Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Патогенетический подход к профилактике и лечению одонтогенных верхнечелюстных синуситов

На правах рукописи

ИВАНОВ Юлиан Вячеславович

Патогенетический подход к профилактике и лечению одонтогенных верхнечелюстных синуситов.

14 00 21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007 г

175563

003175563

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хир>ргии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им акад И П Павлова» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Соловьев Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, доцент Гун Алексей Степанович Доктор медицинских наук, профессор Иванов Александр Сергеевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «_»_2007г в__часов

на заседании диссертационного совета Д 208 090 04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им акад И П Павлова по адресу. 197089, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8 в зале заседаний Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В В Дискаленко

Актуальность проблемы.

Одонтогенные верхнечелюстные синуситы относятся к числу распространенных заболеваний челюстно-лицевой области По данным М Азимова (1976г), больные с этой патологией составляли около 4% от числа всех больных, находившихся на лечении в клинике В последние годы численность больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом имеет устойчивую тенденцию к росту (Козлов В С 2003г) JIM Емельяненко (2000г) приводит данные, свидетельствующие о том, что ежегодный прирост численности больных, госпитализируемых по поводу этого заболевания, составляет 1-2% К сожалению, результаты хирургического лечения больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом нельзя признать оптимальными Так, по данным ММ Соловьева, ПЯ Шимченко (1975г), 32% больных в поздние сроки после операции радикальной синусотомии по Калдвел Люку предъявляют те или иные жалобы чувство тяжести, распирания, иногда дергающие в области оперированной верхней челюсти, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, онемение верхней губы, крыла носа, слизистой оболочки альвеолярного отростка, слезотечение Причин тому несколько Во-первых, после удаления патологически измененной слизистой оболочки на большой площади поверхности синуса не происходит полноценной регенерации ее, что способствует пролонгации хронического воспалительного процесса (А.С Лопатин (1998г), М А Малахова (2005г), А В Старохи (1998г), ТГ Быканова (2003г), ВС Козлов (1997г), AB Гайворонский (2002г), ВТ Пальчун, М М Магомедов, П В Петухова (2002г)) и может привести к возникновению карциномы (БМ Сагалович 1967г) Во-вторых, в ходе проведения классической синусотомии по Калдвель Люку удаляется часть передней стенки синуса вместе со слизистой оболочкой (А И Богатое, И А Захарова, М А Малахов, 2003г ) В связи с этим увеличивается общая площадь дефекта слизистой оболочки синуса и ухудшаются условия для ев регенерации В третьих, длительное существование хронических очагов одонтогенной инфекции в пародонте боковой группы зубов верхней челюсти приводит к деструкции костных структур дна синуса и поражению его слизистой оболочки (Ю И Бернардский, Н И Заславский (1968г ), М Азимов (1976г )

Исследованиями Г Б Трошковой, В А. Козлова (1980г) было продемонстрировано, что выраженность и распространенность воспалительного поражения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса зависят от продолжительности периода от появления ороантрального сообщения, возникающего после удаления зубов, до операции по его устранению

В результате удаления части передней стенки верхней челюсти может происходить западение мягких тканей щеки и образование Рубцовых спаек с медиальной стенкой синуса, ухудшающих условии я дренирования синуса. Для предупреждения этого осложнения Г Б Трошкова (1987г) предложила замещать операционный дефект стенки синуса аллогенным деминерализованным костным трансплантатом

Жалобы на парастезию тканей подглазничной области, встречающиеся у некоторых больных, перенесших классическую операцию синусотомии по Калдвел Люку, можно объяснить травматичностью вмешательства и хроническим воспалительным процессом в зоне, иннервируемой подглазничным нервом

Поиск путей улучшения результатов лечения больных одонгогенным верхнечелюстным синуситом по следующим направлениям

О предупреждение и своевременная ликвидация очагов одонтогенной инфекции в области верхней челюсти,

□ предупреждение возникновения и максимально раннее устранение ороантрального сообщения, возникшего после удаления зуба (Петропавловскя М Ю , 1999),

□ снижение травматичное™ оперативного вмешательства по поводу хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита Для этого ряд авторов предлагают использовать эндоскопическую технику, позволяющую через небольшие трепанационные отверстия осмотреть синус и осуществить удаление измененной слизистой оболочки (АС Лопатин (1998г), В П Ипполитов, В В Черняченко, А А Агафонов (2005г), В С Козлов 2003г, R Garrel, Q Gardiner, М Khudjadze, Р Demoly, С Vergness, М Makeieff, В Guerrier, L Grampette (2003г))

Однако, как показал наш опыт, использование эндоскопа, вводимого через трепанационные отверстия, не всегда позволяет осуществить качественную ревизию всех отделов синуса и удалить изменённую слизистую оболочку Кроме того, в настоящее время операционные эндоскопы являются дорогостоящей аппаратурой, не доступной многим лечебным учреждениям, в которых осуществляется хирургическое лечение больных одонгогенным синуситом Поэтому следует считать обоснованным поиск и других путей снижения травматичности радикальной операции синусотомии

Другим фактором, побудившим нас к проведению настоящего исследования, явилось то обстоятельство, что при проведении радикальной синусотомии по Калдвел Люку мы часто обнаруживали визуально не измененную слизистую оболочку на удаляемом фрагменте передней стенки синуса

Все, перечисленное выше, определило цель и задачи нашего исследования

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных хроническим верхнечелюстным синуситом за счёт снижения травматичное™ операции радикальной синусотомии, создания благоприятных условий для восстановления эпителиальной выстики синуса

Для достижения этой цели потребовалось решить следующие задачи.

1 Изучить структуру больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им акад. И П Павлова, и причину позднего проведения операции по устранению ороангрального сообщения

2 Изучить локализацию, распространённость и характер поражения слизистой оболочки различных отделов верхнечелюстного синуса по данным рентгенологического обследования больных, результатам иммуноморфологического исследования биопсийного и аутопсийного материала

3 Изучить взаимосвязь между характером поражения слизистой оболочки различных отдечов верхнечелюстного синуса и такими клинич5ескими параметрами как размеры, длительность существования ороангрального сообщения

4 С учётом данных клинико-рентгенологических и иммуноморфо логических исследований усовершенствовать методику хирургического лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита и апробировать её в клинике

5 Изучить ряд лабораторных показателей, характеризующих состояние антиоксидантной системы и гуморального иммунитета у больных одонтогенным синуситом

Новизна.

