Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лазерная и крайневысокочастотная терапия в профилактике раневых осложнений после аппендэктомии

На правах рукописи

Овсянников Василий Сергеевич

ЛАЗЕРНАЯ И КРАЙНЕВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ТЕРАПИЯ В

ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

29 МАЙщ

Москва-2014

005549172

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического

агентства»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дуванский Владимир Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Смирнов Сергей Владимирович Руководитель отделения острых термических поражений ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»»

доктор медицинских наук Долидзе Давид Джонович

Профессор кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в 1400 часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.022.01 при ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства»: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Дербенев Валентин Аркадьевич

Список сокращений

АЧС - амплитудно-частотная составляющая.

Гр - градиент асимметрии.

ИК - инфракрасный.

ИФМ - индекс флаксомоций.

Ка - коэффициент асимметрии.

Kv - коэффициент вариации.

КВЧ - крайневысокочастотная.

J1AKK - лазерный показатель капиллярного кровотока. ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия. JIT - лазерная терапия.

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение. ПМ - показатель микроциркуляции. РКК - резерв капиллярного кровотока. СКО - среднее квадратичное отклонение. Ав- амплитуда вазомоций.

Авч- амплитуда высокочастотных колебаний кровотока. Ак - амплитуда пульсовых колебаний кровотока .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гнойная инфекция послеоперационных ран относится к числу самых распространенных и опасных осложнений, развивающихся после хирургических вмешательств (Савельев B.C., 2009). В неотложной хирургии, по данным отечественных и зарубежных авторов, число гнойно-воспалительных осложнений колеблется между 2,8 и 23,5% (П.И. Толстых, 2007; Pulgar S. et al. 2008). Так нагноение послеоперационных ран после аппендэктомии встречается от 2,5% до 60,7% случаев (Гостищев В.К., 2007; Gelape C.L. 2007; Kozlov R.S. et al., 2008).

Для решения данной проблемы предлагается значительный арсенал средств, в частности, магнитотерапия, низкоэнергетические лазеры, плазменные потоки (Дуванский В.А., 2006; Толстых П.И. и соавт., 2009; Гейниц A.B. и соавт., 2009; Картелишев A.B. и соавт., 2012; Woodruff L.D. et al., 2004; Peplow P.V. et al., 2012). В настоящее время разработаны аппараты, дающие возможность проведения как лазерной, так и крайневысокочастотной (КВЧ) терапии. В доступной литературе есть единичные работы, посвященные применению сочетания КВЧ и лазерной терапии в лечении ряда заболеваний суставов, кожи, гнойных ран мягких тканей, показывающие эффективность предложенной методики (Радионов В.Г., 1992; Витославская Е.Б., 1999; Брехов Е.И. и соавт., 2007; Дербенев В.А. и соавт., 2009).

В то же время нет исследований, посвященных применению данной методики для профилактики нагноений и стимуляции заживления послеоперационных ран после аппендэктомии. Отсутствуют также работы по сочетанному применению лазерной и КВЧ-терапии, хотя значение такого сочетания патогенетически оправдано.

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие ряда неизученных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, путем применения методики профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления ран низкоинтенсивным лазерным излучением и КВЧ терапией.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения лазерной и КВЧ терапии в профилактике раневых осложнений после аппендэктомии.

2. Изучить особенности микроциркуляции в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки методом лазерной допплеровской флоуметрии. Оценить влияние на показатели микроциркуляции лазерной и КВЧ терапии.

3. Определить методом трапкутанной оксиметрии (Тср02) парциальное давление кислорода в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки и его изменения при лазерной и КВЧ терапии.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лазерной и КВЧ терапии для профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления ран после аппендэктомии.

Научная новизна:

Разработана новая патогенетически обоснованная методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии.

Проведено сравнительное исследование воздействия лазерной и КВЧ терапии на парциальное давление кислорода в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки и доказано, что их

сочетанное применение обеспечивает повышение парциального давления кислорода в тканях послеоперационной раны.

Изучено влияние лазерной и КВЧ терапии на регионарную микроциркуляцию в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки. Установлено, что применение данной методики способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, нормализации венуло-артериолярных взаимоотношений, приводящих к адекватному кровоснабжению тканей и купированию воспалительных явлений.

Практическая значимость исследования

Разработана новая методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и КВЧ терапии, позволяющая сократить число послеоперационных осложнений в 4,3 раза и значительно улучшить результаты лечения больных, сократив сроки пребывания в стационаре на 3,2 койко-дня.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии позволяет существенно снизить количество раневых осложнений и сократить средние сроки лечения данной категории больных.

2. Методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии способствует сокращению альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса, улучшению регионарной микроциркуляции, повышению парциального давления кислорода в тканях послеоперационной раны, стимулирует регенерацию и эпителизацию ран.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-ой всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2013); 28-ой международен конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Новосибирск, 2013).

