Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДЕСТРУКТИВНО-ГО АППЕНДИЦИТА

На правах рукописи

003454&41

ПЫЛЕНОК Марина Петровна

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДЕСТРУКТИВНОГО АППЕНДИЦИТА

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5 ДЕК 2008

Л РЯЗАНЬ, 2008

003454541

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Сергей Васильевич Научный консультант:

Доктор фармацевтических наук, профессор Дармограй Василий Николаевич

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор мед ицинских наук, профессор Кириллов Юрий Борисович Доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится « М. г. в_

часов на заседании диссертационного1 Совета ^ 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань,уп. Шевченко, д.34). Автореферат разослан года

Ученый секретарь Д иссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Раневые осложнения, такие, как инфильтрат и абсцесс послеоперационной раны после аппен-дэктомии представляют собой серьезную проблему экстренной хирургии, поскольку количество осложнений не только остается стабильно высоким, но и не имеет тенденции к снижению. Нагноение послеоперационной раны составляет 18 - 20%, а инфильтрат возникает у 6 - 10% больных (Зулкарнеев P.A., 1997; Шостак В.М., 1998; Борисов А.Я. и др., 2004; Лохвицкий C.B. и др., 2004; Adesunkanmi A.R., 1993). Несмотря на частое и длительное применение антибактериальных препаратов, в качестве профилактики раневых осложнений, количество их остается на прежнем уровне. Решение данной проблемы идет несколькими путями: предлагаются новые более эффективные и дорогостоящие лекарственные препараты, ведется поиск новых методов лечения и совершенствования старых (Красельников А.П. и др., 1990; Кулешов С.Е. и др., 1993; Велигоцкий H.H. и др., 1995; Васина Т. А., 1996).

В настоящее время одной из перспективных групп препаратов являются фитоэкдистероиды (ФЭС) - природные соединения из группы полиоксистероидов. Лекарственные средства на основе ФЭС оказывают выраженное иммуностимулирующее действие, влияют как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет, стимулируют специфические и неспецифические его звенья, тем самым, оказывают мощное ранозаживляющее действие при повреждении тканей, являясь стимулятором регенерации (Сахибов А.Д. и др., 1989; Кузьмицкий Б.Б. и др., 1990; Мурудян Р.Г., 1996; Сыров В.Н. и др., 1997; Кузьменко А.И., 1999; Дармограй В.Н., Ухов Ю.И., Петров В.К., 2004). Имеются данные гистологического изучения динамики течения раневого процесса при использовании препаратов ФЭС. Отмечена ранняя резко выраженная продуктивно-воспалительная гистоцитарно-макрофагальная реакция. Макроскопически отсутствует перифокальный воспалительный вал и вторичное инфицирование, наблюдается быстрая регенерация эпителиального пласта (Дармограй В.Н. и др., 2000).

Исследования многих авторов доказывают, что препараты на основе фитоэкдистероидов обладают антиоксидантным и мем-

бранотропным действием; анаболическим действием, активируют белоксинтезирующие процессы; обладают иммуностимулирующим действием, активизируют антителообразование, стимулируют репаративно - регенеративные процессы (Сахибов А.Д. и др., 1989; Кузьмицкий Б.Б. и др., 1990; Дармограй В.Н и др., 1996; Ивановский A.A., 2000; Yi. J. et al., 2004).

Вышеперечисленные свойства ФЭС позволили обосновать рациональность их интраоперационного использования для улучшения результатов лечения деструктивного аппендицита и профилактики раневых гнойно-воспалительных осложнений.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения деструктивного аппендицита посредством интраоперационного применения фитоэкдистероидов.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить влияние интраоперационного применения препарата на основе ФЭС на частоту возникновения раневых гнойно-воспалительных осложнений у больных деструктивными формами аппендицита;

2. Оценить влияние антибактериальных средств различных групп и длительность их применения в комплексе с интраопера-ционным применением фитоэкдистероидов, на частоту развития гнойно-воспалительных раневых осложнений.

3. Сравнить показатели болевого синдрома с помощью психологических методов количественной оценки боли у пациентов основной и контрольной групп;

4. Определить факторы риска возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и их изменение на фоне использования фитоэкдистероидов;

5. Оценить влияние препарата на основе ФЭС на динамику показателей лейкоцитарной формулы и лейкоцитарных индексов.

6. Оценить влияние интраоперационного использования фитоэкдистероидов на продолжительность госпитализации больных деструктивными формами аппендицита.

Научная новизна. Разработан, обоснован и внедрен в клинику способ профилактики раневых гнойно-воспалительных ос-

ложнений деструктивного аппендицита посредством интраопера-ционного (местного) применения препарата на основе фитоэкди-стероидов.

Проведена сравнительная оценка разработанного способа с существующими традиционными методами антибиотикопрофи-лактики гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение препарата на основе ФЭС и краткосрочной антибиотикотерапии препаратами фторхинолонового ряда позволяет снизить частоту возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений после аппендэктомий по поводу деструктивного аппендицита.

2. Интраоперационное применение фитоэкдистероидов позволяет снизить риск возникновения гнойно-воспалительных раневых осложнений.

3. Интраоперационное местное использование препарата на основе ФЭС является более эффективным способом профилактики инфильтрации и нагноения ран и имеет преимущество перед традиционными способами, которое связано с депонированием препарата в послеоперационной ране и отсутствием побочных эффектов и противопоказаний.

Практическая значимость работы. Учитывая высокую частоту поражения послеоперационных ран гнойно-септической инфекцией, использование недорогого эффективного и нетрудоемкого метода профилактики хирургической инфекции имеет не только медицинское, но и экономическое значение.

Предложенный нами препарат, отличающийся компонентным составом от ранее применяемых в медицине, позволяет значительно снизить частоту профилактического и терапевтического применения антибактериальных препаратов и сузить показания к их назначению.

Разработанный нами метод профилактики гнойно-воспалительных осложнений раневых осложнений путем интрао-перационного предбрюшинного введения, позволяет добиться мак-

симального предупреждающего эффекта.

Оригинальный препарат на основе ФЭС, вводимый в над-брюшинные слои обладает выраженным ранозаживляющим, антисептическим, антибактериальным и обезболивающим действием, является стимулятором регенерации и иммуномодулирую-щим средством, что способствует существенному сокращению течения первой фазы раневого процесса и уменьшению сроков временной нетрудоспособности.