1 Впервые проведено сопоставление данных гистологического и иммуноморфологического исследования состояния слизистой оболочки в области передней стенки и дна верхнечелюстного синуса у больных с ороантральным сообщением

2 Прослежены особенности изменения состояния стизистой оболочки различных отделов верхнечелюстного синуса в зависимости от величины и продолжительности существования ороантрального сообщения

3 Предложен оригинальный способ костнопластической антротомии. Практическая значимость Использование методики антротомии путем формирования сложного лоскута передней стенки синуса, включающего все слизистую оболочку, костную стенку синуса с надкостницей, сохраняющей связь с мягкими тканями щеки (подглазничной области), создаёт благоприятные условия для сохранения анатомической формы синуса и полноценной слизистой оболочки.

Положения выносимые на защиту

1. Изменения в слизистой оболочке передней стенки верхнечелюстного синуса, при наличие ороантральном сообщения, носят обратимый характер

2. Использование костно-пластического способа антротомии при радикальной верхнечелюстной синусостамии, позволяет максимально сохранять полноценную слизистую оболочку синуса, что снижает степень отдаленных осложнений

Внедрение результатов в практику. Методика костно-пластического способа антротомии, при радикальной верхнечелюстной синусостомии, внедрена в клиническую практику клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ имени акад. И П Павлова Результаты исследований включены в лекционный курс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ имени акад. И П Павлова Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены на пленарном заседании общества стоматологов С-Петербурга мае 2005 года, XI международной конференции челюстно-лицевых хирургов в 2006 году По теме диссертации опубликовано 6 научных работ Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста Она состоит из введения 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 157 источников отечественной и зарубежной литературы Работа иллюстрирована 66 рисунками и 46 таблицами

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

I группа - собственные наблюдения (120 больных) и медицинская документация (истории болезни, рентгенограммы) из архива клиники в общей сложности на 659 больных хроническим одошогенным верхнечелюстным синуситом, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им акад. И П Павлова в период с 1997 по 2006 год Эта группа больных составила 4,4% от общего числа госпитализированных больных и 10,9% от числа больных одонтогенными воспалительными заболеваниями Среди больных было 311 мужчин и 348 женщин в возрасте от 17 до74 лет У 385 из них имелся хронический одонгогенный верхнечелюстной синусит с наличием ороантрального сообщения, возникшего после удаления зуба с целью ликвидации очага одонтогенной инфекции, подготовки больного к зубному протезированию

У 274 больных хроническим одонгогенным верхнечелюстным синуситом первичный инфекционный очаг в альвеолярном отростке верхней челюсти был представлен в виде

□ хронического верхушечного периодонтита с деструкцией костной ткани - у 107 больных

О околокорневой кисты - у 124 больных,

□ фолликулярной кисты - у 43 больных,

П группа - 99 больных одонтогенными и не одонтогенными кистами верхней челюсти, прорастающими в верхнечелюстной синус или первично возникшие в нем, у которых при клинико-рентгенологическом обследовании не было выявлено признаков синусита

III группа — 32 больных с острым одонгогенным воспалительным процессом в боковом отделе верхней челюсти (непосредственной близости или с распространением на верхнечелюстной синус), которые составили группу сравнения при проведении исследований по определению содержания в крови ряда показателей, характеризующих состояние антиоксидантноц системы и гуморального иммунитета

IV группа - 70 здоровых лиц - доноров, у которых проводилось определение содержания в крови тех же показателей, характеризующих состояние антиоксидантной системы и гуморального иммунитета

V группа - 50 больных с заболеваниями, повреждениями и аномалиями развития верхней челюсти, при обследовании которых проводилась мультиспиральная компьютерная томография

VI. Другим объектом, изучения состояния слизистой оболочки различных отделов верхнечелюстного синуса, явились биоптвты, взятые в ходе проведения судебно-медицинского вскрытия 20 трупов

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническое обследование включало

□ Выяснение жалоб

□ Сбор анамнеза заболевания с уточнением особенностей обследования больного и проведения операции удаления зуба, приведшей к возникновению ороантралыюго сообщения

□ Тщательный анализ лечения, проводившегося после возникновения ороангрального сообщения, уточнения причин несвоевременного проведения операции по устранению ороантрального сообщения

□ Осмотр, постановка функциональных проб (носо-ротовой, рото-носовой), зондирование, определение размеров и характера ороантрального сообщения Для

этого силиконовой отгискной массой делали слепок альвеолярного отростка в области ороантрального отверстия с последующим измерением его размеров и оценкой формы

Рентгенологическое исследование больных одонтогенным хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом и больных острыми одонгогенными воспалительными процессами в боковом отделе верхней челюсти включало

□ выполнение внутри ротовых прицельных рентгенограмм и вне ротовых рентгенограмм верхнечелюстных синусов в носо-подбородочной и боковой проекции,

С по показаниям, - ортопантомограмм, и мультиспиральных компьютерных

томограмм лицевого отдела головы Макроскопическая оценка состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса во время операции радикальной синусотомии проводилась с использованием 4- бальной шкалы, учитывающей распространённость и выраженность зоны полипозно-измененной слизистой оболочки

1 балл - отсутствие полипов

2 балла- единичный полип

3 балла - 2-3 полипа в исследуемой зоне

4 балла - более 3 полипов в исследуемой зоне

Гистологическое и нммуноморфологическое исследование слизистой оболочки верхнечелюстного синуса проводилось в патологоанатомическом отделении городского клинического онкологического диспансера С-Петсрбурга под руководством заведующего этого отделения к м н К В Фгдосенко Для этого удаленную слизистую оболочку синуса фиксированную в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафиновые бчоки, из которых готовили срезы для микроскопии толщиной 5 мкм Срезы окрашивали гематоксилином, эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону При микроскопии оценивали состояние эпителиального (слизистой) и подслизистого слоя оболочки синуса Клеточный состав воспалительного инфильтрата и степень его выраженности оценивали полуколичественно в крестах по пяти балльной шкале 0 - отсутствие клеточной инфильтрации, 4 - максимальный уровень клеточной инфильтрации, 1, 2, 3, промежуточные значения выраженности клеточной инфильтрации

Изучение состояния антиоксидантпой системы, как показателя неспецифической защиты организма путём определения соотношения сульфгидрильных групп амперометрическим титрованием по методике В В Соколовского Принцип метода

В ходе титрования раствора тиолового соединения азотнокислым серебром ионы серебра связываются БН-группамн с образованием устойчивого меркаптида Уравнение этой реакции

Я-ЭИ + Ag* =» R-S-Ag + Н*

По достижении конечной точки титрования в растворе появляется избыток ионов серебра Возникает электрический ток, пропорциональный концентрации ионов серебра измеряемый микроамперметром Содержание БН-групп в исследуемом растворе эквивалентно количеству нитрата серебра, затраченному на титрование Ход анализа

Кровь из вены (1 мл) впосили в пробирку, содержанию аитикоагулянг (1-2 капли 5% раствора Трилона -Б" на физиологическом растворе) Затем кровь гемолизировали в 0,1% растворе Трилона"Б" (рН=7,0) 1 часть крови и 19 частей раствора смешивали, помещали в холодильник (+4"С - +5" С) и через 30 минут центрифугируют для осаждения разрушенных клеток в течение 15 минут при 6000 об/ мин Надосадочную жидкость (гемолизат) была объектом дальнейшего исследования

Лазерная корреляционная спектроскопия.

