лечением, в отдельных наблюдениях они демонстрируют сопоставимые результаты.

Наиболее частым осложнением ТУРТД при сохраненным самостоятельном мочеиспускании является ОЗМ. которая развивается практически у всех больных. Выраженные деструктивные изменения в области простатического отдела уретры создают объективные трудности при проведении уретрального катетера, что потребовало экстренной цистостомии в 3 случаях. Учитывая необходимость длительного дренирования мочевого пузыря (до 10 дней и более), процедуру целесообразно проводить на фоне пункционной цистостомии (12-14 СЬ). Частота осложнений в ближайший период после ТУРТД составила 16% по сравнению с 19% при ТУР. Лишь в одном случае наблюдалось позднее кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии. Стриктуры уретры, склероза шейки мочевого пузыря недержания мочи не было (табл.7).

В связи с неэффективностью ТУРТД 3 больным с цистостомой выполнено оперативное лечение.

Таким образом, трансуретральная радиочастотная термодеструкция может рассматриваться как альтернатива у больных ДГП с выраженной инфравезикаль-ной обструкцией (с цистостомой или без неё) и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, в связи с которыми оперативное вмешательство противопоказано или сопряжено с большим риском. По эффективности и уровню осложнений ТУРТД занимает в структуре лечения ДГП промежуточное положение между ТУР и ТУМТ.

Высокоинтенсивная Фокусированная ультразвуковая трансректальная термоаблация (ВФУП. Отдельно от вышеперечисленных стоит метод высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой термоаблации, в основе которого лежит принцип направленного ультразвукового воздействия с преобразованием кинетической энергии механических колебаний в тепло. Большинство известных видов электромагнитной энергии, таких как микроволновое, радиочастотное, у- или рентгеновское излучение трудно фокусируемы, что обусловлено их длиной волны и физическими характеристиками. Тогда как, ультразвуковая энергия может быть сконцентрирована в небольшом объеме с помощью специального фокусирующего устройства (рис 5).

Рис. 5. Принцип действия аппарата "ЭопаЬЫв"

Направленное ультразвуковое воздействие приводит к локальному повышению температуры в точке фокуса до 80-120°С, в результате чего достигается тепловая деструкция глубоко расположенных органов и тканей, где образуется зона коагуляционного некроза; при этом окружающие ткани остаются интактными. Особенностью высокоэнергетического УЗ воздействия является независимость

достигаемого эффекта от состояния кровообращения и уровня теплообмена ткани (в отличие от радио- и микроволнового излучения).

Мы располагаем опытом лечения 21 больного ДГП 1-И стадии на аппарате 50ИАВ!_АТЕ-200 методом ВФУТ. Лечение осуществлялось в автоматическом режиме под в/в анестезией (3) или ПДА (18) с помощью трансректального излучателя, на конце которого расположен пьезокристалл в виде вогнутой линзы, фокусирующей УЗ пучок в область предстательной железы, выбранную на компьютерном мониторе при трансректальном ультразвуковом сканировании. Устройство излучателя позволяет использовать его одновременно как для получения изображения с целью позиционирования, так и для высокоэнергетического УЗ воздействия. В зону акустической аблации включался простатический отдел уретры от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка и прилегающая парауретральная область. Метод подразумевает термическое разрушение простатического отдела уретры и прилежащих отделов гиперплазированной предстательной железы. После отторжения некротических масс с мочой через 6-8 недель в проекции простатического отдела уретры образуется полость, которую у 25% больных можно визуализировать при трансректальном ультразвуковом сканировании. Продолжительность сеанса 35-60 мин. Осуществлялось дренирование мочевого пузыря уретральным катетером Ро!еу на 2-13 дней, после удаления которого восстановилось самостоятельное мочеиспускание у всех пациентов.

Приведенные результаты (таблица 6) демонстрируют быстрое наступление значительного симптоматического улучшения. Уже через 1 месяц отмечено снижение индекса ЬРББ с 20,1 до 8,8 и увеличение максимальной скорости потока мочи с 7,8 до 11 мл/с, причем указанные изменения сохранялись в течение 1 года.