Апробация работы. Диссертация апробирована на объединенном заседании кафедр факультетской хирургии, общей хирургии, госпитальной хирургии, кафедры сосудистой хирургии с курсом ангиологии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.ГТ. Павлова (2008г). Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ (2006, 2007гг).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ в центральной печати, сборниках научных трудов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 31 рисунком. Библиографический указатель включает 271 источник, из них 216 авторов стран СНГ и 55 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Для решения поставленных задач обобщен опыт клинического, лабораторного, инструментального и психологического обследования и лечения 220 больных деструктивным аппендицитом, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии на базе 2-го и 3-го хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи города Рязани за период с 2006 по 2007 год. В исследуемые группы вошли пациенты в возрасте от 15 до 70 лет. Больные составили 2 группы (контрольную и основную) по 110 человек.

В работе изучалось распределение больных по полу и возрас-

ту, по времени, прошедшему от начала заболевания, по температурной реакции на момент поступления в стационар, по количеству лейкоцитов периферической крови при поступлении, длительности оперативного вмешательства, состав периферической крови на 1-е, 3-е и 7-е сутки послеоперационного периода, наличие гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре. Все больные прооперированы косо-переменным доступом по Дьяконову-Волковичу, аппендикс удалялся антеградно или ретроградно. После гемостаза, осушения и санации брюшной полости операционная рана ушивалась наглухо, а при наличии показаний дренировалась пер-чаточно-трубочным дренажем.

Относительно морфологической формы измененного аппендикса больные в контрольной и основной группе были распределены следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение морфологических форм аппендицита в группах

относительно возраста и пола больных

Морфологическая форма аппендицита Флегмонозный Гангренозный Гангренозно-перфоративный

Пол М Ж М Ж М Ж

Возраст абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Контрольная группа (п=110)

До 20 лет 8 7,3 6 5,5 1 0,9 - 0 1 0,9 1 0,9

21-30 лет 10 9,1 9 8,2 1 0,9 3 2,7 - 0 - 0

31 - 40 лет 6 5,5 6 5,5 - 0 3 2,7 1 0,9 - 0

41 - 50 лет 6 5,5 12 10,9 3 2,7 4 3,6 4 3,6 - 0

51-60 лет 4 3,6 7 6,4 2 1,8 3 2,7 2 1,8 2 1,8

Старше 60 - 0 - 0 2 1,8 2 1,8 - 0 1 0,9

Всего 34 31 40 36,4 9 8,2 15 13,6 8 7,2 4 3,6

Основная группа (п=110)

До 20 лет 11 10 7 6,4 1 0,9 3 2,7 - 0 1 0,9

21 -30 лет 9 8,2 7 6,4 2 1,8 - 0 - 0 1 0,9

31-40 лет 7 6,4 5 4,5 1 0,9 3 2,7 2 1,8 - 0

41 -50 лет 8 7,3 12 10,9 - 0 5 4,5 2 1,8 1 0,9

51-60 лет 5 4,5 4 3,6 2 1,8 3 2,7 1 0,9 2 1,8

Старше 60 2 1,8 1 0,9 1 0,9 - 0 - 0 1 0,9

Всего 42 38,2 36 32,7 7 6,4 14 12,7 5 4,5 6 5,5

В контрольной группе флегмонозный аппендицит наблюдался в 67,4% случаев (74 человека), гангренозный у 24 больных (21,8%) и гангренозно-перфоративный у 12 пациентов (10,8%). В основной группе флегмонозный аппендицит составил 70,9% (78 человек), гангренозный - 19,1% (21 больной) и гангренозно-перфоративный - 10% (11 человек).

90 больных контрольной группы в послеоперационном периоде получали антибактериальные препараты с целью профилактики послеоперационных раневых осложнений. Выбор антибактериального препарата, длительность его применения определялась индивидуально лечащим врачом и не корректировалась исследователями.

В основной группе антибактериальные препараты использовались у 68 больных. Длительность применения составляла от 1-х до 3-х суток. Во время операции всем больным основной группы после ушивания брюшины в рану вводился 2,0 мл раствора, содержащего экдистерон. Препарат изготовлен на базе кафедры фармакогнозии с курсом ботаники под руководством профессора доктора фармацевтических наук В.Н. Дармограя.

В состав препарата входят: масло оливковое - 98,0 мл, масло эвкалиптовое - 0,5 мл, масло шалфейное - 0,5 мл, экдистерон -0,01 г, спирт этиловый - 1,0 мл. Препарат готовился следующим образом. 0,01 г экдистерона растворяли в 1 мл 96% этилового спирта и полученный раствор по каплям вливали в 98 мл оливко-го масла, тщательно перемешивали смесь. К полученному масляному раствору экдистерона добавляли 0,5 мл масла эвкалиптового и 0,5 мл масла шалфейного и путем встряхивания гомогенизировали смесь. Полученный препарат представляет собой гомогенизированный прозрачный масляный раствор слегка желтого цвета с ароматным запахом. Препарат готовили в асептических условиях. Все компоненты сбора входят в состав Государственного Реестра лекарственных средств и изделий медицинского назначения Российской Федерации. После введения данного препарата операционная рана ушивалась наглухо.

Помимо клинического обследования и динамического наблюдения больных деструктивным аппендицитом, выполнялись инструментальные и психологические методы исследования.

У всех больных оценивались лейкоцитарные индексы (лей-

коцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), индекс резистентности организма (ИРО) и индекс ядерного сдвига (ИЯС)) на 1-е, 3-е и 7-е сутки послеоперационного периода.

Всем больным в послеоперационном периоде на 3 - 5 сутки было выполнено ультразвуковое исследование области послеоперационного рубца.

Психологические методы исследования количественной оценки боли. В нашем исследовании мы применяли комбинированную шкалу, представляющую собой сочетание ВАШ (визуальная аналоговая шкала представляет собой прямую линию с нанесенными на нее делениями) с ВРШ (вербальная ранговая шкала вместо цифр содержит набор дескрипторов (слов-определений) боли). Т.е. мы использовали шкалу обычной 10-сантиметровой длины с миллиметровыми и сантиметровыми делениями, которая дополнительно через каждые 2 см имеет «опорные слова»: 2 см соответствует дескриптор «слабая», 4 -«умеренная», 6 - «сильная», 8 - «сильнейшая», 10 - «невыносимая».

Результаты исследований обработаны с помощью вариационной статистики. Для каждого исследования вычисляли среднюю арифметическую сгруппированного ряда, стандартное отклонение среднего и 95% доверительный интервал для среднего. Статистическую обработку данных проводили на ПЭВМ в среде Windows ХР Professional с использованием программы Statistica Release 6. Достоверность различий между средними величинами оценивали с использованием статистики непарного t-критерия, подчиняющейся t-распределению Стьюдента с (ri] + п2 - 2) степенями свободы. Достаточным для вывода о достоверности различий между группами считали уровень значимости статистики критерия р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ факторов риска развития раневых гнойно-воспалительных осложнений

Для определения значимости различных факторов риска в развитии гнойно-воспалительных раневых осложнений аппендэк-томии проведен анализ следующих параметров: возраст больных, пол, время от начала заболевания до госпитализации, морфоло-

гические изменения в аппендиксе, количество лейкоцитов периферической крови, гематологические показатели интоксикации.