Лазерная корреляционная спектроскопия (ЛКС) - современный биофизический метод, применяемый в клинико-лабораторной диагностике для исследования биологических жидкостей Основными параметрами этого метода являются функция распределения частиц по размерам и гидродинамическому параметру частиц Метод ЛКС позволяет проанализировать субфракционный состав сыворотки крови По результатам исследования на ЛК-спектрометре строится гистограмма, отражающая процентное распределение частиц по размерам и их вкладу в светорассеивание

Для анализа гистограмм используются классификационные программы, разработанные в ЛИЯФ АН СССР

Весь диапазон делится на 5 дискретных фракций, каждая из которых отличается размером частиц.

В 1-ю фракцию попадают преимущественно низкомолекулярные альбумины и альбуминоподобные белки, а также гликолипидпые комплексы (диаметр частиц данной фракции от 0 до 10 нм),

во второй фракции - глобулины (aß,у), липопротеиды высокой плотности (диаметр частиц данной фракции от 11 до 30 нм),

в третий фракции находятся липопротеиды низкой плотности, низкомолекулярные иммунные комплексы (диаметр частиц данной фракции от 31 до 70 нм), в 4-ой циркулирующие иммунные комплексы средних размеров (диаметр частиц данной фракции от 71 до 150 нм),

в 5-ой фракции происходит заполнение крупными циркулирующими иммунными комплексами (диаметр частиц свыше 150 нм)

Для проведения исследования у пациента производили забор крови из локтевой вены натощак в количестве 3 мл После образования сгустка производили центрифугирование крови в течение 30 минут со скоростью 2000 оборотов в минуту Полученную сыворотку (0,5 мл) помещали в стерильную пробирку и оставляли в холодильнике при температуре -15°С Для исследования сыворотки крови на ЛК-спектрометре образцы размораживалив термостате при температуре 37°С в течение 30 минут Далее производили разведение двух проб по 25 мкл сыворотки с 400 мкл физиологического раствора Выполняли повторное центрифугирование в течение 15 минут со скоростью 5000 оборотов в минуту Затем размороженную плазму заливали в кювету ЛК-спектрометра, где под действием лазерного излучения мощностью 2,5 мВт определяли процентное распределение частиц сыворотки крови по размерам

Статистическая, математическая обработка полученных данных Статистический анализ результатов проведённых исследований проводили с помощь программы Microsoft Excel 2003

При анализе данных для определения центральной тенденции использовали такие

показатели как средние значения величин, медиана

Для каждого среднего значения вычисляли стандартное отклонение.

Учитывая характер наблюдений, был выбран доверительный уровень 95%, что

соответствует Zc= 1,96

доверительный интервал• -1,96*(стандартное omiowiieiiue/(^N))

При малом количестве наблюдений использовали показатель -медиана.

При сравнении двух рядов данных с целью выявить зависимость между ними

определяли коэффициент корреляции

Трактовали коэффициент корреляции следующим образом:

0 - 0,3 — корреляция не достоверна,

0,3 - 0,5 - низкая степень корреляции,

0,5 - 0,7 - умеренная корреляция, более 0,7 - высокая корреляция

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ I. Частота и выраженность макроскопических изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в зависимости от величины и продолжительности существования ороантрального сообщения.

Частота и выраженность макроскопических изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в зависимости от величины и продолжительности существования ороантрального сообщения прослежены у 51 больного Продолжите чьность периода от возникновения ороантрального сообщения до оперативного вмешательства по его устранению была следующей до 1 месяца - у 6 больных, от 1 до 4 месяцев-у 24 больных, 4 месяца и более - у 21 больного

Величина ороантрального отверстия по значению наибольшего показателя измерения ширины в щСчно-небном и мсзно-дистальном направлении была следующей до 2 мм - у 27 больных, от 2 до 4 мм - у 12 больных, более 4 мм - у 12 больных

Результаты статистической обработки полученных данных представлены в таблице

1 и2

Таблица 1 Выраженность изменения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса по данным макроскопии при различной продолжительности существования ороантрального сообщения

Продолжительность существовании ороантрального сообщения Выраженность изменения слизистой оболочки в баллах

До 1 месяца 1,4 + 0,3

От 1 до 4 месяцев 2.3 + 0,41

4 месяца и больше 3,0 + 0,46

Как видно из представленных в таблице 1 данных, между продолжительностью существования ороантрального сообщения и выраженностью изменения слизистой оболочки синуса по данным макроскопии выявлена прямая пропорциональная зависимость (р = 0,54) Это соответствует результатам исследований других авторов

(М Азимов, 1976г, Ю И Бернардский, Н И Заславский 1968г, В А. Козлов, Г Б Трошкова, НМ Кочубей, В В Некачалов 1980г )

Таблица 2 Выраженность изменения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса по данным макроскопии при различной величине ороантрального сообщения

Величина ороантрального сообщения Выраженность изменспия слизистой оболочки в баллах

До 2 мм 3,1 + 0,46

От 2 до 4 мм 2,3 + 0,33

4 мм и больше 1,7 + 0,25

Как видно из представленных в таблице 2 данных, между величиной ороантрального сообщения и выраженностью изменения слизистой оболочки синуса по данным макроскопии выявлено наличие обратной пропорциональной зависимости, чем больше величина ороантрального сообщения, тем в меньшей мере выражены изменения слизистой оболочки синуса (р = -0,68) Причину этого феномена можно объяснить следующим образом Чем меньше величина ороантрального сообщения, тем меньше выражены такие симптомы, как прохождение жидкости из полости рта в нос и воздуха из полости носа в рот При наличии полипов в области дна, они могут перекрывать ороантральное отверстие, в связи с чем эти симптомы практически отсутствуют, хота поступление инфицированной ротовой жидкости из полости рта в синус продолжается По этой причине больные поздно обращаются к врачу, а иногда и отказываются от прендложенного хирургического лечения

При большой величине ороантрального сообщения перечисленные выше симптомы ярко выражены, что вынуждает больных обращаться к врачу и coi лашаться на операцию К тому же при большой величине ороантрального сообщения создаются более благоприятные условия для дренирования верхнечелюстного синуса - оттока секрета и ротовой жидкости, попадающей в синус