Внедрение в практику: Разработанная методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии внедрена и используется в МБУЗ "Химкинская Цкб", в ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», г. Москва.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных публикации, из них 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения и 3 глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты обследования и лечения, заключения, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 187 источников, из них 92 отечественных и 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений и методов исследования

Проведен анализ результатов обследования и лечения 211 больных, прооперированных по экстренным показаниям по поводу острого аппендицита, наблюдавшихся в МБУЗ "Химкинская ЦГБ" за период с 2011 по 2013 годы.

Среди пациентов было 115 (54,5%) женщин и 96 (45,5%) мужчин. Средний возраст составил 30,2±7,2 лет. Распределение больных по полу и возрасту показало, что большинство больных (82,7%) было трудоспособного возраста (21-60 лет), что свидетельствует о социально-экономической значимости проблемы.

Все больные исследуемых групп (154 пациента) были прооперированны по экстренным показаниям по поводу острого аппендицита. Оперативные вмешательства выполняли под общей анестезией. В послеоперационном периоде пациентам проводилась профилактика послеоперационных раневых осложнений с применением КВЧ терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения, сеансы были ежедневные. Перевязки проводили каждый день.

В зависимости от метода послеоперационного лечения больные были распределены на 3 исследуемые группы (табл. 1).

Группа 1 представлена 53 больными, в лечении которых применяли КВЧ терапию. КВЧ воздействие осуществляли с помощью КВЧ насадки к аппарату «Мустанг»: длина волны— 5,6 мм, частота— 53,5 ГГц, мощность -10 мВт, экспозиция — 2 мин на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществляли на область краев раны. Курс КВЧ терапии включал 5 сеансов.

Группа 2 объединила 51 пациента, в лечении которых применяли низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Лазерное воздействие осуществляли с помощью инфракрасного лазера «Мустанг»: длина волны— 0,89 мкм, частота — 1500 Гц, импульсная мощность — 10Вт, экспозиция — 60 сек на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществляли на область краев раны. Курс лазерной терапии включал 5 сеансов.

Группа 3 включала 50 пациентов, в лечении которых применяли, еочетано, последовательно лазерную и КВЧ терапию. Вначале проводили сеанс лазерной терапии, затем через 2-4 минуты сеанс КВЧ-терапии, перед лечением накладывали сухую повязку, режимы воздействия были аналогичны режимам применяемым во 2 и 3 группах. Лечение начинали через сутки после оперативного вмешательства.

Нами были проанализированы результаты лечения 57 пациентов, которые также были прооперированны по экстренным показаниям по поводу острого аппендицита в тех же условиях, но КВЧ и лазерное облучение ран использовано не было, проводили только традиционное лечение общепринятыми способами (антибактериальная профилактика). Эти больные составили группу сравнения.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от метода лечения

Методы лечения Количество больных

(П) %

КВЧ 53 25,1

нили 51 24,2

нили + КВЧ 50 23,7

Группа сравнения 57 27

Всего 211 100,0

При лечении больных, прооперированных по экстренным показаниям по поводу острого аппендицита, серьезное внимание уделяли коррекции сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение основного заболевания. Ишемическая болезнь сердца выявлена у 15 (11,8%) больных, гипертоническая болезнь - у 27 (21,3%) пациентов, ожирение 2-3 степени - у 7 (5,5%) человек, постинфарктный кардиосклероз - у 5 (3,9%) пациентов. Лечение сопутствующих заболеваний проводили совместно с профильными

специалистами. У 73 (57,5%) пациентов сопутствующие заболевания отсутствовали.

Больные в группах были сопоставимы по возрасту, полу, по структуре клинико - анатомических форм аппендицита, наличию сопутствующих заболеваний.

В процессе лечения, начиная с момента поступления и до выписки, всем пациентам проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Оценивали: общее состояние пациента, температурную реакцию тела, функциональное состояние различных органов и систем.

Одновременно изучали течение раневого процесса: состояние окружающих тканей, степень выраженности гиперемии, отека, инфильтрацию краев раны, наличие, характер и количество отделяемого, процесс эпителизации и наличие осложнений.

Из лабораторных исследований в динамике изучали картину крови (количество лейкоцитов, лейкоформула, СОЭ, гемоглобин, активность КФК, трансаминаз, общий белок крови).

Для оценки выраженности патологического процесса и эффективности проводимых лечебных мероприятий осуществляли контроль за состоянием кожной микроциркуляции с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Данные ЛДФ записывали на 1, 3 и 5 сутки после операции. Исследования проводили в покое. В качестве регистрирующей аппаратуры использовали «Лазерный анализатор капиллярного кровотока -ЛАКК-02» (Россия). Развернутое обследование больного включало: регистрацию базального кровотока в микроциркуляторном русле кожи в области послеоперационной раны; регистрацию микроциркуляции в контралатеральной точке; определение коэффициента асимметрии между левой и правой точками по формуле Ка=(Мл-М|1)/(Мл+М||), где Мл -показатель в левой точке и М„ - в правой; амплитудно-частотный анализ

колебаний кровотока в микроциркуляторном русле с построением частотной гистограммы.