Кроме того более чем в 2 раза уменьшилось количество остаточной мочи (с 91,1 до 35,7 мл).

При УЗ исследовании нами отмечен эффект "раскрытия" шейки мочевого пузыря, отчетливо визуализируемый через 1 месяц после процедуры у 45% больных. Изменения в области шейки мочевого пузыря подтверждаются уродинамиче-скими исследованиями (давление/поток) и проявляются снижением максимального давления детрузора и давления открытия до 40-50 см водн. ст. при (Этах более 12 мл/с. Анализ результатов свидетельствует об уменьшении числа больных с наличием уродинамических признаков обструкции с 96% до 24% после лечения.

Лишь у 1 больного лечение оказалось неэффективным, в связи с чем было предпринята операция через 3 мес наблюдения. Переносимость процедуры хорошая. В раннем послеоперационном периоде в течение первых 2-3 дней наблюдалась незначительная уретроррагия у 12% пациентов и практически у всех - ге-моспермия длительностью до 4 недель. При анализе осложнений в ближайшие сроки после лечения оказалось, что при достаточно высокой эффективности метод обладает наименьшим риском возникновения осложнений по сравнению с другими видами термального лечения (таблица 7). Так частота инфекционно-вос-папительных осложнений после ВФУТ в 2 раза ниже, чем при ТУР и почти в 1.5 раза ниже чем при ТУМТ. Это может быть обусловлено как использованием трансректального доступа, так и небольшой зоной перифокапьных изменений, при световой микроскопии составляющих от 4 до 10 клеточных слоев. Геморрагические осложнения отсутствовали. Эффект внутриклеточной кавитации, возникающий под действием интенсивного ультразвука, приводит к мгновенному разрушению органелл в зоне воздействия, гибели ткани и массивному выпадению фибри-

на в кровеносных сосудах. Данным фактом и объясняется практическое отсутствие кровотечения после сеанса ВФУТ. Этот же эффект может препятствовать диссеминации опухоли, что определяет абластичность метода и делает перспективным его применение при лечения злокачественных новообразований, в первую очередь рака предстательной железы.

В то же время риск осложнений, связанных с проведением анестезии, у ВФУТ и ТУР одинаков, что ограничивает применение метода у больных с отягощенным соматическим статусом. Сравнение уровней отдаленных осложнений показало практически полное отсутствие сексуальных расстройств после ВФУТ. Нами не отмечено случаев стриктуры уретры, склероза шейки мочевого пузыря и недержания мочи. У одного больного после сеанса ВФУТ наблюдалась сперматорея длительностью 4.5 нед.

Таким образом, применение метода фокусированной ультразвуковой тер-моаблации наиболее целесообразно у пациентов ДГП 1-11 стадии преимущественно молодого возраста с сохраненной сексуальной функцией при наличии выраженной симптоматики и признаков инфравезикальной обструкции, у которых возникновение осложнений, связанных с оперативным лечением, может резко ухудшить качество жизни. Учитывая возможность подачи фокусированной энергии в любую точку предстательной железы и предполагаемую абластичность метода, перспективы ВФУТ, по нашему мнению, связаны с применением в комплексной терапии рака предстательной железы.

Таким образом, на современном этапе развития урологии можно смело заявить, что идеального метода лечения ДГП в настоящее время не существует.

Внушительный арсенал средств, применяемых сегодня для лечения этого заболевания ставит перед клиницистами нелегкую задачу выбора метода, оптимально соответствующего конкретной клинической ситуации. Определение показаний к тому или иному виду воздействия, в итоге сводится к соблюдению баланса между эффективностью и уровнем безопасности рассматриваемого метода лечения. При этом, одним из определяющих факторов является обеспечение и поддержание необходимого уровня качества жизни пациента.