Рассмотрим статистически значимые факторы риска развития гнойно-септических раневых осложнений.

Из 110 человек контрольной группы осложнения возникли у 16 больных, что составило 14,6% - из них 9,1% - инфильтрат, 5,5% - абсцесс послеоперационной раны. У больных основной группы послеоперационный период осложнился у 9 человек -8,1%, из которых 4,5% - инфильтрат, 3,6% - абсцесс послеоперационной раны.

Обращает внимание, что максимальный процент возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, как в контрольной, так и в основной группе, пришелся на возрастные интервалы от 51 до 60 лет и старше 60 лет. В контрольной группе в возрастном интервале от 51 до 60 лет осложнения возникли в 25% случаев, в основной в 17,7%. Послеоперационный период протекал с осложнениями у 20% больных старше 60 лет в обеих группах (рис. 1).

возраст в годах

Рис. 1. Зависимость частоты развития раневых осложнений от возраста

Приведенные данные указывают, что возраст больных является существенным фактором риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Послеоперационный период у больных, поступивших в стационар до 6 часов от начала заболевания, протекал без осложнений. У больных, поступивших от 7 до 12 часов, послеоперацион-

ные осложнения составили 1,8%. У пациентов, поступивших в стационар от 13 до 24 часов от начала заболевания, послеоперационный период осложнился в 3,6% случаев. Гнойно-воспалительные раневые осложнения возникли у 5,9% больных, поступивших в стационар. Таким образом, при увеличении времени заболевания увеличивается количество ранних послеоперационных осложнений. То есть, длительность заболевания является значимым прогностическим фактором для развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (р<0,05).

В контрольной группе послеоперационный период после ап-пендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита осложнился у 8,1% больных, гангренозного - у 16,7% человек, гангренозно-перфоративного - у 50% пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Частота осложнений в зависимости от морфологических изменений аппендикса у больных контрольной и основной групп __(п=220)__

Морфологические изменения в аппен- Флегмонозный Гангренозный Гангренозно-перфоративный

диксе

Послеоперационный абс % абс % абс %

период

Контрольная группа

Без осложнений 68 91,9 20 83,3 6 50

Инфильтрат 5 6,8 3 12,5 2 16,7

Нагноение 1 1,3 1 4,2 4 33,3

Всего 74 100 24 100 12 100

Основная группа

Без осложнений 75 96,1 19 90,5 7 63,6

Инфильтрат 1 1,3 2 9,5 2 18,2

Нагноение 2 2,6 - - 2 18,2

Всего 78 100 21 100 11 100

В основной группе в послеоперационном периоде при флег-монозном аппендиците гнойно-воспалительные осложнения возникли в 3,9% случаев, при гангренозном - 9,5%, при гангренозно-перфоративном аппендиците у 36,4% больных. Таким образом, степень морфологических изменений в аппендиксе у больных обеих групп является прогностическим фактором в развитии по-

слеоперационных раневых осложнений.

Проведен анализ показателей ЛИИ (Лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальфа-Калифа) на 3-е и 7-е сутки (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ показателя ЛИИ в контрольной __и основной группе больных_____

Осложнения 3 сутки 7 сутки Р:

М ди Р М ДИ Р

Контрольная группа

БО 2,53 ±0,31 <0,01 1,83 ±0,21 <0,01 <0,01

Инфильтрат 4,92 ±1,54 <0,01 2,66 ±0,88 <0,01 <0,05

Р, <0,01 <0,01 <0,01

БО 2,53 ±0,31 <0,01 1,83 ±0,21 <0,01

Абсцесс 5,37 ±0,79 <0,01 3,67 ±0,73 <0,01 <0,01

Р, <0,01 <0,01 <0,05

Инфильтрат 4,92 ±1,54 <0,01 1,83 ±0,21 <0,01

Абсцесс 5,37 ±0,79 <0,01 3,67 ±0,73 <0,01 <0,01

Р, >0,05 >0,05

Основная группа

БО 1,59 ±0,23 <0,01 1,22 ±0,13 <0,01 <0,01

Инфильтрат 3,18 ±2,0 <0,05 1,6 ±0,63 <0,01 <0,05

Р, <0,01 >0,05 <0,01

БО 1,59 ±0,24 <0,01 1,22 ±0,13 <0,01

Абсцесс 4,07 ±2,0 1 <0,05 3,35 ±1,7 <0,05 >0,05

Р, <0,01 <0,01 <0,05

Инфильтрат 3,18 ±2,0 <0,05 1,6 ±0,63 <0,01

Абсцесс 4,07 ±2,0 <0,05 3,35 ±1,7 <0,05 <0,01

Р, >0,05 >0,05

И в контрольной и в основной группе отмечается более высокие значения ЛИИ на 3-е сутки у больных с осложненным послеоперационным периодом по сравнению с больными, чей послеоперационный период протекал гладко: уровень значимости двухвыборочного I-критерия оценки достоверности различий абсолютных значений меньше 0,05 (рис. 2). Однако при сравнении ЛИИ у больных с инфильтратом и у больных с абсцессом послеоперационного рубца уровень значимости безошибочного прогноза не является достоверным, т.к. р> 0,05. Следовательно, по-

вышение показателя ЛИИ можно рассматривать как фактор риска развития послеоперационных осложнений, но нельзя определенно судить о форме проявления (инфильтрат или абсцесс).

6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0

Mean ±SE

±1,96*SE

БО Аб

Рис. 2. ЛИИ на 3-е сутки у больных контрольной группы Примечание: Mean - среднее арифметическое, ±SE — стандартная ошибка среднего, ±1,96*SE - доверительный интервал, БО - ЛИИ у больных без осложнений, Аб - ЛИИ у больных с абсцессом послеоперационной раны.

Индекс резистентности организма (ИРО) высчитывался у всех больных на 3-е и 7-е сутки. В норме он равен 120. Снижение ИРО указывает на возможность развития инфекционных раневых осложнений.

И в контрольной и в основной группе отмечается более низкие значения ИРО на 3-е сутки у больных с осложненным послеоперационным периодом по сравнению с больными, чей послеоперационный период протекал гладко: уровень значимости двухвыборочного t-критерия оценки достоверности различий абсолютных значений меньше 0,05 (табл. 4). Однако при сравнении ИРО у больных с инфильтратом и у больных с абсцессом послеоперационной раны уровень значимости безошибочного прогноза не является достоверным, т.к. р> 0,05. Следовательно, низкие значения ИРО можно рассматривать как фактор риска развития послеоперационных осложнений, но нельзя судить об их форме (инфильтрат или абсцесс).