Транскутанное измерение парциального давления кислорода в тканях проводили с помощью полярографического электрода Кларка, что позволило судить о доставке кислорода и, соответственно, о состоянии микроциркуляции в исследуемой области. Кислородное снабжение тканей раны играет важную роль в процессе заживления раны, а местная гипоксия резко замедляет течение заживления. Напряжение кислорода р02 в ране влияет на клеточные процессы и развитие капилляров (Кобулия Б.Г., 1984, 1990). Измерение ТсрСЬ проводили с помощью полярографа «POLAR-1» на коже краев послеоперационной раны при горизонтальном положении больного.

Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса. Для этого использовались следующие программные пакеты: «Microsoft Excel», «Biostat», «Statistica 6.0». Статистически значимыми считали различия с р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Характеристика исследуемых клинических групп

Проведен анализ результатов лечения 211 больных, прооперированных по поводу острого аппендицита. В лечении 154 больных в послеоперационном периоде использовали лазерную и КВЧ терапию, из них катаральная форма аппендицита была в 23 (14,9%) случаях, у 102 (66,2%) пациентов были диагностированы флегмонозная и гангренозная формы воспаления, а у 29 (18,8%) больных был поставлен диагноз перфоративного аппендицита или другой деструктивной формы с явлением перитонита. Распределение больных по исследуемым группам и нозологическим формам представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по клинико-морфологическим формам острого __аппендицита (п, %) __

Формы Исследуемые группы Группа Итого

аппендицита I группа КВЧ II группа НИЛИ III группа НИЛИ+КВЧ сравнения

Катаральный аппендицит 8 15,1% 8 15,7% 7 14% 9 15,8% 32 15,2%

Флегмонозный и гангренозный аппендициты 35 66% 34 66,7% 33 66% 38 66,7% 140 66,3%

Перфоративный аппендицит или другая форма деструктивного аппендицита с явлениями перитонита 10 18,9% 9 17,6% 10 20% 10 17,5% 39 18,5%

Всего 53 100% 51 100% 50 100% 57 100% 211 100%

Больные поступали в стационар в сроки от 2 часов до 3 суток от начала заболевания, что в среднем составляло 11±2,4 часов. Причем, в первые двенадцать часов заболевания были госпитализированы 69 (44,8%) человек, остальные - позже.

Температура тела при поступлении была повышена у 97 (62,9%) больных исследуемых групп. В первой группе гипертермия отмечена у 33 пациентов, во второй у 30, в третьей - у 31больного. Повышение температуры тела отмечалось в пределах от 37°С до 38,8°С. В остальных случаях гипертермии не было. У 119 (77,3%) поступивших в исследуемых группах наблюдалось повышение количества лейкоцитов в крови от 9х109/л до 21x10% (соответственно по группам: 39, 37 и 40 больных). В остальных 38 случаях изменения в клиническом анализе крови были незначительными.

Всем больным исследуемых групп было произведено оперативное вмешательство под внутривенным или эндотрахеальным наркозом; продолжительность операции была от 30 до 95 минут, составив в среднем

45±12 минут.

При обследовании больных мы выделяли факторы риска развития послеоперационных раневых осложнений. К ним мы относили повышенное развитие подкожной жировой клетчатки у больных, наличие большого количества выпота в брюшной полости и его характер и распространенность, а также технические сложности операции - такие, как дополнительное расширение раны во время вмешательства, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, атипичное расположение червеобразного отростка, что вело к дополнительной травматизации тканей. Распространенность вышеперечисленных факторов среди больных клинических исследуемых групп и группы сравнения отражены в таблице 3.

Таблица 3

Распространенность факторов риска послеоперационных раневых осложнений (п, %)

Факторы риска Исследуемые группы Группа сравнения (п=57) Итого

I группа КВЧ (п=53) II группа НИЛИ (п=51) III группа НИЛИ+КВЧ (п=50)

Повышенное развитие подкожной жировой клетчатки у больных 8 15,1% 7 13,7% 6 12% 8 14% 29 25,5%

Большое количество выпота в брюшную полость 10 18,9% 9 17,6% 8 16% 11 19,3% 38 33,3%

Технические сложности операции 12 22,6% 11 21,6% 11 22% 13 22,8% 47 41,2%

Всего 30 56,6% 27 52,9% 25 50% 32 56,1% 114 54%

При лечении больных в послеоперационном периоде по показаниям применяли дренирование раны и интраоперационное промывание ее

растворами антисептиков, также применялась послеоперационная антибиотикотерапия. Эти методики применялись в лечении 22 (41,5%) больных первой группы, 23 (45%) - второй и у 21 (42%) пациентов третьей исследуемой группы.

Характеристика и результаты лечения больных в группе сравнения

Клиническую группу сравнения составили 57 больных, прооперированных по поводу острого аппендицита.