Обобщенные литературные данные и материалы наших собственных наблюдений свидетельствуют о том. что клиническая эффективность термальных методов лечения ДГП пропорциональна приложенной энергии воздействия, определяющей характер и выраженность тканевых изменений. В зависимости от уровня энергии, исследованные нами методы лечения, в порядке возрастания эффективности, можно расположить в следующим образом:

| ТРМГ ^ НТУМТ=> ВТУМТ => ТУРТД => ВФУТ |

Безопасность термального метода обратно пропорциональна уровню используемой энергии. Кроме того, она в большей степени, связана с работой технических систем безопасности оборудования (автоматический контроль пороговых значений температуры, конструкция катетеров-аппликаторов и системы охлаждения). Основным критерием оценки безопасности является частота возникновения осложнений. В ряду исследованных нами методов, по уровню безопасности их можно расположить следующим образом:

ТРМГ => НТУМТо ВТУМТ ВФУТ => ТУРТД ~1

Тезис о преобладающем влиянии уровня энергии на эффективность и безопасность метода находит подтверждение в результатах морфологических исследований ткани предстательной железы, полученной в результате хирургического вмешательства у пациентов, перенесших ранее лечение термальными методами. Исходя из положения о малоинвазивности термальных методов и учитывая многочисленные опубликованные данные результатов морфологических исследований, на начальном этапе освоения указанных методов специальная задача изучения морфологических изменений до и после термального лечения не ставилась. Вместе с тем, 30 больных были оперированы в различные сроки после процедуры в связи с неудачей термального лечения, а полученные при этом ткани подвергнуты гистологическому исследованию. Сроки оперативного вмешательства составили от нескольких дней до 1 года и более после сеанса лечения. Объем операции - трансуретральная электрорезекция предстательной железы.

Полученные данные свидетельствуют о том, что характер, глубина, распространенность и степень морфологических изменений, выявляемых в ткани предстательной железы и Мочеиспускательного канала в результате применения того или иного метода термального воздействия, зависят от нескольких факторов, таких как:

- физические характеристики использованного вида энергии:

- мощность излучения;

- доступ или способ подведения энергии; • время аппликации;

- наличие или отсутствие системы охлаждения уретры.

Обобщенный анализ результатов морфологических исследований указывает на то, что наиболее выраженные изменения в ткани простаты отмечены после радиочастотной трансуретральной термодеструкции, минимальные - после трансректальной гипертермии и низкоинтенсивной трансуретральной микроволновой термотерапии.

При световой микроскопии гистологических препаратов, полученных у больных ранее перенесших трансректальную гипертермию в температурном режиме 40-42°С, как правило не удается отметить каких либо существенных изменений в ткани простаты, за исключением обратимых вариантов альтерации.

При температурном режиме 43-45°С и экспозиции 60 мин характер происходящих изменений более выражен: на раннем этапе преобладают явления геморрагического некроза, изменения воспалительного характера; спустя 1 мес после проведенного лечения на первый план выступают явления фиброза и мелкоточечного склероза ткани пиперплазированной простаты.

После курса микроволновой трансректальной гипертермии в ингибирую-щем режиме 43-45°С микроскопически можно отметить появление неспецифических воспалительных изменений с соответствующей клеточной инфильтрацией, как в железистой, так и в интерстициальной ткани простаты, причем первый эффект обнаруживается в интерстициальной ткани и распространяется на эпителий. Застой крови в капиллярах приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, развитию отека, очагов кровоизлияний и некроза. Именно этим объясняется увеличение объема предстательной железы в ближайшем периоде после гипертермии. Указанные процессы в отдаленные сроки после трансректальной

гипертермии в режиме 43-45°С в ряде случаев приводят к развитию мелкоточечного диффузного склероза предстательной железы.

В сроки до 2 нед. после однократного сеанса трансуретральной микроволновой термотерапии низкой интенсивности в режиме 45-47°С периуретрально отмечались острые проявления в виде отека и кровоизлияний. В расположенных по соседству гладкомышечных элементах наблюдались отдельные участки с явлениями мелкоочагового коагуляционного некроза. В неизмененных периферических областях предстательной железы - признаки хронического воспалительного процесса на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В более отдаленные сроки (6 мес и более) отмечается картина умеренной очаговой коллагенизации и гиалиноза стромы, а также атрофия железистого компонента. Вместе с тем, наряду с процессами организации некротической ткани, параурет-рально, выявлены очаги свежей пролиферации фибробластов и гладкомышечных элементов с образованием микроскопических миомагтоэных или фибромиома-тозных узелков. Опираясь на эти наблюдения можно предположить, что причиной отдаленных неудач термотерапии, является возникновение рецидива ДГЛ, преимущественно за счет фибромиоматозной нодулярной гиперплазии.