При макроскопической оценке зоны поражения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса нами было установлено, что в 98% случаев пораженной оказывалась слизистая оболочка дна синуса, в 80% случаев — медаальной стенки, в верхней стенке 47% случаев Сделать вывод о частоте поражения слизистой оболочки в области передней стенки синуса по данным анализа историй болезни не представлялось возможным, так как до начала проведения настоящего исследования в клинике применялась методика антроточии путем последовательного расширения

антротомического отверстия в области передней стенки синуса с помощью бормашины или кусачек При такой методике одновременно с костной стенкой синуса разрушалась и слизистая оболочка, в связи с чем даггь оценку её состояния не представлялось возможным

Так как мы поставили перед собой задачу - максимально сохранить во время радикальной синусотомии неизменённую слизистую оболочку, встал вопрос о необходимости изучить состояние слизистой оболочки в области передней стенки синуса, которую во время проведения классической синусотомии по Калдвел — Люку обычно удаляют Для этого мы стали проводить синусотомию в модификации А И Евдокимова, тес помощью бормашины шаровидным и фиссурным бором иссекали участок передней стенки верхнечелюстного синуса круглой формы вместе с прилежащей к нему слизистой оболочки Этот фрагмент слизистой оболочки, наряду с фрагментами слизистой оболочки, взятых из других отделов синуса, оценивали макроскопически После этого из биоптатов слизистой оболочки готовили микропрепараты, которые и явились объектом микроскопического иммуноморфологического исследования

II. Результаты микроскопического (иммуноморфологического) исследования слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

Микроскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки различных отделов верхнечелюстного синуса было проведено у 26 больных и 20 случаях аутопсии Среди больных, у которых проводилось микроскопическое исследование слизистой оболочки, у 17 имелся хронический одонтогенный синусит с функционирующим ороантральным сообщением, у 3 больных - имелся хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит без орошпрального сообщения и у 6 больных — интрасинусальные одонтогенные кисты без клинико-ренггенологических признаков хронического синусита

При обзорной микроскопии окрашенных срезов у 6 больных, наряду с картиной хронического воспаления, наблюдалась метаплазия эпителия слизистой оболочки в области дна верхнечелюстного синуса Из этих 6 больных у 4 аналогичные изменения эпителия были выявлены в области медиальной стенки синуса, у одного больного - в верхне-медиальном отделе синуса. Ни в одном случае не было выявлено метаплазии эпителия слизистой оболочки передней стенки верхнечелюстного синуса

Заслуживает внимания то обстоятельство, что в 5 из 6 случаях метаплазии эпителия слизистой оболочки в верхнечелюстном синусе имелось инородное тело в виде части зуба или пломбировочного материала.

В качестве критерия интенсивности воспаления мы использовали показатель плотности клеточного инфильтрата, а в качестве критерия характера воспаления - клеточный состав инфильтрата в подслизистом слое оболочки синуса Сводные данные о плотности и клеточном составе инфильтрата в подслизистом слое различных отделов оболочки верхнечелюстного синуса приведены в таблице 3

Таблица 3 Плотность и клеточный состав инфильтрата слизистой оболочки различных отделов верхнечелюстного синуса по 5 бальной шкале (а = 0,05)*

Стенки синуса и- 1! л С г ■в" о X о О О Макрофаги [ Неитрофилы л н 5 =Г О £ о С С Лимфоциты Лимфоциты в эпителии 1 11 •в-С н 2Н о в л И

Верхняя 29 + + 0,4 2,8 + + 0,3 2,3 + + 04 1 3 + +0,5 1,7 + + 0,2 1,8 + ±0.5 1,3 + ±0,3 2,1 + + 0,2

Передняя 23 + + 0 А 1.4 + + 0,3 1£ + + 02 1.1 + + 0,4 1.7 + + 05 1,8 + + 0,4 13 + + 0,5 11 + + 0,3

Шгжняя 3£ + + 03 М± + 04 + 0,3 25 + + 0.5 1>8± + 04 2,0 + + 0,5 2,3 + + 0.5 0,6 + + 0.3

Как видно из этой таблицы, наиболее плотная клеточная инфильтрация наблюдалась в подслизистом слое нижних отделов синуса (3,6 + 0,3) В клеточном составе инфильтрата слизистой оболочки нижнего отдела синуса содержание нейтрофилов (2,5 + 0,5) и лимфоцитов (2,0 + 0,5) было выше, чем в других отделах синуса Это подтверждает результаты макроскопического исследования слизистой оболочки о более интенсивном воспалительном процессе в слизистой оболочке дна верхнечелюстного синуса Для клеточного состава инфильтрата верхних отделов верхнечелюстного синуса характерно высокое содержание эозинофилов в подслизистом (2,8 ±0 3) и эпителиальном (2,1 + 0,2) слое слизистой оболочки, указывающее на участие механизмов аллергии в развитии воспалительного процесса

Таким образом, результаты изучения плотности и качественно! о состава клеточного инфильтрата свидетельствуют о наименьшей интенсивности воспалительного процесса в слизистой оболочке передней стенки верхнечелюстного синуса

Результаты изучения зависимости плотности и качественного состава клеточного инфильтрата слизистой оболочки передней стенки верхнечелюстного синуса от величины и продолжительности существования ороантрального сообщения представлены в табл 4 и 5

Таблица 4. Медианы показателей плотность и состава клеточной инфильтрации слизистой оболочки передней стенки верхнечелюстного синуса в зависимости от продолжительности существования ороантрального сообщения (ОАС) по 5 бальной шкале оценок

Продолжительность существ ОАС Плотность инфильтрата л с X ■е- о X X о (Т> Макрофаги Нейтрофилы л »5 аг о 5 ч* <9 С с Лимфоциты Лимфоциты в эпителии л •е-с о £ н о о (Ч ■

До 1 месяца 4Л 1.0 20 1Л 1,0 ол 4,0 0,0

От Л месяца до 4 месяцев ЗД 2,0 г& 1.5 2.0 2Д 1.5 1.0

4 месяца и более 2,0 10 2,0 1 0 1,0 1,0 1 0 1Л

Таблица 5. Медианы показателей плотность и состава клеточной инфильтрации слизистой оболочки передней стенки верхнечелюстного синуса в зависимости от величины ороантрального сообщения (ОАС) но 5 бальной шкале оценок

Величина ороантрального собщения Плотность инфильтрата л «: X -е- о X X •» о <■> Макрофаги Нейтрофилы л § о ч с 1= 1 § о -9г X с; Лимфоциты в «пителии л II II о <* <•> в