Больные, составившие группу сравнения, поступали в хирургическое отделение с клиникой острого аппендицита в среднем через 12±4,2 часов от начала заболевания. В первые двенадцать часов заболевания были госпитализированы 42% пациентов.

Повышение температуры тела при поступлении в клинику в пределах 37,0 - 38,8°С было отмечало у 37 (64,9%) больных. У 45 (78,9%) человек при обследовании в приемном отделении наблюдалось увеличение количества лейкоцитов в крови (от 9х109/л до 21х109/л).

После госпитализации, всем 57 больным было произведено оперативное вмешательство под общим обезболиванием. Продолжительность аппендэктомии через традиционный доступ Волковича - Дьяконова в правой подвздошной области была от 30 до 110 минут, составив в среднем 52±11,6 минут.

В послеоперационном периоде ежедневный визуальный, лабораторный и инструментальный контроль за течением раневого процесса позволял своевременно диагностировать осложнения и проводить их соответствующее лечение. Одним из основных критериев течения послеоперационного периода было количество раневых осложнений, среди которых мы выделяли: негнойные - инфильтраты и гнойные осложнения - нагноение раны.

Среди 57 больных группы сравнения у 11 (19,3%) пациентов на третьи-пятые сутки было обнаружено осложнение послеоперационного периода со стороны аппендикулярной раны: в 7 (12,3%) случаях оно было в виде инфильтрата, у 4 (7%) больных - в виде более серьезного - нагноения раны

(табл. 4).

Негнойные раневые осложнения практически в одинаковом количестве встречались как у мужчин - 4 (15,4%) человека, так и у женщин - 3 (9,7%) человека. В то же время нагноение раны значительно чаще встречалось и тяжелее протекало у мужчин - 3 (9,6%) человека; у женщин же всего у 1 (3,9%) пациентки. Соответственно, большее число раневых осложнений было среди прооперированых представителей мужского пола - 7 (26,9%) случаев. Из 31 женщины у 4 (12,9%) отметили раневые осложнения.

Как видно из таблицы 4 преобладающей клинико-морфологической формой острого аппендицита в группе сравнения была деструктивная форма воспаления без явлений перитонита или перфорации червеобразного отростка. Из 38 пациентов с флегмонозным или гангренозным аппендицитом у 7 (18,4%) человек послеоперационный период сопровождался образованием инфильтрата 5 (13,1%) или нагноением операционной раны 2 (5,3%).

Таблица 4

Послеоперационные раневые осложнения при различных клинико-морфологических формах острого аппендицита в группе сравнения (п,

%)

Количество Количество Количество Количество Общее

больных больных в негнойных гнойных количество

Формы группе раневых раневых раневых

аппендицита осложнении осложнении осложнении

Катаральный 9 1 0 1

аппендицит 15,8% 11,1% 11,1%

Флегмонозный 38 5 2 7

и гангренозный 66,7% 13,1% 5,3% 18,4%

аппендициты

Перфоративный 10 1 2 3

аппендицит или 17,5%) 10% 20% 30%

другая форма

деструктивного

аппендицита с

явлениями

перитонита

Всего 57 7 4 11

100% 12,3% 7% 19,3%

В подгруппе больных с катаральным аппендицитом наблюдали негнойное раневое осложнение в виде инфильтрата в 1 (11,1%) случае.

Более серьезными и тяжелыми были осложнения в подгруппе с наибольшим риском их возникновения - при перфоративном аппепдиците или при морфологических и клинических проявлениях местного и диффузного перитонита. Из 10 пациентов с таким диагнозом у 3 (30%) человек заживление операционной раны было нарушено и потребовало дополнительного и продолжительного лечения.

Учитывая влияние различных факторов риска на степень вероятности развития послеоперационных осложнений со стороны раны, мы, как и в исследуемых группах, выделили некоторые из них. Это было сделано для изучения и определения зависимости между ними и возникающими осложнениями. К таким факторам риска, как было уже упомянуто выше, мы отнесли повышенное развитие подкожной жировой клетчатки у больных, большое (80-100 мл и более) количество инфицированного выпота в брюшной полости и технические сложности операции. Таблица 5 содержит сведения о частоте развития раневых гнойных и негнойных осложнений в подгруппах с факторами риска. Как видно из этой таблицы, связь между взятыми нами факторами и количеством осложнений существенна. Поэтому выделение таких подгрупп является целесообразным.

Существенное значение на течение послеоперационного периода и на выздоровление пациентов оказывали различные общепринятые дополнительные методы профилактики и лечения осложнений. В основном такими методами были антибиотикотерапия, интраоперационная обработка и дренирование различными способами операционной раны и брюшной полости. Как правило, эти дополнительные методы были применены у наиболее тяжелых больных, имеющих соответственно и высокую степень вероятности разных осложнений послеоперационного периода. Поэтому, несмотря на проводимые профилактические и лечебные мероприятия процент развития раневых осложнении у них достаточно высок. Из 32

(56,1%) больных этой подгруппы у 11 (34,4%) нами были отмечены раневые осложнения, у 6 (18,8%) - инфильтраты и у 5 (15,6%) пациентов течение осложнилось нагноением раны.