При этом следует отметить, что зона видимых изменений наблюдалась на глубине 0,2-1,6 см (Л 0,5 см) от стенки уретры, что объясняется защитой слизистой и прилежащих тканей системой охлаждения. Распространенность и глубина вышеописанных изменений непосредственно зависела от мощности микроволнового излучения.

Высокоинтенсивная трансуретральная термотерапия приводит к более выраженным структурным изменениям, которые макроскопически проявляются пе-

риламинальными поражениями в виде очагов кровоизлияния до 3 мм в диаметре, а микроскопически - коагуляционным некрозом, диапедезными кровоизлияниями, тромбозом и некрозом сосудистых стенок. После высокоинтенсивной термотерапии четко прослеживается граница внутрипростатического термального поражения с однородной картиной геморрагического некроза ткани без признаков значительного воспаления в центре, повреждение ацинусов и выводных протоков. Через 1 мес. после завершения курса лечения выявленные изменения носят генерализованный характер. Наблюдается различная степень коллагвниза-ции ткани простаты, гиалинизация стенок сосудов, облитерация сосудов организованными тромбами, а также явления леримусхулярного склероза гладкомы-шечных элементов сггромы. Дальнейшее распространение зоны некроза является следствием формирующегося обструктивного тромбоза.

В образцах, полученных через 3,5 мес. после лечения, зона некроза имела признаки организации, особенно на периферии. Наблюдались явления склероза простатической ткани той или иной степени на фоне резорбции некротических масс. На периферии отмечена инфильтрация фибробластами.

Особенности морфологической картины после термотерапии свидетельствуют о сохранении гемодинамики в ткани простаты в ближайшем периоде после термального воздействия. Этот факт может в некоторой степени объяснить ва-риабепьность результатов лечения, которые зависят от состояния микроциркуляции в ткани простаты и, как следствие, региональной терморегуляции органа.

Иные процессы набпюдались при исследовании образцов ткани после трансуретральной радиочастотной термодеструкции. Выявленные изменения захватывали простатический отдел уретры и прилежащие ткани простаты и час-

тично шейку мочевого пузыря. Наблюдалась обширная зона коагуляционного некроза, распространявшаяся на глубину более 1.0 см. от уретры с чёткой границей некроза без сохранения стромальной и железистой ткани. Некротические изменения были наиболее выражены в области прилегающей к уретре. После отторжения некротичесхих масс и частичной их резорбции в проекции простатического отдела отмечалось образование полости, которая к 3 мес. выстилалась уроте-лием. На периферии области некроза наблюдалась выраженная фибробластиче-ская реакция с дальнейшим образованием протяженных участков склероза ткани простаты и атрофия железистого эпителия. В зоне, свободной от некроза, наблюдались явления хроничесхого воспаления.

Мы располагаем наблюдением больного, оперированного через 3 месяца после сеанса ВФУТ, у которого после отторжения тканевого детрита отмечена выстилка уротелием поверхности образовавшейся полости и прорастание выводных протоков простатических желез. Характерно, что в изученных образцах, полученных с периферии предполагаемой зоны воздействия не наблюдалось никаких существенных изменений, что говорит о практическом отсутствии области пограничных изменений.

Обобщенные представления о биофизической природе, морфологии различных видов термального воздействия и накопленный клинический опыт позволяют нам определить место описанных термальных методов в структуре лечения ДГП (Табл. 8) и выделить как отдельные, так и групповые критерии для отбора больных на конкретный метод термального лечения. По нашему мнению таковыми, у больных ДГП, отобранных для консервативного лечения, являются:

• характер (ирритативная / обструктивная) и выраженность симптоматики ОРББ / 001.);

• характер и степень уродинамических нарушений по данным урофлоуметрии. определения количества остаточной мочи и комплексного уродинамического исследования (цистоманометрия, давление/поток);

• размеры, эхоструктура и пространственная геометрия предстательной железы (определяется при ТРУЗИ);

• наличие сопутствующей инфекции органов мочеполового тракта и. в первую очередь, предстательной железы.