До 2 мм 3 2 2 1 2 2 1 1

От 2 мм до 4 мм 3,5 1,5 2 1.5 1 1,5 1,5 1

4 мм к более 2 1 2 1 1 1 1 1

При анализе данных, приведенных в этих таблицах, выявлена обратная зависимость между величиной ОАС и плотностью клеточного инфильтрата в подслизистом слое оболочки передней стенки верхнечелюстного синуса (р = -0,53) То есть, при малой величине ОАС плотность клеточного инфильтрата возрастает Количество эозонофилов в подслизистом слое оболочки передней стенкой верхне-челюстного синуса также больше при меньших размерах ОАС (р - -0,52) Количество плазмоцитов и лимфоцитов в подслизистом слое слизистой оболочки передней стенкой верхнечелюстного синуса также больше при малых размерах ОАС - р = -0,34 и р = -0,50 соответственно Плотность клеточного инфильтрата в подслизистом слое слизистой оболочки передней стенкой верхне-челюстного синуса уменьшается с увеличением продолжительности

существования ОАО (р = -0,56) Количество лимфоцитов в эпителии слизистой оболочки передней стенкой верхне-челюстного синуса уменьшается с увеличением продолжительности существования ОАС (р ■= -0,39)

При макроскопическом исследования слизистой оболочки верхнечелюстного синуса на аутопсийном материале лишь в 1 случае из 20 было выявлено поражение в виде отдельного полипа при отсутствии очагов хронической одонгогенной инфекции в области соответствующей половины верхней челюсти При этом ни в одном случае не было зарегистрировано макроскопически улавливаемых признаков поражения слизистой оболочки передней стенки верхнечелюстного синуса

При микроскопическом исследовании слизистой оболочки синуса, полученной в ходе аутопсии, у половины объектов имелись признаки воспаления, более выраженные у тех умершего, у которого имелся единичные полип слизистой оболочки Признаки воспаления в слизистой оболочке передней стенки верхнечелюстного синуса отсутствовали либо были выражены слабо

Таким образом, результаты макроскопического, микроскопического исследования биопсийного и аутопсийного материала свидетельствуют о том, что при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите с наличием ороантрального сообщения слизистая оболочка передней стенки синуса в большинстве случаев имеет нормальный, а изменения, улавливаемые при микроскопии, носят, скорее всего, транзиторный характер Это обстоятельство служит основанием считать, что при проведении операции антротомии следует стремиться к сохранению слизистой оболочки передней стенки верхнечелюстного синуса, которую при традиционной методике проведения операции обычно удаляют вместе с подлежащим участком костной стенки

Ш Методика щадящей антротомии с сохранением слизистой оболочки и костных структур передней стенки верхнечелюстного синуса.

В 1991 году М М Соловьёв с соавторами предложили методику щадящей антротомии при проведении остеотомии верхней челюсти по поводу сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалий развития у лиц подросткового и юношеского возраста с незавершённым формированием лицевого скелета Сущность этого доступа заключалась в том, чпго без широкой отслойки надкостницы с помощью бормашины делали сквозной распил передней стенки верхнечелюстного синуса в форме полуовала, обращенного основанием кверху Затем осуществляли надлом стенки синуса в области основания полуовала и приподнимали фрагмент стенки, состоящий из слизистой оболочки, костной пластинки, надкостницы Через сформированное отверстие в передней стенке верхнечелюстного синуса фрезой Линдемана пересекали заднее-наружную и передне-

внутреннюю стенку синуса (верхней челюсти) В 2003 году А С I ригорян сообщил о том, что аналогичный способ антротомии он использует для удаления инородных тел из верхнечелюстного синуса Результаты проведенных нами исследований послужили основанием к использованию методики антротомии с формированием слизисто-костно-надкостничного лоскута в области передней стенки верхнечелюстного синуса, сохраняющего связь с мягкими тканями щеки Помимо сохранения слизистой оболочки, при такой методике антротомии предупреждается смещение мягких тканей щеки в полость синуса, исключается возможность сращения смещённых тканей щеки с краями искусственно созданного соустья синуса с нижним носовым ходом, что приводит к нарушению дренирования синуса, препятствует ликвидации воспалительного процесса Такая методика антротомии была применена нами при оперативных вмешательствах у 20 больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом с наличием ороантрального сообщения (больные в возрасте от 24 до 47 лет, ОАС не превышало 4 мм, срок существования ОАС колебался от 2-4 мес)

Результаты лечения этих больных прослежены в сроки от 6 до 9 месяцев после операции Анализ этих результатов выявил следующее У больных, оперированных с использованием описанной выше методики ашротомии, быстрее прекращались выделения из носа Признаков обострения воспалительного процесса со стороны верхнечелюстного синуса в указанные сроки не наблюдалось

ГУ. Результаты изучения состояние антиоксидантной системы и лазерной корреляционной спектроскопии плазмы

Оценка состояния ангиоксидацтной системы по содержанию и соотношению соотношения сульфгидрильных групп (коэффициент коГ = БН/вв) в плазме крови была проведена у 69 больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом и другими нозологическими формами одонтогенных воспалительных заболеваний верхней челюсти В качестве контроля были использованы данные дмн И А Горбачёвой, полученные при обследовании доноров с использованием аналогичной методики и аппаратуры, которой пользовались мы при обследовании больных Результаты проведенного обследования больных приведены в тал 6

Таблица 6 Содержание и соотношение 8Н- и БВ-дисульфидных групп в плазме крови у больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом и другими нозологическими формами одонтогенных воспалительных заболеваний верхней челюсти

БН ммоль/л БЭ ммоль/л коГ

киста 8,3 + 0,6 4,0 + 0,4 2,1+0,3

периодонтит 9,4 + 0,8 4,1+0,5 2,4 + 0,4

периостит 8,7 + 2,5 4,3 + 0,9 2,2 ±1,0

остеомиелит 8,5 + 0,8 4,0 + 0,6 2,3 + 0,4

хр синусит 8,9 + 0,5 4,1+0,5 2,3 + 0,3

о синусит 8,5 + 0,8 3,8 + 0,6 2,2 + 0,3

Норма* 8,9 + 0,5 3,6 + 0,4 2,5 + 0,2

*по данным И А Горбачёвой.

Как видно из этой таблицы, мы не выявили достоверных различий в содержании и соотношении 8Н- и Я5-лисульфидных групп у больных отдельными нозологическим формами одонтогенных воспалительных заболеваний верхней челюсти

Лазерная корреляционная спектроскопия плазмы крови.