Таблица 5

Послеоперационные раневые осложнения при различных факторах их _ возникновения в группе сравнения (п, %) _

Количество Количество Количество Количество Общее

больных больных в негнойных гнойных количество

Фактор группе раневых раневых раневых

риска осложнении осложнении осложнении

Повышенное 8 1 1 2

развитие 14% 12,5% 12,5% 25%

подкожной

жировои

клетчатки у

больных

Большое 11 2 2 4

количество 19,3% 18,2% 18,2% 36,4%

выпота в

брюшную

полость

Технические 13 3 2 5

сложности 22,8% 23% 15,4% 38,4%

операции

Всего 32 6 5 11

56,1% 18,8% 15,6% 34,4%

Очень важными и информативными критериями для оценки течения послеоперационного периода являются лабораторные показатели, такие как количество лейкоцитов в крови, а также сроки нормализации температуры тела больных, сроки снятия швов операционной раны и количество койко-дней.

В клинической группе сравнения содержание лейкоцитов в крови на вторые сутки после операции было повышенным в разной степени у 47 (82,4%>) пациентов, на четвертые сутки у 25 (43,8%) больных. Температура тела у больных нормализовалась в разные сроки с третьих по двенадцатые послеоперационные сутки, составив в среднем 4,4±0,8 сутки.

Операционные швы была сняты на пятые - девятые сутки (6,6±0,9 сут.). Наконец, среднее количестве койко-дней в группе сравнения составило 8,7±1,4 к/дней.

Таким образом, полученные данные и результаты в группе сравнения несущественно отличаются от статистических известных закономерностей настоящей нозологии. Поэтому они стали исходными в нашем клиническом исследовании и послужили основой для сравнения с исследуемыми группами.

Результаты применения низкоинтенсивного лазерного излучения и КВЧ - терапии в профилактике раневых осложнений после аппендэктомии

Использование КВЧ - терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в послеоперационном периоде позволило значительно улучшить результаты лечения больных, прооперированных по поводу острого аппендицита. С применением настоящих методик улучшилось общее состояние больных, их самочувствие и двигательная активность. Некоторыми больными был отмечен продолжительный анальгезирующий эффект, особенно после сеансов лазеротерапии.

Ежедневное наблюдение за состоянием раны и окружающих тканей также доказывало эффективность предлагаемых методик. Умеренная гиперемия и отечность кожи, инфильтрация краев раны были отмечены нами лишь в четырех случаях из семи, когда раневой процесс осложнялся образованием инфильтратов или нагноением раны. Последние, к тому же характеризовались умеренным количеством преимущественно серозно-гнойного отделяемого. Основным критерием эффективности использования низкоинтенсивного лазерного излучения и КВЧ - терапии и в профилактике раневых осложнений стало значительное уменьшение их числа. Учитывая недостаточную разницу между результатами в трех исследуемых группах, ниже приведены результаты как в каждой из этих групп в отдельности, так и и во всей исследуемой группе (154 больных).

Как видно из рисунка 1, число раневых осложнений в группе сравнения составило 19,7%, первой исследуемой группе (КВЧ - терапия) 5,6% (один инфильтрат и два нагноения, во второй группе - 3,9% и третьей группе -3,6% (по два подкожных инфильтрата). В целом в исследуемой группе больных у 7 развились послеоперационные осложнения (пять инфильтратов и два нагноения), что составило 4,5%, и что соответственно в 4,3 раза ниже (Р<0,01), чем в группе сравнения. Осложнения в исследуемой группе несколько чаще встречались у мужчин, чем у женщин.

Рис. 1. Количество раневых послеоперационных осложнений в клинических группах

Ни у одного больного, прооперированного по поводу катарального аппендицита (диагноз во всех случаях был подтвержден гистологическим исследованием) при использовании КВЧ - терапии и низкоинтенсивного

лазерного излучения не возникло осложнений. В таблице 6 приводятся сведения о частоте возникших осложнений после аппендэктомии, произведенной по поводу флегмонозного и гангренозного аппендицита. Как видно из этой таблицы, число раневых осложнений при использовании КВЧ - терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в этой нозологической группе больных уменьшилось в 6,3 раза (Р<0,01) по сравнению с группой сравнения. Не было отмечено при этом ни одного нагноения операционной раны.

Таблица 6

Послеоперационные раневые осложнения при флегмонозном и гангренозном аппендицитах в клинических группах (п, %)

Количество Количество Количество Количество Общее

больных больных в негнойных гнойных количество

Группы группе раневых раневых раневых

больных осложнении осложнении осложнении

Группа 38 4 3 7

сравнения 66,7% 10,5% 7,9% 18,4%

I группа 35 1 0 1

КВЧ 66% 2,8% 2,8%

II группа 34 1 0 1

НИЛИ 66,7% 2,9% 2,9%

III группа 33 1 0 1

НИЛИ+КВЧ 66% 3,1% 3,1%

Всего 140 7 3 10

66,3% 5% 2,1% 7,1%

В подгруппе наиболее тяжелых больных - при явлениях аппендикулярного перитонита или при перфорации аппендикса - число раневых осложнений снизилось в среднем в 2,1 раза (Р<0,05) (табл. 7).