Таблица 4

ИРО у больных контрольной и основной группы

Раневые осложнения 3 сутки 7 сутки Р2

М ДИ Р М ДИ Р

Контрольная группа

БО 164,2 ±33,7 <0,01 173,2 ±25,3 0,01 >0,05

Инфильтрат 82,6 ±53,9 <0,01 163,8 ±113,7 <0,05 >0,05

Р, <0,05 >0 ,05

БО 162,7 ±33,5 <0,01 171,6 ±25,1 0,01 >0,05

Абсцесс 61,2 ±39,7 <0,05 66,0 ±46,1 <0,05 >0,05

Р, <0,05 >0,05

Инфильтрат 82,6 ±53,9 <0,01 163,8 ±113.7 <0,05 >0,05

Абсцесс 68,6 ±45,5 <0,05 74,8 ±52,3 <0,05 >0,05

Р, >0,05 >0,05

Основная группа

БО 222,4 26,1 <0,01 219,5 28,2 <0,01 >0,05

Инфильтрат 86,6 48,0 <0,05 115,6 49,8 <0,01 >0,05

Pi <0,05 <0,05

БО 222,4 26,1 <0,01 219,5 28,2 <0,01 >0,05

Абсцесс 52,0 22,9 <0,05 63,0 35,7 <0,05 >0,05

Р, <0,05 <0,05

Инфильтрат 86,6 48,0 <0,05 115,6 49,8 <0,01 >0,05

Абсцесс 52,0 22,9 <0,05 63,0 35,7 I <0,05 >0,05

Pi >0,05 >0,05

Графическое отображение некоторых показателей ИРО у больных контрольной группы представлено на рисунке 3.

220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 о

Mean J ±SE

; ±1,96*SE

БО

Аб

Рис. 3. ИРО на 3-е сутки у больных контрольной группы Примечание: Mean - среднее арифметическое, ±SE - стандартная ошибка среднего, ±1,96*SE - доверительный интервал, БО - больные без осложнений, Аб - больные с абсцессом послеоперационной раны

У всех больных на 3-е и 7-е сутки оценивался индекс ядерного сдвига (ИЯС) - нейтрофильный лейкоцитоз, отражающий степень созревания гранулоцитов и их регенерации в костном мозге (норма 0,05 - 0,08). Повышение его уровня указывает на возможность развития послеоперационных раневых осложнений (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительный анализ показателя ИЯС у больных

контрольной и основной группы_

Раневые осложнения 3 сутки 7 сутки р2

М ДИ Р М ДИ Р

Контрольная группа

БО 0,15 ±0,04 <0,01 0,1 ±0,02 <0,01 <0,05

Инфильтрат 0,19 ±0,07 <0,01 0,17 ±0,08 <0,01 >0,05

Р, >0,05 <0,05

БО 0,15 ±0,04 <0,01 0,1 ±0,02 <0,01 <0,05

Абсцесс 0,37 ±0,1 <0,01 0,12 ±0,09 <0,01 <0,05

Р. <0,05 <0,01

Инфильтрат 0,19 ±0,07 <0,01 0,17 ±0,08 <0,01 >0,05

Абсцесс 0,37 ±0,1 <0,01 0,12 ±0,09 <0,01 <0,05

Р, <0,05 <0,01

Основная группа

БО 0,09 ±0,02 <0,01 0,1 ±0,02 <0,01 <0,05

Инфильтрат 0,14 ±0,06 | <0,01 0,17 ±0,08 | <0,01 >0,05

Р> >0,05 <0,05

БО 0,09 ±0,02 <0,01 0,1 ±0,02 <0,01 <0,05

Абсцесс 0,124 ±0,08 <0,05 0,41 ±0,09 <0,01 >0,05

Р, >0,05 >0,05

Инфильтрат 0,14 ±0,06 <0,01 0,17 ±0,08 <0,01 >0,05

Абсцесс 0,124 ±0,08 <0,05 0,41 ±0,09 <0,01 >0,05

Р, >0,05 >0,05

В контрольной группе отмечается более высокие значения ИЯС на 3-е сутки у больных с осложненным послеоперационным периодом абсцессом по сравнению с больными, чей послеоперационный период протекал гладко или осложнился инфильтратом: уровень значимости двухвыборочного ^критерия оценки достоверности различий абсолютных значений меньше 0,05. При срав-

нении ИЯС у больных без осложнения и больных с инфильтратом уровень значимости безошибочного прогноза не является достоверным, т.к. р> 0,05. Следовательно, высокие значения ИЯС можно рассматривать только как фактор риска нагноения послеоперационной раны.

Таким образом, можно выделить значимые факторы риска для развития послеоперационных раневых гнойно-воспалительных осложнений - это возраст больных, время, прошедшее от начала заболевания до поступления в стационар, степень морфологических изменений в аппендиксе, повышение ЛИИ на 3 сутки послеоперационного периода, низкие значения ИРО. Повышенные значения ИЯС можно рассматривать как фактор риска развития абсцесса послеоперационной раны.

Интраоперационная профилактика раневых осложнений

В последнее время все больше внимания в медицине уделяется препаратам, содержащим в своей основе фитоэкдистероиды. В нашем исследовании изучена эффективность интраоперационно-го (местного) применения препарата на основе ФЭС в качестве профилактического средства гнойно-септических послеоперационных раневых осложнений деструктивного аппендицита.

У больных основной группы в послеоперационном периоде среднее количество лейкоцитов периферической крови на 3-е и 7-е сутки ниже, чем у больных контрольной группы - данный показатель является достоверным, т.к. р<0,01 (табл. 6, рис. 4).

Таблица 6

Лейкоциты периферической крови на 3-е и 7-е сутки_

Лейкоциты крови (*109/л)

Группа 3-е сутки 7-е сутки

М ДИ Р М ДИ Р

КГ 9,23 ±0,4 <0,05 7,67 ±0,35 <0,05

ОГ 8,1 ±0,4 <0,05 6,64 ±0,3 <0,05

Р, <0,01 <0,01

Проведен сравнительный анализ показателей ЛИИ, ИРО, ИЯС у больных обеих групп на 3-е и 7-е сутки.

ост

3

сутки

аконтрольная группа досноеная группа

Рис. 4. Динамика количества лейкоцитов периферической крови на 3-е и 7-е сутки послеоперационного периода в группах

Полученные результаты представлены в таблице 7, из которой видно, что показатели ЛИИ в основной группе на 3-е и 7-е сутки ниже, чем в контрольной группе. Данные статистически достоверны - р<0,01. ИРО в основной группе выше, чем в контрольной и на 3-й, и на 7-е сутки, что является так же достоверным - уровень значимости двухвыборочного ^критерия оценки достоверности различий абсолютных значений меньше 0,01. Показатели ИЯС в основной группе ниже, чем в контрольной: на 3-е сутки р<0,01, на 7-е сутки р<0,05.