Изучение субфракционного состава сыворотки крови методом лазерной корреляционной спектроскопии было проведено у 69 больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом и другими нозологическими формами одонтогенных воспалительных заболеваний верхней челюсти Контрольную группу составили 70 доноров Данные, полученные при обследовании больных методом лазерной корреляционной спектроскопии приведены в табл 7 Анализ этих данных выявил следующее

Таблица 7. Данные лазерной корреляционной спектроскопии плазмы крови у больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом и другими нозологическими формами одонтогенных воспалительных заболеваний верхней челюсти

1 2 3 4 5

заболевание фракция фракция фракция фракция фракция

о остеомиелит 23 6 + 4,7 35,1 +5.1 19 9 + 5,2 8,0 + 3,3 13 3 + 6,0

46 5 +

периостит 22 5 + 8,8 14,5 13 0 + 2,0 3,5 + 6,9 145 + 115

обострение периодонтита 42,3 + 7,2 47,0 + 5,5 7,5 + 4,0 1,5 + 2,9 1,3 + 2,4

о синусит 21 9 + 84 30,1+7,0 20 9 + 7,0 124 + 55 15,1 + 4,4

хр синусит 23,1 + 7.4 28 6 + 6 6 18 5 + 8,2 15 1 + 7,0 15,4 + 5,4

интрасинусальные кисты 24,4 + 7 6 39,1 + 8 1 12.6 + 49 16 0 + 10,2 8 0 + 7,7

При остром остеомиелите, периостите и обострении хронического периодонтита отмечается достоверное уменьшение содержания 4-ой фракции (иммунные комплексы

средних размеров) При этом уменьшение содержания 4-ой фракции происходит пропорционально тяжести заболевания

Наблюдалось также увеличение содержания 1-ой и 2-ой фракции при обострении хронического периодонтита ( низкомолекулярные альбумины и альбуминоподобные белки, гликолипидные комплексы, глобулины(а,р,у), липопротеиды высокой плотности) У больных одонтогенным синуситом отмечается увеличение содержания 5-ой фракции, которая соответствует иммунным комплексам (диаметр частиц свыше 151 нм) Это указывает на участие механизмов аллергии в патогенезе одонтогенных синуситов и обосновывает целесообразность проведения в послеоперационном периоде иммунокоррегирующей, гипосенсибилизирующей терапии наряду с другими лечебными мероприятиями

ВЫВОДЫ

Ф Установлено, что из 385 больных, оперированных по поводу верхнечелюстного синусита с наличием ороантрального сообщения, 87% больных поступали в клинику челюстно-лицевой хирургии Сашст-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова в сроки от 2 до 10 месяцев после возникновения ороантрального сообщения

Анализ клинических наблюдений показал, что между ветчиной ороантрального сообщения, возникшего после удаления зуба, и сроком проведения оперативного вмешательства по его устранению существует достоверная обратная связь - чем величина отверстия меньше, тем позднее проводится операция 0 При анализе результатов иммуноморфологического исследования установлено, что в первые 3-4 недели после возникновения ороантрального сообщения в слизистой оболочке нижних отделов верхнечелюстного синуса наблюдается картина острого воспаления, а спустя 3 месяца - картина продуктивного воспаления В слизистой оболочке верхних отделов синуса в эти сроки выражен аллергический компонент воспаления с наличием в составе клеточного инфильтрата эозинофилов ф При анализе результатов иммуноморфологического исследования установлено, что в первые 3-4 недели после возникновения ороантрального сообщения в слизистой оболочке передней стенки верхнечелюстного синуса наблюдается умерено _ выраженная картина острого воспаления В более поздние сроки в слизистой оболочке этого отдела синуса метаплазии эпителия не выявлено Это обстоятельство служит основанием рекомендовать хирургам использовать при ревизии верхнечелюстного

синуса методики, обеспечивающие сохранение всех структурных элементов передней стенки верхнечелюстного синуса, включая слизистую оболочку ф Спустя три месяца после возникновения ороантралыюго сообщения в слизистой оболочке нижних отделов верхнечелюстного синуса наблюдается картина продуктивного воспаления с метаплазией многорядного цичиндрического реснитчатого эпителия в переходно-клеточный эпителий На фоне такой трансформации эпителия не исключено возникновение карциномы верхнечелюстного синуса Поэтому, независимо от величины ороантрального сообщения и выраженности клинических проявлений, оно должно быть своевременно устранено Если операция по устранению ороантрального сообщения проводится спустя 3 месяца после его возникновения, необходимо его сочетать с ревизией верхнечелюстного синуса ф Методика антротомии путем формирования сложного лоскута передней стенки синуса, включающего все слизистую оболочку, костную стенку синуса с надкостницей, сохраняющей связь с мягкими тканями щеки (подглазничной области), обеспечивает хороший обзор всех отделов верхнечелюстного синуса и создабт благоприятные условия для сохранения анатомической формы синуса и полноценной слизистой оболочки

ф Результаты лазерной корреляционной спектроскопии плазмы крови больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом свидетельствуют о целесообразности включения в комплекс лечебных мероприятий, проводимых в раннем послеоперационном периоде, иммуномодулирующей терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендуется с целью выявления деструктивных процессов в области верхушечного пародонта верхних маляров, премоляров и индивидуальных особенностей анатомического строения верхней челюсти, способствующих возникновению ороантрального сообщения, перед удалением этих зубов, проводить рентгенологическое обследование

При наличии рентгенологических данных, оцениваемых как фактор риска возникновения ороантралыюго сообщения, следует проводить контрольный осмотр пациента через 10 - 15 дней после удаления зуба.

2 После удаления верхних моляром и премоляров следует проводить в обязательном порядке "носоротовую" и "ротоносовую" пробу с регистрацией результатов в истории болезни

3 При возникновении у больного ороантрального сообщения, независимо от его величины и клинической картины, необходимо принять меры к его устранению в сроки до 2 месяцев

4 Для ревизии верхнечелюстной пазухи при хирургическом лечении верхнечелюстного синусита рекомендуется использовать методику костно-пластической антротомии с формированием фрагмента передней стенки синуса, включающею все ей структурные элементы Такая методика антротомии обеспечивает хороший обзор и возможность проведения санации всех отделов верхнечелюстной пазухи

После возвращения фрагмента передней стенки синуса на прежнее место восстанавливается анатомическая форма верхней челюсти, а сохранившаяся слизистая оболочка создает более благоприятные условия для восстановления полноценного эпителиального покрова оперированной верхнечелюстной пазухи

6 Учитывая выраженный аллергический компонент воспаления верхних отделов синуса, при консервативном лечении верхнечелюстных синуситов и в раннем послеоперационном периоде рекомендуется проводить шпосенсибшшзирующую терапию