Таблица 7

Послеоперационные раневые осложнения при перфоративном аппендиците или при явлениях аппендикулярного перитонита (п, %)

Количество Количество Количество Количество Общее

больных больных в негнойных гнойных количество

Группы группе раневых раневых раневых

больных осложнений осложнений осложнений

Группа 10 1 2 3

сравнения 17,5% 10% 20% 30%

I группа 10 0 2 2

КВЧ 18,9% 20% 20%

II группа 9 1 0 1

НИЛИ 17,6% 11,1% 11,1%

III группа 10 1 0 1

НИЛИ+КВЧ 20% 10% 10%

Всего 39 3 4 7

18,5% 7,7% 10,2% 17,9%

В исследуемой группе это было два инфильтрата, один во II группе, где применяли НИЛИ и один в III группе, где его сочетали с КВЧ - терапией и два нагноения в I группе, где применяли КВЧ - терапию, в группе сравнения же соответственно один инфильтрат и два нагноения.

Выраженный эффект, как видно из таблицы 8, при применении КВЧ -терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения был получен и в клинической группе с факторами риска осложнений. Так, в среднем в группах, где применяли КВЧ - терапию и низкоинтенсивное лазерное излучение, при повышенном развитии подкожной жировой клетчатки у больных число инфильтратов и нагноений уменьшилось в 1,7 (Р<0,05) раза, при большом количестве выпота в брюшной полости в 5,2 раза (Р<0,01) и при различных технических сложностях операции, ведущих к дополнительной травматизации и инфицированию тканей, в 6,5 раза (Р <0,01).

Таблица 8

Послеоперационные раневые осложнения в группах с факторами риска __их возникновения (п, %) __

Группы больных Фактор риска Группа сравнения (п=32) I группа КВЧ (п=30) II группа НИЛИ (п=27) III группа НИЛИ+КВЧ (п=25) Итого

(п=82)

Повышенное развитие подкожной жировой клетчатки у больных 2 6,25% 1 12,5% 1 14,3% 1 16,7% 5 27,7%

3 3,65%

Большое количество выпота в брюшную полость 4 12,5% 1 10% 0 1 12,5% 6 33,3%

2 2,4%

Технические сложности операции 5 15,6% 1 8,3% 1 9,1% 0 7 39%

2 2,4%

Всего 11 34,4% 3 10% 2 7,4% 2 8% 18 100%

7 8,5%

Уже на вторые послеоперационные сутки у абсолютного большинства больных исследуемых групп количество лейкоцитов в крови было нормальным или приближалось к таковым. На четвертые сутки этот лабораторный показатель нормализовался в исследуемых группах соответственно у 42 (84%) в I группе, 47 (88,7%) во II группе , 46 (90,2%) в III группе. В группе сравнения нормализацию температуры тела больных на четвертые сутки наблюдали у 32 (56,1%).

Нормализация температуры тела в группе сравнения была отмечена на 4,4±0,8 сут. В исследуемых группах отмечали более ранние сроки нормализации температуры тела, они были следующие 3,1±0,6 сут. в I группе, 2,8±0,5 сут. во II группе. Наилучший показатель отмечали в III

группе, где применяли комплексную КВЧ и лазерную терапию,2,7±0,6 сут., что на 1,7 суток раньше, чем в группе сравнения.

Швы в группе сравнения были сняты на 6,6±0,9 сутки. В исследуемых группах швы были сняты: на 5,4±0,9 сут. в I группе, на 5,3±1,2 сут. во II группе, лучшие показатели были отмечены в III группе, где швы были сняты на 5,0±0,7 сут., что на 1,6 сутки раньше, чем в группе сравнения.

Сроки пребывания в стационаре в группе сравнения были 8,7±1,4 суток. В исследуемых группах общее количество койко-дней было 5,7±1,2 сут. в I группе, 5,5±0,8 сут. во II группе. Применение комплексной КВЧ и лазерной терапии в III группе позволило сократить общее количество койко-дней на 3,2 койко-дня и составило 5,5±0,2 койко-дня, что имеет значительный экономический эффект.

Таким образом, использование КВЧ и лазерной терапии в послеоперационном периоде ведет к достоверному уменьшению количества раневых осложнений, ускорению заживления ран и сокращает сроки пребывания больных в стационаре. Во всех случаях в исследуемых группах наблюдался выраженный положительный эффект. Результаты были лучше при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения, как в отдельности, так и в сочетании с КВЧ терапией. Число осложнений было несколько меньшим, а главное, их характер был более благоприятным (инфильтраты).