Таблица 7

Показатели лейкоцитарных индексов_

Группа ЛИИ

3-е сутки 7-е сутки

М ДИ Р М ДИ Р

КГ 2,9 ±0,35 <0,05 2,0 ±0,2 <0,05

ОГ 1,76 ±0,25 <0,01 1,31 ±0,16 <0,05

р, <0,01 <0,01

ИРО

кг 151,2 ±29.8 <0,01 166,5 ±24,3 <0,01

ОГ 211 ±25,3 <0,05 210,2 ±27,2 <0,01

р> <0,01 <0,01

ИЯС

кг 0,2 ±0,04 <0,01 0,12 ±0,02 <0,01

ОГ 0,1 ±0,2 <0,01 0,09 ±0,02 <0,01

р, <0,01 <0,05

Можно сделать вывод, что при интраоперационном использовании препаратов на основе ФЭС у больных снижается уровень интоксикационного синдрома, связанного с деструктивным аппендицитом, остается высокой реактивность организма и, как следствие, уменьшается риск возникновения раневых гнойно-воспалительных осложнений.

Ранние послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения

У больных контрольной группы послеоперационный период осложнился инфильтратом послеоперационной раны у 10 пациентов, абсцессом у 6 человек. В основной группе - у 6 больных, абсцедирование послеоперационной раны у 4 человек.

Проведен сравнительный анализ осложнений в группах относительно морфологических изменений в аппендиксе (табл. 8, рис. 6, 7).

Таблица 8

Послеоперационные раневые осложнения у больных

контрольной и основной группы

Морфологическая форма Без осложнений Инфильтрат Абсцесс

абс % Абс | % абс %

Контрольная группа

Флегмонозный аппендицит (п=74) 68 91,9 5 6,76 1 1,35

Гангренозный аппендицит (11=24) 20 83,3 3 12,5 1 4,16

Перфоративный аппендицит (п=12) 6 50 2 16,7 4 33,3

Всего (п=110) 94 85,45 10 9,1 6 5,45

Основная группа

Флегмонозный аппендицит (п=78) 75 96,1 1 1,3 2 2,6

Гангренозный аппендицит (п=21) 19 90,5 2 9,5 0

Перфоративный аппендицит (п=11) 7 63,6 2 18,2 2 18,2

Всего (п= 110) 101 91,8 5 4,5 4 3,6

флегмонозный гангренозный перфоративный

| ш без осложнений в инфильтрат □ абсцесс^

Рис. 6. Послеоперационные раневые осложнения в контрольной группе относительно морфологической формы аппендицита

Рис. 7. Послеоперационные раневые осложнения в основной группе относительно морфологической формы аппендицита

При сравнении данных показателей обращает внимание, что при интраоперационном использовании препарата ФЭС осложнения флегмонозного аппендицита уменьшились на 4,2%. При гангренозном аппендиците у больных основной группы послеоперационный период осложнился инфильтратом на 3% меньше, абсцессом на 4,2% меньше, чем у больных контрольной группы, т.е. осложнения возникали на 7,2% реже.

У больных гангренозно-перфоративным аппендицитом в основной группе послеоперационный период протекал с осложнениями в 36,4%, что на 13,6% меньше, чем у больных контрольной группы, т.е., инфильтрат послеоперационной раны в основной группе возникал на 40% реже, чем у больных контрольной группы,

а абсцесс послеоперационной раны на 34,5% реже.

Таким образом, частота возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при интраоперационном применении ФЭС меньше на 6,45% по сравнению с контрольной группой больных.

Применение антибактериальных средств и препарата на основе ФЭС

Данные о группе антибактериальных препаратов, и наличии осложнений представлены в таблице 9.

Таблица 9

Антибиотик Осложнения

Без осложнений Инфильтрат Абсцесс

абс | % абс | % Абс | %

Контрольная группа (п=110)

Не получали (п=20) 20 100 - - - -

ЦСIV (п=3) 2 67 1 33 - -

ЦС III (п=39) 25 60,5 8 19,6 6 15,4

ФХ (п=48) 47 97,9 1 2,1 - -

Основная группа (п=110)

Не получали (п=42) 40 95,3 - - 2 4,7

ЦС III (п=21) 17 81 2 9,5 2 9,5

ФХ (п=35) 35 100 - - - -

АмГл (п=5) 4 80 1 20 - -

ПсП (п=7) 5 71,3 2 28,7 - -

Из таблицы 9 видно, что в контрольной группе у больных, принимающих в качестве антибактериального средства цефалос-порины III и IV поколения, гнойно-раневые осложнения развились у 36,7% пациентов, что составляет 93,8% от общего числа больных с осложненным послеоперационным периодом.

У больных, принимающих препараты фтохинолонового ряда и в комбинации их с противомикробными препаратами (производными 5-нитроимидазола), послеоперационный период ослож-

нился инфильтратом послеоперационной раны в 2,1% случаев. Абсцедирование раны у этих, больных не наблюдалось.

В основной группе больных, принимающих цефалоспорины III поколения, гнойно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде развились у 19% пациентов, что составило 44,4% от общего числа больных с осложненным послеоперационным периодом. У 35 человек, принимающих фторхинолоны, послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 8).

40

35 а 30 1 25 5 20

5 15 ю

5 0

■ контрольная группа езосновная груТпТ]

Рис. 8. Послеоперационные осложнения у больных контрольной и основной группы на фона приема антибиотиков Примечания: ФХ - фторхинолоны, ЦС - цефалоспорины III, IV поколения

Из вышеописанного материала можно сделать вывод, что антибактериальные препараты группы цефалоспоринов не являются адекватными профилактическими и терапевтическими препаратами в данное время. Использование антибактериальных средств фторхинолонового ряда наиболее эффективно - раневых гнойно-воспалительных осложнений минимальное количество в обеих группах больных. Стоит отметить, что у пациентов контрольной группы эти препараты использовались минимум 5 суток, когда у больных основной группы в течение 3-х суток. Осложнений в основной группе на фоне приема фторхинолонов и интраопераци-онным введением фитоэкдистероидов не наблюдалось.

Результаты психологических методов исследования количественной оценки боли

В нашем исследовании мы применяли комбинированную шкалу субъективной оценки чувствительности болевых ощущений, которая представляет сочетание ВАШ с ВРШ (табл. 10, рис. 9).