При решении вопроса о выборе метода лечения, применительно к конкретному пациенту, необходимо произвести оценку целого ряда параметров и, в первую очередь выяснить, какие проявления заболевания лидируют в клинической картине ДГП: ирритативные симптомы или обструктивные. преобладает динамический или механический компоненты обструкции. Ответ на эти вопросы во многом поможет в выборе метода, необходимого данному пациенту.

Следующим этапом при выборе метода лечения является определение необходимой данному больному степени эффективности лечения при достаточном уровне безопасности. Далеко не всегда необходимо стремиться добиться максимальных показателей потока мочи у пациентов старческого возраста, если можно обеспечить им меньшими средствами удовлетворительные параметры мочеиспускания, наряду с сохранением приемлемого качества жизни. В этом ключе, термальные методы вполне могут обеспечить необходимый уровень эффективности при минимальном риске.

Считаем, что низкоэнергетические методы не должны исключаться из арсенала лечебных средств, так как они могут с одной стороны найти применение у больных с умеренными проявлениями ДГП, а с другой - у соматически отягощенных пациентов, где небезопасно использовать более агрессивные виды лечения.

Итогом выше приведенных рассуждений является создание алгоритма отбора больных на различные виды термального лечения.

|~ Больной ДГП, отобранный для консервативной терапии |

7

\

наблюдмю

ТУРТД

МЕСТО ТЕРМАЛЬНЫХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

а- б локаторы, ингибиторы 5-а-редуктазы, растительные препараты. Трансректальная Трансуретральная Трансуретральная Фокусированная уль-микроволновая ги- микроволновая радиочастотная тразаукоеая пертермия термотерапия термодеструкция термоаблация Primus, UroWave, Prostcare, Turapy Sonablate Prostcare Prostatron, UMW Трансуретральная радиочастотная термотерапия Thermex II, Открытая аденомэктомия, ТУР, лазерная хирургия, вапоризация

Наблюдение Медикаментозная терапия Гипертермия Термотерапия Термоаблация (термодеструкция) Оперативное лечение

Отсутствие Маловыраженные симптомов ирритатианые симптомы иРЭЭ« 18. Оп.. > 10 Симптоматика обус- Выраженная ирри- Выраженная обструктивная симптоматика ловленная сопут- татхвная симптома- I-PSS > 18, < 10 ствукхцим тика, воспалением незначительная обструхтианая симл- Группа Молодые, сексуаль-томатика- высокого операци- но активные пациен-I-PSS >18, онного ты. Qm., > б риска Абсолютные показания к оперативному лечению.

РИСК

Выводы:

1. Термальные методы являются самостоятельным направлением в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В ряде случаев их можно рассматривать как альтернативу оперативному вмешательству, при условии отсутствия абсолютных показаний к операции.

2. Термальные методы должны применяться строго по показаниям, которые определяются:

• стадией доброкачественной гиперплазии предстательной железы,

• выраженностью и характером симптомов заболевания проявлений.

• степенью инфравезикальной обструкции,

• эхострухтурой и пространственной геометрией предстательной железы.

• наличием сопутствующего воспалительного процесса,

• наличием осложнений ДГП,

• общим соматическим состоянием больного и характером интеркуррент-ных заболеваний.

3. Влияние термального метода на степень инфравезикальной обструкции находится в прямой зависимости от используемого температурного режима.

4. Трансрекгальная микроволновая гипертермия показана больным ДГП без признаков выраженной инфравезикальной обструкции и сопутствующим хроническим простатитом, определяющим клиническую картину заболевания.

5. Ниэкоинтенсивная трансуретральная микроволновая термотерапия в режиме 45-50* С показана больным симптоматической ДГП с преобладанием иррита-тивной симптоматики при незначительных или умеренных проявлениях ин-

фравезикальной обструкции. Метод может рассматриваться как альтернатива длительной медикаментозной терапии а-адреноблокаторами.

6. Высокоинтенсивная трансуретральная микроволновая термотерапия в режиме 50-70° С является методом выбора у симптоматических больных с явлениями умеренной инфравезикальной обструкции. При наличии интеркуррентных заболеваний, офаничивающих применение радикального оперативного вмешательства. показания к методу могут быть расширены.