Результаты клинических исследований обосновывают целесообразность применения данного способа в качестве эффективного средства для профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления послеоперационных ран.

В комплекс обследования 102 больных исследуемых групп и 37 пациентов из группы сравнения были включены транскутанная оксиметрия и лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ).

До операции уровень Тср02 в области предполагаемого разреза составил 26±1,26 мм рт.ст. После операции отметили снижение уровня ТсрСЬ в коже

краев ушитой послеоперационной раны до 11± 1,26 мм рт.ст. Проводили динамическое наблюдение за показателями TcpOi в коже краев ушитой послеоперационной раны на 3, 5 сутки после операции. В группе сравнения показатели ТсрСЬ в коже краев ушитой послеоперационной раны на 5 сутки после операции были 20,6± 1,14 мм рт.ст. В группах, где применяли КВЧ и лазерную терапию в послеоперационном периоде отмечали рост этого показателя уже к 3 суткам, а на 5 сутки уровень ТсрСК в коже краев послеоперационной раны был 23,1±1,26 мм рт.ст. в I группе, 25,8±1,12 мм рт.ст. во II группе. Наилучший показатель отмечали в III группе, где применяли комплексную КВЧ и лазерную терапию 26,7±1,16 мм рт.ст., что на 1,3 раза выше, чем в группе сравнения.

У пациентов группы сравнения на первичной ЛДФ - кривой, снятой с краев ушитой послеоперационной раны, отмечалось снижение ПМ, которое, однако, свидетельствовало о наличии остаточных признаков посттравматического воспаления. Проводимое лечение на 4 сутки после операции позволило снизить ПМ (8,0 пер.ед. справа и 4,4 пер.ед. слева), однако эти значения все еще превышают значения для здоровой кожи. Ка несколько больше 0,07 (0,13), что является пределом для неповрежденной кожи, однако свидетельствует о постепенном восстановлении местной микроциркуляции и выравнивании ПМ в области раны. Данные амплитудно-частотной гистограммы показывают, что по сравнению с показателями в 1 сутки после аппендэктомии имеет место нормализация параметров, за исключением Ав/ПМ - сосудистого тонуса и Ав/СКО - активности ва-зомоций, которые значительно уступают аналогичным параметрам в норме. Это происходит за счет некоторой дистонии артериол и прекапилляров, которые недостаточно активно работают в качестве автономных «насосов» системы микроциркуляции. Как следствие, показатель эффективности регуляции микроциркуляции в среднем достоверно ниже контрольных значений (1,51 ±0,18 против 2,2±0,5 в норме).

В группе больных, получавших в послеоперационный период лечение с использованием КВЧ - терапии, первичная ЛДФ - кривая носит плавный характер и уровень перфузии ниже, чем в группе сравнения. На амплитудно-частотной гистограмме остается выраженный максимум в области пульсаторных колебаний, свидетельствующий о неполном восстановлении структурно-функциональных параметров системы микро циркуляции в области раны. При проведении лечения на 4 сутки после операции признаки воспаления в значительной степени купированы, наблюдается снижение величины ПМ (7,0 пер.ед. справа и 4,3 пер.ед. - слева). Эти значения уже попадают в диапазон, характерный для неповрежденной кожи, но средние значения ее еще превышают норму (7,4±0,4 пер.ед. и 4,4±0,3 пер.ед. против 4,4±1,4 пер.ед. и 4,3±1,1 пер.ед. соответственно). Тем не менее, Ка минимален и это хороший прогностический признак — местные изменения постепенно нивелируются. Абсолютное значение амплитуды вазомоций - 1,1±0,04, что ниже Ав для нормы, но Ав/ПМ - сосудистый -26±1,7% (против 30±4,7% в норме). Эффективность регуляции микроциркуляции остается недостаточной для адекватного кровоснабжения на тканевом уровне и ее показатель составляет 1,55±0,36. Это ниже нормальных значений, но приближается к границам диапазона, соответствующего неповрежденной коже.

В группе больных, получавших послеоперационное лечение с использованием комплексной методики, сочетающей воздействие КВЧ и НИЛИ, через 5 дней после аппендэктомии средние значения ПМ приближались к уровню, характерному для здоровой кожи. Характер первичной кривой более монотонный, чем в предыдущих группах больных, уровень перфузии справа составил 4,5 пер.ед. и слева 4,1 пер.ед. Асимметрия кровотока не выражена (Ка < 0,07). Средние значения ПМ составляют 4,5±0,3 пер.ед. и 4,4+0,2 пер.ед., что достоверно не отличаются от данных здоровой кожи. Из средних значений достаточно неожиданно невысоко абсолютное значение амплитуды вазомоций (0,9±0,21 пер.ед.),

однако относительные показатели Ав/ПМ и Ав/СКО выше, чем в группе сравнения. Активность вазомоций максимальна в группе комплексного лечения (КВЧ-НИЛИ), и составляет 216±19,8%, что уступает только показателю здоровой кожи (370±26,0%). Соотношение амплитуд различных частотных диапазонов близко к таковому для здоровой кожи, что свидетельствует о постепенном восстановлении структуры кровотока в микроциркуляторном русле. Показатель эффективности регуляции микроциркуляции составляет 2,15±2,2 и достаточен, чтобы оценить состояние местной микроциркуляции как адекватное, что говорит о активизации транскапиллярного обмена, восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений.