Всем больным предлагалось оценить свои болевые ощущения на первые, третьи и седьмые сутки послеоперационного периода. Исследования проводились непосредственно перед купированием болевого синдрома инъекциями анальгетиков.

Таблица 10

Оценка чувствительности болевых ощущений _в послеоперационном периоде_

Сутки Контрольная группа Основная группа

\4iSE (балл) М±8Е (балл)

1 7,5±0,4 6±0,5

3 3,8±0,24 3,2±0,41

7 1,6±0,3 1,1±0,32

Рис. 9. Субъективное ощущение болевой чувствительности в группах

Из приведенных таблицы 10 и рисунка 9 видно, что болевые ощущения у пациентов основной группы на первые сутки ниже на 1,5 балла, на третьи - на 0,6 балла, к седьмому дню послеоперационного периода на 0,5 балла. Это свидетельствует о том, что препарат на основе ФЭС обладает местным обезболивающим

эффектом, что особенно выражено в первые сутки послеоперационного периода.

Оценена длительность госпитализации в зависимости от морфологической формы аппендицита в группах (табл. 11, рис. 5).

Получены следующие результаты: средняя длительность госпитализации у больных гангренозным аппендицитом в контрольной группе составила 10,42 койка/день, в основной группе - 8,33 койка/дня - уровень значимости оценки достоверности различий данных показателей меньше 0,05. Длительность пребывания в стационаре у больных гангренозно-перфоративным аппендицитом в контрольной группе составила 17,17 койка/дней, в основной группе - 11,73 койка/дня. При сравнительной оценке этих показателей отмечена статистически достоверная разница (р< 0,05)

Таким образом, средние значения длительности госпитализации в основной группе меньше на 1,6 суток (р<0,01).

Таблица 11

Длительность госпитализации в зависимости от морфологи_ческой формы аппендицита в группах_

Морфологическая форма аппендицита Контрольная группа Основная группа

М ДИ Р М ДИ Р

Флегмонозный, койко-дснь 8,03 ±0,54 <0,05 7,37 ±0,5 <0,05

Р. >0,05

Гангренозный, койко-день 10,42 ±1,5 <0,01 8,33 ±1,2 <0,01

Р1 <0,05

Перфоратив- ный, койко-день 17,17 ±4,8 <0,01 11,73 ±3,3 <0,01

Р> <0,05

Всего, койко-день М±БЕ 9,54±0,45 7,94±0,29

Р, <0,01

7,0

КГ

or

"Т ±1,96*SE

Рис. 5. Длительность госпитализации в группах (в койко-днях) Примечание: Mean - среднее арифметическое, ±SE - стандартная ошибка среднего, ±1,96*SE - доверительный интервал, КГ - контрольная группа, ОГ - основная группа

Оценивая полученные результаты, можно отметить, что у больных основной группы был отмечен более быстрый регресс бактериально - воспалительного процесса, по сравнению с контрольной группой больных.

ВЫВОДЫ

1. При интраоперационном использовании фитоэкдистероидов сокращается число гнойно-воспалительных осложнений в среднем на 6,45% . Применение фитоэкдистероидов позволило уменьшить развитие инфильтрата послеоперационной раны на 40%, абсцедирование на 34,5%.

2. Антибиотики групп аминогликозидов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов являются не вполне адекватными профилактическими и терапевтическими препаратами в данное время. Использование антибактериальных средств фторхинолонового ряда наиболее эффективно даже при кратковременном приеме.

3. Чувствительность болевых ощущений в послеоперационном периоде у больных, которым интраоперационно вводились ФЭС ниже в первые сутки на 1,5 балла, к седьмому дню послеоперационного периода на 0,5 балла, т.е. препарат на ос-

нове фитоэкдистероидов обладает местным обезболивающим эффектом.

4. Факторами риска для развития послеоперационных раневых гнойно-воспалительных осложнений являются: возраст больных, время, прошедшее от начала заболевания до поступления в стационар, степень морфологических изменений в аппендиксе, повышение ЛИИ на 3 сутки послеоперационного периода, низкие значения ИРО, повышнные значения ИЯС.

5. При интраоперационном использовании фитоэкдистероидов у больных отмечается нормализация, показателей лейкоцитарного индекса интоксикации индекса резистентности организма, индекса ядерного сдвига, что свидетельствует о снижении уровня интоксикационного синдрома, и как следствие уменьшения риска возникновения раневых гнойно-воспалительных осложнений.

6. Интраоперационное использование фитоэкдистероидов позволило снизить длительность пребывания в стационаре у больных с гангренозным аппендицитом на 2,09 койко-дня, у пациентов с гангренозно-перфоративным аппендицитом на 5,44 койко-дня. Средние значения длительности госпитализации меньше на 1,6 суток у больных основной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения результатов лечения деструктивного аппендицита, уменьшения сроков госпитализации, снижения риска возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется использование оригинального препарата, представляющего собой смесь равных частей эвкалиптового и шалфейного масел, оливкового масла, этилового спирта, в которых растворен экдисте-рон до получения 0,01% раствора.

2. Фитоэкдистероиды рекомендуется использовать интраопе-рационно - после ушивания брюшины в рану вводить 2 мл данного препарата, т.е. непосредственно в место локализации возможных раневых осложнений.

3. Препарат на основе ФЭС рекомендуется использовать при гангренозном и перфоративном аппендиците в комплексе с кратковременной (не более 3-х дней) антибиотикотерапией препаратами фторхинолонового ряда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Интраоперационное применение фитоэкдистероидов как способ профилактики гнойных осложнений деструктивного аппендицита // Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2006. - С. 37-38.

2. Новое в профилактике осложнений деструктивного аппендицита // Материалы ежегодной науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2006. - С. 91-93. - (Совм. с: C.B. Тарасенко, Т.С. Рах-маев).

3. Деструктивный аппендицит. Способ профилактики послеоперационных раневых гнойно-воспалительных осложнений // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. / под ред. проф. М.А. Бутова.- М.; Рязань, 2007. - С. 142-146. - (Совм. с: C.B. Тарасенко, В.Н. Дармограй).

4. Применение фитоэкдистероидов для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений // Материалы ежегодной науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2007. -С. 57-59 . - (Совм. с: C.B. Тарасенко, В.Н. Дармограй).

5. Профилактика раневых осложнений деструктивного аппендицита // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии / под ред. проф. В.Г. Аристархова - Рязань, 2007. - С. 134-137. - (Совм. с: C.B. Тарасенко).

6. Применение фитоэкдистероидов в комплексной профилактике раневых гнойно-воспалительных осложнений деструктивного аппендицита // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - №2. - С. 85-90. - (Совм. с: C.B. Тарасенко, В.Н. Дармограй).