7. Трансуретральная радиочастотная термодеструкция показана соматически тяжелым больным с выраженной инфравезикальной обструкцией, в том числе как альтернатива пожизненной цистостомии.

8. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая термоаблация может рассматриваться как метод выбора у больных ДГП с сохраненной сексуальной функцией, умеренной или выраженной степенью инфравезикальной обструкции, у которых возможные осложнения хирургического вмешательства могут привести к значительному ухудшению качества жизни.

9. Частота возникновения осложнений трансуретральной микроволновой термотерапии находится в прямой зависимости от уровня используемой энергии и эффективности системы охлаждения уретры.

Практические рекомендации.

1. Термальное оборудование целесообразно использовать в рамках единой организационной инфраструктуры, обеспечивающей:

• осуществление отбора больных, с проведением необходимого объема диагностических мероприятий,

• условия для проведения термального лечения и последующего динамического наблюдения.

• условия для хирургического вмешательства в случае неэффективности или возможных осложнений.

2. Наиболее важными специфическими критериями отбора больных на термальные методы лечения являются: выраженность и характер преобладающих симптомов, уродинамичесхих изменений, степень инфравезикальной обструкции, эхоструктура. размеры и конфигурация простаты.

3. Наличие внутрипузырной формы роста предстательной железы и выраженная степень инфравезикальной обструкции (Отах < 5мл/с, объем остаточной мочи более 300 мл) - делают применение термальных методов малоперслективным и является показанием к хирургическому лечению.

4. Термальные методы противопоказаны при наличии осложнений ДГП (камни и дивертикулы мочевого пузыря, ретенционные изменения верхних мочевых путей. ХПН).

5. В связи с тем, что термальные методы не подразумевают получения гистологического материала, а вызываемые лечением изменения в предстательной железе могут затруднить своевременную диагностику рака простаты, необходимо обязательное проведение всего комплекса диагностических мероприятий для выявления латентного РПЖ на этапе отбора.

6. В связи с тем, что основное действие ТУМТ и ТУРТД проявляется в центральной зоне простаты, а значения температурных градиентов на периферии органа трудно предсказуемы, применение этих методов при раке предстатепьной железы патогенетически не оправдано.

7. Учитывая высокий риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после лечения термальными методами, необходимо тщательное обследование для выявления мочевой инфекции и ее адекватная санация.

8. Термальную процедуру у больных с цистостомическим дренажем целесообразно проводить после выполнения ваэорезекции.

9. Наилучший результат высокоинтенсивной трансуретральной микроволновой термотерапии следует ожидать у пациентов с большим объемом (более 60 см') и относительно гипоэхогенной однородной эхоструктурой предстательной железы.

Ю.Оценка эффективности лечения термальными методами возможна не ранее чем через 3 месяца после лечения. При отсутствии эффекта в течение 6 месяцев необходимо рассмотреть вопрос о применении другого метода печения.

11.Методом выбора хирургического вмешательства у больных перенесших лечение термальными методами, является трансуретральная резекция простаты.

Список работ опубликованных по теме диссертации (в соавторстве).

1. Лопаткин НА., Даренков А.Ф., Горюнов В.Г., Аполихин О.И., Алфимов А.Е. Трансректальная микроволновая гипертермия в лечении больных хроническим простатитом", Пленум всероссийского общества урологов, Пермь, 22-24 июня 1994, стр.88-89.

2. Лопаткин НА, Даренков А.Ф., Горюнов В.Г., Аполихин О.И., Сивков A.B. Алфимов А.Е. "Локальная трансректальная гипертермия в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита". Пленум всероссийского общества урологов. Пермь, 22-24 июня 1994, стр.90-91.

3. Лопаткин НА., Даренков А.Ф., Горюнов В.Г.. Сивков A.B., Аполихин О.И., Алфимов А.Е. "Осложнения микроволновой гипертермии и термотерапии при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы", Пленум всероссийского общества урологов, Саратов, 27-29 Октября 1994, стр.53-54.