Таким образом, проведенные клинические и инструментальные исследования доказали эффективность использования КВЧ и лазерной терапии с целью профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления ран после аппендэктомии.

Выводы

1. Применение лазерной и КВЧ терапии у больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, приводит к уменьшению в 4,3 раза числа раневых осложнений и на 3,2 дня сокращает сроки лечения.

2. Использование лазерной и КВЧ терапии эффективно в послеоперационном лечении больных с факторами риска возникновения раневых осложнений. Применение методики привело к уменьшению числа осложнений в 1,7 раза у больных с повышенным развитием подкожно -жировой клетчатки и в 5,2 раза при явлениях перитонита.

3. По данным лазерной допплеровской флоуметрии в области послеоперационной раны развиваются изменения микроциркуляции, выражающиеся в травматическом повреждении микрососудов и окружающих

тканей и последующей воспалительной реакции, происходит падение сосудистого тонуса и активности вазомоций, развивается местная гиперемия, за счет отека тканей затрудняется венозный отток и, как следствие, возрастает сосудистое сопротивление. Несмотря на высокие значения перфузии, эффективность регуляции микроциркуляции снижается на 45,4%.

4. Применение лазерной и КВЧ терапии в лечении больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений, что обеспечивает повышение парциального давления кислорода в тканях послеоперационной раны.

5. Данные транскутанной оксиметрии показали снижение транскутанного напряжения кислорода в коже краев послеоперационной раны на 57% от исходного до операции. В группе лазерной и КВЧ терапии на 5 сутки после операции данный показатель был в 1,3 раза выше, чем в группе сравнения и близок к исходным значениям.

6. Разработанная методика профилактики раневых осложнений у больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, основанная на сочетанном использовании лазерной и КВЧ терапии, по данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований по своей лечебной эффективности превосходит традиционные и может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.

Практические рекомендации

В арсенал современных средств лечения больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, должны быть включены послеоперационная лазерная и КВЧ терапия.

Лазерную терапию проводят с помощью инфракрасного лазерного аппарата: длина волны—0,89 мкм, частота — 1500 Гц, импульсная мощность — 10 Вт, экспозиция — 60 сек на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществляют на область краев послеоперационной раны. КВЧ воздействие осуществляют с помощью КВЧ насадки к лазерному аппарату: длина волны— 5,6 мм, частота — 53,5 ГГц, мощность - 10 мВт, экспозиция — 2 мин на одну зону. Терапевтическое воздействие следует проводить на область краев послеоперационной раны. Курс КВЧ и лазерной терапии включает 5 сеансов.

Применение лазерной и КВЧ терапии в указанных режимах с целью профилактики раневых осложнений у больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, обеспечивает достижение наилучших результатов лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дуванский В.А., Овсянников B.C. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке микроциркуляции ран. Мат. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 2013. -С. 94-95.

2. Дуванский В.А., Овсянников B.C. Влияние лазерной и крайневьтсокочастотной терапии на микроциркуляцию ран. Мат. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 2013. -С. 96-97.

3. Дуванский В.А., Азизов Г.А., Тамразова О.Б., Овсянников B.C. Методики оценки диабетической микроангиопатии Мат. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». Москва, 2013.-С. 92-93.

4. Дуванский В.А., Овсянников B.C. Лазерное излучение в профилактике раневых осложнений // Лазерная медицина, - Т. 17 (3), - М., 2013,- С. 53-55.

5. Дуванский В.А., Азизов Г.А., Тамразова О.Б., Молочков A.B., Овсянников B.C., Гагарин E.H. Нарушения микроциркуляции у больных

облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей по данным лазерной доплеровской флоуметрии // Ангиология и сосудистая хирургия, -Т. 19, № 2.-М., 2013,- С. 104-105.

6. Дуванский В.А., Азизов Г.А., Тамразова О.Б., Молочков A.B., Овсянников B.C. Изменения микрогемоциркуляции у больных с венозными язвами // Ангиология и сосудистая хирургия, - Т. 19, № 2. - М., 2013,- С. 103-104.

7. Дуванский В.А., Овсянников B.C. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке микроциркуляции послеоперационных ран передней брюшной стенки //Лазерная медицина, - Т. 17 (4), - М„ 2013,- С. 29-32.

Подписано в печать 30.04.2014 г.

Усл.п.л. - 1.5 заказ №20003 Тираж: 100 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201

107023, Москва, ул. Б. Семеновская 11, стр. 12 (495) 542-7389

www.chertez.ru