Научное издание

ПЫЛЕНОК Марина Петровна

ИНТРАОПЕРАЦИОНИАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДЕСТРУКТИВНОГО АППЕНДИЦИТА

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 18.11.08. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 766.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г Рязань, ул Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 390026, г Рязань, ул Т Шевченко, 34

Несмотря на то, что в последнее столетие (со времени первой аппендэктомии, выполненной в 1884 г) проведено множество научных исследований, посвященных острому аппендициту, данная патология была и остается самой распространенной в структуре хирургических заболеваний. Его выявляют у 50%, а по некоторым источникам до 80% пациентов с неотложной хирургической патологией органов брюшной полости (Кузин М.И. и др., 1990; Борисов А.Е. и др., 1997; Бараев Т.М., 1998; Бараев Т.М., 1999;). Ежегодно в России производится более 300 тыс. аппендэктомий. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте 20 - 40 лет (Кузин М.И. и др., 1990; Теодеску - Экзарку И., 1992).

По данным литературы, в лечебных учреждениях страны внутригоспитальные инфекционные осложнения у оперированных больных развиваются в 10% (нагноение ран, перитониты, эвентрации, тромбофлебиты, внутрибрюшные абсцессы, свищи и т. д.). Особенно большое количество осложнений в абдоминальной хирургии (Кузин М.И. и др., 1990; Гринберг А.А. и др., 1998; Панцырев Ю.М., 1998).

Раневые осложнения, такие как инфильтрат и абсцесс послеоперационной раны после аппендэктомии, представляют собой серьезную проблему экстренной хирургии, поскольку количество осложнений не только остается на стабильно высоких цифрах, но и не имеет тенденции к снижению (Шапошников Ю.Г. и др., 1979; Милонов О.Б. и др., 1990; Каншин Н.Н. и др., 1991; Митюк И.И. и др., 1991; Шостак В.М., 1998). Нагноения послеоперационного рубца составляют 18 - 20%, а по данным некоторых авторов даже возрастают до 36,3%, а инфильтрат возникает в 610% (Зулкарнеев Р.А., 1997; Шостак В.М., 1998; Борисов А.Я. и др., 2004; Лохвицкий С.В. и др., 2004; Adesunkanmi A.R., 1993).

Несмотря на частое и длительное применение антибактериальных препаратов, в качестве профилактики и лечения, количество послеоперационных осложнений остается на прежнем уровне. При этом, как правило, не определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам, не учитывают синергизм и тропность к тканям, оптимальные и сбалансированные дозы, частоту и пути введения препаратов. Такое лечение обусловливает селекцию антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, способствует созданию условий для роста грибков, проявлению патогенных свойств анаэробных микроорганизмов вследствие разрушения нормальных микробных биоценозов, приобретается резистентность к данным препаратам. Наряду с этим возможно возникновение токсико-аллергических реакций организма на применяемые антибиотики (Красельников А.П. и др., 1990; Кулешов С.Е. и др., 1993; Велигоцкий Н.Н. и др., 1995; Васина Т.А., 1996). Более того, при указанной терапии происходит депрессия клеточного и гуморального иммунитета, что не только способствует появлению осложнений, но и приводит к обострению имеющихся сопутствующих заболеваний (Даценко Б.Н. и др., 1995; Дубинин Ю.А., 1997; Гринберг А.А. и др., 2000).

На фоне возрастающей устойчивости возбудителей ко многим антибактериальным средствам изменился генез воспалительных заболеваний. Если раньше основным микроорганизмом, высеваемым из выпота брюшной полости при аппендикулярном перитоните, была кишечная палочка, то с развитием методов бактериологического исследования на первый план вышла анаэробная неклостридиальная микрофлора в монокультурах и в ассоциациях (Баженов JI.T. и др., 1986; Велигоцкий Н.Н. и др., 1995; Астахова И.Н., 1996). Штаммы стафилококков более чем в 70% случаев стали агрессивными и слабо чувствительными к общепринятой антибактериальной терапии. Все большее распространение в этиологии гнойных процессов находят грамотрицательные возбудители. При этом гнойно-воспалительные процессы часто протекают с тяжелыми осложнениями. В последнее десятилетие увеличилось число инфекционных осложнений послеоперационных ран, а так же тяжесть гнойно-септических заболеваний, приводящих к инвалидности и летальности от 16 до 33% (Костюченок Б.М и др., 1988; Гостищев В.К. и др., 1989; Кузин М.И. и др., 1990; Шевчук М.Г. и др., 1991; Кулешов С.Е. и др., 1993; Борисов А.Е. и др., 1997; Гостищев В.К. и др., 1997; Мамчич В.И. и др., 1998; Heitmann С. et al., 2001).

Проблема профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений после аппендэктомии, несмотря на многочисленные исследования, остается актуальной и в настоящее время. В последние годы не наблюдается , тенденции к снижению данной патологии. Это значительно увеличивает продолжительность лечения, его трудоемкость и связанные с этим . материальные затраты. Экономические затраты велики, а методы профилактики и лечения оказываются малоэффективными (Милонов О.Б. и др., 1990; Борисов А .Я. и др., 2004; Zabana Y. et al., 2007). Решение этой проблемы идет несколькими путями: предлагаются новые более эффективные и дорогостоящие лекарственные препараты, ведется поиск новых методов лечения и совершенствования старых (Елданди В.В. и др., 1981; Кузин М.И. и др., 1997; Красильников А.П., 1995).

Все это побуждает хирургов к поискам новых более эффективных недорогих нетрудоемких мер в целях профилактики гнойно-септических осложнений операционных ран.

В настоящее время одной из перспективных групп препаратов являются фитоэкдистероиды (ФЭС) - природные соединения из группы полиоксистероидов. Получение ФЭС из высших растений послужило предпосылкой для изучения их воздействия на организм высших животных и человека, которые эндогенно не синтезируют подобные соединения. Лекарственные средства на основе ФЭС оказывают выраженное иммуностимулирующее действие, влияют как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет, стимулируют специфические и неспецифические его звенья, тем самым, оказывают мощное ранозаживляющее действие при повреждении тканей (химические, термические, криогенные, механические факторы), являясь стимулятором регенерации (Сахибов А.Д. и др., 1989; Кузьмицкий Б.Б. и др., 1990; Мурудян Р.Г., 1996; Сыров В.Н. и др., 1997; Кузьменко А.И., 1999; Дармограй В.Н., Ухов Ю. И., Петров В.К., 2004). Отмечена высокая эффективность ФЭС - содержащих препаратов при химических и термических ожогах, трофических и пиодермических язвах. Независимо от исходного состояния результатом лечения было образование плоского рубца без признаков келоида или гипертрофирования (Дармограй В.Н., 1999). Препараты ФЭС внесены в Государственный реестр лекарственных средств (Лекарственные растения и сырье, 1995). Входят в состав сборов, применяемых при различных патологиях. При гистологическом изучении динамики течения раневого процесса при использовании препаратов ФЭС отмечен выраженный положительный результат: отсутствуют перифокальный воспалительный вал и вторичное инфицирование, на дне раневого дефекта уже в первые дни лечения наблюдаются многочисленные островки грануляции с последующей быстрой регенерацией эпителиального пласта с периферии по новообразованной грануляционной ткани (Дармограй В.Н. и др., 2000).