4. Лопаткин H.A., Даренков А.Ф., Горюнов В.Г., Аполихин О.И., Сивков A.B. Трансректальная микроволновая гипертермия в амбулаторном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита", в кн. Амбулаторная урология, Москва, 1994, стр. 132-137.

б. Сивков A.B., Аполихин О.И. "Роль амбулаторного трансректального сканирования в диагностике и определении лечебной тактики у больных хроническим простатитом", в кн. Амбулаторная урология, Москва, 1994, стр.137-142.

6. Сивков A.B., Аполихин О.И., Дарий Е.В. "Стандартизация оценки клинической симптоматики при медикаментозном лечении доброкачественной гиперплазии

предстательной железы." II Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", 10-15 апреля 1995, Москва, стр.274.

7. Аполихин О.И., Сивков A.B., Горюнов В.Г., Минаков Н.К. " Микроволновая гипертермия и термотерапия в лечении заболеваний предстательной железы", Урол.нефрол., 1995, №1, с.44-48.

8. Сивков A.B., Аполихин О.И. "Патогенетические основы комбинированной медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы." II Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". 10-15 апреля 1995, Москва, стр.274.

9. Лопаткин НА., Горюнов В.Г., Аполихин О.И., Сивков A.B., Дарий Е В.. Ощепков В.Н. "Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы воздействием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU)". Материалы 2 съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 1995, стр. 106.

10. Сивков A.B., Аполихин О.И. "Трехмерная визуализация ультразвуковых изображений", Материалы 2 съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 1995, стр. 109.

11.Сивков AB., Аполихин О.И., Дарий Е.В., Ощепков В Н. "Фокусированная ультразвуковая термоаблация (HIFU) доброкачественной гиперплазии предстательной железы", тезисы докладов симпозиума "Состояние и эволюция методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы", Минск, 1995, стр.99-101.

12Алолихин О. И., Лямин В. А., Ощепков В. Н. "Трансректальная микроволновая гипертермия в комплексе лечения больных аденомой предстательной железы в

сочетании с хроническим простатитом", тезисы докладов симпозиума "Состояние и эволюция методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы", Минск, 1995, стр.98-99.

13.Сивков A.B., Алолихин О. И.. Дарий Е.В. "Определение длины простатического отдела уретры при ультразвуковом сканировании", тезисы докладов симпозиума 'Состояние и эволюция методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы", Минск, 1995, стр.130-131.

14. Алолихин О. И., Сивков A.B., Ощепков В. Н. Дорофеев С.Д. "Трансуретральная микроволновая термотерапия на аппарате "UROWAVE" при доброкачественной гиперплазии предстательной железы", тезисы докладов симпозиума "Состояние и эволюция методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы", Минск, 1995, стр.96-98.

15.Алолихин О.И., Сивков A.B., Ощепков В Н. "Термальные неэндоскопические методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы: гипертермия, термотерапия, термоаблация*. Урол.нефрол., №4,1996, стр.48-56.

16.Сивков A.B., Алолихин О.И., Солнцева Т.В.,"Эффективность фитотерапевтиче-ских препаратов при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы", Мед.консультация, №2(10), лето 1996, стр. 11-16.

17.Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Karpov V.K., Maksimov V.A., Prokhorov A.V. "Transrectal Microwave Hyperthermy (or Chronicle Prostatitis", 8th. Ann.lnt.Meeting Society for Minimally Invasive Therapy. Na 74.

18.Apollkhin O.I., Sivkov A.V., Karpov V.K.. Maksimov V.A., Prokhorov A.V. "Complications and Adverse Events by Transurethral Microwave Thermotherapy in BPH", 8th. Ann.lnt.Meeting Society tor Minimally Invasive Therapy, № 73.

19.Apolikhin O.I.. Sivkov A.V., Dorofejev S.D. "Primary Experience of TURF (Transurethral Radiofrequent thermoablation) in BPH patients", 8th. Ann.Int.Meeting Society for Minimally Invasive Therapy, Na 78.

20.Lopatkin NA, Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Dariy E.V., Oschepkov V.N. "High Focused Ultrasound (HIFU) in BPH Patients", 8th. Ann.lnt.Meeting Society for Minimally Invasive Therapy, № 70.