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Иванов Ю В Врачебные ошибки в стоматологии и возможность их предупреждения в практике врача / Фролов Н А, Кириллов А Л, Иванов Ю В // Сборник статей XII международной конференции сбтр / под общ рсд В А.Козлов, СПб МАЛО-СПб, 2007 -С 216-217

2 Иванов Ю В Использование лазерной корреляционной спектроскопии с целью мониторинга за состоянием больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями / Иванов Ю В , Владимирова Л Г // Сборник статей XII международной конференции сб тр / под общ ред. В А Козлов, СПб МАЛО -СПб, 2007 - С 93-94

3 Иванов Ю В Обоснования сроков лечения больных хроническим верхнечелюстным синуситом / Иванов Ю В, Калакуцкий И Н // Современные стоматологические технологии сб тр / под общ ред Л Н Тупиковой, АГМУ -Барнаул, 2005 - С 137-138

4 Иванов Ю В Состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса у больных с ороантрапьным сообщением / Иванов Ю В , Федосенко К В, Калакуцкий И Н // Стоматология -2006 -№6 -С51-54

5 Иванов Ю В Состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса у больных с хроническим одокгогенным верхнечелюстным синуситом / Иванов Ю В , Федосенко К В //Сборник статей XI международной конференции сбтр / под общ ред В А Козлов, СПб МАЛО-СПб, 2006 -С 73-73

6 Иванов ЮВ Ятрогенные повреждения челюстей / Фролов НА, Иванов ЮВ // Институт Стоматологии -2006 - №4 - С 46-49

Тиражирование и брошюровка выполнены в учреждении

«Университетские телекоммуникации»

197101, Санкт-Петербург, Саблинская ул , 14

Тел (812) 233 4669 объем 1 п л

Тираж 100 экз

Подписано в печать 26 10 2007 г

Одонтогенные верхнечелюстные синуситы относятся к числу распространённых заболеваний челюстно-лицевой области. По данным М.Азимова (1976г.), больные с этой патологией составляли около 4% от числа I всех больных, находившихся на лечении в клинике. В последние годы число больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом имеет устойчивую тенденцию к росту (Козлов B.C., 2003).

JI.M. Емельяненко (2000г.) приводит данные, свидетельствующие о том, что ежегодный прирост численности больных, госпитализируемых по поводу этого заболевания, составляет 1-2%. К сожалению, результаты хирургического лечения больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом нельзя признать оптимальными. Так, по данным М.М.Соловьёва, П.Я. Шимченко (1975г.), 32% больных в поздние сроки после операции радикальной синусотомии по Калдвел Люку предъявляют те или иные жалобы: чувство тяжести, распирания, иногда дергающие боли в области оперированной верхней челюсти; слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа; онемение верхней губы, крыла носа, слизистой оболочки альвеолярного отростка, слёзотечение.

Причин тому несколько. Во-первых, после удаления патологически изменённой слизистой оболочки на большой площади поверхности синуса не происходит полноценной регенерации её, что способствует пролонгации хронического воспалительного процесса (Лопатин А.С., 1998; Малахова М.А., 2005; Старохи А.В., 1998; Быканова Т.Г., 2003; Козлов B.C., 1997; Гайворонский А.В., 2002; Пальчун В.Т. с соавторами, 2002) и может привести к возникновению карциномы (Сагалович Б.М., 1967). Во-вторых, в ходе проведения классической синусотомии по Калдвель Люку удаляется часть передней стенки синуса вместе со слизистой оболочкой (Богатов А.И. с соавторами 2003). В связи с этим увеличивается общая площадь дефекта слизистой оболочки синуса и ухудшаются условия для её регенерации. В третьих, длительное существование хронических очагов одонтогенной инфекции в пародонте боковой группы зубов верхней челюсти приводит к деструкции костных структур дна синуса и поражению его слизистой оболочки (Бернардский Ю.И., Заславский Н.И., 1968; Азимов М.,1976).

Исследованиями Г.Б. Трошковой, В. А. Козлова (1980г.) было продемонстрировано, что выраженность и распространённость воспалительного поражения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса зависят от продолжительности периода от появления ороантрального сообщения, возникающего после удаления зубов, до операции по его устранению.

В результате удаления части передней стенки верхней челюсти может происходить западение мягких тканей щеки и образование рубцовых спаек с медиальной стенкой синуса, ухудшающих условия дренирования синуса. Для предупреждения этого осложнения Г.Б. Трошкова (1987г.) предложила замещать операционный дефект стенки синуса аллогенным деминерализованным костным трансплантатом.

Жалобы на парастезию тканей подглазничной области, встречающиеся у некоторых больных, перенёсших классическую операцию синусотомии по Калдвел Люку, можно объяснить травматичностью вмешательства и хроническим воспалительным процессом в зоне, иннервируемой подглазничным нервом.

Поиск путей улучшения результатов лечения больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом по следующим направлениям:

• предупреждение и своевременная ликвидация очагов одонтогенной инфекции в области верхней челюсти;

• предупреждение возникновения и максимально раннее устранение ороантрального сообщения, возникшего после удаления зуба (Петропавловская М.Ю., 1999);

• снижение травматичности оперативного вмешательства по поводу хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита. Для этого ряд авторов предлагают использовать эндоскопическую технику, позволяющую через небольшие трепанационные отверстия осмотреть синус и осуществить удаление измененной слизистой оболочки (Лопатин А.С., 1998; Ипполитов В.П. с соавторами 2005; Козлов B.C., 2003; Garrel R. с соавторами,2003).

Однако, как показал наш опыт, использование эндоскопа, вводимого через трепанационные отверстия, не всегда позволяет осуществить качественную ревизию всех отделов синуса и удалить изменённую слизистую оболочку. Кроме того, в настоящее время операционные эндоскопы являются дорогостоящей аппаратурой, не доступной многим лечебным учреждениям, в которых осуществляется хирургическое лечение больных одонтогенным синуситом. Поэтому следует считать обоснованным поиск и других путей снижения травматичности радикальной операции синусотомии.

Другим фактором, побудившим нас к проведению настоящего исследования, явилось то обстоятельство, что при проведении радикальной синусотомии по Калдвел Люку мы часто обнаруживали визуально не изменённую слизистую оболочку на удаляемом фрагменте передней стенки синуса.

Всё, перечисленное выше, определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования — повышение эффективности лечения больных хроническим верхнечелюстным синуситом за счёт снижения травматичности операции радикальной синусотомии, создания благоприятных условий для восстановления эпителиальной выстики синуса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить структуру больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, и причину позднего проведения операции по устранению ороантрального сообщения.