Вышеописанные и многие другие свойства ФЭС позволили теоретически обосновать рациональность использования их для профилактики раневых гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии.

В научной литературе мы не встретили указаний и ссылок на интраоперационное применение препаратов на основе ФЭС для профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений при какой-либо хирургической патологии.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения деструктивного аппендицита посредством интраоперационного применения фитоэкдистероидов.

Задачи исследования

1. Оценить влияние интраоперационного применения препарата на основе ФЭС на частоту возникновения раневых гнойно-воспалительных осложнений у больных деструктивными формами аппендицита;

2. Оценить влияние антибактериальных средств различных групп и длительность их применения в комплексе с интраоперационным применением фитоэкдистероидов, на частоту развития гнойно-воспалительных раневых осложнений.

3. Сравнить показатели болевого синдрома с помощью психологических методов количественной оценки боли у пациентов основной и контрольной групп;

4. Определить факторы риска возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и их изменение на фоне использования фитоэкдистероидов;

5. Оценить влияние препарата на основе ФЭС на динамику показателей лейкоцитарной формулы и лейкоцитарных индексов.

6. Оценить влияние интраоперационного использования фитоэкдистероидов на продолжительность госпитализации больных деструктивными формами аппендицита.

Научная новизна.

1. Разработан, обоснован и внедрен в клинику способ профилактики раневых гнойно-воспалительных осложнений деструктивного аппендицита посредством интраоперационного (местного) применения препарата на основе фитоэкдистероидов.

2. Проведена сравнительная оценка разработанного способа с существующими традиционными методами антибиотикопрофилактики гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита.

Практическая значимость работы

Учитывая высокую частоту поражения послеоперационных ран гнойно-септической инфекцией, использование недорогого эффективного и нетрудоемкого метода профилактики хирургической инфекции имеет не только медицинское, но и экономическое значение.

Предложенный нами препарат, отличающийся компонентным составом от ранее применяемых в медицине, позволяет значительно снизить частоту профилактического и терапевтического применения антибактериальных препаратов и сузить показания к их назначению.

Разработанный нами метод профилактики гнойно-воспалительных осложнений раневых осложнений путем интраоперационного предбрюшинного введения, т.е. именно в место возможной будущей инфильтрации или абсцедирования, позволяет добиться максимального предупреждающего эффекта.

Оригинальный препарат на основе ФЭС, вводимый в надбрюшинные слои обладает выраженным ранозаживляющим, антисептическим, антибактериальным и обезболивающим действием, является стимулятором регенерации и иммуномодулирующим средством, что способствует существенному сокращению течения первой фазы раневого процесса и уменьшению сроков временной нетрудоспособности.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение препарата на основе ФЭС и краткосрочной антибиотикотерапии препаратами фторхинолонового ряда позволяет снизить частоту возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений после аппендэктомий по поводу деструктивного аппендицита.

2. Интраоперационное применение фитоэкдистероидов позволяет снизить риск возникновения гнойно-воспалительных раневых осложнений.

3. Интраоперационное местное использование препарата на основе -ФЭС является более эффективным способом профилактики инфильтрации и нагноения ран и имеет преимущество перед , традиционными способами, которое связано с депонированием препарата в послеоперационной ране и отсутствием побочных эффектов и противопоказаний.

Внедрение результатов исследования в практику

Данный метод профилактики гнойно-воспалительных осложнений внедрен в клинике госпитальной хирургии РязГМУ им акад. И. П. Павлова, во 2-м и 3-м хирургических отделениях МУЗ ГК БСМП г. Рязани, в системе преподавания на кафедре госпитальной хирургии РязГМУ им акад. И. П. Павлова.

Публикации

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ (2006, 2007гг), опубликованы в 6 печатных работах.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. При интраоперационном использовании фитоэкдистероидов сокращается число гнойно-воспалительных осложнений в среднем на 6,45%. Применение фитоэкдистероидов позволило уменьшить развитие инфильтрата послеоперационной раны на 40%, абсцедирование на 34,5%.

2. Антибиотики группы цефалоспоринов являются не вполне адекватными профилактическими препаратами. Использование антибактериальных средств фторхинолонового ряда наиболее эффективно даже при краткосрочном приеме.

3. Чувствительность болевых ощущений в послеоперационном периоде у больных, которым интраоперационно вводились ФЭС ниже, т.е. препарат на основе фитоэкдистероидов обладает местным обезболивающим эффектом, что особенно выражено в первые сутки послеоперационного периода.

4. Факторами риска для развития послеоперационных раневых гнойно-воспалительных осложнений являются: возраст больных, время, прошедшее от начала заболевания до поступления в стационар, степень морфологических изменений в аппендиксе, повышение ЛИИ на 3 сутки послеоперационного периода, низкие значения ИРО, повышенные значения ИЯС.

5. При интраоперационном использовании фитоэкдистероидов у больных отмечается нормализация показателей лейкоцитарных индексов, что свидетельствует о снижении уровня интоксикационного синдрома, и как следствие уменьшения риска возникновения раневых гнойно-воспалительных осложнений.

6. Интраоперационное использование фитоэкдистероидов позволило снизить длительность пребывания в стационаре у больных с гангренозным аппендицитом на 2,09 койка/дня, у пациентов с гангренозно-перфоративным аппендицитом на 5,44 койка/дня. Средние значения длительности госпитализации меньше на 1,6 суток у больных основной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью улучшения результатов лечения деструктивного аппендицита, уменьшения сроков госпитализации, снижения риска возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется использование оригинального препарата, представляющего собой смесь равных частей эвкалиптового и шалфейного масел, оливкового масла, этилового спирта, в которых растворен экдистерон до получения 0,01% раствора.

Фитоэкдистероиды рекомендуется использовать интраоперационно - после ушивания брюшины в рану вводить 2 мл данного препарата, т.е. непосредственно в место локализации возможных раневых осложнений. Препарат на основе ФЭС рекомендуется использовать при гангренозном и перфоративном аппендиците в комплексе с кратковременной (не более 3-х дней) антибиотикотерапией препаратами фторхинолонового ряда.