2. Изучить локализацию, распространённость и характер поражения слизистой оболочки различных отделов верхнечелюстного синуса по данным рентгенологического обследования больных, результатам иммуноморфологического исследования биопсийного и аутопсийного материала.

3. Изучить взаимосвязь между характером поражения слизистой оболочки различных отделов верхнечелюстного синуса и такими клиническими параметрами как размеры, длительность существования ороантрального сообщения.

4. С учётом данных клинико-рентгенологических и иммуноморфологических исследований усовершенствовать методику хирургического лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита и апробировать её в клинике.

5. Изучить ряд лабораторных показателей, характеризующих состояние антиоксидантной системы и гуморального иммунитета у больных одонтогенным синуситом.

НОВИЗНА.

1. Впервые проведено сопоставление данных гистологического и иммуноморфологического исследования состояния слизистой оболочки в области передней стенки и дна верхнечелюстного синуса у больных с ороантральным сообщением.

2. Прослежены особенности изменения состояния слизистой оболочки различных отделов верхнечелюстного синуса в зависимости от величины и продолжительности существования ороантрального сообщения.

3. Предложен оригинальный способ костнопластической антротомии.

Практическая значимость. Использование методики антротомии путём формирования сложного лоскута передней стенки синуса, включающего все слизистую оболочку, костную стенку синуса с надкостницей, сохраняющей связь с мягкими тканями щеки (подглазничной области), создаёт благоприятные условия для сохранения анатомической формы синуса и полноценной слизистой оболочки.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Изменения в слизистой оболочке передней стенки верхнечелюстного синуса, при наличие ороантральном сообщения, носят обратимый характер.

2. Использование костно-пластического способа антротомии при радикальной верхнечелюстной синусостомии, создаёт благоприятные условия для сохранения анатомической формы и восстановления функции синуса.

Внедрение результатов в практику. Методика костно-пластического способа антротомии, при радикальной верхнечелюстной синусотомии, внедрена в клиническую практику клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова. Результаты исследований включены в лекционный курс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены на пленарном заседании общества стоматологов С-Петербурга мае 2005 года, XI международной конференции челюстно-лицевых хирургов в 2006 году. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Она состоит из введения. 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 157 источников отечественной и зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 66 рисунками и 46 таблицами.

выводы

1. Установлено, что из 385 больных, оперированных по поводу верхнечелюстного синусита с наличием ороантрального сообщения, 87% из них поступили в клинику челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в сроки от 2 до 10 месяцев после возникновения-ороантрального сообщения.

Анализ клинических наблюдений показал, что между величиной ороантрального сообщения, возникшего после удаления^ зуба, и сроком проведения оперативного вмешательства по его устранению существует достоверная обратная связь - чем величина отверстия меньше, тем позднее проводится операция.

2. При анализе результатов иммуноморфологического исследования установлено, что в первые 3-4 недели после возникновения ороантрального сообщения в слизистой оболочке нижних отделов верхнечелюстного синуса наблюдается картина острого воспаления, а спустя 3 месяца - картина продуктивного воспаления. В слизистой оболочке верхних отделов синуса в эти сроки выражен аллергический компонент воспаления с наличием в составе клеточного инфильтрата эозинофилов.

3. При "анализе результатов иммуноморфологического исследования установлено,. что в первые 3-4 недели после возникновения ороантрального сообщения в слизистой оболочке передней стенки верхнечелюстного синуса наблюдается умерено выраженная картина острого воспаления. В более поздние сроки в слизистой оболочке этого отдела синуса метаплазии эпителия не выявлено. Это обстоятельство служит основанием рекомендовать хирургам использовать при ревизии верхнечелюстного синуса методики, обеспечивающие сохранение всех структурных элементов передней стенки верхнечелюстного синуса, включая слизистую оболочку.

4. Спустя три месяца после возникновения ороантрального сообщения в слизистой оболочке нижних отделов верхнечелюстного синуса наблюдается картина продуктивного воспаления с метаплазией многорядного цилиндрического реснитчатого эпителия в переходно-клеточный эпителий. На фоне такой трансформации эпителия не исключено возникновение карциномы верхнечелюстного синуса. Поэтому, независимо от величины ороантрального сообщения и выраженности клинических проявлений, оно должно быть своевременно устранено. Если операция по устранению ороантрального сообщения проводится спустя 3 месяца после его возникновения, необходимо его сочетать с ревизией верхнечелюстного синуса.

5. Методика антротомии путём формирования сложного лоскута передней стенки синуса, включающего все слизистую оболочку, костную стенку синуса с надкостницей, сохраняющей связь с мягкими тканями щеки (подглазничной области), обеспечивает хороший обзор всех отделов верхнечелюстного синуса и создаёт благоприятные условия для сохранения анатомической формы синуса и полноценной слизистой оболочки

6. Результаты лазерной корреляционной спектроскопии плазмы крови больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом свидетельствуют о целесообразности включения в комплекс лечебных мероприятий, проводимых в раннем послеоперационном периоде, иммуномодулирующей терапии.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется с целью выявления деструктивных процессов в области верхушечного пародонта верхних маляров, премоляров и индивидуальных особенностей анатомического строения верхней челюсти, способствующих возникновению ороантрального сообщения, перед удалением этих зубов, проводить рентгенологическое обследование.

При наличии рентгенологических данных, оцениваемых как фактор риска возникновения ороантрального сообщения, следует проводить контрольный осмотр пациента через 10-15 дней после удаления зуба.

2. После удаления верхних моляром и премоляров следует проводить в обязательном порядке "носоротовую" и "ротоносовую" пробу с регистрацией результатов в истории болезни.

3. При возникновении у больного ороантрального сообщения, независимо от его величины и клинической картины, необходимо принять меры к его устранению в сроки до 2 месяцев.

4. Для ревизии верхнечелюстной пазухи при хирургическом лечении верхнечелюстного синусита рекомендуется использовать методику костнопластической антротомии с формированием фрагмента передней стенки синуса, включающею все её структурные элементы. Такая методика антротомии обеспечивает хороший обзор и возможность проведения санации всех отделов верхнечелюстной пазухи.

После возвращения фрагмента передней стенки синуса на прежнее место восстанавливается анатомическая форма верхней челюсти, а сохранившаяся слизистая оболочка создаёт более благоприятные условия для восстановления полноценного эпителиального покрова оперированной верхнечелюстной пазухи.

5. Учитывая выраженный аллергический компонент воспаления верхних отделов синуса, при консервативном лечении верхнечелюстных синуситов и в раннем послеоперационном периоде рекомендуется проводить гипосенсибилизирующую терапию.